Osteotomie della tibia prossimale

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F. Langlais

H. Thomazeau

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Riassunto. - Le osteotomie dell'estremita prossimale della tibia hanno per indicozione principale Ie gonartrosi femorotibiafi secondarie a deviazioni assiali. Le loro indicozioni si basano su uno studio preciso degli assi degli arti inferiori e delle forze che vi si appficono, oltre che sui bilancio rodiogro(tco preoperotorio (che de(tnisce Ie indicozioni delle osteotomie, illoro fivello e I'ampiezza della correzione do realizzare). Le osteotomie tibiali valgizzanti per artrasi su genu varum sono Ie pili frequenti. Gfi Autori danno 10 preferenza aile osteotomie tibiali di sottrozione laterole sintetizzate con lama-placco, che permettono uno correzione angolare "automatica" e precisa (garonzia di durota defl'intervento) e uno buona stobilita. Sono descritte anche altre tecniche, per esempio 1'0steotomia tibiale di addizione mediale e Ie osteotomie valgizzanti per il trottamento dell'instobilita di ginocchio, associate 0 menD a ricostruzione legamentosa. Le osteotomie tibiafi, se reafizzate secondo queste indicozioni e tecniche, permettono 0110 chirurgia conservativa di rollentore I'artrasi nel corso di uno 0 due decenni. Esse possono essere riprese, a fungo termine, con pratesi totafi di ginocchio, senza morbilita signi(tcotiva legato 0110 pregressa osteotomia. © 1999, EdItIons Soenu{lques

et Medlcales ElseVIer SAS. Tuw

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d,nttJ nservau.

Parole chiave: osteotomia tibiale, valgizzanti, correzione angofare.

Introduzione

ASSI FEMOROTIBIALI

Le osteotomie del ginocchio sono un'indicazione frequente, in particolare l' 0steotomia tibiale valgizzante, in quanto, quando I'indicazione e l'esecuzione sono soddisfacenti, esse determinano piu di un decennio di buoni risultati, come ha dimostrato il simposio della SOFCOT del 1992 [15]. Gli Autori descriveranno in dettaglio dapprima il bilancio preoperatorio di una gonartrosi, comune ai differenti tipi di osteotomia, poi I' osteotomia tibiale valgizzante e infine gli altri tipi di osteotomia tibiale.

Assi femorotibiali normali e patologici Un bilancio radiologico accurato permette di porre I' indicazione di osteotomia e di pianificare I'intervento. E necessario conoscere bene gli aspetti meccanici e dinarnici degli assi femorotibiali.

Frantz Longlois, Pro{esseur des Un"'er$Ites. chef de servICe

Herve Thomazeau, Professeur des Unlvers,tes Service de chlfurgle orthopoo,que, rroumQw/oglque et reparornce. centre hosprcaher unrVer$l(mre, Mp1tal Sud. 16, bou/ellord de Bu/gar/e. 35056 Renne5. Frullce

Tutu, flfenmenn blbllogra(lo a questo capltolo Traumatology. 44-830. 1999. 17 P

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Occorre prima di tutto precisare gli angoli di riferimento nel piano frontale e distinguere l' asse meccanico, gli assi anatornici e gli assi diafisari (Fig. 1).

•

Asse meccanico

I punti di repere correntemente utilizzati per 10 studio del piano frontale sono: - il centro della testa femorale; - il centro dell'articolazione del ginocchio, definito come I'intersezione della tangente ai condili femorali e la sua tangente passante per Ie spine tibiali; - il centro del mortaio tibioperoneale. Occorre sottolineare che, in appoggio monopodale, il centro di gravita si trova al centro del poligono di carico, dunque grava suI tallone e non suI pilone tibiale, il che provoca un leggerissimo errore. Per convenzione questi tre punti si considerano allineati, in quanta la linea che unisce il centro della testa femorale al centro del mortaio tibioperoneale (e che rappresenta quindi l' asse meccanico dell' arto inferiore) passa praticamente per il centro del ginocchio. Tale allineamento sara considerato l' asse di riferimento per qualsiasi bilancio di osteotomia.

•

Assi anatomici

In realta, I'asse meccanico rappresenta una lieve semplificazione dell' anatornia. Infatti, in media I'asse anatornico della tibia (centro ginocchio-centro del mortaio) rispetto all'asse anatornico del femore (testa femorale-centro ginocchio) e in valgo di 2°. Tuttavia, e possibile sovrapporre gli assi meccanico e anatomico in quanta esistono variazioni individuali non patologiche legate al morfotipo. Inoltre, rispetto all'asse anatornico medio, il sesso femminile presenta spesso un leggero valgismo, il maschio sportivo un morfotipo in moderato varismo. Esistono quindi varianti fisiologiche di 2 da una parte e dall'altra degli assi anatornici. Inoltre, in rapporto all'asse meccanico femorotibiale, il genu varum incide sui rischio di artrosi per valori inferiori agli 0° e il genu valgurn per valori superiori ai 6°. La scelta di un asse rneccanico di riferimento lievernente "varizzato", in rapporto agli assi anatornici, giustifica la necessita di un'ipercorrezione dell'osteotornia tibiaIe valgizzante. Un valgo degli assi anatornici di 2° non sara infatti un' ipercorrezione, rna un sernplice tentativo di sovrapporre il nuovo asse con il lieve valgisrno che caratterizza l'assc 111cccanico medio. 0

LanglaIs Fe Thomazeau H, Osreoromles du csb,a proxImal Ed,tJons SClencs(lques er MedlCales ElsevIer SAS (Pons) TurtJ I dmw nscrvO(J

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Osteotomie della tibia prossimale

01-08-110 1 Colonna femorotibiale. Assi diafisari, asse meccanico, asse verticale. L'asse verticale che prolunga I'asse della tibia forma un angolo di 2° con l'asse meccanico femorale. Esiste dunque un valgo minimo fisiologico degli assi meccanici; tuttavia, in pratica, si considera che I'asse meccanico e realizzato dall'allineamento tra centro della testa femorale, centro del ginocchio e centro del pi/one tibiaIe. Gli assi diafisari tibiaIe efemorale formano un angolo di 58°. II centro del ginocchio e definito dall'intersezione della tangente ai condili con la perpendicolare passante per Ie spine tibiali.

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Assi diafisari

'J'ella tibia, l' asse meccanico si confonde ;on l' asse diafisario: il piano dei piatti ti)iali e perpendicolare alIa diafisi. La situadone e diversa per la diafisi femorale, a ;ausa della presenza del colla femorale. Pili il colla e lunge (e, a parita di lunghez~a, pili e varizzato), pili grande e l' angolo ra la diafisi femorale e l' asse meccanico. L' angola descritto dalla "tangente ai conjili" e la diafisi e di circa 95° nell'uomo ed ~ spesso maggiore nella donna (97-98°). ASPETTI DINAMICI

Le forze che si esercitano sui due comparimenti del ginocchio devono essere uguaIi 1121. Momenti uguali si applicano suI ;ompartimento mediale e laterale del gi10cchio. Nell'appoggio monopodalico :Fig. 2): - il peso del corpo si applica suI centro di gravita (rispetto al bordo superiore di S2) ~ si trova a perpendicolo con l' appoggio ~alcaneare. Tale forza verticale si proietta ~uindi all'intemo del ginocchio ed e possibile determinare il momenta varizzante, :orrispondente al prodotto del peso del :orpo (meno quello dell'arto in appoggio) per il braccio di leva (tracciato tra il centro jel ginocchio e la perpendicolare portata ja questa punto su questa vettore del pe2

so). Tale momenta varizzante globale supera facilmente, in un ginocchio normale, 200 kg/em (corrispondente a un peso parziale di 50 kg - per un soggetto di 60 kg con un braccio di leva di 40 mm); - per opporsi a tale momento varizzante, si deve esercitare un uguale momenta lateraIe: questo risulta possibile attraverso la contrazione del piano stabilizzatore lateraIe. Dall'estensione alIa flessione entrano successivamente in azione il vasto laterale, la fascia lata (tesa dal grande gluteo e dal tensore della fascia lata), quindi il bicipite femorale. II prodotto della forza di questi muscoli per illoro braccio di leva deve essere uguale al momento varizzante. L'importanza della correzione, a deviazione angolare uguale, non deve essere la stessa nella gonartrosi mediale e in quella laterale e va determinata con la massima precisione. Sembrerebbe infatti acquisito che l' effetto antalgico precoce sia legato all' effetto trofico dell' osteotomia, rna che l' effetto a lunge terrnine sia legato alIa precisione della correzione angolare: se insufficiente, essa lascia persistere un sovraccarico patologico con ripresa precoce del deterioramento; se soddisfacente, sottopone il compartimento sana a stress di poco superiori agli stress iatrogeni, mentre alleggerisce il compartimento deteriorato; se eccessiva, provoca un effetto antalgico

precoce, rapidamente mascherato dalla degradazione del compartimento sana sotto l'effetto di carichi anomali. L'ipocorrezione porta quindi al fallimento precoce, mentre l'ipercorrezione al deterioramento secondario: cio rende necessario sforzarsi di ricercare una correzione ottimale (Fig. 3). CORREZIONE ANGOLARE NELL' ARTROSI MEDIALE

L'importanza della correzione dipende dal meccanismo dell' artrosi. Un ginocchio varo anatomico, a livello tibiale, e il fattore deterrninante abituale. Se si traccia una linea tra testa femorale e pilone tibiale, questa attraversa il centro del ginocchio e causa un momenta varizzante intrinseco legato alIa morfologia osteoarticolare. Tale genu varum anatomico puo essere aggravato da una componente dinamica: infatti, per fare fronte al momenta varizzante intemo, i muscoli estemi devono esercitare una trazione maggiore, aumentando COS! Ie forze globali suI ginocchio. E verosimile che un numero apprezzabile di genu varum resti compensato fintantoche questa tirante estemo e efficace. In caso contrario, una volta stabilitasi l' artrosi, un correzione in lieve valgo diviene necessaria per compensare l'indebolimento del tirante. Accade pili raramente che sopraggiungano artrosi femorotibiali importanti in assenza di un disallineamento maggiore. Queste sono dovute alIa predominanza dei fattori dinamici sui fattori anatomici [161: - aumento del momenta varizzante estrinseco legato sia a un sovraccarico ponderaIe sia al morfotipo, soprattutto con bacino largo in un soggetto brevilineo; - diminuzione del momento valgizzante per insufficienza dei muscoli stabilizzatori laterali, come hanno dimostrato Ie stime della forza di questi muscoli realizzate in questi pazienti artrosici. In tal modo, di fronte a un genu varum, la correzione deve di solito avvenire a livello della tibia ed e importante ottenere un'ipercorrezione: gli assi meccanici postoperatori del femore e della tibia devono realizzare un genu valgum da 3 a 6° (rispetto al genu valgum anatomico medio, sussiste quindi un eccesso di correzione, da 1 a 4°). Tale ipercorrezione consente un carico di poco maggiore suI compartimento estemo sana e una compensazione della diminuzione del momento valgizzante (conseguenza della diminuzione di forza del tirante esterno) mediante uno spostamento sufficiente verso l' estemo del punto di applicazione degli stress varizzanti. L'ipercorrezione da 3 a 6° e comunque indicata, sia che l'artrosi sia legata afattori morjologici sia dinamici Llll.

