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Prescripción de ejercicio en enfermedades y lesiones crónicas
Terapéutica en APS Prescripción de ejercicio en enfermedades y lesiones crónicas Ricardo Ortega Sánchez-Pinilla Centro de Salud de Santa Bárbara. Toledo. España. Correo electrónico: [email protected]
Puntos clave ● En la patología del aparato locomotor, el elemento principal
de la prescripción de ejercicio son los ejercicios terapéuticos. ● Los ejercicios terapéuticos incluyen ejercicios de
flexibilidad y de fuerza. ● Los ejercicios de flexibilidad prescritos en la patología del
aparato locomotor son la movilidad articular y los estiramientos. ● Los ejercicios de fuerza prescritos en la patología del
aparato locomotor son los isométricos e isotónicos. ● La escoliosis leve o moderada no es contraindicación para
la práctica de ningún tipo de deporte.
● En la osteoporosis, el tipo de ejercicio debe suponer una
sobrecarga para el esqueleto superior a la de las actividades de la vida cotidiana. ● En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, además
del ejercicio aeróbico, hay que prescribir ejercicios de fuerza/resistencia de los músculos que intervienen en la respiración. ● En la cardiopatía isquémica, los límites de la intensidad del
ejercicio aeróbico deben estar referidos a la frecuencia cardíaca máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo. ● Los pacientes con insuficiencia cardíaca van a tener que
hacer ejercicio intermitente, alternándolo con pausas de recuperación.
● En la artrosis de las articulaciones de carga, también es útil
la prescripción de ejercicio aeróbico. Palabras clave: Ejercicio físicotEjercicios terapéuticostPatologíastAtención primaria.
Patología osteoarticular Patología de columna cervical Todas aquellas patologías que requieren reposo o inmovilización, total o parcial, durante varios días de la columna cervical, como tortícolis, esguinces u otras cervicalgias mecánicas, e incluso aquellas que producen un dolor que limita la movilidad durante varios días, como la artrosis, reducen la flexibilidad y fuerza de los músculos que actúan sobre ella, y mantienen durante más tiempo el dolor y la limitación del movimiento1. Para recuperar esa capacidad de movimiento, eliminar completamente las molestias, la rigidez y los mareos y evitar que se vuelvan a reproducir a corto plazo esos síntomas, se deben prescribir ejercicios terapéuticos de flexibilidad (movilidad articular y estiramientos) y fuerza (isométrica e isotónica) de la flexo-extensión, flexión lateral y rotación de la columna cervical2. Antes de los ejercicios, es conveniente la 36
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aplicación de calor local en los músculos del cuello durante 10-15 minutos, y después, frío local en forma de masaje con hielo durante 5 a 10 minutos1. Se comienza con los ejercicios de movilidad articular y estiramientos pasivos, durante varios días, hasta recuperar suficiente flexibilidad y amplitud de movimiento, en cuyo momento se pueden incluir los ejercicios de fuerza isotónica. Los ejercicios de fuerza isométrica se pueden incorporar desde el principio. En la referencia bibliográfica n.º 2 se puede consultar una colección de ejercicios para la columna cervical. En función de la edad y condición física del paciente, se puede comenzar haciendo 5 a 10 repeticiones de cada ejercicio, 1 vez al día, y aumentar hasta 2-3 tandas de 10-15 repeticiones, 2 veces al día1,2.
Patología de columna dorsal Las patologías de columna dorsal susceptibles de prescripción de ejercicio son las dorsalgias mecánicas, que suelen
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corresponderse con contracturas musculares de trapecio, dorsal ancho o romboides, y la escoliosis. En las dorsalgias mecánicas, las pautas son las mismas que para la columna cervical, pero los ejercicios son de flexo-extensión, flexión lateral y rotación de columna dorsal. La escoliosis va a ser detectada en niños o adolescentes, por tanto, cuando están sanos y la escoliosis es leve o moderada, incluso en caso de tratamiento con aparatos ortopédicos, pueden participar con seguridad en todos los niveles deportivos, ya que no existe ninguna evidencia de que las actividades deportivas (incluyendo los deportes de impacto elevado) aumenten el riesgo de lesión o de progresión de la curvatura para estos pacientes3. Los niños que han sufrido tratamiento con fusión vertebral para la escoliosis deberían ser aconsejados en contra de su participación en deportes de colisión3.
A los pacientes con cualquier tipo de lumbalgia se les debería prescribir también un programa de ejercicio aeróbico9. Caminar, nadar o pedalear en bicicleta suelen ser las mejores modalidades de ejercicio, porque no someten a la espalda a fuerzas balísticas repetidas o colocan la columna en posiciones de distensión. Caminar promueve el fortalecimiento equilibrado de flexores y extensores lumbares, además de proporcionar beneficios aeróbicos. El objetivo debería ser un esquema regular de frecuencia e intensidad suficiente para conseguir acondicionamiento aeróbico (20 a 40 minutos, 3 a 5 veces por semana, aumentando la frecuencia cardíaca [FC] entre el 60 y el 85% de la máxima teórica). Para sujetos muy sedentarios, cualquier cantidad de ejercicio, incluso caminar despacio, es mejor que nada al principio. En muchos casos, el régimen puede ser aumentado gradualmente a un nivel aeróbico bajo en 1 mes, y a niveles completos de actividad en 3 meses9.
Patología de columna lumbar Las lumbalgias de causa inflamatoria, que incluyen espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis reactiva, artritis asociada con enfermedad inflamatoria crónica y espondiloartritis no diferenciada4, se benefician del ejercicio una vez superada la fase aguda5-7. El otro gran grupo que se beneficia de la prescripción de ejercicio es el de las lumbalgias mecánicas, que suelen ser el resultado de un proceso acumulativo de malas posturas mantenidas durante mucho tiempo a lo largo de los años y hábitos sedentarios, así como elevaciones de pesos con la columna vertebral en una posición inadecuada8. También es útil el ejercicio en el tratamiento de la espondiloartrosis. El ejercicio que se debe prescribir en todos los casos es un programa de estabilización lumbar, consistente en una serie de ejercicios terapéuticos dirigidos a normalizar el equilibrio de la fuerza entre los flexores y extensores de la espalda, sin someter a la columna a posiciones que puedan agravar el dolor o exacerbar la lesión. Normalmente, se inician al final de la fase aguda; si el movimiento es doloroso, los primeros días pueden limitarse a ejercicios isométricos9. Aunque el dolor o la disfunción persistan a pesar del régimen de estabilización lumbar, pueden añadirse ejercicios de flexión o extensión10. La elección depende del paciente y su estado. Los ejercicios de flexión suelen ser útiles para pacientes con artrosis, especialmente de las articulaciones interapofisarias, espondilolistesis o estenosis raquídea, o en casos de lumbalgia mecánica cuando la extensión es dolorosa9. Y no se deberían prescribir en pacientes con patología discal. Los ejercicios de extensión pueden ser útiles para pacientes con discopatías lumbares que no requieren cirugía, o cuando el dolor se produce o se agrava con la flexión. En la referencia bibliográfica n.º 2, se puede consultar una colección de los anteriores ejercicios.
Patología de cintura escapular En los dolores del hombro, generalmente producidos por patología de partes blandas, como tendinitis bicipital o del manguito de los rotadores, periartritis escápulo-humeral o capsulitis adhesiva, por síndrome de impactación del hombro o por artrosis gleno-humeral, suele existir rigidez articular y disminución de la fuerza de los músculos que mueven el hombro, que hacen que ese movimiento sea cada vez más doloroso y el hombro tenga cada vez menos movilidad11. Esto mismo ocurre también en las lesiones traumáticas que requieren inmovilización, como fracturas de clavícula, escápula o húmero, y luxaciones acromio-clavicular y glenohumeral12. Ese círculo vicioso se puede evitar prescribiendo un programa de ejercicios terapéuticos que devuelvan la flexibilidad a la articulación del hombro y la fuerza a sus músculos13. Estos ejercicios consisten en movilidad articular y estiramientos pasivos (flexibilidad) y fuerza isométrica e isotónica (fuerza) de la flexo-extensión, abducción-aducción y rotación interna-externa del hombro. En la referencia bibliográfica n.º 2, se puede consultar una colección de los anteriores ejercicios. Dependiendo de la edad y condición física del paciente, se puede comenzar con una sesión de 5 a 10 repeticiones de los ejercicios de flexibilidad y de fuerza isométrica durante la primera semana, y aumentar hasta 10-15 repeticiones en la segunda, y a 2 sesiones al día a partir de la tercera, en la que ya se pueden introducir los ejercicios de fuerza isotónica.
