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Patients instables avec traumatisme vasculaire rétropéritonéal: Prise en charge endovasculaire
Recherche clinique Patients instables avec traumatisme vasculaire retrop eriton eal: Prise en charge endovasculaire Mourad Boufi,1 Sebastien Bordon,1 Bianca Dona,1 Olivier Hartung,1 Anthony Sarran,2 Sebastien Nadeau,1 Charlotte Maurin,1 Yves S. Alimi,1 Marseille, France
modynamiquement instables, la gestion du traumatisme vasRationnelle : Chez les patients he trope ritone al est difficile et repre sente un de fi. Les techniques endovasculaires sont culaire re la chirurgie dans de nombreux centre d’accueil des traumatise s. devenues une alternative a thodes : Entre 2004 et 2006, 16 patients (neuf hommes, a ^ge moyen: 46 ans, extre ^mes: Me trope ritone al et instabilite he modynamique ont e te 19-79 ans) avec traumatisme vasculaire re s par voie endovasculaire. Les scores moyens de se ve rite de le sions e taient de 30,7 ± traite rielle systolique moyenne et l’index de choc moyen e taient respectivement 13,1. La tension arte te ne cessaires dans 68,7% des cas de 74 mm Hg et de 1,9. Des drogues vasopressives ont e sions e taient attribuables a un accident de la voie publique (n ¼ 15) et a une (n ¼ 11). Les le morragiques ont inclus l’arte re iliaque interne ou ses branches chute (n ¼ 1). Les sites he sions bilate rales dans un cas, l’arte re re nale (n ¼ 2), l’aorte abdominale (n ¼ 12) avec des le re lombaire (n ¼ 1). (n ¼ 1), et une arte sultats : Au total, 14 embolisations par coils et trois stent couverts ont e te implante es. Le Re s technique e tait de 75%, car une embolisation ite rative pre coce a e te ne cessaire taux de succe ce de s en pe ri ope ratoire. Six patients sont de ce de s au cours dans un cas et trois patients sont de te de l’hospitalisation (37,5%). Aucune conversion chirurgicale ou complication majeure n’a e e. rapporte Conclusion : Par rapport aux particules, l’embolisation par coils ± stent couvert peut donner semblable en ce qui concerne la survie, et peut e ^tre ainsi une solution valable une efficacite quand l’embolisation par particules n’est pas disponible ou faisable.
INTRODUCTION La gestion des traumatismes vasculaires retrop eriton eaux, particuli erement chez les patients
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.09.008. 1 Department of Vascular Surgery, University Hospital Nord, Marseille, France. 2 Department of Radiology, University Hospital Nord, Marseille, France.
Correspondance : Mourad Boufi, MD, Department of Vascular Surgery, University Hospital Nord, Chemin des Bourrelly, 13915 Marseille Cedex 20, France, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2011; 25: 352-358 DOI: 10.1016/j.acvfr.2012.03.006 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
instables, est difficile et represente un defi, et elle necessite des protocoles multidisciplinaire.1 Le contr^ ole du saignement peut ^etre obtenu par voie chirurgicale ou endovasculaire. L’hemostase chirurgicale peut ^etre realis ee par l’exploration chirurgicale des arteres et des veines qui saignent ou par paking. Les resultats de l’exploration chirurgicale et de la reparation primaire chez les patients hemodynamiquement instables sont bien connus et associes a un taux de mortalit e elev e, s’etendant de 30 a 80%,2 independamment de la localisation des lesions. L’explication principale de ce taux de mortalite eleve est liee a l’ouverture de l’espace retroperitoneal, qui mene a la suppression de l’effet de tamponnage, a la rupture de l’hematome, et a la destabilisation du patient.3 377
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Fig. 1. algorithme de gestion des patients presentant un traumatisme de forte energie ferme de l’abdomen et du bassin.
Chez les patients stables, l’embolisation est de plus en plus employ ee de premi ere intention et s’est avere efficace pour r ealiser l’h emostase des l esions intrap eriton eales, r etrop eriton eales, ou pelvienegalement ete nes4,5; Les stent couverts ont employ es pour contr^ oler le saignement.6 Cependant, chez les patients pr esentant une h emodynamique instable, la gestion est plus provocant, et seulement quelques s eries pr econisent le r^ ole et les avantages de l’embolisation.7-9 L’ etude r etrospective actuelle analyse les r esultats de l’embolisation par coils et des stents couverts chez ces patients.
THODES PATIENTS ET ME Depuis 2004, nous avons d efini un protocole pour tous les patients pr esentant un traumatisme abdominal admis dans notre centre r egional de traumatologie (fig. 1). D’abord, nous d eterminons le statut hemodynamique du patient en evaluant la tension arterielle et la quantit e d’apport liquidien. En second lieu, si le patient est h emodynamiquement instable, une echographie abdominale est r ealis ee pour determiner la meilleure approche chirurgicale; une laparotomie est employ ee pour les cas dans lesquels un epanchement intra p eriton eal libre est d etecte et une approche endovasculaire en son absence. Nous r ealisons egalement une radiographie du thorax pour d etecter un h emothorax, et une radiographie du bassin pour d etecter les fractures pelviennes. Selon le statut hemodynamique du patient apres
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reanimation, nous decidons si une exploration radiologique plus poussee par tomodensitometrie (TDM) est possible ou pas. Les caracteristiques et l’organisation architecturales de notre departement ne nous permettent pas de realiser rapidement une TDM a l’admission, ce qui fait que des patients extr^emement instables presentant une echographie negative sont directement transferes au bloc operatoire pour arteriographie, qui est la technique de choix de premiere intention pour le diagnostic et le traitement. L’instabilite hemodynamique est definie comme une baisse de la tension arterielle systolique a <100 mm Hg a la prise en charge et/ou a un volume liquidien de reanimation >2,000 ml avant l’hospitalisation et dans la salle de dechoquage.10 Un choc severe est associee a la triade mortelle de coagulopathie, d’acidose, et d’hypothermie, definie comme un INR <2, un pH <7,2, et une temperature centrale <35 C, respectivement. Sur la base des recommandations de reanimation es des traumatismes,10 les patients peuvent ^etre divis en trois groupes selon leur reponse hemodynamique a la reanimation liquidienne initiale comme suit: Classe I: patients sans reponse a la reanimation liquidienne initiale. Classe II: patients ayant d’abord recupere du choc avec l’administration liquidienne avec deterioration secondaire du statut hemodynamique. Classe III: patients ayant recupere immediatement du choc