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Protocolo terapéutico de los bloqueos auriculoventriculares
09 Protocolo (2481-83) 4/7/05 12:48 Página 2481
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico de los bloqueos auriculoventriculares A. García Alberola, J.J. Sánchez Muñoz, M. Valdés Mas y M. Valdés Chávarri Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Introducción .......................................................................................................................................................... El bloqueo auriculoventricular (AV) se define por el retraso o fallo de la conducción del estímulo desde las aurículas hasta los ventrículos. Puede ser suprahisiano (localizado en el nodo AV), intrahisiano (en el propio haz de His) e infrahisiano (en las ramas derecha e izquierda del haz de His). En los bloqueos nodales la activación ventricular se hace por las dos ramas del haz de His simultáneamente, por lo que los QRS conducidos son estrechos, de morfología normal. Por el contrario, los bloqueos infrahisianos suelen asociarse a trastornos de la conducción intraventricular (bloqueos de rama). Desde el punto de vista electrocardiográfico se distingue el bloqueo AV de primer grado (todas las ondas P conducen, aunque con un intervalo PR > 200 ms), el bloqueo de segundo
grado, en el que algunas ondas P son conducidas a los ventrículos y otras no y bloqueo AV de tercer grado, en el que la actividad auricular no es conducida a los ventrículos, que se activan por un ritmo de escape independiente. El bloqueo de segundo grado a su vez puede ser de tipo Wenckebach (con alargamiento progresivo del intervalo PR, hasta que falla la conducción de una onda P) y de tipo Mobitz II, en el que la onda P bloqueada no se precede de alargamiento previo del PR. Los bloqueos de primer y tercer grado pueden ser supra o infrahisiano, el bloqueo de segundo grado tipo Wenckebach suele ser nodal, mientras el tipo Mobitz II es intra o infrahisiano.
...........................................................................................................................................................................................
Bloqueo auriculoventricular de primer grado
de marcapasos, incluso si es asintomático. La figura 2 esquematiza la pauta a seguir en el bloqueo AV de segundo grado.
El bloqueo de primer grado suele ser asintomático. Cuando da síntomas, son debidos a la contracción auricular prematura que, al ocurrir durante la sístole ventricular, puede originar reflejos auriculares y provocar síntomas parecidos a los del síndrome del marcapasos. El manejo del bloqueo AV de primer grado se indica en la figura 1.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado El bloqueo de segundo grado tipo Wenckebach tiene una localización generalmente nodal, y es frecuente en individuos sanos con un tono vagal elevado, sobre todo en horas nocturnas. Su comportamiento es, en general, benigno, y no suelen requerir tratamiento cuando son asintomáticos. Por el contrario, el bloqueo tipo Mobitz II tiende a progresar hacia bloqueo de alto grado o completo y a presentar ritmos de escape inestables y lentos, por lo que se considera la indicación 69
Finalmente, el bloqueo completo suele ser sintomático, y requiere un marcapasos definitivo si no hay una causa reversible que lo provoque. Incluso siendo asintomático, la implantación de un marcapasos debe ser valorada, especialmente si se documentan frecuencias ventriculares inferiores a 40 latido por minuto (lpm) o pausas superiores a 3 s estando el paciente despierto, o si existe cardiomegalia o disfunción ventricular que podrían agravarse con la situación de bloqueo AV del paciente. El manejo del bloqueo AV de tercer grado se indica en la figura 3. En algunas situaciones, el bloqueo AV presenta peculiaridades especiales. Así, en el bloqueo AV completo congénito existe indicación de estimulación permanente si el bloqueo es sintomático (incluyendo como tal el que se asocia a insuficiencia cardíaca), si existe un ritmo de escape con QRS ancho, si la frecuencia en reposo o durante el ejercicio es inapropiadamente baja, si se producen pausas Medicine 2005; 9(37): 2481-2483
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Bloqueo AV de primer grado
Sintomático (síntomas similares al síndrome de marcapasos)
Asintomático
Evitar fármacos que puedan aumentar el grado de bloqueo
Causa reversible (fármacos) Sí
No
Eliminar la causa
Plantear implante de MP bicameral
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo terapéutico del bloqueo auriculoventricular de primer grado.
AV: auriculoventricular; MP: marcapasos.
Bloqueo AV de segundo grado
Sintomático
Asintomático
¿Causa reversible? (fármacos, IAM, etc.) Sí
Eliminar la causa
No
Tipo Mobitz II
Marcapasos definitivo (modo DDD o VDD)
Tipo Wenckebach
Evitar fármacos que puedan empeorar el bloqueo
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo terapéutico del bloqueo auriculoventricular de segundo grado.