Patología de cintura pelviana Los dolores en la región de las caderas, inicio de las extremidades inferiores o región glútea son causados en su mayoría por lesión o exceso de trabajo de los músculos de esas zonas o lesiones de la articulación de la cadera14. Con indeFMC. 2013;20(1):36-44
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Figura 1. a) movilidad articular: balancear la pierna hacia la izquierda y la derecha, despacio, continuamente y tratando de llegar a las posiciones más extremas posibles; b) estiramiento de abductores: alcanzar una posición en la que se note una tirantez soportable de los músculos de la cara externa del muslo, y mantenerla durante 15 a 30 segundos para después, relajar.
pendencia del origen del dolor y de cómo ha comenzado, la mayoría de las directrices para la recuperación son similares, aunque los ejercicios terapéuticos pueden diferir ligeramente en función de dónde se siente el dolor15. El dolor en la parte externa de la cadera está relacionado probablemente con los músculos y otras estructuras que producen la abducción del muslo15. Para ayudar a controlarlo, se puede comenzar con ejercicios de movilidad articular hasta el límite doloroso y estiramiento de esta zona 1 o 2 veces al día (figs. 1a y b). A medida que la movilidad mejore, se pueden introducir ejercicios de fuerza isométrica e isotónica de los abductores con el uso de bandas rígidas y elásticas, respectivamente (fig. 2). Para mantener el equilibrio de agonistas y antagonistas, también es útil trabajar los aductores (figs. 3a y b). También puede ser beneficioso hacer los ejercicios de fuerza isotónica en una piscina o con pesos atados al tobillo. El dolor en el área de los glúteos puede resultar de lesiones de los músculos glúteos u otras estructuras, especialmente el nervio ciático o la región lumbar15. La movilidad articular en flexo-extensión de la cadera y el estiramiento de los glúteos (figs. 4a y b) pueden ayudar a aliviar el dolor, pero si causan dolor punzante o dolor que se irradia a lo largo de la extremidad inferior, es necesaria una evaluación completa de la lesión. Tras 1 o 2 semanas de ejercicios de estiramiento, se pueden hacer ejercicios de fuerza isométrica e isotónica de glúteos con bandas rígidas y elásticas como en la figura 3, pero colocándose de frente a la mesa y elevando la extremidad recta hacia atrás. El dolor en la cara anterior de la cadera puede significar lesión de la misma articulación o de los músculos flexores de la cadera15. El dolor se produce en la articulación cuando se suben escaleras o al echar el paso al caminar. El dolor al ponerse de pie tras permanecer sentado largo tiempo sugiere rigidez de los flexores de la cadera. La movilidad articular en flexo-extensión de la cadera (fig. 4a) y el estiramiento de los flexores de la cadera (fig. 5) pueden ayudar a aliviar el dolor. 38
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Figura 2. Para la fuerza isométrica, utilizar una banda rígida, atada a la pata de la mesa y al tobillo, tratar de separar el tobillo de la pata de la mesa haciendo fuerza durante 6 segundos con la extremidad estirada. Hacer este ejercicio con 3 bandas de diferentes tamaños para hacer fuerza en 3 grados diferentes de aducción. Para la fuerza isotónica, cambiar la banda rígida por otra elástica y separar el tobillo de la pata de la mesa todo lo que se pueda, repitiendo el movimiento un número determinado de veces.
Figura 3. a) estiramiento de aductores: alcanzar una posición en la que se note una tirantez soportable de los músculos de la cara interna del muslo, y mantenerla de 15 a 30 segundos para después relajar. Para la fuerza isométrica (b): utilizar una banda rígida, atada a la pata de la mesa y al tobillo, tratar de separar el tobillo de la pata de la mesa haciendo fuerza durante 6 segundos con la extremidad estirada. Hacer este ejercicio con 3 bandas de diferentes tamaños para hacer fuerza en 3 grados diferentes de abducción. Para la fuerza isotónica (b), cambiar la banda rígida por otra elástica y separar el tobillo de la pata de la mesa todo lo que se pueda, repitiendo el movimiento un número determinado de veces.
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Artrosis: cadera, rodilla, mano
Figura 4. a) movilidad articular: balancear la pierna hacia delante y hacia atrás, despacio, continuamente, y tratando de llegar a las posiciones más extremas posibles; b) estiramiento de glúteos: alcanzar una posición en la que se note una tirantez soportable de los músculos de la cara posterior del muslo, y mantenerla de 15 a 30 segundos para después relajar.
Figura 5. Estiramiento de los flexores de la cadera: alcanzar una posición en la que se note una tirantez soportable de los músculos de la cara anterior del muslo, y mantenerla de 15 a 30 segundos para después relajar.
Se pueden fortalecer los flexores de la cadera con bandas elásticas como en la figura 3, pero colocándose de espaldas a la mesa y elevando la extremidad recta hacia delante. En cada ejercicio, hacer hasta 3 tandas de 20 repeticiones, 3 o 4 días a la semana si es posible. Hacerlos despacio y descansar suficientemente solo entre las tandas para permitir que los músculos se recuperen de la leve sensación de quemazón que experimentan. A medida que los ejercicios de fuerza isotónica vayan resultando más fáciles a lo largo del tiempo, se pueden añadir pesos en los tobillos con incrementos de 250 g mientras no se experimente dolor.
Junto con la medicación y otras terapias, el ejercicio puede ayudar a disminuir el dolor de la artrosis y aumentar la función articular en pacientes de todas las edades y niveles de actividad, fortaleciendo los músculos y el tejido conjuntivo, aumentando la flexibilidad y la forma física aeróbica, ayudando a la reducción de peso, aumentando la amplitud de movimiento articular y añadiendo sensación de bienestar16. Los pacientes con artrosis pueden comenzar con ejercicios terapéuticos de movilidad articular activa y después incluir gradualmente ejercicios de estiramiento pasivo, fuerza isométrica, fuerza isotónica y ejercicio aeróbico. La movilidad articular activa se puede iniciar con 2-3 repeticiones de cada uno de los movimientos articulares y de forma gradual aumentar el número hasta 10 al día17. Estos ejercicios se pueden utilizar como un período de calentamiento de 5-10 minutos cuando los pacientes hayan avanzado a ejercicios de fuerza y aeróbico. Los ejercicios isométricos no conllevan movimiento articular y son relativamente seguros para aumentar y mantener la fuerza18. Se deben realizar con la articulación mantenida en diferentes ángulos (ejemplo: rodilla en extensión completa y con 45° y 90° de flexión). Se pueden iniciar con 5 contracciones mantenidas durante 6 segundos, descansando 20 segundos entre cada contracción, y gradualmente aumentar el número hasta 10 contracciones. Cuando ya no hay dolor y la fuerza ha mejorado, se pueden añadir ejercicios de fuerza isotónica para aumentarla o mantenerla. Se pueden hacer movilizando pesos caseros (botes de líquido o paquetes de alimento). Es necesario comenzar con cargas bajas y mover la articulación lentamente a través de su amplitud de movimiento normal. Para la flexión de la cadera o la extensión de la rodilla, se recomienda comenzar con 250 g de peso e ir añadiendo de forma gradual otros 250 g hasta llegar a 1 kg. Los ejercicios dentro del agua proporcionan trabajo isotónico adicional con estrés mínimo para la articulación. En la referencia bibliográfica n.º 2, se puede consultar una colección de los anteriores ejercicios. Los correspondientes a la cadera son los mismos del apartado anterior. Cuando hay limitación del movimiento articular por contractura, se puede aliviar con calor profundo (ultrasonidos) seguido por ejercicios de movilidad articular pasiva y estiramiento. La movilidad articular activa puede ayudar si se hace dentro del agua para aliviar la carga sobre la articulación afectada16. En la artrosis de las articulaciones de la rodilla y carpometacarpianas, puede desarrollarse inestabilidad articular. La inestabilidad de la rodilla se beneficia de ejercicios isométricos que fortalezcan los músculos cuádriceps y posteriores del muslo en diversas longitudes18. Una articulación carpometacarpiana inestable puede mejorar con el fortalecimiento de sus músculos estabilizadores. FMC. 2013;20(1):36-44
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La aplicación de frío tras los ejercicios puede ayudar a reducir el dolor y la inflamación. Y el calor seco antes del ejercicio para minimizar las molestias. Un buen seguimiento incluye la reevaluación a intervalos regulares para monitorizar el progreso del paciente y, si es necesario, modificar su régimen de ejercicio y su medicación. Idealmente, en las primeras 6 semanas, el ejercicio debería ser supervisado. Cuando el paciente solo sienta un ligero malestar, puede probar a caminar deprisa, pedalear en bicicleta, asistir a clases de aeróbic, bailar, patinar, esquiar o incluso correr despacio, es decir, cualquier modalidad de ejercicio aeróbico que le guste. Los pacientes con articulaciones inestables deben evitar las modalidades que produzcan impacto sobre la articulación afectada, como andar o correr, o deportes que conlleven saltos como baloncesto y voleibol16. Aquí también el paciente debería aumentar lentamente la intensidad y la duración del ejercicio y suavizarlo si nota dolor significativo. Por regla general, para el ejercicio aeróbico, puede bastar con 20 a 30 minutos, 3 veces no consecutivas a la semana, a una intensidad que aumente la FC entre un 60 y un 80% de la FC máxima según su edad.
