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Dolor abdominal agudo
ACTUALIZACIÓN
Dolor abdominal agudo Y. Santisteban López, I. Hermida Lazcano, C. Albaladejo Ortiz y A. Hernández Belmonte Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete.
Introducción y concepto El dolor abdominal es una causa muy frecuente de consulta, tanto en los centros de Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias hospitalarias. En estos últimos, dentro de las causas médicas, la consulta por trastornos digestivos representa un 6,4% del total de las consultas; siendo el dolor abdominal el síntoma más frecuente. En concordancia con este dato, en Estados Unidos durante el año 2002 el dolor abdominal representó el 6,5% de las visitas a los Servicios de Urgencias hospitalarias1, así como el 1,5% de las consultas de Atención Primaria2. El dolor abdominal es un síntoma frecuente que puede aparecer en la mayoría de los procesos intraabdominales; sin embargo puede aparecer como manifestación principal, al inicio o en la evolución de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado número de causas responsables del mismo y el carácter frecuentemente inespecífico hacen que, para el clínico que se enfrenta al paciente, el dolor abdominal represente un gran desafío diagnóstico. En ciertas ocasiones el dolor abdominal se presenta como un síntoma de un proceso intraabdominal grave, agudo o crónico exacerbado, que requiere habitualmente un tratamiento quirúrgico. Es lo que se ha llamado abdomen agudo. Además, desde el punto de vista de gestión sanitaria, representa un porcentaje no desdeñable de consumo de recursos y del gasto global sanitario. Por todo lo anteriormente dicho y, sobre todo, debido a que puede que el tratamiento adecuado incluya una acción urgente, el objetivo de este artículo es la evaluación dirigida del dolor abdominal para conseguir un diagnóstico precoz y adecuado que nos permita instaurar un tratamiento correcto lo antes posible. Por último, recordar que hasta un 40-50% de los pacientes con dolores abdominales que acuden a Urgencias quedan sin diagnóstico etiológico inicial. El dolor abdominal inespecífico es la causa más frecuente de dolor abdominal; calificado también como dolor abdominal no preocupante. Se trata de un cuadro de curso breve, autolimitado, localizado con frecuencia en hemiabdomen superior, no atribuible a una
PUNTOS CLAVE Concepto. El dolor abdominal es una causa muy frecuente de consulta. Es un síntoma frecuente tanto en procesos intraabdominales como en afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El dolor abdominal puede reflejar un proceso grave que implique una acción quirúrgica urgente. Etiopatogenia. La comprensión detallada de los mecanismos anatómicos, fisiológicos y etiopatogénicos básicos del dolor abdominal es esencial al enfrentarnos a estos pacientes. La clasificación etiológica es compleja, pero hasta un 40-50% de los pacientes con dolores abdominales que acuden a Urgencias quedan sin diagnóstico etiológico inicial: dolor abdominal inespecífico o no preocupante. Diagnóstico. El instrumento de mayor importancia en la valoración de los enfermos con dolor abdominal es la historia clínica, con un interrogatorio bien dirigido, y una exploración física completa y exhaustiva. El propósito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnósticas que se están considerando. La ecografía abdominal es el método de imagen de elección cuando se sospecha una patología de la vía biliar, renoureteral y pélvica. Es una técnica de elección en los pacientes con abdomen agudo. Tratamiento. En los procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico urgente lo esencial es asegurar la estabilidad hemodinámica. En los procesos abdominales que según su evolución y/o características pueden o no requerir tratamiento quirúrgico se recomienda el ingreso hospitalario y la observación con reevaluación periódica. En los procesos abdominales sin diagnóstico etiológico que no van a requerir tratamiento quirúrgico se realizará una observación domiciliaria.
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etiología determinada y que no precisa de una intervención quirúrgica inmediata.
Mecanismos etiopatogénicos
TABLA 1
Etiología del dolor abdominal por frecuencia Causas más frecuentes
Causas menos frecuentes
Otras causas infrecuentes
Dolor abdominal inespecífico
Origen vascular
Vasculitis/enfermedad del colágeno
Apendicitis aguda
Tromboembolismo pulmonar
Porfiria aguda intermitente
Colecistitis aguda/cólico biliar
Neumonía
Insuficiencia suprarrenal
Obstrucción intestinal
Peritonitis espontánea
Diabetes mellitus descompensada
Diverticulitis aguda
Rotura esplénica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis aguda
Origen ginecológico
Pielonefritis aguda
Torsión vesícula biliar
Absceso abdominal
Colon irritable
Intoxicación por metales pesados
La comprensión detallada de los Úlcera perforada mecanismos anatómicos, fisiológiCólico ureteral cos y etiopatogénicos básicos del dolor abdominal es esencial en la valoración de estos pacientes3,4. Los mecanismos desencadenantes de dolor abdominal son mecánicos (tracción, distensión y estiramiento), inflamatorios e isquémicos. Entre ellos la distensión es la forma más frecuente y es importante que se produzca de manera brusca, pues una instauración progresiva puede no provocar dolor. Son múltiples los mediadores químicos relacionados con la generación del dolor abdominal, incluyendo entre ellos la sustancia P, la serotonina y las prostaglandinas e iones de H+. Hay que tener en cuenta también la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales; así, por ejemplo, la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa, las vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión, el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y existen unas zonas denominadas “áreas silenciosas” (cámara gástrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción. En el desarrollo embrionario, el tubo digestivo y sus órganos relacionados se derivan del intestino anterior, medio y posterior embrionario. El intestino anterior da lugar a bucofaringe, esófago, estómago y la primera y segunda porción del duodeno, así como al páncreas, hígado, árbol biliar y bazo. Del intestino medio se originan las dos porciones distales del duodeno, yeyuno, íleon, apéndice, parte ascendente del colon y los dos tercios proximales de la porción transversal de este último. La parte distal del colon transverso, el colon descendente y sigmoide, y el recto se derivan del intestino posterior. En la práctica clínica, el dolor derivado del intestino anterior se aprecia en el epigastrio, el derivado del intestino medio periumbilical y aquel derivado del intestino posterior, en el hipogastrio. Según el origen de la lesión y la vía de transmisión se distinguen tres tipos de dolor abdominal: visceral, parietal y referido. El peritoneo se deriva del mesodermo. Consta de dos hojas de células de doble capa que forman las capas peritoneales visceral y parietal, que están en continuidad pero tienen inervación neural que se deriva por separado. La capa visceral que cubre los órganos que protruyen hacia la cavidad abdominal está inervada por el sistema nervioso autónomo (tanto simpático como parasimpático). Esta inervación visceral es bilateral, y el dolor transmitido por esos nervios se percibe en la línea media. Los estímulos que tienen su origen en la hoja visceral del peritoneo son conducidos por vía simpática hasta las astas posteriores de la médula y centros nerviosos superiores a través de fibras C. Estas fibras son transmi5658
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Hepatitis Gastroenteritis
sores lentos y producen dolor sordo, cólico e insidioso, característico del dolor visceral. De la misma forma, la capa parietal cubre las superficies internas de las paredes abdominales, y está inervada por nervios somáticos de origen espinal, que producen sensación de dolor en el área desde la cual se origina, es un dolor localizado. La estimulación de las terminaciones sensitivas de la hoja parietal del peritoneo es conducida por fibras somáticas pertenecientes al nervio frénico y a los nervios intercostales y lumbares, que surgen de los nervios espinales T7 a L2. Estas fibras son de tipo A delta que característicamente son transmisores de conducción rápida dando lugar al dolor agudo e intenso que define al dolor parietal. En el dolor referido los estímulos procedentes de las vísceras confluyen en las astas posteriores con los estímulos somáticos procedentes de localizaciones anatómicas alejadas y, en la corteza, son interpretados erróneamente como si se hubiesen originado en la superficie cutánea.
