La coqueluche du nouveau-né

M6d Mal Infect. 1995 ; 25, Spdcial : 1268-71

La coqueluche du nouveau-n6* Y. A U J A R D * * , A. B E D U * * , C. B A U M A N N * *

et E. B I N G E N * * *

RESUME

La coqueluche chez le nouveau-n6 est rare, atypique et souvent grave. La pr6sence d'un facteur protecteur maternel est probable. Les complications respiratoires et neurologiques sont 3 h 10 fois plus fr6quentes que chez l'enfant plus ~g6. La vaccination est d6but6e d6s l'~ge de 3 mois, y compris chez l'ancien pr6matur6. L'6rythromycine et le port d'un masque par le sujet infect6 sont efficaces h titre pr6ventif. Mots-cl6s : Coqueluche - Nouveau-n6 - Vaccination - Macrolide.

La coqueluche chez l'enfant de moins d'un mois est rare, atypique et grave (1). Elle repr6sente 6 % (2) h 18,8 % (3) des hospitalisations pour coqueluche (4). Cliniquement chez le nouveau-n6 les quintes sont souvent absentes, remplac6es par une toux peu 6vocatrice quoique persistante; des apn6es, des acc~s de cyanose ou de bradycardies sont fr6quents. Biologiquement, l'hyperlymphocytose n'est observ6e que dans moins de 50 % des cas (1, 3, 5). L'isolement du germe par pr61~vement nasopharyng6 peut &re n6gatif, l'ascension du taux d' anticorps sp6cifiques pouvant alors seul apporter un diagnostic de certitude. La morbidit6 et la mortalit6 restent importantes et sont surtout li4es aux complications pulmonaires. La faible dur6e de la protection vaccinale contraste avec l'immunit6 tr6s longue induite par la maladie naturelle. Nous rapportons un cas r6cent que nous comparons ~ 6 cas pr6c6demment observ6s chez des nourrissons de moins de 3 mois (5). PATIENTS Patient 1 NE est un 2e enfant n6 h terme avec un poids de naissance de 3 010 g. 11 est hospitalis6 h J26 pour malaise en cours d'un effort de toux. La m6re pr6sente une "bronchite f6brile" trait6e depuis 8 jours par ampicilline per * 12e Journ6e de PathologieInfectieuseP6diatrique, Paris, 16-17 mai 1995. ** Service de N6onatologie, H6pital Robert Debr6, 48 boulevard S6rurier - F-75019 Paris. *** Laboratoire de Bact6riologie, H6pital Robert Debr6, Paris.

os; le fr6re ain6 a la mame symptomatologie. Trois 6pisodes de cyanose compliquant une toux not6e depuis une semaine motivent une hospitalisation. A l'admission l'examen clinique est normal en dehors d'une mauvaise prise de poids (320 g en 26 jours) et d'une toux persistante mais sans quinte ni reprise respiratoire. Biologiquement une hyperlymphocytose mod6r6e est retrouv6e : globules blancs 18 600/mm 3 dont 6 1 % de lymphocytes soit 11 246/mm3; le taux de plaquettes est normal, 268 000/mm 3. La C r6active prot6ine est h 5 mg/1. Sur la radiographie pulmonaire sont not6es des opacit6s p6ribronchiques diffuses dans les 2 champs mais pr6dominant dans le lobe inf6rieur droit. L'6volution est marqu6e par la poursuite des acc~s de toux compliqu6e d' acc6s de bradycardies et de d6saturations. Les recherches de Bordetella pertussis (Bp), Chlamydia et virus respiratoire sont n6gatives; un Haemophilus est retrouv6 au pr616vement d'expectoration provoqu6e. Une premiere s6rologie coquelucheuse est n6gative ?~ J28 mais est positive h la fin du 2e mois. Les recherches de Bp par immunofluorescence sur lame sont rest6es n6gatives chez la m6re. Le traitement a associ6 l'Augmentin ® et l'6rythromicine pendant l0 jours. N6anmoins deux r6hospitalisations ult6rieures ont 6t6 n6cessaires pour la persistance de la toux avec encombrement bronchique. Une corticoth6rapie et un traitement par salbutamol avaient 6t6 prescrits lots du premier s6jour et poursuivis en externe. Enfin, un traitement antireflux n'a pas 6vit6 l'apparition d'une oesophagite ~ l'~ge de 2.mois 1/2.

