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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
J Radiol 2008;89:711-36 © 2008. Éditions Françaises de Radiologie. Édité par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
formation médicale continue
le point sur…
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte M Wybier, P Mathieu, G Morvan, V Vuillemin-Bodaghi et H Guerini
Abstract
Résumé
Muculoskeletal radiology: ankle and foot in adults J Radiol 2008;89:711-36
Les principales incidences et indications de la radiographie de la cheville et du pied de l’adulte sont détaillées. La pathologie mécanique est la plus fréquente, comprenant les troubles podologiques communs (avec leurs conséquences stéréotypées sur certains os, ligaments, articulations, tendons et autres parties molles), les synostoses, les fractures parcellaires et les fractures de contrainte, les entorses, les tendinopathies. Moins fréquentes en pratique courante, les pathologies rhumatismale, infectieuse et tumorale sont également revues, avec leurs aspects radiographiques. Chaque fois que possible, l’accent est mis sur les zones d’intérêt radiographique qu’a permis de mettre en évidence l’imagerie en coupes, ce qui donne lieu à une fréquente confrontation de l’image radiographique avec, selon le cas, l’image échographique, scanographique ou magnétique.
The main views and indications in adult foot and ankle radiography are detailed. Among foot and ankle diseases, mechanical ones are most frequent, including usual podologic changes (commonly followed by peculiar involvement of certain bones, ligaments, joints, tendons and other soft tissues), synostoses, occult and stress fractures, sprains, and tendon changes. Although they are less frequently encountered in common clinical practice, the radiographic appearance of inflammatory, infectious, and tumoral diseases of foot and ankle are disclosed as well. The correlation existing between some subtle radiographic changes and their counterpart on US, CT, or MR examinations are also emphasized. Key words: Foot. Ankle. X-rays.
Mots-clés : Pied. Cheville. Radiographie. Technique d’exploration.
es causes mécaniques de la pathologie du pied sont de loin les plus fréquentes. Schématiquement, l’évolution naturelle du pied l’amène à changer de cambrure, de façon globale ou segmentaire, avec plus ou moins de torsion dans les trois plans de l’espace ; pour un certain nombre de sujets, il en résulte une mise en contrainte excessive de certaines structures osseuses, ligamentaires ou tendineuses, avec, selon les cas, des douleurs fonctionnelles ou des lésions visibles. À côté de cette fréquente pathologie podologique, les anomalies du pied peuvent aussi résulter de macrotraumatismes ou de microtraumatismes. Le diagnostic radiologique de fracture ou d’entorse est affirmé par un interrogatoire et un examen clinique minutieux du patient. Certaines lésions de contrainte se constituent secondairement, à cause d’une modification du pas, qui cherche à esquiver la douleur dans les premiers temps qui suivent le traumatisme inaugural. L’infection est toujours en ligne de mire, chez le diabétique en particulier ; chez ce dernier, il faut également rechercher systématiquement l’ostéo-arthropathie nerveuse. Un rhumatisme (polyarthrite rhumatoïde, fréquente à l’avantpied, rhumatisme psoriasique ou spondylarthrite ankylosante) est rare en pratique non spécialisée. Son évocation systématique permet de ne pas résumer toutes les talalgies à la fantasmatique « épine calcanéenne », ni toutes les métatarsalgies antérieures au névrome de Morton. En pathologie tumorale, beaucoup plus rare, la radiographie a son mot à dire, non seulement pour la détection des lésions, mais aussi pour leur caractérisation. Le présent travail rappelle la technique et les indications courantes des incidences radiographiques, en privilégiant les détails radio-
graphiques dont l’imagerie en coupes a permis de comprendre l’importance.
L
Cabinet d’Imagerie de l’Appareil Moteur, 75016 Paris, France. Correspondance : M. Wybier E-mail : [email protected]
Les principales incidences radiographiques
1. Le cliché de face de la cheville en charge Les deux pieds sont sur un podium, muni d’une rainure postérieure permettant de placer la cassette (24 × 30 en travers) frontalement derrière les chevilles, les talons reposant sur une cale de bois. Le rayon est horizontal, perpendiculaire à l’axe bimalléolaire (c’est-à-dire grossièrement dans l’axe entre 2e et 3e rayons), centré 1 cm au-dessus de cet axe.
2. Le cliché de profil du pied en charge Le patient est debout sur le podium, cassette (20 × 40 en travers) encastrée dans la rainure, pied parallèle à la cassette avec sa pointe au contact de la cassette et le talon écarté de 10°-15° pour mettre l’axe bimalléolaire perpendiculaire à la cassette. Le rayon incident est horizontal, centré sur l’intersection de l’axe vertical de la malléole latérale et du talon. Le cliché permet en particulier d’analyser les interlignes articulaires du tarse, les parties molles de l’articulation talo-crurale (épanchement éventuel) (fig. 1), la silhouette et l’enthèse du tendon calcanéen, l’enthèse du fascia plantaire superficiel et l’épaisseur (comparée à l’autre côté) des parties molles sous-calcanéennes.
3. Le cliché de face stricte du pied en charge Le patient est debout sur la cassette (24 × 30) posée au sol, pieds joints, un filtre couvrant les orteils et la partie distale du métatarse. Le rayon incident est incliné de 10° vers la cheville depuis la verticale. En fait, il n’y a pas d’étude radiographique du pied de face sans le complément systématique du cliché du pied de
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Fig. 1 :
Fig. 2 : a b
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Épanchement articulaire de l’articulation talo-crurale (flèches).
a b
Hypertransparence osseuse. Hypertransparence osseuse mouchetée d’un tarse droit douloureux. Mise en évidence échographique d’un arrachement osseux (tête de flèche) et un épanchement liquidien (flèche) dorsaux de la première articulation cunéo-métatarsienne.
trois-quarts (cf. infra). Le cliché de face stricte permet de voir tout ou partie des interlignes articulaires du tarse antérieur (Chopart et Lisfranc). Il est toujours bilatéral et comparatif : c’est le seul cliché qui permette de comparer rigoureusement la transparence osseuse des pieds (fig. 2).
4. Le cliché de trois-quarts déroulé du pied Le patient est assis sur un siège bas, le pied initialement posé sur la cassette (24 × 30 en travers) placée à plat sur le sol ; un filtre est posé sur l’avant-pied (comme pour le cliché du pied de face) ; on demande au patient de tourner le genou médialement de façon à surélever le bord latéral du pied ; cette incidence doit être comprise comme un complément obligatoire du cliché du pied de face (sauf dans le cadre d’une stricte étude podométrique), qui sert à s’affranchir de la rotondité anatomique du tarse et de l’éventail métatarsien.
5. Le cliché de cheville en oblique médiale Le patient est placé comme pour l’incidence de cheville de face, mais le pied est tourné médialement de 45°, pour dégager l’interligne talo-fibulaire et l’espace interosseux tibio-fibulaire distal.
Il peut y avoir un intérêt à pratiquer des radiographies du pied en charge (i.e. de face ou de profil) dans la chaussure, en particulier pour juger des conflits entre avant-pied et chaussure (fig. 3). Quelques incidences complémentaires peuvent aussi servir à cibler certaines structures de l’arrière pied, comme les interlignes subtaliens ou un os naviculaire accessoire (1), mais il faut désormais leur préférer l’imagerie en coupes. Les incidences suivantes, qui concernent l’appui métatarsien, ne sont faites qu’à la demande.
6. Cliché de Walter-Muller Le patient est debout sur le podium, dos au rayon incident, mains agrippées au montant du porte-cassette situé devant lui. La cassette (24 × 30 en travers) est calée dans la rainure devant le patient. Une cale en bois est placée contre la cassette sous les avantpieds du patient. Le rayon incident est horizontal, tangent à la partie haute de la cale, entre les deux hallux. Au dernier moment, le patient surélève ses talons en prenant appui sur la cale en bois, les orteils en flexion dorsale maximale. À défaut (patient instable), le cliché est réalisé en procubitus, pieds en flexion dorsale maximale, rayon incident tangent à la partie la plus déclive des J Radiol 2008;89
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a b
Fig. 3 : a b
Cliché des pieds de face sans (a) chaussures et avec (b) chaussures. Cliché des pieds de face sans chaussures. Le cliché avec chaussures souligne une arthrose de la 1re articulation métatarso-phalangienne droite qui est moins évidente sans chaussure.
Fig. 5 : Fig. 4 :
Points définissant l’angle de Djian et Annonier.
Trapèze de Djian et Annonier.
têtes métatarsiennes, ce qui ne permet bien entendu qu’une étude morphologique et non plus fonctionnelle de la zone d’appui de l’avant-pied.
7. Cliché de trois-quarts latéral total de Chevrot (1) Le patient est debout sur le podium, devant la cassette (24 × 30 en travers) calée dans la rainure. Chaque pied est radiographié séparément, après avoir été placé en rotation interne (d’environ 30°) depuis une position initiale de face, orteils à l’horizon. Le cliché permet une analyse séparée de l’appui de chaque tête métatarsienne, dans une position physiologique (à la différence du Walter-Muller, où le pied est dans une position de contrainte inhabituelle). J Radiol 2008;89
Troubles statiques du pied (avant-pied exclu)1 Le poids du corps est transmis au sol, en se distribuant dans la voûte plantaire selon des arches qui divergent depuis leur origine commune, située dans la tubérosité calcanéenne postérieure. L’arche médiale passe par le talus, l’os naviculaire et les trois premiers rayons. L’arche latérale emprunte la partie latérale du calcanéus sub-thalamique, l’os cuboïde et les deux derniers rayons. Le diagnostic de pied creux ou plat est clinique. Les radiographies servent à quantifier les anomalies. Elles comportent les repères principaux suivants : 1. La description séparée des troubles statiques de l’avant-pied, qui sont en réalité souvent associés à des troubles statiques du reste du pied, ne vise qu’à clarifier la présentation des anomalies.
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• Avec un dispositif plombé encadrant le plan d’appui du talon, le cliché de cheville de face permet de tracer le trapèze de Djian et Annonier (fig. 4), qui reflète l’orientation frontale de l’arrièrepied (normalement en valgus de 6° à 8°). L’interligne talo-crural doit être horizontal et l’interligne subtalien postérieur incliné de 23°. • L’angle de Djian-Annonier, reliant, sur le cliché de profil du pied en charge, le pied de l’interligne talo-naviculaire au point le plus déclive de la grosse tubérosité calcanéenne et du sésamoïde médial du premier rayon (fig. 5), est normalement de 125°. Le pied est creux en dessous de 115° et plat au-dessus de 137°. L’axe de Méary-Toméno (axe du talus — axe du premier métatarsien) est normalement rectiligne ; il se casse vers le haut dans le pied plat, vers le bas dans le pied creux. • L’angle de divergence talo-calcanéenne. • L’analyse de l’éventail métatarso-phalangien (fig. 6) mêle de façon indissociable une étude morphologique et podométrique. Le pied creux est observé dans 60 % de la population (surtout chez les femmes) et il est en règle générale bien toléré (ce qui peut faire discuter le bien-fondé de la classification, normale et pathologique, des valeurs de l’angle de l’arche médiale !). Il s’accompagne le plus souvent d’un valgus de l’arrière-pied (pied creux direct) et d’une abduction mineure de l’avant-pied, l’excès de concavité concernant conjointement les arches médiale et latérale du pied et résultant d’une verticalisation, selon les cas, de l’avant-pied, du calcanéus ou des deux. Quand, plus rarement, le pied creux s’associe à un varus de l’arrière-pied, l’arche latérale est aplatie contre le sol et l’avant-pied est en hyperpronation, orteils en griffe. Le pied plat, physiologique avant l’âge de la marche, s’accompagne le plus souvent d’une divergence modérée de l’angle talocalcanéen et d’un discret valgus de l’arrière-pied. Il est le plus souvent asymptomatique. Une raideur douloureuse doit faire rechercher une synostose (cf. infra). Avec l’âge, le pied plat peut se compliquer d’une rupture progressive du tendon tibial postérieur (cf. infra).
Troubles statiques de l’avant-pied Ils se jugent en première intention sur le cliché du pied de face stricte en charge, les autres incidences du pied étant le cas échéant au service des anomalies éventuellement repérées par l’examen clinique et par le cliché de face. La longueur du 1er rayon est comparée à celle du 2e : elle peut être supérieure (pied égyptien), égale (pied « carré ») ou inférieure (pied grec) (fig. 7), chez respectivement 50 %, 25 % et 25 % des sujets dans une population européenne (2). On évalue aussi les longueurs respectives du 1er métatarsien et de l’hallux, l’angle entre le 1er et le 5e métatarsiens (ouverture de l’avant-pied). Le premier rayon est le rayon du pied le plus souvent touché par les troubles statiques. La combinaison d’une déviation latérale de l’hallux, d’une déviation médiale du 1er métatarsien et d’une subluxation latérale des os sésamoïdes du 1er rayon définit l’hallux valgus (fig. 8). Cette déformation est souvent associée à une constitution en pied carré ou grec ou à un grand-angle d’ouverture de l’éventail métatarsien (metatarsus varus constitutionnel). Le cliché permet d’évaluer les conséquences articulaires de l’hallux valgus : arthrose et subluxation latérale de la 1re métatarsophalangienne, arthrose métatarso-sésamoïdienne, arthrose ou
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ankylose de la 1re cunéo-métatarsienne, conflit entre les bases des deux premiers métatarsiens (fig. 9). L’hallux varus est rarement constitutionnel (fig. 10) (alors souvent associé à d’autres dysplasies de l’avant-pied), avec, dans un tiers des cas, une orientation médiale de la convexité distale de la tête du 1er métatarsien ; l’hallux varus est plus souvent secondaire à une correction chirurgicale excessive d’un hallux valgus, favorisée par une conformation en pied égyptien, une sésamoïdectomie latérale, une résection excessive de l’hyperostose médiale de la tête du 1er métatarsien. L’hallux rigidus, qui n’est pas stricto sensu un trouble statique, est cependant favorisé par la constitution massive et longue du 1er métatarsien : il correspond à une arthrose sévère de la 1re métatarso-phalangienne sans déviation dans le plan axial (fig. 11). Le syndrome du deuxième rayon est une subluxation dorsale de la 2e métatarso-phalangienne qui résulte d’une rupture progressive de la plaque plantaire, en règle générale secondaire à un hallux valgus. La subluxation est annoncée par une instabilité de l’articulation (fig. 8 et 12). Un interligne articulaire anormalement large ou pincé doit y faire penser. À terme, la subluxation dorsale fixée se voit sur le cliché du pied de profil. Le troisième rayon du pied peut, beaucoup plus rarement, être l’objet de ce syndrome. La déformation en griffe des orteils est une déformation souvent associée à un hallux valgus ; elle peut aussi résulter d’une rétraction des tendons fléchisseurs ou, plus rarement en pratique radiologique générale, de lésions rhumatoïdes. La clinodactylie est un terme générique qui définit la déviation dans le plan horizontal d’une phalange, d’origine constitutionnelle ou acquise (2). Elle s’apprécie sur le cliché du pied de face en charge. L’hallux valgus et le quintus varus superductus (ou supraductus) sont, entre autres, des cas particuliers de clinodactylie métatarso-phalangienne. Un écartement anormal entre deux têtes métatarsiennes n’est pas d’une observation courante, y compris en présence d’un névrome de Morton. Un tel écartement doit plutôt faire rechercher une bursopathie géante (fig. 13), dont l’origine n’est pas en règle générale mécanique (cf. infra).
