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Punción ecodirigida de la vena yugular interna por abordaje posterior
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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 616-620)
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Punción ecodirigida de la vena yugular interna por abordaje posterior J. M. Pérez Reyes1, S. Bethencourt Muñoz1, M. T. Cabrejas Ibarz2, M. Tejero García2, J. Valdivia Martín2, F. González Miranda3 Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. Tenerife.
Resumen INTRODUCCIÓN: La canalización de vías centrales guiada por ultrasonidos permite una visualización directa de las estructuras anatómicas lo cual facilita una determinación exacta del punto de punción, disminuyendo las complicaciones mecánicas asociadas. PACIENTES Y MÉTODO: Se incluyeron pacientes candidatos a la colocación de un catéter central. En todos ellos se exploró ecográficamente el cuello y posteriormente se procedió a canalizar la vena yugular interna derecha por un solo operador bajo control ecográfico. R ESULTADOS : Fueron estudiados 21 hombres y 14 mujeres con una edad promedio de 53 ± 17 años. El 40% de los pacientes fueron sometidos a trasplante renal y al 57% se les había canalizado en otras ocasiones la vena yugular interna derecha. A 4 pacientes se les había puncionado accidentalmente la arteria carótida utilizando la técnica habitual y posteriormente se canalizó la vena yugular interna por medio de punción ecodirigida sin incidencias, pudiéndose visualizar el hematoma formado. En un total de 34 pacientes se canalizó con éxito la vena yugular interna derecha, mientras que en uno tuvo que ser la izquierda al objetivarse durante la exploración ecográfica una trombosis de la derecha. En todos ellos se realizó una única punción cutánea y no se observó ninguna complicación asociada a la venopunción. CONCLUSIÓN: El uso de ultrasonidos para la canalización de las vías centrales ha resultado eficaz en la valoración prepunción del estado de la yugular y su punción ecodirigida ha resultado satisfactoria y sin complicaciones en todos los casos. Palabras clave: Cateterización. Vena central. Ultrasonidos. Yugular interna.
Ultrasound-guided puncture of the jugular vein using a posterior approach Summary BACKGROUND: Ultrasound-guided central venous catheterization provides a direct view of anatomical structures, making it easier to determine the exact puncture site, thereby reducing the associated mechanical complications. PATIENTS AND METHODS: This study included patients scheduled for central venous catheterization. An ultrasound examination was performed on the necks of all patients before the right internal jugular vein was catheterized by a single operator using ultrasound monitoring. RESULTS: We studied 21 men and 14 women; the mean (SD) age of the patients was 53 (17) years. Forty percent were kidney transplant recipients and 57% had had the right internal jugular vein catheterized on other occasions. The carotid artery had accidentally been punctured using the standard catheterization technique in 4 of the patients; the internal jugular vein was then catheterized successfully using ultrasound-guidance, which clearly showed the hematoma caused by the carotid puncture. The right internal jugular vein was successfully catheterized in 34 patients; it was necessary to catheterize the left jugular vein in 1 patient as the ultrasound examination revealed thrombosis of the right vein. A single puncture was performed in all cases and none of the complications associated with venous puncture were observed. C ONCLUSION : Ultrasound images allowed us to effectively examine the jugular vein prior to puncture for central venous catheterization. Ultrasound-guided puncture of the vein was satisfactory and free from complications in all cases. Key words: Catheterization. Central vein. Ultrasound. Internal jugular vein.
Médico Adjunto. 2Médico Residente. 3Jefe de Departamento.
1
Corespondencia: Miguel Tejero Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Canarias. Ofra, s/n. La Cuesta. 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. E-mail: [email protected]. Aceptado para su publicación en marzo de 2008.
