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Protocolo diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis R.M. Gómez-García* y E. Barbero Herranz Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. (IRYCIS) Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Hemoptisis - Angio-TCMD - Embolización - Broncoscopia terapéutica
Keywords: - Hemoptysis - MDCT angiography - Embolization - Therapeutic bronchoscopy
La hemoptisis es la expulsión de sangre con la tos. Identificar los casos de hemoptisis amenazante es un reto para el clínico. Una anamnesis y una exploración física dirigidas, así como la elección de las pruebas son clave para el diagnóstico etiológico de la hemoptisis. La angio-TCMD es la prueba diagnóstica fundamental. La broncoscopia flexible tiene un papel diagnóstico primordial en la hemoptisis de cualquier origen o cuantía. La embolización está indicada cuando se observan arterias patológicas en la angioTCMD en la hemoptisis amenazante o recurrente. La broncoscopia es la prueba de elección en el paciente crítico por hemoptisis amenazante e inestabilidad hemodinámica. Esta técnica consigue el control del sangrado con medidas y tratamientos locales y garantiza la permeabilidad de la vía aérea aislando al árbol bronquial no afectado del área sangrante. La cirugía está reservada para casos seleccionados.
Abstract Diagnostic and therapeutic protocol of hemoptysis Hemoptysis is the expectoration of blood. The identification of life-threatening hemoptysis is a challenge to clinicians. The keys for etiological diagnosis are both careful history and directed physical examination, and test selection. The cornstone diagnostic test is the multidetector computed tomography angiography (MDCT angiography). Flexible bronchoscopy plays a pivotal role in the diagnosis of hemoptysis of any origin or amount. Embolization is indicated in all patients with life-threatening or recurrent hemoptysis in whom MDCT angiography shows artery disease. Bronchoscopy is the procedure of choice in hemodynamically unstable patients with life-threatening hemoptysis. By the isolation of not affected bronchial tree from the bleeding area, this procedure allows to achieve the control of bleeding and the clearance of airways. Surgery is reserved for selected cases.
Introducción La hemoptisis es la expulsión de sangre procedente del árbol traqueobronquial mediante la tos. Se divide en 2 grupos principales: hemoptisis amenazante y no amenazante en función del riesgo para la vida del paciente. Los principales factores pronósticos son el volumen de sangrado, la velocidad del mismo y la reserva cardiopulmonar. La hemoptisis masiva se define por la emisión de más de 600 ml en 24-48 horas
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
o más de 150 ml/hora1. Otros factores que determinan la gravedad de la hemoptisis son la reserva cardiopulmonar, la insuficiencia respiratoria y la inestabilidad hemodinámica. La hemoptisis no amenazante es aquella que no pone en peligro la vida del paciente, y puede ir desde una pequeña cantidad de expectoración hemoptoica hasta una hemoptisis inferior a 600 ml/24-48 horas o menor de 150 ml/hora1,2. La causa más frecuente de hemoptisis es la enfermedad de la vía aérea secundaria a un proceso infeccioso-inflamatorio (50-60%), seguida del cáncer de pulmón (CP) (15-20%)1-4. Hasta en un 10% de los casos no se consigue encontrar el origen, aunque esta cifra está disminuyendo gracias a la mejora de la tomografía computerizada (TC) de tórax2. Medicine. 2018;12(65):3831-4
3831
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)
La prevalencia de la hemoptisis en el CP oscila entre el 5 y 10%, incluso algunos autores refieren que hasta un 20% de los pacientes presentarán hemoptisis a lo largo de su enfermedad. Se debe sospechar el origen tumoral en aquellos pacientes que presentan hemoptisis y son varones mayores de 40 años con antecedente de tabaquismo importante (índice paquete-año mayor de 20). La hemoptisis en el CP presenta una mortalidad del 3%5 y en los casos de hemoptisis amenazante la mortalidad oscila del 59 al 100%1,2,4.