TABLA 1. Principios básicos de la prescripción de ejercicio en la osteoporosis Principio Sobrecarga
La carga que soporten los huesos durante el ejercicio debe ser mayor que, y preferiblemente diferente de la soportada durante las actividades diarias normales. La intensidad y duración de las actividades se debe incrementar a medida que aumenta la capacidad para realizarlas
Especificidad del ejercicio
Solo los huesos que se sobrecargan se beneficiarán de la actividad. Las actividades que suponen sobrecargas relativamente grandes del hueso y lo hacen con rapidez, como correr y saltar, son más osteogénicas
Reversibilidad
Para mantener los efectos positivos del ejercicio en el hueso, el programa debe continuar durante toda la vida, ya que si cesa la actividad, desaparecen los beneficios
Valores iniciales
Cuanto más bajos son los valores iniciales de contenido mineral óseo, mayor es la capacidad de su aumento porcentual con el ejercicio
Ganancia menguante
Cada persona tiene un dintel biológico individual que determina la magnitud del efecto del ejercicio, y a medida que la persona se aproxima a ese dintel, los aumentos en la masa ósea van siendo menores y pueden llegar a estabilizarse
Osteoporosis Se ha argumentado que la reducción de la masa ósea a medida que aumenta la edad es atribuible a la tendencia a hacerse más sedentario con el paso de los años, y algo de verdad existe en esta aseveración, ya que las reducciones crónicas extremas en la carga que soporta el hueso, como ocurre durante la inmovilización, la lesión medular y los vuelos espaciales, resultan en pérdida sustancial del mismo19. Una reducción de la intensidad de las actividades habituales es, naturalmente, una forma menos extrema de descarga del esqueleto, pero puede contribuir a un aumento de la velocidad de pérdida ósea debido a una reducción mecánica de la estimulación de los osteoblastos19. Los ensayos de intervención han demostrado casi unánimemente que el ejercicio puede mantener o aumentar la masa ósea en personas de todas las edades19. Caminar no parece cargar el esqueleto en magnitud suficiente para ser osteogénico20, a menos que se combine con ejercicios de fuerza/resistencia muscular21, o se haga transportando algún peso. Las actividades en las que no se soporta peso, como nadar22 y pedalear en bicicleta son relativamente ineficaces para aumentar o mantener la masa ósea. Cuando se prescribe ejercicio para prevenir o tratar la osteoporosis, se deben tener en cuenta los principios básicos de la tabla 123. No es posible recomendar un protocolo de ejercicio que se ajuste a todos. Las personas más jóvenes y sanas pueden realizar actividades de sobrecarga alta, como correr, saltar a la comba, subir escaleras y clases de aeróbic de alto impac40
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Significado
to, junto con ejercicios de fuerza. Los pacientes mayores con esqueletos severamente comprometidos deberían proponerse aumentar su nivel de actividad de soporte de carga con actividades de intensidad más baja (como caminar) y complementar ese trabajo con ejercicios de fuerza/resistencia muscular de la parte superior e inferior del cuerpo19. Elevar objetos de los existentes en el entorno del hogar (envases grandes con alimentos o libros pesados) puede sustituir al equipamiento de gimnasia y mejorar así el cumplimiento19. El ejercicio excesivo o inapropiado puede ser dañino. La carga excesiva de un esqueleto insuficiente puede dar como resultado lesiones de fatiga y fractura de estrés. Asimismo, ciertos ejercicios que comportan flexiones extremas hacia delante deberían evitarse en pacientes ya diagnosticados de osteoporosis vertebral.
Patología respiratoria Asma El ejercicio debería ser un componente principal del tratamiento del asma, ya que le beneficia de la forma que se expone en la tabla 224-27. El asma suele producir fatiga incapacitante y deteriorar la capacidad de una persona para el ejercicio25,26. Esto, junto al
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TABLA 2. Beneficios específicos del ejercicio para los asmáticos Mejora de la función pulmonar y cardíaca Reduce la disnea a un determinado nivel de actividad Aumenta la capacidad de esfuerzo y la confianza en la realización de actividad física Reduce hospitalizaciones Posible reducción de la dosis de medicación asmática y la frecuencia de su utilización Ataques asmáticos menos frecuentes Conserva energía a través de la mejora del equilibrio y la coordinación en las actividades de la vida cotidiana Reduce el peso Aumenta la flexibilidad Aumentan la fuerza y la resistencia muscular Aumenta la sensación de bienestar
TABLA 3. Actividades de alto y bajo riesgo para broncoespasmo inducido por el esfuerzo Actividades de alto riesgo para BIE
Actividades de bajo riesgo para BIE
Baloncesto
Levantamiento de peso
Fútbol
Caminar
Carrera de larga distancia
Rugby
Ciclismo rápido
Tenis
Hockey hielo
Natación
Esquí de fondo
Carrera a pie de velocidad
BIE: broncoespasmo inducido por el esfuerzo.
temor a la realización de esfuerzos físicos, hay que tenerlo en cuenta a la hora de la prescripción de un programa de ejercicio, cuyos componentes deberían seguir los principios básicos de frecuencia, intensidad, tiempo y progresión, ajustados de acuerdo con las necesidades y capacidades individuales. El ejercicio aeróbico debería realizarse, la mayoría, preferiblemente todos los días de la semana durante al menos 30 minutos. Las modalidades más apropiadas incluyen caminar, pedalear en bicicleta y nadar (tabla 3)25,26,28. Para inducir un período refractario parcial del broncoespasmo inducido por el esfuerzo (BIE), se debería hacer un calentamiento de 15 minutos de ejercicio continuo al 60% de la FC máxima teórica o 6-8 esfuerzos intensos cortos (15-30 segundos) con intervalos de recuperación. También se debería realizar un período de vuelta a la calma al final del ejercicio aeróbico para ayudar a evitar el BIE que ocurre tras el ejercicio. La natación es una de las mejores modalidades de ejercicio para los asmáticos, porque el ambiente de calor y humedad y la posición horizontal ayudan a movilizar el moco que puede estar atrapado en las vías aéreas más bajas.
Independientemente de lo controlado que pueda estar el BIE, se debería disponer de un beta-agonista de corta duración siempre que se esté haciendo ejercicio25,26,28. Se debería incorporar siempre entrenamiento de flexibilidad en un programa de ejercicio para asmáticos24,25. Ejercicios de estiramiento de todos los grupos musculares principales deberían seguir al calentamiento y al segmento de vuelta a la calma. Y se debería enseñar a los pacientes ejercicios de respiración diafragmática y con los labios fruncidos para disminuir su frecuencia ventilatoria y mejorar su eficiencia respiratoria25. También se debería incluir entrenamiento de fuerza/resistencia muscular, 2 a 3 veces por semana, haciendo 8-12 repeticiones de 8-10 ejercicios que trabajen todos los grupos musculares principales24, haciendo énfasis en la fuerza de la parte superior del cuerpo, ya que la disminución de fuerza de las extremidades superiores conduce a ineficiencia del movimiento y una baja capacidad para realizar trabajo físico. Esto hace que las actividades de la vida cotidiana produzcan disnea desproporcionada al gasto energético requerido para ellas25, y que los músculos accesorios de la respiración de la parte superior del cuerpo que están debilitados se fatiguen rápidamente y den lugar a la aparición de disnea. A medida que los músculos se acondicionan, utilizan el oxígeno de forma más eficaz y tienen menos necesidad de este para realizar una determinada actividad25,26. La mayoría de los pacientes con BIE pueden hacer ejercicio a su máxima capacidad si la condición es adecuadamente controlada. La medida preventiva de elección es realizar 2-4 inhalaciones de un beta-agonista, 15-30 minutos antes del ejercicio, que es efectiva en el 85-90% de los que tienen BIE28. La terbutalina es uno de los inhaladores más comunes y protege frente al BIE durante un tiempo de hasta 6 h. Si el beta-agonista no controla completamente el BIE, se puede añadir nedocromil (2-4 inhalaciones, 15-30 minutos antes del comienzo del ejercicio). El cromoglicato también se suele utilizar a razón de 4-10 inhalaciones, 15-30 minutos antes del comienzo del ejercicio. Los beta-agonistas de larga duración como 1-2 inhalaciones de salmeterol, 4 h antes del ejercicio, también han demostrado tener un efecto protector que dura 9-12 h28.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica El ejercicio físico regular en estos pacientes aumenta su capacidad de esfuerzo, eficiencia respiratoria y tolerancia a la disnea29. Ese ejercicio debería ser supervisado, de tipo aeróbico, como caminar en tapiz rodante o al aire libre, pedalear en cicloergómetro o utilizar alguna máquina del circuito cardiovascular de los gimnasios, y complementado con ejercicios de fuerza/resistencia muscular de los músculos del tronco que tienen alguna participación en la respiración30. El objetivo debe ser llegar a hacer 20-30 minutos de ejercicio aeróbico, un mínimo de 3 días a la semana y a una inFMC. 2013;20(1):36-44
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tensidad que haga trabajar al corazón entre el 60 y el 80% de la FC máxima (o entre el 50 y el 75% de la FC de reserva)31,32, controlada con un pulsómetro con señales acústicas para avisarle cuando esté fuera de esos límites. Para alcanzar ese objetivo, estos pacientes van a tener que comenzar con ejercicio intermitente, alternando períodos de 2-5 minutos de ejercicio o hasta que su FC alcance 30 latidos por minuto (lpm) más que su FC de reposo, con intervalos de recuperación de una duración proporcional a los períodos de ejercicio o hasta que la FC haya descendido por debajo de 20 lpm más que su FC de reposo, hasta totalizar 20 minutos de ejercicio31. Después, a medida que vaya mejorando, puede ir aumentando el límite superior de la FC unos 10 lpm más cada 2-3 semanas, hasta llegar al 60% de la FC máxima, lo que posibilitará que vaya aumentando el tiempo de los períodos de ejercicio y reduciendo el de los intervalos de recuperación31. Cuando llegue a ese límite de la FC, si no ha conseguido ya hacer 20 minutos seguidos de ejercicio, debería ir reduciendo progresivamente los intervalos de recuperación hasta conseguirlo, y después, ir aumentando la duración total hasta llegar a los 30 minutos y el límite superior de la FC hasta el 80% de la FC máxima31. El objetivo del ejercicio de fuerza/resistencia muscular debe ser llegar a hacer 2 o 3 sesiones a la semana, que comprendan de 1 a 3 series de 7-10 repeticiones de 6-8 ejercicios que hagan trabajar los principales grupos musculares que intervienen en la respiración y algunos de extremidades superiores e inferiores33. Las resistencias deben ser bajas al principio (que no produzcan fatiga en esas repeticiones) para ir incrementándolas gradualmente. El comienzo debe ser con un número más bajo de sesiones, series, repeticiones y ejercicios.
