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Curage ganglionnaire jugulocarotidien dans les cancers thyroïdiens
Point technique
Curage ganglionnaire jugulocarotidien dans les cancers thyroïdiens C. Trésallet, F. Menegaux Service de Chirurgie Générale, Hôpital de La Pitié - Paris. e-mail : [email protected] Correspondance : F. Menegaux, Service de Chirurgie Générale, Hôpital de La Pitié, F 75651 Paris Cedex 13.
Introduction En excluant les cancers médullaires de la thyroïde, le curage ganglionnaire cervical n’est pas d’emblée indiqué lors du traitement chirurgical des cancers différenciés de la thyroïde (cancers papillaires et vésiculaires), sauf dans les cas rares de découverte per opératoire de ganglions macroscopiquement envahis. Un curage ganglionnaire central et un simple « picking », prélèvement des ganglions jugulocarotidiens, bilatéral sont réalisés à visée histopronostique. En revanche, lors de la surveillance postopératoire, l’apparition de ganglions suspects, cliniquement, radiologiquement (échographie et parfois scintigraphie), et en cytoponction doit conduire à une reprise chirurgicale avec un curage jugulocarotidien complet guidé par l’imagerie, la plupart du temps unilatéral. Ce curage a une grande valeur diagnostique (présence ou non de métastases ganglionnaires), thérapeutique (rôle curatif sur la récidive métastatique) et pronostique (conditionnement de la survie à l’importance du phénomène métastatique et à la qualité du curage).
168
Mots-clés : Thyroïde. Point technique. Cancer. Curage jugulocarotidien.
J Chir 2005,142, N°3 • © Masson, Paris, 2005
J Chir 2005,142, N°3 • © Masson, Paris, 2005
Point technique
2 1
Position du malade et incision
Le malade est installé en décubitus dorsal, le cou en hyperextension avec un billot sous les épaules. L’incision reprend l’ancienne cicatrice de cervicotomie antérieure et est prolongée, soit horizontalement au-delà du relief des muscles sterno-cléido-mastoïdiens (a). Une nouvelle incision peut aussi être réalisée vers le haut et en dehors le long du bord antérieur du sternocléido-mastoïdien (b). Le muscle peaucier du cou est sectionné, soulevé puis décollé à sa face postérieure, sous la forme de deux lambeaux supérieur et inférieur.
3
Abord de la loge jugulaire interne (1)
La gouttière jugulocarotidienne est abordée par voie latérale (flèche), en dehors des muscles sous-hyoïdiens (sternothyroïdien et sterno-hyoïdien) qui ne sont pas sectionnés. En l’absence de récidive locale, la loge thyroïdienne elle-même n’est donc pas abordée. Le muscle sterno-cleido-mastoïdien est refoulé en dehors par un écarteur de Farabeuf, permettant ainsi d’aborder la veine jugulaire interne dont la face antérieure est barrée par le muscle omo-hyoïdien et par la branche descendante du nerf grand hypoglosse.
Repères anatomiques
Le curage ganglionnaire jugulaire interne (a) débute sous le ventre postérieur du muscle digastrique en haut (b) et s’étend en bas jusqu’au creux sus-claviculaire (c). Latéralement, il emporte les ganglions situés au bord externe de la veine jugulaire interne (d), jusqu’au bord externe du sterno-cléido-mastoïdien qui représente le plan antérieur de la zone disséquée. La limite postérieure est constituée par le muscle scalène antérieur (e). 169
Curage ganglionnaire jugulocarotidien dans les cancers thyroïdiens
4
Abord de la loge jugulaire interne (2)
Le muscle omo-hyoïdien doit être sectionné à ce niveau. La branche descendante du nerf grand hypoglosse (XII) peut également être sectionnée, sans conséquence fonctionnelle.
170
C. Trésallet, F. Menegaux
5
Curage ganglionnaire (1)
Après libération d’adhérences lâches, un écarteur de Beckman est installé, refoulant en dedans l’axe trachéal protégé par les muscles sous-hyoïdiens et en dehors le sterno-cleidomastoïdien. Le paquet jugulo-carotidien est refoulé en dedans et la zone de dissection est exposée en totalité. Il s’agit d’un curage conservateur respectant les éléments vasculo-nerveux de la région et les principaux muscles. La gaine jugulocarotidienne est ouverte, ce qui permet d’exposer le bord externe de la veine et de repérer en dedans la carotide et en arrière le nerf pneumogastrique (X). Il n’est pas nécessaire de repérer le nerf récurrent qui est situé dans la loge thyroïdienne et ne peut donc être blessé lors d’un curage jugulocarotidien. Tous les éléments cellulo-ganglionnaires situés dans la zone précédemment décrite sont liés ou clippés de haut en bas (flèche rouge).