avec la conservation de la stabilite hemodynamique. Selon ce protocole, les patients traumatis es hemodynamiquement instables ont eu en premi ere intention une exploration chirurgicale en cas de saignement intraperitoneal, ou une hemostase endovasculaire en cas de choc grave avec echographie abdominale negative. Les patients qui ont ete initialement reanimes et dont les TDM ont montre un saignement arteriel actif ont ete systematiquement traites par voie endovasculaire. Entre janvier 2004 et decembre 2006, 809 polyopital, dont 65 traumatises ont ete admis a notre h^ (8%) avec un traumatisme vasculaire secondaire a un traumatisme abdominal ou pelvien ferm e. Dans cette population, seulement ceux avec une echographie abdominal negative et des lesions retroperitoneales ou pelviennes avec instabilit e hemodynamique, comme precedemment definie,10 ont ete consideres comme etant eligibles pour cette etude; ainsi, le groupe de travail a represente un groupe de 16 patients consecutifs (1,9%, neuf hommes, ^age moyen: 46 ans, extr^emes: 19-79), qui
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ont tous eu un traitement endovasculaire. Les caract eristiques des patients ont ete revues r etrospectivement et 13 param etres ont ete enregistr es: ^ age, m ecanisme l esionnel, score de s ev erit e de l esions, pression art erielle systolique initiale et au transfert en salle d’operation, temp erature, n ecessit e de drogues vasopressives, l esions associ ees, volume liquidien, nombres d’unit es de globules rouges administrees en pr eop eratoire (de l’admission a l’unit e de soins intensifs au transfert en salle d’op eration, y compris des globules sanguins administr es dans le service des urgences) et en postop eratoire (pendant la proc edure endovasculaire et dans les 24 heures suivantes), et mortalit e. Les param etres biologiques (h emoglobine, INR, plaquette, et pH) ont ete egalement enregistr es a l’heure de l’admission du patient apr es la r ean-imation liquidienne. Les l esions etaient attribuables aux accidents de la voie publique (n ¼ 15) et a une chute (n ¼ 1). Tous les patients avaient des l esions associ ees comprenant des fractures de membre (n ¼ 13), fractures pelviennes (n ¼ 10), l esions c er ebrales (n ¼ 7; h ematome intrac er ebral: n ¼ 3, contusion focale: n ¼ 2, contusion diffuse: n ¼ 1, h ematome sous-dural: n ¼ 1), l esions rectales (n ¼ 1), et traumatisme thoracique (n ¼ 4; h emothorax: n ¼ 2, contusion pulmonaire: n ¼ 1, pneumothorax: n ¼ 1). Le score etait de 30,7 ± de s ev erit e des l esions moyenne11 13,10 (extr^ emes: 15-50). Sur la base de la d efinition mentionn ee ci-desetaient en choc avant la sus,10 tous nos patients proc edure endovasculaire. Un pantalon antichoc pneumatique a et e initialement plac e par les equipes de service d’aide m edicale d’urgence mobiles chez trois patients pr esentant une instabilit e hemodynamique extr^ eme. Deux patients se sont presentes avec un arr^ et cardiaque r eversible avant transfert en salle d’op eration. La tension art erielle systoliques et etaient respectivement de l’index de choc12 moyens 74 mm Hg et 1,9. Des drogues vasopressives ont ete n ecessaires dans 68,7% de cas (n ¼ 11). La severite du choc hypovol emique avec survenue de la triade mortelle coagulopathie, hypothermie, et acidose, etait pr esente chez neuf patients (56,2%). L’INR moyen avant que la proc edure d’h emostase etait de 1,8 ± 0,2, avec pH moyen a l’admission de 7,15 ± 0,25 et une temp erature de 34,5 C ± 0,88 C. Sur la base des r eponses a r eanimation liquidienne initiale dans le programme avance d’assistance a la vie des traumatis es,10 notre population d’ etude a ete classifi ee comme suit: Classe I: huit patients, qui ont et e directement transf er es en salle d’op eration,
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Classe II: huit patients, qui ont ete initialement stabilises avec l’administration liquidienne nous permettant de realiser une TDM mais qui est alors devenu hemodynamiquement instable, necessitant l’angiographie. La TDM realisee chez 8 patients de classe II a montre un hematome retroperitoneal dans tous les cas et a permis de diagnostiquer des lesions vasculaires dans six cas en detectant des extravasations de produit de contraste (n ¼ 4) ou des faux an evrysmes (n ¼ 2). L’arteriographie a ete realisee par abord f emoral, et quand des fractures pelviennes ou des lesions tissulaires graves etaient presentes dans la r egion et e inguinale, le c^ ote oppose a ete employe. Elle a employee comme un outil diagnostic principal chez les patients de classe I presentant un choc (n ¼ 8), apres une TDM montrant une hemorragie active (n ¼ 6), ou chez les patients qui sont devenus instables en depit d’une TDM negative (n ¼ 2). Le catheterisme selectif du vaisseau cible a et e realisee en utilisant un catheter CobraÒ 5-F (Terumo Europe, Louvain, Belgique) ou le cath eter Internal Mammary (IM) Ò (CORDIS, Johnson & Johnson, Warren, NJ). L’angiographie a confirm e la presence des lesions arterielles en montrant differents aspects tels que la section art erielle, l’extravasation de produit de contraste, une accumulation intra parenchymateuse de contraste, un blush parenchymateux, ou un faux anevrysme (fig. 2). Les differents sites du saignement ont inclus les arteres iliaques internes (n ¼ 12) avec des l esions bilaterales dans un cas, les arteres renales (n ¼ 2) ere (fig. 3), l’aorte abdominale (n ¼ 1), et une art lombaire (n ¼ 1). Pour l’embolisation, le catheterisme supra s electif a ete realise en employant un micro catheter Rapid TransitÒ 2,4-F (Cordis, Johnson & Johnson, Warren, NJ). Des coils metalliques de type NesterÒ (Cook, Bloomington, IN) ou des coils liquides (Target Therapeutic, Fremont, CA) ont ete employ es comme agent vaso-occlusif. Les coils etaient plac es distalement et proximalement a la lesion art erielle. Au debut de notre experience et selon le protocole etabli avec les radiologues, nous n’avons pas employe de materiaux particulaires. Le temps d’intervention a ete defini comme la duree ecoulee entre la ponction arterielle et l’hemostase du point de ponction. Dans les cas impliquant une fracture pelvienne majeure, notre attitude etait principalement de realiser l’hemostase endovasculaire puis de placer un fixateur externe si le patient restait instable ou si la fracture etait tres instable.
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Fig. 2. A) TDM montrant l’hematome retroperiton eal avec extravasation de contraste, (B) angiographie numerisee en soustraction montrant une extravasation
de contraste a partir de l’art ere pudendale interne, (C) aspect final du tronc post erieur apr es embolisation.
