Pneumopathie à Mycoplasma pneumoniae chez un enfant de quatre ans avec abcédation bulleuse transitoire du lobe inférieur droit

Arch PCdiatr 2000 ; 7 : 39 1-5 0 2000 kditions scientifiques et mbdicales

Elsevier

SAS. Tous droits rCservCs

Fait clinique

Pneumopathie ti Mycoplasma pneumoniae chez un enfant de quatre ans avec abckdation bulleuse transitoire du lobe infkrieur droit D. Siretl, G. Picherot’ ‘Ser~ke de pidiatrie g&&ale, hfipital Mere et Enfant. yuai Morzcousu, 44093 centre hospitalier de Saint-Nazaire, boulevard de l’H6pita1, 44606 Saint-Na;uire (Rec;u le 2 aoDt I999 ; accept6

le 3 jawier

Nantes ; 2senkr cede-x, France

de pPdiatrie,

2000)

L’importance de I’infection a A4ycoplasma pneumoniae parmi les causes de pneumopathies communautaires de I’enfant, longtemps sous-estimee, est maintenant mieux connue. En revanche, les formes graves sont rares. Le diagnostic differentiel avec une infection a Streptococcus pneumoniae est souvent difficile. Observation. - Un enfant de quatre ans et demi est hospitalise pour une pneumopathie du lobe inferieur droit, avec une leucocytose et une proteine C reactive tres augmentees, s’aggravant malgre un traitement par amoxicilline a forte dose puis par cefotaxime et vancomycine. Le diagnostic d’infection a M. pneumoniae n’est evoque qu’au dixieme jour d’hospitalisation et confirme au 1 3e jour. Levolution clinique est rapidement favorable sous macrolides. Cevolution radiologique se fait, deux mois apres le debut de la pneumopathie, vers une abcedation bulleuse du lobe inferieur droit, qui guerit sans sequelles en un mois avec la poursuite de I’antibiotherapie orale. Commentaires. - La survenue d’abces pulmonaires est tres rare dans la pneumopathie a M. pneumoniae puisque seuls deux autres cas ont ete decrits dans la Iitterature. Dans les trois cas, le traitement par macrolides a ete commence avec retard. Ces observations soulignent I’importance d’evoquer systematiquement I’infection & M. pneumoniae devant une pneumopathie communautaire resistant aux betalactamines, quelle que soit sa gravite, et de commencer un traitement par macrolides. Par ailleurs, notre observation montre la possibilite d’un traitement conservateur en cas d’abcedation bulleuse, sous reserve d’une bonne tolerance clinique. 0 2000 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS Mycoplasma

pneomoniae

I abces du poumon

Summary - Mycoplasma pneumoniae pneumonia in a four-year-old child with transient abscess of the right lower lobe. The frequency of Mycoplasma pneumoniae infection among community-acquired pneumonia, underestimated for a long time, is now better known. Severe evolution is yet uncommon. Differential diagnosis with Streptococcus pneumoniae is often difficult. Case report. - A 4-year-old child was admitted for a right lower lobe pneumonia, with very high values of white blood cell count and CRP worsening despite a treatment with high doses of amoxicillin, then with cefotaxime and vancomycin. Diagnosis of M. pneumoniae infection was considered only on the tenth day after admission and confirmed on the thirteenth day Clinical outcome rapidly improved with macrolide antibiotherapy Radiologic outcome consisted, two months

after the begining of the pneumonia, in abscess of the right lower lobe. which recovered in one month with continuing oral antibiotherapy Conclusion. - Lung abscess is very rare in M. pneumoniae pneumonia. as only two other cases were described In the literature. In all three cases, macrolide therapy was delayed. Those cases highlight the importance of considering M. pneumoniae infection in a [Nactams-resistant communityacquired pneumonia. whatever its severity may be, and to start macrolide antibiotherapy Our case a/so shows the possibility of a conservative treatment in case of pulmonary abscess, if clinical tolerance is good. 0 2000 editions scientifiques et medicales Elsevier SAS Mycoplasma

