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Protocolo diagnóstico de la afectación hematológica importada
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico de la afectación hematológica importada A. Hernández Torresa,*, E. García Vázqueza, E. Moral Escuderoa, J.A. Herrero Martíneza, J. Gómez Gómeza y M. Segovia Hernández Servicios de aMedicina Interna/Infecciosas y bMicrobiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Anemia - Trombopenia - Eosinofilia - Inmigrantes
Keywords: - Anaemia - Thrombocytopaenia - Eosinophilia - Immigrants
Las alteraciones hematológicas son muy frecuentes, tanto en viajeros como en inmigrantes, de estas, la eosinofilia, la neutropenia, la anemia y la trombopenia son las más frecuentes y su hallazgo debe continuarse con un estudio pormenorizado y protocolizado. Inicialmente, es fundamental, sobre todo en la población inmigrante, descartar la infección por el VIH, en cuyo caso estas alteraciones hematológicas pueden deberse a la propia infección, a los efectos secundarios del tratamiento antirretrovírico, a fenómenos inmunitarios u otros procesos asociados al VIH. Una vez descartada la infección por el VIH, deberemos continuar el proceso diagnóstico, haciendo una distinción entre los viajeros y los inmigrantes, ya que las causas difieren en estos dos grupos. De forma general, además de a la infección por el VIH, la pancitopenia debe orientarnos de entrada al diagnóstico de malaria o leishmaniasis visceral.
Abstract Diagnostic protocol for imported haematological involvement Haematological disorders are a very common occurrence in both travellers and immigrants. The most frequent disorders are eosinophilia, neutropaenia, anaemia and thrombocytopenia, whose diagnosis should be followed by a detailed and protocolised examination. Particularly among the immigrant population, it is crucial to first rule out an HIV infection, in which case the haematological alterations could be due to the infection itself, the adverse effects of the patient’s antiretroviral therapy, certain immune conditions or other HIV-associated processes. Once an HIV infection has been ruled out, we should continue the diagnostic process by differentiating between travellers and immigrants, as the cause of these disorders differs between the two groups. Apart from an HIV infection, the presence of pancytopenia should generally lead to an initial diagnosis of either malaria or visceral leishmaniasis.
Conceptos La anemia se define como la reducción de una o más de las principales mediciones de la serie roja: concentración de hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) o recuento de hematíes. Definimos la anemia como una Hb menor de 13,5 g/dl o un Hto menor del 41% en hombres, y un valor de Hb menor de 12 g/dl o de Hto menor del 36% en mujeres. En pacientes
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
3428
Medicine. 2018;12(58):3428-32
con anemia, típicamente la Hb y el Hto descienden paralelamente. Lo mismo ocurre con la cifra total de hematíes, salvo en los casos de microcitosis extrema como la talasemia, en la que el recuento total de hematíes puede estar elevado a pesar de la presencia de anemia2. Se define la trombopenia como un recuento de plaquetas menor de 150.000/μl, y se considera leve cuando las cifras oscilan entre 100.000 y 150.000 plaquetas/μl, moderada con 50.000-99.000 plaquetas/μl y grave con menos de 50.000 plaquetas/μl3. La neutropenia se define habitualmente como el recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica menor de 1.500 células/μl. Algunas instituciones usan valores algo dife-
Anemia en inmigrante
Determinación del IPR (índice de producción reticulocitaria) Medida del VCM (volumen corpuscular medio)
IPR inadecuado
IPR adecuado
Hemólisis
Talasemias Hemoglobinopatías Deficiencia emzimática Alteraciones de membrana
Frotis Técnicas enzimáticas básicas Determinación de HbA2 Y HbF Electroforesis de hemoglobinas HPLC Estudios moleculares
VCM < 80
VCM > 100
VCM 80-100
Ferropenia Manejo similar al paciente autóctono Hierro Transferrina Ferritina
Estudio coproparasitario Detección de Helicobacter pylori
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la anemia en el inmigrante.
