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Dolor torácico agudo
ACTUALIZACIÓN
Dolor torácico agudo L.M. Figueiras-Grailleta, M. Martínez-Sellésa, H. Bueno Zamoraa y J.C. Cano Ballesterosb Servicios de aCardiología y bUrgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. España.
Introducción El dolor torácico agudo (DTA) es responsable del 5-20% de las Urgencias médicas hospitalarias1. De los pacientes que acuden a Urgencias por dolor torácico, solo una pequeña minoría tiene una condición que ponga en peligro la vida. Es un síntoma común que experimentará del 20 al 40% de la población general alguna vez durante su vida2. Es fundamental reconocer estas situaciones que necesitan una actuación inmediata y diferenciarlas de las entidades benignas que pueden darse de alta directamente de los Servicios de Urgencias, evitando dos problemas frecuentes, el infradiagnóstico y la sobreinternación. El primero con el riesgo de dar de alta un síndrome coronario agudo (SCA) y el segundo con la realización de pruebas complementarias innecesarias y ocupación de camas de hospitalización con pacientes que no lo necesitan. Las estrategias de manejo del DTA deben basarse en el diagnóstico rápido y en una estratificación del riesgo adecuada, basada fundamentalmente en la presencia de enfermedad aterosclerótica previa, factores de riesgo cardiovascular y las características del dolor torácico, con el apoyo de la exploración física y de las pruebas complementarias, fundamentalmente el electrocardiograma (ECG) y la determinación analítica de marcadores de daño miocárdico (MDM) (troponina).
Enfermedad aterosclerótica previa y factores de riesgo cardiovascular Los pacientes con antecedentes de patología aterosclerótica previa, como enfermedad coronaria, cerebrovascular y/o vascular periférica tienen, de inicio, una mayor probabilidad de que su dolor torácico se deba a un SCA. Una forma bastante sencilla de detectar la presencia de estas patologías es interrogar a los pacientes sobre su tratamiento habitual. El uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas u otro tipo de antiagregante suele ser indicativo de una diátesis trombótica. También tienen un riesgo incrementado de tener un dolor to-
PUNTOS CLAVE Concepto. El dolor torácico agudo es un síntoma frecuente que supone entre el 5 y el 20% del volumen total de las Urgencias médicas hospitalarias y su posible asociación con patologías potencialmente mortales y, en concreto, con el síndrome coronario agudo puede provocar ingresos innecesarios y altas inadecuadas. Estos ingresos se evitan con un diagnóstico inicial más preciso. Probabilidad de presentar síndrome coronario agudo. Depende de los antecedentes de enfermedad aterosclerótica sintomática, de los factores de riesgo cardiovascular y de las características del dolor torácico. Estas tres variables se pueden combinar mediante el índice UDT65 (Uso de aspirina, Diabetes, Tipicidad del Dolor torácico y 65 o más años). Unidades de dolor torácico. Los pacientes con ECG normal o no diagnóstico y probabilidad bajaintermedia o intermedia de presentar un síndrome coronario agudo (habitualmente con UDT65 1 o 2) deben evaluarse en unidades de dolor torácico (UDT). Tras descartar aumentos significativos de troponina se realizan pruebas de detección de isquemia, si el resultado es de buen pronóstico se evita un ingreso innecesario del paciente.
rácico de origen isquémico los pacientes diabéticos y aquellos individuos con muchos otros factores de riesgo cardiovascular (tabla 1).
Características del dolor torácico Las características del dolor (tabla 2) son fundamentales a la hora de determinar el posible origen de este. Las causas del DTA son muy variadas (tabla 3) y frecuentemente se corresponden con una semiología determinada. Estos perfiles de dolor torácico se han descrito mayoritariamente en poblaciones constituidas fundamentalmente por varones jóvenes, y en ellos son especialmente válidos los tres grandes grupos que vamos a describir a continuación: origen cardíaco, orgánico no cardíaco y psicogénico. Sin embargo, los ancianos y las mujeres pueden con frecuencia tener dolores torácicos con síntomas menos típicos. Medicine. 2011;10(87):5863-8 5863
URGENCIAS (i) TABLA 1
Factores de riesgo cardiovascular más habituales
Origen cardíaco
Angina estable Tiene una duración entre 2 y 10 miNo modificables nutos, se describe como opresión, peso o Edad aplastamiento. En ocasiones los paSexo masculino cientes pueden referir sensación de Antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica quemazón, aunque no es muy freprecoz cuente. La localización suele ser reModificables troesternal, aunque en ocasiones pueHipertensión arterial de referirse en la región interescapular. Tabaquismo Se suele irradiar a la mandíbula y a Hipercolesterolemia los hombros y brazos, sobre todo el Diabetes brazo izquierdo en el borde cubital del Obesidad y sedentarismo mismo, lo cual refleja el origen común en las astas posteriores de la médula espinal de las neuronas sensitivas de TABLA 2 estas áreas. En ocasiones el dolor pueCaracterísticas del dolor torácico agudo de percibirse únicamente en la espalda, epigastrio, mandíbula y cuello, o Inicio más raramente en la región infraclaDuración vicular. Aparece relacionado con los Localización esfuerzos, las emociones, el frío o el Irradiación periodo postprandial. No presenta Tipo (opresivo, quemazón, escozor, punzante, etc.) modificaciones con la postura o la resDesencadenantes piración y cede tras unos minutos de Atenuantes (qué hace que reposo o con la administración de nidisminuya/ceda el dolor) troglicerina. La angina variante (Prinzmetal) se presenta principalmente por la noche y en reposo, y sugiere la presencia de espasmo coronario. El dolor de aparición fugaz (pocos segundos) tiene poca probabilidad de ser isquémico, lo mismo que el dolor prolongado (varias horas) especialmente si el ECG no muestra signos de isquemia.