pneumoniae

I lung

abscess

L.a frCquwicc de ~Ij~~~/>lo.s/rtrr /xtcJt//rlo/tiirr pwmi les agents reaponsahles de pneumopathies commttnautairt3 it 6t6 lonftcnips wus-estinxk chew 1’cnf:tnt. jusqu’It cc COLIC de\ fktdes ~picl~miologiclu~s r6ccntcx insistent sur son itnportancc. ) conipris clie/ It petit enf‘anr [ 131. La difficult6 dti cliagno\tic dif‘f6rcntiel avcc le\ I.7’ieumopathi~s ;I .S//.~‘/,foc.oc.c.//.\ /,/tc,rrl,lollitrc~. :I pwtit des 6l6metit5 initiaux ili\ponible\ (cxanicn clinique. radiographic thornciclue. h~mogratnme. prokine C rtktctive) est bien dtkritc ct c’es;t Ic plus hou\wit la tkistance ;ILIX b~talactatriines clui Ic I‘ait Ckoc]~~er [-I-(,]. Le4 altrinte\ pulnionaires =wi\cs writ rxes. surtout chez I’rnt’xit, et \ont cssetttiellcmcnc CILM ii I‘rxiytcncc de volumineux +anchrtiien~\ plcurxx aswciC\ xix I&ions pat-enchymateusch [7-IO]. La surwnuc cl’abc~s pu1n~oniiit-cs c4t rarissinic clan4 Its I”irLtmopathics 2 hf. pncJurrro/litrc, de l’etifml puisqu’on iic retrou\e q~ie deux ciis dCcrits clans 111 littt5raturc 19. IO]. Nou rapportons ici I’obscr~~ition d’un ctifunt de qwtre ;tn\ ay;int une pn~unqxtthi~ stZkC!t-c Ii ,W. /)//(,tl/l/o/lill(,. d t’Lolution fit\orablc 40~1s traitenient aclqtd. ni;tis comportant unt‘ phaw cl’ahcddation lobairc hullcusr tran~itoirc.

Un petit garc;on de cluatre ;ins et dcnii, saris antck&ient notable, est hospitalis poututle ~OLI\ Ed utle fikw tZ\,oluant depuis -1X heurex. ni;tlgrC un traitt‘nicnt pat amoxicilline-acicle cla\~ulaniquc. nii4 cn rcwte 4;tns radiographic thoraciquc. L’examen ~LIY urpenccs tnwtre un cnfant ft%rilc 11 40 C. pr&cntant unt‘ ~OLIX grasw avec diminution clu niurniure \~ksicul;tirt: B la b:tse droite. cl uric SaO, Ct 95 ‘4 I.2 radiogtxphic thoracique montre une pneutkpathie du lobe infCricur droit. Le bilxi biologique nionwc X SO0 leucocytes/nini3 et une protCinc C rktctiw II 23 trig/l ,. line :tntibiothCrapic pat wie intravt2ineuse p;tr ~unoxicilline Ct I.50 nig&g Ij 1 es( cotnnienctk &ins I’hypoth~se cl’une inlction it pneumocoque de cnsibilitti diminutk 2 la p2nicilline. L’absence d.amelioration conduit Ii Iui a5socier de lit spininiycinc otde ~ILI bout de 38 hrut-c\. tlont I’;tclnii-