Synostoses du tarse Elles touchent 1 à 2 % de la population et sont bilatérales dans près de la moitié des cas. Il faut y penser en cas d’entorses récidivantes de l’arrière-pied, de raideur douloureuse du pied, ou de douleurs mécaniques inattendues après un effort sportif. Il faut aussi y penser en présence d’une arthrose talo-crurale ou talonaviculaire inexpliquée, en fait secondaire au surmenage qu’induit sur ces articulations la raideur de la synostose.
1. Synostoses calcanéo-naviculaires Elles représentent plus de la moitié des synostoses du tarse. Elles se suspectent sur le profil et se confirment sur le cliché de troisquarts déroulé du pied (fig. 14). La synostose peut être complète ou incomplète ; il faut évoquer le diagnostic devant une étroitesse de l’espace interosseux séparant le rostre calcanéen de l’os naviculaire, surtout par comparaison à l’autre côté, le cas échéant normal. La présence d’un J Radiol 2008;89
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Fig. 6 :
Fig. 8 :
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Angle d’ouverture M1-M5. Pour mémoire, présence à gauche de la cicatrice d’une intervention de correction d’hallux valgus de type s.c.a.r.f.
Hallux valgus. Le pincement de l’interligne et la discrète subluxation latérale de la 2e articulation métatarsophalangienne traduisent un syndrome conjoint du 2e rayon.
ossicule intermédiaire dans cet espace est un équivalent de synostose (fig. 15).
2. Synostoses talo-calcanéennes Elles représentent un gros tiers des synostoses du tarse (fig. 16). Bien que parfois difficiles à voir directement, elles peuvent être soupçonnées sur une riche sémiologie indirecte (fig. 17) : hypertrophie du sustentaculum tali donnant un croissant dense subtalien de profil ; col talien court ; hyperosJ Radiol 2008;89
Fig. 7 :
Pied hypergrec.
Fig. 9 :
Ostéophyte du bord latéral de la base de M1 (flèche blanche) et encoche extrinsèque de la corticale médiale de la base de M2 (flèche noire), résultant tous deux d’un conflit interosseux chronique.
tose dorsale des berges de l’interligne talo-naviculaire ; pseudarthrose de la malléole médiale ; convexité du dôme du talus. Une fois évoquée sur ces signes, la synostose est étudiée dans le détail par le scanner (fig. 18).
3. Autres synostoses Les 10 % restants sont les synostoses cunéo-naviculaires, calcanéocuboïdiennes, cunéo-métatarsiennes et interphalangiennes (surtout 4e et 5e orteils).
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Fig. 10 :
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Hallux varus droit constitutionnel. Noter les deux facettes qui remplacent la convexité de la tête du 1er métatarsien (d’ailleurs visibles aussi à gauche) ; seule la facette médiale s’articule à droite avec la base de P1.
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Fig. 11 :
Arthrose sévère de la 1re articulation métatarsophalangienne droite. Noter à droite l’alignement M1-P1 normal et la projection normale des os sésamoïdes sous la tête de M1 : il n’y a pas d’hallux valgus.
a b
Fig. 12 : a b
Syndrome du 2e rayon gauche en phase d’instabilité. En charge, pincement du 2e interligne métatarso-phalangien gauche. En décharge, l’interligne redevient normal.
a b
Fig. 13 : a b
Bursopathie intermétatarso-phalangienne géante. Écart anormal entre les 3e et 4e têtes métatarsiennes sur le cliché de trois-quarts déroulé. Volumineuse bursopathie (rhumatoïde) en IRM (flèche).
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a bc de
Fig. 14 : a-b c-d e
Synostose calcanéo-naviculaire. L’hypertrophie du rostre calcanéen sur le cliché de profil (a) (flèche) amène à noter la proximité anormale et l’emboîtement réciproque des berges osseuses entre le rostre et l’os naviculaire droits sur le cliché de trois-quarts déroulé (b) (flèches). La comparaison avec le côté sain (c) est précieuse pour cette forme incomplète de synostose, qui se confirme sur le scanner (d) (flèches). Une synostose complète se voit d’emblée sur le cliché de profil (e) (autre cas, flèches).
1. La fracture de la pointe d’une malléole (tibiale ou fibulaire) Elle complique les entorses graves de cheville. Elle se recherche méthodiquement sur le cliché de cheville de face et en oblique interne. L’arrachement osseux peut être plus distal sur le trajet des ligaments collatéraux (fig. 19). L’analyse attentive du cliché de profil permet de voir de plus rares fractures de la marge postérieure du pilon tibial (fig. 20).
2. La fracture parcellaire dorsale de la tête du talus ou de l’os naviculaire Elle représente l’avulsion d’une insertion osseuse du ligament talo-naviculaire dorsal par une entorse grave et se recherche sur le cliché de profil du pied (fig. 21). Fig. 15 :
Synostose calcanéo-naviculaire à forme ossiculaire (flèche).
Fractures Le diagnostic des fractures macro-traumatiques relève d’une lecture méthodique des trois clichés de pied de base (face + 3/4 déroulé et profil de pied), le cas échéant complétés par des clichés de cheville (face et oblique interne). Leurs principales localisations et classifications sont données par les traités de traumatologie. Les fractures parcellaires doivent être connues pour être fructueusement recherchées. Elles peuvent résulter, selon les cas, d’un traumatisme unique ou de contraintes répétées. J Radiol 2008;89
3. La fracture de l’angle supéro-latéral du dôme du talus Celle-ci résulte d’un tamponnement-cisaillement direct du dôme contre le pilon tibial au cours d’une entorse grave en varus de la cheville. Elle se voit sur le cliché de cheville de face (fig. 22). Contrairement aux lésions de l’angle supéro-médial du dôme du talus, elle est toujours synonyme de lésion cartilagineuse sévère, qui constitue le facteur principal du pronostic de l’entorse.
4. La fracture du processus latéral du talus Elle se situe entre malléole latérale et calcanéus, après flexion dorsale extrême de la cheville. Elle se recherche sur le cliché de
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a bc d
Fig. 16 : a-d
Fig. 17 :
Synostose subtalienne postérieure. Mauvaise visibilité de l’interligne subtalien postérieur gauche de face (a) (flèches) et de profil (c) (flèches), surtout par comparaison aux clichés homologues (respectivement b et d) du pied droit.
Signes radiographiques indirects de synostose subtalienne postérieure. Le cliché de profil montre une hypertrophie du sustentaculum tali donnant un croissant dense subtalien de profil (flèches blanches), un col talien court (tête de flèche blanche), une hyperostose dorsale des berges de l’interligne talo-naviculaire (flèche fine blanche), une convexité excessive du dôme du talus (têtes de flèche noires).
Fig. 19 :
Fig. 18 :
Synostose subtalienne postérieure gauche complète au scanner (même cas que la fig. 17).
Arrachement de l’insertion osseuse distale (flèche) du ligament collatéral médial de la cheville.
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Fig. 20 :
Fracture de la marge postérieure du pilon tibial (flèche). Ce type de fracture doit faire rechercher une disjonction sévère de la syndesmose tibio-fibulaire distale.
a b
Fig. 21 : a b
Fig. 22 : a b
Arrachement de l’insertion osseuse proximale du ligament talo-naviculaire dorsal. Arrachement de l’insertion osseuse proximale du ligament talo-naviculaire dorsal visible sur le profil (flèche). L’échographie confirme l’actualité de la lésion en montrant l’épanchement hématique qui la circonscrit (flèches blanches).
Fracture de l’angle supéro-latéral du dôme du talus. Géode en radiographie (flèches). Fragment osseux net au scanner (flèche).
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cheville de face en rotation interne, cependant moins sensible que le scanner, sous forme d’une discrète irrégularité de sa pointe (fig. 23). Elle expose au risque d’arthrose subtalienne.
5. La fracture-impaction de la tête du talus (par tamponnement axial talo-naviculaire) Elle se recherche sur le cliché de profil de pied (fig. 24), surtout s’il existe aussi une fracture du sustentaculum tali ou du rostre calcanéen (également visibles sur le cliché de profil) ou une entorse grave du ligament talo-naviculaire dorsal avec copeau osseux dorsal à la jonction tête-col du talus.
6. La fracture du processus postéro-latéral du talus (Cloquet-Shepherd) Elle donne, sur le cliché de profil, une solution de continuité d’un processus constitutionnellement long (fig. 25), à distinguer de la structure harmonieusement corticalisée d’un os trigone.
7. La fracture d’un os trigone Elle doit être suspectée devant des douleurs du carrefour postérieur du pied (3). L’os trigone, sur le cliché de profil, a un aspect de sclérose hétérogène et des contours irréguliers, typique d’une ostéopathie de contrainte répétée (fig. 26).
8. La fracture du sustentaculum tali Elle représente le plus souvent l’avulsion de l’insertion osseuse du ligament collatéral médial par une entorse grave. Le diagnostic n’est malheureusement fait en radiographie qu’au stade de pseudarthrose (fig. 19).
9. La fracture du rostre calcanéen Elle se reconnaît sur le cliché du pied de profil et de trois-quarts (cf. infra).
10. Les fractures des berges osseuses de l’interligne de Lisfranc Elles ne sont, le cas échéant, reconnues qu’au prix d’une étude radiographique méthodique (fig. 27). Elles accompagnent les entorses (flexion plantaire extrême) ou les luxations du Lisfranc.
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13. La fracture de fatigue du corps de l’os naviculaire C’est une fracture verticale qui peut compliquer la pratique athlétique des sports requérant l’impulsion par le pied (notamment course à pied et saut en hauteur). Le diagnostic radiographique précoce est difficile et nécessite que le plan de la fracture soit en heureuse coïncidence avec le rayon directeur du cliché de face ou de 3/4 du pied.
14. La fracture de contrainte de la diaphyse ou du col d’un métatarsien Elle peut être reconnue précocement sur l’existence d’une infime calcification à la surface de l’os, sur le cliché du pied de face ou de 3/ (fig. 28). 4
15. La fracture-impaction d’une tête métatarsienne Elle est difficile à distinguer, sur les clichés de face ou de 3/4 du pied, d’une cicatrice d’ostéochondrose (Freiberg) (fig. 29), d’autant que cette dernière peut s’accompagner d’une souffrance de l’articulation métatarso-phalangienne.
16. La fracture de contrainte d’un os sésamoïde de l’hallux (« ostéonécrose », « sésamoïdite ») Elle se voit plutôt chez la femme et se traduit par une condensation hétérogène de l’os sur le cliché de profil et sur le cliché en procubitus décrit plus haut au paragraphe de l’incidence de WalterMuller (fig. 30).
17. La fracture de contrainte de la grosse tubérosité du calcanéus Elle est due à l’insuffisance osseuse. Elle se reconnaît sur le cliché de profil du pied, comme une bande de condensation en dents de scie, grossièrement perpendiculaire aux travées de sustentation du spongieux calcanéen (fig. 31). Noter que, dans cette indication comme dans d’autres (notamment la recherche d’une enthésopathie), l’incidence rétro-tibiale de la grosse tubérosité calcanéenne a une très faible sensibilité. Pour un diagnostic plus précoce de fracture occulte (si la radiographie de profil est muette), il faut d’abord en appeler à l’échographie (pour rechercher un minime décroché cortical ou un hématome à la surface de l’os) et, à défaut, à l’IRM.
11. La fracture de la styloïde du 5e métatarsien Elle résulte de l’avulsion de son insertion osseuse par le tendon court fibulaire, souvent par suite d’une éversion contrariée ou d’une flexion dorsale extrême du pied. Elle se recherche sur le cliché de profil (fig. 25) et sur le cliché de 3/4 déroulé du pied.
12. La fracture du processus postéro-médial de l’os naviculaire Elle résulte de l’arrachement par le tendon tibial postérieur de son insertion osseuse. Elle se voit sur le cliché du pied de face stricte (et disparaît sur le cliché de 3/4). Elle se distingue d’un os naviculaire accessoire de type I, qui est un os sésamoïde rond, infra-centimétrique, souvent bilatéral, inscrit dans l’épaisseur du tendon, à quelques millimètres de son insertion dans l’os naviculaire principal.
