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Protocolo de evaluación clínica y tratamiento de la diarrea importada
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de evaluación clínica y tratamiento de la diarrea importada A. Sedano Casas Servicio de Medicina Interna de Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete
Palabras Clave:
Resumen
- Diarrea del viajero
Aproximadamente el 10 % de los viajeros a los trópicos acudirán al médico al regreso, siendo los procesos diarreicos el motivo más frecuente de consulta. La etiología de la diarrea importada puede dividirse en infecciosa, posinfecciosa y no infecciosa. La diarrea del viajero ocurre durante la primera semana de estancia y se resuelve espontáneamente en unos pocos días, siendo los tres pilares de tratamiento fundamentales; fluidoterapia, antibióticos y antidiarreicos. La persistencia de diarrea más allá de un mes, tras padecer una diarrea del viajero es poco frecuente, siendo la causa más frecuente la infecciosa, pero se han incluido otras etiologías como la posinfecciosa o el comienzo de enfermedades gastrointestinales crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Rehidratación - Antidiarreico - Prevención - Diarrea persistente
Keywords: - Traveler’s diarrhea - Rehydration - Antidiarrheal - Prevention - Persistent diarrhea
Abstract Imported diarrhea Approximately 10 % of travelers to tropical destinations visit their doctors upon return, with diarrheal processes the most common reason for the visits. The etiology of imported diarrhea can be divided into infectious, postinfectious and noninfectious. Traveler’s diarrhea occurs during the first week of their stay and resolves spontaneously in a few days. The 3 fundamental pillars of treatment are fluid therapy, antibiotics and antidiarrheal drugs. The persistence of diarrhea beyond a month after experiencing traveler’s diarrhea is uncommon. The most common cause is infection; however, there are other etiologies such as postinfections and the start of chronic gastrointestinal diseases such as inflammatory bowel disease.
Introducción De cerca de 500 millones de viajeros internacionales, casi 50, un número cada vez mayor, viajan desde países industrializados al trópico o países en vías de desarrollo. En España, los extranjeros representan aproximadamente el 12,1 % del total de la población. Además, cada año viajan más de 12 millones de españoles al extranjero, de los que cerca de 950.000 (9 %) lo hacen a zonas tropicales y subtropicales. La International Society of Travel Medicine ha constatado que aproximadamente el 10 % de los viajeros a los trópicos acudirán al médico al regreso del viaje, lo que, aplicado a nuestro país, supondría unas 100.000 consultas al año1, siendo los procesos diarreicos el motivo más frecuente de consulta. Afortunadamente, la 3240
Medicine. 2014;11(54):3240-4
gran mayoría de ellos son procesos autolimitados y responden a antibióticos de uso común. En el viaje internacional la aparición de diarrea se presenta en dos contextos relacionados, aunque diferentes; la diarrea durante el viaje (diarrea del viajero) y la diarrea que aparece al regreso del viaje. La etiología de la diarrea importada puede dividirse en infecciosa, por lo general parasitarias y bacterianas, posinfecciosa, por ejemplo intolerancia a la lactosa y el síndrome del intestino irritable, y no infecciosas, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal. En las diarreas agudas no se llega a un diagnóstico etiológico en un 20-50 % de los casos y se deben a bacterias (50-75 %), virus (5-10 %) y con menos frecuencia a parásitos, mientras que la etiología parasitaria es responsable de hasta un 22 % de los casos de las diarreas crónicas2. Hay
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA IMPORTADA TABLA 1
Etiología de la diarrea aguda y diarrea crónica (> 14 días tras el viaje) Diarrea aguda Virus
Rotavirus
Diarrea crónica Virus
VIH
Norwalk Adenovirus entérico Hepatitis A VIH Calicivirus Astrovirus Bacterias
Aeromonas hydrophila, Bacillus cereus, Campylobacter sp., Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Escherichia coli enterotoxigénica, E. coli invasiva, Salmonella sp., Shigella sp., Vibrio parahemolyticus, Vibrio cholerae, Plesiomonas shigeloides, Yersinia enterocolítica
Bacterias
Aeromonas hydrophila, Campyobacter sp., Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Pleisiomonas shigelloides, Yersinia enterocolítica
Parásitos
Caphillaria philliphinensis, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Fasciolopsis buski, Giardia lamblia, Isospora belli, Microspora sp., Esquistosomiasis
Helmintos
Capillaria sp., Strongyloides stercoralis, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Trichuris trichiuria, Trichinella spiralis, Uncinariasis
Protozoos
Cryptosporidium sp., Entamoeba histolytica, Giardia lamblia
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
una amplia gama de agentes microbianos que pueden causar diarrea (tabla 1). Los grupos de riesgo, con tendencia a tener procesos más graves y complicados son: niños, ancianos, inmunodeprimidos y pacientes que tienen una mayor sensibilidad a la pérdida de líquido o desequilibrio hidroelectrolítico como pacientes diabéticos, con enfermedades cardiacas o insuficiencia renal.
