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Paciente con nódulos pulmonares sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía
Rev Clin Esp. 2009;209(8):388-390 ISSN: 0014-2565
ISSN: 0014-2565
Revista Clínica Española
Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, IncluidaCitation en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Reports y Embase/Excerpta Medica Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica
Revista Revista Clínica Clínica Española Española Volumen 209
Volumen4209 Número Abril Número 8
Septiembre
2009 2009
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna E DI T O R I A L
C O M E N TA R IO C L ÍNIC O
157 Anticoagulación preventiva: ejemplo de E DI T O R I A L
análisis de riesgo/beneficio
361 C.Decadencia del arte clínico y auge de la Suárez y N. Ruiz-Giménez
medicina high-tech
O R IGJ. INA. A LRodríguez-Montes ES
160 Perfil del paciente que quiere dejar O R IG A L E Satendido deIN fumar
185C ORefl exiones sobre el papel del médico M U NIC AC IÓ N B R E V E
en la guardia intrahospitalaria
391 Intervención para la mejora
E. Montero Ruiz, C. Hernández Ahijado, de la calidad de las historias clínicas F. García Sánchez y J.C. Ramos Ramos
en un Servicio de Medicina Interna
M E DIC IN A E N IMP.ÁG E N E SJ. Merino, A. Martínez P. Wikman, Safont,
en consultas de
Baltanás, M. Matarranz delcon Amo y E. López 189 Varón peruano de 23 años Calleja epigastralgia de España asintomático y alteración reingresadores por EPOC. Utilidad del 192M EPaciente DIC IN A E N IM ÁG E N E S E.índice Bruguera Cortada, J.L. Díaz-Maroto pulmonar BOD Muñoz, C. Fernández Pinilla, V. López GarcíaPacientemáculo de 47 papulosa años condiseminada derrame 194396 Erupción M. Sanjaume, P. Almagro, M. RodríguezAranda, J.M. Ramón Torrell, V. Sanz de Carballeira, B. Barreiro, J.L. Heredia y J. Garau en pericárdico un paciente con infección por el Burgoa y E. Ramírez Vázquez, en virus de lacon inmunodefi ciencia ESFUME 398 Varón dolor agudo en humana fosa ilíaca 371 representación El síndrome del de grupo piernas inquietas: izquierda digestiva alta en varón detección, diagnóstico, consecuencias 196 Hemorragia 168 Niveles urinarios de péptido homosexual con infección por el virus sobre la salud utilización de recursos natriurético tipoy B (BNP) y disfunción 400 con insufi ciencia respiratoria de Paciente la inmunodefi ciencia humana sanitarios ventricular sistólica en pacientes con y estridor 198 Masa glútea en anciana con enfermedad V. Baos Vicente, F. Grandas Pérez, insufi ciencia cardiaca de Paget del hueso J. Cortés, Kulisevsky Bojarski, J. Lahuerta Dal-Ré C A RTA S A L DIR E C T O R R. M. Rivera, L. Martínez Dolz, R. Luquin Piudo. por el Grupo de estudio 201 Dolor y cambios autonómicos en los E.y Roselló-Lletí, M.J. YSancho-Tello, 403 Peritonitis bacteriana espontánea Donadio, B.DECODE Sevilla, RSL-España, M. Portolés y P. J. Cummings Cosín brazos de unamonocytogenes deportista y Listeria
Primaria y especializada 364 Atención Mortalidad posthospitalaria en pacientes
M.A. Delgado Nicolás, V. Ibáñez Bernabéu,
N O TAM.C L ÍNIC ARodal, A. Jover Blanca, A. Muñoz Iglesias C A404 RTA S A L DIR EC TOR Terapia inmunológica Rodríguez, J. Navarro Pérez, J.L. Palancar 176 Agranulocitosis por metamizol: un de la Torre y J. Sanfélix Genovés potencial problema en la población
382 británica Características de la pielonefritis aguda
una unidad cortaFelipe, estancia L.en Mérida Rodrigo, de V. Faus F. Poveda Gómez y J.Remartínez, García Alegría S. Gordo J.A. Nuevo González, J.C. Cano Ballesteros, J.A. Sevillano Fernández, M.J. Granda Martín y L. Audibert Mena
C O M U NIC AC IÓ N B R E V E
180 Factores asociados a la vacunación de la
gripe individuos N O TA C Len ÍNIC A
mayores de 60 años