AV: auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio. 2482
Medicine 2005; 9(37): 2481-2483
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Bloqueo AV completo
Sintomático
Asintomático
¿Causa reversible? (fármacos, IAM, etc.)
Frecuencias diurnas < 40 lpm o Pausas superiores a 3 s o Cardiomegalia o Disfunción ventricular
Sí
No
No
Sí
Eliminar la causa
Marcapasos definitivo (modo DDD o VDD)
Individualizar (plantear MP)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo terapéutico del bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
AV: auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio; MP: marcapasos; lpm: latidos por minuto.
superiores a 2-3 veces la longitud de ciclo habitual o si aparece disfunción ventricular o ectopia ventricular como consecuencia de la bradicardia. En la fase subaguda del infarto de miocardio, se debe considerar la implantación de un marcapasos definitivo si hay bloqueo AV de segundo o tercer grado sintomático, o si, siendo asintomáticos, tienen una localización intra o infrahisiana. Un estudio electrofisiológico puede ser necesario para aclarar este último aspecto. Los modos de estimulación óptimos desde el punto de vista fisiológico para los pacientes con bloqueo AV son el VDD y el DDD (con adaptación de frecuencia si existe además disfunción sinusal). Sin embargo, clínicamente muchos pacientes presentan buena respuesta a la estimulación ventricular en modo VVIR, por lo que el tipo de marcapasos a implantar debe individualizarse en función de la edad, la actividad física del paciente, la función ventricular, la presencia de insuficiencia cardíaca y el carácter paroxístico o permanente del bloqueo AV.
71
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología García Civera R, Ruiz R, Morell S, Botella S, Sanjuán R, Plancha E, et al. Bloqueos de conducción AV e intraventriculares. En: Merino JL, editor. Arritmología clínica. Madrid: Momento Médico; 2003. p. 51-65. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article. Circulation. 2002;106:2145-61. Viitasalo MT, Kala R, Eisalo A. Ambulatory electrocardiographic recording in endurance athletes. Br Heart J. 1982;47:213-20.
Medicine 2005; 9(37): 2481-2483
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo terapéutico de los bloqueos auriculoventriculares A. García Alberola, J.J. Sánchez Muñoz, M. Valdés Mas y M. Valdés Chávarri Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Introducción .......................................................................................................................................................... El bloqueo auriculoventricular (AV) se define por el retraso o fallo de la conducción del estímulo desde las aurículas hasta los ventrículos. Puede ser suprahisiano (localizado en el nodo AV), intrahisiano (en el propio haz de His) e infrahisiano (en las ramas derecha e izquierda del haz de His). En los bloqueos nodales la activación ventricular se hace por las dos ramas del haz de His simultáneamente, por lo que los QRS conducidos son estrechos, de morfología normal. Por el contrario, los bloqueos infrahisianos suelen asociarse a trastornos de la conducción intraventricular (bloqueos de rama). Desde el punto de vista electrocardiográfico se distingue el bloqueo AV de primer grado (todas las ondas P conducen, aunque con un intervalo PR > 200 ms), el bloqueo de segundo
grado, en el que algunas ondas P son conducidas a los ventrículos y otras no y bloqueo AV de tercer grado, en el que la actividad auricular no es conducida a los ventrículos, que se activan por un ritmo de escape independiente. El bloqueo de segundo grado a su vez puede ser de tipo Wenckebach (con alargamiento progresivo del intervalo PR, hasta que falla la conducción de una onda P) y de tipo Mobitz II, en el que la onda P bloqueada no se precede de alargamiento previo del PR. Los bloqueos de primer y tercer grado pueden ser supra o infrahisiano, el bloqueo de segundo grado tipo Wenckebach suele ser nodal, mientras el tipo Mobitz II es intra o infrahisiano.
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Bloqueo auriculoventricular de primer grado
de marcapasos, incluso si es asintomático. La figura 2 esquematiza la pauta a seguir en el bloqueo AV de segundo grado.