Diagnóstico Evaluación clínica Precisa de una correcta historia clínica y una exploración física dirigidas (tabla 1). Durante la anamnesis debemos interrogar sobre las características del sangrado y los síntomas asociados, para ser capaces de diferenciar si proviene de la vía aérea superior, vía aérea inferior o tubo digestivo, según exista la presencia de síntomas respiratorios (disnea, tos, expectoración) o digestivos (náuseas, vómitos, posos de café). Debe realizarse un examen de la cavidad oral y las fosas nasales. Es muy importante cuantificar el sangrado mediante un recipiente medidor entregado al paciente, así como visualizar las características del mismo (expectoración hemoptoica, sangre fresca o coagulada)2.
Pruebas complementarias El objetivo de las mismas es el diagnóstico etiológico de la hemoptisis y dependerán de la localización del paciente. Urgencias Desde el Servicio de Urgencias se debe solicitar1,2: 1. Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación. El dímero D debe solicitarse solo si existe sospecha clínica de enfermedad tromboembólica venosa. 2. Pulsioximetría arterial. En caso de hemoptisis grave o si los valores de la pulsioximetría son inferiores al 90%, se deberá solicitar una gasometría arterial. TABLA 1
Anamnesis en pacientes con sospecha de hemoptisis Antecedentes traumáticos
Manipulación diagnóstica/terapéutica sobre la vía aérea o parénquima pulmonar, aspiración de cuerpo extraño
Inmovilización
Viajes, cirugías, enfermedades, etc.
Hábitos tóxicos
Tabaco, asbesto, productos químicos orgánicos
Fármacos
AINE, antiagregantes, anticoagulantes
Antecedentes epidemiológicos Viajes, contacto/riesgo tuberculosis, parásitos Antecedentes familiares
Coagulopatía, ETEV, hemoptisis, aneurismas cerebrales, epistaxis, hemorragia digestiva
Patología respiratoria
Criterios de BC, tos, expectoración, broncorrea, EPOC, bronquiectasias, neumonía, hemoptisis previa, neoplasia
Otra patología
Cardiopatía, ETEV, inmunodepresión, enfermedad renal, digestiva, hematológica, autoinmune o sistémica
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Modificada de Cordovilla R, et al2.
3832
Medicine. 2018;12(65):3831-4
3. Electrocardiograma, para la detección de enfermedades cardiovasculares. 4. Cultivo de esputo, si existe sospecha de causa infecciosa. Se debe solicitar la tinción de auramina o Ziehl-Neelsen (según disponibilidad del centro) de forma urgente si existe sospecha clínica de tuberculosis. 5. Hemocultivos, serologías o antígenos en orina si se sospecha causa infecciosa. 6. Radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral. 7. Exploración otorrinolaringológica, si se sospecha como origen la vía aérea superior. Consulta externa Desde la consulta externa de neumología se debe solicitar1,2: 1. Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación. Debe complementarse con estudios analíticos específicos según la sospecha diagnóstica, como marcadores tumorales, autoanticuerpos o marcadores miocárdicos (BNP). 2. Pulsioximetría arterial y gasometría arterial si los valores de la pulsioximetría son inferiores al 90%. 3. Cultivo de esputo si se sospecha causa infecciosa y/o citología de esputo si se sospecha neoplasia. 4. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral. Según los resultados de la misma y en función de la sospecha clínica, se valorará la necesidad de solicitar una TC de tórax. 5. Exploración otorrinolaringológica si se sospecha como origen la vía aérea superior. 6. Espirometría. Solo puede realizarse una vez controlado el sangrado. Es importante conocer la capacidad funcional respiratoria del paciente por si fuese necesario plantear una cirugía con intención curativa. Pruebas de imagen Las pruebas de imagen son fundamentales en el estudio de la hemoptisis. Dependiendo de las características de la misma, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) recomienda solicitar las siguientes pruebas2: 1. Hemoptisis franca: angiotomografía computadorizada multidetector (angio-TCMD) de tórax. 2. Esputo hemoptoico con sospecha de bronquiectasias: TC de alta resolución (TACAR) de tórax. 3. Esputo hemoptoico y alto riesgo (en paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y/o factores de riesgo de CP –varones, mayores de 40 años y tabaquismo de más de 30 paquetes/año–) o radiografía de tórax patológica: TCMD con contraste intravenoso. 4. Hemoptisis amenazante y sangrado activo, susceptibles de embolización: angio-TCMD desde la base del cuello hasta la salida de las arterias renales. La angio-TCMD es una técnica clave en el estudio de la hemoptisis porque obtenemos un mapa arterial que permite identificar el origen y trayecto de las arterias, localizando hasta en el 70-80% de los casos el origen del sangrado. También se visualizan las alteraciones parenquimatosas, de la vía aérea y las posibles lesiones torácicas en la misma exploración radiológica. Son patológicas las arterias tortuosas, con un diámetro igual o superior a 2 mm. Esta técnica ha sustituido a la arteriografía diagnóstica, que actualmente solo se utiliza durante el procedimiento de la embolización de las
Hemoptisis
Amenazante
No amenazante
Tratamiento específicoa Inestable
Estable
Broncoscopia
Angio-TCMD
Angio-TCMD
Arterias patológicas
Embolización No control o recurrencia
Control
Tratamiento específicoa
Reembolización Cirugía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de manejo de la hemoptisis.