Entorses
1. Entorse tibio-fibulo-talienne Rappelons que les critères d’Ottawa invitent à ne réaliser les radiographies qu’en cas de douleur osseuse située sur l’une ou l’autre des malléoles. Le bilan radiographique comprend quatre incidences : cheville de face et en oblique interne, profil de pied de préférence en charge et cliché de 3/4 déroulé du pied. On recherche plus particulièrement les complications, telles qu’une fracture de la pointe de la malléole latérale, une fracture du processus latéral du talus (cf. supra), une entorse talo-naviculaire dorsale associée — au pire signée par une avulsion du ligament talo-naviculaire dorsal (cf. infra), une fracture du rostre calcanéen (cf. infra). On étudie aussi les angles du dôme du talus : J Radiol 2008;89
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a bc
Fig. 23 : a-b c
Fracture du processus latéral du talus. Le cliché de profil montre une hypertransparence osseuse et une irrégularité des contours du talus droit sous la malléole latérale (a, flèches), anomalies nettes par la comparaison avec le côté gauche (b). Le scanner confirme la présence d’une fracture (flèche). La fracture du processus latéral du talus n’est pas détectable sur le cliché de cheville de face.
a b
Fig. 24 : a b
Fracture occulte de la tête du talus. Liseré irrégulier de condensation osseuse sur la radiographie (flèches). Confirmation du diagnostic par l’IRM (flèches).
Fig. 25 :
J Radiol 2008;89
Fracture du processus postéro-latéral du talus (flèche). Noter la fracture associée du processus postérieur de M5 (tête de flèche).
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Fig. 26 : a b
Fig. 27 : a b
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
M Wybier et al.
a b
Fracture de contrainte de l’os trigone. Condensation hétérogène du pôle supérieur de l’os en radiographie (flèche). Œdème de l’os trigone et du talus attenant en IRM (flèches).
a b Fracture des bases métatarsiennes. Le cliché de trois-quarts déroulé montrant plusieurs fractures (flèches). Il faut le compléter par d’autres obliques (flèche) pour bien étudier chaque rayon du pied.
a bc
Fig. 28 : a-b c
Fracture de contrainte d’un col de métatarsien. La radiographie initiale (a) montre une fine calcification périostée à la surface de l’os (flèches), que l’échographie contemporaine (b) situe (flèche longue) en regard d’une solution de continuité de la corticale (tête de flèche blanches) et au milieu d’un hématome (têtes de flèches noires). Le cliché à J21 confirme le diagnostic de fracture, avec un cal osseux abondant (flèches).
J Radiol 2008;89
M Wybier et al.
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
Fig. 29 :
Fig. 30 : a b
723
Cicatrice d’ostéochondrose de la tête du 3e métatarsien. La largeur excessive de cette tête est un argument en faveur de l’ancienneté du remodelage osseux.
a b
Fracture d’un os sésamoïde de l’hallux. Moindre densité osseuse de la région de l’extrémité distale du 1er métatarsien gauche sur le cliché des pieds de face. Fracture du sésamoïde latéral évidente sur l’incidence complémentaire de Walter-Müller.
une perte de substance osseuse de l’angle supéro-latéral est presque toujours synonyme d’un défect cartilagineux au moins aussi important ; en revanche, une géode de l’angle supéromédial du dôme du talus n’est presque jamais contemporaine de l’entorse, mais résulte de l’instabilité chronique de la cheville consécutive à une ou plusieurs entorses passées ; elle est compatible avec la conservation d’un cartilage macroscopiquement normal en regard. Rappelons que l’avulsion de la styloïde du 5e métatarsien résulte d’une traction brutale du tendon court fibulaire, selon un mécanisme distinct d’une simple entorse en varus. Les clichés dynamiques de cheville (fig. 32) de face (en légère rotation interne contrôlée par scopie télévisée) en varus passif maximal et de profil en tiroir antérieur passif maximal doivent être comparatifs ; ils ne sont faits qu’à la requête du thérapeuJ Radiol 2008;89
te. Un bâillement en varus supérieur de 5° à celui du côté sain est considéré comme signe d’entorse grave du ligament talofibulaire antérieur, tandis qu’un tiroir antérieur de plus de 5 mm signerait la rupture conjointe de ce ligament et du ligament calcanéo-fibulaire. En réalité, le bilan anatomopathologique se fait maintenant par l’échographie, si les options thérapeutiques en dépendent. L’échographie sert aussi en pratique courante à distinguer le caractère intramural ou intraarticulaire d’éventuelles ossifications sous-malléolaires médiales ou latérales.
2. Entorse talo-naviculaire dorsale Isolée ou souvent associée à la précédente, elle invite à rechercher, sur le cliché du pied de profil, un gonflement des parties molles
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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
M Wybier et al.
Fig. 31 :
Fracture de contrainte de la grosse tubérosité calcanéenne. La ligne de condensation apparente est sinueuse et grossièrement perpendiculaire aux travées spongieuses (flèches).
a b
Fig. 32 : a b
Clichés dynamiques de la cheville, qui visent à évaluer la laxité du plan ligamentaire collatéral latéral de la talo-crurale. Le varus passif maximal évalue de face la laxité frontale, grossièrement proportionnelle à l’angle d’ouverture latérale de l’interligne talo-crural. Le tiroir antérieur passif maximal évalue de profil la laxité sagittale grossièrement proportionnelle à l’écartement entre le bord postérieur du pilon tibial et la convexité du dôme du talus.
Fig. 33 :
Entorse grave de l’articulation de Chopart. Arrachement osseux par le ligament talo-naviculaire dorsal (flèche blanche) et fracture du rostre calcanéen (flèches noires).
J Radiol 2008;89
M Wybier et al.
Fig. 34 :
Diastasis tibio-fibulaire distal. Écart anormal (flèches) entre malléole tibiale et paroi médiale du talus.
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
Fig. 35 :
725
Tendinose calcanéenne. Épaississement fusiforme et homogène (têtes de flèches) du tendon.
l’arrière-pied, en ce qu’elle siège 4 à 5 cm au-dessus de la pointe de la malléole latérale. La recherche d’un diastasis tibio-fibulaire distal (fig. 34) sur la radiographie comparative de la cheville de face et en oblique médiale est souvent décevante, alors qu’il est impératif de réduire le diastasis sous peine d’instabilité chronique et d’arthrose secondaire.
Tendinopathies La plupart des tendinopathies vues en pratique courante ont une origine dégénérative (tendinoses), liée à l’évolution naturelle de la statique du pied (à partir de la 50-60aine) ou traumatique par contrainte ou contusion directe. Quelques indices permettent cependant de ne pas méconnaître des causes inflammatoires, beaucoup plus rares. Fig. 36 :
Ossifications post-traumatiques (têtes de flèche) du tendon calcanéen.
dorsales, une avulsion de l’insertion talienne ou naviculaire du ligament dorsal et, en cas d’inversion associée de l’arrière-pied, un arrachement du rostre calcanéen (fig. 33).
3. Entorse tarso-métatarsienne (articulation de Lisfranc) Seul le cas particulier du diastasis 1re-2e bases métatarsiennes apparaît en radiographie, sur le cliché du pied de face ou de 3/4 déroulé. Les autres formes anatomiques sont du ressort du scanner.
4. Entorse tibio-fibulaire distale Elle résulte d’un mécanisme de rotation externe forcée du pied avec un certain degré de flexion dorsale excessive. La douleur est nettement distincte de celle de la classique entorse en varus de J Radiol 2008;89
1. Tendon calcanéen Sur le cliché du pied de profil, de préférence numérisé, avec des constantes adaptées aux parties molles, la tendinose donne un épaississement diffus ou focal (tiers intermédiaire) du tendon, en règle générale homogène en densité, (fig. 35). Le bord antérieur du tendon peut être net ou flou, empiétant sur la graisse prétendineuse de Kager. Les calcifications ou, plus souvent, les ossifications intra-tendineuses sont rares, en règle générale le fait d’un antécédent de rupture tendineuse, opérée ou non (fig. 36). Un renflement piriforme à base supérieure est souvent en rapport avec une bursopathie (fig. 37). Une érosion du bord postérosupérieur du calcanéus peut résulter d’une tendino-bursite mécanique chronique, mais elle doit surtout évoquer la possibilité d’un rhumatisme (enthésite de la spondylarthite ankylosante, bursite rhumatoïde) quand il s’agit d’un sujet jeune. Il en va de même pour une ostéocondensation à limites floues dans le même secteur (fig. 38). La goutte tophacée peut être responsable d’un épaississement irrégulier du tendon sur le cliché de profil, les tophus pouvant être calcifiés.
726
Fig. 37 : a-b c
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
M Wybier et al.
a bc
Tendino-bursopathie calcanéenne. Bursopathie rétro-tendineuse (a, têtes de flèches) ou pré-tendineuse (b, flèches). L’IRM du cas B montre la tendinopathie (têtes de flèche) associée à la bursopathie (flèche). Noter la déformation de Haglund du calcanéus.
Fig. 38 :
Enthésite du tendon calcanéen par spondylarthrite ankylosante. Le tendon est épaissi à sa terminaison (astérisque), le bord postérieur de la grosse tubérosité calcanéenne abrite une érosion (flèche) cernée par une ostéocondensation à limites floues (têtes de flèche).
a b
Fig. 39 : a b
Rupture trans-osseuse du tendon tibial postérieur. Fracture d’un os naviculaire accessoire de type I (flèches). L’IRM confirme la rupture tendineuse conjointe (têtes de flèche), au sein d’un œdème local (flèche).
J Radiol 2008;89
M Wybier et al.
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
727
a b
Fig. 40 : a b
Enthésopathie chronique de surmenage du tendon court fibulaire. Aspect hérissé du périoste du processus postérieur du 5e métatarsien (flèches). Épaississement du tendon et de sa gaine au scanner (flèche noire), à comparer avec l’image normale du tendon opposé (flèche blanche).
a bc
Fig. 41 : a b c
Rupture du tendon long fibulaire. Position normale de l’os péronéum en regard de l’os cuboïde (tête de flèche). Os péronéum migré dorsalement en regard de la trochlée des tendons fibulaires (têtes de flèche), ce qui signe la rétraction proximale du tendon long fibulaire rompu. Confirmation scanographique de la migration osseuse (flèche), qu’accompagne un épaississement du moignon tendineux (têtes de flèches).
La tendinopathie à pyrophosphates de calcium touche volontiers ce tendon et y dépose des stries calciques visibles de profil.
2. Tendon tibial postérieur La tendinose ne se voit pas en radiographie. Son diagnostic est cependant très probable si, au siège péri-malléolaire médial caractéristique de la douleur mécanique, s’ajoute la confirmation radiographique d’un arrière-pied valgus. Si le pied va s’aplatissant à brève échéance, le diagnostic de rupture tendineuse ne peut qu’être confirmé par l’échographie. La rupture aiguë du tendon peut être exceptionnellement démasquée par le cliché du pied de face, soit qu’elle passe par un os naviculaire accessoire de type I (qui correspond à un os sésamoïde inclus dans le tendon) (fig. 39), soit qu’elle corresponde à une avulsion du pôle proximal de l’os naviculaire qui donne insertion au tendon. Un copeau osseux en position para-malléolaire médiale sur le cliché de cheville de face signe, après un traumatisme de l’arrière pied en varus-dorsiflexion forcée, un arrachement du rétinacuJ Radiol 2008;89
lum du tendon, cause habituelle de subluxation antérieure et médiale du tendon, laquelle peut se traduire par un épaississement des parties molles au bord médial de la malléole médiale.
3. Tendons fibulaires À l’instar du tendon tibial postérieur, la luxation traumatique des tendons fibulaires peut détacher un copeau osseux de la corticale latérale de la malléole latérale, visible sur le cliché de cheville de face avec un épaississement des parties molles en regard, qui correspond à une cellulopathie sous-cutanée recouvrant soit les tendons luxés soit la chambre de luxation d’une subluxation tendineuse intermittente, tous diagnostics facilement confirmés par l’échographie. La tendinose est rare et échappe à la radiographie. La pathologie de surmenage peut concerner une insertion distale (fig. 40). La rupture (aiguë) tendineuse a une traduction radiographique dans deux cas particuliers. Pour le court fibulaire, il s’agit de l’avulsion de la styloïde du 5e métatarsien, évoquée plus haut (fig. 25) ; pour le
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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
long fibulaire, la rupture peut se faire à travers la fracture-séparation de l’os péronéum (fig. 41), os sésamoïde très fréquemment enchâssé dans le corps du tendon au niveau de son enroulement autour de l’os cuboïde et à distinguer d’un arrachement osseux (fig. 41a).
4. Tendon tibial antérieur La tendinose, l’enthésopathie distale de surmenage et la rupture aiguë sont aisées à reconnaître par la clinique. La radiographie est muette et la confirmation du diagnostic se fait par l’échographie.
5. Tendon fléchisseur long de l’hallux Sa pathologie au carrefour postérieur du cou-de-pied ne peut être que suspectée en radiographie, par la présence, sur le cliché de profil du pied, d’un os trigone (fig. 26) ou d’un processus postéro-latéral long du talus, éléments osseux dont la contrainte répétée dans les sports en impulsion (danse classique) retentit sur le tendon voisin. La tendinopathie distale peut compliquer une ostéopathie de contrainte des os sésamoïdes de l’hallux (clichés du pied de face, de 3/4 déroulé, de profil et vue axiale des sésamoïdes selon WalterMuller) (fig. 30). La rupture distale peut se reconnaître par une avulsion osseuse à la face plantaire de la phalange distale de l’hallux.
6. Fascia plantaire superficiel Bien qu’il s’agisse d’un ligament, sa pathologie de surmenage (« aponévrosite plantaire ») répond le plus souvent à la physiopathologie d’une tendinose et se rencontre sur le même terrain. Le diagnostic est clinique et échographique, mais le cliché du pied de profil se distingue volontiers par un épaississement des parties molles sous-jacentes à la grosse tubérosité calcanéenne, par comparaison au côté sain (fig. 42). Des calcifications, souvent striées dans le grand axe du fascia (fig. 43), peuvent conforter le diagnostic radiographique.