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Patients

2 ~ 7

Ces 6 patients ont d6j?~ 6t6 rapport6s dans une s6rie antErieure publide en 1979. Ils faisaient partie d'un groupe de 9 nourrissons de moins de 3 mois atteints de coqueluche et hospitalis6s dans le service de r6animation de l'h6pital Bretonneau (Pr Beaufils). Leur age moyen 6tait de 25,5 jours (extremes 21 ~ 31 jours). Les sympt6mes initiaux 6taient des apn6es (4 cas), des acc~s de bradycardie (2 cas). Au cours de l'6volution des convulsions (2 cas), des troubles de conscience (2 cas) ont 6t6 not6s. Biologiquement, une hypedymphocytose sup6rieure ~ 10 000/mm 3 6tait constante. Trois de ces enfants ont 6t6 ventil6s (dur6e moyenne 4 jours). Cinq d'entre eux ont gu6ri et un est d6c6d6.

COMMENTAIRES

L'6pid6miologie des cas de coqueluche chez l'enfant quelque soit son age ddpend de l'6tat de protection induite par la vaccination. La proportion d'enfants de moins d'un mois atteints de cette pathologie est rarement pr6cis6e dans la littdrature; elle parait plus faible : 6 %, en Angleterre entre 1977 et 1989 (2), qu'au Canada de 1980 ~ 1990, 18,8 % (183/975) (3). L'age moyen des nourrissons atteints de coqueluche et hospitalisds est de 4,4 mois (extrames 10 jours-23,1 mois); 96/182 soit 52,7 % ont un age inf6rieur ~ 2 mois (6). Des ages de d6but beaucoup plus prdcoces ont 6t6 rapportds dans la litt6rature. Ainsi un nouveau-n6 de 5 jours dans le cas princeps de Cockayne et un nouveaun6 au premier jour de vie pour Rilliet et Barthez, cit6s par Christie (1). Les descriptions de ces cas ~ d6but tr6s prdcoce sont toutes anciennes et aucune de ces coqueluches "congdnitales" n'ont dt6 confirm6es bact6riologiquement. Beaucoup plus r6cemment, l'observation d'un nouveau-n6 de 3 semaines contamin6 par sa m~re a 6t6 rapport6e (7); la symptomatologie clinique 6vocatrice a ddbut6 d6s l'age de 7 jours de vie, toutefois les cultures pour Bp sont restdes n6gatives. Comme les enfants plus ag6s les nouveau-n6s pr6sentant une coqueluche sont eux-m~me contagieux et peuvent ~tre fi l'origined' autres cas familiaux voire d'6pid6mie de crOche. La d6monstration de 1' absence d'effet protecteur d' anticorps d'origine maternelle est essentiellement 6pid6miologique. Ainsi Bass et Zacher (8) comparent les fr6quences des pathologies virales observ6es dans la l~re annde de vie ?acelle de la coqueluche au marne age. Cette fr6quence est de 7 % des cas recens6s pour la rougeole, 0,8 % pour les oreillons, 6,3 % pour la rub6ole contre 46,5 % pour la coqueluche, aux EtatsUnis de 1979 ~t 1987. Pour ces auteurs cette incidence 1269

