Curage ganglionnaire médiastinal radical dans les œsophagectomies par voie transthoracique

Curage ganglionnaire médiastinal radical dans les œsophagectomies par voie transthoracique

Journal de Chirurgie Viscérale (2014) 151, 147—151 Disponible en ligne sur ScienceDirect www.sciencedirect.com TECHNIQUE CHIRURGICALE Curage gangl...

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Journal de Chirurgie Viscérale (2014) 151, 147—151

Disponible en ligne sur

ScienceDirect www.sciencedirect.com

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Curage ganglionnaire médiastinal radical dans les œsophagectomies par voie transthoracique夽 Extended mediastinal lymphadenectomy in transthoracic oesophagectomy B. Chevalier , F. Mazères , C. Rivera ∗ Service de chirurgie viscérale, thoracique et vasculaire, centre hospitalier de la Côte Basque, 13, avenue de l’interne Jacques-Löeb, 64100 Bayonne, France Disponible sur Internet le 16 mars 2014

Introduction L’œsophagectomie transthoracique avec curage ganglionnaire radical médiastinal et abdominal est le standard pour le traitement chirurgical des tumeurs des tiers moyen et inférieur de l’œsophage, situées sous le niveau de la carène. L’envahissement ganglionnaire dans le cancer de l’œsophage est précoce et il s’agit d’un facteur pronostique indépendant. La voie transthoracique permet un curage ganglionnaire médiastinal radical, dit curage deux champs étendu [1]. L’intérêt du curage est à la fois thérapeutique par un meilleur contrôle locorégional de la maladie, via une résection R0, diminuant le taux de récidive locale et améliorant la survie à long terme [2], et pronostique par une meilleure stadification, ou staging, de la maladie, également élément décisionnel d’un éventuel traitement adjuvant [3]. La technique décrite est celle du curage ganglionnaire du compartiment médiastinal, participant au curage deux champs étendus. Elle comporte l’évidement des aires ganglionnaires du ligament triangulaire, para-œsophagienne, sous-carénaire, para-trachéale basse et haute droite. Elle est décrite par thoracotomie mais peut être réalisée par vidéothoracoscopie. En complément de l’œsophagectomie et du curage deux champs étendus, une médiastinectomie postérieure intégrant l’ablation en bloc du canal thoracique et de la plèvre controlatérale peut être réalisée, mais ne sera pas décrite dans cette technique pour plus de clarté.

DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2014.01.008. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Rivera). 夽

1878-786X/$ — see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2014.01.004

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B. Chevalier et al.

Installation/Incision

Le patient est installé en décubitus latéral gauche, le bras gauche à 90◦ . Le bras droit repose sur une gouttière (sans étirement du plexus brachial) ou est laissé pendant (zones d’appui protégées). Une cale fessière et l’autre pubienne permettent de bloquer la position. La sonde d’intubation est sélective (sonde de Carlens) permettant une exclusion ventilatoire du poumon droit. La thoracotomie postéro-latérale est faite dans le cinquième espace intercostal. Il faut favoriser la thoracotomie d’épargne musculaire, en sectionnant les fibres postérieures du grand dorsal (A) tout en préservant ses fibres antérieures (B) ainsi que l’intégrité du trapèze (C). Elle ne nécessite habituellement pas de costotomie. La dissection est effectuée à l’électrocoagulation, à l’aide de clips ou avec un système de thermofusion selon la préférence du chirurgien. Une attention particulière est portée à l’hémostase et à la lymphostase préventive au cours du curage. Toute dissection au contact de l’œsophage et des bronches doit être prudente afin d’éviter une plaie pourvoyeuse de fistule postopératoire.

Curage ganglionnaire médiastinal dans l’œsophagectomie

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Aires du ligament triangulaire et para-œsophagienne

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Aire sous-carénaire

Pour exposer l’aire du ligament triangulaire (D), l’aide tracte le lobe pulmonaire inférieur droit vers le haut à l’aide d’une pince atraumatique et refoule vers le bas si nécessaire la coupole diaphragmatique à l’aide d’un tampon monté. Les deux feuillets du ligament triangulaire sont sectionnés au ras du lobe inférieur jusqu’à la veine pulmonaire inférieure droite (VPI). Le paquet cellulo-ganglionnaire disséqué est ensuite séparé de l’œsophage (OES) en arrière. Les ganglions para-œsophagiens (E) sont disséqués en longeant la face antérieure de l’œsophage, le long du nerf pneumogastrique (X), de l’aire du ligament triangulaire jusqu’à l’aire sous-carénaire.

