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o los triglicéridos
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Elevación del colesterol y/o los triglicéridos L. Foubert La prevención de las enfermedades cardiovasculares pasa por una intervención precoz y eficaz sobre los factores de riesgo, en particular lipídicos. Resulta indispensable establecer un diagnóstico preciso de la dislipidemia con el fin de elegir el tratamiento y fijar el objetivo terapéutico de cada paciente. Aunque los estudios de prevención orientados a reducir el colesterol LDL han demostrado claramente la reducción de la morbimortalidad coronaria y de la mortalidad global, hay que tener en cuenta la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de colesterol HDL, que se encuentran en la encrucijada de los demás factores de riesgo. Las cifras que constituyen el umbral para la intervención y los valores diana dependen del contexto clínico y de los factores de riesgo asociados, y la intervención sobre éstos deberá ser conjunta. La intervención dietética constituye el tratamiento básico de todas las dislipidemias. En caso de resultados insuficientes, se propondrá un tratamiento farmacológico. En la hipercolesterolemia pura y las dislipidemias mixtas en que predomina el colesterol, las estatinas representan la clase terapéutica de referencia, ya que han demostrado su efecto favorable sobre la morbimortalidad cardiovascular. En la hipertrigliceridemia pura, los fibratos son los fármacos más eficaces. En la actualidad los argumentos para tratar las dislipidemias son sólidos y deben conseguir la convicción de los médicos antes que la de sus pacientes. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hipercolesterolemia; Hipertrigliceridemia; Dislipidemia mixta; Estatinas; Fibratos
Plan ¶ Introducción
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¶ Epidemiología
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¶ Detección precoz de una anomalía lipídica
2
¶ Diagnóstico de las dislipidemias secundarias y iatrogénicas
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¶ Evaluación del riesgo cardiovascular global
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¶ Conducta que debe observarse ante la elevación del colesterol por aumento del LDL-C 3 Confirmar el diagnóstico de hipercolesterolemia pura 3 Cuando tratar 3 Como tratar 3 Objetivos terapéuticos 4 ¶ Conducta que debe observarse ante una elevación aislada o asociada de los triglicéridos Confirmar el diagnóstico Cuando tratar Como tratar Objetivo terapéutico
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¶ Control de los parámetros lipídicos
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¶ Conclusión
5
■ Introducción
[1-5]
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de mortalidad en la mayoría de países industrializados. Por lo general, son el resultado del desarrollo de la aterosclerosis bajo la influencia de múltiples factores, en particular de las Tratado de Medicina
hiperlipidemias. La intervención sobre el paciente dislipidémico debe incluir dos etapas: establecer el diagnóstico preciso de la dislipidemia y definir el pronóstico, con el fin de elegir el tratamiento y el objetivo terapéutico de cada paciente. El papel del médico general resulta primordial en la detección precoz y el tratamiento de estas enfermedades frecuentes y crónicas, así como en la intervención global sobre el riesgo cardiovascular.
■ Epidemiología Las hipercolesterolemias son muy frecuentes (por ejemplo, según el estudio Epernon el 17% de los adultos franceses tienen una colesterolemia superior a 2,5 g/l). Los estudios de prevención primaria (evitar la presentación de un accidente coronario) y secundaria (evitar la repetición de un accidente coronario) orientados a reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) se han multiplicado desde hace unos veinte años y han demostrado claramente la reducción de la morbilidad y la mortalidad coronarias, así como de la mortalidad global, lo que ha puesto fin a cerca de 40 años de controversia. La prevención cardiovascular mediante los hipolipidemiantes no es beneficiosa sólo para los episodios coronarios, sino también para el conjunto de episodios cardiovasculares, en particular en los pacientes de riesgo elevado. El descenso del LDL-C se muestra pues como el mejor marcador de la prevención con hipolipidemiantes. No obstante, la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) están en la encrucijada de los demás factores de riesgo (FR). Su asociación puede constituir el síndrome metabólico, que se asocia a un alto grado de riesgo cardiovascular, por lo que deben tenerse en
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cuenta. Distintas anomalías de la hemostasia frecuentemente asociadas pueden favorecer la aterotrombosis y los accidentes vasculares.
■ Detección precoz de una anomalía lipídica Esta detección precoz debe intentarse ante la presencia de depósitos lipídicos extravasculares y, por lo general, con la finalidad de evaluar el riesgo global en un individuo que tiene otro FR y, con mayor motivo, en caso de complicaciones cardiovasculares. Se aconseja también en los familiares de primer grado de un paciente dislipidémico o que haya presentado un accidente vascular precoz. De manera sistemática, este estudio debería solicitarse entre los 20-30 años para cualquier persona o, en la mujer, antes de la prescripción de contracepción oral. En el niño, las pruebas de detección precoz se justifican en caso de exceso de peso o antecedentes familiares. Aunque no existe una edad límite para la intervención sobre las dislipidemias, no parece sin embargo útil «detectar» después de la edad de 80 años en prevención primaria; por el contrario, en prevención secundaria, los últimos estudios muestran beneficios en los pacientes de 70-80 años, por lo que no hay que interrumpir un tratamiento eficaz y bien tolerado en un paciente que no presente otra enfermedad que condicione su esperanza de vida. El estudio lipídico debe realizarse tras 12 horas de ayuno, a distancia (2-3 meses) de cualquier afección aguda que pueda modificar los resultados (episodio infeccioso, intervención quirúrgica, etc.). En caso de accidente cardiovascular, debe realizarse dentro de las 24 horas siguientes. El estudio (EAL: exploración de una anomalía lipídica) debe incluir la determinación del colesterol total (CT), los triglicéridos (TG) y el HDL-C mediante un método fiable como la precipitación, con el fin de determinar el LDL-C mediante cálculo según la fórmula de Friedewald (si la concentración de TG es inferior a 4 g/l [4,6 mmol/l]). LDC = CT - HDL-C - TG/5 en g/l (CT - HDL-C - TG/2,2 en mmol/l) Si los TG son superiores a 4 g/l, es necesario disponer de la determinación directa del LDL-C. En ausencia de factor de riesgo asociado, el estudio lipídico se considera normal si el LDL-C es inferior a 1,6 g/l (4,1 mmol/ l), los TG son inferiores a 1,5 g/l (1,7 mmol/l) y la HDL es superior a 0,4 g/l (1 mmol/l). Resulta entonces inútil repetir este estudio antes de 5 años en el varón menor de 50 años y en la mujer no menopáusica, y antes de 3 años en los demás casos. En caso de anomalía, para confirmar y caracterizar la dislipidemia se aconseja practicar un control 2-4 semanas más tarde en período metabólico estable (dieta libre no modificada por el paciente y estabilidad ponderal). La determinación de las apolipoproteínas es, finalmente, poco útil en la práctica habitual debido a problemas de normalización que no permiten definir «normas» y a la ausencia de un objetivo fijado en el ámbito de la prevención. Por lo general los demás exámenes no son necesarios en la práctica corriente: • la realización de un lipoproteinograma resulta inútil en caso de suero claro y se limitará a las hipertrigliceridemias (suero turbio). Permite caracterizar mejor las dislipidemias y buscar lipoproteínas anómalas; • una concentración de lipoproteína (a), Lp(a), superior a 0,45 g/l se asociaría a un riesgo aumentado aterogénico, sobre todo, trombogénico, y constituiría un FR independiente. En la práctica, ninguna intervención dietética o farmacológica es claramente eficaz sobre la concentración de Lp(a). El interés consistiría en modular el objetivo terapéutico, lo cual sólo se concibe en un contexto de prevención secundaria o de alto riesgo. La práctica invariabilidad de la concentración genéticamente determinada de la Lp(a) hace inútil el control de este parámetro; • la realización de exploraciones especializadas (isoelectrofocalización de las apolipoproteínas, ultracentrifugado de las
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Cuadro I. Dislipidemias secundarias y iatrogénicas. Hipercolesterolemia pura
Elevación asociada o aislada de los triglicéridos
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Colestasis
Diabetes
Síndrome nefrótico
Síndrome nefrótico Insuficiencia renal Lupus eritematoso Fármacos: estrógenos por vía oral, determinados betabloqueantes, retinoides, corticoterapia, diuréticos tiazídicos, antirretrovirales.
