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Quoi de neuf en dermatologie instrumentale (laser) ?
Annales de dermatologie (2016) 143,
Quoi de neuf en dermatologie instrumentale (laser) ? What’s new in instrumental dermatology (laser)? T. Passeron, MD, PhD Service de dermatologie, CHU Nice ; INSERM U1065, équipe 12, C3M, hôpital Archet 2, 150, route de Saint-Antoine de Ginestière, 06200 Nice, France
MOTS-CLÉS Laser ; Photothérapie dynamique ; Cryolipolyse ; Radiofréquence
KEYWORDS Laser; Photodynamic therapy; Cryolipolysis; Radiofrequency
Résumé Cette année le « Quoi de neuf interventionnel » s’intéressera aux lasers et techniques interventionnelles apparentées. De très nombreux articles ont été publiés sur cette ! " randomisées et comparatives et les larges séries rétrospectives ont été les principaux critères de sélection des articles. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract # $ % & ' * & " other interventional devices. Many articles have been published these past two years + & ,- /& - " & # + trials and large retrospective studies were the main criteria of selection of the articles. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Correspondance. E-mail : [email protected] (T. Passeron). © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Évaluation de l’intérêt du laser fractionné ablatif dans le traitement des kératoses actiniques du visage La dermabrasion par lasers ablatifs permet de réduire % 5 78!9 mais la procédure est lourde et les suites sont longues. Les lasers fractionnés ablatifs sont généralement utilisés pour les cicatrices d’acné ou les signes du photovieillissement. Ils offrent une meilleure tolérance et des suites plus courtes que les lasers ablatifs non fractionnés. L’objectif de cette étude prospective randomisée en hémiface chez 12 patients était d’évaluer l’intérêt d’un laser CO2 ablatif fractionné dans le traitement des KA du visage [1]. Une seule séance était réali "8! revus à 1 et 3 mois. Trois des 12 patients ont été perdus de vue 7>?B9 F , 8! G - 7 HBJHB G G p =NN9 --% , V 7?HB vsJWB=NJH9 X 8! GG " " % " %-, % Y
Z% " " -, 8! " -- " intéressants dans cette indication.
Traitement de l’hidradénite suppurée par photothérapie dynamique (PDT) intralésionnelle Le traitement de l’hidradénite suppurée (HS) reste décevant. La PDT a été proposée avec des résultats très inconstants. L’utilisation de PDT intralésionnelle avec ^ % 74!X9 Y B lésions puis irradiation intratumorale sous anesthésie locale après 3 heures par un laser diode à 630 nm avait permis d’obtenir des résultats très encourageants chez _>` " , dans une étude prospective ouverte chez 27 patients avec le même protocole [3]. Les patients étaient suivis jusqu’à 6 mois. Un seul patient a été perdu de vue ; une réponse " + 7VH B9" ++7JB9 + 7WB9 F , { |7}!~YWN9 * un érythème et des suintements ainsi qu’un syndrome grippal ont été observés. Aucun effet secondaire grave notamment infectieux n’a été rapporté. Ces résultats doivent maintenant être comparés à d’autres approches (notamment chirurgicales) mais apparaissent séduisants -,
# 3 4*3*
PDT potentialisée par laser fractionné et chéilite actinique Les résultats de la PDT dans la chéilite actinique sont moins satisfaisants que dans les KA. On a démontré que l’utilisation de lasers ablatifs fractionnés potentialise %-, 3*# 8! X%"^ - était de comparer la PDT classique à la PDT potentialisée par laser erbium ablatif fractionné (laser fr-PDT) dans le traitement de la chéilite actinique [4]. Trente-trois patients avec chéilite actinique histologiquement prouvée ont été inclus dans cette étude prospective randomisée comparative. Un premier groupe recevait deux séances de PDT à 7 jours d’intervalle et le second une seule séance de laser fr-PDT. Des biopsies étaient réalisées à 3 et 12 mois. Il y a eu trois perdus de vue (un dans le groupe laser fr-PDT et deux dans le groupe PDT). En analyse per -3*# Y 3*# Y V 7W> B de réponse complète vs ?W B p NNJN9 Y > 7? B vs >W B p NNNV9 ,catifs en ITT. Le taux de récidive était également moins -3*# B vs ?N B 3*# conventionnelle (pNN>W9 '% -- en termes cosmétiques et d’effets secondaires. Le laser fr-PDT apparaît donc comme une approche supérieure à la PDT conventionnelle pour le traitement des chéilites actiniques.
Daylight-PDT potentialisée par laser fractionné pour les KA chez les greffés La potentialisation des effets de la PDT par les lasers fractionnés ablatifs a été rapportée avec la PDT classique (réalisée avec une lampe rouge). Cette étude a évalué l’intérêt de cette approche mais avec lumière du jour (daylight-PDT [d-PDT]) [5]. Cette étude prospective randomisée a comparé en intra-individuel chez des patients greffés avec 8! 3*# 3*# -3*# le laser fr seul. Six patients avec 542 KA de grades I à III inclus. Après 3 mois le taux de réponse complète était de HJB -3*#J~B 3*#?NB 3*# ?B - # procédures de PDT étaient statistiquement supérieures au laser seul (pNNN9 -3*# supérieur à la d-PDT et la PDT conventionnelle (pNNNJ9 Seule la PDT conventionnelle était douloureuse (VAS à 5). X -3*# % Z des hypopigmentations transitoires. Compte tenu de la supériorité déjà démontrée de la potentialisation de la 3*# - " - 8! , 3*# par les lasers fractionnés ablatifs.
