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Protocolo diagnóstico del dolor abdominal agudo sin fiebre
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del dolor abdominal agudo sin fiebre L. Diego Bermúdez, J. Martín-Vivaldi Jiménez, E. Marín Serrano y A. Piñero García Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Univesitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cádiz.
Introducción .......................................................................................................................................................... El objetivo de la evaluación del paciente con un dolor abdominal agudo es un diagnóstico temprano, eficiente y exacto. Cuando se evalúa a un paciente con dolor abdominal agudo, los elementos más importantes para hacer un diagnóstico temprano y exacto son una correcta anamnesis, un examen físico completo y, finalmente, el uso selectivo y apropiado de exploraciones complementarias que proporcionarán evidencias objetivas que apoyarán un diagnóstico específico de causas abdominales o extraabdominales (tabla 1). En algunos casos, el diagnóstico no queda claro a pesar de efectuar una evaluación exhaustiva. En la mayoría de los contextos en los cuales el estado clínico del paciente es estable, los exámenes repetidos a lo largo de cierto tiempo pueden aclarar la incertidumbre diagnóstica. Cuando el estado clínico del paciente se va deteriorando y persiste la incertidumbre diagnóstica puede ser necesaria la exploración quirúrgica.
TABLA 1
Causas extradigestivas de dolor abdominal Enfermedades torácicas
Ruptura folicular
Angina de pecho/infarto agudo de miocardio
Epididimitis
Pericarditis Miocarditis Aneurisma disecante Ruptura aórtica Neumonía Infarto pulmonar Empiema Pleuritis Neumotórax Enfermedades metabólicas Acidosis metabólica Hipercalcemia Insuficiencia suprarrenal Hipertrigliceridemia Porfiria aguda Enfermedades genitourinarias Embarazo ectópico Endometriosis Endometritis Anexitis
Torsión de testículo Prostatitis Cólico nefroureteral Absceso renal/perirrenal Pielonefritis Infarto renal Lesiones musculoesqueléticas Osteomielitis Espondilitis Osteoartritis Osteocondritis Espondilolistesis Hernia discal Hematomas musculares Hernias parietales Miscelánea Fiebre mediterránea familiar Vasculitis Hemólisis aguda Infarto esplénico Saturnismo
Ruptura de quiste ovárico
...........................................................................................................................................................................................
Anamnesis
Cronología
El interrogatorio precisará siempre los siguientes datos:
Puede orientar en gran medida hacia el diagnóstico. Debemos interrogar sobre la rapidez del comienzo (agudo o progresivo) y la duración del dolor (continuo o periódico). Un dolor de inicio súbito e intenso suele traducir un cuadro agudo intraabdominal como perforación de víscera hueca, infartos mesentéricos o rotura de aneurisma. Igualmente, por regla general, dolores abdominales más progresivos y duraderos representan patologías menos amenazadoras.
Localización La localización del dolor abdominal proporciona claves en cuanto a la causa. Este primer dato puede ser muy orientador sobre el origen de la lesión (fig. 1). 51
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Dolor abdominal agudo
1. Anamnesis
Cronología, intensidad, irradiación, factores agravantes y que alivian, síntomas acompañantes, antecedentes personales y familiares
Localización
C. superior derecho Hepatitis Colecistitis Colangitis Cólico biliar Pancreatitis Úlcera duodenal Síndrome de Budd-Chiari Pielonefritis Cólico renal Neumonía basal Absceso hepático
C. superior izquierdo Patología esplénica Gastritis Úlcera gástrica Pancreatitis Pielonefritis o cólico renal izquierdo
Epigastrio Úlcera péptica ERGE Gastritis Pancreatitis Cardiopatía isquémica Pericarditis Rotura de aneurisma aórtico
C. inferior derecho Apendicitis, salpingitis Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria intestinal Adenitis mesentérica Absceso del psoas Epididimitis Torsión testicular
C. inferior izquierdo Diverticulitis Salpingitis Embarazo ectópico Hernia inguinal Intestino irritable
Periumbilical Apendicitis precoz Gastroenteritis Obstrucción intestinal Rotura de aneurisma aórtico 2. Examen físico Examen sistémico Examen abdominal Examen genital, rectal y pélvico
3. Exploraciones complementarias
Pruebas de laboratorio Hemograma, bioquímica y coagulación Sistemático de orina
Estudios radiológicos Rx simple de abdomen Rx de tórax Ecografía y/o TAC
Otras exploraciones Lavado peritoneal Laparoscopia Laparotomía expansiva Estudio endoscópico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal agudo.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; C:cuadrante.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO SIN FIEBRE
Intensidad La intensidad del dolor se halla en relación directa con la magnitud del estímulo doloroso, aunque su percepción puede ser variable dependiendo de la personalidad del paciente y del entorno familiar.
