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Qui faut-il vacciner contre la coqueluche ?
Gynécologie Obstétrique & Fertilité 35 (2007) 1064–1068
THÉRAPEUTIQUE
Qui faut-il vacciner contre la coqueluche ? Who is it necessary to vaccine against whooping-cough? D. Pinquier a,*, C. Dumesnil b, S. Galène-Gromez a, S. Marret a, L. Marpeau c a
Service de pédiatrie néonatale et réanimation, hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France Service d’immuno-hémato-oncologie pédiatrique, hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France c Service de gynécologie–obstétrique, hôpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France b
Reçu le 5 avril 2007 ; accepté le 1 juillet 2007 Disponible sur internet le 14 septembre 2007
Résumé La coqueluche est une des rares maladies infectieuses pour laquelle une prévention vaccinale efficace est disponible depuis de nombreuses années. Cependant, malgré une bonne couverture vaccinale chez le nourrisson, l’infection pertussique reste une maladie fréquente chez les adolescents et les adultes partiellement immuns. La méconnaissance de l’infection, dont l’expression clinique est souvent banale, contribue à favoriser la circulation de Bordetella pertussis et la contamination de très jeunes nourrissons chez qui la maladie reste un véritable danger, comme en témoignent les quelques décès déclarés chaque année. Le contrôle de la maladie passe par un renforcement de la vaccination en pratiquant des rappels vaccinaux chez le préadolescent, l’adolescent et l’adulte. Instauré dès 1998 dans le calendrier vaccinal français, le deuxième rappel à la préadolescence (ou cinquième dose de vaccin) est peu suivi et doit être encouragé tout comme la mise en place d’un rappel vaccinal chez l’adulte et chez certaines catégories professionnelles. La protection des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu l’ensemble des trois premières doses vaccinales repose sur la vaccination de leur entourage qu’il soit familial ou socioprofessionnel. Les nouvelles recommandations prônent donc l’initiation de la vaccination dès l’âge de deux mois chez l’enfant, le renforcement du rappel chez le préadolescent, chez l’adulte susceptible d’être prochainement parent et chez le personnel médical et paramédical au contact des très jeunes nourrissons. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Whooping-cough is one of the rare diseases for which vaccine prevention has been available for many years. However, in spite of good vaccine coverage in the infant, the pertussis infection remains a frequent disease in the teenagers and adults partially immunized. The missing diagnosis of the infection, added to its often clinical banal expression, contributes to support the circulation of Bordetella pertussis and explains the contamination of the young infants in whom the disease remains a true danger as the few declared deaths show it every year. Control of the disease must go through reinforcement of vaccination as a practitioner of booster vaccine in preadolescents, teenagers and adults. Instituted since 1998 in the French vaccine calendar, the 2nd booster in preadolescence between 11–13 years olds or 5th dose of vaccine is not enough carried out and must be encouraged like the installation of another additional vaccine dose for adults and certain professional categories. The protection of infants too young to have received the 3 doses goes through the vaccination of their entourage, family and socio-professional
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Pinquier). 1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(07)00429-8
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alike. The new recommendations thus preach to begin vaccination in children from the age of 2 months, a reinforcement of the vaccine boosters in preadolescents, in adults likely to become parents and in the medical and paramedical personnel in contact with very young infants. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Bordetella pertussis ; Coqueluche ; Vaccination anticoquelucheuse ; Vaccination des professionnels de la santé ; Prévention ; Éducation ; Calendrier vaccinal Keywords: Bordetella pertussis; Whooping-cough; Pertussis vaccination; Healthcare workers vaccination; Prevention; Education; Vaccination schedule
1. INTRODUCTION Nous disposons de vaccins efficaces contre la coqueluche, mais l’immunité conférée par la vaccination n’est pas définitive et s’estompe avec le temps tout comme la protection acquise après infection naturelle [1]. En France, la politique vaccinale ciblant initialement le nourrisson a été complétée par la suite par une cinquième dose à l’âge de 11–13 ans devant l’apparition d’un déplacement de la maladie vers les enfants plus vieux et les jeunes adolescents [2]. À l’heure actuelle, faute d’une bonne adhésion à cette cinquième dose et malgré une bonne couverture vaccinale des enfants de moins de deux ans, on observe une recrudescence des cas de coqueluche à la fois chez l’adolescent et chez l’adulte. Plus grave, il existe parallèlement une augmentation importante des cas hospitalisés pour les nourrissons de moins d’un an [3]. Pour ces très jeunes nourrissons qui ne bénéficient d’aucune protection par les anticorps maternels transmis, seule une vaccination précoce dès l’âge de deux mois associée à la vaccination de leur entourage permettrait de lutter efficacement contre la transmission de la maladie et obtenir une prévention efficace de ces formes graves. La contamination a, en effet, le plus souvent lieu au sein de la cellule familiale, où le diagnostic passe souvent inaperçu. Les adultes professionnellement en contact avec les très jeunes nourrissons sont également une source potentielle de contamination comme en témoigne la description de récentes épidémies dans les hôpitaux. Pour ces différentes raisons et afin de contrôler la transmission de la maladie aux plus jeunes nourrissons, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) a élaboré de nouvelles recommandations vaccinales chez l’adulte, mais également pour les professionnels en contact avec des enfants de moins de six mois et tout particulièrement pour les personnels médicaux et paramédicaux des services de néonatalogie, de pédiatrie et de maternité [4].