lipoproteínas, mediciones de la actividad enzimática, estudios de las subfracciones de las partículas HDL o LDL) sólo puede concebirse en el marco de dislipidemias específicas o en el ámbito de la investigación.
■ Diagnóstico de las dislipidemias secundarias y iatrogénicas Las dislipidemias secundarias y iatrogénicas son frecuentes (Cuadro I) y, dado el carácter asintomático de algunas enfermedades, el estudio básico debe incluir: determinación de tirotropina (TSH), fosfatasas alcalinas y/o cGT, creatininemia, glucemia en ayunas y búsqueda de proteinuria con tira reactiva. No está indicada la prescripción de un tratamiento hipolipidemiante, excepto en caso de persistencia de la anomalía después del tratamiento de la causa.
■ Evaluación del riesgo cardiovascular global La decisión y el objetivo terapéuticos dependen de la concentración de LDL-C, de los FR asociados y de la situación de prevención primaria o secundaria o de pacientes de riesgo cardiovascular elevado. La elevación aislada o asociada de los TG debe también tenerse en cuenta. Una concentración de HDL-C < 0,40 g/l representa un FR adicional y una concentración ≥ 0,6 g/l puede, de hecho, restar uno.
“
Punto fundamental
Factores de riesgo cardiovascular • Varón de 50 años o más • Mujer de 60 años o más • Antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz (infarto de miocardio o muerte súbita antes de los 55 años en el padre o en un familiar de primer grado de sexo masculino, antes de los 65 años en la madre o en un familiar de primer grado de sexo femenino) • Tabaquismo actual o interrumpido desde hace menos de tres años • Hipertensión arterial permanente tratada o no • Diabetes de tipo 2 tratada o no • HDL-C < 0,4 g/l cualquiera que sea el sexo
Un estudio vascular no invasivo (electrocardiograma de reposo o incluso de esfuerzo, ecografía de las carótidas) puede ser útil si se inscribe en una estrategia precisa. Puede permitir modular el objetivo terapéutico y no tratar una anomalía menor cuando el estado arterial es normal. Por el contrario, el objetivo Tratado de Medicina
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“
En caso de resultados insuficientes después de un período 3-6 meses de intervención dietética, que se proseguirá aunque no se haya alcanzado el objetivo, se indica un tratamiento farmacológico, de acuerdo con los siguientes criterios: • en todos pacientes sin otro FR en los que persista un LDL-C superior a 2,2 g/l (5,7 mmol/l); • en los pacientes en prevención primaria, con otro FR y cuyo LDL-C sea superior a 1,9 g/l (4,9 mmol/l); • en los pacientes en prevención primaria con otros dos FR y cuyo LDL-C sea superior a 1,6 g/l (4,1 mmol/l); • en los pacientes en prevención primaria con tres FR o más y cuyo LDL-C sea superior a 1,3 g/l (3,4 mmol/l); • en los pacientes de riesgo cardiovascular elevado cuyo LDL-C sea superior a 1 g/l (2,6 mmol/l).
Punto fundamental
Categorías de pacientes con riesgo cardiovascular elevado 1. 1. Pacientes con antecedente cardiovascular (prevención secundaria): enfermedad coronaria o vascular (accidente vascular cerebral isquémico y arteriopatía periférica a partir del estadio II). 2. 2. Paciente con diabetes de tipo 2 en prevención primaria pero con riesgo alto, definido por afectación renal (proteinuria > 300 mg/24 h o aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) o al menos dos FR entre los factores de riesgo cardiovascular, a los cuales se añade en ese caso una microalbuminuria > 30 mg/24 h. 3. 3. Pacientes con un riesgo ≥ 20% de presentar un episodio coronario en los siguientes diez años (riesgo calculado a partir de una ecuación de riesgo).
Como tratar La dieta es el tratamiento básico, como en todas las dislipidemias. Debe ser aceptable, de explicación sencilla, que comporte las mínimas prohibiciones posibles y que indique las prioridades: disminución del aporte de colesterol, consumo diario lipídico inferior al 30- 35% de la ración calórica, aporte de grasas saturadas inferior al 10% y aumento del aporte de grasas mono y poliinsaturadas o incluso de esteroles vegetales, aumento del consumo de verduras, frutas y cereales. El consumo moderado de alcohol está permitido pero debe limitarse. Para la hipercolesterolemia pura, se dispone de cinco clases terapéuticas. Por lo general, se inicia el tratamiento con dosis bajas y se adapta progresivamente. Debe asociarse la corrección de los demás FR. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas constituyen en la actualidad la clase terapéutica de referencia, ya que se ha demostrado su efecto beneficioso sobre la morbimortalidad cardiovascular. Se dispone de diversos fármacos: simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina. Son inhibidores competitivos de la enzima clave en la síntesis del colesterol (HMG-CoA reductasa) que provocan, por retrocontrol, el aumento de los receptores membranosos de las LDL (el 70% de las cuales es hepático) y, en consecuencia, del catabolismo de las LDL. Estos fármacos constituyen un progreso importante en el tratamiento de la hipercolesterolemia pura: son eficaces en un 95% de los casos, e implican una reducción significativa del LDL-C del 25 al 60%. En cambio, el HDL-C se
terapéutico será más estricto en caso de aterosclerosis infraclínica. La acumulación de FR o la existencia de un riesgo cardiovascular elevado justifican una intervención más rigurosa.