388 atendidos Paciente en conAtención nódulosPrimaria pulmonares
www.elsevier.es/rce
E. Carrillo de Santa Pau, B. Paniagua Carral, sugerentes de metástasis. Silicosis, M.Á. Salinero Fort y J.C. Abánades Herranz
presentación tardía
en psoriasis
203 Aplasia pura de serie roja como primera pustulosa grave
manifestación de síndrome de Sjögren primario con espectroscopia para el diagnóstico no invasivo del tuberculoma cerebral aguda bacteriana recurrente en pacientes no quirúrgicos
405 Utilidad de la resonancia magnética 204 Antibioterapia cíclica en colangitis
205 Artritis séptica y osteomielitis por
Pasteurella multocida: un nuevo caso 207 Papel del linezolid en el tratamiento
de la endocarditis 208 Hemofilia adquirda
T. Monzón, J. Castillo, M. Ruiz Yagüe y R. Jiménez
www.elsevier.es/rce
www.elsevier.es/rce
NOTA CLÍNICA
Paciente con nódulos pulmonares sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía T. Monzón, J. Castillo, M. Ruiz Yagüe y R. Jiménez Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España Aceptado para su publicación el 7 de noviembre de 2008
PALABRAS CLAVE Metástasis pulmonares; Silicoantracosis
KEYWORDS Lung metastasis; Silicoanthracosis Introducción
Resumen Presentamos a un paciente de 72 años que ingresa para estudio de nódulos pulmonares múltiples y bilaterales en radiografía de tórax realizada de forma casual. Se realiza biopsia de nódulo pulmonar con el resultado anatomopatológico de silicoantracosis. © 2008 Sociedad Española de Calidad Asistencial. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Patient with bilateral lung nodes like metastasis. Late silicosis Abstract We present a 72-year-old patient that he has admitted to analize a large amount and bilateral lung nodes in a incidentally thorax x-ray. It is carried out a lung node biopsy, with a result of silicoanthacosis. © 2008 Sociedad Española de Calidad Asistencial. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Existen múltiples patologías que pueden dar imágenes nodulares a nivel pulmonar, siendo el diagnóstico diferencial amplio: neoplasias, patología inamatoria, infecciosa, malformaciones arteriovenosas y las enfermedades ocupacionales y ambientales. La silicosis está englobada dentro de las enfermedades producidas por acumulación de polvo inorgánico en el teji-
Correo electrónico: [email protected].
do pulmonar causando una reacción inamatoria brogénica. Es una entidad producida por la exposición e inhalación de cristales de sílice que causa reacciones inamatorias que activan a los macrófagos alveolares, los cuales liberan mediadores de la inamación que terminan produciendo brosis del tejido pulmonar1. La aparición de silicosis requiere un tiempo de exposición de al menos 10 años, aunque existe una forma aguda que puede presentarse con la exposición a concentraciones
0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
Paciente con nódulos pulmonares sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía
389
Figura 1 Nódulos pulmonares distribuidos de manera difusa por ambos campos pulmonares. Figura 3 Adenopatía calcicada en hilio izquierdo. Adenopatías mediastínicas en todas las estaciones ganglionares.
ciencia respiratoria crónica. La hemoptisis es rara. La función pulmonar puede mantenerse conservada incluso en presencia de alteraciones radiológicas importantes. Desde el punto de vista radiológico, aparece una imagen micronodular difusa bilateral (de 1-3 mm) que se inicia en las porciones apicales y que en su progresión evoluciona por conuencia hacia la formación de conglomerados que pueden calcicarse o cavitarse. Son frecuentes las adenopatías hiliares mayores de 1 cm con tendencia a la calcicación periférica, dando una imagen anular conocida como cáscara de huevo.