Fuente: Pardo Lledías J, et al1. HPLC: cromatografía en fase líquida de alta resolución.
rentes; así, la OMS define la neutropenia por la presencia de 1.800 o menos neutrófilos/μl4. Por último, la definición de eosinofilia varía según los distintos autores. La definición más aceptada es el recuento absoluto de eosinófilos en sangre periférica igual o superior a 500 eosinófilos/μl y, según el grado, se clasifica en leve (500-1.500 eosinófilos/μl), moderada (1.500-5.000/μl) o grave (más de 5.000 eosinófilos/μl)5. El grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI) acordó definirla como el recuento de eosinófilos totales mayor de 450/μl, considerando con eosinofilia leve a los recuentos menores de 1.000/μl y eosinofilia intensa si estos eran superiores a 3.000/μl; los recuentos intermedios se clasificaron como eosinofilia moderada6.
Orientación diagnóstica La pancitopenia (leucopenia, trombopenia, anemia), tanto en el inmigrante como en el viajero, debe sugerir de entrada la posibilidad de malaria (sobre todo en el viajero) de leishma-
niasis visceral (principalmente en el inmigrante) o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (tanto en viajeros como en inmigrantes, pero más frecuente en la población inmigrante). La infección por el VIH puede producir alteraciones hematológicas por el propio virus, que altera la generación de precursores hematopoyéticos, por el tratamiento antirretrovírico u otros fármacos usados en estos pacientes, o por fenómenos de autoinmunidad1,7. La anemia en el paciente inmigrante debe seguirse de las mismas actuaciones que en la población general: determinación del volumen corpuscular medio (VCM) y del índice de producción reticulocitario (IPR), cuya elevación (superior a 3) nos orientará a la presencia de una hemorragia activa o una alteración hemolítica (talasemias –especialmente frecuente en pacientes procedentes del sur y Sudeste Asiático– hemoglobinopatías, déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenas –frecuente en el África subsahariana– o alteraciones de la membrana eritrocitaria). En las anemias arregenerativas (IPR menor de 2) el siguiente paso será la determinación del VCM. La causa principal de las anemias microcíticas (VCM menor de 80) es la ferropenia, cuyo estudio habrá que comMedicine. 2018;12(58):3428-32
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Trombopenia
Esplenomegalia
Sí
No
Aislada
PTI Enfermedades congénitas Infección por el VIH Infección por H. pylori Fármacos
Asociada a otras citopenias
Infección por el VIH Malaria Embarazo Infecciones bacterianas/sepsis Deficiencias nutricionales Microangiopatías trombóticas Síndrome de Evans Infecciones víricas Fármacos
Con HTP
Sin HTP
Esquistosomiasis Cirrosis hepática (vírica o alcohólica) Cirrosis infantil de la India Trombosis suprahepática en la drepanocitosis Enfermedad venooclusiva del hígado
Leishmaniasis visceral Esplenomegalia malárica hiperreactiva Babesiosis TBC Sífilis secundaria Toxocariosis Micosis primarias profundas Hemosiderosis bantú Síndromes mieloproliferactivos Síndromes linfoproliferativos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico de la trombopenia en el inmigrante.
HTP: hipotensión portal. pletar con la determinación de hierro, ferritina y transferrina. Los déficits nutricionales, el incremento de las necesidades (niños y embarazadas), la infección por Helicobacter pylori o las pérdidas asociadas a la trichuriasis o la uncinariasis son las causas fundamentales que habrá que descartar. En el caso de las anemias arregenerativas normocíticas o macrocíticas, el estudio debe ser el mismo que para la población autóctona, considerando también la posibilidad de la infección por Diphyllobothrium latum, cestodo causante de megaloblastosis por consumo directo de la vitamina B12. En la malaria, la hemolisis de eritrocitos infectados o no, la hiperactividad esplénica y del sistema reticuloendotelial y la eritropoyesis ineficaz son los principales mecanismos responsables de la aparición de anemia grave. En la figura 1 se recoge el algoritmo diagnóstico de la anemia en el paciente inmigrante. En el viajero, la principal causa de anemia de nueva aparición es la malaria y, más raramente, las infecciones por hemoparásitos del género Babesia1. La leucopenia es un hallazgo frecuente en algunos inmigrantes (hasta un 20% en los inmigrantes procedentes del África subsahariana la presentan), sin repercusión clínica (es la llamada neutropenia étnica), como consecuencia de la disminución de progenitores de causa no aclarada (factores genéticos, dieta, etc.). De igual forma, la leucopenia se asocia 3430
Medicine. 2018;12(58):3428-32
característicamente a muchas causas de fiebre en el viajero que regresa, sin orientar claramente a ninguna patología concreta1. En relación con la trombopenia, el protocolo diagnóstico es el mismo a seguir en la población autóctona. Los principales mecanismos de aparición de trombopenia incluyen: 1. Descenso en la producción de plaquetas en la médula ósea. Típicamente, estas alteraciones medulares suponen también una reducción en las series roja y blanca, y producen pancitopenia, con algunas excepciones como es el efecto de algunas drogas o la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), en cuyos casos puede haber un descenso aislado de la producción de plaquetas. 2. Consumo o destrucción de plaquetas: puede aparecer una destrucción acelerada de plaquetas mediada por anticuerpos inducidos por sustancias como la quinina (usada en el tratamiento de la malaria), en PTI primaria o secundaria. Esta destrucción inmune puede afectar también a otras series, como ocurre en el síndrome de Evans. Por último, puede haber un consumo de plaquetas por la aparición de trombos en la coagulación intravascular diseminada o microangiopatías trombóticas, como la púrpura trombótica trombocitopénica o el síndrome hemolítico urémico.
