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Résumés des communications orales et des posters de la réunion scientifique Paris, 14–16 janvier 1993
XXI e CONGR]~S DE LA SOCII~TI~ DE RI~ANIMATION DE L A N G U E FRAN(~AISE
RI~SUMt~S DES COMMUNICATIONS ORALES ET DES POSTERS DE LA RI~UNION SCIENTIFIQUE Paris, 14-16 janvier 1993 CNIT, place de la D6fense, cedex 26, 92090 Paris-La D~fense
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Rdsum~s des prdsentations orales :
Ventilation m6canique : O01 ~ 0 0 6 M o d 6 r a t e u r s : F. A b r o u g ( T u n i s ) , Y. C a s t a i n g ( B o r d e a u x ) ......................................................................................
981
Les scores en r~animation • 007 ~ O12 M o d ~ r a t e u r s - F. N i c o l a s ( N a n t e s ) , M. P i n s a r d ( E v r e u x ) ........................................................................................
982
Neurologie : O13 ~ O18 M o d ~ r a t e u r s : J . C . R a p h a ~ ] ( G a r c h e s ) , F. B o l g e r t ( P a r i s ) .......................................................................................
984
M~decine d'urgence : O19 a 025 M o d ~ r a t e u r s : J . L . L e j o n c (Cr6teil), M. G u i g n i e r ( G r e n o b l e ) ..................................................................................
985
Evaluation non invasive de la performance cardiaque : O26 ~ O31 M o d ~ r a t e u r s : I. A n t h o n y ( C o l o m b e s ) , F. J a r d i n ( B o u l o g n e Bill.) ...........................................................................
987
Monoxyde d'azote (NO) : 032 ~ O37 M o d ~ r a t e u r s - M. L e e m a n ( B r u x e l l e s ) , S. A d n o t ( C r ~ t e i ] ) .......................................................................................
989
Choc septique th~rapeutique : O38 ~ O43 M o d ~ r a t e u r s : C. M a r t i n ( M a r s e i l l e ) , J . L . T e b o u l ( B i c ~ t r e ) .....................................................................................
990
Nutrition - M~tabolisme : O44 ~ O49 M o d ~ r a t e u r s : J . F . Z a z z o ( C l a m a r t ) , R. C h i o l e r o ( L a u s a n n e ) ..................................................................................
992
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9 7 8
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R#sumCs des communications orales et des posters
SDRA : physiopathologie : 050 ~ 055 M o d 6 r a t e u r s : D. D r e y f u s s (Colombes), C. C h o p i n (Lille) ........................................................................................
993
S e v r a g e - A i d e i n s p i r a t o i r e : 0 5 6 ~ O61 M o d 6 r a t e u r s : L. B r o c h a r d (Cr6teil), A. B r a s c h i (Pavie) ..........................................................................................
995
Oxygenation r~gionale : 062/t 068 M o d ~ r a t e u r s : P. C h a r b o n n e a u (Caen), D. M a t h i e u (Lille) .....................................................................................
996
D~contamination digestive s~lective : 069 ~ 075 M o d ~ r a t e u r s : H. G a s t i n n e (Limoges), C. B r u n - B u i s s o n (Cr6teil) ..........................................................................
998
P r o t h ~ s e s t r a c h ~ a l e s : 0 7 6 h O81 M o d ~ r a t e t t r s : R. B o i t e a u (Evry), J . M . B o l e s (Brest) ................................................................................................
1000
Oxygenation tissulaire : 082 ~ 087 M o d 6 r a t e u r s : J . L . V i n c e n t (Bruxelles), G. A n n a t (Lyon) ........................................................................................
1002
Pharmacologie des agents anti-infectieux : 088 ~ 093 M o d ~ r a t e u r s : C. C a r b o n (Paris), E. S i n g l a s (Paris) .................................................................................................
1003
P M S I e t g r o u p e s h o m o g ~ n e s d e m a l a d e s (GHM) : 0 9 4 a 0 9 9 M o d ~ r a t e u r s - C. B l u m (Paris), J . R . Le G a l l (Paris) .................................................................................................
1005
E x p l o r a t i o n d e l a f o n c t i o n v e n t r i c u l a i r e d r o i t e : O100 ~ O 1 0 5 M o d 6 r a t e u r s : P. S q u a r a ( A r g e n t e u i l ) , F. F e i h l ( L a u s a n n e ) ....................................................................................
1006
[] S e s s i o n s p o s t e r s
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SDRA : traitement : SP01 a SP09 M o d ~ r a t e t t r s : A. A r t i g a s (Barcelone), F. B r u n e t (Paris) .........................................................................................
1008
Facteurs de risques des infections nosocomiales : SP10 a SP19 M o d 6 r a t e u r s : B. R e g n i e r (Paris), F. G o u i n 0VIarseille) ...........................................................................................
1010
Endotoxine et cytokines : SP20 ~ SP27 M o d 6 r a t e u r s : J . C . M e r c i e r (Paris), B. M i s s e t (Paris) ..............................................................................................
1013
Epuration extrar~nale : SP28 a SP36 M o d ~ r a t e u r s : J . J . L a n o r e (Paris), P. V i n a y (Montr6al) ..........................................................................................
1015
Cirrhose et transplantation h~patique : SP37 ~ SP46 M o d ~ r a t e u r s : F. M o r e a u ( E a u b o r m e ) , D. D e v i c t o r (Bic~tre) ...................................................................................
1017
Choc septique : SP47 ~ SP54 M o d 6 r a t e u r s : C. R i c h a r d (Bic~tre), D. P a y e n (Paris) ..............................................................................................
1020
Diagnostic des pneumopathies : SP55 ~ SP63 M o d 6 r a t e u r s : J. C h a s t r e (Paris), Y. L e T u l z o ( R e n n e s ) ..........................................................................................
1022
Evaluation des procedures - Pronostic en r~animation : SP64 ~ SP73 M o d 6 r a t e u r s : P. L o i r a t ( S u r e s n e s ) , J. K S p f e r s c h m i t t ( S t r a s b o u r g ) .......................................................................
1024
Intoxication : SP74 ~ SP81 C. B i s m u t h (Paris), A. J a e g e r ( S t r a s b o u r g ) ...............................................................................................................
1027
R#an. Urg., 1992, 1 (6), 977-979
R~union scientifique, 14-16 j a n v i e r 1993 - 9 7 9
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Posters
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Pathologie c a r d i a q u e : P01 a P10 M o d ~ r a t e u r s : R. G o u r g o n (Clichy), M. S a a d a ( P a r i s ) ..............................................................................................
1029
Pathologie vasculaire : Pll ~ P18 M o d 6 r a t e u r s : J . F . D h a i n a u t (Paris), G. B e r n a r d i n (Nice) ......................................................................................
1031
Ventilation m~canique - Asthme : P19 ~ P29 M o d ~ r a t e u r s : O. J o n q u e t (Montpellier), J. M a n c e b o ( B a r c e l o n e ) ..........................................................................
1033
Pathologie respiratoire : P30 a P40 M o d 6 r a t e u r s : M. D e n i s (Paris), Ch. H. M a r q u e t t e (Lille) .......................................................................................
1036
Pneumopathies - M~diastinites : P 4 1 ~ P51 Mod~ratev_rs : C. G i b e r t (Paris), F. F r a i s s e (St D e n i s ) .............................................................................................
1039
Pathologie infeetieuse : P52 a P60 B. L e c l e r c q (Villejuif), M. Wolff (Paris) ......................................................................................................................
1042
Evaluation : P61 a P75 M o d 6 r a t e u r s : A. D u r o c h e r (Lille), J . M . D e s c a m p s (Niort) ......................................................................................
1045
Gastroent6rologie - N~phrologie : P 7 6 ~ P87 M o d 6 r a t e u r s : M. R e y n a e r t (Bruxelles), D. K l e i n k n e c h t ( M o n t r e u i l ) .....................................................................
1049
N e u r o l o g i e : P 8 8 a P94 M o d 6 r a t e u r s : P. Gajdos (Garches), B. C o r o n e l (Lyon) ............................................................................................
1052
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Index des auteurs
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RCan. Urg., 1992, 1 (6), 977-979
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993- 981
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Ventilation m6canique
001
EFFETS DE LA PEP ET DU VOLUME COURANT (VT) SUR LE RECRUTEMENT ET LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE DANS LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE. ETUDE TOMODENSITOMETRIQUE. M. Dambroslo. E. RouDle, /%. Camelm. MC. Analade, N. Vaslle. / Brochard. F. Lernalre. Sen4ce de R~anlrnation Mdclicale, INSERM U296, H6pltal Henri Mondor, CRETEIL, FRANCE Des dtudes anlrnales ont sugger6 qua la ventilation macanlque pouvait crder ou augmenter lea 16sions alvdoialres retrouvaes au tours du SDRA. Le but de notre 6rude a 6ta de quantifier I'lmportance respective des zones recrutdes et/ou surd!stendues par l'utilisation d'un volurne courant (VT) "classique" et d'un nivesu de PEP donn& Avant I'Ldude scannographlque, qne courbe Pression-Volurne d6tlnissait pour chaque malade le nlvuau de PEP (point d'inflexion inf6riaur) et recherchait un paint d'lnflesion sup6rieur (PIS) Indlquant une zone & dsqua barotraurnatique. Quand le VTInitial (flxe 10ml/kg) ~daitproche du PIS, le VTL~ait rg~clult (hyperuapnie permissive)_ Les diff6rents nivuat~ de coupes au scanner ont 6t6 analysdes en fonction de leur densitd : hyperdense (de +100 t= -150 unit6s Hounslield), normale (-15Q & -800), surdlstendua (-800 it -1000). Quatre situations ont ~t6 ~tvaludes: fin d'expimtion sans PEP, fin d'expiration avec PEP, fin d'inspiratlon avec le VTutlllsd (paffois rdduit) at fin d'inspiration-PEP avec un V T& 10 rnl/kg (non rdduit) chez les patients en h y p e r ~ permissive. R~sultats : I'utillsatlon d'une PEP diminue lea zones hyperdenses de 14,7% avec une augmentation du poumon normal de 16,6 %. En fin d'inspiratlon, les zones hyperdansas sont encore diminudes mais avec une augmentation de 16 % des zones surdlstandues. Chez les patients dont le V T a at6 dimlnu& I'utilisation d'un VTtt 10 ml/kg n'augmente plus le recrutement mals augmante de fagon importante les zones surdlstendues (24,4 % en plus compar6 & la PEP). PEP PEP + VT PEP + VTnonllmltd ~o
003
EFFETS CARDIORESPIRATOIRES DE LA VENTILATION EN PRESSION CONTROLEE AVEC OU SANS INVERSION DU RAPPORT I/E DANS LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE DE L'ADULTE. A. Mercat. L. Graini. F. Lenioue. J. Dtpret. J.L. Teboul. Ch. Richar0, Universit6 Paris-Sud, Htpital de BicStre, Service tie Rtanimation M&ticale. La ventilation en pression control& avec ou sans inversion du rapport I/E est proposte comme alternative ~ la ventilation en volume control6 dans le SDRA. Le but de cette 6tude 6tait de comparer les effets htmodynamiques et ga zomt~riques de la ventilation en pression controlte avec I/E = 1/2 (PCV) et I/E = 2/1 (PC-IRV) ~ ceux de la ventilation en volume control6 avec I/E = 1/2 (VCV). Les 3 modalitts ventilatoires 6talent appliqutes une heure chacune dans un ordre tir6 au sort. Les param~tres suivants 6taient maintenus constants : FIO2, frtquence respiratoire, volume courant, presslon explratoire positive totale (PEPt = PEP + PEPi). Dix patients souffrant depuis moins de 48 heures d'un SDRA (Lung Injury Score > 2.5) ont 6t6 inclus. Les rtsultats sont exprimts en moyenne + SEM et comparts par Anova : VCV PCV PC - IRV Pi max cm H20 38.0-2-1.3 34.2+1.4" 31.3+1.3"* Paw cm H20 16.4+0.5 17.1_-+0.7 21.4_-/-0.7"* PEP cm H20 9.7+0.5 9.6!-0.5 3.6_+0.5** PEPi cm H20 1.4+0.3 1.6-+0.3 8.4_+0.9** Pplat cmH20 28.9+1.4 29.0-+-_1.4 28.9+1.0 P a t 2 mmHg 83+6 77++.6 ~7_+9 PrO2 mmHg 38+1 36+1 35+1 P a C t 2 mmHg 45+J 43+J 39+4** 1C l/ran/m2 3.7+0.2 3.6-+0.2 3.3_+0.2* TO2 ml/mn/m2 469+38 451+35 424+28 * VO2 ml/mn/m2 111+10 116-+10 113-+10 Pi max : pression inspiratoire maximale; Paw : pression moyenne des voles adriennes; PEP : pression expiratoire positive; PEPi : pression expiratoire positive intrinsbque; Pplat : pression du plateau de fin d'insufllation; Pam : pression artdrielle moyenne; 1C : index cardiaque; TO2 : transport d'oxygtne; VO2 : consommation d'oxygbne. * : signiticativement diffdrent de VCV (p < 0.05), ** : significativement different de VCV et de PCV (p < 0.05). Quand PEPt est maintenue constante, ni PCV ni PC-IRV n'amtliorent la Pat2. La P a C t 2 est sigrdficativement plus basse en PC-IRV. Pi max est plus basse en PCV et PC-IRV qu'en VCV mais Pplat est inchangde. L'augmentation de Paw induite par PC-IRV enlraine une chute significative de IC et TO2. En conclusion, ni PCV, ni PC-IRV n'apparaissent supdrieurs aux mdtbodes conventionnelles de ventilation du SDRA.
004
HYPOXEMIES SEVERES DES MALADES SOUS V E N T I L A T I O N MECANIQUE (VM) : INTERET DU DECIBUTUS VENTRAL (DV)_ G.Chattt, J.M Dubois, J.M Sab, M_Sirodot, P . G a u s s o r g u e s , -~__qbert_ _ Service de r4animation m4dicale, hSpital Croix-Rousse, Eyon. La VM en DV est proposte daus le traitement des pneumopathies bilattrales hypoxtmiantes, non corrigtes par une VM optimiste. Nous rtalisons une 6tude prospective pour 6valuer l'efficacit4 et la toltrance du DV chez des malades ventil4s,stdatts, avec rapport P a t 2 / F i t 2 < 150 et un 6tat h t m o d y n a m i q u e stable en excluant les volets thoraciques anttrieurs, les sternotomies m4dianes et [es 4panehements pleuraux abondants non draints.Les malades sont plac4s en DV pendant 4 heures avec recueil horaire de la pression arttrielle moyenne, de la frtquence cardiaque, des gaz du sang, sans modification des param&res de la VM en dehors de la Fi02.Un nouveau bilan est effectu6 1 heure apr~s le retournement en dtcubitus dorsal (DD). 14 stances sont analystes ehez 12 patients (8 hommes, 4 femmes) d'age moyen 53_+14 ans, d'IGS 13_+2 ventil4s 9 fois pour un syndromt de d4tresse respiratoire de l'adulte (score de Murray > 2,5)~ et 5 fois pour une pneumopathie infectieuse. Le mode de ventilation est 6 lois en volume contrtl4 et 8 fois en pression contrtlte_La PEP moyenne est de 7+4 eros d'ean et le dtlai de ventilation avant mise sous DV de 9_+9
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• a]rl~e]cdeuse
/ J
La diminution du VTIndlqude Iorsqua le volume courant est proche d'un PIS retrouvd sur la courbe pression-volume, limite lee zones surdlstandues et le risque de barotraumatlsrne, tout en gardant le b~ng~fice du recrutement alv6olaire.
002
REDUCTION DU VOLUME COURANT (V-r) DANS LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE (SDRA). E. Rouoie, M. Dambroslo. H. Mentec, A. Camelro, F. Lempira, L Brochard. Service de R6anlmatlon Mddicale, INSERM U296, H6pltal Hend Mondor, CRETEIL, FRANCE.
Chez les patients pr6sentant un SDRA, I'analyse de la courbe Pressionvolume statlque thoraco-pulmonalre (PV), peut raveler un point d'inflexion sup(~rleur correapondant & une chute de la compliance pour des volumes ~lev6s (proches de la capaclta pulmonalre totale : CPT). L'effet traumatlque d'une ventilation m4manlque utilisant des VTProches de la CPT a 6ta bien d6montr6 chez I'animol. Au cours du SDRA, chez I'homme, aucune 6tude n'a avalua si la ventilation macanlque clesslque se situalt pros de ce point potentiellement barotraumatique. Durant 6 mois, 15 patients porteurs d'un SDRA ont 6ta (~tudias (Sge : 43 +_ 1 ; PaO2/FIO2:83 -+ 40). Les parambtres vantilatoires imposds ~talent : VT= 10 mF/kg ; FR = 15/min ; PEP = "Best PEEP" mesurde sur ia courbe PV ; I/E = 1/2 ; FiO2 z 0.7. Des courbes PV dtaient 6tablles avec une saringue de compliance et un vantilateur Servo 900C (variations de temps inspiratoire). Quand un point d'inflection supdrieur atait mis en 6vidence, ie VT dtait abaiss6 dans le cas or3 il se terminait au del& de ce point et lea variations de PaCO2 ainsi engendr~es ataient dtudi,~es (Groupe I). En cas de VTen decza de ce point, aucune modification n'l~talt effectude (Groupe II). Rdsultats : La PEEP a at6 cholsie sur ie point d'lnflexion Infarieur (10.8 _+3.0 cmH20 ). 14/15 (93 %) des patients ont un point d'lnflectlon sup&leur ; 6 entrent dans le groupe il et 8 dans le groupe I (53 %). La compliance moyenne est de 40 _+ 9 cmH20 pour le groupe I et 44 _+ 6 cmH20 pour le groupe il (n.s.). La rdduction de VTImpos~e dans le groupe Iest de 2.3 -+ 0.9 ml/kg. La PaCO2 est augmentde de 43 _+ 4 & 78 _+ 9 mmHg sans elfet secondaire visible. La pression de plateau tal~inspJratoire a ~t(~r6cluite, dens ce groupe de 31 +- 3 & 24 -+ 3 cmH20 (p < 0.01). SI un VTinitial de 15 ml/kg avait 6t6 cholsl, le VTauralt du~tre rdduit chez 73 % des patients. En conclusion, plus de la moiti6 des patients ventilds classiquement dans le SDRA ont un VT proche de la CPT. La rdduction de VT entrainant one hypercapnie semble, d~s Iors, recommand~e.