Etiología La mayoría de las enfermedades que tienen repercusión sistémica cursan con dolor abdominal agudo en algún momento de su evolución. Es importante reseñar que las causas quirúrgicas tienen siempre una localización intraabdominal, mientras que las causas médicas pueden tener su origen a nivel intra o extraabdominal. La clasificación etiológica es compleja, pero en la tabla 1 se incluyen aquellas que se presentan con mayor frecuencia en la práctica médica diaria. En general, podemos decir que en el 75% de los casos los procesos que subyacen al dolor abdominal agudo son, por orden de frecuencia: dolor abdominal inespecífico, apendicitis y colecistitis aguda/cólico biliar. Hasta el 90% de las posibles etiologías lo completamos con la obstrucción intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda, úlcera perforada y cólico renoureteral, representando el resto de las causas el restante 10%.
Valoración clínica Antes de comenzar de lleno con la descripción de aquellos aspectos que nos sirven de guía para el diagnóstico del dolor
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
abdominal queremos hacer hincapié en que el instrumento de mayor importancia en la valoración de los enfermos con dolor abdominal es la historia clínica, con un interrogatorio bien dirigido y una exploración física completa y exhaustiva.
Estado general
TABLA 2
Forma de instauración del dolor abdominal Instauración brusca
Instauración rápida
Instauración gradual
Embolia mesentérica
Trombosis arterial mesentérica
Obstrucción intestinal
Vólvulo colónico o gástrico
Trombosis venosa mesentérica
Apendicitis
Perforación de úlcera péptica
Perforación de víscera hueca
Hernia abdominal estrangulada
Infarto de algún órgano abdominal
Estrangulación de víscera hueca
Colecistitis
IAM
Pancreatitis
Pancreatitis
TEP
Colecistitis aguda
Diverticulitis
Aneurisma aórtico disecante
Cólico biliar y renal
Perforación tumor digestivo
Rotura de embarazo ectópico
Diverticulitis
Isquemia intestina
Neumotórax espontáneo
Apendicitis
Gastroenteritis
Obstrucción intestinal alta Retención urinaria El primer paso que debemos tomar Obstrucción intestinal baja ante todo dolor abdominal agudo Salpingitis debe ser la evaluación del estado IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar. general del paciente, con el objetivo de descartar la presencia de una alteración hemodinámica (hipoCaracterísticas del dolor tensión, mala perfusión, taquicardia), alteración del nivel de conciencia o dificultad respiratoria. La presencia de algunos En el interrogatorio sobre el dolor debemos insistir sobre la de estos signos indica gravedad y, en la mayoría de los casos, forma de inicio (tabla 2), presencia o no de factor desencala necesidad de un tratamiento quirúrgico. Además esta vadenante, carácter e intensidad, localización e irradiación (taloración debe repetirse en el tiempo, de tal forma que en bla 3) y factores modificadores (tos, movimientos, ingesta, los casos de etiología oscura de más de seis horas de evoluetc.). La localización del dolor ha demostrado tener una alta ción y/o que presenten deterioro rápido del estado general sensibilidad en la mayoría de los procesos abdominales. Por deberemos considerar nuevamente el tratamiento quirúrel contrario, la intensidad del dolor es un parámetro de difígico. cil valoración, pudiendo no estar en correlación con la gravedad del cuadro. Como hemos comentado previamente, se Edad y sexo distinguen tres tipos de dolor abdominal según su mecanismo patogénico. La edad y el sexo pueden orientar hacia ciertas patologías y Dolor visceral hacer poco probables otras. Así, mientras ante un cuadro Los datos clínicos que nos llevan a pensar en un dolor tipo obstructivo en los niños de corta edad debe plantearse la previsceral son el carácter sordo, a veces cólico, localizado en la sencia de una malformación congénita o una invaginación línea media o a ambos lados de la misma y que no aumenta intestinal, en los pacientes ancianos nos hará sospechar la con los movimientos. Con frecuencia se acompaña de síntoexistencia de un proceso neoplásico. Otra consideración immas vegetativos y en la exploración destaca la ausencia de portante respecto a la edad es la dificultad diagnóstica en el contractura abdominal. paciente anciano, en el que característicamente encontramos aumentados los procesos neoplásicos e isquémicos, la preDolor parietal sentación clínica es más inespecífica y habitualmente cuando El dolor parietal se presenta localizado o generalizado, auconsultan tienen una historia más larga de dolor abdominal menta con los movimientos (el enfermo tiende hacia la inrespecto a los pacientes más jóvenes5. Es en este grupo de edad donde el dolor abdominal presenta una mayor tasa de movilidad), encontramos contractura muscular en la exploramorbilidad y mortalidad6. ción y se acompaña de síntomas vegetativos. Por último, reseñar que los problemas viscerales inflamatorios o isquémicos que en su evolución implican al peritoneo se manifiesAntecedentes personales y familiares tan inicialmente como dolor tipo visceral, pudiendo posteriormente convertirse en dolor tipo parietal. En la anamnesis debemos incluir los antecedentes familiares, que pueden orientarnos hacia trastornos metabólicos o sanNáuseas y vómitos guíneos hereditarios y personales (patología gastrointestinal o genitourinaria previa, intervenciones quirúrgicas, viajes reLas náuseas y los vómitos son los síntomas que más comúncientes, hábitos tóxicos, etc.). En el sexo femenino interrogar mente acompañan al dolor abdominal. La cronología del vósobre la historia menstrual y la fecha de la última regla. Un mito puede tener importancia diagnóstica; así cuando el vóespecial interés tiene la toma de fármacos (anticoagulantes, mito está originado por la inflamación brusca peantibióticos, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos ritoneal visceral o parietal éste se produce precozmen[AINE], etc.) que pueden ser los causantes del dolor o modite, pero habitualmente sigue al dolor. En el vómito por obsficar sus características. Medicine. 2007;9(88):5657-5664
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URGENCIAS (II) TABLA 3
Localización e irradiación del dolor abdominal Hipocondrio derecho Patología
Epigastrio Irradiación
Hipocondrio izquierdo
Patología
Irradiación
Patología
Colelitiasis
Espalda,
RGE, esofagitis
Retroesternal
Rotura esplénica
Colecistitis
hombro derecho,
Espasmo
mandíbula
Absceso esplénico
Colangitis
epigastrio
Rotura esófago
espalda
AAA
Gastritis Hepatitis aguda
Hombro y
Hepatomegalia
escápula derecha
Absceso hepático
Irradiación
IAM
GEA Úlcera duodenal
Absceso subfrénico
Perforación gástrica
Espalda si es
Úlcera gástrica
posterior
Gastritis
Úlcera duodenal
Pancreatitis aguda
perforada
Mesogastrio,
Pancreatitis
hiponcondrios y espalda
Pancreatitis aguda,
Epigastrio,
Inicio apendicitis
FID
hipocondrios y
mesogastrio,
Isquemia mesentérica
mesogastrio
espalda Apendicitis retrocecal
Flanco derecho y
Pielonefritis
genitales
Epigastrio, mesogastrio, hipocondrios y espalda
Perforación de colon
Infraumbilical
Rotura de AAA
Pielonefritis
Flanco izquierdo y
IAM
CN izquierdo
genitales
Pericarditis
Neumonía Derrame pleural
Neumonía basal Derrame pleural Flanco derecho Patología
Mesogastrio Irradiación
CN
Flanco izquierdo
Patología
Irradiación
Patología
Inicio apendicitis
FID
CN
Úlcera duodenal
Epigastrio, difuso
ITU
Irradiación
ITU
GEA Diverticulitis Obstrucción intestinal Isquemia mesentérica
Difuso
Rotura AAA
Espalda, cadera y flanco
Pancreatitis aguda
Epigastrio, hipocondrios y espalda
Fosa ilíaca derecha Patología
Hipogastrio Irradiación
Patología
Fosa ilíaca izquierda Irradiación
Patología
Apendicitis
ITU
Adenitis mesentérica
EII
EII o ileítis
EII
Patología anexial
Vólvulo
Colecistitis
Diverticulitis
Diverticulitis cecal
Infraumbilical,
Vólvulo cecal
lado de la lesión
Irradiación
Diverticulitis
Perforación de colon
Infraumbilical, lado de la lesión
Absceso de psoas
Patología anexial
Litiasis ureteral
Flanco y genitales
Perforación colon
ITU
Patología anexial Absceso de psoas
Orquiepidedimitis
Genitales
Torsión testicular Litiasis ureteral
Flanco y
ITU
genitales
Orquiepidedimitis
Genitales
Torsión testicular AAA: aneurisma de aorta abdominal; CN: cólico nefrítico; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; IAM: infarto agudo de miocardio; ITU: infección del tracto urinario; FID: fosa ilíaca derecha; RGE: reflujo gastroesofágico.
