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Protocolo diagnóstico de la disminución de la agudeza visual
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZA VISUAL A.I. Vallelado Álvarez Instituto Universitario de Oftalmobiología Aplicada (IOBA). Universidad de Valladolid. Valladolid
Se entiende por agudeza visual (AV) la capacidad del ojo para percibir detalles y el límite que permite señalar como distintos dos puntos que estén próximos. La agudeza visual es un dato fundamental en cualquier exploración oftalmológica que ayuda a valorar la evolución de aquellas patologías oculares que afecten este parámetro. No es sólo el resultado de una perfecta anatomofisiología retiniana sino que depende del estado de las vías ópticas, del estado de la corteza visual y del funcionamiento óptico del ojo, por lo que se convierte en un indicador muy sensible no sólo del funcionamiento del ojo, sino de partes muy importantes del sistema nervioso central y del sistema vascular. Como protocolo de aproximación diagnóstica (ver algoritmo) ante un paciente que refiera disminución visual se puede seguir el siguiente: 1. Anamnesis. 2. Preguntar cómo ha sido la pérdida de agudeza visual, progresiva o brusca. 3. Si la disminución de agudeza ha sido progresiva, explorarla con y sin agujero estenopeico. a) Si ésta mejora con el agujero estenopeico se tratará de una ametropía cuyo grado y características determinará el oftalmólogo (miopía, hipermetropía, astigmatismo). b) Si la agudeza no mejora con el agujero estenopeico, observar cómo se encuentran los medios refringentes del ojo (córnea, cristalino) mediante inspección externa y el test de Brückner (descrito en el artículo Patología de la visión binocular: ambliopía y estrabismo. Leucocoria), puede ocurrir que: A. Exista alguna opacidad a nivel corneal o cristaliniano que explique la disminu-
Medicine 2000; 8(24): 1253-1254
ción progresiva de la agudeza visual, ó B. Si los medios son transparentes, se debe examinar el estado de la mácula; si está alterada el oftalmólogo será el encargado de realizar un diagnóstico más preciso (degeneración macular asociada a la edad, edema macular y su etiología, mancha de Fuchs...). Si la mácula es normal, explorar cuidadosamente el nervio óptico; si aparece un edema de papila se tratará de una neuritis óptica anterior, si no existe edema de papila pero ésta se presenta excavada (ver artículo del Glaucoma crónico simple) el oftalmólogo deberá descartar que se trate de un glaucoma. Si el aspecto del nervio óptico es normal puede tratarse de una neuritis óptica posterior, lesión de la vía óptica pregeniculada, si se sospecha este tipo de patología remitir al neurólogo. 4. Si la disminución de la agudeza visual ha sido de forma brusca y repentina, se debe preguntar al paciente si se ha asociado a la presencia de dolor ocular. a) Si la respuesta es afirmativa, hay que examinar el estado de la pupila: A. Si la pupila está miótica, se sospechará que el diagnóstico es una uveítis anterior. B. Si la pupila se encuentra en midriasis media es indicativo de un ataque agudo de glaucoma (urgencia oftalmológica). b) Si no existe dolor ocular asociado a la pérdida brusca de visión se ha de realizar un examen del fondo del ojo y descartar las posibles causas, pudiéndose obervar diferentes alteraciones: A. Hemorragia a nivel del humor vítreo. Si el paciente es adulto se ha de sospechar que presente una patología vascular subyacente como la retinopatía diabética. En el caso de pacientes jóvenes se debe descartar la presencia de una enfermedad de Eales. B. Desprendimiento de retina (la retina aparece levantada pudiéndose en ocasiones
apreciar pequeños agujeros o desgarros). C. Obstrucción arterial( la retina aparece blanquecina y la mácula de color rojo). En una obstrucción venosa se aprecia la presencia de múltiples hemorragias retiníanas. Tras una correcta anamnesis se puede incluir al paciente con disminución de la agudeza visual en una de las siguientes categorías: 1. Pérdida progresiva bilateral e indolora de la AV: A. Ametropías (defectos de refracción). Mejoran con la utilización del agujero estenopeico (agujero situado en el centro de una pantalla opaca). Incluye: miopía, hipermetropía y astigmatismo. B. Alteraciones corneales. C. Alteraciones cristalinianas: pérdida de la función de acomodación del cristalino (presbicia); pérdida de la transparencia cristaliniana (catarata) y pérdida de la posición del cristalino (luxación). D. Alteraciones retinianas y coroideas: degeneraciones retinianas periféricas, degeneraciones retinianas centrales y miopía degenerativa. E. Alteraciones del nervio óptico. Suelen ser monolaterales, pero a veces se afectan los dos ojos. F. Glaucoma crónico simple. 2. Pérdida progresiva monolateral de la AV: patologías oculares bilaterales pero con una evolución asimétrica. 3. Pérdida brusca monolateral e indolora de la AV. A. Hemorragias en vítreo, si se trata de una persona joven con un buen estado de salud se sospechará la existencia de una enfermedad de Eales y si se trata de un adulto, presentará probablemente como patología sistémica diabetes y/o vasculopatías. B. Oclusiones de los vasos retinianos (arterial o venoso). 1253
ENFERMEDADES OCULARES
Disminución de la agudeza visual
Progresiva
Brusca
¿Mejora con agujero estenopeico?