a
Si se conoce la etiología. Angio-TCMD: angiotomografía computerizada multidetector (angio-TCMD.
Tomada de Barbero E, et al3. arterias causantes del sangrado detectadas en la angioTCMD. Únicamente en pacientes hemodinámicamente inestables o en casos de urgencia vital se recomienda realizar la arteriografía diagnóstica y terapéutica sin angio-TCMD previa2. Fibrobroncoscopia La broncoscopia flexible diagnóstica tiene un papel muy importante en el estudio de la hemoptisis para2,4: 1. Confirmación de la hemoptisis. 2. Localización del sangrado hasta en el 90% de los casos en las primeras 24-48 horas. Debemos evidenciar sangrado activo, ya que la presencia de coágulos no garantiza que sea la fuente del sangrado. 3. Diagnóstico de la causa del sangrado con la visualización de capilares hipertróficos, engrosamiento de la mucosa inflamatorio o infiltrativo, estenosis bronquiales, tumores endobronquiales, etc. 4. Toma de muestras citohistológicas y microbiológicas. 5. Para el control del sangrado activo con instilación de 1-2 ml de adrenalina diluida al 1:20.000. Es una práctica extendida con poca evidencia científica sobre su efectividad. 6. Lavados con suero frío (4ºC) de la zona sangrante mediante alícuotas de 50 ml hasta la supresión del sangrado, sin sobrepasar los 500 ml de volumen total2.
En la figura 1 se presenta el algoritmo de manejo de la hemoptisis3.
Tratamiento Tendremos en cuenta los siguientes aspectos2,3: 1. Expectoración hemoptoica: si no existe otra causa para manejo hospitalario, se remitirá a consultas externas de neumología de forma ambulatoria. 2. Hemoptisis franca: requieren manejo hospitalario excepto en los casos en que ha cesado el sangrado, presentan buen estado general y puedan recibir seguimiento en 24-48 horas. 3. Hemoptisis activa: manejo hospitalario. 4. Hemoptisis amenazante: manejo hospitalario en una unidad de vigilancia intermedia o intensiva.
Medidas generales Son las siguientes2,3: 1. Expectoración hemoptoica: no precisa. 2. Hemoptisis franca autolimitada: antibioterapia si se sospecha infección y reposo domiciliario. 3. Hemoptisis activa o hemoptisis amenazante: reposo en cama en decúbito lateral del lado afecto; control de constanMedicine. 2018;12(65):3831-4
3833
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)
tes y cuantificación de la hemoptisis; oxígeno suplementario; dieta absoluta; reserva de sangre y accesos venosos de gran calibre; agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico), intravenoso 500 mg/8-12 horas y oral 500 mg/8-12 horas; antitusígenos (codeína fosfato), oral 28,7 mg/6-8 horas; tratamiento antibiótico empírico y corrección de trastornos de coagulación (si existieran).