Diarrea del viajero La mayoría de los estudios definen la diarrea del viajero como la presencia de 2 o más deposiciones líquidas en un periodo de 24 horas que se acompañan de al menos algún síntoma que sugiera enfermedad entérica como náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo o heces que se acompañan de moco o sangre. Sin embargo, la diarrea del viajero no es una enfermedad distinta, sino un síndrome de etiología múltiple que engloba a un amplio espectro de enfermedades entéricas, principalmente infecciosas, causadas por un número considerable de diversos patógenos (fig. 1). La evolución clínica y la gravedad de la diarrea varían considerablemente entre los diferentes estudios, dependiendo del área geográfica y la variación del espectro microbiológico. Por lo general, la diarrea del viajero ocurre durante la primera semana de estancia y se resuelve espontáneamente en unos pocos días. Según su intensidad se clasifica en: a) grave, 3 deposiciones líquidas en 24 horas más, al menos, uno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, dolor abdominal o retortijones, fiebre o sangre en heces; b) moderada, 1 o 2 deposiciones más alguno de los síntomas mencionados anteriormente o más de dos deposiciones en 24 horas y c) leve, 1 o 2 deposiciones líquidas en 24 horas. La media de aparición de los síntomas es aproximadamente una semana después de la llegada al destino. La enfermedad tiende a ser autolimitada aunque, en ocasiones, en el 5-10 % de los casos puede durar más de dos semanas. El síntoma predominante en más del 90 % de los pacientes es una diarrea acuosa du-
rante las dos primeras semanas del viaje. Signos de diarrea invasiva como fiebre, y la presencia de sangre o moco en las heces se produce en el 3-30 % de los pacientes afectados. La mayoría de los pacientes describen de 3 a 5 deposiciones al día, pero hasta una quinta parte pueden desarrollar un mayor número de deposiciones (hasta 20 por día). Estos pacientes pueden presentar otros síntoma como náuseas (10-70 %), vómitos (4-36 %), tenesmo (80 %), urgencia (más del 90 %), y síntomas no gastrointestinales que incluyen mialgias, artralgias y cefalea. La duración media en los pacientes no tratados es de aproximadamente 4 días. Sin embargo, en los pacientes en los que la diarrea se acompaña de fiebre o se identifican determinados patógenos, esta tiende a tener una mayor duración e incluso pueden desarrollar complicaciones o secuelas. La diarrea puede cronificarse (más de 1 mes) en un 1-3 % de los episodios. Hay estudios que muestran que un 1 % de estos pacientes puede tener síntomas a los 4 meses de la infección3.
Tratamiento Desde un punto de vista práctico, la mayoría de los tratamientos de la diarrea del viajero consiste en el tratamiento empírico por los mismos viajeros, que se basa en tres pilares fundamentales: fluidoterapia, antibióticos y antidiarreicos.
Rehidratación El tratamiento más importante, como en cualquier enfermedad diarreica, es la hidratación. En los pacientes con diarreas leves es suficiente con la toma de líquidos ricos en sodio y azúcar. Los episodios más graves precisarán de soluciones de rehidratación oral, ya que se ha demostrado que en procesos diarreicos causados por cualquier microorganismo, el intestino sigue absorbiendo agua si el sodio y la glucosa están presentes. La composición de la solución de rehidratación oral recomendada por la Organización Mundial de la Salud Medicine. 2014;11(54):3240-4
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Diarrea del viajero Quimioprofilaxis Hipocloridria VIH Inmunodeficiencias secundarias Enfermedad gastrointestinal crónicas Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus
Valoración inicial: datos de deshidratación, duración y datos de inflamación
Tratamiento sintomático (hidratación y dieta)
Sí
No
Norfloxacino 400 mg/día Ciprofloxacino 500 mg/día Rifaximina 200 mg una o dos veces al día
Caso leve 2 deposiciones o más No fiebre No sangre ni moco
Caso moderado > 2 deposiciones No fiebre No sangre ni moco
Caso severo
Reposición electrolítica
Reposición electrolítica con limonada alcalina
Reposición electrolítica con limonada alcalina
+
+
Antibióticos
Antibióticos
Hipovolemia Sangre en las heces Fiebre 6 o más deposiciones al día 1 semana o más de duración Dolor abdominal Edad ≥ 65 años Inmunodepresión
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico y tratamiento de la diarrea del viajero.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
consiste en 3,5 g de cloruro sódico; 2,9 g de bicarbonato sódico; 1,5 g de cloruro de potasio y 20 g de glucosa o 40 g de sacarosa. En muchas circunstancias, y en especial durante un viaje, puede ser difícil acceder a este tipo de soluciones, por lo que una alternativa casera sería: media cucharada de sal, media cucharada de bicarbonato sódico y cuatro cucharadas de azúcar por litro de agua. En cuanto a la dieta, hoy en día sigue existiendo cierta controversia en cuanto al beneficio del ayuno y en qué momento debe reanudarse la toma de alimentos sólidos.
