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Maintien dans l’emploi et pratiques en médecine du travail. Enquête qualitative en Maine-et-Loire
Rec¸u le : 12 fe´vrier 2013 Accepte´ le : 7 juin 2013
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
Maintien dans l’emploi et pratiques en me´decine du travail. Enqueˆte qualitative en Maine-et-Loire Keeping people in work and practice of occupational physicians. A qualitative survey in Maine-et-Loire M. Kergressea,e,*, S. Fanellob, I. Delahayec, Q. Durand-Moreaua, D. Pelle´-Duporte´d, Y. Roquelaurea a
Laboratoire d’ergonomie et d’e´pide´miologie en sante´ au travail LEEST, UA, InVS, me´decine E, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers, France b De´partement universitaire de sante´ publique, UFR Me´decine, 4, rue Larrey, 49045 Angers, France c Co, Naissance, 45, rue Jean-Jaure`s, 49124 Saint-Barthe´le´my-d’Anjou, France d SMIA, sante´ au travail, 25, rue Carl-Linne´, 49000 Angers, France e MSA, sante´ au travail, 3, rue Charles-Lacretelle, Beaucouze´, 49938 Angers cedex 9, France
Summary Purpose of the study. We wanted to analyse the perception that occupational physicians have of their professional practice, the difficulties they encounter, and the quality of interprofessional relations in actions aimed at keeping people in work. Method. A qualitative survey was conducted using semi-directive interviews of 17 occupational physicians working in Maine-et-Loire (French district). Results. Most occupational physicians thought that keeping people in work was a priority, where networking is essential. The difficulties they encountered, increased by the complexity of administrative procedures, were linked to the negative representations of disability, the varying receptivity of colleagues, the necessary cooperation of the employer, as well as certain working patterns, such as temporary work. The most problematic disorders encountered were of two main types: musculo-skeletal and psychological disorders. Conclusion. This study has highlighted some obstacles and the practices implemented with the aim of keeping people in work. It would be interesting to conduct a further survey on how occupational physicians manage and adjust their work practices to tackle the
Re´sume´ Objectif. Il s’agissait d’analyser les perceptions des me´decins du travail concernant leurs pratiques professionnelles, les difficulte´s rencontre´es et la qualite´ des relations interprofessionnelles dans les actions de maintien dans l’emploi. Me´thode. Une enqueˆte qualitative a e´te´ mene´e par entretiens semidirige´s aupre`s de 17 me´decins du travail du Maine-et-Loire. Re´sultats. La majorite´ des me´decins voyait dans le maintien dans l’emploi une action prioritaire ou` le travail en re´seau est essentiel. Les difficulte´s rencontre´es majore´es par les proce´dures administratives complexes, sont lie´es aux repre´sentations ne´gatives gravitant autour du handicap, a` la re´ceptivite´ variable des colle`gues de travail, a` la coope´ration de l’employeur, ainsi qu’a` certaines formes d’organisation de travail comme l’inte´rim. Les pathologies qui posent le plus de difficulte´s sont les troubles musculo-squelettiques et les pathologies induites par la « souffrance au travail ». Conclusion. Ce travail a mis en exergue des freins et les pratiques mises en œuvre concernant le maintien en emploi. Il serait inte´ressant de mener une enqueˆte comple´mentaire sur les fac¸ons dont les me´decins du travail ge`rent et ajustent leurs pratiques pour lutter
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 1775-8785X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2013.06.012 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2013;74:630-637
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stigmatization of a person kept in work as well as the person’s possible rejection by colleagues. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
contre la stigmatisation du salarie´ maintenu en emploi ou les possibles phe´nome`nes de rejet des colle`gues de travail. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Keeping people in work, Occupational physicians, Occupational disability
Mots cle´s : Maintien dans l’emploi, Me´decins du travail, Handicap professionnel
Introduction
Dix-neuf me´decins du travail ont ainsi pu eˆtre contacte´s par te´le´phone pour convenir d’une entrevue. Nous nous sommes entretenus avec 17 me´decins. Nous n’avons pas pu rencontrer les deux autres en raison d’un long arreˆt de travail et d’une absence de re´ponse aux relances te´le´phoniques.
Afin de lutter contre les discriminations, la le´gislation franc¸aise pre´cise qu’un salarie´ ne peut pas eˆtre licencie´ pour raison de sante´ ou de handicap [1]. L’employeur a, ne´anmoins, la possibilite´ de rompre le contrat d’un salarie´ reconnu inapte a` son poste s’il peut justifier de son impossibilite´ de lui proposer un emploi en ade´quation avec ses capacite´s me´dicales et professionnelles [2]. Le maintien dans l’emploi peut eˆtre de´fini comme « les mesures qui ont pour objectif de compenser la de´ficience, de modifier l’environnement de proximite´ ou encore d’agir sur l’organisation ge´ne´rale du travail » [3] et par conse´quent de lutter contre le licenciement pour inaptitude me´dicale. En 2005, la loi pour l’e´galite´ des droits et des chances, la participation et la citoyennete´ des personnes handicape´es a renforce´ le principe de non-discrimination et a multiplie´ les fonds consacre´s au maintien dans l’emploi [4,5]. Du fait du vieillissement des salarie´s engendre´ par l’allongement des carrie`res [6], les situations de handicap professionnel vont se multiplier dans les anne´es a` venir et solliciteront de plus en plus l’intervention des me´decins du travail. En effet, ces derniers se placent dans le syste`me de soin franc¸ais a` l’interface des sphe`res de la sante´ et du travail. Tenant compte de ces e´volutions le´gislatives et sociales, nous avons initie´ une recherche qualitative sur le maintien dans l’emploi. L’objectif de ce travail e´tait a` la fois d’analyser les pratiques professionnelles des me´decins du travail et d’identifier les freins rencontre´s par les me´decins du travail dans la re´alisation d’un maintien en emploi abouti. Nous cherchions e´galement a` connaıˆtre la qualite´ des relations interprofessionnelles entretenues.
Me´thodologie Se´lection des praticiens interroge´s L’enqueˆte s’est de´roule´e aupre`s de me´decins du travail du Maine-et-Loire et a e´te´ initie´e par un interne en me´decine du travail. Le parti pris e´tait d’inclure dans l’e´tude les me´decins du travail qui avaient, qu’ils en soient informe´s ou non, un ou plusieurs de leurs salarie´s pris en charge pour lombalgie chronique, de fe´vrier a` de´cembre 2009, au centre re´gional de re´e´ducation et de re´adaptation fonctionnelle d’Angers dans le cadre du re´seau de sante´ pour lombalgiques, Lombaction [7].
Recueil et analyse des donne´es Dix-sept entretiens semi-directifs ont alors e´te´ mene´s par l’interne en me´decine du travail a` l’aide d’un guide d’entretien (Annexe I). La dure´e des entretiens e´tait d’une heure en moyenne. Avec l’accord des participants et en leur garantissant l’anonymat, les entretiens ont e´te´ enregistre´s nume´riquement puis retranscrits dans leur inte´gralite´. Ces retranscriptions ont fait l’objet d’un de´coupage par the`mes. Apre`s une analyse du discours en premie`re lecture isolant des ide´es-cle´s, un de´coupage des entretiens a e´te´ re´alise´ a` partir de the`mes tels que les difficulte´s ressenties, le roˆle de l’employeur, le roˆle des partenaires institutionnels, les pathologies, les rapports de travail en entreprise. Proce´der de la sorte a facilite´ a` notre sens, l’analyse qui en a de´coule´.
Re´sultats Profil des me´decins rencontre´s Dix-sept me´decins du travail, sept femmes et dix hommes, d’une moyenne d’aˆge de 53 ans (38 a` 71 ans), ont e´te´ interviewe´s. La moitie´ d’entre eux e´tait me´decin du travail depuis moins de neuf ans. Six avaient suivi une formation initiale en me´decine du travail alors que les 11 autres s’e´taient tourne´s vers la me´decine du travail apre`s avoir exerce´ en me´decine ge´ne´rale ou dans d’autres spe´cialite´s me´dicales. Treize me´decins assuraient le suivi de salarie´s en service interentreprises (SIE) et quatre de´pendaient de la fonction publique en service autonome (SA).
