- Email: [email protected]
Place du pain dans la nutrition chez l'enfant
PI~DIATRIE GI~NI~RALE
place du pain dans la nutrition chez I'enfant H. L E S T R A D E T
Quatre aspects du probleme du pain, depuis 200 ans dans notre alimentation, seront envisages : - I'evolution de la consommation de pain depuis 200 ans et les motifs de ces variations, - I'inter~t du pain dans I'alimentation habituelle ; - sa place dans I'alimentation chez certains sujets atteints de maladies particulieres ; - et I'inter~t du pain comme modificateur de la texture alimentaire.
H. LESTRADET, membre de I'Acad6mie de M6decine, 7, place du Tertre, 75018 Paris. 204
A qu&e du pain quotidien qui &ait l'objet d'un souci permanent pour nos anc&res n'est plus chez nous, loin de 1~, la pr4occupation majeure : le bifteck, la voiture, la video pr4occupent beaucoup plus nos contemporains. I1 faut dire aussi que le corps m~dical, qui trop longtemps a 4t4 fort peu au fait des probl~mes nutritionnels, a frapp4 d f o s t r a c i s m e la c o n s o m m a t i o n du pain, notion qui s'est incrust& dans l'inconscient de nos concitoyens et que l'on a encore beaucoup de real e x t i r p e r a u j o u r d ' h u i . T o u t le corps m 4 d i c a l d'ailleurs s'y est mis : - les gastro-ent4rologues qui rendaient le pain responsable des flatulences, des constipations, voire de certaines toxi-infections ; - les allergologues, les dermatologues qui le supprimaient pour tenter de gudrir l'ecz6ma ; - les ob4sologues p o u r lesquels le pain a 4t4 longtemps la b&e noire ; - et bien entendu les diab&ologues qui pendant des d4cennies, ~ l'exception t0utefois - il faut bien le souligner - des p4diatres, ont prescrit ~ leurs malades une alimentation restrictive en glucides et de fait c o m p l ~ t e m e n t d~s~quilibr~e, vouant aux gdmonies le pain et dans la vol& les p4diatres diab&ologues qui le prescrivaient.
L
Mais aujourd'hui, grace ~ une meilleure connaissance de la physiologie, grfice aux efforts des nutritionnistes et des di4t&iciennes, tout cela a heureusement bien chang~ au cours des dernihres ann6es, en paroles sinon en actes. J o u r n a l de pI~DIATRIE et de PUt~RICULTURE n ~ 4-1992
PI~DIATRIE GI~NI~RALE
Famille de paysans dans un interieur. Le Nain, -~ 1600. Musee du Louvre.
evolution de la c o n s o m m a t i o n de pain d e p u i s 2 0 0 ans D ' u n e livre par personne et par jour en 1789, l'apport du pain dans l'alimentation du Frangais est tomb4e aujourd'hui ~ moins de 150 g. Mais cette dvolution ne s'est pas faite de manihre constante, ni r~guli~rement r~gressive. En consultant les documents d'4poque, on constate que la place du pain a progressivement augment4 jusqu'~i la fin du sihcle dernier. Le pain, c o m m e la poule au pot en son temps, a reprdsent4 une v4ritable conqu&e sociale. Vers 1845, par exemple, ce chiffre &ait montd 671 g et avait culmin~ ~ 811 g par jour au m o m e n t de l'inauguration de la tour Eiffel. Aprhs le premier conflit mondial, le pain ~tait consid&4 comme un aliment du pauvre e t a r@ress~ dans l'alimentation. En 1920, on ne consomme plus que 629 g de pain ; en 1960, au m o m e n t de l'explosion ~conomique du monde occidental, la ration quotidienne tombe ~i 300 g. Depuis lors, la situation ne fait qu'empirer. Les chiffres de I'INSEE montrent clairement le glissement qui s'est opdrE dans les habitudes alimentaires des Frangais : 231 g en 1965, 187 g en 1970, 167 g en 1972, 120 g en 1989. Depuis la Seconde Guerre mondiale, en effet, le d4clin du pain dans Journal de PEDIATRIE et de PUIkRICULTURE n ~ 4-1992
t'alimentation s'est accompagnd d'une utilisation accrue des aliments manus et de substitution, des pains grill~s industriels, des biscottes, des g~teaux secs et d'autres biscuits ou produits c~rEaliers divers. Mais en aucune mani~re, l'apparition de ces produits n'a permis de remplacer sur le plan nutritionnel la consommation de pain. Les enqu~tes de P I N S E R M et de I'INSEE ont montr6 que le sexe, l'Rge, l'habitat et le statut socioprofessionnel influent sur le comportement alimentaire. Les hommes, en effet, c o n s o m m e n t prhs de deux fois plus de pain que les femmes : 219 g au lieu de 119 g ; la c o n s o m m a t i o n a u g m e n t e au debut de la vie pour atteindre un m a x i m u m entre 14 et 20 ans : 215 g en moyenne pour lentement d&ro~tre ensuite avec un m i n i m u m : 130 g chez les sujets de plus de 80 ans. Les habitants des campagnes qui c o n s o m m e n t 215 g de pain par jour accordent par ailleurs une plus large place au pain que les habitants des grandes villes. Bien entendu, ces differences sont encore plus tranch~es si, ~ l'habitat, on cumule le crit~re socioprofessionnel. Ainsi, les cadres consomment quotidiennement 125 g de pain contre 237 g, soit le double, pour les agriculteurs. On salt ce qu'il en est des autres apports nutritionnels de notre 4poque. Le d & l i n du pain dans l'alimentation correspond donc, bel et bien, ~t 205
