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Photothérapie par diode électroluminescente des pathologies inflammatoires et infectieuses de la cavité orale
Rec¸u le : 18 juin 2013 Accepte´ le : 12 de´cembre 2013 Disponible en ligne 21 janvier 2014
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original Low Level Laser Therapy in inflammatory and infectious oral diseases C.-V. Andre´*, R. Bosc, H. Chader, F. Lange, O. Hermeziu, J.-P. Meningaud Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthe´tique, CHU–hoˆpital Henri-Mondor, 51,
Photothe´rapie par diode e´lectroluminescente des pathologies inflammatoires et infectieuses de la cavite´ orale
avenue du Mare´chal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Cre´teil, France
Summary
Re´sume´
Purpose. Low Level Laser Therapy (LLLT) is an increasingly studied technique. The authors of a meta-analysis published in 2012 had already confirmed the effectiveness of LLLT for radioinduced mucitis. Our purpose was to check its indication for similar pathologies. Material and methods. The articles were selected with the PubMed engine. The selected terms were ‘‘Low Level Laser Therapy’’, ‘‘oral surgery’’, ‘‘oral infection’’, ‘‘oral inflammation’’, ‘‘oral mucosal lesions’’, ‘‘oral mucosal disease’’, ‘‘stomatitis’’, ‘‘aphtous’’, ‘‘Herpes’’, ‘‘oral lichen planus’’, and ‘‘oral ulceration’’. The analysis was made on the following criteria: assessment criteria, methodological quality, and bias. We estimated the level of proof according to Sackett’s modified score. Results. Six articles were selected. Two focused on the effectiveness of LLLT for Herpes simplex virus 1 oral symptoms. Two focused on the effectiveness of LLLT for oral lichen planus. One focused on the effectiveness of LLLT for recurrent aphthous stomatitis. The last one focused on the usefulness of LLLT to control stomatitis pain in the hand-foot-and-mouth disease. Conclusion. All the selected studies were assessed with a Sackett’s score of IV. No study presented the required quality standards to recommend the treatment of LLLT for the selected indications. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. La photothe´rapie par diode e´lectroluminescente (Low Level Laser Therapy [LLLT]) est une technique de plus en plus e´tudie´e. Si une me´ta-analyse publie´e en 2012 a permis de confirmer l’efficacite´ du traitement par LLLT dans les mucites radiochimio-induites, qu’en est-il des autres indications proches ? Mate´riel et me´thodes. La se´lection des articles a e´te´ re´alise´e sur PubMed. Les mots-cle´s e´taient « Low Level Laser Therapy », « oral surgery », « oral infection », « oral inflammation », « oral mucosal lesions », « oral mucosal disease », « stomatitis », « aphtous », « Herpes », « oral lichen planus » et « oral ulceration ». L’analyse a porte´ sur les crite`res suivants : crite`res de jugement, qualite´ me´thodologique et biais. Nous avons e´value´ le niveau de preuve selon le score de Sackett modifie´. Re´sultats. Six articles ont e´te´ se´lectionne´s. Deux articles portaient sur l’efficacite´ des LLLT dans le traitement des manifestations orales de l’Herpes simplex virus 1. Deux autres e´valuaient l’efficacite´ des LLLT dans le traitement du lichen plan oral. Un portait sur l’efficacite´ des LLLT dans le traitement des aphtes re´currents. Un dernier e´valuait l’efficacite´ et l’acceptabilite´ du traitement de la douleur des stomatites dans la maladie pied-main-bouche. Discussion. Toutes les e´tudes que nous avons se´lectionne´es ont e´te´ e´value´es avec un score de Sackett de IV. Aucune e´tude ne pre´sente actuellement les crite`res de qualite´ suffisants pour recommander le traitement de la LLLT dans ces indications. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Low Level Laser Therapy, Oral infection, Oral inflammation
Mots cle´s : Laser basse puissance, Infection orale, Inflammation orale
* Auteur correspondant. e-mail: [email protected] (C.-V. Andre´). 2213-6533/$ - see front matter ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.12.009 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:22-27
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Photothe´rapie par diode e´lectroluminescente des pathologies de la cavite´ orale
Introduction La photothe´rapie par diode e´lectroluminescente (Low Level Laser Therapy [LLLT]) est une technique de plus en plus e´tudie´e dans la litte´rature. Le nombre de publications depuis les anne´es 2000 est en augmentation constante (fig. 1). Re´cemment, la baisse du prix des diodes e´lectroluminescentes (LED) a permis a` de nouvelles e´quipes me´dicales de s’e´quiper en mate´riel de photothe´rapie et de tester ce traitement dans des indications varie´es. Une me´ta-analyse publie´e en 2012 [1] a confirme´ l’efficacite´ du traitement par LLLT dans les mucites radio-chimio-induites. Existe-t-il des publications ayant de´montre´ l’efficacite´ de la LLLT dans les pathologies inflammatoires et infectieuses de la cavite´ orale ? Pour re´pondre a` cette question nous avons re´alise´ une revue syste´matise´e de la litte´rature sur ce sujet.
