Protocolo de tratamiento de la demencia

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de tratamiento de la demencia J. Olazarána,d, D. Sáncheza, E. Navarro Merinob y J. Herrerac Servicios de Neurología. aHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. bHospital Infanta Leonor. Madrid. España. cUnidad de Geriatría. Hospital Nuestra Señora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo. España. dFundación Maria Wolff. Boadilla del Monte. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Demencia

El tratamiento de las demencias parte de una aproximación sindrómica, en la que inicialmente es obligatorio descartar la presencia de un síndrome confusional. Una vez establecido el diagnóstico de demencia y su causa, la actuación terapéutica ha de ser global, dirigida a la modificación del entorno, la consideración de los fármacos específicos y el asesoramiento y apoyo al paciente y al cuidador. Deben intervenir de forma coordinada y continuada los profesionales de los distintos niveles y ámbitos asistenciales, en particular médicos de Atención Primaria y especializada, personal de enfermería, psicólogos y trabajadores sociales.

- Tratamiento farmacológico - Cuidados coordinados - Modificación del entorno

Keywords: - Dementia - Pharmacological treatment - Coordinate care - Change of environment

Abstract Treatment protocol of dementia The treatment of dementia includes a syndromic approach in which, first of all, it is compulsory to rule out a confusional syndrome. Once the clinician has got the right diagnose and its cause, a global therapeutical approach is needed, addressed to take into account environmental and pharmacological factors and to counsel and give support to the patient and the caregiver. Treatment must be coordinated and continuous, conducted by physicians from primary and specialized settings, nurses, psychologists and social workers.

Niveles y ámbitos asistenciales El abordaje diagnóstico y terapéutico en las demencias debe realizarse de forma coordinada entre el primer nivel asistencial, la Atención Primaria (AP), y el segundo nivel asistencial, la atención especializada (AE). En el primer nivel participan médicos de familia, médicos generales, personal de enfermería y trabajadores sociales, mientras que en el segundo nivel intervienen habitualmente los servicios de neurología, geriatría y psiquiatría. Otros niveles o ámbitos asistenciales también están implicados en el tratamiento de las demencias: servicios de Urgencias (tratamiento de la comorbilidad aguda), otros servicios hospitalarios (tratamiento de la comorbilidad que requiere hospitalización), hospitales de media y larga estancia (convalecencia de procesos médicos o quirúrgicos, manejo de problemas de conducta) y residencias, ya sea con carácter temporal (ingresos “de respiro” por necesidades del 4350

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familiar cuidador) o permanente (generalmente en pacientes con demencia avanzada). Los profesionales que tratan y cuidan a las personas con demencia y a sus cuidadores no están obligados a solucionar todos los problemas directamente, pero sí deben conocer cuáles son los recursos disponibles y facilitar su acceso de la forma más cómoda posible para el paciente y su cuidador. Asimismo, debe existir una comunicación fluida entre profesionales que garantice el carácter global y continuado de los cuidados1.

Síndromes cognitivos del adulto Dejando de lado el retraso en el desarrollo que se define como una adquisición incompleta de las capacidades cognitivas o motoras, podemos distinguir cinco síndromes de alteración o deterioro cognitivo adquirido en la edad adulta que comportan un manejo terapéutico diferente (tabla 1).

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA TABLA 1

Síndromes de alteración cognitiva en el adulto Curso

Áreas cognitivas alteradas*

Impide AVD

Manejo inicial (causas más frecuentes)

Síndrome confusional

Agudo o subagudo, fluctuante

Atención

Sí

Urgencia médica, potencialmente reversible reversible (fármacos, tóxicos, enf. metabólicas, enf. neurológicas) infecciones

Síndrome focal

Agudo, subagudo o crónico

Una

Sí

Urgencia médica si es agudo o subagudo (ECV, procesos expansivos, enf. neurodegenerativas)

Quejas subjetivas

Crónico

Ninguna

No

Valorar comorbilidad psiquiátrica, manejar el estrés (estrés, ansiedad, depresión)

ACL

Crónico

Una o más

No

Tratar la comorbilidad; evaluaciones periódicas (enf. neurodegenerativas, ECV, enf. médicas, enf. psiquiátrica)

Demencia

Crónico

Dos o más

Sí

Plan de cuidados (enf. neurodegenerativas, ECV)

*De entre las siguientes áreas: memoria, funciones frontales/ejecutivas, lenguaje y área visuoespacial. ACL: alteración cognitiva leve; AVD: actividades de la vida diaria; enf.: enfermedades; ECV: enfermedad cerebrovascular.