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2 Equilibrio dinamico del ginocchio. A. II momenta varizzante globale peso del corpo P X 10 scarto varizzante a e il momento del tirante laterale jorza degli stabilizzatori L X braccio di leva b sono uguali. B. Equilibrio dinamico in un soggetto di 60 kg in cui la jorza del tirante laterale i! di 50 kg: il peso applicato suII'arto injeriore i! uguale al peso globale (60 kg) menD il peso dell'arto in appoggio (10 kg), cioi! 50 kg.

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contrazioni eccessive dei muscoli laterali, con la conseguenza di stress anormali sull'anca. Per il genu valgum la maggior parte degli Autori propone di ottenere, grazie a un'osteotornia di varizzazione femorale, una "normocorrezione" dell' asse meccanico (allineamento dei tre punti di repere), corrispondente di fatto a un'ipercorrezione di 2° in rapporto all' asse meccanico. Se il condilo ha scavato, nel piatto tibiale laterale, una cavita profonda e una normocorrezione non sembra sufficiente per mettere in carico il piatto tibiale mediale, il varo postoperatorio deve essere di 2-3° (assi meccanici).

Bilancio radiografico preoperatorio Tale bilancio ha tre obiettivi:

B

- confermare che la gonartrosi e accessibiIe all'osteotornia, in quanta conseguenza di una deviazione assiale, e precisarne 1'importanza; - orientare verso un' osteotornia tibiale femorale;

- indicare la correzione angolare da realizzare. Esso si basa su:

A CORREZIONE ANGOLARE NELL' ARTROSI LATERALE

La deviazione femorotibiale in valgo e frequente e abitualmente legata a un'ipoplasia del condilo laterale: se si rivela necessaria una correzione angolare, avverra quindi a livello femorale. Tuttavia, un valgo moderato non causa che raramente una gonartrosi. Infatti, poiche il momenta valgizzante e aumentato dal valgo, non vi e necessita di un aumento delle contrazioni del tirante lateraIe per stabilizzare il ginocchio (Fig. 4A). In piii, con l' anca in adduzione, il paziente pone il proprio centro di gravita a perpendico10 col centro del ginocchio, al di sopra della tibia, cosa che evita l' eccesso di stress sui compartirnento laterale. Tuttavia, occorre notare che i muscoli tensori del tirante laterale (grande gluteo, tensore della fascia lata) sono coinvolti nella stabilizzazione sia dell' anca sia del ginocchio. Pertanto, tensioni anomale del tirante laterale, destinate a stabilizzare un' anca patologica, possono sollecitare in modo anomalo il compartimento laterale del ginocchio, indipendentemente da qualsiasi anomalia morfologica. Infine, un'asimmetria puc> derivare da una malformazione dell'anca, soprattutto un'anca lussata: questa sollecitera in modo anomalo il compartimento laterale nel corso dell' appoggio monopodalico.

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(Fig.4B);

- una radiografia anteroposteriore e lateraIe delle ginocchia in decubito, eseguite entrambe con il ginocchio in estensione massima su lastre di grandi dimensioni (18 x 43). Queste radiografie consentono in particolare: il bilancio delle superfici articolari (integrita 0 sovraccarico compartimentaIe); la rnisura dell'obliquita delle superfici articolari in rapporto agli assi diafisari (varo epifisario tibiale secondo la linea di Levigne [lO]); in laterale, la ricerca di una cavita posteriore e la rnisura della pendenza tibiale; il modello preoperatorio;

- un genu valgum sottostante un' anca patologica non deve essere ipercorretto, in quanto I'aumento del momenta varizzante intrinseco dovri'l essere compensato da

- proiezioni femororotulee a 30°, per la ricerca di segni di sofferenza e del lora rapporto con la deviazione femorotibiale: occorre stabilire se I' assottigliamento e dal

Tenuto conto di questi elementi, la correzione operatoria di un genu valgum deve spesso essere piu moderata di quella di un genu varum. Infatti: - un varo postoperatorio importante aumenta il momenta varizzante, per compensare il quale occorrera una maggiore trazione del tirante laterale, che aggravera il deterioramento del compartimento laterale

Asse anatomico (valgo fisiologico) I Asse meccanico : teorico Valgo

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3 Schema delle correzioni possibili in junzione del tipo anatomopatologico della gonartrosi. 2, !3

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Correzione di un genu varum ... -

Valgo causa di artrosi

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4 Tolleranza e correzione del genu valgum. A. Un genu valgum moderato pUG essere ben tollerato, per effetto di meccanismi di compensazione statica e dinamica. Da una parte, l'adduzione dell'anca sposta il centro di gravita verso l'asse della tibia; dall'altra, la diminuzione del momento varizzante globale ecompensata da una diminuzione della tensione del tirante lateraIe. B. Non si deve eseguire un eccesso di ipercorrezione in varo per il trattamento di un genu valgum. In effetti, la creazione di uno scarto varizzante intrinseco, per equilibrarlo, rendera necessaria una maggiore tensione degli stabilizzatori esterni, che aumenterebbe gli stress sui compartimento laterale patologico.

lato della deviazione frontale (genu valgum e assottigliamento laterale) 0 dallato inverso (assottigliamento laterale e genu varum); - una teleradiografia dal triplice obiettivo: - precisare la deviazione angolare globale; - misurare un' eventuale apertura articolare; - determinare gli scarti varizzanti (intrinseco, estrinseco e globale), che consentono il calcolo dei momenti varizzanti.

La teleradiografia puo essere eseguita sia in appoggio monopodalico sia in appoggio bipodalico. La radiografia in appoggio monopodalico e quella che sembra riprodurre meglio Ie sollecitazioni della marcia e inoltre svela Ie lassita. Tuttavia, e di difficile realizzazione in molti pazienti invalidi e non presenta vantaggi per 10 studio della lassita rispetto alle radiografie dinarniche in varo e in valgo. 11 migliore compromesso sembra essere la radiografia in appoggio bipodalico raccomandata da Massare e Ramadier: essa consente di elaborare un' idea corretta della

statica globale degli arti inferiori e delle lassita (che in seguito possono essere meglio studiate con Ie radiografie dinamiche). Gli Autori hanno messo a punto, con Ramee e Duvauferrier [7], un esame riproducibile che evita, in particolare, gli errori di posizionamento rotatorio le cui conseguenze sulla misura della deviazione frontale sono ben note. Come piano di repere si usa il piano bicondiloideo posteriore, con l' ausilio di un calco delle impronte plantari che serve da testimone per l' orientamento delle radiografie e ne facilita la lettura da parte del chirurgo (Fig. 5). 11 paziente viene posizionato in piedi, a distanza dalla fonte radiografica, di profilo, i piedi su un foglio di cartone orientato nella direzione dei raggi incidenti. Si fa ruotare un arto inferiore fino a quando, in scopia, si sovrappone 1'immagine dei due bordi posteriori dei condili: si traccia quindi suI cartone 1'impronta del piede corrispondente a tale posizione. Si compie la medesima manovra per 1'altro arto, sforzandosi, se si tratta di un genu varum, di mettere il pili possibile in contatto i due talloni. In tal modo, si segna suI calco la posizione dei piedi che consente di ottenere due radiografie delle ginocchia esattamente di profilo. Non si deve fare altro che ruotare il caIco di 90° richiedendo al paziente di rimettere i piedi sulle impronte suI cartone. 11 paziente viene radiografato su una cassetta 40 x 120. Le ginocchia vengono necessariamente a trovarsi di fronte se i piedi si sovrappongono alle impronte ricavate in precedenza. Sulla radiografia anteroposteriore si segnano i tre punti di repere classici (anca, ginocchio e mortaio tibioperoneale) COS] come il bordo superiore di S2. Si tracciano Ie tangenti al bordo inferiore dei condili femorali e al bordo superiore dei piatti tibiali (corrispondente al fondo delle cavita, se questi hanno subito tale deforrnita).

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5 Tecnica della pangonografia (secondo Ramee e Duvauferrier!. A. La sovrapposizione del bordo posteriore dei condili definisce if profilo di riferimento. . B. II paziente si trova in piedi su un foglio di cartone, appoggiato su un arto. Si ruota un arto inferiore sotto controllo videoscopico. fino a ottenere un'esatta pos/zione di profila: si traccia quindi I'impronta del piede sui cartone, ripetendo la procedura per l'arto opposto. Se il paziente e in piedi sulle impronte cosl ricavate, Ie sue ginocchia sono perfettamente di profila. Si ruota quindi if foglio di cartone di 90 e si sostituisce la camera can una lastra radiografica di grande formato: Ie ginocchia vengono pertanto radiografate rigorosamente di fronte. 0

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Osteotomie della tibia prossimale Bacino standard Ginocchio in asse

Bacino stretto Ginocchio in asse

Genu varum

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SEDE DELL'OSTEOTOMIA: TlBIALE o FEMORALE?