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trucción del tracto gastrointestinal las características del contenido pueden ser útiles para distinguir el nivel obstructivo. No hay que olvidar que el vómito puede tener su origen en el sistema nervioso central, como ocurre en los pacientes politraumatizados. Además, hay que tener en cuenta el factor personal; así en los ancianos las náuseas, sobre todo si son intensas y persistentes, son equivalentes al vómito.
Hábito intestinal y características de las deposiciones De igual manera que las características del dolor y del vómito, la modificación del hábito intestinal es esencial para la orientación diagnóstica. La diarrea, el estreñimiento o la hemorragia, rectal o en las heces, pueden relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias, procesos inflamatorios o isquémicos.
Síntomas extradigestivos Además de los síntomas digestivos descritos el dolor abdominal puede acompañarse de síntomas extradigestivos: urinarios (disuria, hematuria...), respiratorios (tos, disnea...), ginecológicos (leucorrea, amenorrea...), pérdida de peso, síndrome confusional y síncope. La búsqueda de éstos puede inclinarnos hacia un diagnóstico definitivo.
Exploración física Junto con la historia clínica, otro pilar básico en la valoración del paciente con dolor abdominal es la exploración física. Con el examen físico, junto con la anamnesis, el médico es capaz de diferenciar el dolor de origen orgánico del funcional en cerca del 80% de los pacientes7,8. Es evidente que no aportan la sensibilidad ni especificidad de la tomografía computarizada (TC) pero no representan riesgo para el paciente, no generan coste ni precisan excesivo tiempo para su realización. El objetivo de este apartado es aportar unos puntos clave que sirvan de guía al clínico que se enfrenta al paciente con dolor abdominal.
Exploración general Nunca insistiremos lo suficiente sobre la importancia de la detección precoz de los signos y síntomas de compromiso vital y urgencia. Las constantes vitales, la clásica “facies hipocrática” y la actitud del enfermo en la cama pueden aportar datos orientadores. Típicamente, el paciente con dolor visceral suele estar inquieto y agitado, mientras que aquel con dolor parietal permanece inmóvil. Si aparece una fiebre superior a 39 ºC de inicio sugiere que se trata de un proceso infeccioso en zonas muy vascularizadas. Si la fiebre es discreta y tardía se trata de procesos inflamatorios y localizados. Por el contrario, si se presenta de manera tardía, es moderada y persistente se debe a procesos primariamente no infecciosos.
En los extremos de la vida o en pacientes sépticos, la hipotermia puede ser signo de un proceso intraabdominal. En la inspección general de la piel y de las mucosas podemos encontrar alteraciones propias de ciertas enfermedades sistémicas (Addison, porfirias, saturnismo, hiperlipemia y vasculitis). La presencia de ictericia habla a favor de una afectación hepatobiliar o anemia hemolítica. Si nos encontramos con palidez cutánea sin hemorragia externa o hematomas evolucionados debemos pensar en una rotura esplénica, hepática o hemoperitoneo. Otros exámenes imprescindibles, no referidos al abdomen, son la exploración cardiopulmonar, palpación de pulsos periféricos y la exploración de la columna.
Exploración abdominal Centrándonos en el abdomen es indispensable tomarse el tiempo necesario para hacer una buena exploración. Inspección En la inspección se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del tórax, los genitales y las regiones inguinales. En primer término se observa el color de la piel y la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal o permitan averiguar el antecedente de patología abdominal previa (por ejemplo: apendicitis). Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensión en la pared abdominal. Una grave distensión abdominal está asociada a íleo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada. Ruidos intestinales Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rápidamente el abdomen, las características de los ruidos intestinales pueden tener valor y por tanto se les debe conceder tiempo suficiente, al menos un minuto. Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. Aunque en términos generales la ausencia completa de ruidos intestinales es un signo de íleo paralítico o de peritonitis generalizada y los sonidos intestinales aumentados son propios de la obstrucción intestinal mecánica y de la gastroenteritis aguda, existen un gran número de excepciones a estas reglas, por lo que se considera que son signos poco fiables. En la auscultación también podemos detectar la presencia de soplos abdominales (hepatitis aguda alcohólica, aneurisma...) o roces (infartos esplénicos); aunque estos signos tienen escasa exactitud diagnóstica9. Percusión La percusión permite averiguar si la distensión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal. El timpanismo difuso, en la mayoría de los casos, obedece a la presencia de una obstrucción abdominal intestinal. La percusión de vísceras sólidas, como el bazo o el hígado, permite establecer clínicamente su tamaño. La pérdida de la matidez del hígado es característica de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una víscera hueca (más frecuenteMedicine. 2007;9(88):5657-5664
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mente el estómago, el duodeno o el colon). La percusión de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es más intenso, permite evaluar la irritación peritoneal. Palpación La palpación puede considerarse la maniobra más rentable. Inicialmente debe realizarse de forma superficial, examinando todos los cuadrantes, buscando la presencia de contractura abdominal y localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente. La presencia de contractura muscular, localizada o generalizada, es una respuesta de la musculatura causada por la irritación peritoneal. Es importante señalar que puede ser mínima o incluso estar ausente a pesar de existir un compromiso peritoneal en pacientes ancianos, obesos, multíparas, pacientes con tratamiento esteroideo prolongado o analgésico, en el infarto mesentérico, hemorragia intraabdominal así como cuando la inflamación está localizada a nivel pélvico. Sin embargo, en ocasiones, la contractura muscular es el resultado de un proceso que se limita a la pared abdominal. Sin entrar en la descripción semiológica, se describen diversas maniobras exploratorias para buscar inflamación intraabdominal (signos de Blumberg, psoas, obturador..) y para tratar de diferenciar si la causa es intramural. La palpación profunda pondrá de manifiesto la existencia de visceromegalia, hernias, masas o tumoraciones. No olvidar la búsqueda de los pulsos femorales. Tacto rectal Por último, a pesar de que hay estudios que sugieren que la realización del tacto rectal de manera rutinaria no es necesaria, la mayoría de los autores defienden que es crucial en la valoración del dolor abdominal10. En la inspección podemos encontrar fisuras, hemorroides o abscesos que justifiquen la clínica. En la palpación podemos encontrar prominencias provocadas por colecciones en el espacio perirrectal o dolor en el fondo de saco de Douglas (signo de irritación peritoneal). En el varón aportará información sobre la próstata y en la mujer del cuello uterino. Siempre observar el dedo del guante, prestando especial interés a las características de las heces. Concluyendo, aunque al examen rectal le falta sensibilidad y especificidad, puede ofrecernos ayuda en las presentaciones clínicas inespecíficas o de diagnóstico oscuro. Exploración ginecológica A diferencia del tacto rectal, la exploración ginecológica debe realizarse en aquellas pacientes en las que, por la historia clínica o por la exploración, encontremos datos orientadores hacia una patología ginecológica.
Exploraciones complementarias El propósito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnósticas que se están considerando, porque en menos de un 10% de los pacientes modifican la impresión clínica. Las pruebas complementarias en ningún caso deben reemplazar un interrogatorio y examen 5662
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físico apropiados. No deben solicitarse de manera rutinaria sino en relación con la clínica del paciente cuando puedan influir de manera directa y significativa sobre la actitud que se va a adoptar con el paciente.
