Organisation de la radiothérapie

Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s www.elsevier.com/locate/canrad

Autres thèmes

Posters (résumés) Organisation de la radiothérapie P33 Démographie des oncologues radiothérapeutes en activité et en formation P. Rivera, P. Bey, F. Lipinski, G. Kantor CEC, SNRO, SFRO La confrontation des données du ministère de la Santé (DREES), de l’Éducation nationale, de l’Ordre des médecins, de l’ACRIM, du Syndicat national des radiothérapeutes oncologues (SNRO), de la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO), du Collège National des Enseignants en Cancérologie (CNEC) et des données fournies directement par les internes de radiothérapie lors des cours nationaux de Bordeaux (2001) et de Lille (2002) permet les constatations et estimations suivantes : – nombre de radiothérapeutes en activité : 549 à 627 ; – nombre d’oncologues médicaux en activité : 443 à 487 ; – nombre de médecins compétents en cancérologie : 1 939 (données DREES 2001) à 2 489 (données Conseil de l’Ordre 2002) dont 447 radiothérapeutes, 218 oncologues médicaux, 751 chirurgiens, 385 pneumologues, 235 gastroentérologues, 73 pédiatres, 65 hématologistes, 63 médecins généralistes, 60 médecins internistes, 56 biologistes, 15 endocrinologues, 12 isotopistes et 109 divers (rhumatologues, dermatologues, neurologues, généticiens, etc.) ; – âge moyen des radiothérapeutes : 49 ans ; – départs à la retraite prévus en radiothérapie avant 2005 : 36, avant 2010 : 84, avant 2015 : 172 ; – nombre de postes à pourvoir en radiothérapie avant 2005 (sur 45 % des réponses à un questionnaire national de la SNRO et SFRO) : 123, sans compter le nombre de postes nécessaires au développement de la recherche et de l’innovation ; – médecins en formation en radiothérapie : 53 à 55 sur les trois dernières années d’internat, soit 15 à 17 médecins spécialistes formés par an. En conclusion, une démographie fort inquiétante à l’aube de la généralisation de la radiothérapie de conformation et de l’introduction de l’intensité de modulation en radiothérapie et qui nécessite un plan d’urgence. P34 État de la radiothérapie au Mexique A. Poitevin, E. Gómez Vice-direction de radiothérapie, Institut national de cancérologie Mexique, av. San Fernando, 22, Tlalpan 14000, Mexico D.F., Mexique Le Mexique a une population de 110 millions d’habitants et une superficie qui correspond à 5 fois celle de la France. C’est une république divisée en 32 états dont le plus peuplé est la capitale, Mexico D.F., avec plus de 20 millions d’habitants. La médecine publique regroupe la Sécurité sociale pour les travailleurs affiliés, le système médical du gouvernement avec les hôpitaux et instituts pour les gens sans Sécurité sociale, et les hôpitaux privés. L’incidence annuelle des cancers est de 130 000 et les cancers du col utérin et du sein sont les plus fréquents. L’enregistrement national par les anatomopathologistes est la référence statistique. La radiothérapie par les rayons X a été utilisée à Mexico pour la première fois en 1903 par le Docteur Schiff. Dans les années 1920, la radiothérapie s’est © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. PII: S 1 2 7 8 3 2 1 8 0 2 0 0 2 4 0 8

répandue avec les techniques d’orthovoltage. C’est en 1956 que la première source de cobalt a été installée à l’Institut national de cancérologie par le Docteur Noriega Limón. La Commission nationale de Sécurité nucléaire et de sauvegarde est chargée de la régulation de la sécurité radiologique du personnel, du matériel et des installations concernant la radiothérapie. Elle fait des visites dans les services pour contrôler la qualité. Actuellement, 77 machines de télécobalthérapie et 23 accélérateurs linéaires sont installés. Il y a une dizaine de simulateurs. La curiethérapie gynécologique est faite avec des sources de césium 137 à bas débit de dose et avec un chargement manuel. Il y a 5 projecteurs de source d’iridium 192 de haut débit de dose ; le service de l’Institut de cancérologie utilise seul l’iridium 192 pour la curiethérapie interstitielle de bas débit de dose. Deux services du secteur privé sont équipés pour la radiothérapie conformationnelle. Cinq services peuvent effectuer des radiothérapies en conditions stéréotaxiques. La curiethérapie de prostate par application permanente d’iode est réalisée dans un service. Une vingtaine de services ont des systèmes de planification des traitements. Sept états n’ont pas d’équipement de radiothérapie. Il y a 121 radio-oncologues qui appartiennent au Conseil de radiothérapie, qui est l’organisme qui régule l’enseignement médical. L’enseignement de la spécialité n’est réalisé que dans trois hôpitaux, il dure 3 ans après 2 ans de médecine interne. Les physiciens médicaux ne sont que 35, il existe deux masters de formation dans deux universités (études de 2 ans). Il y a 160 techniciens de radiothérapie, il n’y a pas d’école spécifique de formation, elle est effectuée dans certains hôpitaux. Ce sont les résidents d’Amérique Centrale qui occupent les postes de spécialité. P35 e-cancerologie.com Site d’enseignement universitaire de la cancérologie P.Y. Bondiau1, F. Peyrade2, A. Thyss2, J.P. Gérard1 1 Département de radiothérapie, 2 département d’oncologie médicale, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice, France Objectif de l’étude : l’enseignement post-universitaire de la cancérologie repose actuellement sur des enseignements disparates, fréquemment localisés dans les CHU, souvent d’accès difficile au médecin généraliste ou spécialiste dont l’activité professionnelle s’accommode mal d’horaires et de lieu rigides. L’université de Nice Sophia-Antipolis va donc mettre en place un site Internet de « e-cancerologie », permettant l’enseignement à distance via Internet qui abolira les contraintes de lieu et de temps qui bloquent la diffusion de la cancérologie en médecine de ville. Il n’existe, à notre connaissance, qu’un seul enseignement comparable concernant les vascularites et permettant de délivrer un diplôme universitaire. L’objectif de ce projet est de mettre à disposition, sur Internet, une formation rigoureuse et de qualité portant sur « la prise en charge ambulatoire des patients en cancérologie » : – acquisition des connaissances permettant d’assurer le suivi des patients après chimiothérapie, radiothérapie et chirurgie carcinologique ; – connaissance des traitements de supports (douleur, nutrition, gestion de fin de vie) ; – prise en charge psychologique des patients et de leur famille ; – dimension médicolégale en cancérologie ;

Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s – réalisation de l’enseignement sur Internet avec auto-évaluation et autoformation. Méthodes : l’accès au site est réservé aux médecins généralistes inscrits après réussite de l’examen probatoire présentiel. L’inscription à cet examen probatoire présentiel peut se faire en ligne. Quatorze semaines de cours en ligne sont prévues, auxquelles se rajoutent 6 semaines de cas cliniques et 10 semaines de contrôle continu. L’enseignement de la cancérologie via des cours et des cas cliniques nécessite la réalisation d’une base de données texte et image. Une grande partie des cours sera « scénarisée », faisant largement appel aux images bi- et tridimensionnelles. De plus, pendant toute l’année existe un forum permettant de poser des questions directement aux enseignants. L’année sera clôturée par un examen présentiel final qui permettra l’obtention d’un diplôme universitaire. Résultats et conclusion : les résultats définitifs seront donnés selon la cotation conforme au système européen de transfert de crédit permettant les échanges européens.

Radiothérapie conformationnelle et modulation d’intensité P36 Tests d’assurance qualité en modulation d’intensité dynamique R. Garcia, R. Oozeer, V. Bodez, H. Le Thanh, O.Guiraud Institut Sainte-Catherine, Avignon, France Objectif de l’étude : les traitements réalisés en modulant la fluence des irradiations s’appuient sur des validations dosimétriques nouvelles. La fonction dynamique du collimateur multilames oblige à la mise en œuvre de nouvelles procédures d’assurance de qualité. Matériel et méthodes : la radiothérapie par modulation d’intensité dynamique a été mise en œuvre grâce aux accélérateurs Varian® Clinac 2100 C/D équipés de collimateurs 80 lames. La dosimétrie par film, qui retrouve sa place dans la vérification d’irradiations complexes, a été mise en œuvre à l’aide des films Kodak® XomatV et EDR2 et d’une développeuse Agfa-Gevaert®. Les films ont été analysés grâce à un scanneur Vidar® VXR16DP et au logiciel de dosimétrie RIT113®. Les faisceaux de rayons X associés à la mécanique des collimateurs multilames, les calculs des distributions de doses et le traitement de chaque malade constituaient trois domaines de validation et de tests spécifiques : – on a vérifié le positionnement des lames (bande de 1 mm), leur capacité à suivre la gamme des vitesses, la précision globale à l’intérieur de la tolérance (bande de 4 mm) ainsi que l’influence des interruptions de faisceaux et de la rotation du bras ; – des tests publiés (chaise et gradient) assuraient les validations des calculs informatiques des distributions de doses pour les déplacements dynamiques ; – chaque traitement a fait l’objet d’une validation de la distribution de dose par faisceau et sur l’ensemble des faisceaux. Résultats : l’analyse de chaque faisceau et de l’ensemble des faisceaux d’un traitement a montré une bonne corrélation entre le calcul et l’irradiation. Des écarts significatifs (amplitude > 3 % ou distance > 3 mm) existaient dans de très petites zones du fait de la non prise en compte par le calcul des formes des jonctions de lames (mortaises). Les vérifications réalisées avant le traitement complètent l’assurance qualité des irradiations modulées, qui s’appuie sur les tests périodiques des faisceaux et du collimateur multilames : le suivi quotidien du test dynamique (bande de 4 mm) a montré une précision globale de 0,5 mm. Il est au collimateur multilames ce que représente la vérification quotidienne (TOP) au faisceau de rayons X. Conclusion : la sélection des tests pertinents de l’accélérateur, du calcul informatique et du traitement de chaque malade est nécessaire pour la sécurité et la qualité des traitements dynamiques. Les outils d’analyses assurent une traçabilité du maintien de la qualité du processus dynamique et de l’irradiation de chaque malade.

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P37 Variations induites par les erreurs de positionnement sur les histogrammes dose-volume en radiothérapie par modulation d’intensité prostatique R. Oozeer1, J.B. Paoli2, B. Chauvet1, R. Garcia1, V. Bodez1 1 Institut Sainte-Catherine, Avignon ; 2 polyclinique Clairval, Marseille, France Objectif de l’étude : la radiothérapie par modulation d’intensité permet une meilleure couverture des volumes cibles et une meilleure épargne des structures critiques. Les erreurs de positionnement peuvent avoir un effet délétère sur cette précision dosimétrique. Nous avons évalué cet effet sur les histogrammes dose-volume, en comparant une irradiation prostatique en modulation d’intensité et une radiothérapie conformationnelle. Matériels et méthodes : une radiothérapie par modulation d’intensité utilisant 5 faisceaux (180°, 105°, 45°, 315°, 285°), mise en œuvre dans la seconde phase de traitement d’un cancer de la prostate (prostate à 34 Gy/17 fr), a été comparée à une technique conformationnelle à 6 faisceaux (120°, 90°, 60°, 300°, 270°, 240°), la première phase du traitement étant par ailleurs identique (irradiation de la prostate et vésicules séminales à 46 Gy en 23 fractions par 4 faisceaux orthogonaux). Les histogrammes dose-volume des parois rectales et vésicales, ainsi que du volume cible prévisionnel réduit (PTV2 = prostate en totalité sans les vésicules séminales) de ces deux techniques ont été comparés, en absence et en présence des erreurs de positionnement maximales observées dans cette localisation dans notre institut (5 mm à droite, à gauche, en antérieur et en postérieur). Résultats : les modifications des histogrammes dose-volume les plus importantes ont été observées pour des erreurs de positionnement antérieur et postérieur. Ces modifications sont du même ordre de grandeur pour les deyx techniques en ce qui concerne les parois rectales et vésicales (± 9 % et ± 6 % d’écart dans le volume relatif de parois rectale et vésicale par rapport à la configuration sans erreur de positionnement). En ce qui concerne la couverture du volume cible prévisionnel réduit, pour un déplacement de 5 mm vers l’avant, 99 % et 92 % du volume cible prévisionnel réduit recevaient respectivement plus de 72 Gy et 76 Gy dans la technique avec la radiothérapie par modulation d’intensité, contre 90 % et 76 % avec la technique conformationnelle. Conclusion : le risque dû aux erreurs de positionnement, estimé à partir des variations des histogrammes dose-volume, dans cet exemple, ne paraît pas plus important pour les tissus sains en radiothérapie par modulation d’intensité par cinq faisceaux comparativement à une technique conformationnelle par six faisceaux. Bien que des marges identiques autour de la prostate pour générer le volume cible prévisionnel réduit aient été choisies avec les deux techniques, afin de tenir compte des erreurs de positionnement et des mouvements d’organe, il ressort de cette étude que la couverture du volume cible prévisionnel réduit est beaucoup moins sensible aux erreurs de positionnement avec la radiothérapie par modulation d’intensité qu’avec la technique conformationnelle. P38 Apport d’un système d’imagerie au silicium amorphe dans une radiothérapie externe T. Grosos Service de radiothérapie de la clinique armoricaine de radiologie, Saint-Brieuc, France Objectif de l’étude : le contrôle de la position du patient lors de la mise en place et durant toute la durée du traitement est une des problématiques de la radiothérapie externe. Depuis août 2001, nous utilisons un accélérateur de la société Elekta type Sli équipé d’un nouveau système d’imagerie au silicium amorphe. L’objectif de cette étude était de démontrer le bénéfice d’un tel détecteur en comparaison de l’utilisation de cassettes gammagraphiques classiques. Matériel et méthodes : le matériel comprenait un fantôme 204-SPL de la société Radiology Support Devices, simulant un pelvis de femme, une cassette munie d’un film standard X-OMAT MA, un accélérateur Elekta Sli, délivrant des photons de 6 et 18 MV et un détecteur Iview GT au silicium amorphe, avec une surface active de

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Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s 410*410 mm2 à 150 cm de la source. Le fantôme a servi à l’élaboration d’un cliché antérieur et d’un cliché latéral de référence. Pour des décalages prédéfinis par rapport à ces clichés, compris entre 3 et 10 mm dans chacune des directions de l’espace (tête/pieds, droite/gauche, antérieur/postérieur), deux séries d’images, gammagraphiques et numériques, ont été réalisées. Ces deux séries ainsi que l’image de référence ont été distribuées à l’ensemble des manipulateurs du service pour comparaison à l’aveugle. De plus, nous avons également évalué la qualité des images numériques en fonction du nombre d’unités moniteur et de l’énergie. Résultats : en routine, sur le pelvis, pour obtenir une gammagraphie exploitable, nous effectuons une double exposition avec 3 UM pour le grand champ et 2 UM pour le petit champ. Avec l’Iview GT, pour obtenir une image de qualité au moins équivalente, 1 UM sur chaque exposition suffit. L’analyse de l’étude des décalages a montré que les erreurs de positionnement, même inférieures à 5 mm, ont été systématiquement détectées sur les images numériques a contrario des gammagraphies. Conclusion : avec l’Iview GT, nous pouvons donc contrôler avec une très grande précision la position du patient lors de chaque séance, tout en respectant une irradiation minimale du patient au cours de cet examen.