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6 Scarti varizzanti (secondo Thomine). Lo scarto varizzante globale (EVG) elegato alia morfologia del ginocchio (scarto varizzante intrinseco, EVI) e alia morfologia globale del soggetto (scarto varizzante estrinseco, EVE). Lo scarto varizzante estrinseco, definito in base alia lunghezza della perpendicolare tra il centro del ginocchio e la linea dal centro di gravitil al centro del poligono di sostegno, eaumentato dalla larghezza del bacino.

In tal modo si misurano: - l' angolazione tra gli assi meccanici femorale e tibiale; - l' apertura articolare tra Ie tangenti femorale e tibiale, per esempio: apertura esterna su genu varum che aggrava la deviazione angolare globale; - 10 scarto varizzante globale. Si traccia la linea che unisce S2 al centro del mortaio, passante all'intemo del piatto tibiale. Si abbassa, dal centro del ginocchio, la perpendicolare a questa linea gravitaria: la sua lunghezza e quella della scarto varizzante globale. La retta tracciata tra la testa femorale e il mortaio tibiale divide questo "scarto varizzante globale" in due parti: periferica, cioe 10 scarto varizzante intrinseco, e mediana, cioe 10 scarto varizzante estrinseco (Fig. 6) (legato al morfotipo globale degli arti inferiori: larghezza del bacino, lunghezza delle diafisi ecc.);

- radiografie dinamiche in stress in varo e valgo, molto utili per apprezzare la prognosi e precisare Ie lassita. Si noti che la radiografia in schuss, anteroposteriore, ginocchio a 30° di flessione, dimostra ugualmente, in modo corretto, Ie usure articolari. GONARTROSI: E ACCESSIBILE ALL' OSTEOTOMIA?

L' osteotomia e consigliata in presenza di una deviazione assiale (per esempio, un genu varum) che provoca un'artrosi da so-

mentre se persiste dallato sana un adeguato spessore della cartilagine, malgrado la messa in carico, la prognosi dell' osteotomia e favorevole (Fig. 7A). In compenso, se illato presunto sana va incontro ad "assottigliamento" al momenta delle radiografie dinamiche, occorre porre attenzione alla sua integrita e l' osteotomia non e indicata (Fig. 7B). La migliore indicazione all' osteotomia e la gonartrosi che inizia a livello della deviazione assiale, perfino su lesioni post-traumatiche (sequele di meniscectomia, di fratture extrarticolari, di lassita stabilizzata). In compenso, l' osteotomia non e raccomandata se la distruzione articolare non e essenzialmente legata a una deviazione assiale, in particolare nel caso di danno bicompartimentale, per esempio nelle artriti infiammatorie (poliartrite reumatoide) 0 in certi scompensi bicompartimentali di artropatie metaboliche (condrocalcinosi).

vraccarico di un solo compartimento (per esempio, mediale), mentre il compartimento opposto (laterale) e indenne. L'osteotomia puo quindi riequilibrare i carichi sui due compartimenti. Classicamente, il sovraccarico compartimentale si manifesta da un lato con una diminuzione della spazio articolare (a forma di pinza), un aumento della densita del piatto tibiale (come cavita 0 triangolo denso periferico), mentre piccoli osteofiti affrontati e arcate verticali condiloidee e tibiali testimoniano l' eccesso di carico. 11 compartimento opposto e indenne, talvolta un poco allargato per un basculamento delle epifisi verso illato "assottigliato". In assenza di segni di sovraccarico, anche se vi e una deviazione assiale, e spesso utile ottenere conferma che Ie gonalgie siano legate effettivamente a tale deviazione assiaIe. La scintigrafia e l' esame piu affidabile, in quanta rivela l'iperfissazione del compartimento doloroso e la normofissazione del compartimento totalmente sano. Se il compartimento opposto non e intatto, occorre scoprire se all' anomalia assiale si associa un'anomalia metabolica (per esempio, condrocalcinosi). Si tratta di un fattore prognosticamente meno favorevole per l' osteotomia, in quanta questa non rimettera in carico un compartimento perfettamente sano. Le radiografie dinamiche in varo e in valgo sono indispensabili in quanta precisano 10 stato delle interlinee. L'assottigliamento dal lato patologico conferma la diagnosi,

E essenziale individuare il

livello di un' anomalia morfologica, in quanto sara oggetto della correzione. Per stabilire la sede e la misura esatta della correzione angolare da realizzare si fa ricorso alIa teleradiografia (Fig. 8). A livello della tibia, non vi sono anomalie se la tangente ai piatti e perpendicolare all' asse meccanico. In caso di genu varum, la tangente e l' asse formano un angola ottuso in fuori. Per cia che riguarda il femore, l' asse meccanico e la tangente al bordo inferiore dei due condili formano un angola retto. In caso di genu valgum, formano un angola ottuso aperto in dentro. Viene quindi precisato l'angolo tra gli assi meccanici di ciascun osso e Ie superfici articolari corrispondenti, COS] come l' angola formato tra loro dagli assi meccanici femorale e tibiale: quest'ultimo deve essere uguale alla somma delle anomalie femoraIe e tibiale, addizionata all'apertura tra Ie due superfici. In caso contrario, Ie misure devono essere nuovamente verificate. Una volta definite la sede e l'importanza delle deformazioni, anche il livello dell' 0steotomia risulta noto. Come regola generale: - i genu varum sono di origine tibiale e saranno trattati con un' osteotomia tibiale valgizzante; - i genu valgum sono legati a un'ipoplasia del condilo laterale e saranno trattati mediante osteotomia femorale varizzante. Tuttavia, esistono casi particolari; infatti si preferisce: - l' osteotomia tibiale: - per la correzione di anomalie miste, contemporaneamente tibiali e femorali, 5

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A

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7 Radiografie dinamiche preoperatorie: hanno un ruolo prognostico (indicano I'integritii 0 il danno del compartimento opposto all'artrosi) e fanno da guida all'esecuzione del/'intervento. A. Se, in un genu varum, il vara forzato mostra la persistenza di un adeguato compartimento laterale (spazio largo da conservazione cartilaginea) e I'assenza di lassitii mediaIe, vi e l'indicazione aI/a valgizzazione con "ipercorrezione". B. Le radiografie dinamiche possono rivelare due fattori sfavorevoli: una lassitii "intraossea" (1) del compartimento mediale che rischia di provocare un'ipercorrezione (cfr. Fig. 9), ma soprattutto un assottigliamento del compartimento laterale (2) la cui non integritii pUG sconsigliare I'osteotomia.

a condizione che dopo l' osteotomia l' 0bliquita dell'interlinea non superi i 10°; - per Ie artrosi femororotulee severe associate: la congruenza femororotulea puo infatti essere correttamente ristabilita effettuando un' osteotomia tibiale associata a una trasposizione della tuberosita; - l' osteotomia femorale, quando e presente una flessione 0 una recurvatura articolare superiore ai 20°: la correzione avviene quindi in prossimita dell'asse di flessione del ginocchio e permette di ottenere una migliore morfologia di un' osteotomia tibiale. La reputazione di maggiore morbilita dell' osteotomia femorale rispetto alI'osteotomia tibiale non sembra giustificata se si utilizza, per l' osteotomia femorale, una lama-placca appropriata. IMPORTANZA DELLA CORREZIONE ANGOLARE DA REALIZZARE

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Genu varum

L' osteotomia deve essere effettuata in prossimita 0 al livello della deformazione e dunque essere tibiale (con l' eccezione dei genu varum su una cattiva consolidazione sopracondiloidea). Gli Autori separano Ie gonartrosi con un varo femorotibiale di oltre 5°, decidendo la correzione a seconda dei dati morfologici femorotibiali classici, e Ie gonartrosi con un varo inferiore a 5°, in cui interviene 10 scarto varizzante globale. Gonartrosi interna con varo superiore a 5° Si e gia sottolineato I'interesse di un'ipercorrezione di 3_6° in rapporto all'asse meccanico di riferimento. E importante differenziare tale ipercorrezione (che per 6

B

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8 Determinazione della sede dell'osteotomia sulla teleradiografia. A. Si traccia iI centro meccanico del ginocchio, Ie tangenti aile superfici articolari femorale e tibiaIe, gli assi meccanici del femore e della tibia. B. Indicaziane all'asteotamia tibiaIe, in quanta I'asse femorale eperpendicolare alia tangente ai condili: non vi sono anomalie femorali; I'asse della tibia forma, con la superficie articolare, un angola aperto all'esterno. C. Indicaziane all'asteotomia femorale, in quanta I'asse della tibia e perpendicolare aile superfici articolari tibiali: nan vi sana anomalie tibiali; I'asse femarale forma, con la tangente ai condili, un angolo aperta alI'interno.

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9 Lassitil della convessita e rischio di ipercorrezione. Si tratta di una distensione reale del piano legamentoso, che si aggiunge alia deviazione angolare scheletrica, quella legata all'apertura articolare. Una correzione ossea uguale alia deviazione globale portera a un'ipercorrezione uguale a questa apertura.

Gonartrosi mediale con varo degli assi meccanici inIeriore a 5° Si tratta perlopiu 0 di una gonartrosi che si verifica su un fattore favorente (meniscectomia mediale, lassita post-traumatica del ginocchio ecc.) 0 di una "gonartrosi varizzante essenziale". Quesfultima e la conseguenza di uno scarto varizzante estrinseco anormale con decompensazione artrosica per indebolimento progressivo del tirante laterale troppo sollecitato: una deviazione angolare in varo pub secondariamente sopraggiungere per distruzione del compartimento mediale. La correzione angolare mira a ottenere un momenta varizzante intemo globale di circa 200 kg/em, al quale potrebbe resistere anche un tirante lateraIe indebolito (Blaimont [16]). Pertanto, in genere si opta per un'ipercorrezione di 4_5° degli assi meccanici femorale e tibiale.

