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Obesidad, hipertensión arterial y riesgo de cáncer renal en varones
RESÚMENES
Obesidad, hipertensión arterial y riesgo de cáncer renal en varones El presente trabajo analizó los registros sanitarios de 363.992 varones examinados entre 1971 y 1992, que fueron seguidos hasta su fallecimiento o hasta finales de 1995. Se identificaron 759 casos de neoplasia de células renales y 136 casos de neoplasia en pelvis renal. Se realizó el correspondiente ajuste en función de la edad, consumo de tabaco, índice de masa corporal y presión arterial diastólica. Se dividió a la población en ocho grupos iguales según su índice de masa corporal. Respecto a los sujetos comprendidos en los tres octavos inferiores, aquellos incluidos en los tres octa-vos siguientes presentaban un 30 %-60 % de aumento en el riesgo de presentar un cáncer de células renales, y aquellos sujetos de los dos octavos superiores mostraban una duplicación de dicho riesgo (p < 0,001). Se comprobó una asociación directa entre cifras más elevadas de presión arterial y aumento del riesgo de presentar un cáncer de células renales (p < 001 para la presión arterial diastólica y p = 0,007 para sistólica). Tras eliminar los primeros cinco años de seguimiento y evitar así posibles casos de enfermedad preclínica, el riesgo de cáncer de células renales seguía siendo mayor en aquellos sujetos con mayores índices de masa corporal o cifras más elevadas de presión arterial. En el sexto año de seguimiento dicho riesgo se incrementaba si aumentaban las cifras de presión arterial y disminuía si dichas cifras se reducían tras el correspondiente ajuste en función de los valores basales. Los sujetos que consumían o habían consumido tabaco mostraban un mayor riesgo de ambos tipos de cáncer renal en comparación con los sujetos no fumadores. No se observó relación entre el índice de masa corporal o las cifras de presión arterial y el riesgo de cáncer de pelvis renal. Por tanto, la presencia de un elevado índice de masa corporal y cifras elevadas de presión arterial incrementa de forma independiente el riesgo de desarrollar un cáncer de células renales. La reducción de dichas cifras puede reducir este riesgo. Chow WH, Gridley G, Fraumeni JF, Jarvholm B. Obesity, hypertension and the risk of kidney cancer in men. N Engl J Med 2000; 343:1.305-1.311.
Comentario Existen algunas evidencias sobre la hipótesis de que la obesidad incrementa el riesgo de cáncer de células renales, aunque esta asociación no ha sido claramente documentada hasta la fecha. Por 102
HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 2, 2001
otra parte, establecer una asociación entre cifras de presión arterial y riesgo de desarrollar cáncer renal se ha visto limitado por la necesidad de un elevado número de sujetos de estudio. El objetivo del presente trabajo es profundizar en dichas asociaciones, analizando los casos de neoplasia renal de nuevo diagnóstico en una cohorte con un importante número de sujetos y un tiempo de seguimiento de 25 años. Se han realizado varios estudios previos sobre la relación entre las cifras de presión arterial y el desarrollo de cáncer renal, que analizaban grupos poblacionales pequeños. Este estudio presenta un número suficiente de sujetos y de casos de neoplasia renal, permitiendo mostrar una relación entre dichos parámetros. Aún más, es especialmente llamativo el hallazgo de una disminución del riesgo de desarrollo de cáncer renal asociada a la reducción de cifras de presión arterial, hecho que debe ser confirmado por estudios posteriores. Los