La pression art erielle systolique et les parametres biologiques (h emoglobine, INR, plaquette, et pH) ont et e egalement surveill es pendant quelques jours apr es la proc edure. Pour tous les survivants, une TDM a et e r ealis ee apr es la proc edure entre J1 et J7 postop eratoires. Le succ es technique refl ete des r esultats imm ediats et a et e typiquement evalu e avec l’angiographie de contr^ ole. Le succ es clinique refl ete le r esultat dans les heures suivant la proc edure avec am elioration ou de r esolution compl ete de l’instabilit e h emodynamique.13 Le crit ere d’ evaluation principal de l’ etude etait le taux de mortalit e et le crit ere secondaire etait le succ es technique et les taux de r eussite clinique.
et un pouls faible, chez qui un abord chirurgical de l’aine a ete necessaire. Cinq patients (31%) ont et e initialement admis dans un autre h^ opital puis transferes a notre centre de traumatologie. Seulement six patients (37,5%) ont eu le procede hemostatique dans un delai de 3 heures suivant le traumatisme initial. Apres avoir localise la source du saignement par le catheterisme selectif ou supra selectif, nous avons realise l’hemostase par embolisation a l’aide de coils. Cependant, chez les patients presentant une instabilite hemodynamique extr^eme (n ¼ 2) ou avec echec du catheterisme (n ¼ 1), le saignement a ete contr^ ole en deployant un stent couvert. Par consequent, 14 patients ont eu une embolisation par coils avec une moyenne de cinq coils par patient (extr^emes: 2-8). La duree moyenne d’intervention etait de 40 minutes (30-120 minutes). Le volume moyen de globules rouges administrees en preoperatoire et en postoperatoire etait 6 respectivement de 4 ± 4 U et 2 ± 1,5 U.
SULTATS RE t L’art eriographie a e e r ealis ee par voie f emorale chez tous les patients, except e un avec choc grave
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Fig. 3. A) angiographie numerisee en soustraction montrant une extravasation de contraste a partir d’une branche distale d’artere renale, (B) angiographie supra selective apr es embolisation par coils montrant une
partir d’une autre branche extravasation de contraste a non initialement d etect ee, (C) angiographie de contr^ ole apr es l’embolisation par coils de la branche d’art ere r enale gauche.
Trois patients ont eu un d eploiement d’un stent couvert ViabahnÒ (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ), y compris le patient pr esentant des lesions bilat erales de l’art ere iliaque interne, qui a ete trait ee avec un stent couvert d’un c^ ot e et par embolisation distal de l’autre. Les autres cas comportant des placements de stent couvert etaient pour un cas au niveau de l’aorte abdominale (stent couvert Viabahn de 50-mm de long avec un diametre de 12 millim etres) et dans l’autre cas le long de l’artere iliaque commune et externe apr es avoir localise l’origine de l’art ere iliaque interne. Dans tous les cas, les l esions ont et e exclues avec succes sur l’angiographie de contr^ ole (Tableau I). Six patients sont d ec ed es pendant l’hospitalisation (37,5%), trois d’entre eux pendant la proc edure, y compris les deux patients qui se sont
presentes en arr^et cardiaque preoperatoire. Les trois autres deces ont ete provoques par une defaillance multi viscerale chez deux patients (J 1 et J 2) et des lesions cerebrales chez un patient (J 3). Sur la base des reponses a la reanimation liquidienne initiale dans le programme avance de classification et e d’assistance a la vie de trauma,10 les deces ont rapportees chez cinq patients de la classe I et seulement un de la classe II. Lors de l’analyse en intention de traiter, l’indice de succes technique etait de 75% (n ¼ 12). Un patient a eu besoin d’une embolisation iterative 6 heures apres l’embolisation initiale de l’art ere iliaque interne; l’angiographie a montre l’extravasation de contraste de deux autres branches de la m^ eme artere iliaque interne qui ont ete initialement manquees en raison de la vasoconstriction diffuse de
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Tableau I. Distribution des l esions art erielles comme vues a l’angiographie, type de traitement utilise, et r esultats L esions art erielles
Nombre de patients
Traitement
Resultats
L esions iliaques internes Unilateral (branches/tronc anterieur) Tronc posterieur Tronc anterieur Pudendale interne Sacree laterale Fessiere superieure Obturatrice Bilateral (branches/tronc anterieur) Artere renale Aorte abdominale Art ere lombaire
12 11 2 2 3 4 1 2 1 2 1 1
1 coil/1 stent couvert Coils Coils Coils Coils Coils Coils/stent couvert Coils Stent couvert Coils
1 d ec es/1 vivant 1 d ec es/1 vivant Vivant D ec es D ec es Vivant D ec es Vivant D ec es Vivant
l’art ere. Trois autres patients trait es par embolisation et/ou stent couvert sont morts en peri op eratoire sans mise en evidence d’extravasation de contraste sur l’angiographie et ont et e consideres comme des echecs. Aucune conversion chirurgicale pour r ealiser l’hemostase n’a et e n ecessaire et aucune intervention additionnelle n’a et e employ ee apr es la proc edure endovasculaire, except e la fixation externe chez quatre patients. L’indice de succ es clinique etait de 62%. Pour les 10 survivants, la dur ee du sejour m ediane en unite de soins intensifs et a l’h^ opital etait de 7 jours (extr^ emes: 3-19) et 25 jours (extr^emes: 10-42 jours), respectivement. La TDM de contr^ ole r ealis ee chez tous les survivants, gen eralement la premi ere semaine apr es la proc edure, n’a montr e aucun saignement ou fuite r esiduelle. La p eriode moyenne de suivi etait de 10,8 mois (extr^ emes: 3-36 mois). Aucune complication tardive des embolisation ou des stents couverts n’a et e enregistr ee, except e un cas d’impuissance sexuelle enregistr e apr es embolisation de l’artere pudendale interne. Bien que les embolisations aient pu avoir contribu e, l’art ere pudendale interne controlat erale etait perm eable, et le traumatisme neurologique a pu egalement causer l’impuissance. Les deux patients soign es avec succ es par stent couvert ont et e revus apr es 3 et 36 mois. Ils etaient en bonne sant e.