Quoi de neuf en dermatologie instrumentale (laser) ?
Étude comparative des méthodes pour potentialiser la PDT X - " - % 3*#
étude comparative de ces techniques n’était disponible. Cette étude prospective randomisée intra-individuelle réalisée chez %-, -
" - >
{ | Y
4!X_~` X profondeur des micropuits et la densité de ces derniers étaient X était évaluée par sonde à 405 et 632 nm et par caméra digitale. Les micropuits réalisés étaient comparés par tomographie en cohérence optique (OCT) et microscopie confocale laser et la perte en eau était étudiée. Le laser CO2-fr et le dermaroller ,
Y% 4!X heure (pNNN9 '% -- prétraitements (pN>J9 3 % % d’augmenter la pénétration du MAL. La douleur était modérée avec le laser fr et faible ou nulle avec le dermaroller. La perte en eau était également supérieure avec le laser CO2-fr par rapport au dermaroller (pNNN9 + ^ >-
, la vitesse de pénétration et la quantité de MAL dans la peau.
Apport des dermocorticoïdes dans la PDT Cette étude prospective randomisée intra-individuelle a évalué l’intérêt des dermocorticoïdes pour diminuer l’érythème induit par la PDT [7]. Ainsi 22 patients avec KA du visage et du crâne ont été traités par PDT sur deux zones symétriques. Sur une zone tirée au sort un dermocorticoïde fort a été appliqué juste avant et après la séance de PDT. L’utilisation de dermocorticoïdes a permis de diminuer , % 3*# %-, PDT à 3 mois sur la réduction du nombre de KA. Les dermocorticoïdes peuvent donc être utilisés pour diminuer l’érythème 3*# %-,
Traitement des vergetures par radiofréquence X " - source d’une importante demande thérapeutique. De nombreux " F analyse couvrant la période de 1950 à 2013 a trouvé uniquement six études prospectives randomisées dans les vergetures. Le
laquelle fonctionne essentiellement si les vergetures sont
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X " -, Y traiter. Cette étude prospective randomisée intra-individuelle
%-, " radiofréquence bipolaire potentialisée par les infrarouges 7'9 - " - 79 et des deux associées vs +G _` L’abdomen était ainsi divisé en quatre parties égales. Le critère principal d’évaluation était la mesure de la profondeur et de la largeur de chaque vergeture par caméra 3D. Une évaluation par copie confocale laser a également été réalisée. Six mois après " >>B - 7 ~V?B9vs >BGG7pNNNN ITT). Le traitement fonctionnait sur les vergetures immatures 3 était responsable de la majorité des effets par rapport à la RF-IR. Ces résultats étaient corroborés par une amélioration - *- -, % sur photographie 2D était trop faible pour pouvoir en tirer des photographies 2D pour des lésions comme les vergetures. Cette étude montre donc que la radiofréquence (essentiellement fractionnée) permet une amélioration objective des vergetures - et de façon modeste après trois séances.
Traitement des lentigos actiniques (LA) du dos des mains : étude comparative laser rubis déclenché vs laser CO2 fractionné Les lasers déclenchés sont la référence pour le traitement des LA. Les lasers ablatifs fractionnés sont utilisés dans le traitement du photovieillissement. Cette étude prospective randomisée intra-individuelle a comparé pour la première - %-, des LA du dos des mains [9]. Onze patients ont été inclus. Trois séances de laser rubis déclenché ont été réalisées sur
%
>- ! " ,
>- (p NN9 , supériorité des lasers déclenchés pour le traitement des LA. L’intérêt des lasers ablatifs fractionnés réside dans leur approche globale des signes du photovieillissement.
évaluant l’intérêt du laser Nd:YAG à 1 064 nm dans le traitement des onychomycoses * " séries ouvertes ont suggéré l’intérêt du laser Nd:YAG à
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1 064 nm dans les onychomycoses. Ces lasers ont même reçu l’approbation de la FDA dans cette indication en 2010. Cette étude a pour la première fois comparé de façon prospective %-, ! Y N~J vs
" _N` } > * à des intervalles de 4 à 6 semaines. Dans les deux groupes un
topique n’était appliqué sur les ongles. Le critère de succès principal était la guérison de l’onychomycose (sur prélèvement mycologique et histologie). Les critères secondaires étaient l’amélioration clinique (sur l’Onychomycosis Severity Index_'`9 -- X mycologique n’a été obtenue dans aucun des groupes. L’OSI % , -- (pNWW9 Y> 7pNJV9 !> %'% > V? le groupe abstention. La douleur dans le groupe laser était évaluée en moyenne à 5 sur une échelle visuelle de 0 à 10. % "%-, !Y 1 064 nm dans le traitement des onychomycoses. Elle montre également que l’agrément FDA ne repose pas sur des données aussi robustes pour les procédures instrumentales que pour des médicaments et qu’à ce titre cet accord ne doit pas être %-,
Acné, laser et microparticules d’or # -, % % "% " , " les longueurs d’onde disponibles. Les auteurs ont eu l’idée d’utiliser des microparticules de silice entourées d’or ayant
- " YNN _` été appliquées sur des explants de peaux humaines pré-auri
- " F YNN a ensuite été réalisé. L’examen histologique a montré une destruction préférentielle des follicules et glandes sébacées. + %%
* domisées (une avec évaluation en insu et l’autre non) ont ensuite été réalisées sur des acnés modérées à sévères. Après Y> , " YV 7pNN?9J (pNNJ9
G X " Cette nouvelle approche apparaît donc séduisante notamment en cas de contre-indication à l’isotrétinoïne.