Mate´riel et me´thodes La se´lection des articles a e´te´ re´alise´e sur le moteur de recherche PubMed (www.pubmed.com) (fig. 2). Les mots cle´s e´taient « Low Level Laser Therapy » et « oral surgery », ou « oral infection », ou « oral inflammation », ou « oral mucosal lesions », ou « oral mucosal disease », ou « stomatitis », ou « aphtous », ou « Herpes », ou « oral lichen planus », ou « oral ulceration ». Les articles ne traitant pas de pathologie inflammatoire ou infectieuse de la cavite´ buccale ont e´te´ e´carte´s. Apre`s une premie`re analyse des re´sume´s, nous avons exclu les articles traitant des mucites radio-chimio-induites. Seuls les essais cliniques, les essais comparatifs, les essais randomise´s, les revues syste´matise´es et les me´ta-analyses, re´alise´s entre janvier 2003 et janvier 2013, comprenant au
minimum dix patients, ont e´te´ se´lectionne´s. Seuls les articles, en franc¸ais ou anglais, ont e´te´ retenus. Nous avons exclu les essais sur les animaux. Chaque article a fait l’objet d’une lecture approfondie par deux praticiens du service avec une grille de lecture. Les crite`res de jugement sur la qualite´ de l’article e´taient : la pre´cision de l’objectif de l’e´tude ; la description du protocole de LLLT utilise´ ; la me´thodologie : insu, randomisation, nombre de sujets inclus, biais, recueil des effets secondaires ; la pre´sence d’une analyse statistique (nous avons re´alise´ une analyse statistique [x2] a` partir des donne´es pre´sente´es dans les re´sultats des articles, lorsque celle-ci n’e´tait pas explicitement pre´sente´e dans l’e´tude publie´e). A` partir de cette analyse, nous avons e´value´ le niveau de preuve selon le score de Sackett modifie´ (tableau I) [2]. Lorsque les praticiens n’e´taient pas d’accord, un troisie`me praticien e´tait requis pour e´tablir un score de Sackett de´finitif.
Re´sultats Six articles ont e´te´ se´lectionne´s. Cinq articles e´taient issus de la revue Photomedicine and Laser Surgery, un de la revue Lasers in Medical Science. Parmi ces six essais cliniques, cinq e´taient controˆle´s, randomise´s (tableau II). Les traitements e´value´s utilisaient tous des longueurs d’ondes appartenant au spectre des radiations rouges et infrarouges. (l : 630, 670, 780, 830, 904 nm). Les six articles correspondaient a` des niveaux de preuves IV selon le score de Sackett Tableau 1(tableau I) [2]. Deux essais cliniques portaient sur l’efficacite´ des LLLT dans le traitement des manifestations orales de l’Herpes simplex virus 1 (HSV1).
Figure 1. Nombre d’articles publie´s par anne´e dans la base de donne´es PubMed depuis 1994 (mot-cle´ « Low Level Laser Therapy » [LLLT]).
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C.-V. Andre´ et al.
Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:22-27
Figure 2. Flowchart. Recherche PubMed.
L’article no 1 [3], publie´ en 2012 (tableau II), re´sumait deux essais cliniques. Le premier e´tait un essai controˆle´ en simple insu comparant le traitement de re´fe´rence, aciclovir, au traitement par LLLT dans le traitement des manifestations cliniques de HSV1, et l’intervalle de temps entre les re´currences cliniques. L’irradiation quotidienne par un laser a` diode e´lectroluminescente (LED) de 670 nm ciblait les le´sions (ve´sicules : 40 mW, 40 sec, 1,6 J/cm2 ; crouˆtes : 40 mW, 2 min, 4,8 J/cm2),
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ainsi que les verte`bres cervicales C2-C3 (40 mW, 30 sec, 1,2 J/ cm2), sie`ge du ganglion de Gasser ou` re´side le virus lors des pe´riodes de latence. Le traitement e´tait poursuivi jusqu’a` disparition comple`te des symptoˆmes cliniques et subjectifs. Deux cent trente-deux patients ont e´te´ randomise´s en deux groupes sur une pe´riode de deux ans. L’efficacite´ clinique mesure´e a` sept jours du groupe test e´tait significativement supe´rieure au groupe te´moin (p < 0,0001). Apre`s sept jours de
Photothe´rapie par diode e´lectroluminescente des pathologies de la cavite´ orale
Tableau I Score de Sackett modifie´. Type d’e´tude
Niveau de preuve scientifique
Essais comparatifs randomise´s de forte puissance Me´ta-analyse d’essais comparatifs randomise´s Analyse de de´cision base´e sur des e´tudes bien mene´es Essais comparatifs randomise´s de faible puissance E´tudes comparatives non randomise´es bien mene´es E´tude de cohorte E´tudes cas-te´moins E´tudes comparatives comportant des biais importants E´tudes re´trospectives Se´ries de cas de faible niveau de preuve scientifique E´tudes e´pide´miologiques descriptives (transversales, longitudinales)
Niveau I