61ev6e de la coqueluche dans la premi6re ann6e de vie tdmoigne de 1' absence de transfert placentaire d'un facteur protecteur d'origine maternelle. L'exp6rience de George est analogue (2) : 64,9 % des cas de coqueluche recensds ~ Birmingham (Angleterre) ont moins d'un an, et 15 cas ont moins d'un mois, soit 9,2 %. Ces derniers se r6partissent en 2 cas au cours de la 2e semaine, 4 cas au cours de la 3e semaine et 9 cas au cours de la 4e semaine. Chez le nouveau-n6 de 7 jours de vie, le taux d'agglutinines sp6cifiques anti-coqueluches 6tait non d6tectable dans 98 % des cas en 1949, avant la vaccination [Di Sant Agnese cit6 par George (2)]. Toutefois l'absence d'une protection passive d'origine maternelle comme facteur unique expliquant la fr6quence des coqueluches chez l'enfant de moins d'un an parait discutable. En effet : - la dur6e de vie des anticorps est de 15 semaines et si cette protection existe elle ne peut d6passer l'age de 4 mois; - cette protection ne peut atre transmise h l'enfant que si la m~re a 6t6 infect6e ou contamin6e, ni si - l'enfant est n6 ?~la phase initiale de la maladie maternelle, et donc avant l'ascension des anticorps; - la proportion d'enfants atteints dans le premier mois de vie est le douzibme des nourrissons de moins d'un an, ce qui t6moigne d'une r6partition homog6ne dans la premibre ann6e de vie; - enfin, l'immaturit6 immunitaire physiologique du nouveau-n6 et le caract~re souvent massif de la contamination sont deux autres facteurs qui expliquent la relative fr6quence de la coqueluche et 6ventuellement la forte incidence des formes graves. Cliniquement, l'incubation dure de 5 ~ 14 jours, est silencieuse et est suivie d'une phase catarrhale marqu6e chez le nourrisson par une fi6vre mod6r6e, une rhinorr6e, des 6ternuements, une injection conjontivale et une toux d6butante (3, 9). Cette phase est en r~gle absente chez le nouveau-n6, le d6but pouvant n'~tre marqu6 que par une toux plus ou moins r6p6titive mais non typique de quintes ou la maladie peut ~tre apparemerit inaugur6e par un accident plus brutal de type accbs de cyanose, apn6es centrales, accbs de bradycardie, hypor6activit6 (1, 3, 5, 9). A c e stade le diagnostic n'est 6voqu6 que si un cas princeps a d6j~ 6t6 confirm6 dans la famille. Darts le cas contraire l'6tiologie habituellement 6voqu6e est celle d'une virose pulmonaire (ad6novims, virus respiratoire syncytial); une atteinte mixte coqueluche et virus est d'ailleurs possible (10). La raret6 actuelle de la coqueluche dans les pays prot6gds par la vaccination et les formes fr6quemment

atypiques chez l'adulte en particulier la femme jeune, expliquent l'erreur de diagnostic initial chez 55 % des enfants hospitalis6s pour coqueluche et chez 42 % des enfants de moins de 2 mois (9). Les complications secondaires sont fr6quentes et graves avant 3 mois, ce dont t6moigne un s6jour en r6animation chez 1,5 % de ces enfants contre 5 % chez l'enfant plus ~g6 (6). Ce sont : les quintes dont la reprise inspiratoire spontan6e peuvent 6voluer en quintes asphyxiantes, n6cessitant un traitement symptomatique imm6diat (1, 5); -

- les apn6es et les bradycardies (5, 11) qui peuvent 6galement entrainer une d6saturation voire une hypoxie aigu~ justiciable de la ventilation artificMle; elles sont 9 fois plus fr6quentes avant 3 mois, 24 % versus 3 % (6); les surinfections pulmonaires virales (adenovirus, virus respiratoire syncytial ou cytom6galovirus) ou bact6riennes (Pseudomonas, staphylocoques) qui rel6vent d'un traitement sp6cifique. Elles sont h distinguer de la pneumocoqueluche alv6olaire qui s' accompagne d'une hyperleucocytose tr~s importante 30 h 80 000 GB/mm 3 - et se complique d'hypoxie sdv6re; son 6volution est r6gressive en 2 h 3 semaines; - les complications digestives sont la cons6quence des volnissements (ddshydratation, alcalose m6tabolique) ou des efforts de toux ?~type de hernie ou de prolapsus rectal (1); toutefois, une ent6rocolite ulc6ro-n6crosante 5 jours aprbs le ddbut de la toux a 6t6 rapport6e (12); les complications neurologiques ne sont pas sp6cifiques de la p6riode n6onatale; l'enc6phalopathie coquelucheuse cons6quence de l'hypoxie et/ou d'une toxine coquelucheuse est rare (0,2 %); les convulsions sont 10 fois plus frdquentes avant 3 mois, 10 % vs 1 % (6); -

