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Neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno. Estudio retrospectivo
ORIGINAL
ACTAS UROLÓGICAS ESPAÑOLAS OCTUBRE 2000
NEOPLASIA PAPILAR UROTELIAL DE BAJO POTENCIAL MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO J. ÁLVAREZ KINDELAN, A. LÓPEZ BELTRÁN, M.J. REQUENA TAPIA Servicio de Urología y Servicio de Anatomía Patológica. HRU Reina Sofía. Córdoba. PALABRAS CLAVE: Cáncer vesical, bajo potencial maligno. KEY WORDS: Bladder cáncer, low malignant potential. Actas Urol Esp, 24 (9): 743-748, 2000
RESUMEN El conocimiento de la evolución y supervivencia a largo plazo de las neoplasias papilares uroteliales de bajo potencial maligno de vejiga es aún muy limitado dada la reciente aparición de esta terminología. MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisan y reclasifican todos los carcinomas vesicales superficiales tratados en el HRU Reina Sofía de Córdoba entre 1990 y 1995. Encontramos 50 pacientes que reúnen los criterios de neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno según la nueva clasificación de la OMS/ISUP de 1998 para las lesiones vesicales. Ningún paciente tenía historia previa o coexistente de displasia urotelial, carcinoma in situ o carcinoma urotelial invasivo. RESULTADOS: La edad media al diagnóstico fue de 62,08 años (rango 32-85). De los 50 pacientes, 44 fueron varones y 6 mujeres. En todos los casos hubo ausencia de neoplasia en el tracto urinario superior. En 39 pacientes (78%) hubo 2 o menos implantes tumorales y en 11 casos (22%) 3 o más implantes del tumor primario. El tamaño tumoral medio fue de 2,26 cm (rango 1-5). Recidivaron sin progresión 17 (34%) de los 50 pacientes y progresaron 2 pacientes (4%). La supervivencia media fue de 78 meses (rango 33-117), falleciendo 2 pacientes por cáncer vesical. CONCLUSIONES: Los pacientes con neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno tienen un riesgo incrementado de recurrencia local, progresión y muerte por cáncer vesical por lo que han de ser sometidos a un estrecho seguimiento.
ABSTRACT The knowledge about the evolution and long-term survival of patients with papillary utothelial neoplasm of low malignant potential of the bladder is still limited due to the recent implantation of this term. MATERIAL AND METHODS: Patients with superficial bladder cancer treated at HRU Reina Sofía between 1990 and 1995 were reviewed. We found 50 patients with the diagnostic criteria of “papillary urothelial neoplasm of low malignant potential” according to the classification of the 1998 World Health Organization/International Society of Urologic Pathology (WHO/ISUP). There were no patients with a prior history or coexistent urothelial dysplasia, carcinoma in situ, or invasive urothelial carcinoma. RESULTS: Patient mean age at diagnosis was 62.08 years old (range: 32-85). Male to female ratio was 7:1 (44 male and 6 female). No evidence of neoplasia in the upper urinary tract was found in any patient. Thirty nine patients (78%) had one or two tumor implants, and 11 patients (22%) had three or more. Mean tumor size was 2.26 cm (range: 1-5). There were recurrence without progression in 17 cases (34%) and recurrence with progression in two patients (4%). Mean survival was 78 months (range: 38-117) and two patients died of bladder cancer. CONCLUSIONS: Patients with papillary urothelial neoplasm of low malignant potential have increased risk of local recurrence, progression, and dying of bladder cancer. Long-term follow-up is recommended in the postoperative management of these patients.
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J. ÁLVAREZ KINDELAN, A. LÓPEZ BELTRÁN, M.J. REQUENA TAPIA
E
camente núcleos longitudinales en algunas de las células formando una gran superficie celular conocida como células paraguas. Dentro de lo que es el urotelio normal puede existir una mínima desorganización celular y mínimas variaciones en el tamaño nuclear que algunos autores consideran como displasia leve, pero que entra dentro de la normalidad. El término “neoplasia papilar de bajo potencial maligno” (Fig. 1) fue designado en esta nueva clasificación para reemplazar al previamente denominado “carcinoma urotelial de grado I”. Se trata de una lesión papilar urotelial con células ordenadas dentro de las papilas, mínimas anomalías en la arquitectura celular y mínima atipia nuclear, siendo su principal diferencia con el papiloma que el urotelio es mas grueso y/o los núcleos son significativamente mayores1. Los núcleos suelen ser uniformes o con mínimas variaciones en cuanto al tamaño, contorno y cromatina, siendo en cualquier caso estas variaciones mucho menores que las observadas en el “carcinoma de bajo grado”. No suele haber figuras mitóticas y, si están presentes, se encuentran limitadas a la capa basal. Este tipo de neoplasia no se suele asociar a invasión ni metástasis salvo en raros casos, aunque sí existe un mayor riesgo de desarrollar lesiones recurrentes o nuevas. El papiloma (Fig. 2) es un crecimiento papilar discreto con un eje fibrovascular central rodeado por un urotelio de espesor y citología normal, sin alteraciones en la arquitectura ni atipia citológica1.