Antibióticos Están indicados en pacientes con diarreas moderadas o graves, definidas por cuatro o más deposiciones diarias que se acompañan de fiebre, moco, sangre o pus. Los antibióticos indicados en la diarrea del viajero son fundamentalmente tres: quinolonas, azitromicina y rifaximina. 3242
Medicine. 2014;11(54):3240-4
Quinolonas Todas las quinolonas son activas frente a la mayoría de las cepas de E. coli enterotoxígena, y también frente a otros agentes menos comunes como Campylobacter spp., Salmonella spp., Vibrio parahaemolyticus e incluso Vibrio cholerae. La más usada es ciprofloxacino, pero cualquiera de las nuevas quinolonas puede ser efectiva. Se administrarán 500 mg de ciprofloxacino cada 12 horas durante dos-tres días, lo cual consigue controlar los síntomas en las primeras 24 horas4, aunque una sola dosis de ciprofloxacino o norfloxacino también puede ser eficaz5. Una preocupación cada vez mayor son las resistencias que se han generado frente a las quinolonas entre los patógenos productores de diarrea del viajero, pero en especial Campylobacter jejuni. Por esta razón, azitromicina es una alternativa cada vez más común, en especial en los viajeros del Sudeste Asiático. Azitromicina Es el antibiótico de elección en los niños. Hay múltiples estudios que han avalado su eficacia. Azitromicina puede tener
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA IMPORTADA
su utilidad, como hemos dicho anteriormente, en aquellos viajes del Sudeste Asiático donde las diarreas por Campylobacter jejuni resistente a quinolonas son muy frecuentes. La pauta recomendada es 1 g en una única dosis. Rifaximina Antibiótico no absorbible que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la diarrea del viajero causada por las cepas no invasivas de E. coli. En ensayos clínicos controlados, rifaximina se asoció a un cese rápido de la diarrea comparado con placebo6 y tuvo la misma eficacia que ciprofloxacino7. Un problema creciente es la aparición de resistencias a antibióticos de amplio espectro como ampicilina o trimetropin-sulfametoxazol que han hecho que estos agentes sean menos útiles en el tratamiento de la diarrea del viajero en todo el mundo. En general, la pauta de tratamiento antibiótico que se aconseja es de tres días, excepto en el caso de azitromicina, ya que con una única dosis de 1 g es suficiente. El tratamiento puede ser interrumpido si la sintomatología cede a las 24 horas.
Antidiarreicos Son utilizados con frecuencia por los viajeros para reducir el ritmo de las deposiciones. Un metaanálisis publicado en 2008 sugiere que loperamida combinada con antibióticos es beneficiosa para los viajeros con diarrea8. A pesar de esto, sigue existiendo cierta preocupación ante el hecho de que los agentes antidiarreicos puedan prolongar ciertas enfermedades disentéricas. Por lo que, hoy en día, se aconseja el uso de antidiarreicos siempre en combinación con antibióticos y se desaconsejan si las heces se acompañan de sangre, aumenta el dolor abdominal o los síntomas empeoran después de dos días de tratamiento.
Prevención Los múltiples factores que influyen en la diarrea del viajero hacen que sea muy difícil abordar una profilaxis eficaz. Hay diversas acciones preventivas que nos pueden ayudar, tales como la mejora en la selección de alimentos y bebidas, la purificación del agua y antibióticos profilácticos. Se ha generado cierta controversia en cuanto al uso de antibióticos profilácticos, especialmente por en riesgo de generar resistencias y el hecho de que la mayoría de los casos de diarreas del viajero son leves y no ponen el riesgo al paciente. Por eso, la guía de medicina del viajero de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas de 2006 recomienda quimioprofilaxis en aquellos pacientes en los que el riesgo de padecer diarrea sea elevado, como es el caso de los pacientes con acloridria, pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellos con inmunodeficiencia secundaria a neoplasias, trasplante, tratamiento quimioterápico o hipogammaglobulinemia, así como aquellos que tienen un mayor riesgo para desarrollar complicaciones como pacientes con una enfermedad gastrointestinal crónica (por
ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o diarrea crónica), pacientes con insuficiencia renal o diabetes mellitus9. A lo largo de los años 1970 y 1980, se realizaron múltiples estudios donde se encontró que los antibióticos eran eficaces en la prevención de la diarrea del viajero, especialmente en aquellos viajes no superiores a dos semanas. Los antibióticos que más ampliamente se usaron fueron doxiciclina y trimetropin-sulfametoxazol, aunque la aparición de resistencias ha hecho que hoy en día no estén indicados. En la mayoría de los viajeros que requieren profilaxis, esta se realiza con una quinolona a la misma dosis usada en el tratamiento, ya que un número no desdeñable de estudios ha demostrado que las quinolonas tienen una eficacia protectora en torno al 80-100 %10. La preocupación por la aparición de resistencias a las fluorquinolonas ha hecho que aumente el interés por el papel de rifaximina. El uso de otros agentes como los probióticos (lactobacillus GG o Saccharomyces boulardii) aún no ha demostrado ser eficaz, por lo cual no son recomendados. En definitiva, podemos decir que los antibióticos aprobados para la prevención de la diarrea del viajero son: norfloxacino 400 mg un vez al día, ciprofloxacino 500 mg una vez al día y rifaximina 200 mg una o dos veces al día, en un tiempo no superior a 2-3 semanas.