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Introducción La canalización venosa central se realiza frecuentemente en nuestro entorno1, sin embargo, no se halla exenta de complicaciones, entre las que se encuentran: la punción arterial, hematoma, neumotórax, hemotórax e imposibilidad de colocar el catéter2. La vena yugular interna suele ser la vía usada con más frecuencia debi30
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do a sus ventajas anatómicas y a que el riesgo de neumotórax suele ser menor que en la subclavia. Sin embargo, la punción accidental de la arteria carótida es más frecuente en la canalización de la vena yugular1,3. Desde 1984, algunos autores han recomendado la utilización de ultrasonidos con la finalidad de aumentar la tasa de canalizaciones exitosas y minimizar así las complicaciones4. La ecografía permite la visualización de la aguja en todo momento durante la punción facilitando la técnica5. Existen pruebas de que la canalización mediante ultrasonidos ofrece ventajas con respecto a la técnica de puntos de referencia debido a que la tasa de éxito de canalización es mayor, la duración de la técnica se reduce y las complicaciones mecánicas también son menores, no habiendo duda de que los pacientes críticos se beneficien de este método6-8. Asimismo, la técnica es igualmente útil en pacientes pediátricos, donde la punción venosa suele ser dificultosa9. El objetivo del presente trabajo es describir la técnica e incidencias observadas durante la canalización de la vena yugular interna ecoguiada en 35 pacientes hospitalarios. Pacientes y método Incluimos en nuestro trabajo pacientes elegidos de manera aleatoria, sometidos a procedimientos de cirugía tanto electiva como urgente, que requerían la canalización de una vía central. Todos ellos fueron informados previamente cumplimentando el consentimiento. El único criterio de exclusión fue la edad, no incluyéndose pacientes menores de 18 años. En todos ellos recopilamos la información respecto a edad, género, índice de masa corporal (IMC), tipo de cirugía, antecedentes patológicos, canalizaciones previas de la vena yugular, complicaciones anteriores, así como la situación de la vena con respecto a la arteria. Una vez el paciente en quirófano y tras la monitorización no invasiva se procede a la inducción anestésica, intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Posteriormente, nos preparamos para canalizar la vena yugular interna derecha mediante la técnica de Seldinger empleando el abordaje posterior, guiándonos con ecografía. Utilizamos un dispositivo de ultrasonidos portátil marca Sonosite, modelo Sonoheart Plus (Bothell, WA) con una sonda de 4,5 GHz. La punción se realizó a dos traveses de dedo por encima de la clavícula, en el borde posterior del vientre clavicular del músculo esternocleidomastoideo y en dirección a la fosita supraesternal, siempre aspirando hasta que refluyese la sangre venosa. Con el paciente en decúbito supino, Trendelemburg, la cabeza ligeramente girada hacia la izquierda y en 31
Fig. 1. Visión ecográfica antes de la punción. A: Vena yugular interna. B: Arteria carótida. C: Músculo esternocleidomastoideo.
condiciones de máxima esterilidad limpiamos la zona con solución antiséptica y colocamos la funda estéril a la sonda. Depositamos gel estéril y visualizamos las estructuras anatómicas del cuello situando el transductor transversal al eje del cuello a nivel del cartílago cricoides. Definimos la posición de la vena yugular interna con respecto a la arteria carótida (posición anterior, anteroexterna o lateral a la arteria) y el estado de repleción de la vena yugular interna en base a su capacidad de colapso por la presión ejercida por el transductor (colapso total a baja o alta presión). La sonda se coloca de tal manera que el punto de la misma que se corresponde con la esquina superior derecha de la imagen quede apoyado sobre el borde posterior del vientre clavicular del músculo esternocleidomastoideo, orientándola hacia la fosita supraesternal. Una vez que visualizamos e identificamos la carótida, la yugular y el músculo esternocleidomastoideo mediante tanto el doppler-color como la imagen en dos dimensiones (2D), se introduce la aguja (18 G) conectada a una jeringa de 5 mL que permite aspirar en todo momento. Ya introducida la aguja se alinea de manera longitudinal con la sonda de tal forma que tenemos una visión directa de la misma y tan sólo hay que dirigirla, manteniendo una aspiración constante hacia la vena yugular previamente identificada. Se observará cómo al apoyar el bisel de la aguja sobre la pared de la vena, ésta se colapsa hasta que es atravesada. Cuando refluye la sangre, se suelta la sonda y se introduce el fiador metálico con punta en J. Tras esto se comprueba, colocando la sonda de nuevo, la correcta colocación del fiador y su orientación hacia el tórax. Se procede entonces a pasar el catéter a través del fiador. Se coloca nuevamente la sonda, obteniendo un corte transversal de arteria y vena, obser617