7. Tendinopathies inflammatoires et tumorales Les enthésopathies liées aux rhumatismes axiaux peuvent se traduire par une érosion osseuse à l’insertion des tendons et ligaments (fig. 44). Des calcifications de nature apatitique ou pyrophosphatée, souvent subtiles, sont précieuses à reconnaître sur les insertions tendineuses ou capsulo-ligamentaires situées au voisinage des articulations métatarso-phalangiennes (fig. 45), lorsque les radiographies sont demandées en raison d’une crise aiguë inflammatoire inexpliquée, surtout chez un sujet jeune. La polyarthrite rhumatoïde touche peu l’arrière-pied, et donc les tendons du cou-de-pied, sauf chez les malades qui ont plus de 10 ans d’évolution rhumatoïde à l’avant-pied. L’atteinte des tendons (tendon tibial postérieur surtout) est alors suspectée par la combinaison des symptômes cliniques et de la présence d’images d’arthropathies érosives sur les radiographies de cheville et de pied (cf. infra). Les tumeurs tendineuses (tumeur à cellules géantes des gaines synoviales principalement) donnent des anomalies variables selon le siège et la taille de la tumeur. On recherche, à l’appui du diagnostic, une encoche extrinsèque souvent régulière et
M Wybier et al.
bien limitée sur l’os voisin. Rappelons que la ténosynovite tuberculeuse est la première « tumeur » tendineuse chez les immigrés.
Pathologie articulaire
1. Arthrose Elle est rare à l’arrière-pied et doit faire rechercher sa cause. L’arthrose talo-crurale (fig. 46) fait suite, entre autres causes, à une instabilité majeure par entorse sévère, à une désaxation postfracturaire même mineure des os de la jambe, à un sévère diastasis tibio-fibulaire distal. L’arthrose subtalienne postérieure est en règle générale la conséquence d’une fracture thalamique du calcaneus ou, moins souvent, d’une fracture du processus latéral du talus. L’arthrose talo-naviculaire (fig. 47) se voit notamment au terme d’un affaissement du médio-pied, surtout après rupture progressive du tendon tibial postérieur ; elle peut aussi faire démasquer une synostose calcanéo-naviculaire. L’arthrose est fréquente à l’interligne tarso-métatarsien (fig. 48) dans les troubles statiques du pied et, on l’a vu plus haut, dans le premier rayon, comme complication de l’hallux valgus. Enfin, l’arthrose de n’importe quelle articulation peut faire suite à une chondropathie première, (cf. chapitre sur la chondrocalcinose articulaire). Au pied, il faut constater un pincement articulaire pour parler d’arthrose, tant sont fréquentes les images de pseudo-ostéophytes aux zones d’ancrage ligamentaire, notamment aux malléoles, au bord antérieur du pilon tibial, au dos de l’interligne talo-naviculaire ou de l’interligne cunéo-naviculaire, notamment chez le sportif endurci (3).
2. Chondrocalcinose articulaire Un liseré calcique dans le cartilage se voit rarement au pied. Il faut cependant penser à ce diagnostic devant un pincement articulaire de type arthrosique de l’arrière-pied chez une femme âgée.
3. Synovites rhumatismales La polyarthrite rhumatoïde touche volontiers le versant médial des têtes métatarsiennes, le versant latéral de la tête du 5e métatarsien et l’interphalangienne de l’hallux. L’atteinte est en règle générale bilatérale et symétrique (fig. 49). Elle est souvent asymptomatique au pied. Elle peut précéder les lésions des mains, de sorte que la recherche d’un rhumatisme érosif à radiographie normale des mains doit passer par un cliché de face et de trois-quarts déroulé des avant-pieds, avant de solliciter l’imagerie en coupes. Plus tardivement, la polyarthrite rhumatoïde peut conduire à des désaxations sévères des orteils, au pincement des interlignes des tarses, à une tarsite destructrice. De façon originale, la polyarthrite rhumatoïde peut aussi déterminer la formation de volumineuses bursites intermétatarsiennes, responsables parfois d’un écartement anormal de deux têtes métatarsiennes sur le cliché du pied de face en charge (fig. 13). Le rhumatisme psoriasique touche assez souvent une ou plusieurs articulations inter-phalangiennes distales ou proximales des quatre derniers orteils, l’inter-phalangienne de l’hallux et les J Radiol 2008;89
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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
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a b c
Fig. 42 : a b c
Fig. 43 : a b
Rupture du fascia plantaire superficiel à son insertion calcanéenne. Le cliché de profil comparatif montre un épaississement relatif des parties molles sous-calcanéennes du côté pathologique (gauche). L’épaississement du fascia (têtes de flèche) peut même être distinct de la graisse talonnière. Confirmation échographique de la rupture du fascia du cas précédent (tête de flèche).
a b
Fasciite plantaire superficielle calcifiante. Dépôts calciques (flèches blanches) dessinant le trajet du fascia ; noter la présence d’un enthésophyte calcanéen inférieur (« épine » calcanéenne) (tête de flèche noire). L’IRM correspondante montre un important œdème (flèches courtes) adossé au fascia, contemporain d’une crise aiguë micro-cristalline et confirme qu’une « épine » calcanéenne (flèche longue) ne suffit pas à expliquer une talalgie.
articulations métatarso-phalangiennes (fig. 50). Les érosions marginales sont caractéristiques, notamment par rapport à une polyarthrite rhumatoïde, par leur distribution asymétrique ou par leur association à des phénomènes conjoints d’hyperostose, sous forme d’une condensation inflammatoire (i.e. à limites floues) du spongieux, de bourgeons osseux situés un peu en amont J Radiol 2008;89
ou en aval des zones d’érosion ou d’une périostite (fig. 51). L’érosion osseuse, en progressant vers le centre de l’articulation, peut donner une image de pseudo-élargissement de l’interligne articulaire. Les formes les plus mutilantes donnent un aspect de pointe de crayon (tête métatarsienne ou phalangienne) dans une cupule (base de la phalange en aval) ou même une acro-ostéolyse.
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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
M Wybier et al.
Fig. 44 :
Enthésite rhumatismale proximale du fascia plantaire superficiel, avec érosions osseuses calcanéennes (tête de flèche).
a b
Fig. 45 : a b
Dépôts calciques. Fins dépôts calciques inter-capito-métatarsiens (flèches). Ces dépôts témoignent de l’inflammation (crise aiguë micro-cristalline) d’une bourse (tête de flèche noire) et de la capsule articulaire (tête de flèche blanche) visibles sur l’IRM.
Fig. 46 :
Arthrose talo-crurale, secondaire à une instabilité chronique de l’articulation talocrurale, marquée typiquement par un pincement articulaire tibio-talien médial et talomalléolaire latéral (flèches).
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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
Fig. 47 :
Fig. 48 : a-b c
Fig. 49 : a-b
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Arthrose talo-naviculaire (flèche blanche), secondaire à un aplatissement (Müller-Weiss) de l’os naviculaire (flèche noire).
a bc Arthrose de l’articulation cunéo-métatarsienne. En radiographie, l’interligne est difficile à dégager et son pincement difficile à estimer, ce qui donne tout son intérêt à l’ostéocondensation sous-chondrale (a, flèche) qui distingue l’arthrose de l’articulation opposée normale (b). Confirmation scanographique de l’arthrose (flèche).
a b
Arthrite rhumatoïde de la 5e métatarso-phalangienne. Elle est marquée par des érosions osseuses en miroir (a, flèches), correspondant à une intense synovite inflammatoire en IRM (b, flèche). L’IRM révèle d’ailleurs de multiples foyers, bilatéraux et symétriques, de synovite, indétectables sur la radiographie.
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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
Fig. 50 :
Fig. 51 : a b
Périostite psoriasique du tibia. Nette à droite (flèches). Par comparaison au côté gauche normal.
M Wybier et al.
Arthrite psoriasique. Association caractéristique d’une « pointe de crayon dans une cupule » (flèche blanche), d’une ankylose interphalangienne et de manifestations d’hyperostose (tête de flèche blanche).
a b
Fig. 52 :
Synovite villo-nodulaire de cheville. Tuméfaction capsulosynoviale antérieure et postérieure (flèches blanches) et encoche extrinsèque à double contour concave vers le haut (flèche noire) du col du talus.
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Fig. 53 : a b
Fig. 54 : a b
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
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a b
Kyste du calcanéus. Lacune à limites nettes de la partie antérieure de la grosse tubérosité calcanéenne (flèche), À contenu liquidien homogène en IRM (flèche).
a b Ostéite septique du calcanéus. Géode (flèches) à limites floues de la partie postérieure de la grosse tubérosité. Importante ostéo-condensation inflammatoire périphérique (têtes de flèches). Excellente correspondance de la sémiologie IRM, qui associe une image de collection liquidienne hétérogène (flèches) et un intense œdème osseux périphérique (têtes de flèches).
a b
Fig. 55 : a
b
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Goutte tophacée. La radiographie montre une encoche (tête de flèche noire) et une géode (tête de flèche blanche) osseuses allongées dans le grand axe de l’os, une tuméfaction dense des parties molles (flèche blanche) et un éperon osseux caractéristique (flèche noire). Le scanner montre que toutes les lésions correspondent aux mêmes dépôts tophacés (flèches blanches).
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Fig. 56 :
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
Spina ventosa. Lacune oblongue soufflant le 1er métatarsien (flèches), de type perméatif (tête de flèche), avec gonflement des parties molles (astérisque).
L’ankylose inter-phalangienne est évocatrice du diagnostic de rhumatisme psoriasique. Rappelons qu’une mono-arthrite de cheville peut émailler l’évolution d’un rhumatisme axial. L’arthrite réactionnelle post-infectieuse et, avec une moindre fréquence et une moindre gravité, la spondylarthrite ankylosante et les rhumatismes associés aux entéro-colopathies, peuvent toucher le pied comme un rhumatisme psoriasique, mais de façon plus sporadique. Une arthrite non spécifique (épanchement articulaire) de cheville peut être observée au cours du SAPHO, de la maladie périodique, de la maladie de Behçet, de la sarcoïdose…
4. Synovites tumorales La synovite villo-nodulaire (7 % des cas à la cheville) et la chondromatose synoviale primitive (rare à la cheville) peuvent l’une et l’autre se traduire par une opacité hydrique des parties molles antérieures ou postérieures de cheville et par des encoches extrinsèques sur les extrémités osseuses (fig. 52).
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Fig. 57 :
Ostéo-arthropathie nerveuse diabétique. Fracture de la fibula (flèche blanche), pincement sévère de l’interligne tibio-talien (flèche noire), ossifications résultant de fragmentations osseuses (têtes de flèche), chez un patient ne présentant aucune douleur.
L’imagerie en coupes est nécessaire pour déterminer si le contenu de la lacune est hydrique, graisseux ou mixte.
2. L’ostéite septique du calcanéus Elle se présente comme une lacune de la grosse tubérosité calcanéenne, à limites floues, souvent cernée par une épaisse ostéocondensation hétérogène, elle-même mal limitée par rapport à l’os normal. Elle peut contenir un séquestre d’os dense. Elle peut s’accompagner d’un épaississement des parties molles talonnières (fig. 54). Il s’agit souvent d’un staphylocoque doré.
3. La goutte tophacée Les tophus goutteux se déposent indifféremment dans les parties molles, le tissu articulaire et le tissu osseux. L’image rare mais caractéristique qui peut en résulter (fig. 55) est la seule qui permette d’affirmer l’origine goutteuse — souvent abusivement invoquée — d’un accès douloureux de l’avant-pied.
4. La spina ventosa 5. Synovites infectieuses Le diagnostic doit être évoqué en priorité devant une monoarthrite inexpliquée, notamment chez le diabétique, le sujet HIV et les immigrés (tuberculose).
Il s’agit d’une forme soufflante de tuberculose osseuse touchant une phalange de doigt ou d’orteil (fig. 56), plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte.
5. L’ostéo-arthropathie nerveuse Pathologie osseuse Quelques entités sont remarquables sur les radiographies du pied.
1. La lacune d’allure kystique du calcanéus Il s’agit d’une lacune pluri-centimétrique qui siège en avant des travées de sustentation de la grosse tubérosité, à limites nettes (fig. 53), parfois cernée d’un liseré d’ostéosclérose fin et net, asymptomatique, sauf exceptionnelle complication fracturaire.
Le processus résulte d’un trouble de la sensibilité profonde et superficielle, et associe typiquement des destructions et des fragmentations osseuses, des pincements et des subluxations articulaires, et, paradoxalement, des phénomènes de construction osseuse. Il faut penser au diagnostic devant l’importance de la détérioration des éléments du squelette que seule une analgésie de degré variable a pu laisser se constituer. Un tel tableau oblige à rechercher un tabès, une syringomyélie et surtout, s’il n’est pas déjà connu, un diabète (fig. 57). L’arthropathie des hémodialysés chroniques peut aboutir à un tableau calamiteux voisin de celui du pied diabétique. Dans les deux J Radiol 2008;89
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Points à retenir Notions techniques • Les normes de réalisation des clichés sont garantes de l’information attendue. • L’étude mécanique doit se faire sur un pied en charge et doit être bilatérale. • L’anamnèse est indispensable pour la compréhension des clichés standards et la définition des incidences complémentaires. Notions nosographiques • La majorité des anomalies courantes sont d’ordre mécanique • Les vices de la constitution ou de l’évolution podologique expliquent la plupart des anomalies mécaniques. Notions sémiologiques • Les zones osseuses d’intérêt radiographique correspondent souvent aux insertions ligamentaires et tendineuses. • Les anomalies osseuses de surface nettes et bien limitées accompagnent le plus souvent des lésions mécaniques des parties molles. • Les anomalies osseuses de surface floues accompagnent le plus souvent des phénomènes inflammatoires des parties molles. • Les fractures occultes se recherchent sur les zones vulnérables répertoriées. • L’actualité d’une fracture se juge sur l’anamnèse et la palpation, secondairement par l’échographie. • Il existe sur le pied un certain nombre d’ossicules surnuméraires à distinguer d’un arrachement osseux. • L’arthrose de l’arrière pied n’est pas un phénomène banal et doit en faire rechercher la cause.
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cas, la détection d’une éventuelle infection associée constitue un problème difficile à résoudre, même avec le secours de l’IRM.
Remerciements Les auteurs remercient Madame Michèle Giusiano pour sa contribution au chapitre « Principales incidences radiographiques ».
Références 1. 2. 3.