PI~DIATRIE GI~NI~RALE une redistribution des cartes et non pas ~ quelque r~duction de l'apport global dict~e par la raison. Ce phdnom~ne social est confirm~ par la place faite au pain par le public. Si les hommes, les personnes ~g~es, les ruraux et les ouvriers font figurer le pain au rang des aliments essentiels, il n'en va pas de m~me des femmes, des jeunes, des citadins et des cadres qui citent plus souvent la viande. Ainsi d~tr6n~, le statut qui &ait le sien depuis plusieurs si~cles, le pain s'est vu substituer la viande dans l'imagerie populaire. A cet effet de l'inconscient collectif, s'est ajout4 celui d'une influence, directe ou non, du corps m ~ d i c a l et de la prise de conscience de la relation existant entre la nutrition et certains facteurs de risques ~pid~miologiques. Au total, ce sont pr}s de 38 % des personnes interrog~es par I'INSERM qui ont invoqud un motif de cet ordre pour expliquer la diminution de leur consommarion de pain. C'est donc insister tr}s lourdement sur la responsabilit6 du corps m6dical dans cette modification des attitudes nutritionnelles. Sur ce total, la moiti6 des sujets l'ont fait par souci de pr& server leur ligne. Les 19 % restants s'y sont r6solus sur indication expresse de leur m6decin traitant : il s'agissait soit de diabdtiques (43 % des cas), soit de malades a t t e i n t s de troubles cardiovasculaires (21%), de troubles digestifs (10 %), etc. La question que l'on se pose, dans ce cas particulier, est celle de savoir si ce type de comportement, dans son absence de nuance, est bien justifi~, et toutes les notions que l'on a aujourd'hui montrent bien que ceci n'est pas le cas. On pense, en effet, aujourd'hui, que lorsque l'apport de glucides diminue et que du m~me coup celui des lipides augmente et d~passe 40 % dans l'alimentation, les risques cardiovasculaires ~ long terme sont particuli~rement ~ craindre.
inter6t du pain dans I'alimentation quotidienne Si l'on revient maintenant ~t des probl~mes plus physiologiques, on comprendra l'int&~t du pain dans l'alimentation du sujet normal. Une notion essentielle doit ~tre en effet soulign~e, notion qui est vraie aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, celle d'un ~quilibre spontan~ alimentaire en ce qui concerne le total des calories ing&&s. I1 existe en effet chez l'homme, et tout particuli~rement chez l'&re en croissance, une r~gulation automatique des apports alimentaires dont la balance se fait environ sur 7 jours et qui, en dehors de quelques cas particuliers (certaines ob~sit6s irr~ductibles ou certaines maigreurs pathologiques), font que pour un individu normal, il n'est pas n~cessaire en g~n6ral de se 206
pr~occuper des quantit~s de calories absorb&s. Ceci a une consequence immddiate. SWilexiste dans l'alimentation d'un individu un apport pr~f6rentiel ou majoritaire de lipides, la quantit~ de glucides consommes diminuera automatiquement. Inversement, si les quantit~s de glucides augmentent dans l'alimentation sans aucune contrainte particuli~re, une r6gulation v a s e faire vers une diminution de l'apport lipidique. comment, en pratique, les c h o s e s se p a s s e n t - e l l e s d e la n a i s s a n c e & I'&ge a d u l t e ? Pendant les premiers mois de vie, un enfant doit boire du lait et si possible du lait de sa m~re. Mais ~t partir de trois mois, les enzymes digestifs s'adaptent l'utilisation des farines, des bouillies, puis 6ventuellement quand les premieres dents apparaissent, d'une petite quantit~ de pain. Cet apport, bien entendu, sera limitd au profit des farines pendant la premiere ann&, puis progressivement quand Penrant devient autonome, le pain prendra sa place dans l'alimentation. Mais, et c'est le point qu'iI faut souligner, l'enfant d6pendant de son environnement, la consommation du pain chez lui va subir les m~mes variations que celles que Pon a not~es chez les adultes. Une enqu&e que nous avions effectu~e en 1958 avec Anne-Marie Dartois avait montr6 que, chez