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gli Autori significa passaggio, dopo l' 0steotomia, della linea di carico, non piu al centro del ginocchio, rna leggermente al1'intemo del compartimento sano) da un "eccesso di correzione" (oltre 6° di valgo) in cui non e da escludere un ulteriore rischio di artrosi. L'ipercorrezione di 3-6° ha 10 scopo di alleggerire il compartimento mediale artrosico e compensare l'indebolimento del tirante laterale. L'ipercorrezione e particolarmente importante quando il compartimento laterale e sano, il paziente e pesante e il compartimento mediale e piu compromesso (rna senza lassita della concavita). L'ipercorrezione deve rimanere limitata se il compartimento laterale e imperfetto (sequele di artrite, condrocalcinosi, meniscectomia laterale) 0 in presenza di una notevole lassita mediale. Essenzialmente occorre correggere soltanto il genu varum osseo e non 1'apertura articolare. Infatti, se su un genu varum globale di 20° (comportante 10° di genu varum osseo e 10° di apertura articolare laterale) si esegue una valgizzazione tibiale di 20°, si ottiene, nel postoperatorio, un genu valgum di 10° e quindi un' ipercorrezione, che a medio terrnine comporta un degrado del compartimento laterale (Fig. 9). La correzione da effettuare e quindi soltanto quella della deviazione ossea, con 1'aggiunta di un'ipercorrezione di 5° circa. Si consideri 1'esempio (Fig. 10) di una deviazione angolare globale di 10°: essa corrisponde a un varo tibiale di 6°, femoraIe di 2° e a un'apertura articolare di 2°. II compartimento laterale e intatto. La deviazione ossea propriamente detta e quindi di go, cioe 10° di deviazione globale menD 2° di apertura articolare, 0 ancora 6° di varo

tibiale piu 2° di varo femorale. Dal momento che 1'ipercorrezione auspicabile e di 5°, la valgizzazione tibiale da realizzare sara di go (deviazione ossea), piu 5° (ipercorrezione), cioe 13°.

Genu valgum

Con l' eccezione delle gonartrosi su deviazione tibiale esclusiva (per esempio, sequela di affossamento del piatto tibiale laterale non accessibile a un'osteotomia della cattiva consolidazione), in cui e indicata l' 0steotomia tibiale, agli Autori sembra preferibile ricorrere all' osteotomia femorale quando il valgo supera i 10°. Tale osteotomia si pone infatti in prossimita del centro di flessione del ginocchio, nella stessa sede

~:=--=--=--=--=-¥~~~1 6°

EMc

10°

10 Pianijicazione della correzione di un genu varum. La teleradiografia e la radiografia mostrano la stessa deviazione assiale: 10° secondo gli assi meccanici. Questi 10° corrispondono a 8° di deviazione "ossea" e a 2° di apertura laterale da lassita per convessita. Solo i primi devono essere presi in considerazione. Dal momento che eauspicabile un'ipercorrezione ossea di 5° per un risultato prolungato, la correzione ottimale edi 13° (8° di devinzione ossea e 5° di ipercorrezione).

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Osteotomie della tibia prossimale

delle deformazioni (in particolare, ipoplasia condiloidea laterale). Soprattutto evita la persistenza postoperatoria di un'interlinea obliqua, conseguenza di un'osteotomia tibiale: la gonartrosi laterale infatti e spesso caratterizzata dall' approfondimento di una cavita suI piatto tibiale laterale, all' origine delle sollecitazioni di taglio dolorose se l'interlinea rimane obliqua.

11 Osteotomia laterale di

sottrazione con lama-placca. A. Introduzione del filo guida. Si notino illivello e ['importanza della resezione. B. Montaggio finale: la valgizzazione "automatica" e uguale alIa differenza tra ['angolo filoldiafisi (77") e ['angolo lamalplacca (90°), cioe 13°.

90'

Qual e l'ampiezza della correzione da realizzare? - Se si tratta di un' osteotomia tibiale di varizzazione per anomalia tibiale, sembra auspicabile ottenere un allineamento degli assi meccanici femorale e tibiale. Questa rettitudine dell' asse meccanico globale corrisponde, infatti, a un'ipercorrezione in varo di 2 rispetto al valgo anatomico. - Se si tratta di un' osteotomia femorale di varizzazione, gli assi meccanici femorale e tibiale devono essere allineati dopo I' 0steotomia (raramente, un varo di 2-3 e necessario per rimettere in carico il compartimento mediale opposto a una profonda cavita tibiale laterale). Una correzione in varo pio importante e rischiosa, in quanto aumenta il momento varizzante globale che deve essere compensato da una maggiore contrazione del tirante laterale; si associa allora al sovraccarico meccanico mediale e a un'iperpressione dinamica lateraIe. In caso di genu valgum, I'ipercorrezione deve quindi essere consigliata con molta cautela (Fig. 3). 0

0

Quale tecnica di osteotomia tibiale di valgizzazione scegliere? Le due tecniche pio diffuse sono da un lato l' osteotomia di sottrazione laterale con osteosintesi con lama-placea, dall' altro l'osteotomia di apertura mediale. OSTEOTOMIA DI CHIUSURA LATERALE CON LAMA-PLACCA

(Fig. 11)

Presenta il vantaggio di non aver bisogno di alcuna apertura ossea. Consolida con facilita e, al momenta di un'ulteriore ripresa su protesi totale, questa appoggera su un osso di normale consistenza. II primo vantaggio della lama-placca e la precisione della correzione ottenuta (fattore essenziaIe della longevita della correzione angolare), tanto per I'esattezza della correzione immediata quanta per I'assenza di spostamento secondario, dovuta alIa stabilita del materiale. II secondo vantaggio e la possibilita di associare facilmente alIa valgizzazione altre correzioni angolari e, in particolare, un' estensione, spesso necessaria nelle ginocchia artrosiche. Infine, la solidita del materiale, che autorizza una mobilizzazione precoce, evita i problemi trofici. 8

B

In compenso, questa osteotomia ha l'inconveniente di richiedere un intervento suI perone (una disarticolazione tibioperoneaIe superiore 0 un'osteotomia peroneale). Questo tipo di osteotomia e indicato in particolare quando occorre correggere simultaneamente diverse deviazioni. OSTEOTOMIA DI APERTURA TIBIALE MEDIALE (cfr. Fig. 25)

Ha per vantaggio l' assenza di interventi suI perone. In compenso, rende pio difficiIe la correzione delle deviazioni associate, soprattutto in flessione, e richiede un' 0steosintesi complementare se si vogliono evitare i cedimenti secondari. Permette di ottenere una buona consistenza ossea se si utilizzano autoinnesti di cresta iliaca (rna il loro prelievo e doloroso e complica l'intervento) 0 alloinnesti. L' utilizzo di cunei di cementa 0 sostituti ossei (corallo, fosfato di calcio) ha il vantaggio della facilita, rna forse non consente di ottenere una consistenza metafisaria adatta all'inserimento di un'ulteriore protesi. L'indicazione preferenziale dell'osteotomia di apertura interna e senza dubbio la valgizzazione isolata. ALTRE TECNICHE UTILIZZATE PIU RARAMENTE

Le osteotomie di chiusura laterale sintetizzate con cambre sono tecnicamente pio semplici delle osteotomie montate con larna-placea, rna la correzione rischia di essere menD precisa se non si associa un controllo per allineamento dei reperi rispetto alIa misura del cuneo osseo asportato. Se si vogliono evitare i rischi di scomposizione secondaria legati alla cedevolezza del montaggio con cambre, 0 se si intende eseguire un' osteotomia che comporti correzioni associate (come un'estensione), e preferibile sostituire la fissazione con cambre con una placea avvitata, cosa che rende l'intervento altrettanto complesso, rna menD affidabile,

dell'utilizzo di una lama-placca. Come tutte Ie osteotomie di sottrazione laterale, questa tecnica rende inoltre necessaria un' osteotomia peroneale 0 una disarticolazione tibioperoneale prossimale. Sembra quindi indicata solo quando si intende effettuare una valgizzazione moderata isolata, 0 in certi casi in cui non si vuole un materiale di osteosintesi ingombrante, per esempio un'osteotomia di valgizzazione simultanea a una legamentoplastica dellegamento crociato anteriore [2,8,9, 131. Le osteotomie con fissatore estemo [141 non sembrerebbero pio raccomandabili in quanto, quando tale intervento e proposto su un'artrosi evolutiva, si rendera necessaria una ripresa con protesi nel giro di dieci o venti anni: in tal caso, il tragitto delle fiche rappresenta un rischio non trascurabiIe di infezione tardiva. Comunque Ie osteotomie tibiali devono essere attualmente considerate come un trattamento che consente di rimandare di uno o due decenni l'impianto di una protesi totale [4, 5, 6]. Occorre dunque, a partire dal momenta dell' osteotomia, pensare a una via d'accesso per questa futura protesi: gli Autori raccomandano di utilizzare per Ie osteotomie tibiali una via d'accesso cutanea anteriore compatibile sia con una sottrazione Iaterale sia con un'addizione mediale, che facilitera I'ulteriore inserimento di una protesi di ginocchio. In seguito verranno trattate Ie osteotomie tibiali: - di valgizzazione isolata da chiusura Iaterale con lama-placea; - di valgizzazione associata (estensione, rotazione) da chiusura laterale con lamaplacca; - di valgizzazione da addizione mediale; - altre (valgizzazione con cambre, flessione).

Osteotomie della tibia prossimale

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Valgizzazione isolata da chiusura laterale fissata con lama-placca

12 La lama-placca a "collo di cigno" con il materiale accessorio. L'angolazione della lama sulla placca e di 70, 80, 900 100°, la sua lunghezza e di 50, 60 0 70 mm. Si notino, sulI'angolo laterale del pezzo, I'impronta dell'introduttore e I'orijizio del filo guida.