(fosas supraclaviculares, cuello y borde esternal de ambos esternocleidomastoideos). Se describe como urente, quemante o lancinante. En pocas ocasiones puede presentar carácter constrictivo (diagnóstico diferencial con la angina). Se presenta sobre todo en reposo, exacerbándose con los movimientos respiratorios, la tos o el hipo. Es un signo clásico la mejoría o desaparición del dolor cuando el paciente se inclina hacia adelante. La intensidad suele ser mayor en las pericarditis “secas” (sin derrame) y el dolor puede ser nulo en las urémicas o con grandes derrames.
TABLA 3
Etiología del dolor torácico Cardiaca Isquémico Angina Infarto de miocardio Espasmo coronario Ingesta de cocaína No isquémico Hipertensión pulmonar Anemia e hipoxia graves Pericarditis y miopericarditis Prolapso mitral Rotura de cuerda tendinosa Aneurisma del seno de Valsalva Miocardiopatía hipertrófica Estenosis aórtica No cardiaca Pleuropulmonar
Orgánico no cardíaco
Tromboembolismo pulmonar Neumonía Pleuritis
Síndrome coronario agudo Presenta síntomas similares o idénticos a la angina estable pero de mayor intensidad y duración o con disminución del umbral. La administración de nitroglicerina puede producir alivio transitorio o nulo. Es frecuente la asociación de síntomas derivados de la activación del sistema parasimpático como son la sudoración, el malestar epigástrico, las náuseas, los vómitos o la necesidad de defecación. La exploración física suele ser normal, aunque en ocasiones puede asociarse taquicardia (activación simpática, insuficiencia cardíaca) o bradicardia por predominio vagal o presencia de bloqueo aurículo-ventricular (BAV) transitorio. Los episodios de isquemia intensa pueden asociar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca como disnea, ortopnea y estertores crepitantes.
Disección de aorta Neumotórax El dolor torácico es el síntoma Neumomediastino predominante de la disección de Vascular aorta, estando presente en más del Disección aórtica 80% de los casos. Los pacientes Gastrointestinal con disección aguda de la aorta Úlcera péptica tienen en común la gran intensi Pancreatitis Colecistitis dad del dolor, no así los pacientes Espasmo esofágico con disección crónica que pueden Hernia de hiato permanecer asintomáticos. El doMúsculo-esquelético lor se describe como desgarrante o Osteocondritis lancinante, y puede guardar rela Fracturas costales ción con la zona anatómica de la Espondiloartrosis disección (precordial, cuello, intePsicógeno rescapular, abdominal). Dada la Ataque de pánico evolución catastrófica de esta enti Ansiedad e hiperventilación dad sin un tratamiento oportuno, Simulación es fundamental la correcta exploOtros ración física buscando la presencia Herpes zóster de todos los pulsos periféricos, la ausencia de signos neurológicos (compromiso del tronco braquiocefálico o carótida izquierda), presencia o no de soplo diastólico en el foco aórtico que sugiera una insuficiencia aórtica por disección a nivel valvular, o signos clínicos de taponamiento cardiaco si el hematoma se ha abierto a pericardio. En ocasiones puede asociarse angina si existe compromiso de las arterias coronarias.
Pericarditis Dada la relación anatómica con el centro frénico del diafragma y la pleura izquierda, el dolor pericárdico comparte características con la afectación de estas estructuras. El dolor suele ser de inicio insidioso, de días o semanas de evolución, aunque en pocas ocasiones puede presentarse de forma brusca. Por lo general, se presenta en la región retroesternal y suele extenderse hacia la base pulmonar izquierda (territorio pleural); no es de extrañar que presente irradiación frénica
Tromboembolismo pulmonar El DTA de características pleuríticas es una forma de presentación frecuente del tromboembolismo o infarto pulmonar, aunque menos frecuente que la disnea. Es de inicio brusco y puede durar de minutos a horas, suele referirse al mismo nivel torácico de la embolia y frecuentemente se asocia a disnea, taquipnea, taquicardia y esputo hemoptoico. La hipotensión concomitante suele traducir una importante repercusión hemodinámica. La embolia pulmonar masiva puede
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Dolor torácico agudo
producir un dolor torácico de presentación aguda que en ocasiones hace pensar en un infarto de miocardio. Neumonía/pleuritis Se trata de un dolor de instauración lenta y progresiva. Suele asociarse a signos y síntomas clínicos como tos, fiebre y estertores crepitantes. En ocasiones puede presentarse egofonía y roce pleural. Es típico el aumento del dolor con la inspiración profunda y que éste sea punzante. Enfermedades digestivas En ocasiones, los procesos digestivos pueden cursar con dolor torácico o epigástrico, es fundamental el reconocimiento de las diversas entidades clínicas que pueden producirlo para evitar confusiones a la hora del diagnóstico y el correcto enfoque para la realización de las pruebas complementarias pertinentes. El dolor esofágico puede ser producido por obstrucción, reflujo o espasmo y en ocasiones es difícil distinguir del dolor anginoso. El dolor por reflujo suele presentarse en decúbito y agravarse con la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), alcohol u otros irritantes. Mejora tras la administración de inhibidores de la secreción ácida. El dolor del espasmo esofágico es de características constrictivas u opresivas. Es característico que se alivie con fármacos antianginosos como la nifedipina por la acción de la misma sobre el esfínter y la musculatura esofágica. Esto, aunado a la irradiación que presenta (mandíbula, cuello, región interescapular), puede llevar a confundirse con un dolor de origen isquémico. Otras patologías como la pancreatitis, la úlcera péptica y la colecistitis pueden presentarse de forma única como dolor torácico, aunque más frecuentemente el sitio de presentación es a nivel epigástrico. Por lo general, las molestias aumentan con la palpación y se modifican con la postura y o la ingesta. Procesos neuromusculares Puede originarse en las estructuras de la pared torácica como costillas, cartílagos costales, músculos y nervios. En ocasiones puede ser secundario a discopatía cervicotorácica. El dolor puede ser de tipo punzante, de localización precordial y de carácter constante o intermitente. En ocasiones se reproduce con la palpación y puede modificarse con la posición y los movimientos respiratorios. Los síndromes condrocostales o condroesternales son una causa común del mismo; la costocondritis o síndrome de Tietze puede asociar enrojecimiento en la zona dolorosa, así como inflamación y aumento local de la temperatura. Las artropatías de la columna cervical y dorsal y las bursitis pueden presentar un dolor torácico de características radiculares que se caracteriza por su larga duración. Ante la presencia de un dolor de características urentes vale la pena explorar el trayecto de los diferentes dermatomas por si se trata de una fase previa a la erupción del herpes zóster.