DISCUSSION La gestion des patients h emodynamiquement instables pr esentant un traumatisme abdominal et/ou eparation pelvien demeure toujours difficile.1 La r chirurgicale est difficile dans ces conditions; d’abord, parce que la dissection de l’espace r etrop eritoneal
peut mener a la perte de l’effet de tamponnage et, deuxiemement, du fait de la difficulte a contr^ oler les lesions souvent diffuses des branches ajoutes au manque d’efficacite de ligature proximale. Ce genre de reparation chirurgicale chez les patients hemodynamiquement instables est associe a des taux de mortalite eleves.2 Le progres accompli par les techniques endovasculaires pendant les dernieres decennies nous a permis de realiser l’hemostase sans risque et rapidement en employant differents moyens tels que l’embolisation, l’occlusion par ballon, et les stents couverts.4,14-17 Progressivement, ces techniques sont devenues une adjonction utile dans le traitement du saignement persistant ou recurrent et ont ete egalement employees comme une approche therapeutique primaire chez les patients.5 Dans notre departement, nous avons etabli un protocole concentre sur le traitement endovasculaire pour tous les traumatismes fermes afin d’ameliorer le taux de mortalite dans cette population. Notre politique est de traiter toutes les lesions retroperitoneales et pelviennes avec des techniques endovasculaires, en utilisant l’embolisation par coils de premiere intention et/ou un stent couvert en cas de choc profond ou quand la vasoconstriction grave rend impossible la realisation d’un catheterisme selective de l’artere. L’utilisation de l’embolisation dirigee par le flux avec les particules est particulierement interessante dans ces cas parce qu’elle rend le traitement diffus possible, reduisant le risque de manquer des lesions. Pour le saignement arteriel pelvien, les recommandations courantes incluent l’embolisation avec l’utilisation preferentielle de gelfoam (CurasponÒ, Curamedical B.V. Holding, Zwanenburg, Pays Bas) comme agent vaso-occlusif. Le gelfoam permet la formation rapide de thrombus avec une duree de vie
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limit ee (7-21 jours). Des coils de diff erents diametres et longueurs, d etachables ou non, sont egalement employ es pour r ealiser l’h emostase. Le choix entre les diff erents agents d epend de la taille et de la capacit e de dilatation du vaisseau l es e. Dans notre s erie, l’agent d’embolisation utilis e pour tous les patients etait les coils, en particulier, parce qu’ils rendent l’h emostase art erielle possible. L’inconv enient de cette technique est le temps requis pour r ealiser le cath et erisme s electif. Nous avons maintenant chang e nos pratiques, et tendons a employer l’embolisation par particules de la premi ere intention, notamment chez les patients avec choc grave, vasoconstriction diffuse, ou ceux avec saignement des multiples branches de l’artere iliaque interne. Nous r eservons les coils pour les faux an evrysmes ou les fistules art erio-veineuses. Bien que les techniques endovasculaires soient employ ees couramment pour contr^ oler le saignement apr es traumatisme abdominal ferme, l’exp erience chez des patients h emodynamique notre connaissance, ment instables est limit ee. A il y a seulement quatre etudes avec des patients h emodynamiquement compromis qui ont rapport ees leurs r esultats avec l’embolisation,3,7-9 avec une efficacit e s’ etendant de 95 a 100%. L’agent h emostatique utilis e etait des substances particuu le site laires, except e dans l’ etude de Hagiwara,7 o de saignement a et e embolis e avec des coils ou des eponges de g elatine. Dans notre etude, le taux d’h emostase r eussie en « intention pour traiter » etait de 75%. Un patient, chez qui l’embolisation a echou e, avait une vasoconstriction diffuse de l’art ere iliaque interne due a la s ev erit e du choc et du saignement r ecurrent r esultant d’une branche diff erente de celle initialement embolisee. Trois autres patients sont d ec ed es en p eri op eratoire et ont et e consid er es comme d ec es par h emorragie. Dans les trois s eries de traumatisme pelvien avec instabilit e h emodynamique publi ees par Wong,3 8 9 Agolini, et Fangio, les taux de mortalit e etaient de 17,6%, 47%, et 36%, respectivement. Une quatri eme etude entreprise par Hagiwara,7 qui incluait 19 patients avec traumatisme ferm e, rapportait un taux de mortalit e de 10,5%. Dans notre etude, le taux de mortalit e global etait de 37,5%, ce qui etait encore elev e. Cette mortalite relativement elev ee est en partie li ee aux retards de gestion. La synchronisation de l’angiographie est importante pour le pronostic; Agolini8 a decrit une augmentation significative de la mortalit e quand le temps pris pour r ealiser l’embolisation etait >3 heures. En fait, l’h emodynamique compromise prolong ee et la perte de sang etendue menent a la coagulopathie, a l’acidose, et a l’hypothermie, qui
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une sont des facteurs importants contribuant a mortalite elevee.18 Dans notre etude, le temps de contr^ ole du saignement etait >3 heures pour plus de la moitie de la population parce qu’une proportion elevee de patients a ete initialement pris en charge dans un autre h^ opital avant d’^etre transfer e dans notre unite, y compris trois des six patients qui sont morts au cours de la periode peri operatoire.
CONCLUSION La gestion therapeutique courante du saignement retroperitoneal ou pelvien posttraumatique chez les patients hemodynamiquement instables est en grande partie basee sur l’embolisation art erielle employant des substances particulaires et des coils. Cette etude a prouve que les techniques de coils et de stents couverts pour ces patients peuvent avoir une efficacite comparable en ce qui concerne la survie. Par consequent, ces resultats suggerent que l’utilisation de coils +/- stents couverts puisse ^ etre une solution valable quand l’embolisation particulaire n’est pas disponible ou realisable. La coop eration optimale avec les responsables du transport medical et la bonne experience des techniques endovasculaires sont certainement les facteurs cl es pour ameliorer le taux de mortalite. FE RENCES RE 1. Ertel W, Keel M, Eid K, Platz A. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption. J Orthop Trauma 2001;15:468-474. 2. Ciombra R, Hoyt D, Winchell R, et coll. The ongoing challenge of retroperitoneal vascular injuries. Am J Surg 1996;172:541-544. 3. Wong YC, Wang LJ, Ng CJ, et coll. Mortality after successful transcatheter arterial embolization in patients with unstable pelvic fractures: rate of blood transfusion as a predictive factor. J Trauma 2000;49:71-75. 4. Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassilia P, et coll. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002;53:303-308. 5. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A, et coll. Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J Surg 2000;24:539-545. 6. White R, Krajcer Z, Johnson M, et coll. Results of a multicenter trial for the treatment of traumatic vascular injury with a covered stent. J Trauma 2006;60:1189-1195. 7. Hagiwara A, Murata A, Matsuda T, et coll. The usefulness of transcatheter arterial embolization for patients with blunt polytrauma showing transient response to fluid resuscitation. J Trauma 2004;57:271-276. 8. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, et coll. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997;43:395-399. 9. Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, et coll. Early embolization and vasopressor administration for management of
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modynamiquement instables, la gestion du traumatisme vasRationnelle : Chez les patients he trope ritone al est difficile et repre sente un de fi. Les techniques endovasculaires sont culaire re la chirurgie dans de nombreux centre d’accueil des traumatise s. devenues une alternative a thodes : Entre 2004 et 2006, 16 patients (neuf hommes, a ^ge moyen: 46 ans, extre ^mes: Me trope ritone al et instabilite he modynamique ont e te 19-79 ans) avec traumatisme vasculaire re s par voie endovasculaire. Les scores moyens de se ve rite de le sions e taient de 30,7 ± traite rielle systolique moyenne et l’index de choc moyen e taient respectivement 13,1. La tension arte te ne cessaires dans 68,7% des cas de 74 mm Hg et de 1,9. Des drogues vasopressives ont e sions e taient attribuables a un accident de la voie publique (n ¼ 15) et a une (n ¼ 11). Les le morragiques ont inclus l’arte re iliaque interne ou ses branches chute (n ¼ 1). Les sites he sions bilate rales dans un cas, l’arte re re nale (n ¼ 2), l’aorte abdominale (n ¼ 12) avec des le re lombaire (n ¼ 1). (n ¼ 1), et une arte sultats : Au total, 14 embolisations par coils et trois stent couverts ont e te implante es. Le Re s technique e tait de 75%, car une embolisation ite rative pre coce a e te ne cessaire taux de succe ce de s en pe ri ope ratoire. Six patients sont de ce de s au cours dans un cas et trois patients sont de te de l’hospitalisation (37,5%). Aucune conversion chirurgicale ou complication majeure n’a e e. rapporte Conclusion : Par rapport aux particules, l’embolisation par coils ± stent couvert peut donner semblable en ce qui concerne la survie, et peut e ^tre ainsi une solution valable une efficacite quand l’embolisation par particules n’est pas disponible ou faisable.