l'enfant jusque vers 18 ans, la part du pain restait relativement importante. On trouvait en effet 12 % de prot~ines, 28 % d'apport lipidique, 60 % d'apport glucidique, la part du pain, lui-m~me, intervenant presque pour un quart des apports caloriques totaux. Or, depuis 1958, nous avons assist~ en France, comme dans tous les pays occidentaux, ~t une d~rive progressive de l'alimentation avec dimin u t i o n des g l u c i d e s au p r o f i t des corps gras. Aujourd'hui en tout cas, les enqu&es d'il y a deux ou trois ans m o n t r e n t que les lipides d6passent 42 % dans notre alimentation quotidienne alors que les glucides, et en particulier les glucides du type amidon, diminuent pour passer au-dessous de la barre des 40 %. Or, on sait actuellement, et c'est peut-&re une des rares choses que l'on connaisse d'une mani~re precise en mati~re de n u t r i t i o n , qu'un apport lipidique de ce type fait le lit de l'arth&osctdrose et de l'hypertension art~rielle. Nous avons pratiqud en 1981, puis en 1989, avec le Dr Astier-Dumas et des m6decins nutritionnistes dijonnais et l'aide de la SOFRES une enqu~te sur le territoire national chez des enfants de 0 ~ 24 mois. Nous avons constat6 que d~s la premiere annie, on assistait ~t cette m~me tendance d'un envahissement de l'alimentation en graisse aux d~pens des hydrates J o u r n a l de PI~DIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 4-1992
PIDIATRIE GI NI RALE de carbone. Or, il est extr~mement facile de rem& dier dans notre pays ~i une telle situation qui peut avoir des consSquences importantes pour la sant~ ~i l'fige adulte. I1 suffit tout simplement de r6introduire le pain dans l'alimentation. I1 suffirait de conseiller de mettre ~t chaque repas du pain normal et non pas des g~teaux sur la table au petit d~jeuner, au repas de midi, pour le gofiter et pour le d~ner, de prendre du pain avec les hors-d'ceuvre comme avec le poisson, la viande, la salade, le fromage ou les fruits, pour que l'~quilibre alimentaire se trouve facilement r&abli, car, r~p&ons-le, lorsqu'on mange assez de glucides, la diminution des lipides se fait automatiquement. A 11 heures du matin, les sujets qui n'ont pas pris de petit d~jeuner (ce petit d6jeuner omis par pros de la moiti6 de la population) ont de temps en temps non pas une hypoglyc~mie mais un besoin d'apport glucidique qu'il faut rapidement satisfaire. U n morceau de pain, au lieu de lait qui a u g m e n t e encore les apports d6j~ excessifs en prot6ines et en graisses, serait particuli~rement indiqu6. Donc il faut donner du pain au petit ddjeuner, du pain @alement au gofiter en supprimant l'habitude de donner ~i ce moment-l~t des gRteaux qui ont Pinconvenient d'apporter pr6cis6ment des lipides et des sucres en quantit6 excessive. Du pain et du chocofat, des confirures, du fromage ou du saucisson, reprdsentent un gofiter bien ~quilibr6. Dans ces conditions, on s'apergoit qu'un enfant prendra sans difficultd 300 ~i 350 g de pain par jour, cela aussi bien p e n d a n t l'ann6e scolaire que p e n d a n t la p 6 r i o d e de vacances. D ' a i l l e u r s , p e n d a n t les vacances, il est bien connu qu~au petit d6jeuner, quand les enfants et les adultes prennent le temps de manger, ils absorbent volontiers une quantit6 importante de pain frais, en particulier de baguette, qui repr6sente un excellent apport alimentaire. Les sportifs connaissent bien 6galement l'int~r& d'un apport glucidique important et le pain, comme les pfites, repr~sentent sous l'angle ~nerg&ique quelque chose de tout ~ fait satisfaisant. quel pain faut-il d o n n e r ? Personnellement, par gofit et par experience, je pense qu'il faut donner aussi bien aux enfants d'ailleurs qu'aux adultes du pain normal et non pas du pain complet. Nos coll~gues m~decins d'adultes prescrivent quelquefois du pain de son pour des raisons m~dicales trSs particuli~res. Mais en tout cas pour l'enfant, il est preferable de donner du pain traditionnel, ~ la rigueur du pain de campagne si on aime mieux celui-ci. En effet, le pain trop enrichi en son a l e ddsavantage de comporter un pourcenrage notable d'acide phytique qui retient le calcium Journal de PEDIATRtE et de PUI~RICULTURE n ~ 4-1992
voire le fer et le magn4sium dans les selles, ce qui n'est pas le but poursuivi. Rappelons que pour ddmin&aliser un rat, on lui donne du pain complet, de la ratine non blut~e et que pour d~calcifier l'eau, les 616gantes d'autrefois prenaient des bains de son.