P39 Aide au positionnement du patient en radiothérapie conformationnelle par l’usage de techniques de recalage d’images 2D/3D basées sur l’intensité des pixels S. Clippe1,2, D. Sarrut2, S. Miguet2, C. Carrie1 Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon ; 2 laboratoire ERIC (EA 3083), université Lumière Lyon II, 5, avenue Pierre Mendés-France, 69676 Bron, France 1

Objectif de l’étude : la reproductibilité quotidienne du positionnement du patient est l’un des principaux facteurs limitants de la radiothérapie conformationnelle et de son évolution que constitue la modulation d’intensité. Les moyens de contention sont d’une efficacité relative dans la limitation de l’incertitude de positionnement. Une solution pourrait être l’estimation quotidienne, par des techniques d’imagerie numérique, de l’erreur de positionnement suivie d’une correction immédiate. Nous proposons ici une méthode automatique d’évaluation tridimensionnelle des erreurs de positionnement du patient par mise en correspondance de deux images portales orthogonales et de la scanographie préthérapeutique. Patients et méthodes : nous avons décidé d’utiliser les méthodes basées sur l’intensité de l’ensemble des pixels des images, afin d’éviter toute étape de segmentation, qui échoue souvent sur les images portales du fait de leur faible contraste. La procédure repose en partie sur une optimisation d’une mesure de similarité entre les images à comparer (couple image portale et scanographie). Afin d’éviter de générer des DRR (Digitally Reconstructed Radiograph) à chaque étape de l’optimisation, nous utilisons une combinaison de transformations bidimensionnelles et d’un ensemble de DRR prégénérées, correspondant à des positions prédéfinies du patient. La méthode a été testée en condition réelle à l’aide d’un fantôme anthropomorphique installé dans des positions connues. Différentes mesures de similarité (coefficient de corrélation, Chi2, information mutuelle et rapport de corrélation) ont été testées. Résultats : en utilisant le rapport de corrélation, l’erreur RMS (Root Mean Square) médiane était de 1,62 mm. Le temps d’estimation de l’erreur était voisin de 3 minutes. Conclusion : une évaluation entièrement tridimensionnelle des erreurs de positionnement est donc possible sans aucune étape de segmentation. La méthode est à la fois précise et rapide, ce qui est nécessaire à son utilisation avant chaque séance. Notre procédure présente par ailleurs plusieurs avantages en vue de son implémentation clinique : elle est totalement automatique, applicable à tous les sites tumoraux et ne nécessite pas de matériel supplémentaire. Des travaux de perfectionnement de la méthode (précision, robustesse et temps de calcul) sont en cours et une évaluation clinique est prévue.

P40 Approche méthodologique pour l’optimisation de la modulation d’intensité dans le traitement des atteintes médiastinales de patients atteints de maladie de Hodgkin T. Girinski1, D. Lefkopoulos2, C. Le Péchoux1, C. Pichenot2, A. Beaudré2 1 Département de radiothérapie, 2 service de physique, institut Gustave-Roussy, Villejuif, France Objectif de l’étude : le rationnel était de diminuer l’incidence des complications tardives et des seconds cancers chez les patients avec atteinte médiastinale par une réduction appropriée de l’irradiation des tissus sains avoisinants. Patients et méthodes : deux patients ont été inclus dans l’étude. Il s’agit d’une femme et d’un homme présentant des problèmes de protection des tissus sains différents. Les deux patients ont été inclus dans le groupe défavorable de l’essai randomisé H9 EORTC-GELA (European organisation for research and treatement of cancer et Groupe d’études des lymphomes de l’adulte) et avaient une masse médiastinale résiduelle après chimiothérapie. La comparaison des différents traitements sera faite en utilisant le système Dosigray et les systèmes SOMAVISION, CAPLAN et HELIOS. Résultats : dans un premier temps, nous présenterons une comparaison des histogrammes dose-volume des traitements classiques et les traitements par modulation d’intensité. Dans un second temps, nous évaluerons l’importance des contraintes de dose imposées dans les différents organes et nous étudierons l’impact de l’utilisation de volumes fictifs améliorant la conformation des distributions de doses. Les relations de la taille de ce volume fictif ainsi que des contraintes imposées à ce volume sur le degré de conformité de distribution de doses seront étudiées. Conclusion : les conclusions seront fournies lors de la présentation.

Cancers digestifs P41 Irradiation adjuvante des cancers de l’estomac : expérience de l’institut Gustave-Roussy A. Lusinchi, P. Lasser, D. Elias, M. Ducreux Département de radiothérapie, institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif cedex, France Objectif de l’étude : évaluer la tolérance et les résultats de la radiothérapie postopératoire après gastrectomie pour cancer de l’estomac. Patients et méthodes : de 1995 à 2001, 26 patients atteints d’un cancer localement évolué de l’estomac (du cardia pour 9) ont bénéficié d’une irradiation postopératoire. Il s’agissait de patients pour lesquels les tranches de section chirurgicales étaient envahies (11/26), ayant une carcinose péritonéale très localisée (3/26), ou un envahissement ganglionnaire particulièrement important, par le nombre des ganglions envahis, ou par l’existence de ruptures capsulaires (24/26). L’irradiation s’est déroulée à raison de cinq séances de 2 Gy par semaine, délivrant une dose de 50 à 60 Gy au niveau de la région cœliaque et du médiastin inférieur si nécessaire, en association avec du 5-fluoro-uracile délivré en perfusion continue pendant toute la durée du traitement (9 fois), ou plus récemment avec du 5-fluorouracile et du cisplatine délivrés au cours de la 1e et de la 5e semaine du traitement (14 fois). Résultats : le traitement s’est déroulé sans problème majeur, marqué parfois par des nausées, beaucoup plus importantes chez les patients recevant du cisplatine. Trois patients seulement ont souffert d’une toxicité de grade 3. La radiothérapie a pu être menée comme prévue chez tous les patients. Le taux de survie était de 34 % à 2 ans et de 26 % à 5 ans pour l’ensemble de la population. De nombreux échecs locaux régionaux ont été observés : 36 % à un an, 47 % à 2 ans. Un seul d’entre eux siégeait purement dans le volume traité. Onze échecs métastatiques ont été observés. Au total, 11 patients n’ont actuellement aucune évolution de leur maladie. Conclusion : le taux d’échecs loco-régionaux et métastatiques reste élevé. Compte tenu du pronostic défavorable de cette popula-

Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s tion, le taux actuariel de contrôle carcinologique à 5 ans, qui est de 38 %, peut être considéré comme un bon résultat. P42 Essai de phase I-II : chimioradiothérapie après résection complète des adénocarcinomes gastriques A.S. Muntean1, N. Ghilezan1,2, A. Mihailov3, L. Lazar1,2, G. Kacso1,2, T.E Ciuleanu1,2 1 Institut du cancer Ion Chiricuta, 2 université de médecine et pharmacie Iuliu Hatieganu, 3 clinique universitaire IV, Cluj-Napoca, Roumanie Objectif de l’étude : l’étude de l’intergroupe 0116 a montré un bénéfice de la chimioradiothérapie en termes de survie globale (p = 0,01) et de survie sans récidive (p < 0,0001) dans les adénocarcinomes gastriques après résections complète (R0), ce qui nous a déterminé à analyser l’application pratique de cette approche dans notre service. L’objectif de l’étude était d’évaluer la faisabilité et la toxicité de la chimioradiothérapie pour des adénocarcinomes gastriques après chirurgie complète (R0). Le taux de survie à 5 ans pour les adénocarcinomes gastriques après une chirurgie complète est de 30 %. Patients et méthodes : vingt-trois patients d’âge moyen 51 ans (28–69), atteints d’un adénocarcinome gastrique, ont reçu après une résection complète (R0) une chimioradiothérapie dans le cadre d’un essai de phase I-II à l’institut du cancer Cluj-Napoca. Il s’agissait de cancers de stades IB à IV (IB : 4, II : 7, IIIA : 2, IIIB : 9 et IV : 1 patient) dont 69 % avec atteinte ganglionnaire (N+). La gastrectomie était totale chez 9 patients et partielle chez 16 patients, selon la localisation de la tumeur. La résection était R0 dans tous les cas. Le grade de malignité était G1 pour un patient, G2 pour 7, G3 pour 13 et G4 pour 2. La chimiothérapie a débuté en même temps que la chirurgie avec un cycle de 5-fluroro-uracile et d’acide folinique, selon le protocole de la Mayo Clinic. Pendant la radiothérapie, la chimiothérapie par 5-fluoro-uracile (400 mg/m2) et acide folinique (20 mg/m2) était délivrée pendant les quatre premiers et les trois derniers jours (semaines 1 et 5). Deux cycles de 5-fluoro-uracile et acide folinique, selon le protocole de la Mayo Clinic, étaient délivrés après la radiothérapie et clôturaient le traitement. La radiothérapie a débuté dans un délai de 6 semaines (3–12) après chirurgie, la dose totale délivrée était de 45 Gy en 25 fractions à raison d’une fraction de 1,8 Gy par jour, 5 jours par semaine, dans le lit tumoral, l’anastomose et les aires ganglionnaires de drainage. Résultats : une toxicité digestive de grade 3 a été observée chez 11 patients, de grade 4 chez 1 patient, ainsi qu’une neutropénie de grade 3 chez 1 patient. Il n’y a pas eu de décès iatrogène. La durée médiane de surveillance était de 12 mois. Cinq patients sont décédés de métastases hépatiques, 2 étaient vivants avec une carcinose péritonéale, 16 (70 %) patients étaient en situation de réponse complète. Conclusion : cette approche thérapeutique s’avère faisable, efficace et avec une toxicité acceptable. P43 Radiothérapie stéréotaxique des tumeurs hépatiques : expérience et résultats du centre hospitalier régional d’Orléans avec le Stereotactic Body Frame T. Wachter1, J. Lescrainier1, H. Bouscayrol1, J.P. Lagasse2 1 Service d’onco-radiothérapie, 2 service d’hépatogastroentérologie du CHR d’Orléans, Orléans, France Objectif de l’étude : le Karolinska Hospital de Stockholm a commencé les traitements en conditions stéréotaxiques cérébraux en 1974 avec le Gamma Knife. Depuis, la radiochirurgie cérébrale est devenue un traitement efficace pour les malformations artérioveineuses, les métastases cérébrales et les neurinomes. Cette méthode de traitement s’est révélée être une alternative neurochirurgicale dans de nombreux cas. L’expérience acquise avec la radiochirurgie et ses résultats cliniques ont incité l’équipe du Karolinska Hospital à développer un système pour réaliser le même type de traitement dans le thorax ou l’abdomen. Ce dispositif est utilisé par l’équipe suédoise depuis 1994. Il est commercialisé par la société Elekta sous le nom de Stereotactic Body Frame. Le service de radiothérapie de l’hôpital

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régional d’Orléans a acquis le Stereotactic Body Frame en novembre 1999 grâce à un don de la ligue contre le cancer. Patients, méthodes et résultats : nous avons utilisé le Stereotactic Body Frame pour le traitement des tumeurs hépatiques. Il s’agissait de neuf hépatocarcinomes et de dix métastases hépatiques pour lesquelles les autres traitements (chirurgie, chimiothérapie, alcoolisation per cutanée) étaient contre-indiqués. Pour les tumeurs primitives du foie, neuf traitements ont été effectués chez neuf patients différents. Il s’agissait de deux femmes et sept hommes. L’âge médian était de 68 ans. Le volume cible anatomo-clinique moyen (volume tumoral macroscopique + 0,5 à 1 cm) était de 111,7 cm3. Le volume cible prévisionnel moyen était de 193,3 cm3. La dose délivrée était généralement de 30 Gy en 5 fractions et 12 jours sur l’isodose 70–80 %. Moins de 30 % de la glande hépatique devait recevoir une dose supérieure à 15 Gy en 5 fractions. Ce pourcentage a été pour les traitements en moyenne de 22,5. La durée moyenne de surveillance était de 9,3 mois. Nous avons observé 2 rémissions complètes, 2 rémissions partielles et 5 stabilisations, soit un taux de contrôle local de 45 % (rémissions complètes et partielles). Pour les tumeurs secondaires du foie, dix traitements ont été effectués chez 8 patients. Deux patients ont reçu un deuxième traitement sur une seconde métastase apparue plusieurs mois après lors de la surveillance. Il s’agissait de 4 femmes et 4 hommes. L’âge médian était de 70,5. Il s’agissait de six cancers du côlon ou du rectum, d’un sarcome et d’une tumeur neuro-endocrine sans primitif connu. Le volume cible anatomo-clinique moyen était de 100,8 cm3. Le volume cible prévisionnel moyen était de 174,8 cm3. La dose délivrée était généralement de 30 Gy en 5 fractions et 12 jours. De même, moins de 30 % de la glande hépatique devait recevoir une dose supérieure à 15 Gy en 5 fractions. Ce pourcentage a été pour les dix traitements en moyenne de 20. La durée moyenne de surveillance était de 17,75 mois. Nous avons observé trois rémissions complètes, deux rémissions partielles, dont une durable (image calcifiée stable plus de 20 mois après le traitement), 2 stabilisations et 2 progressions tumorales, un taux de contrôle local de 70 % (réponses complètes et partielles). Conclusion : après deux ans et demi d’utilisation, le Stereotactic Body Frame nous donne entière satisfaction. La radiothérapie stéréotaxique hépatique est un traitement parfaitement toléré qui ne nécessite aucune hospitalisation. Les résultats cliniques sont très encourageants. La radiothérapie stéréotaxique hépatique à forte dose est capable de faire disparaître des tumeurs habituellement considérées comme radiorésistantes. Il s’agit d’une alternative thérapeutique intéressante chez les patients non opérables ou non accessibles à un traitement par radiofréquence.