JOUrs_ Les rtsultats sont les suivants: HEURE ]
~-~
I
Sur un total de 109 cures de DV pour les 12 patients, on observe: 1 extubation, une atelectasie bi-apicale, une h t m o r r a g i e de l'art~re ftmorale sur cathtter de dialyse. Aucune modification significative de l'hdmodynamique Nest notte en DV. Notre dtude confirme l'intdret du DV sous VM, mdthode simple et efficace pour corriger l'hypoxdmie des patients en VM.
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982
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R~sum~s des communications orales et des posters Les scores
005
006
EFFETS HEMODYNAMIQUES DE LA PRESSION EXPIRATOIRE P O S I T I V E (PEP) E N P R E S E N C E D ' U N E P R E S S I O N E X P I R A T O I R E P O S I T I V E I N T R I N S E Q U E (PEPi). A. Mercat. J.L. Teboul. L. Graini. R. Boujdaria, 0, Pinamonti. F. Lenioue. J. Ddvrel, Ch. Richard. G Conti. Universit6 Pads-Sud, H~pital de Bic~tre, Service de Rdanimation MGdicale. L a PEP a 6td propos6e dans le but de rGduire le travail respiratoire lors dh sevrage des patients attaints de BPCO, pr6sentant une PEPi. Or, Ins effets hdmodynamiques d616t~res de la PEP dans d'autres indications sont bien connus. Le but de cette 6rude 6tait de mesurer les effets hdmodynamiques de la PEP chez les patients atteints de BPCO, ventilGs pour une ddcompensation aJgu~, prGsentant une PEPi. Treize patients (riga moyen 62 ans, 48 ~t 78) sons ventilation mGcanique s&latGs, curarisGs, prGsentant une PEPi > 5 c m H 2 0 ont 6t6 inclus. La PEPi 6tait mesurGe par la mdthode de l'occlusion tGldexpiratoire alors qua Ins patients 6taient en ventilation controlGe, sans PEP, avec un rapport I/E de 1/3, une frGquence respiratoire (18 + 2/mn), et un volume courant (9,4 + 2,2 ml/Kg) permettant d'obtenir un pH normal. Lee param~tres hdmodynamiques (Swan-Ganz) et los pressions des voles aGriennes 6talent mesurGs sous trois niveaux de P E P : PEP = 0; PEP : PEPi - 5; PEP = PEPi appliques dane un ordre tird au sort pendant 30 m n chacun. Los rGsulats sont exprimGs en moyenne -+ SD et compares par Anova. PEP=0 PEP=PEPi-5 PEP=PEPi Pi m a x c m H 2 0 34_+7 35-+8 38_+8** Paw cmH20 9 +9 14-+3" 18-+4"* PEP cmH20 0~ 7+4* 12+4"* PEPi cmH20 12_+4 5+2* 2-+1"* Pplat c m H 2 0 22-+6 23-+7 27-+8** Pat2 mmHg 101+96 102-+27 102-+24 PaCt2 mmHg 47+--5 46-+6 46+--5 Pam mmHg 89+10 90!-_7 83-+8** I C l/mrdar2 3.5-+0.4 3.4-+0.5 3.1_+0.6" TO2 ml/m~m2 567-+86 538_+97 508-+119" Pi max : pression inspiratoire maximale; P a w : pression moyenne des voles aGriennes; Pplat : pression du plateau de fin d'insufflation; Pare : pression artGrielle moyenne; IC : index cardiaque; T O 2 : transport d'oxyg~ne. * : signiflcativem, q' different de PEP=0 (p < 0.05), ** : significativement different de PEP=0 ~t de PEP=PEPi-5 (p < 0.05). L'application d'une PEP dgale ~ la PEPi inddit une chute significative de IC et TO2. I1 existe nne correlation negative des variations de IC et de Pplat lors de 1' application d'une PEP dgale ~ PEPi mais pour un patient donne il n'existe pas de valeur seuil d'augmentation de Pplat pr&lictive d'une chute de IC. En revanche, l'application d'une P E P 6gale ~tPEPi - 5 c m H 2 0 n'a pas d'effet dG16tGre sur le debit cardiaque chez ce type de patients.
007
V E N T I L A T I O N C O N T R O L E E "WE= A V E C F R E I N ~ I R A T O I R E O P T I M I S E "VCF" : EFFRq~3 R E S P I R A T O I R E S ET INFLUENCE SO'R LES E C I t ~ G E S GAZEUX. I . . . . l h ~ , R. B ~ i t e a u , , M Re.au~im~, ~ , A. T e n a i l l c ~ , ~. Bloch~, g o u s ~ t * , H a l L o u i ~ Michel,91Evry.*TAEMA-CFPO,Franc~. I~ but d e ~ e travail e~t d'~-~aluer lee eff~t~ sur 1 ~ ~hanges gazeux de la VCF. Ce nouveau fr~in expiratoire, obtenu sur u n ~ i r a t e u r CESAR (TAEMACF~). ~t coraot~ri~ par la ~.D&&ibilit~ de controler parfaitement la ixre~sion P au oDur~ de l'eapiration en d d f i n i ~ n t Pi(P d e d~but de frsin sxprim~e en X de la px~-~ion t~l~inspiratoir~ "Pt') Pf(P de ~ i n de frein en ~ de Pt) Tf(temDs de fr~in ea % du To) et n ( i n t e n s i t ~ du frein faible "VCf" ou fort =VCF").12 c ~ m e ~ pulmonairms(SDRA).12 in~uffiea_nces rRspiratoir~s chreniques(BPCO) et 12 d~faillanc~s autr~ que ~ p i r a t o i r e ~ s ( e o n t r o l e ) . o n t et~ ~uc~,=~ivement vRntil~s ~n ventilation comtrole~ "VC" pule ~ou~ "VCf" et "VC'F" avec Wt-FR-I/E-FiO2-PEP con~tante~.Le'~ z 4 ~ l a g ~ o p t i m u m s de frein Pi-Pf-T~ etaient d@finis afin d ' o b t e n i r la courbe de d~bit expiratoire la plu~ rRctangulaire possible. Apr~s une heure de ohaque mode ventilatoire, lee pressions des voie-~ a~riennes(PVAF~tax et moy. autoPEP) 18 CO2 expir~ (calcul de l ' ~ p a c 8 mort I~hysiolc~Bique Vd/Vt) st I ~ gaz du sang a_rteriel~ ~taient m e ~ u r ~ . Group= Mode Pat2 PaC02 Vd/Vt PVAF_aax PYAEaoW autoPEP PC 95 44 19 28 i0 6.6 ARDS ¥Cf 111w~ 42 13 ~-~ 28NS 14~ 8.3~ (n=12) VCF 121"* 4113"* 28.6N5 14.7~ 8.6VC 99 56 2S 25 7.3 5.1 BPCO VCf I12-* 47** 18"* 26NS 12~ 6.6(n=12) VCF 1 1 0 - ' ~ 47"-~ 19"* 26.SNS 12 ~-~ 7* VC 113 43 18 20 5 2 ControlVCf 121" 411520.SNS 8.6** 3.6* (n=12) VCF 12240* 1320.6NS 8.7** 3.6* (Studont t test: *p
008
en r~animation
REVISION OU $YSTEMEOMEGA(.-~.)_: PERTINENCEDE t ' .r'k 901 2 i.z.3 iz . i • I F.Saulnier J.M.Demcames Ph. Lo~rat , ~ , J.Carlet . 1.2 ' ~ ' _ . I -F.Fra~sse , F.Nicolas , A.Ourocher G.de Pouvourvllle i . Groupe d'~tude Om~ga-PRN ; ~. Co,mission d'Evaluatio. SRLF , 3. Laboratoire d'Evaluation M~dica]e, Facult~ de M~decine, L i l l e 59037. "
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Le syst%mef%- est un indicateur d'activit~ propos~ par les r~anima, teurs ~ la demadde des autorites de tute]le. Une preml~re version a ~t~ publiae au BO n'B5/bis en 1985 avant tout travail de validation, A l'issue d'une ~tude multicentrique r~alis~e en 198B sous l'~gide de l a SRLF (27 services-735 patients), une nouvelle versionl').90 (1), a ~t~ ~labor~e : modification de la valeur d'indices de complexit~ relative, transfert d'actes de la cat~gorie i ~ ]a cat~9orie 3, adjonction d'un aete "surveillance continue' dans la cat~gorie 3. Le but de ce travail ~tait de valider ITkO en v~rifiant qu'il appr~cie correctement la charge en soins, celle-ci ~tant utilis~e comme marqueur des costs d~faut d'un indicsteur direct des d~penses hospitali~res. M~thodes : le score-C').90 a %t~ calcul~ en fin de s~jour (FIT). La charge en soins a ~t~ mesur~e par le PRN B7 (PRN T). Correlation et arGment (Bland et Altman) entre les 2 indicateurs ont ~t~ test~s. R~sultats : 141 patients cons%cutifs ont ~t~ inclus dans 6 services de r~animation (~ge 57+17,5 ans, dur%e de s~jour 9_+9,6 jours, IGS 13.+5,9). L' /")-T moyen est chiffr~ A 143_+170 (extremes 4-870), le PRN T moyen 1158+1363 (extremes 2B-671B). L~ correlation entreI"IT et PRN Test tr~s significative (r~0,94, p < 10--) et persiste si la dur~e de s~jour est prise en compte. L'agr~ment entre les deux scores est bon (moins de 5% des mesures sortent de l ' i n t e r v a l l e de confiance ~ 95%. La precision du syst~merl par rapport au PRN est de + 7,5%.
Conclusion :La r~vision de ]'/-i pub]i~e en 1990 a permis d'amali0rer sa c0rr~]ati0n avec le PRN et d'~viter les s~jours c0t~sfl=0 al0rs que la charge en soins n'est pas nulle. L'fl90 semble done mieux ~valuer les d~penses induites par la prise en charge d'un malade de r~animation. (1) In Evaluation en R%animation, J.R. Le Gall, Ph. Loirat, Masson Ed,, Paris Ig90, pp.10g-125.
VALIDATION DU SEPSIS-SCORE EN REANIMATION POLYVALENTE. P. Galas, D. Chassard, M. Gulraud. K. Berrada. C. Far~ier-Laeranee. P. BouMtreau - HOTEL DIEU - i place de l'HEpit~l - 69002 LYON (France) Dans le domaine de l'infectiologie, trEs pau de scores de gravitE sont dEvclopp~s, rant pour la compa~son de patients qua pour la conduito dune antibioth&apie. Le Sepsis Score (S.S.) [1] est souvent utilis~, jamais validE en r~animation. CeRe Etude prospective testa la valour pr~lictive des 19 items composant le S.S. sur I'issue du patient, la dur~ de s~jour en R~nimation (* 10 jours) et la durra de l'antibiothErapie (+ 10 jours). M,~thodes : 105 patients sont indus dane l'dtude. Los items du S.S. sent relevds ~t J0 et ~ J3 d'une antibiothErapie curative. L'analyse siatistique comporte une regression multiple pas ~ pas ainsi qu'une analyse R.O.C. (Receiver Operative Curve). l~sultats'.La population dtudi~e est representative de cello des unit~s de r~animation fran~ises [2] : 62,1 arts d'$gu moyen, 11,9 d'indice simplifid de gravitd moyen, 20,9% de dEcEs. Le S.S. (m :~ ET) ~ J0 des patients d ~ M s est de 15,7 ± 5,8 alors clue celui des sumvants est de 12,2 ± 4,5 (9 = 0,01). A J3, rdeart s'accentue : 14,1 ± 6,4 contre 8,8 ± 5,1 (p = 0,001). AprEs regression multiple, los trois items les plus significatifs du S.S. ~ J0 et io f ~urecnta~e de patients bien classes par leur association sont los sulvants '. Survie - dEcEs DurEc de s~jour DurOc de l'antibiothErapie NumEration plaquettaire Temperature minimale Ict~re HdmoglobinEmie Infection cutande NumEration plaquettaire Infection pulmonaire Insuffisance rdnale AlbuminEmie 79,3 % 72,1% 67,5 % Si plusieurs items avaient dtd communs, il aurait 6tE possible de simplifier le score. Los valeurs aes du S.S. ~ I0 et ~/3 r pour la valour-scull de 14, sont : Sensil~ilitE Sp~cificit6 Valeurpr~lictive Valeurpr~lictivc Patients positive negative bien classds J 0 54,5±20,5 72,3±9,6 34,3±13,0 85,7±9,3 68,64-8,9 J3 54,5~10,6 89,24-3,4 57,14-10,8 88,1±3,5 81,9±3,8 Conclusion : Le S.S. pout ~tre valablement utilisd en rdanimation pour apprdcier la gravitE des infections, n parait intEressant comma guide de l'antibiothErapie : un score dee6 :~J3 incite &rediscuter le traitement anti-infectieux. 1 : Elebute E.A., Stoner H.B.: the grading of sepsis. Br. J. Surg., 1983, 70, 29-31 2 : The French Multiconter Group of I.C.U. Research, and Inserm Unit 169 : Factors related to outcome in intensive care : French multiecnter study Crit. Care Mad., 1989, 17, 305-308.
Reunion scientifique, 14-16janvier 1993-
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DEVELOPPEMENT D'UN NOU'VELINDICE DE GRAVITE SIMPLIFIE(IGS II) A PARTIR DIJNE ETUDE EUROPEANONORDAMERICAINE. ICU Scoring Group, X. Castella. S_Lemeshow, F. Saulnier et J.R Le Gall (H6pital Saint Louis, 1 avenoe Claude Vellefaux 75010 Paris)
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Le but du travail 6tait de proposer un risque de d6c~s ~ l'h6pital pour chaque patient de r6animation m6dicale et chirurgieale en fonction d'un nouveau score, FIGS II. Cent trente sept services appartenant h 12 pays collect6rentles donn6es de tous les patients (pts) ~g6s de 18 arts et plus entrant du 30.09.91 au 27.12.91, £exception des brQl6s, des pts coronariens et de ehirargie eardiaque. Le suivi des malades finit le 28.02.92_ Les donn6es pour chaque patient furent l'fige, les variables physiologiques, 1'6tat de sant6 chroniqoe, le type de r6animation et le r6sultat (mortalit6 hospitali~re). Un contr61e de qualit6 rut effeetu6 sur un 6chantillon de 5 % des patients (fiabilit6 inter observateurs). Lea 13152 pts furent al6atoirementsdpards en un groupe de d6veloppoment(GD, 65 %) et de validation (GV, 35 %). L'IGS II rut construit sur le GD. Trente sept variables furent d'abord soumises h une analyse univad6e en fonction de la mortalit6 hospitali6re. Lea courbes de variation de chaque variable furent atilis6es pour d6l~rminer les classes. Pou( estimer le poids de chaque classe, une sgrie de modules de r6gression logistique multivari6e rut g6n6r6e. Semles les variables significatives farent conserv6eset les poids de chaque classe d6termin6sen fnnetion du coefficient de r6gression. L'IGS II est fait de 14 variables physiologiques et 2 variables chroniques (riga et maladie chronique pr6existante). Une augmentation de L'IGS II de 0 h 60 points et plus correspond ~ une mortalit6 observ6ede 0 h 100 %. Une 6qaation pr6dictive du risque de d~c~s h l'h6pital fur construite h partir du score IGS II. Les tests de discrimination montrent une surface sous la eourb¢ ROC (Receiving Operating Characteristics) de 0.876 dana le GD et 0.858 clans le GV, significativement meillettres qu'avee FIGS I. Les l~sts d'ad6quation (Goodness of Fi0 obtiennent on p h 0.99 clans le GD et O.01 dans le GV, ee qui signilie que l'6eart entre la mortalit6 pr~dite et observ6e est minime darts le groupe de d6veloppementet tr~s acceptable clans le groupe de validation_ L'IGS II est un nouveau score, simple et fiable, internationalement 6tabli, qui propose en nutre une 6quation de risque de d6c~s hospitalier.