Irradiación
Exploración clínica
Con frecuencia un dolor abdominal se irradia hacia otras regiones. Las regiones típicas de irradiación son las indicadas en la tabla 2.
Factores que agravan o alivian el dolor La relación con los cambios de postura, las comidas, las deposiciones y el estrés puede ser significativa. El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con la deambulación o el esfuerzo físico está en relación con la pared abdominal. Algunas veces ciertos alimentos exacerban el dolor. Un ejemplo clásico es la relación entre los alimentos grasos y el cólico biliar. El dolor ulceroso suele ser aliviado con los alimentos; en cambio, el dolor isquémico comienza o se agrava con la ingesta. El alivio del dolor abdominal tras la defecación sugiere una lesión inflamatoria o neoplásica del colon. El dolor que se alivia con el vómito indica dificultad del vaciamiento gástrico o lesión obstructiva alta.
Síntomas acompañantes Debe interrogarse sobre la posible presencia de síntomas constitucionales, sobre la función digestiva, presencia o no de ictericia, disuria, cambios menstruales y la posibilidad de embarazo.
Antecedentes personales y familiares Una revisión cuidadosa de otros problemas médicos del paciente a menudo puede aclarar la presentación del dolor ab-
TABLA 2
Irradiación del dolor abdominal Zona de irradiación
Etiología probable
Región interescapular
Cólico biliar
En cinturón y hacia espalda
Procesos pancreáticos Cáncer de esófago Úlceras duodenales de cara posterior Tumores retroperitoneales
Región cervical
Trastornos motores de esófago y esofagitis
Región precordial
Reflujo gastroesofágico Trastornos motores del esófago Úlcera gástrica alta de cara posterior Vólvulo gástrico
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dominal agudo actual. Es conveniente recoger datos referentes a la profesión, hábitos tóxicos, historia de intervenciones quirúrgicas y traumatismos abdominales previos, patología abdominal y antecedentes ginecológicos. Respecto a los antecedentes familiares pueden hacernos sospechar cuadros metabólicos o genéticos (porfirias, hiperlipidemia, poliposis intestinal, cáncer de colon).
Debe comenzar con la evaluación de las funciones vitales (presión arterial disminuida por hipovolemia, taquipnea en relación con acidosis metabólica, o fibrilación auricular como causa de embolia mesentérica) y con una valoración del aspecto del paciente, el patrón respiratorio, la posición en la cama, la postura, el grado de malestar y la expresión facial. Ponemos el ejemplo de pacientes con peritonitis que tienden a la inmovilidad en la cama, mientras que los pacientes con obstrucción intestinal y cólico biliar tienden al cambio de posición y a moverse con frecuencia.