estudios epidemiológicos no han sido capaces de distinguir la influencia que la hipertensión arterial, el uso de diuréticos u otros fármacos antihipertensivos pueden tener sobre el riesgo de cáncer renal. Este trabajo no recogió datos sobre la medicación antihipertensiva prescrita, hecho que limita los resultados del mismo. Entre los posibles mecanismos que podrían explicar la relación entre obesidad, hipertensión y riesgo de cáncer renal puede destacarse que los sujetos obesos presentan elevadas concentraciones plasmáticas de factor I de crecimiento insulin-like, que constituye un importante mitógeno que afecta al ciclo celular. La existencia de elevadas concentraciones plasmáticas de dicho factor se asocia con un aumento del riesgo de diversos tipos de cáncer, incluyendo mama, pulmón, próstata y colon-recto. Sin embargo, no existen aún datos sobre los niveles de dicho factor en casos de neoplasia de células renales. La obesidad puede incrementar el riesgo de cáncer por el aumento de la concentración plasmática de estrógenos libres. Dichos estrógenos se asocian al riesgo de cáncer renal en estudios con animales, aunque los estudios epidemiológicos de cáncer renal en mujeres con aporte exógeno de estrógenos no han observado dicha asociación. Por su parte, la hipertensión arterial se acompaña de un aumento de diversos factores angiogénicos y de crecimiento, factores que podrían desempeñar un papel en el proceso de carcinogénesis. En cualquier caso, los resultados de este estudio remarcan la importancia de pequeños aumentos en el índice de masa corporal y en las cifras de presión arterial sobre el riesgo de desarrollar una neoplasia renal y sugiere que el control adecuado de ambos parámetros puede ser una medida útil en la prevención de este cada vez más fre-
RESÚMENES
cuente tipo de cáncer.
J. Segura
Mecanismos de hipertensión arterial en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia respiratoria aguda El objetivo de este estudio fue analizar los efectos de la hipoxemia, hipercapnia y diversas hormonas cardiovasculares (noradrenalina, endotelina-1 [ET-1] y factor natriurético atrial [FNA]) sobre la presión arterial durante los episodios de insuficiencia respiratoria aguda. Se formaron cuatro grupos de 10 pacientes cada uno con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia respiratoria aguda: hipoxemia-normocapnia, hipoxemia-hipercapnia, hipoxemia-hipocapnia y normoxemia-hipercapnia. Se determinaron los niveles de noradrenalina plasmática mediante cromatografía y de ET-1 y FNA mediante radioinmunoanálisis. Las cifras de presión arterial sistólica y los niveles hormonales fueron más elevados en pacientes con hipercapnia (tanto con hipoxemia como con normoxemia) que en aquellos con normocapnia e hipoxemia. En pacientes con hipercapnia-normoxenia la presión arterial sistólica media fue de 183 ± 31 mmHg y los niveles medios de noradrenalina fueron de 494 ± 107 pg/ml en comparación con los 150 ± 6 mmHg y los 243 ± 58 pg/ml en aquéllos con normocapnia-hipoxemia (p < 0,05). Se observaron resultados similares para la ET-1 y el FNA, así como al comparar los pacientes hipoxémicos e hipercápnicos con los normocápnicos. Estos resultados sugieren que los niveles de dióxido de carbono plasmático, más que los niveles de oxígeno, son los responsables de la elevación de las cifras tensionales durante un episodio de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC. Fontana F, Bernardi P, Tartuferi L, Boschi S, De Iasio R, Pich EM. Mechanims of hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure. Am J Med 2000; 109:621-627.