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E V A L U A T I O N COMPAREE D E CINQ INDICES DE G R A V I T E (IG) EN R E A N I M A T I O N POLYVALENTE. F. PLOUVIER, B.MORTEAU, J . L GALIACY. Service de R6animation Polyvalente. H6pital Saint Espnt 47023 AGEN. Aucun IG actuellement valid6 n'a encore fait la preuve de sa sup6riorit6. Notre 6rude avait pour but d'6valuer, sur une population form6e par 6 ranis d'admission en R6animafion Polyvalente, l'efficacit6 relative de I'APACHE II, du SAPS, de I'OSF, du MPM A l'admission et du MPM & la 24~me heure. Les param6tres n6cessaires au calcul des 5 IO 6talent relev6s 24 heures apr~s l'admission, et le mode de sortie : vivant (VV) ou d6cdd6 dens le service (DC). Pour chaque IG, 6taient calcul6es sensibilit6 et Sl~ciflcit6 pour des valeurs de scull croissantes. Une eourbe ROC (Receiver Operating Characteristic) 6tait 61abor6e : 1 - sp6eifieit6 en X, sensibilit6 en Y. L'IG 6tait d'autant plus liable que la surface sous la courbe ROC (AUC) par rapport ~. la diagonale 6tait grande. A U C a 6t6 calcul6e salon la m&hode de Hanley. La population comprenait 147 patients '. 102 VV, 45 DC. Lea I G moyens 6taient significativement plus 61ev6s (p<0,005) chez lea DC que les VV: OSF (2-*-1,6 versus 1_-~0,1), SAPS (20a:7,0 vs 13=F_5,3),A P A C H E II (33+9,4 vs 21+9,2), MPM adm (.56+_34,0 vs 35+._31,3), MPM ~ 24 h (46-~38,4 vs 27+9.5,3) _ _ Le calcul des A U C : A P A C H E II : AUC = 0,82 SAPS : AUC=0,80 OSF : AUC=0.77 MP 5 2 4 h : AUC=0.73 MPM adm ' AUC=0.68 .::.-:::::...7-osF
.........
.........
SAPS
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MPM A
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APACHE II
~ensibilit6 o,8 0.6 o.4
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M P M 24
o,o i ..-' : • 0.0 0,2 ~ . 0 4 0,6 0.8 1,0 L'6tude des courbes ROC permet la compamison graphique des I O en se lib6rant de l'arbitraire d'un seuil. Sur l'6chanfillon 6tudi~, A P A C H E II et SAPS semblent les plus pefformants. Cependant, ~. valeur pronostique similaire, la simplicit6 de recueil des paramgtres du SAPS est un argument suppl6mentaire ~. son utilisation courante_
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COMPARAISON DE I'IGS, DU SCORI~ APACHE II ET APACHE III EN R E A N I M A T I O N CHIRURGICALE. F. Servin P. Montravers O. Goncalves, H. Ibrahim, M. Hallek, J. Vogel, B. Dureuil, JM. Desmonts. H6pital Bichat. 75018 PARIS. Le score APACHE I I I a dtd rdcemment propos6 pour tenter d'am61iorer la pr6diction de survie des patients hospitalis6s en r6Enimation. L'objectif de cette 6tude prospective 6tait de comparer les s c o r e s conventionnels IGS et APACHE II avec le score APACHE III calculd h la 24&me heure. 290 patients consdcutifs (182 H, 108 F) ag6s de 56-+18 ans (moyenne -+SD) ont dtd analysds en 9 mois. Le motif d'admission dtait une chirargie en urgence chez 173 patients (60 %) et une intervention r~glde chez 117 patients (40 %), de chirurgle digestive (30 %), vasculaire (21%), traumatologique (20 %), thoracique (10 %) ou autre (20 %). La mortalit6 globale 6tait de 20 %. L'IGS moyen 6tait de 10-+6 (0-28), le score APACHE II 12-+7 (0-38), et le score APACHE III 47-+26 (6-161)_ Le score APACHE III est corr616 au score APACHE II (r=0,85; p<0,000 l), e t a FIGS (r=0,81; p<0,0001). Lea courbes ROC ont 6t6 construites pour les 3 scores_ Les aires sous les courbes sont de 0,81-+0,03, 0,83-+0,03 et 0,84-+0,03 pour IGS, APACHE II et APACHE III respectivement. Elles ne sont pas diff&entes de l'aire sous la courbe du score APACHE III (IGS vs APACHE III, p=0,245 ; APACHE II vs APACHE III, p=0,397). Nos r6sultats montrent que le score APACHE III calculd h la 24bme heure d'hospitalisation n'am;liore pas la pr6dietion de la survie chez les patients de rdanimation chirurgicale par rapport aux scores IGS et APACHE II. Du fait de la complexitd da calcul de ce score et de la difflcultd de ddtermination de la probabilitd de survie chez les patients ehirurgicaux, l'utilisation de I'APACHE III sous sa forme actuelle ne pamit pas justifide en routine. Sensibilite
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1-Sp6cificit6
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VALIDATION D'UN INDICATEUD SIMPLIFIE DEIL~CIIANGE EN SOIN5I(~ES) EN REANIHATION 1: LE PRN REAI ~ - ' - ~ ~ -'G.de Pouvourville B.Bletterv ,l.CarIel F. Fraisse F.N]eolas : ~ . ' ~ 3 ' ~ ' ~ . 3' z--~----', A.Durocner , Ph. Lard~ , N . H u , e r t , S.Loyez , u.31on . I . ~roupe d ' ~ t u d e Omega-PRN. 2. Commission d ' E v a l u a t i o n SRLF. 3. L a b o r a t o i r e d ' E v a l u a t i o n M~dieale, Faeult~ de M~decine. L i l l e - 5 9 0 3 7 Disposer d'un outil permettant de mesurer la CES s'av~re aetuellement n~cessaire. Le PRN 87 (I]8 actions nursing, 249 modalit~s) est probablement l'indicateur de r~f6renee mais i l eat trop lourd pour ~tre utilis~ en routine. Un indice simplifi~, sp(-~cifique ~ la r~animation (PRN R~a, 35 actions nursing) a ~t~ ~labor~ ~i partir d'un colleetif de 735 patients pour lesguels le d~tail des actions nursing PRN avait ~t~ quotidiennement recueilli. Le but de ce travail etait de valider le PRN R~a au sein d'un autre ~chantillon de patients et de juger de son anceptabilit~ par les ~quipes soignantes (ES). M(~thmdes : PRN et PRN R~a ont et~ prospectivement recueillis tous les ,jours pour chaque patient dans 6 services de r~animation. Lea ES ne connaissaient pas les valeurs des merinos nursing du PRN R~a au moment de l'~tude. PUN et PRN R~a ont ~t~ compares par une r~gression lin~aire et l'agr~ment a ~t~ test~ par la m~thode de Bland et Altman. A l a fin de I'~tude, un questionnaire a ~}t~ adress~ aux ES_ R~sultats ; 141 patients cons~cutifs ont ~t~ inclus (~ge : 57+17,5 ans dur~, de sejour 9.+9,6 jours ; IGS : 13.+5,9). PBN (113+37,4) et PRN R~a (I17+42,4) quotidiens sont 6~ significativement corral,s . (r : 0,96, p < 10-4, n = 13B8 '° ;'-'-'-'-:~""~':-.~ jours). Le biais (PRN R~a :5,£ "- ~ ,.'" . est i.r0& ,~ ~-
dans l ' i n t e r v a l l e de confiance A g5~ (~ 2 ~carts-type du biais). La precision du PRN '0 ]OQ I~Q 200 250 =°°R~Best de + 6,B%. PRN + PRN R~a / 2 Plus de 80 % des ES estiment qua le PRN R~a eat un outil adapt~ & la r~animation et les 3/4 pensent qua son utilisation en routine eat envisageabie. Conclusion : le PRN R~a permet d'~valuer correctement la CES en r~animafinn. Cat outil plus simple que le syst~me PRN pourrait Btre propos~ en routine• ....
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R4sum~s des communications orales et des posters
Neurologie
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ET LA PRESSION DE PERFUSION CEREBRALE CHEZ LES TRAUMATISES CRANIENS. L. Pa~azian. J. Albanese, X. Thirion, G. Penin, O. Durbec et C. Martin, Services de Rfanimation - H6pital Nord et H6pital Ste-Marguerite- Marseille. t a prise en charge des traumatis~s cr&niens s~v~res impose de pr~venir rextension des I~sions car~brales en contr61ant la pression intra-cr&nienne (PIC). Ce travail se propose d'4valuer le retenlissement du midazolam sur la pression artarielle moyenne (PAM), la PIC et la pression de perfusion carabrale (PPC). Cette atude prospective a port~ sur 12 patients ventil4s, ~g4s de 17 & 44 ans et pr~sentant un score de Glasgow & I'entr@e compris entre 3 et 6. Neuf d'entre eux a v a i e n t des I~sions extra-c~rObrales a s s o c i ~ e s (Injury Severity Score : 33,2 + 7,6). Apr~s accord du comit~ d'~thique et consentement aclair~ de la famille, les patients ent requ 0,15 mg/kg de midazolam en injection i.v. de une minute. La th4rapeutique a comport~ aussi une hyperventilation, une curarisation continue et radministration continue de 0,02 mg/kg/h de phanoperidine. La P I C a 4te mesurae gr&ce a un c a p t e u r i n t r a - p a r e n c h y m a t e u x (Camino). L ' a n a l y s e de variance montre que [a PAM (figure : m o y e n n e s + SEM) baisse de fa~on tr~s significative (p < 0,0001). L'augmentation mod~rg=e de la PIC n'est pas significative. Quant h la PPC, elle baisse de fagon tr~s significative (p < 0,001).
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EFFICACITE DU PHENOBARBITAL IV DANS L'ETAT DE MAL EPILEPTIQUE. H.D. Outin*, B. De Jonqhe*, J. Merrer*, G. Bleichner**,L, Mier***, F. Nouailhat* . * H6pital L.Toulhadjian - 78303 POISSY.; ** H6pital V_ DUPOUY 95100 ARGENTEUIL; *** HOpital L. Mourier 92700 COLOMBES. OBJECTIF. Etudier l'el=ficacit~ et la tol~rance du phenobarbital (PB) par voie intraveineuse (IV) dans l'~tat de real ~pileptique (EME). MATERIEL ET METHODE. Ont ~t~ inclus de mani~re prospective et multicentrique les patients ages de plus de 15 ans pr~sentant une manifestation tonico-clonique, elonique ou myoclonique, g~n~ralis~e ou partielle, ayant r~eidiv~ dans un d61ai de 30 minutes apr~s l'administration parent~rale d'une benzodiazepine. Les patients dont les crises pouvaient relever d'un d~sordre m~tabolique, d'une intoxication m~dieamenteuse ou d'un sewage alcoolique ont ~t~ exclus, ainsi que ceux en situation h~modynamique instable. 10 mg/Kg de PB sont inject~s par vole intra-veineuse, sans d~passer I 0 0 rag/ran. En cas de persistance ou de r~cidive des manifestations critiques, les injections de PB sont renouvel~es, ~ la dose de 5 mg/Kg des intervalles de 20 rain, jusqu'~ la dose totale de 30 rng/Kg. L'analyse a por~ sur 17 patients (I 2 hommes et 5 feo,mes), d'~ige moyen 51 ans, ayant pr~sent~ une crise g~n~ralis~e (10 fois) ou par~ielle (7 fois). RESULTATS: le succ~s th~rapeutique a ~t~ obtenu ehez 13 patients (77%), 9 fois d'embl~e et 4 fois apr~s r~cidive critique. En eas de succ~s d'embl4~e, la disparition des manifestations ~pileptiques a ~t(% constat~e dans un d~lai moyen de 11 rain. Le PB IV a ~t~ efficace 4 fois sur 7 (57%) dans les crises par[ielles et 9 fois sur 10 (90%) dans les crises g~n~ralis~es. Huit d'entre eux (47%) ~taient ventil~s avant I'administration de PB; le recours ~ une ventilation assist~e apr~s I'injection de PB a ~t~ jug~e n(~cessaire chez 4 patients (25%), dent deux lois ~ I'occasion d'une r~cidive 4~pileptique. II n'a pas ~t~ constat~ de troubles h~modynamiques dans I'heure suivant I'injection de PB. CONCLUSION. Le PB IV ~ fortes doses apparait comme une th~rapeutique efficace et bien tol~r~e sur le plan h~modynamique dans I'EME, en particulier g~n~ralis~s.
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THROMBOPHEEBITES CEREBRALES (TPQ) EN REANIMATION. 9. B e n L a k h a l , . S : Chab[ak, M. Amamou, Z.Jerbi, A.Messaadi K:M@t@hni, N.Ben_Salah , MjYacoub. R4animation CAMU TUNIS S..Tqui_bie!..M:Kch0~ Neuroradiologie LA RABTA -TUNIS -
100 "~ mmHgmmHg SO
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20
Temps m!n. 2~: 30
INTERET DU REMPLISSAGE VASCULA/RE PAR' HYDROXYETHYL AMIDONS DE BAS POIDS MOLECULAIRE (HEA BPM) AU COURS DES SOUFFRANCES CEREBRALES AIGUES (SCA). MC. Bee(], MF, Verdin, B. Rieg¢l, R. KrivosicHorber.-Rfanimation neurochkurgicale - Hfpital B.- CHRU de LILLE, Au eours des SCA, le remplissage vasculaire pout s'av&er n6cessaire pour maintenir la pression de perfusion c6r6brale (PPC). Le choix du solut6 de remplissage reste encore eontrovers6 et l'utilisation des HEA BPM tel que I'ELOHES* (BIOSEDRA) n'avalt pas encore 6t6 6valu6e. Apr~s accord du Comit6 de Protection des Personnes, 10 patients pr6sentant une SCA (traumatisme cr~nien n=4, rupture d'an6vrysme n=6) sont &udi6s. Les crit~res d'inclusion sent: Glasgow <8, signes scanographiques d'hypertension intracr~nienne (HTIC), pression veineuse centrale (PVC)< 8 cmH20. Les param~tres mesur6s sont: 1) La pression intracr~nienne (PIC) par capteur inlraparenchymateux h fibres optiques (CAMINO); 2) la fifquence cardiaque (FC), la pression art6rielle moyenne (PALM), la PVC; 3) la PPC est ealculfe: PPC = PIC-PAM. Les effets du remplissage par ELOHES (Traitement E) sont compar6s l'Albumine ~ 4% (Traltement A)_ Tous les patients re&oivent h 24h d'intervalle, selon un ordre randomis6 500ml de ehacun des solut6s en 30 rain. Les param~tres sont recueillis ~ to avant remplissage, tlo, t2o, t3o minutes pendant remplissage, et t9o une heure apr~s la fin du remplissage.L'ana/ysestatistique est effectu6e par une analyse de variance et un test t de Student pour s&ie appari~. Les r6sultats sont repr6sent6s dans le tableau ci-dessous. PAM mmHg FC bpm PVC 'cmH20 'P/C ,mmH 9 PPC mmHg
E A E A E A E A E A
to 100+-21 95+18 1005.18 91.+2.0 5,4~3 5,2+-4 28-+12 28-+11 74+-22 66+-20
l{10 96+18 94±17 94-+15 88+91 6,2+2 6,6~4125-+12 28+-11 71:5?.0 65+12
t20 97-+17 92+-21 95+_18 86+~20 7,3-+2t 7,6+-4"[" 25+-11 29/:9 72~20 61+~20
t30 99+~1 94+_13 93-+17 88+-2.0 8,4-+2f 8,5-+5t 27±13 28+-9 72.%25 65-+13
t9o 96-+14 94+_15 95±18 90+~2 7,1 -+3t 7,7+_4~" 27+_13 31+_10 70+~0 64-+13
1"= p < 0,(35 compar6/i to. En conclusion, notre travail montre que le remplissage vasculaire par I'ELOHES ne modifie pas la PIC ehez le patient pr6sentant une HTIC. H offre une alternative 6conomioue ~trutilisation de l'albumine humaine_
La TPC est une pathologie rare. Le diagnostic positif est difficile et repose sur l'imagerie (TDM,IRM et angiographie Le traitement anticoagulant reste controvers4 et la mortalit~ 41erie. Cette 4tud e r4trospective rapporte 16cas de TPC hospitalis4s en R~a sur une p~riode de 6ans (86-92) : i% des admissions. Ii s'agit de 16 fermmes jeunes d'~ge moyen 29ans, d'IGS ~ iradmission 12. La symptomatologie initiale est neurologique : troubles de la conscience 100% avec GCS moyen ~ 6, d~ficit sensitivomoteur 62%, convul sions 56%. Un facteur de risque est retrouv4 14lois :local dans 2 observations (m4ningite), g4n4ral dans 12 observations (ii 4tats gravidiques dont 3 eclampsiesaet une prise d'anorexig~ne). La TDM c4r4brale pratiqu~e dans t o u s l e s cas est contributive (i seulc{examen n o r m a l ) e t les signes les plus fr4quents sont des hypodensit~s multiples diffuses et bilat4rales (8fois), un oed~me c~r~bral(5fois), un ramollissement veineux h~morragique (3lois). Le traitement est surtout s y m p t o m a t i q u e : v e n t i l a t i o n artificielle(81%), anbiconvulsivants et antioed4mateux. L'h4parlne est prescrite une fois sur 2. L'4volution est ~maill~e de complications : autre localisation de la maladie thromboembolique (MTE)(4E.pulmonaires et 2 thromboses veineuses des membres) infections nosocomiales dont 2 fatales. La mortalit4 est ~lev4e (7/16), en rapport avec la MTE (5fois~t. L'IGS et le GCS ~ l'admission ainsi que l~existence de convulsions et la maladie de fond n'ont pas d'incidence pronostique. Par contre, l'utilisation pr4coce de l'h4parine semble am~liorer le pronostic : 6 ~volutions favorables/8. En conclusion la TPC dolt ~tre rechereh4e devant des signes neurologiques dans un contexte ~vocateur, en s'aidant de la TDM pr4coce. Les autres localisatlons de la MTE doivent ~tre d~pist~es. Nous pr4conisons l'utilisation de l'h~parine standard ~ doses efficaces en attendant une 4tude p r o s p e c t i v e 4valuant le b4n~fice des h~parines de has poids m o l 4 c u l a i r e dans les ramollisements h~morragiques.