Síndrome confusional

Quejas subjetivas

Se altera el nivel de conciencia y la atención de forma aguda o subaguda y debe manejarse como una urgencia médica. De una actuación pronta y metódica de este síndrome puede depender el pronóstico funcional e incluso vital del paciente. Los pasos que hay que seguir son: 1. Comprobar la existencia de latido cardíaco, respiración y ausencia de obstrucción de las vías aéreas. 2. Tomar constantes vitales (tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura) y glucosa en sangre capilar. 3. Realizar una rápida exploración que incluya la piel, mucosas, pupilas, pulsos distales, tórax (con auscultación cardiopulmonar), abdomen y extremidades. 4. Efectuar determinaciones analíticas en sangre (glucosa, oxígeno arterial, hemograma y pruebas de función renal y hepática) y hemocultivos. 5. Realizar determinaciones analíticas en orina (sedimento) y urocultivo. 6. Hacer otras pruebas complementarias en función de los antecedentes médicos y sociales (determinación de tóxicos en orina, etc.). Una vez diagnosticada la probable causa, se debe aplicar la terapia específica y reevaluar la resolución del cuadro clínico. La edad avanzada y la existencia de deterioro cognitivo previo son los dos factores de riesgo más importantes para la aparición de un síndrome confusional, y aproximadamente la mitad de los ancianos con síndrome confusional desarrollarán una demencia2.

Se trata de quejas cognitivas persistentes (más de seis meses de duración), referidas por el paciente, que generalmente hacen alusión a la “memoria” pero que normalmente son fallos de atención o fenómenos de “punta de la lengua”. No se encuentran alteraciones en el examen de estado mental (EEM) y habitualmente no existen quejas por parte del informador. La actuación debe ser la siguiente: 1. Descartar una comorbilidad psiquiátrica. 2. Informar acerca del aspecto fisiológico y benigno de los síntomas. 3. Reorientar la atención hacia el manejo del estrés y la adopción de un estilo de vida saludable (ejercicio aeróbico, dieta mediterránea, evitación de tóxicos, actividades estimulantes, etc.). Los pacientes con quejas subjetivas y una importante carga genética de demencia (familiares en primer grado con comienzo de demencia antes de los 65 años) pueden ser derivados al nivel especializado con el objeto de ampliar el estudio o participar en proyectos de investigación.

Síndrome focal Existe una alteración prominente en un área cognitiva (por ejemplo, afasia). Si es agudo o subagudo (menos de tres meses de evolución), el síndrome focal debe manejarse como una urgencia médica y aplicar el tratamiento en función de la etiología (fibrinolisis o antiagregación en caso de ictus, cirugía en caso de proceso expansivo, etc.). El síndrome cognitivo focal de más de tres meses de evolución debe ser remitido al nivel especializado para su valoración en una consulta monográfica o unidad de demencias.

Alteración cognitiva leve El paciente con alteración cognitiva leve (ACL) presenta un rendimiento anómalo en el EEM en el contexto de quejas persistentes o sospecha de deterioro cognitivo, ya sea por parte de un informador o de los propios profesionales3. La actuación terapéutica ante un paciente con ACL se expone a continuación. Buscar un posible uso inadecuado de fármacos Se revisarán uno a uno todos los fármacos que esté tomando el paciente, el tiempo de tratamiento, las dosis, la indicación inicial y el efecto. Debe prestarse especial atención a fármacos sedantes (benzodiacepinas, opiáceos, neurolépticos, antidepresivos, antihistamínicos), depresores del sistema nervioso central (antiepilépticos) o que pueden deteriorar las capacidades cognitivas (fármacos con efecto anticolinérgico). Buscar y tratar una comorbilidad médica En particular, diabetes, hipertensión, enfermedad cardíaca, enfermedad respiratoria (incluido el síndrome de apnea-hiMedicine. 2015;11(72):4350-5

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Demencia

Actuaciones generales Control de la morbilidad médica y psiquiátrica Modificación del entorno Programas de estimulación cognitiva y motora Programas de educación y asesoramiento del ciudador

Tratamiento específico

EA ICE (Partir de la demencia ligera) Memantina (a partir de la demencia moderada, con o sin ICE)

ECL Rivastigmina galantamina (a partir de la demencia ligera) L-dopa en dosis bajas

DV Antiagregación (ácido acetilsalicílico o clopidogrel) o anticoagulación (dicumarínicos u otros)

DLFT Inhibidores de la recaptación de serotonina (en caso de impulsividad)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de actuaciones generales y específicas en la demencia.