Comentario Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda pueden desarrollar elevaciones de los niveles de presión arterial. Sin embargo, no se sabe con precisión si dicha respuesta presora es debida a cambios en la presión parcial de dióxido de car-
bono (pCO2) o de oxígeno (pO2). La mayoría de los estudios experimentales han utilizado diferentes mezclas de gases, con modificaciones graduales de las concentraciones. Diversos estudios con animales, sujetos sanos y pacientes con EPOC, han demostrado que al añadir CO2 al aire inspirado se produce una respuesta presora. Aunque en la insuficiencia respiratoria aguda se activa el sistema nervioso simpático, no existen datos referentes a los efectos de la hipercapnia aguda y de la hipoxia sobre la liberación de catecolaminas en humanos. Asimismo, los efectos de dicha insuficiencia respiratoria aguda sobre los niveles circulantes de ET-1 y FNA son motivo de controversia. Este estudio muestra que cuando la insuficiencia respiratoria aguda va acompañada de hipercapnia la frecuencia cardíaca y la noradrenalina plasmática, ET-1 y FNA aumentan y dicho aumento se asocia a un incremento de la presión arterial. La corrección de la hipoxemia mediante el aporte de un bajo flujo de oxígeno suplementario no modifica esa respuesta hemodinámica, aunque se atenúa la respuesta hormonal. Cuando mejoran los signos y síntomas de la fase aguda de la insuficiencia respiratoria y los valores de gases arteriales retornan a sus valores normales, los patrones hemodinámicos y hormonales se restablecen, con la única excepción del FNA. El CO2 favorece una hipersecreción de adrenalina como consecuencia de la estimulación directa del sistema nervioso simpático y de la activación del reflejo barorreceptor tras la vasodilatación. Además, el aumento del tono simpático inducido por la hipercapnia supera los efectos vasodilatadores periféricos del CO2, favoreciendo el incremento de la presión arterial. Por su parte, la ET-1 ejerce un efecto directo vasoconstrictor y aumenta la respuesta de las estructuras vasculares frente a otras sustancias vasoconstrictoras. Por tanto, el incremento de la ET-1 puede exacerbar el efecto vasoconstrictor de la noradrenalina. Aunque no se conocen los efectos de la hipercapnia sobre la producción de ET-1, la existencia de elevados niveles en los pacientes con hipercapnia aguda sugiere que dicha hipercapnia podría aumentar la liberación de ET1 mediada por la hiperactividad simpática. Por último, ni la hipoxemia ni la hipercapnia parecen influir directamente sobre la liberación de FNA, aunque sí a través de cambios del tono simpático y de la resistencia arterial pulmonar secundaria a la insuficiencia respiratoria. Uno de los principales efectos del FNA es la reducción del tono vascular, por lo que su liberación durante la fase aguda de la insuficiencia respiratoria puede ser un mecanismo de compensación.
J. Segura RESÚMENES
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Obesidad, hipertensión arterial y riesgo de cáncer renal en varones El presente trabajo analizó los registros sanitarios de 363.992 varones examinados entre 1971 y 1992, que fueron seguidos hasta su fallecimiento o hasta finales de 1995. Se identificaron 759 casos de neoplasia de células renales y 136 casos de neoplasia en pelvis renal. Se realizó el correspondiente ajuste en función de la edad, consumo de tabaco, índice de masa corporal y presión arterial diastólica. Se dividió a la población en ocho grupos iguales según su índice de masa corporal. Respecto a los sujetos comprendidos en los tres octavos inferiores, aquellos incluidos en los tres octa-vos siguientes presentaban un 30 %-60 % de aumento en el riesgo de presentar un cáncer de células renales, y aquellos sujetos de los dos octavos superiores mostraban una duplicación de dicho riesgo (p < 0,001). Se comprobó una asociación directa entre cifras más elevadas de presión arterial y aumento del riesgo de presentar un cáncer de células renales (p < 001 para la presión arterial diastólica y p = 0,007 para sistólica). Tras eliminar los primeros cinco años de seguimiento y evitar así posibles casos de enfermedad preclínica, el riesgo de cáncer de células renales seguía siendo mayor en aquellos sujetos con mayores índices de masa corporal o cifras más elevadas de presión arterial. En el sexto año de seguimiento dicho riesgo se incrementaba si aumentaban las cifras de presión arterial y disminuía si dichas cifras se reducían tras el correspondiente ajuste en función de los valores basales. Los sujetos que consumían o habían consumido tabaco mostraban un mayor riesgo de ambos tipos de cáncer renal en comparación con los sujetos no fumadores. No se observó relación entre el índice de masa corporal o las cifras de presión arterial y el riesgo de cáncer de pelvis renal. Por tanto, la presencia de un elevado índice de masa corporal y cifras elevadas de presión arterial incrementa de forma independiente el riesgo de desarrollar un cáncer de células renales. La reducción de dichas cifras puede reducir este riesgo. Chow WH, Gridley G, Fraumeni JF, Jarvholm B. Obesity, hypertension and the risk of kidney cancer in men. N Engl J Med 2000; 343:1.305-1.311.