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TABLA 1
Datos de los pacientes incluidos en nuestro trabajo Paciente Edad (sexo) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
73 (V) 44 (M) 83 (V) 75 (M) 75 (M) 70 (M) 45 (M) 79 (M) 47 (V) 41 (V) 77 (V) 76 (M) 26 (M) 97 (V) 33 (V) 53 (V) 64 (M) 67 (V) 59 (M) 67 (V) 45 (M) 69 (M) 50 (V) 65 (V) 36 (V) 47 (V) 43 (V) 30 (V) 31 (V) 54 (V) 52 (V) 46 (M) 46 (M) 48 (V) 24 (V)
IMC
Antecedentes patológicos
Canalizaciones previas
Punción carótida accidental
Tipo de cirugía
24 30 26 27 27 21 28 26 31 27 25 29 45 30 36 32 20 26 32 30 22 20 27 30 23 30 23 26 28 29 22 23 24 26 23
EPOC, HTA, DMNID, CI
Sí No No No No No No No Sí Sí Sí No No No No Sí No No No Sí No Sí Sí Sí No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí No No
No Sí No No No No No No No No No No Sí No Sí No Sí No No Sí No No No No No No No No No No No No No No Sí
Cistectomía radical Hernia incarcerada Perforación intestinal Resección intestinal Meningioma Hartmann Espondilolistesis Hematoma subdural Trasplante renal Trasplante renal Colectomía izda Meningioma Cirugía bariátrica Perforación intestinal Hemangiopericitoma Isquemia intestinal Perforación intestinal Prostatectomía Hematoma epidural Plasmocitoma Hernia incarcerada Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Fallo injerto Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal
HTA, CI, AAA HTA, FA, IRC HTA HTA, AR HTA, Nefroangioesclerosis HTA TEP, HTA HTA, DMNID HTA, IRC HTA, Poliquistosis renal HTA, DMNID, AVC HTA, FA Dislipemia HTA, Asma, DMNID Poliquistosis renal HTA, IRC Neuropatía diabética Reflujo vesicoureteral Sd Alport Poliquistosis renal IRC HTA maligna CI, DMNID, HTA, Trasplante renal HTA Monorrena, Cáncer renal IRC IRC
* HTA: Hipertensión arterial; DMNID: Diabetes mellitus no insulin dependiente; CI: Cardiopatía isquémica; IRC: Insuficiencia renal crónica; FA: Fibrilación auricular.
vándose un punto en el interior de la vena yugular correspondiente al catéter. Por último se fija la vía a la piel mediante puntos de sutura. Las punciones fueron realizadas por un único operador que manejaba tanto la sonda ecográfica como la aguja de punción. Todos los datos fueron recogidos y almacenados en hojas diseñadas para dicho procedimiento, al igual que se tomaron fotografías de las imágenes obtenidas en la pantalla del dispositivo. Resultados Fueron estudiados 35 pacientes (21 hombres y 14 mujeres) con una edad media de 53 ± 17 años. Diez de ellos fueron sometidos a cirugía abdominal, tres a cirugía urológica, siete a neurocirugía y 15 a tras618
plante renal. De ellos el 42% (15 pacientes) fueron intervenidos para trasplante renal habiendo estado previamente en un programa de hemodiálisis. Al 48% (17 pacientes) se le había canalizado en ocasiones anteriores la vena yugular interna derecha. En un paciente se objetivó mediante ultrasonidos, trombosis de la vena yugular interna derecha, decidiéndose canalizar la izquierda, sin ningún tipo de incidencia. Cuatro pacientes fueron incluídos en el estudio tras haberse intentado la canalización mediante la técnica de puntos de referencia sin éxito y con punción accidental de la arteria carótida. En todos se objetivó el hematoma y se pudo realizar la punción sin ninguna incidencia, visualizándose en todo momento cómo la aguja sortea tanto el hematoma como la arteria carótida hasta puncionar la vena yugular. En la Tabla 1 están detallados los datos de los pacientes incluidos en nuestro trabajo. 32
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Fig. 2. Visión ecográfica durante la punción. A: Vena yugular interna cuya pared esta siendo colapsada por la aguja que vemos entrar desde la esquina superior derecha de la pantalla. B: Arteria carótida. C: Músculo esternocleidomastoideo. D: Aguja de punción.