xisten en la literatura urológica distintas opiniones en las últimas décadas con respecto al comportamiento biológico de las lesiones vesicales papilares de bajo grado. De esta manera, encontramos autores como Rokitansky que consideran a todas las lesiones vesicales papilares como malignas, mientras que otros como Virchow aceptan la existencia del papiloma como una entidad benigna. En 1998, y a instancias de la OMS, tiene lugar una reunión de la “Sociedad Internacional de Patólogos Urológicos” (ISUP) con el objetivo de reevaluar la terminología de las lesiones vesicales, neoplasias primarias y lesiones preneoplásicas1. El propósito era desarrollar una clasificación que fuera universalmente aceptable para el cáncer vesical y que pudiera ser usada por patólogos, urólogos y oncólogos (Tabla I). No vamos a entrar a señalar cuales son las características citológicas ni implicaciones clínicas de cada una de estas lesiones (Tabla II), aunque sí sería recomendable recordar la definición de “urotelio normal”, cuya principal y diferencial característica es la de tratarse de un epitelio de múltiples capas (no más de 7), que contienen típiTABLA I CLASIFICACIÓN DE CONSENSO (OMS/ISUP 1998) DE LAS LESIONES VESICALES 1. Urotelio normal (Incluidos los casos de displasia leve). 2. Hiperplasia a. Hiperplasia plana. b. Hiperplasia papilar.
MATERIAL Y MÉTODOS
3. Lesiones planas con atipia a. Atipia reactiva (inflamatoria). b. Atipia de significación desconocida. c. Displasia (neoplasia intraurotelial de bajo grado). d. Carcinoma in situ (neoplasia intraurotelial de alto grado).
Se realiza un estudio retrospectivo analizando mediante protocolo clínico (Tabla III) todos los carcinomas vesicales superficiales (estadios O y A) diagnosticados y tratados en el HRU Reina Sofía de Córdoba entre Enero de 1990 y Diciembre de 1995. Se procede a la reclasificación histológica de las 257 neoplasias uroteliales superficiales diagnosticadas en dicho periodo, encontrando 50 casos de “neoplasia papilar de bajo potencial maligno”. Ningún paciente tenía historia previa o coexistente de displasia urotelial, carcinoma in situ ni carcinoma urotelial invasivo. Todos los pacientes fueron sometidos inicialmente a una resección tran-
4. Neoplasias papilares a. Papiloma. b. Papiloma invertido. c. Neoplasia papilar de bajo potencial maligno. d. Carcinoma papilar de bajo grado. e. Carcinoma papilar de alto grado. 5. Neoplasias invasivas a. Invasión de la lámina propia. b. Invasión de la muscular propia (detrusor).
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NEOPLASIA PAPILAR UROTELIAL DE BAJO POTENCIAL MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO
TABLA II HALLAZGOS HISTOLÓGICOS DE LAS LESIONES PAPILARES UROTELIALES PAPILOMA
NEOPLASIA BAJO POTENCIAL MALIGNO
CARCINOMA BAJO GRADO
CARCINOMA ALTO GRADO
ARQUITECTURA PAPILAR
Delicada.
Delicada, a veces fusionada.
Fusionada, ramificada y delicada.
Fusionada, ramificada y delicada.
ORGANIZACIÓN CELULAR
Idéntica a la normal.
Polaridad normal. Algo engrosada. Cohesiva.
Mínima pérdida de la polaridad. Algo engrosada. Cohesiva.
Desordenada, con frecuente pérdida de polaridad. Engrosada Discohesiva.
TAMAÑO NUCLEAR
Idéntico al normal.
Uniformemente agrandado.
Agrandado con variaciones en el tamaño.
Agrandado con variaciones en el tamaño.
FORMA NUCLEAR
Idéntica al normal.
Agrandada, redonda-oval, uniforme.
Redondo-oval. Leves variaciones en forma/contorno.
Pleomorfismo moderado o marcado.
CROMATINA
Fina.
Fina.
Variación leve dentro y entre las células.
Variación moderada marcada dentro y entre las células, con hipercromasia.
NUCLEOLO
Ausente.
Ausente o poco evidente.
Poco evidente.
Pueden ser múltiples y prominentes.
MITOSIS
Ausentes.
Raras, basales.
Ocasionales, a cualquier nivel.
Frecuentes a cualquier nivel.
CÉLULAS PARAGUAS
Presentes uniformemente
Presentes.
Normalmente presentes.
Pueden estar ausentes.
RESULTADOS
suretral de la lesión vesical como tratamiento primario de la neoplasia. Las muestras histológicas fueron revisadas en su totalidad por el mismo patólogo y diagnosticadas de “neoplasia de bajo potencial maligno” según los criterios ya descritos: lesión papilar con alteración mínima de la arquitectura, mínima atipia nuclear, más de 7 capas celulares y núcleos uniformemente grandes. Se revisan igualmente todas las piezas histológicas de las recidivas y progresiones según el nuevo sistema de clasificación. La progresión tumoral fue definida como el desarrollo de carcinoma invasor documentado por examen histológico. Son limitaciones del estudio su naturaleza retrospectiva y el pequeño tamaño de la muestra (50 pacientes).