- un retard du d6veloppement, s6quelle d'une coqueluche n6onatale est possible (1); - le d6c~s, cons6quence d'une hypoxie ou de l'atteinte neurologique est rare - 0 , 1 % - mais s'observe surtout avant 6 mois (6).

La complication la plus fr6quente reste la prolongation de la phase de convalescence avec une toux ddgrad6e mais persistante r6alisant "la toux des 100 jours" (1). I1 n' existe pas de rdel traitement curatif. L' antibiothdrapie par une macrolide (6rythromycine, josamycine, rovamycine) permet de stdriliser le nasopharynx et de r6duire la dur6e de contagiosit6 mais ne modifie pas l'6volution de la maladie lorsqu'elle est donn6e h la phase des quintes mais la raccourcirait ?~la phase catarrhale (1, 3). Les gammaglobulines spdcifiques ont 6t6 abandonn6es. Les cortico'/des sont r6serv6s aux formes graves. Le batamdthasone, le succinate d'hydrocortisone, la prednisolone ont 6t6 proposals (13). Le salbutamol (Ventoline ®) per os semble diminuer la gravit6 et/ou le nombre de quintes. La dose conseillde est de 0,3 h 0,5 mg/kg/jour en 3 prises (14). Le traitement pr6ventif repose sur la vaccination qui reste non obligatoire en France et est incluse dans le calendrier vaccinal h partir du 3e mois de vie. La vaccination chez le nouveau-n6 pr6matur6 pose le probl6me de sa tol6rance et de son efficacit6. Une habitude mal 6valu6e est de n'administrer chez ces enfants qu'une demi-dose ~tl'fige de 2 mois. Une r6ponse sdrologique n'est observ6e dans ce c a s q u e chez 45 % des enfants contre 96 % avec une dose vaccinale compl6te (15). Celle-ci est donc pr6conis6e 6galement chez le pr6matur6 d'autant que les effets secondaires sont moins fr6quents (15). La chronologie du calendrier vaccinal est donc applicable ?~ l'ancien prdmatur6 en ddbutant d~s la fin du 3e mois (16). Enfin, chez les mares pr6sentant une coqueluche, l'6rythromycine prdventive chez le nouveau-n6 pendant 5 h 10 jours parait efficace (17). Le port d'un masque semble obligatoire chez les adultes convalescents s'occupant de nouveau-n6s et de nourrissons non vaccin6s (18), Ainsi, la coqueluche n6onatale reste une maladie rare et dont la symptomatologie est souvent atypique, tant clinique que biologique. La frdquence des complications avant l'fige de 3 mois confirme la gravit6 h cet ~ge de la vie et justifie le maintien d'une protection vaccinale de la population, enfants et adultes.

PERTUSSIS IN NEONATES

SUMMARY

Reports of maternal-neonatal pertussis are rare. Diagnosis of pertussis is often missed initially and apnea, bradycardia or hypoxia can be the first symptoms. Respiratory and neurologic complications are 8 to 10 times more frequent in infants before 3 months of age than older patients. Vaccination is effective, including full dosage in old premature babies. In infected adults and children, erythromicin and face masks are protective for newborn children. Key-words : Pertussis - Newborn infant - Vaccination - Macrolide. 1270

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