Patología cardiovascular Cardiopatía isquémica El programa de ejercicio para el paciente con cardiopatía isquémica se basa en la prescripción tradicional para conseguir un efecto de entrenamiento en personas sanas32, pero modificado según indique el estado médico general y cardiovascular del paciente. Incluye un programa de entrenamiento físico individualmente adecuado con respecto a la forma, frecuencia, duración, intensidad y progresión del ejercicio34. La forma de ejercicio puede corresponder a cualquiera que haga trabajar de forma continua grandes grupos musculares, como caminar, correr, pedalear en bicicleta, nadar, clases de aeróbic y remo, o el realizado en cualquier tipo de ergómetro domiciliario. El entrenamiento de fuerza es también beneficioso35. Los ejercicios de fuerza/resistencia suelen ser realizados con un método de organización en circuito de hasta 10 o 12 ejercicios, utilizando 10-12 repeticiones con resistencias o cargas que se 42
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TABLA 4. Escalas original y revisada de la clasificación de la percepción del esfuerzo Escala original
Escala revisada
6
0 Nada
7 Muy, muy suave
0,5 Muy, muy débil
8
1 Muy débil
9 Muy suave
2 Débil
10
3 Moderado
11 Algo suave
4 Algo fuerte
12
5 Fuerte
13 Algo duro
6
14
7 Muy fuerte
15 Duro
8
16
9
17 Muy duro
10 Muy, muy fuerte
18
· Máximo
19 Muy, muy duro 20 Los números corresponden a la puntuación subjetiva que se le da al esfuerzo entre los márgenes de cada una de las 2 escalas, correspondiendo el valor inferior al mínimo esfuerzo y el superior al máximo. Las palabras corresponden a los calificativos subjetivos que se le dan a una o varias puntuaciones.
puedan manejar confortablemente36, 2-3 veces a la semana. La frecuencia mínima del ejercicio aeróbico es de 3 veces no consecutivas por semana, pero todos aquellos pacientes que puedan deberían progresar a entrenamiento diario. La duración de la sesión de ejercicio debería totalizar entre 40 y 60 minutos, comprendiendo: un período de calentamiento32, de unos 5-10 minutos, consistente en ejercicio a muy baja intensidad (10-20 lpm por encima de la FC de reposo) y ejercicios de estiramiento de los grupos musculares que van a intervenir en el esfuerzo; un período de acondicionamiento principal de unos 20 a 40 minutos de ejercicio aeróbico realizado de forma continua o intermitente, a una intensidad que haga trabajar el corazón entre el 60 y el 85% de la FC de reserva32, considerando como FC máxima la determinada en la prueba de esfuerzo máximo o la alcanzada al interrumpir la prueba por aparición de sintomatología; y otro de vuelta a la calma32, de unos 5-10 minutos, consistente en reducir progresivamente el esfuerzo para retornar al estado de reposo de forma gradual o pasar directamente a caminar y realizar los ejercicios de estiramiento anteriores. En los pacientes que toman medicación con efectos cronotrópicos puede utilizarse la escala de esfuerzo percibido37 para controlar la intensidad del esfuerzo (tabla 4), con el objetivo de mantener la intensidad a un nivel moderado. La intensidad recomendada del entrenamiento físico varía con el grado de supervisión disponible y el nivel de riesgo
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TABLA 5. Criterios para la valoración del riesgo según la Sociedad Española de Cardiología
TABLA 6. Signos de progreso de la forma física y de que la prescripción inicial ha sido correcta
Riesgo bajo
Subjetivos
Curso hospitalario sin complicaciones
Aumento de la tolerancia al ejercicio (mayor sensación de comodidad al mismo nivel de esfuerzo)
Ausencia de signos de isquemia miocárdica Capacidad funcional > 7 MET Fracción de eyección > 50% Ausencia de arritmias ventriculares severas Riesgo medio Defectos reversibles con talio de esfuerzo Fracción de eyección = 30-49% Aparición de angina Riesgo alto Reinfarto Fracción de eyección < 35% en reposo
Mejor expresión facial Menor ritmo respiratorio Menor percepción de la intensidad del esfuerzo Mejor percepción de los patrones de movimiento Objetivos Disminución de 3-8 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca al mismo nivel de esfuerzo Adopción inconsciente de una intensidad de esfuerzo ligeramente mayor con la misma frecuencia cardíaca Mejora de la capacidad funcional valorada por una prueba de esfuerzo
Respuesta hipotensiva al esfuerzo Capacidad funcional < 5 MET con respuesta hipotensiva o depresión del segmento ST > 1 mm ICC hospitalaria Depresión del segmento ST > 2 mm a niveles de frecuencia cardíaca < 135 lpm Arritmias ventriculares malignas ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; lpm: latidos por minuto; MET: equivalente metabólico.
del paciente. Las intensidades de esfuerzo más bajas están indicadas para pacientes de riesgo alto especialmente cuando hacen ejercicio fuera de programas supervisados o sin vigilancia electrocardiográfica continua. La supervisión del paciente incluye la observación directa y el control de la frecuencia y ritmo cardíacos, y su naturaleza y grado de control dependen del riesgo del paciente de complicaciones durante el esfuerzo (tabla 5) y de la intensidad de este34. Los pacientes que hacen ejercicio sin supervisión y control médicos deberían realizarlo a intensidades de esfuerzo más bajas38 y utilizar un pulsómetro con señales acústicas para ajustarse a los límites de intensidad prescritos. El programa de entrenamiento físico debería comprender: una fase de comienzo, que abarque las 4-6 primeras semanas, y consista en una frecuencia inicial del ejercicio de 2-3 sesiones por semana, con una duración de unos 20 minutos de forma continua o intermitente y a una intensidad entre el 40 y el 65% de la FC de reserva; otra de progresión gradual hacia la prescripción definitiva a lo largo de 4 a 6 meses, con un incremento progresivo de la frecuencia, duración e intensidad del ejercicio, a medida que se vayan experimentando los signos de progreso de la tabla 6; y la de mantenimiento, que dure toda la vida, y el ejercicio se haga con los elementos de la prescripción que se hayan alcanzado en la etapa de progresión32.
Insuficiencia cardíaca El ejercicio puede beneficiar a los pacientes con insuficiencia cardíaca al aumentar su tolerancia al esfuerzo y su capacidad funcional, así como al reducir sus cifras de tensión arterial y de FC de reposo y esfuerzo submáximo (resultado de un bloqueo beta-adrenérgico fisiológico)39. El ejercicio debe hacerse de forma supervisada por alguien que pueda ir graduando los esfuerzos del paciente de acuerdo con sus capacidades físicas y sus progresos, y monitorizando su FC con un pulsómetro. El tipo de ejercicio más adecuado es pedalear en bicicleta ergométrica o caminar en tapiz rodante, ya que estos aparatos van a permitir graduar de forma precisa el esfuerzo del paciente40. La duración inicial de la sesión se puede establecer en unos 20 minutos, para ir aumentándola progresivamente hasta 40 en las semanas sucesivas. Esos 20 minutos de las sesiones iniciales van a tener que corresponder a la suma de los períodos de ejercicio intermitente que va a tener que hacer el paciente, porque va a fatigarse mucho antes40. Estos períodos de ejercicio van a durar hasta que el paciente alcance el 70% de la FC máxima (subiendo progresivamente ese límite hasta el 80% en las semanas sucesivas) o hasta que se fatigue, teniendo que alternarlos con pausas de recuperación, que no cuentan para los 20 minutos40. Y la frecuencia inicial puede ser de 3 días no consecutivos a la semana, para aumentarla hasta 5 en semanas sucesivas, y recomendarle que camine al menos media hora el resto de los días40. El trabajo anterior se debería complementar con 2-3 sesiones semanales de ejercicios de fuerza/resistencia muscular similares a las descritas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica41,42. Si lo anterior no es posible, se le puede recomendar al paciente que camine más de 30 minutos todos los días, alternando períodos que duren hasta que se fatigue, con pausas de recuperación que duren hasta que se sienta recuperado. FMC. 2013;20(1):36-44
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Puntos clave ● En la patología del aparato locomotor, el elemento principal
de la prescripción de ejercicio son los ejercicios terapéuticos. ● Los ejercicios terapéuticos incluyen ejercicios de
flexibilidad y de fuerza. ● Los ejercicios de flexibilidad prescritos en la patología del
aparato locomotor son la movilidad articular y los estiramientos. ● Los ejercicios de fuerza prescritos en la patología del
aparato locomotor son los isométricos e isotónicos. ● La escoliosis leve o moderada no es contraindicación para
la práctica de ningún tipo de deporte.