La edad media al diagnóstico fue de 62,08 años (rango 32-85), con un índice hombre/mujer 7/1 (44 hombres y 6 mujeres). El síntoma principal de presentación fue hematuria franca en el 100% de los pacientes, con ningún caso de neoplasia asociada en el tracto urinario superior. Hubo 2 o menos implantes tumorales en 39 casos (78%), y 3 o más implantes en 11 casos (22%). El tamaño tumoral medio fue de 2,26 cm (rango 1-5). Dentro de las complicaciones, tan sólo destaca un caso de perforación extraperitoneal que resolvió con sonda, y 9 pacientes que desarrollaron estenosis de uretra (18%) que fueron manejados en su totalidad mediante dilataciones periódicas y uretrotomía endoscópica. 745
J. ÁLVAREZ KINDELAN, A. LÓPEZ BELTRÁN, M.J. REQUENA TAPIA
FIGURA 2. Papiloma urotelial: Crecimiento papilar discreto rodeado por un urotelio de apariencia normal.
TABLA III PROTOCOLO DE REVISIÓN HISTORIAS CLÍNICAS 11. Edad y Sexo. 12. Clínica principal. 13. Método diagnóstico radiológico: – Ecografía. – UIV. 14. Presencia de neo asociada en TUS. 15. Cistoscopia: – N° de tumores. – Tamaño. FIGURA 1. Neoplasia de bajo potencial maligno: Se observa un crecimiento papilar con polaridad conservada, más de 7 capas celulares, con núcleos agrandados pero uniformes en su forma y tamaño. No se aprecian figuras mitóticas.
16. Complicaciones postoperatorias.
Se aplicó quimioterapia endovesical con mytomicina C 40 mg a 30 pacientes de los cuales recidivaron 10 (33,3%). No se usó quimioterapia en 20 pacientes, encontrando recidiva en 7 de ellos (35%). El intervalo medio desde el diagnóstico hasta la primera recurrencia fue de 24,5 meses (rango 670). Encontramos recidivas sin progresión en 17 pacientes (34%), mientras que recidivan y progresan 2 pacientes (4%). La supervivencia media fue de 78 meses (rango 33-117), falleciendo 2 pacientes por cáncer vesical (4%) y otros 4 pacientes por causas no relacionadas con el cáncer.
19. Recidivas y progresiones.
17. Anatomía Patológica. 18. Quimioterapia endovesical.
110. Cistectomía, Radioterapia. 111. Supervivencia. 112. Causa de exitus.
permita comparaciones válidas de resultados entre diferentes instituciones. Ello debe repercutir favorablemente en el manejo y seguimiento del paciente tratado de neoplasia vesical. Existen pocos estudios previos que nos permitan conocer cual es el potencial biológico de las neoplasias papilares de bajo potencial maligno. En nuestro estudio encontramos que este tipo de lesión no puede ser clasificado dentro del mismo grupo que los papilomas, pues observamos una
DISCUSIÓN El objetivo en la revisión de esta clasificación, es intentar conseguir el uso de una misma definición y nomenclatura de las lesiones vesicales que 746
NEOPLASIA PAPILAR UROTELIAL DE BAJO POTENCIAL MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO
tasa de recidiva del 34% y una progresión del 4%, falleciendo 2 pacientes por cáncer vesical. Estos datos concuerdan con los observados por Cheng y cols.2 que, con una serie de 112 pacientes diagnosticados de neoplasia papilar de bajo potencial maligno, presenta una tasa de recidiva del 29% y una progresión del 4%, falleciendo 3 pacientes por cáncer vesical. Además, el 75% de las recurrencias sufrieron desdiferenciación histológica. Estos resultados sugieren como premisa fundamental el estrecho seguimiento a largo plazo de estos pacientes, para intentar comprender el comportamiento biológico de las neoplasias uroteliales, en especial las de bajo grado. Las características arquitecturales y citológicas de la neoplasia de bajo potencial maligno se asemejan al clásico carcinoma urotelial de grado I, con su mínima atipia nuclear, núcleos uniformemente agrandados e infrecuentes figuras mitóticas limitadas a la capa basal. Podemos establecer la comparación con estudios previos sobre el comportamiento biológico de los tumores superficiales de grado I. Así, Malstrom y cols.3 realizan un análisis retrospectivo de 232 pacientes diagnosticados de cáncer vesical, con un seguimiento mínimo de 5 años, siendo un 66% de ellos superficiales. Este autor señala que 5 de 45 pacientes (11%) con carcinoma urotelial estadio Ta grado I, desarrollan carcinoma urotelial invasivo con un seguimiento medio de 6,5 años. Prout y cols.4 analizan a 178 pacientes con carcinoma urotelial estadio Ta grado I encontrando que 29 pacientes (16%) progresan a más alto grado, y que 8 pacientes (4%) desarrollan carcinoma invasor. El seguimiento medio fue de 4,8 años falleciendo un paciente por cáncer vesical, concluyendo los autores que los tumores de grado I no deben ser incluidos en la categoría de papiloma, sino mas bien considerados tumores de células transicionales estadio Ta, grado I. En un estudio realizado por England y cols.5 sobre 135 pacientes con carcinoma urotelial de grado I, encuentra que el 70% de pacientes recurren, con un 5% en la tasa de progresión y un 3% de muerte por cáncer vesical. No sabemos con certeza si la designación “bajo potencial maligno”, refleja realmente el potencial biológico de esta neoplasia, encontrando en diversos estudios una morbimortalidad no desdeñable asociadad al car-