Protección de la vía aérea En caso de insuficiencia respiratoria grave es necesario proteger la vía aérea. Se valorará la necesidad de intubación orotraqueal con tubo de gran calibre que permita el acceso para la realización de una broncoscopia terapéutica si fuese necesario2.
Broncoscopia terapéutica Broncoscopia rígida Es la técnica de elección pero precisa un quirófano y un broncoscopista experto disponible de urgencias1,2,4. Permite ventilar al paciente, aspirar los restos hemáticos, hemostasia del punto sangrante (compresión directa, aplicación de vasoconstrictores o de terapias coagulantes) y trabajar con el broncoscopio flexible para acceder al árbol bronquial distal. Broncoscopia flexible Técnica más extendida1,2,4 que, además de la vasoconstricción local mencionada previamente, permite una vez localizado el punto de sangrado: 1. Taponamiento del área sangrante mediante enclavamiento y aspiración continua colapsando el segmentario distal. 2. Bloqueo mediante catéteres con balón. Pueden mantenerse inflados hasta 24-48 horas para permitir la formación del coágulo. Se retira una vez resuelto el sangrado activo. 3. Instilación de sustancias procoagulantes a nivel local, aunque existe poca evidencia de su efectividad. 4. Otros sistemas de bloqueo bronquial: malla de celulosa o tapones de silicona. En los pacientes con CP donde se localiza una lesión tumoral endobronquial sangrante pueden usarse otros procedimientos1,2,4. El manejo de los pacientes con CP debe ser individualizado, valorado por equipos multidisciplinares especializados y la elección de cada estrategia terapéutica también dependerá de la disponibilidad de las diferentes técnicas y experiencia de cada centro. Estas técnicas son: 1. Aplicación de terapias coagulantes: fotocoagulación con láser; electrocoagulación con plasma de argón6. 2. Colocación de prótesis endobronquiales7,8. 3. Braquiterapia en casos seleccionados2. Embolización En la actualidad, es la técnica de elección para la hemoptisis amenazante por su seguridad y eficacia. Esta técnica está indicada en toda hemoptisis amenazante o recurrente en pacientes con arterias patológicas en la angio-TCMD2. 3834
Medicine. 2018;12(65):3831-4
Tratamiento quirúrgico Su indicación actual es excepcional, reservado para aquellos pacientes en los que el tratamiento etiológico sea quirúrgico2.
Conclusiones Para el manejo de la hemoptisis lo primordial es determinar el tipo de hemoptisis y la repercusión clínica para establecer el plan diagnóstico y terapéutico, siempre adaptado a la disponibilidad de las pruebas diagnósticas y terapéuticas del centro y la experiencia del personal.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. rRoig Cutillas J. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis ame✔ nazante. Arch Bronconeumol. 1997;33:31-40. 2. rrCordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Poveda✔ no FJ, Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R, et al. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis. Arch Bronconeumol. 2016;52(7):36877. Barbero E, Mañas E. Hemoptisis. En: Mañas E, Corres J, Jiménez D, editores. Protocolos asistenciales para urgencias neumológicas. 1ª ed. Madrid: S&H Medical Science Service; 2018. p. 21-5. García López P. Hemoptisis. En: Soto Campos JG, editor. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2005. p. 219-27. Haro Estarriol M, Vizcaya Sánchez M, Jiménez López J, Tornero Molina A. Etiología de la hemoptisis: análisis prospectivo de 752 casos. Rev Clin Esp. 2001;201:696-700. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of haemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest. 2001;119:781-7. Ferrell B, Koczywas M, Grannis F, Harrington A. Palliative care in lung cancer. Surg Clin North Am. 2011;91(2):403-17. Chung IH, Park MH, Kim DH, Jeon GS. Endobronchial stent insertion to manage hemoptysis caused by lung cancer. J Korean Med Sci. 2010;25(8):1253-5.
3. r ✔ 4.