Examen abdominal Debe inspeccionarse el abdomen en busca de distensión, cicatrices, hernias, rigidez muscular, falta de movilidad durante la respiración, equimosis e hiperperistaltismo visible. La palpación debe comenzar en el punto de menor dolor y progresar hacia el punto de mayor dolor. La localización del dolor sugiere una zona lesionada subyacente. El dolor a la palpación difuso y de carácter marcado con rigidez sugiere una peritonitis generalizada, mientras que el dolor a la palpación leve sin signos de irritación peritoneal es más característico de situaciones que no requieren intervención quirúrgica. El aumento de tamaño de un órgano enfermo, un tumor o una inflamación suele producir una masa palpable. La percusión abdominal contribuye a precisar la existencia de visceromegalias y de irritación peritoneal. La percusión puede ser timpánica por exceso de gas tanto intraluminal (casos de la obstrucción intestinal) como extraluminal (neumoperitoneo producido por perforación de víscera hueca). Igualmente podemos detectar signos de ascitis al percutir matidez en flancos. La auscultación abdominal puede poner de manifiesto dos situaciones extremas: ruidos continuos, intensos y de tonalidad metálica, frecuentes en las primeras fases de la obstrucción abdominal; o un verdadero silencio abdominal que se observa en el íleo paralítico reflejo por irritación peritoneal, y en las fases avanzadas de la obstrucción intestinal. En ocasiones se auscultan soplos vasculares abdominales originados en aneurismas, estenosis arteriales o tumores hipervascularizados. Es imprescindible efectuar un tacto rectal, que puede revelar melenas o poner de manifiesto un fecaloma, un tumor rectal, la ocupación del fondo de saco de Douglas por una colección supurada o una masa tumoral, o la existencia de una afectación anexial. La exploración genital puede permitir apreciar la existencia de un quiste de ovario o de una anexitis. Medicine 2004; 9(6): 417-420
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Exploraciones complementarias Analítica Debe realizarse un hemograma completo y un análisis de orina a todo paciente con dolor abdominal agudo. El hemograma, por sí mismo, puede ser diagnóstico de trastornos hematológicos que cursan con dolor abdominal. Una caída brusca en los niveles de hematócrito o de la hemoglobina puede indicar un hemoperitoneo. La leucocitosis con neutrofilia no tiene especificidad, por lo que debe valorarse junto al cuadro clínico y otras exploraciones. Igualmente debemos realizar una bioquímica sanguínea que incluya amilasa, enzimas hepáticas, iones y función renal. Respecto a la orina, puede mostrar la presencia de hematuria y leucocituria, y orientar hacia cuadros de posible litiasis renal, tumores renales, vasculitis e infecciones urinarias. Debe realizarse una prueba de embarazo en orina o suero a todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal.
Otros estudios diagnósticos ocasionalmente útiles en la evaluación del paciente con dolor abdominal agudo incluyen: 1. Lavado peritoneal. Es útil para detectar la presencia de hemoperitoneo después de traumatismos, y de material purulento o feculento de lesiones, una isquemia o la perforación de vísceras huecas. 2. Laparoscopia. Es empleada en casos de incertidumbre diagnóstica cuando la condición clínica del paciente exige una intervención. Puede ser terapéutica. 3. Laparotomía exploratoria. Se reserva para los pacientes con un cuadro agudo intraabdominal cuyo diagnóstico es obvio sobre la base de los antecedentes clínicos y el examen físico, o para aquellos in extremis en quienes una mayor demora del tratamiento sería potencialmente letal. 4. Estudio endoscópico digestivo. Permite la valoración directa y facilita el diagnóstico histológico de multitud de cuadros que producen dolor abdominal (enfermedad péptica, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores, patología biliopancreática mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) y posibilita un abordaje terapéutico directo obviando la intervención quirúrgica.
Pruebas de imagen La radiografía simple de abdomen en decúbito y en bipedestación permite observar aire libre niveles hidroaéreos intestinales, indicativos de perforación de víscera y oclusión intestinal, respectivamente. Algunos hallazgos de la radiografía simple de abdomen son patognomónicos, como la aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal, el gas en el territorio venoso portal en el infarto mesentérico masivo o el luminograma de colon en el vólvulo de sigma. En ciertas ocasiones los estudios radiológicos con contraste pueden ser útiles en casos muy seleccionados de pacientes como puede ser el caso de la sospecha de perforación incierta, para la que se utilizaría contraste hidrosoluble. La radiografía de tórax puede poner de manifiesto causas extradigestivas de dolor abdominal como es el caso de derrames pleurales por procesos subfrénicos, hernias diafragmáticas o neumoperitoneo. La ecografía abdominal es una prueba inocua y de alta rentabilidad en manos experimentadas. Resulta especialmente útil en el diagnóstico de colecciones líquidas intraperitoneales, abscesos, masas, hematomas esplénicos, aneurismas aórticos, patología biliopancreática, nefrourológica y pélvica. La tomografía axial computarizada debe indicarse cuando la ecografía plantee dudas diagnósticas, sobre todo en el estudio del retroperitoneo. Puede proporcionar información en cuanto a la presencia de neumoperitoneo, patrones de gas intestinal anormales, detección de lesiones inflamatorias, neoplásicas, vasculares y traumatismos.