Rtunion scientifique, 14-16janvier 1993- 985 d'urgence
M6decine
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nt~l~ ll,J l
F I B R I N O L Y S E DES O C C L U S I O N S DU T R O N C B A S I L A I R E : I N T E R E T D E L A P R I S E EN C H A R G E G L O B A L E E N R E A N I M A TION. G. CaDellier, T. Moulin. J.F. B o n n e v i l l e . P. B a l v a v . M. Tissot. E. Belle. ~. B o i l l o t . F. B a r a l e - S e r v i c e de R d a n i m a t i o n M ~ d i c a l e , H ~ p i t a l J e a n M i n j o z - B o u l e v a r d F l e m i n g - 25030 B E S A N C O N . D a n s u n e ~ t u d e p i l o t e de f i b r i n o l y s e d ' a c c i d e n t s vasculaires c~r~braux ischdmiques vert~brob a s i l a i r e s , n o u s avons inclus 7 p a t i e n t s c o n s ~ c u t i f s (2 F, 5 H), d ' ~ g e m o y e n 58,6 ans (36-71). L e t a b l e a u e s t p r o g r e s s i f d a n s les 7 cas (3 & 8 h)~ A l ' a d m i s s i o n , le t a b l e a u o o m p o r t e t o u j o u r s des s i g n e s d e g r a v l t ~ avec u n c o m a c h e z t o u s l e s p a tients, p r o f o n d 5/7 ( G l a s g o w S 8), une q u a d r i p l e g i e 6/7 e t u n e p a r a l y s i e o c u l o - m o t r i c e (7/7). L e s c a n n e r c ~ r 6 b r a l initial, n o r m a l 4/7, r ~ v ~ l a i t u n t r o n e b a s i l a i r e s p o n t a n d m e n t d e n s e d a n s 3 cas. L ' a r t ~ r i o g r a p h i e c 6 r ~ b r a l e (6/7) c o n f i r m a i t le d i a g n o s t i c . Le- t r a i t e m e n t t h r o m b o l y t i q u e ~ t a i t i n j e c t ~ in s i t u 6/7. Ls d~lai d ' a d m i n i s t r a t i o n est c e m p r i s 6/7 entre la 5 ~" et la ii ~ heure. Ii c o m p o r t a i t : S t r e p t o k i n a s e (2), r - T P A (4), A P S A C (i). L ' a r t ~ r i o g r a p h i e de c o n t r 6 1 e i m m ~ d i a t e m e n t a p r ~ s le t r a i t e m e n t f i b r i n o l y t i q u e m o n t r e u n t r o n c b a s i l a i r e p e r m e a b l e 4/6. D~S le d i a g n o s t i c s u s p e c t ~ , les p a t i e n t s s e n t calm~s, c u r a r i s ~ s , i n t u b ~ s et v e n t i l ~ s pour les e x a m e n s r a d i o l o g i q u e s et p e n d a n t les 48 p r e m i e r e s heures. U n c o n t r 6 1 e t r ~ s s t r i c t est e x e r c ~ p o u r l i m i t e r les v a r i a t i o n s de TA, glycdmie, t e m p d r a t u r e . Le t r a i t e m e n t c o m p o r t e de plus l ' u t i l i s a t i o n de N i m o d i pine, a n t i - o e d d m a t e u x , H ~ p a r i n e . Des c o m p l i c a t i o n s h ~ m o r r a g i q u e s m a j e u r e s o a t ~td n e r v e s d a n s 2 cas. T o u s l e s patients, sauf i, oat p r ~ s e n t ~ u n e c o m p l i c a t i o n i n f e c t i e u s e p u l m o n a i r e ou s i n u sienne. T r o i s p a t i e n t s s e n t d d c ~ d d s (2~" - 14 ~jour) ; 4 v e n t q u i t t e r le s e r v i c e a v e c des s~quelles. U n d i a g n o s t i c pr~coce, une p r i s e en c h a r g e r a p i de, p o u r r a i e n t a m ~ l i o r e r le p r o n o s t i c t r ~ s s o m b r e de ces a c c i d e n t s v a s c u l a i r e s c d r ~ b r a u x .
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THROMBOLYSE PAR VOlE LOCALE AU COURS DES INFARCTUS CEREBRAUX SYLVIENS. P.E. Bollaerl. S. Bracard. R. Anxionnat. T. Boulanoer. A. Bender. P.F.Laterre. H. Lambert. L,picard. A,Laman, R~animation M~dicale et Neuroradiologie, CHU de Nancy, France. Au cours des accidents vasculaires c(~rdbraux isehdmiques (AVC), la reperm~abilisalion par un agent thrombolytique (TLY) des art6res c6r~brales occluses rests encore controvers~e. Dane une ~tude pilots prospective, 11 patients ont 6t6 inclus sur les crit6res suivants: AVC constilu6 avec h~mipldgie permanents depuis rosins de 4 heures t~ I'admission, score d'Orgogoso <65, Glasgow >6, TDM cdr~brale normale, age <75 ans, conssntement ~claird, angiographie confirmant uns occlusion syIvienne, absence de contre-indication aux TLY. Une Ihmmbolyse par voie supras~lectivs ~tait r~alis6e par bolus it~ratifs d'urokinase (300000 U/20min; maxi 1200000U). L'~volulion 6tait jug6e sur des crit~res cliniques (scores d'Orgogoso et de Barthel), angiographiques (2 ° angiographie ~, H24) et tomodensitom6triques. RESULTATS. Ls d61ai moyen entre I'apparition des sympt6mes et le d~but de la thrombolyse ~tait de 280 rain (extr6rnes 220-350). Une reperfusion de degr~ variable 6tail obtenue d'embl~e chez 6(54%) des patients sans r6ocelusion t~ H24. Les 5 patients non reperfus~s ne montraient aucune modification angiographique ~ H24. Dans Is groupe reperfusO, une am61ioration neurologique atait observ6e chez tousles patients: 5 quiltaisnt I'h6pital dont 4 strictement autonomes (Barthel =100)avec un ddficil minime ou nul (Orgogoso>80) el 1 avec une autonomis alldrde st un dOficil modOr~; un patient d6c6dait de cause non nsurologique. Dans le groups non repeffus6, 4 patients d6c(~daisnfd'engagemsnt temporal au cours de la premi6re semaine et un quittait I'hfpital avec s6quelles majeures (Orgogoso 20, Barthel 10). La taille de rinlaretus 6tait corr61ae t] I'Ovolulion neurologique; I'oeddme c6rdbral 6tail signiticativement plus important dans !e groups non reperfusa.Une transformation h6morragique de rinfamtus 6tail not6s chez un patient non reperfus6 et on patient reperfusa. Aucone complication h6morragique ganOrals n'est survenue. CONCLUSION, Celts 6rude pr~liminaire sugg~re qu'au cours des AVC du territoire sylvien, la reperfusion art~rielle au cours des 6 premi6rss heures eel r6alisable sans complications majeures et semble entraine~ une am61ioration neurologique imporlante.
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BLOC DU IN'ERE L A R Y N G E SUPERIEUR : UNE ALTERNATIVE A L'ANESTHESIE G E N E R A L E EN MEDECINE PREHOSPITALIERE. Ph..luvin.A.Michel.P.Mtna,,e.HJulien - Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris - Infirmede - 12 Rue H.Regnault - 92400 Courbevoie I N T R O D U C T I O N Lee effete d~ltt&es des anesthtsiques g t n & a u x , lee dsques d'inhalation chez des sujets toujours h l'estomac plein et le milieu hostile rendent l'anesthtsie g t n ~ a l e (AG) delicate en mtdecine prthospitali~re. Nous 6valuons ici l'inttr%t du bloc du n e f f haryng6 s u p ~ e u r (BNLS) c o m m e alternative h I'AG p o u r l'iRtubation trachtale (1"I")de patients comateux en pratique prthospitali~re. M A T E R I E L S ET M E T H O D E S 18 patients (21 ~ 67 arts) pr%sentant une intoxication m t d i c a m e n t e u s e avec c o m a n6cessitant une IT domicile sent inclus apr~s accord de leur famille : 6 sent intubts apr~s aResthtsie locale (AL) de l'tpiglotte et des cordes vocales, 7 a p r t s BNLS et 5 apr~s AG. L a repartition dane lee groupes se fait par tirage au sort. U A L est effectuee par 6 sprays de lidocalne ( X Y L O C A I N E 5%*) 1 rain avant rIT, r A G par rinjection de 0,3 mg.kg -] d'hypnomidate et le BNLS selon la technique dtcrite par Vannier et al.[1] : injection de g ml de X Y L O C A I N E 1%* au niveau des c o m e s de l'os hyoide avec A L des F'vres, de la l a n g u e et de la cavit6 buccale par 5 sprays de X Y L O C A I N E 5 %". L'effieacit6 de l'anesthtsie est jugee sur l'existence de toux et sur les variations de ha pression arttrielle moyenne (PAM) el de la f r t q u e a c e cardiaque (FC) en r t p o n s e a I'IT. Ces param~tres SORt notts avant (To), pendant (TO, et 3 rain apr~s r I T (T~_). Lee rtsultats sont donnts en moyenne + SEM et analys~s entre groupe par ANOVA_ R E S U L T A T S Lee hges et scores de G l a s g o w sont c o m p a r a b l e s (AL:7i-0,3, BNLS:7_+0,3, AG:6,4_+0,3) entre lee groupes. 2 patients du groupe A L ont prtsent6 a n 6pisode de toux ~ TL Lee valeurs de PA.M (mmHg) et de FC (rain-t) figurenl ci-desseus. PAM AL BNLS AG
T0
T1
T2
FC
TO
T1
T2
82:~..2 101+-2 99-I--1 85,8:1:1,7 105,3+7,7 102,8+-2,2 79d:4 81--4- 82.~4"• 89,3_+2"j" 93,3+1,7"i" 94,6+-1,7 85"J:4 82.~:2 *° 83+3* 88,6-+3,4" 91,4-+3,7 93,6-J:3,3 (Parrapport au groupeAL : -- = p<0,001," = p<0.01,1"= p<0,05). En r~poRSe ~ rlT, la P A M et la FC augmentent dane le groupe AL et restent constantes dane lee groupes BNLS et AG. C O N C L U S I O N Le B N L S 6vite lee modifications h t m o d y n a m i q u e s induites par r l T en procurant une anesth%sie aussi efficace que I'AG. le BNLS est URe alternative ~t r A G pour faciliter I'IT prthospitalitre. 1 - J.LVaanier et coll. Ann Fr Asacsth1~,~a-irn8 : 379-381, 1989.
TELE-ALARME POUR HANDICAPES MOTEURS ET/OU RESPIRATOIRES : Bilan d ' u n e phase pr~liminaire de 4 a n s . F. TemDlier. J.C. Raohael. A. Lerov. J. Pastever. InstitutGarches - HSpital Raymond Poincar6 - 92380 Garehes (France). La ttlt-alarme pour handicapts moteurs et/ou respiratoires (TAHMR) a 6t6 ndse en place en 1988 par l'Insdtut Garches. Elle a pour but de favonser le retour ~ domicile des handicapts moteurs et/ou respiratoires dtpendants souvent d ' u n appareillage complexe (respirateurs, oxygtnateurs,...). L'objectif de la TAHMR est d' augmenter la stcurit6 et diminuer risolement. de ces patients. Mattriel et m4thode : La TAHMR permet d'ttablir une communication directe avec le SAMU 92, comme avec un interphone. Une opfratrice sptcifique est prtsente 24tV24 au centre de rtception des appels situ6 h la r6gulation du SAMU 92. Lore de chaque appel, lee renseignements mtdicaux et administratifs du patient apparaissent simultantment sur un 6cran informatique. Selon le cas, l'optratrice et le m~decin rtgulateur adaptent la rtponse : conseil ou convivialitt, comit6 de parraJnage, technicien ADEP (Association d'Entraide des Polios et Handicapts), m~decin tratrant, SMUR, ambulance simple. R4sullats : Lee r~sultats prtUminaires prtsentts eoncernent la ptriode du 20/06/88 au 19/06/92. 53 patients ont 6t6 appareillts (25 hommes; 28 femmes; age moyen 58+/-21 ans, extrOmes 1-86 arts). 37 ont un handicap respiratoire : 24 sont trachtotomis6s dont 18 pour ventilation asszst6e complttte chez 10 d'entre-eux par une oxygtnothtrapie de longue durte (OLD), et 4 avec une OLD isolde. 9 autres patients ont une OLD isolte, 3 une ventilation par masque nasal. 14 patients sont ddpendants de leur assistance respiratoire 24h/24. 13 patients n'ont plus d'autonomie motrice ou presque et 4 patients sont 6quip6s d'une commande au souffle. 114 interphonies ont 6t6 enregistrtes. 67 (58,8%) ont 6t6 rtsolues par l'op~ratrice seule. Lee 47 antres (41,2%) ont ntcessit6 l'envoi d'un ou de plusieurs intervenants (parrain 12 fois; mtdecin traitant 11 fois; ambulance simple 17 fois; SMUR 16 lois; autre 2 lois) dont 36 lois pour motif mtdical urgent. Une hospitalisation a 6t6 ntcessaire 18 fois dont 9 en rtanimation. Commentaires : La TAHMR est un projet pilote dispordble que dane lee Hauts de Seine (sa raise en place a 6t6 possible grace aux subventions du Conseil Gtntral des Hauts de Seine et ~ la collaboration du SAMU 92). Les patients appareill6s sont des personnes ~ risques comme le montre le pourcentage 61ev6 d'appels ntcessitant l'envoi d'un moyen mtdicalis6 (mtdecin, SMUR). Son 6ventuelle extension -~ d'autres dtpartements ntcessite une 6valuation plus complOte.
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R~sum#s des communications orales et des posters
ADMISSION AUX URGENCES MEDICALES DES PATIENTS AGES DE 80 ANS OU PLUS: P R O B L E M E D'ACTUALITE.
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EVALUATION D'UNE INTERVENTION POUR REDUIRE LA PRESCRIPTION INADEQUATE D'ANTI-INFLAMMATOIRES NON S T E R O I D I E N S (AINS) D A N S U N S E R V I C E M E D I C A L D ' A C C U E I L (SMA). E T U D E P R O S P E C T I V E NON R A N D O M I S E E . D. E l k h a r r a t . CI. Chastanff. O. C h a s s a n v . C. Caulin. S e r v i c e M ~ d i c a l d ' A c c u e i l . HOpital ~si~re. 2, rue A. Par~. 7 ~ 4 7 5 Paris c e d e x 10, L ' l n d l c a t i o n r e c o n n u e d e s AINS e s t le r h u m a t i s m e I n f l a m m a t o i r e c h r o n i q u e , Actuellement, les AINS s o n t e n fait e n m a j o r i t 6 p r e s c r i t s p o u r d e s i n d i c a t i o n s conLmvers6es. U n e i n t e r v e n t i o n a 6t6 e n t r e p r i s e d a r t s n o t r e S M A d a n s le b u t de l i m i t e r les p r e s c r i p t i o n s n o n c o n f o r m e s a u x r e c o m m a n d a t i o n m de la C o m m i s s i o n d'Autmrisation de Mise s u r le March6 (AMM). M ~ t h o d e s . Le SMA c o m p r e n d u n service d ' u r g e n c e s , u n e c o n s u l t a t i o n de m 6 d e c i n e et u n d i s p e n s a i r e et re~oit 50 000 p a t i e n t s / a n , dmnt 40% rel6vent, de petite t r a u m a t o l o g i e , 10% de c h i r u r g i e v i s c e r a l e et 50% de m 6 d e c i n e interne. Les p r e s c r i p t i o n s d'AINS 6tablies p a x 61 m 6 d e c i n s ont ~te recueillies a u c o u r s de 2 p~rimdes de 5 jmurs, a v a n t (P1) et apr~s (P2) l'interventlon. L ' i n t e r v e n t i o n a c o n s i s t 6 e n la r a i s e & d i s p o s i t i o n d e s m 6 d e c i n s , d e s indications, c o n d i t i o n s d ' a d m i n i s t r a t i o n et contrei n d i c a t i o n s d e s AINS, selon I t s r e c o m m a n d a t l o n s d e I'AMM. O n a d l s t i n g u 6 1)les i n d i c a t i o n s r e c o m m a n d ~ e s (la r h u m a t o l o g i e ) 2)les i n d i c a t i o n s a d m i s e s r e a l s c o n t r o v e r s 6 e s et de p r e s c r i p t i o n d i s c u t a b l e ( t r a u m a t m l o g i e . ORL, etc...) eL 3)les p r e s c r i p t i o n s n o n c o n f o r m e s , c l a s s 6 e s e n violaLions (V)(pr6sence d ' u n e c m n t r e - i n d i c a t i o n ou a b s e n c e d'indication) et p r e s c r i p t i o n s t n a p p r o p r i E e s (PI)(inad6quation entre la m o l 6 c u l e e t / o u ]es c o n d i t i o n s d ' a d m i n i s t r a t i o n et l a p a t h o l o g i e trait6e). L ' i n f o r m a t i o n a ~t6 t r a n s m i s e a u c o u r s d ' e x p o s e s , p a r voie d ' a f f i c h e s et pax fascicules Individuels.Le crit6re de j u g e m e n t principal e s t le p o u r c e n t a g c de p r e s c r i p t i o n s d'AINS n o n e o n f o r m e s ~ ]'AMM ; le crit~re accessoire, celui d e s p r e s c r i p t i o n s a d m i s e s m a i s controvers6es, e n t r e P1 et P2. R ~ s u l t a t s . D e s AINS onL did p r e s c t i t s & 69 d e s 831 p a t i e n t s (8.3%) de P1 et 70 d e s 727 (9.6%) de P2 (p=0.37). Le t a u x de p r e s c r i p t i o n s n o n cmnformes a b a i s s 6 de 32% ~ 21%:Ie p o u r c e n t a g e de V n ' a p a s 6te modifi6 (14% v s 18%, p=0.17), celui d e s PI a b a i s s 6 de 18% 3 % (p=0.008). De P1 & P2, Ic p o u r c e n t a g e d'AINS p r e s c r i t s p o u r la r h u m a t o l o g i e e s t p a s s 6 de 35% ~[ 4 1 % , celui p o u r la t r a u m a t o l o g i e de 5 2 % ~ 3 4 ° , celui p o u r I'ORL et les affections u r o - g e n i t a l e s de 13% 2 5 % (p= 0.07 ). C o n c l u s i o n s . i) L ' i n t e r v e n t i o n a p c r m i s de r~duire les p r e s c r i p t i o n d'AINS n o n c o n f m r m c s ~ I'AMM, m a i s p a s celles e n t ~ t i n ~ e s p a r l ' u s a g e e t / o u rAMM et d o n t Ic b e n 6 f i c e e s t p o u r t a n i dlscut6. 2) D e s directives p l u s sp6clfiques p e r m e t t r a i e n t de m o d i f i e r les h a b i t u d e s de p r e s c r i p t i o n d'AINS.3) La p r o c 6 d u r e utilis6e p e u t aider f o r m e r les m 6 d e c i n s a la p r e s c r i p t i o n m 6 d i c a m e n t e u s e .