place du pain dans les maladies chroniques Chez l'enfant ou l'adulte malade, il y a en fait tr~s peu d'exceptions ~ l'utilisation normale du pain dans l'alimentation. La seule maiadie oh le pain dolt &re proscrit en p6diatrie est l'intol&ance au gluten ou maladie coeliaque qui touche un petit nombre d'enfants (un enfant sur 2 000) qui, lorsqu'ils absorbent leurs premieres bouillies, font des troubles digestifs accompagnds d'un retard de croissance, le g l u t e n p r o v o q u a n t des m o d i f i c a t i o n s de la muqueuse digestive et cr6ant une malabsorption. I1 semblerait d'autre part que le tube digestif des enfants tout petits, au cours des premieres semaines de la vie, puisse etre sensible, m e m e sans &re atteint de cette maladie, ~ une certaine agressivitd du gluten sur la muqueuse. D'oh une mode qui sfest prise en pddiatrie de ne donner de fagon peut-&re un peu excessive aux enfants de moins de 3 mois que des farines sans gluten. A cette seule exception pros, toutes les autres affections de l'enfant et d'ailleurs ~galement de l'adulte, qu'il s'agisse de maladie aigu~ ou d'affection chronique, ne justifient habituellement pas la suppression du pain de l'alimentation. Ceci est particuli~rement vrai dans l'ob6sit~ oh l'alimentation peut comporter une petite ration de pain. Ceci est 6galement vrai pour le diab~te sucr~ oh, pendant trop longtemps, Fhabirude &ait prise de supprimer enti~rement le pain de l'alimentation. Ceci a eu pour effet d'augmenter pendant des d&ennies, de fagon invers~e, les apports lipidiques et par cons6quent de d6s6quilibrer l'alimentation. I1 est tr~s vraisemblable que beaucoup de macro-angiopathies sont li~es ~ ce d&~quilibre alimentaire majeur prescrit par le corps m6dical. Actuellement, heureusement tout le monde est revenu sur l'int~r& d'avoir chez les diab&iques insulinod6pendants, et m~me dans les autres diabetes, une alimentation dquilibr&, oh la part du pain, sans &re excessive, dolt &re raisonnable.
pain et fibres alimentaires Le pain comporte une quantit4 notable de fibres. Les qualit~s plastiques conf&~es au pain par les fibres qu'il contient et par sa texture particuli~re sont indiscut~es et le rendent, de l'avis g~n~ral, 207
PI~DIATRIE GI~NI~RALE irremplagable dans l'alimentation courante. I1 faut insister sur le r61e du pain dans la m~canique de la digestion. Dans nos soci&~s modernes, nous avons pris l'habitude de manger de plus en plus mal et de plus en plus vite. Or, le fait d'accompagner tous les plats avec du pain est une chose excellente. C~est la garantie que la digestion commencera effectivement par une mastication indispensable pour assurer la liqudfaction du bol alimentaire. Enfin, comme l'&rit Jean-Jacques Bernier : <.
conclusion It faut se d~gager de l'ostracisme qui pendant trop longtemps a frappd chez nous la consommation du pain. Le pain doit, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, avoir une place privil~gi& dans l'alimentation. Ce dolt &re la base sur laquelle le reste des apports alimentaires va pouvoir &re modul& Cet apport rdgulier de pain ~ chaque repas apporte
208
en effet k l'organisme un dernier avantage : la flore intestinale et colique a une meitteure stabilitE lorsqu'un aliment permanent comme le pain chez nous, les p~tes chez les Italiens, constitue la base de l'alimentation. Encore faut-il donner aux Francais le gofit de manger du pain et que celui-ci soit bon. Ceci est la responsabilitd de nos boulangers qui sont de plus en plus conscients aujourd'hui de Pimportance qu'il y a ~ conserver ou ~ventuellement ~t redonner au pain frangais la qualitd qui en avait fait sa r@utation. J'ajouterai enfin qu'il faut donner ~ nos enfants non seulement une bonne alimentation mais ~galement le respect d'un certain hombre de valeurs essentielles que de nombreuses g~n&ations nous avaient transmises et au premier rang desquelles est le respect du pain. []
Bibliographie BOGGIO V, LESTRADET H, ASTIER-DUMAS M, MACHINOT S,
KLEPPING J. Caracteristiques de la ration alimentaire des enfants franc;ais de 3 & 24 mois. Arch Fr Pediatr 1984, 41 : 499-508. CNERMA. - Le pain. Colloque, 1 vol. 1977, Edition CNRS, 15, quai Anatole-France, 75007 Paris. COUSERET J. Pain blanc et pain complet. Ann Hyg -
-
-
-
L F2, 1960, 2 : 78-83.
GOOON B. - Le pain. Pour la Science, n ~ 50, d~c. 1981. LESTRADET H, LAMBERT J, SAUTIER C, FRICKER J. - Le pain 9 un a l i m e n t a d e c o u v r i r . Entretiens de Bichat - Th~rapeutique, 1990 : 21-209. PEQUlGNOT G. -- La consommation alimentaire des aclultes en France. Ann Nutr Alim 1976, 30 : 17584. ROLLAND MF, CHABERT C. - La consommation de pain et de ses substituts. Ann Nutr Alim 1977, 30 : 105-18. ROLLAND-CACHERA MF. - Le pain dans ralimentation. Th6se 3 + cycle, Universit~ Paris VII, 1978, p. 154.