/ child

nistration c4t renciur difticile p3r une niauVaise toI& twice ciiges!iw. ;i\rc clcs \ oniissenients rPp&&. Au cinclui?mc iour d‘hospitalisation. I‘enlltnt rcste f6brilc. la rudiogl-aphi~ rhoracique niontrc une aggravation de l:t pnwniopathie akx l’appxition d’un kpanchenient pleud. c’t It bilan tklogiquc tnct cn cj.,.iclence une prot6itic C ri.acti\ c il 2rix lll~/L ct 32 700 I~LKocytcs/ t11t11: don1 21 900 pal!, nuckiire~ nrutrophile. Uric i‘ibrwcopic bronchiquc nc montre ~LIC clrs GcrCtions niuqueuse~ de I’enscniblc de I’arhre bronchique droit. 1.0s rkultats de\ examens bactCriologiclLtt~ des crxh;tts cl clc\ secretions bronchiclues writ nCgatil‘\. L:t rechcrchc de bxillcs clc Koch dans les prPILi\ emcnts bt-onchiCILI~S cst 6galenient nt’f:tti\2z uinsi quc I’intradrrmorC~lction it la tubcrculinc, I~‘ioilo~ranlme wnguin. Ic bilan ht?palique. I’htkiostaw sent norni;tu\. Lr tes;t dr lu sucut cst norni~tl. IA trcchcrche cl’agglutininzs I‘roidcs ;ILI citiqui?nicJour cl’hospit~tli~ation cst n+iti\e. 1~~ Ir;iitenic:nt lw amo*icillitir e\t ;ilor4 rcniplac~ lxtr l’;iw~~i;iti~n c~fotaritne ct \ ;incotii\cine. ALI clixi?nitz jour ~i‘hosl-)itali~ation. la fit?\ re t‘t le \yndronic inllamni;ttoit.~ pcrsi\tcnt cI la raciiographie thoracique tnonlre uric CxtensiOn de l:i pneutnopathitt LILI lobr sup6rieur clroit c’t 2 la baw ga~~che. Utle scunogtxphi~ thoraciquc t’st alors eft‘cctuk niontranl de pctitcs bullrb ntkxotiquc~ ;ILI win de la condens:tlion p;ironch\;iiiateLt~~ du lobe: inft5rieur drnit ct LIII~ esten\ion ck I’itil‘iltral ;LLI lohc inftkirsutg;tucht’. Une nou\ellc rcchcrche d‘agglutiniws froides cffectu6e ;tu dixi&nie jour Il‘liospitalisvtion cst positive (titrr l/36) cl un ttxitcnicnt oral px clarithroniycine est rcpris dxns l’h~potlit’w cl’une inti-ctioti 2 .M. /“t~‘t”“c”tictr. Au 13’ jour cl’hopitalisation I’ttnfant eat toLt.iout-s t%ht-ile r( I‘appwition d‘unc hypoxit’ mod&& nkccssitr la niisc r’n route d’une o\tyfCnothtitxpie tiasale ( I L/ niin). CTne nou\ elk I‘ihroscopie bronchiqur est cftkctutk a\‘ec un Ia\ age hronchoal~~ol~tir~ r;tmcn;tnt III-~ licluide trk n6crc)tiqw. trits inflamliiatoirt. ;~vt’c la ptGscnct2 clc nonibreu~ polynuclktircs neutrophilcs : ICS rccherchc~ de bacGrie\. hxille de Koch. Pltc~~c/~roc\‘.\lj.\ wr//ft/. c~VloniCgalo\ iru5. Virus twpiratoire syncj.ti:rl. \ irus I’;i;.;r-itiflu~n/;le I t’t 3. aclCno\~irus. \:irus

Figure d’kvolution

1. Radiographic : volumineuses

du thorax de face apr& images bulleuses du lobe

six semaines inf6rieur droit.

grippaux A et B, sont nkgatives. Le traitement antibiotique est modifik pour I’association imipCnkme, vancomycine, tobramycine par voie intraveineuse et josamytine par voie orale. La skrologie de M. pneurnorzic~e est alors positive, montrant une sCroconversion d’un titre en IgG de 16 au cinquikme jour 5 un titre supkrieur ?I5 12 au neuvikme jour. Au plan clinique, l’apyrexie n’est obtenue qu’au 18” jour d’hospitalisation, soit huit jours aprks la reprise du traitement par macrolides. L’Cvolution est ensuite favorable sous josamycine avec l’arret de l’oxygknothkrapie au 2O’jour. L’examen clinique est alors normal en dehors de la diminution du murmure vksiculaire B la base droite, le syndrome inflammatoire a disparu, et le cliche de la radiographie thoracique est en voie d’amklioration. La recherche d’un dkficit immunitaire est ntgative : le dosage pond&al des immunoglobulines G. A, M et des sous-classes d’immunoglobulines G est normal, 1’Ctude des souspopulations lymphocytaires est normale, la strologie pour le virus de l’immunodkficience humaine (VIH) est negative. L’enfant est revu kgulikrement en consultation. L’kvolution clinique est favorable. mais un mois apks la reprise du traitement par macrolides, l’enfant prCsente un nouvel Cpisode febrile, saris gCne respiratoire. L’examen clinique trouve des rBles crkpitants du lobe inf&ieur droit et une SaO, 2 100 %. La radiographie de thorax montre plusieurs
Figure

2. Scanographie thoracique aprk huit semaines d’&nlution destruction du lobe inErieur droit avec pr&ence de formations btzlleuses de 8 cm sur 6. Gtkrison de I‘intiltmt du lobe int%eur gauche.