traitement par LLLT, aucun des patients du groupe test ne pre´sentait de signe clinique d’infection. Par ailleurs, l’efficacite´ sur l’absence de re´currence a` 1 an e´tait de´crite comme significative (p < 0,0001). Le second essai, prospectif sur cinq ans, non controˆle´, e´valuait l’efficacite´ a` long terme de la LLLT sur l’intervalle de temps entre chaque re´currence clinique de HSV1 chez 322 patients. Le protocole d’irradiation e´tait identique a` celui de la premie`re e´tude. Les re´sultats publie´s ne permettaient pas de conclure a` l’efficacite´ du traitement. Aucun effet secondaire des LLLT n’a e´te´ observe´ dans les deux essais. L’article no 2 [4], essai clinique controˆle´ (aciclovir) publie´ en 2010, e´valuait la douleur, la dimension des le´sions et l’intervalle de re´currence chez 71 patients randomise´s en deux groupes. L’e´tude a dure´ 16 mois. Une exposition hebdomadaire des le´sions avec un laser a` diode (l : 780 nm, 60 mW, 7,2 J, absence de le´sion : 3/cm2, le´sion herpe´tique : 4,5/cm2)
Niveau II
Niveau III Niveau IV
e´tait re´alise´e pendant dix semaines. Les patients du groupe test pre´sentaient une diminution significative de la taille des le´sions (p = 0,013) par rapport au groupe te´moin. Aucune diffe´rence statistiquement significative au niveau de la douleur (p = 0,051), ni de l’intervalle de temps entre les re´currences (p = 0,076) n’a e´te´ mise en e´vidence. Aucun effet secondaire n’a e´te´ rapporte´. Deux articles e´valuaient l’efficacite´ des LLLT dans le traitement du lichen plan oral. L’article no 3 [5] avait pour objectif de comparer l’efficacite´ des LLLT (l = 630 nm) a` celle de la dexame´thasone sous forme topique dans le traitement des formes e´rosives et atrophiques de lichen plan oral. Trente patients ont e´te´ randomise´s. Le groupe test e´tait expose´ tous les trois jours (2,5 min, 10 mW, 1,5 J/cm2) pendant dix se´ances maximum. Le groupe te´moin e´tait traite´ par quatre bains de bouche par jour de cinq minutes de dexame´thasone (0,5 mg) pendant un mois. Dans chaque groupe, une ame´lioration clinique statistiquement significative a e´te´ mise en
Tableau II Tableau re´capitulatif des 6 articles. No
Crite`re de jugement
Randomise´e
Controˆle´e
Aveugle
l (nm)
E´nergie (J/cm2)
n
p
Niveau de preuve
1
HSV1 re´currence
Oui
Oui/aciclovir
Simple
670
1,6, 4,8, 1,2
232
IV
Pe´riode de re´currence
Non
Non
Non
Idem
Idem
322
< 0,001 (absence a` 1 an) X
2
HSV1 dimension/ douleur/re´currence
Oui
Oui/aciclovir
Non
780
3,0, 4,5
71
0,013/0, 051/0,076
IV
3
Lichen plan Dimension/douleur
Oui
Oui/ dexame´thasone
Non
630
1,5
30
0,83
IV
4
Lichen plan Dimension/douleur
Non
Non
Non
904
4
13
< 0,001
IV
5
Aphtes re´currents Dimension/douleur
Oui
Oui/triamcinolone ace´tonide
Non
670
3
20
0,4345
IV
6
Maladie piedmain-bouche Douleur/effet secondaire
Oui
Oui/placebo
Double
830
1,1
20
< 0,005
IV
IV
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C.-V. Andre´ et al.
e´vidence (groupe test ; p = 0,006 ; groupe te´moin ; p = 0,007) sans diffe´rence significative entre les deux traitements (p = 0,83). Aucun effet secondaire n’a e´te´ rapporte´. L’article no 4 [6] e´valuait l’effet d’un laser a` LED de 904 nm sur la taille des le´sions et la douleur chez 13 patients atteints de lichen plan oral dans ses formes e´rosives et atrophiques, re´sistant au traitement par corticoste´roı¨de. La fre´quence des irradiations e´tait de deux par semaine (1 min, 7 mW, 4 J/cm2) jusqu’a` re´solution comple`te des symptoˆmes. Une ame´lioration clinique (taille des le´sions et douleur) statistiquement significative a e´te´ mise en e´vidence (p < 0,001). Une diminution statistiquement significative de la douleur e´value´e par une e´chelle visuelle analogique (EVA) a e´te´ releve´e chez 11 patients apre`s la premie`re se´ance d’irradiation (EVA To = 4,08 ; T1 = 0,77 ; p < 0,001). Tous les patients ont rapporte´ une re´solution comple`te des symptoˆmes douloureux a` la fin du traitement par LLLT (EVA = 0 ; p < 0,001). Pendant le suivi de 6,5 mois, un patient a pre´sente´ une re´cidive un mois apre`s la fin du traitement. Aucun effet secondaire n’a e´te´ releve´. L’article no 5 [7] portait sur l’efficacite´ des LLLT dans le traitement de la douleur et la cicatrisation des aphtes re´currents. Vingt patients ont e´te´ randomise´s en deux groupes (groupe test, groupe triamcinolone ace´tonide) et ont e´te´ suivis quotidiennement pendant la dure´e des symptoˆmes. La source utilise´e avait une longueur d’onde de 670 nm (1 min, 50 mW, 3 J/cm2). Les re´sultats n’ont pas montre´ de diffe´rence significative entre les deux groupes en ce qui concernait la re´duction des douleurs et le temps ne´cessaire a` une re´gression totale des symptoˆmes (p = 0,4345). Aucun effet secondaire n’a e´te´ rapporte´. L’article no 6 [8] e´valuait l’efficacite´ et l’acceptabilite´ du traitement de la douleur des stomatites dans la maladie pied-main-bouche, par un laser a` LED de longueur d’onde 830 nm (30 mW, 1,1 J/cm2). Il s’agissait d’un essai controˆle´, randomise´, en double insu contre placebo chez 20 patients. La dure´e de la douleur e´tait plus courte dans le groupe test de manie`re significative (4 1,3 jours versus 6,7 1,6 jours ; p < 0,005). Le traitement a e´te´ juge´ acceptable pour 90 % des patients. Aucun effet secondaire n’a e´te´ observe´.