Journal de Pt~DIATRIEet de PUI~RICULTURE n~ 4-1992
place du pain dans la nutrition chez I'enfant H. L E S T R A D E T
Quatre aspects du probleme du pain, depuis 200 ans dans notre alimentation, seront envisages : - I'evolution de la consommation de pain depuis 200 ans et les motifs de ces variations, - I'inter~t du pain dans I'alimentation habituelle ; - sa place dans I'alimentation chez certains sujets atteints de maladies particulieres ; - et I'inter~t du pain comme modificateur de la texture alimentaire.
H. LESTRADET, membre de I'Acad6mie de M6decine, 7, place du Tertre, 75018 Paris. 204
A qu&e du pain quotidien qui &ait l'objet d'un souci permanent pour nos anc&res n'est plus chez nous, loin de 1~, la pr4occupation majeure : le bifteck, la voiture, la video pr4occupent beaucoup plus nos contemporains. I1 faut dire aussi que le corps m~dical, qui trop longtemps a 4t4 fort peu au fait des probl~mes nutritionnels, a frapp4 d f o s t r a c i s m e la c o n s o m m a t i o n du pain, notion qui s'est incrust& dans l'inconscient de nos concitoyens et que l'on a encore beaucoup de real e x t i r p e r a u j o u r d ' h u i . T o u t le corps m 4 d i c a l d'ailleurs s'y est mis : - les gastro-ent4rologues qui rendaient le pain responsable des flatulences, des constipations, voire de certaines toxi-infections ; - les allergologues, les dermatologues qui le supprimaient pour tenter de gudrir l'ecz6ma ; - les ob4sologues p o u r lesquels le pain a 4t4 longtemps la b&e noire ; - et bien entendu les diab&ologues qui pendant des d4cennies, ~ l'exception t0utefois - il faut bien le souligner - des p4diatres, ont prescrit ~ leurs malades une alimentation restrictive en glucides et de fait c o m p l ~ t e m e n t d~s~quilibr~e, vouant aux gdmonies le pain et dans la vol& les p4diatres diab&ologues qui le prescrivaient.
L
Mais aujourd'hui, grace ~ une meilleure connaissance de la physiologie, grfice aux efforts des nutritionnistes et des di4t&iciennes, tout cela a heureusement bien chang~ au cours des dernihres ann6es, en paroles sinon en actes. J o u r n a l de pI~DIATRIE et de PUt~RICULTURE n ~ 4-1992
PI~DIATRIE GI~NI~RALE
Famille de paysans dans un interieur. Le Nain, -~ 1600. Musee du Louvre.
evolution de la c o n s o m m a t i o n de pain d e p u i s 2 0 0 ans D ' u n e livre par personne et par jour en 1789, l'apport du pain dans l'alimentation du Frangais est tomb4e aujourd'hui ~ moins de 150 g. Mais cette dvolution ne s'est pas faite de manihre constante, ni r~guli~rement r~gressive. En consultant les documents d'4poque, on constate que la place du pain a progressivement augment4 jusqu'~i la fin du sihcle dernier. Le pain, c o m m e la poule au pot en son temps, a reprdsent4 une v4ritable conqu&e sociale. Vers 1845, par exemple, ce chiffre &ait montd 671 g et avait culmin~ ~ 811 g par jour au m o m e n t de l'inauguration de la tour Eiffel. Aprhs le premier conflit mondial, le pain ~tait consid&4 comme un aliment du pauvre e t a r@ress~ dans l'alimentation. En 1920, on ne consomme plus que 629 g de pain ; en 1960, au m o m e n t de l'explosion ~conomique du monde occidental, la ration quotidienne tombe ~i 300 g. Depuis lors, la situation ne fait qu'empirer. Les chiffres de I'INSEE montrent clairement le glissement qui s'est opdrE dans les habitudes alimentaires des Frangais : 231 g en 1965, 187 g en 1970, 167 g en 1972, 120 g en 1989. Depuis la Seconde Guerre mondiale, en effet, le d4clin du pain dans Journal de PEDIATRIE et de PUIkRICULTURE n ~ 4-1992
t'alimentation s'est accompagnd d'une utilisation accrue des aliments manus et de substitution, des pains grill~s industriels, des biscottes, des g~teaux secs et d'autres biscuits ou produits c~rEaliers divers. Mais en aucune mani~re, l'apparition de ces produits n'a permis de remplacer sur le plan nutritionnel la consommation de pain. Les enqu~tes de P I N S E R M et de I'INSEE ont montr6 que le sexe, l'Rge, l'habitat et le statut socioprofessionnel influent sur le comportement alimentaire. Les hommes, en effet, c o n s o m m e n t prhs de deux fois plus de pain que les femmes : 219 g au lieu de 119 g ; la c o n s o m m a t i o n a u g m e n t e au debut de la vie pour atteindre un m a x i m u m entre 14 et 20 ans : 215 g en moyenne pour lentement d&ro~tre ensuite avec un m i n i m u m : 130 g chez les sujets de plus de 80 ans. Les habitants des campagnes qui c o n s o m m e n t 215 g de pain par jour accordent par ailleurs une plus large place au pain que les habitants des grandes villes. Bien entendu, ces differences sont encore plus tranch~es si, ~ l'habitat, on cumule le crit~re socioprofessionnel. Ainsi, les cadres consomment quotidiennement 125 g de pain contre 237 g, soit le double, pour les agriculteurs. On salt ce qu'il en est des autres apports nutritionnels de notre 4poque. Le d & l i n du pain dans l'alimentation correspond donc, bel et bien, ~t 205