:

hyperleucocytose 2 15 OOO/mm3 et une protkine C rkactive B 46 mg/L. Un traitement par amoxicillineacide clavulanique est alors repris en association avec la poursuite du traitement par josamycine : I’Cvolution clinique est rapidement favorable avec l’obtention de l’apyrexie en 48 heures. Une nouvelle scanographie est effectuke deux semaines plus tard. montrant une abckdation de l’ensemble du lobe inferieur droit avec de multiples cavitations bulleuses (fYg44re 2), alors que les autres localisations parenchymateuses ont disparu. L’Ctat clinique de l’enfant &ant bon. le trailement antibiotique oral est poursuivi. Une semaine plus tard, la radiographie de contr8le montre une amklioration spectaculaire et inattendue avec une normalisation de l’aspect du lobe infkrieur droit dans lequel il ne reste plus qu’une petite image bulleuse en voie de rCgression. L’antibiothkrapie est poursuivie et, un mois plus tard, la radiographie est totalement normalike. COMMENTAIKES I1 est communkment admis que les pneumopathies B M. pnewwnicw ont le plus souvent une Cvolution b&&e, en dehors de certains terrains dCbilitCs 14, 6). La gravit& est plus importante en cas d’atteinte pleurale associke B la pneumopathie aver une frkyuence plus Clev&e de complications 17) et la possibilitk de skquelles parenchymateuses [8]. En revanche, la survenue d’abcks pulmonaires est rarissime dans la pneumopathie h M. 1>~7eww)llinr. contrairement & d’autres germes

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0. Siret.

comme le Stuph~1ococcw.s Lzll/*eells, puisque deux cas seulement ont 6t6 d&l-its dans la IittCrature chez l’enfant. Le premier cas est rapport6 en 1997 h Ta’iwan 191.II s’agit d’une petite fille de six itns saris antkkdent. hospitaliske pour une pneumopathie de I’ensemble du poumon droit avec un volutnineux kpanchetnent pleural. d’&olution dCfavorable malg,rrCIa mise en place d’un drain pleural et d’une antibtothkrapie par cCfotaxitne et vancotnycine, avec ?t l’examen scanographique thoracique realis@au bout de deua semaines la formation de petitn abct’c clans le lobe pulmonaire droit. Ce n’est qu’A ce stade. et apt6 qu’une biopsie pulmonaire ait Ctk rkalisCe mais saw, recherche de M. peurrrorliflr. quc le diagnostic d’infection h M. pf~wnmifw est port6 SLII- la positivitk de la SCI-okgie. Un traitement de trois semainespar Crythromycine entra?ne une apyrexie en 72 heures et une Cvolution clinique et radiologique favorable. Le deuxikme cas est rapport6 en 1997 au Texas [ IO]. II s’agit d’un petit garc;onde tiny ans. sarisantkkden~. hospiktlisk sept jours aprPs le d@butd’une toux febrile dana un tableau de dktressercspiratoire grave avec une SaO, & 80 56. Cet enfant avait et6 trait6 d&s le d&but de la fiivrc par amoxicilline pour LIIK phat-yngite et avait resu. au cinqui?me jour, une in.jection de ceftriaxone devant l’absence d’am&lioration avec la poursuite de l’amoxicilline. La radiographic thoracique 2 I’cntrCe montre une pneumopathie dex lobes infkrieur et moyen droits associee:I un \,olumineux kpanchement pleural. L’absence d’amClioratiot~ 3 72 heures. malgr6 la miac en place d’un drain thoracique el d’une antibiothkt-apie par ckfotaxime et vancomycine. conduit ;I associer un traitetnent prCsomptif par kythromycine apt& le pr6 lkvement d’une s&logic dc M. /IIIPWHOH~N~~ qui revient positive au dixi@me jour d’hospitalisation. Cependant, devant l’absence d’am6lioration. une lobectomie inftkieure droite est effectuCe au 17’jour. aprk qu’une biopsie pulmonaire a montrC la prksencc d’abcks dans le lobe inf&eur droit. L’apyrexie ert obtenue au premier jour postopkatoire, et I’Cvolution ultfkieure est favorable. alors que la PCR pour M. pf~L~rncrr7ir~f~ de la pike 0pCraloire \e r&Ple fortemerit positive. Ces deux observations ont de nombreux points communs avec la n6tre et permettent de t-appeletcertains principes dans la prise en charge d’une pneumopathie communaLtlaire de I’enfant. Le premier est qu’il est indispensable de suspecter une infection 2 M. /?~/rri7ortinf~ et de commencer un traitement par macrolides, au tnoins en association. devant toute pneutnopathie rCsistant depuih 4X heures aux bCtalactatnines. 11est en ef‘fct frappant de constater le retard >t la mist en route du traitetnent par macro]idec &tns les trois observations. le prctniet- t-eflexe des