Roˆles du me´decin du travail Lutter contre la perte d’emploi La plupart des me´decins du travail percevaient leur fonction d’aide au maintien en emploi comme prioritaire. Un de leurs objectifs premiers e´tait de permettre aux salarie´s de conserver, dans les « meilleures conditions », leur emploi. « Il est primordial d’essayer de faire en sorte que les gens ne
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s’usent pas trop vite, qu’ils puissent conserver leur emploi dans les meilleures conditions. C’est notre principale pre´occupation » relatait cet homme me´decin de SIE en exercice depuis 30 ans. Garantir le « bien-eˆtre » au et par le travail Un tiers des me´decins envisageait le travail comme une source d’e´quilibre psychique, d’inte´gration et de bien-eˆtre ; la pe´riode de choˆmage ge´ne´rant, en contrepartie, mal-eˆtre et pathologies somatiques, psychiques ou psychosomatiques. « C’est notre boulot que de permettre aux gens de garder une activite´ professionnelle satisfaisante et e´panouissante. Je pense que le travail est fondamental pour l’e´quilibre psychique, la reconnaissance sociale » avanc¸ait une femme me´decin exerc¸ant en SIE. Quelques me´decins parlaient meˆme du travail en termes de « pilier de vie » et, de`s lors, tendaient a` lutter contre une possible de´sinsertion professionnelle apre`s licenciement. Conseiller le salarie´ Un des principaux roˆles des me´decins du travail consistait e´galement a` aider les salarie´s dans leurs de´marches administratives et a` apporter leurs compe´tences en matie`re de handicap professionnel. « Nous avons un roˆle de premier informateur sur les possibilite´s qui s’offrent au salarie´ en difficulte´. Nous initions la de´marche de maintien dans l’emploi en informant sur l’existence de la RQTH (Reconnaissance de la Qualite´ de Travail Handicape´) et en adressant les salarie´s a` des interlocuteurs externes qui travaillent dans le meˆme domaine ». A` l’instar de ce me´decin de SIE, 12 praticiens mentionnaient leur position de « conseiller » lors des proce´dures administratives : « On a un roˆle de conseil et d’orientation. On remplit le dossier, la RQTH, on soutient le salarie´ dans sa difficulte´ psychologique, et ensuite on le conseille sur les moyens les plus efficaces pour garder son emploi » (Me´decin en SIE). Les me´decins du travail s’estimaient eˆtre la « porte d’entre´e » dans la de´marche de maintien en emploi et eˆtre utiles pour le suivi du de´roulement de cette de´marche.
Recours aux dispositifs institue´s et aux re´seaux professionnels C’est a` propos des dispositifs existants qu’une nette diffe´rence entre les me´decins du travail de SA de la Fonction publique et ceux exerc¸ant en SIE se dessinait. Alors que la plupart de ces derniers faisaient appel a` des structures externes comme les services d’appui au maintien dans l’emploi des travailleurs handicape´s (SAMETH), les me´decins de la Fonction publique s’appuyaient pre´fe´rentiellement sur les ressources de l’institution dans laquelle ils travaillaient.
recherche d’un consensus pluridisciplinaire, en coope´ration avec le service des Ressources Humaines. Une femme me´decin de la Fonction publique territoriale nous expose le fonctionnement de la commission interne a` l’e´tablissement qu’elle suit : « Je suis arrive´e dans une entreprise ou` il y avait de´ja` un syste`me relativement bien organise´, construit pour le maintien dans l’emploi depuis plusieurs anne´es. Il y a eu un gros travail de re´flexion mene´ par les diffe´rents acteurs de ce syste`me-la`. [. . .] Ce groupe de personnes travaille sous le format suivant : il y a des re´unions mensuelles qui re´unissent les me´decins de pre´vention, l’assistante sociale des personnels, la personne du service formation qui suit le reclassement ou le besoin de formation, une personne du service recrutement qui regarde les changements de postes possibles, etc., une personne de la Direction des Ressources Humaines (DRH) qui est plus dans la gestion du coˆte´ des conge´s longue maladie, longue dure´e, mi-temps the´rapeutique, etc. et puis, un cadre de la DRH qui chapeaute ». Cette organisation de la prise en charge avec des temps et des lieux spe´cifiquement de´die´s e´tait e´galement de´crite par un me´decin exerc¸ant dans un SA de la Fonction publique hospitalie`re : « Au sein de l’e´tablissement, il y a ce qu’on appelle une commission me´dico-sociale regroupant la DRH, la psychologue du travail, l’assistante sociale et les me´decins du travail. C’est un lieu d’e´change sur les possibilite´s ou les incapacite´s des salarie´s a` occuper tel ou tel poste. On se re´unit quatre fois par an ». Dans le re´gime ge´ne´ral salarie´ : un re´seau non formalise´ construit dans la confiance Dans les SIE e´tudie´s, le re´seau de maintien en emploi e´tait non formalise´ et construit par le temps. Les e´changes informels entre me´decins du travail, me´decins de la Maison de´partementale des personnes handicape´es (MDPH) ou charge´s de missions du SAMETH semblaient primordiaux. Les « ficelles » s’e´changeaient entre professionnels et, petit a` petit, un re´seau d’aide et d’appui se construisait : « Le maintien dans l’emploi, c’est de l’artisanat. Il n’y a pas une formule ge´ne´rale mais des petites ficelles qu’il faut connaıˆtre. Apre`s, plus on en fait. . . Chaque situation est diffe´rente, donc c’est bien d’avoir des temps d’e´change avec nos colle`gues parce qu’on ne fait pas tous pareil. On peut eˆtre inspire´ en entendant les autres. On va prendre conscience de trucs qui existent qu’on ne savait pas etc., parce que c¸a reste tre`s vaste. Les ficelles, chacun les trouve, et les partage. C’est important d’en parler pour avancer » (Me´decin en SIE).
En Fonction publique : un re´seau formalise´ et institutionnel
Implication des me´decins ge´ne´ralistes
Dans les trois SA de la Fonction publique e´tudie´s, le maintien dans l’emploi e´tait perc¸u comme un travail d’e´quipe, a` la
Le manque d’anticipation ou la demande trop tardive des visites de pre´-reprise, non connues de la majorite´ des
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me´decins d’autres spe´cialite´s, constituait une entrave au bon de´roulement de la proce´dure. Toutefois, le re´seau de maintien en emploi semblait s’ouvrir sur la me´decine libe´rale. Les me´decins ge´ne´ralistes, en programmant des visites de pre´reprise, prenaient davantage contact avec les me´decins du travail. De plus, quelques me´decins du travail ne manquaient pas de souligner la ne´cessite´ d’informer les autres spe´cialistes et ge´ne´ralistes de leurs missions. « Quand j’ai commence´ en campagne, il n’y avait pas beaucoup de me´decins sur mon secteur, donc j’ai pris le temps d’aller voir tous les me´decins. » se reme´morait ce me´decin ayant de´bute´ sa carrie`re dans les anne´es 1980. Les e´changes initie´s par les me´decins du travail se faisaient habituellement sans « re´tention d’information ». L’assentiment du patient pour la communication des e´le´ments de son dossier me´dical e´tait alors obtenu invariablement, meˆme si cela paraissait plus de´licat pour les pathologies psychiatriques.
Difficulte´s e´prouve´es dans les actions de maintien dans l’emploi Les me´decins du travail devaient tenir compte des diffe´rents acteurs du processus et s’accommoder d’attentes et logiques parfois contradictoires. Connotations ne´gatives associe´es au terme et au statut d’« handicape´ » Un peu plus de la moitie´ des me´decins du travail e´voquaient les difficulte´s d’acceptation du statut de travailleur handicape´ (RQTH), mais e´galement de l’appellation en elle-meˆme du fait des repre´sentations ne´gatives qui lui sont associe´es. Ils e´prouvaient donc le besoin d’informer les salarie´s sur la RQTH pour faciliter son acceptation. « J’essaie vraiment de de´dramatiser, de leur faire comprendre que c’est un statut administratif qui pourra leur ouvrir des portes et des aides financie`res » pre´cisait un me´decin de SIE. De meˆme, un autre me´decin de SIE, lors de ses consultations, tentait de convaincre ses salarie´s de l’utilite´ de la de´marche : « Certains salarie´s refusent cette notion. Il faut les amener a` conside´rer que c¸a peut eˆtre utile pour eux de rentrer dans le champ du handicap, sans pour autant se de´valoriser a` leurs propres yeux. Nous devons convaincre qu’handicap n’e´gale pas invalidite´. ». De´compensations psychiatriques et TMS Certains types de pathologies semblaient, plus que d’autres, limiter les possibilite´s de maintien dans l’emploi. Accentue´s par un e´tat de souffrance au travail ou en lien direct avec cet e´tat, les troubles psychiatriques posaient de grandes difficulte´s aux me´decins interroge´s qui exprimaient une certaine impuissance. Dans ce cas pre´cis, les possibilite´s de maintien n’e´taient que tre`s minoritairement envisage´es car la sortie de l’emploi e´tait juge´e plus the´rapeutique qu’un retour au travail.
Par ailleurs, dans les secteurs agroalimentaire et parame´dical, les pathologies rhumatologiques pouvaient limiter un retour des salarie´s a` des postes qui sollicitaient invariablement l’appareil locomoteur. Cela pouvait alors amener a` un licenciement du salarie´ pour inaptitude me´dicale par manque de poste de reclassement ade´quat.
Complexite´ des proce´dures administratives Les de´lais de l’instruction des dossiers aidant au maintien dans l’emploi, comme la mise en place d’aides financie`res par l’Association pour la gestion du fond pour l’insertion des personnes handicape´es (Agefiph), ou l’attente de la notification de la RQTH (statue´e par la MDPH) constituaient un frein a` la conduite du maintien dans l’emploi. Un me´decin en SIE l’e´voquait ainsi : « Je pense que c’est surtout les de´lais qui bloquent l’adhe´sion des employeurs. Les de´lais sont tre`s longs et certains employeurs perdent patience. [. . .] Je comprends que c¸a peut eˆtre parfois complique´, les dossiers, les fiches de liaisons. . . Il y a des fois, c’est un petit peu fatigant toute cette multitude de fiches. » De plus un autre me´decin de ce meˆme SIE rappelait le risque de de´compensation du salarie´ du fait de la dure´e de ces de´marches : « Il faut attendre et apre`s il faut faire cela. . . c¸a perd un temps e´norme. Les gens [. . .] un mot leur pathologie et leur psychisme s’enkystent en quelque sorte. Ils ont beaucoup de mal a` re´cupe´rer ». Concernant les accords de groupe d’une dure´e de trois ans conclus entre entreprises et Agefiph, ils doivent pre´voir un plan de maintien dans l’entreprise des salarie´s inaptes a` leur poste et permettre a` ces entreprises de be´ne´ficier en partie de l’exone´ration de sa contribution annuelle a` l’Agefiph. Toutefois, ils e´taient conside´re´s par les me´decins du travail comme tre`s peu ope´rants en termes de maintien dans l’emploi : « C’est d’un complique´, quand on demande des e´tudes ergonomiques, ils n’acceptent pas, ils bottent en touche. Pour du financement du mate´riel ne´cessaire aux ame´nagements, c’est super complique´, c’est un vrai proble`me, enfin pour moi il y a un manque de re´activite´, c’est vraiment ne´buleux. Surtout que les entreprises en question ne communiquent que tre`s peu sur leurs accords ».