Diarrea al regreso del viaje El problema de la diarrea del viajero que regresa abarca dos cuadros clínicos diferentes; la diarrea aguda, que no es más que la diarrea del viajero que persiste al regreso, por lo que no difiere en cuanto a etiología y manejo a la anterior, y la diarrea crónica que sí difiere en su etiología y manejo, por lo que la desarrollaremos más detenidamente (fig. 2).
Diarrea persistente del viajero La persistencia de la diarrea más allá de un mes, tras padecer una diarrea del viajero, es poco frecuente, en torno al 2 %. En general, la causa más frecuente de la diarrea crónica sigue siendo la infecciosa, pero con los años se han ido incluyendo otras etiologías como las posinfecciosas o el comienzo de enfermedades gastrointestinales crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal. Los principales microorganismos responsables de la diarrea persistente del viajero se recogen en la tabla 1. A diferencia de la diarrea aguda, los microorganismos implicados con más frecuencia son los protozoos, en su mayoría Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y protozoos “emergentes” como Cyclospora cayetanensis. La diarrea persistente asociada con patógenos protozoarios es por lo general leve, habitualmente no se acompaña de sangre y, a menudo, sí pueden presentar pérdida de peso. Hay que tener en cuenta en estos pacientes la posible infección por Clostridium difficile en aquellos que han recibido tratamiento antibiótico previo. En cuanto a las causas posinfecciosas, estas, en general, no se deben a la persistencia del microorganismo, sino al Medicine. 2014;11(54):3240-4
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Diarrea crónica del viajero
Diarrea > 4 semanas
Procedimiento diagnóstico Anamnesis y exploración física Pruebas para la detección de malaria Hemocultivos (si fiebre) Detección de toxina de E. coli 0157:H7 (si diarrea sanguinolenta) Estudio de heces en fresco Coprocultivo Estudio coproparasitario Detección de antígenos fecales de Giardia ssp., Criptosporidium spp., y Entamoeba histolytica
Diagnóstico etiológico
No diagnóstico etiológico
Tratamiento etiológico
Tratamiento empírico con azitromicina y/o nitroimidazol
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica.
daño que se produce a nivel de la mucosa intestinal, como sucede en la malabsorción de lactosa. En el diagnóstico debe incluirse la detección de la toxina del Clostridium defficile, así como la evaluación de anticuerpos antitransglutaminasa.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
1. rr Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, Von ✔ Sonnenburg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med. 2006;354:119-30.
2. r Guía de enfermedades infecciosas importadas. Ministerio de Sa✔ nidad y Consumo. Sanidad 2008. Disponible en: www.msssi.gob.es/ profesionales/saludPublica/.../GuiaEnfInfImp.pdf
3. rr Steffen R. Epidemiology of traveler’s diarrhea. Clinical Infect ✔ Dis. 2005;41:S536-40. 4. DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of traveler´s diarr✔ hea. N Engl J Med. 1993;328:1821-7. 5. Salam I, Katelaris P, Leigh-Smith S, Farthing MJ. Randomised trial of ✔ single-dose ciprofloxacin for travelers´diarrhoea. Lancet. 1994;344:1537-9. 6. Steffen R, Sack DA, Riopel L, Jiang ZD, Stürchler M, Ericsson CD, et al. ✔ Therapy of traveler`diarrhea with rifaximin on various continents. Am J Gastroenterol. 2003;98:1073-8.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología
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Medicine. 2014;11(54):3240-4
7. Adachi JA, Dupont HL. Rifaximin: a novel nonabsorbed rifamycin for ✔ gastrointestinal disorders. Clin Infect Dis. 2006;42:541-7. 8. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in com✔ bination with antibiotics on treatment outcomes in traveler´s diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47:1007-14.
9. r Hill RD, Ericsson DC, Pearson DR, Keystone JS, Freedman DO, ✔ Kozarsky PE, et al. The practice of travel medicine: guidelines by the Inferctious Diseases Society of America. Clin Infec Dis. 2006;43: 1499-539. 10. Rendi-Wagner P, Kollaritsch H. Drug prophylaxis for travelers´diarrhea. Clin Infect Dis. 2002:34:628-33.