Analítica Las pruebas de laboratorio se solicitan por dos razones primarias: ayudar al diagnóstico o asistir en la preparación del enfermo para una intervención quirúrgica. En casi todas las situaciones se obtendrán: hemograma, bioquímica básica, coagulación y gasometría venosa y sistemático de orina. Aunque en las primeras horas puede no alterarse, el descenso del hematocrito y la hemoglobina tiene interés cuando se sospeche un problema hemorrágico. Como dato indirecto el hematocrito refleja el estado de hidratación del paciente. En los procesos inflamatorios agudos, infecciosos o vasculares, puede encontrarse leucocitosis y neutrofilia; sin embargo, algunas de estas enfermedades pueden cursar con recuento leucocitario normal o aún bajo, como ocurre en los estados sépticos y en las edades avanzadas, hecho, por otro lado, asociado a un peor pronóstico. La presencia de pla-quetopenia en un dolor abdominal orienta hacia sepsis o hiperesplenismo. Como conclusión, en la práctica un hemograma normal no descarta por sí mismo el origen quirúrgico del proceso. Entre otros valores que nos aporta el estudio bioquímico, el hallazgo de una glucemia elevada puede reflejar solamente la respuesta metabólica a una infección. No obstante, en un paciente diabético puede ser, en sí misma, el origen del dolor abdominal. La urea y la creatinina están más encaminadas a establecer el estado de la función renal que a confirmar un diagnóstico etiológico. La determinación de los electrolitos y la gasometría deben reservarse para los casos que requieran la valoración del estado hidrosalino y ácido-base; fundamentalmente cuando se trate de una obstrucción intestinal o diagnósticos difíciles. La elevación de la transaminasa glutamicoxalacética (GOT) y la bilirrubina puede orientarnos hacia procesos inflamatorios u obstructivos hepáticos o de vía biliar. Cuando el dolor esté localizado en el hemiabdomen superior, fundamentalmente en pacientes ancianos, diabéticos y con factores de riesgo cardiovascular, se determinan enzimas cardíacas que, junto a los hallazgos en el electrocardiograma (ECG), servirán para descartar una patología isquémica cardíaca. La medición de la amilasa en plasma posee un valor diagnóstico relativo. Se eleva en el 80% de las pancreatitis agudas, pero también la encontramos elevada en el 40% de los procesos abdominales agudos no pancreáticos. De manera práctica, con cifras inferiores a 500 U/l la pancreatitis es improbable y sólo si es superior a 2.000 U/l podemos diagnosticar con seguridad una pancreatitis aguda. Por otra parte, podemos encontrar cifras normales de amilasa en el curso de una pancreatitis aguda cuando existe hiperlipemia, alcoholismo, en pacientes ancianos o si se demora el diagnóstico entre tres y cinco días. La amilasa en orina se correlaciona con las concentraciones de amilasemia y es preferible medirla en la orina de dos horas, expresándola en
DOLOR ABDOMINAL AGUDO TABLA 4 U/hora. El cálculo de amilasa/creCriterios de tratamiento quirúrgico atinina se encuentra elevado en multitud de procesos no pancreátiTratamiento quirúrgico urgente Tratamiento quirúrgico según evolución cos, por lo que tiene un valor diagPeritonitis localizada o difusa Colecistitis aguda nóstico relativo. Absceso no drenable percutáneamente Pancreatitis aguda En el estudio completo de oriDistensión abdominal progresiva por obstrucción Diverticulitis aguda na la leucocituria aislada puede Obstrucción intestinal completa Megacolon tóxico presentarse cuando existe una inIsquemia intestinal Rotura de quiste ovárico flamación de los órganos adyacenAneurisma aórtico complicado Salpingitis aguda Neumoperitoneo tes al tracto urinario, pero si se Masa inflamatoria o sepsis acompaña de piuria sugieren la presencia de infección. El hallazgo de densidad urinaria elevada es reLaparatomía exploratoria flejo del estado de deshidratación. La hematuria es siempre anormal. Cuando el recuento de hematíes es bajo sugiere el Actualmente la laparotomía exploratoria está indicada en los diagnóstico de cólico renoureteral o infección urinaria, pero pacientes que presenten un abdomen agudo sin clara causa cuando es mayor habrá que descartar el origen traumático o etiológica, a pesar de realizar las exploraciones complemenneoplásico. No olvidar realizar una prueba de embarazo en tarias pertinentes20,21. Ésta permite no sólo la detección de la mujeres en edad fértil con dolor abdominal en hemiabdomen causa sino el tratamiento de la misma. Por otra parte, no se inferior. ha demostrado ningún beneficio de esta técnica en el dolor abdominal agudo inespecífico cuando se compara con la obPruebas de imagen servación clínica22.
A pesar de la existencia de estudios de imagen más sensibles (ecografía/TC) la radiografía simple debe ser el estudio inicial por la rapidez de la obtención del resultado y el bajo coste que supone. Tiene especial interés en aquellos pacientes en los que se sospecha la existencia de una obstrucción intestinal, perforación de una víscera hueca o ingestión de un cuerpo extraño. Las proyecciones que habrá que solicitar son radiografía de abdomen en decúbito y bipedestación y radiografía de tórax en bipedestación (en su defecto, decúbito lateral abdominal). La radiografía abdominal es diagnóstica hasta en un 60% de los casos de sospecha de obstrucción de intestino delgado11,12. Con ciertas limitaciones, la localización, volumen y distribución del aire intraluminal, la presencia y distribución de los niveles hidroaéreos y el diámetro luminal pueden ayudarnos a diferenciar entre un proceso obstructivo y no obstructivo (íleo, pseudo-obstrucción y variante de la normalidad). La sensibilidad de la radiografía para detectar aire libre en la cavidad abdominal depende del volumen de aire. Si el volumen es grande, como el que se espera en la perforación de una víscera hueca, la sensibilidad llega a ser del 100%13. La radiografía de tórax permite descartar procesos pleuropulmonares que pueden ser causa o manifestarse como dolor abdominal. La ecografía abdominal es una técnica inocua y de alta rentabilidad en manos experimentadas. Es el método de imagen de elección cuando se sospecha una patología de la vía biliar, renoureteral y pélvica. Además permite visualizar la presencia de líquido libre intraperitoneal. La TC tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la mayoría de las causas de dolor abdominal14. Es una técnica rápida y de elección en los pacientes con abdomen agudo, sugiriendo diagnósticos alternativos cuando la sospecha clínica no es confirmada15,16. La introducción de la TC multicorte aporta ventajas diagnósticas adicionales17-19.
Tratamiento Si bien lo ideal sería establecer un diagnóstico etiológico definitivo antes de sentar la indicación terapéutica, esto puede resultar imposible en situaciones de urgencia. Entonces, la consideración esencial es determinar si se requiere o no una cirugía urgente, siendo éste el principal factor pronóstico en el dolor abdominal. Interesa por tanto encuadrar muy tempranamente al enfermo en uno de los siguientes grupos (tabla 4):
Procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico urgente En este caso debe asegurarse la estabilidad hemodinámica con la canalización de una vía periférica y la administración de sueroterapia con dosis y tipo de solución en función de la situación clínica del paciente y la patología de base. Si fuera necesario se colocará una sonda nasogástrica para la descompresión gastrointestinal. Se administrará un tratamiento empírico antibiótico previo a la intervención quirúrgica.
Procesos abdominales que según su evolución y/o características pueden o no requerir tratamiento quirúrgico Se recomienda el ingreso hospitalario y la observación con reevaluación periódica. Ante una sospecha clínica específica se iniciará un tratamiento médico y se mantendrá la observación. Medicine. 2007;9(88):5657-5664
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URGENCIAS (II)
Procesos abdominales sin diagnóstico etiológico que no van a requerir tratamiento quirúrgico En este caso se realizará una observación domiciliaria, recomendando al paciente acudir a Urgencias si la evolución es desfavorable. Como norma general, los analgésicos sólo deben administrarse después de un diagnóstico de certeza.
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✔ ✔ •• ✔ ••
Dolor abdominal agudo Y. Santisteban López, I. Hermida Lazcano, C. Albaladejo Ortiz y A. Hernández Belmonte Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario de Albacete. Albacete.