● En la osteoporosis, el tipo de ejercicio debe suponer una
sobrecarga para el esqueleto superior a la de las actividades de la vida cotidiana. ● En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, además
del ejercicio aeróbico, hay que prescribir ejercicios de fuerza/resistencia de los músculos que intervienen en la respiración. ● En la cardiopatía isquémica, los límites de la intensidad del
ejercicio aeróbico deben estar referidos a la frecuencia cardíaca máxima alcanzada en la prueba de esfuerzo. ● Los pacientes con insuficiencia cardíaca van a tener que
hacer ejercicio intermitente, alternándolo con pausas de recuperación.
● En la artrosis de las articulaciones de carga, también es útil
la prescripción de ejercicio aeróbico. Palabras clave: Ejercicio físicotEjercicios terapéuticostPatologíastAtención primaria.
Patología osteoarticular Patología de columna cervical Todas aquellas patologías que requieren reposo o inmovilización, total o parcial, durante varios días de la columna cervical, como tortícolis, esguinces u otras cervicalgias mecánicas, e incluso aquellas que producen un dolor que limita la movilidad durante varios días, como la artrosis, reducen la flexibilidad y fuerza de los músculos que actúan sobre ella, y mantienen durante más tiempo el dolor y la limitación del movimiento1. Para recuperar esa capacidad de movimiento, eliminar completamente las molestias, la rigidez y los mareos y evitar que se vuelvan a reproducir a corto plazo esos síntomas, se deben prescribir ejercicios terapéuticos de flexibilidad (movilidad articular y estiramientos) y fuerza (isométrica e isotónica) de la flexo-extensión, flexión lateral y rotación de la columna cervical2. Antes de los ejercicios, es conveniente la 36
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aplicación de calor local en los músculos del cuello durante 10-15 minutos, y después, frío local en forma de masaje con hielo durante 5 a 10 minutos1. Se comienza con los ejercicios de movilidad articular y estiramientos pasivos, durante varios días, hasta recuperar suficiente flexibilidad y amplitud de movimiento, en cuyo momento se pueden incluir los ejercicios de fuerza isotónica. Los ejercicios de fuerza isométrica se pueden incorporar desde el principio. En la referencia bibliográfica n.º 2 se puede consultar una colección de ejercicios para la columna cervical. En función de la edad y condición física del paciente, se puede comenzar haciendo 5 a 10 repeticiones de cada ejercicio, 1 vez al día, y aumentar hasta 2-3 tandas de 10-15 repeticiones, 2 veces al día1,2.
Patología de columna dorsal Las patologías de columna dorsal susceptibles de prescripción de ejercicio son las dorsalgias mecánicas, que suelen
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corresponderse con contracturas musculares de trapecio, dorsal ancho o romboides, y la escoliosis. En las dorsalgias mecánicas, las pautas son las mismas que para la columna cervical, pero los ejercicios son de flexo-extensión, flexión lateral y rotación de columna dorsal. La escoliosis va a ser detectada en niños o adolescentes, por tanto, cuando están sanos y la escoliosis es leve o moderada, incluso en caso de tratamiento con aparatos ortopédicos, pueden participar con seguridad en todos los niveles deportivos, ya que no existe ninguna evidencia de que las actividades deportivas (incluyendo los deportes de impacto elevado) aumenten el riesgo de lesión o de progresión de la curvatura para estos pacientes3. Los niños que han sufrido tratamiento con fusión vertebral para la escoliosis deberían ser aconsejados en contra de su participación en deportes de colisión3.
A los pacientes con cualquier tipo de lumbalgia se les debería prescribir también un programa de ejercicio aeróbico9. Caminar, nadar o pedalear en bicicleta suelen ser las mejores modalidades de ejercicio, porque no someten a la espalda a fuerzas balísticas repetidas o colocan la columna en posiciones de distensión. Caminar promueve el fortalecimiento equilibrado de flexores y extensores lumbares, además de proporcionar beneficios aeróbicos. El objetivo debería ser un esquema regular de frecuencia e intensidad suficiente para conseguir acondicionamiento aeróbico (20 a 40 minutos, 3 a 5 veces por semana, aumentando la frecuencia cardíaca [FC] entre el 60 y el 85% de la máxima teórica). Para sujetos muy sedentarios, cualquier cantidad de ejercicio, incluso caminar despacio, es mejor que nada al principio. En muchos casos, el régimen puede ser aumentado gradualmente a un nivel aeróbico bajo en 1 mes, y a niveles completos de actividad en 3 meses9.
Patología de columna lumbar Las lumbalgias de causa inflamatoria, que incluyen espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis reactiva, artritis asociada con enfermedad inflamatoria crónica y espondiloartritis no diferenciada4, se benefician del ejercicio una vez superada la fase aguda5-7. El otro gran grupo que se beneficia de la prescripción de ejercicio es el de las lumbalgias mecánicas, que suelen ser el resultado de un proceso acumulativo de malas posturas mantenidas durante mucho tiempo a lo largo de los años y hábitos sedentarios, así como elevaciones de pesos con la columna vertebral en una posición inadecuada8. También es útil el ejercicio en el tratamiento de la espondiloartrosis. El ejercicio que se debe prescribir en todos los casos es un programa de estabilización lumbar, consistente en una serie de ejercicios terapéuticos dirigidos a normalizar el equilibrio de la fuerza entre los flexores y extensores de la espalda, sin someter a la columna a posiciones que puedan agravar el dolor o exacerbar la lesión. Normalmente, se inician al final de la fase aguda; si el movimiento es doloroso, los primeros días pueden limitarse a ejercicios isométricos9. Aunque el dolor o la disfunción persistan a pesar del régimen de estabilización lumbar, pueden añadirse ejercicios de flexión o extensión10. La elección depende del paciente y su estado. Los ejercicios de flexión suelen ser útiles para pacientes con artrosis, especialmente de las articulaciones interapofisarias, espondilolistesis o estenosis raquídea, o en casos de lumbalgia mecánica cuando la extensión es dolorosa9. Y no se deberían prescribir en pacientes con patología discal. Los ejercicios de extensión pueden ser útiles para pacientes con discopatías lumbares que no requieren cirugía, o cuando el dolor se produce o se agrava con la flexión. En la referencia bibliográfica n.º 2, se puede consultar una colección de los anteriores ejercicios.
Patología de cintura escapular En los dolores del hombro, generalmente producidos por patología de partes blandas, como tendinitis bicipital o del manguito de los rotadores, periartritis escápulo-humeral o capsulitis adhesiva, por síndrome de impactación del hombro o por artrosis gleno-humeral, suele existir rigidez articular y disminución de la fuerza de los músculos que mueven el hombro, que hacen que ese movimiento sea cada vez más doloroso y el hombro tenga cada vez menos movilidad11. Esto mismo ocurre también en las lesiones traumáticas que requieren inmovilización, como fracturas de clavícula, escápula o húmero, y luxaciones acromio-clavicular y glenohumeral12. Ese círculo vicioso se puede evitar prescribiendo un programa de ejercicios terapéuticos que devuelvan la flexibilidad a la articulación del hombro y la fuerza a sus músculos13. Estos ejercicios consisten en movilidad articular y estiramientos pasivos (flexibilidad) y fuerza isométrica e isotónica (fuerza) de la flexo-extensión, abducción-aducción y rotación interna-externa del hombro. En la referencia bibliográfica n.º 2, se puede consultar una colección de los anteriores ejercicios. Dependiendo de la edad y condición física del paciente, se puede comenzar con una sesión de 5 a 10 repeticiones de los ejercicios de flexibilidad y de fuerza isométrica durante la primera semana, y aumentar hasta 10-15 repeticiones en la segunda, y a 2 sesiones al día a partir de la tercera, en la que ya se pueden introducir los ejercicios de fuerza isotónica.