024
SECTEURS D'HOSPITALISATION DE COURTE DUREE DES SERVICES D'URGENCE :
F. CarDentier. H. Roth, J Minoat D. Barnoud, G. Musiedlak, M. GuionierServices d'Urgances Mddicales et de Rdanirnation - CHU Grenoble - BP 217 - 38043 Grenoble Cedex 9 Le vieillissement de la population pose & notre socidte~ des probl~mes majeurs de prise en charge et radmission des personnes ~g~es dans un service d'Urgence ne tait qu'aggraver ce constat et souli~ve de nornbreuses questions: admission pour motif me~dical ou social? hospitalisation dane quel service? placemenl ~ court ou ~ long terms? autonomie physique et/ou psychique? Patients et rndthodes: une dtude prospective a ~ld elfectue~e dens le service d'Urgences Mddicales (UM) sur une pddode de 62 jours (Ao0t el Octobre 1989) afin de d~tinir los donndes socio-ddmographiquas, los rnodalil~s d'adrnission, le degr6 d'autonomie, le diagnostic, la devenir ~ la sortie des UM des patients tigds de 80 ans ou plus. R(~sultats: 314 patients &g(~s de 80 ans ou plus (~ge moyen = 84,4 ans sex ralio = 0,6) sont admis (16 % des admissions globales). Avant I'admission, 75,7% des patients vivent ~ leur domicile et 54% sont autonornes. 95,8% des admissions sent m~dicalisdes avec un diagnostic neurologique (21%), cardiologique (19%) ou gastro-ent~rologique (13%); un probl~rne de placement eat (~voqu~ pour 11 malades seulement. A I'admission, 71,3% ont une palhologie rnettant an ]eu le pronoslic vital imrn~diaternent o u t ] court terrne et 20% seulernent des patients sonl autonomes. Le diagnostic podd aux UM est en rapport avec une pathologie cardiaque (17%), neurologique (14%) ou pneumologique (12%). La durde moyenne de sdjour (DMS) est de 19h30 et 26% dee patients s@journent plus de 24h. 80,6% des rnalades sont hospitalis~s et 4,7% d(~c~dent aux UM. Pour los patients hospitalis~s, la DMS est de 19,2 jours soit 2,5 lois plus qua pour les suites patients el la mortalitd est de 11,2%. 56% des palients regagnenl en tin d'hospitalisation leur lieu de via initial st, pour 28,6% des rnalades vivant ~ leur domicile auparavant, il est n~cessaire de rechercher une institution d'h6bergement du fait d'une porte d'autonomie physique ePou psychique. Conclusions: 5 palients Agds de 80 ans ou plus sont admis chaqus jour aux UM, le plus souvent pour des pathologies mddicales graves. Le vieillissernent de la population ne pouvant que s'accentuer au cours des prochaines anndes, des solutions sont ~ trouver afin de limiter le 6~jour aux urgences el de dirninuer le nornbre d'hospitalisation dans des services inadapl~s: par la prdsence d'une assistants socials aux UM, la miss en place d'unitd d'odentation pour personnes ~g~es (axemple du CHU de Rennes), I'acc~s en hospitalisalion de rnoyen sdjour.
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INTERET DES D-DIMERES DANS UN SERVICE D'URGENCES MEDICALES. J ~oumet. PH Thoreux. M Pommereuil..~1Pavelle. Service d'accumil-urgences m~dicafes, HOpital Pontchaillou, 35033 Rennes c~dex.
ObJamtlf: appr'~cier I'apport diagnostique des D-Dim~res (DD) chez des malades admis en urgsncs pour suspicion de maladie veineuse thrombo-emboliqum (MVTE), phl~bita aVou embolie pulmonaira. Mdthodes: ~tude prospective comparative sur 10 mmis consdcutifs (janvier t~ octobre 1991). Dosage des DD par malhmdes Elisa (quantitatif) el latex (valour seuil 500ng/ml). 51 malades suspects eliniquement de MVTE constituent to groups A; dans ce groups, lee techniques d'imagsrie ('~eho-doppler ou phl'~bographie et scintJgraphie ou angiographia) mnt coniirm~ la MVTE chaz 23 malades (groupo A+), infirm'~ le diagnostic chez 26 malades (groups A-). 62 malades admis pour un autre motif qu'unm suspicion de MV1-Econstituent le groups contr(31e(groups B). Rdmultatm: Ages et sexes n'dtaient pas diffdrents dana lea divers groupes. Los valaurs do DD par rn~thode ~lisa ont ~t~ plus ~lev~ms dans Is groups A quo dane le groups B ( 4530 ± 7600 ng/ml vs 1269_¢2214, p
Conclusion: Dans un service d'urgence, quells qua soit la m~thode de dosage utilisde, la valour diagnostique des DD n'apparail pas suffiaanle pour remplacer ou retarder los techniques habitueHes d'[rnagerie chez los malades admia pour une suspicion de maladie veineuse thrombo-embolique.
PROPOSITION~UN INDICATEUR~PECIFIQUE DE L~ CHARGEEN.SOINS (CES).~ F. S a u t ~ e r "- B. Boniface X. Tremoont- D Baron~ B BedockJ B. ' ~ ' ~ ' " 7' " 3'-, 6. Dab~owo~ki , ~ , L. HolTapfel , J.J ffonsuez , N. Sinmn-, 6. Tempelhoff-, P. Volard', A. Durocher-. 1. Laboratoire d'Evaluation M~dicale, Facult~ de Hedecine, 59037 LILLE. 2. Laboratoire de Biomath~matiquee, FacuIt~ de Pharmacie, 59037 LILLE. 3. Commission de H~decine d'Urgence de la SRLF. Aucun des indicateurs existants ne permet de d~crire correctement l ' a c t i v i t ~ m~dicale ou para-m~dicale des secteurs d'hospitalisation de courte dur~e des services d'urgence. Le PRN 87 (Projet de Recherche en Nursing) eat probablement l'indicateur de r~f~rence de mesure de ta CES. I I repose sur le recueil quotidien de 118 actions nursing pouvant prendre 249 modalit~s r~parties en 8 groupes, A chaque action nursing eat attribute une vateur fixe ~tablie en fonction du temps requis. La somme des points sur 24 h repr~sente la CES quotidienne. Cependant, le PRN est trop lourd pour ~tre utilis~ en routine. Le but de ce travail eat d'~laborer un indicateur simple et sp~cifique de la CES dans lee secteurs d'hospitalisation de courte dur~e des services d'urgence. M~thodes : une ~tude prospective et mu]ticentrique r~alis~e en 1991 (11 services-550 patients) a permis de coltecter pour tous les malades le d~tail des actions nursing PRH r~alis~es pendant leur s~jour soit un total de 961 journtes PRN pour une dur~e de s~jour (DDS) moyenne de 1,7~0,g7 jours. Apr~s ~tude pr~alable du profit ~volutif de la CES au cours du s~jour, i l eat apparu n~cessaire de supprimer de l'analyse ult~rieure lee journ~es PRN ab~rrantes portant sur des DDS sup~rieures 4 joure, non representatives de la CES habituelie de ces secteurs (10 patients hospitalis~s dane le m@me centre). Le c o l l e c t i f d ~ f i n i t i f comprend 941 journ~es PRN. Une analyse en composantes principales et une r~greesion multiple pas ~ pas ont ~t~ effectu~es pour chacun des B groupes constituant le PRN de tells mani~re A ne pas ~liminer un groups et respecter ainsi le plan de soins. On aboutit ~ un module simplifi6 comportant au maximum 25 actions nursing pond~r~es. Conctuaion : ce nouvel indicateur semble un bon estimateur de la CES des secteurs d'hospitalisation de courte dur~e des services d'urgences. La pertinence de cet outil, plus facile a u t i l i s e r en routine que le PRN, doit ~tre ~valu~e par une ~tude de validation prospective et multicentrique.
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E v a l u a t i o n n o n invasive de la p e r f o r m a n c e c a r d i a q u e
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TRAITEMENT PREHOSPITALIER DE L'OEDEME PULMONAIRE D'ORIGINE HYPERTENSIVE (OPH) : COMPARAISON MILRINONE (MIL)/TRINITRINE (TNT). P. Plaisance, F. D~gardin, P. Fauchart, A. Gergereau, D. Payen, Dep d'Anesth~sie-r~animation, Hepital Lariboisi~re, 2 rue A. Par~, 75010 Paris La TNT esl largement utilis~e dans le traifement de I'oed~me pulmonaire hemodynamique par son action veinodilatatrice pr~dominante. La MIL, inhibiteur de la phosphodiesterase, combine & la tots un effet inotrope el surtout art~riolodilatateur. Cette etude compare le retentissement clinique et hemodynamique de oes 2 agents chez des patients en OPH. 15 patients ont (~te ,~tudies & domicile par le SMUR. Criteres d'exclusion : notions d'insuffisance r(~nale, de r~tr~cissement aortique ou mitral ; arythmies ; signes clinique~ ~.t electriques d'infarctus du myooarde. Apr~s oxygenoth~rapie 8t furos~mide IV (1 mg/kg), lee patients retaient randomis~s en 2 groupes : TNT (0,25 mcg.kg-l.mn-2) ou MIL (1,5 mcg.kg1. ran-2). Etaienl mesures juste avant (B), 5, 15 et 30 mn apres le d~but de la pe#usion :les pressions arledelles systolique (SAP), diastolique (DAP) et moyenne (MAP) ; fr~quence respiratoire, dyspn~e, crepitants. A (B) et T30 ~laient mesures la v~locit~ dane I'aorte ascendante (AoV) par Doppler puls~ 4 MHz ainsi q u e t e s taux s~riques d'adr~naline (EPI) et de
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La mesure non invasive du DC est actuellement bien validee en 6chodoppler transthoracique ( E I ~ ) ~ partir du debit orifieiel aortique. L'ETT 6tant souvent prise en defaut en cas de ventilation assistee, I'ETO est une alternative de choix pour l'appre:iation morphologique et dynamique des cavites cardiaques. La mesure du DC en reanimation repose encore le plus souvent sur la thermodilution (DCth), malgre nne methode recemment proposee par doppler continu transoesophagien aortique mais sans visualisation 6chographique. Cette etude prospective a pour but de comparer 2 methodes demesures non invasives du DC par ETO au DCth chez des patients sous ventilation assistee. DC est mesure par 2 m e t h o d e s de d e t e r m i n a t i o n du VES: echographique (DCe) ~ partir de la formule de Teieholz (coupe VG transversale transgastxique) et doppler (DCd) ~ partir de l'integrale temps-vitesse (ITV) du flux anterograde Iransmilral et de la surface min'ale determinee par la mesure du grand diam~tre de ranneau mitral (coupe 4 cavites). DCe, DCd et DCth sont mesures simultanement. Resultats preliminaires: i0 patients ont 6t6 inclus; I e s t exclu en raison d'une recirculation invalidant DCth. DCe est faiblement lie avec DCth (r=0,66-p=0,05) avec une tendance ~ l a sons estimation secondaire &la difficulte de localiser precisement le bord endocardique des pazois VG. DCd est bien lie avec DCth (r=0,80-p=0,01) avec une tendance nette la surestimation, secondaire & une surestimation de la surface milrale assimilee ~ u n cercle en negligeant la mesure du petit diametre. La comparaison des moyennes par t-Student pour series appariees monlre une difference significative ne permettant pas de retenir ces 2 methodes non invasives de mesure du DC. Mais ces resultats perrnettent d'esperer une validit6 de la rnesure dn DC par ETO, soit par le debit mitral avec meilleur calcul de la surface mitrale grace aux sondes oesophagiennes biplan, soit par le doppler continu transoesophagien au niveau de l'aorte thoracique descendante (AoD) precede d'une ETO permettant une mesure precise de la surface de I'AoD et une visualisation parfaite des cavites cardiaques.
N
7 e 7
104_+24
8 7
5
99+10 91_+10 133+29 120+24" 125-+12 115+15 97+14 94+21 2117-+1232 1645+5,72
6 5
268-+330 4234-361
a
6 5 6
84_+14
944-15
96_+15
86_+13 119-+25° 110+17
84_+8*$ 121 -+26 106+13"$
77-+16"* 125-+ 1355 1854___1044 1077-+230"*$$ 124-+65 190_+106
MESURE DU DEBIT CARDIAQUE (DC) EN REANIMATION: ETUDE COMPARATIVE DE LA MESURE PAR ECHODOPPLER C A R D I A Q U E T R A N S O E S O P H A G I E N (ETO) VERSUS LA T H E R M O D I L U T I O N . ~ E. Gallet, P. Hazera, P. Lecacheux, B. Lechevalier, C. Bazin, P.Charbonneau. CHU cote de nacre 14033 CAEN CEDEX (FRANCE).
:
* p<0,05 vs B; ** p<0,01 vs B; $ p<0,05; $$ p<0,0t MIL vs NTG La baisse de SAP et AoV aprOs TNT ~tait associde & des taux constants de NAR. Ceei pourrait rdsulter de son action veinodilatatrice prddominante. Par centre, la MILa diminud la DAP sans modification de AoV, avec une baisse de I'hyperactivit~ sympathique. Ceci sugg~re que raction arteriolodilatatrice prdpond~rante de la MIL semble plus adapt6e au traitemenl de rOPH, permettant ainsi de maintenir la perfusion periphdrique.