Discussion La LLLT est une technique dont l’utilisation ne cesse de croıˆtre. La premie`re publication date de 1967 [9]. Depuis, le nombre de publication est d’abord reste´ stable pour augmenter de manie`re exponentielle depuis dix ans (fig. 1). C’est pourquoi nous avons restreint notre recherche aux articles publie´s depuis 2003. Seulement six articles originaux ont e´te´ extraits d’un total de 3373 publications apre`s avoir e´limine´ toutes les publications qui ne traitaient pas d’une pathologie inflammatoire et/ou infectieuse de la cavite´ orale.
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En 2012, Bensadoun et Nair avaient de´ja` conclu dans une me´ta-analyse [1] que la LLLT permettait une re´duction significative de la se´ve´rite´ et de la dure´e des mucites radio-chimioinduites. Nous avons donc exclu de notre e´tude les pathologies lie´es au traitement adjuvant des cancers. Pour affiner et se´lectionner des e´tudes avec un niveau de preuve suffisant, nous avons exclu les case report, les case review et les se´ries de moins de dix patients. Moins de 0,2 % des articles ont re´pondu a` nos crite`res (fig. 2). Nous avons conserve´ dans notre revue une e´tude [3] qui a e´te´ publie´e sans l’ensemble de son analyse statistique car les donne´es des re´sultats e´taient suffisamment de´taille´es, ce qui nous a permis de la comparer aux cinq autres. Toutes les e´tudes que nous avons se´lectionne´es ont e´te´ e´value´es avec un score de Sackett modifie´ de IV. Aucune ne pre´sentait les crite`res de qualite´ requis pour l’obtention d’un niveau de preuve e´leve´. Toutes les e´tudes pre´sentaient des biais que nous avons juge´s e´leve´s et qui pouvaient donc remettre en cause la validite´ des re´sultats de´crits. Le nombre de patient maximal des e´tudes e´tait de 322. Trois e´quipes [3,6,8] ont publie´ des re´sultats qui montraient une efficacite´ du traitement pour le crite`re principal de jugement, avec une diffe´rence statistiquement significative et sugge´raient donc l’efficacite´ de la LLLT. Parmi ces trois e´tudes, deux avaient un nombre de patient faible, n = 13 et n = 20 respectivement pour l’e´tude de Cafaro et al. [6] et Toida et al. [8]. L’article de Munoz Sanchez et al. [3] qui rapportait deux e´tudes sur 232 et 322 patients pre´sentait des biais qui nous ont parus importants dans la me´thodologie et l’analyse. En effet, les crite`res de jugement d’efficacite´ n’e´taient pas explicites. Par ailleurs, l’analyse statistique a` 5 ans qui aurait pu re´pondre aux objectifs de l’e´tude n’e´tait pas fournie. Les trois autres publications [4,5,7] concluaient a` l’absence de diffe´rence significative entre les traitements par LLLT et le placebo ou le traitement de re´fe´rence. Ces 3 e´tudes comprenaient e´galement des nombres de patients faibles, n = 71, n = 30 et n = 20 respectivement, avec des biais d’inclusion et une proce´dure de randomisation qui n’e´tait pas de´crite dans la publication. Le classement de ces e´tudes en rang IV de Sackett ne nous permettait pas de de´gager un niveau de preuve suffisant. Les auteurs concluaient a` la ne´cessite´ de re´aliser des e´tudes supple´mentaires pour valider leurs propres re´sultats. Aucune e´tude de notre revue n’avait le meˆme protocole de traitement. Chaque investigateur a utilise´ des longueurs d’ondes, des se´quences et des puissances d’exposition correspondant a` l’expe´rience de l’e´quipe me´dicale ou e´taient base´es sur des publications ante´rieures. Toutes les e´tudes de cette revue avaient inclus, dans leur me´thodologie ou leurs re´sultats, un enregistrement des effets secondaires du traitement ; quels que soient les protocoles d’exposition utilise´s, les auteurs ont conclu a` l’innocuite´ de la LLLT dans les pe´riodes de suivi. Une seule e´quipe [3] a
Photothe´rapie par diode e´lectroluminescente des pathologies de la cavite´ orale
pre´vu un suivi de cinq ans pour l’enregistrement des effets a` long terme. Cette analyse syste´matise´e des articles publie´s sur la LLLT pour le traitement des le´sions inflammatoires ou infectieuses de la cavite´ orale ne nous a pas permis de conclure a` l’efficacite´ de cette nouvelle the´rapeutique. Aucune e´tude n’a pre´sente´ les crite`res de qualite´ suffisants pour recommander le traitement de la LLLT dans ces indications. Aucun auteur de ces e´tudes n’a releve´ d’e´ve`nements inde´sirables graves. Les auteurs de ces articles insistent sur la ne´cessite´ de continuer les e´tudes pour valider et e´largir les indications.
De´claration d’inte´reˆts
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
[7]
Re´fe´rences
[8]
[1]
Bensadoun RJ, Nair RG. Low-level laser therapy in the prevention and treatment of cancer therapy-induced mucositis: 2012 state of the art based on literature review and metaanalysis. Curr Opin Oncol 2012;24:363–70.