PRINCIPI (Fig. 11)

Si tratta di una correzione detta "automatica" nella misura in cui la correzione ottenuta dipende unicamente da due angoli. In effetti, se si desidera una valgizzazione di 13°, si posiziona, mediante un goniometro e prima di qualsiasi osteotomia, un filoguida parallelo all'interlinea che con la superficie esterna della diafisi compone un angola conosciuto (in questa caso 7r). In seguito, si realizza l' osteotomia di sottrazione e si esegue l' osteosintesi dell' epifisi sulla diafisi con l' ausilio di una lama-placca di angola definito (in questa caso 90°). Una volta affondata la lama suI filo-guida e avvitata la placca sulla diafisi esattamente dove si appoggiava il goniometro, la correzione ottenuta e la sottrazione dei due angoli, cioe 13°. Questa correzione e considerata "automatica" in quanta non e influenzata ne dalla lassita, ne dal reperimento preoperatorio degli assi dell' arto, rna solamente dai due segmenti situati prossimalmente e distalmente all'osteotomia. Tuttavia, il carattere "automatico" di questa correzione dipende dal rispetto di diversi elementi tecnici [71. Infatti, si puC> avere uno spostamento secondario se si applicano sollecitazioni eccessive sui materiale di osteosintesi, che puC> incurvarsi 0 arare l'interno dell'epifisi. Pertanto non si deve applicare di forza la diafisi sulla placca al terrnine dell' 0steotomia, per non rischiare di sollecitarla eccessivamente. Occorre assicurarsi che non esista alcuna apertura metafisaria interna a livello del tratto interessato, in quanta cic> potrebbe deterrninare una varizzazione secondaria. Allo stesso modo nel corso dell'intervento, si deve confer~ mare che la correzione e stata ottenuta grazie all'allineamento dei fili guida: questi sono affondati prossimalmente e distalmente al punto in cui viene eseguita 1'0steotomia secondo un angola divergente uguale alla correzione da ottenere; una volta fissata l' osteotomia, si verifica la 10ro disposizione parallela. Infine, non si deve contare sulla precisione del cuneo resecato per ottenere la correzione desiderata: la base del cuneo da resecare varia in modo considerevole in funzione della morfologia metafisaria e l'impatto delle superfici ossee puC> modificare la correzione desiderata. TECNICA DELLA VALGIZZAZIONE ISOLATA CON LAMA-PLACCA

Si prendera come esempio una valgizzazione moderata (13°), non associata ad altre correzioni e realizzata mediante una lama-placca a "collo di cigno" [3J.

0: E\\e

• Pianificazione operatoria, modello Al termine della valutazione radiografica, sono stati decisi: -la sede tibiale dell'osteotomia; -la sua importanza: 13° (8° di correzione del genu varum osseo e 5° di "ipercorrezione"); - Ie correzioni associate (in questa caso non si eseguono altre correzioni): - femorotibiale: nessuna estensione diafisaria in quanta non vi e flessione; nessuna rotazione interna in quanta non vi e scalino tibiale posteromediale; - femororotulea: non si desidera alcuna variazione dei rapporti femororotulei; - illivello di introduzione del filo guida e la sua angolazione, stabiliti in base al planning preoperatorio eseguito su radiografia anteroposteriore: esso deve penetrare 10 mm al di sotto dell'interlinea articolare. Piu spesso, si desidera ristabilire una perpendicolarita tra Ie superfici tibiali e la diafisi, sintetizzate con una lamaplacca a 90°. Per una valgizzazione di 13°, il filo viene quindi infossato a 77°. Occorre prestare attenzione che il filo non sia ne troppo ascendente, in quanta la punta della lama, arrivando nell' osso subcondraIe del piatto artrosico, potrebbe creare un danno articolare, ne troppo discendente, in quanta il mezzo di sintesi si adatterebbe menD bene alia morfologia ossea traslando la diafisi in fuori (efr. Fig. 16). Si segnala che la precisione teorica della correzione e di 2.5°, in quanta il goniometro e graduato di 5 in 5°, rna puC> essere usato in posizione intermedia tra due graduazioni;

- la posizione dei fili di repere di osteotomia che delimitano la resezione cuneiforme: il filo superiore e pressappoco paralle10 al filo guida, 2.5-3 cm al di sotto dell' interlinea, mentre il filo inferiore e praticamente perpendicolare alla diafisi, al livello o leggermente al di sopra dell' angolazione del goniometro, e raggiunge la corticale mediale allo stesso livello della superiore; - Ie caratteristiche della lama-placca (Descamps, Orion) (Fig. 12). Le lameplacche a "collo di cigno" presentano angolazioni di 10 in 10° (70°, 80°, 90°, 100°) rna quella a 90° e la piu utilizzata. La lunghezza della lama in genere e di 6-7 cm: tenuto conto dell' obliquita della faccia mediale della tibia, la proiezione della punta della lama deve restare a 1 cm all' esterno del margine tibiale mediale, se si vuole evitare qualsiasi frattura della corticale mediale, inutile meccanicamente e dolorosa sotto la cute.

•

Impianto (Fig. 13)

II paziente viene posizionato in decubito supino, il gluteo del lato operato sollevato con un cuscino di spessore tale che il piano delle facce posteriori dei condili sia parallelo al tavolo. Delle traverse ricurve, poste sotto il polpaccio, mantengono orizzontale la gamba. Un laccio pneumatico viene posizionato alia radice della coscia. Si verifica che l' amplificatore di brillanza permetta un buon controllo in anteroposteriore e in laterolaterale della zona di accrescimento tibiale. Per ridurre la quantita di sangue presente nell' arto inferiore si procede al sollevamento dell'arto, quindi si gonfia illaccio. 13 lmpianto: il paziente ein decubito dorsale: un cuscino sotto il gluteo limita la rotazione esterna, un altro mantiene In gamba estesa; un laccio e posizionato alIa radice della coscia.

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Osteotomie della tibia prossimale

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14 Via d'accesso. A. L'incisione cutanea eanteriore, verticale, me~iana 0 pararotulea laterale. Lo scollamento auviene al di SOlID della fascia crorale e prerotulea. B. AI dl sollo dello scollamento sottofasczale, Sl mCldono parallelamente, lungo I'asse delle fibre, la bandelletta di Maissiat e I'aponeurosi del tibiale anteriore. C. Su:cessrvamente, Sl dl~tacca un lembo muscoloaponeurotlco a base posteriore, disinserendo con il bisturi la fascia lata del tubercolo di Gerdy, lasciandola in contmulta con rI muscolo Ilbzale anterzore che vlene scollato e ribaltato.

•

Via d'accesso (Fig. 14)

L'incisione cutanea e rettilinea e mediana: essa inizia 3 cm sopra il margine superiore della rotula per discendere 1 cm all' estemo della cresta tibiale, fino a 15 cm al di sotto dell'interlinea. La dissezione, che avviene al di sotto della fascia crurale e prerotulea, consente di scollare il lembo sottoaponeurotico fino alIa porzione media del bordo laterale della tibia. Si arriva cosl suI tratto ileotibiale (bandelletta di Maissiat), che viene inciso seguendo l' asse delle sue fibre fino al tubercolo di Gerdy. Questa incisione si prolunga sull'aponeurosi del muscolo tibiale anteriore, 5 mrn all' estemo della cresta tibiale. Posteriormente, e essenziale la realizzazione di un vasto lembo muscoloaponeurotico a cerniera posteriore, che va a ricoprire i mezzi di sintesi e a proteggere il nervo peroneale comune (sciatico popliteo estemo). II lembo e costituito dalla parte posteriore del tratto ileotibiale, dal muscolo tibiale anteriore, sezionato con il bisturi dalla cresta obliqua laterale e scollato dalla sua inserzione tibiale. Questo scollamento si prolunga per 4-5 cm di altezza sulla superficie posteriore della metafisi, a fronte del tratto di osteotomia, la quale e facilitata dal posizionamento in flessione della gamba, che distende i muscoli posteriori e allontana il fascio neurovascolare. A questo punto si procede alIa disarticolazione tibioperoneaIe superiore (Fig. 15): esposto il margine anteriore dell' articolazione tibioperoneale, se ne seziona la capsula con il bisturi. Si introduce nell'interIinea uno scollino la cui 10

lamina e a contatto con la tibia: con questa si seziona la capsula posteriore; basculando 10 scollino e possibile che i due capi ossei si allontanino di 5 mrn circa. Anteriormente, e utile isolare ed evidenziare il legamento rotuleo (tendine rotuleo) passando vicino alIa sua superficie anteriore e lasciando il piano cutaneoadiposo solidale con il piano aponeurotico superficiale: in tal modo questo strato dalla vascolarizzazione fragile viene sollevato solo per verificare il tragitto dell'osteotomia nella sua porzione anteriore. Si separa ugualrnente la superficie profonda del legamento rotuleo dallo strato adiposo al quale spesso e aderente. II muscolo tibiale anteriore viene scollato dalla superficie laterale della tibia per 8-10 cm. La sezione della membrana interossea al margine posterolaterale della tibia facilita l' esposizione. Si ripiega il muscolo posteriormente, con divaricatori di Farabeuf larghi, solo al momento della posa del goniometro e della placca. Si devono evitare i divaricatori a doppia impugnatura che prendono appoggio sulla diafisi e che rischiano di comprimere inutilmente il muscolo, con possibile edema e sindrome compartimentale. Questa evenienza puo essere mascherata dall' anestesia locoregionale.

•

sintesi, viene posizionato il piu in alto possibile sulla superficie estema della diafisi, sagittalmente, facendo attenzione che la sua parte bassa resti perfettamente a contatto con l' osso. II punto di introduzione del filo deve essere a meta strada tra la superficie anteriore tibiale e quella posteriore, e il margine anteriore del goniometro 1 cm posteriormente alIa cresta tibiale (di solito si tende a porIa troppo anteriormente a livello dell'epifisi). II piano del goniometro deve essere strettamente parallelo al piano frontale: si verifica, flettendo il ginocchio ad angola retto, che il filo guida non sia obliquo alI'indietro e all'indentro.