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Medicine 2004; 9(6): 417-420
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología E, Panis H, Denet C, Marini P, Valleur P. Plain abdo•• Boleswaski minal radiography as a routine procedure for acute abdominal pain •• •• •• •• •• •• ••
ofthe right lower quadrant; prospective evaluation. World J Surg 1999;23:262-4. Dang C, Aguilera B, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain. Four classifications can guide assessment and management. Geriatrics 2002;57:30-2,35-6. García Pugés A. Dolor abdominal. En: Farreras P, Rozman C, et al, editores. Medicina Interna. 13 ed. Madrid; Ed. Doyma, Madrid: 1995; p. 136-145. Glasgow RE, Mulvihill SJ. Dolor abdominal, incluido abdomen agudo. En: Sleissenger MH, et al, editores Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 6.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2000; p. 87-98. Heaton KW. Diagnosis of acute non specific abdominal pain. Lancet 2000; 355:1644. Marincek B. Nontraumatic abdominal emergencies; acute abdominal pain: diagnostic strategies. Eur Radiol 2002;12:2136-50. Poulin EC, Schlacht CM, Mamazza J. Early laparoscopy to help diagnose acute non specific abdominal pain. Lancet 2000;355: 861-3. Vilardell F, Azpiroz F. Dolor Abdominal. En: Vilardell F, Rodes J, et al, editores. Enfermedades Digestivas. Madrid: Grupo Aula Medica, 1998; p. 36-55.
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico del dolor abdominal agudo sin fiebre L. Diego Bermúdez, J. Martín-Vivaldi Jiménez, E. Marín Serrano y A. Piñero García Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Univesitario Puerta del Mar. Facultad de Medicina. Cádiz.
Introducción .......................................................................................................................................................... El objetivo de la evaluación del paciente con un dolor abdominal agudo es un diagnóstico temprano, eficiente y exacto. Cuando se evalúa a un paciente con dolor abdominal agudo, los elementos más importantes para hacer un diagnóstico temprano y exacto son una correcta anamnesis, un examen físico completo y, finalmente, el uso selectivo y apropiado de exploraciones complementarias que proporcionarán evidencias objetivas que apoyarán un diagnóstico específico de causas abdominales o extraabdominales (tabla 1). En algunos casos, el diagnóstico no queda claro a pesar de efectuar una evaluación exhaustiva. En la mayoría de los contextos en los cuales el estado clínico del paciente es estable, los exámenes repetidos a lo largo de cierto tiempo pueden aclarar la incertidumbre diagnóstica. Cuando el estado clínico del paciente se va deteriorando y persiste la incertidumbre diagnóstica puede ser necesaria la exploración quirúrgica.
TABLA 1
Causas extradigestivas de dolor abdominal Enfermedades torácicas
Ruptura folicular
Angina de pecho/infarto agudo de miocardio
Epididimitis
Pericarditis Miocarditis Aneurisma disecante Ruptura aórtica Neumonía Infarto pulmonar Empiema Pleuritis Neumotórax Enfermedades metabólicas Acidosis metabólica Hipercalcemia Insuficiencia suprarrenal Hipertrigliceridemia Porfiria aguda Enfermedades genitourinarias Embarazo ectópico Endometriosis Endometritis Anexitis
Torsión de testículo Prostatitis Cólico nefroureteral Absceso renal/perirrenal Pielonefritis Infarto renal Lesiones musculoesqueléticas Osteomielitis Espondilitis Osteoartritis Osteocondritis Espondilolistesis Hernia discal Hematomas musculares Hernias parietales Miscelánea Fiebre mediterránea familiar Vasculitis Hemólisis aguda Infarto esplénico Saturnismo
Ruptura de quiste ovárico
...........................................................................................................................................................................................