Introducción y concepto El dolor abdominal es una causa muy frecuente de consulta, tanto en los centros de Atención Primaria como en los Servicios de Urgencias hospitalarias. En estos últimos, dentro de las causas médicas, la consulta por trastornos digestivos representa un 6,4% del total de las consultas; siendo el dolor abdominal el síntoma más frecuente. En concordancia con este dato, en Estados Unidos durante el año 2002 el dolor abdominal representó el 6,5% de las visitas a los Servicios de Urgencias hospitalarias1, así como el 1,5% de las consultas de Atención Primaria2. El dolor abdominal es un síntoma frecuente que puede aparecer en la mayoría de los procesos intraabdominales; sin embargo puede aparecer como manifestación principal, al inicio o en la evolución de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El elevado número de causas responsables del mismo y el carácter frecuentemente inespecífico hacen que, para el clínico que se enfrenta al paciente, el dolor abdominal represente un gran desafío diagnóstico. En ciertas ocasiones el dolor abdominal se presenta como un síntoma de un proceso intraabdominal grave, agudo o crónico exacerbado, que requiere habitualmente un tratamiento quirúrgico. Es lo que se ha llamado abdomen agudo. Además, desde el punto de vista de gestión sanitaria, representa un porcentaje no desdeñable de consumo de recursos y del gasto global sanitario. Por todo lo anteriormente dicho y, sobre todo, debido a que puede que el tratamiento adecuado incluya una acción urgente, el objetivo de este artículo es la evaluación dirigida del dolor abdominal para conseguir un diagnóstico precoz y adecuado que nos permita instaurar un tratamiento correcto lo antes posible. Por último, recordar que hasta un 40-50% de los pacientes con dolores abdominales que acuden a Urgencias quedan sin diagnóstico etiológico inicial. El dolor abdominal inespecífico es la causa más frecuente de dolor abdominal; calificado también como dolor abdominal no preocupante. Se trata de un cuadro de curso breve, autolimitado, localizado con frecuencia en hemiabdomen superior, no atribuible a una
PUNTOS CLAVE Concepto. El dolor abdominal es una causa muy frecuente de consulta. Es un síntoma frecuente tanto en procesos intraabdominales como en afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. El dolor abdominal puede reflejar un proceso grave que implique una acción quirúrgica urgente. Etiopatogenia. La comprensión detallada de los mecanismos anatómicos, fisiológicos y etiopatogénicos básicos del dolor abdominal es esencial al enfrentarnos a estos pacientes. La clasificación etiológica es compleja, pero hasta un 40-50% de los pacientes con dolores abdominales que acuden a Urgencias quedan sin diagnóstico etiológico inicial: dolor abdominal inespecífico o no preocupante. Diagnóstico. El instrumento de mayor importancia en la valoración de los enfermos con dolor abdominal es la historia clínica, con un interrogatorio bien dirigido, y una exploración física completa y exhaustiva. El propósito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnósticas que se están considerando. La ecografía abdominal es el método de imagen de elección cuando se sospecha una patología de la vía biliar, renoureteral y pélvica. Es una técnica de elección en los pacientes con abdomen agudo. Tratamiento. En los procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico urgente lo esencial es asegurar la estabilidad hemodinámica. En los procesos abdominales que según su evolución y/o características pueden o no requerir tratamiento quirúrgico se recomienda el ingreso hospitalario y la observación con reevaluación periódica. En los procesos abdominales sin diagnóstico etiológico que no van a requerir tratamiento quirúrgico se realizará una observación domiciliaria.
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URGENCIAS (II)
etiología determinada y que no precisa de una intervención quirúrgica inmediata.
Mecanismos etiopatogénicos
TABLA 1
Etiología del dolor abdominal por frecuencia Causas más frecuentes
Causas menos frecuentes
Otras causas infrecuentes
Dolor abdominal inespecífico
Origen vascular
Vasculitis/enfermedad del colágeno
Apendicitis aguda
Tromboembolismo pulmonar
Porfiria aguda intermitente
Colecistitis aguda/cólico biliar
Neumonía
Insuficiencia suprarrenal
Obstrucción intestinal
Peritonitis espontánea
Diabetes mellitus descompensada
Diverticulitis aguda
Rotura esplénica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Pancreatitis aguda
Origen ginecológico
Pielonefritis aguda
Torsión vesícula biliar
Absceso abdominal
Colon irritable
Intoxicación por metales pesados
La comprensión detallada de los Úlcera perforada mecanismos anatómicos, fisiológiCólico ureteral cos y etiopatogénicos básicos del dolor abdominal es esencial en la valoración de estos pacientes3,4. Los mecanismos desencadenantes de dolor abdominal son mecánicos (tracción, distensión y estiramiento), inflamatorios e isquémicos. Entre ellos la distensión es la forma más frecuente y es importante que se produzca de manera brusca, pues una instauración progresiva puede no provocar dolor. Son múltiples los mediadores químicos relacionados con la generación del dolor abdominal, incluyendo entre ellos la sustancia P, la serotonina y las prostaglandinas e iones de H+. Hay que tener en cuenta también la diferente sensibilidad de las estructuras intraabdominales; así, por ejemplo, la mucosa de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa, las vísceras huecas son más sensibles al aumento de presión, el peritoneo visceral es prácticamente indoloro y existen unas zonas denominadas “áreas silenciosas” (cámara gástrica y ciego) que no provocan dolor hasta que no se produce irritación peritoneal u obstrucción. En el desarrollo embrionario, el tubo digestivo y sus órganos relacionados se derivan del intestino anterior, medio y posterior embrionario. El intestino anterior da lugar a bucofaringe, esófago, estómago y la primera y segunda porción del duodeno, así como al páncreas, hígado, árbol biliar y bazo. Del intestino medio se originan las dos porciones distales del duodeno, yeyuno, íleon, apéndice, parte ascendente del colon y los dos tercios proximales de la porción transversal de este último. La parte distal del colon transverso, el colon descendente y sigmoide, y el recto se derivan del intestino posterior. En la práctica clínica, el dolor derivado del intestino anterior se aprecia en el epigastrio, el derivado del intestino medio periumbilical y aquel derivado del intestino posterior, en el hipogastrio. Según el origen de la lesión y la vía de transmisión se distinguen tres tipos de dolor abdominal: visceral, parietal y referido. El peritoneo se deriva del mesodermo. Consta de dos hojas de células de doble capa que forman las capas peritoneales visceral y parietal, que están en continuidad pero tienen inervación neural que se deriva por separado. La capa visceral que cubre los órganos que protruyen hacia la cavidad abdominal está inervada por el sistema nervioso autónomo (tanto simpático como parasimpático). Esta inervación visceral es bilateral, y el dolor transmitido por esos nervios se percibe en la línea media. Los estímulos que tienen su origen en la hoja visceral del peritoneo son conducidos por vía simpática hasta las astas posteriores de la médula y centros nerviosos superiores a través de fibras C. Estas fibras son transmi5658
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Hepatitis Gastroenteritis
sores lentos y producen dolor sordo, cólico e insidioso, característico del dolor visceral. De la misma forma, la capa parietal cubre las superficies internas de las paredes abdominales, y está inervada por nervios somáticos de origen espinal, que producen sensación de dolor en el área desde la cual se origina, es un dolor localizado. La estimulación de las terminaciones sensitivas de la hoja parietal del peritoneo es conducida por fibras somáticas pertenecientes al nervio frénico y a los nervios intercostales y lumbares, que surgen de los nervios espinales T7 a L2. Estas fibras son de tipo A delta que característicamente son transmisores de conducción rápida dando lugar al dolor agudo e intenso que define al dolor parietal. En el dolor referido los estímulos procedentes de las vísceras confluyen en las astas posteriores con los estímulos somáticos procedentes de localizaciones anatómicas alejadas y, en la corteza, son interpretados erróneamente como si se hubiesen originado en la superficie cutánea.