2. PATHOLOGIE INFECTIEUSE RESPIRATOIRE D’ORIGINE BACTÉRIENNE La coqueluche est une maladie extrêmement contagieuse due à une bactérie à Gram négatif, Bordetella pertussis, qui touche l’espèce humaine du nouveau-né à l’adulte. La trans-
mission de la maladie est essentiellement aérienne par l’intermédiaire de gouttelettes de salive au contact d’un sujet malade. La contagiosité est maximale au début de la maladie pendant la phase catarrhale et diminue avec le temps. Cette phase catarrhale qui fait suite à une période d’incubation silencieuse d’une durée moyenne de sept jours (de 5 à 21 jours) est souvent confondue avec un simple rhume associant rhinorrhée et toux banale rendant compte de la grande contagiosité de cette phase qui dure une à deux semaines et des errances diagnostiques. À ces différentes phases, succède la période de quintes qui est caractéristique de la maladie quand une reprise inspiratoire bruyante ou « chant du coq » est associée. La durée des quintes peut être très prolongée comme en témoignent différentes appellations et tout particulièrement celle utilisée en Chine de « toux des 100 jours ». Au décours de cette infection, une protection infectieuse de seulement quelques années persiste et de façon surprenante aucun corrélat n’existe entre le taux d’anticorps circulants et la protection conférée [1,5]. Le rôle de l’immunité à médiation cellulaire dans cette protection reste controversé. Il est donc possible de développer plusieurs fois au cours de son existence la coqueluche que ce soit après avoir contracté la maladie dans l’enfance ou après avoir été vacciné. Dans le même ordre d’idée, la présence d’anticorps dans le sang maternel ne protège en aucun cas le nouveau-né de la maladie pendant les premiers mois [6]. Pendant cette période et avant d’accéder à la vaccination, ces très jeunes nourrissons sont particulièrement vulnérables.
3. UNE TRÈS GRANDE HÉTÉROGÉNÉITÉ CLINIQUE L’infection pertussique peut prendre des aspects très variables et son diagnostic est difficile et parfois méconnu. Le maître symptôme est une toux très évocatrice par ces accès paroxystiques incœrcibles survenant en quintes répétées et prolongées associées ou non à des phases asphyxiantes suivies de reprises inspiratoires bruyantes à prédominance nocturnes. Chez la personne vaccinée, la maladie est loin d’être aussi caractéristique, très souvent atténuée et parfois asymptomatique. La toux n’a rien de très spécifique et seul son caractère prolongé et la présence d’un tousseur dans la
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famille sont évocateurs et doivent faire penser au diagnostic [7]. Dans une étude récente menée chez des adultes avec toux persistant plus d’une semaine, une coqueluche a été diagnostiquée chez un patient sur trois, à un âge médian de 49 ans. Parmi ces patients, 60 % déclaraient avoir été vaccinés et 33 % rapportaient un antécédent de coqueluche dans l’enfance. Dans cette étude, l’incidence annuelle est estimée à 5 ‰ habitants soit plus de 300 000 cas par an en France [8]. Chez l’enfant et l’adolescent, les formes de la maladie sont en général modérées et le diagnostic est rarement évoqué sous prétexte d’une bonne protection résiduelle. Cependant, si initialement la maladie était l’apanage de la petite enfance, une augmentation du nombre de cas de coqueluche est observée après l’âge de dix ans, due à la diminution progressive et spontanée de l’immunité acquise chez ces enfants ainsi qu’à la faible observance pour le deuxième rappel introduit dans le calendrier vaccinal en 1998 chez le préadolescent à l’âge de 11–13 ans [9,10]. Chez le jeune nourrisson, la coqueluche reste une maladie préoccupante responsable de nombreuses hospitalisations pour les enfants de moins d’un an. Quatre-vingt-quinze pour cent des cas de coqueluche diagnostiqués chez les enfants avant l’âge de six mois sont hospitalisés. Plus grave encore, la coqueluche est la troisième cause de mortalité par infection bactérienne de l’enfant et la première pour les enfants de moins de trois mois en France [11]. La mortalité dans cette population de nourrissons reste stable depuis 1996 autour de 1 %. Vingt-six décès ont été déclarés de 1996 à 2003 chez les enfants de moins de six mois. Un décès a été déclaré en 2004, et cet enfant âgé d’un mois avait été contaminé par sa mère [3]. Plus généralement, chez les enfants de moins de six mois hospitalisés dont aucun n’avait déjà reçu trois doses vaccinales pour être correctement protégé, quand la source de la contamination est retrouvée, dans plus de quatre cas sur cinq elle a son origine au sein de la cellule familiale. L’âge médian du contaminateur est de 27 ans. Des contaminations de nouveau-nés par l’adulte en maternité sont également possibles comme en témoignent les récentes descriptions de cas groupés parmi le personnel de maternité [12].
4. UNE RECRUDESCENCE ET DES ÉLÉMENTS DÉTERMINANT UNE MODIFICATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE
[13]. En effet, contrairement à une idée trop souvent répandue dans la population, l’immunité acquise, que ce soit après avoir contracté la maladie naturelle ou après vaccination, n’est pas définitive et va s’effriter progressivement à mesure que l’on s’éloigne de l’âge de l’événement immunisant pour disparaître en huit à dix ans [1]. La coqueluche touche aussi bien des patients vaccinés que des adultes anciennement infectés dans l’enfance. C’est ainsi qu’avec une couverture vaccinale insuffisante par manque de rappels vaccinaux et une diminution spontanée de l’immunité acquise, un déplacement de la maladie coquelucheuse est observée chez les adolescents et jeunes adultes imparfaitement protégés qui deviennent une source de contamination des jeunes nourrissons [8]. Le paradoxe de la situation française est que la France a été la première à introduire en 1998 un rappel chez le préadolescent pour prévenir ce déplacement de l’âge de survenue de la maladie, situation observée dans d’autres pays qui eux n’avaient pas introduit ce second rappel vaccinal chez l’adolescent [7,10] et de constater l’apparition du même phénomène où les jeunes adultes, faute d’avoir pu atteindre une bonne couverture vaccinale dans cette classe d’âge en l’absence de campagne de rattrapage à l’âge adulte.