Dolor de origen psicógeno Suele presentarse con frecuencia acompañando a cuadros emocionales. Se da sobre todo en pacientes jóvenes, con molestias de segundos de duración definidos como pinchazos precordiales. El dolor torácico de la crisis de ansiedad suele
TABLA 4
Principales limitaciones del electrocardiograma Valor limitado fuera del episodio de dolor Precisa interpretación por personal entrenado Alteraciones basales de la repolarización (bloqueo de rama izquierda, marcapasos, repolarización precoz, aneurisma ventricular, preexcitación)
definirse como opresivo de minutos u horas de evolución y se acompaña de diversos síntomas atípicos que aunados al estado emocional del paciente sugieren el diagnóstico. El ECG puede ser difícil de interpretar, sobre todo si el cuadro cursa con hiperventilación, ya que se hallan descritas las alteraciones del segmento ST-T en presencia de la misma. Hay que realizar un examen minucioso y de exclusión, sobre todo si se trata de un paciente con factores de riesgo cardiovascular. Los dolores de carácter psicógeno suelen aumentar con la inspiración profunda (disnea suspirosa) y mejoran cuando el paciente realiza otras tareas que puedan distraerlo de la tensión emocional.
Pruebas complementarias Tras evaluar el estado clínico y hemodinámico del paciente, debemos descartar rápidamente procesos que pongan en riesgo su vida (disección aórtica, SCA, tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo, procesos gastrointestinales complicados, shock hipovolémico, etc.). Si los signos clínicos no impresionan por su gravedad debe realizarse una anamnesis y una evaluación clínica minuciosas, con el fin de enfocar las pruebas complementarias necesarias para llegar al diagnóstico.
Electrocardiograma En presencia de DTA debe realizarse inmediatamente, en los cinco primeros minutos de la llegada al Servicio de Urgencias, un ECG. En la evaluación rutinaria es la prueba más fácil, sencilla, rentable y barata para el estudio del dolor torácico. La posibilidad de infarto agudo de miocardio (IAM) en presencia de ECG normal es inferior al 4% en pacientes con factores de riesgo cardiovascular e inferior al 2% en los que no los tienen3. Se debe realizar un ECG durante los episodios de dolor y, a veces, de forma seriada. La precisión diagnóstica aumenta si se dispone para su comparación de un ECG anterior del paciente por la presencia de alteraciones crónicas, principalmente en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) conocida. La presencia de elevación del segmento ST ha demostrado ser el marcador más específico de IAM. La presencia de elevación del segmento ST de nueva aparición es un signo diagnóstico de infarto de miocardio en el 80-90% de los pacientes3. La isquemia miocárdica puede observarse por el infradesnivel del segmento ST o la inversión de la onda T, aunque esta última puede obedecer a otros trastornos como miocarditis, embolia pulmonar, trastornos metabólicos e iónicos. La presencia de ondas Q patológicas de reciente aparición con alteración del segmento ST-T en el paciente con dolor torácico son diagnósticas de infarto. También debemos buscar siempre alteraciones electrocardiográficas que puedan correlacionarse con la presentación clínica Medicine. 2011;10(87):5863-8 5865
URGENCIAS (i)
del paciente (por ejemplo; en la pericarditis la elevación del ST con concavidad superior en todas las derivaciones e infradesnivel del PR). El ECG tiene limitaciones (tabla 4) pero es la prueba complementaria clave a la hora del diagnóstico rápido y la detección temprana de pacientes con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición.
Pruebas radiológicas Es recomendable realizar una radiografía de tórax a los pacientes con DTA. Permite valorar la presencia de fracturas costales, neumotórax, neumomediastino, neumonía y derrame pleural. En pacientes con TEP en ocasiones hay signos como oligohemia, ensanchamiento del tronco de la arteria pulmonar o imagen “en cuña” sugestiva de infarto pulmonar. Puede observarse cardiomegalia, signos de insuficiencia cardíaca y ensanchamiento mediastínico (en algunas disecciones aórticas). La tomografía computadorizada (TC) es útil para descartar TEP, disección aórtica o perforación esofágica. Las TC de última generación permiten la visualización de las arterias coronarias y la cuantificación de su calcificación, asociada a mayor riesgo de enfermedad coronaria. En pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con DTA indiferenciado y ausencia de calcificación coronaria se ha descrito un valor predictivo negativo del 100%4. Sin embargo, hay que tener en cuenta la disponibilidad de la técnica, la irradiación al paciente, que no todas las placas coronarias contienen calcio y que la calcificación no identifica obstrucción coronaria, ya que es frecuente en pacientes añosos, de sexo masculino y sin enfermedad coronaria significativa.
Analítica y marcadores de daño miocárdico Las pruebas complementarias “clave” en la evaluación del DTA son el ECG y la troponina. Son pruebas diagnósticas de gran valor para el clínico pero necesitan ser interpretadas en el contexto de la presentación clínica como los factores de riesgo, edad, tipicidad del dolor, etc.5. Debe realizarse una analítica completa que incluya niveles de hemoglobina, función renal y MDM. Las guías actuales recomiendan la realización de MDM en todo paciente en el que se sospeche la presencia de isquemia miocárdica6,7. El dímero-D nos aporta un valor predictivo negativo alto en sospecha de TEP. La troponina se ha impuesto como MDM específico. Si la duración desde el inicio de los síntomas hasta la determinación es menor de 6 horas deberá repetirse en las 6 horas subsiguientes8 Un valor anormal de troponina no indica necesariamente la presencia de un infarto, ya que existen causas no isquémicas de elevación de daño miocárdico, como por ejemplo la miocarditis o el TEP8.