Adhe´sion du collectif a` l’ame´nagement de poste Parfois, en raison d’un handicap professionnel non apparent, les mesures corrigeant ce dernier e´taient, d’apre`s les me´decins du travail, ve´cues par le salarie´ comme une source de conflit au sein de l’e´quipe. Souvent, les me´decins du travail rencontraient des difficulte´s dans la pe´rennisation de leur ame´nagement de poste car le salarie´, reconnu travailleur handicape´, craignait d’eˆtre perc¸u par ses colle`gues comme un « privile´gie´ ». A` la demande de salarie´s redoutant les re´actions ne´gatives de leurs colle`gues, un me´decin du re´gime agricole avait e´te´ amene´, a` plusieurs reprises, a` reconside´rer ses ame´nagements de poste :
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« Il m’arrive que des patients me disent d’enlever les restrictions car ce n’est pas ge´rable : « Oh, toi et ben dis donc, tu es en mi-temps the´rapeutique, il est dix heures, tu rentres chez toi, bonne nuit. » Pour eux, il faut que tout le monde fasse la meˆme chose. [. . .] Des gens qui me disent : « Docteur vous me remettez a` faire un petit peu de tout, parce qu’au niveau de l’e´quipe c¸a ne va plus, je suis montre´ du doigt, on me sort pratiquement de l’e´quipe. » Et je comprends. Dans toutes les activite´s, il y a des taˆches tre`s difficiles, moyennement difficiles et faciles, et il y a une rotation de ces postes-la`, donc les gens sont contents de tomber sur des activite´s plus faciles ». Dans cet exemple, le salarie´ participait a` la de´marche, puisqu’a` sa demande les ame´nagements de poste avaient e´te´ re´vise´s. « Si le patient n’est pas acteur de son retour a` l’emploi : il faut se rendre a` l’e´vidence qu’on ne peut pas faire a` sa place. On va droit a` l’e´chec » pre´cisait un me´decin de SA. Coope´ration de l’employeur De meˆme, sans la coope´ration de l’employeur, la de´marche e´tait juge´e plus difficile. L’implication des employeurs ou des dirigeants restait indispensable pour mener a` bien un maintien dans l’emploi : « Le plus important : c’est la volonte´ du chef d’entreprise. Quand on a quelqu’un qui a la volonte´ de faire quelque chose, je ne dis pas qu’on y arrive tout le temps, mais on y arrive souvent. Si on a quelqu’un qui n’a pas la volonte´, on n’y arrive presque jamais. [. . .] Parfois, c¸a leur paraıˆt impossible au de´part, ils disent : « De toute fac¸on, c¸a ne va pas marcher, il est bien abıˆme. » [. . .] Meˆme si c¸a prend du temps, la plupart du temps, en dialoguant, on y arrive, parce qu’on dit : « Peut-eˆtre qu’en faisant cela, c¸a sera possible d’alle´ger le travail et la personne va en profiter, peut-eˆtre que d’autres aussi vont en profiter. Vous allez avantager votre salarie´ et les autres salarie´s, et peut-eˆtre meˆme augmenter votre productivite´ » (Me´decin en SIE). La grande majorite´ des me´decins du travail estimait qu’il e´tait possible de faire e´voluer les situations en dialoguant sur les notions de handicap ou de perte de productivite´ avec le chef d’entreprise et les responsables des Ressources Humaines. Logique de rentabilite´ et organisation du travail Au regard des conjonctures e´conomiques actuelles, des restructurations et re´ductions des effectifs au sein des entreprises, les de´marches du me´decin du travail se sont complexifie´es. « Quand on est dans une entreprise ou` l’objectif est de re´duire les effectifs, enfin un des objectifs c’est de re´duire, c’est plus difficile de re´ussir un maintien dans l’emploi » avanc¸ait une femme jeune me´decin du travail en SIE. Un de ses colle`gues, exerc¸ant de longue date, avait vu ces
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nouvelles politiques de compe´titivite´ et de concurrence prospe´rer aux de´pens du bien-eˆtre des salarie´s : « J’ai connu le plein emploi. « Quand je n’e´tais pas bien dans un job, je me barrais et je retrouvais un job aussitoˆt, mieux paye´, mieux conside´re´. » Maintenant c’est fini, les gens restent, ils vont choisir l’inconfort psychologique pour garder le confort mate´riel. Donc, on voit les situations qui se de´gradent, les gens qui ne vont pas bien » (Me´decin en SIE). Ce retentissement de l’e´conomie de marche´ sur le travail des salarie´s e´tait notamment de´nonce´ par un me´decin implique´ dans des activite´s syndicales. Il orientait son discours sur les difficulte´s d’actions the´rapeutiques dans le syste`me e´conomique actuel qui, selon lui, impactaient de fac¸on de´le´te`re l’organisation du travail. Cependant, pour tous les me´decins du travail, les formes d’organisation de travail qui de´coulent de ces logiques de rentabilite´, tels l’inte´rim, le multi-salariat (fait d’avoir plusieurs employeurs) ou l’uniformisation des taˆches, repre´sentaient autant d’obstacles a` surmonter. Certains me´decins estimaient, qu’en pratique, l’inte´rim et le multi-salariat e´taient inconciliables avec le maintien en emploi. Il semblerait, dans les faits, qu’une activite´ professionnelle « stable » soit indispensable pour mettre en place un maintien dans l’emploi. De plus, quand tous les postes de l’entreprise pre´sentaient des taˆches et des contraintes similaires, ou lorsque le salarie´ disposait de peu de qualifications, les possibilite´s d’ame´nagement de poste e´taient plus restreintes.
Discussion Choix des me´decins interviewe´s Pre´cisons tout d’abord que les re´sultats obtenus ne peuvent eˆtre ge´ne´ralise´s a` l’ensemble des me´decins du travail en raison du faible nombre de me´decins interroge´s. Les me´decins du travail rencontre´s ont e´te´ choisis car l’un des salarie´s de leur effectif e´tait inclus dans le re´seau Lombaction. Proce´der de la sorte a permis de garantir une diversite´ des pratiques des me´decins du travail car ces derniers n’ont pas e´te´ choisis sur recommandation ou selon un « effet boule de neige ». Cependant, il est possible que les six me´decins qui ont adresse´ directement leur patient au re´seau Lombaction soient plus sensibilise´s que les autres au maintien dans l’emploi. Par ailleurs, nous n’avons pu enqueˆter aupre`s d’un service autonome du secteur prive´. Nous pouvons donc nous demander si le fonctionnement de ce type de service dans le maintien dans l’emploi est similaire a` celui d’un service autonome de la Fonction publique. La moyenne d’aˆge des me´decins du travail interviewe´s est de 53 ans. Il s’agit d’un chiffre proche de celui constate´ pour la de´mographie me´dicale en Maine-et-Loire ou` la moyenne d’aˆge des praticiens (toutes spe´cialite´s confondues) est de 50 ans [8].
Maintien en emploi et pratiques de me´decins du travail
Statut du discours et limites de l’enqueˆte Les enqueˆte´s e´taient invite´s a` livrer leur expe´rience et leur connaissance du sujet [9]. Pour reprendre l’anthropologue Olivier de Sardan, nous pouvons dire que lors de l’entrevue, les me´decins du travail remplissaient a` la fois un roˆle de consultant et de racontant [10]. Entre consultation professionnelle et re´cit personnel, les enqueˆte´s nous faisaient part d’un savoir et d’une pratique partage´s par les confre`res, tout en y apportant des anecdotes personnelles et leur point de vue sur le sujet. On peut, a` ce propos, questionner les perceptions individuelles et collectives venant possiblement interfe´rer sur les discours. En effet, les sociologues conviennent ge´ne´ralement que les discours recueillis s’e´laborent en fonction des inte´reˆts du groupe d’appartenance (ici professionnel) de l’enqueˆte´ [11,12]. En somme, l’enqueˆte´ parle comme il l’a appris et comme son environnement attend qu’il parle. En proce´dant par observations (participantes ou non), nous aurions pu nous rendre compte des re´alite´s de terrain et des difficulte´s que rencontrent, en pratique, les me´decins. Ici, nous en rendons compte a` partir de discours que l’on sait construits.