La técnica fue realizada por médicos adjuntos en 23 ocasiones y por médicos residentes en 12. Recogimos también la situación de la vena yugular con respecto a la arteria carótida en la exploración ecográfica previa a la punción. En el 20% (7 pacientes) la vena se encontraba en situación anterior con respecto a la arteria, mientras que en el 46% del total (16 pacientes) del total se encontraba lateral. Por último, en el 34% de los casos (12 pacientes) la vena podía describirse como en una situación antero-lateral con respecto a la arteria. En los 35 casos se visualizó en todo momento el trayecto de la aguja a través de los tejidos hasta llegar a la vena yugular interna. Todos los pacientes fueron seguidos en el postoperatorio inmediato para descartar la presencia de complicación mecánica asociada a la punción, realizándose durante su estancia en la unidad de reanimación una radiografía de tórax y una exploración ecográfica en el lugar de punción. En todos ellos se constató la presencia de la vía central intratorácica, ausencia de neumotórax y, mediante ecografía, observamos la no existencia de hematoma en 31 pacientes. Pudimos observar hematoma en aquellos 4 pacientes que se puncionó la arteria carótida de manera accidental mientras se utilizaba la técnica de puntos de referencia. En un paciente se confirmó de nuevo la presencia de trombosis de la vena yugular interna derecha. Discusión Desde hace más de 20 años se conocen las grandes posibilidades que ofrece la ecografía en la canalización de estas venas centrales y sobre todo para evitar 33
Fig. 3. Visión ecográfica una vez colocado el catéter. A: Vena yugular interna. B: Arteria carótida. C: Músculo esternocleidomastoideo. D: Catéter.
la aparición de complicaciones mecánicas asociadas a la punción4,13. Con esta técnica, se puede realizar una evaluación antes de la punción para conocer la situación de arteria y vena. Esto nos resulta de gran utilidad en aquellos pacientes donde se presupone una punción difícil como podrían ser los pacientes obesos, con cuello corto, antiguos portadores de catéter de hemodiálisis y pacientes pediátricos. Así pudimos identificar a un paciente cuya vena yugular derecha estaba trombosada, evitando de esta manera punciones repetidas sin éxito. Por otro lado, estudios en los cuales se utiliza el ecógrafo previa punción demuestran que un amplio porcentaje de pacientes tienen la yugular en posición anterolateral con respecto a la arteria, lo cual predispone a la punción accidental de la carótida cuando se utiliza la técnica clásica basada en puntos de referencia externos10. En nuestro trabajo así se constata, ya que casi en un 55% de los pacientes podemos ver como la vena se encuentra tanto en posición anterior o anterolateral lo cual podría facilitar la punción accidental de la arteria carótida si atravesamos las dos paredes de la vena yugular. Se debe intentar visualizar la aguja en la pantalla en todo momento, alineando la sonda con la aguja de manera correcta lo cual requiere cierto entrenamiento. Esta visión directa y en tiempo real es lo que nos permite minimizar la posibilidad de tener que repetir varios intentos y por supuesto el hecho de generar complicaciones asociadas a la punción. La canalización de la vena yugular interna por medio de ultrasonidos ha demostrado un menor tiempo de canalización de la vena, con un menor número de complicaciones e intentos de punción con respecto de la punción clásica mediante referencias anatómicas externas11,12. 619
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Estas ventajas del empleo del ultrasonido para la canalización venosa central han motivado que organismos oficiales de evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias aplicadas en el entorno clínico sugieran la necesidad de su empleo sistemático12,14. Por ello consideramos que los anestesiólogos no debemos obviar estas recomendaciones en nuestra práctica clínica diaria ante las ventajas que ofrece la técnica para nuestros pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Duffy M, Sair M. Cannulation of central veins. Anaesth Intens Care Med. 2007;8(1):17-20. 2. Eisen LA, Narasimhan M, Berger JS, Mayo PH, Rosen MJ, Schneider RF. Mechanical complications of central venous catheters. J Intensive Care Med. 2006;21(1):40-6. 3. Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access: a systematic review. Crit Care Med. 2002;30(2):454-60. 4. Legler D, Nugent M. Doppler localization of the internal jugular vein facilitates central venous cannulation. Anesthesiology. 1984;60:481-2. 5. Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med. 2007;35(5) Suppl:S178-85.