DLFT: degeneración lobular frontotemporal; DV: demencia vascular; EA: enfermedad de Alzheimer; ECL: enfermedad con cuerpos de Lewy; ICE: inhibidores de la colinesterasa (donepecilo, rivastigmina y galantamina). popnea obstructiva del sueño), trastorno tiroideo, déficit de vitaminas, otro trastorno metabólico y enfermedad renal. Una vez descartados o tratados los procesos médicos, si persiste la alteración cognitiva, debe remitirse al paciente al nivel especializado, donde, en caso de confirmarse la sospecha sindrómica, se realizará la siguiente actuación: 1. Tipificación neuropsicológica de la ACL (tipo anmnésico, no amnésico o mixto). 2. Valoración de la posible comorbilidad psiquiátrica. 3. Realización de una prueba de neuroimagen estructural cerebral, preferiblemente la resonancia magnética (RM). Una vez finalizado el estudio en la AE se informará acerca de las posibilidades etiológicas (normalmente en términos de probabilidad alta, baja o intermedia de padecer un proceso neurodegenerativo) y de la conveniencia de adoptar medidas preventivas similares a las descritas en el paciente con quejas subjetivas. Se informará acerca de la posibilidad de participar en estudios de investigación (biomarcadores, tratamientos experimentales, etc.) y se realizará una revisión cada 4-6 meses, con vistas a la detección de la demencia.

Demencia La demencia supone un salto diagnóstico cualitativo, porque significa que el paciente ya no ya no puede realizar de forma autónoma actividades de la vida diaria para las que habitual4352

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mente era capaz (manejar su dinero, acudir a sus citas, tomar su medicación, etc.). No es necesario explicitar el diagnóstico sindrómico, pero sí hacer ver al paciente y a su cuidador que los fallos cognitivos pueden poner en peligro su seguridad. Las pautas de manejo general de la demencia y los tratamientos específicos en función de la etiología se presentan en la figura 1. Existen fármacos específicos para las distintas causas de demencia que, aunque no retrasan la neurodegeneración, producen beneficios cognitivos, afectivos, conductuales o motores que resultan clínicamente relevantes en una proporción considerable de pacientes. Los inhibidores de la colinesterasa (ICE) retrasan el deterioro cognitivo en la EA, la demencia con cuerpos de Lewy difusos y la enfermedad de Parkinson asociada a demencia (las dos últimas englobadas dentro del concepto anatomopatológico de enfermedad con cuerpos de Lewy [ECL]). Además, los ICE mejoran algunas de las alteraciones afectivas, de pensamiento y conducta asociadas. Especialmente, rivastigmina mejora las alteraciones de la percepción y del pensamiento en la EA y la ECL4 y donepecilo retrasa la aparición de la apatía en la EA5. Memantina retrasa el deterioro cognitivo6 y mejora la agitación en los pacientes con EA moderada y moderadamente grave7, y puede utilizarse tanto como único fármaco como de forma combinada, preferiblemente asociada a donepecilo8,9. l-dopa mejora el deterioro cognitivo y motor en la enfermedad de Parkinson y puede emplearse también, en pequeñas dosis, en la ECL. L-dopa puede utilizarse de forma com-

Definir el SPCD más desestabilizador (p. ej. agresividad)

¿Existe una posible causa física? (p. ej. dolor, infección) Sí

Tratar

No ¿Existen antecedentes que permitan predecir la conducta? (p. ej. el aseo, determinada actividad) Sí

Evitar

No ¿Hay aspectos de la historia personal y social que permitan comprender el SPCD? (p. ej. la pérdida de la intimidad) Sí

Modificar el entorno

No ¿Hay en la base del SPCD una alteración susceptible de mejoría con un psicofármaco? (p. ej. depresión, ansiedad) Sí No

Tratar si la expectativa de beneficio/riesgo es favorable

¿Ha mejorado significativamente el SPCD? Sí No

Valorar retirada del fármaco

Retirar el fármaco y reevaluar

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Fig. 2.

Algoritmo de actuación ante un síntoma psicológico o conductal de las demancias (SPCD).

binada con rivastigmina y/o quetiapina en pacientes que se benefician de l-dopa y que presentan alteración de la percepción y del pensamiento. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina pueden mejorar de forma significativa la conducta en los pacientes con degeneración lobular frontotemporal, en especial en lo que concierne a la hiperfagia y otras alteraciones de la impulsividad.