PI~DIATRIE GI~NI~RALE une redistribution des cartes et non pas ~ quelque r~duction de l'apport global dict~e par la raison. Ce phdnom~ne social est confirm~ par la place faite au pain par le public. Si les hommes, les personnes ~g~es, les ruraux et les ouvriers font figurer le pain au rang des aliments essentiels, il n'en va pas de m~me des femmes, des jeunes, des citadins et des cadres qui citent plus souvent la viande. Ainsi d~tr6n~, le statut qui &ait le sien depuis plusieurs si~cles, le pain s'est vu substituer la viande dans l'imagerie populaire. A cet effet de l'inconscient collectif, s'est ajout4 celui d'une influence, directe ou non, du corps m ~ d i c a l et de la prise de conscience de la relation existant entre la nutrition et certains facteurs de risques ~pid~miologiques. Au total, ce sont pr}s de 38 % des personnes interrog~es par I'INSERM qui ont invoqud un motif de cet ordre pour expliquer la diminution de leur consommarion de pain. C'est donc insister tr}s lourdement sur la responsabilit6 du corps m6dical dans cette modification des attitudes nutritionnelles. Sur ce total, la moiti6 des sujets l'ont fait par souci de pr& server leur ligne. Les 19 % restants s'y sont r6solus sur indication expresse de leur m6decin traitant : il s'agissait soit de diabdtiques (43 % des cas), soit de malades a t t e i n t s de troubles cardiovasculaires (21%), de troubles digestifs (10 %), etc. La question que l'on se pose, dans ce cas particulier, est celle de savoir si ce type de comportement, dans son absence de nuance, est bien justifi~, et toutes les notions que l'on a aujourd'hui montrent bien que ceci n'est pas le cas. On pense, en effet, aujourd'hui, que lorsque l'apport de glucides diminue et que du m~me coup celui des lipides augmente et d~passe 40 % dans l'alimentation, les risques cardiovasculaires ~ long terme sont particuli~rement ~ craindre.
inter6t du pain dans I'alimentation quotidienne Si l'on revient maintenant ~t des probl~mes plus physiologiques, on comprendra l'int&~t du pain dans l'alimentation du sujet normal. Une notion essentielle doit ~tre en effet soulign~e, notion qui est vraie aussi bien chez l'adulte que chez l'enfant, celle d'un ~quilibre spontan~ alimentaire en ce qui concerne le total des calories ing&&s. I1 existe en effet chez l'homme, et tout particuli~rement chez l'&re en croissance, une r~gulation automatique des apports alimentaires dont la balance se fait environ sur 7 jours et qui, en dehors de quelques cas particuliers (certaines ob~sit6s irr~ductibles ou certaines maigreurs pathologiques), font que pour un individu normal, il n'est pas n~cessaire en g~n6ral de se 206
pr~occuper des quantit~s de calories absorb&s. Ceci a une consequence immddiate. SWilexiste dans l'alimentation d'un individu un apport pr~f6rentiel ou majoritaire de lipides, la quantit~ de glucides consommes diminuera automatiquement. Inversement, si les quantit~s de glucides augmentent dans l'alimentation sans aucune contrainte particuli~re, une r6gulation v a s e faire vers une diminution de l'apport lipidique. comment, en pratique, les c h o s e s se p a s s e n t - e l l e s d e la n a i s s a n c e & I'&ge a d u l t e ? Pendant les premiers mois de vie, un enfant doit boire du lait et si possible du lait de sa m~re. Mais ~t partir de trois mois, les enzymes digestifs s'adaptent l'utilisation des farines, des bouillies, puis 6ventuellement quand les premieres dents apparaissent, d'une petite quantit~ de pain. Cet apport, bien entendu, sera limitd au profit des farines pendant la premiere ann&, puis progressivement quand Penrant devient autonome, le pain prendra sa place dans l'alimentation. Mais, et c'est le point qu'iI faut souligner, l'enfant d6pendant de son environnement, la consommation du pain chez lui va subir les m~mes variations que celles que Pon a not~es chez les adultes. Une enqu&e que nous avions effectu~e en 1958 avec Anne-Marie Dartois avait montr6 que, chez l'enfant