Etiología La mayoría de las enfermedades que tienen repercusión sistémica cursan con dolor abdominal agudo en algún momento de su evolución. Es importante reseñar que las causas quirúrgicas tienen siempre una localización intraabdominal, mientras que las causas médicas pueden tener su origen a nivel intra o extraabdominal. La clasificación etiológica es compleja, pero en la tabla 1 se incluyen aquellas que se presentan con mayor frecuencia en la práctica médica diaria. En general, podemos decir que en el 75% de los casos los procesos que subyacen al dolor abdominal agudo son, por orden de frecuencia: dolor abdominal inespecífico, apendicitis y colecistitis aguda/cólico biliar. Hasta el 90% de las posibles etiologías lo completamos con la obstrucción intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda, úlcera perforada y cólico renoureteral, representando el resto de las causas el restante 10%.
Valoración clínica Antes de comenzar de lleno con la descripción de aquellos aspectos que nos sirven de guía para el diagnóstico del dolor
DOLOR ABDOMINAL AGUDO
abdominal queremos hacer hincapié en que el instrumento de mayor importancia en la valoración de los enfermos con dolor abdominal es la historia clínica, con un interrogatorio bien dirigido y una exploración física completa y exhaustiva.
Estado general
TABLA 2
Forma de instauración del dolor abdominal Instauración brusca
Instauración rápida
Instauración gradual
Embolia mesentérica
Trombosis arterial mesentérica
Obstrucción intestinal
Vólvulo colónico o gástrico
Trombosis venosa mesentérica
Apendicitis
Perforación de úlcera péptica
Perforación de víscera hueca
Hernia abdominal estrangulada
Infarto de algún órgano abdominal
Estrangulación de víscera hueca
Colecistitis
IAM
Pancreatitis
Pancreatitis
TEP
Colecistitis aguda
Diverticulitis
Aneurisma aórtico disecante
Cólico biliar y renal
Perforación tumor digestivo
Rotura de embarazo ectópico
Diverticulitis
Isquemia intestina
Neumotórax espontáneo
Apendicitis
Gastroenteritis
Obstrucción intestinal alta Retención urinaria El primer paso que debemos tomar Obstrucción intestinal baja ante todo dolor abdominal agudo Salpingitis debe ser la evaluación del estado IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar. general del paciente, con el objetivo de descartar la presencia de una alteración hemodinámica (hipoCaracterísticas del dolor tensión, mala perfusión, taquicardia), alteración del nivel de conciencia o dificultad respiratoria. La presencia de algunos En el interrogatorio sobre el dolor debemos insistir sobre la de estos signos indica gravedad y, en la mayoría de los casos, forma de inicio (tabla 2), presencia o no de factor desencala necesidad de un tratamiento quirúrgico. Además esta vadenante, carácter e intensidad, localización e irradiación (taloración debe repetirse en el tiempo, de tal forma que en bla 3) y factores modificadores (tos, movimientos, ingesta, los casos de etiología oscura de más de seis horas de evoluetc.). La localización del dolor ha demostrado tener una alta ción y/o que presenten deterioro rápido del estado general sensibilidad en la mayoría de los procesos abdominales. Por deberemos considerar nuevamente el tratamiento quirúrel contrario, la intensidad del dolor es un parámetro de difígico. cil valoración, pudiendo no estar en correlación con la gravedad del cuadro. Como hemos comentado previamente, se Edad y sexo distinguen tres tipos de dolor abdominal según su mecanismo patogénico. La edad y el sexo pueden orientar hacia ciertas patologías y Dolor visceral hacer poco probables otras. Así, mientras ante un cuadro Los datos clínicos que nos llevan a pensar en un dolor tipo obstructivo en los niños de corta edad debe plantearse la previsceral son el carácter sordo, a veces cólico, localizado en la sencia de una malformación congénita o una invaginación línea media o a ambos lados de la misma y que no aumenta intestinal, en los pacientes ancianos nos hará sospechar la con los movimientos. Con frecuencia se acompaña de síntoexistencia de un proceso neoplásico. Otra consideración immas vegetativos y en la exploración destaca la ausencia de portante respecto a la edad es la dificultad diagnóstica en el contractura abdominal. paciente anciano, en el que característicamente encontramos aumentados los procesos neoplásicos e isquémicos, la preDolor parietal sentación clínica es más inespecífica y habitualmente cuando El dolor parietal se presenta localizado o generalizado, auconsultan tienen una historia más larga de dolor abdominal menta con los movimientos (el enfermo tiende hacia la inrespecto a los pacientes más jóvenes5. Es en este grupo de edad donde el dolor abdominal presenta una mayor tasa de movilidad), encontramos contractura muscular en la exploramorbilidad y mortalidad6. ción y se acompaña de síntomas vegetativos. Por último, reseñar que los problemas viscerales inflamatorios o isquémicos que en su evolución implican al peritoneo se manifiesAntecedentes personales y familiares tan inicialmente como dolor tipo visceral, pudiendo posteriormente convertirse en dolor tipo parietal. En la anamnesis debemos incluir los antecedentes familiares, que pueden orientarnos hacia trastornos metabólicos o sanNáuseas y vómitos guíneos hereditarios y personales (patología gastrointestinal o genitourinaria previa, intervenciones quirúrgicas, viajes reLas náuseas y los vómitos son los síntomas que más comúncientes, hábitos tóxicos, etc.). En el sexo femenino interrogar mente acompañan al dolor abdominal. La cronología del vósobre la historia menstrual y la fecha de la última regla. Un mito puede tener importancia diagnóstica; así cuando el vóespecial interés tiene la toma de fármacos (anticoagulantes, mito está originado por la inflamación brusca peantibióticos, esteroides, antiinflamatorios no esteroideos ritoneal visceral o parietal éste se produce precozmen[AINE], etc.) que pueden ser los causantes del dolor o modite, pero habitualmente sigue al dolor. En el vómito por obsficar sus características. Medicine. 2007;9(88):5657-5664
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URGENCIAS (II) TABLA 3
Localización e irradiación del dolor abdominal Hipocondrio derecho Patología
Epigastrio Irradiación
Hipocondrio izquierdo
Patología
Irradiación
Patología
Colelitiasis
Espalda,
RGE, esofagitis
Retroesternal
Rotura esplénica
Colecistitis
hombro derecho,
Espasmo
mandíbula
Absceso esplénico
Colangitis
epigastrio
Rotura esófago
espalda
AAA
Gastritis Hepatitis aguda
Hombro y
Hepatomegalia
escápula derecha
Absceso hepático
Irradiación
IAM
GEA Úlcera duodenal
Absceso subfrénico
Perforación gástrica
Espalda si es
Úlcera gástrica
posterior
Gastritis
Úlcera duodenal
Pancreatitis aguda
perforada
Mesogastrio,
Pancreatitis
hiponcondrios y espalda
Pancreatitis aguda,
Epigastrio,
Inicio apendicitis
FID
hipocondrios y
mesogastrio,
Isquemia mesentérica
mesogastrio
espalda Apendicitis retrocecal
Flanco derecho y
Pielonefritis
genitales
Epigastrio, mesogastrio, hipocondrios y espalda
Perforación de colon
Infraumbilical
Rotura de AAA
Pielonefritis
Flanco izquierdo y
IAM
CN izquierdo
genitales
Pericarditis
Neumonía Derrame pleural
Neumonía basal Derrame pleural Flanco derecho Patología
Mesogastrio Irradiación
CN
Flanco izquierdo
Patología
Irradiación
Patología
Inicio apendicitis
FID
CN
Úlcera duodenal
Epigastrio, difuso
ITU
Irradiación
ITU
GEA Diverticulitis Obstrucción intestinal Isquemia mesentérica
Difuso
Rotura AAA
Espalda, cadera y flanco
Pancreatitis aguda
Epigastrio, hipocondrios y espalda
Fosa ilíaca derecha Patología
Hipogastrio Irradiación
Patología
Fosa ilíaca izquierda Irradiación
Patología
Apendicitis
ITU
Adenitis mesentérica
EII
EII o ileítis
EII
Patología anexial
Vólvulo
Colecistitis
Diverticulitis
Diverticulitis cecal
Infraumbilical,
Vólvulo cecal
lado de la lesión
Irradiación
Diverticulitis
Perforación de colon
Infraumbilical, lado de la lesión
Absceso de psoas
Patología anexial
Litiasis ureteral
Flanco y genitales
Perforación colon
ITU
Patología anexial Absceso de psoas
Orquiepidedimitis
Genitales
Torsión testicular Litiasis ureteral
Flanco y
ITU
genitales
Orquiepidedimitis
Genitales
Torsión testicular AAA: aneurisma de aorta abdominal; CN: cólico nefrítico; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; IAM: infarto agudo de miocardio; ITU: infección del tracto urinario; FID: fosa ilíaca derecha; RGE: reflujo gastroesofágico.