Cancers du sein P44 Cancer du sein et grossesse : diagnostic et traitement I. Saâdi, B. Amaoui, M. El Marjany, H. Errihani, N. Benjaafar, B.K. El Gueddari Service de radiothérapie, institut national d’oncologie de Rabat, Maroc Objectif de l’étude : l’association cancer du sein et grossesse comprend tout cancer du sein survenant au cours de la grossesse ou dans l’année qui suit l’accouchement. Près de 0,2 à 3,8 % des cancers du sein coïncident avec la grossesse. Patients et méthodes : nous rapportons 21 cas de cancer de sein associé à la grossesse. L’âge des patientes était de 25 à 46 ans. Dans 15 cas, le diagnostic a été posé au cours de la grossesse. Soixanteseize pour cent des patientes se sont présentées avec une tumeur classée T3 ou T4 et 48 % des tumeurs étaient d’emblée métastatiques. La chirurgie a été réalisée dans 10 cas et suivie d’une radiochimiothérapie dans 8 cas. Deux patientes ont refusé tout traitement adjuvant. Les patientes atteintes de tumeur d’emblée métastatique ont bénéficié d’une chimiothérapie, au cours de la grossesse dans 1 cas, après interruption de la grossesse dans 3 cas, après faussecouche dans 1 cas et après un accouchement normal dans 6 cas. Résultats : l’évolution a été marquée par la survenue de métastases secondaires dans 5 cas après en moyenne 7 mois. Sept patientes sont

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Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s toujours suivies en consultation avec un recul moyen de 12 mois, neuf sont décédées et 5 ont été perdues de vue. Conclusion : l’association cancer du sein et grossesse pose des problèmes diagnostiques et thérapeutiques soulignant l’importance d’une prise en charge pluridisciplinaire de ces patientes.

P45 Le carcinome médullaire du sein, à propos de 23 cas A. Mazouzi, N. Tawfiq, H. Benjelloun, A. Jennan, A. Bayla, N. Bouih, N. Bouras, H. Jouhadi, A. Acharki, S. Sahraoui, A. Benider Centre d’oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Objectif de l’étude : le carcinome médullaire du sein est une forme histologique rare. Il représente moins de 5 % de l’ensemble des cancers du sein. Les auteurs rapportent une série de 23 cas de cancer médullaire du sein traités au centre d’oncologie Ibn Rochd entre 1988 et 1999. Patients et méthodes : l’âge moyen des patientes était de 43,5 ans (32–65). Le délai moyen entre les premiers symptômes et la consultation était de 7 mois (4–24). Les tumeurs étaient classées T1-T2 dans 16 cas, T3-T4 dans 7 cas. Une atteinte ganglionnaire clinique a été retrouvée chez 8 patientes, classée N1 pour 7 et N2 pour 1, et 2 tumeurs étaient d’emblée métastatiques. L’aspect mammographique d’une tumeur bénigne a été retrouvé dans 68 % des cas. La chirurgie a été faite chez 21 malades, par mastectomie de type Patey dans 10 cas et exérèse conservatrice dans 11. Une radiothérapie a été délivrée à 16 patientes et une chimiothérapie adjuvante à 20. Les deux patientes atteintes de tumeur d’emblée métastatique ont exclusivement reçu une chimiothérapie. Résultats : la chimiothérapie a abouti à une rémission complète chez l’une des deux patientes atteintes de tumeur d’emblée métastatique et a échoué chez l’autre. Deux des 21 autres patientes ont été perdues de vue et 19 étaient en situation de rémission complète. Quatre ont eu une récidive locale après en moyenne 28 mois. Quatre patientes ont eu des métastases et 11 étaient en vie sans maladie. Le recul moyen était de 31 mois (21–120). Conclusion : le pronostic du carcinome médullaire du sein est favorable avec un taux de survie de 75 % à 10 ans dans la littérature, contrastant avec des caractéristiques histologiques péjoratives et un aspect mammographique souvent trompeur. P46 Irradiation indirecte du ganglion sentinelle R. Dendale1, C. Nos2, A. Renard1, F. Campana1, J.R. Vilcoq1, K. Glough2, J.C. Rosenwald3, A. Fourquet1 1 Service de radiothérapie C, 2 service de chirurgie, 3 service de physique médicale, Institut Curie, 26, rue d’Ulm, 75248 Paris cedex 05, France Objectif de l’étude : lors du traitement conservateur des petites tumeurs mammaires, la recherche du ganglion sentinelle est une technique qui a le double avantage de renseigner sur l’envahissement ganglionnaire axillaire et de diminuer la morbidité d’un curage axillaire. Le risque de récidive tumorale au niveau du lit opératoire du ganglion sentinelle ne semble pas augmenté par ce geste chirurgical limité. Une des explications pourrait être l’irradiation indirecte de cette région par les faisceaux mammaires. L’objectif de ce travail préliminaire était de déterminer sur une petite série de patientes, la dose reçue par le lit de ganglion sentinelle lors d’une irradiation mammaire seule. Patients et méthodes : entre novembre 2001 et mai 2002, 27 patientes ont subi une irradiation mammaire après une tumorectomie et recherche du ganglion sentinelle pour un adénocarcinome du sein. La technique de recherche du ganglion sentinelle a associé le bleu patenté et un marqueur isotopique pour 17 patientes, et le bleu patenté seul pour 10 patientes. Un clip a été posé dans le lit du ganglion sentinelle enlevé. Le centrage par simulateur scanneur a été réalisé sans tenir compte des clips visibles pour déterminer les limites des champs, mais une coupe scanographique a été systématiquement réalisée pour déterminer la dose reçue au niveau du clip du ganglion sentinelle. La majorité des irradiations mammaires a été réalisée en décubitus dorsal sur un plan incliné de 15°, avec le bras

de la patiente à 90°. Les seins volumineux ont été irradiés selon la technique du décubitus latéral isocentrique. La dose délivrée au sein était de 50 Gy en 25 fractions et 35 jours. L’âge médian était de 58 ans (39–78 ans). Il y avait 16 cancers du sein droit et 11 du sein gauche. Quinze tumeurs étaient dans les quadrants supérieurs, 9 dans les quadrants inférieurs et 3 à l’union des quadrants latéraux. La taille tumorale médiane était de 12 mm (5–26 mm). Selon la classification TNM (UICC), il y avait 25 tumeurs classées T1, 1 T2 et 1 T0, 13 N0, et 4 N1a. Résultats : le lit du ganglion sentinelle a reçu une dose médiane de 24,3 Gy (2,3–52 Gy) et 63 % des patientes ont reçu une dose inférieure à 45 Gy dans le lit du ganglion sentinelle. Pour 60 % des tumeurs des quadrants supérieurs, 56 % des tumeurs des quadrants inférieurs, et 100 % des tumeurs des quadrants latéraux, la dose reçue au ganglion sentinelle était inférieure à 45 Gy. Pour 75 % des tumeurs de plus de 12 mm, la dose reçue au ganglion sentinelle était inférieur à 45 Gy. Pour 53 % des tumeurs de 5 à 12 mm, la dose reçue au ganglion sentinelle était inférieure à 45 Gy. Soixante-sept pour cent des seins irradiés en décubitus dorsal ont reçu au ganglion sentinelle une dose inférieure à 45 Gy, avec une médiane de 8,6 Gy (7,2–26,9 Gy) et 50 % des seins irradiés selon la technique du décubitus latéral isocentrique ont reçu au ganglion sentinelle une dose inférieure à 45 Gy, avec une médiane de 10 Gy (2,3–30,1 Gy). Conclusion : bien qu’il s’agisse d’une petite série de patients, il semblerait que les techniques d’irradiation du sein seul ne délivrent pas une dose prophylactique suffisante dans plus de la moitié des cas au niveau du ganglion sentinelle.

Cancers gynécologiques P47 Chimioradiothérapie des cancers localement évolués du col utérin : toxicité et faisabilité H. Bakkali, E. Musat, P. Rauch, B. Weber, D. Peiffert Centre Alexis-Vautrin, avenue de Bourgogne, 54511 Vandœuvre-LèsNancy, France Objectif de l’étude : la chimioradiothérapie est l’objet, dans les cancers du col utérin localement évolués, de multiples études recherchant le schéma optimal qui permettra d’avoir un bon résultat avec une qualité de vie meilleure et une toxicité acceptable. Notre objectif était d’évaluer la faisabilité et la toxicité de la chimiothérapie concomitante à la radiothérapie externe suivie d’une curiethérapie dans ces cas. Patients et méthodes : notre travail est une étude rétrospective concernant 18 patientes d’âge moyen 48 ans (35 à 73 ans) qui étaient atteintes d’un cancer du col utérin de stade selon la FIGO (Fédération internationale des gynécologues obstétriciens) IIB dans 6 cas, IIIA dans 2 cas, IIIB dans 9 cas et IVA dans 1 cas, avec une suspicion scanographique d’atteinte ganglionnaire lombo-aortique dans 4 cas. Toutes les patientes ont reçu une chimioradiothérapie entre 1999 et 2001 au centre Alexis-Vautrin. La radiothérapie externe a été délivrée par 4 faisceaux de 25 Mv, avec une dose moyenne de 40 Gy dans la tumeur et de 55 Gy dans les ganglions pelviens (46,8 à 60 Gy). Six patientes ont reçu une irradiation prophylactique des ganglions lombo-aortiques de dose moyenne de 51,3 Gy. La curiethérapie a été réalisée chez 17 patientes à une dose totale moyenne de 22,4 Gy, une patiente a été opérée après la radiothérapie externe. La chimiothérapie a été associée à la radiothérapie les 1ère et 5e semaines (cisplatine, 70 mg/m2, j1 et -uracile 1 g/m2, j1 à j4 en perfusion continue). Résultats : seize patientes ont souffert d’une toxicité aiguë, digestive dans 10 cas (9 de grade 3), urinaire dans 4 cas (1 de grade 4), hématologique dans 4 cas (1 aplasie fébrile, 2 neutropénies de grade 3, 2 anémies de grade 2, et 2 thrombopénies de grade 2), cutanéomuqueuse dans 5 cas, dont 1 de grade 4. Quatre cas de complications de grade 4 ont été notées : une aplasie fébrile, une perforation utérine, une insuffisance rénale chronique décompensée et une thrombose artérielle. On a constaté 8 cas de toxicité tardive digestive, urinaire, vasculaire et épithéliale, avec respectivement 2 rectorragies, 2 cystites, 2 lymphœdèmes des membres inférieurs, 1 thrombose

Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s veineuse et 3 fibroses vaginales. Avec une durée de surveillance post-thérapeutique moyenne de 16,8 mois, 17 patientes étaient en vie, dont 8 sont en situation de réponse complète, 1 de rechute locale, 2 de progression locale et métastatique et 6 d’évolution métastatique ; une patiente est décédée dans un tableau d’évolution métastatique. Aucun décès iatrogène n’a été enregistré. Conclusion : notre étude a retrouvé une toxicité grade 4 chez 4 patients (22 %), ce qui semble acceptable dans ces cas avancés de cancer du col utérin. Ce schéma thérapeutique associant radiothérapie, curiethérapie et chimiothérapie concomitante nous paraît faisable, tout en respectant les modalités optimales d’une radiothérapie externe par 4 faisceaux utilisant des photons de haute énergie et d’un protocole de chimiothérapie qui peut être amélioré. P48 Métastase intra-mammaire d’un carcinome épidermoïde vulvaire. À propos d’un cas avec revue de la littérature N. Tawfiq, A. Maazouzi, H. Benjelloun, S. Sahraoui, A. Acharki, A. Benider Centre d’oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Les métastases intra-mammaires d’un cancer primitif de la sphère gynécologique sont rares. Les auteurs rapportent l’observation de Mme D.H., âgée de 42 ans, suivie pour carcinome vulvaire diagnostiqué en janvier 2001 et classé T2N2M0. La patiente a eu une vulvectomie totale avec curage ganglionnaire inguinal bilatéral le 16/04/2001, suivie d’une irradiation des aires ganglionnaires inguinales bilatérales et du périnée de 45 Gy. Elle a consulté le 29/11/2001 pour une masse au niveau du quadrant supéro-externe du sein gauche de 6 cm de diamètre, associée à un paquet ganglionnaire latérocervical droit de 6 ( 7 cm. La biopsie de la masse mammaire a montré la localisation intra-mammaire du carcinome épidermoïde vulvaire déjà diagnostiqué. Il a été réalisé une intervention de Patey gauche. La biopsie ganglionnaire du paquet ganglionnaire latéro-cervical a montré la même tumeur. Une scanographie abdomino-pelviennne a objectivé des adénopathies coeliomésentériques. La patiente a reçu une chimiothérapie palliative à base de CAP (cyclophosphamideadriamycine–cisplatine). La réponse était supérieure à 75 % au niveau des aires ganglionnaires cervicales après 3 cures de chimiothérapie. La patiente est décédée le 4 mars 2002 dans un tableau de métastases cérébrales. À propos d’un cas de métastase intramammaire d’un carcinome épidermoïde de la vulve, il est souligné la rareté de ce type de localisation métastatique, leur pronostic catastrophique et le problème d’une chirurgie radicale du sein.