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MESURE DU DEBIT CARDIAQUE PAR ECHOGRAPHIE DOPPLER PAR VOIE TRANSOESOPHAOIENNE CHEZ DES PATIENTS DE REANIMATION SOU5 VENTILATION MECANIQUE : COMPARAISON AYEC LA THERMODILUTION. Ph. Estaonasie, I.Antony, D. Dreyfuss. K. DIedafni. L. Mbr, F. Costo, A. Nitenbera. Service de Reanimation Medieale ot Service d'Explorations Fonct|onnelles, Hapltal Louis Mourler, Colembes, France. L'~ohocardiographie Doppler par vote transoesophagienne (ETO) est particuli~rement interessante chez los patients de reanimation ventiles pen eohog~nes par vote tranethoracique. Nous proposons d'evaluer le debit oardlaque (DC) en ETO par le produft de la surface de l'anneau mltrel, de l'int~grale temps-vitesse et de la fr~uenoe cardlaque. La mesura du DC transmittal par ETO monoplan a eta reaIIsee ehez 12 patients cons~cutlfs en rythme sinusal. Tons etaient ventiles et avaient un oatheterisme droit par sonde de Swan Ganz pour des raisons dlagnostlques etlou therapeutiques. La surface de l'annoau mitral a 6tO consideree circulaire (S : Iid214) avec d repreeentant le plus grand dlam~tre de l'anneau en diastole en coupe quatre cavites. Le flux mitral a eta ebtenu en Doppler puls~ en pla?ant l'~chantillon de mesure ( 3 mm ) au nlveau de l'anneau mitral. Le debit par Doppler et par thermoclilutlon ont eta obtenus ~12 ] y = O,81N + 1,57 simultan~,ment par deux observateurs r - 0,73 independents. Los donnees Doppler et n=43 , , 1/ echographiques sur cinq cycles cardlaques d'une part et clnq mesures 6 par thermodilutien (Injectat ~ O'C) d'autre part ont eta moyennees. Los DC ont eta determines apres au moins 3 interventions therapeutiques 2 4 6 8 ' 10 n~cessit~es par l'etat du malade et susceptlbles de modifier le d~bit Debit Doppler (llmn) ( point de base, expansion volemlque, dobutamfne, et ventilation avec PEP). Un total de 43 mesures ont eta realisees chez ces 12 patients. La varlabilite interobservateur etalt de 9%. I1 exlstalt une correlation slgnlflcatlve entre ces deux methodes (r= 0,73, p
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R#sum#s des communications orales et des posters
MESURE DU FLUX AORTIQUE PAR ECHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER TRANS(ESOPHAGIENNE. VALIDATION D'UNE NOUVELLE METHODE CHEZ LE PATIENT ADULTE. A. Descom@ D@cl&e. O_ Mimoz. J. Hollande. M. Beaussier. J. Duranteau. A. Edouard_ K. ~amii D6partement d'Anesth6sie R6animation Chirurgicale H6pital de Bic~tre, 94275 Kremfin Bic~tre. Le caicul du d6bit cardiaque (DC) ~ partir de la v~locit~ du flux aorfique, mesur6 par Doppler puls6 (DCETO), a 6t6 r6alisd grace ~ nne incidence originale d'~hocardiographie Inanscesophagienne (ETO) et compar6 ~t la mesure dn DC par thermodilntion (DCTD) chez 19 patients sous ventilation actificielle pour une insuffisance respiratoire aigue stable. Tousles patients, en rythme sinnsal, ~taiemt porteurs d'un catheter urt6riel pnlmonaire_ L'examen ETO ~liminait d'abord une valvulopathie aortique et mesurait le diam~tre (DAO) de la charnbre de chasse du venlriculm gauche (CCVG) en aaront de ranneau valvulaire. La sonde 6tait ensuite avanc6e dana l'estomac, pnis fl6chie en ant6ro-lat6ral gauche et enfin appliqu6e stir la face post~ro-lat~rale du VG g~tce ~ son retrait. Des profils parfaits de v61ocit~du flux sanguim dans la CCVG sont ainsi obtemns et l'int~grale temps-vitesse (ITV) par planim6tric (Hewlett Packard, 5onos 1000®) de plusieurs profils obtenus en fin d'cxpilation (capnographie simultan~e) est calcul6e. Le volume d'6jection systolique (VES) est calcul6/i partir d'une 1TV moyenne [VES = ITV* (~DAo2/4)] et le DC en urilisant la m6me fr6.quence cardiaque (xVES) que cello moL6cau cours des mesuons de DCTD. Lc coefficient de corr61alion (r), ha r6glossion lin6aire at le biais (diff6rence entre DCETO et DCTD) ont 6t6 utilis~s pour comparer los deux m6thodes. Une rue satisfaisante (figure) de l'oreillattc gauche (OG), de la CCVG at de l'aoRe a 6t6 obtcnue chez 18 des 19 patients, La dur6e moyenne (+ SD) des mesures a 6t6 de 27 min (+_ 12). DCTD est similaire avant at pendant ETO (test de t-pair6). Malgr6 le faible nombre de patients, il y a une bonne concordance entre DCETO (3,99 - 14,2 L/m,) at DCTD (3,82 - 15,8 L/min) : r = 0,987, pente = 0,89, erreur standard = 0,037, ordonn6e ii l'origine = 0,66 et biais (_+ l SD) = - 0,249 (_+0,6OO). Cette incidence origluale semble donc offrir un nouvel avantage ii I'ETO au cours des 6valuations h&nodynamiques em r6animation.
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L'ACCELERATION MAXIMALE DU SANG DANS L'A O R T E ASCENDANTE (Gmax) EST-ELLE UN AUSSI BON INDICE OUE LA dP/dt max VENTRICULAIRE GAUCHE CI-IEZ LE LAPIN? B Chollev, J Mateo, B Valtier. B Teisseire, D Paven. Laboratoire de Recherche du D~partement d'Anesth~sie-R4~animation, H6pital Lariboisi0re~ Pads.
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Gmax semble ~tre un indice d'inotmpisme, ais(}ment mesurable de fa9on non invasive au Ill du malade par effet Doppler, Pour valider cette hypothOse, los variations de Gmax ont did comparOes ~ celles de dP/dt max, indice inotmpe couramment utilisd, lots de pedurbations de la contractilitd ou des conditions de charge, induites chez le lapin anesthdsi(L Materiel et m~thodes: 5 lapins ont dtd munis d'un capteur Doppler puls(} aortique et d'un cathdter de pression intra-ventriculaire dont los caractdristiques de rdponse dynamique autodsaient une ddrivde fiable. Pression et vdlocit~ aortique dtaient mcueillies par un syst~me informatique d'acquisition de donn~es et chaque signal (~tait diffdrenci(~ en continu. Des manoeuvres inotmpes (B@,ta-: Bmvibloc 5mg/kg, B~ta+: Isuprel 0,05 mg/kg) ou de modification de charge du VG (clampages aortique ou cave, remplissage 30 cc, saignde 45 cc) ~taient successivement effectu(~es, avec retour aux conditions contr61es entre chacune d'elles. Les valeurs de Gmax et dP/dt max (~taient companies aux valeurs contr61es pr6)c(~dentes par analyse de variance ~ deux voles pour mesures rOp6t4~es. R@sultats: Toutes les manoeuvres ont entraind des modifications significatives (p<0,05) mais strictement parall~les des deux indices, except(~ le clampage aortique qui s'est accompagn4~ d'une baisse plus marquee de Gmax par rapport h dP/dt max (interaction signiticalive: p=0,02). L'eflet des manoeuvres inotmpes est pr(~sent(~sur les bistogrammes; los r(~ductions de pr(~charge (saign~e, clampage cave) se sont accompagn(}es d'une baisse des deux indices alors que le remplissage augmentait Gmax et dP/dt max. **~p
[]
dP/cI~
o
AU total:
**
(~mHg/s )
o
contr~le B r e v l b l ~ ¢
=°n£rgle
Z~uprel
Gmax est on indice de fonction inotrope comparable au dP/dt max sauf en situation d'augmentation aigue de la post charge, La simplicitd de son recueil en fait un outil tr@s utile au m~decin souhaitant dvaluer les modifications de fonction VG, en dehors de modifications massives des conditions de charge,
MESURE EN CONTINU DU DEBIT CARDIAQUE (Qc) A PARTIR DE LA COURBE DE PRESSION ARTERIELLE (QcEP) AU COURS DU CHOC SEPTIQUE. F. Saulnier A~ Durocher~ G. Cadelis, J.N. Drault~ F. Herengt, F. Watte1_ DEanimation Medicale. Hopital CALMETrE. 59037 LILLE CEDEX. Le Qc peut Etre calcuIE A p a r t i r de l ' a i r e sous la portion systolique de la courbe de pression a r t ~ r i e l l e et de l'impEdance aortique (Zao), Mais, la f i a b i l i t ~ des rEsultats dBpend de la s t a b i l i t ~ de la Zao. Le but de ce t r a v a i l Etait de valider cette m~thode chez des patients instables en choc septique n~cessitant des drogues vaso-actives. =HEthodee : le QcCP a ~t~ obtenu grace ~ un calculateur prototype (COM3 lab. BAXTER). La mEthode de rEfErence Etait la thermodilution (QcTD). Le premier QcTD Etait u t i l i s ~ pour la calibration i n i t i a l e du prototype. Pour cheque patient, des mesures itEratives et simultanEes de QcCP et QcTD ont EtE rEalis~es pendant au moins 48 heures. Les rEsultats ont ~te analyses globalement puis divisEs en 2 groupes : groupes i sans et groupe 2 avec drogues vaso-actives. CorrElation et agrEment (Bland et Airman) ehtre QcCP et QcTD ont ~tE test~s. 4
F
2 o
(~
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QcCP a QcTO (I.mi~-I] ,
,
,
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,
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,
a
4
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io
12
14
REsultats : 79 m~sures de Qc ont EtE effectuEes par les 2 m~thodes (9 patients, ~ge 61~12,3 ans, IG$ 17~5,Z). II 4existe une correlation s i g n i f i c a t i v e entre Qc~P et QcTD (r-O,80, p<10- ). Le biais (QcCP-QcTD) est ~ 0,3831,3B l.mln - ' . 91% des mesures se sftuent dans l ' i n t e r v a l l e de confiance a gB ~. Male, cet interva]le est large (+ 2 ~carts-type du biais). La precision de QcCP est a 12 1~- Dane le groupe I (n - 24), le biais est plus petit (0,I~0,65 l.min" ) et la prE~ision de QcCP (7 %) meilleure (groupe 2 : n - 55, blais O,48~t,5g}.min" , precision 21 ~). Conclusion : l'algorithme du prototype COM3 doit Etre modifi~ pour am~liorer biais et prBcision de la mesure, De plus, dans les situations: modifiant la Zao, des calibrations itEratives par rapport a une m~thode de reference sont nEcessaires.
ME~JBENONINVASIVEB) DEBITCARDI/~UEI~R PE-INI#EATIONDECQE. R. Neviere, D. Mathieu, Y. Rim,. J.L..(]h=~T¢~, F. Wattel. Reenimtion W~dicale - HBp.Calac=tte - C.H.U. LILLE- FRAN(I L'application du principe de Fick au Q]~ permt la n ~ non irwmive de di~bit candiaque (Qt~t) I ~ i r de la mesure de l'~lindnatien pulmmaire de C{]E (V(I£) et des oxw~d~atiens du saxj art~=riel at veineL~ n181Een CO2 (CznC{]~,C'vO]g). Le but de notre travail est de o~pax~q"la mesuredu d~bit cardiaqm par r~-inhalation de mp CQrebr.)at par t~ermzlilution (Qthem.) chez des patimts en ventilation aontrOl~e. Principe : L'analysedu D:£ e~oir~ permt la d~.erminatien de VOD~at au onurs d'une ~pn~vede r~-inhalation de 032, la insure de la pressien partielle en OQ~de sangveiFJ= ~IE (FvQI~). La v&inhalation de (302, utilisant un sac ~temnt une o~fcration o0rnuede (302(5~ (I]~) va rapida=nt augn~nterla (n~omtration fractionnelle alv~olaire en G]E ( F ~ ) par s'~quilibrer avec c~lle du sang veimux ~l~. Avmt recivculatien de CQ2, la ax~entration fractiomelle expir~ en CCEd'~quilibre (FeqOEE)vefl~ce oelle du sar~ veine= ~IE et ~ le calcul de (1). Patients at mC=thode : 25 patimts en ventilation oontr61~e, stables, parte~s d'un caffE,ter de Gonz (7F,E~wards Lab., CA, L~) ent ~ inclus. Le debit e~diaque mesur~ iz~ them=dilution (caIc~latB~r ~]NIII~N,Bh'leSuisse) est la moymnede trois r ~ (i0 ml, 5G~, 4 "C) r~alis(~ au debut de ta phaseexpiratoire. VOD~est ~ par planilTEtrie : aire sous la (~urbe de la fraction expir~e en (I]2, FEOEE(Capnol~, Dreeger, Lubed(, RFA)en fonction du volume expir~ (Spirelog, Draajer, Lubeck, RFA). Les captains salt calibrts event dla]ue m~ure. et C'vC[~sont obtenus par calafl ~ onrti~ de ~ et PvCI]~selno l'&lnati~n de McHandy (2). Un sac d'anesthesie (B % C[E, 95 % ~) nzmtEen s~rie entre le tube e~dotrad'~al at la piece en y du circuit ventilatoiR p e ~ la m~ure de PvQ]~. A la fin d'uon phaseexpiratmire, le patient est c~onect~ au sac et la r~-inhalatien dB)~te. Les crit~res d'~quilibre sent : at~eqce de variation de FE[I~ sur trois cycles respiratmir~s et event 15 senondes. L'~quilibre indique l' ~ence de diffusion de rm entre le sac, l'alv~le at le s~zj veineux~ l & L'analyse statistiqna fait appel a une regression lin~aire at l'agrQmnt entre lee Z acMf~fles a ~ t~t~ par la mEtJ~z~epropes~epar Bland et Al~m. W~ultats : La technique de r~-ihnalation a Et~ parfaitmmt tol~r~e, b~ valeurs e~trt~s de Qtot ~ sent : 3,82 B ]2,65 l.min-1 (index cardiaque : 2,55 a 5,75 l.min.n£). II existe um nom~lati~n statistiquam~t significative : r = 0,96, p < 0,001 entre lee 2 ~th~des. Pour l'index cardia]ue, la diff~p~me m~)~nm entre la tkgnnxlilution at la r~-inhalation de (]02est de - 0,06 l.min-1.nE et l'intervalle de omfia~ce 95 ~ de - 0,12 a 0,01 l.nnn-1.nE. Conclusion ; N~s r~ultats ~ t e n t de proposer~a de m~tr~ du debit cardia~ue poe r&inhalation de CI]Ed~ezle patient en ventilation ~rrtr61{~, on n@:essitant pas de ~ l e droit. (I) OOLLIERC.R. Determination of mixed veno~ 0[~ corca~trations by Febreathing. J. Appl. Physiol., 1956, 9 : 25-29 (2) MdI~RDYG.J.R. Relationship belz~n the difference in pr~sure and ~ of carbondionide in arterial end v~ous blood. C1in. Sci., 1967, 3~ : 299-](39
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Monoxyde d'azote (NO)
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V A L I D A T I O N D ' U N E M E T H O D E S I M P L E DE M E S U R E DES CONCENTRATIONS D 'O X Y D E NITRIQUE (NO) ET DE D I O X Y D E D ' A Z O T E (NO2) .
034
M. M o u t a f i s , J.D. L a w - K o u n e , M.H. R e n a u d i n , A. M o n n o t , C. Raveau, M. Fischler. S e r v i c e d ' A n e s t h ~ s i e , CIVIC Foch, 92151 Suresnes. La m6thode de r6f6renee (ehlmilumi.nescence) de la mesure des concentrations de NO ([NO]) et d'ox'ydes d'azote ([NOx], x > 3_) n6cessite une teehnologie lourde (Analyseur AC2, Environnement SA) qui n'est pas utilisable en elinique. Le but de ee travail a 6t6 de valider des analysears d'utilisataon simple (Polytrons NO et NO2, DragS,r) par rapport ~tcette m6thode de r6f6renee. Le m61ange dans nne capaeit6 inerte de quantit6s variables d'air ou d'O 2 put humidifi6 et du in61ange NO/N 2 a permis d'obtenir 3_0m6ianges gazeux comportant tree [NO] diff6rente (10 ~ 30 ppm). 49 mesares simultma6es (AC2 et Polytron) des [NO], [NOx] et'[NO2] ont 6t6 effectu6es au cours de la r6action
LE N O L E V E - T - I L L A V A S O C O N S T R I C T I O N P U L M O N A I R E H Y P O X 1 Q U E ? O. Pillet. J. M o i n a r d et Y. Castaina - Service de R~animation M~dicale A e t Laboratoire d'Exploration Fonctionnelle Respiratoire - H0pital P E L L E G R I N - 33076 B O R D E A U X - C E D E X . L ' e f f e t vasodilatateur du N O au niveau de la circulation pulmonaire est aujourd'hui bien admis en particulier dans les BPCO pr6sentant une hypertension art~rielle pulmonaire, et chez ees malades cet e f f e t vasodilatateur ne s'accompagne pus de modification des 6changes gazeux pulmonaires(l). Mais son m o d e d'aetion reste encore inconnu. Pour r6pondre ~t la question pos6e, nous avons compar6 au cours d ' u n e 6rude h6modynamique l ' e f f e t du N O et de l'oxyg%ne pur chez 4 sujets BPCO. Leur ~tge m o y e n 6tait de 62 + 5 ans. Les gaz du sang de repos montraient une PO~ ~t 7,9 5:1.1 kPa et une PCO~ ~ 6.0 5 : 1 . 0 kPa. Le VEMS 6tait ~t 1.14 5 : 0 . 0 3 L et la C P T a 108 5 : 3 0 %. Les r6sultats h6modynamiques sont r6sum6s dans le tableau suivant : AIR O~, NO 22.0 5 : 3 . 0 16.8 5: 10.5" 15_5 + 9.3* RVP 3.0 + 1.4 2.7 5:1.3 2.0 5: 1.0" RVS 17.4 5 : 2 . 0 19.6 5 : 2 . 4 18.5 5:2.1 De 5.4 5 : 0 . 4 5.0 + 0.5* 5.4 ± 0.5** Pap : pression art6rielle pulmonaire moyenne ( m m H g ) ; RVS et R V P : r6sistanees vasculaires syst6miques pulmonaire ( m m H g / L / m i n ) ; DC : d6bit cardiaque (L/rain). * : p < 0.05 vs air ; ** : p < 0.05 O~ vs NO.
Pap
NO/O 2I1 e~dste line excellente corr61adon entre les [NO] mesttr6es par le Polytron NO et eelles mesttr6es par la m6thode de r6f6rence : * NO [Polytrou] = '0,87 x NO [AC2] - 0,94 ; R = 0,96 * La m6thode de Bland et Altman donne an biais de mesure de (- 2,85) ppin et un 6cart type ~t !,72. Plus de 95% des valears sont d a m l'intervaUe de confiance. Il existe nne bomae corr61afion entre les [NO2] mesur6es par le Polytron et celles de [NOx] mesur6es par I'AC2 : * NO2 [Polytron] = 0,45 x NOx [AC2] + 0,31 ; R = 0,84 Le Polytron NO permet done line mesare fiable de la concentration de NO, le Polytron NO2 celle des oxydes d'azote. Cet appareillage simple permut d'adapter
L'O~ et le N O entralnent une r6duction identique de la Pap, avee en plus pour 1'O~ une diminution du D C expliquant l'absence de variation des RVS. Par ailleurs, sous O,~ ou N O , la variation de Pap est corr616e significativement (respectivement r = 0.98 et 0.92 ; p < 0.05) ~ la valeur de PO~ initiale_ Ces r6sultats montrent au niveau de la circulation pulmonaire un effet similaire du N O et de 1'O2. L a corrdlation entre la variation de Pap et la valeur de PO~ sugg~re une lev6e au moins partielle de la vascoconstriction pulmonaire hypoxique. L'absence d ' e f f e t syst6mique du NO, en particulier sur le d6bit cardiaque, est li6e ~t sa captation raoide par l'h6moglobine_
le d6bit de NO/N2 lors de ia ventilation m6canique et de d6pister la pr6seuee de NOr,, m6tabolites du NO pouvant 8tre toxiques.