Montagne J, Chevrot A, Galmiche JM. Atlas radiologique du pied, Masson, Paris, 1985, pp2-17. Lelièvre J, Lelièvre JF. Pathologie du pied, Masson, 1981, Paris, p. 401. Morvan G, Busson J, Wybier M, Mathieu P. Pathologie du pied et de la cheville. In Imagerie Ostéo-articulaire, sous la direction de G. Morvan, J.D. Laredo, M. Wybier, Flammarion, Paris, 1998, pp. 1183-1275.
formation médicale continue
le point sur…
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte M Wybier, P Mathieu, G Morvan, V Vuillemin-Bodaghi et H Guerini
Abstract
Résumé
Muculoskeletal radiology: ankle and foot in adults J Radiol 2008;89:711-36
Les principales incidences et indications de la radiographie de la cheville et du pied de l’adulte sont détaillées. La pathologie mécanique est la plus fréquente, comprenant les troubles podologiques communs (avec leurs conséquences stéréotypées sur certains os, ligaments, articulations, tendons et autres parties molles), les synostoses, les fractures parcellaires et les fractures de contrainte, les entorses, les tendinopathies. Moins fréquentes en pratique courante, les pathologies rhumatismale, infectieuse et tumorale sont également revues, avec leurs aspects radiographiques. Chaque fois que possible, l’accent est mis sur les zones d’intérêt radiographique qu’a permis de mettre en évidence l’imagerie en coupes, ce qui donne lieu à une fréquente confrontation de l’image radiographique avec, selon le cas, l’image échographique, scanographique ou magnétique.
The main views and indications in adult foot and ankle radiography are detailed. Among foot and ankle diseases, mechanical ones are most frequent, including usual podologic changes (commonly followed by peculiar involvement of certain bones, ligaments, joints, tendons and other soft tissues), synostoses, occult and stress fractures, sprains, and tendon changes. Although they are less frequently encountered in common clinical practice, the radiographic appearance of inflammatory, infectious, and tumoral diseases of foot and ankle are disclosed as well. The correlation existing between some subtle radiographic changes and their counterpart on US, CT, or MR examinations are also emphasized. Key words: Foot. Ankle. X-rays.
Mots-clés : Pied. Cheville. Radiographie. Technique d’exploration.
es causes mécaniques de la pathologie du pied sont de loin les plus fréquentes. Schématiquement, l’évolution naturelle du pied l’amène à changer de cambrure, de façon globale ou segmentaire, avec plus ou moins de torsion dans les trois plans de l’espace ; pour un certain nombre de sujets, il en résulte une mise en contrainte excessive de certaines structures osseuses, ligamentaires ou tendineuses, avec, selon les cas, des douleurs fonctionnelles ou des lésions visibles. À côté de cette fréquente pathologie podologique, les anomalies du pied peuvent aussi résulter de macrotraumatismes ou de microtraumatismes. Le diagnostic radiologique de fracture ou d’entorse est affirmé par un interrogatoire et un examen clinique minutieux du patient. Certaines lésions de contrainte se constituent secondairement, à cause d’une modification du pas, qui cherche à esquiver la douleur dans les premiers temps qui suivent le traumatisme inaugural. L’infection est toujours en ligne de mire, chez le diabétique en particulier ; chez ce dernier, il faut également rechercher systématiquement l’ostéo-arthropathie nerveuse. Un rhumatisme (polyarthrite rhumatoïde, fréquente à l’avantpied, rhumatisme psoriasique ou spondylarthrite ankylosante) est rare en pratique non spécialisée. Son évocation systématique permet de ne pas résumer toutes les talalgies à la fantasmatique « épine calcanéenne », ni toutes les métatarsalgies antérieures au névrome de Morton. En pathologie tumorale, beaucoup plus rare, la radiographie a son mot à dire, non seulement pour la détection des lésions, mais aussi pour leur caractérisation. Le présent travail rappelle la technique et les indications courantes des incidences radiographiques, en privilégiant les détails radio-
graphiques dont l’imagerie en coupes a permis de comprendre l’importance.
L
Cabinet d’Imagerie de l’Appareil Moteur, 75016 Paris, France. Correspondance : M. Wybier E-mail : [email protected]
Les principales incidences radiographiques
1. Le cliché de face de la cheville en charge Les deux pieds sont sur un podium, muni d’une rainure postérieure permettant de placer la cassette (24 × 30 en travers) frontalement derrière les chevilles, les talons reposant sur une cale de bois. Le rayon est horizontal, perpendiculaire à l’axe bimalléolaire (c’est-à-dire grossièrement dans l’axe entre 2e et 3e rayons), centré 1 cm au-dessus de cet axe.
2. Le cliché de profil du pied en charge Le patient est debout sur le podium, cassette (20 × 40 en travers) encastrée dans la rainure, pied parallèle à la cassette avec sa pointe au contact de la cassette et le talon écarté de 10°-15° pour mettre l’axe bimalléolaire perpendiculaire à la cassette. Le rayon incident est horizontal, centré sur l’intersection de l’axe vertical de la malléole latérale et du talon. Le cliché permet en particulier d’analyser les interlignes articulaires du tarse, les parties molles de l’articulation talo-crurale (épanchement éventuel) (fig. 1), la silhouette et l’enthèse du tendon calcanéen, l’enthèse du fascia plantaire superficiel et l’épaisseur (comparée à l’autre côté) des parties molles sous-calcanéennes.
3. Le cliché de face stricte du pied en charge Le patient est debout sur la cassette (24 × 30) posée au sol, pieds joints, un filtre couvrant les orteils et la partie distale du métatarse. Le rayon incident est incliné de 10° vers la cheville depuis la verticale. En fait, il n’y a pas d’étude radiographique du pied de face sans le complément systématique du cliché du pied de
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Fig. 1 :
Fig. 2 : a b
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Épanchement articulaire de l’articulation talo-crurale (flèches).
a b
Hypertransparence osseuse. Hypertransparence osseuse mouchetée d’un tarse droit douloureux. Mise en évidence échographique d’un arrachement osseux (tête de flèche) et un épanchement liquidien (flèche) dorsaux de la première articulation cunéo-métatarsienne.
trois-quarts (cf. infra). Le cliché de face stricte permet de voir tout ou partie des interlignes articulaires du tarse antérieur (Chopart et Lisfranc). Il est toujours bilatéral et comparatif : c’est le seul cliché qui permette de comparer rigoureusement la transparence osseuse des pieds (fig. 2).
4. Le cliché de trois-quarts déroulé du pied Le patient est assis sur un siège bas, le pied initialement posé sur la cassette (24 × 30 en travers) placée à plat sur le sol ; un filtre est posé sur l’avant-pied (comme pour le cliché du pied de face) ; on demande au patient de tourner le genou médialement de façon à surélever le bord latéral du pied ; cette incidence doit être comprise comme un complément obligatoire du cliché du pied de face (sauf dans le cadre d’une stricte étude podométrique), qui sert à s’affranchir de la rotondité anatomique du tarse et de l’éventail métatarsien.
5. Le cliché de cheville en oblique médiale Le patient est placé comme pour l’incidence de cheville de face, mais le pied est tourné médialement de 45°, pour dégager l’interligne talo-fibulaire et l’espace interosseux tibio-fibulaire distal.
Il peut y avoir un intérêt à pratiquer des radiographies du pied en charge (i.e. de face ou de profil) dans la chaussure, en particulier pour juger des conflits entre avant-pied et chaussure (fig. 3). Quelques incidences complémentaires peuvent aussi servir à cibler certaines structures de l’arrière pied, comme les interlignes subtaliens ou un os naviculaire accessoire (1), mais il faut désormais leur préférer l’imagerie en coupes. Les incidences suivantes, qui concernent l’appui métatarsien, ne sont faites qu’à la demande.
6. Cliché de Walter-Muller Le patient est debout sur le podium, dos au rayon incident, mains agrippées au montant du porte-cassette situé devant lui. La cassette (24 × 30 en travers) est calée dans la rainure devant le patient. Une cale en bois est placée contre la cassette sous les avantpieds du patient. Le rayon incident est horizontal, tangent à la partie haute de la cale, entre les deux hallux. Au dernier moment, le patient surélève ses talons en prenant appui sur la cale en bois, les orteils en flexion dorsale maximale. À défaut (patient instable), le cliché est réalisé en procubitus, pieds en flexion dorsale maximale, rayon incident tangent à la partie la plus déclive des J Radiol 2008;89
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a b
Fig. 3 : a b
Cliché des pieds de face sans (a) chaussures et avec (b) chaussures. Cliché des pieds de face sans chaussures. Le cliché avec chaussures souligne une arthrose de la 1re articulation métatarso-phalangienne droite qui est moins évidente sans chaussure.
Fig. 5 : Fig. 4 :
Points définissant l’angle de Djian et Annonier.
Trapèze de Djian et Annonier.
têtes métatarsiennes, ce qui ne permet bien entendu qu’une étude morphologique et non plus fonctionnelle de la zone d’appui de l’avant-pied.
7. Cliché de trois-quarts latéral total de Chevrot (1) Le patient est debout sur le podium, devant la cassette (24 × 30 en travers) calée dans la rainure. Chaque pied est radiographié séparément, après avoir été placé en rotation interne (d’environ 30°) depuis une position initiale de face, orteils à l’horizon. Le cliché permet une analyse séparée de l’appui de chaque tête métatarsienne, dans une position physiologique (à la différence du Walter-Muller, où le pied est dans une position de contrainte inhabituelle). J Radiol 2008;89
Troubles statiques du pied (avant-pied exclu)1 Le poids du corps est transmis au sol, en se distribuant dans la voûte plantaire selon des arches qui divergent depuis leur origine commune, située dans la tubérosité calcanéenne postérieure. L’arche médiale passe par le talus, l’os naviculaire et les trois premiers rayons. L’arche latérale emprunte la partie latérale du calcanéus sub-thalamique, l’os cuboïde et les deux derniers rayons. Le diagnostic de pied creux ou plat est clinique. Les radiographies servent à quantifier les anomalies. Elles comportent les repères principaux suivants : 1. La description séparée des troubles statiques de l’avant-pied, qui sont en réalité souvent associés à des troubles statiques du reste du pied, ne vise qu’à clarifier la présentation des anomalies.
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• Avec un dispositif plombé encadrant le plan d’appui du talon, le cliché de cheville de face permet de tracer le trapèze de Djian et Annonier (fig. 4), qui reflète l’orientation frontale de l’arrièrepied (normalement en valgus de 6° à 8°). L’interligne talo-crural doit être horizontal et l’interligne subtalien postérieur incliné de 23°. • L’angle de Djian-Annonier, reliant, sur le cliché de profil du pied en charge, le pied de l’interligne talo-naviculaire au point le plus déclive de la grosse tubérosité calcanéenne et du sésamoïde médial du premier rayon (fig. 5), est normalement de 125°. Le pied est creux en dessous de 115° et plat au-dessus de 137°. L’axe de Méary-Toméno (axe du talus — axe du premier métatarsien) est normalement rectiligne ; il se casse vers le haut dans le pied plat, vers le bas dans le pied creux. • L’angle de divergence talo-calcanéenne. • L’analyse de l’éventail métatarso-phalangien (fig. 6) mêle de façon indissociable une étude morphologique et podométrique. Le pied creux est observé dans 60 % de la population (surtout chez les femmes) et il est en règle générale bien toléré (ce qui peut faire discuter le bien-fondé de la classification, normale et pathologique, des valeurs de l’angle de l’arche médiale !). Il s’accompagne le plus souvent d’un valgus de l’arrière-pied (pied creux direct) et d’une abduction mineure de l’avant-pied, l’excès de concavité concernant conjointement les arches médiale et latérale du pied et résultant d’une verticalisation, selon les cas, de l’avant-pied, du calcanéus ou des deux. Quand, plus rarement, le pied creux s’associe à un varus de l’arrière-pied, l’arche latérale est aplatie contre le sol et l’avant-pied est en hyperpronation, orteils en griffe. Le pied plat, physiologique avant l’âge de la marche, s’accompagne le plus souvent d’une divergence modérée de l’angle talocalcanéen et d’un discret valgus de l’arrière-pied. Il est le plus souvent asymptomatique. Une raideur douloureuse doit faire rechercher une synostose (cf. infra). Avec l’âge, le pied plat peut se compliquer d’une rupture progressive du tendon tibial postérieur (cf. infra).
Troubles statiques de l’avant-pied Ils se jugent en première intention sur le cliché du pied de face stricte en charge, les autres incidences du pied étant le cas échéant au service des anomalies éventuellement repérées par l’examen clinique et par le cliché de face. La longueur du 1er rayon est comparée à celle du 2e : elle peut être supérieure (pied égyptien), égale (pied « carré ») ou inférieure (pied grec) (fig. 7), chez respectivement 50 %, 25 % et 25 % des sujets dans une population européenne (2). On évalue aussi les longueurs respectives du 1er métatarsien et de l’hallux, l’angle entre le 1er et le 5e métatarsiens (ouverture de l’avant-pied). Le premier rayon est le rayon du pied le plus souvent touché par les troubles statiques. La combinaison d’une déviation latérale de l’hallux, d’une déviation médiale du 1er métatarsien et d’une subluxation latérale des os sésamoïdes du 1er rayon définit l’hallux valgus (fig. 8). Cette déformation est souvent associée à une constitution en pied carré ou grec ou à un grand-angle d’ouverture de l’éventail métatarsien (metatarsus varus constitutionnel). Le cliché permet d’évaluer les conséquences articulaires de l’hallux valgus : arthrose et subluxation latérale de la 1re métatarsophalangienne, arthrose métatarso-sésamoïdienne, arthrose ou
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ankylose de la 1re cunéo-métatarsienne, conflit entre les bases des deux premiers métatarsiens (fig. 9). L’hallux varus est rarement constitutionnel (fig. 10) (alors souvent associé à d’autres dysplasies de l’avant-pied), avec, dans un tiers des cas, une orientation médiale de la convexité distale de la tête du 1er métatarsien ; l’hallux varus est plus souvent secondaire à une correction chirurgicale excessive d’un hallux valgus, favorisée par une conformation en pied égyptien, une sésamoïdectomie latérale, une résection excessive de l’hyperostose médiale de la tête du 1er métatarsien. L’hallux rigidus, qui n’est pas stricto sensu un trouble statique, est cependant favorisé par la constitution massive et longue du 1er métatarsien : il correspond à une arthrose sévère de la 1re métatarso-phalangienne sans déviation dans le plan axial (fig. 11). Le syndrome du deuxième rayon est une subluxation dorsale de la 2e métatarso-phalangienne qui résulte d’une rupture progressive de la plaque plantaire, en règle générale secondaire à un hallux valgus. La subluxation est annoncée par une instabilité de l’articulation (fig. 8 et 12). Un interligne articulaire anormalement large ou pincé doit y faire penser. À terme, la subluxation dorsale fixée se voit sur le cliché du pied de profil. Le troisième rayon du pied peut, beaucoup plus rarement, être l’objet de ce syndrome. La déformation en griffe des orteils est une déformation souvent associée à un hallux valgus ; elle peut aussi résulter d’une rétraction des tendons fléchisseurs ou, plus rarement en pratique radiologique générale, de lésions rhumatoïdes. La clinodactylie est un terme générique qui définit la déviation dans le plan horizontal d’une phalange, d’origine constitutionnelle ou acquise (2). Elle s’apprécie sur le cliché du pied de face en charge. L’hallux valgus et le quintus varus superductus (ou supraductus) sont, entre autres, des cas particuliers de clinodactylie métatarso-phalangienne. Un écartement anormal entre deux têtes métatarsiennes n’est pas d’une observation courante, y compris en présence d’un névrome de Morton. Un tel écartement doit plutôt faire rechercher une bursopathie géante (fig. 13), dont l’origine n’est pas en règle générale mécanique (cf. infra).