jusque vers 18 ans, la part du pain restait relativement importante. On trouvait en effet 12 % de prot~ines, 28 % d'apport lipidique, 60 % d'apport glucidique, la part du pain, lui-m~me, intervenant presque pour un quart des apports caloriques totaux. Or, depuis 1958, nous avons assist~ en France, comme dans tous les pays occidentaux, ~t une d~rive progressive de l'alimentation avec dimin u t i o n des g l u c i d e s au p r o f i t des corps gras. Aujourd'hui en tout cas, les enqu&es d'il y a deux ou trois ans m o n t r e n t que les lipides d6passent 42 % dans notre alimentation quotidienne alors que les glucides, et en particulier les glucides du type amidon, diminuent pour passer au-dessous de la barre des 40 %. Or, on sait actuellement, et c'est peut-&re une des rares choses que l'on connaisse d'une mani~re precise en mati~re de n u t r i t i o n , qu'un apport lipidique de ce type fait le lit de l'arth&osctdrose et de l'hypertension art~rielle. Nous avons pratiqud en 1981, puis en 1989, avec le Dr Astier-Dumas et des m6decins nutritionnistes dijonnais et l'aide de la SOFRES une enqu~te sur le territoire national chez des enfants de 0 ~ 24 mois. Nous avons constat6 que d~s la premiere annie, on assistait ~t cette m~me tendance d'un envahissement de l'alimentation en graisse aux d~pens des hydrates J o u r n a l de PI~DIATRIE et de PUERICULTURE n ~ 4-1992
PIDIATRIE GI NI RALE de carbone. Or, il est extr~mement facile de rem& dier dans notre pays ~i une telle situation qui peut avoir des consSquences importantes pour la sant~ ~i l'fige adulte. I1 suffit tout simplement de r6introduire le pain dans l'alimentation. I1 suffirait de conseiller de mettre ~t chaque repas du pain normal et non pas des g~teaux sur la table au petit d~jeuner, au repas de midi, pour le gofiter et pour le d~ner, de prendre du pain avec les hors-d'ceuvre comme avec le poisson, la viande, la salade, le fromage ou les fruits, pour que l'~quilibre alimentaire se trouve facilement r&abli, car, r~p&ons-le, lorsqu'on mange assez de glucides, la diminution des lipides se fait automatiquement. A 11 heures du matin, les sujets qui n'ont pas pris de petit d~jeuner (ce petit d6jeuner omis par pros de la moiti6 de la population) ont de temps en temps non pas une hypoglyc~mie mais un besoin d'apport glucidique qu'il faut rapidement satisfaire. U n morceau de pain, au lieu de lait qui a u g m e n t e encore les apports d6j~ excessifs en prot6ines et en graisses, serait particuli~rement indiqu6. Donc il faut donner du pain au petit ddjeuner, du pain @alement au gofiter en supprimant l'habitude de donner ~i ce moment-l~t des gRteaux qui ont Pinconvenient d'apporter pr6cis6ment des lipides et des sucres en quantit6 excessive. Du pain et du chocofat, des confirures, du fromage ou du saucisson, reprdsentent un gofiter bien ~quilibr6. Dans ces conditions, on s'apergoit qu'un enfant prendra sans difficultd 300 ~i 350 g de pain par jour, cela aussi bien p e n d a n t l'ann6e scolaire que p e n d a n t la p 6 r i o d e de vacances. D ' a i l l e u r s , p e n d a n t les vacances, il est bien connu qu~au petit d6jeuner, quand les enfants et les adultes prennent le temps de manger, ils absorbent volontiers une quantit6 importante de pain frais, en particulier de baguette, qui repr6sente un excellent apport alimentaire. Les sportifs connaissent bien 6galement l'int~r& d'un apport glucidique important et le pain, comme les pfites, repr~sentent sous l'angle ~nerg&ique quelque chose de tout ~ fait satisfaisant. quel pain faut-il d o n n e r ? Personnellement, par gofit et par experience, je pense qu'il faut donner aussi bien aux enfants d'ailleurs qu'aux adultes du pain normal et non pas du pain complet. Nos coll~gues m~decins d'adultes prescrivent quelquefois du pain de son pour des raisons m~dicales trSs particuli~res. Mais en tout cas pour l'enfant, il est preferable de donner du pain traditionnel, ~ la rigueur du pain de campagne si on aime mieux celui-ci. En effet, le pain trop enrichi en son a l e ddsavantage de comporter un pourcenrage notable d'acide phytique qui retient le calcium Journal de PEDIATRtE et de PUI~RICULTURE n ~ 4-1992
voire le fer et le magn4sium dans les selles, ce qui n'est pas le but poursuivi. Rappelons que pour ddmin&aliser un rat, on lui donne du pain complet, de la ratine non blut~e et que pour d~calcifier l'eau, les 616gantes d'autrefois prenaient des bains de son.