G. I’ichcrot

mkdecins ktant clans tous les cas de commencer un traitement par ckfotaxime et vancotnycine dans l’hypothke d’un pneumocoque de sensibilitk diminuke 2 la penicilline. LJne ktude rCalisCepar Gendrel entre 1992 et 1994 ?tParis chez des enfants de 18 mois h IS ans atteints de pneumopathies communautaires. a pourtant montrk que I’Cchec d’un traitement prksomptif par b&lactamines Ctait beaucoup plus souvent dB au M. ~me/~mvziae qu’au pneumocoque de sensibilit6 diminuke h la p6nicillinc [5]. Dans cette Ctude. il t-etrouve comtne cause 12 9 de M. ~~~t~t~rno?zinr contre 13 % dc S. pnetrr77ortirlc2.avec cependant une plus grande gravitk pour les pneumopathies h S. f~zc~112017ifw, cc qui le conduit j continuer ?I recotntnander l’amoxicilline en preniikre intention avcc la prcscription de macrolides au bout de 4X heures en l‘absence d’atn6lioration [?]. Par ailleurs, il rappelle l’impossibilit6 de distinpuer a\;ec certitude une pneutnopathie A M. ~~tct~/~o~iirrc~ ou i S. p?f~w7w/2if/f~ sur des critkres simple\ cliniques. biologiques OLI radiologiques. avec dans cette 6tude un chevauchetnent important des valeurs individuelles de la leucocytose et de la protkine C rkactive entrc les infections A M. prf~ummitw et s. pl’ml”“lioc. et 12 % des infections B M. p1f~umonir/r ayant un aspect radiologique de pneumopathie f‘ranche lobaire a&t@. L‘auteur conclut done que I’UII cles nieilleurs critkrcs d’infecrion 5 M. pf~~4wmif/f~ dans une pneumopathie colnniltnautitirc est I’Cchec d’un traitement par b~talactamines [S]. Lc deuxkme poinl est la survenue d’abcks au sein de la pneumopathie entre le dixikme et le IScjour d’Cvolution clans les trois ohser\,ations. Che/ l‘enfant de Taiiwan. I’~volution est i’a\,orable saris skquelle sous traitement par macrolides. mais dans les deux autres LX. I’~volution sc fait maI@ I’antibiothCrapie adaptee vers une aggravation de l’atteinte bulleuse. nbcessitant mEme ttne lobectomie chc7 l’enfant du Texas afin d’obtcnir une gui’rison clinique. Dans notre observation, il exisle une tr&s bonne tokance clinique de I’abcCdation bulleuse du lobe infkieur droit, permettant une altitude conservatricc. et finaletnent une gu6risen cotnpl6te saris sPyuelles. II tltut done soulignet l’itnportancc de la clinique dans la surveillance de i’kvolution de ces pneumopathies, le mkdecin devant a’attac11c1 5 i< soicnrr l’enfant plut6t quc sa c radiographie F>). Enfin, le tlernier point est l‘apport possible de la PCR dans le diagnostic d’infection A iM. /)/2f~Lllllolliflf,. Cet examen pet-met un diagnostic de certitude. ce qui n’est pas le cas dans notrc observation oil le diagnostic ;I repose sur une simple s&ocotiversion en IgG. alors clue la recherche d’IgM spkcifiques n‘a pas CtCeffect&c. La PCR a 6galement l’avantage de permettre LIII diagnostic rapide : elle aurait pu Etre pratiquke pr&wccmetit

sut’

Icy

liquides

pleuraux,

au

tnoins

dam

les

Pneumopathie

a Mycoplasmcl

deux cas oti un drain pleural a CtC mis en place. et ce d’autant plus que sa sensibilite augmente avec la gravite de l’atteinte [8]. Toutefois, cet examen n’est pas realise en routine et n’est pas encore disponible dans notre hopital. CONCLUSION Notre observation incite a Cvoquer systematiquement l’infection a M. pneunzoniae et a commencer un traitement par macrolides devant une pneumopathie communautaire resistant aux betalactamines. Elle montre qu’un traitement conservateur est possible avec une evolution favorable, m&me en cas d’abcedation bulleuse lobaire massive, sous reserve d’une bonne tolerance clinique. RkFlkRENCES 1 Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae in pediatric community-acquired pneumonia: comparative efficacy and safety of clarithromycin VS. erythromycin ethylsuccinate. Pediatr Infect Dis J 1995 ; 14 : 471-7.

pneumoniae

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