✔
Protocolo de evaluación clínica y tratamiento de la diarrea importada A. Sedano Casas Servicio de Medicina Interna de Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete
Palabras Clave:
Resumen
- Diarrea del viajero
Aproximadamente el 10 % de los viajeros a los trópicos acudirán al médico al regreso, siendo los procesos diarreicos el motivo más frecuente de consulta. La etiología de la diarrea importada puede dividirse en infecciosa, posinfecciosa y no infecciosa. La diarrea del viajero ocurre durante la primera semana de estancia y se resuelve espontáneamente en unos pocos días, siendo los tres pilares de tratamiento fundamentales; fluidoterapia, antibióticos y antidiarreicos. La persistencia de diarrea más allá de un mes, tras padecer una diarrea del viajero es poco frecuente, siendo la causa más frecuente la infecciosa, pero se han incluido otras etiologías como la posinfecciosa o el comienzo de enfermedades gastrointestinales crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal.
- Rehidratación - Antidiarreico - Prevención - Diarrea persistente
Keywords: - Traveler’s diarrhea - Rehydration - Antidiarrheal - Prevention - Persistent diarrhea
Abstract Imported diarrhea Approximately 10 % of travelers to tropical destinations visit their doctors upon return, with diarrheal processes the most common reason for the visits. The etiology of imported diarrhea can be divided into infectious, postinfectious and noninfectious. Traveler’s diarrhea occurs during the first week of their stay and resolves spontaneously in a few days. The 3 fundamental pillars of treatment are fluid therapy, antibiotics and antidiarrheal drugs. The persistence of diarrhea beyond a month after experiencing traveler’s diarrhea is uncommon. The most common cause is infection; however, there are other etiologies such as postinfections and the start of chronic gastrointestinal diseases such as inflammatory bowel disease.
Introducción De cerca de 500 millones de viajeros internacionales, casi 50, un número cada vez mayor, viajan desde países industrializados al trópico o países en vías de desarrollo. En España, los extranjeros representan aproximadamente el 12,1 % del total de la población. Además, cada año viajan más de 12 millones de españoles al extranjero, de los que cerca de 950.000 (9 %) lo hacen a zonas tropicales y subtropicales. La International Society of Travel Medicine ha constatado que aproximadamente el 10 % de los viajeros a los trópicos acudirán al médico al regreso del viaje, lo que, aplicado a nuestro país, supondría unas 100.000 consultas al año1, siendo los procesos diarreicos el motivo más frecuente de consulta. Afortunadamente, la 3240
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gran mayoría de ellos son procesos autolimitados y responden a antibióticos de uso común. En el viaje internacional la aparición de diarrea se presenta en dos contextos relacionados, aunque diferentes; la diarrea durante el viaje (diarrea del viajero) y la diarrea que aparece al regreso del viaje. La etiología de la diarrea importada puede dividirse en infecciosa, por lo general parasitarias y bacterianas, posinfecciosa, por ejemplo intolerancia a la lactosa y el síndrome del intestino irritable, y no infecciosas, tales como la enfermedad inflamatoria intestinal. En las diarreas agudas no se llega a un diagnóstico etiológico en un 20-50 % de los casos y se deben a bacterias (50-75 %), virus (5-10 %) y con menos frecuencia a parásitos, mientras que la etiología parasitaria es responsable de hasta un 22 % de los casos de las diarreas crónicas2. Hay
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA IMPORTADA TABLA 1
Etiología de la diarrea aguda y diarrea crónica (> 14 días tras el viaje) Diarrea aguda Virus
Rotavirus
Diarrea crónica Virus
VIH
Norwalk Adenovirus entérico Hepatitis A VIH Calicivirus Astrovirus Bacterias
Aeromonas hydrophila, Bacillus cereus, Campylobacter sp., Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Escherichia coli enterotoxigénica, E. coli invasiva, Salmonella sp., Shigella sp., Vibrio parahemolyticus, Vibrio cholerae, Plesiomonas shigeloides, Yersinia enterocolítica
Bacterias
Aeromonas hydrophila, Campyobacter sp., Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Pleisiomonas shigelloides, Yersinia enterocolítica
Parásitos
Caphillaria philliphinensis, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Entamoeba histolytica, Fasciolopsis buski, Giardia lamblia, Isospora belli, Microspora sp., Esquistosomiasis
Helmintos
Capillaria sp., Strongyloides stercoralis, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum, Trichuris trichiuria, Trichinella spiralis, Uncinariasis
Protozoos
Cryptosporidium sp., Entamoeba histolytica, Giardia lamblia
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
una amplia gama de agentes microbianos que pueden causar diarrea (tabla 1). Los grupos de riesgo, con tendencia a tener procesos más graves y complicados son: niños, ancianos, inmunodeprimidos y pacientes que tienen una mayor sensibilidad a la pérdida de líquido o desequilibrio hidroelectrolítico como pacientes diabéticos, con enfermedades cardiacas o insuficiencia renal.