Ecocardiograma No suele ser una prueba obligada en los pacientes con DTA. En presencia de TEP el ecocardiograma transtorácico (ETT) puede ser de gran utilidad si hay repercusión hemodinámica con sobrecarga de cavidades derechas. Ante la sospecha de 5866 Medicine. 2011;10(87):5863-8
pericarditis el ETT permite valorar la presencia de derrame pericárdico. El ecocardiograma transesofágico (ETE) es de utilidad para descartar un disección aórtica proximal.
Pruebas de detección de isquemia Las pruebas de detección de isquemia miocárdica están indicadas en pacientes con sospecha de posible enfermedad coronaria y ausencia de criterios de alto riesgo tras un periodo de unas 12 horas de ausencia de síntomas y una toma única de AAS en dosis bajas9. La más disponible es la prueba de esfuerzo convencional, con control electrocardiográfico. Si el paciente tiene alteraciones electrocardiográficas basales, como bloqueo de la rama izquierda previo, se puede hacer con control ecocardiográfico o con detección de isótopos de medicina nuclear. En los pacientes incapacitados para realizar esfuerzos las pruebas de detección de isquemia se pueden realizar con estrés farmacológico, los más usados son la dobutamina y el dipiridamol10.
Unidades de dolor torácico El objetivo de las unidades o programas de dolor torácico (PDT) es realizar un diagnóstico correcto y rápido de los pacientes con este síntoma, persiguiendo la detección temprana de dos grupos de pacientes: por un lado aquellos con patologías agudas potencialmente graves, por otro la identificación precoz de los pacientes de bajo riesgo que pueden ser dados de alta directamente desde Urgencias, tras confirmar un resultado negativo en una prueba de detección de isquemia (fig. 1). Además, estas unidades que se empezaron a crear en la década de los ochenta en EE. UU. han permitido la reducción del coste derivado por la atención a estos pacientes. Actualmente, estas unidades dedican sus esfuerzos a
Dolor atípico, mecánico o no coronario, costocondritis (59%) Patología bronquial. Neumonía (11,7%) Síndrome ansioso/depresivo (5,5%) Angina estable o secundaria (anemia, hipertensión) (4,1%) Fibrilación auricular, TSMP (3,8%) Dolor de origen digestivo (2,7%) Dolor pleurítico o derrame pleural (1,2%) Pericarditis (0,9%)
Fig. 1. Diagnóstico principal de 1.271 pacientes dados de alta desde Urgencias. Tomada de Martínez-Sellés, et al9.
Dolor torácico agudo
Dolor torácico no traumático o síntoma sugerente de isquemia miocárdica < 10 minutos ECG
1 DT + ↑ ST/BRI o inestabilidad hemodinámica
2
3
SCA típico o ECG con ↓ ST/T–
4
DT no típico o con ECG normal o no diagnóstico
DT no coronario o de otra causa
PDT
Seriación ECG y marcadores Pruebas no invasivas
< 10 minutos
Ingresos inadecuados < 5% Unidad coronaria y/o unidad de hemodinámica
Altas inadecuadas 0%
Planta cardiología
Alta/otras áreas
Fig. 2. Algoritmo de actuación en Urgencias ante el dolor torácico agudo no traumático. Los cuatro niveles de riesgo basados en el electrocardiograma y en la evaluación clínica determinan el grupo de riesgo de cada paciente y su destino. BRI: bloqueo completo de rama izquierda; DT: dolor torácico; ECG: electrocardiograma; PDT: programa de dolor torácico; SCA: síndrome coronario agudo.
una adecuada protocolización de la asistencia al enfermo con dolor torácico y en la coordinación de todos los elementos implicados en la atención de estos pacientes, sin embargo los pacientes que ingresan en las unidades de dolor torácico son aquellos de riesgo bajo o bajo-intermedio, ya que los pacientes de muy bajo riesgo no precisan siquiera de una prueba de detección de isquemia. En las unidades de dolor torácico, tras una evaluación clínica y la realización de un ECG y una radiografía de tórax se quedan en observación durante, al menos, 12 horas desde el inicio de sus síntomas, tiempo en el que, si es necesario, se les repite el ECG y la troponina. Tras este tiempo, en los pacientes en los que se considera apropiado se realiza una prueba de detección de isquemia y, en función de su resultado, se decide el ingreso o alta de estos enfermos (fig. 2). Este abordaje se ha demostrado muy coste-efectivo, seguro y eficaz, con un valor predictivo negativo para eventos coronarios a medio plazo del 98,5 al 100%7,8.
Valoración integral del dolor torácico agudo. El índice UDT65 En los apartados anteriores hemos visto que la probabilidad de presentar un dolor torácico de origen isquémico en un paciente que entra en el Servicio de Urgencias depende fundamentalmente de la presencia de enfermedad arteriosclerótica previa, factores de riesgo cardiovascular y tipo de dolor.
El índice UDT65 (Uso de AAS, Diabetes, Tipicidad del dolor y 65 o más años) está validado y permite una valoración rápida e integral de la probabilidad de enfermedad coronaria, adjudicando un punto por cada una de estas 4 variables9. Resumiendo, los pacientes con índice 0 tienen una probabilidad tan baja (valor predictivo negativo del 99,9%) que no precisarían siquiera la valoración en una unidad de dolor torácico ni la realización de una prueba de detección de isquemia11. Es importante recalcar que estos pacientes son aproximadamente la mitad del total de enfermos con DTA (fig. 1). Los pacientes con índices 1 o 2 son los que habitualmente se valoran en las unidades de dolor torácico, mientras que los pacientes con índices 3 o 4 se deberían ingresar directamente en la mayoría de los casos.
Bibliografía
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3. •• ✔
4. ✔
✔ 6. • ✔ 5.