INTRODUCTION La gestion des traumatismes vasculaires retrop eriton eaux, particuli erement chez les patients
DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2010.09.008. 1 Department of Vascular Surgery, University Hospital Nord, Marseille, France. 2 Department of Radiology, University Hospital Nord, Marseille, France.
Correspondance : Mourad Boufi, MD, Department of Vascular Surgery, University Hospital Nord, Chemin des Bourrelly, 13915 Marseille Cedex 20, France, E-mail: [email protected] Ann Vasc Surg 2011; 25: 352-358 DOI: 10.1016/j.acvfr.2012.03.006 Ó Annals of Vascular Surgery Inc. e par ELSEVIER MASSON SAS Edit
instables, est difficile et represente un defi, et elle necessite des protocoles multidisciplinaire.1 Le contr^ ole du saignement peut ^etre obtenu par voie chirurgicale ou endovasculaire. L’hemostase chirurgicale peut ^etre realis ee par l’exploration chirurgicale des arteres et des veines qui saignent ou par paking. Les resultats de l’exploration chirurgicale et de la reparation primaire chez les patients hemodynamiquement instables sont bien connus et associes a un taux de mortalit e elev e, s’etendant de 30 a 80%,2 independamment de la localisation des lesions. L’explication principale de ce taux de mortalite eleve est liee a l’ouverture de l’espace retroperitoneal, qui mene a la suppression de l’effet de tamponnage, a la rupture de l’hematome, et a la destabilisation du patient.3 377
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Fig. 1. algorithme de gestion des patients presentant un traumatisme de forte energie ferme de l’abdomen et du bassin.
Chez les patients stables, l’embolisation est de plus en plus employ ee de premi ere intention et s’est avere efficace pour r ealiser l’h emostase des l esions intrap eriton eales, r etrop eriton eales, ou pelvienegalement ete nes4,5; Les stent couverts ont employ es pour contr^ oler le saignement.6 Cependant, chez les patients pr esentant une h emodynamique instable, la gestion est plus provocant, et seulement quelques s eries pr econisent le r^ ole et les avantages de l’embolisation.7-9 L’ etude r etrospective actuelle analyse les r esultats de l’embolisation par coils et des stents couverts chez ces patients.
THODES PATIENTS ET ME Depuis 2004, nous avons d efini un protocole pour tous les patients pr esentant un traumatisme abdominal admis dans notre centre r egional de traumatologie (fig. 1). D’abord, nous d eterminons le statut hemodynamique du patient en evaluant la tension arterielle et la quantit e d’apport liquidien. En second lieu, si le patient est h emodynamiquement instable, une echographie abdominale est r ealis ee pour determiner la meilleure approche chirurgicale; une laparotomie est employ ee pour les cas dans lesquels un epanchement intra p eriton eal libre est d etecte et une approche endovasculaire en son absence. Nous r ealisons egalement une radiographie du thorax pour d etecter un h emothorax, et une radiographie du bassin pour d etecter les fractures pelviennes. Selon le statut hemodynamique du patient apres
Annales de chirurgie vasculaire
reanimation, nous decidons si une exploration radiologique plus poussee par tomodensitometrie (TDM) est possible ou pas. Les caracteristiques et l’organisation architecturales de notre departement ne nous permettent pas de realiser rapidement une TDM a l’admission, ce qui fait que des patients extr^emement instables presentant une echographie negative sont directement transferes au bloc operatoire pour arteriographie, qui est la technique de choix de premiere intention pour le diagnostic et le traitement. L’instabilite hemodynamique est definie comme une baisse de la tension arterielle systolique a <100 mm Hg a la prise en charge et/ou a un volume liquidien de reanimation >2,000 ml avant l’hospitalisation et dans la salle de dechoquage.10 Un choc severe est associee a la triade mortelle de coagulopathie, d’acidose, et d’hypothermie, definie comme un INR <2, un pH <7,2, et une temperature centrale <35 C, respectivement. Sur la base des recommandations de reanimation es des traumatismes,10 les patients peuvent ^etre divis en trois groupes selon leur reponse hemodynamique a la reanimation liquidienne initiale comme suit: Classe I: patients sans reponse a la reanimation liquidienne initiale. Classe II: patients ayant d’abord recupere du choc avec l’administration liquidienne avec deterioration secondaire du statut hemodynamique. Classe III: patients ayant recupere immediatement du choc avec la conservation de la stabilite hemodynamique. Selon ce protocole, les patients traumatis es hemodynamiquement instables ont eu en premi ere intention une exploration chirurgicale en cas de saignement intraperitoneal, ou une hemostase endovasculaire en cas de choc grave avec echographie abdominale negative. Les patients qui ont ete initialement reanimes et dont les TDM ont montre un saignement arteriel actif ont ete systematiquement traites par voie endovasculaire. Entre janvier 2004 et decembre 2006, 809 polyopital, dont 65 traumatises ont ete admis a notre h^ (8%) avec un traumatisme vasculaire secondaire a un traumatisme abdominal ou pelvien ferm e. Dans cette population, seulement ceux avec une echographie abdominal negative et des lesions retroperitoneales ou pelviennes avec instabilit e hemodynamique, comme precedemment definie,10 ont ete consideres comme etant eligibles pour cette etude; ainsi, le groupe de travail a represente un groupe de 16 patients consecutifs (1,9%, neuf hommes, ^age moyen: 46 ans, extr^emes: 19-79), qui