# 3 4*3*
laser potentiellement intéressant dans le mélasma. Deux études ouvertes montraient des résultats contradictoires. Une étude randomisée intra-individuelle a été réalisée chez 20 patients ayant un mélasma (phototypes 2 à 4) [12]. L’ensemble du visage recevait le traitement de référence par Trio de Kligman pendant le premier mois. Une hémiface tirée au sort continuait à être traitée par le Trio pendant 3 mois supplémentaires et % - YJ ~W> X% - standardisées en insu et par microscopie confocale laser avec YV~ ! , G par Trio de Kligman montrait la plus forte amélioration du score Melasma Area and Severity Index (MASI) (pNNN~9 ! 6 mois les scores étaient comparables et étaient revenus à l’état prétraitement. Cette étude montre la supériorité du Trio de Kligman par rapport à cette approche laser dans le mélasma.
Axitinib topique et angiomes plans X -, Y colorant pulsé (LCP) sont en partie liés à une néoangiogenèse survenant après les séances. La rapamycine inhibe l’angioge # -, +% mais ces succès restent anecdotiques. Des données récentes ont montré que plusieurs mutations étaient trouvées dans les
Y % par différentes voies. L’axitinib apparaît comme un agent anti-angiogénique plus intéressant que la rapamycine car il agit sur de multiples voies telles que AKT/mTOR mais aussi sur les récepteurs Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) et Platelet-Derived Growth Factor (PDGF). Les auteurs ont
% " YN?B LCP dans un modèle murin [13]. Il y avait une augmentation d’expression des gènes pro-angiogéniques dans le modèle murin entre le premier et le septième jour post-LCP. Cette , % " ^ pénétration de presque 1 mm. Ces résultats suggèrent donc l’intérêt de l’axitinib topique en post-LCP dans le traitement des angiomes plans. Il est cependant important de noter que la pénétration dans la peau humaine n’est pas superposable Y %-, et de tolérance chez l’homme sont maintenant nécessaires.
Paramètres optimaux du laser alexandrite dans les angiomes plans Laser au bromure de cuivre et mélasma Le laser au bromure de cuivre émet de façon simultanée
-
^
Y?H " - " vasculaire et un autre vert clair à 511 nm ciblant préférentiellement la cible pigmentaire. Ces caractéristiques en font un
Le laser alexandrite à 755 nm a une forte absorption
- " déoxyhémoglobine et une bonne profondeur de pénétration. À ce titre il a été proposé dans le traitement des angiomes optimaux ne sont pas connus. Cette étude prospective
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randomisée intra-individuelle a comparé 4 types de paramètres chez 16 patients ayant un angiome plan (dont H 9_J` * V?N X % + - " " % X%-, ~ Les trois durées d’impulsion ont montré une amélioration , Y +G7pNNN9 * - V -, 5 ms (pNN~9N 7pNNNJ9 , - " angiomes plans rouge sombre et hypertrophiques. Huit zones 7HB9 hypochromes. Ces effets secondaires tendaient à être moins fréquents avec la durée de 3 ms. Ainsi la durée de 3 ms est supérieure à 5 et 10 ms dans le traitement des angiomes plans
angiomes plans vieillis hypertrophiques semblent la meilleure d’un important risque cicatriciel et doit dans tous les cas n’être proposée que chez des sujets de phototype clair % -,
Pourquoi la partie latérale des angiomes plans du visage répond-elle mieux au laser que la partie centrale ? Il est démontré que la partie latérale des angiomes plans répond généralement mieux et plus rapidement au LCP que la partie médiane. L’objectif de cette étude était de déterminer si cette différence était liée à des différences histologiques [15]. Des biopsies ont donc été réalisées chez V médiane. Un traitement par LCP a ensuite été réalisé et la réponse a été analysée en fonction de la profondeur et du
- "^ Les résultats colorimétriques ont montré une diminution de VJB G HB G (pNN?9 *- % les vaisseaux de la partie latérale étaient essentiellement dans le derme papillaire tandis que ceux de la partie médiane G % données proposent pour la première fois une explication aux différences de réponse au sein d’un angiome plan. Ils suggèrent également que des lasers ayant une meilleure pénétration pourraient être utiles pour cibler les vaisseaux plus profonds de certaines zones.
Risque d’alopécie prolongée après LCP Les LCP ont une faible pénétration cutanée et on consi % % % , + - -
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et quelques cas isolés d’alopécie prolongée ont été rapportés après LCP. Un questionnaire a été soumis à 64 dermatopédiatres [16]. Cinquante utilisaient du LCP pour traiter des
~B ^Y X 3
NB Un quart avait déjà observé une alopécie prolongée chez au moins un de leur patient. Cette incidence d’alopécie prolon X 3 ?>~B X " " % 7 , 9 être un effet secondaire non exceptionnel du traitement des angiomes plans par LCP dans les zones pileuses chez - ces résultats suggèrent de ne pas traiter par LCP les zones pileuses des angiomes plans chez le jeune enfant.