5. ÉVOLUTION DU CALENDRIER VACCINAL ET RECOMMANDATIONS ACTUELLES (ANNEXE A) Introduite en 1959 avec un vaccin monovalent à germe entier (Vaxicoq®), la vaccination contre la coqueluche s’est largement répandue en France à partir de 1966 lorsque celle-ci a été associée au vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite (DTP). C’est une vaccination recommandée pour tous et seuls les vaccins acellulaires combinés sont désormais disponibles en France. La couverture vaccinale à atteindre au sein de la population selon l’Organisation mondiale de la santé se situe au-delà de 90 % pour espérer un bon contrôle de la transmission de B. pertussis. Pour maintenir un tel niveau de couverture vaccinale tout au long de la vie compte tenu de la durée de l’immunité vaccinale, il est nécessaire d’instituer des rappels en particulier chez l’adolescent et chez l’adulte jeune source de contamination des très jeunes nourrissons de moins de six mois qui n’ont pas encore reçu leurs trois premières doses de vaccin coqueluche. 5.1. Programme vaccinal actuel chez l’enfant
L’augmentation du nombre de cas de coqueluche et le déplacement de la maladie en dehors de la période de la petite enfance vers l’adulte jeune et le très jeune nourrisson sont liés à plusieurs facteurs. D’une part, au taux de couverture atteint pour le deuxième rappel (cinquième dose du programme vaccinal) introduite chez le préadolescent en France dès 1998 qui reste très insuffisant autour de 50 % sans véritable campagne de rattrapage pour les enfants plus âgés et d’autre part, à la diminution inéluctable et progressive de l’immunité de la population insuffisamment vaccinée
Il comprend cinq doses. Seuls les vaccins acellulaires (Ca) sont dorénavant disponibles. Utilisés dans de nombreux pays, ils sont mieux tolérés et aussi efficaces [14]. La primovaccination comprend trois doses de vaccin administrées à un mois d’intervalle dès l’âge de deux mois. Un premier rappel (quatrième dose) doit être effectué à l’âge de 16–18 mois suivi d’un deuxième rappel à l’âge de 11–13 ans (cinquième dose). Ce vaccin peut être associé à ceux de la diphtérie (D), du tétanos (T) et de la poliomyélite (P) et de
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l’haemophilus influenzae b (DTPCaHib) jusqu’à la quatrième dose puis au DTP pour les injections suivantes (DTPCa). 5.2. Nouvelles recommandations chez l’adulte Depuis 2004, de nouvelles recommandations s’appliquent chez l’adulte. Elles concernent les jeunes adultes susceptibles d’être parents, mais aussi les professionnels en contact avec des nourrissons. Elles font suite à la mise à disposition de nouveaux vaccins coquelucheux acellulaires dédiés pour l’adulte. En l’absence de disponibilité en France d’un vaccin coquelucheux acellulaire monovalent, ces recommandations s’appuient sur l’utilisation de vaccins coquelucheux acellulaires combinés à la vaccination tétanique, poliomyélite et diphtérique à concentration réduite en anatoxine (d) offrant une meilleure tolérance [15]. Ces vaccins (dTPCa) sont commercialisés sous les dénominations Repevax® (Sanofi Pasteur MSD™) et Boostrixtétra® (GlaxoSmithkline™) et peuvent être utilisés dès l’âge de 16 ans [4]. Il est donc recommandé de revacciner les jeunes adultes susceptibles d’être parents dans les mois ou années à venir. À l’occasion d’une grossesse, les membres du foyer (enfant qui n’est pas à jour pour cette vaccination, adulte qui n’a pas reçu de vaccination pour la coqueluche au cours des dix dernières années) devront bénéficier d’un rappel vaccinal. Le père et les enfants seront vaccinés durant la grossesse de la mère et cette dernière le plus tôt possible après la naissance. L’information pourra être transmise par les différents acteurs de santé au cours de la grossesse (ainsi dès la consultation du quatrième mois, par la sage-femme), puis relayée par les obstétriciens, les puéricultrices et les pédiatres au cours du séjour de la mère et de l’enfant en maternité. Le vaccin coquelucheux pourra être prescrit et effectué à la mère par la sage-femme en maternité dès le post-partum [16,17]. La vaccination dTPCa pendant l’allaitement n’a pas été évaluée. Toutefois, ce vaccin ne contenant que des anatoxines ou des antigènes inactivés, aucun risque pour l’enfant allaité n’est attendu. Les bénéfices de la vaccination dans ce cas doivent être examinés par les professionnels de santé au cas par cas en attendant de nouveaux éléments d’information. Il est également recommandé de revacciner les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu les trois doses de la primovaccination contre la coqueluche, c’est-à-dire personnel médical et paramédical des maternités, services de néonatalogie et de tous les services de pédiatrie prenant en charge des nourrissons âgés de moins de six mois. Pour les étudiants des filières médicales ou paramédicales, il est recommandé de pratiquer cette vaccination à l’occasion d’un rappel dTP en utilisant un vaccin à quatre valences. Lors de la survenue d’un ou de plusieurs cas de coqueluche, le délai entre la vaccination dTP précédente et un vaccin dTPCa pour un adulte répondant aux indications du vaccin coquelucheux acellulaire selon le CSHPF, peut être réduit de dix à deux ans et une chimioprophylaxie pourra être mise en
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place pour les sujets contacts les plus vulnérables. Les nouveaux macrolides (azythromicine et clarythromycine) constituent la thérapeutique de choix avec une bien meilleure tolérance. Ils permettent des traitements courts (trois à sept jours) garants d’une bonne observance. Les bêtalactamines sont inefficaces. L’antibiothérapie est indiquée dans les trois premières semaines d’évolution de la maladie et reste essentielle pour en limiter la diffusion autour d’un cas [18,19].