■ Conducta que debe observarse ante la elevación del colesterol por aumento del LDL-C Confirmar el diagnóstico de hipercolesterolemia pura
(Cuadro II)
El suero en ayunas es claro, aumentan el CT y el LDL-C, los TG son normales, el HDL-C es variable. La decisión sobre si tratar o no ya no se toma a partir del CT, sino a partir de la concentración de HDL-C y de LDL-C calculada.
Cuando tratar Se justifica la intervención dietética en todos los pacientes cuyo LDL-C es superior a 1,6 g/l (4,1 mmol/l) y resulta a menudo suficiente en los pacientes sin o con un solo FR asociado. Se asocian consejos de actividad física regular (marcha rápida diaria de 30 minutos o equivalente). Cuadro II. Clasificación y características de las dislipidemias. Clasificación simplificada
Clasificación internacional
Aspecto del suero
CT
LDL-C
HDL-C
TG
Anomalías de las lipoproteínas
Electroforesis en agarosa
No↓
N
↑ LDL
↑ Beta
↑ o ↑↑
↑ VLDL y ↑ LDL
↑ Beta y prebeta
↑↑
↑ IDL
Bloque betaprebeta
↑VLDL
↑ Prebeta
Hipercolesterolemia esencial Poligénica
Tipo IIa
Familiar heterocigótica
Claro
Familiar homocigótica
↑
↑
↑↑
↑↑
↑↑↑
↑↑↑ ↑ o ↑↑
Hiperlipidemias mixtas Tipo IIb
Opalescente
↑ o ↑↑
Disbetalipoproteinemia Tipo III (muy infrecuente)
Opalescente
↑↑
Combinada
↓oN
CT ≈ TG
Hipertrigliceridemias Endógenas
Exógenas (muy infrecuentes)
Opalescente a latescente
No↑
Tipo I
Sobrenadante cremoso
N, ↓ o ↑
↓
↓
↑↑↑
Quilomicrones
Quilomicrones
Tipo V
id. + latescente
N, ↓ o ↑
↓
↓
↑↑↑
Quilomicrones +
Quilomicrones +
↑VLDL
prebeta
Tipo IV
N
↓oN
↑ , ↑↑ o ↑↑↑ TG/CT >2,5 (en g/l)
CT: colesterol total; LDL-C: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; HDL-C: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; TG: triglicéridos. Tratado de Medicina
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modifica poco (aumento del 5 al 10%). Las interacciones farmacológicas son infrecuentes. La tolerabilidad clínica es en general buena, con la excepción de mialgias (invalidantes en un 5% de los casos). Desde el punto de vista analítico, es posible el aumento de las transaminasas hepáticas y de la creatina fosfocinasa (CPK) (a distancia de un esfuerzo muscular inusual), lo que impone su vigilancia regular (al instaurar el tratamiento y luego cada 6-12 meses con motivo de los controles lipídicos en el caso de las transaminasas; en ausencia de signos clínicos, la vigilancia sistemática de la CPK no es necesaria). Una elevación de las transaminasas superior al triple de los valores normales o de la CPK superior a cinco veces debe llevar a interrumpir el tratamiento. Están contraindicadas en la mujer embarazada o susceptible de estarlo. En el niño, la seguridad de su utilización no está bien establecida, y los datos se limitan a los niños con hipercolesterolemia familiar homocigótica. Son eficaces en una toma única en la cena, punto esencial del cumplimiento terapéutico a largo plazo. Según la molécula, la dosis inicial es de 5-20 mg y la dosis máxima de 40-80 mg. La colestiramina, molécula muy antigua, es una resina no absorbible por la mucosa intestinal. Secuestra los ácidos biliares, interrumpe el ciclo enterohepático y aumenta la eliminación del colesterol. Provoca la reducción duradera de las LDL, que se traduce en un descenso medio de la concentración de CT de alrededor del 25% y de la concentración de LDL-C de alrededor del 30%. Es posible la disminución de la absorción de determinados tratamientos (antivitaminas K en particular), por lo que resulta primordial prescribirlos a distancia de la toma de colestiramina (como mínimo 90 minutos). El cumplimiento terapéutico se ha hecho difícil debido a la frecuencia de efectos secundarios, benignos pero incómodos: estreñimiento, náuseas, hinchazón, plenitud gástrica, cambio del gusto. El aumento progresivo de la dosis es indispensable para mejorar la tolerabilidad (comenzar por una bolsita de 4 g/día, aumentando una bolsita/día cada 8-10 días, hasta llegar a la dosis eficaz de 3-6 bolsitas al día). Es preferible preparar la bolsita con anticipación (la víspera por noche). El posible aumento de los TG hace que se reserve este tratamiento para la hipercolesterolemia pura. Resulta de interés en el niño. El ezetimibe es una molécula perteneciente una nueva clase que inhibe la absorción intestinal del colesterol (bloqueo del desplazamiento hacia el enterocito); permite una disminución del LDL-C de alrededor del 20% en monoterapia o una reducción adicional del 20-25% si se asocia con una estatina. Los derivados de los fibratos ocupan en la actualidad un lugar limitado en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Se utilizan sobre todo en caso de intolerabilidad a las estatinas o cuando la concentración de HDL-C es baja, debido a su acción positiva sobre este parámetro. El ácido nicotínico se tolera habitualmente mal. Las asociaciones estatina/resina o estatina/ezetimibe son sinérgicas. Estas asociaciones serán pues útiles y extraordinariamente eficaces en las grandes hipercolesterolemias si la monoterapia con estatinas es insuficiente. En cambio, no es necesario por lo general asociar las estatinas a los fibratos (en particular al gemfibrozil) debido al riesgo de potenciación de la toxicidad muscular. En casos muy infrecuentes, en particular de dislipidemias mixtas graves en prevención secundaria, tal asociación puede ser no obstante necesaria bajo vigilancia rigurosa.
Objetivos terapéuticos Los objetivos terapéuticos son individuales ya que no existe una prueba absoluta que defina las cifras que constituyen el umbral para la intervención. No obstante, pueden modularse en función de los demás FR asociados y del riesgo global. En prevención secundaria, el valor diana es inferior a 1 g/l, con datos recientes que apoyan un objetivo aún más bajo. No obstante, la relación riesgo/beneficio de esta actitud está pendiente de evaluación.
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■ Conducta que debe observarse ante una elevación aislada o asociada de los triglicéridos Confirmar el diagnóstico En la práctica se distingue (Cuadro II): • hipertrigliceridemia endógena por aumento aislado de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) (tipo IV) con una elevación dominante de los TG. La concentración de CT es normal o elevada por «arrastre» (las VLDL contienen cuatro veces más TG que colesterol); • hiperlipidemias mixtas (tipo IIb, tipo III): el CT y los TG están elevados en proporciones parecidas por aumento de las partículas VLDL y también LDL (lipoproteínas de densidad intermedia [IDL] en el infrecuente tipo III). No se detallarán aquí la excepcional hipertrigliceridemia (HTG) exógena de tipo I (hiperquilomicronemia) cuyo tratamiento especializado es exclusivamente dietético (dieta con un aporte lipídico limitado al 10% del aporte calórico).