(1) O. Pillet et al_ R6an_ U r g . 1992, 1, 112.
033
L,OXIIE N I T R I Q ~ (~D) I~-, -~ IA VABOCORS2RICTICB POIRDRMPOZIQUE r~m~ LE rmTRm IITZ%CT. V. Ze~ers de Bevy,
M. Iceman, M. Delcroix et R. NaeiSe. Laboratoire de Physiolcgie Cardiorespiratoire et Service des Spine Intensifs, H6pital E r ~ ; B-Z070 Bru~elles (Belgique). les effets de deto¢ itLhibiteurs de la e ~
L-aztjinira~
NO mar la %~___=z~-.~strictionptzlmona/r~ hypoxlque (VI~) out
dCd d~clids c~hez le
chien intact anesthdsid et ventild. Deux relations (pressiom artdrielle p,l-nm/re, Pap Pap occluse, Papo) : FiO2 cut etd ccfuqtruites, a ddbit cardiaque mairrte~/ omastant (a l'aide d'Lme fistule ~iovedxmuse f4mmr-dle et d'tua ballcn place duns la veine cave infdrietxre), avant et apr~s l'administx-atiQn de bleu de mdthyl~ne (8 mg/kg iv, n=12) ou de nitro-Larginine (20 mojqcj iv, n=10), le b l ~ de mdthyl~ne et la nitro-L-arginine n'ont pus modifi~ le tonus vasculaire en hypelxaxie ni en normoxie ma/s bien er~ hypoxie (figure, P < 0.02) et ont donc accentual la VPH.
"rE
Base
nitro-L-arginine
2O
E 6 Cl m
Base
bleu de_m_6t_hyl~ne ;[/,
- -
- - m -
-
20
I
/
10
10
& 0
l C)0 4LO 2'1 1L2 1'0
100 4LO 2'1 1'2 1tO
Fi02, % Ces rdsultats sugg~-~_nt que le NO est lib4rd au cours d'une hypoxie aiguA et qu'il inhibe la VPH.
035
L'INHALATION DE MONOXIDE D'AZOTE INDUIT UN'E BRONCHODILATATION PUISSANTE APRES STIMULATION PAR HISTAMINE, LEUKOTRIENE D4 0 U NEUROKININEA. Patrick M. Dupuv 1-3, Steohanie Shore 2, Kvun~.ham Kim 1, Jeffrey M. Drazen 2 et Warren M. Zaool 1. D6partement d'Anesth~sie, Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital / , Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts 2 et D6partement d'Anesth6sie R6animation, H6pital,Universitaire du Bocage, 21034 Dijon C6dex 3. L'inhalation de monoxide d'azote (NO), en diffusant rapidement des voies a~riennes ventil6es aux cellules musculaires lisses, entraine une bronchodilatation puissante apr~s stimulation cholinergique. 1 Cellules inflammatoires et terminaisons nerveuses des voles a&iennes peuvent lib&er des m~diateurs bronchoconstricteurs puissants agissant ~ diff6rents niveaux de la m6canique contractile. Ainsi, nous avons 6valu6 les effets de l'inhalation de N O sur la r6sistance pulmonake (Rp) et la compliance dynamique (Cdyn) au cours de radministration continue d'Histamine (lIST), de Leukotri~ne D 4 (LTD4) ou de Neurokinine A (NKA) chez le cobaye in vivo. Trois groupes de 6 cobayes 6taient anesth6si6s et ventil6s m6caniquement darts an pl6thysmoglaphe corps entier isotherme. Les volumes, flux et pressions transpulmonaires 6taient enregistr6s en continu, R L e t Cdyn calcul6s par programme informatique. Analyse statistique par t-test, p<0.05 iadiquant une diff6rence significative. L'administration IV continue de HST, LTD 4 et N K A permettait une augmentation de Rp respectivement de 202_+15 (m+-SEM), 225--.19 et 185_+22%. L'inhalation d'un m61ange gazeux (O2/N2; FiO 2 0.30) contenant 5 h 300 ppm (vol/vol) de N O a produit une diminution rapide, dose-d6pendante, importante et r6versible de Rp. Une concentration de NO de 30.7_+3.8 (m_+SEM), 32.1_+8.9 et 68.5_+17.6 ppm 6tait n~cessaire pour diminuer de 50% la bronchoconstriction induite respectivement par HST, LTD 4 et NKA. Dans les groupes H S T et LTD4, Cdyn ne diminuait significativement, et de fa~on dose-d~pendante, qu'apr~s inhalation de 50 300 ppm de N O et dans le groupe N K A apr~s inhalation de 300 ppm. Le NO inhal6 est un puissant bronchodilatateur. A doses faibles, l'effet pr6dominant sur Rp et non Cdyn sugg~re une action pr6dominante sur les grosses voies a6riennes, l.,q moindre efficacit~ du N O inhal6 darts le groupe N K A peut r6sulter d'une obstruction m6canique des voles a6riennes ii6 roed~me et rhypersecr6tion. 1. J. Clin. Invest. 1992. 90:421-428.
-
990
Resumes des communications orales et des posters
-
Choc septique th6rapeutique
036
EFFETS DE L'OXYDE NITRIQUE (NO) INHALE DANS LE SDRA. P. Henin, P.F. Lalerre, ~. Roeseler, L. ~acquet, M. Andresen, N. Caruso, M.S. Reynaert Clin. Univ. St-Luc - B 1200 BRUXELLES (Belgique) Le NO est un puissant relaxant musculaire d'origine endoth~liale, rapidement inactiv6 par l'h6rnoglobine_ Sous forme inhal~e, il a 6t~ demontr~ que le NO induisait une vasodilatal/on des arth'es pulmonaires dens les territoires bier* ventil6,s, sans effet syst6xnique. Chez 3 patienls (pts} pr6santanl un SDRA s~v6re {sepsis 2, polytrauma 1 - Apache II 24_+6} avec les crit~-es d'oxyg6nalion extracorporene {ECCO2R}, du NO a ~t~ adminisLr~ par aerosol synchrone {Siemens} h raison de 10 ppin en continu. Avant NO {TO} el 30 min. apr6s NO {T1), les param~tres hEmodynarniques et les valeurs de gaz sanguins ont 6,t6, relev6s. Le tableau rapporte les valeurs moyennes + DS de PaO2/FiO~, PaCO2, IC, LVSWI, RVSWI, RVS,RVP, PAP rnoyenne, FC aux TO el T1 g=l'o(2casion de 15 apreuves chez les 3 pts.
paOz/FlO z
TO
TI
p
84.3+_32
1(~ 6+_41
PaCOdmmHgJ
4&4+_6.S
44.8+_5.9
<0.05
I C ( m l / m i n / m ~)
4.034+1.114
3.929_+1,104
NS
L V S ~ l [ g r / m ~]
29.3+15
2~.4~ 12.7
NS
RVSWI(gr/m ~)
7.8.-~5
6.7_+5
<0.01
RVS(dyn/~c/cm ~]
669_+144
687+123
NS
R V P [ d y n / s a c / ~ ~]
170+_39
161+--37
NS
TAm[retortS]
70+_13
69+9
NS
PAP.[mmHg)
26.3+5
24.3+_4.9
<0.001
038
ABSENCE DE REPONSE A L'ACTH ET EFFETS DE DOSES PHYSIOLOGIOUES DE CORTICOIDES AU COURS DU CHOC SEPTIQUE. P.E. Bollaert. P.F. Laterre. G. Audibert. B. Levv. Ph. Lelaroe, Ph, Bauer. A. Larcan Services de R6animation MOdicale et Chirurgicale, CHU NANCY, FRANCE et Unite de Soins Intensils, Cliniques Universitaires St Luc, BRUXELLES, BELGIQUE. Une mortalita de 1OO % a ,sta r6cemment relat0a chez des patients en choc seplique ayant une raponse nagalive ~. un test court t~ I'ACTH (Rothwall el coll., Lancet, 1991), sugg6rant I'intar6t d'une reevaluation de doses physiologiques de corticoTdes chez de tels malades. Dans une ~tude praliminaire prospective, les effets hamodynamiques d'une suppl0mentation par hydrocortisone (2 x 1OO mg bolus IV/24 heures) ant 0t6 6tudias sur des patients satisfaisant aux crit6res suivants: choc septique n~cessitant dopamine (>lOl~g/kg/min) et/ou adranaline et/ou noradr6naline depuis au mains 48 heures, raponse negative au Synacth6ne® (augmentation de la cortisol(~mie < 2 0 0 nmol/I, 30 et 60 minutes aprbs injection de 0,25 mg de Synacth6ne ® IV), pas d'utilisation antarieure de starer'des. RESULTATS : Huit patients (~ge moyen 62 ans, Apache II moyen 27) furent inclus. Les valeurs h6modynamiques initiaies etaienl (moyenne±ET) : pression art~rielle moyenne (PAM) 71__.10 mmHg, index cardiaque (IC) 4,3±1,6 I/min.m2, r~sistances vasculaires syst6miques (IRVS) 1304_+522 dynes.sec.cm-5m-2. Une heure ap#.s le premier bolus d'hydrocortisone, il y avail une augmentation significative d'IRVS (1589±455; p
039
Evlq~-rS HEMODYNAMIQUES DU BLEU DE METHYLENE (BM] DANS LE CHOC SEPTIQUE SEVERE. P.F. Laterre, M. Andresen, N. Caruso, P. Henin, M.O. Pelser, M. Castelain, A. Dougnae,M.S. Reynaert_ - Clin. Univ. SL Luc B 1200 BRUXELLES {Belgique] L'oxyde nitrique (NO) est consid&~ cornme u n rnfidiateur potentiel de la vasopl6gie dans le choc septique(C.S.). BM est capable d'inhiber l'activation de GMP~ induite par le NO. Les effets h&nodyrmmiques du BM (1 m g / k g en 15 min.] ant 6t~ ~tudi6s chez 8 patients (pts) prEsentant u n C.S. (Age : 65,5 (42-81), Apache II 28 + 7 (17- 38} n~cessitant plus de 10 g / k g / r n i n de Dopamine et des doses croissantes d'Adr~aaline et NoradrEnaline. Avant administration I_V. de BM (TO} et 15 rain. apr~s (T1), les param~tres suivants ant at*~ ~tudi&s FC, TAm, PAPm, IC, LVSW/, RVSWI, RVS, RVP, TO2, VO2,[Deltatraca}, EO2r, Lactate.
avec
une r~duction significative de la PaCOz, de la PAPm et RVSwI. Les RVP sent r~duites rnais de mani&'e non significative. La TAm, RVS, IC et LVSWI ne Sent pas rnodifi~s apr~s NO. Aucun effet secondaire n'a ~t6 observ& Les taux de m~.th~noglobine restent inchang6s. Conclusions : Darts le SDRA, l'administration de NO inhal6 am61iore les #~'t,anges gazeux; ufilis~ plus prL,cocement darts le SDRA, il devrait permettre une ventilation rnL~canique pressions plus basses avec rnoindre retentissement h&nodynamique et r6ductlon des risques de barotraumatisme_
037
EFFETS DE FAIBLESDOSESDE NO INHALEOU DE PERFUSIONDE L-ARGsun L'HEMODYNAMIQUEPULMONAIREET LES ECHANGESGAZEUXDANSL'ARDS. C. GATECEL. N. GUINARD. D. PAYEN. D6part d'Anesth6sie-R6animation, H6pital Ladboisi6re, 2 rue A.Par~, 75010, PARIS. II est usuel d'observer une alt6retion des ~changes gazeux Iors d'une vase-dilatation arl~rielle pulmonaire (VAP) ou d'une augmentation du d~bit car-diaque (DC). Le NO inhal~ (10 ~, 40 ppm) a prouv~ son efficacit6 sur la VAP ainsi que sur I'augmentation de la PaO2 dans diverses pathologies. Chez 15 patients atteints d'ARDS s~v6re (Score de Murray > 2,5), nous evens 6tudi6 I'~volution h~modynamique et gazom~trique sous 10 ~118 ppm de NO inhal6 en eontinu, ~t partir d'un catheter intratrach6al plac4~~t 1 crn de la car6ne. 11 patients b4m~ficiaient d'un Iraitement classique et 4 de I'ECCO2R. Les mesures ant 4~t(~effeetu~es event et apr6s 60' d'inhalation. Les param~tres 6tudi6s ant 6t~ les suivants: pression arl~rielle pulmonaire systolique (PAPs), diastolique (PAPd), dif16rentielle (PAPP), DC (thermodilution), pression arl6rielle moyenne (PAM), PaO2/FiO2, Qs/Qt. Les d~riv~s oxyd~s du NO (nitrites et nitrates) ant ~t~ dos~s par ch~moluminescence en amonf et aval du poumon chez 5 patients. Une peffusion de L-ARG (pr~curseur du NO) a 6t6 effectu~e chez 3 patients (30 mg/kg). La PAPM chute de 37,8 (+4,6) 8. 33,7 (_+4,5)at la PaO2/FiO2 augmente de 24% en moyenne sous NO. R6sultats en %: PAM, DC, VO2, PaCe2 ne varient pas. 11° 00
a = ~.01 ..
~' 70
,* = ~ , ~ 1
I
i
I
TO
TI
p
17A+_14
129+.24
N.S.
TAm[mmHgl
75+-15
76+_19
N,S.
I C ( m l / m i n / m 2}
4906+_2292
4792_+2072
N.S.
LVSWI(gm/m 2}
32.6+_17
29A+-12
N.S.
RVSWa(t~rnlm")
8.5+__3.4
9+-4,3
N.S.
u0
RVS[dyne/sec/on ~)
727_+359
756+_448
N.S.
no
RVP[dyne/s~:/crn ~ ]
136+_51
151 +.65
p<0.05
TO~(ml/min/m 71
752_.321
756+-280
N.S.
2.6_+2.4
3l~319
NIS.
L
~P
Fc
AL[~ol/I} e
I
1
i
Los variations de PAP ne sont pas corr~Mes avec l'am~lioration des ~changes gazeux. Les taux plasmatiques de nitrites/nitrates ne sent pas significativement modifies par le NO. La L-ARG n'a entrain~ aucune modification de I'h~modynamique pulrnonaire ou des ~changes gazeux. L'inhalation de NO peut done ~tre propos6e dens le traitement de I'hypertension art~rielle pulmonaire el des troubles des 6changes gazeux dans le SDRA. Les effets Iharapeutiques concernant ces deux param~.tres sonl cependant ind~pendants et impr6visibles d'un patient ~JI'autre.
PaOz/FiO 2
185+_78
lff)+%
N.S.
PAPm(~Hg]
25.8+_5
29.~.7
p<0.001
VOzm[ml/min/m 21
1~1+35
194+38
p<0.05
EOzr[%}
27.6+_9.7
29+_12
N.S.
)Ires BM,'on note une augmentanon Sl~3"UJ~lC~tlVe de l'Al'm et RVt" avec tree r~duction non significative de PaO2/Fi02. La VO2 est augrnent6e. Les autres param6tres h&nodynamiques ne sent pas modifies. Conclusions : L'administration de BM darts le C.S. s~v6re n'am61iore pat le profil hErnodynamique. L'augrnentation des RVP pourriat potenfiellernent aggraver le rapport V/Q.
R4union scientifique, 14-16 janvier 1993 - 991
040
041
L ' A D M I N I S T R A T I O N DE B L E U DE M E T H Y L E N E A M E L I O R E L ' H E M O D Y N A M I Q U E DES P A T I E N T S EN C H O C S E P T I Q U E GRAVE. P. L e ~ e u n e et E. Carlier. D ~ p a r t e m e n t des Soins Intensifs, H6pital Andr~ V~sale, M o n t i g n y - l e - T i l l e u l , Belgique. La production d'oxyde nitrique (NO) par l ' e n d o t h ~ l i u m v a s c u l a i r e semble c o n s t i t u e r (via l ' a c t i v a t i o n de la g u a n y l a t e cyclase) u n des facteurs responsables de l'hypotension s y s t ~ m i q u e o b s e r v ~ e au c o u r s du choc s e p t i q u e chez l'homme (Lancet 3 3 8 : 1 5 5 7 - 1 5 5 8 , 1991 et Intens Care Med 18:309-311, 1992). Nous r a p p o r t o n s les effets de l ' a d m i n i s t r a t i o n de 2 fois 2 mg/kg de bleu de m~thyl~ne (un i n h i b i t e u r de la g u a n y l a t e c y c l a s e ) , i n f u s 4 en 15 min par voie intraveineuse, h 90 min d'intervalle chez quatre patients en choc S e p t i q u e n e r ~ p o n d a n t pas & une t h 4 r a p e u t i q u e conventionnelle associant antibiotiques, remplissage liquidien et infusion d'agents v a s o p r e s s e u r s . P a r t a n t r e s p e c t i v e m e n t de 57 ± 4 et 25 ± 3 m m H g (moyenne ± e r r e u r s t a n d a r d ) , les p r e s s i o n s m o y e n n e s dans l ' a o r t e et l ' a r t ~ r e p u l m o n a i r e ont ~ v o l u ~ de f a G o n b i p h a s i q u e avec des p i c s s i t u ~ s & la 15~me (78 ± 20 et 30 ± 5 m m H g r e s p e c t i v e m e n t ) et & la 1 2 0 e m e m i n (81 ± 20 e t 29 ± 3 mmHg) apr~s la fin de l a p r e m i e r e injection. Le d ~ b i t c a r d i a q u e (6.9 ± 2.6 i/min) et les p r e s s i o n s de r e m p l i s s a g e des v e n t r i c u l e s gauche et d r o i t (15 ± 2 et 12 ± 1 m m H g r e s p e c t i v e m e n t ) sont rest~s c o n s t a n t s de m ~ m e que les gaz des sangs a r t ~ r i e l et v e i n e u x m~le. Chez t o u s l e s malades, on a n o t e u n e d i m i n u t i o n du l a c t a t e a r t ~ r i e l et chez d e u x d ' e n t r e - e u x une a u g m e n t a t i o n i m p o r t a n t e de la diur~se° Sur les q u a t r e m a l a d e s inclus dans l'~tude, t r o i s sont d~c~d~s. En conclusion, ces donn4es d~montrent un effet b~n~fique du bleu de m ~ t h y l ~ n e sur l ' h 4 m o d y n a m i q u e de p a t i e n t s en choc s e p t i q u e et s u g g ~ r e n t q u ' u n exces de NO c o n t r i b u e au c a r a c t ~ r e r ~ f r a c t a i r e de c e r t a i n s c h o c s septiques.