6. INFORMER ET CONVAINCRE Le développement d’une politique de rappels de l’adulte est justifié par la vulnérabilité des très jeunes nourrissons et le rôle croissant des adultes comme réservoir, vecteur et source de contamination. Les moyens de lutte contre cette maladie, sa gravité potentielle et ses modalités de transmission doivent être connus des professionnels de la naissance pour permettre une information éclairée aux familles à chaque fois que l’occasion nous en est donnée. Le rôle de chacun œuvrant dans le domaine de la périnatalité, des PMI, médecins traitants, obstétriciens, sages-femmes, pédiatres, aux services de médecine du travail se doivent d’être acteur de cette chaîne de prévention dont la vaccination est l’élément clé. D’ores et déjà, d’autres questions se posent, mais sont pour le moment sans véritable réponse. Que proposer aux grands-parents, et faudra-t-il renouveler ce rappel coquelucheux chez l’adulte tous les dix ans ? Concernant les grandsparents, aucun effet indésirable grave n’est attendu avec l’utilisation chez l’adulte de 18 à 65 ans d’une dose de vaccin dTPCa et une prévention après avis médical peut être proposée en l’absence de contre-indication dans le but de protéger leurs petits enfants. En ce qui concerne la nécessité d’éventuels rappels ultérieurs, et en l’état actuel des connaissances, le CSHPF recommande de ne pas administrer plus d’une dose de vaccin dTPCa chez un adulte. Compte tenu de la durée de l’immunité apportée par la vaccination autour d’une dizaine d’années, l’administration d’autres rappels coquelucheux couplés aux rappels décennaux dTP reste à évaluer chez l’adulte.
7. CONCLUSION La coqueluche, en dépit d’une vaccination efficace, reste une préoccupation en France tout particulièrement du fait de la transmission de la maladie des adultes à de très jeunes nourrissons. L’adaptation récente des recommandations vaccinales qui résultent de l’évolution de l’épidémiologie de la maladie a pour but de tendre vers une élimination de la coqueluche et d’en contrôler la transmission. Atteindre cet objectif requiert une information claire des différentes composantes de cette politique de prévention auprès des populations, mais également vis-à-vis des professionnels de la
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santé dans le but de renforcer l’adhésion et l’observance du programme vaccinal. Les rappels vaccinaux sont nécessaires chez le préadolescent, l’adulte et l’entourage du jeune nourrisson ou du futur nouveau-né. De nouvelles recommandations professionnelles apparaissent dans le calendrier vaccinal pour les professions de santé et de la petite enfance au contact de très jeunes nourrissons n’ayant pas encore reçu trois doses vaccinales. L’arrivée d’un vaccin coqueluche monovalent acellulaire pourrait favoriser la mise en place de ces nouvelles recommandations nécessaires chez l’adulte et ainsi espérer contrôler la transmission de B. pertussis dans la population. En attendant, pour une bonne protection efficace des très jeunes nourrissons, la vaccination doit être encouragée chez les jeunes parents avant ou après une naissance et chez les professionnels œuvrant dans le domaine de la périnatalité ou de la petite enfance.
nités, des services de médecine néonatale, de pédiatrie, des urgences. Ces recommandations s’entendent également pour les étudiants des filières médicales et paramédicales. Pour ces différents personnels, l’application de ces nouvelles recommandations est du ressort de la médecine du travail et du chef d’établissement. RÉFÉRENCES [1]
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ANNEXE A. VERS UNE PRÉVENTION EFFICACE DE LA COQUELUCHE CHEZ L’ENFANT ET L’ADULTE Le contrôle des cas de coqueluche en France passe par l’utilisation de vaccins acellulaires et s’articule autour de deux grands objectifs : • contrôler la transmission de la maladie chez les enfants en âge d’être vaccinés par : C la vaccination précoce de tous les nourrissons qu’ils soient nés à terme ou avant terme dès deux mois avec trois doses de primovaccination réalisées à un mois d’intervalle suivi d’un premier rappel entre 16 et 18 mois, combinée à la vaccination diphtérie–tétanos– poliomyélite–haemophilus influenzae ; C l’administration d’un deuxième rappel vaccinal chez les préadolescents de 11–13 ans en même temps que les rappels pour la diphtérie, la poliomyélite et le tétanos et d’un rattrapage pour les enfants plus âgés. L’observance de la vaccination à cet âge pourrait bénéficier de la création de rendez-vous spécifique de l’adolescent et s’appuyer sur la médecine scolaire ; • prévenir la contamination des très jeunes nourrissons non encore en âge d’avoir eu les trois doses de vaccin de la primovaccination par : C la vaccination de tous les adultes susceptibles d’être parents dans les mois ou années à venir d’une part ; C la vaccination au cours d’une grossesse pour tous les membres du foyer qui ne sont pas à jour pour cette vaccination d’autre part, selon les modalités suivantes : – père et enfants durant la grossesse de la mère ; – mère le plus tôt possible après l’accouchement. C la vaccination de tous les adultes en contact professionnel avec des enfants trop jeunes pour avoir reçu les trois doses de vaccins coquelucheux et tout particulièrement le personnel médical et paramédical des mater-