Caso clínico
Figura 2 Múltiples nódulos pulmonares de distinto tamaño diseminados en ambos pulmones, de localización intraparenquimatosa y subpleural. La mayoría presentan calcicación en su interior.
muy elevadas de sílice en periodos apenas superiores a los seis meses. La forma de presentación crónica de silicosis aparece normalmente entre 10 y 30 años después de la exposición al polvo de sílice. La actividad industrial en minas, canteras, cerámicas, vidrio y abrasivo es la más relacionada con esta neumoconiosis, aunque se han descrito casos con actividades puramente domésticas por el empleo de abrasivos en la limpieza del hogar y también con el consumo continuado de ciertas drogas (crack)2. En general, presenta una evolución crónica con tos productiva y disnea que progresivamente evoluciona a insu-
Paciente varón de 72 años al que se le realiza una placa de tórax por presentar dolor costal derecho que cedió espontáneamente en unos días observándose nódulos pulmonares bilaterales (g. 1). Se le envía al hospital para estudio. El paciente aporta radiografía de tórax realizada 12 años antes sin alteraciones. Como antecedente importante el paciente es ex-fumador desde hace 30 años, y trabajó desde los 15 a los 20 años en una carbonería. La exploración física fue normal así como los datos complementarios analíticos y los marcadores tumorales. Se realiza tomografía computarizada toracoabdominal que muestra nódulos pulmonares calcicados y adenopatías mediastínicas sugerentes de metástasis (gs. 2 y 3). Por este motivo se realiza ecografía tiroidea, testicular y gastrocolonoscopia sin hallazgos patológicos. Finalmente, se realiza punción aspiración con aguja na guiada por tomografía axial computarizada de uno de los nódulos con el diagnóstico patológico de silicoantracosis.
390
Discusión La primera posibilidad diagnóstica que se planteó, por su frecuencia, fue la de metástasis pulmonares. Los tumores que con más frecuencia producen patrón en suelta de globos con calcicación son los carcinomas mucosos del tubo digestivo, adenocarcinoma de tiroides y paratiroides, adenocarcinoma de células germinales (testicular) y osteosarcoma, los cuales quedaron descartados con las pruebas diagnósticas realizadas. Las neumoconiosis en el momento actual no son una enfermedad muy frecuente, por lo que tienden a olvidarse al realizar el diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares múltiples3. Es importante, al practicar la historia clínica, el interrogatorio exhaustivo de la historia laboral y ocupacional con una cuidadosa anamnesis de las sustancias a las que ha estado expuesto el paciente4. En nuestro caso el paciente no recordaba inicialmente dicha exposición dado que ocurrió hace 50 años y durante
T. Monzón et al un relativamente corto periodo de tiempo. Lo más destacable y singular de este paciente es la presentación tardía de la enfermedad. En los últimos años los riesgos laborales se han reducido de forma considerable. Así, en España la incidencia de neumoconiosis se ha reducido un 75% pasándose de los 621 nuevos casos registrados en 1987 a 151 en 2006.