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ont tous eu un traitement endovasculaire. Les caract eristiques des patients ont ete revues r etrospectivement et 13 param etres ont ete enregistr es: ^ age, m ecanisme l esionnel, score de s ev erit e de l esions, pression art erielle systolique initiale et au transfert en salle d’operation, temp erature, n ecessit e de drogues vasopressives, l esions associ ees, volume liquidien, nombres d’unit es de globules rouges administrees en pr eop eratoire (de l’admission a l’unit e de soins intensifs au transfert en salle d’op eration, y compris des globules sanguins administr es dans le service des urgences) et en postop eratoire (pendant la proc edure endovasculaire et dans les 24 heures suivantes), et mortalit e. Les param etres biologiques (h emoglobine, INR, plaquette, et pH) ont ete egalement enregistr es a l’heure de l’admission du patient apr es la r ean-imation liquidienne. Les l esions etaient attribuables aux accidents de la voie publique (n ¼ 15) et a une chute (n ¼ 1). Tous les patients avaient des l esions associ ees comprenant des fractures de membre (n ¼ 13), fractures pelviennes (n ¼ 10), l esions c er ebrales (n ¼ 7; h ematome intrac er ebral: n ¼ 3, contusion focale: n ¼ 2, contusion diffuse: n ¼ 1, h ematome sous-dural: n ¼ 1), l esions rectales (n ¼ 1), et traumatisme thoracique (n ¼ 4; h emothorax: n ¼ 2, contusion pulmonaire: n ¼ 1, pneumothorax: n ¼ 1). Le score etait de 30,7 ± de s ev erit e des l esions moyenne11 13,10 (extr^ emes: 15-50). Sur la base de la d efinition mentionn ee ci-desetaient en choc avant la sus,10 tous nos patients proc edure endovasculaire. Un pantalon antichoc pneumatique a et e initialement plac e par les equipes de service d’aide m edicale d’urgence mobiles chez trois patients pr esentant une instabilit e hemodynamique extr^ eme. Deux patients se sont presentes avec un arr^ et cardiaque r eversible avant transfert en salle d’op eration. La tension art erielle systoliques et etaient respectivement de l’index de choc12 moyens 74 mm Hg et 1,9. Des drogues vasopressives ont ete n ecessaires dans 68,7% de cas (n ¼ 11). La severite du choc hypovol emique avec survenue de la triade mortelle coagulopathie, hypothermie, et acidose, etait pr esente chez neuf patients (56,2%). L’INR moyen avant que la proc edure d’h emostase etait de 1,8 ± 0,2, avec pH moyen a l’admission de 7,15 ± 0,25 et une temp erature de 34,5 C ± 0,88 C. Sur la base des r eponses a r eanimation liquidienne initiale dans le programme avance d’assistance a la vie des traumatis es,10 notre population d’ etude a ete classifi ee comme suit: Classe I: huit patients, qui ont et e directement transf er es en salle d’op eration,
Embolisation des traumatismes vasculaires retroperitoneaux
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Classe II: huit patients, qui ont ete initialement stabilises avec l’administration liquidienne nous permettant de realiser une TDM mais qui est alors devenu hemodynamiquement instable, necessitant l’angiographie. La TDM realisee chez 8 patients de classe II a montre un hematome retroperitoneal dans tous les cas et a permis de diagnostiquer des lesions vasculaires dans six cas en detectant des extravasations de produit de contraste (n ¼ 4) ou des faux an evrysmes (n ¼ 2). L’arteriographie a ete realisee par abord f emoral, et quand des fractures pelviennes ou des lesions tissulaires graves etaient presentes dans la r egion et e inguinale, le c^ ote oppose a ete employe. Elle a employee comme un outil diagnostic principal chez les patients de classe I presentant un choc (n ¼ 8), apres une TDM montrant une hemorragie active (n ¼ 6), ou chez les patients qui sont devenus instables en depit d’une TDM negative (n ¼ 2). Le catheterisme selectif du vaisseau cible a et e realisee en utilisant un catheter CobraÒ 5-F (Terumo Europe, Louvain, Belgique) ou le cath eter Internal Mammary (IM) Ò (CORDIS, Johnson & Johnson, Warren, NJ). L’angiographie a confirm e la presence des lesions arterielles en montrant differents aspects tels que la section art erielle, l’extravasation de produit de contraste, une accumulation intra parenchymateuse de contraste, un blush parenchymateux, ou un faux anevrysme (fig. 2). Les differents sites du saignement ont inclus les arteres iliaques internes (n ¼ 12) avec des l esions bilaterales dans un cas, les arteres renales (n ¼ 2) ere (fig. 3), l’aorte abdominale (n ¼ 1), et une art lombaire (n ¼ 1). Pour l’embolisation, le catheterisme supra s electif a ete realise en employant un micro catheter Rapid TransitÒ 2,4-F (Cordis, Johnson & Johnson, Warren, NJ). Des coils metalliques de type NesterÒ (Cook, Bloomington, IN) ou des coils liquides (Target Therapeutic, Fremont, CA) ont ete employ es comme agent vaso-occlusif. Les coils etaient plac es distalement et proximalement a la lesion art erielle. Au debut de notre experience et selon le protocole etabli avec les radiologues, nous n’avons pas employe de materiaux particulaires. Le temps d’intervention a ete defini comme la duree ecoulee entre la ponction arterielle et l’hemostase du point de ponction. Dans les cas impliquant une fracture pelvienne majeure, notre attitude etait principalement de realiser l’hemostase endovasculaire puis de placer un fixateur externe si le patient restait instable ou si la fracture etait tres instable.
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Fig. 2. A) TDM montrant l’hematome retroperiton eal avec extravasation de contraste, (B) angiographie numerisee en soustraction montrant une extravasation
de contraste a partir de l’art ere pudendale interne, (C) aspect final du tronc post erieur apr es embolisation.