¿Dolor?
Sí
No
Sí
Ametropía
¿Medios refringentes transparentes?
No
No
Pupila en miosis
Midriasis media
Uveítis anterior
Glaucoma agudo
Fondo de ojo
Sí
Opacidad de medios
Hemorragia vítrea
¿Mácula normal?
No
OA
DR
OV
Sí Adulto
Maculopatía
¿Edema de papila?
Patología vascular
Sí
No
NOA
NOP Lesión vía óptica pregeniculada
Joven
Enfermedad de Eales
Disminución de la agudeza visual. NOA: neuritis óptica anterior; NOP: neuritis óptica posterior; OA: oclusión arterial; OV: oclusión venosa; DR: desprendimiento de retina.
C. Desprendimiento de retina. D. Coroiditis. E. Neuritis ópticas agudas. 4. Pérdida brusca monolateral con dolor de la AV. A. Úlceras corneales. B. Queratitis. C. Uveítis. D. Escleritis. 1254
E. Ataque agudo de glaucoma. 5. Pérdida brusca bilateral de la AV. A. Enfermedades oculares bilaterales. B. Neuropatías ópticas bilaterales. C. Alteraciones a nivel cortical cerebral. D. Histeria o simulación (este diagnóstico es siempre de exclusión tras haber realizado un estudio exhaustivo para descartar otras posibles etiologías).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Brown GC. Vision and quality of life. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 473-511. Gormack G, Dhillon B. Sudden loss of vision. Practitioner 1998; 242 (1593): 851-853. Pastor Jimeno DC. Disminución de la agudeza visual. En: Pastor Jimeno JC, Alio y Sanz J, García Campos J, eds. Guiones de Oftalmología. Madrid: McGraw Hill 1999; 71-118. Weih LM, VanNewkirk MR, McCarty CA, Taylor HR. Age-especific causes of bilateral visual impairment. Arch Ophthalmol 2000; 118(2): 264-269.
Se entiende por agudeza visual (AV) la capacidad del ojo para percibir detalles y el límite que permite señalar como distintos dos puntos que estén próximos. La agudeza visual es un dato fundamental en cualquier exploración oftalmológica que ayuda a valorar la evolución de aquellas patologías oculares que afecten este parámetro. No es sólo el resultado de una perfecta anatomofisiología retiniana sino que depende del estado de las vías ópticas, del estado de la corteza visual y del funcionamiento óptico del ojo, por lo que se convierte en un indicador muy sensible no sólo del funcionamiento del ojo, sino de partes muy importantes del sistema nervioso central y del sistema vascular. Como protocolo de aproximación diagnóstica (ver algoritmo) ante un paciente que refiera disminución visual se puede seguir el siguiente: 1. Anamnesis. 2. Preguntar cómo ha sido la pérdida de agudeza visual, progresiva o brusca. 3. Si la disminución de agudeza ha sido progresiva, explorarla con y sin agujero estenopeico. a) Si ésta mejora con el agujero estenopeico se tratará de una ametropía cuyo grado y características determinará el oftalmólogo (miopía, hipermetropía, astigmatismo). b) Si la agudeza no mejora con el agujero estenopeico, observar cómo se encuentran los medios refringentes del ojo (córnea, cristalino) mediante inspección externa y el test de Brückner (descrito en el artículo Patología de la visión binocular: ambliopía y estrabismo. Leucocoria), puede ocurrir que: A. Exista alguna opacidad a nivel corneal o cristaliniano que explique la disminu-
Medicine 2000; 8(24): 1253-1254
ción progresiva de la agudeza visual, ó B. Si los medios son transparentes, se debe examinar el estado de la mácula; si está alterada el oftalmólogo será el encargado de realizar un diagnóstico más preciso (degeneración macular asociada a la edad, edema macular y su etiología, mancha de Fuchs...). Si la mácula es normal, explorar cuidadosamente el nervio óptico; si aparece un edema de papila se tratará de una neuritis óptica anterior, si no existe edema de papila pero ésta se presenta excavada (ver artículo del Glaucoma crónico simple) el oftalmólogo deberá descartar que se trate de un glaucoma. Si el aspecto del nervio óptico es normal puede tratarse de una neuritis óptica posterior, lesión de la vía óptica pregeniculada, si se sospecha este tipo de patología remitir al neurólogo. 