Anamnesis
Cronología
El interrogatorio precisará siempre los siguientes datos:
Puede orientar en gran medida hacia el diagnóstico. Debemos interrogar sobre la rapidez del comienzo (agudo o progresivo) y la duración del dolor (continuo o periódico). Un dolor de inicio súbito e intenso suele traducir un cuadro agudo intraabdominal como perforación de víscera hueca, infartos mesentéricos o rotura de aneurisma. Igualmente, por regla general, dolores abdominales más progresivos y duraderos representan patologías menos amenazadoras.
Localización La localización del dolor abdominal proporciona claves en cuanto a la causa. Este primer dato puede ser muy orientador sobre el origen de la lesión (fig. 1). 51
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Dolor abdominal agudo
1. Anamnesis
Cronología, intensidad, irradiación, factores agravantes y que alivian, síntomas acompañantes, antecedentes personales y familiares
Localización
C. superior derecho Hepatitis Colecistitis Colangitis Cólico biliar Pancreatitis Úlcera duodenal Síndrome de Budd-Chiari Pielonefritis Cólico renal Neumonía basal Absceso hepático
C. superior izquierdo Patología esplénica Gastritis Úlcera gástrica Pancreatitis Pielonefritis o cólico renal izquierdo
Epigastrio Úlcera péptica ERGE Gastritis Pancreatitis Cardiopatía isquémica Pericarditis Rotura de aneurisma aórtico
C. inferior derecho Apendicitis, salpingitis Embarazo ectópico Enfermedad inflamatoria intestinal Adenitis mesentérica Absceso del psoas Epididimitis Torsión testicular
C. inferior izquierdo Diverticulitis Salpingitis Embarazo ectópico Hernia inguinal Intestino irritable
Periumbilical Apendicitis precoz Gastroenteritis Obstrucción intestinal Rotura de aneurisma aórtico 2. Examen físico Examen sistémico Examen abdominal Examen genital, rectal y pélvico
3. Exploraciones complementarias
Pruebas de laboratorio Hemograma, bioquímica y coagulación Sistemático de orina
Estudios radiológicos Rx simple de abdomen Rx de tórax Ecografía y/o TAC
Otras exploraciones Lavado peritoneal Laparoscopia Laparotomía expansiva Estudio endoscópico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo diagnóstico del dolor abdominal agudo.
ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico; Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada; C:cuadrante.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO SIN FIEBRE
Intensidad La intensidad del dolor se halla en relación directa con la magnitud del estímulo doloroso, aunque su percepción puede ser variable dependiendo de la personalidad del paciente y del entorno familiar.
Irradiación
Exploración clínica
Con frecuencia un dolor abdominal se irradia hacia otras regiones. Las regiones típicas de irradiación son las indicadas en la tabla 2.
Factores que agravan o alivian el dolor La relación con los cambios de postura, las comidas, las deposiciones y el estrés puede ser significativa. El dolor abdominal que se desencadena o aumenta con la deambulación o el esfuerzo físico está en relación con la pared abdominal. Algunas veces ciertos alimentos exacerban el dolor. Un ejemplo clásico es la relación entre los alimentos grasos y el cólico biliar. El dolor ulceroso suele ser aliviado con los alimentos; en cambio, el dolor isquémico comienza o se agrava con la ingesta. El alivio del dolor abdominal tras la defecación sugiere una lesión inflamatoria o neoplásica del colon. El dolor que se alivia con el vómito indica dificultad del vaciamiento gástrico o lesión obstructiva alta.
Síntomas acompañantes Debe interrogarse sobre la posible presencia de síntomas constitucionales, sobre la función digestiva, presencia o no de ictericia, disuria, cambios menstruales y la posibilidad de embarazo.