5. r ✔ 6. r ✔ 7. ✔ 8. r ✔
Protocolo diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis R.M. Gómez-García* y E. Barbero Herranz Servicio de Neumología. Hospital Ramón y Cajal. (IRYCIS) Madrid. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Hemoptisis - Angio-TCMD - Embolización - Broncoscopia terapéutica
Keywords: - Hemoptysis - MDCT angiography - Embolization - Therapeutic bronchoscopy
La hemoptisis es la expulsión de sangre con la tos. Identificar los casos de hemoptisis amenazante es un reto para el clínico. Una anamnesis y una exploración física dirigidas, así como la elección de las pruebas son clave para el diagnóstico etiológico de la hemoptisis. La angio-TCMD es la prueba diagnóstica fundamental. La broncoscopia flexible tiene un papel diagnóstico primordial en la hemoptisis de cualquier origen o cuantía. La embolización está indicada cuando se observan arterias patológicas en la angioTCMD en la hemoptisis amenazante o recurrente. La broncoscopia es la prueba de elección en el paciente crítico por hemoptisis amenazante e inestabilidad hemodinámica. Esta técnica consigue el control del sangrado con medidas y tratamientos locales y garantiza la permeabilidad de la vía aérea aislando al árbol bronquial no afectado del área sangrante. La cirugía está reservada para casos seleccionados.
Abstract Diagnostic and therapeutic protocol of hemoptysis Hemoptysis is the expectoration of blood. The identification of life-threatening hemoptysis is a challenge to clinicians. The keys for etiological diagnosis are both careful history and directed physical examination, and test selection. The cornstone diagnostic test is the multidetector computed tomography angiography (MDCT angiography). Flexible bronchoscopy plays a pivotal role in the diagnosis of hemoptysis of any origin or amount. Embolization is indicated in all patients with life-threatening or recurrent hemoptysis in whom MDCT angiography shows artery disease. Bronchoscopy is the procedure of choice in hemodynamically unstable patients with life-threatening hemoptysis. By the isolation of not affected bronchial tree from the bleeding area, this procedure allows to achieve the control of bleeding and the clearance of airways. Surgery is reserved for selected cases.
Introducción La hemoptisis es la expulsión de sangre procedente del árbol traqueobronquial mediante la tos. Se divide en 2 grupos principales: hemoptisis amenazante y no amenazante en función del riesgo para la vida del paciente. Los principales factores pronósticos son el volumen de sangrado, la velocidad del mismo y la reserva cardiopulmonar. La hemoptisis masiva se define por la emisión de más de 600 ml en 24-48 horas
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
o más de 150 ml/hora1. Otros factores que determinan la gravedad de la hemoptisis son la reserva cardiopulmonar, la insuficiencia respiratoria y la inestabilidad hemodinámica. La hemoptisis no amenazante es aquella que no pone en peligro la vida del paciente, y puede ir desde una pequeña cantidad de expectoración hemoptoica hasta una hemoptisis inferior a 600 ml/24-48 horas o menor de 150 ml/hora1,2. La causa más frecuente de hemoptisis es la enfermedad de la vía aérea secundaria a un proceso infeccioso-inflamatorio (50-60%), seguida del cáncer de pulmón (CP) (15-20%)1-4. Hasta en un 10% de los casos no se consigue encontrar el origen, aunque esta cifra está disminuyendo gracias a la mejora de la tomografía computerizada (TC) de tórax2. Medicine. 2018;12(65):3831-4
3831
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)
La prevalencia de la hemoptisis en el CP oscila entre el 5 y 10%, incluso algunos autores refieren que hasta un 20% de los pacientes presentarán hemoptisis a lo largo de su enfermedad. Se debe sospechar el origen tumoral en aquellos pacientes que presentan hemoptisis y son varones mayores de 40 años con antecedente de tabaquismo importante (índice paquete-año mayor de 20). La hemoptisis en el CP presenta una mortalidad del 3%5 y en los casos de hemoptisis amenazante la mortalidad oscila del 59 al 100%1,2,4.
Diagnóstico Evaluación clínica Precisa de una correcta historia clínica y una exploración física dirigidas (tabla 1). Durante la anamnesis debemos interrogar sobre las características del sangrado y los síntomas asociados, para ser capaces de diferenciar si proviene de la vía aérea superior, vía aérea inferior o tubo digestivo, según exista la presencia de síntomas respiratorios (disnea, tos, expectoración) o digestivos (náuseas, vómitos, posos de café). Debe realizarse un examen de la cavidad oral y las fosas nasales. Es muy importante cuantificar el sangrado mediante un recipiente medidor entregado al paciente, así como visualizar las características del mismo (expectoración hemoptoica, sangre fresca o coagulada)2.