L’aide tracte le poumon vers l’avant. La plèvre médiastinale est incisée en avant du nerf pneumogastrique (X) et en regard du hile pulmonaire, depuis le sommet du hile jusqu’à la veine pulmonaire inférieure (VPI). L’évidement ganglionnaire de la loge sous-carénaire (F) débute au niveau de la face postérieure de la bronche souche droite (BSD) et remonte sous la carène, la limite profonde de la dissection est la bronche souche gauche (BSG). Il faut prendre soin de clipper ou coaguler les petites artères immédiatement sous-carénaires à destinée des ganglions. Le paquet celluloganglionnaire disséqué est ensuite séparé de l’œsophage en arrière. Les artères bronchiques sont respectées si elles ne font pas obstacle à l’évidement ganglionnaire.

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B. Chevalier et al.

Aires para-trachéales basse et haute

Pour exposer les aires para-trachéales, l’aide tracte le poumon vers le bas et vers l’avant. L’ouverture de la plèvre médiastinale est faite en avant du nerf pneumogastrique (X) et en arrière du nerf phrénique (NP), de la partie supérieure du hile pulmonaire à la partie inférieure de la crosse de la veine azygos (AZ) puis du toit de cette même crosse en remontant jusqu’au ras de l’artère sous-clavière (ASC). Au cours de l’évidement ganglionnaire de la loge de Baréty (antéro-latéro trachéal droit), il est recommandé de ne pas utiliser de courant électrique en raison du risque de paralysie de corde vocale par lésion du nerf récurrent. La crosse de l’azygos peut être mise sur lac pour être préservée. L’évidement ganglionnaire longe en avant la face postérieure de la veine cave supérieure (VCS) et sa limite inférieure se situe au toit de l’artère pulmonaire droite, à la naissance de sa branche médiastinale. Une traction trop forte vers le bas du paquet cellulo-ganglionnaire disséqué peut favoriser une lésion du nerf récurrent (NR).

Classification des aires ganglionnaires L’aire ganglionnaire D correspond à l’aire 9 dans la dénomination internationale, l’aire ganglionnaire E correspond à l’aire 8 dans la dénomination internationale, l’aire ganglionnaire F correspond à l’aire 7 dans la dénomination internationale [5].

Curage ganglionnaire médiastinal dans l’œsophagectomie

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Drainage et fermeture

Références

Un drain de gros calibre (24 Fr.) multiperforé est positionné de bas en haut dans l’espace pleural drainant le cul-desac costo-diaphragmatique postérieur et remontant jusqu’à l’apex. On vérifie la bonne ré-expansion pulmonaire après re-ventilation puis la thoracotomie est fermée plan par plan après rapprochement costal par points trans-costaux au travers de la sixième côte. En effet, ceux-ci sont moins pourvoyeurs de douleurs postopératoires par strangulation du pédicule intercostal que les points péricostaux [4].

[1] Mariette C, Piessen G, Vons C. La chirurgie ganglionnaire dans les cancers de l’œsophage et de l’estomac. J Chir 2008;145(4):21—9. [2] Tong D, Law S. Extended lymphadenectomy in esophageal cancer is crucial. World J Surg 2013;37(8):1751—6. [3] Kelty CJ, Kennedy CW, Falk GL. Ratio of metastatic lymph nodes to total number of nodes resected is prognostic for survival in esophageal carcinoma. J Thorac Oncol 2010;5(9): 1467—77. [4] Visagan R, McCormack DJ, Shipolini AR, Jarral OA. Are intracostal sutures better than pericostal sutures for closing a thoracotomy? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012;14(6): 807—15. [5] Mountain CF, Dressler CM. Regional lymph node classification for lung cancer stating. Chest 1997;111:1718—23.

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.