Pronostic et réponse au traitement laser des angiomes plans précocement hypertrophiques Les angiomes plans ont tendance à devenir hypertro ' mais aucune donnée n’était disponible sur leur pronostic et leur réponse au laser. Une large étude rétrospective regroupant plusieurs centres experts en Europe et en Afrique du Nord a étudié par questionnaire standardisé les angiomes % " % _H` 3 W % " % était précisément connu dans 77 cas et était en moyenne de ?~ * >~B % * VW B *%
% " + J B des patients. Un traitement par laser a été réalisé chez 67 patients avec un blanchiment complet ou quasi complet % V B X précocement hypertrophiques sont rares mais cette étude montre qu’ils présentent un risque élevé de complications et un faible taux de réponse au laser. Des études phénotype/ génotype seront nécessaires pour déterminer si ces angiomes , -,
Comparaison laser et sclérothérapie dans les varicosités des membres inférieurs X !YN~J -, le traitement des varicosités mais aucune étude ne l’avait comparé directement à la sclérothérapie. Les auteurs ont réalisé une étude interventionnelle prospective randomisée intra-individuelle comparant la sclérothérapie avec du poli YN?B
!YN~J 734VYH N Y?N NNY>NN 9+?~-
S16
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à 3 avec télangiectasies ou veines réticulaires des membres - _` * ~ réalisées et l’évaluation était réalisée à 6 semaines et 6 mois - de 1 (pas de changement) à 6 (disparition complète). L’âge moyen était de 46 ans (23-66). Au terme de l’étude il y avait X -, comparable avec les deux techniques. Le laser était plus douloureux que la sclérothérapie (pNNN9 sclérothérapie entraînait plus d’hyperpigmentations post 73'/9 73'/ VWVBvs ~HWB pNNN9 F " , %-, des deux techniques. La présence de veinules fera cependant - , -, X se fera également en fonction des habitudes et du matériel des "
aussi un prurit ont été déclenchés [20]. Des biopsies pour analyse en post-cryothérapie ont été réalisées chez six sujets. Une , et thermique était observée à partir de 2 à 7 jours après cryolipolyse et persistait au moins 21 jours. Toutes les sensations étaient récupérées au bout de 56 jours. Ces résultats étaient " % ," -
-- prurit n’était notée sur la zone traitée par rapport à la zone G ! , ,"
X auteurs suggèrent également la possibilité de traitement des
très transitoire de l’analgésie en limite l’intérêt en pratique.
Traitement des verrues par LCP
Les home devices - " être utilisés à domicile. Ils sont vendus sur des sites grand public et sont utilisés pour épilation à domicile. Les rares études réalisées montraient une diminution des poils allant de 6 à H>BYV VVYH>BY> G G les cas l’évaluation était subjective ou le comptage manuel. * " V~- de phototype I à IV ont été inclues [21]. Une épilation des poils axillaires était réalisée avec un home device de type laser YN 7 ?Y~J 9Y % F G G X comptage des poils et l’évaluation de leur couleur et épaisseur
YV ! ~NB "JNB G , , V l’arrêt du traitement l’épaisseur était revenue à son niveau "
>WB par rapport à l’état basal (pNNN>9 que ce type de home device-, façon transitoire et qu’à l’arrêt du traitement il entraîne une ,
De nombreuses études se sont intéressées au traitement >>H >NNHY>NV
à la cryothérapie et dans de rares cas à la chirurgie et aux injections intralésionnelles de bléomycine [19]. Il s’agissait cependant de verrues vulgaires et pas de mosaïques. Une disparition complète ou quasi complète des verrues était " ~B *-
de succès était plus élevé si l’intervalle entre les séances - YJ JY 7pNN?9 * -- > B 7VB9 7>WB9 - 7B9 F ,% ~VB des cas. Le taux de récidive sur la période de l’étude était >B , " -, X 3
séances doivent être réalisées toutes les 3 à 4 semaines avec -7>? 9 allant jusqu’à six séances pour parvenir à faire disparaître les verrues. Ces résultats sont en accord avec les succès rapportés avec le laser Nd:YAG mais aussi alexandrite long -
home devices dans l’épilation
une étude randomisée intra-individuelle ! La cryolipolyse pour explorer les troubles nerveux ? La cryolipolyse entraîne souvent une hypoesthésie prolon + algies cutanées et le prurit. Une étude pilote prospective comparative intra-individuelle a été réalisée chez onze volontaires +
Les lasers picosecondes permettent in vitro de réduire - laissant supposer une élimination plus rapide dans la peau -,
nanosecondes qui font référence. Après plusieurs séries de , %-, -,
_>>`
Quoi de neuf en dermatologie instrumentale (laser) ?
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sur des données de la littérature. Compte tenu de la grande variabilité des pigments des tatouages et des variations % pas conclure à la supériorité des lasers picosecondes. La forte
-, supposée supérieure ont conduit à des prix de vente très élevés. Il a fallu 4 ans et plusieurs centaines de lasers vendus , % intra-individuelle [23]. Vingt et un patients avec un total de 30 tatouages noirs professionnels ont été inclus. Deux séances espacées de 6 semaines ont été réalisées. Chaque tatouage était séparé en deux parts égales et le traitement
+ !N~J déclenché à 5 ms et l’autre par laser Nd:YAG à 1 064 nm à 450 ps. L’évaluation était faite en insu sur photographies standardisées par deux évaluateurs indépendants sur une 7 % >?B9YJ 7"-, H?B9
--%-, % 7pNN9 X , VNNvsHWNN (pNNNN9 '% --%--daires. Il faut noter que le laser utilisé est certainement le -, % été réalisée avec un seul des modèles de lasers picoseconde actuellement commercialisés. Cependant cette étude montre Y -, nanoseconde. Ces résultats soulignent la nécessité d’études prospectives randomisées comparatives que nous devons
, ,%-, été rapportée dans le traitement des cicatrices d’acné [24] mais aussi des rides [25]. Ici encore il ne s’agit que de séries ouvertes non comparatives. Ces résultats sont donc à prendre
%, dans des études prospectives randomisées comparant les lasers picosecondes aux techniques de référence.