[9]
Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992;02:305–11. Munoz Sanchez PJ, Capote Femenias JL, Diaz Tejeda A, Tune´r J. The effect of 670-nm low therapy on herpes simplex type 1. Photomed Laser Surg 2012;30:37–40. de Carvalho RR, de Paula Eduardo F, Ramalho KM, Antunes JL, Bezinelli LM, de Magalhaes MH, et al. Effect of laser phototherapy on recurring herpes labialis prevention: an in vivo study. Lasers Med Sci 2010;25:397–402. Jajarm HH, Falaki F, Mahdavi O. A comparative pilot study of LLLT vs topical corticosteroids in the treatment of erosive atrophic oral lichen planus. Photomed Laser Surg 2011;29: 421–5. Cafaro A, Albanese G, Arduino PG, Mario C, Massolini G, Mozzati M, et al. Effect of LLLT on unresponsive oral lichen planus: early preliminary results in 13 patients. Photomed Laser Surg 2010;28(Suppl. 2):S99–103. De Souza TO, Martins MA, Bussadori SK, Fernandes KP, Tanji EY, Mesquita-Ferrari RA, et al. Clinical evaluation of LLLT for recurring aphtous stomatitis. Photomed Laser Surg 2010;28(Suppl. 2): S85–8. Toida M, Watanabe F, Goto K, Shibata T. Usefulness of LLLT for control painful stomatitis in patient with handfoot-and-mouth disease. J Clin Laser Med Surg 2003;21: 363–7. Mester E, Szende B, Tota JG. Effect of laser on hair growth of mice. Kiserl Orvostud 1967;19:628–31.
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Summary
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Purpose. Low Level Laser Therapy (LLLT) is an increasingly studied technique. The authors of a meta-analysis published in 2012 had already confirmed the effectiveness of LLLT for radioinduced mucitis. Our purpose was to check its indication for similar pathologies. Material and methods. The articles were selected with the PubMed engine. The selected terms were ‘‘Low Level Laser Therapy’’, ‘‘oral surgery’’, ‘‘oral infection’’, ‘‘oral inflammation’’, ‘‘oral mucosal lesions’’, ‘‘oral mucosal disease’’, ‘‘stomatitis’’, ‘‘aphtous’’, ‘‘Herpes’’, ‘‘oral lichen planus’’, and ‘‘oral ulceration’’. The analysis was made on the following criteria: assessment criteria, methodological quality, and bias. We estimated the level of proof according to Sackett’s modified score. Results. Six articles were selected. Two focused on the effectiveness of LLLT for Herpes simplex virus 1 oral symptoms. Two focused on the effectiveness of LLLT for oral lichen planus. One focused on the effectiveness of LLLT for recurrent aphthous stomatitis. The last one focused on the usefulness of LLLT to control stomatitis pain in the hand-foot-and-mouth disease. Conclusion. All the selected studies were assessed with a Sackett’s score of IV. No study presented the required quality standards to recommend the treatment of LLLT for the selected indications. ß 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction. La photothe´rapie par diode e´lectroluminescente (Low Level Laser Therapy [LLLT]) est une technique de plus en plus e´tudie´e. Si une me´ta-analyse publie´e en 2012 a permis de confirmer l’efficacite´ du traitement par LLLT dans les mucites radiochimio-induites, qu’en est-il des autres indications proches ? Mate´riel et me´thodes. La se´lection des articles a e´te´ re´alise´e sur PubMed. Les mots-cle´s e´taient « Low Level Laser Therapy », « oral surgery », « oral infection », « oral inflammation », « oral mucosal lesions », « oral mucosal disease », « stomatitis », « aphtous », « Herpes », « oral lichen planus » et « oral ulceration ». L’analyse a porte´ sur les crite`res suivants : crite`res de jugement, qualite´ me´thodologique et biais. Nous avons e´value´ le niveau de preuve selon le score de Sackett modifie´. Re´sultats. Six articles ont e´te´ se´lectionne´s. Deux articles portaient sur l’efficacite´ des LLLT dans le traitement des manifestations orales de l’Herpes simplex virus 1. Deux autres e´valuaient l’efficacite´ des LLLT dans le traitement du lichen plan oral. Un portait sur l’efficacite´ des LLLT dans le traitement des aphtes re´currents. Un dernier e´valuait l’efficacite´ et l’acceptabilite´ du traitement de la douleur des stomatites dans la maladie pied-main-bouche. Discussion. Toutes les e´tudes que nous avons se´lectionne´es ont e´te´ e´value´es avec un score de Sackett de IV. Aucune e´tude ne pre´sente actuellement les crite`res de qualite´ suffisants pour recommander le traitement de la LLLT dans ces indications. ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Low Level Laser Therapy, Oral infection, Oral inflammation
Mots cle´s : Laser basse puissance, Infection orale, Inflammation orale
* Auteur correspondant. e-mail: [email protected] (C.-V. Andre´). 2213-6533/$ - see front matter ß 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.12.009 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Orale 2014;115:22-27
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Photothe´rapie par diode e´lectroluminescente des pathologies de la cavite´ orale
Introduction La photothe´rapie par diode e´lectroluminescente (Low Level Laser Therapy [LLLT]) est une technique de plus en plus e´tudie´e dans la litte´rature. Le nombre de publications depuis les anne´es 2000 est en augmentation constante (fig. 1). Re´cemment, la baisse du prix des diodes e´lectroluminescentes (LED) a permis a` de nouvelles e´quipes me´dicales de s’e´quiper en mate´riel de photothe´rapie et de tester ce traitement dans des indications varie´es. Une me´ta-analyse publie´e en 2012 [1] a confirme´ l’efficacite´ du traitement par LLLT dans les mucites radio-chimio-induites. Existe-t-il des publications ayant de´montre´ l’efficacite´ de la LLLT dans les pathologies inflammatoires et infectieuses de la cavite´ orale ? Pour re´pondre a` cette question nous avons re´alise´ une revue syste´matise´e de la litte´rature sur ce sujet.