Inserimento dei fili (Fig. 16)

L'interlinea articolare viene reperita dall'estemo trarnite l'inserimento di un ago intramuscolare. IIlivello del filo guida e 10 mrn piu in basso. II goniometro di Descamps, che ha esattamente la forma della placca di osteo-

15 Disarticolazione tibioperoneale superiore: per Ie valgizzazioni moderate, questa tecnica, realizzata attraverso la via d'accesso consueta, epili semplice delI'osteotomia peroneale e senza morbilita.

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16 Inserimento dei fiIi repere. A. II filo guida viene affondato il piu possibile parallelamente all'interlinea, 10 mm al di sotto di essa. B. Troppo ascendente, esso rischia di entrare nella zona di sc1erosi sottocondrale, a11'origine del setto interarticolare al momento dell'inserimento della lama. C. Troppo discendente, esso non corrisponde piil al disegno della lama-placca e rischia di provocare una traslazione diafisaria esterna.

B

c

B

c

D

17 lnserimento dei fiIi di allineamento. A. II goniometro aderisce alia forma dell'epijisi tibiaIe. L'angolazione tra filo guida efaccia laterale della diafisi pub essere di circa 2-3°.

B, C. II filo guida, spinto verso l'interno, permette di utilizzare un goniometro, che posiziona il filo inferiore di allineamento (divergente da11'angolo di valgizzazione desiderato). D. Una volta eseguita la resezione e portata la tibia in valgo, i due fili divengono parelleli.

Si fora il tramite corticale laterale con la punta quadrata da 3 mm e si infossa il filo guida di circa 6 em con il martello. Si individua quindi il livello dell' angolazione del goniometro, che segna illirnite inferiore della resezione cuneiforme, dopodiche, sollevato il goniometro, si posizionano i due fili reperi di questa resezione. Infine si posizionano i reperi di allineamento (Fig.

17), che possono essere posti a livello delIa superficie laterale della tibia, utilizzando il filo guida della lama e un filo diafisario. Tuttavia, questa soluzione ha l'inconveniente che i fili ostacolano l'accesso delIa sede operatoria. E piu semplice continuare l'infossamento del filo guida, in modo che questa passi intemamente attraverso l'epifisi tibiale e fuoriesca a 4-5 em. A

questa filo si collega un raccordo che permette di inserire un filo tibiale dista1e situato al di sotto dellivello dell' osteotornia e che forma, con il primo filo, un angola uguale a quello che si vuole correggere. La scopia consente quindi di controllare il Iivello del filo guida e dei fili reperi. La 10ro posizione sara modificata se non corrisponde al planning preoperatorio. II

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18 Esposizione del sito di osteotomia. E preferibile flettere il ginocchio a 90° nel corso dell'osteotomia per allontanare il fascio neurovascolare. Si libera la faccia lateraIe, che e pressoche sagittaIe, per potervi applicare la lama-placca. La faccia posteriore viene esposta solo per qualche centimetro a fronte de/l'osteotomia. A questa livello si proteggono Ie parti molIi con una lama malleabile.

• Osteotomia, controlli clinici e radiologici Si inizia il posizionamento della lamaplacca, montata sui suo introduttore, per 20-30 mm, verificando che la placca sia ben parallela al margine anteriore della

diafisi (la direzione sara diversa se sara necessario correggere una flessione). Si allontana la lama per facilitare I' osteotomia. La resezione cuneiforme viene realizzata con la sega oscillante. Si allontana il fascio neurovascolare flettendo il ginocchio ad

angola retto (si pub utilizzare una lama malleabile posteriore); la sezione risulta piu difficile essendo I' angola posteromediale (Fig. 18). II tratto di osteotomia, orizzontale posteriormente, diviene obliquo in alto nella porzione anteriore, in modo da lasciare la tuberosita tibiale (e il legamento rotuleo) solidale con il frammento distale. In genere questa sezione ascendente inizia 15 mm posteriormente al margine anteriore della tibia e risale formando un angola di 60° con il tratto orizzontale. Poi si esegue il tratto inferiore della sezione e si retrae il cuneo osseo con un' ossivora. Una volta effettuata I'osteotornia, si porta la gamba all'intemo, con il ginocchio in estensione. Se non si deterrnina alcuna varizzazione, occorre completare all' intemo l' osteotomia con 10 scalpello tagliente stretto da 15 mm. Quando e possibile mobilizzare la diafisi sull' epifisi, si affonda la lama per 3 em e si porta la diafisi in valgo fino a renderla parallela alia placca. Talvolta la valgizzazione non e agevole e occorre riprendere l'osteotornia con l'ossivora fine, sia rimuovendo una sporgenza mediana di osso spongioso, sia resecando un massiccio anteriore. Non deve assolutamente essere necessario alcun movimento di forza per rendere parallele la diafisi e la placca: quest'ultima deve infatti essere solamente testimone della variazione angolare e mantenere la nuova posizione ottenuta (Fig. 19). Se si forza per mettere in contatto placca e diafisi (per esempio, utilizzando una pinza da contenzione), vi e il rischio di una perdita di correzione, sia per 10 slittamento della lama, sia per I'elasticita del materiale.

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19 Correzione angolare. Tenuto canto dell'elasticitii relativa del materiale e del rischio di instabilitii della lama nell'osso spongioso metaftsario, ela gamba che deve venire a contatto con la lama e non la placca che deve essere applicata aforza sulla tibia mediante una pinza. 12

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Osteotomie della tibia prossimale Ottenuto l'allineamento placca/diafisi, si incastra a fondo la lama, con la mana delI'assistente che fa da controappoggio all'intemo. Si spinge dal basso all' alto I' asse della gamba estesa per completare il contatto mediale. Si verifica che i due fili di allineamento siano diventati paralleli e si fissa provvisoriamente la placca sulla diafisi con due viti monocorticali. II controllo scopico conferma la lunghezza adeguata della lama, rna soprattutto la qualita dell'indispensabile contatto mediale. Se quest'ultimo non e stato ottenuto occorre effettuare una piccola resezione metafisaria, poiche un' osteotomia leggermente aperta all'esterno non comporta alcun inconveniente, purche il contatto intemo sia certo. Si ritirano quindi i fili.

•

Osteosintesi e chiusura

Si solidarizzano placca e diafisi con tre viti da 5 mm di diametro, leggermente oblique posteromedialmente, per non creare sporgenze nella superficie mediale sottocutanea della tibia, bensl a livello del margine posteromediale, piu protetto. Si riporta accuratamente il muscolo tibiale anteriore sui mezzi di sintesi. Si appongono alcuni punti sui due margini della sua aponeurosi, un margine lasciato sulla cresta, I'altro che ricopre il muscolo, senza cercare di metterli a contatto: essi mantengono il muscolo in modo che ricopra la placca. Una chiusura in tensione, che comprima il muscolo, potrebbe provocare una sindrome compartimentale. Si suturano fascia lata e sottocutaneo. II drenaggio e sottocutaneo e quindi non a contatto diretto con la sede dell' osteotomia.

•

Postoperatorio

Nel secondo giomo postoperatorio, il paziente esegue contrazioni isometriche del quadricipite e movimenti di circumduzione del piede, per ridurre il rischio di trombosi. Verso il quarto 0 quinto giomo, comincia piccoli movimenti pendolari di flessione (estensione attiva senza sollevare contro gravita). Abitualmente si ottiene I'estensione al termine della prima settimana e una flessione indolore di 90° al termine della terza settimana. Occorre evitare assolutamente la mobilizzazione attiva del ginocchio oltre questi limiti 0 se questa risulta dolorosa, in quanta rischia di provocare micromovimenti della lama nell'epifisi e di ritardare il consolidamento. Inoltre, tale rieducazione e del tutto inutile in quanta questa intervento extrarticolare non causa mai una riduzione dell' ampiezza della mobilita. II paziente deambula da subito con due stampelle, verso il secondo mese senza appoggio e nel frattempo e sottoposto a un trattamento anticoagulante. Tuttavia, negli anziani che provano dolore a camrninare senza appoggio, si autorizza l' appoggio

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Osteotomia del perone.

Si pratica attraverso una breve incisione

verticale, dopo aver allontanato nervi e muscoli con due divaricatori a becco. II tratto eobliquo, dall'alto in basso e dall'avanti all'indietro, per consentire un'eventuale sovrapposizione.

1 1 Scm

parziale (20 kg circa) in ragione della solidita dei mezzi di osteosintesi se si e ottenuto un buon contatto mediale, un'osteosintesi solidamente fissata e un asse del ginocchio ben corretto.