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6. Sean P. Keenan. Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care. 2002;17(2):126-37. 7. Miller AH, Roth BA, Mills TJ, Woody JR, Longmoor CE, Foster B. Ultrasound guidance versus the landmark technique for the placement of central venous catheters in the emergency department. Acad Emerg Med. 2002;9(8):800-5. 8. Slama M, Novara A, Safavian A, Ossart M, Safar M, Fagon JY. Improvement of internal jugular vein cannulation using an ultrasound-guided technique. Intensive Care Med. 1997;23(8):916-9. 9. Leyvy G, Taylor D, Reith E, Wasnick J. Utility of ultrasound-guided central venous cannulation in pediatric surgical patients: a clinical series. Paediatr Anaesth. 2005;15(11):953-8. 10. Troianos C, Kuwik R, Pasqual J, Lim A, Odasso D. Internal jugular vein and carotid artery anatomic relation as determined by ultrasonography. Anesthesiology. 1996;85(1):43-8. 11. Karakitsos D, Labropoulos N, De Groot E, Patrianakos A, Kouraklis G, Poularas J, et al. Real time ultrasound guided catheterization of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care. 2006;10:R162. 12. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Technology appraisal guidance. London: National Institute for Clinical Excellence. 2002;49. [Consultado 28 enero 2008]. Disponible en http://www.nice.org.uk/guidance. 13. Hind D, Calvert N, McWilliams R, Davidson A, Paisley S, Beverley C, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis. BMJ. 2003;16:327-61. 14. Feller-Kopman D. Ultrasound-guided internal jugular access: a proposed standardized approach and implications for training and practice. Chest. 2007;132(1):302-9.
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Resumen INTRODUCCIÓN: La canalización de vías centrales guiada por ultrasonidos permite una visualización directa de las estructuras anatómicas lo cual facilita una determinación exacta del punto de punción, disminuyendo las complicaciones mecánicas asociadas. PACIENTES Y MÉTODO: Se incluyeron pacientes candidatos a la colocación de un catéter central. En todos ellos se exploró ecográficamente el cuello y posteriormente se procedió a canalizar la vena yugular interna derecha por un solo operador bajo control ecográfico. R ESULTADOS : Fueron estudiados 21 hombres y 14 mujeres con una edad promedio de 53 ± 17 años. El 40% de los pacientes fueron sometidos a trasplante renal y al 57% se les había canalizado en otras ocasiones la vena yugular interna derecha. A 4 pacientes se les había puncionado accidentalmente la arteria carótida utilizando la técnica habitual y posteriormente se canalizó la vena yugular interna por medio de punción ecodirigida sin incidencias, pudiéndose visualizar el hematoma formado. En un total de 34 pacientes se canalizó con éxito la vena yugular interna derecha, mientras que en uno tuvo que ser la izquierda al objetivarse durante la exploración ecográfica una trombosis de la derecha. En todos ellos se realizó una única punción cutánea y no se observó ninguna complicación asociada a la venopunción. CONCLUSIÓN: El uso de ultrasonidos para la canalización de las vías centrales ha resultado eficaz en la valoración prepunción del estado de la yugular y su punción ecodirigida ha resultado satisfactoria y sin complicaciones en todos los casos. Palabras clave: Cateterización. Vena central. Ultrasonidos. Yugular interna.
Ultrasound-guided puncture of the jugular vein using a posterior approach Summary BACKGROUND: Ultrasound-guided central venous catheterization provides a direct view of anatomical structures, making it easier to determine the exact puncture site, thereby reducing the associated mechanical complications. PATIENTS AND METHODS: This study included patients scheduled for central venous catheterization. An ultrasound examination was performed on the necks of all patients before the right internal jugular vein was catheterized by a single operator using ultrasound monitoring. RESULTS: We studied 21 men and 14 women; the mean (SD) age of the patients was 53 (17) years. Forty percent were kidney transplant recipients and 57% had had the right internal jugular vein catheterized on other occasions. The carotid artery had accidentally been punctured using the standard catheterization technique in 4 of the patients; the internal jugular vein was then catheterized successfully using ultrasound-guidance, which clearly showed the hematoma caused by the carotid puncture. The right internal jugular vein was successfully catheterized in 34 patients; it was necessary to catheterize the left jugular vein in 1 patient as the ultrasound examination revealed thrombosis of the right vein. A single puncture was performed in all cases and none of the complications associated with venous puncture were observed. C ONCLUSION : Ultrasound images allowed us to effectively examine the jugular vein prior to puncture for central venous catheterization. Ultrasound-guided puncture of the vein was satisfactory and free from complications in all cases. Key words: Catheterization. Central vein. Ultrasound. Internal jugular vein.
Médico Adjunto. 2Médico Residente. 3Jefe de Departamento.
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Corespondencia: Miguel Tejero Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de Canarias. Ofra, s/n. La Cuesta. 38320 La Laguna. Santa Cruz de Tenerife. E-mail: [email protected]. Aceptado para su publicación en marzo de 2008.