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DOLOR ABDOMINAL AGUDO
trucción del tracto gastrointestinal las características del contenido pueden ser útiles para distinguir el nivel obstructivo. No hay que olvidar que el vómito puede tener su origen en el sistema nervioso central, como ocurre en los pacientes politraumatizados. Además, hay que tener en cuenta el factor personal; así en los ancianos las náuseas, sobre todo si son intensas y persistentes, son equivalentes al vómito.
Hábito intestinal y características de las deposiciones De igual manera que las características del dolor y del vómito, la modificación del hábito intestinal es esencial para la orientación diagnóstica. La diarrea, el estreñimiento o la hemorragia, rectal o en las heces, pueden relacionarse con obstrucciones progresivas por neoplasias, procesos inflamatorios o isquémicos.
Síntomas extradigestivos Además de los síntomas digestivos descritos el dolor abdominal puede acompañarse de síntomas extradigestivos: urinarios (disuria, hematuria...), respiratorios (tos, disnea...), ginecológicos (leucorrea, amenorrea...), pérdida de peso, síndrome confusional y síncope. La búsqueda de éstos puede inclinarnos hacia un diagnóstico definitivo.
Exploración física Junto con la historia clínica, otro pilar básico en la valoración del paciente con dolor abdominal es la exploración física. Con el examen físico, junto con la anamnesis, el médico es capaz de diferenciar el dolor de origen orgánico del funcional en cerca del 80% de los pacientes7,8. Es evidente que no aportan la sensibilidad ni especificidad de la tomografía computarizada (TC) pero no representan riesgo para el paciente, no generan coste ni precisan excesivo tiempo para su realización. El objetivo de este apartado es aportar unos puntos clave que sirvan de guía al clínico que se enfrenta al paciente con dolor abdominal.
Exploración general Nunca insistiremos lo suficiente sobre la importancia de la detección precoz de los signos y síntomas de compromiso vital y urgencia. Las constantes vitales, la clásica “facies hipocrática” y la actitud del enfermo en la cama pueden aportar datos orientadores. Típicamente, el paciente con dolor visceral suele estar inquieto y agitado, mientras que aquel con dolor parietal permanece inmóvil. Si aparece una fiebre superior a 39 ºC de inicio sugiere que se trata de un proceso infeccioso en zonas muy vascularizadas. Si la fiebre es discreta y tardía se trata de procesos inflamatorios y localizados. Por el contrario, si se presenta de manera tardía, es moderada y persistente se debe a procesos primariamente no infecciosos.
En los extremos de la vida o en pacientes sépticos, la hipotermia puede ser signo de un proceso intraabdominal. En la inspección general de la piel y de las mucosas podemos encontrar alteraciones propias de ciertas enfermedades sistémicas (Addison, porfirias, saturnismo, hiperlipemia y vasculitis). La presencia de ictericia habla a favor de una afectación hepatobiliar o anemia hemolítica. Si nos encontramos con palidez cutánea sin hemorragia externa o hematomas evolucionados debemos pensar en una rotura esplénica, hepática o hemoperitoneo. Otros exámenes imprescindibles, no referidos al abdomen, son la exploración cardiopulmonar, palpación de pulsos periféricos y la exploración de la columna.
Exploración abdominal Centrándonos en el abdomen es indispensable tomarse el tiempo necesario para hacer una buena exploración. Inspección En la inspección se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del tórax, los genitales y las regiones inguinales. En primer término se observa el color de la piel y la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal o permitan averiguar el antecedente de patología abdominal previa (por ejemplo: apendicitis). Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensión en la pared abdominal. Una grave distensión abdominal está asociada a íleo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada. Ruidos intestinales Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rápidamente el abdomen, las características de los ruidos intestinales pueden tener valor y por tanto se les debe conceder tiempo suficiente, al menos un minuto. Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. Aunque en términos generales la ausencia completa de ruidos intestinales es un signo de íleo paralítico o de peritonitis generalizada y los sonidos intestinales aumentados son propios de la obstrucción intestinal mecánica y de la gastroenteritis aguda, existen un gran número de excepciones a estas reglas, por lo que se considera que son signos poco fiables. En la auscultación también podemos detectar la presencia de soplos abdominales (hepatitis aguda alcohólica, aneurisma...) o roces (infartos esplénicos); aunque estos signos tienen escasa exactitud diagnóstica9. Percusión La percusión permite averiguar si la distensión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal. El timpanismo difuso, en la mayoría de los casos, obedece a la presencia de una obstrucción abdominal intestinal. La percusión de vísceras sólidas, como el bazo o el hígado, permite establecer clínicamente su tamaño. La pérdida de la matidez del hígado es característica de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una víscera hueca (más frecuenteMedicine. 2007;9(88):5657-5664
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URGENCIAS (II)
mente el estómago, el duodeno o el colon). La percusión de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es más intenso, permite evaluar la irritación peritoneal. Palpación La palpación puede considerarse la maniobra más rentable. Inicialmente debe realizarse de forma superficial, examinando todos los cuadrantes, buscando la presencia de contractura abdominal y localizando de manera exacta la zona de dolor mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente. La presencia de contractura muscular, localizada o generalizada, es una respuesta de la musculatura causada por la irritación peritoneal. Es importante señalar que puede ser mínima o incluso estar ausente a pesar de existir un compromiso peritoneal en pacientes ancianos, obesos, multíparas, pacientes con tratamiento esteroideo prolongado o analgésico, en el infarto mesentérico, hemorragia intraabdominal así como cuando la inflamación está localizada a nivel pélvico. Sin embargo, en ocasiones, la contractura muscular es el resultado de un proceso que se limita a la pared abdominal. Sin entrar en la descripción semiológica, se describen diversas maniobras exploratorias para buscar inflamación intraabdominal (signos de Blumberg, psoas, obturador..) y para tratar de diferenciar si la causa es intramural. La palpación profunda pondrá de manifiesto la existencia de visceromegalia, hernias, masas o tumoraciones. No olvidar la búsqueda de los pulsos femorales. Tacto rectal Por último, a pesar de que hay estudios que sugieren que la realización del tacto rectal de manera rutinaria no es necesaria, la mayoría de los autores defienden que es crucial en la valoración del dolor abdominal10. En la inspección podemos encontrar fisuras, hemorroides o abscesos que justifiquen la clínica. En la palpación podemos encontrar prominencias provocadas por colecciones en el espacio perirrectal o dolor en el fondo de saco de Douglas (signo de irritación peritoneal). En el varón aportará información sobre la próstata y en la mujer del cuello uterino. Siempre observar el dedo del guante, prestando especial interés a las características de las heces. Concluyendo, aunque al examen rectal le falta sensibilidad y especificidad, puede ofrecernos ayuda en las presentaciones clínicas inespecíficas o de diagnóstico oscuro. Exploración ginecológica A diferencia del tacto rectal, la exploración ginecológica debe realizarse en aquellas pacientes en las que, por la historia clínica o por la exploración, encontremos datos orientadores hacia una patología ginecológica.
Exploraciones complementarias El propósito de las exploraciones complementarias es confirmar o excluir las posibilidades diagnósticas que se están considerando, porque en menos de un 10% de los pacientes modifican la impresión clínica. Las pruebas complementarias en ningún caso deben reemplazar un interrogatorio y examen 5662
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físico apropiados. No deben solicitarse de manera rutinaria sino en relación con la clínica del paciente cuando puedan influir de manera directa y significativa sobre la actitud que se va a adoptar con el paciente.