Altre valgizzazioni tibiali con lama-placca VALGIZZAZIONE IMPORTANTE

Se la valgizzazione raggiunge i 10-15°, I' accorciamento laterale provoca un' eccessiva lussazione peroneale superiore. Gli Autori preferiscono praticare un' osteotomia della diafisi del perone nella parte bassa del suo terzo medio (Fig. 20): incisione sulla linea malleolo laterale-testa del perone, iniziando 8 cm al di sopra della punta del malleolo e risalendo per 5 cm; incisione dell'aponeurosi laterale evitando il nervo peroneale superficiale (muscolocutaneo); passaggio tra i muscoli peroneali lungo e breve, arrivando suI perone che viene scollato per 2 0 3 cm. Si appoggiano due divaricatori a becco sull' osso per proteggere il fascio neurovascolare che decorre sulla sua faccia mediale: I' osteotomia viene eseguita con la sega, obliqua dall'alto in basso e dall'avanti all'indietro, cosl come dall' estemo all' intemo. Si divaricano i margini dell' osteotomia introducendo uno scalpello. Durante la chiusura dell' 0steotomia tibiale, si verifica di aver ottenuto un buon allineamento dei capi ossei pe-

roneali. La chiusura riguarda unicamente l' aponeurosi e la cute. VALGIZZAZIONE-ESTENSIONE

(Fig. 21)

Si tratta di un'eventualita frequente, in quanta I' osteotomia viene molto spesso realizzata su un ginocchio in flessione artrosica di 10-15°. Questa flessione non modifica sensibilmente la misura del varo sulla teleradiografia se si utilizza la tecnica degli Autori, che evita qualsiasi rotazione (una rotazione intema potrebbe infatti eliminare in tutto 0 in parte il varo ... ). La solidita del montaggio permette la correzione della flessione senza resezione cuneiforme complessa. La tecnica e leggermente modificata. Si deve porre attenzione che il filo guida sia perfettamente frontale, in quanta I' estensione si ottiene facendo ruotare la lama-placca intomo a esso: se talefilo fosse obliquo verso I'indietro e all'intemo, I'estensione provocherebbe un movimento parassita diminuendo la valgizzazione ottenuta. Prima di praticare I' osteotomia, si pone il ginocchio in estensione massima. Quindi si prepara il tragitto della lama-placca per 30 mm affondandola lungo il filo guida, con la placca posta esattamente nel prolungamento dell' asse femorale e formando, guindi, can I'asse della tibia un angola uguale a quello di cui si vuole correggere la flessione. II tratto di osteotomia viene sollevato in avanti con la spatola, per ter13

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Osteotomie della tibia prossimale 21 Osteotomia tibiale per ginocchio flesso. L' osteotomia en chevron deve arrivare in avanti, al di sopra del tubercolo tibiale, lasciando l'inserzione del legamento rotuleo solidale con la diafisi. La lama-placca, inserita con la placca paralleta all'asse del femore, viene avvitata dopo avere effettuato I'estensione tibiale.

tazione si ottiene mediante allineamento nel piano orizzontale di questi due chiodi di Steinmann. Una volta affondato il filo guida a 90° rispetto all' asse della diafisi e perpendicolare alIa sua faccia laterale, si pratica un' osteotomia orizzontale, a fronte del tubercolo tibiale distaccato. La lamaplacca viene quindi avvitata, riposizionando successivamente il tubercolo tibiale a cavallo del tratto di osteotomia, regolandone la posizione per una congruenza femororotulea ottimale. VALGIZZAZIONE-TRASPOSIZIONE DELLA TUBEROSITA TIBIALE ANTERIORE (Fig. 24)

22 Genu varum e "scalino" posteriore (secondo Castaing). II genu varum si accompagna a una rotazione esterna della tibia quando il condilo mediale va a inserirsi nella cavita della parte posteriore del piatto tibiale mediale. Per misurare la deviazione angolare occorre quindi prendere come riferimento l'asse bicondiloideo. Ein base a questa asse che si effettua anche la correzione frontale (asse del filo guida se si utilizza la lamaplacca).

linare al di sopra del legamento rotuleo. topo l' osteotomia e il completo impatto ella lama, si avvita la diafisi sulla placca, ttenendo Ie due correzioni desiderate: si sserva una leggera apertura dei segmenti ssei posteriormente e un piccolo impatto nteriormente. VALGIZZAZIONE-ROTAZIONE INTERNA

Genu varum e artrosi otatoria (Fig. 22)

durre movimenti parassiti nella valgizzazione. II goniometro viene posizionato sulla superficie laterale della tibia, a contatto con I'osso con il suo margine anteriore. Con questa superficie laterale, esso forma un angolo di 20° aperto posteriormente. Al tennine dell'intervento, la placca e quindi obliqua anche posteriormente: quando vi si avvita la superficie laterale della tibia, normalmente sagittale, si provoca la rotazione interna desiderata della diafisi tibiale.

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alcuni genu varum si arriva al punto che penetrazione del condilo nel piatto tibia~ mediale avviene preferenzialmente nel JO tratto posteriore: cio provoca una rotalone esterna della tibia sotto il femore che ai' aspetto, alIa radiografia anteroposteore, di un' apparente sublussazione latera: della tibia. La correzione angolare deve spettare questo modello artrosico femo)tibiale. La valgizzazione si reaIizza seondo la tecnica usuale e non vi sono errosignificativi se si utiIizza la tecnica di te~radiografia proposta dagIi Autori, che lisura il varo nel piano dei condili. alvolta si desidera ruotare la gamba alinterno: in tal caso, e meglio non supera: i 20°, per ragioni vascolari e per non in1 I

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• Osteotomia di rotazione isolata (Fig. 23) In alcuni difetti di rotazione dell'arto inferiore, in assenza di qualsiasi artrosi del compartimento laterale, puo essere giustificata la reaIizzazione di una rotazione interna della scheletro tibiale. Questa deve essere moderata in quanta il rischio di sindrome compartimentale e di paralisi della sciatico popIiteo estemo e molto elevato [9]. Dopo l' approccio consueto e la disarticolazione tibioperoneale, si distacca il tuberco10 anteriore della tibia. Per controllare la rotazione, si inseriscono due grossi fiIi 0 chiodi di Steinmann, uno nella superficie esterna della diafisi e l'altro nell'epifisi tibiale, in modo da formare tra essi l' angola di rotazione che si desidera ottenere. La ro-

L' osteosintesi con lama-placca, il cui tratto di osteotomia tennina al di sopra del tubercolo tibiale, permette, in linea di massima, alcune modificazioni della posizione della tuberosita tibiale simultanee alIa valgizzazione. lnfatti, la lateraIizzazione e molto scarsa e inferiore ai 5 mrn per una valgizzazione di 10-15°. Di regola, non vi sono indicazioni a uno spostamento significativo della tuberosita tibiale nel corso delle osteotomie, in quanto la minima sublussazione esterna della rotula molto spesso osservabile nel genu varum non e legata a una malposizione della tuberosita, rna a una contrattura di compenso del tirante laterale. Quando il genu varum e corretto, questa contrattura scompare e la rotula si ricentra verso I' intemo, se anche la tuberosita tibiale e stata leggermente traslata in fuori. In via eccezionale, per esempio in esiti traumatici, puo essere necessario regolare indipendentemente l' asse diafisoepifisario della tibia (con l'osteotomia metafisaria abituale) e il ricentraggio femororotuleo. Cio si ottiene iniziando I'intervento con un distacco della tuberosita tibiale, che viene lasciata peduncolata all'intemo per mezzo delle parti molli. II tratto superiore dell' 0steotomia della tuberosita e orizzontale, impedendone l'ulteriore ascensione. II tratto metafisario dell' osteotomia e eseguito a cavallo del tratto di sezione della tuberosita. Si regola prima l' osteotomia tibiale, poi il centraggio femororotuleo mobiIizzando il tubercolo tibiale. Infine, si esegue I'osteosintesi della tuberosita con due viti da una parte e dall'altra del tratto di osteotomia metafisaria. La reaIizzazione di questa sezione della tuberosita consente una rieducazione precoce con esercizi di pendolamento.

Osteotomie tibiali di valgizzazione per addizione media Ie Pianificazione preoperatoria: e utile utilizzare un modello che definisce il livello di osteotomia. Tale modello, oltre a preci-

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23 Osteotomia tibiale di derotazione (eccessiva rotazione esternaJ. A. L'osteotomia esottotuberositaria 0 ajronte del tubercolo tibiale. Due chiodi di Steinmann, inseriti da una parte e dall'altra dell'osteotomia, perlllettono di lIlanipolare i frammenti e di apprezzare la derotazione realizzata. Una volta ottenuta la derotazione, il filo guida viene affondato nell'epifisi, perpendicolare alia corticale

diafisaria laterale. B. Se I'osteotomia eafronte della tuberositii, questa viene distaccata e quindi nuovamente fissata dopo derotazione.

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sare il punto di introduzione del filo guida di osteotomia in rapporto all' interlinea e al suo orientamento, determina I' apertura mediale da realizzare, che varia significativamente [lJ secondo illivello delI' 0steotomia e la larghezza della tibia. In ogni modo, come per tutte Ie tecniche che non beneficiano di una correzione "automatica" con lama-placca, nel corso dell'intervento e indispensabile accertarsi di aver ottenuto la correzione angolare con una parallelizzazione del filo. Infatti, il controllo radiologico dell' allineamento testa femorale-centro del ginocchio-centro del mortaio tibioperoneale, grazie a un cordicella 0 a un' asta metallica, puo essere affidabile solo in assenza di lassita, che si tratti di un' osteotomia laterale 0 mediale. Se esiste una lassita mediale, quando si porta la gamba in valgo, si apre il compartimento mediale e I' operatore puo

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24 Osteotomia tibiale e congruenza jemororotulea. Importante sublussazione della rotula dal lato opposto alia deviazione tibiale: una volta distaccato il tubercolo tibiaIe anteriore dalla metafisi, si realizza I'osteotomia al /ivello abituale. Dopo osteosintesi tibiale, il tubercolo viene reinserito nella sua sede ottimale e quindi in modo indipendente dalla correzione tibiale.

credere di avere eseguito una correzione angolare soddisfacente mentre in realta la correzione ossea e insufficiente (Fig. 26B).