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Introducción La canalización venosa central se realiza frecuentemente en nuestro entorno1, sin embargo, no se halla exenta de complicaciones, entre las que se encuentran: la punción arterial, hematoma, neumotórax, hemotórax e imposibilidad de colocar el catéter2. La vena yugular interna suele ser la vía usada con más frecuencia debi30
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do a sus ventajas anatómicas y a que el riesgo de neumotórax suele ser menor que en la subclavia. Sin embargo, la punción accidental de la arteria carótida es más frecuente en la canalización de la vena yugular1,3. Desde 1984, algunos autores han recomendado la utilización de ultrasonidos con la finalidad de aumentar la tasa de canalizaciones exitosas y minimizar así las complicaciones4. La ecografía permite la visualización de la aguja en todo momento durante la punción facilitando la técnica5. Existen pruebas de que la canalización mediante ultrasonidos ofrece ventajas con respecto a la técnica de puntos de referencia debido a que la tasa de éxito de canalización es mayor, la duración de la técnica se reduce y las complicaciones mecánicas también son menores, no habiendo duda de que los pacientes críticos se beneficien de este método6-8. Asimismo, la técnica es igualmente útil en pacientes pediátricos, donde la punción venosa suele ser dificultosa9. El objetivo del presente trabajo es describir la técnica e incidencias observadas durante la canalización de la vena yugular interna ecoguiada en 35 pacientes hospitalarios. Pacientes y método Incluimos en nuestro trabajo pacientes elegidos de manera aleatoria, sometidos a procedimientos de cirugía tanto electiva como urgente, que requerían la canalización de una vía central. Todos ellos fueron informados previamente cumplimentando el consentimiento. El único criterio de exclusión fue la edad, no incluyéndose pacientes menores de 18 años. En todos ellos recopilamos la información respecto a edad, género, índice de masa corporal (IMC), tipo de cirugía, antecedentes patológicos, canalizaciones previas de la vena yugular, complicaciones anteriores, así como la situación de la vena con respecto a la arteria. Una vez el paciente en quirófano y tras la monitorización no invasiva se procede a la inducción anestésica, intubación endotraqueal y ventilación mecánica. Posteriormente, nos preparamos para canalizar la vena yugular interna derecha mediante la técnica de Seldinger empleando el abordaje posterior, guiándonos con ecografía. Utilizamos un dispositivo de ultrasonidos portátil marca Sonosite, modelo Sonoheart Plus (Bothell, WA) con una sonda de 4,5 GHz. La punción se realizó a dos traveses de dedo por encima de la clavícula, en el borde posterior del vientre clavicular del músculo esternocleidomastoideo y en dirección a la fosita supraesternal, siempre aspirando hasta que refluyese la sangre venosa. Con el paciente en decúbito supino, Trendelemburg, la cabeza ligeramente girada hacia la izquierda y en 31
Fig. 1. Visión ecográfica antes de la punción. A: Vena yugular interna. B: Arteria carótida. C: Músculo esternocleidomastoideo.
condiciones de máxima esterilidad limpiamos la zona con solución antiséptica y colocamos la funda estéril a la sonda. Depositamos gel estéril y visualizamos las estructuras anatómicas del cuello situando el transductor transversal al eje del cuello a nivel del cartílago cricoides. Definimos la posición de la vena yugular interna con respecto a la arteria carótida (posición anterior, anteroexterna o lateral a la arteria) y el estado de repleción de la vena yugular interna en base a su capacidad de colapso por la presión ejercida por el transductor (colapso total a baja o alta presión). La sonda se coloca de tal manera que el punto de la misma que se corresponde con la esquina superior derecha de la imagen quede apoyado sobre el borde posterior del vientre clavicular del músculo esternocleidomastoideo, orientándola hacia la fosita supraesternal. Una vez que visualizamos e identificamos la carótida, la yugular y el músculo esternocleidomastoideo mediante tanto el doppler-color como la imagen en dos dimensiones (2D), se introduce la aguja (18 G) conectada a una jeringa de 5 mL que permite aspirar en todo momento. Ya introducida la aguja se alinea de manera longitudinal con la