Eosinofilia en inmigrante
Historia clínica y exploración física
Hemograma Bioquímica (función renal, hepática) Sedimento de orina Radiografía de tórax Parásitos en hecesx3 Serologia VIH si indicada
Negativo
Según localización geográfica
África central
Resto de África
Resto del mundo
Microfilarias en sangre Serología de filarias Pellizcos cutáneos para descartar oncocercosis, prurito, despigmentación
Serología Schistosoma Investigación de huevos de Schistosoma en orina Serología de filarias Serología Strongyloides
Huevos y parásitos en heces Búsqueda de larvas Strongyloides en heces Serología Strongyloides
Negativo
Serología Toxocara, Echinococcus, Fasciola, Trichinella, Anisakis Aspirado y biopsia dudodenal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo diagnóstico de la eosinofilia en los inmigrantes.
HTP: hipertensión pulmonar; PTI: púrpura trombopénica idiopática; TBC: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
3. Dilución: puede aparecer trombocitopenia dilucional por la transfusión masiva o el aporte excesivo de líquidos intravenosos. 4. Redistribución/esplenomegalia: en condiciones normales, un tercio del volumen plaquetario se encuentra en el bazo, en equilibrio con el pool circulante. Aquellas condiciones que aumentan el tamaño esplénico o causan congestión esplénica pueden causar un descenso del número de plaquetas circulantes3. En la figura 2 vemos las principales causas de trombopenia en función de la presencia o no de esplenomegalia en el
paciente inmigrante. En el viajero que regresa, la trombopenia es también frecuente fundamentalmente en la malaria, y en ausencia de esta puede ser un indicador de fiebre hemorrágica. Entre un 8 y un 28,5% de los viajeros e inmigrantes presentan eosinofilia, cuya causa fundamental son las enfermedades infecciosas y, dentro de ellas, las helmintosis, dado que virus, bacterias, hongos y protozoos rara vez causan eosinofilia, con excepciones como Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides immitis, Isospora belli, Dientamoeba fragilis o Sarcocystis spp. La eosinofilia es más frecuente en las helmintosis tisulaMedicine. 2018;12(58):3428-32
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)
res o hemáticas y, dentro de estas, es menos frecuente en las cestodosis larvarias (hidatidosis o cisticercosis)1. En nuestro país, los principales estudios muestran un porcentaje de infecciones por parásitos del 67,8-75,9% como causas de eosinofilia importada. Las principales causas de eosinofilia, así como el abordaje diagnóstico (anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias) ya se han tratado en el protocolo anterior. Es importante incidir en la procedencia del paciente para delimitar las posibilidades diagnósticas, así como en las rutas migratorias en el caso de los inmigrantes, en la existencia de datos de exposición específicos, el intervalo entre la llegada del paciente y la aparición de los síntomas, la historia de alergias o medicación potencialmente causante de eosinofilia, o la presencia de síntomas o signos característicos. La eosinofilia es probablemente la alteración hematológica más frecuente en viajeros y se asocia sobre todo a helmintosis7,8. En la figura 3 se expone el algoritmo de estudio del paciente con eosinofilia importada en atención especializada.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. rr Pardo Lledías J, Vicente Santiago MB, Pérez-Arellano JL, Muro ✔ Álvarez A. Alteraciones hematológicas en el inmigrante: anemia,
2.