Patología de cintura pelviana Los dolores en la región de las caderas, inicio de las extremidades inferiores o región glútea son causados en su mayoría por lesión o exceso de trabajo de los músculos de esas zonas o lesiones de la articulación de la cadera14. Con indeFMC. 2013;20(1):36-44
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Figura 1. a) movilidad articular: balancear la pierna hacia la izquierda y la derecha, despacio, continuamente y tratando de llegar a las posiciones más extremas posibles; b) estiramiento de abductores: alcanzar una posición en la que se note una tirantez soportable de los músculos de la cara externa del muslo, y mantenerla durante 15 a 30 segundos para después, relajar.
pendencia del origen del dolor y de cómo ha comenzado, la mayoría de las directrices para la recuperación son similares, aunque los ejercicios terapéuticos pueden diferir ligeramente en función de dónde se siente el dolor15. El dolor en la parte externa de la cadera está relacionado probablemente con los músculos y otras estructuras que producen la abducción del muslo15. Para ayudar a controlarlo, se puede comenzar con ejercicios de movilidad articular hasta el límite doloroso y estiramiento de esta zona 1 o 2 veces al día (figs. 1a y b). A medida que la movilidad mejore, se pueden introducir ejercicios de fuerza isométrica e isotónica de los abductores con el uso de bandas rígidas y elásticas, respectivamente (fig. 2). Para mantener el equilibrio de agonistas y antagonistas, también es útil trabajar los aductores (figs. 3a y b). También puede ser beneficioso hacer los ejercicios de fuerza isotónica en una piscina o con pesos atados al tobillo. El dolor en el área de los glúteos puede resultar de lesiones de los músculos glúteos u otras estructuras, especialmente el nervio ciático o la región lumbar15. La movilidad articular en flexo-extensión de la cadera y el estiramiento de los glúteos (figs. 4a y b) pueden ayudar a aliviar el dolor, pero si causan dolor punzante o dolor que se irradia a lo largo de la extremidad inferior, es necesaria una evaluación completa de la lesión. Tras 1 o 2 semanas de ejercicios de estiramiento, se pueden hacer ejercicios de fuerza isométrica e isotónica de glúteos con bandas rígidas y elásticas como en la figura 3, pero colocándose de frente a la mesa y elevando la extremidad recta hacia atrás. El dolor en la cara anterior de la cadera puede significar lesión de la misma articulación o de los músculos flexores de la cadera15. El dolor se produce en la articulación cuando se suben escaleras o al echar el paso al caminar. El dolor al ponerse de pie tras permanecer sentado largo tiempo sugiere rigidez de los flexores de la cadera. La movilidad articular en flexo-extensión de la cadera (fig. 4a) y el estiramiento de los flexores de la cadera (fig. 5) pueden ayudar a aliviar el dolor. 38
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Figura 2. Para la fuerza isométrica, utilizar una banda rígida, atada a la pata de la mesa y al tobillo, tratar de separar el tobillo de la pata de la mesa haciendo fuerza durante 6 segundos con la extremidad estirada. Hacer este ejercicio con 3 bandas de diferentes tamaños para hacer fuerza en 3 grados diferentes de aducción. Para la fuerza isotónica, cambiar la banda rígida por otra elástica y separar el tobillo de la pata de la mesa todo lo que se pueda, repitiendo el movimiento un número determinado de veces.
Figura 3. a) estiramiento de aductores: alcanzar una posición en la que se note una tirantez soportable de los músculos de la cara interna del muslo, y mantenerla de 15 a 30 segundos para después relajar. Para la fuerza isométrica (b): utilizar una banda rígida, atada a la pata de la mesa y al tobillo, tratar de separar el tobillo de la pata de la mesa haciendo fuerza durante 6 segundos con la extremidad estirada. Hacer este ejercicio con 3 bandas de diferentes tamaños para hacer fuerza en 3 grados diferentes de abducción. Para la fuerza isotónica (b), cambiar la banda rígida por otra elástica y separar el tobillo de la pata de la mesa todo lo que se pueda, repitiendo el movimiento un número determinado de veces.
Ortega Sánchez-Pinilla R. Prescripción de ejercicio en enfermedades y lesiones crónicas
Artrosis: cadera, rodilla, mano
Figura 4. a) movilidad articular: balancear la pierna hacia delante y hacia atrás, despacio, continuamente, y tratando de llegar a las posiciones más extremas posibles; b) estiramiento de glúteos: alcanzar una posición en la que se note una tirantez soportable de los músculos de la cara posterior del muslo, y mantenerla de 15 a 30 segundos para después relajar.
Figura 5. Estiramiento de los flexores de la cadera: alcanzar una posición en la que se note una tirantez soportable de los músculos de la cara anterior del muslo, y mantenerla de 15 a 30 segundos para después relajar.
Se pueden fortalecer los flexores de la cadera con bandas elásticas como en la figura 3, pero colocándose de espaldas a la mesa y elevando la extremidad recta hacia delante. En cada ejercicio, hacer hasta 3 tandas de 20 repeticiones, 3 o 4 días a la semana si es posible. Hacerlos despacio y descansar suficientemente solo entre las tandas para permitir que los músculos se recuperen de la leve sensación de quemazón que experimentan. A medida que los ejercicios de fuerza isotónica vayan resultando más fáciles a lo largo del tiempo, se pueden añadir pesos en los tobillos con incrementos de 250 g mientras no se experimente dolor.
Junto con la medicación y otras terapias, el ejercicio puede ayudar a disminuir el dolor de la artrosis y aumentar la función articular en pacientes de todas las edades y niveles de actividad, fortaleciendo los músculos y el tejido conjuntivo, aumentando la flexibilidad y la forma física aeróbica, ayudando a la reducción de peso, aumentando la amplitud de movimiento articular y añadiendo sensación de bienestar16. Los pacientes con artrosis pueden comenzar con ejercicios terapéuticos de movilidad articular activa y después incluir gradualmente ejercicios de estiramiento pasivo, fuerza isométrica, fuerza isotónica y ejercicio aeróbico. La movilidad articular activa se puede iniciar con 2-3 repeticiones de cada uno de los movimientos articulares y de forma gradual aumentar el número hasta 10 al día17. Estos ejercicios se pueden utilizar como un período de calentamiento de 5-10 minutos cuando los pacientes hayan avanzado a ejercicios de fuerza y aeróbico. Los ejercicios isométricos no conllevan movimiento articular y son relativamente seguros para aumentar y mantener la fuerza18. Se deben realizar con la articulación mantenida en diferentes ángulos (ejemplo: rodilla en extensión completa y con 45° y 90° de flexión). Se pueden iniciar con 5 contracciones mantenidas durante 6 segundos, descansando 20 segundos entre cada contracción, y gradualmente aumentar el número hasta 10 contracciones. Cuando ya no hay dolor y la fuerza ha mejorado, se pueden añadir ejercicios de fuerza isotónica para aumentarla o mantenerla. Se pueden hacer movilizando pesos caseros (botes de líquido o paquetes de alimento). Es necesario comenzar con cargas bajas y mover la articulación lentamente a través de su amplitud de movimiento normal. Para la flexión de la cadera o la extensión de la rodilla, se recomienda comenzar con 250 g de peso e ir añadiendo de forma gradual otros 250 g hasta llegar a 1 kg. Los ejercicios dentro del agua proporcionan trabajo isotónico adicional con estrés mínimo para la articulación. En la referencia bibliográfica n.º 2, se puede consultar una colección de los anteriores ejercicios. Los correspondientes a la cadera son los mismos del apartado anterior. Cuando hay limitación del movimiento articular por contractura, se puede aliviar con calor profundo (ultrasonidos) seguido por ejercicios de movilidad articular pasiva y estiramiento. La movilidad articular activa puede ayudar si se hace dentro del agua para aliviar la carga sobre la articulación afectada16. En la artrosis de las articulaciones de la rodilla y carpometacarpianas, puede desarrollarse inestabilidad articular. La inestabilidad de la rodilla se beneficia de ejercicios isométricos que fortalezcan los músculos cuádriceps y posteriores del muslo en diversas longitudes18. Una articulación carpometacarpiana inestable puede mejorar con el fortalecimiento de sus músculos estabilizadores. FMC. 2013;20(1):36-44
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La aplicación de frío tras los ejercicios puede ayudar a reducir el dolor y la inflamación. Y el calor seco antes del ejercicio para minimizar las molestias. Un buen seguimiento incluye la reevaluación a intervalos regulares para monitorizar el progreso del paciente y, si es necesario, modificar su régimen de ejercicio y su medicación. Idealmente, en las primeras 6 semanas, el ejercicio debería ser supervisado. Cuando el paciente solo sienta un ligero malestar, puede probar a caminar deprisa, pedalear en bicicleta, asistir a clases de aeróbic, bailar, patinar, esquiar o incluso correr despacio, es decir, cualquier modalidad de ejercicio aeróbico que le guste. Los pacientes con articulaciones inestables deben evitar las modalidades que produzcan impacto sobre la articulación afectada, como andar o correr, o deportes que conlleven saltos como baloncesto y voleibol16. Aquí también el paciente debería aumentar lentamente la intensidad y la duración del ejercicio y suavizarlo si nota dolor significativo. Por regla general, para el ejercicio aeróbico, puede bastar con 20 a 30 minutos, 3 veces no consecutivas a la semana, a una intensidad que aumente la FC entre un 60 y un 80% de la FC máxima según su edad.