Mate´riel et me´thodes La se´lection des articles a e´te´ re´alise´e sur le moteur de recherche PubMed (www.pubmed.com) (fig. 2). Les mots cle´s e´taient « Low Level Laser Therapy » et « oral surgery », ou « oral infection », ou « oral inflammation », ou « oral mucosal lesions », ou « oral mucosal disease », ou « stomatitis », ou « aphtous », ou « Herpes », ou « oral lichen planus », ou « oral ulceration ». Les articles ne traitant pas de pathologie inflammatoire ou infectieuse de la cavite´ buccale ont e´te´ e´carte´s. Apre`s une premie`re analyse des re´sume´s, nous avons exclu les articles traitant des mucites radio-chimio-induites. Seuls les essais cliniques, les essais comparatifs, les essais randomise´s, les revues syste´matise´es et les me´ta-analyses, re´alise´s entre janvier 2003 et janvier 2013, comprenant au
minimum dix patients, ont e´te´ se´lectionne´s. Seuls les articles, en franc¸ais ou anglais, ont e´te´ retenus. Nous avons exclu les essais sur les animaux. Chaque article a fait l’objet d’une lecture approfondie par deux praticiens du service avec une grille de lecture. Les crite`res de jugement sur la qualite´ de l’article e´taient : la pre´cision de l’objectif de l’e´tude ; la description du protocole de LLLT utilise´ ; la me´thodologie : insu, randomisation, nombre de sujets inclus, biais, recueil des effets secondaires ; la pre´sence d’une analyse statistique (nous avons re´alise´ une analyse statistique [x2] a` partir des donne´es pre´sente´es dans les re´sultats des articles, lorsque celle-ci n’e´tait pas explicitement pre´sente´e dans l’e´tude publie´e). A` partir de cette analyse, nous avons e´value´ le niveau de preuve selon le score de Sackett modifie´ (tableau I) [2]. Lorsque les praticiens n’e´taient pas d’accord, un troisie`me praticien e´tait requis pour e´tablir un score de Sackett de´finitif.
Re´sultats Six articles ont e´te´ se´lectionne´s. Cinq articles e´taient issus de la revue Photomedicine and Laser Surgery, un de la revue Lasers in Medical Science. Parmi ces six essais cliniques, cinq e´taient controˆle´s, randomise´s (tableau II). Les traitements e´value´s utilisaient tous des longueurs d’ondes appartenant au spectre des radiations rouges et infrarouges. (l : 630, 670, 780, 830, 904 nm). Les six articles correspondaient a` des niveaux de preuves IV selon le score de Sackett Tableau 1(tableau I) [2]. Deux essais cliniques portaient sur l’efficacite´ des LLLT dans le traitement des manifestations orales de l’Herpes simplex virus 1 (HSV1).
Figure 1. Nombre d’articles publie´s par anne´e dans la base de donne´es PubMed depuis 1994 (mot-cle´ « Low Level Laser Therapy » [LLLT]).
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Figure 2. Flowchart. Recherche PubMed.
L’article no 1 [3], publie´ en 2012 (tableau II), re´sumait deux essais cliniques. Le premier e´tait un essai controˆle´ en simple insu comparant le traitement de re´fe´rence, aciclovir, au traitement par LLLT dans le traitement des manifestations cliniques de HSV1, et l’intervalle de temps entre les re´currences cliniques. L’irradiation quotidienne par un laser a` diode e´lectroluminescente (LED) de 670 nm ciblait les le´sions (ve´sicules : 40 mW, 40 sec, 1,6 J/cm2 ; crouˆtes : 40 mW, 2 min, 4,8 J/cm2),
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ainsi que les verte`bres cervicales C2-C3 (40 mW, 30 sec, 1,2 J/ cm2), sie`ge du ganglion de Gasser ou` re´side le virus lors des pe´riodes de latence. Le traitement e´tait poursuivi jusqu’a` disparition comple`te des symptoˆmes cliniques et subjectifs. Deux cent trente-deux patients ont e´te´ randomise´s en deux groupes sur une pe´riode de deux ans. L’efficacite´ clinique mesure´e a` sept jours du groupe test e´tait significativement supe´rieure au groupe te´moin (p < 0,0001). Apre`s sept jours de
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Tableau I Score de Sackett modifie´. Type d’e´tude
Niveau de preuve scientifique
Essais comparatifs randomise´s de forte puissance Me´ta-analyse d’essais comparatifs randomise´s Analyse de de´cision base´e sur des e´tudes bien mene´es Essais comparatifs randomise´s de faible puissance E´tudes comparatives non randomise´es bien mene´es E´tude de cohorte E´tudes cas-te´moins E´tudes comparatives comportant des biais importants E´tudes re´trospectives Se´ries de cas de faible niveau de preuve scientifique E´tudes e´pide´miologiques descriptives (transversales, longitudinales)
Niveau I