Manejo de los problemas afectivos y de conducta La adaptación del entorno desde las primeras fases del deterioro cognitivo es fundamental para prevenir los posibles problemas afectivos y conductuales (también llamados sínto-

mas psicológicos y conductuales de la demencia [SPCD]). Las estrategias de modificación ambiental útiles tanto para mantener las capacidades cognitivas como para prevenir la aparición de SPCD son las siguientes: 1. Simplificar las actividades y establecer rutinas. 2. Proveer la menor ayuda necesaria para que la actividad pueda hacerse sin error (por ejemplo, solicitación o indicaciones verbales o gestuales). 3. Fomentar las actividades que tengan significado personal y resonancias afectivas positivas. 4. Acompañar, empatizar y utilizar el humor. En la tabla 2 se expone el manejo general de los distintos SPCD, así como los fármacos y las terapias no farmacológicas (TNF) que pueden resultar más eficaces. En la figura 2 aparece el algoritmo para el manejo de los SPCD incidentes. Debe intentar comprenderse el problema Medicine. 2015;11(72):4350-5

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III) TABLA 2

Manejo general, fármacos y terapias no farmacológicas para los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia SPCD

Definición

Manejo general

TNF y fármacos recomendados*

Alteración del pensamiento

Creencias o narración erróneas o falsas: interpretaciones (p.ej. le roban aquello que no encuentra), identificaciones (p.ej. las personas de la tv están en la casa o el cuidador es un extraño), delirios (ideas de robo, abandono, perjuicio, etc., no justificadas), fabulaciones (contenidos falsos acerca del propio pasado)

Entorno familiar; evitar los desencadenantes; orientar o distraer hacia otros temas; no discutir, bromear, reforzar ni aumentar el contenido del pensamiento alterado

ICE, neurolépticos

Ilusiones y alucinaciones

Percepciones distorsionadas (ilusiones) o falsas (alucinaciones), ya sea de tipo visual, auditivo, olfatorio, gustativo, somático u otra experiencia sensorial insólita

Similar al anterior

ICE, neurolépticos

Agresividad

Cualquier conducta física o verbal que puede causar daño físico o moral; oposición o resistencia no justificadas, para recibir la ayuda necesaria

Respetar los gustos premórbidos, promover la autonomía y la privacidad, aproximarse de frente, utilizar lenguaje no verbal, avisar, explicar, negociar y reforzar la colaboración; evitar que el paciente sienta mermada su dignidad (p.ej. cambio brusco de pañales sin tacto, dejar la puerta del cuarto de baño abierta, hablar en su presencia como si no existiese, etc.). Ante problemas concretos, ahondar en la historia personal y hacer un minucioso análisis de los desencadenantes (p.ej. si en la ducha fuese el chorro el que produce la irritación, lo resolveríamos interponiendo la mano para suavizar el contacto del agua con la piel)

Educación del familiar cuidador, entrenamiento del cuidador profesional

Depresión

Memantina, ISRS (sertralina, citalopram), FAE, neurolépticos

Tristeza, anhedonia, sentimiento de ser carga, Identificar el posible desencadenante (ingreso en falta de esperanza, etc. que provocan malestar residencia, muerte del esposo, etc.) y modificarlo en lo significativo o pérdida de funcionalidad posible (p.ej. cambio de planta si el gran deterioro de otros residentes causa la depresión); luz algo más intensa de lo habitual, espacios abiertos y agradables, interacción social, conversación, actividades placenteras (paseos, juegos, etc.), recuerdo de hechos pasados placenteros o exitosos

Psicoterapia (demencia ligera), actividades lúdicas, reminiscencia, música, animales, ejercicio físico

Temor o sentimiento de pérdida de control excesivo o injustificado, expresado de forma verbal, gestual o motora (p.ej. pegarse al cuidador)

Reducción de estímulos; explicaciones continuas acerca de lo que ocurre; evitar situaciones nuevas; distractores; ofrecer seguridad de forma verbal y no verbal; sesiones de tacto, masajes

Psicoterapia (demencia ligera), masajes u otro tipo de terapia a través del tacto

Euforia

Humor anormalmente elevado o inapropiado

No imitar ni reforzar al paciente, no trivializar; intentar colocarle en el lugar de los demás; corregir u ofrecer afecto de forma respetuosa

Neurolépticos, topiramato

Apatía

Falta de interés, motivación, sentimiento, emoción o preocupación

Solicitación verbal o física; imitación (actividades grupales), modelado; estímulos con movimiento y componente afectivo (música, animales, etc.); proponer o persuadir para actividades de máximo disfrute, sin posibilidad de error; ayudar al cuidador a entender y aceptar el síntoma