Analítica Las pruebas de laboratorio se solicitan por dos razones primarias: ayudar al diagnóstico o asistir en la preparación del enfermo para una intervención quirúrgica. En casi todas las situaciones se obtendrán: hemograma, bioquímica básica, coagulación y gasometría venosa y sistemático de orina. Aunque en las primeras horas puede no alterarse, el descenso del hematocrito y la hemoglobina tiene interés cuando se sospeche un problema hemorrágico. Como dato indirecto el hematocrito refleja el estado de hidratación del paciente. En los procesos inflamatorios agudos, infecciosos o vasculares, puede encontrarse leucocitosis y neutrofilia; sin embargo, algunas de estas enfermedades pueden cursar con recuento leucocitario normal o aún bajo, como ocurre en los estados sépticos y en las edades avanzadas, hecho, por otro lado, asociado a un peor pronóstico. La presencia de pla-quetopenia en un dolor abdominal orienta hacia sepsis o hiperesplenismo. Como conclusión, en la práctica un hemograma normal no descarta por sí mismo el origen quirúrgico del proceso. Entre otros valores que nos aporta el estudio bioquímico, el hallazgo de una glucemia elevada puede reflejar solamente la respuesta metabólica a una infección. No obstante, en un paciente diabético puede ser, en sí misma, el origen del dolor abdominal. La urea y la creatinina están más encaminadas a establecer el estado de la función renal que a confirmar un diagnóstico etiológico. La determinación de los electrolitos y la gasometría deben reservarse para los casos que requieran la valoración del estado hidrosalino y ácido-base; fundamentalmente cuando se trate de una obstrucción intestinal o diagnósticos difíciles. La elevación de la transaminasa glutamicoxalacética (GOT) y la bilirrubina puede orientarnos hacia procesos inflamatorios u obstructivos hepáticos o de vía biliar. Cuando el dolor esté localizado en el hemiabdomen superior, fundamentalmente en pacientes ancianos, diabéticos y con factores de riesgo cardiovascular, se determinan enzimas cardíacas que, junto a los hallazgos en el electrocardiograma (ECG), servirán para descartar una patología isquémica cardíaca. La medición de la amilasa en plasma posee un valor diagnóstico relativo. Se eleva en el 80% de las pancreatitis agudas, pero también la encontramos elevada en el 40% de los procesos abdominales agudos no pancreáticos. De manera práctica, con cifras inferiores a 500 U/l la pancreatitis es improbable y sólo si es superior a 2.000 U/l podemos diagnosticar con seguridad una pancreatitis aguda. Por otra parte, podemos encontrar cifras normales de amilasa en el curso de una pancreatitis aguda cuando existe hiperlipemia, alcoholismo, en pacientes ancianos o si se demora el diagnóstico entre tres y cinco días. La amilasa en orina se correlaciona con las concentraciones de amilasemia y es preferible medirla en la orina de dos horas, expresándola en
DOLOR ABDOMINAL AGUDO TABLA 4 U/hora. El cálculo de amilasa/creCriterios de tratamiento quirúrgico atinina se encuentra elevado en multitud de procesos no pancreátiTratamiento quirúrgico urgente Tratamiento quirúrgico según evolución cos, por lo que tiene un valor diagPeritonitis localizada o difusa Colecistitis aguda nóstico relativo. Absceso no drenable percutáneamente Pancreatitis aguda En el estudio completo de oriDistensión abdominal progresiva por obstrucción Diverticulitis aguda na la leucocituria aislada puede Obstrucción intestinal completa Megacolon tóxico presentarse cuando existe una inIsquemia intestinal Rotura de quiste ovárico flamación de los órganos adyacenAneurisma aórtico complicado Salpingitis aguda Neumoperitoneo tes al tracto urinario, pero si se Masa inflamatoria o sepsis acompaña de piuria sugieren la presencia de infección. El hallazgo de densidad urinaria elevada es reLaparatomía exploratoria flejo del estado de deshidratación. La hematuria es siempre anormal. Cuando el recuento de hematíes es bajo sugiere el Actualmente la laparotomía exploratoria está indicada en los diagnóstico de cólico renoureteral o infección urinaria, pero pacientes que presenten un abdomen agudo sin clara causa cuando es mayor habrá que descartar el origen traumático o etiológica, a pesar de realizar las exploraciones complemenneoplásico. No olvidar realizar una prueba de embarazo en tarias pertinentes20,21. Ésta permite no sólo la detección de la mujeres en edad fértil con dolor abdominal en hemiabdomen causa sino el tratamiento de la misma. Por otra parte, no se inferior. ha demostrado ningún beneficio de esta técnica en el dolor abdominal agudo inespecífico cuando se compara con la obPruebas de imagen servación clínica22.
A pesar de la existencia de estudios de imagen más sensibles (ecografía/TC) la radiografía simple debe ser el estudio inicial por la rapidez de la obtención del resultado y el bajo coste que supone. Tiene especial interés en aquellos pacientes en los que se sospecha la existencia de una obstrucción intestinal, perforación de una víscera hueca o ingestión de un cuerpo extraño. Las proyecciones que habrá que solicitar son radiografía de abdomen en decúbito y bipedestación y radiografía de tórax en bipedestación (en su defecto, decúbito lateral abdominal). La radiografía abdominal es diagnóstica hasta en un 60% de los casos de sospecha de obstrucción de intestino delgado11,12. Con ciertas limitaciones, la localización, volumen y distribución del aire intraluminal, la presencia y distribución de los niveles hidroaéreos y el diámetro luminal pueden ayudarnos a diferenciar entre un proceso obstructivo y no obstructivo (íleo, pseudo-obstrucción y variante de la normalidad). La sensibilidad de la radiografía para detectar aire libre en la cavidad abdominal depende del volumen de aire. Si el volumen es grande, como el que se espera en la perforación de una víscera hueca, la sensibilidad llega a ser del 100%13. La radiografía de tórax permite descartar procesos pleuropulmonares que pueden ser causa o manifestarse como dolor abdominal. La ecografía abdominal es una técnica inocua y de alta rentabilidad en manos experimentadas. Es el método de imagen de elección cuando se sospecha una patología de la vía biliar, renoureteral y pélvica. Además permite visualizar la presencia de líquido libre intraperitoneal. La TC tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la mayoría de las causas de dolor abdominal14. Es una técnica rápida y de elección en los pacientes con abdomen agudo, sugiriendo diagnósticos alternativos cuando la sospecha clínica no es confirmada15,16. La introducción de la TC multicorte aporta ventajas diagnósticas adicionales17-19.
Tratamiento Si bien lo ideal sería establecer un diagnóstico etiológico definitivo antes de sentar la indicación terapéutica, esto puede resultar imposible en situaciones de urgencia. Entonces, la consideración esencial es determinar si se requiere o no una cirugía urgente, siendo éste el principal factor pronóstico en el dolor abdominal. Interesa por tanto encuadrar muy tempranamente al enfermo en uno de los siguientes grupos (tabla 4):
Procesos abdominales que requieren tratamiento quirúrgico urgente En este caso debe asegurarse la estabilidad hemodinámica con la canalización de una vía periférica y la administración de sueroterapia con dosis y tipo de solución en función de la situación clínica del paciente y la patología de base. Si fuera necesario se colocará una sonda nasogástrica para la descompresión gastrointestinal. Se administrará un tratamiento empírico antibiótico previo a la intervención quirúrgica.
Procesos abdominales que según su evolución y/o características pueden o no requerir tratamiento quirúrgico Se recomienda el ingreso hospitalario y la observación con reevaluación periódica. Ante una sospecha clínica específica se iniciará un tratamiento médico y se mantendrá la observación. Medicine. 2007;9(88):5657-5664
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URGENCIAS (II)
Procesos abdominales sin diagnóstico etiológico que no van a requerir tratamiento quirúrgico En este caso se realizará una observación domiciliaria, recomendando al paciente acudir a Urgencias si la evolución es desfavorable. Como norma general, los analgésicos sólo deben administrarse después de un diagnóstico de certeza.
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