traitement par LLLT, aucun des patients du groupe test ne pre´sentait de signe clinique d’infection. Par ailleurs, l’efficacite´ sur l’absence de re´currence a` 1 an e´tait de´crite comme significative (p < 0,0001). Le second essai, prospectif sur cinq ans, non controˆle´, e´valuait l’efficacite´ a` long terme de la LLLT sur l’intervalle de temps entre chaque re´currence clinique de HSV1 chez 322 patients. Le protocole d’irradiation e´tait identique a` celui de la premie`re e´tude. Les re´sultats publie´s ne permettaient pas de conclure a` l’efficacite´ du traitement. Aucun effet secondaire des LLLT n’a e´te´ observe´ dans les deux essais. L’article no 2 [4], essai clinique controˆle´ (aciclovir) publie´ en 2010, e´valuait la douleur, la dimension des le´sions et l’intervalle de re´currence chez 71 patients randomise´s en deux groupes. L’e´tude a dure´ 16 mois. Une exposition hebdomadaire des le´sions avec un laser a` diode (l : 780 nm, 60 mW, 7,2 J, absence de le´sion : 3/cm2, le´sion herpe´tique : 4,5/cm2)
Niveau II
Niveau III Niveau IV
e´tait re´alise´e pendant dix semaines. Les patients du groupe test pre´sentaient une diminution significative de la taille des le´sions (p = 0,013) par rapport au groupe te´moin. Aucune diffe´rence statistiquement significative au niveau de la douleur (p = 0,051), ni de l’intervalle de temps entre les re´currences (p = 0,076) n’a e´te´ mise en e´vidence. Aucun effet secondaire n’a e´te´ rapporte´. Deux articles e´valuaient l’efficacite´ des LLLT dans le traitement du lichen plan oral. L’article no 3 [5] avait pour objectif de comparer l’efficacite´ des LLLT (l = 630 nm) a` celle de la dexame´thasone sous forme topique dans le traitement des formes e´rosives et atrophiques de lichen plan oral. Trente patients ont e´te´ randomise´s. Le groupe test e´tait expose´ tous les trois jours (2,5 min, 10 mW, 1,5 J/cm2) pendant dix se´ances maximum. Le groupe te´moin e´tait traite´ par quatre bains de bouche par jour de cinq minutes de dexame´thasone (0,5 mg) pendant un mois. Dans chaque groupe, une ame´lioration clinique statistiquement significative a e´te´ mise en
Tableau II Tableau re´capitulatif des 6 articles. No
Crite`re de jugement
Randomise´e
Controˆle´e
Aveugle
l (nm)
E´nergie (J/cm2)
n
p
Niveau de preuve
1
HSV1 re´currence
Oui
Oui/aciclovir
Simple
670
1,6, 4,8, 1,2
232
IV
Pe´riode de re´currence
Non
Non
Non
Idem
Idem
322
< 0,001 (absence a` 1 an) X
2
HSV1 dimension/ douleur/re´currence
Oui
Oui/aciclovir
Non
780
3,0, 4,5
71
0,013/0, 051/0,076
IV
3
Lichen plan Dimension/douleur
Oui
Oui/ dexame´thasone
Non
630
1,5
30
0,83
IV
4
Lichen plan Dimension/douleur
Non
Non
Non
904
4
13
< 0,001
IV
5
Aphtes re´currents Dimension/douleur
Oui
Oui/triamcinolone ace´tonide
Non
670
3
20
0,4345
IV
6
Maladie piedmain-bouche Douleur/effet secondaire
Oui
Oui/placebo
Double
830
1,1
20
< 0,005
IV
IV
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e´vidence (groupe test ; p = 0,006 ; groupe te´moin ; p = 0,007) sans diffe´rence significative entre les deux traitements (p = 0,83). Aucun effet secondaire n’a e´te´ rapporte´. L’article no 4 [6] e´valuait l’effet d’un laser a` LED de 904 nm sur la taille des le´sions et la douleur chez 13 patients atteints de lichen plan oral dans ses formes e´rosives et atrophiques, re´sistant au traitement par corticoste´roı¨de. La fre´quence des irradiations e´tait de deux par semaine (1 min, 7 mW, 4 J/cm2) jusqu’a` re´solution comple`te des symptoˆmes. Une ame´lioration clinique (taille des le´sions et douleur) statistiquement significative a e´te´ mise en e´vidence (p < 0,001). Une diminution statistiquement significative de la douleur e´value´e par une e´chelle visuelle analogique (EVA) a e´te´ releve´e chez 11 patients apre`s la premie`re se´ance d’irradiation (EVA To = 4,08 ; T1 = 0,77 ; p < 0,001). Tous les patients ont rapporte´ une re´solution comple`te des symptoˆmes douloureux a` la fin du traitement par LLLT (EVA = 0 ; p < 0,001). Pendant le suivi de 6,5 mois, un patient a pre´sente´ une re´cidive un mois apre`s la fin du traitement. Aucun effet secondaire n’a e´te´ releve´. L’article no 5 [7] portait sur l’efficacite´ des LLLT dans le traitement de la douleur et la cicatrisation des aphtes re´currents. Vingt patients ont e´te´ randomise´s en deux groupes (groupe test, groupe triamcinolone ace´tonide) et ont e´te´ suivis quotidiennement pendant la dure´e des symptoˆmes. La source utilise´e avait une longueur d’onde de 670 nm (1 min, 50 mW, 3 J/cm2). Les re´sultats n’ont pas montre´ de diffe´rence significative entre les deux groupes en ce qui concernait la re´duction des douleurs et le temps ne´cessaire a` une re´gression totale des symptoˆmes (p = 0,4345). Aucun effet secondaire n’a e´te´ rapporte´. L’article no 6 [8] e´valuait l’efficacite´ et l’acceptabilite´ du traitement de la douleur des stomatites dans la maladie pied-main-bouche, par un laser a` LED de longueur d’onde 830 nm (30 mW, 1,1 J/cm2). Il s’agissait d’un essai controˆle´, randomise´, en double insu contre placebo chez 20 patients. La dure´e de la douleur e´tait plus courte dans le groupe test de manie`re significative (4 1,3 jours versus 6,7 1,6 jours ; p < 0,005). Le traitement a e´te´ juge´ acceptable pour 90 % des patients. Aucun effet secondaire n’a e´te´ observe´.
