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Mapa con perfil en “U”
Mapa con perfil en “U” Josep Serra Tarragón y Faustino Güerri Ballarín Médicos Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. ABS Helena Maseras. Vila-seca. Consorci Serveis Bàsics de Salut. Xarxa Sanitària i Social Sant Pau i Santa Tecla. Tarragona. España.
V
arón de 86 años de edad, con antecedentes de dislipemia, hipertrofia benigna de próstata, ex fumador, hipertenso de larga evolución e insuficiencia cardíaca. Se remite a nuestra unidad de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en atención primaria para descartar una hipertensión arterial refractaria bajo tratamiento con enalapril 10 mg (10.00 h), carvedilol 6,25 mg (10.00/22.00 h), furosemida 40 mg (12.00 h) y doxazosina
MAPA 04 10 06
Presión arterial (mmHg)
170
Período de descanso
150 PAS PAD
130 110 90 70
Frecuencia de pulso (pulsaciones/minuto)
50 08.30 10.30 12.30 14.30 16.30 18.30 20.30 22.30 00.30 02.30 04.30 06.30 08.30 Horas
70 60
PP
50 MAPA 04 02 07
Presión arterial (mmHg)
160
Período de descanso
140 PAS PAD
120 100 80 60 08.30 10.30 12.30 14.30 16.30 18.30 20.30 22.30 00.30 02.30 04.30 06.30 08.30
Frecuencia de pulso (pulsaciones/minuto)
Horas
90 80 PP 70 60
Figura 1. MAPA, monitorización ambulatoria de la presión arterial. PAP: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PP: presión de pulso.
306
neo 4 mg (22.00 h), con discrepancias entre las presiones por automedición de la presión arterial (AMPA) y las clínicas observadas en turno de mañanas (195/97 mmHg máxima). Como criterio secundario se estableció constatar las probables hipotensiones (más frecuentes en verano), requiriendo múltiples atenciones urgentes por síncopes de origen incierto hacia las 15-17 h. Formando parte del estudio, se interconsulta a los servicios de neurología y cardiología, y tan sólo aparece en la tomografía computarizada una atrofia cerebelosa, infartos lacunares periventriculares y una insuficiencia renal en estadio 2. El primer registro MAPA de 48 h el 4 de octubre de 2006 (fig. 1, parte superior) nos muestra una presión arterial (PA) de 129/65 mmHg (123/63 mmHg en activo y 140/70 mmHg en descanso). El perfil circadiano fue riser, o elevador (PA media en descanso superior a la media en activo) e igual a –13,56% de la PA sistólica (PAS), –11,91% de la PA diastólica (PAD) y unas mínimas de PAS de 85 mmHg (17.26 h) y PAD de 47 mmHg (18.28 h). Las máximas fueron de 182/95 mmHg. Las cargas de presión (exceso > 120 mmHg en descanso) fueron del 67,6% para la PAS. En la figura 2 se puede apreciar el período de PA mínima, aproximadamente de 15 a 18 h (a las 18.06 h se llega 94/52 mmHg), que coincidía con la franja de episodios presincopales/sincopales). La segunda MAPA a las 48 h de control, realizada el 1 de febrero de 2007 (fig. 1, parte inferior), aunque nos muestra un paciente non-dipper, o no reductor (8,05% de la PAS) (no desciende > 10% respecto a la PA en activo), presenta un patrón más estable, sin hipotensiones y sin incrementos matinales, a pesar de una PAS que sobrepasa el límite en todos los períodos. Es interesante fijarse en la morfología del primer perfil, que tiene un aspecto de “U”, y la del segundo, más sinusoidal y fisiológico.