L'incisione cutanea, essendo anteriore mediana 0 leggermente mediale, verticale, potra essere ulteriormente ripresa al momento dell'inserimento di una protesi totaIe di ginocchio per via pararotulea intema. Una volta effettuato 10 scollamento sottoaponeurotico, I' accesso osseo avviene tramite un' incisione mediale che attraversa Ie inserzioni del legamento collaterale mediale e dei muscoli della zampa d'oca. L' osteotomia e metafisaria, utilizzando con un filo guida il suo tragitto obliquo verso l' alto e l' estemo. Due altri fili guida vengono inseriti nella superficie laterale della gamba, uno nella metafisi, l'altro nella diafisi, divergendo di un angolo

uguale alla valgizzazione che si vuole ottenere. Dopo controllo radiologico della posizione del filo guida, si effettua I' osteotomia, aprendo il tratto all'interno e conservando allo stesso tempo il contatto delle corticali laterali. L'apertura si ottiene portando la gamba in valgo, rna soprattutto utilizzando pinze divaricatrici tipo Meary (Fig. 25A). Si verifica quindi che la correzione angolare sia stata ottenuta, da una parte grazie alla divaricazione dei margini, dall' altra grazie all' allineamento dei fili. Le pinze divaricatrici vengono poi sostituite da tre innesti iliaci a tre corticali, tagliati a cuneo e posizionati dall' avanti all' indietro. Una flessione non superiore ai 10° puo essere corretta mediante innesti piu alti all'indietro che in avanti (Fig. 25B). La tensione delle parti molli e di solito sufficiente per mantenere in sede gli innesti. Tuttavia, e preferibile completare il montaggio con una placca, soprattutto a L invertita, che evita qualsiasi ipercorrezione secondaria dovuta a cedimento degli innesti 0 alla lora penetrazione metafisaria (Fig. 25C). E possibile utilizzare anche altri tipi di cunei (alloinnesti, soprattutto di testa femorale, fosfati e carbonati di calcio, cioe cemento), rna questa non dispensa dalI' osteosintesi complementare. Si puo egualmente evitare qualsiasi addizione, in quanta l'apertura mantenuta dall'osteosintesi si colma spontaneamente. Ovviamente, non e necessario alcun intervento suI perone. Se e stata utilizzata un'osteosintesi mediaIe, Ie modalita della rieducazione sono identiche a quelle dell' osteotomia di sottrazione laterale con lama-placca. 15

Osteotomie della tibia prossimale

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25 Osteotomia di valgizzazione per addizione mediale. A. Reperimento dell'in terlinea mediante un ago, osteotomia obliqua ascendente, apertura del tratto con la pinza di Meary, mantenimento dell'apertura con innesti iliaci a tre corticali. B. Osteotomia di addizione con correzione di una flessione: si ottiene utilizzando innesti di spessore variabile, decrescente dall'indietro in avanti. C. Stabilizzazione di un'osteotomia di addizione mediale con placca metafisaria.

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:6 Osteotomia laterale di sottrazione con cambre. A. Le misure del cuneo (asportato 0 adattato)

0 la valutazione clinica dell'allineamento dell'arto sono aleatorie. B. Rischio di ipocorrezione in caso di regolazione "visuale" della correzione. Per stabilire se la modifica angolare apportata dall'osteotomia e sufficiente, il chirurgo pUG portare la tibia in valgo: questa manovra causa l'apertura dell'articolazione dal lato ridotto. Se, rassicurato dall'apparente allineamento ottenuto, il chirurgo fissa l'osteotomia, persiste un'ipocorrezione uguale all'apertura dell'articolazione.

litre osteotomie tibiali OSTEOTOMIE LATERALI DI SOTTRAZIONE CON CAMBRE

'ianificazione preoperatoria: Ie tecniche di ottrazione di un cuneo misurato, 0 di valuazione clinica dell'allineamento dell'arto 'opo osteotornia, portano a frequenti iperorrezioni il cui meccanismo deve essere hiarito. La rnisura del cuneo asportato e [lOlto imprecisa (Fig. 26A). Per uno stesso lvello di osteotornia, la base del cuneo sportato e di dimensioni nettamente diffe~nti a seconda delle dimensioni della tibia. 6

Tuttavia questo parametro varia ugualmente, per una stessa tibia, secondo il livello dell'osteotornia e 1'obliquita del tratto. La rnisura peroperatoria dell' asse dell' arto pub causare un'importante ipocorrezione, se e presente un' usura ossea del compartimento artrosico, con lassita legamentosa della cavita. Quando l' operatore porta la gamba in valgo, crede che la correzione ossea realizzata sia sufficiente per ottenere un arto allineato; infatti, il compartimento mediale si apre e, aprendosi, allenta la messa in valgo, il ginocchio ritrova un certo grado di varo osseo (Fig. 26B).

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La pianificazione preoperatoria e quindi indispensabile per definire illivello e la direzione dei due fili reperi che delirnitano il cuneo metafisario da resecare. Tuttavia, anche in questa caso, in assenza di materiale che perrnetta una correzione "automatica", occorre in piil utilizzare la parallelizzazione dei fili metallici per assicurarsi che la correzione desiderata sia stata ottenuta (Fig. 27A, B). L' accesso cutaneo e anteriore, verticale 0 leggermente spostato all'estemo, in modo da consentire un ulteriore intervento di tipo protesi totale di ginocchio per una via

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27 Osteotomia tibiale di valgizzazione per sottrazione. A. Si tratta di un'osteotomia metafisaria, ascendente, con una semplice osteoc/asi mediale e stabilizzazione con cambre. B. La "parallelizzazione" dei due fili metallici, il cui angolo prima dell'osteotomia era uguale alia correzione desiderata, consente un controllo efficace. C. L'associazione di una vite obliqua stabilizza eJficacemente il montaggio.

pararotulea laterale 0 mediana. Una volta effettuato 10 scollamento sottoaponeurotico, la via d'accesso ossea e metafisaria laterale, come nell' accesso per frattura del piatto tibiale. II muscolo tibiale anteriore viene ripiegato. Si inseriscono a livello della metafisi due fili che, convergendo verso la corticale mediale, definiscono il cuneo osseo da resecare (alcuni strumenti ausiliari consentono di accertare la convergenza di tali fili a livello di questa corticaIe). Successivamente si posizionano, nella faccia mediale della gamba, due fili divergenti e paralleli all' angola da correggere e inseriti l'uno nella metafisi, l'altro nella diafisi. Una volta verificata radiologicamente la posizione adeguata dei fili che deterrnina il cuneo di resezione, si asporta il cuneo osseo conservando una cerniera mediale. Tale cuneo si situa abitualmente un poco al di sopra del tubercolo anteriore della tibia e il tratto di osteotomia puC> quindi essere orizzontale nel piano sagittale. Come per ogni osteotomia di chiusura, si pratica una disarticolazione peroneale per una correzione di meno di 10°, mentre si preferisce un'osteotomia peroneale distale se la correzione raggiunge 0 supera i 15°. Si porta allora la gamba in valgo e si fissano i frammenti ossei con due 0 tre cambre. L'uso di viti oblique, dall'alto verso il basso e dall'estemo all'interno, incrociando il tratto, apporta un apprezzabile elemento di solidita, senza appesantire l'intervento (Fig. 27C). Prima della chiusura, ci si assicura che non vi sia un'apertura mediale, la quaIe renderebbe necessario una correzione delle superfici di osteotomia 0 I'inserimento di una cambra mediale. La maggior parte degli interventi prevede la protezione di questa montaggio cosl fragile con un gesso sui quale talvolta si autorizza il carico dopo il quindicesimo giorno. II consolidamento si ottiene a 45 giorni circa.

Questa osteotomia, la cui stabilita giustifica che la corticale mediale sia sottoposta a osteoclasia anzich6 a osteotomia, e poco raccomandata quando occorre associare un'estensione alla correzione del varo. In compenso, e interessante per la sua semplicita nelle piccole valgizzazioni associate a una legamentoplastica del legamento crociato anteriore. OSTEOTOMIA TIBIALE DI FLESSIONE

II genu recurvatum ha tre origini: -la distensione dei gusci condiloidei si osserva soprattutto nelle ginocchia paralitiche. La plicatura delle parti molli e poco duratura; in compenso, la lora rimessa in tensione dopo un'osteotomia sopracondiloidea, vicina al centro di rotazione del ginocchio, e molto piil efficace;

c

- i difetti di consolidazione sopracondiloidei devono essere trattati con osteotomia sopracondiloidea, nella sede stessa della deformita; - Ie deforrnita metafisarie tibiali, spesso post-traumatiche, soprattutto dopo epifisiodesi anteriore di tibia, sono piil rare. Esse devono essere trattate con osteotomia tibiale a livello della deforrnita. Nei difetti di consolidazione epifisometafisari della tibia, i rapporti tra il piatto tibiale e i condili femorali sono normali quando il ginocchio e in estensione. La correzione si effettua a livello della deformita con un'osteotomia tibiale montata con lama-placca (Fig. 28). L'intervento richiede un'incisione cutanea anteriore, con scollamento laterale. L' osteotomia e orizzontale, curvata con la spatola in avanti per lasciare il tubercolo tibiale in continulta con la diafisi. PuC> essere utile fissa28 Osteotomia tibiaIe di flessione per un genu recurvatum metafisario tibiale con congruenza articolare corretta in estensione. A. Si inizia posizionando la gamba in iperestensione e solidarizzando temporaneamente la metafisifemoraIe e I'epifisi tibiale con due fili di grandi dimensioni incrociati. Si prepara il tragitto del filo guida. Si effettua I'osteotomia sottotuberositaria. B. La diafisi tibiale viene portata nell'asse della diafisi femorale. L'epifisi viene solidarizzata alia diafisi con la lama-placca. Non si ritirano i fili provvisori se non quando il materiaIe di osteosintesi estato fissato.

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temporaneamente l'epifisi tibiale sul'epifisi femorale in posizione di estensiole massima con due fili di grandi dimen;ioni incrociati. La lama-placca tibiale viene introdotta nell'epifisi tibiale, in mojo che la lama venga a trovarsi nel prolungamento della diafisi femorale. Suc:essivamente, si apre in avanti il tratto di )steotomia tibiale, portando anche la dia5si tibiale sotto la placca. Se esiste un'a-

pertura tibiale anteriore importante, l'addizione di innesti anteriori a cuneo facilita il consolidamento.

Conclusione Le osteotomie sono divenute per 10 pill interventi di attesa, fin quando, dopo 10-15 anni, l'artrosi riprende la sua evoluzione,

orientando verso una protesi. Queste osteotomie non sono giustificate se non quando la loro realizzazione tecnica e sufficiente a garantire questa prospettiva di durata. Le tecniche descritte in questa capitolo riducono Ie complicanze postoperatorie e permettono, a lungo termine, una ripresa con artroprotesi senza difficoltil significative determinate dalla pregressa osteotomia.

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