Des re´sultats e´vocateurs des proble´matiques contemporaines de sante´ au travail De´re´gulation et souffrance au travail Le travail est qualifie´ par les me´decins du travail de source d’e´quilibre psychique, mais e´galement de source de souffrance physique et morale. En effet, le travail ne permet pas ne´cessairement de cre´er du lien social, de de´velopper ses compe´tences et de s’e´panouir. A` l’e`re de la de´re´gulation du travail [13], le salariat de l’e´poque des Trente glorieuses qui permettait d’anticiper l’avenir, s’amenuise avec la progression de contrats d’inte´rim, de CDD, etc. La pre´carite´ de l’emploi, la perte de se´curite´ professionnelle [14,15] et l’adaptation contrainte aux normes de compe´titivite´ et de rentabilite´ qui en re´sulte, n’ont fait qu’accentuer la de´gradation des conditions de travail. Les me´decins du travail ont e´galement vu leurs propres conditions de travail changer. Par « effet miroir », ils peuvent a` leur tour identifier les situations de leurs salarie´s comme e´tant soumis a` leurs propres contraintes et notamment celle de l’accroissement de leur productivite´ [16]. De plus, l’exercice des me´decins du travail est soumis a` des enjeux contradictoires qui mobilisent fortement leur e´tat de sante´ [17,18]. TMS et risques psychosociaux lie´s au travail Ces deux types de pathologies sont, dans notre enqueˆte, tre`s associe´s a` la sortie d’emploi pour cause me´dicale notamment du fait de difficulte´s d’ame´nagement de poste. Une e´tude en Bretagne confirmait qu’en 2009, 63 % des licenciements pour inaptitude me´dicale concernaient une pathologie de l’appareil
locomoteur alors que 25 % des licenciements pour inaptitude me´dicale e´taient en lien avec une affection relevant de la psychopathologie [19]. Un travail re´cent de l’Institut de veille sanitaire parle meˆme de la proble´matique des TMS en France en termes d’e´pide´mie [20].
Paradoxe du maintien dans l’emploi : ne´cessite´ et nuisance du travail Le maintien dans l’emploi repose sur un paradoxe : il part du postulat que le travail conserve´ est be´ne´fique (au sens ou` il est essentiel a` la construction et re´alisation de soi), alors que les professionnels concerne´s s’accordent a` dire que, pour des raisons d’organisation de travail, celui-ci est possiblement de´le´te`re pour la sante´ physique ou mentale du salarie´. Ce paradoxe peut eˆtre a` l’origine de difficulte´s quant a` l’e´laboration d’un compromis d’ame´nagement de poste.
Retour sur la notion d’handicap professionnel Dans le droit franc¸ais, la de´finition du handicap est la suivante : « Constitue un handicap, au sens de la pre´sente loi, toute limitation d’activite´ ou restriction de participation a` la vie en socie´te´ subie dans son environnement par une personne en raison d’une alte´ration substantielle, durable ou de´finitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de sante´ invalidant » [4]. Cette de´finition peut se comple´ter par celle du Code du travail ou` le statut de travailleur handicape´ de´pend dans ce cadre, et pre´fe´rentiellement, du poste occupe´ puisqu’« est conside´re´e comme travailleur handicape´, toute personne dont les possibilite´s d’obtenir ou de conserver un emploi sont effectivement re´duites par suite d’une insuffisance ou d’une diminution de ses capacite´s physiques ou mentales. » [21]. Malgre´ cette diffe´rence de statut lie´e a` l’e´volution de la de´finition du terme, il semblerait, d’apre`s les me´decins, que le statut de travailleur handicape´ entraıˆnerait, pour les salarie´s, une certaine de´valorisation sociale et perte d’estime de soi. E. Goffman, sociologue ame´ricain, a bien montre´ comment le handicap, notamment lorsqu’il est visible, devient stigmatisant pour l’individu qui en est porteur. Toutefois, pour Goffman, le stigmate ne produit pas d’effet social en lui-meˆme mais re´sulte de points de vue produits au cours d’interactions sociales. En somme, dans notre cas, le handicap du travailleur ou le simple statut de travailleur handicape´ ne devient stigmatisant que par la valeur ne´gative qui lui est confe´re´e au cours d’interactions au travail [22]. Dans notre e´tude, les 17 me´decins du travail nous ont exprime´ qu’ils dialoguaient d’une part avec le chef d’entreprise afin de le sensibiliser a` la question du handicap et d’autre part avec le salarie´ au cours du colloque singulier (ou plutoˆt au cours de l’entretien individuel) afin de contrer la connotation ne´gative associe´e a` la notion de handicap. Aucun me´decin ne nous a
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fait part de mise en place d’action pre´ventive collective re´alise´e en milieu de travail aupre`s des colle`gues du salarie´ maintenu en emploi.
Conclusion Outre le me´decin du travail et le salarie´, diffe´rents acteurs, a` diffe´rentes e´chelles, sont implique´s dans le processus de maintien en emploi. Nous avons, entre autres, e´voque´ le roˆle des institutions de´die´es, de l’employeur et la re´ceptivite´ des colle`gues de travail lors de l’ame´nagement de poste. Nous avons alors mis en avant le fait que le terme « rebutant » de travailleur handicape´ et le statut qui l’accompagne pouvaient de´courager les salarie´s a` amorcer une de´marche de maintien en emploi. Par ailleurs, l’organisation administrative, ainsi que l’organisation du travail dans un contexte actuel d’e´conomie de marche´ et de de´re´gulation du travail, constitue une entrave au bon de´roulement des actions the´rapeutiques. Si les professionnels de sante´ au travail, en premier lieu les me´decins du travail, recherchent le « bien-eˆtre » de leur salarie´, dans une socie´te´ ou` la souffrance au travail (tant physique que psychique) est non seulement me´diatise´e mais e´prouve´e, la de´marche de maintien en emploi n’en est que plus complexe. Enfin, il serait inte´ressant, afin d’affiner les re´sultats pre´sente´s, d’e´largir ce travail aux SA du secteur prive´, d’effectuer des observations in situ tant dans les services de sante´ au travail (SST) que dans les entreprises, et de de´crire les conduites pre´ventives mises en œuvre par les me´decins du travail pour lutter contre les discriminations dont le salarie´ maintenu au poste peut souffrir.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Nous remercions vivement les me´decins du travail qui ont accepte´ de nous consacrer du temps ainsi que toutes les personnes qui ont participe´ a` cette re´flexion.
Annexe I. Guide d’entretien (a` destination des me´decins du travail) Actuellement interne en me´decine du travail, j’effectue ma the`se sur la question du maintien dans l’emploi. J’ai choisi d’enqueˆter aupre`s de me´decins du travail des Pays-de-laLoire. Je vais aborder avec vous la question du maintien dans l’emploi autour de quatre axes principaux. Le premier portera sur vos pratiques professionnelles ; le second sur les difficulte´s que vous rencontrez ; le troisie`me sur les relations que vous entretenez avec les professionnels implique´s, et enfin nous parlerons des outils mis a` votre disposition.
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Pratique professionnelle Comment percevez-vous votre roˆle quant au maintien dans l’emploi ? Dans ce cadre, pouvez-vous me parler de votre pratique ? L’e´tude de poste ? La pre´-reprise ? La rencontre avec l’employeur ou son repre´sentant ? L’ame´nagement du poste ? La coordination ? Votre conception du maintien dans l’emploi a-t-elle e´volue´ depuis le de´but de votre exercice ? Difficulte´s rencontre´es Actuellement, quelles difficulte´s rencontrez-vous dans votre pratique concernant le maintien dans l’emploi ? Rencontrez-vous des difficulte´s au sein des entreprises ? Lesquelles ? Rencontrez-vous des difficulte´s avec les patients ? Lesquelles ? Rencontrez-vous des difficulte´s avec certaines pathologies ? Lesquelles ? Relations et re´seaux professionnels Dans le cadre du maintien dans l’emploi travaillez-vous en relation avec d’autres acteurs ? Vous arrive-t-il de vous entretenir avec des me´decins d’autres spe´cialite´s lors de difficulte´s de maintien dans l’emploi ? Lesquelles ? Dans quel but ? Avez-vous eu des refus de transmission d’information ou des difficulte´s ? Les transmissions se font-elles par l’interme´diaire du salarie´ ou directement entre professionnels ? Avec assentiment e´crit du salarie´ ou assentiment oral ? Point de vue sur le maintien dans l’emploi et les outils a` disposition Comment « priorisez »-vous les questions de maintien dans l’emploi par rapport a` vos missions globales en sante´ au travail ? Selon vous, certains secteurs ou professions sont-ils plus expose´s au risque d’inade´quation sante´/travail et par conse´quent plus concerne´s par le maintien dans l’emploi ? Quels outils d’aide au maintien dans l’emploi connaissezvous ? Lesquels utilisez-vous ? Selon vous, quels me´thodes/outils pourraient eˆtre plus efficaces ? Jugez-vous que votre information sur les outils disponibles est suffisante (diagnostic, les mesures correctrices, les aides) ? Que pensez-vous de la RQTH (avantages/inconve´nients) ? Pensez-vous qu’une pre´vention efficiente au sein de l’entreprise e´vite l’e´mergence de pathologies susceptibles de ge´ne´rer des restrictions d’aptitude ? Inversement, pensez-vous qu’un maintien dans l’emploi efficient auquel a participe´ un me´decin du travail permet de faciliter le travail de pre´vention au sein de l’entreprise ?