Cuando tratar Una HTG superior a 10 g/l constituye una «urgencia», con riesgo de pancreatitis que puede justificar la hospitalización. Se justifica una intervención dietética en todos los pacientes cuyos TG son superiores a 2 g/l. En caso de fracaso o de resultados insuficientes después de 3-6 meses de tratamiento dietético, está indicado un tratamiento farmacológico: • en los pacientes en los que persisten concentraciones de TG superiores a 4 g/l, para prevenir el riesgo de pancreatitis; • en los pacientes en los que persisten TG superiores a 2 g/l, en caso de diabetes o de concentraciones bajas de HDL asociadas (lo que sucede a menudo) ya que ello representa un riesgo cardiovascular elevado. Los niveles de intervención en una elevación asociada del LDL-C son idénticos a los de una elevación aislada del LDL-C.
Como tratar Las dislipidemias que implican una HTG son frecuentes y especialmente sensibles a la dieta. Es indispensable reducir el exceso de peso y disminuir el aporte de glúcidos simples y alcohol. Es también importante hacer hincapié en la práctica de una actividad física regular. La dieta se adapta en función de la dependencia: • supresión del alcohol y limitación de la fruta (sensibilidad cruzada entre fructosa y alcohol) en la forma dependiente del alcohol, que no es la más frecuente • limitación más drástica de los azúcares puros en la forma dependiente de los glúcidos; • limitación calórica en los pacientes con exceso de peso. En las hiperlipidemias mixtas, se asocian los consejos mencionados para la hipercolesterolemia. En la hipertrigliceridemia pura que persiste a más de 4 g/l a pesar de la dieta, el tratamiento en primera instancia está representado por los fibratos de segunda generación. Los mecanismos de acción de los fibratos se encuentran aclarados y pasan principalmente por la activación del PPARa (peroxisome proliferator activated receptor de tipo alfa), que provoca la activación de la lipoproteína lipasa (enzima primordial de la degradación de las partículas ricas en triglicéridos) y la disminución de la síntesis de las VLDL. Se observa así un descenso de las VLDL y de los TG de alrededor del 50% y un descenso del CT del 20-30% a costa del LDL-C, mientras que el HDL-C aumenta alrededor de un 10%. Los distintos fibratos son muy parecidos pero la respuesta individual es variable y, en caso de fracaso de un primer fármaco, puede justificar que se pruebe otro. Todos pueden administrarse en una única toma: fenofibrato 100 y 300 mg, micronizado 67, 160 y 200, ciprofibrato 100 mg, bezafibrato 200 y 400 mg o dos cápsulas de gemfibrozil 450 mg. Tratado de Medicina
Elevación del colesterol y/o los triglicéridos ¶ E – 1-1199
Su absorción digestiva es casi completa, su unión a las proteínas es muy importante (95%) y puede tener consecuencias por el desplazamiento de otras moléculas asociadas (en particular las antivitaminas K). En la práctica habitual, son fármacos bien tolerados. Los infrecuentes efectos secundarios son: impotencia sexual de fisiopatología desconocida, trastornos digestivos poco frecuentes, elevación (por lo general transitoria) de las transaminasas. De manera más excepcional se comunican manifestaciones cutáneas alérgicas y hepatitis. El aumento de la CPK y la aparición de mialgias son muy infrecuentes y se deben generalmente a la utilización de dosis excesivas, en particular en caso de insuficiencias renales o hepáticas graves o de asociación con estatinas. Los fibratos se encuentran en principio contraindicados en la mujer embarazada y el niño. El papel de los aceites de pescado queda por definir. Pueden ser útiles en caso de anomalía hepática que dificulte la prescripción de fibratos. Su efecto hipotrigliceridemiante (que puede alcanzar un 30%), por disminución de la síntesis hepática y aumento del catabolismo de las VLDL, es neto, sobre todo con dosis altas (seis cápsulas al día) no desprovistas de malestar digestivo (náuseas, eructos). Su efecto potencialmente interesante en la prevención de las cardiopatías isquémicas se basa esencialmente en sus efectos favorables sobre la trombosis. Les estatinas no tienen indicación en la HTG pura pero, en cambio, constituyen el tratamiento médico en primera instancia en las dislipidemias mixtas (cf supra). Además de la reducción del LDL-C, permiten una reducción más discreta de los TG (15-30%).
Objetivo terapéutico
■ Control de los parámetros lipídicos Hasta la obtención del objetivo fijado, debe realizarse el control de los parámetros lipídicos cada 2 meses aproximadamente. Una vez alcanzado y estabilizado el objetivo, sólo hay que repetir el examen una vez cada seis meses. En cambio, la práctica regular de las determinaciones resulta indispensable para comprobar la adhesión del paciente y la eficacia terapéutica, elementos principales de estos tratamientos, que deben proseguir indefinidamente.
■ Conclusión La prevención de las enfermedades cardiovasculares pasa por una intervención precoz y eficaz sobre los FR, en particular lipídicos. Esta prevención debe permitir disminuir la incidencia y la agravación de estas enfermedades y, en consecuencia, el coste financiero que comportan. En el tratamiento de las dislipidemias, las cifras que constituyen el umbral para la intervención y los valores diana dependen del contexto clínico y de los FR asociados, la intervención sobre los cuales deberá ser conjunta. Los argumentos para tratar las dislipidemias son actualmente sólidos y deben gozar de la convicción de los médicos antes que de la de sus pacientes. .
■ Bibliografía [1]
En el ámbito de la prevención de las complicaciones cardiovasculares, el objetivo consiste en obtener una concentración inferior a 2 g/l e, idealmente, inferior a 1,5 g/l, sobre todo en presencia de varios FR asociados o de coronariopatía. Los valores diana de una elevación asociada del LDL-C son idénticos a los de una elevación aislada del LDL-C. En el ámbito de la prevención de la aparición de pancreatitis aguda (posible si la concentración de TG sobrepasa los 10 g/l), una HTG inferior a 5 g/l permite situarse en una zona de seguridad.
[2] [3] [4] [5]
AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Recommandations mars 2005. Bruckert E. Stratégie thérapeutique devant une hypertriglycéridémie. Med Ther 1995;1:287-95. Bruckert E. Rôle du LDL dans les maladies cardiovasculaires. Nouvelles données et nouvelles recommandations. Presse Med 2005;34: 249-55. Garg A, Simha V. Update on dyslipidemia. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1581-9. Genser B, März W. Low density lipoprotein cholesterol, statins and cardiovascular events: a meta-analysis. Clin Res Cardiol 2006; 95:393-404.