cinoma urotelial de grado 1 a largo plazo 6 . Holmang y cols.7 observan que el 14% de los pacientes diagnosticados de carcinoma urotelial no invasivo de grado 1 fallecen por el cáncer a largo plazo (seguimiento de 20 años). Por otro lado también está descrita la desdiferenciación con las recurrencias, y así Jordan y cols.8 estudian 91 pacientes con carcinoma urotelial de grado 1 encontrando un 40% de recurrencia, y que el 20% de los pacientes que recurren desarrollan un alto grado (grado 3). Con respecto a la localización del tumor, observamos que Mufti y cols.9 destacan su predilección por la presentación alrededor del orificio ureteral (65%). La neoplasia papilar de bajo potencial maligno debe ser diferenciada claramente del papiloma, el cual es definido como un crecimiento papilar discreto, con un eje fibrovascular central, rodeado de un epitelio de espesor y citología normal. El papiloma es considerado una lesión claramente benigna y bastante rara10,11, y, aunque algunos autores han intentado incluirla dentro de los carcinomas de grado I, la mayoría no siguen esta idea. El papiloma raramente presenta recurrencias y aún es más infrecuente el desarrollo de carcinoma urotelial. Eble y Young11 revisan la experiencia publicada sobre papiloma y neoplasias uroteliales de bajo grado y concluyen que el papiloma es sustancialmente diferente del carcinoma urotelial de bajo grado no invasivo, y que los verdaderos papilomas ocurren de forma muy rara. Cheng y cols.12 revisan 52 pacientes diagnosticados de papiloma con un seguimiento medio de 9,8 años, encontrando recurrencia en 5 pacientes (9,6%), desarrollo de cáncer vesical estadio T1 en un paciente (2%), y sin fallecimiento por cáncer vesical en ningún caso, llegando a la opinión de consenso de que el papiloma es una lesión benigna que debe ser distinguida de la neoplasia papilar de bajo potencial maligno. Otros autores, como Miller y cols.13, usando una definición para papiloma similar a la actual (OMS/ISUP 1998), encuentran que de 26 pacientes con papiloma urotelial, ninguno desarrolla recurrencia o carcinoma urotelial. En definitiva, el papiloma urotelial tal como se define en el nuevo sistema de clasificación, es una neoplasia urotelial rara con una baja tasa de recurrencia, siendo raro que estos pacientes desarrollen carcinoma urotelial. 747
J. ÁLVAREZ KINDELAN, A. LÓPEZ BELTRÁN, M.J. REQUENA TAPIA
En conclusión, se deriva de nuestro estudio que los pacientes con neoplasia papilar de bajo potencial maligno tienen un riesgo significativo de recurrencia local (34%), progresión tumoral (4%) y muerte por cáncer vesical (4%), con un seguimiento mínimo de 5 años. Son limitaciones del estudio su naturaleza retrospectiva y el hecho de ser una muestra de pequeño tamaño.
17. HOLMANG S, HEDELIN H, ANDERSTROM C, JOHANSSON SL: The relationship among multiple recurrences. Progression and prognosis of patients with stages Ta and T1 transitional cell cancer of the bladder followed for at least 20 years. J Urol 1995; 153: 1.823-1.827. 18. JORDAN AM, WEINGARTEN MA, MURPHY WM: Transitional cell neoplasms of the urinary bladder: can biologic potential be predicted from histologic grading?. Cancer 1987; 60: 2.766-2.774. 19. MUFTI GR, VIRDI JS, SINGH M: “Solitary” Ta-T1 G1 bladder tumour-history and long-term prognosis. Eur Urol 1990; 18: 101-106. 10. SOBIN LH: The WHO histological classification of urinary bladder tumours. Urol Res 1978; 6: 193195. 11. EBLE JN, YOUNG RH: Benign and low-grade papillary lesions of the urinary bladder: a review of the papilloma-papillary carcinoma controversy, and a report of five typical papillomas. Sem Diag Pathol 1989; 6: 351-371. 12. CHENG L, DARSON M, CHEVILLE JC, NEUMANN RM, ZINCKE H, NEHRA, et al: Urothelial papilloma of the bladder: clinical and biological implications. Cancer. En prensa. 13. MILLER A, MITCHELL JP, BROWN NS: The bristol bladder tumour registry. Br J Urol 1969; 41: 7-25.