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Article original
Maintien dans l’emploi et pratiques en me´decine du travail. Enqueˆte qualitative en Maine-et-Loire Keeping people in work and practice of occupational physicians. A qualitative survey in Maine-et-Loire M. Kergressea,e,*, S. Fanellob, I. Delahayec, Q. Durand-Moreaua, D. Pelle´-Duporte´d, Y. Roquelaurea a
Laboratoire d’ergonomie et d’e´pide´miologie en sante´ au travail LEEST, UA, InVS, me´decine E, CHU d’Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers, France b De´partement universitaire de sante´ publique, UFR Me´decine, 4, rue Larrey, 49045 Angers, France c Co, Naissance, 45, rue Jean-Jaure`s, 49124 Saint-Barthe´le´my-d’Anjou, France d SMIA, sante´ au travail, 25, rue Carl-Linne´, 49000 Angers, France e MSA, sante´ au travail, 3, rue Charles-Lacretelle, Beaucouze´, 49938 Angers cedex 9, France
Summary Purpose of the study. We wanted to analyse the perception that occupational physicians have of their professional practice, the difficulties they encounter, and the quality of interprofessional relations in actions aimed at keeping people in work. Method. A qualitative survey was conducted using semi-directive interviews of 17 occupational physicians working in Maine-et-Loire (French district). Results. Most occupational physicians thought that keeping people in work was a priority, where networking is essential. The difficulties they encountered, increased by the complexity of administrative procedures, were linked to the negative representations of disability, the varying receptivity of colleagues, the necessary cooperation of the employer, as well as certain working patterns, such as temporary work. The most problematic disorders encountered were of two main types: musculo-skeletal and psychological disorders. Conclusion. This study has highlighted some obstacles and the practices implemented with the aim of keeping people in work. It would be interesting to conduct a further survey on how occupational physicians manage and adjust their work practices to tackle the
Re´sume´ Objectif. Il s’agissait d’analyser les perceptions des me´decins du travail concernant leurs pratiques professionnelles, les difficulte´s rencontre´es et la qualite´ des relations interprofessionnelles dans les actions de maintien dans l’emploi. Me´thode. Une enqueˆte qualitative a e´te´ mene´e par entretiens semidirige´s aupre`s de 17 me´decins du travail du Maine-et-Loire. Re´sultats. La majorite´ des me´decins voyait dans le maintien dans l’emploi une action prioritaire ou` le travail en re´seau est essentiel. Les difficulte´s rencontre´es majore´es par les proce´dures administratives complexes, sont lie´es aux repre´sentations ne´gatives gravitant autour du handicap, a` la re´ceptivite´ variable des colle`gues de travail, a` la coope´ration de l’employeur, ainsi qu’a` certaines formes d’organisation de travail comme l’inte´rim. Les pathologies qui posent le plus de difficulte´s sont les troubles musculo-squelettiques et les pathologies induites par la « souffrance au travail ». Conclusion. Ce travail a mis en exergue des freins et les pratiques mises en œuvre concernant le maintien en emploi. Il serait inte´ressant de mener une enqueˆte comple´mentaire sur les fac¸ons dont les me´decins du travail ge`rent et ajustent leurs pratiques pour lutter
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected] 1775-8785X/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.admp.2013.06.012 Archives des Maladies Professionnelles et de l’Environnement 2013;74:630-637
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stigmatization of a person kept in work as well as the person’s possible rejection by colleagues. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
contre la stigmatisation du salarie´ maintenu en emploi ou les possibles phe´nome`nes de rejet des colle`gues de travail. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Keeping people in work, Occupational physicians, Occupational disability
Mots cle´s : Maintien dans l’emploi, Me´decins du travail, Handicap professionnel
Introduction
Dix-neuf me´decins du travail ont ainsi pu eˆtre contacte´s par te´le´phone pour convenir d’une entrevue. Nous nous sommes entretenus avec 17 me´decins. Nous n’avons pas pu rencontrer les deux autres en raison d’un long arreˆt de travail et d’une absence de re´ponse aux relances te´le´phoniques.
Afin de lutter contre les discriminations, la le´gislation franc¸aise pre´cise qu’un salarie´ ne peut pas eˆtre licencie´ pour raison de sante´ ou de handicap [1]. L’employeur a, ne´anmoins, la possibilite´ de rompre le contrat d’un salarie´ reconnu inapte a` son poste s’il peut justifier de son impossibilite´ de lui proposer un emploi en ade´quation avec ses capacite´s me´dicales et professionnelles [2]. Le maintien dans l’emploi peut eˆtre de´fini comme « les mesures qui ont pour objectif de compenser la de´ficience, de modifier l’environnement de proximite´ ou encore d’agir sur l’organisation ge´ne´rale du travail » [3] et par conse´quent de lutter contre le licenciement pour inaptitude me´dicale. En 2005, la loi pour l’e´galite´ des droits et des chances, la participation et la citoyennete´ des personnes handicape´es a renforce´ le principe de non-discrimination et a multiplie´ les fonds consacre´s au maintien dans l’emploi [4,5]. Du fait du vieillissement des salarie´s engendre´ par l’allongement des carrie`res [6], les situations de handicap professionnel vont se multiplier dans les anne´es a` venir et solliciteront de plus en plus l’intervention des me´decins du travail. En effet, ces derniers se placent dans le syste`me de soin franc¸ais a` l’interface des sphe`res de la sante´ et du travail. Tenant compte de ces e´volutions le´gislatives et sociales, nous avons initie´ une recherche qualitative sur le maintien dans l’emploi. L’objectif de ce travail e´tait a` la fois d’analyser les pratiques professionnelles des me´decins du travail et d’identifier les freins rencontre´s par les me´decins du travail dans la re´alisation d’un maintien en emploi abouti. Nous cherchions e´galement a` connaıˆtre la qualite´ des relations interprofessionnelles entretenues.
Me´thodologie Se´lection des praticiens interroge´s L’enqueˆte s’est de´roule´e aupre`s de me´decins du travail du Maine-et-Loire et a e´te´ initie´e par un interne en me´decine du travail. Le parti pris e´tait d’inclure dans l’e´tude les me´decins du travail qui avaient, qu’ils en soient informe´s ou non, un ou plusieurs de leurs salarie´s pris en charge pour lombalgie chronique, de fe´vrier a` de´cembre 2009, au centre re´gional de re´e´ducation et de re´adaptation fonctionnelle d’Angers dans le cadre du re´seau de sante´ pour lombalgiques, Lombaction [7].
Recueil et analyse des donne´es Dix-sept entretiens semi-directifs ont alors e´te´ mene´s par l’interne en me´decine du travail a` l’aide d’un guide d’entretien (Annexe I). La dure´e des entretiens e´tait d’une heure en moyenne. Avec l’accord des participants et en leur garantissant l’anonymat, les entretiens ont e´te´ enregistre´s nume´riquement puis retranscrits dans leur inte´gralite´. Ces retranscriptions ont fait l’objet d’un de´coupage par the`mes. Apre`s une analyse du discours en premie`re lecture isolant des ide´es-cle´s, un de´coupage des entretiens a e´te´ re´alise´ a` partir de the`mes tels que les difficulte´s ressenties, le roˆle de l’employeur, le roˆle des partenaires institutionnels, les pathologies, les rapports de travail en entreprise. Proce´der de la sorte a facilite´ a` notre sens, l’analyse qui en a de´coule´.
Re´sultats Profil des me´decins rencontre´s Dix-sept me´decins du travail, sept femmes et dix hommes, d’une moyenne d’aˆge de 53 ans (38 a` 71 ans), ont e´te´ interviewe´s. La moitie´ d’entre eux e´tait me´decin du travail depuis moins de neuf ans. Six avaient suivi une formation initiale en me´decine du travail alors que les 11 autres s’e´taient tourne´s vers la me´decine du travail apre`s avoir exerce´ en me´decine ge´ne´rale ou dans d’autres spe´cialite´s me´dicales. Treize me´decins assuraient le suivi de salarie´s en service interentreprises (SIE) et quatre de´pendaient de la fonction publique en service autonome (SA).