TABLA 1. Principios básicos de la prescripción de ejercicio en la osteoporosis Principio Sobrecarga
La carga que soporten los huesos durante el ejercicio debe ser mayor que, y preferiblemente diferente de la soportada durante las actividades diarias normales. La intensidad y duración de las actividades se debe incrementar a medida que aumenta la capacidad para realizarlas
Especificidad del ejercicio
Solo los huesos que se sobrecargan se beneficiarán de la actividad. Las actividades que suponen sobrecargas relativamente grandes del hueso y lo hacen con rapidez, como correr y saltar, son más osteogénicas
Reversibilidad
Para mantener los efectos positivos del ejercicio en el hueso, el programa debe continuar durante toda la vida, ya que si cesa la actividad, desaparecen los beneficios
Valores iniciales
Cuanto más bajos son los valores iniciales de contenido mineral óseo, mayor es la capacidad de su aumento porcentual con el ejercicio
Ganancia menguante
Cada persona tiene un dintel biológico individual que determina la magnitud del efecto del ejercicio, y a medida que la persona se aproxima a ese dintel, los aumentos en la masa ósea van siendo menores y pueden llegar a estabilizarse
Osteoporosis Se ha argumentado que la reducción de la masa ósea a medida que aumenta la edad es atribuible a la tendencia a hacerse más sedentario con el paso de los años, y algo de verdad existe en esta aseveración, ya que las reducciones crónicas extremas en la carga que soporta el hueso, como ocurre durante la inmovilización, la lesión medular y los vuelos espaciales, resultan en pérdida sustancial del mismo19. Una reducción de la intensidad de las actividades habituales es, naturalmente, una forma menos extrema de descarga del esqueleto, pero puede contribuir a un aumento de la velocidad de pérdida ósea debido a una reducción mecánica de la estimulación de los osteoblastos19. Los ensayos de intervención han demostrado casi unánimemente que el ejercicio puede mantener o aumentar la masa ósea en personas de todas las edades19. Caminar no parece cargar el esqueleto en magnitud suficiente para ser osteogénico20, a menos que se combine con ejercicios de fuerza/resistencia muscular21, o se haga transportando algún peso. Las actividades en las que no se soporta peso, como nadar22 y pedalear en bicicleta son relativamente ineficaces para aumentar o mantener la masa ósea. Cuando se prescribe ejercicio para prevenir o tratar la osteoporosis, se deben tener en cuenta los principios básicos de la tabla 123. No es posible recomendar un protocolo de ejercicio que se ajuste a todos. Las personas más jóvenes y sanas pueden realizar actividades de sobrecarga alta, como correr, saltar a la comba, subir escaleras y clases de aeróbic de alto impac40
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Significado
to, junto con ejercicios de fuerza. Los pacientes mayores con esqueletos severamente comprometidos deberían proponerse aumentar su nivel de actividad de soporte de carga con actividades de intensidad más baja (como caminar) y complementar ese trabajo con ejercicios de fuerza/resistencia muscular de la parte superior e inferior del cuerpo19. Elevar objetos de los existentes en el entorno del hogar (envases grandes con alimentos o libros pesados) puede sustituir al equipamiento de gimnasia y mejorar así el cumplimiento19. El ejercicio excesivo o inapropiado puede ser dañino. La carga excesiva de un esqueleto insuficiente puede dar como resultado lesiones de fatiga y fractura de estrés. Asimismo, ciertos ejercicios que comportan flexiones extremas hacia delante deberían evitarse en pacientes ya diagnosticados de osteoporosis vertebral.
Patología respiratoria Asma El ejercicio debería ser un componente principal del tratamiento del asma, ya que le beneficia de la forma que se expone en la tabla 224-27. El asma suele producir fatiga incapacitante y deteriorar la capacidad de una persona para el ejercicio25,26. Esto, junto al
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TABLA 2. Beneficios específicos del ejercicio para los asmáticos Mejora de la función pulmonar y cardíaca Reduce la disnea a un determinado nivel de actividad Aumenta la capacidad de esfuerzo y la confianza en la realización de actividad física Reduce hospitalizaciones Posible reducción de la dosis de medicación asmática y la frecuencia de su utilización Ataques asmáticos menos frecuentes Conserva energía a través de la mejora del equilibrio y la coordinación en las actividades de la vida cotidiana Reduce el peso Aumenta la flexibilidad Aumentan la fuerza y la resistencia muscular Aumenta la sensación de bienestar
TABLA 3. Actividades de alto y bajo riesgo para broncoespasmo inducido por el esfuerzo Actividades de alto riesgo para BIE
Actividades de bajo riesgo para BIE
Baloncesto
Levantamiento de peso
Fútbol
Caminar
Carrera de larga distancia
Rugby
Ciclismo rápido
Tenis
Hockey hielo
Natación
Esquí de fondo
Carrera a pie de velocidad
BIE: broncoespasmo inducido por el esfuerzo.
temor a la realización de esfuerzos físicos, hay que tenerlo en cuenta a la hora de la prescripción de un programa de ejercicio, cuyos componentes deberían seguir los principios básicos de frecuencia, intensidad, tiempo y progresión, ajustados de acuerdo con las necesidades y capacidades individuales. El ejercicio aeróbico debería realizarse, la mayoría, preferiblemente todos los días de la semana durante al menos 30 minutos. Las modalidades más apropiadas incluyen caminar, pedalear en bicicleta y nadar (tabla 3)25,26,28. Para inducir un período refractario parcial del broncoespasmo inducido por el esfuerzo (BIE), se debería hacer un calentamiento de 15 minutos de ejercicio continuo al 60% de la FC máxima teórica o 6-8 esfuerzos intensos cortos (15-30 segundos) con intervalos de recuperación. También se debería realizar un período de vuelta a la calma al final del ejercicio aeróbico para ayudar a evitar el BIE que ocurre tras el ejercicio. La natación es una de las mejores modalidades de ejercicio para los asmáticos, porque el ambiente de calor y humedad y la posición horizontal ayudan a movilizar el moco que puede estar atrapado en las vías aéreas más bajas.
Independientemente de lo controlado que pueda estar el BIE, se debería disponer de un beta-agonista de corta duración siempre que se esté haciendo ejercicio25,26,28. Se debería incorporar siempre entrenamiento de flexibilidad en un programa de ejercicio para asmáticos24,25. Ejercicios de estiramiento de todos los grupos musculares principales deberían seguir al calentamiento y al segmento de vuelta a la calma. Y se debería enseñar a los pacientes ejercicios de respiración diafragmática y con los labios fruncidos para disminuir su frecuencia ventilatoria y mejorar su eficiencia respiratoria25. También se debería incluir entrenamiento de fuerza/resistencia muscular, 2 a 3 veces por semana, haciendo 8-12 repeticiones de 8-10 ejercicios que trabajen todos los grupos musculares principales24, haciendo énfasis en la fuerza de la parte superior del cuerpo, ya que la disminución de fuerza de las extremidades superiores conduce a ineficiencia del movimiento y una baja capacidad para realizar trabajo físico. Esto hace que las actividades de la vida cotidiana produzcan disnea desproporcionada al gasto energético requerido para ellas25, y que los músculos accesorios de la respiración de la parte superior del cuerpo que están debilitados se fatiguen rápidamente y den lugar a la aparición de disnea. A medida que los músculos se acondicionan, utilizan el oxígeno de forma más eficaz y tienen menos necesidad de este para realizar una determinada actividad25,26. La mayoría de los pacientes con BIE pueden hacer ejercicio a su máxima capacidad si la condición es adecuadamente controlada. La medida preventiva de elección es realizar 2-4 inhalaciones de un beta-agonista, 15-30 minutos antes del ejercicio, que es efectiva en el 85-90% de los que tienen BIE28. La terbutalina es uno de los inhaladores más comunes y protege frente al BIE durante un tiempo de hasta 6 h. Si el beta-agonista no controla completamente el BIE, se puede añadir nedocromil (2-4 inhalaciones, 15-30 minutos antes del comienzo del ejercicio). El cromoglicato también se suele utilizar a razón de 4-10 inhalaciones, 15-30 minutos antes del comienzo del ejercicio. Los beta-agonistas de larga duración como 1-2 inhalaciones de salmeterol, 4 h antes del ejercicio, también han demostrado tener un efecto protector que dura 9-12 h28.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica El ejercicio físico regular en estos pacientes aumenta su capacidad de esfuerzo, eficiencia respiratoria y tolerancia a la disnea29. Ese ejercicio debería ser supervisado, de tipo aeróbico, como caminar en tapiz rodante o al aire libre, pedalear en cicloergómetro o utilizar alguna máquina del circuito cardiovascular de los gimnasios, y complementado con ejercicios de fuerza/resistencia muscular de los músculos del tronco que tienen alguna participación en la respiración30. El objetivo debe ser llegar a hacer 20-30 minutos de ejercicio aeróbico, un mínimo de 3 días a la semana y a una inFMC. 2013;20(1):36-44
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tensidad que haga trabajar al corazón entre el 60 y el 80% de la FC máxima (o entre el 50 y el 75% de la FC de reserva)31,32, controlada con un pulsómetro con señales acústicas para avisarle cuando esté fuera de esos límites. Para alcanzar ese objetivo, estos pacientes van a tener que comenzar con ejercicio intermitente, alternando períodos de 2-5 minutos de ejercicio o hasta que su FC alcance 30 latidos por minuto (lpm) más que su FC de reposo, con intervalos de recuperación de una duración proporcional a los períodos de ejercicio o hasta que la FC haya descendido por debajo de 20 lpm más que su FC de reposo, hasta totalizar 20 minutos de ejercicio31. Después, a medida que vaya mejorando, puede ir aumentando el límite superior de la FC unos 10 lpm más cada 2-3 semanas, hasta llegar al 60% de la FC máxima, lo que posibilitará que vaya aumentando el tiempo de los períodos de ejercicio y reduciendo el de los intervalos de recuperación31. Cuando llegue a ese límite de la FC, si no ha conseguido ya hacer 20 minutos seguidos de ejercicio, debería ir reduciendo progresivamente los intervalos de recuperación hasta conseguirlo, y después, ir aumentando la duración total hasta llegar a los 30 minutos y el límite superior de la FC hasta el 80% de la FC máxima31. El objetivo del ejercicio de fuerza/resistencia muscular debe ser llegar a hacer 2 o 3 sesiones a la semana, que comprendan de 1 a 3 series de 7-10 repeticiones de 6-8 ejercicios que hagan trabajar los principales grupos musculares que intervienen en la respiración y algunos de extremidades superiores e inferiores33. Las resistencias deben ser bajas al principio (que no produzcan fatiga en esas repeticiones) para ir incrementándolas gradualmente. El comienzo debe ser con un número más bajo de sesiones, series, repeticiones y ejercicios.