Pruebas complementarias El objetivo de las mismas es el diagnóstico etiológico de la hemoptisis y dependerán de la localización del paciente. Urgencias Desde el Servicio de Urgencias se debe solicitar1,2: 1. Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación. El dímero D debe solicitarse solo si existe sospecha clínica de enfermedad tromboembólica venosa. 2. Pulsioximetría arterial. En caso de hemoptisis grave o si los valores de la pulsioximetría son inferiores al 90%, se deberá solicitar una gasometría arterial. TABLA 1
Anamnesis en pacientes con sospecha de hemoptisis Antecedentes traumáticos
Manipulación diagnóstica/terapéutica sobre la vía aérea o parénquima pulmonar, aspiración de cuerpo extraño
Inmovilización
Viajes, cirugías, enfermedades, etc.
Hábitos tóxicos
Tabaco, asbesto, productos químicos orgánicos
Fármacos
AINE, antiagregantes, anticoagulantes
Antecedentes epidemiológicos Viajes, contacto/riesgo tuberculosis, parásitos Antecedentes familiares
Coagulopatía, ETEV, hemoptisis, aneurismas cerebrales, epistaxis, hemorragia digestiva
Patología respiratoria
Criterios de BC, tos, expectoración, broncorrea, EPOC, bronquiectasias, neumonía, hemoptisis previa, neoplasia
Otra patología
Cardiopatía, ETEV, inmunodepresión, enfermedad renal, digestiva, hematológica, autoinmune o sistémica
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; ETEV: enfermedad tromboembólica venosa; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Modificada de Cordovilla R, et al2.
3832
Medicine. 2018;12(65):3831-4
3. Electrocardiograma, para la detección de enfermedades cardiovasculares. 4. Cultivo de esputo, si existe sospecha de causa infecciosa. Se debe solicitar la tinción de auramina o Ziehl-Neelsen (según disponibilidad del centro) de forma urgente si existe sospecha clínica de tuberculosis. 5. Hemocultivos, serologías o antígenos en orina si se sospecha causa infecciosa. 6. Radiografía de tórax posteroanterior (PA) y lateral. 7. Exploración otorrinolaringológica, si se sospecha como origen la vía aérea superior. Consulta externa Desde la consulta externa de neumología se debe solicitar1,2: 1. Analítica con hemograma, bioquímica y coagulación. Debe complementarse con estudios analíticos específicos según la sospecha diagnóstica, como marcadores tumorales, autoanticuerpos o marcadores miocárdicos (BNP). 2. Pulsioximetría arterial y gasometría arterial si los valores de la pulsioximetría son inferiores al 90%. 3. Cultivo de esputo si se sospecha causa infecciosa y/o citología de esputo si se sospecha neoplasia. 4. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral. Según los resultados de la misma y en función de la sospecha clínica, se valorará la necesidad de solicitar una TC de tórax. 5. Exploración otorrinolaringológica si se sospecha como origen la vía aérea superior. 6. Espirometría. Solo puede realizarse una vez controlado el sangrado. Es importante conocer la capacidad funcional respiratoria del paciente por si fuese necesario plantear una cirugía con intención curativa. Pruebas de imagen Las pruebas de imagen son fundamentales en el estudio de la hemoptisis. Dependiendo de las características de la misma, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) recomienda solicitar las siguientes pruebas2: 1. Hemoptisis franca: angiotomografía computadorizada multidetector (angio-TCMD) de tórax. 2. Esputo hemoptoico con sospecha de bronquiectasias: TC de alta resolución (TACAR) de tórax. 3. Esputo hemoptoico y alto riesgo (en paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y/o factores de riesgo de CP –varones, mayores de 40 años y tabaquismo de más de 30 paquetes/año–) o radiografía de tórax patológica: TCMD con contraste intravenoso. 4. Hemoptisis amenazante y sangrado activo, susceptibles de embolización: angio-TCMD desde la base del cuello hasta la salida de las arterias renales. La angio-TCMD es una técnica clave en el estudio de la hemoptisis porque obtenemos un mapa arterial que permite identificar el origen y trayecto de las arterias, localizando hasta en el 70-80% de los casos el origen del sangrado. También se visualizan las alteraciones parenquimatosas, de la vía aérea y las posibles lesiones torácicas en la misma exploración radiológica. Son patológicas las arterias tortuosas, con un diámetro igual o superior a 2 mm. Esta técnica ha sustituido a la arteriografía diagnóstica, que actualmente solo se utiliza durante el procedimiento de la embolización de las
Hemoptisis
Amenazante
No amenazante
Tratamiento específicoa Inestable
Estable
Broncoscopia
Angio-TCMD
Angio-TCMD
Arterias patológicas
Embolización No control o recurrencia
Control
Tratamiento específicoa
Reembolización Cirugía
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de manejo de la hemoptisis.