Cancers urologiques P49 Radiothérapie de rattrapage après prostatectomie radicale R. de Crevoisier, A. Kaliski, E. Deutsch, P. Wibault, M. Zerbib, F. Eschwège Service de radiothérapie, Institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif, France Objectif de l’étude : analyser la toxicité et les résultats carcinologiques d’une irradiation de la loge prostatique sans hormonothérapie associée, pour des patients dont la concentration sérique de PSA s’élève après prostatectomie radicale sans évolution métastatique détectable. Patients et méthodes : de 1989 à 2000, 56 patients ayant un âge médian de 64 ans (47–75) ont été irradiés dans la loge prostatique après prostatectomie radicale. La concentration sérique médiane de PSA avant la prostatectomie radicale était de 19 ng/mL (3,5–74). Le score de Gleason était ≤ 6 pour 19 patients, de 7 pour 19 et > 8 pour 18. La tumeur était classée pT2 pour 5 patients, pT3 pour 49 et pT4 pour 2. Les tranches de section étaient atteintes pour 80 % des patient. Le délai médian entre la prostatectomie radicale et la radiothérapie était de 9 mois (2–83). Le bilan d’imagerie ou le toucher rectal montraient une anomalie de la région anastomotique pour 5 patients. La zone d’anastomose a été biopsiée chez 14 patients et 86 % de ces biopsies étaient positives. Les concentrations sériques

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médiane et moyenne de PSA avant la radiothérapie étaient de 2,3 et 3,2 ng/mL (0,1–14). Tous les patients ont reçu une dose de 65 Gy (2 ou 2,5 Gy/séance, 10 Gy/semaine) dans la loge prostatique par 4 faisceaux de 18 à 25 MV. Résultats : la durée médiane de surveillance après la radiothérapie était de 51 mois (24–156). Vingt patients souffraient d’une incontinence minime après la prostatectomie radicale. La toxicité aiguë (selon le Radiation Therapy Oncology Group, RTOG) était rectale de grade 1 pour 60 % des patients et de grade 2 ou 3 pour 5 %, et urinaire de grade 1 pour 30 % et de grade 2 ou 3 pour 4 %. La toxicité tardive (RTOG) était rectale de grade 1 pour 16 % des patients et de grade 2 ou 3 pour 2 %, et urinaire de grade 1ou 2 pour 12 % et de grade 3 pour 4 %. Trois patients ont vu leur PSA augmenter pendant et après la radiothérapie. Le délai médian jusqu’au nadir du PSA était de 5 mois (1–29) pour 53 patients. Le nadir du PSA était de moins de 0,2 ng/mL pour 36 % des patients, entre 0,2 et 0,5 ng/mL pour 22 %, entre 0,5 et 1 ng/mL pour 14 % et de plus de 1 ng/mL pour 28 %. Dix patients (18 %) ont eu une évolution métastatique survenant en médiane de 40 mois (11–103) après la radiothérapie. Aucune récidive locale n’a été retrouvée. Le taux de survie sans évolution métastatique à 5 ans était de 80 % (intervalle de confiance à 95 % : 67–93). La moitié des patients a reçu une hormonothérapie après la radiothérapie du fait d’une élévation de la concentration sérique de PSA ou de la survenue de métastases. Les facteurs pronostiques seront présentés ultérieurement. Conclusion : la radiothérapie de la loge prostatique après prostatectomie radicale est peu toxique. La grande majorité des patients a une diminution importante du PSA, survenant relativement précocement. La radiothérapie pourrait permettre à ces patients traités par prostatectomie radicale de différer l’hormonothérapie et la qualité de vie s’en trouverait probablement améliorée. P50 Sarcomes prostatiques chez l’adulte A. Rakotonavalona, P. Wibault, J.L. Habrand, F. Eschwège Service de radiothérapie, Institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif, France Objectif de l’étude : étudier les sarcomes prostatiques chez l’adulte, tumeurs rares, avec une incidence estimée à 1 ou 2 cas pour 1 000 tumeurs prostatiques. Patients et méthodes : nous avons colligé les cas de sarcomes prostatique d’adultes, enregistrés à l’institut Gustave-Roussy entre 1975 et 2000. Nous avons identifié 8 patients avec une moyenne d’âge de 50 ans (20–70). Le diagnostic a souvent été fait à un stade localement avancé (5/8). Seul un tiers des patients avait consulté pour une symptomatologie urinaire entraînant la recherche d’une pathologie prostatique. D’un point de vue histologique, on retrouvait 1 cas de rhabdomyosarcome, 1 sarcome indifférencié, 1 sarcome à cellules fusiformes et 5 léiomyosarcomes. Selon le score de la FNCLCC (Fédération nationale des centre de lutte contre le cancer), 2 étaient de grade 3, 3 de grade 2 et 2 de grade indéterminé pour une raison technique. Un traitement associant chirurgie, chimiothérapie et radiothérapie a été appliqué. La chirurgie consistait en une cystoprostatectomie ou une prostatectomie pour 3 patients, une chirurgie palliative pour 2 et l’exérèse de métastase pour 1 ; un patient a subi 2 interventions de rattrapage pour récidives locales. Six des 8 patients ont reçu une chimiothérapie avec des protocoles différents : 4 avant et 1 après la chirurgie pour 1 et à titre palliatif pour les 4 autres. Résultats : au total, la moitié des patients sont décédés entre 6 et 12 mois après le diagnostic. Après un traitement à visée curative, 2 patients sur 3 étaient en situation de rémission complète à 12 mois. Le seul patient en vie à 36 mois a eu une chimiothérapie, une radiothérapie pelvienne préopératoire de 45 Gy, puis une prostatectomie. Conclusion : les sarcomes prostatiques sont des tumeurs rares chez les adultes. Il n’y a pas de standard thérapeutique pour ce genre de pathologie. Malheureusement, le pronostic actuel reste sombre avec une évolution caractérisée par une progression ou une récidive locale inexorable, associée souvent à des métastases à distance. Ainsi, de nouvelles perspectives thérapeutiques restent à définir pour

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Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s améliorer ce résultat, en mettant à contribution les différents progrès cliniques, biologiques et technologiques (etc.) réalisés par les divers groupes ou équipes scientifiques.

P51 Curiethérapie prostatique par implants permanents d’iode 125 : résultats dosimétriques et cliniques préliminaires des 122 premiers patients traités au centre Alexis-Vautrin D. Peiffert1, L. Cormier1,2, J.L. Moreau1,2, P. Aletti1, P. Mangin2 1 Service de curiethérapie, centre Alexis-Vautrin, 2 CHU NancyBrabois, clinique d’urologie, Vandœuvre-Lès-Nancy, France Introduction : les implants permanents d’iode 125 sont utilisés depuis peu en France. Nous rapportons les résultats de notre équipe utilisant une technique avec dosimétrie peropératoire. Les volumes prostatiques et la répartition de la dose ont été comparés entre les données de l’échographie et celles de la scanographie. Patients et méthodes : de décembre 1999 à décembre 2001, 122 patients consécutifs atteints d’un cancer de pronostic favorable ont été traités au centre Alexis-Vautrin. L’âge médian était de 66 ans (53–78). La tumeur était classée T1c chez 78 patients, T2a chez 38 et T2b chez 6. La concentration sérique médiane de PSA était de 7,25 ng/mL (1–14,8), le score de Gleason médian de 5 (2–7), le volume prostatique médian de 37 cc (13–69) et le score IPS (score international pour les symptômes de l’hypertrophie bénigne de la prostate) médian de 6 (0–21). Sous contrôle échographique endorectal, des aiguilles transpérinéales ont permis de placer en périphérie de la prostate 75 % des sources nécessaires calculées d’après des abaques selon le volume prostatique. Une dosimétrie (Variseed( 6,7) peropératoire a permis de déterminer le nombre et la position des sources complémentaires à implanter selon les contraintes dosimétriques ci-après. La dose médiane reçue par 90 % de la prostate (D90) était de 180 Gy, la dose médiane reçue par 30 % de l’urètre (U30) de moins de 200 Gy, le volume rectal recevant 160 % de la dose prescrite (RV 160) de moins de 1,6 cc. Le volume de la prostate et les paramètres dosimétriques, D90, D95 (dose reçue par 95 % de la prostate), V144 (volume recevant 144 % de la dose prescrite), U30 et RV 160, ont été déterminés et analysés par un seul opérateur (DP) sur la dosimétrie peropératoire puis sur les données d’une scanographie à un mois. Les concentrations sériques de PSA et la toxicité urologique ont été analysées en comparant les 40 premiers patients, traités la première année (décembre 1999–décembre 2000), aux 82 patients, traités la 2e année. Résultats : – dosimétrie : les données calculées lors de la dosimétrie peropératoire étaient : échographie : volume de la prostate = 38 cc, D95 = 175 Gy, D90 = 182 Gy, V144 = 99 %, U30 = 185 Gy, RV 160 = 0,31 cc. Scanographie : volume de la prostate = 41 cc, D95 = 152 Gy, D90 = 169 Gy, V144 = 95 %, RV = 0,94 cc. Pour les patients traités la 1ère année, l’écart entre les volumes médians de la prostate mesurés par échographie et par scanographie était de 3,4 mL (respectivement 37cc et 39,4 mL) avec une dispersion importante (extrêmes : –9,6 cc ; + 18,2 cc). Pour les patients traités la 2e année, l’écart était de 5,4 mL (38 mL et 43 mL) avec une dispersion plus faible (extrêmes –0,4 mL ; + 9,4 mL) ; – PSA : pour les patients traités la 1ère année, les concentrations sériques de PSA à 6 et 12 mois étaient inférieures à 1 ng/mL chez 48 % et 66 % des patients, à 0,5 ng/mL chez 23 % et 32 %. Pour les patients traités durant la deuxième période, elle était de moins de 1 ng/mL chez 46 % et 7 0 %, à 0,5 ng/mL chez 23 % et 40 %. Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes ; – toxicité aiguë : 4 patients ont nécessité la mise en place d’un cathéter sus-pubien durant 6 mois : 3 appartenaient au 1er groupe de patients (7,3 %) (dont 1 a nécessité la réalisation d’une résection de l’urètre), et 1 au groupe traité la 2e année (1,2 %). Conclusion : l’analyse des données d’imagerie et de dosimétrie par un opérateur unique montre l’existence d’une courbe d’apprentissage de la technique. La délinéation du volume par échographie ou scanographie est mieux reproductible (réduction des différences extrêmes). Le taux de contrôle biologique n’est pas différent à 6 et 12 mois. La toxicité aiguë nécessitant la mise en place d’un cathéter

semble réduite. Les résultats fonctionnels et carcinologiques doivent être évalués à long terme. P52 Séminome testiculaire de stade I : étude d’une cohorte de 384 cas traités par irradiation externe S. Clippe1, B. Chauvet2, J.P. Gérard3, C. Carrie1, M. Bolla4, G. Delaroche5, T. Schmitt6, J.P. Droz1 1 Centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, 2 institut Sainte-Catherine, chemin du Lavarin, 84082 Avignon, 3 centre hospitalier Lyon-Sud,165, chemin du Grand-Revoyet, 69495 PierreBénite, 4 CHU de Grenoble, 38700 la Tronche, Grenoble, 5 clinique de la Digonnière, 60, rue Robespierre, 42000 Saint-Étienne, 6 CHU de Saint Étienne, 25, bd Pasteur, 42100 Saint-Étienne, France

Objectif de l’étude : analyse rétrospective des résultats d’une large série de séminomes du testicule de stade I traités par orchidectomie et irradiation externe. Patients et méthodes : du 1er janvier 1970 au 31 décembre 1999, 384 patients d’âge médian 37 ans, atteints de séminome testiculaire de stade I, ont été traités, après orchidectomie, par irradiation externe au sein de 6 institutions. La concentration sérique pré-opératoire de (-hCG était augmentée chez 26 patients (9,4 %). La taille tumorale médiane était de 40 mm. L’atteinte du testicule droit était plus fréquente (56,4 %). Quarante-cinq patients avaient un antécédent d’ectopie testiculaire. Trois cent soixante-six patients (96 %) ont eu une radiothérapie lombo-aortique et iliaque homolatérale. La dose médiane a été de 27,25 Gy. Résultats : la durée médiane de surveillance était de 7 ans (0–29). Les taux de survie globale à 5 ans et à 10 ans étaient de 98,6 % et 96,1 %. Dix tumeurs ont rechuté avec un délai médian de 18 mois (1–4 ans). Les taux de survie sans rechute à 5 et 10 ans étaient de 96,9 %. Toutes les rechutes étaient en dehors du volume irradié. Un seul patient est décédé du cancer testiculaire. Nous avons étudié des facteurs de rechute : dose délivrée à la région lombo-aortique, âge au moment diagnostic, délai entre les premiers symptômes et le diagnostic, taille tumorale et concentration sérique pré-opératoire d’hCG. Une concentration sérique pré-opératoire d’hCG élevée a été retrouvée comme facteur pronostique péjoratif significatif (p = 0,0001) de rechute : taux de survie sans rechute à 5 ans de 84 % contre 97,5 %. La taille tumorale est également ressortie comme facteur pronostique : taux de survie sans rechute à 5 ans de 92,1 % (taille ≥ 60 mm) contre 98,2 % (taille < 60 mm). Neuf patients ont eu un cancer du testicule controlatéral : 3 synchrones et 6 métachrones (délai médian : 3,5 ans). Quinze seconds cancers ont été observés avec un délai médian de 9,85 ans (0,7–20,2). Dix sont survenus à distance du volume irradié, 5 étaient près du volume irradié. L’âge au moment du diagnostic de séminome est ressorti comme unique facteur pronostique de survenue d’un second cancer non germinal (p < 0,0005) : taux de survie sans second cancer à 15 ans de 88 % (âge > 37 ans) contre 99,1 % (âge ≤ 37 ans). La dose n’est pas ressortie (p = 0,269). Conclusion : l’analyse de cette importante et très homogène série rétrospective confirme les excellents résultats apportés par cette séquence thérapeutique. La concentration sérique pré-opératoire de hCG apparaît être un facteur pronostique de rechute, ce qui est en contradiction avec de précédentes publications et ce qui nécessitera donc des études ultérieures. La durée de la surveillance, bien qu’importante, est insuffisante pour tirer des conclusions en termes d’augmentation d’incidence des seconds cancer. Notre étude confirme que le rôle de la radiothérapie dans l’induction de cancers radio-induits est probablement très faible (la plupart des cancers étaient situés hors du volume irradié et chez des patients âgés). En nous basant sur cette étude et sur une revue de la littérature et en examinant les sites de rechute, leur délai et les examens permettant de les détecter, nous avons également proposé un protocole de surveillance rationnel.