3.
4.
5.
6. rr ✔
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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neutropenia, trombopenia y eosinofilia importada. En: Muro Álvarez A, Pérez Arellano JL, editores. Manual de enfermedades importadas. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2012. p. 393-400. Schrier SL. Aproach to the patient with anemia. UpToDate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patientwith-anemia?search=anemia&source=search_result&selectedTitle=1~15 0&usage_type=default&display_rank=1. George JN, Arnold DM. Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia. UpToDate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-unexplained-thrombocytopenia?searc h=trombopenia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ type=default&display_rank=1. Berliner N. Approach to the adult with unexplained neutropenia. UpToDate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-tothe-adult-with-unexplained-neutropenia?search=neutropenia&source=se arch_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Actualización sobre el diagnóstico de la neutropenia. Weller PF, Klion AD. Approach to the patient with unexplained eosinophilia. Uptodate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ approach-to-the-patient-with-unexplained-eosinophilia?search =Aproac h%20to%20the%20patient%20with%20unexplained%20eosino philia.&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default &display_rank=1 Salas-Coronas J, Ramírez-Olivenza G, Pérez-Arellano JL, Belhassen-García M, Carranza-Rodríguez C, García Rodríguez M, et al. Diagnóstico y tratamiento de la eosinofilia importada en viajeros e inmigrantes: recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Rev Esp Quimioter. 2017;30(1):62-78. Roberts DJ. Hematological aspects of parasitic diseases. En: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, Heslop HE, Weitz JI, Anastasi J, et al, eds. Hematology: basic principles and practice. 7ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 2278-303. Salas-Coronas J, Cabezas-Fernández MT, Vázquez-Villegas J, Soriano-Pérez MJ, Lozano-Serrano AB, Pérez-Camacho I, et al. Evaluation of eosinophilia in inmigrants in Southern Spain using tailored screening and treatment protocols: a prospective study. Travel Med Infect Dis. 2015;13(4):315-21.
7. r ✔
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Protocolo diagnóstico de la afectación hematológica importada A. Hernández Torresa,*, E. García Vázqueza, E. Moral Escuderoa, J.A. Herrero Martíneza, J. Gómez Gómeza y M. Segovia Hernández Servicios de aMedicina Interna/Infecciosas y bMicrobiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Anemia - Trombopenia - Eosinofilia - Inmigrantes
Keywords: - Anaemia - Thrombocytopaenia - Eosinophilia - Immigrants
Las alteraciones hematológicas son muy frecuentes, tanto en viajeros como en inmigrantes, de estas, la eosinofilia, la neutropenia, la anemia y la trombopenia son las más frecuentes y su hallazgo debe continuarse con un estudio pormenorizado y protocolizado. Inicialmente, es fundamental, sobre todo en la población inmigrante, descartar la infección por el VIH, en cuyo caso estas alteraciones hematológicas pueden deberse a la propia infección, a los efectos secundarios del tratamiento antirretrovírico, a fenómenos inmunitarios u otros procesos asociados al VIH. Una vez descartada la infección por el VIH, deberemos continuar el proceso diagnóstico, haciendo una distinción entre los viajeros y los inmigrantes, ya que las causas difieren en estos dos grupos. De forma general, además de a la infección por el VIH, la pancitopenia debe orientarnos de entrada al diagnóstico de malaria o leishmaniasis visceral.
Abstract Diagnostic protocol for imported haematological involvement Haematological disorders are a very common occurrence in both travellers and immigrants. The most frequent disorders are eosinophilia, neutropaenia, anaemia and thrombocytopenia, whose diagnosis should be followed by a detailed and protocolised examination. Particularly among the immigrant population, it is crucial to first rule out an HIV infection, in which case the haematological alterations could be due to the infection itself, the adverse effects of the patient’s antiretroviral therapy, certain immune conditions or other HIV-associated processes. Once an HIV infection has been ruled out, we should continue the diagnostic process by differentiating between travellers and immigrants, as the cause of these disorders differs between the two groups. Apart from an HIV infection, the presence of pancytopenia should generally lead to an initial diagnosis of either malaria or visceral leishmaniasis.