FMC. 2008;15(5):306-7
Comentario He aquí un ejemplo de la cada vez mayor importancia que tiene el control adecuado de la PA, su ritmo circadiano y la cronoterapia con antihipertensivos. Para ello, la MAPA
Serra Tarragón J et al. Mapa con perfil en “U”
constituye un ejemplo de herramienta diagnóstica excelente tanto en atención primaria como secundaria. Sin ella, hubiera sido difícil detectar las hipotensiones en dicha franja, la hipertensión en descanso y los ascensos matinales, dejando al descubierto períodos tan importantes, y más en pacientes con una lesión cerebral o cardiovascular. Al mismo tiempo, nos hace tomar conciencia de la escasa relevancia que tienen los valores aislados de PA medida clínicamente respecto a su control. Entre el primer y segundo registros se modificaron aplicando cronoterapia y antihipertensivos; de ahí el cese de las hipotensiones por la tarde y los ascensos matinales (detectados en turno de mañanas). Secuencialmente y bajo controles, se redujo la dosis de carvedilol matinal para evitar el descenso por la tarde, se retiraron la doxazosina neo y la furosemida, se usó un antagonista del receptor de la angiotensina II matinal de vida media larga, que cubriera 24 h hasta el período crítico de madrugada (telmisartan 80 mg + hidroclorotiacida 12,5 mg), y se eliminó enalapril 10 mg, ya que su uso en única dosis matinal no cubría el período de descanso (vida media de 12 h), y dificultaba el cumplimiento. Además, se asoció ácido acetilsalicílico 100 mg predescanso. A pesar de todo, el paciente no obtuvo un control total de su PA y su patrón fue no reductor non-dipper (pero no muy lejano al 10%). En resumen, se consiguió reducir la PA globalmente y llevar al paciente a un nivel de riesgo menor, evitando el efecto yatrogénico que en períodos estivales (diuréticos), en ancianos y, sobre todo, en los pacientes con una lesión cerebrovascular puede provocar tanto hipoperfusión en el sistema nervioso central o picos tensionales en ho-
Núm.
Período
Fecha
Hora
PAS
PAM
PAD
PP*
FP*
1
ACTIVIDAD
04/10/2006
14.26
106
78
56
50
53
3
ACTIVIDAD
04/10/2006
14.49
108
78
74
34
63
5
ACTIVIDAD
04/10/2006
15.09
119
87
59
60
57
6
ACTIVIDAD
04/10/2006
15.26
98
66
49
49
54
7
ACTIVIDAD
04/10/2006
15.46
111
71
48
63
62
8
ACTIVIDAD
04/10/2006
16.06
107
72
55
52
56
10
ACTIVIDAD
04/10/2006
16.29
114
80
58
56
65
11
ACTIVIDAD
04/10/2006
16.46
105
73
54
51
52
12
ACTIVIDAD
04/10/2006
17.06
108
71
54
54
59
13
ACTIVIDAD
04/10/2006
17.26
104
73
55
49
58
14
ACTIVIDAD
04/10/2006
17.46
102
70
48
54
54
15
ACTIVIDAD
04/10/2006
18.06
94
74
52
42
54
17
ACTIVIDAD
04/10/2006
18.28
113
71
47
66
54
19
ACTIVIDAD
04/10/2006
18.48
122
92
64
58
68
20
ACTIVIDAD
04/10/2006
19.06
128
99
70
58
66
21
ACTIVIDAD
04/10/2006
19.26
134
91
64
70
55
22
ACTIVIDAD
04/10/2006
19.46
135
99
75
60
59
23
ACTIVIDAD
04/10/2006
20.08
136
90
65
71
52
24
ACTIVIDAD
04/10/2006
20.26
139
93
65
74
54
25
ACTIVIDAD
04/10/2006
20.46
130
90
63
67
57
26
ACTIVIDAD
04/10/2006
21.06
136
91
64
72
56
27
ACTIVIDAD
04/10/2006
21.26
148
98
68
80
59
29
ACTIVIDAD
04/10/2006
21.49
123
86
64
59
62
Figura 2. Período de presión arterial mínima. FP: frecuencia de pulso; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PP: presión de pulso.
ras “peligrosas”, por su condición riser. En la literatura médica, los patrones circadianos no reductores, elevadores o reductores extremos (> 20% de reducción en descanso) se han asociado a un mayor riesgo cardiovascular, independientemente del valor de la PA. El reto seguía siendo descender la PAS y convertirlo en reductor, o dipper. Nota: Para el registro se usó un monitor Spacelabs 90207©.