Antecedentes personales y familiares Una revisión cuidadosa de otros problemas médicos del paciente a menudo puede aclarar la presentación del dolor ab-
TABLA 2
Irradiación del dolor abdominal Zona de irradiación
Etiología probable
Región interescapular
Cólico biliar
En cinturón y hacia espalda
Procesos pancreáticos Cáncer de esófago Úlceras duodenales de cara posterior Tumores retroperitoneales
Región cervical
Trastornos motores de esófago y esofagitis
Región precordial
Reflujo gastroesofágico Trastornos motores del esófago Úlcera gástrica alta de cara posterior Vólvulo gástrico
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dominal agudo actual. Es conveniente recoger datos referentes a la profesión, hábitos tóxicos, historia de intervenciones quirúrgicas y traumatismos abdominales previos, patología abdominal y antecedentes ginecológicos. Respecto a los antecedentes familiares pueden hacernos sospechar cuadros metabólicos o genéticos (porfirias, hiperlipidemia, poliposis intestinal, cáncer de colon).
Debe comenzar con la evaluación de las funciones vitales (presión arterial disminuida por hipovolemia, taquipnea en relación con acidosis metabólica, o fibrilación auricular como causa de embolia mesentérica) y con una valoración del aspecto del paciente, el patrón respiratorio, la posición en la cama, la postura, el grado de malestar y la expresión facial. Ponemos el ejemplo de pacientes con peritonitis que tienden a la inmovilidad en la cama, mientras que los pacientes con obstrucción intestinal y cólico biliar tienden al cambio de posición y a moverse con frecuencia.
Examen abdominal Debe inspeccionarse el abdomen en busca de distensión, cicatrices, hernias, rigidez muscular, falta de movilidad durante la respiración, equimosis e hiperperistaltismo visible. La palpación debe comenzar en el punto de menor dolor y progresar hacia el punto de mayor dolor. La localización del dolor sugiere una zona lesionada subyacente. El dolor a la palpación difuso y de carácter marcado con rigidez sugiere una peritonitis generalizada, mientras que el dolor a la palpación leve sin signos de irritación peritoneal es más característico de situaciones que no requieren intervención quirúrgica. El aumento de tamaño de un órgano enfermo, un tumor o una inflamación suele producir una masa palpable. La percusión abdominal contribuye a precisar la existencia de visceromegalias y de irritación peritoneal. La percusión puede ser timpánica por exceso de gas tanto intraluminal (casos de la obstrucción intestinal) como extraluminal (neumoperitoneo producido por perforación de víscera hueca). Igualmente podemos detectar signos de ascitis al percutir matidez en flancos. La auscultación abdominal puede poner de manifiesto dos situaciones extremas: ruidos continuos, intensos y de tonalidad metálica, frecuentes en las primeras fases de la obstrucción abdominal; o un verdadero silencio abdominal que se observa en el íleo paralítico reflejo por irritación peritoneal, y en las fases avanzadas de la obstrucción intestinal. En ocasiones se auscultan soplos vasculares abdominales originados en aneurismas, estenosis arteriales o tumores hipervascularizados. Es imprescindible efectuar un tacto rectal, que puede revelar melenas o poner de manifiesto un fecaloma, un tumor rectal, la ocupación del fondo de saco de Douglas por una colección supurada o una masa tumoral, o la existencia de una afectación anexial. La exploración genital puede permitir apreciar la existencia de un quiste de ovario o de una anexitis. Medicine 2004; 9(6): 417-420
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Exploraciones complementarias Analítica Debe realizarse un hemograma completo y un análisis de orina a todo paciente con dolor abdominal agudo. El hemograma, por sí mismo, puede ser diagnóstico de trastornos hematológicos que cursan con dolor abdominal. Una caída brusca en los niveles de hematócrito o de la hemoglobina puede indicar un hemoperitoneo. La leucocitosis con neutrofilia no tiene especificidad, por lo que debe valorarse junto al cuadro clínico y otras exploraciones. Igualmente debemos realizar una bioquímica sanguínea que incluya amilasa, enzimas hepáticas, iones y función renal. Respecto a la orina, puede mostrar la presencia de hematuria y leucocituria, y orientar hacia cuadros de posible litiasis renal, tumores renales, vasculitis e infecciones urinarias. Debe realizarse una prueba de embarazo en orina o suero a todas las mujeres en edad reproductiva con dolor abdominal.