Bibliografía 1. Farreras P, Rozman C. Tratado de Medicina Interna. 15ª ed. Elsevier España; 2004. p. 817-9. 2. Rodés Teixdor J. Medicina Interna. 2ª ed. Editorial Masson Elsevier; 2004. p.922-5. 3. Wagner GR.The inexcusable persistence of silicosis. Am J Public Health. 1995;85(10):1346-7. 4. Silicosis & Silica Dust. Disease Lawyers. National legal help. Silicosis types and related diseases. Disponible en : http://www. silicosis-injury-attorneys.com
ISSN: 0014-2565
Revista Clínica Española
Incluida en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, IncluidaCitation en Medline/Index Medicus, Science Citation Index Expanded, Journal Reports y Embase/Excerpta Medica Journal Citation Reports y Embase/Excerpta Medica
Revista Revista Clínica Clínica Española Española Volumen 209
Volumen4209 Número Abril Número 8
Septiembre
2009 2009
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna
Publicación Oficial de la Sociedad Española de Medicina Interna E DI T O R I A L
C O M E N TA R IO C L ÍNIC O
157 Anticoagulación preventiva: ejemplo de E DI T O R I A L
análisis de riesgo/beneficio
361 C.Decadencia del arte clínico y auge de la Suárez y N. Ruiz-Giménez
medicina high-tech
O R IGJ. INA. A LRodríguez-Montes ES
160 Perfil del paciente que quiere dejar O R IG A L E Satendido deIN fumar
185C ORefl exiones sobre el papel del médico M U NIC AC IÓ N B R E V E
en la guardia intrahospitalaria
391 Intervención para la mejora
E. Montero Ruiz, C. Hernández Ahijado, de la calidad de las historias clínicas F. García Sánchez y J.C. Ramos Ramos
en un Servicio de Medicina Interna
M E DIC IN A E N IMP.ÁG E N E SJ. Merino, A. Martínez P. Wikman, Safont,
en consultas de
Baltanás, M. Matarranz delcon Amo y E. López 189 Varón peruano de 23 años Calleja epigastralgia de España asintomático y alteración reingresadores por EPOC. Utilidad del 192M EPaciente DIC IN A E N IM ÁG E N E S E.índice Bruguera Cortada, J.L. Díaz-Maroto pulmonar BOD Muñoz, C. Fernández Pinilla, V. López GarcíaPacientemáculo de 47 papulosa años condiseminada derrame 194396 Erupción M. Sanjaume, P. Almagro, M. RodríguezAranda, J.M. Ramón Torrell, V. Sanz de Carballeira, B. Barreiro, J.L. Heredia y J. Garau en pericárdico un paciente con infección por el Burgoa y E. Ramírez Vázquez, en virus de lacon inmunodefi ciencia ESFUME 398 Varón dolor agudo en humana fosa ilíaca 371 representación El síndrome del de grupo piernas inquietas: izquierda digestiva alta en varón detección, diagnóstico, consecuencias 196 Hemorragia 168 Niveles urinarios de péptido homosexual con infección por el virus sobre la salud utilización de recursos natriurético tipoy B (BNP) y disfunción 400 con insufi ciencia respiratoria de Paciente la inmunodefi ciencia humana sanitarios ventricular sistólica en pacientes con y estridor 198 Masa glútea en anciana con enfermedad V. Baos Vicente, F. Grandas Pérez, insufi ciencia cardiaca de Paget del hueso J. Cortés, Kulisevsky Bojarski, J. Lahuerta Dal-Ré C A RTA S A L DIR E C T O R R. M. Rivera, L. Martínez Dolz, R. Luquin Piudo. por el Grupo de estudio 201 Dolor y cambios autonómicos en los E.y Roselló-Lletí, M.J. YSancho-Tello, 403 Peritonitis bacteriana espontánea Donadio, B.DECODE Sevilla, RSL-España, M. Portolés y P. J. Cummings Cosín brazos de unamonocytogenes deportista y Listeria
Primaria y especializada 364 Atención Mortalidad posthospitalaria en pacientes
M.A. Delgado Nicolás, V. Ibáñez Bernabéu,
N O TAM.C L ÍNIC ARodal, A. Jover Blanca, A. Muñoz Iglesias C A404 RTA S A L DIR EC TOR Terapia inmunológica Rodríguez, J. Navarro Pérez, J.L. Palancar 176 Agranulocitosis por metamizol: un de la Torre y J. Sanfélix Genovés potencial problema en la población
382 británica Características de la pielonefritis aguda
una unidad cortaFelipe, estancia L.en Mérida Rodrigo, de V. Faus F. Poveda Gómez y J.Remartínez, García Alegría S. Gordo J.A. Nuevo González, J.C. Cano Ballesteros, J.A. Sevillano Fernández, M.J. Granda Martín y L. Audibert Mena