7. ✔
5868 Medicine. 2011;10(87):5863-8
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Dolor torácico agudo L.M. Figueiras-Grailleta, M. Martínez-Sellésa, H. Bueno Zamoraa y J.C. Cano Ballesterosb Servicios de aCardiología y bUrgencias. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. España.
Introducción El dolor torácico agudo (DTA) es responsable del 5-20% de las Urgencias médicas hospitalarias1. De los pacientes que acuden a Urgencias por dolor torácico, solo una pequeña minoría tiene una condición que ponga en peligro la vida. Es un síntoma común que experimentará del 20 al 40% de la población general alguna vez durante su vida2. Es fundamental reconocer estas situaciones que necesitan una actuación inmediata y diferenciarlas de las entidades benignas que pueden darse de alta directamente de los Servicios de Urgencias, evitando dos problemas frecuentes, el infradiagnóstico y la sobreinternación. El primero con el riesgo de dar de alta un síndrome coronario agudo (SCA) y el segundo con la realización de pruebas complementarias innecesarias y ocupación de camas de hospitalización con pacientes que no lo necesitan. Las estrategias de manejo del DTA deben basarse en el diagnóstico rápido y en una estratificación del riesgo adecuada, basada fundamentalmente en la presencia de enfermedad aterosclerótica previa, factores de riesgo cardiovascular y las características del dolor torácico, con el apoyo de la exploración física y de las pruebas complementarias, fundamentalmente el electrocardiograma (ECG) y la determinación analítica de marcadores de daño miocárdico (MDM) (troponina).
Enfermedad aterosclerótica previa y factores de riesgo cardiovascular Los pacientes con antecedentes de patología aterosclerótica previa, como enfermedad coronaria, cerebrovascular y/o vascular periférica tienen, de inicio, una mayor probabilidad de que su dolor torácico se deba a un SCA. Una forma bastante sencilla de detectar la presencia de estas patologías es interrogar a los pacientes sobre su tratamiento habitual. El uso de ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis bajas u otro tipo de antiagregante suele ser indicativo de una diátesis trombótica. También tienen un riesgo incrementado de tener un dolor to-
PUNTOS CLAVE Concepto. El dolor torácico agudo es un síntoma frecuente que supone entre el 5 y el 20% del volumen total de las Urgencias médicas hospitalarias y su posible asociación con patologías potencialmente mortales y, en concreto, con el síndrome coronario agudo puede provocar ingresos innecesarios y altas inadecuadas. Estos ingresos se evitan con un diagnóstico inicial más preciso. Probabilidad de presentar síndrome coronario agudo. Depende de los antecedentes de enfermedad aterosclerótica sintomática, de los factores de riesgo cardiovascular y de las características del dolor torácico. Estas tres variables se pueden combinar mediante el índice UDT65 (Uso de aspirina, Diabetes, Tipicidad del Dolor torácico y 65 o más años). Unidades de dolor torácico. Los pacientes con ECG normal o no diagnóstico y probabilidad bajaintermedia o intermedia de presentar un síndrome coronario agudo (habitualmente con UDT65 1 o 2) deben evaluarse en unidades de dolor torácico (UDT). Tras descartar aumentos significativos de troponina se realizan pruebas de detección de isquemia, si el resultado es de buen pronóstico se evita un ingreso innecesario del paciente.
rácico de origen isquémico los pacientes diabéticos y aquellos individuos con muchos otros factores de riesgo cardiovascular (tabla 1).
Características del dolor torácico Las características del dolor (tabla 2) son fundamentales a la hora de determinar el posible origen de este. Las causas del DTA son muy variadas (tabla 3) y frecuentemente se corresponden con una semiología determinada. Estos perfiles de dolor torácico se han descrito mayoritariamente en poblaciones constituidas fundamentalmente por varones jóvenes, y en ellos son especialmente válidos los tres grandes grupos que vamos a describir a continuación: origen cardíaco, orgánico no cardíaco y psicogénico. Sin embargo, los ancianos y las mujeres pueden con frecuencia tener dolores torácicos con síntomas menos típicos. Medicine. 2011;10(87):5863-8 5863
URGENCIAS (i) TABLA 1
Factores de riesgo cardiovascular más habituales
Origen cardíaco
Angina estable Tiene una duración entre 2 y 10 miNo modificables nutos, se describe como opresión, peso o Edad aplastamiento. En ocasiones los paSexo masculino cientes pueden referir sensación de Antecedentes familiares de enfermedad aterosclerótica quemazón, aunque no es muy freprecoz cuente. La localización suele ser reModificables troesternal, aunque en ocasiones pueHipertensión arterial de referirse en la región interescapular. Tabaquismo Se suele irradiar a la mandíbula y a Hipercolesterolemia los hombros y brazos, sobre todo el Diabetes brazo izquierdo en el borde cubital del Obesidad y sedentarismo mismo, lo cual refleja el origen común en las astas posteriores de la médula espinal de las neuronas sensitivas de TABLA 2 estas áreas. En ocasiones el dolor pueCaracterísticas del dolor torácico agudo de percibirse únicamente en la espalda, epigastrio, mandíbula y cuello, o Inicio más raramente en la región infraclaDuración vicular. Aparece relacionado con los Localización esfuerzos, las emociones, el frío o el Irradiación periodo postprandial. No presenta Tipo (opresivo, quemazón, escozor, punzante, etc.) modificaciones con la postura o la resDesencadenantes piración y cede tras unos minutos de Atenuantes (qué hace que reposo o con la administración de nidisminuya/ceda el dolor) troglicerina. La angina variante (Prinzmetal) se presenta principalmente por la noche y en reposo, y sugiere la presencia de espasmo coronario. El dolor de aparición fugaz (pocos segundos) tiene poca probabilidad de ser isquémico, lo mismo que el dolor prolongado (varias horas) especialmente si el ECG no muestra signos de isquemia.