Música, animales

Desinhibición

Falta de tacto social en el lenguaje, la expresión corporal u otras conductas

Estudiar posibles desencadenantes (quitarse la ropa Citalopram, paroxetina (libido), acetato de puede ser debido al calor o a una etiqueta que irrita el ciproterona (libido), neurolépticos, zonisamida cuello); actividad física, actividades lúdicas, contacto social; respeto, humor, flexibilidad; no juzgar, reforzar ni frivolizar; comprender la conducta en el contexto de la enfermedad; enseñar a los demás a convivir con los síntomas; limitar la contención a la evitación de pérdidas de dignidad de todos los implicados

Irritabilidad

Mal humor, cambios de humor rápidos no justificados, impaciencia, intolerancia

Aceptar las limitaciones, actividades alternativas y realistas y modificación ambiental (ruidos, entorno social, trato del cuidador, etc.)

Hiperactividad motora

Aumento de la deambulación o de otra actividad motora que no se explica por necesidades básicas ni por otro SPCD (p.ej. ansiedad)

Calzado y espacios seguros, vigilancia constante; Terapia psicomotriz caminar a su lado y guiar; permitir la actividad, ofrecer objetos para manipular; no intentar detenerlo

Vocalizaciones repetidas

Cualquier sonido o expresión vocal molesta que no obedece a un cambio en el paciente o en su entorno

Comprobar las necesidades básicas con especial Intervención conductual, masaje u otro tipo de atención al aislamiento social, la falta o exceso de terapia a trevás del tacto estímulos (p.ej. ruido) y el dolor; reforzar los momentos de calma (tocarle, darle la mano, hablar de cuestiones ISRS (sertralina) intrascendentes, etc.)

Alteración del sueño

Pérdida del ciclo sueño-vigilia fisiológico (hipersomnia, insomnio, inversión del ciclo, sueño fragmentado, etc.)

Actividades, iluminación, dieta, siesta reducida, retrasar la hora de acostarse, evitar ruidos u otros estímulos nocturnos

Antidepresivos (trazodona, mirtazapina), benzodiacepinas (loracepam, lormetazepam, midazolam), clometiazol, neurolépticos (quetiapina)

Aumento del apetito

Impulso elevado para la ingesta de todos o de algún tipo de alimento, o ingesta de otras sustancias

Reducir o evitar la exposición a los alimentos o sustancias

Fluoxetina

Disminución del apetito

Falta del impulso para la ingesta

Alimentos y ambiente según el gusto premórbido; reforzar culinariamente aromas, sabores y presentación de los alimentos; higiene y revisión dental, limpieza sarro-lingual; ayuda gradual (comenzar con solicitación verbal); conversación durante la comida

Mirtazapina, aspartato de arginina, ciproheptadina

Ansiedad

Antidepresivos, asociar neurolépticos en depresión rebelde o si se acompaña de ideación delirante

Antidepresivos (trazodona, mirtazapina, venlafaxina, sertralina), benzodiacepinas, FAE (gabapentina, pregabalina), neurolépticos

ICE, metilfenidato, bupropión

Psicoterapia (en demencia ligera) Antidepresivos

*Por orden aproximado de preferencia. FAE: fármacos antiepilépticos; ICE: inhibidores de la colinesterasa; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; SPCD: síntomas psicológicos y conductuales de la demencia; TNF: terapias no farmacológicas.

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de conducta en el contexto de la enfermedad y del modo personal de reaccionar. Si se utilizan psicofármacos, estos han de aplicarse de forma específica en función de un síndrome de base (por ejemplo, depresión, síndrome psicótico). Los neurolépticos y las benzodiacepinas se iniciarán generalmente con la mitad de la dosis más baja comercializada, se ajustarán cada 3-7 días (en función de la respuesta y de la tolerancia) y se intentará su retirada de forma periódica (tras 1-2 semanas las benzodiacepinas, tras 2-3 meses los neurolépticos). Una excepción en el caso de las benzodiacepinas es cloracepam, que puede usarse durante más tiempo en el tratamiento del trastorno de conducta del sueño REM, asociado a la ECL. Los antidepresivos pueden iniciarse con dosis más altas (medio o un comprimido) y, si se toleran, deben mantenerse durante al menos tres meses. La vigilancia de posibles efectos adversos ha de ser estrecha, especialmente en el caso de los neurolépticos10.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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10. rr ✔

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