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Résumé La coqueluche est une des rares maladies infectieuses pour laquelle une prévention vaccinale efficace est disponible depuis de nombreuses années. Cependant, malgré une bonne couverture vaccinale chez le nourrisson, l’infection pertussique reste une maladie fréquente chez les adolescents et les adultes partiellement immuns. La méconnaissance de l’infection, dont l’expression clinique est souvent banale, contribue à favoriser la circulation de Bordetella pertussis et la contamination de très jeunes nourrissons chez qui la maladie reste un véritable danger, comme en témoignent les quelques décès déclarés chaque année. Le contrôle de la maladie passe par un renforcement de la vaccination en pratiquant des rappels vaccinaux chez le préadolescent, l’adolescent et l’adulte. Instauré dès 1998 dans le calendrier vaccinal français, le deuxième rappel à la préadolescence (ou cinquième dose de vaccin) est peu suivi et doit être encouragé tout comme la mise en place d’un rappel vaccinal chez l’adulte et chez certaines catégories professionnelles. La protection des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu l’ensemble des trois premières doses vaccinales repose sur la vaccination de leur entourage qu’il soit familial ou socioprofessionnel. Les nouvelles recommandations prônent donc l’initiation de la vaccination dès l’âge de deux mois chez l’enfant, le renforcement du rappel chez le préadolescent, chez l’adulte susceptible d’être prochainement parent et chez le personnel médical et paramédical au contact des très jeunes nourrissons. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Whooping-cough is one of the rare diseases for which vaccine prevention has been available for many years. However, in spite of good vaccine coverage in the infant, the pertussis infection remains a frequent disease in the teenagers and adults partially immunized. The missing diagnosis of the infection, added to its often clinical banal expression, contributes to support the circulation of Bordetella pertussis and explains the contamination of the young infants in whom the disease remains a true danger as the few declared deaths show it every year. Control of the disease must go through reinforcement of vaccination as a practitioner of booster vaccine in preadolescents, teenagers and adults. Instituted since 1998 in the French vaccine calendar, the 2nd booster in preadolescence between 11–13 years olds or 5th dose of vaccine is not enough carried out and must be encouraged like the installation of another additional vaccine dose for adults and certain professional categories. The protection of infants too young to have received the 3 doses goes through the vaccination of their entourage, family and socio-professional
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (D. Pinquier). 1297-9589/$ - see front matter © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S1297-9589(07)00429-8
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alike. The new recommendations thus preach to begin vaccination in children from the age of 2 months, a reinforcement of the vaccine boosters in preadolescents, in adults likely to become parents and in the medical and paramedical personnel in contact with very young infants. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Bordetella pertussis ; Coqueluche ; Vaccination anticoquelucheuse ; Vaccination des professionnels de la santé ; Prévention ; Éducation ; Calendrier vaccinal Keywords: Bordetella pertussis; Whooping-cough; Pertussis vaccination; Healthcare workers vaccination; Prevention; Education; Vaccination schedule
1. INTRODUCTION Nous disposons de vaccins efficaces contre la coqueluche, mais l’immunité conférée par la vaccination n’est pas définitive et s’estompe avec le temps tout comme la protection acquise après infection naturelle [1]. En France, la politique vaccinale ciblant initialement le nourrisson a été complétée par la suite par une cinquième dose à l’âge de 11–13 ans devant l’apparition d’un déplacement de la maladie vers les enfants plus vieux et les jeunes adolescents [2]. À l’heure actuelle, faute d’une bonne adhésion à cette cinquième dose et malgré une bonne couverture vaccinale des enfants de moins de deux ans, on observe une recrudescence des cas de coqueluche à la fois chez l’adolescent et chez l’adulte. Plus grave, il existe parallèlement une augmentation importante des cas hospitalisés pour les nourrissons de moins d’un an [3]. Pour ces très jeunes nourrissons qui ne bénéficient d’aucune protection par les anticorps maternels transmis, seule une vaccination précoce dès l’âge de deux mois associée à la vaccination de leur entourage permettrait de lutter efficacement contre la transmission de la maladie et obtenir une prévention efficace de ces formes graves. La contamination a, en effet, le plus souvent lieu au sein de la cellule familiale, où le diagnostic passe souvent inaperçu. Les adultes professionnellement en contact avec les très jeunes nourrissons sont également une source potentielle de contamination comme en témoigne la description de récentes épidémies dans les hôpitaux. Pour ces différentes raisons et afin de contrôler la transmission de la maladie aux plus jeunes nourrissons, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France (CSHPF) a élaboré de nouvelles recommandations vaccinales chez l’adulte, mais également pour les professionnels en contact avec des enfants de moins de six mois et tout particulièrement pour les personnels médicaux et paramédicaux des services de néonatalogie, de pédiatrie et de maternité [4].