Discussion La LLLT est une technique dont l’utilisation ne cesse de croıˆtre. La premie`re publication date de 1967 [9]. Depuis, le nombre de publication est d’abord reste´ stable pour augmenter de manie`re exponentielle depuis dix ans (fig. 1). C’est pourquoi nous avons restreint notre recherche aux articles publie´s depuis 2003. Seulement six articles originaux ont e´te´ extraits d’un total de 3373 publications apre`s avoir e´limine´ toutes les publications qui ne traitaient pas d’une pathologie inflammatoire et/ou infectieuse de la cavite´ orale.
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En 2012, Bensadoun et Nair avaient de´ja` conclu dans une me´ta-analyse [1] que la LLLT permettait une re´duction significative de la se´ve´rite´ et de la dure´e des mucites radio-chimioinduites. Nous avons donc exclu de notre e´tude les pathologies lie´es au traitement adjuvant des cancers. Pour affiner et se´lectionner des e´tudes avec un niveau de preuve suffisant, nous avons exclu les case report, les case review et les se´ries de moins de dix patients. Moins de 0,2 % des articles ont re´pondu a` nos crite`res (fig. 2). Nous avons conserve´ dans notre revue une e´tude [3] qui a e´te´ publie´e sans l’ensemble de son analyse statistique car les donne´es des re´sultats e´taient suffisamment de´taille´es, ce qui nous a permis de la comparer aux cinq autres. Toutes les e´tudes que nous avons se´lectionne´es ont e´te´ e´value´es avec un score de Sackett modifie´ de IV. Aucune ne pre´sentait les crite`res de qualite´ requis pour l’obtention d’un niveau de preuve e´leve´. Toutes les e´tudes pre´sentaient des biais que nous avons juge´s e´leve´s et qui pouvaient donc remettre en cause la validite´ des re´sultats de´crits. Le nombre de patient maximal des e´tudes e´tait de 322. Trois e´quipes [3,6,8] ont publie´ des re´sultats qui montraient une efficacite´ du traitement pour le crite`re principal de jugement, avec une diffe´rence statistiquement significative et sugge´raient donc l’efficacite´ de la LLLT. Parmi ces trois e´tudes, deux avaient un nombre de patient faible, n = 13 et n = 20 respectivement pour l’e´tude de Cafaro et al. [6] et Toida et al. [8]. L’article de Munoz Sanchez et al. [3] qui rapportait deux e´tudes sur 232 et 322 patients pre´sentait des biais qui nous ont parus importants dans la me´thodologie et l’analyse. En effet, les crite`res de jugement d’efficacite´ n’e´taient pas explicites. Par ailleurs, l’analyse statistique a` 5 ans qui aurait pu re´pondre aux objectifs de l’e´tude n’e´tait pas fournie. Les trois autres publications [4,5,7] concluaient a` l’absence de diffe´rence significative entre les traitements par LLLT et le placebo ou le traitement de re´fe´rence. Ces 3 e´tudes comprenaient e´galement des nombres de patients faibles, n = 71, n = 30 et n = 20 respectivement, avec des biais d’inclusion et une proce´dure de randomisation qui n’e´tait pas de´crite dans la publication. Le classement de ces e´tudes en rang IV de Sackett ne nous permettait pas de de´gager un niveau de preuve suffisant. Les auteurs concluaient a` la ne´cessite´ de re´aliser des e´tudes supple´mentaires pour valider leurs propres re´sultats. Aucune e´tude de notre revue n’avait le meˆme protocole de traitement. Chaque investigateur a utilise´ des longueurs d’ondes, des se´quences et des puissances d’exposition correspondant a` l’expe´rience de l’e´quipe me´dicale ou e´taient base´es sur des publications ante´rieures. Toutes les e´tudes de cette revue avaient inclus, dans leur me´thodologie ou leurs re´sultats, un enregistrement des effets secondaires du traitement ; quels que soient les protocoles d’exposition utilise´s, les auteurs ont conclu a` l’innocuite´ de la LLLT dans les pe´riodes de suivi. Une seule e´quipe [3] a
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pre´vu un suivi de cinq ans pour l’enregistrement des effets a` long terme. Cette analyse syste´matise´e des articles publie´s sur la LLLT pour le traitement des le´sions inflammatoires ou infectieuses de la cavite´ orale ne nous a pas permis de conclure a` l’efficacite´ de cette nouvelle the´rapeutique. Aucune e´tude n’a pre´sente´ les crite`res de qualite´ suffisants pour recommander le traitement de la LLLT dans ces indications. Aucun auteur de ces e´tudes n’a releve´ d’e´ve`nements inde´sirables graves. Les auteurs de ces articles insistent sur la ne´cessite´ de continuer les e´tudes pour valider et e´largir les indications.
De´claration d’inte´reˆts
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
[7]
Re´fe´rences
[8]
[1]
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[9]
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