sonda de tal forma que tenemos una visión directa de la misma y tan sólo hay que dirigirla, manteniendo una aspiración constante hacia la vena yugular previamente identificada. Se observará cómo al apoyar el bisel de la aguja sobre la pared de la vena, ésta se colapsa hasta que es atravesada. Cuando refluye la sangre, se suelta la sonda y se introduce el fiador metálico con punta en J. Tras esto se comprueba, colocando la sonda de nuevo, la correcta colocación del fiador y su orientación hacia el tórax. Se procede entonces a pasar el catéter a través del fiador. Se coloca nuevamente la sonda, obteniendo un corte transversal de arteria y vena, obser617
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Datos de los pacientes incluidos en nuestro trabajo Paciente Edad (sexo) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
73 (V) 44 (M) 83 (V) 75 (M) 75 (M) 70 (M) 45 (M) 79 (M) 47 (V) 41 (V) 77 (V) 76 (M) 26 (M) 97 (V) 33 (V) 53 (V) 64 (M) 67 (V) 59 (M) 67 (V) 45 (M) 69 (M) 50 (V) 65 (V) 36 (V) 47 (V) 43 (V) 30 (V) 31 (V) 54 (V) 52 (V) 46 (M) 46 (M) 48 (V) 24 (V)
IMC
Antecedentes patológicos
Canalizaciones previas
Punción carótida accidental
Tipo de cirugía
24 30 26 27 27 21 28 26 31 27 25 29 45 30 36 32 20 26 32 30 22 20 27 30 23 30 23 26 28 29 22 23 24 26 23
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Cistectomía radical Hernia incarcerada Perforación intestinal Resección intestinal Meningioma Hartmann Espondilolistesis Hematoma subdural Trasplante renal Trasplante renal Colectomía izda Meningioma Cirugía bariátrica Perforación intestinal Hemangiopericitoma Isquemia intestinal Perforación intestinal Prostatectomía Hematoma epidural Plasmocitoma Hernia incarcerada Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Fallo injerto Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal Trasplante renal
HTA, CI, AAA HTA, FA, IRC HTA HTA, AR HTA, Nefroangioesclerosis HTA TEP, HTA HTA, DMNID HTA, IRC HTA, Poliquistosis renal HTA, DMNID, AVC HTA, FA Dislipemia HTA, Asma, DMNID Poliquistosis renal HTA, IRC Neuropatía diabética Reflujo vesicoureteral Sd Alport Poliquistosis renal IRC HTA maligna CI, DMNID, HTA, Trasplante renal HTA Monorrena, Cáncer renal IRC IRC
* HTA: Hipertensión arterial; DMNID: Diabetes mellitus no insulin dependiente; CI: Cardiopatía isquémica; IRC: Insuficiencia renal crónica; FA: Fibrilación auricular.
vándose un punto en el interior de la vena yugular correspondiente al catéter. Por último se fija la vía a la piel mediante puntos de sutura. Las punciones fueron realizadas por un único operador que manejaba tanto la sonda ecográfica como la aguja de punción. Todos los datos fueron recogidos y almacenados en hojas diseñadas para dicho procedimiento, al igual que se tomaron fotografías de las imágenes obtenidas en la pantalla del dispositivo. Resultados Fueron estudiados 35 pacientes (21 hombres y 14 mujeres) con una edad media de 53 ± 17 años. Diez de ellos fueron sometidos a cirugía abdominal, tres a cirugía urológica, siete a neurocirugía y 15 a tras618
plante renal. De ellos el 42% (15 pacientes) fueron intervenidos para trasplante renal habiendo estado previamente en un programa de hemodiálisis. Al 48% (17 pacientes) se le había canalizado en ocasiones anteriores la vena yugular interna derecha. En un paciente se objetivó mediante ultrasonidos, trombosis de la vena yugular interna derecha, decidiéndose canalizar la izquierda, sin ningún tipo de incidencia. Cuatro pacientes fueron incluídos en el estudio tras haberse intentado la canalización mediante la técnica de puntos de referencia sin éxito y con punción accidental de la arteria carótida. En todos se objetivó el hematoma y se pudo realizar la punción sin ninguna incidencia, visualizándose en todo momento cómo la aguja sortea tanto el hematoma como la arteria carótida hasta puncionar la vena yugular. En la Tabla 1 están detallados los datos de los pacientes incluidos en nuestro trabajo. 32
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J. M. PÉREZ REYES ET AL– Punción ecodirigida de la vena yugular interna por abordaje posterior
Fig. 2. Visión ecográfica durante la punción. A: Vena yugular interna cuya pared esta siendo colapsada por la aguja que vemos entrar desde la esquina superior derecha de la pantalla. B: Arteria carótida. C: Músculo esternocleidomastoideo. D: Aguja de punción.