Roˆles du me´decin du travail Lutter contre la perte d’emploi La plupart des me´decins du travail percevaient leur fonction d’aide au maintien en emploi comme prioritaire. Un de leurs objectifs premiers e´tait de permettre aux salarie´s de conserver, dans les « meilleures conditions », leur emploi. « Il est primordial d’essayer de faire en sorte que les gens ne
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s’usent pas trop vite, qu’ils puissent conserver leur emploi dans les meilleures conditions. C’est notre principale pre´occupation » relatait cet homme me´decin de SIE en exercice depuis 30 ans. Garantir le « bien-eˆtre » au et par le travail Un tiers des me´decins envisageait le travail comme une source d’e´quilibre psychique, d’inte´gration et de bien-eˆtre ; la pe´riode de choˆmage ge´ne´rant, en contrepartie, mal-eˆtre et pathologies somatiques, psychiques ou psychosomatiques. « C’est notre boulot que de permettre aux gens de garder une activite´ professionnelle satisfaisante et e´panouissante. Je pense que le travail est fondamental pour l’e´quilibre psychique, la reconnaissance sociale » avanc¸ait une femme me´decin exerc¸ant en SIE. Quelques me´decins parlaient meˆme du travail en termes de « pilier de vie » et, de`s lors, tendaient a` lutter contre une possible de´sinsertion professionnelle apre`s licenciement. Conseiller le salarie´ Un des principaux roˆles des me´decins du travail consistait e´galement a` aider les salarie´s dans leurs de´marches administratives et a` apporter leurs compe´tences en matie`re de handicap professionnel. « Nous avons un roˆle de premier informateur sur les possibilite´s qui s’offrent au salarie´ en difficulte´. Nous initions la de´marche de maintien dans l’emploi en informant sur l’existence de la RQTH (Reconnaissance de la Qualite´ de Travail Handicape´) et en adressant les salarie´s a` des interlocuteurs externes qui travaillent dans le meˆme domaine ». A` l’instar de ce me´decin de SIE, 12 praticiens mentionnaient leur position de « conseiller » lors des proce´dures administratives : « On a un roˆle de conseil et d’orientation. On remplit le dossier, la RQTH, on soutient le salarie´ dans sa difficulte´ psychologique, et ensuite on le conseille sur les moyens les plus efficaces pour garder son emploi » (Me´decin en SIE). Les me´decins du travail s’estimaient eˆtre la « porte d’entre´e » dans la de´marche de maintien en emploi et eˆtre utiles pour le suivi du de´roulement de cette de´marche.
Recours aux dispositifs institue´s et aux re´seaux professionnels C’est a` propos des dispositifs existants qu’une nette diffe´rence entre les me´decins du travail de SA de la Fonction publique et ceux exerc¸ant en SIE se dessinait. Alors que la plupart de ces derniers faisaient appel a` des structures externes comme les services d’appui au maintien dans l’emploi des travailleurs handicape´s (SAMETH), les me´decins de la Fonction publique s’appuyaient pre´fe´rentiellement sur les ressources de l’institution dans laquelle ils travaillaient.
recherche d’un consensus pluridisciplinaire, en coope´ration avec le service des Ressources Humaines. Une femme me´decin de la Fonction publique territoriale nous expose le fonctionnement de la commission interne a` l’e´tablissement qu’elle suit : « Je suis arrive´e dans une entreprise ou` il y avait de´ja` un syste`me relativement bien organise´, construit pour le maintien dans l’emploi depuis plusieurs anne´es. Il y a eu un gros travail de re´flexion mene´ par les diffe´rents acteurs de ce syste`me-la`. [. . .] Ce groupe de personnes travaille sous le format suivant : il y a des re´unions mensuelles qui re´unissent les me´decins de pre´vention, l’assistante sociale des personnels, la personne du service formation qui suit le reclassement ou le besoin de formation, une personne du service recrutement qui regarde les changements de postes possibles, etc., une personne de la Direction des Ressources Humaines (DRH) qui est plus dans la gestion du coˆte´ des conge´s longue maladie, longue dure´e, mi-temps the´rapeutique, etc. et puis, un cadre de la DRH qui chapeaute ». Cette organisation de la prise en charge avec des temps et des lieux spe´cifiquement de´die´s e´tait e´galement de´crite par un me´decin exerc¸ant dans un SA de la Fonction publique hospitalie`re : « Au sein de l’e´tablissement, il y a ce qu’on appelle une commission me´dico-sociale regroupant la DRH, la psychologue du travail, l’assistante sociale et les me´decins du travail. C’est un lieu d’e´change sur les possibilite´s ou les incapacite´s des salarie´s a` occuper tel ou tel poste. On se re´unit quatre fois par an ». Dans le re´gime ge´ne´ral salarie´ : un re´seau non formalise´ construit dans la confiance Dans les SIE e´tudie´s, le re´seau de maintien en emploi e´tait non formalise´ et construit par le temps. Les e´changes informels entre me´decins du travail, me´decins de la Maison de´partementale des personnes handicape´es (MDPH) ou charge´s de missions du SAMETH semblaient primordiaux. Les « ficelles » s’e´changeaient entre professionnels et, petit a` petit, un re´seau d’aide et d’appui se construisait : « Le maintien dans l’emploi, c’est de l’artisanat. Il n’y a pas une formule ge´ne´rale mais des petites ficelles qu’il faut connaıˆtre. Apre`s, plus on en fait. . . Chaque situation est diffe´rente, donc c’est bien d’avoir des temps d’e´change avec nos colle`gues parce qu’on ne fait pas tous pareil. On peut eˆtre inspire´ en entendant les autres. On va prendre conscience de trucs qui existent qu’on ne savait pas etc., parce que c¸a reste tre`s vaste. Les ficelles, chacun les trouve, et les partage. C’est important d’en parler pour avancer » (Me´decin en SIE).
En Fonction publique : un re´seau formalise´ et institutionnel
Implication des me´decins ge´ne´ralistes
Dans les trois SA de la Fonction publique e´tudie´s, le maintien dans l’emploi e´tait perc¸u comme un travail d’e´quipe, a` la
Le manque d’anticipation ou la demande trop tardive des visites de pre´-reprise, non connues de la majorite´ des
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Maintien en emploi et pratiques de me´decins du travail
me´decins d’autres spe´cialite´s, constituait une entrave au bon de´roulement de la proce´dure. Toutefois, le re´seau de maintien en emploi semblait s’ouvrir sur la me´decine libe´rale. Les me´decins ge´ne´ralistes, en programmant des visites de pre´reprise, prenaient davantage contact avec les me´decins du travail. De plus, quelques me´decins du travail ne manquaient pas de souligner la ne´cessite´ d’informer les autres spe´cialistes et ge´ne´ralistes de leurs missions. « Quand j’ai commence´ en campagne, il n’y avait pas beaucoup de me´decins sur mon secteur, donc j’ai pris le temps d’aller voir tous les me´decins. » se reme´morait ce me´decin ayant de´bute´ sa carrie`re dans les anne´es 1980. Les e´changes initie´s par les me´decins du travail se faisaient habituellement sans « re´tention d’information ». L’assentiment du patient pour la communication des e´le´ments de son dossier me´dical e´tait alors obtenu invariablement, meˆme si cela paraissait plus de´licat pour les pathologies psychiatriques.
Difficulte´s e´prouve´es dans les actions de maintien dans l’emploi Les me´decins du travail devaient tenir compte des diffe´rents acteurs du processus et s’accommoder d’attentes et logiques parfois contradictoires. Connotations ne´gatives associe´es au terme et au statut d’« handicape´ » Un peu plus de la moitie´ des me´decins du travail e´voquaient les difficulte´s d’acceptation du statut de travailleur handicape´ (RQTH), mais e´galement de l’appellation en elle-meˆme du fait des repre´sentations ne´gatives qui lui sont associe´es. Ils e´prouvaient donc le besoin d’informer les salarie´s sur la RQTH pour faciliter son acceptation. « J’essaie vraiment de de´dramatiser, de leur faire comprendre que c’est un statut administratif qui pourra leur ouvrir des portes et des aides financie`res » pre´cisait un me´decin de SIE. De meˆme, un autre me´decin de SIE, lors de ses consultations, tentait de convaincre ses salarie´s de l’utilite´ de la de´marche : « Certains salarie´s refusent cette notion. Il faut les amener a` conside´rer que c¸a peut eˆtre utile pour eux de rentrer dans le champ du handicap, sans pour autant se de´valoriser a` leurs propres yeux. Nous devons convaincre qu’handicap n’e´gale pas invalidite´. ». De´compensations psychiatriques et TMS Certains types de pathologies semblaient, plus que d’autres, limiter les possibilite´s de maintien dans l’emploi. Accentue´s par un e´tat de souffrance au travail ou en lien direct avec cet e´tat, les troubles psychiatriques posaient de grandes difficulte´s aux me´decins interroge´s qui exprimaient une certaine impuissance. Dans ce cas pre´cis, les possibilite´s de maintien n’e´taient que tre`s minoritairement envisage´es car la sortie de l’emploi e´tait juge´e plus the´rapeutique qu’un retour au travail.
Par ailleurs, dans les secteurs agroalimentaire et parame´dical, les pathologies rhumatologiques pouvaient limiter un retour des salarie´s a` des postes qui sollicitaient invariablement l’appareil locomoteur. Cela pouvait alors amener a` un licenciement du salarie´ pour inaptitude me´dicale par manque de poste de reclassement ade´quat.
Complexite´ des proce´dures administratives Les de´lais de l’instruction des dossiers aidant au maintien dans l’emploi, comme la mise en place d’aides financie`res par l’Association pour la gestion du fond pour l’insertion des personnes handicape´es (Agefiph), ou l’attente de la notification de la RQTH (statue´e par la MDPH) constituaient un frein a` la conduite du maintien dans l’emploi. Un me´decin en SIE l’e´voquait ainsi : « Je pense que c’est surtout les de´lais qui bloquent l’adhe´sion des employeurs. Les de´lais sont tre`s longs et certains employeurs perdent patience. [. . .] Je comprends que c¸a peut eˆtre parfois complique´, les dossiers, les fiches de liaisons. . . Il y a des fois, c’est un petit peu fatigant toute cette multitude de fiches. » De plus un autre me´decin de ce meˆme SIE rappelait le risque de de´compensation du salarie´ du fait de la dure´e de ces de´marches : « Il faut attendre et apre`s il faut faire cela. . . c¸a perd un temps e´norme. Les gens [. . .] un mot leur pathologie et leur psychisme s’enkystent en quelque sorte. Ils ont beaucoup de mal a` re´cupe´rer ». Concernant les accords de groupe d’une dure´e de trois ans conclus entre entreprises et Agefiph, ils doivent pre´voir un plan de maintien dans l’entreprise des salarie´s inaptes a` leur poste et permettre a` ces entreprises de be´ne´ficier en partie de l’exone´ration de sa contribution annuelle a` l’Agefiph. Toutefois, ils e´taient conside´re´s par les me´decins du travail comme tre`s peu ope´rants en termes de maintien dans l’emploi : « C’est d’un complique´, quand on demande des e´tudes ergonomiques, ils n’acceptent pas, ils bottent en touche. Pour du financement du mate´riel ne´cessaire aux ame´nagements, c’est super complique´, c’est un vrai proble`me, enfin pour moi il y a un manque de re´activite´, c’est vraiment ne´buleux. Surtout que les entreprises en question ne communiquent que tre`s peu sur leurs accords ».