[2]
Liens d’intérêts
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! # 3 , Y - Y % " Candela. ! # 3 investigateur principal d’études cliniques promues par les " *X
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MOTS-CLÉS Laser ; Photothérapie dynamique ; Cryolipolyse ; Radiofréquence
KEYWORDS Laser; Photodynamic therapy; Cryolipolysis; Radiofrequency
Résumé Cette année le « Quoi de neuf interventionnel » s’intéressera aux lasers et techniques interventionnelles apparentées. De très nombreux articles ont été publiés sur cette ! " randomisées et comparatives et les larges séries rétrospectives ont été les principaux critères de sélection des articles. © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Abstract # $ % & ' * & " other interventional devices. Many articles have been published these past two years + & ,- /& - " & # + trials and large retrospective studies were the main criteria of selection of the articles. © 2016 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Correspondance. E-mail : [email protected] (T. Passeron). © 2016 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Évaluation de l’intérêt du laser fractionné ablatif dans le traitement des kératoses actiniques du visage La dermabrasion par lasers ablatifs permet de réduire % 5 78!9 mais la procédure est lourde et les suites sont longues. Les lasers fractionnés ablatifs sont généralement utilisés pour les cicatrices d’acné ou les signes du photovieillissement. Ils offrent une meilleure tolérance et des suites plus courtes que les lasers ablatifs non fractionnés. L’objectif de cette étude prospective randomisée en hémiface chez 12 patients était d’évaluer l’intérêt d’un laser CO2 ablatif fractionné dans le traitement des KA du visage [1]. Une seule séance était réali "8! revus à 1 et 3 mois. Trois des 12 patients ont été perdus de vue 7>?B9 F , 8! G - 7 HBJHB G G p =NN9 --% , V 7?HB vsJWB=NJH9 X 8! GG " " % " %-, % Y
Z% " " -, 8! " -- " intéressants dans cette indication.
Traitement de l’hidradénite suppurée par photothérapie dynamique (PDT) intralésionnelle Le traitement de l’hidradénite suppurée (HS) reste décevant. La PDT a été proposée avec des résultats très inconstants. L’utilisation de PDT intralésionnelle avec ^ % 74!X9 Y B lésions puis irradiation intratumorale sous anesthésie locale après 3 heures par un laser diode à 630 nm avait permis d’obtenir des résultats très encourageants chez _>` " , dans une étude prospective ouverte chez 27 patients avec le même protocole [3]. Les patients étaient suivis jusqu’à 6 mois. Un seul patient a été perdu de vue ; une réponse " + 7VH B9" ++7JB9 + 7WB9 F , { |7}!~YWN9 * un érythème et des suintements ainsi qu’un syndrome grippal ont été observés. Aucun effet secondaire grave notamment infectieux n’a été rapporté. Ces résultats doivent maintenant être comparés à d’autres approches (notamment chirurgicales) mais apparaissent séduisants -,
# 3 4*3*
PDT potentialisée par laser fractionné et chéilite actinique Les résultats de la PDT dans la chéilite actinique sont moins satisfaisants que dans les KA. On a démontré que l’utilisation de lasers ablatifs fractionnés potentialise %-, 3*# 8! X%"^ - était de comparer la PDT classique à la PDT potentialisée par laser erbium ablatif fractionné (laser fr-PDT) dans le traitement de la chéilite actinique [4]. Trente-trois patients avec chéilite actinique histologiquement prouvée ont été inclus dans cette étude prospective randomisée comparative. Un premier groupe recevait deux séances de PDT à 7 jours d’intervalle et le second une seule séance de laser fr-PDT. Des biopsies étaient réalisées à 3 et 12 mois. Il y a eu trois perdus de vue (un dans le groupe laser fr-PDT et deux dans le groupe PDT). En analyse per -3*# Y 3*# Y V 7W> B de réponse complète vs ?W B p NNJN9 Y > 7? B vs >W B p NNNV9 ,catifs en ITT. Le taux de récidive était également moins -3*# B vs ?N B 3*# conventionnelle (pNN>W9 '% -- en termes cosmétiques et d’effets secondaires. Le laser fr-PDT apparaît donc comme une approche supérieure à la PDT conventionnelle pour le traitement des chéilites actiniques.
Daylight-PDT potentialisée par laser fractionné pour les KA chez les greffés La potentialisation des effets de la PDT par les lasers fractionnés ablatifs a été rapportée avec la PDT classique (réalisée avec une lampe rouge). Cette étude a évalué l’intérêt de cette approche mais avec lumière du jour (daylight-PDT [d-PDT]) [5]. Cette étude prospective randomisée a comparé en intra-individuel chez des patients greffés avec 8! 3*# 3*# -3*# le laser fr seul. Six patients avec 542 KA de grades I à III inclus. Après 3 mois le taux de réponse complète était de HJB -3*#J~B 3*#?NB 3*# ?B - # procédures de PDT étaient statistiquement supérieures au laser seul (pNNN9 -3*# supérieur à la d-PDT et la PDT conventionnelle (pNNNJ9 Seule la PDT conventionnelle était douloureuse (VAS à 5). X -3*# % Z des hypopigmentations transitoires. Compte tenu de la supériorité déjà démontrée de la potentialisation de la 3*# - " - 8! , 3*# par les lasers fractionnés ablatifs.
Quoi de neuf en dermatologie instrumentale (laser) ?