REFERENCIAS 1. EPSTEIN JI, AMIN MB, REUTER VR, MOSTOFI FK, and the Bladder Consensus Conference Committee. The World Health Organization/International Society Consensus Classification of Urothelial (transitional cell) Neoplasms of the urinary bladder. Am J Surg Pathol 1998; 22: 1.435-1.448. 2. CHENG L, NEUMANN RM, BOSTWICK DJ: Natural history of papillary urothelial neoplasm of low malignant potential. En prensa. 3. MALMSTROM P, BUSCH C, NORLEN BJ: Recurrence, progression and survival in bladder cancer. Scan J Urol Nephrol 1987; 21: 185-195. 4. PROUT GR, BARTON BA, GRIFFIN PP, FRIEDELL GH: Treated history of noninvasive grade 1 transitional cell carcinoma. J Urol 1992; 148: 1.413-1.419. 5. ENGLAND HR, PARIS MI, BLANDY JP. The correlation of T1 bladder tumour history with prognosis and follow-up requirements. J Urol 1981; 53: 593-597. 6. BOSTWICK DG: Natural history of early bladder cancer. J Cell Biochem 1992; 161: 31-38.
Dr. J. Álvarez Kindelan Dr. Blanco Soler, 2, 7º D 14004 Córdoba (Trabajo recibido el 17 de Noviembre de 1999)
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RESUMEN El conocimiento de la evolución y supervivencia a largo plazo de las neoplasias papilares uroteliales de bajo potencial maligno de vejiga es aún muy limitado dada la reciente aparición de esta terminología. MATERIAL Y MÉTODOS: Se revisan y reclasifican todos los carcinomas vesicales superficiales tratados en el HRU Reina Sofía de Córdoba entre 1990 y 1995. Encontramos 50 pacientes que reúnen los criterios de neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno según la nueva clasificación de la OMS/ISUP de 1998 para las lesiones vesicales. Ningún paciente tenía historia previa o coexistente de displasia urotelial, carcinoma in situ o carcinoma urotelial invasivo. RESULTADOS: La edad media al diagnóstico fue de 62,08 años (rango 32-85). De los 50 pacientes, 44 fueron varones y 6 mujeres. En todos los casos hubo ausencia de neoplasia en el tracto urinario superior. En 39 pacientes (78%) hubo 2 o menos implantes tumorales y en 11 casos (22%) 3 o más implantes del tumor primario. El tamaño tumoral medio fue de 2,26 cm (rango 1-5). Recidivaron sin progresión 17 (34%) de los 50 pacientes y progresaron 2 pacientes (4%). La supervivencia media fue de 78 meses (rango 33-117), falleciendo 2 pacientes por cáncer vesical. CONCLUSIONES: Los pacientes con neoplasia papilar urotelial de bajo potencial maligno tienen un riesgo incrementado de recurrencia local, progresión y muerte por cáncer vesical por lo que han de ser sometidos a un estrecho seguimiento.
ABSTRACT The knowledge about the evolution and long-term survival of patients with papillary utothelial neoplasm of low malignant potential of the bladder is still limited due to the recent implantation of this term. MATERIAL AND METHODS: Patients with superficial bladder cancer treated at HRU Reina Sofía between 1990 and 1995 were reviewed. We found 50 patients with the diagnostic criteria of “papillary urothelial neoplasm of low malignant potential” according to the classification of the 1998 World Health Organization/International Society of Urologic Pathology (WHO/ISUP). There were no patients with a prior history or coexistent urothelial dysplasia, carcinoma in situ, or invasive urothelial carcinoma. RESULTS: Patient mean age at diagnosis was 62.08 years old (range: 32-85). Male to female ratio was 7:1 (44 male and 6 female). No evidence of neoplasia in the upper urinary tract was found in any patient. Thirty nine patients (78%) had one or two tumor implants, and 11 patients (22%) had three or more. Mean tumor size was 2.26 cm (range: 1-5). There were recurrence without progression in 17 cases (34%) and recurrence with progression in two patients (4%). Mean survival was 78 months (range: 38-117) and two patients died of bladder cancer. CONCLUSIONS: Patients with papillary urothelial neoplasm of low malignant potential have increased risk of local recurrence, progression, and dying of bladder cancer. Long-term follow-up is recommended in the postoperative management of these patients.
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camente núcleos longitudinales en algunas de las células formando una gran superficie celular conocida como células paraguas. Dentro de lo que es el urotelio normal puede existir una mínima desorganización celular y mínimas variaciones en el tamaño nuclear que algunos autores consideran como displasia leve, pero que entra dentro de la normalidad. El término “neoplasia papilar de bajo potencial maligno” (Fig. 1) fue designado en esta nueva clasificación para reemplazar al previamente denominado “carcinoma urotelial de grado I”. Se trata de una lesión papilar urotelial con células ordenadas dentro de las papilas, mínimas anomalías en la arquitectura celular y mínima atipia nuclear, siendo su principal diferencia con el papiloma que el urotelio es mas grueso y/o los núcleos son significativamente mayores1. Los núcleos suelen ser uniformes o con mínimas variaciones en cuanto al tamaño, contorno y cromatina, siendo en cualquier caso estas variaciones mucho menores que las observadas en el “carcinoma de bajo grado”. No suele haber figuras mitóticas y, si están presentes, se encuentran limitadas a la capa basal. Este tipo de neoplasia no se suele asociar a invasión ni metástasis salvo en raros casos, aunque sí existe un mayor riesgo de desarrollar lesiones recurrentes o nuevas. El papiloma (Fig. 2) es un crecimiento papilar discreto con un eje fibrovascular central rodeado por un urotelio de espesor y citología normal, sin alteraciones en la arquitectura ni atipia citológica1.