FMC. 2008;15(5):306-7
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arón de 86 años de edad, con antecedentes de dislipemia, hipertrofia benigna de próstata, ex fumador, hipertenso de larga evolución e insuficiencia cardíaca. Se remite a nuestra unidad de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) en atención primaria para descartar una hipertensión arterial refractaria bajo tratamiento con enalapril 10 mg (10.00 h), carvedilol 6,25 mg (10.00/22.00 h), furosemida 40 mg (12.00 h) y doxazosina
MAPA 04 10 06
Presión arterial (mmHg)
170
Período de descanso
150 PAS PAD
130 110 90 70
Frecuencia de pulso (pulsaciones/minuto)
50 08.30 10.30 12.30 14.30 16.30 18.30 20.30 22.30 00.30 02.30 04.30 06.30 08.30 Horas
70 60
PP
50 MAPA 04 02 07
Presión arterial (mmHg)
160
Período de descanso
140 PAS PAD
120 100 80 60 08.30 10.30 12.30 14.30 16.30 18.30 20.30 22.30 00.30 02.30 04.30 06.30 08.30
Frecuencia de pulso (pulsaciones/minuto)
Horas
90 80 PP 70 60
Figura 1. MAPA, monitorización ambulatoria de la presión arterial. PAP: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; PP: presión de pulso.
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neo 4 mg (22.00 h), con discrepancias entre las presiones por automedición de la presión arterial (AMPA) y las clínicas observadas en turno de mañanas (195/97 mmHg máxima). Como criterio secundario se estableció constatar las probables hipotensiones (más frecuentes en verano), requiriendo múltiples atenciones urgentes por síncopes de origen incierto hacia las 15-17 h. Formando parte del estudio, se interconsulta a los servicios de neurología y cardiología, y tan sólo aparece en la tomografía computarizada una atrofia cerebelosa, infartos lacunares periventriculares y una insuficiencia renal en estadio 2. El primer registro MAPA de 48 h el 4 de octubre de 2006 (fig. 1, parte superior) nos muestra una presión arterial (PA) de 129/65 mmHg (123/63 mmHg en activo y 140/70 mmHg en descanso). El perfil circadiano fue riser, o elevador (PA media en descanso superior a la media en activo) e igual a –13,56% de la PA sistólica (PAS), –11,91% de la PA diastólica (PAD) y unas mínimas de PAS de 85 mmHg (17.26 h) y PAD de 47 mmHg (18.28 h). Las máximas fueron de 182/95 mmHg. Las cargas de presión (exceso > 120 mmHg en descanso) fueron del 67,6% para la PAS. En la figura 2 se puede apreciar el período de PA mínima, aproximadamente de 15 a 18 h (a las 18.06 h se llega 94/52 mmHg), que coincidía con la franja de episodios presincopales/sincopales). La segunda MAPA a las 48 h de control, realizada el 1 de febrero de 2007 (fig. 1, parte inferior), aunque nos muestra un paciente non-dipper, o no reductor (8,05% de la PAS) (no desciende > 10% respecto a la PA en activo), presenta un patrón más estable, sin hipotensiones y sin incrementos matinales, a pesar de una PAS que sobrepasa el límite en todos los períodos. Es interesante fijarse en la morfología del primer perfil, que tiene un aspecto de “U”, y la del segundo, más sinusoidal y fisiológico.