Étude comparative des méthodes pour potentialiser la PDT X - " - % 3*#
étude comparative de ces techniques n’était disponible. Cette étude prospective randomisée intra-individuelle réalisée chez %-, -
" - >
{ | Y
4!X_~` X profondeur des micropuits et la densité de ces derniers étaient X était évaluée par sonde à 405 et 632 nm et par caméra digitale. Les micropuits réalisés étaient comparés par tomographie en cohérence optique (OCT) et microscopie confocale laser et la perte en eau était étudiée. Le laser CO2-fr et le dermaroller ,
Y% 4!X heure (pNNN9 '% -- prétraitements (pN>J9 3 % % d’augmenter la pénétration du MAL. La douleur était modérée avec le laser fr et faible ou nulle avec le dermaroller. La perte en eau était également supérieure avec le laser CO2-fr par rapport au dermaroller (pNNN9 + ^ >-
, la vitesse de pénétration et la quantité de MAL dans la peau.
Apport des dermocorticoïdes dans la PDT Cette étude prospective randomisée intra-individuelle a évalué l’intérêt des dermocorticoïdes pour diminuer l’érythème induit par la PDT [7]. Ainsi 22 patients avec KA du visage et du crâne ont été traités par PDT sur deux zones symétriques. Sur une zone tirée au sort un dermocorticoïde fort a été appliqué juste avant et après la séance de PDT. L’utilisation de dermocorticoïdes a permis de diminuer , % 3*# %-, PDT à 3 mois sur la réduction du nombre de KA. Les dermocorticoïdes peuvent donc être utilisés pour diminuer l’érythème 3*# %-,
Traitement des vergetures par radiofréquence X " - source d’une importante demande thérapeutique. De nombreux " F analyse couvrant la période de 1950 à 2013 a trouvé uniquement six études prospectives randomisées dans les vergetures. Le
laquelle fonctionne essentiellement si les vergetures sont
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X " -, Y traiter. Cette étude prospective randomisée intra-individuelle
%-, " radiofréquence bipolaire potentialisée par les infrarouges 7'9 - " - 79 et des deux associées vs +G _` L’abdomen était ainsi divisé en quatre parties égales. Le critère principal d’évaluation était la mesure de la profondeur et de la largeur de chaque vergeture par caméra 3D. Une évaluation par copie confocale laser a également été réalisée. Six mois après " >>B - 7 ~V?B9vs >BGG7pNNNN ITT). Le traitement fonctionnait sur les vergetures immatures 3 était responsable de la majorité des effets par rapport à la RF-IR. Ces résultats étaient corroborés par une amélioration - *- -, % sur photographie 2D était trop faible pour pouvoir en tirer des photographies 2D pour des lésions comme les vergetures. Cette étude montre donc que la radiofréquence (essentiellement fractionnée) permet une amélioration objective des vergetures - et de façon modeste après trois séances.
Traitement des lentigos actiniques (LA) du dos des mains : étude comparative laser rubis déclenché vs laser CO2 fractionné Les lasers déclenchés sont la référence pour le traitement des LA. Les lasers ablatifs fractionnés sont utilisés dans le traitement du photovieillissement. Cette étude prospective randomisée intra-individuelle a comparé pour la première - %-, des LA du dos des mains [9]. Onze patients ont été inclus. Trois séances de laser rubis déclenché ont été réalisées sur
%
>- ! " ,
>- (p NN9 , supériorité des lasers déclenchés pour le traitement des LA. L’intérêt des lasers ablatifs fractionnés réside dans leur approche globale des signes du photovieillissement.
évaluant l’intérêt du laser Nd:YAG à 1 064 nm dans le traitement des onychomycoses * " séries ouvertes ont suggéré l’intérêt du laser Nd:YAG à
S14
1 064 nm dans les onychomycoses. Ces lasers ont même reçu l’approbation de la FDA dans cette indication en 2010. Cette étude a pour la première fois comparé de façon prospective %-, ! Y N~J vs
" _N` } > * à des intervalles de 4 à 6 semaines. Dans les deux groupes un
topique n’était appliqué sur les ongles. Le critère de succès principal était la guérison de l’onychomycose (sur prélèvement mycologique et histologie). Les critères secondaires étaient l’amélioration clinique (sur l’Onychomycosis Severity Index_'`9 -- X mycologique n’a été obtenue dans aucun des groupes. L’OSI % , -- (pNWW9 Y> 7pNJV9 !> %'% > V? le groupe abstention. La douleur dans le groupe laser était évaluée en moyenne à 5 sur une échelle visuelle de 0 à 10. % "%-, !Y 1 064 nm dans le traitement des onychomycoses. Elle montre également que l’agrément FDA ne repose pas sur des données aussi robustes pour les procédures instrumentales que pour des médicaments et qu’à ce titre cet accord ne doit pas être %-,
Acné, laser et microparticules d’or # -, % % "% " , " les longueurs d’onde disponibles. Les auteurs ont eu l’idée d’utiliser des microparticules de silice entourées d’or ayant
- " YNN _` été appliquées sur des explants de peaux humaines pré-auri
- " F YNN a ensuite été réalisé. L’examen histologique a montré une destruction préférentielle des follicules et glandes sébacées. + %%
* domisées (une avec évaluation en insu et l’autre non) ont ensuite été réalisées sur des acnés modérées à sévères. Après Y> , " YV 7pNN?9J (pNNJ9
G X " Cette nouvelle approche apparaît donc séduisante notamment en cas de contre-indication à l’isotrétinoïne.