C O M U NIC AC IÓ N B R E V E
180 Factores asociados a la vacunación de la
gripe individuos N O TA C Len ÍNIC A
mayores de 60 años
388 atendidos Paciente en conAtención nódulosPrimaria pulmonares
www.elsevier.es/rce
E. Carrillo de Santa Pau, B. Paniagua Carral, sugerentes de metástasis. Silicosis, M.Á. Salinero Fort y J.C. Abánades Herranz
presentación tardía
en psoriasis
203 Aplasia pura de serie roja como primera pustulosa grave
manifestación de síndrome de Sjögren primario con espectroscopia para el diagnóstico no invasivo del tuberculoma cerebral aguda bacteriana recurrente en pacientes no quirúrgicos
405 Utilidad de la resonancia magnética 204 Antibioterapia cíclica en colangitis
205 Artritis séptica y osteomielitis por
Pasteurella multocida: un nuevo caso 207 Papel del linezolid en el tratamiento
de la endocarditis 208 Hemofilia adquirda
T. Monzón, J. Castillo, M. Ruiz Yagüe y R. Jiménez
www.elsevier.es/rce
www.elsevier.es/rce
NOTA CLÍNICA
Paciente con nódulos pulmonares sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía T. Monzón, J. Castillo, M. Ruiz Yagüe y R. Jiménez Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España Aceptado para su publicación el 7 de noviembre de 2008
PALABRAS CLAVE Metástasis pulmonares; Silicoantracosis
KEYWORDS Lung metastasis; Silicoanthracosis Introducción
Resumen Presentamos a un paciente de 72 años que ingresa para estudio de nódulos pulmonares múltiples y bilaterales en radiografía de tórax realizada de forma casual. Se realiza biopsia de nódulo pulmonar con el resultado anatomopatológico de silicoantracosis. © 2008 Sociedad Española de Calidad Asistencial. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Patient with bilateral lung nodes like metastasis. Late silicosis Abstract We present a 72-year-old patient that he has admitted to analize a large amount and bilateral lung nodes in a incidentally thorax x-ray. It is carried out a lung node biopsy, with a result of silicoanthacosis. © 2008 Sociedad Española de Calidad Asistencial. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Existen múltiples patologías que pueden dar imágenes nodulares a nivel pulmonar, siendo el diagnóstico diferencial amplio: neoplasias, patología inamatoria, infecciosa, malformaciones arteriovenosas y las enfermedades ocupacionales y ambientales. La silicosis está englobada dentro de las enfermedades producidas por acumulación de polvo inorgánico en el teji-
Correo electrónico: [email protected].
do pulmonar causando una reacción inamatoria brogénica. Es una entidad producida por la exposición e inhalación de cristales de sílice que causa reacciones inamatorias que activan a los macrófagos alveolares, los cuales liberan mediadores de la inamación que terminan produciendo brosis del tejido pulmonar1. La aparición de silicosis requiere un tiempo de exposición de al menos 10 años, aunque existe una forma aguda que puede presentarse con la exposición a concentraciones
0014-2565/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados
Paciente con nódulos pulmonares sugerentes de metástasis. Silicosis, presentación tardía
389
Figura 1 Nódulos pulmonares distribuidos de manera difusa por ambos campos pulmonares. Figura 3 Adenopatía calcicada en hilio izquierdo. Adenopatías mediastínicas en todas las estaciones ganglionares.
ciencia respiratoria crónica. La hemoptisis es rara. La función pulmonar puede mantenerse conservada incluso en presencia de alteraciones radiológicas importantes. Desde el punto de vista radiológico, aparece una imagen micronodular difusa bilateral (de 1-3 mm) que se inicia en las porciones apicales y que en su progresión evoluciona por conuencia hacia la formación de conglomerados que pueden calcicarse o cavitarse. Son frecuentes las adenopatías hiliares mayores de 1 cm con tendencia a la calcicación periférica, dando una imagen anular conocida como cáscara de huevo.