FMC. 2008;15(5):306-7
Comentario He aquí un ejemplo de la cada vez mayor importancia que tiene el control adecuado de la PA, su ritmo circadiano y la cronoterapia con antihipertensivos. Para ello, la MAPA
Serra Tarragón J et al. Mapa con perfil en “U”
constituye un ejemplo de herramienta diagnóstica excelente tanto en atención primaria como secundaria. Sin ella, hubiera sido difícil detectar las hipotensiones en dicha franja, la hipertensión en descanso y los ascensos matinales, dejando al descubierto períodos tan importantes, y más en pacientes con una lesión cerebral o cardiovascular. Al mismo tiempo, nos hace tomar conciencia de la escasa relevancia que tienen los valores aislados de PA medida clínicamente respecto a su control. Entre el primer y segundo registros se modificaron aplicando cronoterapia y antihipertensivos; de ahí el cese de las hipotensiones por la tarde y los ascensos matinales (detectados en turno de mañanas). Secuencialmente y bajo controles, se redujo la dosis de carvedilol matinal para evitar el descenso por la tarde, se retiraron la doxazosina neo y la furosemida, se usó un antagonista del receptor de la angiotensina II matinal de vida media larga, que cubriera 24 h hasta el período crítico de madrugada (telmisartan 80 mg + hidroclorotiacida 12,5 mg), y se eliminó enalapril 10 mg, ya que su uso en única dosis matinal no cubría el período de descanso (vida media de 12 h), y dificultaba el cumplimiento. Además, se asoció ácido acetilsalicílico 100 mg predescanso. A pesar de todo, el paciente no obtuvo un control total de su PA y su patrón fue no reductor non-dipper (pero no muy lejano al 10%). En resumen, se consiguió reducir la PA globalmente y llevar al paciente a un nivel de riesgo menor, evitando el efecto yatrogénico que en períodos estivales (diuréticos), en ancianos y, sobre todo, en los pacientes con una lesión cerebrovascular puede provocar tanto hipoperfusión en el sistema nervioso central o picos tensionales en ho-
Núm.
Período
Fecha
Hora
PAS
PAM
PAD
PP*
FP*
1
ACTIVIDAD
04/10/2006
14.26
106
78
56
50
53
3
ACTIVIDAD
04/10/2006
14.49
108
78
74
34
63
5
ACTIVIDAD
04/10/2006
15.09
119
87
59
60
57
6
ACTIVIDAD
04/10/2006
15.26
98
66
49
49
54
7
ACTIVIDAD
04/10/2006
15.46
111
71
48
63
62
8
ACTIVIDAD
04/10/2006
16.06
107
72
55
52
56
10
ACTIVIDAD
04/10/2006
16.29
114
80
58
56
65
11
ACTIVIDAD
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16.46
105
73
54
51
52
12
ACTIVIDAD
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17.06
108
71
54
54
59
13
ACTIVIDAD
04/10/2006
17.26
104
73
55
49
58
14
ACTIVIDAD
04/10/2006
17.46
102
70
48
54
54
15
ACTIVIDAD
04/10/2006
18.06
94
74
52
42
54
17
ACTIVIDAD
04/10/2006
18.28
113
71
47
66
54
19
ACTIVIDAD
04/10/2006
18.48
122
92
64
58
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20
ACTIVIDAD
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19.06
128
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70
58
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21
ACTIVIDAD
04/10/2006
19.26
134
91
64
70
55
22
ACTIVIDAD
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19.46
135
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ACTIVIDAD
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ACTIVIDAD
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ACTIVIDAD
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ACTIVIDAD
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21.06
136
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56
27
ACTIVIDAD
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21.26
148
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ACTIVIDAD
04/10/2006
21.49
123
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Figura 2. Período de presión arterial mínima. FP: frecuencia de pulso; PAD: presión arterial diastólica; PAM: presión arterial media; PAS: presión arterial sistólica; PP: presión de pulso.
ras “peligrosas”, por su condición riser. En la literatura médica, los patrones circadianos no reductores, elevadores o reductores extremos (> 20% de reducción en descanso) se han asociado a un mayor riesgo cardiovascular, independientemente del valor de la PA. El reto seguía siendo descender la PAS y convertirlo en reductor, o dipper. Nota: Para el registro se usó un monitor Spacelabs 90207©.
FMC. 2008;15(5):306-7
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