Comentario Existen algunas evidencias sobre la hipótesis de que la obesidad incrementa el riesgo de cáncer de células renales, aunque esta asociación no ha sido claramente documentada hasta la fecha. Por 102
HIPERTENSIÓN. VOL. 18, NÚM. 2, 2001
otra parte, establecer una asociación entre cifras de presión arterial y riesgo de desarrollar cáncer renal se ha visto limitado por la necesidad de un elevado número de sujetos de estudio. El objetivo del presente trabajo es profundizar en dichas asociaciones, analizando los casos de neoplasia renal de nuevo diagnóstico en una cohorte con un importante número de sujetos y un tiempo de seguimiento de 25 años. Se han realizado varios estudios previos sobre la relación entre las cifras de presión arterial y el desarrollo de cáncer renal, que analizaban grupos poblacionales pequeños. Este estudio presenta un número suficiente de sujetos y de casos de neoplasia renal, permitiendo mostrar una relación entre dichos parámetros. Aún más, es especialmente llamativo el hallazgo de una disminución del riesgo de desarrollo de cáncer renal asociada a la reducción de cifras de presión arterial, hecho que debe ser confirmado por estudios posteriores. Los estudios epidemiológicos no han sido capaces de distinguir la influencia que la hipertensión arterial, el uso de diuréticos u otros fármacos antihipertensivos pueden tener sobre el riesgo de cáncer renal. Este trabajo no recogió datos sobre la medicación antihipertensiva prescrita, hecho que limita los resultados del mismo. Entre los posibles mecanismos que podrían explicar la relación entre obesidad, hipertensión y riesgo de cáncer renal puede destacarse que los sujetos obesos presentan elevadas concentraciones plasmáticas de factor I de crecimiento insulin-like, que constituye un importante mitógeno que afecta al ciclo celular. La existencia de elevadas concentraciones plasmáticas de dicho factor se asocia con un aumento del riesgo de diversos tipos de cáncer, incluyendo mama, pulmón, próstata y colon-recto. Sin embargo, no existen aún datos sobre los niveles de dicho factor en casos de neoplasia de células renales. La obesidad puede incrementar el riesgo de cáncer por el aumento de la concentración plasmática de estrógenos libres. Dichos estrógenos se asocian al riesgo de cáncer renal en estudios con animales, aunque los estudios epidemiológicos de cáncer renal en mujeres con aporte exógeno de estrógenos no han observado dicha asociación. Por su parte, la hipertensión arterial se acompaña de un aumento de diversos factores angiogénicos y de crecimiento, factores que podrían desempeñar un papel en el proceso de carcinogénesis. En cualquier caso, los resultados de este estudio remarcan la importancia de pequeños aumentos en el índice de masa corporal y en las cifras de presión arterial sobre el riesgo de desarrollar una neoplasia renal y sugiere que el control adecuado de ambos parámetros puede ser una medida útil en la prevención de este cada vez más fre-
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cuente tipo de cáncer.