Patología cardiovascular Cardiopatía isquémica El programa de ejercicio para el paciente con cardiopatía isquémica se basa en la prescripción tradicional para conseguir un efecto de entrenamiento en personas sanas32, pero modificado según indique el estado médico general y cardiovascular del paciente. Incluye un programa de entrenamiento físico individualmente adecuado con respecto a la forma, frecuencia, duración, intensidad y progresión del ejercicio34. La forma de ejercicio puede corresponder a cualquiera que haga trabajar de forma continua grandes grupos musculares, como caminar, correr, pedalear en bicicleta, nadar, clases de aeróbic y remo, o el realizado en cualquier tipo de ergómetro domiciliario. El entrenamiento de fuerza es también beneficioso35. Los ejercicios de fuerza/resistencia suelen ser realizados con un método de organización en circuito de hasta 10 o 12 ejercicios, utilizando 10-12 repeticiones con resistencias o cargas que se 42
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TABLA 4. Escalas original y revisada de la clasificación de la percepción del esfuerzo Escala original
Escala revisada
6
0 Nada
7 Muy, muy suave
0,5 Muy, muy débil
8
1 Muy débil
9 Muy suave
2 Débil
10
3 Moderado
11 Algo suave
4 Algo fuerte
12
5 Fuerte
13 Algo duro
6
14
7 Muy fuerte
15 Duro
8
16
9
17 Muy duro
10 Muy, muy fuerte
18
· Máximo
19 Muy, muy duro 20 Los números corresponden a la puntuación subjetiva que se le da al esfuerzo entre los márgenes de cada una de las 2 escalas, correspondiendo el valor inferior al mínimo esfuerzo y el superior al máximo. Las palabras corresponden a los calificativos subjetivos que se le dan a una o varias puntuaciones.
puedan manejar confortablemente36, 2-3 veces a la semana. La frecuencia mínima del ejercicio aeróbico es de 3 veces no consecutivas por semana, pero todos aquellos pacientes que puedan deberían progresar a entrenamiento diario. La duración de la sesión de ejercicio debería totalizar entre 40 y 60 minutos, comprendiendo: un período de calentamiento32, de unos 5-10 minutos, consistente en ejercicio a muy baja intensidad (10-20 lpm por encima de la FC de reposo) y ejercicios de estiramiento de los grupos musculares que van a intervenir en el esfuerzo; un período de acondicionamiento principal de unos 20 a 40 minutos de ejercicio aeróbico realizado de forma continua o intermitente, a una intensidad que haga trabajar el corazón entre el 60 y el 85% de la FC de reserva32, considerando como FC máxima la determinada en la prueba de esfuerzo máximo o la alcanzada al interrumpir la prueba por aparición de sintomatología; y otro de vuelta a la calma32, de unos 5-10 minutos, consistente en reducir progresivamente el esfuerzo para retornar al estado de reposo de forma gradual o pasar directamente a caminar y realizar los ejercicios de estiramiento anteriores. En los pacientes que toman medicación con efectos cronotrópicos puede utilizarse la escala de esfuerzo percibido37 para controlar la intensidad del esfuerzo (tabla 4), con el objetivo de mantener la intensidad a un nivel moderado. La intensidad recomendada del entrenamiento físico varía con el grado de supervisión disponible y el nivel de riesgo
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TABLA 5. Criterios para la valoración del riesgo según la Sociedad Española de Cardiología
TABLA 6. Signos de progreso de la forma física y de que la prescripción inicial ha sido correcta
Riesgo bajo
Subjetivos
Curso hospitalario sin complicaciones
Aumento de la tolerancia al ejercicio (mayor sensación de comodidad al mismo nivel de esfuerzo)
Ausencia de signos de isquemia miocárdica Capacidad funcional > 7 MET Fracción de eyección > 50% Ausencia de arritmias ventriculares severas Riesgo medio Defectos reversibles con talio de esfuerzo Fracción de eyección = 30-49% Aparición de angina Riesgo alto Reinfarto Fracción de eyección < 35% en reposo
Mejor expresión facial Menor ritmo respiratorio Menor percepción de la intensidad del esfuerzo Mejor percepción de los patrones de movimiento Objetivos Disminución de 3-8 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca al mismo nivel de esfuerzo Adopción inconsciente de una intensidad de esfuerzo ligeramente mayor con la misma frecuencia cardíaca Mejora de la capacidad funcional valorada por una prueba de esfuerzo
Respuesta hipotensiva al esfuerzo Capacidad funcional < 5 MET con respuesta hipotensiva o depresión del segmento ST > 1 mm ICC hospitalaria Depresión del segmento ST > 2 mm a niveles de frecuencia cardíaca < 135 lpm Arritmias ventriculares malignas ICC: insuficiencia cardíaca congestiva; lpm: latidos por minuto; MET: equivalente metabólico.
del paciente. Las intensidades de esfuerzo más bajas están indicadas para pacientes de riesgo alto especialmente cuando hacen ejercicio fuera de programas supervisados o sin vigilancia electrocardiográfica continua. La supervisión del paciente incluye la observación directa y el control de la frecuencia y ritmo cardíacos, y su naturaleza y grado de control dependen del riesgo del paciente de complicaciones durante el esfuerzo (tabla 5) y de la intensidad de este34. Los pacientes que hacen ejercicio sin supervisión y control médicos deberían realizarlo a intensidades de esfuerzo más bajas38 y utilizar un pulsómetro con señales acústicas para ajustarse a los límites de intensidad prescritos. El programa de entrenamiento físico debería comprender: una fase de comienzo, que abarque las 4-6 primeras semanas, y consista en una frecuencia inicial del ejercicio de 2-3 sesiones por semana, con una duración de unos 20 minutos de forma continua o intermitente y a una intensidad entre el 40 y el 65% de la FC de reserva; otra de progresión gradual hacia la prescripción definitiva a lo largo de 4 a 6 meses, con un incremento progresivo de la frecuencia, duración e intensidad del ejercicio, a medida que se vayan experimentando los signos de progreso de la tabla 6; y la de mantenimiento, que dure toda la vida, y el ejercicio se haga con los elementos de la prescripción que se hayan alcanzado en la etapa de progresión32.
Insuficiencia cardíaca El ejercicio puede beneficiar a los pacientes con insuficiencia cardíaca al aumentar su tolerancia al esfuerzo y su capacidad funcional, así como al reducir sus cifras de tensión arterial y de FC de reposo y esfuerzo submáximo (resultado de un bloqueo beta-adrenérgico fisiológico)39. El ejercicio debe hacerse de forma supervisada por alguien que pueda ir graduando los esfuerzos del paciente de acuerdo con sus capacidades físicas y sus progresos, y monitorizando su FC con un pulsómetro. El tipo de ejercicio más adecuado es pedalear en bicicleta ergométrica o caminar en tapiz rodante, ya que estos aparatos van a permitir graduar de forma precisa el esfuerzo del paciente40. La duración inicial de la sesión se puede establecer en unos 20 minutos, para ir aumentándola progresivamente hasta 40 en las semanas sucesivas. Esos 20 minutos de las sesiones iniciales van a tener que corresponder a la suma de los períodos de ejercicio intermitente que va a tener que hacer el paciente, porque va a fatigarse mucho antes40. Estos períodos de ejercicio van a durar hasta que el paciente alcance el 70% de la FC máxima (subiendo progresivamente ese límite hasta el 80% en las semanas sucesivas) o hasta que se fatigue, teniendo que alternarlos con pausas de recuperación, que no cuentan para los 20 minutos40. Y la frecuencia inicial puede ser de 3 días no consecutivos a la semana, para aumentarla hasta 5 en semanas sucesivas, y recomendarle que camine al menos media hora el resto de los días40. El trabajo anterior se debería complementar con 2-3 sesiones semanales de ejercicios de fuerza/resistencia muscular similares a las descritas en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica41,42. Si lo anterior no es posible, se le puede recomendar al paciente que camine más de 30 minutos todos los días, alternando períodos que duren hasta que se fatigue, con pausas de recuperación que duren hasta que se sienta recuperado. FMC. 2013;20(1):36-44
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