2. PATHOLOGIE INFECTIEUSE RESPIRATOIRE D’ORIGINE BACTÉRIENNE La coqueluche est une maladie extrêmement contagieuse due à une bactérie à Gram négatif, Bordetella pertussis, qui touche l’espèce humaine du nouveau-né à l’adulte. La trans-
mission de la maladie est essentiellement aérienne par l’intermédiaire de gouttelettes de salive au contact d’un sujet malade. La contagiosité est maximale au début de la maladie pendant la phase catarrhale et diminue avec le temps. Cette phase catarrhale qui fait suite à une période d’incubation silencieuse d’une durée moyenne de sept jours (de 5 à 21 jours) est souvent confondue avec un simple rhume associant rhinorrhée et toux banale rendant compte de la grande contagiosité de cette phase qui dure une à deux semaines et des errances diagnostiques. À ces différentes phases, succède la période de quintes qui est caractéristique de la maladie quand une reprise inspiratoire bruyante ou « chant du coq » est associée. La durée des quintes peut être très prolongée comme en témoignent différentes appellations et tout particulièrement celle utilisée en Chine de « toux des 100 jours ». Au décours de cette infection, une protection infectieuse de seulement quelques années persiste et de façon surprenante aucun corrélat n’existe entre le taux d’anticorps circulants et la protection conférée [1,5]. Le rôle de l’immunité à médiation cellulaire dans cette protection reste controversé. Il est donc possible de développer plusieurs fois au cours de son existence la coqueluche que ce soit après avoir contracté la maladie dans l’enfance ou après avoir été vacciné. Dans le même ordre d’idée, la présence d’anticorps dans le sang maternel ne protège en aucun cas le nouveau-né de la maladie pendant les premiers mois [6]. Pendant cette période et avant d’accéder à la vaccination, ces très jeunes nourrissons sont particulièrement vulnérables.
3. UNE TRÈS GRANDE HÉTÉROGÉNÉITÉ CLINIQUE L’infection pertussique peut prendre des aspects très variables et son diagnostic est difficile et parfois méconnu. Le maître symptôme est une toux très évocatrice par ces accès paroxystiques incœrcibles survenant en quintes répétées et prolongées associées ou non à des phases asphyxiantes suivies de reprises inspiratoires bruyantes à prédominance nocturnes. Chez la personne vaccinée, la maladie est loin d’être aussi caractéristique, très souvent atténuée et parfois asymptomatique. La toux n’a rien de très spécifique et seul son caractère prolongé et la présence d’un tousseur dans la
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famille sont évocateurs et doivent faire penser au diagnostic [7]. Dans une étude récente menée chez des adultes avec toux persistant plus d’une semaine, une coqueluche a été diagnostiquée chez un patient sur trois, à un âge médian de 49 ans. Parmi ces patients, 60 % déclaraient avoir été vaccinés et 33 % rapportaient un antécédent de coqueluche dans l’enfance. Dans cette étude, l’incidence annuelle est estimée à 5 ‰ habitants soit plus de 300 000 cas par an en France [8]. Chez l’enfant et l’adolescent, les formes de la maladie sont en général modérées et le diagnostic est rarement évoqué sous prétexte d’une bonne protection résiduelle. Cependant, si initialement la maladie était l’apanage de la petite enfance, une augmentation du nombre de cas de coqueluche est observée après l’âge de dix ans, due à la diminution progressive et spontanée de l’immunité acquise chez ces enfants ainsi qu’à la faible observance pour le deuxième rappel introduit dans le calendrier vaccinal en 1998 chez le préadolescent à l’âge de 11–13 ans [9,10]. Chez le jeune nourrisson, la coqueluche reste une maladie préoccupante responsable de nombreuses hospitalisations pour les enfants de moins d’un an. Quatre-vingt-quinze pour cent des cas de coqueluche diagnostiqués chez les enfants avant l’âge de six mois sont hospitalisés. Plus grave encore, la coqueluche est la troisième cause de mortalité par infection bactérienne de l’enfant et la première pour les enfants de moins de trois mois en France [11]. La mortalité dans cette population de nourrissons reste stable depuis 1996 autour de 1 %. Vingt-six décès ont été déclarés de 1996 à 2003 chez les enfants de moins de six mois. Un décès a été déclaré en 2004, et cet enfant âgé d’un mois avait été contaminé par sa mère [3]. Plus généralement, chez les enfants de moins de six mois hospitalisés dont aucun n’avait déjà reçu trois doses vaccinales pour être correctement protégé, quand la source de la contamination est retrouvée, dans plus de quatre cas sur cinq elle a son origine au sein de la cellule familiale. L’âge médian du contaminateur est de 27 ans. Des contaminations de nouveau-nés par l’adulte en maternité sont également possibles comme en témoignent les récentes descriptions de cas groupés parmi le personnel de maternité [12].
4. UNE RECRUDESCENCE ET DES ÉLÉMENTS DÉTERMINANT UNE MODIFICATION ÉPIDÉMIOLOGIQUE
[13]. En effet, contrairement à une idée trop souvent répandue dans la population, l’immunité acquise, que ce soit après avoir contracté la maladie naturelle ou après vaccination, n’est pas définitive et va s’effriter progressivement à mesure que l’on s’éloigne de l’âge de l’événement immunisant pour disparaître en huit à dix ans [1]. La coqueluche touche aussi bien des patients vaccinés que des adultes anciennement infectés dans l’enfance. C’est ainsi qu’avec une couverture vaccinale insuffisante par manque de rappels vaccinaux et une diminution spontanée de l’immunité acquise, un déplacement de la maladie coquelucheuse est observée chez les adolescents et jeunes adultes imparfaitement protégés qui deviennent une source de contamination des jeunes nourrissons [8]. Le paradoxe de la situation française est que la France a été la première à introduire en 1998 un rappel chez le préadolescent pour prévenir ce déplacement de l’âge de survenue de la maladie, situation observée dans d’autres pays qui eux n’avaient pas introduit ce second rappel vaccinal chez l’adolescent [7,10] et de constater l’apparition du même phénomène où les jeunes adultes, faute d’avoir pu atteindre une bonne couverture vaccinale dans cette classe d’âge en l’absence de campagne de rattrapage à l’âge adulte.