Diarrea del viajero La mayoría de los estudios definen la diarrea del viajero como la presencia de 2 o más deposiciones líquidas en un periodo de 24 horas que se acompañan de al menos algún síntoma que sugiera enfermedad entérica como náuseas, vómitos, fiebre, dolor abdominal tipo cólico, tenesmo o heces que se acompañan de moco o sangre. Sin embargo, la diarrea del viajero no es una enfermedad distinta, sino un síndrome de etiología múltiple que engloba a un amplio espectro de enfermedades entéricas, principalmente infecciosas, causadas por un número considerable de diversos patógenos (fig. 1). La evolución clínica y la gravedad de la diarrea varían considerablemente entre los diferentes estudios, dependiendo del área geográfica y la variación del espectro microbiológico. Por lo general, la diarrea del viajero ocurre durante la primera semana de estancia y se resuelve espontáneamente en unos pocos días. Según su intensidad se clasifica en: a) grave, 3 deposiciones líquidas en 24 horas más, al menos, uno de los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, dolor abdominal o retortijones, fiebre o sangre en heces; b) moderada, 1 o 2 deposiciones más alguno de los síntomas mencionados anteriormente o más de dos deposiciones en 24 horas y c) leve, 1 o 2 deposiciones líquidas en 24 horas. La media de aparición de los síntomas es aproximadamente una semana después de la llegada al destino. La enfermedad tiende a ser autolimitada aunque, en ocasiones, en el 5-10 % de los casos puede durar más de dos semanas. El síntoma predominante en más del 90 % de los pacientes es una diarrea acuosa du-
rante las dos primeras semanas del viaje. Signos de diarrea invasiva como fiebre, y la presencia de sangre o moco en las heces se produce en el 3-30 % de los pacientes afectados. La mayoría de los pacientes describen de 3 a 5 deposiciones al día, pero hasta una quinta parte pueden desarrollar un mayor número de deposiciones (hasta 20 por día). Estos pacientes pueden presentar otros síntoma como náuseas (10-70 %), vómitos (4-36 %), tenesmo (80 %), urgencia (más del 90 %), y síntomas no gastrointestinales que incluyen mialgias, artralgias y cefalea. La duración media en los pacientes no tratados es de aproximadamente 4 días. Sin embargo, en los pacientes en los que la diarrea se acompaña de fiebre o se identifican determinados patógenos, esta tiende a tener una mayor duración e incluso pueden desarrollar complicaciones o secuelas. La diarrea puede cronificarse (más de 1 mes) en un 1-3 % de los episodios. Hay estudios que muestran que un 1 % de estos pacientes puede tener síntomas a los 4 meses de la infección3.
Tratamiento Desde un punto de vista práctico, la mayoría de los tratamientos de la diarrea del viajero consiste en el tratamiento empírico por los mismos viajeros, que se basa en tres pilares fundamentales: fluidoterapia, antibióticos y antidiarreicos.
Rehidratación El tratamiento más importante, como en cualquier enfermedad diarreica, es la hidratación. En los pacientes con diarreas leves es suficiente con la toma de líquidos ricos en sodio y azúcar. Los episodios más graves precisarán de soluciones de rehidratación oral, ya que se ha demostrado que en procesos diarreicos causados por cualquier microorganismo, el intestino sigue absorbiendo agua si el sodio y la glucosa están presentes. La composición de la solución de rehidratación oral recomendada por la Organización Mundial de la Salud Medicine. 2014;11(54):3240-4
3241
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Diarrea del viajero Quimioprofilaxis Hipocloridria VIH Inmunodeficiencias secundarias Enfermedad gastrointestinal crónicas Insuficiencia renal crónica Diabetes mellitus
Valoración inicial: datos de deshidratación, duración y datos de inflamación
Tratamiento sintomático (hidratación y dieta)
Sí
No
Norfloxacino 400 mg/día Ciprofloxacino 500 mg/día Rifaximina 200 mg una o dos veces al día
Caso leve 2 deposiciones o más No fiebre No sangre ni moco
Caso moderado > 2 deposiciones No fiebre No sangre ni moco
Caso severo
Reposición electrolítica
Reposición electrolítica con limonada alcalina
Reposición electrolítica con limonada alcalina
+
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Antibióticos
Antibióticos
Hipovolemia Sangre en las heces Fiebre 6 o más deposiciones al día 1 semana o más de duración Dolor abdominal Edad ≥ 65 años Inmunodepresión
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico y tratamiento de la diarrea del viajero.
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
consiste en 3,5 g de cloruro sódico; 2,9 g de bicarbonato sódico; 1,5 g de cloruro de potasio y 20 g de glucosa o 40 g de sacarosa. En muchas circunstancias, y en especial durante un viaje, puede ser difícil acceder a este tipo de soluciones, por lo que una alternativa casera sería: media cucharada de sal, media cucharada de bicarbonato sódico y cuatro cucharadas de azúcar por litro de agua. En cuanto a la dieta, hoy en día sigue existiendo cierta controversia en cuanto al beneficio del ayuno y en qué momento debe reanudarse la toma de alimentos sólidos.