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Cancers cutanés non mélaniques P53 Intérêt d’une radiothérapie hypofractionnée de basse énergie dans le traitement des carcinomes cutanés du sujet âgé E. Calitchi, Y. Kirova, C. Bossard, G. Motamed, Y. Otmezguine, J.P. Le Bourgeois Département d’oncologie radiothérapique, CHU Henri-Mondor, Créteil, France Objectif de l’étude : l’incidence des carcinomes cutanés augmente avec l’âge et est particulièrement élevée chez. le sujet âgé. Dans cette population fragile, les modalités thérapeutiques doivent le plus souvent être simples en raison des fréquentes contre-indications à un traitement chirurgical complexe comportant un temps reconstructeur et nécessitant une anesthésie générale. La radiothérapie de basse énergie délivrée sur un mode hypofractionné peut alors constituer une alternative intéressante. L’objectif de l’étude était d’évaluer, en termes de contrôle local et d’esthétique, avec un recul d’au moins 3 ans, les résultats d’une radiothérapie de basse énergie hypofractionnée. Patients et méthodes : entre 1988 et 1999, 173 patients, répartis en 109 femmes d’âge moyen 83 ans et 64 hommes d’âge moyen 77 ans, ont bénéficié d’une irradiation par rayons X de basse énergie pour 249 carcinomes cutanés, dont 224 basocellulaires (90 %), 22 spinocellulaires (9 %) et 3 maladie de Bowen (1 %). La tumeur siégeait le plus souvent sur l’extrémité céphalique (232 cas, 93 %). L’irradiation a été menée par rayons X de basse énergie avec un kilo voltage compris entre 50 et 100 kV selon l’épaisseur lésionnelle estimée cliniquement et/ou par échographie, de façon à englober dans l’isodose 80 % la zone tumorale la plus profonde. La dose délivrée était de 3 fois 11 Gy à une semaine d’intervalle (j1, j8, j15) avec utilisation si nécessaire d’une protection plombée (caoutchouc ou coquille sous-palpébrale). Résultats : la tolérance immédiate, nettement liée à la surface irradiée et au siège lésionnel, a été satisfaisante. Le taux de contrôle tumoral était de 97 %. Les 8 récidives tumorales (3 %) sont toutes survenues en bordure du volume cible. Le résultat esthétique, fonction de la surface irradiée, n’a pu être évalué que chez 224 patients en raison de la difficulté de la surveillance de cette population. Il a été considéré comme excellent dans 70 cas (31 %), bon dans 145 cas (65 %) et médiocre dans 9 cas (4 %). Conclusion : la radiothérapie hypofractionnée de basse énergie constitue une alternative thérapeutique des carcinomes cutanés tout à fait valable, notamment chez le sujet âgé. Pour des lésions peu étendues, elle permet un bon contrôle tumoral sans radiodystrophie séquellaire, au prix d’un inconfort minimal. Pour des lésions plus larges, un fractionnement plus important est nécessaire à l’obtention d’un bon résultat esthétique. P54 Radiothérapie postopératoire des tumeurs de Merkel E. Calitchi1, Y. Kirova1, Y. Otmezguine1, P. Wolkenstein2, JP. Le Bourgeois11 1 Département d’oncologie radiothérapique, 2 service de dermatologie, CHU Henri-Mondor, Créteil, France Objectif de l’étude : les tumeurs de Merkel, ou carcinomes cutanés neuro-endocrines, ont un fort potentiel évolutif, tant loco-régional, et notamment ganglionnaire, que métastatique. L’objectif de l’étude était de préciser les caractéristiques cliniques, les modalités thérapeutiques et l’évolution d’une série non encore publiée de 15 patients ayant tous reçu une radiothérapie postopératoire. Patients et méthodes : 16 tumeurs de Merkel observées chez 15 patients (1 patient ayant été atteint d’emblée de 2 localisations faciales distinctes) ont été pris en charge de 1990 à 2001 dans le département de cancérologie du CHU Henri-Mondor. Tous les patients ont subi une large exérèse chirurgicale suivie d’une radiothérapie de 50 Gy en étalement classique du lit opératoire avec une marge de sécurité d’au moins 2 cm. Le choix du rayonnement était fonction de la présentation anatomo-clinique et plus particulièrement de l’épaisseur lésionnelle : rayons X de basse énergie (50 à 100 kV) pour les tumeurs de faible épaisseur, la dose étant spécifiée sur

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l’isodose 80 %, association de photons X de 4 MV (30 Gy) et d’électrons de 6 à 13 MeV (20 Gy) pour les lésions plus épaisses. Résultats : la population comportait 5 hommes et 10 femmes d’âge moyen 74 ans. La durée de surveillance était comprise entre 8 et 132 mois. La tumeur siégeait au niveau de l’extrémité cervicofaciale dans 9 cas (56 %), sur les membres dans 4 cas (25 %) et dans la région fessière dans 3 cas (19 %) ; il s’agissait dans 9 cas (56 %) d’une tumeur de stade I, dans 6 cas (38 %) de stade II et dans 1 cas (6 %) de stade IV. La tolérance immédiate de la radiothérapie a été satisfaisante avec un seul cas d’épithélite exsudative (grade 3) spontanément résolutive et aucune complication tardive, notamment ophtalmologique pour les localisations juxta-oculaires, n’a été observée. Il n’a été noté aucune récidive locale ; 10 patients (67 %) étaient en vie sans évolution, 2 (13 %) ont eu une évolution métastatique et 3 sont décédés de cause intercurrente. Conclusion : cette série confirme les données de la littérature concernant l’intérêt de la radiothérapie postopératoire pour assurer le contrôle local des tumeurs de Merkel après exérèse chirurgicale, en sachant que l’évolution reste dominée par le risque métastatique.

Mélanomes P55 Mélanome malin du col utérin : à propos d’un cas B. Amaoui, I. Saâdi, M. El Marjany, H. Errihani, N. Benjaafar, B.K. El Gueddari Service de radiothérapie, Institut national d’oncologie de Rabat, Maroc Objectif de l’étude : le mélanome malin des muqueuses est rare, représentant près de 3 à 4,5 % de tous les mélanomes. L’atteinte génitale se voit dans 10 % des cas, avec une prédominance de l’atteinte vulvaire. Seuls 40 cas de mélanome malin du col utérin ont été rapportés dans la littérature. Patiente et méthodes : nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 48 ans admise à l’Institut national d’oncologie de Rabat pour un mélanome malin primitif du col utérin de stade IIIb de la FIGO (Fédération internationale des gynécologues obstétriciens). Après réalisation d’un examen clinique et un bilan d’extension qui s’est avéré sans anomalie, la patiente a été traitée par une association de cisplatine (100 mg/m2, j1) et d’interféron (3 MUI 3 fois par semaine), toutes les 4 semaines. Résultats : l’évaluation après 3 cycles a montré une progression sous forme de métastases pulmonaires. La malade a été traitée par une irradiation à visée hémostatique. Conclusion : le traitement du mélanome malin primitif du col utérin est essentiellement chirurgical, l’immunochimiothérapie reste un traitement palliatif quand la chirurgie est dépassée. P56 Les mélanomes malins plantaires, à propos de 16 cas H. Benjelloun, A. Mazouzi, N. Tawfiq, H. Jouhadi, A. Bayla, N. Bouih, A. Jennani, A. Acharki, S. Sahraoui, A. Benider Centre d’oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Objectif de l’étude : le mélanome malin, considéré comme rare, voit son incidence augmenter (multipliée par 3 au cours des 40 dernières années). La localisation plantaire est rare et se caractérise par son pronostic relativement favorable. Les auteurs rapportent une série de 16 malades traités au centre d’oncologie Ibn Rochd de Casablanca entre janvier 1988 et décembre 1998. Patients et méthodes : l’âge moyen des patients était de 60 ans (20–96) avec une prédominance masculine (62,5 %). Le délai moyen entre les premiers symptômes et la consultation était de 12,5 mois (1–48). Les patients ont consulté pour une tuméfaction plantaire dans 44 % des cas et une ulcération dans 25 %. Neuf tumeurs étaient de stade I, 5 de stades II et 2 de stade III. Trois patients ont été perdus de vue après le diagnostic. Treize tumeurs ont été traitées par chirurgie, associée à une radiothérapie externe dans 4 cas, à une chimiothérapie adjuvante dans 1 cas et à une immunothérapie dans 1 cas.

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Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s Résultats : à la fin du traitement, 3 patients ont été perdus de vue. Parmi les 10 patients dont les dossiers étaient évaluables, 6 étaient en situation de rémission complète et 4 d’échec. À long terme, 1 malade était en situation de rémission complète maintenue et 5 ont eu une récidive loco-régionale associée à une métastase à distance dans 4 cas, avec un recul moyen de 17 mois. Conclusion : les mélanomes plantaires restent relativement de pronostic favorable, même s’ils sont souvent diagnostiqués à un stade tardif. L’amélioration de leur pronostic passe par une meilleure connaissance des facteurs de risque et un diagnostic précoce des lésions plantaires, accessibles à l’examen clinique.

P57 Les mélanomes ano-rectaux, à propos de 8 cas A. Mazouzi, H. Benjelloun, N. Tawfiq, N. Bouras, H. Jouhadi, A. Acharki, S. Sahraoui, A. Benider Centre d’oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Objectif de l’étude : les mélanomes ano-rectaux sont des tumeurs rares dont le pronostic reste sombre. Les auteurs rapportent une série de 8 cas colligés au centre d’oncologie Ibn Rochd de Casablanca entre janvier 1989 et décembre 2001. Patients et méthodes : l’âge moyen des patients était de 52 ans (36–71). Le sex-ratio était de 1,6. Le délai moyen entre les premiers symptômes et la consultation était de 5 mois (3–12 mois). Les signes cliniques étaient dominés par les rectorragies. La tumeur était de stade I dans 2 cas, de stade II dans 3 cas et de stade III dans 3 cas. Trois malades ont été perdus de vue après le diagnostic. Trois patients ont été opérés, 2 par amputation abdominopérineale et 1 par résection antérieure, avec une chimiothérapie pré- et postopératoire dans 1 cas et une radiothérapie dans 1 cas. Un patient a eu une chimiothérapie exclusive et 1 patient a eu une association radiothérapie et de chimiothérapie. Résultats : à la fin du traitement, 3 malades étaient en situation d’échec et 2 de rémission complète dont l’un a eu une récidive locale après 10 mois et l’autre une métastase après 11 mois. Conclusion : les mélanomes ano-rectaux ont un pronostic défavorable du fait de leur diagnostic souvent tardif, vue la non-spécificité des signes cliniques.

Tumeurs et malformations artérioveineuses intracrâniennes P58 Résultats de l’irradiation de rattrapage en conditions stéréotaxiques chez 14 patients atteints d’un gliome de grade III ou IV C. Ammar1, G. Noel1, C.A. Valery3, G. Boisserie1, P. Cornu 3, D. Hasboun4, D. Ledu1, B. Tep1, J.Y. Delattre5, R. van Effenterre4, F. Baillet1, J.J. Mazeron1 1 Service de radiothérapie, 2 service de statistique, 3 département de neurochirurgie, 4 service de neuroradiologie, 5 département de neurologie, groupe La Pitié-Salpêtrière, 75651 Paris cedex 13, France Objectif de l’étude : déterminer les taux de contrôle local et de survie globale chez 15 patients atteints d’une tumeur primitive cérébrale de grade III ou IV en rechute et traitée par irradiation de rattrapage en conditions stéréotaxiques. Patients et méthodes : entre juillet 1994 et octobre 2001, 5 femmes et 9 hommes d’âge médian de 51,6 ans (49–58) d’indice de Karnofski de plus de 60 et atteints d’une tumeur primitive cérébrale de grade III (3 patients) ou IV (11 patients), ont été traités par une irradiation en conditions stéréotaxiques par un accélérateur linéaire. La chirurgie initiale était macroscopiquement complète dans 9 cas, incomplète dans 5 cas. La chirurgie avait été suivie d’une irradiation de dose médiane de 60 Gy (50,4-60) dans tous les cas. Un patient a reçu en outre 50 Gy par une curiethérapie interstitielle. Les délais médians entre la chirurgie et la rechute et entre la fin de l’irradiation et la rechute étaient respectivement de 9,5 mois (3,6–22) et de 6,3 mois (1–20). Toutes les rechutes étaient en territoire irradié. Lors de la rechute, la tumeur était bifocale dans 2 cas et trifocale dans

1 cas. Le diamètre et le volume maximum médians étaient respectivement de 38,5 mm (24–86) et de 7 cc (2–35). La dose était de 20 Gy à l’isocentre et de 14 Gy à la périphérie du volume tumoral macroscopique ou du volume anatomo-clinique. Résultats : la durée médiane de surveillance était de 7 mois (1–29). La dose maximale médiane délivrée à l’isocentre était de 21,2 Gy (16,1–37,6) et la dose minimale médiane délivrée à la périphérie du volume anatomo-clinique de 12,7 Gy (8,7–16,8). À partir de la date de la radiothérapie en conditions stéréotaxiques, la médiane de survie globale était de 11,1 mois, les taux de survie globale à 6 mois, 1 et 2 ans étaient respectivement de 85 % ± 10 %, 36 % ± 16 % et 12 % ± 11 %. En analyse unifactorielle, le grade histologique était un facteur pronostique de survie globale, la durée médiane de survie était de 17,8 mois pour les patients atteints d’une tumeur de grade III et de 8,2 mois pour ceux traités pour une tumeur de grade IV (p = 0,01), les patients dont la tumeur avait un volume inférieur à 7 mL avaient une tendance à une meilleure durée médiane de survie (17 mois) que ceux dont la tumeur avait un volume supérieur à 7 mL (11 mois), (p = 0,06). La durée médiane de survie sans récidive était de 8,2 mois, les taux de survie sans récidive à 6 mois et 1 an étaient respectivement de 69,3 % ± 15 %, 13,9 % ± 13 %. En analyse unifactorielle, le grade histologique (p = 0,033) et la dose minimum délivrée à la périphérie du volume cible anatomo-clinique étaient des facteurs pronostiques du contrôle local (p = 0,02). Aucune complication n’a été observée. Conclusion : L’irradiation en conditions stéréotaxiques de tumeurs cérébrales de grade III ou IV, en récidive en territoire irradié, est possible avec peu de complications et une durée médiane de survie acceptable, principalement en cas de tumeur de grade III. P59 Place de la radiothérapie dans le traitement de l’adénome de l’hypophyse. À propos de deux cas avec revue de la littérature N. Tawfiq, A. Maazouzi, H. Benjelloun, S. Sahraoui, A. Acharki, A. Benider Centre d’oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc L’adénome de l’hypophyse est une affection bénigne connue par son retentissement sur le plan fonctionnel avec la perturbation du bilan hormonal qu’elle entraîne. Le traitement fait appel à la chirurgie et la radiothérapie. Les auteurs rapportent deux cas d’adénome de l’hypophyse traités au centre d’oncologie Ibn Rochd entre janvier 1999 et décembre 2001. le diagnostic a été fait devant un tableau d’hypercorticisme. Les deux malades ont eu une chirurgie première. La radiothérapie a été faite devant la persistance de l’hypercorticisme et dans un cas d’un résidu tumoral à l’IRM. Chez les deux malades, on a noté une amélioration subjective des signes cliniques dans les deux mois qui ont suivi la radiothérapie. Le recul est insuffisant pour authentifier l’amélioration sur le plan biologique. Les auteurs soulignent le rôle de la radiothérapie en complément de la chirurgie dans cette affection bénigne, mais dont la localisation rend le geste chirurgical parfois difficile. P60 Traitement de 57 malformations artérioveineuses cérébrales de l’enfant par radiochirurgie M. Schlienger1, F. Nataf3, D. Lefkopoulos2, L. Merienne3, M. Ghossoub3, E. Deniaud-Alexandre1, J.N. Foulquier2, H. Mammar1, J.F. Meder4, F.X. Roux3, E. Touboul1 1 Oncologie-radiothérapie, 2 radiophysique, hôpital Tenon AP-HP ; 3 neurochirurgie, 4 neuroradiologie, hôpital Sainte-Anne, Paris, France Objectif de l’étude : résultats de la radiochirurgie par accélérateur linéaire chez 57 enfants de 7 à 15 ans, traités pour malformation artérioveineuse cérébrale entre 1984 et 2000. Patients et méthodes : parmi 792 malformations artérioveineuses traitées par radiochirurgie de 1984 à 2000, il y avait 57 enfants âgés de 15 ans ou moins (7,2 %) (âge moyen 11 ans, médian 12 ans) ; il s’agissait de 24 garçons et de 33 filles (sex-ratio 0,72). Les symptômes initiaux étaient une hémorragie dans 42 cas (74 %), une épilepsie dans 8 (14 %), des céphalées dans 7 (12 %) et des déficits progressifs dans 3 (5 %). Le grand diamètre nidus variant de

Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s 0,5 à 5 cm (moyenne 2,2 cm) et les volumes de 1 à 6,6 cm3 (moyenne 4 cm3). Selon la classification de Spetzler, il y avait 6 malformations de grade I (10,5 %), 21 de grade II (37 %), 22 de grade III (38,5 %) et 8 de grade IV (14 %). Il y a eu chez 27 enfants sur 57 un traitement avant la radiochirurgie (47 %), 15 embolisations (26 %), 9 microchirurgies (16 %) et 3 embolisations et microchirurgies (5 %). La radiochirurgie a été effectuée avec le matériel, la planification (méthode des foyers associés et Dosigray TPS) et les prescriptions employés chez l’adulte (20–25 Gy) sur isodose périphérique 60–70 %, position assise avec le fauteuil de O. Betti, arc-thérapie coronale (4 à 6 arcs) par minifaisceaux circulaires de 6 à 20 mm, de RX de 15 MV de l’accélérateur GE-CGR Saturne 43. L’irradiation était mono-isocenrique 28 fois (49 %) et multiisocentrique 29 (51 %). La dose périphérique délivrée était de 6 à 28 Gy, la dose médiane de 23 Gy et la dose moyenne de 25 Gy. Résultats : le taux d’oblitération globale était de 59 % et le délai moyen d’oblitération de 34 mois (7–172 mois, médiane 26 mois). Selon la taille, le taux d’oblitération globale était de 80 % si le diamètre était de moins de 1,5 cm, de 67 % si le nidus était entre 1,5 et 2,5 cm et de 42 % pour un nidus de plus de 2,5 cm (p = 0,058). Selon le volume, le taux d’oblitération globale était de 100 % si le volume était de moins de 1 cm3, de 73 % s’il était de plus de 1 cm3 et de moins de 4 cm3 et de 40 % s’il était entre 4 à 10 cm3 (p = 0,019). En cas d’embolisation préalable, le taux d’oblitération globale était de 58 % contre 62 % en son absence (NS). En cas de radiochirurgie mono-isocentrique, le taux d’oblitération globale était de 68 %, en cas de radiochirurgie multi-isocentrique de 55 %, 80 %, 50 % et 0 % pour 2-3-4-5 isocentres. Le taux d’oblitération globale dépendait du sexe, 84 % chez les garçons et 41 % chez les filles. Le taux d’oblitération globale dépendait de Dmin (p = 0,01). Il a été obtenu le contrôle de l’épilepsie sans anti-comitiaux dans 80 % des cas avec épilepsie initiale. En analyse multifactorielle, la seule corrélation était entre Dmin et le taux d’oblitération (b = 0,462, SE = 0,244, p = 0,057). Complications : 3 enfants (5 %) ont eu une hémorragie à 39, 51 et 59 mois après la radiochirurgie. Il n’y a pas eu de nouveau déficit pendant la surveillance. Sur 29 patients suivis par IRM, 48 % n’avaient pas d’anomalie parenchymateuse ; il s’agissait sinon d’hypersignaux en T2. Conclusion : la radiochirurgie utilisée dans 57 cas, seule ou en association à l’embolisation, est une méthode efficace pour traiter les malformation artérioveineuses cérébrales de l’enfant. P61 Place de la radiothérapie dans le traitement des malformations artérioveineuses : expérience du centre d’oncologie Ibn Rochd à propos de 10 cas N. Tawfiq, A. Maazouzi, H. Benjelloun, S. Sahraoui, A. Acharki, A. Benider Centre d’oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Objectif de l’étude : les malformations artérioveineuses cérébrales sont des anomalies vasculaires responsables de la présence de schunt vasculaire entre le système artériel et veineux. La radiochirurgie constitue le meilleur traitement de cette affection. Elle trouve sa limite dans le volume de la lésion qui ne doit pas dépasser 1 à 2 cm. Les auteurs rapportent une série de 10 cas de malformations artérioveineuses traitées au centre d’oncologie Ibn Rochd entre janvier 1999 et décembre 2001. Patients et méthodes : l’âge moyen de nos malades était de 31,9 ans (8–46 ans). Le sex-ratio a été de 1. La durée d’évolution a été de 37,8 mois (1–156 mois). Les signes révélateurs ont été dominés par le déficit neurologique et le syndrome d’hypertension intracrânienne. Le siège de la malformation artérioveineuse était variable (fosse cérébrale postérieure : 3, pariétale : 3, frontale : 2, sinus caverneux : 2). le traitement a consisté en une embolisation dans deux cas et une radiothérapie à la dose moyenne de 43,6 Gy (40–70 Gy) dans 8 cas. Résultats : au cours de l’évolution, il a été noté un échec et une récidive. Pour les 8 malades restants, on a noté une amélioration des symptômes de plus de 50 % chez six malades avec un recul moyen de 18 mois. Deux patients ont été perdus de vu.

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Conclusion : la radiothérapie classique donne des résultats inférieurs à la radiochirurgie mais elle garde sa place dans les lésions volumineuses. La dose moyenne délivrée est de 40 à 55 Gy. Le délai pour l’appréciation des résultats s’étend jusqu’à deux ans. P62 Intérêt des protons dans le traitement des secondes tumeurs après rétinoblastome. À propos d’une observation d’une tumeur glomique P. Schlienger1,2, R. Dendale1,2, H. Mammar2, A. Renard1, G. Gaboriaud1, A. Mazal1,2, R. Ferrand2, S. Delacroix2, C. Desblancs2, C. Nauraye2, L. Desjardins1,2, JL. Habrand2,3 1 Institut Curie, Paris ; 2 centre de protonthérapie d’Orsay, Orsay ; 3 institut Gustave-Roussy, 94805 Villejuif, France Objectif de l’étude : l’objectif de l’étude était de montrer la difficulté de l’irradiation d’une tumeur glomique étendue à la base du crâne dans un contexte de rétinoblastome irradié dans l’enfance. Patient et méthodes : En 1969, un rétinoblastome bilatéral non familial a été traité par énucléation de l’œil gauche, irradiation par électrons de la cavité orbitaire et irradiation conservatrice par électrons au niveau de l’œil droit avec TEM. En 1971 est survenue une rechute au niveau de l’œil droit, traitée par un disque de Cobalt. De juillet 1971 à septembre 1994, le malade était bien et la vision de 2/10. En 1995, est apparue une tumeur glomique cervicale gauche qui a été biopsiée et était inopérable en raison d’une extension à la base du crâne. Une association de photons et de protons a été utilisée pour traiter le malade après dosimétrie et histogrammes dosevolume. Résultats : en juin 2002, avec un recul de 7 ans, il y avait amélioration clinique, la vision restait à 1/10 et les séquelles étaient minimes. La tumeur avait régressé à l’imagerie. Il s’agit de l’observation princeps associant rétinoblastome et tumeur glomique. La comparaison dosimétrique a montré l’intérêt de l’association photons-protons. Conclusion : l’association photons–protons a permis de contrôler une tumeur glomique étendue à la base du crâne avec un recul de 7 ans.

Récidives et métastases P63 Métastases osseuses : profil épidémiologique et clinique, évaluation de la radiothérapie L. Acheche, M. Ben Youssef, N. Bouaouina Service de cancérologie radiothérapie, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie Objectif de l’étude : la découverte de métastases osseuses annonce toujours une dissémination de la maladie cancéreuse et expose le patient à des douleurs intenses et au risque de fracture et de compression médullaire. La radiothérapie à visée antalgique est un traitement local souvent proposé. Patients et méthodes : il s’agit d’une étude rétrospective à propos de 104 patients atteints de métastases osseuses traitées par irradiation à visée antalgique entre novembre 1995 et décembre 2000 pour établir un profil épidémiologique et clinique et évaluer l’efficacité de ce traitement. Les paramètres utilisés pour évaluer l’efficacité de la radiothérapie étaient la diminution de l’intensité de la douleur après traitement, la diminution des doses d’antalgiques, l’amélioration de l’indice de Karnofsky et du degré d’autonomie. Ces valeurs ont été mesurées à une semaine et à un mois après la fin de la radiothérapie. Résultats : le traitement des métastases osseuses représente 5 % de l’activité dans le service de radiothérapie. L’âge moyen des patients était de 55 ans avec un sex-ratio de 1. La tumeur primitive était connue dans 92 % des cas. Il s’agissait dans 40 % des cas de cancer du sein et 25,5 % de cancer du poumon. La découverte de métastase osseuse apparaissait dans le cadre d’une exploration d’une douleur isolée ou associée à une complication (fracture compression) dans 86 % des cas. L’état général évalué par l’indice de Karnofsky était de moins de 70 dans 30 % des cas. La douleur était intense à extrêmement intense dans 60 % des cas. Le degré d’autonomie était

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Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s gravement atteint dans 46 % des cas. Les sites métastatiques osseux les plus touchés étaient le rachis dans 37 % des cas, les ceintures dans 19 % des cas et les membres inférieurs dans 15,5 % des cas. Deux protocoles de radiothérapie ont été utilisés : dans 10 % des cas un protocole dit classique (40 Gy en 20 fractions), dans 60 % des cas un protocole contracté (30 Gy en 10 fractions) et dans 30 % des cas un protocole dit en flash (17 Gy ou 13 Gy en 2 fractions). L’évaluation à 1 semaine après la fin de la radiothérapie a montré la disparition totale de la douleur dans 51 % des cas, et sa persistance dans 31 %. Le degré d’autonomie est resté bas dans 34 % des cas. L’indice de Karnofsky est resté stationnaire. Une diminution des antalgiques a été notée dans la moitié des cas à un mois de la fin de la radiothérapie. Trente pour cent des patients sont décédés moins de 3 mois après la radiothérapie. Conclusion : les métastases osseuses sont fréquentes chez les patients atteints d’un cancer du sein ou du poumon et altèrent gravement la qualité de vie. La radiothérapie a été un traitement bien toléré, efficace et précoce contre la douleur dans notre série.

P64 Radiothérapie cérébrale en condition stéréotaxique pour métastases : résultats de l′université médicale de Hanovre (MHH) F. Bruns, A. Warszawski, B. Polivka, R. Baumann, J.H. Karstens, M. Bremer Département de radiothérapie et oncologie spéciale, université médicale de Hanovre (MHH), Carl-Neuberg Stra(e 1, D-30625 Hanovre, Allemagne Objectif de l’étude : l’installation de la radiothérapie stéréotaxique existe à l’université médicale de Hanovre depuis 1998. Nous présentons nos résultats de la radiothérapie stéréotaxique en un temps pour les métastases cérébrales de différents cancers, en tenant compte des facteurs pronostiques. Patients et méthodes : Trente-neuf patients ont reçu une radiothérapie stéréotaxique pour des métastases cérébrales depuis septembre 1998. Les cancers primaires étaient localisés au poumon pour 19 patients, à la peau (mélanome malin) pour 6, au rein pour 4, au sein pour 3, au côlon ou au rectum pour 3 et ailleurs pour 4. Dix-sept patients (44 %) avaient une seule métastase et 25 (64 %) plusieurs. La radiothérapie stéréotaxique a été utilisée comme traitement primaire dans 30 cas (77 %) et comme traitement d’une récidive après radiothérapie du cerveau entier dans 7 cas, ou résection neurochirurgienne dans 2 cas. La radiothérapie stéréotaxique a été réalisée avec un cadre stéréotaxique, un accélérateur linéaire, des arcs et des collimateurs ronds. Résultats : en tout, 65 métastases ont été irradiées à une dose médiane de 18 Gy. Le volume irradié médian des métastases cérébrales était de 2,2 mL. Douze patients ont reçu la radiothérapie stéréotaxique en complément d’une radiothérapie du cerveau entier de 36 Gy, en médiane, à raison de 5 fractions de 2 Gy par semaine. La durée médiane de survie (actuarielle) après la radiothérapie stéréotaxique était de 7 mois. Le taux de contrôle local actuariel était excellent à 6 mois (96 %), mais malheureusement le taux de contrôle des métastases cérébrales après 6 mois était seulement de 53 %. Dans 5 cas (13 %), il a été observé un accroissement temporaire de la métastase irradiée, 3 à 10 mois après la radiothérapie stéréotaxique sur l’IRM. À cause de cela, 4 patients ont reçu des corticoïdes. Un patient a voulu se faire opérer mais l’examen anatomopathologique n’a pas retrouvé de cellules malignes. Conclusion : la radiothérapie stéréotaxique en un temps est faisable et efficace pour les métastases cérébrales. À cause de la complexité de la méthode, une sélection de patients selon des facteurs pronostiques, et en tenant compte de la situation individuelle du patient, est nécessaire. P65 Topographie des récidives pelviennes après radiothérapie : intérêt de l’analyse S. Malonga, N. Sakek, A. Monnier Service d’oncologie médicale et radiothérapique (site du Mittan), CH Belfort-Montbéliard, Belfort, France