La pression art erielle systolique et les parametres biologiques (h emoglobine, INR, plaquette, et pH) ont et e egalement surveill es pendant quelques jours apr es la proc edure. Pour tous les survivants, une TDM a et e r ealis ee apr es la proc edure entre J1 et J7 postop eratoires. Le succ es technique refl ete des r esultats imm ediats et a et e typiquement evalu e avec l’angiographie de contr^ ole. Le succ es clinique refl ete le r esultat dans les heures suivant la proc edure avec am elioration ou de r esolution compl ete de l’instabilit e h emodynamique.13 Le crit ere d’ evaluation principal de l’ etude etait le taux de mortalit e et le crit ere secondaire etait le succ es technique et les taux de r eussite clinique.
et un pouls faible, chez qui un abord chirurgical de l’aine a ete necessaire. Cinq patients (31%) ont et e initialement admis dans un autre h^ opital puis transferes a notre centre de traumatologie. Seulement six patients (37,5%) ont eu le procede hemostatique dans un delai de 3 heures suivant le traumatisme initial. Apres avoir localise la source du saignement par le catheterisme selectif ou supra selectif, nous avons realise l’hemostase par embolisation a l’aide de coils. Cependant, chez les patients presentant une instabilite hemodynamique extr^eme (n ¼ 2) ou avec echec du catheterisme (n ¼ 1), le saignement a ete contr^ ole en deployant un stent couvert. Par consequent, 14 patients ont eu une embolisation par coils avec une moyenne de cinq coils par patient (extr^emes: 2-8). La duree moyenne d’intervention etait de 40 minutes (30-120 minutes). Le volume moyen de globules rouges administrees en preoperatoire et en postoperatoire etait 6 respectivement de 4 ± 4 U et 2 ± 1,5 U.
SULTATS RE t L’art eriographie a e e r ealis ee par voie f emorale chez tous les patients, except e un avec choc grave
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Fig. 3. A) angiographie numerisee en soustraction montrant une extravasation de contraste a partir d’une branche distale d’artere renale, (B) angiographie supra selective apr es embolisation par coils montrant une
partir d’une autre branche extravasation de contraste a non initialement d etect ee, (C) angiographie de contr^ ole apr es l’embolisation par coils de la branche d’art ere r enale gauche.
Trois patients ont eu un d eploiement d’un stent couvert ViabahnÒ (W.L. Gore and Associates, Flagstaff, AZ), y compris le patient pr esentant des lesions bilat erales de l’art ere iliaque interne, qui a ete trait ee avec un stent couvert d’un c^ ot e et par embolisation distal de l’autre. Les autres cas comportant des placements de stent couvert etaient pour un cas au niveau de l’aorte abdominale (stent couvert Viabahn de 50-mm de long avec un diametre de 12 millim etres) et dans l’autre cas le long de l’artere iliaque commune et externe apr es avoir localise l’origine de l’art ere iliaque interne. Dans tous les cas, les l esions ont et e exclues avec succes sur l’angiographie de contr^ ole (Tableau I). Six patients sont d ec ed es pendant l’hospitalisation (37,5%), trois d’entre eux pendant la proc edure, y compris les deux patients qui se sont
presentes en arr^et cardiaque preoperatoire. Les trois autres deces ont ete provoques par une defaillance multi viscerale chez deux patients (J 1 et J 2) et des lesions cerebrales chez un patient (J 3). Sur la base des reponses a la reanimation liquidienne initiale dans le programme avance de classification et e d’assistance a la vie de trauma,10 les deces ont rapportees chez cinq patients de la classe I et seulement un de la classe II. Lors de l’analyse en intention de traiter, l’indice de succes technique etait de 75% (n ¼ 12). Un patient a eu besoin d’une embolisation iterative 6 heures apres l’embolisation initiale de l’art ere iliaque interne; l’angiographie a montre l’extravasation de contraste de deux autres branches de la m^ eme artere iliaque interne qui ont ete initialement manquees en raison de la vasoconstriction diffuse de
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Tableau I. Distribution des l esions art erielles comme vues a l’angiographie, type de traitement utilise, et r esultats L esions art erielles
Nombre de patients
Traitement
Resultats
L esions iliaques internes Unilateral (branches/tronc anterieur) Tronc posterieur Tronc anterieur Pudendale interne Sacree laterale Fessiere superieure Obturatrice Bilateral (branches/tronc anterieur) Artere renale Aorte abdominale Art ere lombaire
12 11 2 2 3 4 1 2 1 2 1 1
1 coil/1 stent couvert Coils Coils Coils Coils Coils Coils/stent couvert Coils Stent couvert Coils
1 d ec es/1 vivant 1 d ec es/1 vivant Vivant D ec es D ec es Vivant D ec es Vivant D ec es Vivant
l’art ere. Trois autres patients trait es par embolisation et/ou stent couvert sont morts en peri op eratoire sans mise en evidence d’extravasation de contraste sur l’angiographie et ont et e consideres comme des echecs. Aucune conversion chirurgicale pour r ealiser l’hemostase n’a et e n ecessaire et aucune intervention additionnelle n’a et e employ ee apr es la proc edure endovasculaire, except e la fixation externe chez quatre patients. L’indice de succ es clinique etait de 62%. Pour les 10 survivants, la dur ee du sejour m ediane en unite de soins intensifs et a l’h^ opital etait de 7 jours (extr^ emes: 3-19) et 25 jours (extr^emes: 10-42 jours), respectivement. La TDM de contr^ ole r ealis ee chez tous les survivants, gen eralement la premi ere semaine apr es la proc edure, n’a montr e aucun saignement ou fuite r esiduelle. La p eriode moyenne de suivi etait de 10,8 mois (extr^ emes: 3-36 mois). Aucune complication tardive des embolisation ou des stents couverts n’a et e enregistr ee, except e un cas d’impuissance sexuelle enregistr e apr es embolisation de l’artere pudendale interne. Bien que les embolisations aient pu avoir contribu e, l’art ere pudendale interne controlat erale etait perm eable, et le traumatisme neurologique a pu egalement causer l’impuissance. Les deux patients soign es avec succ es par stent couvert ont et e revus apr es 3 et 36 mois. Ils etaient en bonne sant e.