Adhe´sion du collectif a` l’ame´nagement de poste Parfois, en raison d’un handicap professionnel non apparent, les mesures corrigeant ce dernier e´taient, d’apre`s les me´decins du travail, ve´cues par le salarie´ comme une source de conflit au sein de l’e´quipe. Souvent, les me´decins du travail rencontraient des difficulte´s dans la pe´rennisation de leur ame´nagement de poste car le salarie´, reconnu travailleur handicape´, craignait d’eˆtre perc¸u par ses colle`gues comme un « privile´gie´ ». A` la demande de salarie´s redoutant les re´actions ne´gatives de leurs colle`gues, un me´decin du re´gime agricole avait e´te´ amene´, a` plusieurs reprises, a` reconside´rer ses ame´nagements de poste :
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« Il m’arrive que des patients me disent d’enlever les restrictions car ce n’est pas ge´rable : « Oh, toi et ben dis donc, tu es en mi-temps the´rapeutique, il est dix heures, tu rentres chez toi, bonne nuit. » Pour eux, il faut que tout le monde fasse la meˆme chose. [. . .] Des gens qui me disent : « Docteur vous me remettez a` faire un petit peu de tout, parce qu’au niveau de l’e´quipe c¸a ne va plus, je suis montre´ du doigt, on me sort pratiquement de l’e´quipe. » Et je comprends. Dans toutes les activite´s, il y a des taˆches tre`s difficiles, moyennement difficiles et faciles, et il y a une rotation de ces postes-la`, donc les gens sont contents de tomber sur des activite´s plus faciles ». Dans cet exemple, le salarie´ participait a` la de´marche, puisqu’a` sa demande les ame´nagements de poste avaient e´te´ re´vise´s. « Si le patient n’est pas acteur de son retour a` l’emploi : il faut se rendre a` l’e´vidence qu’on ne peut pas faire a` sa place. On va droit a` l’e´chec » pre´cisait un me´decin de SA. Coope´ration de l’employeur De meˆme, sans la coope´ration de l’employeur, la de´marche e´tait juge´e plus difficile. L’implication des employeurs ou des dirigeants restait indispensable pour mener a` bien un maintien dans l’emploi : « Le plus important : c’est la volonte´ du chef d’entreprise. Quand on a quelqu’un qui a la volonte´ de faire quelque chose, je ne dis pas qu’on y arrive tout le temps, mais on y arrive souvent. Si on a quelqu’un qui n’a pas la volonte´, on n’y arrive presque jamais. [. . .] Parfois, c¸a leur paraıˆt impossible au de´part, ils disent : « De toute fac¸on, c¸a ne va pas marcher, il est bien abıˆme. » [. . .] Meˆme si c¸a prend du temps, la plupart du temps, en dialoguant, on y arrive, parce qu’on dit : « Peut-eˆtre qu’en faisant cela, c¸a sera possible d’alle´ger le travail et la personne va en profiter, peut-eˆtre que d’autres aussi vont en profiter. Vous allez avantager votre salarie´ et les autres salarie´s, et peut-eˆtre meˆme augmenter votre productivite´ » (Me´decin en SIE). La grande majorite´ des me´decins du travail estimait qu’il e´tait possible de faire e´voluer les situations en dialoguant sur les notions de handicap ou de perte de productivite´ avec le chef d’entreprise et les responsables des Ressources Humaines. Logique de rentabilite´ et organisation du travail Au regard des conjonctures e´conomiques actuelles, des restructurations et re´ductions des effectifs au sein des entreprises, les de´marches du me´decin du travail se sont complexifie´es. « Quand on est dans une entreprise ou` l’objectif est de re´duire les effectifs, enfin un des objectifs c’est de re´duire, c’est plus difficile de re´ussir un maintien dans l’emploi » avanc¸ait une femme jeune me´decin du travail en SIE. Un de ses colle`gues, exerc¸ant de longue date, avait vu ces
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nouvelles politiques de compe´titivite´ et de concurrence prospe´rer aux de´pens du bien-eˆtre des salarie´s : « J’ai connu le plein emploi. « Quand je n’e´tais pas bien dans un job, je me barrais et je retrouvais un job aussitoˆt, mieux paye´, mieux conside´re´. » Maintenant c’est fini, les gens restent, ils vont choisir l’inconfort psychologique pour garder le confort mate´riel. Donc, on voit les situations qui se de´gradent, les gens qui ne vont pas bien » (Me´decin en SIE). Ce retentissement de l’e´conomie de marche´ sur le travail des salarie´s e´tait notamment de´nonce´ par un me´decin implique´ dans des activite´s syndicales. Il orientait son discours sur les difficulte´s d’actions the´rapeutiques dans le syste`me e´conomique actuel qui, selon lui, impactaient de fac¸on de´le´te`re l’organisation du travail. Cependant, pour tous les me´decins du travail, les formes d’organisation de travail qui de´coulent de ces logiques de rentabilite´, tels l’inte´rim, le multi-salariat (fait d’avoir plusieurs employeurs) ou l’uniformisation des taˆches, repre´sentaient autant d’obstacles a` surmonter. Certains me´decins estimaient, qu’en pratique, l’inte´rim et le multi-salariat e´taient inconciliables avec le maintien en emploi. Il semblerait, dans les faits, qu’une activite´ professionnelle « stable » soit indispensable pour mettre en place un maintien dans l’emploi. De plus, quand tous les postes de l’entreprise pre´sentaient des taˆches et des contraintes similaires, ou lorsque le salarie´ disposait de peu de qualifications, les possibilite´s d’ame´nagement de poste e´taient plus restreintes.
Discussion Choix des me´decins interviewe´s Pre´cisons tout d’abord que les re´sultats obtenus ne peuvent eˆtre ge´ne´ralise´s a` l’ensemble des me´decins du travail en raison du faible nombre de me´decins interroge´s. Les me´decins du travail rencontre´s ont e´te´ choisis car l’un des salarie´s de leur effectif e´tait inclus dans le re´seau Lombaction. Proce´der de la sorte a permis de garantir une diversite´ des pratiques des me´decins du travail car ces derniers n’ont pas e´te´ choisis sur recommandation ou selon un « effet boule de neige ». Cependant, il est possible que les six me´decins qui ont adresse´ directement leur patient au re´seau Lombaction soient plus sensibilise´s que les autres au maintien dans l’emploi. Par ailleurs, nous n’avons pu enqueˆter aupre`s d’un service autonome du secteur prive´. Nous pouvons donc nous demander si le fonctionnement de ce type de service dans le maintien dans l’emploi est similaire a` celui d’un service autonome de la Fonction publique. La moyenne d’aˆge des me´decins du travail interviewe´s est de 53 ans. Il s’agit d’un chiffre proche de celui constate´ pour la de´mographie me´dicale en Maine-et-Loire ou` la moyenne d’aˆge des praticiens (toutes spe´cialite´s confondues) est de 50 ans [8].
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Statut du discours et limites de l’enqueˆte Les enqueˆte´s e´taient invite´s a` livrer leur expe´rience et leur connaissance du sujet [9]. Pour reprendre l’anthropologue Olivier de Sardan, nous pouvons dire que lors de l’entrevue, les me´decins du travail remplissaient a` la fois un roˆle de consultant et de racontant [10]. Entre consultation professionnelle et re´cit personnel, les enqueˆte´s nous faisaient part d’un savoir et d’une pratique partage´s par les confre`res, tout en y apportant des anecdotes personnelles et leur point de vue sur le sujet. On peut, a` ce propos, questionner les perceptions individuelles et collectives venant possiblement interfe´rer sur les discours. En effet, les sociologues conviennent ge´ne´ralement que les discours recueillis s’e´laborent en fonction des inte´reˆts du groupe d’appartenance (ici professionnel) de l’enqueˆte´ [11,12]. En somme, l’enqueˆte´ parle comme il l’a appris et comme son environnement attend qu’il parle. En proce´dant par observations (participantes ou non), nous aurions pu nous rendre compte des re´alite´s de terrain et des difficulte´s que rencontrent, en pratique, les me´decins. Ici, nous en rendons compte a` partir de discours que l’on sait construits.