J. Segura
Mecanismos de hipertensión arterial en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica e insuficiencia respiratoria aguda El objetivo de este estudio fue analizar los efectos de la hipoxemia, hipercapnia y diversas hormonas cardiovasculares (noradrenalina, endotelina-1 [ET-1] y factor natriurético atrial [FNA]) sobre la presión arterial durante los episodios de insuficiencia respiratoria aguda. Se formaron cuatro grupos de 10 pacientes cada uno con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia respiratoria aguda: hipoxemia-normocapnia, hipoxemia-hipercapnia, hipoxemia-hipocapnia y normoxemia-hipercapnia. Se determinaron los niveles de noradrenalina plasmática mediante cromatografía y de ET-1 y FNA mediante radioinmunoanálisis. Las cifras de presión arterial sistólica y los niveles hormonales fueron más elevados en pacientes con hipercapnia (tanto con hipoxemia como con normoxemia) que en aquellos con normocapnia e hipoxemia. En pacientes con hipercapnia-normoxenia la presión arterial sistólica media fue de 183 ± 31 mmHg y los niveles medios de noradrenalina fueron de 494 ± 107 pg/ml en comparación con los 150 ± 6 mmHg y los 243 ± 58 pg/ml en aquéllos con normocapnia-hipoxemia (p < 0,05). Se observaron resultados similares para la ET-1 y el FNA, así como al comparar los pacientes hipoxémicos e hipercápnicos con los normocápnicos. Estos resultados sugieren que los niveles de dióxido de carbono plasmático, más que los niveles de oxígeno, son los responsables de la elevación de las cifras tensionales durante un episodio de insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con EPOC. Fontana F, Bernardi P, Tartuferi L, Boschi S, De Iasio R, Pich EM. Mechanims of hypertension in patients with chronic obstructive pulmonary disease and acute respiratory failure. Am J Med 2000; 109:621-627.
Comentario Los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda pueden desarrollar elevaciones de los niveles de presión arterial. Sin embargo, no se sabe con precisión si dicha respuesta presora es debida a cambios en la presión parcial de dióxido de car-
bono (pCO2) o de oxígeno (pO2). La mayoría de los estudios experimentales han utilizado diferentes mezclas de gases, con modificaciones graduales de las concentraciones. Diversos estudios con animales, sujetos sanos y pacientes con EPOC, han demostrado que al añadir CO2 al aire inspirado se produce una respuesta presora. Aunque en la insuficiencia respiratoria aguda se activa el sistema nervioso simpático, no existen datos referentes a los efectos de la hipercapnia aguda y de la hipoxia sobre la liberación de catecolaminas en humanos. Asimismo, los efectos de dicha insuficiencia respiratoria aguda sobre los niveles circulantes de ET-1 y FNA son motivo de controversia. Este estudio muestra que cuando la insuficiencia respiratoria aguda va acompañada de hipercapnia la frecuencia cardíaca y la noradrenalina plasmática, ET-1 y FNA aumentan y dicho aumento se asocia a un incremento de la presión arterial. La corrección de la hipoxemia mediante el aporte de un bajo flujo de oxígeno suplementario no modifica esa respuesta hemodinámica, aunque se atenúa la respuesta hormonal. Cuando mejoran los signos y síntomas de la fase aguda de la insuficiencia respiratoria y los valores de gases arteriales retornan a sus valores normales, los patrones hemodinámicos y hormonales se restablecen, con la única excepción del FNA. El CO2 favorece una hipersecreción de adrenalina como consecuencia de la estimulación directa del sistema nervioso simpático y de la activación del reflejo barorreceptor tras la vasodilatación. Además, el aumento del tono simpático inducido por la hipercapnia supera los efectos vasodilatadores periféricos del CO2, favoreciendo el incremento de la presión arterial. Por su parte, la ET-1 ejerce un efecto directo vasoconstrictor y aumenta la respuesta de las estructuras vasculares frente a otras sustancias vasoconstrictoras. Por tanto, el incremento de la ET-1 puede exacerbar el efecto vasoconstrictor de la noradrenalina. Aunque no se conocen los efectos de la hipercapnia sobre la producción de ET-1, la existencia de elevados niveles en los pacientes con hipercapnia aguda sugiere que dicha hipercapnia podría aumentar la liberación de ET1 mediada por la hiperactividad simpática. Por último, ni la hipoxemia ni la hipercapnia parecen influir directamente sobre la liberación de FNA, aunque sí a través de cambios del tono simpático y de la resistencia arterial pulmonar secundaria a la insuficiencia respiratoria. Uno de los principales efectos del FNA es la reducción del tono vascular, por lo que su liberación durante la fase aguda de la insuficiencia respiratoria puede ser un mecanismo de compensación.
J. Segura RESÚMENES
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