Antibióticos Están indicados en pacientes con diarreas moderadas o graves, definidas por cuatro o más deposiciones diarias que se acompañan de fiebre, moco, sangre o pus. Los antibióticos indicados en la diarrea del viajero son fundamentalmente tres: quinolonas, azitromicina y rifaximina. 3242
Medicine. 2014;11(54):3240-4
Quinolonas Todas las quinolonas son activas frente a la mayoría de las cepas de E. coli enterotoxígena, y también frente a otros agentes menos comunes como Campylobacter spp., Salmonella spp., Vibrio parahaemolyticus e incluso Vibrio cholerae. La más usada es ciprofloxacino, pero cualquiera de las nuevas quinolonas puede ser efectiva. Se administrarán 500 mg de ciprofloxacino cada 12 horas durante dos-tres días, lo cual consigue controlar los síntomas en las primeras 24 horas4, aunque una sola dosis de ciprofloxacino o norfloxacino también puede ser eficaz5. Una preocupación cada vez mayor son las resistencias que se han generado frente a las quinolonas entre los patógenos productores de diarrea del viajero, pero en especial Campylobacter jejuni. Por esta razón, azitromicina es una alternativa cada vez más común, en especial en los viajeros del Sudeste Asiático. Azitromicina Es el antibiótico de elección en los niños. Hay múltiples estudios que han avalado su eficacia. Azitromicina puede tener
PROTOCOLO DE EVALUACIÓN CLÍNICA Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA IMPORTADA
su utilidad, como hemos dicho anteriormente, en aquellos viajes del Sudeste Asiático donde las diarreas por Campylobacter jejuni resistente a quinolonas son muy frecuentes. La pauta recomendada es 1 g en una única dosis. Rifaximina Antibiótico no absorbible que ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la diarrea del viajero causada por las cepas no invasivas de E. coli. En ensayos clínicos controlados, rifaximina se asoció a un cese rápido de la diarrea comparado con placebo6 y tuvo la misma eficacia que ciprofloxacino7. Un problema creciente es la aparición de resistencias a antibióticos de amplio espectro como ampicilina o trimetropin-sulfametoxazol que han hecho que estos agentes sean menos útiles en el tratamiento de la diarrea del viajero en todo el mundo. En general, la pauta de tratamiento antibiótico que se aconseja es de tres días, excepto en el caso de azitromicina, ya que con una única dosis de 1 g es suficiente. El tratamiento puede ser interrumpido si la sintomatología cede a las 24 horas.
Antidiarreicos Son utilizados con frecuencia por los viajeros para reducir el ritmo de las deposiciones. Un metaanálisis publicado en 2008 sugiere que loperamida combinada con antibióticos es beneficiosa para los viajeros con diarrea8. A pesar de esto, sigue existiendo cierta preocupación ante el hecho de que los agentes antidiarreicos puedan prolongar ciertas enfermedades disentéricas. Por lo que, hoy en día, se aconseja el uso de antidiarreicos siempre en combinación con antibióticos y se desaconsejan si las heces se acompañan de sangre, aumenta el dolor abdominal o los síntomas empeoran después de dos días de tratamiento.
Prevención Los múltiples factores que influyen en la diarrea del viajero hacen que sea muy difícil abordar una profilaxis eficaz. Hay diversas acciones preventivas que nos pueden ayudar, tales como la mejora en la selección de alimentos y bebidas, la purificación del agua y antibióticos profilácticos. Se ha generado cierta controversia en cuanto al uso de antibióticos profilácticos, especialmente por en riesgo de generar resistencias y el hecho de que la mayoría de los casos de diarreas del viajero son leves y no ponen el riesgo al paciente. Por eso, la guía de medicina del viajero de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas de 2006 recomienda quimioprofilaxis en aquellos pacientes en los que el riesgo de padecer diarrea sea elevado, como es el caso de los pacientes con acloridria, pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y aquellos con inmunodeficiencia secundaria a neoplasias, trasplante, tratamiento quimioterápico o hipogammaglobulinemia, así como aquellos que tienen un mayor riesgo para desarrollar complicaciones como pacientes con una enfermedad gastrointestinal crónica (por
ejemplo, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o diarrea crónica), pacientes con insuficiencia renal o diabetes mellitus9. A lo largo de los años 1970 y 1980, se realizaron múltiples estudios donde se encontró que los antibióticos eran eficaces en la prevención de la diarrea del viajero, especialmente en aquellos viajes no superiores a dos semanas. Los antibióticos que más ampliamente se usaron fueron doxiciclina y trimetropin-sulfametoxazol, aunque la aparición de resistencias ha hecho que hoy en día no estén indicados. En la mayoría de los viajeros que requieren profilaxis, esta se realiza con una quinolona a la misma dosis usada en el tratamiento, ya que un número no desdeñable de estudios ha demostrado que las quinolonas tienen una eficacia protectora en torno al 80-100 %10. La preocupación por la aparición de resistencias a las fluorquinolonas ha hecho que aumente el interés por el papel de rifaximina. El uso de otros agentes como los probióticos (lactobacillus GG o Saccharomyces boulardii) aún no ha demostrado ser eficaz, por lo cual no son recomendados. En definitiva, podemos decir que los antibióticos aprobados para la prevención de la diarrea del viajero son: norfloxacino 400 mg un vez al día, ciprofloxacino 500 mg una vez al día y rifaximina 200 mg una o dos veces al día, en un tiempo no superior a 2-3 semanas.