L. Foubert ([email protected]). Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Foubert L. Élévation du cholestérol et/ou des triglycérides. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1199, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Tratado de Medicina
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
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Elevación del colesterol y/o los triglicéridos L. Foubert La prevención de las enfermedades cardiovasculares pasa por una intervención precoz y eficaz sobre los factores de riesgo, en particular lipídicos. Resulta indispensable establecer un diagnóstico preciso de la dislipidemia con el fin de elegir el tratamiento y fijar el objetivo terapéutico de cada paciente. Aunque los estudios de prevención orientados a reducir el colesterol LDL han demostrado claramente la reducción de la morbimortalidad coronaria y de la mortalidad global, hay que tener en cuenta la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de colesterol HDL, que se encuentran en la encrucijada de los demás factores de riesgo. Las cifras que constituyen el umbral para la intervención y los valores diana dependen del contexto clínico y de los factores de riesgo asociados, y la intervención sobre éstos deberá ser conjunta. La intervención dietética constituye el tratamiento básico de todas las dislipidemias. En caso de resultados insuficientes, se propondrá un tratamiento farmacológico. En la hipercolesterolemia pura y las dislipidemias mixtas en que predomina el colesterol, las estatinas representan la clase terapéutica de referencia, ya que han demostrado su efecto favorable sobre la morbimortalidad cardiovascular. En la hipertrigliceridemia pura, los fibratos son los fármacos más eficaces. En la actualidad los argumentos para tratar las dislipidemias son sólidos y deben conseguir la convicción de los médicos antes que la de sus pacientes. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Hipercolesterolemia; Hipertrigliceridemia; Dislipidemia mixta; Estatinas; Fibratos
Plan ¶ Introducción
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¶ Epidemiología
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¶ Detección precoz de una anomalía lipídica
2
¶ Diagnóstico de las dislipidemias secundarias y iatrogénicas
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¶ Evaluación del riesgo cardiovascular global
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¶ Conducta que debe observarse ante la elevación del colesterol por aumento del LDL-C 3 Confirmar el diagnóstico de hipercolesterolemia pura 3 Cuando tratar 3 Como tratar 3 Objetivos terapéuticos 4 ¶ Conducta que debe observarse ante una elevación aislada o asociada de los triglicéridos Confirmar el diagnóstico Cuando tratar Como tratar Objetivo terapéutico
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¶ Control de los parámetros lipídicos
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¶ Conclusión
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■ Introducción
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Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera causa de mortalidad en la mayoría de países industrializados. Por lo general, son el resultado del desarrollo de la aterosclerosis bajo la influencia de múltiples factores, en particular de las Tratado de Medicina
hiperlipidemias. La intervención sobre el paciente dislipidémico debe incluir dos etapas: establecer el diagnóstico preciso de la dislipidemia y definir el pronóstico, con el fin de elegir el tratamiento y el objetivo terapéutico de cada paciente. El papel del médico general resulta primordial en la detección precoz y el tratamiento de estas enfermedades frecuentes y crónicas, así como en la intervención global sobre el riesgo cardiovascular.
■ Epidemiología Las hipercolesterolemias son muy frecuentes (por ejemplo, según el estudio Epernon el 17% de los adultos franceses tienen una colesterolemia superior a 2,5 g/l). Los estudios de prevención primaria (evitar la presentación de un accidente coronario) y secundaria (evitar la repetición de un accidente coronario) orientados a reducir el colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) se han multiplicado desde hace unos veinte años y han demostrado claramente la reducción de la morbilidad y la mortalidad coronarias, así como de la mortalidad global, lo que ha puesto fin a cerca de 40 años de controversia. La prevención cardiovascular mediante los hipolipidemiantes no es beneficiosa sólo para los episodios coronarios, sino también para el conjunto de episodios cardiovasculares, en particular en los pacientes de riesgo elevado. El descenso del LDL-C se muestra pues como el mejor marcador de la prevención con hipolipidemiantes. No obstante, la hipertrigliceridemia y los niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) están en la encrucijada de los demás factores de riesgo (FR). Su asociación puede constituir el síndrome metabólico, que se asocia a un alto grado de riesgo cardiovascular, por lo que deben tenerse en
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cuenta. Distintas anomalías de la hemostasia frecuentemente asociadas pueden favorecer la aterotrombosis y los accidentes vasculares.
■ Detección precoz de una anomalía lipídica Esta detección precoz debe intentarse ante la presencia de depósitos lipídicos extravasculares y, por lo general, con la finalidad de evaluar el riesgo global en un individuo que tiene otro FR y, con mayor motivo, en caso de complicaciones cardiovasculares. Se aconseja también en los familiares de primer grado de un paciente dislipidémico o que haya presentado un accidente vascular precoz. De manera sistemática, este estudio debería solicitarse entre los 20-30 años para cualquier persona o, en la mujer, antes de la prescripción de contracepción oral. En el niño, las pruebas de detección precoz se justifican en caso de exceso de peso o antecedentes familiares. Aunque no existe una edad límite para la intervención sobre las dislipidemias, no parece sin embargo útil «detectar» después de la edad de 80 años en prevención primaria; por el contrario, en prevención secundaria, los últimos estudios muestran beneficios en los pacientes de 70-80 años, por lo que no hay que interrumpir un tratamiento eficaz y bien tolerado en un paciente que no presente otra enfermedad que condicione su esperanza de vida. El estudio lipídico debe realizarse tras 12 horas de ayuno, a distancia (2-3 meses) de cualquier afección aguda que pueda modificar los resultados (episodio infeccioso, intervención quirúrgica, etc.). En caso de accidente cardiovascular, debe realizarse dentro de las 24 horas siguientes. El estudio (EAL: exploración de una anomalía lipídica) debe incluir la determinación del colesterol total (CT), los triglicéridos (TG) y el HDL-C mediante un método fiable como la precipitación, con el fin de determinar el LDL-C mediante cálculo según la fórmula de Friedewald (si la concentración de TG es inferior a 4 g/l [4,6 mmol/l]). LDC = CT - HDL-C - TG/5 en g/l (CT - HDL-C - TG/2,2 en mmol/l) Si los TG son superiores a 4 g/l, es necesario disponer de la determinación directa del LDL-C. En ausencia de factor de riesgo asociado, el estudio lipídico se considera normal si el LDL-C es inferior a 1,6 g/l (4,1 mmol/ l), los TG son inferiores a 1,5 g/l (1,7 mmol/l) y la HDL es superior a 0,4 g/l (1 mmol/l). Resulta entonces inútil repetir este estudio antes de 5 años en el varón menor de 50 años y en la mujer no menopáusica, y antes de 3 años en los demás casos. En caso de anomalía, para confirmar y caracterizar la dislipidemia se aconseja practicar un control 2-4 semanas más tarde en período metabólico estable (dieta libre no modificada por el paciente y estabilidad ponderal). La determinación de las apolipoproteínas es, finalmente, poco útil en la práctica habitual debido a problemas de normalización que no permiten definir «normas» y a la ausencia de un objetivo fijado en el ámbito de la prevención. Por lo general los demás exámenes no son necesarios en la práctica corriente: • la realización de un lipoproteinograma resulta inútil en caso de suero claro y se limitará a las hipertrigliceridemias (suero turbio). Permite caracterizar mejor las dislipidemias y buscar lipoproteínas anómalas; • una concentración de lipoproteína (a), Lp(a), superior a 0,45 g/l se asociaría a un riesgo aumentado aterogénico, sobre todo, trombogénico, y constituiría un FR independiente. En la práctica, ninguna intervención dietética o farmacológica es claramente eficaz sobre la concentración de Lp(a). El interés consistiría en modular el objetivo terapéutico, lo cual sólo se concibe en un contexto de prevención secundaria o de alto riesgo. La práctica invariabilidad de la concentración genéticamente determinada de la Lp(a) hace inútil el control de este parámetro; • la realización de exploraciones especializadas (isoelectrofocalización de las apolipoproteínas, ultracentrifugado de las
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Cuadro I. Dislipidemias secundarias y iatrogénicas. Hipercolesterolemia pura
Elevación asociada o aislada de los triglicéridos
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo
Colestasis
Diabetes
Síndrome nefrótico
Síndrome nefrótico Insuficiencia renal Lupus eritematoso Fármacos: estrógenos por vía oral, determinados betabloqueantes, retinoides, corticoterapia, diuréticos tiazídicos, antirretrovirales.