a
Si se conoce la etiología. Angio-TCMD: angiotomografía computerizada multidetector (angio-TCMD.
Tomada de Barbero E, et al3. arterias causantes del sangrado detectadas en la angioTCMD. Únicamente en pacientes hemodinámicamente inestables o en casos de urgencia vital se recomienda realizar la arteriografía diagnóstica y terapéutica sin angio-TCMD previa2. Fibrobroncoscopia La broncoscopia flexible diagnóstica tiene un papel muy importante en el estudio de la hemoptisis para2,4: 1. Confirmación de la hemoptisis. 2. Localización del sangrado hasta en el 90% de los casos en las primeras 24-48 horas. Debemos evidenciar sangrado activo, ya que la presencia de coágulos no garantiza que sea la fuente del sangrado. 3. Diagnóstico de la causa del sangrado con la visualización de capilares hipertróficos, engrosamiento de la mucosa inflamatorio o infiltrativo, estenosis bronquiales, tumores endobronquiales, etc. 4. Toma de muestras citohistológicas y microbiológicas. 5. Para el control del sangrado activo con instilación de 1-2 ml de adrenalina diluida al 1:20.000. Es una práctica extendida con poca evidencia científica sobre su efectividad. 6. Lavados con suero frío (4ºC) de la zona sangrante mediante alícuotas de 50 ml hasta la supresión del sangrado, sin sobrepasar los 500 ml de volumen total2.
En la figura 1 se presenta el algoritmo de manejo de la hemoptisis3.
Tratamiento Tendremos en cuenta los siguientes aspectos2,3: 1. Expectoración hemoptoica: si no existe otra causa para manejo hospitalario, se remitirá a consultas externas de neumología de forma ambulatoria. 2. Hemoptisis franca: requieren manejo hospitalario excepto en los casos en que ha cesado el sangrado, presentan buen estado general y puedan recibir seguimiento en 24-48 horas. 3. Hemoptisis activa: manejo hospitalario. 4. Hemoptisis amenazante: manejo hospitalario en una unidad de vigilancia intermedia o intensiva.
Medidas generales Son las siguientes2,3: 1. Expectoración hemoptoica: no precisa. 2. Hemoptisis franca autolimitada: antibioterapia si se sospecha infección y reposo domiciliario. 3. Hemoptisis activa o hemoptisis amenazante: reposo en cama en decúbito lateral del lado afecto; control de constanMedicine. 2018;12(65):3831-4
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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (III)
tes y cuantificación de la hemoptisis; oxígeno suplementario; dieta absoluta; reserva de sangre y accesos venosos de gran calibre; agentes antifibrinolíticos (ácido tranexámico), intravenoso 500 mg/8-12 horas y oral 500 mg/8-12 horas; antitusígenos (codeína fosfato), oral 28,7 mg/6-8 horas; tratamiento antibiótico empírico y corrección de trastornos de coagulación (si existieran).