4. Si la disminución de la agudeza visual ha sido de forma brusca y repentina, se debe preguntar al paciente si se ha asociado a la presencia de dolor ocular. a) Si la respuesta es afirmativa, hay que examinar el estado de la pupila: A. Si la pupila está miótica, se sospechará que el diagnóstico es una uveítis anterior. B. Si la pupila se encuentra en midriasis media es indicativo de un ataque agudo de glaucoma (urgencia oftalmológica). b) Si no existe dolor ocular asociado a la pérdida brusca de visión se ha de realizar un examen del fondo del ojo y descartar las posibles causas, pudiéndose obervar diferentes alteraciones: A. Hemorragia a nivel del humor vítreo. Si el paciente es adulto se ha de sospechar que presente una patología vascular subyacente como la retinopatía diabética. En el caso de pacientes jóvenes se debe descartar la presencia de una enfermedad de Eales. B. Desprendimiento de retina (la retina aparece levantada pudiéndose en ocasiones
apreciar pequeños agujeros o desgarros). C. Obstrucción arterial( la retina aparece blanquecina y la mácula de color rojo). En una obstrucción venosa se aprecia la presencia de múltiples hemorragias retiníanas. Tras una correcta anamnesis se puede incluir al paciente con disminución de la agudeza visual en una de las siguientes categorías: 1. Pérdida progresiva bilateral e indolora de la AV: A. Ametropías (defectos de refracción). Mejoran con la utilización del agujero estenopeico (agujero situado en el centro de una pantalla opaca). Incluye: miopía, hipermetropía y astigmatismo. B. Alteraciones corneales. C. Alteraciones cristalinianas: pérdida de la función de acomodación del cristalino (presbicia); pérdida de la transparencia cristaliniana (catarata) y pérdida de la posición del cristalino (luxación). D. Alteraciones retinianas y coroideas: degeneraciones retinianas periféricas, degeneraciones retinianas centrales y miopía degenerativa. E. Alteraciones del nervio óptico. Suelen ser monolaterales, pero a veces se afectan los dos ojos. F. Glaucoma crónico simple. 2. Pérdida progresiva monolateral de la AV: patologías oculares bilaterales pero con una evolución asimétrica. 3. Pérdida brusca monolateral e indolora de la AV. A. Hemorragias en vítreo, si se trata de una persona joven con un buen estado de salud se sospechará la existencia de una enfermedad de Eales y si se trata de un adulto, presentará probablemente como patología sistémica diabetes y/o vasculopatías. B. Oclusiones de los vasos retinianos (arterial o venoso). 1253
ENFERMEDADES OCULARES
Disminución de la agudeza visual
Progresiva
Brusca
¿Mejora con agujero estenopeico?
¿Dolor?
Sí
No
Sí
Ametropía
¿Medios refringentes transparentes?
No
No
Pupila en miosis
Midriasis media
Uveítis anterior
Glaucoma agudo
Fondo de ojo
Sí
Opacidad de medios
Hemorragia vítrea
¿Mácula normal?
No
OA
DR
OV
Sí Adulto
Maculopatía
¿Edema de papila?
Patología vascular
Sí
No
NOA
NOP Lesión vía óptica pregeniculada
Joven
Enfermedad de Eales
Disminución de la agudeza visual. NOA: neuritis óptica anterior; NOP: neuritis óptica posterior; OA: oclusión arterial; OV: oclusión venosa; DR: desprendimiento de retina.
C. Desprendimiento de retina. D. Coroiditis. E. Neuritis ópticas agudas. 4. Pérdida brusca monolateral con dolor de la AV. A. Úlceras corneales. B. Queratitis. C. Uveítis. D. Escleritis. 1254
E. Ataque agudo de glaucoma. 5. Pérdida brusca bilateral de la AV. A. Enfermedades oculares bilaterales. B. Neuropatías ópticas bilaterales. C. Alteraciones a nivel cortical cerebral. D. Histeria o simulación (este diagnóstico es siempre de exclusión tras haber realizado un estudio exhaustivo para descartar otras posibles etiologías).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA Brown GC. Vision and quality of life. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 473-511. Gormack G, Dhillon B. Sudden loss of vision. Practitioner 1998; 242 (1593): 851-853. Pastor Jimeno DC. Disminución de la agudeza visual. En: Pastor Jimeno JC, Alio y Sanz J, García Campos J, eds. Guiones de Oftalmología. Madrid: McGraw Hill 1999; 71-118. Weih LM, VanNewkirk MR, McCarty CA, Taylor HR. Age-especific causes of bilateral visual impairment. Arch Ophthalmol 2000; 118(2): 264-269.