Synostoses du tarse Elles touchent 1 à 2 % de la population et sont bilatérales dans près de la moitié des cas. Il faut y penser en cas d’entorses récidivantes de l’arrière-pied, de raideur douloureuse du pied, ou de douleurs mécaniques inattendues après un effort sportif. Il faut aussi y penser en présence d’une arthrose talo-crurale ou talonaviculaire inexpliquée, en fait secondaire au surmenage qu’induit sur ces articulations la raideur de la synostose.
1. Synostoses calcanéo-naviculaires Elles représentent plus de la moitié des synostoses du tarse. Elles se suspectent sur le profil et se confirment sur le cliché de troisquarts déroulé du pied (fig. 14). La synostose peut être complète ou incomplète ; il faut évoquer le diagnostic devant une étroitesse de l’espace interosseux séparant le rostre calcanéen de l’os naviculaire, surtout par comparaison à l’autre côté, le cas échéant normal. La présence d’un J Radiol 2008;89
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Fig. 6 :
Fig. 8 :
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Angle d’ouverture M1-M5. Pour mémoire, présence à gauche de la cicatrice d’une intervention de correction d’hallux valgus de type s.c.a.r.f.
Hallux valgus. Le pincement de l’interligne et la discrète subluxation latérale de la 2e articulation métatarsophalangienne traduisent un syndrome conjoint du 2e rayon.
ossicule intermédiaire dans cet espace est un équivalent de synostose (fig. 15).
2. Synostoses talo-calcanéennes Elles représentent un gros tiers des synostoses du tarse (fig. 16). Bien que parfois difficiles à voir directement, elles peuvent être soupçonnées sur une riche sémiologie indirecte (fig. 17) : hypertrophie du sustentaculum tali donnant un croissant dense subtalien de profil ; col talien court ; hyperosJ Radiol 2008;89
Fig. 7 :
Pied hypergrec.
Fig. 9 :
Ostéophyte du bord latéral de la base de M1 (flèche blanche) et encoche extrinsèque de la corticale médiale de la base de M2 (flèche noire), résultant tous deux d’un conflit interosseux chronique.
tose dorsale des berges de l’interligne talo-naviculaire ; pseudarthrose de la malléole médiale ; convexité du dôme du talus. Une fois évoquée sur ces signes, la synostose est étudiée dans le détail par le scanner (fig. 18).
3. Autres synostoses Les 10 % restants sont les synostoses cunéo-naviculaires, calcanéocuboïdiennes, cunéo-métatarsiennes et interphalangiennes (surtout 4e et 5e orteils).
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Fig. 10 :
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Hallux varus droit constitutionnel. Noter les deux facettes qui remplacent la convexité de la tête du 1er métatarsien (d’ailleurs visibles aussi à gauche) ; seule la facette médiale s’articule à droite avec la base de P1.
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Fig. 11 :
Arthrose sévère de la 1re articulation métatarsophalangienne droite. Noter à droite l’alignement M1-P1 normal et la projection normale des os sésamoïdes sous la tête de M1 : il n’y a pas d’hallux valgus.
a b
Fig. 12 : a b
Syndrome du 2e rayon gauche en phase d’instabilité. En charge, pincement du 2e interligne métatarso-phalangien gauche. En décharge, l’interligne redevient normal.
a b
Fig. 13 : a b
Bursopathie intermétatarso-phalangienne géante. Écart anormal entre les 3e et 4e têtes métatarsiennes sur le cliché de trois-quarts déroulé. Volumineuse bursopathie (rhumatoïde) en IRM (flèche).
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a bc de
Fig. 14 : a-b c-d e
Synostose calcanéo-naviculaire. L’hypertrophie du rostre calcanéen sur le cliché de profil (a) (flèche) amène à noter la proximité anormale et l’emboîtement réciproque des berges osseuses entre le rostre et l’os naviculaire droits sur le cliché de trois-quarts déroulé (b) (flèches). La comparaison avec le côté sain (c) est précieuse pour cette forme incomplète de synostose, qui se confirme sur le scanner (d) (flèches). Une synostose complète se voit d’emblée sur le cliché de profil (e) (autre cas, flèches).
1. La fracture de la pointe d’une malléole (tibiale ou fibulaire) Elle complique les entorses graves de cheville. Elle se recherche méthodiquement sur le cliché de cheville de face et en oblique interne. L’arrachement osseux peut être plus distal sur le trajet des ligaments collatéraux (fig. 19). L’analyse attentive du cliché de profil permet de voir de plus rares fractures de la marge postérieure du pilon tibial (fig. 20).
2. La fracture parcellaire dorsale de la tête du talus ou de l’os naviculaire Elle représente l’avulsion d’une insertion osseuse du ligament talo-naviculaire dorsal par une entorse grave et se recherche sur le cliché de profil du pied (fig. 21). Fig. 15 :
Synostose calcanéo-naviculaire à forme ossiculaire (flèche).
Fractures Le diagnostic des fractures macro-traumatiques relève d’une lecture méthodique des trois clichés de pied de base (face + 3/4 déroulé et profil de pied), le cas échéant complétés par des clichés de cheville (face et oblique interne). Leurs principales localisations et classifications sont données par les traités de traumatologie. Les fractures parcellaires doivent être connues pour être fructueusement recherchées. Elles peuvent résulter, selon les cas, d’un traumatisme unique ou de contraintes répétées. J Radiol 2008;89
3. La fracture de l’angle supéro-latéral du dôme du talus Celle-ci résulte d’un tamponnement-cisaillement direct du dôme contre le pilon tibial au cours d’une entorse grave en varus de la cheville. Elle se voit sur le cliché de cheville de face (fig. 22). Contrairement aux lésions de l’angle supéro-médial du dôme du talus, elle est toujours synonyme de lésion cartilagineuse sévère, qui constitue le facteur principal du pronostic de l’entorse.
4. La fracture du processus latéral du talus Elle se situe entre malléole latérale et calcanéus, après flexion dorsale extrême de la cheville. Elle se recherche sur le cliché de
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a bc d
Fig. 16 : a-d
Fig. 17 :
Synostose subtalienne postérieure. Mauvaise visibilité de l’interligne subtalien postérieur gauche de face (a) (flèches) et de profil (c) (flèches), surtout par comparaison aux clichés homologues (respectivement b et d) du pied droit.
Signes radiographiques indirects de synostose subtalienne postérieure. Le cliché de profil montre une hypertrophie du sustentaculum tali donnant un croissant dense subtalien de profil (flèches blanches), un col talien court (tête de flèche blanche), une hyperostose dorsale des berges de l’interligne talo-naviculaire (flèche fine blanche), une convexité excessive du dôme du talus (têtes de flèche noires).
Fig. 19 :
Fig. 18 :
Synostose subtalienne postérieure gauche complète au scanner (même cas que la fig. 17).
Arrachement de l’insertion osseuse distale (flèche) du ligament collatéral médial de la cheville.
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Fig. 20 :
Fracture de la marge postérieure du pilon tibial (flèche). Ce type de fracture doit faire rechercher une disjonction sévère de la syndesmose tibio-fibulaire distale.
a b
Fig. 21 : a b
Fig. 22 : a b
Arrachement de l’insertion osseuse proximale du ligament talo-naviculaire dorsal. Arrachement de l’insertion osseuse proximale du ligament talo-naviculaire dorsal visible sur le profil (flèche). L’échographie confirme l’actualité de la lésion en montrant l’épanchement hématique qui la circonscrit (flèches blanches).
Fracture de l’angle supéro-latéral du dôme du talus. Géode en radiographie (flèches). Fragment osseux net au scanner (flèche).
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a b
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cheville de face en rotation interne, cependant moins sensible que le scanner, sous forme d’une discrète irrégularité de sa pointe (fig. 23). Elle expose au risque d’arthrose subtalienne.
5. La fracture-impaction de la tête du talus (par tamponnement axial talo-naviculaire) Elle se recherche sur le cliché de profil de pied (fig. 24), surtout s’il existe aussi une fracture du sustentaculum tali ou du rostre calcanéen (également visibles sur le cliché de profil) ou une entorse grave du ligament talo-naviculaire dorsal avec copeau osseux dorsal à la jonction tête-col du talus.
6. La fracture du processus postéro-latéral du talus (Cloquet-Shepherd) Elle donne, sur le cliché de profil, une solution de continuité d’un processus constitutionnellement long (fig. 25), à distinguer de la structure harmonieusement corticalisée d’un os trigone.
7. La fracture d’un os trigone Elle doit être suspectée devant des douleurs du carrefour postérieur du pied (3). L’os trigone, sur le cliché de profil, a un aspect de sclérose hétérogène et des contours irréguliers, typique d’une ostéopathie de contrainte répétée (fig. 26).
8. La fracture du sustentaculum tali Elle représente le plus souvent l’avulsion de l’insertion osseuse du ligament collatéral médial par une entorse grave. Le diagnostic n’est malheureusement fait en radiographie qu’au stade de pseudarthrose (fig. 19).
9. La fracture du rostre calcanéen Elle se reconnaît sur le cliché du pied de profil et de trois-quarts (cf. infra).
10. Les fractures des berges osseuses de l’interligne de Lisfranc Elles ne sont, le cas échéant, reconnues qu’au prix d’une étude radiographique méthodique (fig. 27). Elles accompagnent les entorses (flexion plantaire extrême) ou les luxations du Lisfranc.
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13. La fracture de fatigue du corps de l’os naviculaire C’est une fracture verticale qui peut compliquer la pratique athlétique des sports requérant l’impulsion par le pied (notamment course à pied et saut en hauteur). Le diagnostic radiographique précoce est difficile et nécessite que le plan de la fracture soit en heureuse coïncidence avec le rayon directeur du cliché de face ou de 3/4 du pied.
14. La fracture de contrainte de la diaphyse ou du col d’un métatarsien Elle peut être reconnue précocement sur l’existence d’une infime calcification à la surface de l’os, sur le cliché du pied de face ou de 3/ (fig. 28). 4
15. La fracture-impaction d’une tête métatarsienne Elle est difficile à distinguer, sur les clichés de face ou de 3/4 du pied, d’une cicatrice d’ostéochondrose (Freiberg) (fig. 29), d’autant que cette dernière peut s’accompagner d’une souffrance de l’articulation métatarso-phalangienne.
16. La fracture de contrainte d’un os sésamoïde de l’hallux (« ostéonécrose », « sésamoïdite ») Elle se voit plutôt chez la femme et se traduit par une condensation hétérogène de l’os sur le cliché de profil et sur le cliché en procubitus décrit plus haut au paragraphe de l’incidence de WalterMuller (fig. 30).
17. La fracture de contrainte de la grosse tubérosité du calcanéus Elle est due à l’insuffisance osseuse. Elle se reconnaît sur le cliché de profil du pied, comme une bande de condensation en dents de scie, grossièrement perpendiculaire aux travées de sustentation du spongieux calcanéen (fig. 31). Noter que, dans cette indication comme dans d’autres (notamment la recherche d’une enthésopathie), l’incidence rétro-tibiale de la grosse tubérosité calcanéenne a une très faible sensibilité. Pour un diagnostic plus précoce de fracture occulte (si la radiographie de profil est muette), il faut d’abord en appeler à l’échographie (pour rechercher un minime décroché cortical ou un hématome à la surface de l’os) et, à défaut, à l’IRM.
11. La fracture de la styloïde du 5e métatarsien Elle résulte de l’avulsion de son insertion osseuse par le tendon court fibulaire, souvent par suite d’une éversion contrariée ou d’une flexion dorsale extrême du pied. Elle se recherche sur le cliché de profil (fig. 25) et sur le cliché de 3/4 déroulé du pied.
12. La fracture du processus postéro-médial de l’os naviculaire Elle résulte de l’arrachement par le tendon tibial postérieur de son insertion osseuse. Elle se voit sur le cliché du pied de face stricte (et disparaît sur le cliché de 3/4). Elle se distingue d’un os naviculaire accessoire de type I, qui est un os sésamoïde rond, infra-centimétrique, souvent bilatéral, inscrit dans l’épaisseur du tendon, à quelques millimètres de son insertion dans l’os naviculaire principal.