xisten en la literatura urológica distintas opiniones en las últimas décadas con respecto al comportamiento biológico de las lesiones vesicales papilares de bajo grado. De esta manera, encontramos autores como Rokitansky que consideran a todas las lesiones vesicales papilares como malignas, mientras que otros como Virchow aceptan la existencia del papiloma como una entidad benigna. En 1998, y a instancias de la OMS, tiene lugar una reunión de la “Sociedad Internacional de Patólogos Urológicos” (ISUP) con el objetivo de reevaluar la terminología de las lesiones vesicales, neoplasias primarias y lesiones preneoplásicas1. El propósito era desarrollar una clasificación que fuera universalmente aceptable para el cáncer vesical y que pudiera ser usada por patólogos, urólogos y oncólogos (Tabla I). No vamos a entrar a señalar cuales son las características citológicas ni implicaciones clínicas de cada una de estas lesiones (Tabla II), aunque sí sería recomendable recordar la definición de “urotelio normal”, cuya principal y diferencial característica es la de tratarse de un epitelio de múltiples capas (no más de 7), que contienen típiTABLA I CLASIFICACIÓN DE CONSENSO (OMS/ISUP 1998) DE LAS LESIONES VESICALES 1. Urotelio normal (Incluidos los casos de displasia leve). 2. Hiperplasia a. Hiperplasia plana. b. Hiperplasia papilar.
MATERIAL Y MÉTODOS
3. Lesiones planas con atipia a. Atipia reactiva (inflamatoria). b. Atipia de significación desconocida. c. Displasia (neoplasia intraurotelial de bajo grado). d. Carcinoma in situ (neoplasia intraurotelial de alto grado).
Se realiza un estudio retrospectivo analizando mediante protocolo clínico (Tabla III) todos los carcinomas vesicales superficiales (estadios O y A) diagnosticados y tratados en el HRU Reina Sofía de Córdoba entre Enero de 1990 y Diciembre de 1995. Se procede a la reclasificación histológica de las 257 neoplasias uroteliales superficiales diagnosticadas en dicho periodo, encontrando 50 casos de “neoplasia papilar de bajo potencial maligno”. Ningún paciente tenía historia previa o coexistente de displasia urotelial, carcinoma in situ ni carcinoma urotelial invasivo. Todos los pacientes fueron sometidos inicialmente a una resección tran-
4. Neoplasias papilares a. Papiloma. b. Papiloma invertido. c. Neoplasia papilar de bajo potencial maligno. d. Carcinoma papilar de bajo grado. e. Carcinoma papilar de alto grado. 5. Neoplasias invasivas a. Invasión de la lámina propia. b. Invasión de la muscular propia (detrusor).
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TABLA II HALLAZGOS HISTOLÓGICOS DE LAS LESIONES PAPILARES UROTELIALES PAPILOMA
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CARCINOMA BAJO GRADO
CARCINOMA ALTO GRADO
ARQUITECTURA PAPILAR
Delicada.
Delicada, a veces fusionada.
Fusionada, ramificada y delicada.
Fusionada, ramificada y delicada.
ORGANIZACIÓN CELULAR
Idéntica a la normal.
Polaridad normal. Algo engrosada. Cohesiva.
Mínima pérdida de la polaridad. Algo engrosada. Cohesiva.
Desordenada, con frecuente pérdida de polaridad. Engrosada Discohesiva.
TAMAÑO NUCLEAR
Idéntico al normal.
Uniformemente agrandado.
Agrandado con variaciones en el tamaño.
Agrandado con variaciones en el tamaño.
FORMA NUCLEAR
Idéntica al normal.
Agrandada, redonda-oval, uniforme.
Redondo-oval. Leves variaciones en forma/contorno.
Pleomorfismo moderado o marcado.
CROMATINA
Fina.
Fina.
Variación leve dentro y entre las células.
Variación moderada marcada dentro y entre las células, con hipercromasia.
NUCLEOLO
Ausente.
Ausente o poco evidente.
Poco evidente.
Pueden ser múltiples y prominentes.
MITOSIS
Ausentes.
Raras, basales.
Ocasionales, a cualquier nivel.
Frecuentes a cualquier nivel.
CÉLULAS PARAGUAS
Presentes uniformemente
Presentes.
Normalmente presentes.
Pueden estar ausentes.
RESULTADOS
suretral de la lesión vesical como tratamiento primario de la neoplasia. Las muestras histológicas fueron revisadas en su totalidad por el mismo patólogo y diagnosticadas de “neoplasia de bajo potencial maligno” según los criterios ya descritos: lesión papilar con alteración mínima de la arquitectura, mínima atipia nuclear, más de 7 capas celulares y núcleos uniformemente grandes. Se revisan igualmente todas las piezas histológicas de las recidivas y progresiones según el nuevo sistema de clasificación. La progresión tumoral fue definida como el desarrollo de carcinoma invasor documentado por examen histológico. Son limitaciones del estudio su naturaleza retrospectiva y el pequeño tamaño de la muestra (50 pacientes).
