Noradrenaline (NOR) vs adrenaline (ADR) au cours du choc septique hyperkinetique

Noradrenaline (NOR) vs adrenaline (ADR) au cours du choc septique hyperkinetique

R58 32 ~ CONGRES DE LA SFAR NORADRENALINE (NOR) VS ADRENALINE (ADR) AU COURS DU CHOC SEPTIQUE HYPERKINETIQUE T. Franqois, Y. Blanlceil, C. Lejus, P...

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R58

32 ~ CONGRES DE LA SFAR

NORADRENALINE (NOR) VS ADRENALINE (ADR) AU COURS DU CHOC SEPTIQUE HYPERKINETIQUE T. Franqois, Y. Blanlceil, C. Lejus, P. Michel, M. Pinaud. Drpartement d'anesthEsie - H6pital G e t R La'~nnec - BP 1005 - 44035 Nantes cedex 01 Introduction : Au cours du choc septique hyperkinEtique (CS),la vasodilatation artErio-veineuse est associEe ~ une atteinte myocardique directe dont le mEcanisme d'action intirne reste encore discutE (2,3). Ces perturbations circulatoires s'accompagnent d'une acidose lactique, tEmoignant d'une perturbation importante de la distribution de la perfusion pEriphErique et d'un drfaut d'utilisation de l'oxyg~ne (O2) par les tissus. Apr~s Echec de la Dopamine (DOPA), la NOR par ces effets cq vasculaires vasoconstricteurs permet une restauration de la pression de perfusion tissulaire des organes vitanx (1). La substitution de la NOR par I'ADR dans cette indication pourrait ~tre intEressante: Elle s'opposerait par ces effets oq ~t la baisse des r6sistances vasculaires, et par ces effets 131 cardiaque ~ l'incompEtence myocardique, en augmentant l'index cardiaque (IC). La combinaison de ces effets permettrait une meilleure utilisation de 1'O 2 en pEriphErie par It biais d'une augmentation de son transport (TaO2). But de l'Etude: Comparer l es effets hEmodynamiques et mEtaboliques de I'ADR et de la NOR au cours du choc septique hyperkinEtique. Malades et mEthodes: Quatorze patients ont EtE inclus dans l'Etude, ~gEs de 635:12 ans, atteints de pEritonite postopEratoire (N=I3) et de pneumopathie (N=I). Ils prEsentent tous un ehoc septique hyperkinEtique (IC: 3,9+0,7 1/min.rn2; REsistances vasculaires systEmiques indexEes (IRVS): 1500-2_270dyn.s/cmS.m2) traitE par NOR: 1,75:0,5 I.tg/kg/min et DOPA: 3 I.tg/kg/min, avant l'entrEe darts le protocole. Les patients ont 6tE randomisEs en deux groupes. Le groupe 1 (GR1) re~oit la sequence NOR puis ADR;I pour le groupe 2 (GR2) on substitue I'ADR ~t la NOR, puis apr~s une attente de trois heures afin de stabiliser les param~tres, hEmodynarniques, les patients reqoivent la sequence ADR puis NOR. Les param~tres mesurEs sont : la pression art6rielle moyenne (PAM (mmHg)), I'IC, la frEquence cardiaque (FC (b/rain)), la pression capillaire pulmonaire (Ppw(mmHg)), la pression de l'oreillette droite (Pra (mrnHg)), les lactates artEriels (retool/I), le remplissage~ vasculaire, la saturation artErielle et veineuse en 02, la pression partielle en O2 daas le sang veineux et artEriel. Les param~tres calculEs sont l'index systolique (IS (ml/b)), I'IRVS, le TaO2 ( m l O 2 / m i n . m 2 ) , la consommation d'O2 indexEe (IVO2 (mlO2/min.m2)). Dans chaque groupe on effectue quatre series de recueils de donnEes : Avant l'arrrt de la DOPA (T1), avant la substitution par I'ADR dans le GR1 et par la NOR dans le GR2 (T2), apr~s stabilisafion des param&res hEmodynamiques sous ADR dans l e G R I e t sous NOR darts le GR2 (T3), enfin apr~s reprise de la DOPA (T4). L'analyse statistique est basEe sur le test "t" de Student pour variables pairEes lorsque les donnEes sont groupEes, et par le test "t" de Wilcoxon pour s6ries appariEes pour l'analyse dans chaque i groupe. REzultat~ (tableau 1): Deux patients ayant prEsentEs une tachyarythmie par fibrillation auriculaire lors du passage sous ADR, non rEduite par ramiodarone, ont EtE exclus du protocole. -1- Dans le GR1 (N=6) on observe lors du passage NOR -> ADR une baisse des IRVS (p<0,05), une ElEvation de I'IC (p
-2- Darts le GR2 (N=6) on n'observe pas de vacations des param~tres hEmodynamiques ni mEtaboliques. -3- En comparant tousles patients sous NOR et sous ADR, on observe : une FC plus ElevEe (p<0,01) et des IRVS plus basses I (p<0,02) sous ADR. I1 n'existe pas de difference significative entre les autres paramrtres. La comparaison des patients sous NOR et sous NOR+DOPA rnontre, un IC plus ElevE sous NOR+DOPA (p
PAM IRVS FC IC IS Ppw Pra TaC~ IVO2 Lactates

NOR+DOPA NOR 84+13" 78+11 1340-3-_400 13705:430 1075:15 107+14 55:1,6"* 4,55:1,5 475:15"* 425:13 10-&-_3 8+4 7+3 65:3 6205:180 570+170 1405:40 1375:40 5+2,7 5,5+3

ADR 75+12 1180+490" 1155:18 °* 5,25:1,8 455:14 lO-k_4 7+2 6405:200 1375:50 6,55:4

ADR+DOPA 775:13 1140-k_380 118+19 5,35:1,5 45+12 10-L-_4 7+3 6705:190 1385:40 75:5

.TABLE 1: Valeurs des param~tres hEmodynamiques et ~'nEtaboliques de tous les patients regroupEs (moyenne + SD, N=12): sous NOR+DOPA, NOR, ADR, ADR+DOPA.* p<0,05 NOR vs NOR+DOPA, ** p<0,02 NOR vs NOR+DOPA, ° p<0,02 NOR vs ADR. °0 NOR vs ADR.