5. ÉVOLUTION DU CALENDRIER VACCINAL ET RECOMMANDATIONS ACTUELLES (ANNEXE A) Introduite en 1959 avec un vaccin monovalent à germe entier (Vaxicoq®), la vaccination contre la coqueluche s’est largement répandue en France à partir de 1966 lorsque celle-ci a été associée au vaccin diphtérie, tétanos et poliomyélite (DTP). C’est une vaccination recommandée pour tous et seuls les vaccins acellulaires combinés sont désormais disponibles en France. La couverture vaccinale à atteindre au sein de la population selon l’Organisation mondiale de la santé se situe au-delà de 90 % pour espérer un bon contrôle de la transmission de B. pertussis. Pour maintenir un tel niveau de couverture vaccinale tout au long de la vie compte tenu de la durée de l’immunité vaccinale, il est nécessaire d’instituer des rappels en particulier chez l’adolescent et chez l’adulte jeune source de contamination des très jeunes nourrissons de moins de six mois qui n’ont pas encore reçu leurs trois premières doses de vaccin coqueluche. 5.1. Programme vaccinal actuel chez l’enfant
L’augmentation du nombre de cas de coqueluche et le déplacement de la maladie en dehors de la période de la petite enfance vers l’adulte jeune et le très jeune nourrisson sont liés à plusieurs facteurs. D’une part, au taux de couverture atteint pour le deuxième rappel (cinquième dose du programme vaccinal) introduite chez le préadolescent en France dès 1998 qui reste très insuffisant autour de 50 % sans véritable campagne de rattrapage pour les enfants plus âgés et d’autre part, à la diminution inéluctable et progressive de l’immunité de la population insuffisamment vaccinée
Il comprend cinq doses. Seuls les vaccins acellulaires (Ca) sont dorénavant disponibles. Utilisés dans de nombreux pays, ils sont mieux tolérés et aussi efficaces [14]. La primovaccination comprend trois doses de vaccin administrées à un mois d’intervalle dès l’âge de deux mois. Un premier rappel (quatrième dose) doit être effectué à l’âge de 16–18 mois suivi d’un deuxième rappel à l’âge de 11–13 ans (cinquième dose). Ce vaccin peut être associé à ceux de la diphtérie (D), du tétanos (T) et de la poliomyélite (P) et de
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l’haemophilus influenzae b (DTPCaHib) jusqu’à la quatrième dose puis au DTP pour les injections suivantes (DTPCa). 5.2. Nouvelles recommandations chez l’adulte Depuis 2004, de nouvelles recommandations s’appliquent chez l’adulte. Elles concernent les jeunes adultes susceptibles d’être parents, mais aussi les professionnels en contact avec des nourrissons. Elles font suite à la mise à disposition de nouveaux vaccins coquelucheux acellulaires dédiés pour l’adulte. En l’absence de disponibilité en France d’un vaccin coquelucheux acellulaire monovalent, ces recommandations s’appuient sur l’utilisation de vaccins coquelucheux acellulaires combinés à la vaccination tétanique, poliomyélite et diphtérique à concentration réduite en anatoxine (d) offrant une meilleure tolérance [15]. Ces vaccins (dTPCa) sont commercialisés sous les dénominations Repevax® (Sanofi Pasteur MSD™) et Boostrixtétra® (GlaxoSmithkline™) et peuvent être utilisés dès l’âge de 16 ans [4]. Il est donc recommandé de revacciner les jeunes adultes susceptibles d’être parents dans les mois ou années à venir. À l’occasion d’une grossesse, les membres du foyer (enfant qui n’est pas à jour pour cette vaccination, adulte qui n’a pas reçu de vaccination pour la coqueluche au cours des dix dernières années) devront bénéficier d’un rappel vaccinal. Le père et les enfants seront vaccinés durant la grossesse de la mère et cette dernière le plus tôt possible après la naissance. L’information pourra être transmise par les différents acteurs de santé au cours de la grossesse (ainsi dès la consultation du quatrième mois, par la sage-femme), puis relayée par les obstétriciens, les puéricultrices et les pédiatres au cours du séjour de la mère et de l’enfant en maternité. Le vaccin coquelucheux pourra être prescrit et effectué à la mère par la sage-femme en maternité dès le post-partum [16,17]. La vaccination dTPCa pendant l’allaitement n’a pas été évaluée. Toutefois, ce vaccin ne contenant que des anatoxines ou des antigènes inactivés, aucun risque pour l’enfant allaité n’est attendu. Les bénéfices de la vaccination dans ce cas doivent être examinés par les professionnels de santé au cas par cas en attendant de nouveaux éléments d’information. Il est également recommandé de revacciner les professionnels en contact avec des nourrissons trop jeunes pour avoir reçu les trois doses de la primovaccination contre la coqueluche, c’est-à-dire personnel médical et paramédical des maternités, services de néonatalogie et de tous les services de pédiatrie prenant en charge des nourrissons âgés de moins de six mois. Pour les étudiants des filières médicales ou paramédicales, il est recommandé de pratiquer cette vaccination à l’occasion d’un rappel dTP en utilisant un vaccin à quatre valences. Lors de la survenue d’un ou de plusieurs cas de coqueluche, le délai entre la vaccination dTP précédente et un vaccin dTPCa pour un adulte répondant aux indications du vaccin coquelucheux acellulaire selon le CSHPF, peut être réduit de dix à deux ans et une chimioprophylaxie pourra être mise en
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place pour les sujets contacts les plus vulnérables. Les nouveaux macrolides (azythromicine et clarythromycine) constituent la thérapeutique de choix avec une bien meilleure tolérance. Ils permettent des traitements courts (trois à sept jours) garants d’une bonne observance. Les bêtalactamines sont inefficaces. L’antibiothérapie est indiquée dans les trois premières semaines d’évolution de la maladie et reste essentielle pour en limiter la diffusion autour d’un cas [18,19].