Conceptos La anemia se define como la reducción de una o más de las principales mediciones de la serie roja: concentración de hemoglobina (Hb), hematocrito (Hto) o recuento de hematíes. Definimos la anemia como una Hb menor de 13,5 g/dl o un Hto menor del 41% en hombres, y un valor de Hb menor de 12 g/dl o de Hto menor del 36% en mujeres. En pacientes
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
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con anemia, típicamente la Hb y el Hto descienden paralelamente. Lo mismo ocurre con la cifra total de hematíes, salvo en los casos de microcitosis extrema como la talasemia, en la que el recuento total de hematíes puede estar elevado a pesar de la presencia de anemia2. Se define la trombopenia como un recuento de plaquetas menor de 150.000/μl, y se considera leve cuando las cifras oscilan entre 100.000 y 150.000 plaquetas/μl, moderada con 50.000-99.000 plaquetas/μl y grave con menos de 50.000 plaquetas/μl3. La neutropenia se define habitualmente como el recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica menor de 1.500 células/μl. Algunas instituciones usan valores algo dife-
Anemia en inmigrante
Determinación del IPR (índice de producción reticulocitaria) Medida del VCM (volumen corpuscular medio)
IPR inadecuado
IPR adecuado
Hemólisis
Talasemias Hemoglobinopatías Deficiencia emzimática Alteraciones de membrana
Frotis Técnicas enzimáticas básicas Determinación de HbA2 Y HbF Electroforesis de hemoglobinas HPLC Estudios moleculares
VCM < 80
VCM > 100
VCM 80-100
Ferropenia Manejo similar al paciente autóctono Hierro Transferrina Ferritina
Estudio coproparasitario Detección de Helicobacter pylori
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico de la anemia en el inmigrante.
Fuente: Pardo Lledías J, et al1. HPLC: cromatografía en fase líquida de alta resolución.
rentes; así, la OMS define la neutropenia por la presencia de 1.800 o menos neutrófilos/μl4. Por último, la definición de eosinofilia varía según los distintos autores. La definición más aceptada es el recuento absoluto de eosinófilos en sangre periférica igual o superior a 500 eosinófilos/μl y, según el grado, se clasifica en leve (500-1.500 eosinófilos/μl), moderada (1.500-5.000/μl) o grave (más de 5.000 eosinófilos/μl)5. El grupo de trabajo de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI) acordó definirla como el recuento de eosinófilos totales mayor de 450/μl, considerando con eosinofilia leve a los recuentos menores de 1.000/μl y eosinofilia intensa si estos eran superiores a 3.000/μl; los recuentos intermedios se clasificaron como eosinofilia moderada6.
Orientación diagnóstica La pancitopenia (leucopenia, trombopenia, anemia), tanto en el inmigrante como en el viajero, debe sugerir de entrada la posibilidad de malaria (sobre todo en el viajero) de leishma-
niasis visceral (principalmente en el inmigrante) o infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (tanto en viajeros como en inmigrantes, pero más frecuente en la población inmigrante). La infección por el VIH puede producir alteraciones hematológicas por el propio virus, que altera la generación de precursores hematopoyéticos, por el tratamiento antirretrovírico u otros fármacos usados en estos pacientes, o por fenómenos de autoinmunidad1,7. La anemia en el paciente inmigrante debe seguirse de las mismas actuaciones que en la población general: determinación del volumen corpuscular medio (VCM) y del índice de producción reticulocitario (IPR), cuya elevación (superior a 3) nos orientará a la presencia de una hemorragia activa o una alteración hemolítica (talasemias –especialmente frecuente en pacientes procedentes del sur y Sudeste Asiático– hemoglobinopatías, déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenas –frecuente en el África subsahariana– o alteraciones de la membrana eritrocitaria). En las anemias arregenerativas (IPR menor de 2) el siguiente paso será la determinación del VCM. La causa principal de las anemias microcíticas (VCM menor de 80) es la ferropenia, cuyo estudio habrá que comMedicine. 2018;12(58):3428-32
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Trombopenia
Esplenomegalia
Sí
No
Aislada
PTI Enfermedades congénitas Infección por el VIH Infección por H. pylori Fármacos
Asociada a otras citopenias
Infección por el VIH Malaria Embarazo Infecciones bacterianas/sepsis Deficiencias nutricionales Microangiopatías trombóticas Síndrome de Evans Infecciones víricas Fármacos
Con HTP
Sin HTP
Esquistosomiasis Cirrosis hepática (vírica o alcohólica) Cirrosis infantil de la India Trombosis suprahepática en la drepanocitosis Enfermedad venooclusiva del hígado
Leishmaniasis visceral Esplenomegalia malárica hiperreactiva Babesiosis TBC Sífilis secundaria Toxocariosis Micosis primarias profundas Hemosiderosis bantú Síndromes mieloproliferactivos Síndromes linfoproliferativos
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico de la trombopenia en el inmigrante.