La edad media al diagnóstico fue de 62,08 años (rango 32-85), con un índice hombre/mujer 7/1 (44 hombres y 6 mujeres). El síntoma principal de presentación fue hematuria franca en el 100% de los pacientes, con ningún caso de neoplasia asociada en el tracto urinario superior. Hubo 2 o menos implantes tumorales en 39 casos (78%), y 3 o más implantes en 11 casos (22%). El tamaño tumoral medio fue de 2,26 cm (rango 1-5). Dentro de las complicaciones, tan sólo destaca un caso de perforación extraperitoneal que resolvió con sonda, y 9 pacientes que desarrollaron estenosis de uretra (18%) que fueron manejados en su totalidad mediante dilataciones periódicas y uretrotomía endoscópica. 745
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FIGURA 2. Papiloma urotelial: Crecimiento papilar discreto rodeado por un urotelio de apariencia normal.
TABLA III PROTOCOLO DE REVISIÓN HISTORIAS CLÍNICAS 11. Edad y Sexo. 12. Clínica principal. 13. Método diagnóstico radiológico: – Ecografía. – UIV. 14. Presencia de neo asociada en TUS. 15. Cistoscopia: – N° de tumores. – Tamaño. FIGURA 1. Neoplasia de bajo potencial maligno: Se observa un crecimiento papilar con polaridad conservada, más de 7 capas celulares, con núcleos agrandados pero uniformes en su forma y tamaño. No se aprecian figuras mitóticas.
16. Complicaciones postoperatorias.
Se aplicó quimioterapia endovesical con mytomicina C 40 mg a 30 pacientes de los cuales recidivaron 10 (33,3%). No se usó quimioterapia en 20 pacientes, encontrando recidiva en 7 de ellos (35%). El intervalo medio desde el diagnóstico hasta la primera recurrencia fue de 24,5 meses (rango 670). Encontramos recidivas sin progresión en 17 pacientes (34%), mientras que recidivan y progresan 2 pacientes (4%). La supervivencia media fue de 78 meses (rango 33-117), falleciendo 2 pacientes por cáncer vesical (4%) y otros 4 pacientes por causas no relacionadas con el cáncer.
19. Recidivas y progresiones.
17. Anatomía Patológica. 18. Quimioterapia endovesical.
110. Cistectomía, Radioterapia. 111. Supervivencia. 112. Causa de exitus.
permita comparaciones válidas de resultados entre diferentes instituciones. Ello debe repercutir favorablemente en el manejo y seguimiento del paciente tratado de neoplasia vesical. Existen pocos estudios previos que nos permitan conocer cual es el potencial biológico de las neoplasias papilares de bajo potencial maligno. En nuestro estudio encontramos que este tipo de lesión no puede ser clasificado dentro del mismo grupo que los papilomas, pues observamos una
DISCUSIÓN El objetivo en la revisión de esta clasificación, es intentar conseguir el uso de una misma definición y nomenclatura de las lesiones vesicales que 746
NEOPLASIA PAPILAR UROTELIAL DE BAJO POTENCIAL MALIGNO. ESTUDIO RETROSPECTIVO
tasa de recidiva del 34% y una progresión del 4%, falleciendo 2 pacientes por cáncer vesical. Estos datos concuerdan con los observados por Cheng y cols.2 que, con una serie de 112 pacientes diagnosticados de neoplasia papilar de bajo potencial maligno, presenta una tasa de recidiva del 29% y una progresión del 4%, falleciendo 3 pacientes por cáncer vesical. Además, el 75% de las recurrencias sufrieron desdiferenciación histológica. Estos resultados sugieren como premisa fundamental el estrecho seguimiento a largo plazo de estos pacientes, para intentar comprender el comportamiento biológico de las neoplasias uroteliales, en especial las de bajo grado. Las características arquitecturales y citológicas de la neoplasia de bajo potencial maligno se asemejan al clásico carcinoma urotelial de grado I, con su mínima atipia nuclear, núcleos uniformemente agrandados e infrecuentes figuras mitóticas limitadas a la capa basal. Podemos establecer la comparación con estudios previos sobre el comportamiento biológico de los tumores superficiales de grado I. Así, Malstrom y cols.3 realizan un análisis retrospectivo de 232 pacientes diagnosticados de cáncer vesical, con un seguimiento mínimo de 5 años, siendo un 66% de ellos superficiales. Este autor señala que 5 de 45 pacientes (11%) con carcinoma urotelial estadio Ta grado I, desarrollan carcinoma urotelial invasivo con un seguimiento medio de 6,5 años. Prout y cols.4 analizan a 178 pacientes con carcinoma urotelial estadio Ta grado I encontrando que 29 pacientes (16%) progresan a más alto grado, y que 8 pacientes (4%) desarrollan carcinoma invasor. El seguimiento medio fue de 4,8 años falleciendo un paciente por cáncer vesical, concluyendo los autores que los tumores de grado I no deben ser incluidos en la categoría de papiloma, sino mas bien considerados tumores de células transicionales estadio Ta, grado I. En un estudio realizado por England y cols.5 sobre 135 pacientes con carcinoma urotelial de grado I, encuentra que el 70% de pacientes recurren, con un 5% en la tasa de progresión y un 3% de muerte por cáncer vesical. No sabemos con certeza si la designación “bajo potencial maligno”, refleja realmente el potencial biológico de esta neoplasia, encontrando en diversos estudios una morbimortalidad no desdeñable asociadad al car-