Entorses
1. Entorse tibio-fibulo-talienne Rappelons que les critères d’Ottawa invitent à ne réaliser les radiographies qu’en cas de douleur osseuse située sur l’une ou l’autre des malléoles. Le bilan radiographique comprend quatre incidences : cheville de face et en oblique interne, profil de pied de préférence en charge et cliché de 3/4 déroulé du pied. On recherche plus particulièrement les complications, telles qu’une fracture de la pointe de la malléole latérale, une fracture du processus latéral du talus (cf. supra), une entorse talo-naviculaire dorsale associée — au pire signée par une avulsion du ligament talo-naviculaire dorsal (cf. infra), une fracture du rostre calcanéen (cf. infra). On étudie aussi les angles du dôme du talus : J Radiol 2008;89
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a bc
Fig. 23 : a-b c
Fracture du processus latéral du talus. Le cliché de profil montre une hypertransparence osseuse et une irrégularité des contours du talus droit sous la malléole latérale (a, flèches), anomalies nettes par la comparaison avec le côté gauche (b). Le scanner confirme la présence d’une fracture (flèche). La fracture du processus latéral du talus n’est pas détectable sur le cliché de cheville de face.
a b
Fig. 24 : a b
Fracture occulte de la tête du talus. Liseré irrégulier de condensation osseuse sur la radiographie (flèches). Confirmation du diagnostic par l’IRM (flèches).
Fig. 25 :
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Fracture du processus postéro-latéral du talus (flèche). Noter la fracture associée du processus postérieur de M5 (tête de flèche).
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Fig. 26 : a b
Fig. 27 : a b
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a b
Fracture de contrainte de l’os trigone. Condensation hétérogène du pôle supérieur de l’os en radiographie (flèche). Œdème de l’os trigone et du talus attenant en IRM (flèches).
a b Fracture des bases métatarsiennes. Le cliché de trois-quarts déroulé montrant plusieurs fractures (flèches). Il faut le compléter par d’autres obliques (flèche) pour bien étudier chaque rayon du pied.
a bc
Fig. 28 : a-b c
Fracture de contrainte d’un col de métatarsien. La radiographie initiale (a) montre une fine calcification périostée à la surface de l’os (flèches), que l’échographie contemporaine (b) situe (flèche longue) en regard d’une solution de continuité de la corticale (tête de flèche blanches) et au milieu d’un hématome (têtes de flèches noires). Le cliché à J21 confirme le diagnostic de fracture, avec un cal osseux abondant (flèches).
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M Wybier et al.
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
Fig. 29 :
Fig. 30 : a b
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Cicatrice d’ostéochondrose de la tête du 3e métatarsien. La largeur excessive de cette tête est un argument en faveur de l’ancienneté du remodelage osseux.
a b
Fracture d’un os sésamoïde de l’hallux. Moindre densité osseuse de la région de l’extrémité distale du 1er métatarsien gauche sur le cliché des pieds de face. Fracture du sésamoïde latéral évidente sur l’incidence complémentaire de Walter-Müller.
une perte de substance osseuse de l’angle supéro-latéral est presque toujours synonyme d’un défect cartilagineux au moins aussi important ; en revanche, une géode de l’angle supéromédial du dôme du talus n’est presque jamais contemporaine de l’entorse, mais résulte de l’instabilité chronique de la cheville consécutive à une ou plusieurs entorses passées ; elle est compatible avec la conservation d’un cartilage macroscopiquement normal en regard. Rappelons que l’avulsion de la styloïde du 5e métatarsien résulte d’une traction brutale du tendon court fibulaire, selon un mécanisme distinct d’une simple entorse en varus. Les clichés dynamiques de cheville (fig. 32) de face (en légère rotation interne contrôlée par scopie télévisée) en varus passif maximal et de profil en tiroir antérieur passif maximal doivent être comparatifs ; ils ne sont faits qu’à la requête du thérapeuJ Radiol 2008;89
te. Un bâillement en varus supérieur de 5° à celui du côté sain est considéré comme signe d’entorse grave du ligament talofibulaire antérieur, tandis qu’un tiroir antérieur de plus de 5 mm signerait la rupture conjointe de ce ligament et du ligament calcanéo-fibulaire. En réalité, le bilan anatomopathologique se fait maintenant par l’échographie, si les options thérapeutiques en dépendent. L’échographie sert aussi en pratique courante à distinguer le caractère intramural ou intraarticulaire d’éventuelles ossifications sous-malléolaires médiales ou latérales.
2. Entorse talo-naviculaire dorsale Isolée ou souvent associée à la précédente, elle invite à rechercher, sur le cliché du pied de profil, un gonflement des parties molles
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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
M Wybier et al.
Fig. 31 :
Fracture de contrainte de la grosse tubérosité calcanéenne. La ligne de condensation apparente est sinueuse et grossièrement perpendiculaire aux travées spongieuses (flèches).
a b
Fig. 32 : a b
Clichés dynamiques de la cheville, qui visent à évaluer la laxité du plan ligamentaire collatéral latéral de la talo-crurale. Le varus passif maximal évalue de face la laxité frontale, grossièrement proportionnelle à l’angle d’ouverture latérale de l’interligne talo-crural. Le tiroir antérieur passif maximal évalue de profil la laxité sagittale grossièrement proportionnelle à l’écartement entre le bord postérieur du pilon tibial et la convexité du dôme du talus.
Fig. 33 :
Entorse grave de l’articulation de Chopart. Arrachement osseux par le ligament talo-naviculaire dorsal (flèche blanche) et fracture du rostre calcanéen (flèches noires).
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M Wybier et al.
Fig. 34 :
Diastasis tibio-fibulaire distal. Écart anormal (flèches) entre malléole tibiale et paroi médiale du talus.
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Fig. 35 :
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Tendinose calcanéenne. Épaississement fusiforme et homogène (têtes de flèches) du tendon.
l’arrière-pied, en ce qu’elle siège 4 à 5 cm au-dessus de la pointe de la malléole latérale. La recherche d’un diastasis tibio-fibulaire distal (fig. 34) sur la radiographie comparative de la cheville de face et en oblique médiale est souvent décevante, alors qu’il est impératif de réduire le diastasis sous peine d’instabilité chronique et d’arthrose secondaire.
Tendinopathies La plupart des tendinopathies vues en pratique courante ont une origine dégénérative (tendinoses), liée à l’évolution naturelle de la statique du pied (à partir de la 50-60aine) ou traumatique par contrainte ou contusion directe. Quelques indices permettent cependant de ne pas méconnaître des causes inflammatoires, beaucoup plus rares. Fig. 36 :
Ossifications post-traumatiques (têtes de flèche) du tendon calcanéen.
dorsales, une avulsion de l’insertion talienne ou naviculaire du ligament dorsal et, en cas d’inversion associée de l’arrière-pied, un arrachement du rostre calcanéen (fig. 33).
3. Entorse tarso-métatarsienne (articulation de Lisfranc) Seul le cas particulier du diastasis 1re-2e bases métatarsiennes apparaît en radiographie, sur le cliché du pied de face ou de 3/4 déroulé. Les autres formes anatomiques sont du ressort du scanner.
4. Entorse tibio-fibulaire distale Elle résulte d’un mécanisme de rotation externe forcée du pied avec un certain degré de flexion dorsale excessive. La douleur est nettement distincte de celle de la classique entorse en varus de J Radiol 2008;89
1. Tendon calcanéen Sur le cliché du pied de profil, de préférence numérisé, avec des constantes adaptées aux parties molles, la tendinose donne un épaississement diffus ou focal (tiers intermédiaire) du tendon, en règle générale homogène en densité, (fig. 35). Le bord antérieur du tendon peut être net ou flou, empiétant sur la graisse prétendineuse de Kager. Les calcifications ou, plus souvent, les ossifications intra-tendineuses sont rares, en règle générale le fait d’un antécédent de rupture tendineuse, opérée ou non (fig. 36). Un renflement piriforme à base supérieure est souvent en rapport avec une bursopathie (fig. 37). Une érosion du bord postérosupérieur du calcanéus peut résulter d’une tendino-bursite mécanique chronique, mais elle doit surtout évoquer la possibilité d’un rhumatisme (enthésite de la spondylarthite ankylosante, bursite rhumatoïde) quand il s’agit d’un sujet jeune. Il en va de même pour une ostéocondensation à limites floues dans le même secteur (fig. 38). La goutte tophacée peut être responsable d’un épaississement irrégulier du tendon sur le cliché de profil, les tophus pouvant être calcifiés.
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Fig. 37 : a-b c
Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
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a bc
Tendino-bursopathie calcanéenne. Bursopathie rétro-tendineuse (a, têtes de flèches) ou pré-tendineuse (b, flèches). L’IRM du cas B montre la tendinopathie (têtes de flèche) associée à la bursopathie (flèche). Noter la déformation de Haglund du calcanéus.
Fig. 38 :
Enthésite du tendon calcanéen par spondylarthrite ankylosante. Le tendon est épaissi à sa terminaison (astérisque), le bord postérieur de la grosse tubérosité calcanéenne abrite une érosion (flèche) cernée par une ostéocondensation à limites floues (têtes de flèche).
a b
Fig. 39 : a b
Rupture trans-osseuse du tendon tibial postérieur. Fracture d’un os naviculaire accessoire de type I (flèches). L’IRM confirme la rupture tendineuse conjointe (têtes de flèche), au sein d’un œdème local (flèche).
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a b
Fig. 40 : a b
Enthésopathie chronique de surmenage du tendon court fibulaire. Aspect hérissé du périoste du processus postérieur du 5e métatarsien (flèches). Épaississement du tendon et de sa gaine au scanner (flèche noire), à comparer avec l’image normale du tendon opposé (flèche blanche).
a bc
Fig. 41 : a b c
Rupture du tendon long fibulaire. Position normale de l’os péronéum en regard de l’os cuboïde (tête de flèche). Os péronéum migré dorsalement en regard de la trochlée des tendons fibulaires (têtes de flèche), ce qui signe la rétraction proximale du tendon long fibulaire rompu. Confirmation scanographique de la migration osseuse (flèche), qu’accompagne un épaississement du moignon tendineux (têtes de flèches).
La tendinopathie à pyrophosphates de calcium touche volontiers ce tendon et y dépose des stries calciques visibles de profil.
2. Tendon tibial postérieur La tendinose ne se voit pas en radiographie. Son diagnostic est cependant très probable si, au siège péri-malléolaire médial caractéristique de la douleur mécanique, s’ajoute la confirmation radiographique d’un arrière-pied valgus. Si le pied va s’aplatissant à brève échéance, le diagnostic de rupture tendineuse ne peut qu’être confirmé par l’échographie. La rupture aiguë du tendon peut être exceptionnellement démasquée par le cliché du pied de face, soit qu’elle passe par un os naviculaire accessoire de type I (qui correspond à un os sésamoïde inclus dans le tendon) (fig. 39), soit qu’elle corresponde à une avulsion du pôle proximal de l’os naviculaire qui donne insertion au tendon. Un copeau osseux en position para-malléolaire médiale sur le cliché de cheville de face signe, après un traumatisme de l’arrière pied en varus-dorsiflexion forcée, un arrachement du rétinacuJ Radiol 2008;89
lum du tendon, cause habituelle de subluxation antérieure et médiale du tendon, laquelle peut se traduire par un épaississement des parties molles au bord médial de la malléole médiale.
3. Tendons fibulaires À l’instar du tendon tibial postérieur, la luxation traumatique des tendons fibulaires peut détacher un copeau osseux de la corticale latérale de la malléole latérale, visible sur le cliché de cheville de face avec un épaississement des parties molles en regard, qui correspond à une cellulopathie sous-cutanée recouvrant soit les tendons luxés soit la chambre de luxation d’une subluxation tendineuse intermittente, tous diagnostics facilement confirmés par l’échographie. La tendinose est rare et échappe à la radiographie. La pathologie de surmenage peut concerner une insertion distale (fig. 40). La rupture (aiguë) tendineuse a une traduction radiographique dans deux cas particuliers. Pour le court fibulaire, il s’agit de l’avulsion de la styloïde du 5e métatarsien, évoquée plus haut (fig. 25) ; pour le
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long fibulaire, la rupture peut se faire à travers la fracture-séparation de l’os péronéum (fig. 41), os sésamoïde très fréquemment enchâssé dans le corps du tendon au niveau de son enroulement autour de l’os cuboïde et à distinguer d’un arrachement osseux (fig. 41a).
4. Tendon tibial antérieur La tendinose, l’enthésopathie distale de surmenage et la rupture aiguë sont aisées à reconnaître par la clinique. La radiographie est muette et la confirmation du diagnostic se fait par l’échographie.
5. Tendon fléchisseur long de l’hallux Sa pathologie au carrefour postérieur du cou-de-pied ne peut être que suspectée en radiographie, par la présence, sur le cliché de profil du pied, d’un os trigone (fig. 26) ou d’un processus postéro-latéral long du talus, éléments osseux dont la contrainte répétée dans les sports en impulsion (danse classique) retentit sur le tendon voisin. La tendinopathie distale peut compliquer une ostéopathie de contrainte des os sésamoïdes de l’hallux (clichés du pied de face, de 3/4 déroulé, de profil et vue axiale des sésamoïdes selon WalterMuller) (fig. 30). La rupture distale peut se reconnaître par une avulsion osseuse à la face plantaire de la phalange distale de l’hallux.
6. Fascia plantaire superficiel Bien qu’il s’agisse d’un ligament, sa pathologie de surmenage (« aponévrosite plantaire ») répond le plus souvent à la physiopathologie d’une tendinose et se rencontre sur le même terrain. Le diagnostic est clinique et échographique, mais le cliché du pied de profil se distingue volontiers par un épaississement des parties molles sous-jacentes à la grosse tubérosité calcanéenne, par comparaison au côté sain (fig. 42). Des calcifications, souvent striées dans le grand axe du fascia (fig. 43), peuvent conforter le diagnostic radiographique.
7. Tendinopathies inflammatoires et tumorales Les enthésopathies liées aux rhumatismes axiaux peuvent se traduire par une érosion osseuse à l’insertion des tendons et ligaments (fig. 44). Des calcifications de nature apatitique ou pyrophosphatée, souvent subtiles, sont précieuses à reconnaître sur les insertions tendineuses ou capsulo-ligamentaires situées au voisinage des articulations métatarso-phalangiennes (fig. 45), lorsque les radiographies sont demandées en raison d’une crise aiguë inflammatoire inexpliquée, surtout chez un sujet jeune. La polyarthrite rhumatoïde touche peu l’arrière-pied, et donc les tendons du cou-de-pied, sauf chez les malades qui ont plus de 10 ans d’évolution rhumatoïde à l’avant-pied. L’atteinte des tendons (tendon tibial postérieur surtout) est alors suspectée par la combinaison des symptômes cliniques et de la présence d’images d’arthropathies érosives sur les radiographies de cheville et de pied (cf. infra). Les tumeurs tendineuses (tumeur à cellules géantes des gaines synoviales principalement) donnent des anomalies variables selon le siège et la taille de la tumeur. On recherche, à l’appui du diagnostic, une encoche extrinsèque souvent régulière et
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bien limitée sur l’os voisin. Rappelons que la ténosynovite tuberculeuse est la première « tumeur » tendineuse chez les immigrés.