Protección de la vía aérea En caso de insuficiencia respiratoria grave es necesario proteger la vía aérea. Se valorará la necesidad de intubación orotraqueal con tubo de gran calibre que permita el acceso para la realización de una broncoscopia terapéutica si fuese necesario2.
Broncoscopia terapéutica Broncoscopia rígida Es la técnica de elección pero precisa un quirófano y un broncoscopista experto disponible de urgencias1,2,4. Permite ventilar al paciente, aspirar los restos hemáticos, hemostasia del punto sangrante (compresión directa, aplicación de vasoconstrictores o de terapias coagulantes) y trabajar con el broncoscopio flexible para acceder al árbol bronquial distal. Broncoscopia flexible Técnica más extendida1,2,4 que, además de la vasoconstricción local mencionada previamente, permite una vez localizado el punto de sangrado: 1. Taponamiento del área sangrante mediante enclavamiento y aspiración continua colapsando el segmentario distal. 2. Bloqueo mediante catéteres con balón. Pueden mantenerse inflados hasta 24-48 horas para permitir la formación del coágulo. Se retira una vez resuelto el sangrado activo. 3. Instilación de sustancias procoagulantes a nivel local, aunque existe poca evidencia de su efectividad. 4. Otros sistemas de bloqueo bronquial: malla de celulosa o tapones de silicona. En los pacientes con CP donde se localiza una lesión tumoral endobronquial sangrante pueden usarse otros procedimientos1,2,4. El manejo de los pacientes con CP debe ser individualizado, valorado por equipos multidisciplinares especializados y la elección de cada estrategia terapéutica también dependerá de la disponibilidad de las diferentes técnicas y experiencia de cada centro. Estas técnicas son: 1. Aplicación de terapias coagulantes: fotocoagulación con láser; electrocoagulación con plasma de argón6. 2. Colocación de prótesis endobronquiales7,8. 3. Braquiterapia en casos seleccionados2. Embolización En la actualidad, es la técnica de elección para la hemoptisis amenazante por su seguridad y eficacia. Esta técnica está indicada en toda hemoptisis amenazante o recurrente en pacientes con arterias patológicas en la angio-TCMD2. 3834
Medicine. 2018;12(65):3831-4
Tratamiento quirúrgico Su indicación actual es excepcional, reservado para aquellos pacientes en los que el tratamiento etiológico sea quirúrgico2.
Conclusiones Para el manejo de la hemoptisis lo primordial es determinar el tipo de hemoptisis y la repercusión clínica para establecer el plan diagnóstico y terapéutico, siempre adaptado a la disponibilidad de las pruebas diagnósticas y terapéuticas del centro y la experiencia del personal.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. rRoig Cutillas J. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis ame✔ nazante. Arch Bronconeumol. 1997;33:31-40. 2. rrCordovilla R, Bollo de Miguel E, Nuñez Ares A, Cosano Poveda✔ no FJ, Herráez Ortega I, Jiménez Merchán R, et al. Diagnóstico y tratamiento de la hemoptisis. Arch Bronconeumol. 2016;52(7):36877. Barbero E, Mañas E. Hemoptisis. En: Mañas E, Corres J, Jiménez D, editores. Protocolos asistenciales para urgencias neumológicas. 1ª ed. Madrid: S&H Medical Science Service; 2018. p. 21-5. García López P. Hemoptisis. En: Soto Campos JG, editor. Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2005. p. 219-27. Haro Estarriol M, Vizcaya Sánchez M, Jiménez López J, Tornero Molina A. Etiología de la hemoptisis: análisis prospectivo de 752 casos. Rev Clin Esp. 2001;201:696-700. Morice RC, Ece T, Ece F, Keus L. Endobronchial argon plasma coagulation for treatment of haemoptysis and neoplastic airway obstruction. Chest. 2001;119:781-7. Ferrell B, Koczywas M, Grannis F, Harrington A. Palliative care in lung cancer. Surg Clin North Am. 2011;91(2):403-17. Chung IH, Park MH, Kim DH, Jeon GS. Endobronchial stent insertion to manage hemoptysis caused by lung cancer. J Korean Med Sci. 2010;25(8):1253-5.
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