lipoproteínas, mediciones de la actividad enzimática, estudios de las subfracciones de las partículas HDL o LDL) sólo puede concebirse en el marco de dislipidemias específicas o en el ámbito de la investigación.
■ Diagnóstico de las dislipidemias secundarias y iatrogénicas Las dislipidemias secundarias y iatrogénicas son frecuentes (Cuadro I) y, dado el carácter asintomático de algunas enfermedades, el estudio básico debe incluir: determinación de tirotropina (TSH), fosfatasas alcalinas y/o cGT, creatininemia, glucemia en ayunas y búsqueda de proteinuria con tira reactiva. No está indicada la prescripción de un tratamiento hipolipidemiante, excepto en caso de persistencia de la anomalía después del tratamiento de la causa.
■ Evaluación del riesgo cardiovascular global La decisión y el objetivo terapéuticos dependen de la concentración de LDL-C, de los FR asociados y de la situación de prevención primaria o secundaria o de pacientes de riesgo cardiovascular elevado. La elevación aislada o asociada de los TG debe también tenerse en cuenta. Una concentración de HDL-C < 0,40 g/l representa un FR adicional y una concentración ≥ 0,6 g/l puede, de hecho, restar uno.
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Punto fundamental
Factores de riesgo cardiovascular • Varón de 50 años o más • Mujer de 60 años o más • Antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz (infarto de miocardio o muerte súbita antes de los 55 años en el padre o en un familiar de primer grado de sexo masculino, antes de los 65 años en la madre o en un familiar de primer grado de sexo femenino) • Tabaquismo actual o interrumpido desde hace menos de tres años • Hipertensión arterial permanente tratada o no • Diabetes de tipo 2 tratada o no • HDL-C < 0,4 g/l cualquiera que sea el sexo
Un estudio vascular no invasivo (electrocardiograma de reposo o incluso de esfuerzo, ecografía de las carótidas) puede ser útil si se inscribe en una estrategia precisa. Puede permitir modular el objetivo terapéutico y no tratar una anomalía menor cuando el estado arterial es normal. Por el contrario, el objetivo Tratado de Medicina
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En caso de resultados insuficientes después de un período 3-6 meses de intervención dietética, que se proseguirá aunque no se haya alcanzado el objetivo, se indica un tratamiento farmacológico, de acuerdo con los siguientes criterios: • en todos pacientes sin otro FR en los que persista un LDL-C superior a 2,2 g/l (5,7 mmol/l); • en los pacientes en prevención primaria, con otro FR y cuyo LDL-C sea superior a 1,9 g/l (4,9 mmol/l); • en los pacientes en prevención primaria con otros dos FR y cuyo LDL-C sea superior a 1,6 g/l (4,1 mmol/l); • en los pacientes en prevención primaria con tres FR o más y cuyo LDL-C sea superior a 1,3 g/l (3,4 mmol/l); • en los pacientes de riesgo cardiovascular elevado cuyo LDL-C sea superior a 1 g/l (2,6 mmol/l).
Punto fundamental
Categorías de pacientes con riesgo cardiovascular elevado 1. 1. Pacientes con antecedente cardiovascular (prevención secundaria): enfermedad coronaria o vascular (accidente vascular cerebral isquémico y arteriopatía periférica a partir del estadio II). 2. 2. Paciente con diabetes de tipo 2 en prevención primaria pero con riesgo alto, definido por afectación renal (proteinuria > 300 mg/24 h o aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) o al menos dos FR entre los factores de riesgo cardiovascular, a los cuales se añade en ese caso una microalbuminuria > 30 mg/24 h. 3. 3. Pacientes con un riesgo ≥ 20% de presentar un episodio coronario en los siguientes diez años (riesgo calculado a partir de una ecuación de riesgo).
Como tratar La dieta es el tratamiento básico, como en todas las dislipidemias. Debe ser aceptable, de explicación sencilla, que comporte las mínimas prohibiciones posibles y que indique las prioridades: disminución del aporte de colesterol, consumo diario lipídico inferior al 30- 35% de la ración calórica, aporte de grasas saturadas inferior al 10% y aumento del aporte de grasas mono y poliinsaturadas o incluso de esteroles vegetales, aumento del consumo de verduras, frutas y cereales. El consumo moderado de alcohol está permitido pero debe limitarse. Para la hipercolesterolemia pura, se dispone de cinco clases terapéuticas. Por lo general, se inicia el tratamiento con dosis bajas y se adapta progresivamente. Debe asociarse la corrección de los demás FR. Los inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas constituyen en la actualidad la clase terapéutica de referencia, ya que se ha demostrado su efecto beneficioso sobre la morbimortalidad cardiovascular. Se dispone de diversos fármacos: simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina. Son inhibidores competitivos de la enzima clave en la síntesis del colesterol (HMG-CoA reductasa) que provocan, por retrocontrol, el aumento de los receptores membranosos de las LDL (el 70% de las cuales es hepático) y, en consecuencia, del catabolismo de las LDL. Estos fármacos constituyen un progreso importante en el tratamiento de la hipercolesterolemia pura: son eficaces en un 95% de los casos, e implican una reducción significativa del LDL-C del 25 al 60%. En cambio, el HDL-C se
terapéutico será más estricto en caso de aterosclerosis infraclínica. La acumulación de FR o la existencia de un riesgo cardiovascular elevado justifican una intervención más rigurosa.