(fosas supraclaviculares, cuello y borde esternal de ambos esternocleidomastoideos). Se describe como urente, quemante o lancinante. En pocas ocasiones puede presentar carácter constrictivo (diagnóstico diferencial con la angina). Se presenta sobre todo en reposo, exacerbándose con los movimientos respiratorios, la tos o el hipo. Es un signo clásico la mejoría o desaparición del dolor cuando el paciente se inclina hacia adelante. La intensidad suele ser mayor en las pericarditis “secas” (sin derrame) y el dolor puede ser nulo en las urémicas o con grandes derrames.
TABLA 3
Etiología del dolor torácico Cardiaca Isquémico Angina Infarto de miocardio Espasmo coronario Ingesta de cocaína No isquémico Hipertensión pulmonar Anemia e hipoxia graves Pericarditis y miopericarditis Prolapso mitral Rotura de cuerda tendinosa Aneurisma del seno de Valsalva Miocardiopatía hipertrófica Estenosis aórtica No cardiaca Pleuropulmonar
Orgánico no cardíaco
Tromboembolismo pulmonar Neumonía Pleuritis
Síndrome coronario agudo Presenta síntomas similares o idénticos a la angina estable pero de mayor intensidad y duración o con disminución del umbral. La administración de nitroglicerina puede producir alivio transitorio o nulo. Es frecuente la asociación de síntomas derivados de la activación del sistema parasimpático como son la sudoración, el malestar epigástrico, las náuseas, los vómitos o la necesidad de defecación. La exploración física suele ser normal, aunque en ocasiones puede asociarse taquicardia (activación simpática, insuficiencia cardíaca) o bradicardia por predominio vagal o presencia de bloqueo aurículo-ventricular (BAV) transitorio. Los episodios de isquemia intensa pueden asociar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca como disnea, ortopnea y estertores crepitantes.
Disección de aorta Neumotórax El dolor torácico es el síntoma Neumomediastino predominante de la disección de Vascular aorta, estando presente en más del Disección aórtica 80% de los casos. Los pacientes Gastrointestinal con disección aguda de la aorta Úlcera péptica tienen en común la gran intensi Pancreatitis Colecistitis dad del dolor, no así los pacientes Espasmo esofágico con disección crónica que pueden Hernia de hiato permanecer asintomáticos. El doMúsculo-esquelético lor se describe como desgarrante o Osteocondritis lancinante, y puede guardar rela Fracturas costales ción con la zona anatómica de la Espondiloartrosis disección (precordial, cuello, intePsicógeno rescapular, abdominal). Dada la Ataque de pánico evolución catastrófica de esta enti Ansiedad e hiperventilación dad sin un tratamiento oportuno, Simulación es fundamental la correcta exploOtros ración física buscando la presencia Herpes zóster de todos los pulsos periféricos, la ausencia de signos neurológicos (compromiso del tronco braquiocefálico o carótida izquierda), presencia o no de soplo diastólico en el foco aórtico que sugiera una insuficiencia aórtica por disección a nivel valvular, o signos clínicos de taponamiento cardiaco si el hematoma se ha abierto a pericardio. En ocasiones puede asociarse angina si existe compromiso de las arterias coronarias.
Pericarditis Dada la relación anatómica con el centro frénico del diafragma y la pleura izquierda, el dolor pericárdico comparte características con la afectación de estas estructuras. El dolor suele ser de inicio insidioso, de días o semanas de evolución, aunque en pocas ocasiones puede presentarse de forma brusca. Por lo general, se presenta en la región retroesternal y suele extenderse hacia la base pulmonar izquierda (territorio pleural); no es de extrañar que presente irradiación frénica
Tromboembolismo pulmonar El DTA de características pleuríticas es una forma de presentación frecuente del tromboembolismo o infarto pulmonar, aunque menos frecuente que la disnea. Es de inicio brusco y puede durar de minutos a horas, suele referirse al mismo nivel torácico de la embolia y frecuentemente se asocia a disnea, taquipnea, taquicardia y esputo hemoptoico. La hipotensión concomitante suele traducir una importante repercusión hemodinámica. La embolia pulmonar masiva puede
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Dolor torácico agudo
producir un dolor torácico de presentación aguda que en ocasiones hace pensar en un infarto de miocardio. Neumonía/pleuritis Se trata de un dolor de instauración lenta y progresiva. Suele asociarse a signos y síntomas clínicos como tos, fiebre y estertores crepitantes. En ocasiones puede presentarse egofonía y roce pleural. Es típico el aumento del dolor con la inspiración profunda y que éste sea punzante. Enfermedades digestivas En ocasiones, los procesos digestivos pueden cursar con dolor torácico o epigástrico, es fundamental el reconocimiento de las diversas entidades clínicas que pueden producirlo para evitar confusiones a la hora del diagnóstico y el correcto enfoque para la realización de las pruebas complementarias pertinentes. El dolor esofágico puede ser producido por obstrucción, reflujo o espasmo y en ocasiones es difícil distinguir del dolor anginoso. El dolor por reflujo suele presentarse en decúbito y agravarse con la ingestión de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), alcohol u otros irritantes. Mejora tras la administración de inhibidores de la secreción ácida. El dolor del espasmo esofágico es de características constrictivas u opresivas. Es característico que se alivie con fármacos antianginosos como la nifedipina por la acción de la misma sobre el esfínter y la musculatura esofágica. Esto, aunado a la irradiación que presenta (mandíbula, cuello, región interescapular), puede llevar a confundirse con un dolor de origen isquémico. Otras patologías como la pancreatitis, la úlcera péptica y la colecistitis pueden presentarse de forma única como dolor torácico, aunque más frecuentemente el sitio de presentación es a nivel epigástrico. Por lo general, las molestias aumentan con la palpación y se modifican con la postura y o la ingesta. Procesos neuromusculares Puede originarse en las estructuras de la pared torácica como costillas, cartílagos costales, músculos y nervios. En ocasiones puede ser secundario a discopatía cervicotorácica. El dolor puede ser de tipo punzante, de localización precordial y de carácter constante o intermitente. En ocasiones se reproduce con la palpación y puede modificarse con la posición y los movimientos respiratorios. Los síndromes condrocostales o condroesternales son una causa común del mismo; la costocondritis o síndrome de Tietze puede asociar enrojecimiento en la zona dolorosa, así como inflamación y aumento local de la temperatura. Las artropatías de la columna cervical y dorsal y las bursitis pueden presentar un dolor torácico de características radiculares que se caracteriza por su larga duración. Ante la presencia de un dolor de características urentes vale la pena explorar el trayecto de los diferentes dermatomas por si se trata de una fase previa a la erupción del herpes zóster.