place du pain dans les maladies chroniques Chez l'enfant ou l'adulte malade, il y a en fait tr~s peu d'exceptions ~ l'utilisation normale du pain dans l'alimentation. La seule maiadie oh le pain dolt &re proscrit en p6diatrie est l'intol&ance au gluten ou maladie coeliaque qui touche un petit nombre d'enfants (un enfant sur 2 000) qui, lorsqu'ils absorbent leurs premieres bouillies, font des troubles digestifs accompagnds d'un retard de croissance, le g l u t e n p r o v o q u a n t des m o d i f i c a t i o n s de la muqueuse digestive et cr6ant une malabsorption. I1 semblerait d'autre part que le tube digestif des enfants tout petits, au cours des premieres semaines de la vie, puisse etre sensible, m e m e sans &re atteint de cette maladie, ~ une certaine agressivitd du gluten sur la muqueuse. D'oh une mode qui sfest prise en pddiatrie de ne donner de fagon peut-&re un peu excessive aux enfants de moins de 3 mois que des farines sans gluten. A cette seule exception pros, toutes les autres affections de l'enfant et d'ailleurs ~galement de l'adulte, qu'il s'agisse de maladie aigu~ ou d'affection chronique, ne justifient habituellement pas la suppression du pain de l'alimentation. Ceci est particuli~rement vrai dans l'ob6sit~ oh l'alimentation peut comporter une petite ration de pain. Ceci est 6galement vrai pour le diab~te sucr~ oh, pendant trop longtemps, Fhabirude &ait prise de supprimer enti~rement le pain de l'alimentation. Ceci a eu pour effet d'augmenter pendant des d&ennies, de fagon invers~e, les apports lipidiques et par cons6quent de d6s6quilibrer l'alimentation. I1 est tr~s vraisemblable que beaucoup de macro-angiopathies sont li~es ~ ce d&~quilibre alimentaire majeur prescrit par le corps m6dical. Actuellement, heureusement tout le monde est revenu sur l'int~r& d'avoir chez les diab&iques insulinod6pendants, et m~me dans les autres diabetes, une alimentation dquilibr&, oh la part du pain, sans &re excessive, dolt &re raisonnable.
pain et fibres alimentaires Le pain comporte une quantit4 notable de fibres. Les qualit~s plastiques conf&~es au pain par les fibres qu'il contient et par sa texture particuli~re sont indiscut~es et le rendent, de l'avis g~n~ral, 207
PI~DIATRIE GI~NI~RALE irremplagable dans l'alimentation courante. I1 faut insister sur le r61e du pain dans la m~canique de la digestion. Dans nos soci&~s modernes, nous avons pris l'habitude de manger de plus en plus mal et de plus en plus vite. Or, le fait d'accompagner tous les plats avec du pain est une chose excellente. C~est la garantie que la digestion commencera effectivement par une mastication indispensable pour assurer la liqudfaction du bol alimentaire. Enfin, comme l'&rit Jean-Jacques Bernier : <
conclusion It faut se d~gager de l'ostracisme qui pendant trop longtemps a frappd chez nous la consommation du pain. Le pain doit, aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte, avoir une place privil~gi& dans l'alimentation. Ce dolt &re la base sur laquelle le reste des apports alimentaires va pouvoir &re modul& Cet apport rdgulier de pain ~ chaque repas apporte
208
en effet k l'organisme un dernier avantage : la flore intestinale et colique a une meitteure stabilitE lorsqu'un aliment permanent comme le pain chez nous, les p~tes chez les Italiens, constitue la base de l'alimentation. Encore faut-il donner aux Francais le gofit de manger du pain et que celui-ci soit bon. Ceci est la responsabilitd de nos boulangers qui sont de plus en plus conscients aujourd'hui de Pimportance qu'il y a ~ conserver ou ~ventuellement ~t redonner au pain frangais la qualitd qui en avait fait sa r@utation. J'ajouterai enfin qu'il faut donner ~ nos enfants non seulement une bonne alimentation mais ~galement le respect d'un certain hombre de valeurs essentielles que de nombreuses g~n&ations nous avaient transmises et au premier rang desquelles est le respect du pain. []
Bibliographie BOGGIO V, LESTRADET H, ASTIER-DUMAS M, MACHINOT S,
KLEPPING J. Caracteristiques de la ration alimentaire des enfants franc;ais de 3 & 24 mois. Arch Fr Pediatr 1984, 41 : 499-508. CNERMA. - Le pain. Colloque, 1 vol. 1977, Edition CNRS, 15, quai Anatole-France, 75007 Paris. COUSERET J. Pain blanc et pain complet. Ann Hyg -
-
-
-
L F2, 1960, 2 : 78-83.
GOOON B. - Le pain. Pour la Science, n ~ 50, d~c. 1981. LESTRADET H, LAMBERT J, SAUTIER C, FRICKER J. - Le pain 9 un a l i m e n t a d e c o u v r i r . Entretiens de Bichat - Th~rapeutique, 1990 : 21-209. PEQUlGNOT G. -- La consommation alimentaire des aclultes en France. Ann Nutr Alim 1976, 30 : 17584. ROLLAND MF, CHABERT C. - La consommation de pain et de ses substituts. Ann Nutr Alim 1977, 30 : 105-18. ROLLAND-CACHERA MF. - Le pain dans ralimentation. Th6se 3 + cycle, Universit~ Paris VII, 1978, p. 154.
Journal de Pt~DIATRIEet de PUI~RICULTURE n~ 4-1992