Caso clínico
Figura 2 Múltiples nódulos pulmonares de distinto tamaño diseminados en ambos pulmones, de localización intraparenquimatosa y subpleural. La mayoría presentan calcicación en su interior.
muy elevadas de sílice en periodos apenas superiores a los seis meses. La forma de presentación crónica de silicosis aparece normalmente entre 10 y 30 años después de la exposición al polvo de sílice. La actividad industrial en minas, canteras, cerámicas, vidrio y abrasivo es la más relacionada con esta neumoconiosis, aunque se han descrito casos con actividades puramente domésticas por el empleo de abrasivos en la limpieza del hogar y también con el consumo continuado de ciertas drogas (crack)2. En general, presenta una evolución crónica con tos productiva y disnea que progresivamente evoluciona a insu-
Paciente varón de 72 años al que se le realiza una placa de tórax por presentar dolor costal derecho que cedió espontáneamente en unos días observándose nódulos pulmonares bilaterales (g. 1). Se le envía al hospital para estudio. El paciente aporta radiografía de tórax realizada 12 años antes sin alteraciones. Como antecedente importante el paciente es ex-fumador desde hace 30 años, y trabajó desde los 15 a los 20 años en una carbonería. La exploración física fue normal así como los datos complementarios analíticos y los marcadores tumorales. Se realiza tomografía computarizada toracoabdominal que muestra nódulos pulmonares calcicados y adenopatías mediastínicas sugerentes de metástasis (gs. 2 y 3). Por este motivo se realiza ecografía tiroidea, testicular y gastrocolonoscopia sin hallazgos patológicos. Finalmente, se realiza punción aspiración con aguja na guiada por tomografía axial computarizada de uno de los nódulos con el diagnóstico patológico de silicoantracosis.
390
Discusión La primera posibilidad diagnóstica que se planteó, por su frecuencia, fue la de metástasis pulmonares. Los tumores que con más frecuencia producen patrón en suelta de globos con calcicación son los carcinomas mucosos del tubo digestivo, adenocarcinoma de tiroides y paratiroides, adenocarcinoma de células germinales (testicular) y osteosarcoma, los cuales quedaron descartados con las pruebas diagnósticas realizadas. Las neumoconiosis en el momento actual no son una enfermedad muy frecuente, por lo que tienden a olvidarse al realizar el diagnóstico diferencial de nódulos pulmonares múltiples3. Es importante, al practicar la historia clínica, el interrogatorio exhaustivo de la historia laboral y ocupacional con una cuidadosa anamnesis de las sustancias a las que ha estado expuesto el paciente4. En nuestro caso el paciente no recordaba inicialmente dicha exposición dado que ocurrió hace 50 años y durante
T. Monzón et al un relativamente corto periodo de tiempo. Lo más destacable y singular de este paciente es la presentación tardía de la enfermedad. En los últimos años los riesgos laborales se han reducido de forma considerable. Así, en España la incidencia de neumoconiosis se ha reducido un 75% pasándose de los 621 nuevos casos registrados en 1987 a 151 en 2006.
Bibliografía 1. Farreras P, Rozman C. Tratado de Medicina Interna. 15ª ed. Elsevier España; 2004. p. 817-9. 2. Rodés Teixdor J. Medicina Interna. 2ª ed. Editorial Masson Elsevier; 2004. p.922-5. 3. Wagner GR.The inexcusable persistence of silicosis. Am J Public Health. 1995;85(10):1346-7. 4. Silicosis & Silica Dust. Disease Lawyers. National legal help. Silicosis types and related diseases. Disponible en : http://www. silicosis-injury-attorneys.com