Dolor de origen psicógeno Suele presentarse con frecuencia acompañando a cuadros emocionales. Se da sobre todo en pacientes jóvenes, con molestias de segundos de duración definidos como pinchazos precordiales. El dolor torácico de la crisis de ansiedad suele
TABLA 4
Principales limitaciones del electrocardiograma Valor limitado fuera del episodio de dolor Precisa interpretación por personal entrenado Alteraciones basales de la repolarización (bloqueo de rama izquierda, marcapasos, repolarización precoz, aneurisma ventricular, preexcitación)
definirse como opresivo de minutos u horas de evolución y se acompaña de diversos síntomas atípicos que aunados al estado emocional del paciente sugieren el diagnóstico. El ECG puede ser difícil de interpretar, sobre todo si el cuadro cursa con hiperventilación, ya que se hallan descritas las alteraciones del segmento ST-T en presencia de la misma. Hay que realizar un examen minucioso y de exclusión, sobre todo si se trata de un paciente con factores de riesgo cardiovascular. Los dolores de carácter psicógeno suelen aumentar con la inspiración profunda (disnea suspirosa) y mejoran cuando el paciente realiza otras tareas que puedan distraerlo de la tensión emocional.
Pruebas complementarias Tras evaluar el estado clínico y hemodinámico del paciente, debemos descartar rápidamente procesos que pongan en riesgo su vida (disección aórtica, SCA, tromboembolismo pulmonar (TEP) masivo, procesos gastrointestinales complicados, shock hipovolémico, etc.). Si los signos clínicos no impresionan por su gravedad debe realizarse una anamnesis y una evaluación clínica minuciosas, con el fin de enfocar las pruebas complementarias necesarias para llegar al diagnóstico.
Electrocardiograma En presencia de DTA debe realizarse inmediatamente, en los cinco primeros minutos de la llegada al Servicio de Urgencias, un ECG. En la evaluación rutinaria es la prueba más fácil, sencilla, rentable y barata para el estudio del dolor torácico. La posibilidad de infarto agudo de miocardio (IAM) en presencia de ECG normal es inferior al 4% en pacientes con factores de riesgo cardiovascular e inferior al 2% en los que no los tienen3. Se debe realizar un ECG durante los episodios de dolor y, a veces, de forma seriada. La precisión diagnóstica aumenta si se dispone para su comparación de un ECG anterior del paciente por la presencia de alteraciones crónicas, principalmente en pacientes con cardiopatía isquémica (CI) conocida. La presencia de elevación del segmento ST ha demostrado ser el marcador más específico de IAM. La presencia de elevación del segmento ST de nueva aparición es un signo diagnóstico de infarto de miocardio en el 80-90% de los pacientes3. La isquemia miocárdica puede observarse por el infradesnivel del segmento ST o la inversión de la onda T, aunque esta última puede obedecer a otros trastornos como miocarditis, embolia pulmonar, trastornos metabólicos e iónicos. La presencia de ondas Q patológicas de reciente aparición con alteración del segmento ST-T en el paciente con dolor torácico son diagnósticas de infarto. También debemos buscar siempre alteraciones electrocardiográficas que puedan correlacionarse con la presentación clínica Medicine. 2011;10(87):5863-8 5865
URGENCIAS (i)
del paciente (por ejemplo; en la pericarditis la elevación del ST con concavidad superior en todas las derivaciones e infradesnivel del PR). El ECG tiene limitaciones (tabla 4) pero es la prueba complementaria clave a la hora del diagnóstico rápido y la detección temprana de pacientes con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda de nueva aparición.
Pruebas radiológicas Es recomendable realizar una radiografía de tórax a los pacientes con DTA. Permite valorar la presencia de fracturas costales, neumotórax, neumomediastino, neumonía y derrame pleural. En pacientes con TEP en ocasiones hay signos como oligohemia, ensanchamiento del tronco de la arteria pulmonar o imagen “en cuña” sugestiva de infarto pulmonar. Puede observarse cardiomegalia, signos de insuficiencia cardíaca y ensanchamiento mediastínico (en algunas disecciones aórticas). La tomografía computadorizada (TC) es útil para descartar TEP, disección aórtica o perforación esofágica. Las TC de última generación permiten la visualización de las arterias coronarias y la cuantificación de su calcificación, asociada a mayor riesgo de enfermedad coronaria. En pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con DTA indiferenciado y ausencia de calcificación coronaria se ha descrito un valor predictivo negativo del 100%4. Sin embargo, hay que tener en cuenta la disponibilidad de la técnica, la irradiación al paciente, que no todas las placas coronarias contienen calcio y que la calcificación no identifica obstrucción coronaria, ya que es frecuente en pacientes añosos, de sexo masculino y sin enfermedad coronaria significativa.
Analítica y marcadores de daño miocárdico Las pruebas complementarias “clave” en la evaluación del DTA son el ECG y la troponina. Son pruebas diagnósticas de gran valor para el clínico pero necesitan ser interpretadas en el contexto de la presentación clínica como los factores de riesgo, edad, tipicidad del dolor, etc.5. Debe realizarse una analítica completa que incluya niveles de hemoglobina, función renal y MDM. Las guías actuales recomiendan la realización de MDM en todo paciente en el que se sospeche la presencia de isquemia miocárdica6,7. El dímero-D nos aporta un valor predictivo negativo alto en sospecha de TEP. La troponina se ha impuesto como MDM específico. Si la duración desde el inicio de los síntomas hasta la determinación es menor de 6 horas deberá repetirse en las 6 horas subsiguientes8 Un valor anormal de troponina no indica necesariamente la presencia de un infarto, ya que existen causas no isquémicas de elevación de daño miocárdico, como por ejemplo la miocarditis o el TEP8.