HTP: hipotensión portal. pletar con la determinación de hierro, ferritina y transferrina. Los déficits nutricionales, el incremento de las necesidades (niños y embarazadas), la infección por Helicobacter pylori o las pérdidas asociadas a la trichuriasis o la uncinariasis son las causas fundamentales que habrá que descartar. En el caso de las anemias arregenerativas normocíticas o macrocíticas, el estudio debe ser el mismo que para la población autóctona, considerando también la posibilidad de la infección por Diphyllobothrium latum, cestodo causante de megaloblastosis por consumo directo de la vitamina B12. En la malaria, la hemolisis de eritrocitos infectados o no, la hiperactividad esplénica y del sistema reticuloendotelial y la eritropoyesis ineficaz son los principales mecanismos responsables de la aparición de anemia grave. En la figura 1 se recoge el algoritmo diagnóstico de la anemia en el paciente inmigrante. En el viajero, la principal causa de anemia de nueva aparición es la malaria y, más raramente, las infecciones por hemoparásitos del género Babesia1. La leucopenia es un hallazgo frecuente en algunos inmigrantes (hasta un 20% en los inmigrantes procedentes del África subsahariana la presentan), sin repercusión clínica (es la llamada neutropenia étnica), como consecuencia de la disminución de progenitores de causa no aclarada (factores genéticos, dieta, etc.). De igual forma, la leucopenia se asocia 3430
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característicamente a muchas causas de fiebre en el viajero que regresa, sin orientar claramente a ninguna patología concreta1. En relación con la trombopenia, el protocolo diagnóstico es el mismo a seguir en la población autóctona. Los principales mecanismos de aparición de trombopenia incluyen: 1. Descenso en la producción de plaquetas en la médula ósea. Típicamente, estas alteraciones medulares suponen también una reducción en las series roja y blanca, y producen pancitopenia, con algunas excepciones como es el efecto de algunas drogas o la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI), en cuyos casos puede haber un descenso aislado de la producción de plaquetas. 2. Consumo o destrucción de plaquetas: puede aparecer una destrucción acelerada de plaquetas mediada por anticuerpos inducidos por sustancias como la quinina (usada en el tratamiento de la malaria), en PTI primaria o secundaria. Esta destrucción inmune puede afectar también a otras series, como ocurre en el síndrome de Evans. Por último, puede haber un consumo de plaquetas por la aparición de trombos en la coagulación intravascular diseminada o microangiopatías trombóticas, como la púrpura trombótica trombocitopénica o el síndrome hemolítico urémico.
Eosinofilia en inmigrante
Historia clínica y exploración física
Hemograma Bioquímica (función renal, hepática) Sedimento de orina Radiografía de tórax Parásitos en hecesx3 Serologia VIH si indicada
Negativo
Según localización geográfica
África central
Resto de África
Resto del mundo
Microfilarias en sangre Serología de filarias Pellizcos cutáneos para descartar oncocercosis, prurito, despigmentación
Serología Schistosoma Investigación de huevos de Schistosoma en orina Serología de filarias Serología Strongyloides
Huevos y parásitos en heces Búsqueda de larvas Strongyloides en heces Serología Strongyloides
Negativo
Serología Toxocara, Echinococcus, Fasciola, Trichinella, Anisakis Aspirado y biopsia dudodenal
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo diagnóstico de la eosinofilia en los inmigrantes.