El bloqueo de primer grado suele ser asintomático. Cuando da síntomas, son debidos a la contracción auricular prematura que, al ocurrir durante la sístole ventricular, puede originar reflejos auriculares y provocar síntomas parecidos a los del síndrome del marcapasos. El manejo del bloqueo AV de primer grado se indica en la figura 1.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado El bloqueo de segundo grado tipo Wenckebach tiene una localización generalmente nodal, y es frecuente en individuos sanos con un tono vagal elevado, sobre todo en horas nocturnas. Su comportamiento es, en general, benigno, y no suelen requerir tratamiento cuando son asintomáticos. Por el contrario, el bloqueo tipo Mobitz II tiende a progresar hacia bloqueo de alto grado o completo y a presentar ritmos de escape inestables y lentos, por lo que se considera la indicación 69
Finalmente, el bloqueo completo suele ser sintomático, y requiere un marcapasos definitivo si no hay una causa reversible que lo provoque. Incluso siendo asintomático, la implantación de un marcapasos debe ser valorada, especialmente si se documentan frecuencias ventriculares inferiores a 40 latido por minuto (lpm) o pausas superiores a 3 s estando el paciente despierto, o si existe cardiomegalia o disfunción ventricular que podrían agravarse con la situación de bloqueo AV del paciente. El manejo del bloqueo AV de tercer grado se indica en la figura 3. En algunas situaciones, el bloqueo AV presenta peculiaridades especiales. Así, en el bloqueo AV completo congénito existe indicación de estimulación permanente si el bloqueo es sintomático (incluyendo como tal el que se asocia a insuficiencia cardíaca), si existe un ritmo de escape con QRS ancho, si la frecuencia en reposo o durante el ejercicio es inapropiadamente baja, si se producen pausas Medicine 2005; 9(37): 2481-2483
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Bloqueo AV de primer grado
Sintomático (síntomas similares al síndrome de marcapasos)
Asintomático
Evitar fármacos que puedan aumentar el grado de bloqueo
Causa reversible (fármacos) Sí
No
Eliminar la causa
Plantear implante de MP bicameral
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo terapéutico del bloqueo auriculoventricular de primer grado.
AV: auriculoventricular; MP: marcapasos.
Bloqueo AV de segundo grado
Sintomático
Asintomático
¿Causa reversible? (fármacos, IAM, etc.) Sí
Eliminar la causa
No
Tipo Mobitz II
Marcapasos definitivo (modo DDD o VDD)
Tipo Wenckebach
Evitar fármacos que puedan empeorar el bloqueo
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 2.
Algoritmo terapéutico del bloqueo auriculoventricular de segundo grado.
AV: auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio. 2482
Medicine 2005; 9(37): 2481-2483
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09 Protocolo (2481-83) 4/7/05 12:48 Página 2483
Bloqueo AV completo
Sintomático
Asintomático
¿Causa reversible? (fármacos, IAM, etc.)
Frecuencias diurnas < 40 lpm o Pausas superiores a 3 s o Cardiomegalia o Disfunción ventricular
Sí
No
No
Sí
Eliminar la causa
Marcapasos definitivo (modo DDD o VDD)
Individualizar (plantear MP)
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 3.
Algoritmo terapéutico del bloqueo auriculoventricular de tercer grado.
AV: auriculoventricular; IAM: infarto agudo de miocardio; MP: marcapasos; lpm: latidos por minuto.
superiores a 2-3 veces la longitud de ciclo habitual o si aparece disfunción ventricular o ectopia ventricular como consecuencia de la bradicardia. En la fase subaguda del infarto de miocardio, se debe considerar la implantación de un marcapasos definitivo si hay bloqueo AV de segundo o tercer grado sintomático, o si, siendo asintomáticos, tienen una localización intra o infrahisiana. Un estudio electrofisiológico puede ser necesario para aclarar este último aspecto. Los modos de estimulación óptimos desde el punto de vista fisiológico para los pacientes con bloqueo AV son el VDD y el DDD (con adaptación de frecuencia si existe además disfunción sinusal). Sin embargo, clínicamente muchos pacientes presentan buena respuesta a la estimulación ventricular en modo VVIR, por lo que el tipo de marcapasos a implantar debe individualizarse en función de la edad, la actividad física del paciente, la función ventricular, la presencia de insuficiencia cardíaca y el carácter paroxístico o permanente del bloqueo AV.
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Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología García Civera R, Ruiz R, Morell S, Botella S, Sanjuán R, Plancha E, et al. Bloqueos de conducción AV e intraventriculares. En: Merino JL, editor. Arritmología clínica. Madrid: Momento Médico; 2003. p. 51-65. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, Freedman RA, Hayes DL, Hlatky MA, et al. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines American College of Cardiology/American Heart Association/North American Society for Pacing and Electrophysiology Committee. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: summary article. Circulation. 2002;106:2145-61. Viitasalo MT, Kala R, Eisalo A. Ambulatory electrocardiographic recording in endurance athletes. Br Heart J. 1982;47:213-20.
Medicine 2005; 9(37): 2481-2483
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