Diarrea al regreso del viaje El problema de la diarrea del viajero que regresa abarca dos cuadros clínicos diferentes; la diarrea aguda, que no es más que la diarrea del viajero que persiste al regreso, por lo que no difiere en cuanto a etiología y manejo a la anterior, y la diarrea crónica que sí difiere en su etiología y manejo, por lo que la desarrollaremos más detenidamente (fig. 2).
Diarrea persistente del viajero La persistencia de la diarrea más allá de un mes, tras padecer una diarrea del viajero, es poco frecuente, en torno al 2 %. En general, la causa más frecuente de la diarrea crónica sigue siendo la infecciosa, pero con los años se han ido incluyendo otras etiologías como las posinfecciosas o el comienzo de enfermedades gastrointestinales crónicas como la enfermedad inflamatoria intestinal. Los principales microorganismos responsables de la diarrea persistente del viajero se recogen en la tabla 1. A diferencia de la diarrea aguda, los microorganismos implicados con más frecuencia son los protozoos, en su mayoría Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum y protozoos “emergentes” como Cyclospora cayetanensis. La diarrea persistente asociada con patógenos protozoarios es por lo general leve, habitualmente no se acompaña de sangre y, a menudo, sí pueden presentar pérdida de peso. Hay que tener en cuenta en estos pacientes la posible infección por Clostridium difficile en aquellos que han recibido tratamiento antibiótico previo. En cuanto a las causas posinfecciosas, estas, en general, no se deben a la persistencia del microorganismo, sino al Medicine. 2014;11(54):3240-4
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Diarrea crónica del viajero
Diarrea > 4 semanas
Procedimiento diagnóstico Anamnesis y exploración física Pruebas para la detección de malaria Hemocultivos (si fiebre) Detección de toxina de E. coli 0157:H7 (si diarrea sanguinolenta) Estudio de heces en fresco Coprocultivo Estudio coproparasitario Detección de antígenos fecales de Giardia ssp., Criptosporidium spp., y Entamoeba histolytica
Diagnóstico etiológico
No diagnóstico etiológico
Tratamiento etiológico
Tratamiento empírico con azitromicina y/o nitroimidazol
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo diagnóstico y tratamiento de la diarrea crónica.
daño que se produce a nivel de la mucosa intestinal, como sucede en la malabsorción de lactosa. En el diagnóstico debe incluirse la detección de la toxina del Clostridium defficile, así como la evaluación de anticuerpos antitransglutaminasa.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
1. rr Freedman DO, Weld LH, Kozarsky PE, Fisk T, Robins R, Von ✔ Sonnenburg F, et al. Spectrum of disease and relation to place of exposure among ill returned travelers. N Engl J Med. 2006;354:119-30.
2. r Guía de enfermedades infecciosas importadas. Ministerio de Sa✔ nidad y Consumo. Sanidad 2008. Disponible en: www.msssi.gob.es/ profesionales/saludPublica/.../GuiaEnfInfImp.pdf
3. rr Steffen R. Epidemiology of traveler’s diarrhea. Clinical Infect ✔ Dis. 2005;41:S536-40. 4. DuPont HL, Ericsson CD. Prevention and treatment of traveler´s diarr✔ hea. N Engl J Med. 1993;328:1821-7. 5. Salam I, Katelaris P, Leigh-Smith S, Farthing MJ. Randomised trial of ✔ single-dose ciprofloxacin for travelers´diarrhoea. Lancet. 1994;344:1537-9. 6. Steffen R, Sack DA, Riopel L, Jiang ZD, Stürchler M, Ericsson CD, et al. ✔ Therapy of traveler`diarrhea with rifaximin on various continents. Am J Gastroenterol. 2003;98:1073-8.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología
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Medicine. 2014;11(54):3240-4
7. Adachi JA, Dupont HL. Rifaximin: a novel nonabsorbed rifamycin for ✔ gastrointestinal disorders. Clin Infect Dis. 2006;42:541-7. 8. Riddle MS, Arnold S, Tribble DR. Effect of adjunctive loperamide in com✔ bination with antibiotics on treatment outcomes in traveler´s diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2008;47:1007-14.
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