6
Curage ganglionnaire (2)
La lame cellulo-ganglionnaire est soulevée à l’aide d’une pince est le curage est poursuivi le plus bas possible, jusque dans la région sus-claviculaire. En dessous du muscle omohyoidien, les ganglions deviennent plus postérieurs pour devenir rétro-jugulaires. Au-dessus de la zone de section du muscle omo-hyoïdien et au-dessous du muscle digastrique, les ganglions pré-jugulaires internes doivent être réséqués. Le rameau externe du nerf accessoire ou spinal (XIe paire crânienne) peut être lésé lors de son émergence sous le ventre postérieur du muscle digastrique, dès le début du curage. Il faut donc veiller à ne pas le sectionner lors du court trajet qu’il a à ce niveau, avant son trajet à la face interne du muscle sterno-cleido-mastoïdien puis du trapèze.
J Chir 2005,142, N°3 • © Masson, Paris, 2005
7
Point technique
Les pièges à éviter (1)
Au cours de l’exérèse ganglionnaire (zone de curage hachurée) certains éléments doivent être repérés et respectés : 1) le nerf phrénique (a) en avant du scalène antérieur (b) notamment. Il ne faut donc pas aller trop loin en arrière ; 2) le nerf spinal (c), en dehors et en arrière du sterno-cleido-mastoïdien alors qui devient superficiel. Il ne faut donc pas aller trop latéralement ; 3) le pneumogastrique (d) en dedans.
8
Les pièges à éviter (2)
Lorsque la pièce de curage est enlevée, le nerf spinal court immédiatement sur la face interne du sterno-cleido-mastoïdien, puis du trapèze et le nerf phrénique chemine sous la face antérieure de l’aponévrose du muscle scalène antérieur, qui marque la limite toute postérieure du curage. 171
Curage ganglionnaire jugulocarotidien dans les cancers thyroïdiens C. Trésallet, F. Menegaux Service de Chirurgie Générale, Hôpital de La Pitié - Paris. e-mail : [email protected] Correspondance : F. Menegaux, Service de Chirurgie Générale, Hôpital de La Pitié, F 75651 Paris Cedex 13.
Introduction En excluant les cancers médullaires de la thyroïde, le curage ganglionnaire cervical n’est pas d’emblée indiqué lors du traitement chirurgical des cancers différenciés de la thyroïde (cancers papillaires et vésiculaires), sauf dans les cas rares de découverte per opératoire de ganglions macroscopiquement envahis. Un curage ganglionnaire central et un simple « picking », prélèvement des ganglions jugulocarotidiens, bilatéral sont réalisés à visée histopronostique. En revanche, lors de la surveillance postopératoire, l’apparition de ganglions suspects, cliniquement, radiologiquement (échographie et parfois scintigraphie), et en cytoponction doit conduire à une reprise chirurgicale avec un curage jugulocarotidien complet guidé par l’imagerie, la plupart du temps unilatéral. Ce curage a une grande valeur diagnostique (présence ou non de métastases ganglionnaires), thérapeutique (rôle curatif sur la récidive métastatique) et pronostique (conditionnement de la survie à l’importance du phénomène métastatique et à la qualité du curage).
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Mots-clés : Thyroïde. Point technique. Cancer. Curage jugulocarotidien.
J Chir 2005,142, N°3 • © Masson, Paris, 2005
J Chir 2005,142, N°3 • © Masson, Paris, 2005
Point technique
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Position du malade et incision
Le malade est installé en décubitus dorsal, le cou en hyperextension avec un billot sous les épaules. L’incision reprend l’ancienne cicatrice de cervicotomie antérieure et est prolongée, soit horizontalement au-delà du relief des muscles sterno-cléido-mastoïdiens (a). Une nouvelle incision peut aussi être réalisée vers le haut et en dehors le long du bord antérieur du sternocléido-mastoïdien (b). Le muscle peaucier du cou est sectionné, soulevé puis décollé à sa face postérieure, sous la forme de deux lambeaux supérieur et inférieur.