Ecocardiograma No suele ser una prueba obligada en los pacientes con DTA. En presencia de TEP el ecocardiograma transtorácico (ETT) puede ser de gran utilidad si hay repercusión hemodinámica con sobrecarga de cavidades derechas. Ante la sospecha de 5866 Medicine. 2011;10(87):5863-8
pericarditis el ETT permite valorar la presencia de derrame pericárdico. El ecocardiograma transesofágico (ETE) es de utilidad para descartar un disección aórtica proximal.
Pruebas de detección de isquemia Las pruebas de detección de isquemia miocárdica están indicadas en pacientes con sospecha de posible enfermedad coronaria y ausencia de criterios de alto riesgo tras un periodo de unas 12 horas de ausencia de síntomas y una toma única de AAS en dosis bajas9. La más disponible es la prueba de esfuerzo convencional, con control electrocardiográfico. Si el paciente tiene alteraciones electrocardiográficas basales, como bloqueo de la rama izquierda previo, se puede hacer con control ecocardiográfico o con detección de isótopos de medicina nuclear. En los pacientes incapacitados para realizar esfuerzos las pruebas de detección de isquemia se pueden realizar con estrés farmacológico, los más usados son la dobutamina y el dipiridamol10.
Unidades de dolor torácico El objetivo de las unidades o programas de dolor torácico (PDT) es realizar un diagnóstico correcto y rápido de los pacientes con este síntoma, persiguiendo la detección temprana de dos grupos de pacientes: por un lado aquellos con patologías agudas potencialmente graves, por otro la identificación precoz de los pacientes de bajo riesgo que pueden ser dados de alta directamente desde Urgencias, tras confirmar un resultado negativo en una prueba de detección de isquemia (fig. 1). Además, estas unidades que se empezaron a crear en la década de los ochenta en EE. UU. han permitido la reducción del coste derivado por la atención a estos pacientes. Actualmente, estas unidades dedican sus esfuerzos a
Dolor atípico, mecánico o no coronario, costocondritis (59%) Patología bronquial. Neumonía (11,7%) Síndrome ansioso/depresivo (5,5%) Angina estable o secundaria (anemia, hipertensión) (4,1%) Fibrilación auricular, TSMP (3,8%) Dolor de origen digestivo (2,7%) Dolor pleurítico o derrame pleural (1,2%) Pericarditis (0,9%)
Fig. 1. Diagnóstico principal de 1.271 pacientes dados de alta desde Urgencias. Tomada de Martínez-Sellés, et al9.
Dolor torácico agudo
Dolor torácico no traumático o síntoma sugerente de isquemia miocárdica < 10 minutos ECG
1 DT + ↑ ST/BRI o inestabilidad hemodinámica
2
3
SCA típico o ECG con ↓ ST/T–
4
DT no típico o con ECG normal o no diagnóstico
DT no coronario o de otra causa
PDT
Seriación ECG y marcadores Pruebas no invasivas
< 10 minutos
Ingresos inadecuados < 5% Unidad coronaria y/o unidad de hemodinámica
Altas inadecuadas 0%
Planta cardiología
Alta/otras áreas
Fig. 2. Algoritmo de actuación en Urgencias ante el dolor torácico agudo no traumático. Los cuatro niveles de riesgo basados en el electrocardiograma y en la evaluación clínica determinan el grupo de riesgo de cada paciente y su destino. BRI: bloqueo completo de rama izquierda; DT: dolor torácico; ECG: electrocardiograma; PDT: programa de dolor torácico; SCA: síndrome coronario agudo.
una adecuada protocolización de la asistencia al enfermo con dolor torácico y en la coordinación de todos los elementos implicados en la atención de estos pacientes, sin embargo los pacientes que ingresan en las unidades de dolor torácico son aquellos de riesgo bajo o bajo-intermedio, ya que los pacientes de muy bajo riesgo no precisan siquiera de una prueba de detección de isquemia. En las unidades de dolor torácico, tras una evaluación clínica y la realización de un ECG y una radiografía de tórax se quedan en observación durante, al menos, 12 horas desde el inicio de sus síntomas, tiempo en el que, si es necesario, se les repite el ECG y la troponina. Tras este tiempo, en los pacientes en los que se considera apropiado se realiza una prueba de detección de isquemia y, en función de su resultado, se decide el ingreso o alta de estos enfermos (fig. 2). Este abordaje se ha demostrado muy coste-efectivo, seguro y eficaz, con un valor predictivo negativo para eventos coronarios a medio plazo del 98,5 al 100%7,8.
Valoración integral del dolor torácico agudo. El índice UDT65 En los apartados anteriores hemos visto que la probabilidad de presentar un dolor torácico de origen isquémico en un paciente que entra en el Servicio de Urgencias depende fundamentalmente de la presencia de enfermedad arteriosclerótica previa, factores de riesgo cardiovascular y tipo de dolor.
El índice UDT65 (Uso de AAS, Diabetes, Tipicidad del dolor y 65 o más años) está validado y permite una valoración rápida e integral de la probabilidad de enfermedad coronaria, adjudicando un punto por cada una de estas 4 variables9. Resumiendo, los pacientes con índice 0 tienen una probabilidad tan baja (valor predictivo negativo del 99,9%) que no precisarían siquiera la valoración en una unidad de dolor torácico ni la realización de una prueba de detección de isquemia11. Es importante recalcar que estos pacientes son aproximadamente la mitad del total de enfermos con DTA (fig. 1). Los pacientes con índices 1 o 2 son los que habitualmente se valoran en las unidades de dolor torácico, mientras que los pacientes con índices 3 o 4 se deberían ingresar directamente en la mayoría de los casos.
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4. ✔
✔ 6. • ✔ 5.
7. ✔
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