# 3 4*3*
laser potentiellement intéressant dans le mélasma. Deux études ouvertes montraient des résultats contradictoires. Une étude randomisée intra-individuelle a été réalisée chez 20 patients ayant un mélasma (phototypes 2 à 4) [12]. L’ensemble du visage recevait le traitement de référence par Trio de Kligman pendant le premier mois. Une hémiface tirée au sort continuait à être traitée par le Trio pendant 3 mois supplémentaires et % - YJ ~W> X% - standardisées en insu et par microscopie confocale laser avec YV~ ! , G par Trio de Kligman montrait la plus forte amélioration du score Melasma Area and Severity Index (MASI) (pNNN~9 ! 6 mois les scores étaient comparables et étaient revenus à l’état prétraitement. Cette étude montre la supériorité du Trio de Kligman par rapport à cette approche laser dans le mélasma.
Axitinib topique et angiomes plans X -, Y colorant pulsé (LCP) sont en partie liés à une néoangiogenèse survenant après les séances. La rapamycine inhibe l’angioge # -, +% mais ces succès restent anecdotiques. Des données récentes ont montré que plusieurs mutations étaient trouvées dans les
Y % par différentes voies. L’axitinib apparaît comme un agent anti-angiogénique plus intéressant que la rapamycine car il agit sur de multiples voies telles que AKT/mTOR mais aussi sur les récepteurs Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) et Platelet-Derived Growth Factor (PDGF). Les auteurs ont
% " YN?B LCP dans un modèle murin [13]. Il y avait une augmentation d’expression des gènes pro-angiogéniques dans le modèle murin entre le premier et le septième jour post-LCP. Cette , % " ^ pénétration de presque 1 mm. Ces résultats suggèrent donc l’intérêt de l’axitinib topique en post-LCP dans le traitement des angiomes plans. Il est cependant important de noter que la pénétration dans la peau humaine n’est pas superposable Y %-, et de tolérance chez l’homme sont maintenant nécessaires.
Paramètres optimaux du laser alexandrite dans les angiomes plans Laser au bromure de cuivre et mélasma Le laser au bromure de cuivre émet de façon simultanée
-
^
Y?H " - " vasculaire et un autre vert clair à 511 nm ciblant préférentiellement la cible pigmentaire. Ces caractéristiques en font un
Le laser alexandrite à 755 nm a une forte absorption
- " déoxyhémoglobine et une bonne profondeur de pénétration. À ce titre il a été proposé dans le traitement des angiomes optimaux ne sont pas connus. Cette étude prospective
Quoi de neuf en dermatologie instrumentale (laser) ?
randomisée intra-individuelle a comparé 4 types de paramètres chez 16 patients ayant un angiome plan (dont H 9_J` * V?N X % + - " " % X%-, ~ Les trois durées d’impulsion ont montré une amélioration , Y +G7pNNN9 * - V -, 5 ms (pNN~9N 7pNNNJ9 , - " angiomes plans rouge sombre et hypertrophiques. Huit zones 7HB9 hypochromes. Ces effets secondaires tendaient à être moins fréquents avec la durée de 3 ms. Ainsi la durée de 3 ms est supérieure à 5 et 10 ms dans le traitement des angiomes plans
angiomes plans vieillis hypertrophiques semblent la meilleure d’un important risque cicatriciel et doit dans tous les cas n’être proposée que chez des sujets de phototype clair % -,
Pourquoi la partie latérale des angiomes plans du visage répond-elle mieux au laser que la partie centrale ? Il est démontré que la partie latérale des angiomes plans répond généralement mieux et plus rapidement au LCP que la partie médiane. L’objectif de cette étude était de déterminer si cette différence était liée à des différences histologiques [15]. Des biopsies ont donc été réalisées chez V médiane. Un traitement par LCP a ensuite été réalisé et la réponse a été analysée en fonction de la profondeur et du
- "^ Les résultats colorimétriques ont montré une diminution de VJB G HB G (pNN?9 *- % les vaisseaux de la partie latérale étaient essentiellement dans le derme papillaire tandis que ceux de la partie médiane G % données proposent pour la première fois une explication aux différences de réponse au sein d’un angiome plan. Ils suggèrent également que des lasers ayant une meilleure pénétration pourraient être utiles pour cibler les vaisseaux plus profonds de certaines zones.
Risque d’alopécie prolongée après LCP Les LCP ont une faible pénétration cutanée et on consi % % % , + - -
S15
et quelques cas isolés d’alopécie prolongée ont été rapportés après LCP. Un questionnaire a été soumis à 64 dermatopédiatres [16]. Cinquante utilisaient du LCP pour traiter des
~B ^Y X 3
NB Un quart avait déjà observé une alopécie prolongée chez au moins un de leur patient. Cette incidence d’alopécie prolon X 3 ?>~B X " " % 7 , 9 être un effet secondaire non exceptionnel du traitement des angiomes plans par LCP dans les zones pileuses chez - ces résultats suggèrent de ne pas traiter par LCP les zones pileuses des angiomes plans chez le jeune enfant.