HTP: hipertensión pulmonar; PTI: púrpura trombopénica idiopática; TBC: tuberculosis; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
3. Dilución: puede aparecer trombocitopenia dilucional por la transfusión masiva o el aporte excesivo de líquidos intravenosos. 4. Redistribución/esplenomegalia: en condiciones normales, un tercio del volumen plaquetario se encuentra en el bazo, en equilibrio con el pool circulante. Aquellas condiciones que aumentan el tamaño esplénico o causan congestión esplénica pueden causar un descenso del número de plaquetas circulantes3. En la figura 2 vemos las principales causas de trombopenia en función de la presencia o no de esplenomegalia en el
paciente inmigrante. En el viajero que regresa, la trombopenia es también frecuente fundamentalmente en la malaria, y en ausencia de esta puede ser un indicador de fiebre hemorrágica. Entre un 8 y un 28,5% de los viajeros e inmigrantes presentan eosinofilia, cuya causa fundamental son las enfermedades infecciosas y, dentro de ellas, las helmintosis, dado que virus, bacterias, hongos y protozoos rara vez causan eosinofilia, con excepciones como Mycobacterium tuberculosis, Coccidioides immitis, Isospora belli, Dientamoeba fragilis o Sarcocystis spp. La eosinofilia es más frecuente en las helmintosis tisulaMedicine. 2018;12(58):3428-32
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X)
res o hemáticas y, dentro de estas, es menos frecuente en las cestodosis larvarias (hidatidosis o cisticercosis)1. En nuestro país, los principales estudios muestran un porcentaje de infecciones por parásitos del 67,8-75,9% como causas de eosinofilia importada. Las principales causas de eosinofilia, así como el abordaje diagnóstico (anamnesis, exploración física y exploraciones complementarias) ya se han tratado en el protocolo anterior. Es importante incidir en la procedencia del paciente para delimitar las posibilidades diagnósticas, así como en las rutas migratorias en el caso de los inmigrantes, en la existencia de datos de exposición específicos, el intervalo entre la llegada del paciente y la aparición de los síntomas, la historia de alergias o medicación potencialmente causante de eosinofilia, o la presencia de síntomas o signos característicos. La eosinofilia es probablemente la alteración hematológica más frecuente en viajeros y se asocia sobre todo a helmintosis7,8. En la figura 3 se expone el algoritmo de estudio del paciente con eosinofilia importada en atención especializada.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. rr Pardo Lledías J, Vicente Santiago MB, Pérez-Arellano JL, Muro ✔ Álvarez A. Alteraciones hematológicas en el inmigrante: anemia,
2.
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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Medicine. 2018;12(58):3428-32
neutropenia, trombopenia y eosinofilia importada. En: Muro Álvarez A, Pérez Arellano JL, editores. Manual de enfermedades importadas. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2012. p. 393-400. Schrier SL. Aproach to the patient with anemia. UpToDate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-patientwith-anemia?search=anemia&source=search_result&selectedTitle=1~15 0&usage_type=default&display_rank=1. George JN, Arnold DM. Approach to the adult with unexplained thrombocytopenia. UpToDate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-unexplained-thrombocytopenia?searc h=trombopenia&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_ type=default&display_rank=1. Berliner N. Approach to the adult with unexplained neutropenia. UpToDate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/approach-tothe-adult-with-unexplained-neutropenia?search=neutropenia&source=se arch_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1. Actualización sobre el diagnóstico de la neutropenia. Weller PF, Klion AD. Approach to the patient with unexplained eosinophilia. Uptodate. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/ approach-to-the-patient-with-unexplained-eosinophilia?search =Aproac h%20to%20the%20patient%20with%20unexplained%20eosino philia.&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default &display_rank=1 Salas-Coronas J, Ramírez-Olivenza G, Pérez-Arellano JL, Belhassen-García M, Carranza-Rodríguez C, García Rodríguez M, et al. Diagnóstico y tratamiento de la eosinofilia importada en viajeros e inmigrantes: recomendaciones de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Rev Esp Quimioter. 2017;30(1):62-78. Roberts DJ. Hematological aspects of parasitic diseases. En: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, Heslop HE, Weitz JI, Anastasi J, et al, eds. Hematology: basic principles and practice. 7ª ed. Philadelphia: Elsevier; 2018. p. 2278-303. Salas-Coronas J, Cabezas-Fernández MT, Vázquez-Villegas J, Soriano-Pérez MJ, Lozano-Serrano AB, Pérez-Camacho I, et al. Evaluation of eosinophilia in inmigrants in Southern Spain using tailored screening and treatment protocols: a prospective study. Travel Med Infect Dis. 2015;13(4):315-21.
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