■ Conducta que debe observarse ante la elevación del colesterol por aumento del LDL-C Confirmar el diagnóstico de hipercolesterolemia pura
(Cuadro II)
El suero en ayunas es claro, aumentan el CT y el LDL-C, los TG son normales, el HDL-C es variable. La decisión sobre si tratar o no ya no se toma a partir del CT, sino a partir de la concentración de HDL-C y de LDL-C calculada.
Cuando tratar Se justifica la intervención dietética en todos los pacientes cuyo LDL-C es superior a 1,6 g/l (4,1 mmol/l) y resulta a menudo suficiente en los pacientes sin o con un solo FR asociado. Se asocian consejos de actividad física regular (marcha rápida diaria de 30 minutos o equivalente). Cuadro II. Clasificación y características de las dislipidemias. Clasificación simplificada
Clasificación internacional
Aspecto del suero
CT
LDL-C
HDL-C
TG
Anomalías de las lipoproteínas
Electroforesis en agarosa
No↓
N
↑ LDL
↑ Beta
↑ o ↑↑
↑ VLDL y ↑ LDL
↑ Beta y prebeta
↑↑
↑ IDL
Bloque betaprebeta
↑VLDL
↑ Prebeta
Hipercolesterolemia esencial Poligénica
Tipo IIa
Familiar heterocigótica
Claro
Familiar homocigótica
↑
↑
↑↑
↑↑
↑↑↑
↑↑↑ ↑ o ↑↑
Hiperlipidemias mixtas Tipo IIb
Opalescente
↑ o ↑↑
Disbetalipoproteinemia Tipo III (muy infrecuente)
Opalescente
↑↑
Combinada
↓oN
CT ≈ TG
Hipertrigliceridemias Endógenas
Exógenas (muy infrecuentes)
Opalescente a latescente
No↑
Tipo I
Sobrenadante cremoso
N, ↓ o ↑
↓
↓
↑↑↑
Quilomicrones
Quilomicrones
Tipo V
id. + latescente
N, ↓ o ↑
↓
↓
↑↑↑
Quilomicrones +
Quilomicrones +
↑VLDL
prebeta
Tipo IV
N
↓oN
↑ , ↑↑ o ↑↑↑ TG/CT >2,5 (en g/l)
CT: colesterol total; LDL-C: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; HDL-C: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; TG: triglicéridos. Tratado de Medicina
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modifica poco (aumento del 5 al 10%). Las interacciones farmacológicas son infrecuentes. La tolerabilidad clínica es en general buena, con la excepción de mialgias (invalidantes en un 5% de los casos). Desde el punto de vista analítico, es posible el aumento de las transaminasas hepáticas y de la creatina fosfocinasa (CPK) (a distancia de un esfuerzo muscular inusual), lo que impone su vigilancia regular (al instaurar el tratamiento y luego cada 6-12 meses con motivo de los controles lipídicos en el caso de las transaminasas; en ausencia de signos clínicos, la vigilancia sistemática de la CPK no es necesaria). Una elevación de las transaminasas superior al triple de los valores normales o de la CPK superior a cinco veces debe llevar a interrumpir el tratamiento. Están contraindicadas en la mujer embarazada o susceptible de estarlo. En el niño, la seguridad de su utilización no está bien establecida, y los datos se limitan a los niños con hipercolesterolemia familiar homocigótica. Son eficaces en una toma única en la cena, punto esencial del cumplimiento terapéutico a largo plazo. Según la molécula, la dosis inicial es de 5-20 mg y la dosis máxima de 40-80 mg. La colestiramina, molécula muy antigua, es una resina no absorbible por la mucosa intestinal. Secuestra los ácidos biliares, interrumpe el ciclo enterohepático y aumenta la eliminación del colesterol. Provoca la reducción duradera de las LDL, que se traduce en un descenso medio de la concentración de CT de alrededor del 25% y de la concentración de LDL-C de alrededor del 30%. Es posible la disminución de la absorción de determinados tratamientos (antivitaminas K en particular), por lo que resulta primordial prescribirlos a distancia de la toma de colestiramina (como mínimo 90 minutos). El cumplimiento terapéutico se ha hecho difícil debido a la frecuencia de efectos secundarios, benignos pero incómodos: estreñimiento, náuseas, hinchazón, plenitud gástrica, cambio del gusto. El aumento progresivo de la dosis es indispensable para mejorar la tolerabilidad (comenzar por una bolsita de 4 g/día, aumentando una bolsita/día cada 8-10 días, hasta llegar a la dosis eficaz de 3-6 bolsitas al día). Es preferible preparar la bolsita con anticipación (la víspera por noche). El posible aumento de los TG hace que se reserve este tratamiento para la hipercolesterolemia pura. Resulta de interés en el niño. El ezetimibe es una molécula perteneciente una nueva clase que inhibe la absorción intestinal del colesterol (bloqueo del desplazamiento hacia el enterocito); permite una disminución del LDL-C de alrededor del 20% en monoterapia o una reducción adicional del 20-25% si se asocia con una estatina. Los derivados de los fibratos ocupan en la actualidad un lugar limitado en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Se utilizan sobre todo en caso de intolerabilidad a las estatinas o cuando la concentración de HDL-C es baja, debido a su acción positiva sobre este parámetro. El ácido nicotínico se tolera habitualmente mal. Las asociaciones estatina/resina o estatina/ezetimibe son sinérgicas. Estas asociaciones serán pues útiles y extraordinariamente eficaces en las grandes hipercolesterolemias si la monoterapia con estatinas es insuficiente. En cambio, no es necesario por lo general asociar las estatinas a los fibratos (en particular al gemfibrozil) debido al riesgo de potenciación de la toxicidad muscular. En casos muy infrecuentes, en particular de dislipidemias mixtas graves en prevención secundaria, tal asociación puede ser no obstante necesaria bajo vigilancia rigurosa.
Objetivos terapéuticos Los objetivos terapéuticos son individuales ya que no existe una prueba absoluta que defina las cifras que constituyen el umbral para la intervención. No obstante, pueden modularse en función de los demás FR asociados y del riesgo global. En prevención secundaria, el valor diana es inferior a 1 g/l, con datos recientes que apoyan un objetivo aún más bajo. No obstante, la relación riesgo/beneficio de esta actitud está pendiente de evaluación.
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■ Conducta que debe observarse ante una elevación aislada o asociada de los triglicéridos Confirmar el diagnóstico En la práctica se distingue (Cuadro II): • hipertrigliceridemia endógena por aumento aislado de las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) (tipo IV) con una elevación dominante de los TG. La concentración de CT es normal o elevada por «arrastre» (las VLDL contienen cuatro veces más TG que colesterol); • hiperlipidemias mixtas (tipo IIb, tipo III): el CT y los TG están elevados en proporciones parecidas por aumento de las partículas VLDL y también LDL (lipoproteínas de densidad intermedia [IDL] en el infrecuente tipo III). No se detallarán aquí la excepcional hipertrigliceridemia (HTG) exógena de tipo I (hiperquilomicronemia) cuyo tratamiento especializado es exclusivamente dietético (dieta con un aporte lipídico limitado al 10% del aporte calórico).