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Abord de la loge jugulaire interne (1)
La gouttière jugulocarotidienne est abordée par voie latérale (flèche), en dehors des muscles sous-hyoïdiens (sternothyroïdien et sterno-hyoïdien) qui ne sont pas sectionnés. En l’absence de récidive locale, la loge thyroïdienne elle-même n’est donc pas abordée. Le muscle sterno-cleido-mastoïdien est refoulé en dehors par un écarteur de Farabeuf, permettant ainsi d’aborder la veine jugulaire interne dont la face antérieure est barrée par le muscle omo-hyoïdien et par la branche descendante du nerf grand hypoglosse.
Repères anatomiques
Le curage ganglionnaire jugulaire interne (a) débute sous le ventre postérieur du muscle digastrique en haut (b) et s’étend en bas jusqu’au creux sus-claviculaire (c). Latéralement, il emporte les ganglions situés au bord externe de la veine jugulaire interne (d), jusqu’au bord externe du sterno-cléido-mastoïdien qui représente le plan antérieur de la zone disséquée. La limite postérieure est constituée par le muscle scalène antérieur (e). 169
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Abord de la loge jugulaire interne (2)
Le muscle omo-hyoïdien doit être sectionné à ce niveau. La branche descendante du nerf grand hypoglosse (XII) peut également être sectionnée, sans conséquence fonctionnelle.
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C. Trésallet, F. Menegaux
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Curage ganglionnaire (1)
Après libération d’adhérences lâches, un écarteur de Beckman est installé, refoulant en dedans l’axe trachéal protégé par les muscles sous-hyoïdiens et en dehors le sterno-cleidomastoïdien. Le paquet jugulo-carotidien est refoulé en dedans et la zone de dissection est exposée en totalité. Il s’agit d’un curage conservateur respectant les éléments vasculo-nerveux de la région et les principaux muscles. La gaine jugulocarotidienne est ouverte, ce qui permet d’exposer le bord externe de la veine et de repérer en dedans la carotide et en arrière le nerf pneumogastrique (X). Il n’est pas nécessaire de repérer le nerf récurrent qui est situé dans la loge thyroïdienne et ne peut donc être blessé lors d’un curage jugulocarotidien. Tous les éléments cellulo-ganglionnaires situés dans la zone précédemment décrite sont liés ou clippés de haut en bas (flèche rouge).
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Curage ganglionnaire (2)
La lame cellulo-ganglionnaire est soulevée à l’aide d’une pince est le curage est poursuivi le plus bas possible, jusque dans la région sus-claviculaire. En dessous du muscle omohyoidien, les ganglions deviennent plus postérieurs pour devenir rétro-jugulaires. Au-dessus de la zone de section du muscle omo-hyoïdien et au-dessous du muscle digastrique, les ganglions pré-jugulaires internes doivent être réséqués. Le rameau externe du nerf accessoire ou spinal (XIe paire crânienne) peut être lésé lors de son émergence sous le ventre postérieur du muscle digastrique, dès le début du curage. Il faut donc veiller à ne pas le sectionner lors du court trajet qu’il a à ce niveau, avant son trajet à la face interne du muscle sterno-cleido-mastoïdien puis du trapèze.
J Chir 2005,142, N°3 • © Masson, Paris, 2005
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Point technique
Les pièges à éviter (1)
Au cours de l’exérèse ganglionnaire (zone de curage hachurée) certains éléments doivent être repérés et respectés : 1) le nerf phrénique (a) en avant du scalène antérieur (b) notamment. Il ne faut donc pas aller trop loin en arrière ; 2) le nerf spinal (c), en dehors et en arrière du sterno-cleido-mastoïdien alors qui devient superficiel. Il ne faut donc pas aller trop latéralement ; 3) le pneumogastrique (d) en dedans.
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Les pièges à éviter (2)
Lorsque la pièce de curage est enlevée, le nerf spinal court immédiatement sur la face interne du sterno-cleido-mastoïdien, puis du trapèze et le nerf phrénique chemine sous la face antérieure de l’aponévrose du muscle scalène antérieur, qui marque la limite toute postérieure du curage. 171