6. INFORMER ET CONVAINCRE Le développement d’une politique de rappels de l’adulte est justifié par la vulnérabilité des très jeunes nourrissons et le rôle croissant des adultes comme réservoir, vecteur et source de contamination. Les moyens de lutte contre cette maladie, sa gravité potentielle et ses modalités de transmission doivent être connus des professionnels de la naissance pour permettre une information éclairée aux familles à chaque fois que l’occasion nous en est donnée. Le rôle de chacun œuvrant dans le domaine de la périnatalité, des PMI, médecins traitants, obstétriciens, sages-femmes, pédiatres, aux services de médecine du travail se doivent d’être acteur de cette chaîne de prévention dont la vaccination est l’élément clé. D’ores et déjà, d’autres questions se posent, mais sont pour le moment sans véritable réponse. Que proposer aux grands-parents, et faudra-t-il renouveler ce rappel coquelucheux chez l’adulte tous les dix ans ? Concernant les grandsparents, aucun effet indésirable grave n’est attendu avec l’utilisation chez l’adulte de 18 à 65 ans d’une dose de vaccin dTPCa et une prévention après avis médical peut être proposée en l’absence de contre-indication dans le but de protéger leurs petits enfants. En ce qui concerne la nécessité d’éventuels rappels ultérieurs, et en l’état actuel des connaissances, le CSHPF recommande de ne pas administrer plus d’une dose de vaccin dTPCa chez un adulte. Compte tenu de la durée de l’immunité apportée par la vaccination autour d’une dizaine d’années, l’administration d’autres rappels coquelucheux couplés aux rappels décennaux dTP reste à évaluer chez l’adulte.
7. CONCLUSION La coqueluche, en dépit d’une vaccination efficace, reste une préoccupation en France tout particulièrement du fait de la transmission de la maladie des adultes à de très jeunes nourrissons. L’adaptation récente des recommandations vaccinales qui résultent de l’évolution de l’épidémiologie de la maladie a pour but de tendre vers une élimination de la coqueluche et d’en contrôler la transmission. Atteindre cet objectif requiert une information claire des différentes composantes de cette politique de prévention auprès des populations, mais également vis-à-vis des professionnels de la
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santé dans le but de renforcer l’adhésion et l’observance du programme vaccinal. Les rappels vaccinaux sont nécessaires chez le préadolescent, l’adulte et l’entourage du jeune nourrisson ou du futur nouveau-né. De nouvelles recommandations professionnelles apparaissent dans le calendrier vaccinal pour les professions de santé et de la petite enfance au contact de très jeunes nourrissons n’ayant pas encore reçu trois doses vaccinales. L’arrivée d’un vaccin coqueluche monovalent acellulaire pourrait favoriser la mise en place de ces nouvelles recommandations nécessaires chez l’adulte et ainsi espérer contrôler la transmission de B. pertussis dans la population. En attendant, pour une bonne protection efficace des très jeunes nourrissons, la vaccination doit être encouragée chez les jeunes parents avant ou après une naissance et chez les professionnels œuvrant dans le domaine de la périnatalité ou de la petite enfance.
nités, des services de médecine néonatale, de pédiatrie, des urgences. Ces recommandations s’entendent également pour les étudiants des filières médicales et paramédicales. Pour ces différents personnels, l’application de ces nouvelles recommandations est du ressort de la médecine du travail et du chef d’établissement. RÉFÉRENCES [1]
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ANNEXE A. VERS UNE PRÉVENTION EFFICACE DE LA COQUELUCHE CHEZ L’ENFANT ET L’ADULTE Le contrôle des cas de coqueluche en France passe par l’utilisation de vaccins acellulaires et s’articule autour de deux grands objectifs : • contrôler la transmission de la maladie chez les enfants en âge d’être vaccinés par : C la vaccination précoce de tous les nourrissons qu’ils soient nés à terme ou avant terme dès deux mois avec trois doses de primovaccination réalisées à un mois d’intervalle suivi d’un premier rappel entre 16 et 18 mois, combinée à la vaccination diphtérie–tétanos– poliomyélite–haemophilus influenzae ; C l’administration d’un deuxième rappel vaccinal chez les préadolescents de 11–13 ans en même temps que les rappels pour la diphtérie, la poliomyélite et le tétanos et d’un rattrapage pour les enfants plus âgés. L’observance de la vaccination à cet âge pourrait bénéficier de la création de rendez-vous spécifique de l’adolescent et s’appuyer sur la médecine scolaire ; • prévenir la contamination des très jeunes nourrissons non encore en âge d’avoir eu les trois doses de vaccin de la primovaccination par : C la vaccination de tous les adultes susceptibles d’être parents dans les mois ou années à venir d’une part ; C la vaccination au cours d’une grossesse pour tous les membres du foyer qui ne sont pas à jour pour cette vaccination d’autre part, selon les modalités suivantes : – père et enfants durant la grossesse de la mère ; – mère le plus tôt possible après l’accouchement. C la vaccination de tous les adultes en contact professionnel avec des enfants trop jeunes pour avoir reçu les trois doses de vaccins coquelucheux et tout particulièrement le personnel médical et paramédical des mater-
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