Objectif de l’étude : la présence dans le pelvis d’organes sensibles comme le rectum et l’intestin grêle réduit la tolérance à la radiothérapie. Cette tolérance peut-elle être améliorée ? L’analyse de la topographie des récidives exclusivement intra-pelviennes sur cette série de 28 cas porte sur une période allant de janvier 1994 à décembre 2000. En dehors de la radiothérapie conformationnelle, la technique que nous utilisons, permet de protéger le centre du pelvis, donc l’intestin grêle, après une opacification de celui-ci. Patients et méthodes : l’étude a exclusivement porté sur des récidives intra-pelviennes dont les tumeurs primitives étaient vaginales, utérines, vésicales, et prostatiques, pour la simple et unique raison que les principales voies de drainage de ces organes sont superposables : retro- et sus-pubiennes, latéro-pelviennes, puis lombo-aortiques, contrairement au canal anal et au rectum dont le réseau de drainage prédominant suit un trajet médian intra-pelvien. Les doses ont varié en fonction de la localisation primitive, avec en moyenne 58 Gy (45 à 72 Gy). Les aires ganglionnaires ont reçu en moyenne 47 Gy (45 à 50 Gy). Les cas avec atteinte rectale, anale, et vulvaire, même par contiguïté, ont été exclus. Les aires ganglionnaires traitées par irradiation étaient intra-pelviennes, quel que soit l’organe considéré. Résultats : les récidives sont apparues dans 61 % des cas au niveau du foyer tumoral primitif (retro- ou sus-pubien), dans 2 % des cas dans les ganglions ilio-obturateurs et inguinaux, 3 % des cas dans les ganglions iliaques primitifs, 1 % des cas au niveau iliaque primitif et centro-pelvien, 4 % des cas au niveau iliaque primitif et lomboaortique et 1 % des cas exclusivement au niveau centro-pelvien. Selon les localisations primitives, 43 % des récidives étaient d’origine vésicale, 39 % d’origine utérine, 14 % d’origine prostatique et 3 % d’origine vaginale. Le centre du pelvis n’est pas une voie de drainage prépondérante, ceci explique le faible taux de résurgence métastatique, si ce n’est une atteinte par extension à partir des foyers iliaques. Au vu de la fréquence des récidives au niveau des aires iliaques primitives, on peut penser que les doses administrées étaient en deçà des doses curatives, s’il existait des micro-métastases non décelées par la scanographie. Dans notre expérience, un transit du grêle a été réalisé, afin de le localiser lors du centrage et de mieux le protéger par un cache centro-pelvien. La scanographie préradiothérapique permet un repérage et une meilleure définition du volume cible. Dans la majorité de cas, les limites supérieures des volumes irradiés se situaient au niveau de S1-S2, quelquefois au niveau de L5-S1. Les adénopathies de la fourchette aortique et les lombo-aortiques sont considérées comme des métastases. Ces aires ganglionnaires ne sont irradiées qu’exceptionnellement. Conclusion : l’analyse de cette série, aussi petite soit-elle, nous réconforte dans le choix de notre technique : traiter sélectivement le lit tumoral primitif et les trajets lymphatiques prépondérants intrapelviens, en protégeant le centre du pelvis si d’aventure l’intestin grêle est très bas situé. Cette technique nous permet de réduire considérablement le volume d’intestin grêle irradié pour améliorer la tolérance et par la même occasion le contrôle local par des doses efficaces. Cette première analyse sera suivie de celles des complications digestives et aussi de la fréquence des métastases lomboaortiques en comparaison avec une technique sans protection centropelvienne. P66 La lymphopénie : facteur pronostique indépendant de survie globale à propos de 120 cas de métastases cérébrales de carcinome mammaire L. Claude1, D. Pérol2, I. Ray-Coquard3, C. Carrie1, T. Bachelot3 Service de radiothérapie, 2 unité de biostatistiques (UBET), 3 service d’oncologie médicale, centre Léon-Bérard, 28, rue Laennec, 69008 Lyon, France

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Objectif de l’étude : l’objectif était de déterminer rétrospectivement les facteurs pronostiques de la survie globale d’une population de 120 patientes traitées par irradiation pour métastases cérébrales d’un carcinome mammaire.

Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s Patients et méthodes : les dossiers de 120 patientes irradiées pour métastases cérébrales ont été revus. Le diagnostic de métastases cérébrales a été établi par scanographie ou par IRM cérébrale. Cent sept patientes ont reçu une irradiation cérébrale exclusive, 9 ont reçu une chimioradiothérapie et 4 patientes n’ont pas reçu la radiothérapie prévue initialement. La probabilité de survie globale a été calculée selon la méthode de Kaplan-Meier à partir de la date du diagnostic de métastases cérébrales, jusqu’à la date de décès ou la date des dernières nouvelles. Les risques de décès (RR) et leurs intervalles de confiance à 95 % (IC) ont été estimés pour les facteurs pronostiques par un modèle de régression de Cox. Résultats : l’âge médian au moment du diagnostic était de 54 ans (28–87 ans). L’intervalle libre entre le diagnostic de tumeur mammaire initiale et celui de métastases cérébrales MC était de 38 mois (0–30 ans). Dans 20 % des cas, les métastases cérébrales étaient les premières localisations métastatiques. La durée médiane de survie était de 5 mois (IC = 3–7 mois) et les taux de survie respectivement de 43 % et 25 % à 6 et 12 mois. En analyse unifactorielle, le Performance Status > 1, le nombre de sites métastatiques, une chimiothérapie antérieure, les lactates déshydrogénases élevées, et la lymphopénie (< 1 000/mm3) étaient associés à une moindre survie. En analyse factorielle, les facteurs pronostiques liés de façon indépendante à une moins bonne survie étaient le Performance Status > 1 (RR = 2,1 ; IC = 1,3–3,3), la présence de métastases hépatiques (RR = 1,7 ; IC = 1,1–27), la chimiothérapie antérieure (RR = 1,9 ; IC = 1,1–3,5) et la lymphopénie (RR = 1,6 ; IC = 1–2,6). Ni l’âge, ni l’intervalle libre d’apparition des Performance Status, ni le statut des récepteurs hormonaux n’ont été retrouvés comme facteurs pronostiques de la survie. Conclusion : les Performance Status de carcinome mammaire restent associés à un sombre pronostic. La lymphopénie semble être associée à une moindre survie de ces patientes, s’ajoutant aux facteurs pronostiques retrouvés dans cette étude, et précédemment décrits dans la littérature. Les résultats d’essais thérapeutiques, en particulier de chimioradiothérapie, sont attendus pour améliorer la prise en charge et la survie de ces patientes.

Deuxièmes cancers P67 Risque de développement d’un cancer du sein après un premier cancer traité dans l’enfance C. Guibout1, E. Adjadj1, A. Samand1,2, O. Oberlin2, M. Hawkins3, F. de Vathaire1 1 Inserm U 521, IGR, 94805 Villejuif cedex ; 2 institut GustaveRoussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex, France ; 3 Department of Public Health and Epidemiology, University of Birmingham, Royaume-Uni Objectif de l’étude : avec la thyroïde, le sein est un des organes les plus sensibles aux radiations ionisantes et le cancer du sein est un des principaux problèmes de santé publique associés à l’usage médical des rayons X et gamma, et ce d’autant plus que l’irradiation a eu lieu dans l’enfance. Vu le nombre croissant d’enfants survivant à leur cancer, l’évaluation du risque d’apparition d’un second cancer du sein dans ces conditions s’avère importante. Patients et méthodes : une cohorte de 1 813 patientes ayant survécu au moins 3 ans à un premier cancer survenu avant l’âge de 17 ans et traitées entre 1946 et 1985 dans 8 centres français et anglais a été constituée. La dose de radiation reçue aux deux seins a été estimée pour l’ensemble de la cohorte à partir des dossiers de radiothérapie en utilisant le logiciel DOS—EG développé à l’institut Gustave-Roussy. Seize femmes ont été atteintes d’un cancer du sein, entre 8 et 37 ans après leur 1er cancer. Les méthodes statistiques utilisées étaient celle de Kaplan-Meier pour l’estimation des incidences cumulées et la régression de Poisson pour les calculs des risques relatifs. Résultats : quinze ans après le 1er cancer, le risque cumulé de cancer du sein était de 0,28 % (intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 0 à 0,55 %) et de 2,5 % (IC 95 % : 0,91 % à 4,1 %) 30 ans

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après. À l’âge de 40 ans, ce risque cumulé était de 4,3 % (IC 95 % : 1,7 % à 6,9 %) pour l’ensemble de la cohorte. Le risque relatif associé à la radiothérapie était de 1,10 (IC 95 % : 1,02 à 1,18) et celui associé à la chimiothérapie de 4,46 (IC 95 % : 1,22 à 16,25). Parmi les différentes classes de cytostatiques administrées, seuls les agents alkylants ne semblaient pas participer à l’effet observé pour la chimiothérapie. Après ajustement sur ces variables, un risque propre du 1er cancer a été trouvé chez les jeunes patientes atteintes d’un lymphome de Hodgkin (RR = 3,4) ou d’un neuroblastome (RR = 3,0). Conclusion : cette étude montre que le risque de survenue de cancer du sein après traitement d’un cancer dans l’enfance est augmenté, d’une part par la radiothérapie, d’autre part par la chimiothérapie et la prise de certaines classes d’agents thérapeutiques ; le type du premier cancer semble également jouer un rôle.

P68 Risque de survenue d’un mélanome après traitement d’un premier cancer durant l’enfance S. Guérin1, A. Dupuy1, A. Shamsaldin1, M. Hawkins2, H. Anderson3, T. Garwicz3, T. Möller4, G. Svahn-Tapper3, F. de Vathaire1 1 Inserm XUR 521 et institut Gustave-Roussy, Villejuif, France ; 2 Childhood cancer research group, university of Oxford, RoyaumeUni ; 3 Department of pediatrics, department of cancer epidemiology and department of radiation physics, university hospital, Lund, Suède ; 4 Southern swedish regional tumor registry, Lund and swedish cancer registry, Stockholm, Suède Objectif de l’étude : bien que le mélanome soit rare durant l’enfance et l’adolescence, des études récentes indiquent une augmentation de son incidence. Cette étude avait pour objectif de quantifier le risque de mélanome en tant que second cancer et d’étudier sa relation avec la chimiothérapie, la radiothérapie, et le type de 1er cancer. Patients et méthodes : il s’agit d’une étude cas-témoin réalisée à partir de 2 cohortes européennes de patients traités pour un premier cancer durant l’enfance. Parmi 4 398 survivants à 3 ans d’un 1er cancer survenu pendant l’enfance, traités entre 1942 et 1985 dans 8 centres français et anglais, et 25 120 patients issus d’une cohorte nordique, âgés de moins de 20 ans au moment de la survenue d’un premier cancer, 17 patients ont été atteints d’un mélanome comme second cancer. Chaque cas a été apparié à 5 témoins, sur le sexe, l’âge et l’année calendaire du premier cancer et la durée du suivi. Les résultats ont été obtenus au moyen d’une régression logistique conditionnelle. Résultats : les doses locales moyennes reçues par les 17 cas à l’emplacement du mélanome et par les 80 témoins à l’emplacement correspondant à celui des cas étaient respectivement égale à 15,5 Gy (extrêmes : 0–51) et 3,4 Gy (extrêmes : 0–43). Deux des 17 mélanomes étaient situés en bord de champ d’irradiation (doses au siège du mélanome = 8 et 14 Gy) et 3 étaient situés dans les champs d’irradiation (doses = 37,45 et 51 Gy). Il y avait une forte corrélation entre le risque de mélanome et la dose locale (p = 0,01). Le meilleur modèle dose-effet étant un modèle de risque exponentiel, une dose locale de 10 Gy ou plus était associée à un risque relatif de 12,4 (95 % IC : 1,03–151). Six malades (35 %) et 14 témoins (18 %) ont reçu de la chimiothérapie. Quatre malades et six témoins ont reçu simultanément des agents alcoylants (cyclophosphamide, procarbazine, mustine) et des vinca-alcaloïdes (vincristine, vinblastine). Le risque de mélanome augmentait avec la prise simultanée d’agents alcoylants et de vinca-alcaloïdes même après ajustement sur la dose locale de radiothérapie, ORa = 2,5 (95 % IC : 0,4–18). Quatre malades et 3 témoins ont été traités pour un cancer des gonades (6 de l’ovaire et 1 du testicule). Le fait d’avoir été traité pour ce type de 1er cancer était significativement associé à un risque élevé de survenue d’un mélanome, même après ajustement sur la radiothérapie et la chimiothérapie : ORa = 12 (intervalle de confiance à 95 % : 2,5–56). Conclusion : il y a une forte corrélation entre le risque de développer un mélanome de type du 1er cancer et la dose de radiothérapie.

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Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s

P69 L’apport en épidémiologie de la dosimétrie rétrospective A. Shamsaldin1,2, C. Rubino2, E. Quiniou3, A.Vela1, F. de Vathaire2, J. Chavaudra1 1 Service de physique, 2 Inserm, unité XUR521, institut GustaveRoussy, 94805 Villejuif ; 3 Inserm, unité 350, institut Curie, Paris, France

type de tumeur avant la chirurgie, que le fait d’établir un pronostic immédiat de cette affection. Les auteurs soulignent par la même occasion la nécessité d’une surveillance de longue durée afin de dépister la survenue de récidive ou de métastase dans cette localisation qui est réputée maligne dans plus de la moitié des cas.

Objectif de l’étude : la recherche des effets tardifs des faibles doses reçues par l’organisme des patients au cours de la radiothérapie nécessite un suivi au long cours des patients traités par irradiation et une connaissance précise de l’exposition aux rayonnements ionisants. À l’institut Gustave-Roussy, nous avons établi une collaboration étroite entre le service de physique et l’équipe « Étude des effets cancérigènes des rayonnements ionisants » de l’unité Inserm XUR521, afin de contribuer à la définition de la forme de la relation entre les doses de rayonnement ionisant reçues et la survenue d’effets tardifs, à la détermination de seuils de risques et à améliorer les normes internationales de radioprotection. Matériel et méthodes : nous avons mis sur pied 4 études de cohorte, dont 2 sont multicentriques et européennes, incluant de 4 500 à 8 000 sujets ayant reçu de la radiothérapie pour un cancer traité dans l’enfance ou à l’âge adulte (cancer du sein, cancer de la thyroïde) ou pour une lésion bénigne (hémangiome). Pour chaque sujet, une estimation de la dose reçue en une série de repères anatomiques significatifs de la morphologie des patients a été réalisée d’une manière rétrospective à l’aide de deux logiciels spécifiquement développés pour la dosimétrie rétrospective : Dos—EG* pour la radiothérapie externe et ICTA** pour la curiethérapie. Résultats : l’analyse des bases de données obtenues à partir de ces données dosimétriques associées aux données cliniques et celles des autres traitements permet d’enrichir la connaissance en cancérologie. Elle a ainsi conduit à mettre en évidence l’influence des facteurs familiaux sur les risques cancérigènes et à préciser la relation dose-effet pour un certain nombre de cancers radio-induits. Par exemple, après traitement d’un cancer de l’enfant, nous avons montré que le risque de survenu d’ostéosarcome et de tumeur cérébrale était linéaire avec la dose de rayonnements ionisants reçue avec un excès de risque relatif par Gy de 1,8 pour l’ostéosarcome et de 0,19 pour les tumeurs cérébrales. Conclusion et perspectives : afin de mieux estimer les doses locales et d’élargir le nombre de sujets des cohortes étudiées, nous avons récemment intégré 37 repères anatomiques supplémentaires dans le fantôme généré par Dos—EG et adapté le logiciel ICTA aux sources d’Ir-192 utilisées en curiethérapie. Nous espérons aussi automatiser certains aspects de la saisie des données. Ces améliorations permettront d’augmenter la précision des coefficients de risque estimés à partir des différentes études de cohorte. Nos travaux permettront également de préciser le rapport risque/bénéfice lié à la radiothérapie et d’aider à son intégration dans la réflexion thérapeutique en oncologie.