Otros estudios diagnósticos ocasionalmente útiles en la evaluación del paciente con dolor abdominal agudo incluyen: 1. Lavado peritoneal. Es útil para detectar la presencia de hemoperitoneo después de traumatismos, y de material purulento o feculento de lesiones, una isquemia o la perforación de vísceras huecas. 2. Laparoscopia. Es empleada en casos de incertidumbre diagnóstica cuando la condición clínica del paciente exige una intervención. Puede ser terapéutica. 3. Laparotomía exploratoria. Se reserva para los pacientes con un cuadro agudo intraabdominal cuyo diagnóstico es obvio sobre la base de los antecedentes clínicos y el examen físico, o para aquellos in extremis en quienes una mayor demora del tratamiento sería potencialmente letal. 4. Estudio endoscópico digestivo. Permite la valoración directa y facilita el diagnóstico histológico de multitud de cuadros que producen dolor abdominal (enfermedad péptica, enfermedad inflamatoria intestinal, tumores, patología biliopancreática mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) y posibilita un abordaje terapéutico directo obviando la intervención quirúrgica.
Pruebas de imagen La radiografía simple de abdomen en decúbito y en bipedestación permite observar aire libre niveles hidroaéreos intestinales, indicativos de perforación de víscera y oclusión intestinal, respectivamente. Algunos hallazgos de la radiografía simple de abdomen son patognomónicos, como la aerobilia en el íleo biliar por fístula colecistoduodenal, el gas en el territorio venoso portal en el infarto mesentérico masivo o el luminograma de colon en el vólvulo de sigma. En ciertas ocasiones los estudios radiológicos con contraste pueden ser útiles en casos muy seleccionados de pacientes como puede ser el caso de la sospecha de perforación incierta, para la que se utilizaría contraste hidrosoluble. La radiografía de tórax puede poner de manifiesto causas extradigestivas de dolor abdominal como es el caso de derrames pleurales por procesos subfrénicos, hernias diafragmáticas o neumoperitoneo. La ecografía abdominal es una prueba inocua y de alta rentabilidad en manos experimentadas. Resulta especialmente útil en el diagnóstico de colecciones líquidas intraperitoneales, abscesos, masas, hematomas esplénicos, aneurismas aórticos, patología biliopancreática, nefrourológica y pélvica. La tomografía axial computarizada debe indicarse cuando la ecografía plantee dudas diagnósticas, sobre todo en el estudio del retroperitoneo. Puede proporcionar información en cuanto a la presencia de neumoperitoneo, patrones de gas intestinal anormales, detección de lesiones inflamatorias, neoplásicas, vasculares y traumatismos.
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Medicine 2004; 9(6): 417-420
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología E, Panis H, Denet C, Marini P, Valleur P. Plain abdo•• Boleswaski minal radiography as a routine procedure for acute abdominal pain •• •• •• •• •• •• ••
ofthe right lower quadrant; prospective evaluation. World J Surg 1999;23:262-4. Dang C, Aguilera B, Dang A, Salem L. Acute abdominal pain. Four classifications can guide assessment and management. Geriatrics 2002;57:30-2,35-6. García Pugés A. Dolor abdominal. En: Farreras P, Rozman C, et al, editores. Medicina Interna. 13 ed. Madrid; Ed. Doyma, Madrid: 1995; p. 136-145. Glasgow RE, Mulvihill SJ. Dolor abdominal, incluido abdomen agudo. En: Sleissenger MH, et al, editores Enfermedades gastrointestinales y hepáticas. 6.a ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana, 2000; p. 87-98. Heaton KW. Diagnosis of acute non specific abdominal pain. Lancet 2000; 355:1644. Marincek B. Nontraumatic abdominal emergencies; acute abdominal pain: diagnostic strategies. Eur Radiol 2002;12:2136-50. Poulin EC, Schlacht CM, Mamazza J. Early laparoscopy to help diagnose acute non specific abdominal pain. Lancet 2000;355: 861-3. Vilardell F, Azpiroz F. Dolor Abdominal. En: Vilardell F, Rodes J, et al, editores. Enfermedades Digestivas. Madrid: Grupo Aula Medica, 1998; p. 36-55.
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