La técnica fue realizada por médicos adjuntos en 23 ocasiones y por médicos residentes en 12. Recogimos también la situación de la vena yugular con respecto a la arteria carótida en la exploración ecográfica previa a la punción. En el 20% (7 pacientes) la vena se encontraba en situación anterior con respecto a la arteria, mientras que en el 46% del total (16 pacientes) del total se encontraba lateral. Por último, en el 34% de los casos (12 pacientes) la vena podía describirse como en una situación antero-lateral con respecto a la arteria. En los 35 casos se visualizó en todo momento el trayecto de la aguja a través de los tejidos hasta llegar a la vena yugular interna. Todos los pacientes fueron seguidos en el postoperatorio inmediato para descartar la presencia de complicación mecánica asociada a la punción, realizándose durante su estancia en la unidad de reanimación una radiografía de tórax y una exploración ecográfica en el lugar de punción. En todos ellos se constató la presencia de la vía central intratorácica, ausencia de neumotórax y, mediante ecografía, observamos la no existencia de hematoma en 31 pacientes. Pudimos observar hematoma en aquellos 4 pacientes que se puncionó la arteria carótida de manera accidental mientras se utilizaba la técnica de puntos de referencia. En un paciente se confirmó de nuevo la presencia de trombosis de la vena yugular interna derecha. Discusión Desde hace más de 20 años se conocen las grandes posibilidades que ofrece la ecografía en la canalización de estas venas centrales y sobre todo para evitar 33
Fig. 3. Visión ecográfica una vez colocado el catéter. A: Vena yugular interna. B: Arteria carótida. C: Músculo esternocleidomastoideo. D: Catéter.
la aparición de complicaciones mecánicas asociadas a la punción4,13. Con esta técnica, se puede realizar una evaluación antes de la punción para conocer la situación de arteria y vena. Esto nos resulta de gran utilidad en aquellos pacientes donde se presupone una punción difícil como podrían ser los pacientes obesos, con cuello corto, antiguos portadores de catéter de hemodiálisis y pacientes pediátricos. Así pudimos identificar a un paciente cuya vena yugular derecha estaba trombosada, evitando de esta manera punciones repetidas sin éxito. Por otro lado, estudios en los cuales se utiliza el ecógrafo previa punción demuestran que un amplio porcentaje de pacientes tienen la yugular en posición anterolateral con respecto a la arteria, lo cual predispone a la punción accidental de la carótida cuando se utiliza la técnica clásica basada en puntos de referencia externos10. En nuestro trabajo así se constata, ya que casi en un 55% de los pacientes podemos ver como la vena se encuentra tanto en posición anterior o anterolateral lo cual podría facilitar la punción accidental de la arteria carótida si atravesamos las dos paredes de la vena yugular. Se debe intentar visualizar la aguja en la pantalla en todo momento, alineando la sonda con la aguja de manera correcta lo cual requiere cierto entrenamiento. Esta visión directa y en tiempo real es lo que nos permite minimizar la posibilidad de tener que repetir varios intentos y por supuesto el hecho de generar complicaciones asociadas a la punción. La canalización de la vena yugular interna por medio de ultrasonidos ha demostrado un menor tiempo de canalización de la vena, con un menor número de complicaciones e intentos de punción con respecto de la punción clásica mediante referencias anatómicas externas11,12. 619
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Estas ventajas del empleo del ultrasonido para la canalización venosa central han motivado que organismos oficiales de evaluación de las nuevas tecnologías sanitarias aplicadas en el entorno clínico sugieran la necesidad de su empleo sistemático12,14. Por ello consideramos que los anestesiólogos no debemos obviar estas recomendaciones en nuestra práctica clínica diaria ante las ventajas que ofrece la técnica para nuestros pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Duffy M, Sair M. Cannulation of central veins. Anaesth Intens Care Med. 2007;8(1):17-20. 2. Eisen LA, Narasimhan M, Berger JS, Mayo PH, Rosen MJ, Schneider RF. Mechanical complications of central venous catheters. J Intensive Care Med. 2006;21(1):40-6. 3. Ruesch S, Walder B, Tramer MR. Complications of central venous catheters: internal jugular versus subclavian access: a systematic review. Crit Care Med. 2002;30(2):454-60. 4. Legler D, Nugent M. Doppler localization of the internal jugular vein facilitates central venous cannulation. Anesthesiology. 1984;60:481-2. 5. Maecken T, Grau T. Ultrasound imaging in vascular access. Crit Care Med. 2007;35(5) Suppl:S178-85.
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