DISCUSSION La gestion des patients h emodynamiquement instables pr esentant un traumatisme abdominal et/ou eparation pelvien demeure toujours difficile.1 La r chirurgicale est difficile dans ces conditions; d’abord, parce que la dissection de l’espace r etrop eritoneal
peut mener a la perte de l’effet de tamponnage et, deuxiemement, du fait de la difficulte a contr^ oler les lesions souvent diffuses des branches ajoutes au manque d’efficacite de ligature proximale. Ce genre de reparation chirurgicale chez les patients hemodynamiquement instables est associe a des taux de mortalite eleves.2 Le progres accompli par les techniques endovasculaires pendant les dernieres decennies nous a permis de realiser l’hemostase sans risque et rapidement en employant differents moyens tels que l’embolisation, l’occlusion par ballon, et les stents couverts.4,14-17 Progressivement, ces techniques sont devenues une adjonction utile dans le traitement du saignement persistant ou recurrent et ont ete egalement employees comme une approche therapeutique primaire chez les patients.5 Dans notre departement, nous avons etabli un protocole concentre sur le traitement endovasculaire pour tous les traumatismes fermes afin d’ameliorer le taux de mortalite dans cette population. Notre politique est de traiter toutes les lesions retroperitoneales et pelviennes avec des techniques endovasculaires, en utilisant l’embolisation par coils de premiere intention et/ou un stent couvert en cas de choc profond ou quand la vasoconstriction grave rend impossible la realisation d’un catheterisme selective de l’artere. L’utilisation de l’embolisation dirigee par le flux avec les particules est particulierement interessante dans ces cas parce qu’elle rend le traitement diffus possible, reduisant le risque de manquer des lesions. Pour le saignement arteriel pelvien, les recommandations courantes incluent l’embolisation avec l’utilisation preferentielle de gelfoam (CurasponÒ, Curamedical B.V. Holding, Zwanenburg, Pays Bas) comme agent vaso-occlusif. Le gelfoam permet la formation rapide de thrombus avec une duree de vie
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limit ee (7-21 jours). Des coils de diff erents diametres et longueurs, d etachables ou non, sont egalement employ es pour r ealiser l’h emostase. Le choix entre les diff erents agents d epend de la taille et de la capacit e de dilatation du vaisseau l es e. Dans notre s erie, l’agent d’embolisation utilis e pour tous les patients etait les coils, en particulier, parce qu’ils rendent l’h emostase art erielle possible. L’inconv enient de cette technique est le temps requis pour r ealiser le cath et erisme s electif. Nous avons maintenant chang e nos pratiques, et tendons a employer l’embolisation par particules de la premi ere intention, notamment chez les patients avec choc grave, vasoconstriction diffuse, ou ceux avec saignement des multiples branches de l’artere iliaque interne. Nous r eservons les coils pour les faux an evrysmes ou les fistules art erio-veineuses. Bien que les techniques endovasculaires soient employ ees couramment pour contr^ oler le saignement apr es traumatisme abdominal ferme, l’exp erience chez des patients h emodynamique notre connaissance, ment instables est limit ee. A il y a seulement quatre etudes avec des patients h emodynamiquement compromis qui ont rapport ees leurs r esultats avec l’embolisation,3,7-9 avec une efficacit e s’ etendant de 95 a 100%. L’agent h emostatique utilis e etait des substances particuu le site laires, except e dans l’ etude de Hagiwara,7 o de saignement a et e embolis e avec des coils ou des eponges de g elatine. Dans notre etude, le taux d’h emostase r eussie en « intention pour traiter » etait de 75%. Un patient, chez qui l’embolisation a echou e, avait une vasoconstriction diffuse de l’art ere iliaque interne due a la s ev erit e du choc et du saignement r ecurrent r esultant d’une branche diff erente de celle initialement embolisee. Trois autres patients sont d ec ed es en p eri op eratoire et ont et e consid er es comme d ec es par h emorragie. Dans les trois s eries de traumatisme pelvien avec instabilit e h emodynamique publi ees par Wong,3 8 9 Agolini, et Fangio, les taux de mortalit e etaient de 17,6%, 47%, et 36%, respectivement. Une quatri eme etude entreprise par Hagiwara,7 qui incluait 19 patients avec traumatisme ferm e, rapportait un taux de mortalit e de 10,5%. Dans notre etude, le taux de mortalit e global etait de 37,5%, ce qui etait encore elev e. Cette mortalite relativement elev ee est en partie li ee aux retards de gestion. La synchronisation de l’angiographie est importante pour le pronostic; Agolini8 a decrit une augmentation significative de la mortalit e quand le temps pris pour r ealiser l’embolisation etait >3 heures. En fait, l’h emodynamique compromise prolong ee et la perte de sang etendue menent a la coagulopathie, a l’acidose, et a l’hypothermie, qui
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une sont des facteurs importants contribuant a mortalite elevee.18 Dans notre etude, le temps de contr^ ole du saignement etait >3 heures pour plus de la moitie de la population parce qu’une proportion elevee de patients a ete initialement pris en charge dans un autre h^ opital avant d’^etre transfer e dans notre unite, y compris trois des six patients qui sont morts au cours de la periode peri operatoire.
CONCLUSION La gestion therapeutique courante du saignement retroperitoneal ou pelvien posttraumatique chez les patients hemodynamiquement instables est en grande partie basee sur l’embolisation art erielle employant des substances particulaires et des coils. Cette etude a prouve que les techniques de coils et de stents couverts pour ces patients peuvent avoir une efficacite comparable en ce qui concerne la survie. Par consequent, ces resultats suggerent que l’utilisation de coils +/- stents couverts puisse ^ etre une solution valable quand l’embolisation particulaire n’est pas disponible ou realisable. La coop eration optimale avec les responsables du transport medical et la bonne experience des techniques endovasculaires sont certainement les facteurs cl es pour ameliorer le taux de mortalite. FE RENCES RE 1. Ertel W, Keel M, Eid K, Platz A. Control of severe hemorrhage using C-clamp and pelvic packing in multiply injured patients with pelvic ring disruption. J Orthop Trauma 2001;15:468-474. 2. Ciombra R, Hoyt D, Winchell R, et coll. The ongoing challenge of retroperitoneal vascular injuries. Am J Surg 1996;172:541-544. 3. Wong YC, Wang LJ, Ng CJ, et coll. Mortality after successful transcatheter arterial embolization in patients with unstable pelvic fractures: rate of blood transfusion as a predictive factor. J Trauma 2000;49:71-75. 4. Velmahos GC, Toutouzas KG, Vassilia P, et coll. A prospective study on the safety and efficacy of angiographic embolization for pelvic and visceral injuries. J Trauma 2002;53:303-308. 5. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A, et coll. Angiographic embolization for intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J Surg 2000;24:539-545. 6. White R, Krajcer Z, Johnson M, et coll. Results of a multicenter trial for the treatment of traumatic vascular injury with a covered stent. J Trauma 2006;60:1189-1195. 7. Hagiwara A, Murata A, Matsuda T, et coll. The usefulness of transcatheter arterial embolization for patients with blunt polytrauma showing transient response to fluid resuscitation. J Trauma 2004;57:271-276. 8. Agolini SF, Shah K, Jaffe J, et coll. Arterial embolization is a rapid and effective technique for controlling pelvic fracture hemorrhage. J Trauma 1997;43:395-399. 9. Fangio P, Asehnoune K, Edouard A, et coll. Early embolization and vasopressor administration for management of
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