Pronostic et réponse au traitement laser des angiomes plans précocement hypertrophiques Les angiomes plans ont tendance à devenir hypertro ' mais aucune donnée n’était disponible sur leur pronostic et leur réponse au laser. Une large étude rétrospective regroupant plusieurs centres experts en Europe et en Afrique du Nord a étudié par questionnaire standardisé les angiomes % " % _H` 3 W % " % était précisément connu dans 77 cas et était en moyenne de ?~ * >~B % * VW B *%
% " + J B des patients. Un traitement par laser a été réalisé chez 67 patients avec un blanchiment complet ou quasi complet % V B X précocement hypertrophiques sont rares mais cette étude montre qu’ils présentent un risque élevé de complications et un faible taux de réponse au laser. Des études phénotype/ génotype seront nécessaires pour déterminer si ces angiomes , -,
Comparaison laser et sclérothérapie dans les varicosités des membres inférieurs X !YN~J -, le traitement des varicosités mais aucune étude ne l’avait comparé directement à la sclérothérapie. Les auteurs ont réalisé une étude interventionnelle prospective randomisée intra-individuelle comparant la sclérothérapie avec du poli YN?B
!YN~J 734VYH N Y?N NNY>NN 9+?~-
S16
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à 3 avec télangiectasies ou veines réticulaires des membres - _` * ~ réalisées et l’évaluation était réalisée à 6 semaines et 6 mois - de 1 (pas de changement) à 6 (disparition complète). L’âge moyen était de 46 ans (23-66). Au terme de l’étude il y avait X -, comparable avec les deux techniques. Le laser était plus douloureux que la sclérothérapie (pNNN9 sclérothérapie entraînait plus d’hyperpigmentations post 73'/9 73'/ VWVBvs ~HWB pNNN9 F " , %-, des deux techniques. La présence de veinules fera cependant - , -, X se fera également en fonction des habitudes et du matériel des "
aussi un prurit ont été déclenchés [20]. Des biopsies pour analyse en post-cryothérapie ont été réalisées chez six sujets. Une , et thermique était observée à partir de 2 à 7 jours après cryolipolyse et persistait au moins 21 jours. Toutes les sensations étaient récupérées au bout de 56 jours. Ces résultats étaient " % ," -
-- prurit n’était notée sur la zone traitée par rapport à la zone G ! , ,"
X auteurs suggèrent également la possibilité de traitement des
très transitoire de l’analgésie en limite l’intérêt en pratique.
Traitement des verrues par LCP
Les home devices - " être utilisés à domicile. Ils sont vendus sur des sites grand public et sont utilisés pour épilation à domicile. Les rares études réalisées montraient une diminution des poils allant de 6 à H>BYV VVYH>BY> G G les cas l’évaluation était subjective ou le comptage manuel. * " V~- de phototype I à IV ont été inclues [21]. Une épilation des poils axillaires était réalisée avec un home device de type laser YN 7 ?Y~J 9Y % F G G X comptage des poils et l’évaluation de leur couleur et épaisseur
YV ! ~NB "JNB G , , V l’arrêt du traitement l’épaisseur était revenue à son niveau "
>WB par rapport à l’état basal (pNNN>9 que ce type de home device-, façon transitoire et qu’à l’arrêt du traitement il entraîne une ,
De nombreuses études se sont intéressées au traitement >>H >NNHY>NV
à la cryothérapie et dans de rares cas à la chirurgie et aux injections intralésionnelles de bléomycine [19]. Il s’agissait cependant de verrues vulgaires et pas de mosaïques. Une disparition complète ou quasi complète des verrues était " ~B *-
de succès était plus élevé si l’intervalle entre les séances - YJ JY 7pNN?9 * -- > B 7VB9 7>WB9 - 7B9 F ,% ~VB des cas. Le taux de récidive sur la période de l’étude était >B , " -, X 3
séances doivent être réalisées toutes les 3 à 4 semaines avec -7>? 9 allant jusqu’à six séances pour parvenir à faire disparaître les verrues. Ces résultats sont en accord avec les succès rapportés avec le laser Nd:YAG mais aussi alexandrite long -
home devices dans l’épilation
une étude randomisée intra-individuelle ! La cryolipolyse pour explorer les troubles nerveux ? La cryolipolyse entraîne souvent une hypoesthésie prolon + algies cutanées et le prurit. Une étude pilote prospective comparative intra-individuelle a été réalisée chez onze volontaires +
Les lasers picosecondes permettent in vitro de réduire - laissant supposer une élimination plus rapide dans la peau -,
nanosecondes qui font référence. Après plusieurs séries de , %-, -,
_>>`
Quoi de neuf en dermatologie instrumentale (laser) ?
S17
sur des données de la littérature. Compte tenu de la grande variabilité des pigments des tatouages et des variations % pas conclure à la supériorité des lasers picosecondes. La forte
-, supposée supérieure ont conduit à des prix de vente très élevés. Il a fallu 4 ans et plusieurs centaines de lasers vendus , % intra-individuelle [23]. Vingt et un patients avec un total de 30 tatouages noirs professionnels ont été inclus. Deux séances espacées de 6 semaines ont été réalisées. Chaque tatouage était séparé en deux parts égales et le traitement
+ !N~J déclenché à 5 ms et l’autre par laser Nd:YAG à 1 064 nm à 450 ps. L’évaluation était faite en insu sur photographies standardisées par deux évaluateurs indépendants sur une 7 % >?B9YJ 7"-, H?B9
--%-, % 7pNN9 X , VNNvsHWNN (pNNNN9 '% --%--daires. Il faut noter que le laser utilisé est certainement le -, % été réalisée avec un seul des modèles de lasers picoseconde actuellement commercialisés. Cependant cette étude montre Y -, nanoseconde. Ces résultats soulignent la nécessité d’études prospectives randomisées comparatives que nous devons
, ,%-, été rapportée dans le traitement des cicatrices d’acné [24] mais aussi des rides [25]. Ici encore il ne s’agit que de séries ouvertes non comparatives. Ces résultats sont donc à prendre
%, dans des études prospectives randomisées comparant les lasers picosecondes aux techniques de référence.
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Liens d’intérêts
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! # 3 , Y - Y % " Candela. ! # 3 investigateur principal d’études cliniques promues par les " *X
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