Pathologie articulaire
1. Arthrose Elle est rare à l’arrière-pied et doit faire rechercher sa cause. L’arthrose talo-crurale (fig. 46) fait suite, entre autres causes, à une instabilité majeure par entorse sévère, à une désaxation postfracturaire même mineure des os de la jambe, à un sévère diastasis tibio-fibulaire distal. L’arthrose subtalienne postérieure est en règle générale la conséquence d’une fracture thalamique du calcaneus ou, moins souvent, d’une fracture du processus latéral du talus. L’arthrose talo-naviculaire (fig. 47) se voit notamment au terme d’un affaissement du médio-pied, surtout après rupture progressive du tendon tibial postérieur ; elle peut aussi faire démasquer une synostose calcanéo-naviculaire. L’arthrose est fréquente à l’interligne tarso-métatarsien (fig. 48) dans les troubles statiques du pied et, on l’a vu plus haut, dans le premier rayon, comme complication de l’hallux valgus. Enfin, l’arthrose de n’importe quelle articulation peut faire suite à une chondropathie première, (cf. chapitre sur la chondrocalcinose articulaire). Au pied, il faut constater un pincement articulaire pour parler d’arthrose, tant sont fréquentes les images de pseudo-ostéophytes aux zones d’ancrage ligamentaire, notamment aux malléoles, au bord antérieur du pilon tibial, au dos de l’interligne talo-naviculaire ou de l’interligne cunéo-naviculaire, notamment chez le sportif endurci (3).
2. Chondrocalcinose articulaire Un liseré calcique dans le cartilage se voit rarement au pied. Il faut cependant penser à ce diagnostic devant un pincement articulaire de type arthrosique de l’arrière-pied chez une femme âgée.
3. Synovites rhumatismales La polyarthrite rhumatoïde touche volontiers le versant médial des têtes métatarsiennes, le versant latéral de la tête du 5e métatarsien et l’interphalangienne de l’hallux. L’atteinte est en règle générale bilatérale et symétrique (fig. 49). Elle est souvent asymptomatique au pied. Elle peut précéder les lésions des mains, de sorte que la recherche d’un rhumatisme érosif à radiographie normale des mains doit passer par un cliché de face et de trois-quarts déroulé des avant-pieds, avant de solliciter l’imagerie en coupes. Plus tardivement, la polyarthrite rhumatoïde peut conduire à des désaxations sévères des orteils, au pincement des interlignes des tarses, à une tarsite destructrice. De façon originale, la polyarthrite rhumatoïde peut aussi déterminer la formation de volumineuses bursites intermétatarsiennes, responsables parfois d’un écartement anormal de deux têtes métatarsiennes sur le cliché du pied de face en charge (fig. 13). Le rhumatisme psoriasique touche assez souvent une ou plusieurs articulations inter-phalangiennes distales ou proximales des quatre derniers orteils, l’inter-phalangienne de l’hallux et les J Radiol 2008;89
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a b c
Fig. 42 : a b c
Fig. 43 : a b
Rupture du fascia plantaire superficiel à son insertion calcanéenne. Le cliché de profil comparatif montre un épaississement relatif des parties molles sous-calcanéennes du côté pathologique (gauche). L’épaississement du fascia (têtes de flèche) peut même être distinct de la graisse talonnière. Confirmation échographique de la rupture du fascia du cas précédent (tête de flèche).
a b
Fasciite plantaire superficielle calcifiante. Dépôts calciques (flèches blanches) dessinant le trajet du fascia ; noter la présence d’un enthésophyte calcanéen inférieur (« épine » calcanéenne) (tête de flèche noire). L’IRM correspondante montre un important œdème (flèches courtes) adossé au fascia, contemporain d’une crise aiguë micro-cristalline et confirme qu’une « épine » calcanéenne (flèche longue) ne suffit pas à expliquer une talalgie.
articulations métatarso-phalangiennes (fig. 50). Les érosions marginales sont caractéristiques, notamment par rapport à une polyarthrite rhumatoïde, par leur distribution asymétrique ou par leur association à des phénomènes conjoints d’hyperostose, sous forme d’une condensation inflammatoire (i.e. à limites floues) du spongieux, de bourgeons osseux situés un peu en amont J Radiol 2008;89
ou en aval des zones d’érosion ou d’une périostite (fig. 51). L’érosion osseuse, en progressant vers le centre de l’articulation, peut donner une image de pseudo-élargissement de l’interligne articulaire. Les formes les plus mutilantes donnent un aspect de pointe de crayon (tête métatarsienne ou phalangienne) dans une cupule (base de la phalange en aval) ou même une acro-ostéolyse.
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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
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Fig. 44 :
Enthésite rhumatismale proximale du fascia plantaire superficiel, avec érosions osseuses calcanéennes (tête de flèche).
a b
Fig. 45 : a b
Dépôts calciques. Fins dépôts calciques inter-capito-métatarsiens (flèches). Ces dépôts témoignent de l’inflammation (crise aiguë micro-cristalline) d’une bourse (tête de flèche noire) et de la capsule articulaire (tête de flèche blanche) visibles sur l’IRM.
Fig. 46 :
Arthrose talo-crurale, secondaire à une instabilité chronique de l’articulation talocrurale, marquée typiquement par un pincement articulaire tibio-talien médial et talomalléolaire latéral (flèches).
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Radiologie osseuse : cheville et pied de l’adulte
Fig. 47 :
Fig. 48 : a-b c
Fig. 49 : a-b
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Arthrose talo-naviculaire (flèche blanche), secondaire à un aplatissement (Müller-Weiss) de l’os naviculaire (flèche noire).
a bc Arthrose de l’articulation cunéo-métatarsienne. En radiographie, l’interligne est difficile à dégager et son pincement difficile à estimer, ce qui donne tout son intérêt à l’ostéocondensation sous-chondrale (a, flèche) qui distingue l’arthrose de l’articulation opposée normale (b). Confirmation scanographique de l’arthrose (flèche).
a b
Arthrite rhumatoïde de la 5e métatarso-phalangienne. Elle est marquée par des érosions osseuses en miroir (a, flèches), correspondant à une intense synovite inflammatoire en IRM (b, flèche). L’IRM révèle d’ailleurs de multiples foyers, bilatéraux et symétriques, de synovite, indétectables sur la radiographie.
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Fig. 50 :
Fig. 51 : a b
Périostite psoriasique du tibia. Nette à droite (flèches). Par comparaison au côté gauche normal.
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Arthrite psoriasique. Association caractéristique d’une « pointe de crayon dans une cupule » (flèche blanche), d’une ankylose interphalangienne et de manifestations d’hyperostose (tête de flèche blanche).
a b
Fig. 52 :
Synovite villo-nodulaire de cheville. Tuméfaction capsulosynoviale antérieure et postérieure (flèches blanches) et encoche extrinsèque à double contour concave vers le haut (flèche noire) du col du talus.
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Fig. 53 : a b
Fig. 54 : a b
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a b
Kyste du calcanéus. Lacune à limites nettes de la partie antérieure de la grosse tubérosité calcanéenne (flèche), À contenu liquidien homogène en IRM (flèche).
a b Ostéite septique du calcanéus. Géode (flèches) à limites floues de la partie postérieure de la grosse tubérosité. Importante ostéo-condensation inflammatoire périphérique (têtes de flèches). Excellente correspondance de la sémiologie IRM, qui associe une image de collection liquidienne hétérogène (flèches) et un intense œdème osseux périphérique (têtes de flèches).
a b
Fig. 55 : a
b
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Goutte tophacée. La radiographie montre une encoche (tête de flèche noire) et une géode (tête de flèche blanche) osseuses allongées dans le grand axe de l’os, une tuméfaction dense des parties molles (flèche blanche) et un éperon osseux caractéristique (flèche noire). Le scanner montre que toutes les lésions correspondent aux mêmes dépôts tophacés (flèches blanches).
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Fig. 56 :
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Spina ventosa. Lacune oblongue soufflant le 1er métatarsien (flèches), de type perméatif (tête de flèche), avec gonflement des parties molles (astérisque).
L’ankylose inter-phalangienne est évocatrice du diagnostic de rhumatisme psoriasique. Rappelons qu’une mono-arthrite de cheville peut émailler l’évolution d’un rhumatisme axial. L’arthrite réactionnelle post-infectieuse et, avec une moindre fréquence et une moindre gravité, la spondylarthrite ankylosante et les rhumatismes associés aux entéro-colopathies, peuvent toucher le pied comme un rhumatisme psoriasique, mais de façon plus sporadique. Une arthrite non spécifique (épanchement articulaire) de cheville peut être observée au cours du SAPHO, de la maladie périodique, de la maladie de Behçet, de la sarcoïdose…
4. Synovites tumorales La synovite villo-nodulaire (7 % des cas à la cheville) et la chondromatose synoviale primitive (rare à la cheville) peuvent l’une et l’autre se traduire par une opacité hydrique des parties molles antérieures ou postérieures de cheville et par des encoches extrinsèques sur les extrémités osseuses (fig. 52).
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Fig. 57 :
Ostéo-arthropathie nerveuse diabétique. Fracture de la fibula (flèche blanche), pincement sévère de l’interligne tibio-talien (flèche noire), ossifications résultant de fragmentations osseuses (têtes de flèche), chez un patient ne présentant aucune douleur.
L’imagerie en coupes est nécessaire pour déterminer si le contenu de la lacune est hydrique, graisseux ou mixte.
2. L’ostéite septique du calcanéus Elle se présente comme une lacune de la grosse tubérosité calcanéenne, à limites floues, souvent cernée par une épaisse ostéocondensation hétérogène, elle-même mal limitée par rapport à l’os normal. Elle peut contenir un séquestre d’os dense. Elle peut s’accompagner d’un épaississement des parties molles talonnières (fig. 54). Il s’agit souvent d’un staphylocoque doré.
3. La goutte tophacée Les tophus goutteux se déposent indifféremment dans les parties molles, le tissu articulaire et le tissu osseux. L’image rare mais caractéristique qui peut en résulter (fig. 55) est la seule qui permette d’affirmer l’origine goutteuse — souvent abusivement invoquée — d’un accès douloureux de l’avant-pied.
4. La spina ventosa 5. Synovites infectieuses Le diagnostic doit être évoqué en priorité devant une monoarthrite inexpliquée, notamment chez le diabétique, le sujet HIV et les immigrés (tuberculose).
Il s’agit d’une forme soufflante de tuberculose osseuse touchant une phalange de doigt ou d’orteil (fig. 56), plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte.
5. L’ostéo-arthropathie nerveuse Pathologie osseuse Quelques entités sont remarquables sur les radiographies du pied.
1. La lacune d’allure kystique du calcanéus Il s’agit d’une lacune pluri-centimétrique qui siège en avant des travées de sustentation de la grosse tubérosité, à limites nettes (fig. 53), parfois cernée d’un liseré d’ostéosclérose fin et net, asymptomatique, sauf exceptionnelle complication fracturaire.
Le processus résulte d’un trouble de la sensibilité profonde et superficielle, et associe typiquement des destructions et des fragmentations osseuses, des pincements et des subluxations articulaires, et, paradoxalement, des phénomènes de construction osseuse. Il faut penser au diagnostic devant l’importance de la détérioration des éléments du squelette que seule une analgésie de degré variable a pu laisser se constituer. Un tel tableau oblige à rechercher un tabès, une syringomyélie et surtout, s’il n’est pas déjà connu, un diabète (fig. 57). L’arthropathie des hémodialysés chroniques peut aboutir à un tableau calamiteux voisin de celui du pied diabétique. Dans les deux J Radiol 2008;89
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Points à retenir Notions techniques • Les normes de réalisation des clichés sont garantes de l’information attendue. • L’étude mécanique doit se faire sur un pied en charge et doit être bilatérale. • L’anamnèse est indispensable pour la compréhension des clichés standards et la définition des incidences complémentaires. Notions nosographiques • La majorité des anomalies courantes sont d’ordre mécanique • Les vices de la constitution ou de l’évolution podologique expliquent la plupart des anomalies mécaniques. Notions sémiologiques • Les zones osseuses d’intérêt radiographique correspondent souvent aux insertions ligamentaires et tendineuses. • Les anomalies osseuses de surface nettes et bien limitées accompagnent le plus souvent des lésions mécaniques des parties molles. • Les anomalies osseuses de surface floues accompagnent le plus souvent des phénomènes inflammatoires des parties molles. • Les fractures occultes se recherchent sur les zones vulnérables répertoriées. • L’actualité d’une fracture se juge sur l’anamnèse et la palpation, secondairement par l’échographie. • Il existe sur le pied un certain nombre d’ossicules surnuméraires à distinguer d’un arrachement osseux. • L’arthrose de l’arrière pied n’est pas un phénomène banal et doit en faire rechercher la cause.
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cas, la détection d’une éventuelle infection associée constitue un problème difficile à résoudre, même avec le secours de l’IRM.
Remerciements Les auteurs remercient Madame Michèle Giusiano pour sa contribution au chapitre « Principales incidences radiographiques ».
Références 1. 2. 3.
Montagne J, Chevrot A, Galmiche JM. Atlas radiologique du pied, Masson, Paris, 1985, pp2-17. Lelièvre J, Lelièvre JF. Pathologie du pied, Masson, 1981, Paris, p. 401. Morvan G, Busson J, Wybier M, Mathieu P. Pathologie du pied et de la cheville. In Imagerie Ostéo-articulaire, sous la direction de G. Morvan, J.D. Laredo, M. Wybier, Flammarion, Paris, 1998, pp. 1183-1275.