cinoma urotelial de grado 1 a largo plazo 6 . Holmang y cols.7 observan que el 14% de los pacientes diagnosticados de carcinoma urotelial no invasivo de grado 1 fallecen por el cáncer a largo plazo (seguimiento de 20 años). Por otro lado también está descrita la desdiferenciación con las recurrencias, y así Jordan y cols.8 estudian 91 pacientes con carcinoma urotelial de grado 1 encontrando un 40% de recurrencia, y que el 20% de los pacientes que recurren desarrollan un alto grado (grado 3). Con respecto a la localización del tumor, observamos que Mufti y cols.9 destacan su predilección por la presentación alrededor del orificio ureteral (65%). La neoplasia papilar de bajo potencial maligno debe ser diferenciada claramente del papiloma, el cual es definido como un crecimiento papilar discreto, con un eje fibrovascular central, rodeado de un epitelio de espesor y citología normal. El papiloma es considerado una lesión claramente benigna y bastante rara10,11, y, aunque algunos autores han intentado incluirla dentro de los carcinomas de grado I, la mayoría no siguen esta idea. El papiloma raramente presenta recurrencias y aún es más infrecuente el desarrollo de carcinoma urotelial. Eble y Young11 revisan la experiencia publicada sobre papiloma y neoplasias uroteliales de bajo grado y concluyen que el papiloma es sustancialmente diferente del carcinoma urotelial de bajo grado no invasivo, y que los verdaderos papilomas ocurren de forma muy rara. Cheng y cols.12 revisan 52 pacientes diagnosticados de papiloma con un seguimiento medio de 9,8 años, encontrando recurrencia en 5 pacientes (9,6%), desarrollo de cáncer vesical estadio T1 en un paciente (2%), y sin fallecimiento por cáncer vesical en ningún caso, llegando a la opinión de consenso de que el papiloma es una lesión benigna que debe ser distinguida de la neoplasia papilar de bajo potencial maligno. Otros autores, como Miller y cols.13, usando una definición para papiloma similar a la actual (OMS/ISUP 1998), encuentran que de 26 pacientes con papiloma urotelial, ninguno desarrolla recurrencia o carcinoma urotelial. En definitiva, el papiloma urotelial tal como se define en el nuevo sistema de clasificación, es una neoplasia urotelial rara con una baja tasa de recurrencia, siendo raro que estos pacientes desarrollen carcinoma urotelial. 747
J. ÁLVAREZ KINDELAN, A. LÓPEZ BELTRÁN, M.J. REQUENA TAPIA
En conclusión, se deriva de nuestro estudio que los pacientes con neoplasia papilar de bajo potencial maligno tienen un riesgo significativo de recurrencia local (34%), progresión tumoral (4%) y muerte por cáncer vesical (4%), con un seguimiento mínimo de 5 años. Son limitaciones del estudio su naturaleza retrospectiva y el hecho de ser una muestra de pequeño tamaño.
17. HOLMANG S, HEDELIN H, ANDERSTROM C, JOHANSSON SL: The relationship among multiple recurrences. Progression and prognosis of patients with stages Ta and T1 transitional cell cancer of the bladder followed for at least 20 years. J Urol 1995; 153: 1.823-1.827. 18. JORDAN AM, WEINGARTEN MA, MURPHY WM: Transitional cell neoplasms of the urinary bladder: can biologic potential be predicted from histologic grading?. Cancer 1987; 60: 2.766-2.774. 19. MUFTI GR, VIRDI JS, SINGH M: “Solitary” Ta-T1 G1 bladder tumour-history and long-term prognosis. Eur Urol 1990; 18: 101-106. 10. SOBIN LH: The WHO histological classification of urinary bladder tumours. Urol Res 1978; 6: 193195. 11. EBLE JN, YOUNG RH: Benign and low-grade papillary lesions of the urinary bladder: a review of the papilloma-papillary carcinoma controversy, and a report of five typical papillomas. Sem Diag Pathol 1989; 6: 351-371. 12. CHENG L, DARSON M, CHEVILLE JC, NEUMANN RM, ZINCKE H, NEHRA, et al: Urothelial papilloma of the bladder: clinical and biological implications. Cancer. En prensa. 13. MILLER A, MITCHELL JP, BROWN NS: The bristol bladder tumour registry. Br J Urol 1969; 41: 7-25.
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Dr. J. Álvarez Kindelan Dr. Blanco Soler, 2, 7º D 14004 Córdoba (Trabajo recibido el 17 de Noviembre de 1999)
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