Cuando tratar Una HTG superior a 10 g/l constituye una «urgencia», con riesgo de pancreatitis que puede justificar la hospitalización. Se justifica una intervención dietética en todos los pacientes cuyos TG son superiores a 2 g/l. En caso de fracaso o de resultados insuficientes después de 3-6 meses de tratamiento dietético, está indicado un tratamiento farmacológico: • en los pacientes en los que persisten concentraciones de TG superiores a 4 g/l, para prevenir el riesgo de pancreatitis; • en los pacientes en los que persisten TG superiores a 2 g/l, en caso de diabetes o de concentraciones bajas de HDL asociadas (lo que sucede a menudo) ya que ello representa un riesgo cardiovascular elevado. Los niveles de intervención en una elevación asociada del LDL-C son idénticos a los de una elevación aislada del LDL-C.
Como tratar Las dislipidemias que implican una HTG son frecuentes y especialmente sensibles a la dieta. Es indispensable reducir el exceso de peso y disminuir el aporte de glúcidos simples y alcohol. Es también importante hacer hincapié en la práctica de una actividad física regular. La dieta se adapta en función de la dependencia: • supresión del alcohol y limitación de la fruta (sensibilidad cruzada entre fructosa y alcohol) en la forma dependiente del alcohol, que no es la más frecuente • limitación más drástica de los azúcares puros en la forma dependiente de los glúcidos; • limitación calórica en los pacientes con exceso de peso. En las hiperlipidemias mixtas, se asocian los consejos mencionados para la hipercolesterolemia. En la hipertrigliceridemia pura que persiste a más de 4 g/l a pesar de la dieta, el tratamiento en primera instancia está representado por los fibratos de segunda generación. Los mecanismos de acción de los fibratos se encuentran aclarados y pasan principalmente por la activación del PPARa (peroxisome proliferator activated receptor de tipo alfa), que provoca la activación de la lipoproteína lipasa (enzima primordial de la degradación de las partículas ricas en triglicéridos) y la disminución de la síntesis de las VLDL. Se observa así un descenso de las VLDL y de los TG de alrededor del 50% y un descenso del CT del 20-30% a costa del LDL-C, mientras que el HDL-C aumenta alrededor de un 10%. Los distintos fibratos son muy parecidos pero la respuesta individual es variable y, en caso de fracaso de un primer fármaco, puede justificar que se pruebe otro. Todos pueden administrarse en una única toma: fenofibrato 100 y 300 mg, micronizado 67, 160 y 200, ciprofibrato 100 mg, bezafibrato 200 y 400 mg o dos cápsulas de gemfibrozil 450 mg. Tratado de Medicina
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Su absorción digestiva es casi completa, su unión a las proteínas es muy importante (95%) y puede tener consecuencias por el desplazamiento de otras moléculas asociadas (en particular las antivitaminas K). En la práctica habitual, son fármacos bien tolerados. Los infrecuentes efectos secundarios son: impotencia sexual de fisiopatología desconocida, trastornos digestivos poco frecuentes, elevación (por lo general transitoria) de las transaminasas. De manera más excepcional se comunican manifestaciones cutáneas alérgicas y hepatitis. El aumento de la CPK y la aparición de mialgias son muy infrecuentes y se deben generalmente a la utilización de dosis excesivas, en particular en caso de insuficiencias renales o hepáticas graves o de asociación con estatinas. Los fibratos se encuentran en principio contraindicados en la mujer embarazada y el niño. El papel de los aceites de pescado queda por definir. Pueden ser útiles en caso de anomalía hepática que dificulte la prescripción de fibratos. Su efecto hipotrigliceridemiante (que puede alcanzar un 30%), por disminución de la síntesis hepática y aumento del catabolismo de las VLDL, es neto, sobre todo con dosis altas (seis cápsulas al día) no desprovistas de malestar digestivo (náuseas, eructos). Su efecto potencialmente interesante en la prevención de las cardiopatías isquémicas se basa esencialmente en sus efectos favorables sobre la trombosis. Les estatinas no tienen indicación en la HTG pura pero, en cambio, constituyen el tratamiento médico en primera instancia en las dislipidemias mixtas (cf supra). Además de la reducción del LDL-C, permiten una reducción más discreta de los TG (15-30%).
Objetivo terapéutico
■ Control de los parámetros lipídicos Hasta la obtención del objetivo fijado, debe realizarse el control de los parámetros lipídicos cada 2 meses aproximadamente. Una vez alcanzado y estabilizado el objetivo, sólo hay que repetir el examen una vez cada seis meses. En cambio, la práctica regular de las determinaciones resulta indispensable para comprobar la adhesión del paciente y la eficacia terapéutica, elementos principales de estos tratamientos, que deben proseguir indefinidamente.
■ Conclusión La prevención de las enfermedades cardiovasculares pasa por una intervención precoz y eficaz sobre los FR, en particular lipídicos. Esta prevención debe permitir disminuir la incidencia y la agravación de estas enfermedades y, en consecuencia, el coste financiero que comportan. En el tratamiento de las dislipidemias, las cifras que constituyen el umbral para la intervención y los valores diana dependen del contexto clínico y de los FR asociados, la intervención sobre los cuales deberá ser conjunta. Los argumentos para tratar las dislipidemias son actualmente sólidos y deben gozar de la convicción de los médicos antes que de la de sus pacientes. .
■ Bibliografía [1]
En el ámbito de la prevención de las complicaciones cardiovasculares, el objetivo consiste en obtener una concentración inferior a 2 g/l e, idealmente, inferior a 1,5 g/l, sobre todo en presencia de varios FR asociados o de coronariopatía. Los valores diana de una elevación asociada del LDL-C son idénticos a los de una elevación aislada del LDL-C. En el ámbito de la prevención de la aparición de pancreatitis aguda (posible si la concentración de TG sobrepasa los 10 g/l), una HTG inferior a 5 g/l permite situarse en una zona de seguridad.
[2] [3] [4] [5]
AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Recommandations mars 2005. Bruckert E. Stratégie thérapeutique devant une hypertriglycéridémie. Med Ther 1995;1:287-95. Bruckert E. Rôle du LDL dans les maladies cardiovasculaires. Nouvelles données et nouvelles recommandations. Presse Med 2005;34: 249-55. Garg A, Simha V. Update on dyslipidemia. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:1581-9. Genser B, März W. Low density lipoprotein cholesterol, statins and cardiovascular events: a meta-analysis. Clin Res Cardiol 2006; 95:393-404.
L. Foubert ([email protected]). Hôpital Foch, 40, rue Worth, 92151 Suresnes, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Foubert L. Élévation du cholestérol et/ou des triglycérides. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 1-1199, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es Algoritmos
Tratado de Medicina
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
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