P71 Traitement du chordome sacrococcygien, à propos de 2 observations

Divers P70 Paragangliome de l’organe de Zukerkandl malin à propos d’un cas avec revue de la littérature N. Tawfiq, A. Maazouzi, H. Benjelloun, S. Sahraoui, A. Acharki, A. Benider Centre d’oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Les paragangliomes rétropéritonéaux non secrétant sont rares. Ils sont rarement diagnostiqués avant la chirurgie. Ils posent surtout le problème de leur nature bénigne ou maligne. Les auteurs rapportent l’observation d’une patiente opérée en 1999 pour un paragangliome de l’organe de Zukerkandl. Le diagnostic de paragangliome a été fait sur l’étude de la pièce opératoire. Trente et un mois plus tard, est survenue une compression médullaire. Le diagnostic de la malignité du paragangliome a été affirmé devant la présence de tissu chromaffine au niveau de la vertèbre touchée. La patiente était en vie sans autres localisations de sa maladie avec un recul de 36 mois. Cette observation illustre la difficulté aussi bien de faire le diagnostic de ce

N. Bannour1, A. Majdoub1, M.T. Yacoubi2, L. Acheche1, S. Korbi2, N. Bouaouina1 1 Service de cancérologie radiothérapie, 2 service d’anatomopathologie, CHU Farhat Hached, Sousse, Tunisie Objectif de l’étude : le chordome sacrococcygien est une tumeur rare dont le traitement curatif est radiochirurgical. Le but de ce travail est de faire le point sur le traitement du chordome à partir de 2 observations et d’une revue de la littérature. Matériel et méthodes : nous rapportons deux cas de chordomes sacrococcygiens colligés dans le service de cancérologie radiothérapie de Sousse entre 1995 et 1999. Résultats : observation no 1 : patiente âgée de 38 ans, qui a consulté pour douleur de la région sacrococcygienne. L’examen clinique était normal. La scanographie pelvienne a objectivé une masse solide de la région sacrococcygienne envahissant le muscle fessier. Une exérèse de la masse à visée diagnostique et thérapeutique a été faite. L’examen anatomopathologique de la masse a conclu à un chordome sacrococcygien. Le bilan d’extension était normal. Une radiothérapie postopératoire a délivrée une dose de 45 Gy (2 Gy/séance, 5 séances/semaine) dans le lit tumoral. Avec un recul de 6 ans, la patiente était en situation de rémission complète sans symptômes. Observation no 2 : patiente âgée de 70 ans, qui a consulté pour une douleur de la fesse droite, une radiculalgie de type S1, une constipation et une incontinence urinaire. L’examen clinique a montré un état général altéré et une douleur à la palpation de la fesse droite. La scanographie pelvienne a objectivé une masse de 11 cm de la région sacrococcygienne, partiellement calcifiée, avec ostéolyse du sacrum et infiltration du plancher pelvien et du sphincter anal. L’examen anatomopathologique du prélèvement biopsique a conclu à un chordome. Vue l’extension loco-régionale de la tumeur, le traitement a été palliatif, à visée antalgique. Conclusion : le chordome sacrococcygien est une tumeur curable au stade limité par un traitement radiochirurgical. À son stade avancé, le traitement ne peut être que palliatif. P72 Sarcome d’Ewing pelvien de l’enfant, à propos de 31 observations A. Jennani, H. Jouhadi, A. Bayla, N. Bouih, S. Sahraoui, A. Acharki, A. Benider Centre d’oncologie Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Le sarcome d’Ewing, par sa fréquence, constitue la 2e tumeur maligne osseuse primitive infantile. Le traitement de base repose sur la chirurgie et la chimiothérapie. Il continue cependant de poser un double problème, à court terme celui du contrôle local qui se traduit dans les formes axiales par des échecs précoces, et à moyen et long terme celui des rechutes métastatiques. La localisation pelvienne se distingue par sa révélation tardive (gros volume tumoral), par la difficulté du traitement chirurgical et par l’existence d’organes critiques pour la radiothérapie. L’objectif de ce travail était de discuter à travers les résultats thérapeutiques de notre série la place de la chimioradiothérapie dans ces localisations pelviennes. Il s’agit d’une étude rétrospective menée entre 1988 et 1998 au centre d’oncologie Ibn Rochd et colligeant 31 observations. Les critères d’inclusion étaient : une histologie de sarcome d’Ewing, une localisation pelvienne, l’absence de métastases et chimioradiothérapie. L’âge moyen était de 12 ans et le sex-ratio de 1/3. La localisation a été iliaque dans 17 cas, sacrée dans 6 cas et sacro-iliaque dans 9 cas. La confirmation histologique a été obtenue par biopsie chirurgicale dans tous les cas. Sur le plan clinique, des signes urinaires étaient

Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s présents dans 23 cas, digestifs dans 9 cas et neurologiques dans 6 cas. La douleur était constante. Les protocoles de chimiothérapie ont été de type Memphis dans 27 cas et de type Jurgens dans 4 cas. En ce qui concerne la radiothérapie, une dose moyenne de 43 Gy a été délivrée par les photons du cobalt 60. Les auteurs rapportent, dans cette entité précise, les données de la littérature en matière de prise en charge thérapeutique de façon globale et de chimioradiothérapie de façon particulière. P73 Irradiation externe postopératoire des carcinomes bien différenciés de la thyroïde : analyse rétrospective de 55 cas A. Laprie1, J.M. Bachaud1, T. Matsuda2, B. Marquès3, J.J. Voigt3, F. Courbon4, A. Boneu4, M. Dahan5, N. Daly-Schveitzer1 1 Département de radiothérapie, 2 département d’informatique médicale, 3 département d’anatomopathologie, 4 département de médecine nucléaire, institut Claudius-Regaud, Toulouse ; 5 service de chirurgie thoracique, CHU Purpan, Toulouse, France Objectif de l’étude : la chirurgie, l’irradiation métabolique par iode I31 et l’hormonothérapie suppressive sont les traitements curatifs standards des cancers bien différenciés de la thyroïde, en revanche les indications de la radiothérapie externe postopératoire restent controversées. Nous en avons évalué les résultats en terme de survie, contrôle local et toxicité. Patients et méthodes : de 1984 à 1994, 55 patients ont reçu une irradiation postopératoire cervicale pour un carcinome épithélial bien différencié, confirmé par relecture anatomopathologique selon la nouvelle classification de l’OMS. Ils ont tous bénéficié d’une thyroïdectomie totale et d’une exérèse ganglionnaire. Tous étaient sous hormonothérapie suppressive et 78 % d’entre eux avaient reçu une irradiation métabolique par iode 131. Les indications d’irradiation externe étaient posées sur un ou plusieurs des critères suivants : âge supérieur à 45 ans, T4, adénopathies métastatiques, résidu macroscopique postopératoire. L’irradiation a délivré dans la loge thyroïdienne, les aires ganglionnaires cervicales et le médiastin, des doses de 50 à 78 Gy. Résultats : la durée moyenne de la surveillance était de 96 mois. Douze pour cent des patients ont eu une récidive dans les volumes irradiés et 22 % une rechute métastatique. Les taux de survie globale à 5 et 10 ans étaient respectivement de 74,5 % et 60 %. Les taux de décès spécifiques à 5 ans et 10 ans étaient respectivement de 21 % et 29 %. Les facteurs statistiquement significatifs de rechute dans les volumes irradiés et de décès étaient la présence de résidus macroscopiques postopératoires, la rupture capsulaire des adénopathies métastatiques, l’absence d’iodofixation et l’absence d’irathérapie postopératoire. Les effets secondaires à court terme étaient modérés (42 % d’effets de grade 1 et 5,5 % grade 2), de même qu’à long terme (16 % d’effets de grade 1). Conclusion : cette étude souligne l’importance d’une prise en charge optimale des cancers différenciés de la thyroïde par une chirurgie initiale la plus complète possible et par l’administration d’iode 131. L’irradiation externe postopératoire des cancers différenciés de la thyroïde est bien tolérée à court et long terme. Nous évaluerons prochainement l’efficacité de ce traitement en comparant ces patients à une population appariée non irradiée. P74 Prise en charge des sarcomes des tissus mous en première rechute locale : étude rétrospective de 83 patients L. Moureau-Zabotto1, L. Thomas5, B.N. Bui6, C. Chevreau2, E. Stoeckle7, P. Martel3, G. Kantor2, T. Matsuda4, M. Delannes1 1 Oncologie-radiothérapie, 2 oncologie médicale, 3 chirurgie, 4 biostatistiques, institut Claudius-Regaud, 20-24, rue du pont Saint-Pierre, 31052 Toulouse ; 5 oncologie-radiothérapie, 6 oncologie médicale, 7 chirurgie, institut Bergonié, 180, route de SaintGenès, 33000 Bordeaux, France Objectif de l’étude : analyse de la prise en charge et des facteurs pronostiques de patients traités pour une première rechute locale isolée de sarcome des tissus mous des membres et du tronc. Patients et méthodes : entre 1980 et 1999, 83 patients adultes d’âge moyen 61 ans, atteints d’un sarcome des tissus mous en

241s

rechute locale après un premier traitement conservateur, ont étés traités par chirurgie. Avec un délai moyen de 37 mois, 63 % des rechutes sont survenues dans le site initial, avec une taille moyenne de 6 cm. La plupart étaient situées sur les membres (n = 74), profondes (n = 60), et proximales (n = 53) ; 30 étaient au contact des axes vasculonerveux. Il s’agissait essentiellement d’histiocytofibrosarcomes (50 %) et de liposarcomes (42 %), de grade 2 (42 %) ou 3 (36 %). La chirurgie a consisté en 29 excisions larges, 49 exérèses marginales et 5 amputations. Au total, 33 exérèses étaient R0, 47 R1, et 3 R2. Douze patients ont reçu une chimiothérapie, néoadjuvante (n = 6) et adjuvante (n = 6). Vingt-quatre patients ont eu une radiothérapie externe postopératoire de dose moyenne 55 Gy ( 19, et 27 une curiethérapie interstitielle de bas débit de dose moyenne 45 Gy (si exclusive) ou 22 Gy (si complétant une radiothérapie externe). Dix-huit patients ont été ré-irradiés. Résultats : avec une durée médiane de surveillance de 13 ans, 37 (45 %) patients ont rechuté, localement dans 62 % des cas et 19 (23 %) ont eu des métastases. En analyse multifactorielle, seule la profondeur (p = 0,05), et une chirurgie en deux temps (p = 0,018) influençaient indépendamment le taux de contrôle tumoral. L’irradiation postopératoire (irradiation externe ou curiethérapie) augmentait le taux de contrôle local (p = 0,05) mais pas la survie (p = 0,07). Les taux de survie étaient respectivement de 54 % et 47 % à 5 et 10 ans, et passaient à 35 % et 32 % après une seconde rechute locale. En analyse multifactorielle, les tumeurs du tronc (p = 0,0001), des membres inférieurs (p = 0,023), de haut grade (p = 0,01), profondes (p = 0,01), symptomatiques (p = 0,001) et récidivant localement pour la deuxième fois (p = 0,004) influençaient indépendamment la survie. Les taux de survie sans rechute étaient respectivement de 39 % et 27 % à 5 et 10 ans. Ils étaient significativement réduits en cas de tumeurs du tronc (p = 0,002) et de grade 3 (p = 0,009), et améliorés par une chirurgie en deux temps (p = 0,017). Quarante patients ont souffert de complications aiguës, à l’origine de 9 réparations chirurgicales et de 3 décès iatrogènes, et 41 de complications chroniques de grade 3 ou 4 (49 %). Conclusion : le pronostic d’une première rechute locale isolée de sarcome des tissus mous dépend surtout du contrôle local, soulignant l’intérêt d’une prise en charge locale optimale. La chirurgie, pierre angulaire du traitement, doit être une exérèse complète par un chirurgien entraîné, et la radiothérapie externe ou la curiethérapie doivent être réalisées aussi souvent que possible. La survenue tardive de la première rechute locale et le pronostic défavorable des grosses tumeurs symptomatiques justifient un suivi plus long et rapproché. P75 Efficacité d’une intervention pour améliorer le contrôle de la douleur chez des patients atteints de cancer traités dans un service de radiothérapie I. Vallières, M. Aubin, L. Blondeau, S. Simard Service de radio-oncologie de l’Hôtel-Dieu de Québec, département de médecine, université Laval, Québec Objectif de l’étude : dans cette étude, nous avons évalué l’efficacité d’une intervention clinique pour améliorer le contrôle de la douleur de patients atteints de cancer et traités sur une base ambulatoire dans un service de radiothérapie. Patients et méthodes : entre le 13 octobre 2000 et le 30 avril 2001, 64 patients ont accepté de participer à cette étude et ont été randomisés à recevoir soit une intervention à multiples composantes comprenant de l’enseignement, l’utilisation d’un journal quotidien d’enregistrement de la douleur et l’accès à un médecin pouvant procéder à l’ajustement de l’analgésie au besoin, soit un traitement standard de la douleur par leur radio-oncologue traitant. Après deux et trois semaines, un questionnaire a été rempli par les patients afin de mesurer leur intensité de douleur. Résultats : trente et un patients ont été randomisés dans le groupe de thérapie standard et 33 patients dans le groupe avec intervention. Les groupes étaient comparables en ce qui concerne les caractéristiques de base et les niveaux de douleur au moment de la randomisation. Après trois semaines de surveillance, la douleur moyenne des patients du groupe expérimental était significativement inférieure à la douleur moyenne du groupe témoin (2,9/10 contre 4,4/10,

242s

Autres thèmes / Cancer/Radiother 6 (2002) Suppl 1 : 228s–242s p = 0,026). À l’aide d’une analyse de variance pour mesures répétées, une interaction significative a été trouvée entre l’intervention à multiples composantes et le niveau de douleur exprimé par les patients après trois semaines de suivi (p < 0,005).

Conclusion : il semble efficace d’utiliser une intervention comprenant l’utilisation d’un carnet quotidien d’enregistrement de la douleur pour mieux soulager les patients atteints de cancer et traités sur une base ambulatoire.