Des re´sultats e´vocateurs des proble´matiques contemporaines de sante´ au travail De´re´gulation et souffrance au travail Le travail est qualifie´ par les me´decins du travail de source d’e´quilibre psychique, mais e´galement de source de souffrance physique et morale. En effet, le travail ne permet pas ne´cessairement de cre´er du lien social, de de´velopper ses compe´tences et de s’e´panouir. A` l’e`re de la de´re´gulation du travail [13], le salariat de l’e´poque des Trente glorieuses qui permettait d’anticiper l’avenir, s’amenuise avec la progression de contrats d’inte´rim, de CDD, etc. La pre´carite´ de l’emploi, la perte de se´curite´ professionnelle [14,15] et l’adaptation contrainte aux normes de compe´titivite´ et de rentabilite´ qui en re´sulte, n’ont fait qu’accentuer la de´gradation des conditions de travail. Les me´decins du travail ont e´galement vu leurs propres conditions de travail changer. Par « effet miroir », ils peuvent a` leur tour identifier les situations de leurs salarie´s comme e´tant soumis a` leurs propres contraintes et notamment celle de l’accroissement de leur productivite´ [16]. De plus, l’exercice des me´decins du travail est soumis a` des enjeux contradictoires qui mobilisent fortement leur e´tat de sante´ [17,18]. TMS et risques psychosociaux lie´s au travail Ces deux types de pathologies sont, dans notre enqueˆte, tre`s associe´s a` la sortie d’emploi pour cause me´dicale notamment du fait de difficulte´s d’ame´nagement de poste. Une e´tude en Bretagne confirmait qu’en 2009, 63 % des licenciements pour inaptitude me´dicale concernaient une pathologie de l’appareil
locomoteur alors que 25 % des licenciements pour inaptitude me´dicale e´taient en lien avec une affection relevant de la psychopathologie [19]. Un travail re´cent de l’Institut de veille sanitaire parle meˆme de la proble´matique des TMS en France en termes d’e´pide´mie [20].
Paradoxe du maintien dans l’emploi : ne´cessite´ et nuisance du travail Le maintien dans l’emploi repose sur un paradoxe : il part du postulat que le travail conserve´ est be´ne´fique (au sens ou` il est essentiel a` la construction et re´alisation de soi), alors que les professionnels concerne´s s’accordent a` dire que, pour des raisons d’organisation de travail, celui-ci est possiblement de´le´te`re pour la sante´ physique ou mentale du salarie´. Ce paradoxe peut eˆtre a` l’origine de difficulte´s quant a` l’e´laboration d’un compromis d’ame´nagement de poste.
Retour sur la notion d’handicap professionnel Dans le droit franc¸ais, la de´finition du handicap est la suivante : « Constitue un handicap, au sens de la pre´sente loi, toute limitation d’activite´ ou restriction de participation a` la vie en socie´te´ subie dans son environnement par une personne en raison d’une alte´ration substantielle, durable ou de´finitive d’une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d’un polyhandicap ou d’un trouble de sante´ invalidant » [4]. Cette de´finition peut se comple´ter par celle du Code du travail ou` le statut de travailleur handicape´ de´pend dans ce cadre, et pre´fe´rentiellement, du poste occupe´ puisqu’« est conside´re´e comme travailleur handicape´, toute personne dont les possibilite´s d’obtenir ou de conserver un emploi sont effectivement re´duites par suite d’une insuffisance ou d’une diminution de ses capacite´s physiques ou mentales. » [21]. Malgre´ cette diffe´rence de statut lie´e a` l’e´volution de la de´finition du terme, il semblerait, d’apre`s les me´decins, que le statut de travailleur handicape´ entraıˆnerait, pour les salarie´s, une certaine de´valorisation sociale et perte d’estime de soi. E. Goffman, sociologue ame´ricain, a bien montre´ comment le handicap, notamment lorsqu’il est visible, devient stigmatisant pour l’individu qui en est porteur. Toutefois, pour Goffman, le stigmate ne produit pas d’effet social en lui-meˆme mais re´sulte de points de vue produits au cours d’interactions sociales. En somme, dans notre cas, le handicap du travailleur ou le simple statut de travailleur handicape´ ne devient stigmatisant que par la valeur ne´gative qui lui est confe´re´e au cours d’interactions au travail [22]. Dans notre e´tude, les 17 me´decins du travail nous ont exprime´ qu’ils dialoguaient d’une part avec le chef d’entreprise afin de le sensibiliser a` la question du handicap et d’autre part avec le salarie´ au cours du colloque singulier (ou plutoˆt au cours de l’entretien individuel) afin de contrer la connotation ne´gative associe´e a` la notion de handicap. Aucun me´decin ne nous a
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fait part de mise en place d’action pre´ventive collective re´alise´e en milieu de travail aupre`s des colle`gues du salarie´ maintenu en emploi.
Conclusion Outre le me´decin du travail et le salarie´, diffe´rents acteurs, a` diffe´rentes e´chelles, sont implique´s dans le processus de maintien en emploi. Nous avons, entre autres, e´voque´ le roˆle des institutions de´die´es, de l’employeur et la re´ceptivite´ des colle`gues de travail lors de l’ame´nagement de poste. Nous avons alors mis en avant le fait que le terme « rebutant » de travailleur handicape´ et le statut qui l’accompagne pouvaient de´courager les salarie´s a` amorcer une de´marche de maintien en emploi. Par ailleurs, l’organisation administrative, ainsi que l’organisation du travail dans un contexte actuel d’e´conomie de marche´ et de de´re´gulation du travail, constitue une entrave au bon de´roulement des actions the´rapeutiques. Si les professionnels de sante´ au travail, en premier lieu les me´decins du travail, recherchent le « bien-eˆtre » de leur salarie´, dans une socie´te´ ou` la souffrance au travail (tant physique que psychique) est non seulement me´diatise´e mais e´prouve´e, la de´marche de maintien en emploi n’en est que plus complexe. Enfin, il serait inte´ressant, afin d’affiner les re´sultats pre´sente´s, d’e´largir ce travail aux SA du secteur prive´, d’effectuer des observations in situ tant dans les services de sante´ au travail (SST) que dans les entreprises, et de de´crire les conduites pre´ventives mises en œuvre par les me´decins du travail pour lutter contre les discriminations dont le salarie´ maintenu au poste peut souffrir.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article. Remerciements Nous remercions vivement les me´decins du travail qui ont accepte´ de nous consacrer du temps ainsi que toutes les personnes qui ont participe´ a` cette re´flexion.
Annexe I. Guide d’entretien (a` destination des me´decins du travail) Actuellement interne en me´decine du travail, j’effectue ma the`se sur la question du maintien dans l’emploi. J’ai choisi d’enqueˆter aupre`s de me´decins du travail des Pays-de-laLoire. Je vais aborder avec vous la question du maintien dans l’emploi autour de quatre axes principaux. Le premier portera sur vos pratiques professionnelles ; le second sur les difficulte´s que vous rencontrez ; le troisie`me sur les relations que vous entretenez avec les professionnels implique´s, et enfin nous parlerons des outils mis a` votre disposition.
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Pratique professionnelle Comment percevez-vous votre roˆle quant au maintien dans l’emploi ? Dans ce cadre, pouvez-vous me parler de votre pratique ? L’e´tude de poste ? La pre´-reprise ? La rencontre avec l’employeur ou son repre´sentant ? L’ame´nagement du poste ? La coordination ? Votre conception du maintien dans l’emploi a-t-elle e´volue´ depuis le de´but de votre exercice ? Difficulte´s rencontre´es Actuellement, quelles difficulte´s rencontrez-vous dans votre pratique concernant le maintien dans l’emploi ? Rencontrez-vous des difficulte´s au sein des entreprises ? Lesquelles ? Rencontrez-vous des difficulte´s avec les patients ? Lesquelles ? Rencontrez-vous des difficulte´s avec certaines pathologies ? Lesquelles ? Relations et re´seaux professionnels Dans le cadre du maintien dans l’emploi travaillez-vous en relation avec d’autres acteurs ? Vous arrive-t-il de vous entretenir avec des me´decins d’autres spe´cialite´s lors de difficulte´s de maintien dans l’emploi ? Lesquelles ? Dans quel but ? Avez-vous eu des refus de transmission d’information ou des difficulte´s ? Les transmissions se font-elles par l’interme´diaire du salarie´ ou directement entre professionnels ? Avec assentiment e´crit du salarie´ ou assentiment oral ? Point de vue sur le maintien dans l’emploi et les outils a` disposition Comment « priorisez »-vous les questions de maintien dans l’emploi par rapport a` vos missions globales en sante´ au travail ? Selon vous, certains secteurs ou professions sont-ils plus expose´s au risque d’inade´quation sante´/travail et par conse´quent plus concerne´s par le maintien dans l’emploi ? Quels outils d’aide au maintien dans l’emploi connaissezvous ? Lesquels utilisez-vous ? Selon vous, quels me´thodes/outils pourraient eˆtre plus efficaces ? Jugez-vous que votre information sur les outils disponibles est suffisante (diagnostic, les mesures correctrices, les aides) ? Que pensez-vous de la RQTH (avantages/inconve´nients) ? Pensez-vous qu’une pre´vention efficiente au sein de l’entreprise e´vite l’e´mergence de pathologies susceptibles de ge´ne´rer des restrictions d’aptitude ? Inversement, pensez-vous qu’un maintien dans l’emploi efficient auquel a participe´ un me´decin du travail permet de faciliter le travail de pre´vention au sein de l’entreprise ?
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