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EFFETSHEMODYNAMIQUESDE L'ADRENALINEDANSLE CHOCSEI~rlQUEREFKACTAIRE, CONSEQUENCES VENTRICULAIRESDROITES.Y. LE TULZO.P. SEGUIN.1. JOUANNIC.C. CAMUS. J. BOUGET. R. THOMAS. R6animation m6dicale-Hbpital Universitaire Pontchaillou-35033 -Rennes L'inefficacit6 du remplissage et des agents vasoactifs habimels au cours de certains chocs infeetieux pout conduire ~ l'utilisation d'adr6naline (A), dont los effets sur le ventricule droit sont peu eonnus. Patients : 18 patients 67-1-14 ans. IG5:22+_6, en ventilation m~canique 16/18 et choc septique persistant malgr6 une expansion vol~mique (colloids 2800 ml -+1300ml), rutilisation de dopamine 10 h 30 gg/kg/mn (n-]8), de dobutamine (n=7) 10 ~. 20 I.tg/kg/mn . MEthodes: Etude prospective ouverte des modifications des valeurs h~modynamiques obtenues par une sonde de Swan-Ganz standard (n=5), ou h thermistance h r~ponse rapide (n=13) apr~s administration d'A (0,12 h 1 gg/kg/mn), d~s l'obtention d'un effet h~modynamique stable, en rabsence d'au~es modifications th~rapeutiques Rgsukats: On observe apr~s perfusion d'A (0.35 ~g#.0,16), (on moyenne 3 heures) une augmentation signifieative de Ia pression art&tells moyenne (PAre mmHg), systolique (PAs rrtmHg), de l'index cardiaque (]C 1 mn-1 m-2), de rindex systolique (IS ml m 2), de rindex de travad ventriculaire gauche (IWSVG gm m-2), tandis que la fr~quence ¢ardiaque (FC), los r~sistances axthrielles syst~miques (RAS dyn s-lcm-5), et la pression art~rielle pulmonaire d'oeclusion (PAPo mmHg) ne varient pas de fa~on significative. L'index de travail ventriculaire droit (IWSVD gm m-2), la fraction d'~jeetion ventrieulaire droite (FEVD %), le volume d'6jection systolique ventriculaire droll: (VESVDI ml m-2), et le volume t61~diastolique ventriculaire droit: (VTDVD1 ml m-2), augmentent, sans modification de Ia pressien au_i~talaire droite (POD mmHg), du volume t616~y~tolique ventriculaire droit: (VTSVD ml m-2), ou des r6sistances art~rielles pulmonaires ( RAP dyn s-lore-5)), Le transport en oxyg~ne,~I'AO2 ml mn-1 m-2),augmente significativement. pan PAs IC IS IWSVG FC RA$ PAPo basal 59+12 84+16 4,5:hl,fl 36+11 24+11 118+26 586+222 13+4 Ada-~ 72+14 107_+.26 5,3+2 41+11 35+12 120+23 642+274 12+3 ** *'~* ** ** *** ns ns ns POD IWSVD FEVD VTDVDI VTSVDI VESVDI RAP TAO2 basal 9+4 7+4 37+13 105+37 72+39 33+9 136+56 464+161 Ada-~ 9+3 9+3 39+11 110+32 71+33 39+10 144+_64 593+198 ns ** ns ns ns * ns ** Test de Wileoxon paird : p<0,001 ***, <0,01 **, <0,05* Dix patients anuriques le restent, 8 am~liorent leur diur~se (17--+19 h 63_+60)*,11 patients d4c~dent(6l%): 7 de choc r~fractaire, 3 de d~faillanc¢ muhivisc~rale, 1 de complications secondaires. Conclusion: L'arn61ioration du ddbit cardiaque et du transport en oxyggne obtenu dans le ehoc septique s o u s adr6naline semble en rapport ayes une augmentation de l'inotropisme du ventrieule gauche et avec une augmentation de pr6charge du ventricule droit. Ces effets ne sont apparement contrari4s par aucun effet vasoconstrieteur systgmique ou pulmonaire
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C O M P A R A I S O N DE D E U X S T R A T E G I E S T H E R A P E U T I Q U E S D A N S LE C H O C S E P T I Q U E . C. Martin. F. Potter. P. Saux. X. Viviand. G. Perrin. N. Guiot. F. Gouin. H6pilal Nord st H6pital St Marguerite - Fl&326 Marsoills Cedex 15.
De janvier 1988 ~tjanvier 1992, deux strategies do traitement du choc septique ont d16 prospectivemant ~valu&es sur I'ensemble des 129 patients trait~s pour choe septique. Dans Is groups 1 (72 malades), tous lea malades avaient un cath6t6dsme de I'art~re pulmonaire et de I'art~re radials; toutes les 4 heures (ou plus si ndcessaire), les param6tres hdmodynamiques (mesur6s et calculus), les paramOtres de I'oxygfination (transport et consommarion de 1'O2), un taux de lactates et des gazom~tries art~rielles et veineusos ,~taient oblanues. A parlir de cos 6ldmenls, les mesures th6rapeutiques (expansiOn vol6mique, catdcholamines) avaiant pour objectit d'obtenir et de maintenir simultanfiment les valeurs : index cardiaque a 4 I/minim2; r6sistances artdrielles > 1100 dynes.sec/cm5 et/ou pmssion art~rielle moyanne > 80 mmHg; Iransport d'O2 > 550 ml/min/m2; consommation d'oxyg6ne > 150 ml/min/m2; diur6se > 0,7 ml/kg.h. Dans le groups 2 (57 malades), les malades avaient un abord veineux central et un abord artg)riel sanglant; les objectifs du traitement dtaient de maintenir la pression artddelle mOyenne > 90 mmHg et la diur~se > 0,7 mllkg/h. Dans les 2 groupes tous les malades ~taient ventil~s artificiellemonl. Le choix de [a strat(~gie lh~rapeutique ~tait laiss~ ~ I'apprdciaUon du m~decin en charge du malade. Les groupes 1 st 2 ~laienl similaires pour les param&tres suivants : ~ge (56±17 et 58±17 arts), proportion d'hommes (75% et 68%), score APACHE II (29¢3 et 27,5±3), p~ritonites (35 el 40%), pneumopathies (53 et 47*/0), causes diverses (12 et 12%), Iraitement anlibiotique adapt6 (80 et 70%), dobutamine (60 st 58%). Le groups 1 a m~;u plus souvent de la noradr6naline (100% contre 58%, p < 0,01) et le groups 2 de la dopamine (65% contre 36%, p < 0,001). Les objeclifs th~rapeutiques ont 616 simultan~menl remplis pour 92 % des malades du groups 1. Darts ce groups, la survie hospitali~re a 616 de 47% conlm 14% dans le groups 2 (p < 0,001). Dans le groups 1, 20 palients sont dacadas en choc rMractaire et 18 autres de d~.laillanco polyviscarale apr6s guarison du choc. Dans Is groups 2, 24 patients sont d~c~d6s an 6tat de choc et 25 de ddlaillance polyviscerale. Co travail ne comports pas de randomisation, ni de double aveugle. II sugg6re naanmoins que I'emploi d'une strat~gio thdrapeutique comportant des objectifs hdmodynamiques el mdtaboliques peut r~duire la morlgalit~ hospitali~ro associ,~e au choc septique, Iorsque lee objeclifs sont remplis de faqon simullan6e.
LA CORRECTION DES ANOMALIES HEMODYNAMIQUES I N I T I A L E S D U C H O C S E P T I Q U E (CS) P R E V I E N T - E L L E LA SURVENUE D'UN SYNDROME DE DEFAILLANCE M U L T I V I S C E R A L E (SDM). F. Schneider, Ph. Lutun, A. Lannoy, I. Rungs, P. Bilbault, I . D Temp4 - Service de R~animation M6dicale H6pital de Hautepierre - 67098 S T R A S B O U R G Cedex (France). B u t de l ' 6 t u d e : analyser les param~tres h~modynamiques de malades an CS h leur admission et pendant les 48 heures suivantes pour voir s'ils sont diff6rents en cas d'4volution elinique favorable ou lors d'une 6volution vers le SDM. M a la d e s et M6thodes : chez 23 malades cons~cutifs en CS ~. B G N (n = 12) ou h cocci G + (n = 11), nous avons mesur6 l'index cardiaque (IC) par thermodilution, les pressions de remplissage (POD, PCP), la pression art6rielle mo~.enne (PAM) et avons calcul6 les r6sistances vasculaires (RVS) el 1 index de travail systolique du ventricule gauche (/WSVG) h l'admission, une heure plus tard (apr~s obtention d'une PCP 15 mmHg par remplissage), ainsi qu'~ la 3~, 6~, 12~, 24~ et 48~ heure. En cas d'impossibilit6 d'augmenter les RVS par une perfusion de dopamine (20/zg/kg/min), de la noradr6naline (NA) ~tait introduite [t la 4~ heure h la posologie de 0.01 ~t 3 . 5 /z g /k g /m in pour augmenter los RVS au-dessus de 1300dyne.s.cm -s. Los malades ont 4t~ r~partis en deux groupes : 11 survivants sans s6quelles, et 13 malades d6c6d6s de SDM. L'6tude statistique a comport6 une analyse de variance non param6trique et (st p < 0.05) un test de Mann-Whitney. Rdsullats : 1 ° Une heure apr~s inclusion dans l'6tude, los conditions de charge (IC, RVS, PCP, PAM) des deux groupes de malades sont comparables. 2 ° Par Ia suite, il n ' y a aucune diff6rence significative entre les param~tres h6modynamiques 0 C, PAM, IWSVG, PCP) des 2 groupes de malades, sauf pour los RVS qui sont plus basses ~t la 24~ et 48~ heure chez ]es malades qui vont pr6senter un SD M (p < 0.05). 3 ° Los malades ~voluant vers un S D M ont n6cessit6 une utilisation plus fr6quente de NA que les malades 6voluant favorablement ( I 0 / 1 2 versus 5/11). En revanche, les posologies moyennes de NA sont 4quivalentes dans los deux groupes. Conclusion : Au cours des 48 premieres heures du CS, les param~tres h6modynamiques des malades qui gu6rissent et ceux des malades qui 6voluent vers le SD M ne varient pas de fa~on significativement diff6rente. k'interpr6tation de ce fait dolt tanir eompte d'une utilisation plus fr6quente de NA Iorsqu'un SDM va apparaRre. Ces donn6es sugg~rent que la norrnalisation des param~tres Mmodynamiques initiaux n'est pas suffisante en sot pour pr6venir le SDM
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Resumes des communications orales et des posters
Nutrition
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M~tabolisme
EYFETS VENTILATOIRES ET METABoLIQUES D'UNE NUTRITION CONTENANT DES TRIGLYCERIDES A CHAINES MOYENNES. D. Cbassard, M. Guiraud~ J. Gauthier, P. Gelas, K.R. Berrada, P. BoulEtreau -
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?~, Leverve, H Roth D Barnoud, E. Fontaine. G. Michel M Guionier. Service de Reanimation Medicale - BP 217 - 38043 Grenoble Codex 9. L'augmentation du cycle glucose-lactate (cycle de Cod) chez le patient agress(~ est frdquemment d(~crile el s'accompagne d'une augmentation de la ddpense energetique (DE). Cependant aucune approche simple de I'~tude du metabolisme du lactate n'a ere proposde pour determiner les mecanismes e t los consequences physiopathologiques de ces hyperlactatemies. Le but de notre travail est de prdciser la faisabilit~ et los limites d'utilisation d'un test d'hyperlactemie (par perfusion de lactate) el d'en ~tudier los ettets m~laboliques chez le sujet sain. Materiel et m~ihoele: 14 sujels sains ~z jeun (31,8+_7,5 ans, 66,6+_6,6 kg, 173,8+_9,2 cm, DE:1655+_139 kcal/j) ont recN en 15 rain (de t-15 tz tO) 2,5 mmoles/kg de L-lactate de sodium molaire (pH=7,4). La lactatemie, la glycemie el le pH veineux sont mesures aux temps indiqu~s dans les resultats. La DE et le quolienl respiratoire (QR) sont enregistrds par calorimetric indirecte (DATEX) sur des pddodes de 30 minutes. R~sultats (moyenne _+sem, comparaisons par le test t de Studenl apparid: **p<0,01, '**p<0,001). Les dilferents param~tres etudi~s el I'utilisation d'un mod(~le mathemaUque permettent d'obtenir les valeurs suivantes: lactat~mie basale=1,1 retool/I; demi-vie=14,1+_l,2 rain; clairance=13,7_+0,4 ~roduction endo dn). mV(kg Temps Lactat~mie Glyc~mie A VO2 A DE QF] (mM) (raM) {ml/mi,) {kcal/j) (min) 1,1 +0,1 5,0 ± 0,1 o o 0,789 -+ o,oo3 -15 17,5 ± 2,2*** 115 ± 15"*" 0,765 + 0,005*** 0 6,7 _+ 0,2*** 5,1 + 0,1
HOpital de I'H~TEL-DIEU, 69002 LYON. La nutfition parent6rale totale entraiue une augmentation de la ventilation minute esscntiellement par augmentation de la production de CO2 (effet de rapport calorique total) et par stimulation des centres respiratoires (influence de l'aspcct qualilati0. Si l'adaptation ventilataire est compromise (insuffisance respiratoire, ventilation control~) une hypercapnie, des difficuhds de sevrage respiratoir¢ ont 6t6 ddClites (l). L¢ but de cctte 6rude a 6t6 d'arLregistrer les modifications venhlatoires et ar6taboliques observ6es lors de la peffusion dune solution lipidiquc emichie en triglyc~ides ~ ehatnes moyennes (TCM). 6 patients intub6s, ventil6s (aide inspiratoire de +15/t +20 cm H20) ont re~u ~i 24 h d'intervalle, sur une dur6e de 8 h, un m61angu 50 % TCM/50 % TCL ou une 6mulsion de tliglyc~rides ~ chaines tongues (TCL). L'apport calorique 6tait de L3 fois le m6tabolisme mesm~ par calorim6trie indirecte (Datex metabolimetor). Les lipides founfissaient 50 % de l'apport 6nerg6tique, le reste 6tant foumi par des gtucides. L'apport prot6ique ~tait par centre fixe (lg/kg/24h). La consommation d'oxyg6ne (VO2), production de CO2 (VCO2), volume minute (VM), PaO2, PaCO2 (gaz du sang art~riel) ont 6t6 mesur6s avant et apr6s pcrfusion des lipides. Los variations calcul~es ont ~t,~cempa#es par un test de Wilcoxon. L'augmentation de VO2 6tait de 27 8 % dans le groupc TCM contre 10.9 % darts le groupc TCL (p = 0.01). L'augmentation de VCO2 de 32.7 % clans le group¢ TCM contle 18.8 % dans le greupc TCL (NS). VE augmentait de 14.5% dans le groupc TCM centre 1.9 % dans le group¢ TCL (p = 0.04). Aucun effet sur PaO2 ou PaCO2 n'a 6t6 not6. VARIATION VCO2 VO2 QR VM PaCO2 PaO2 (*=p) (ml/min) (ml/min) (I/rain) (kPa) 0tPa) TCM/TCL 52.98 61.97" - 0.08 2.30* 0.59 - 0.95 moy± SEN[ 16.99 15.25 0.0l 0.90 0.44 2 19 TCL 28.67 23.50 0.01 0 93 - 0.09 1.22 moy± SEM 8.21 7.58 0.009 0.43 0.13 1.21
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LA PERFUSION D'ACIDES AMINES (AA) MODIFIE LES ECHANGES GAZEUX LORS DO SEVRAGE DE L'ASSISTANCE VENTILATOIRE. A. RIME. J. MANGALABOYI. H, MEHDAOUI. P. LESTAVEL, (.. LECLERC. FOURRIER, C. CHOPIN. R~a.Poly., H0pital B., CHU LILLE La peffusion d'AA exerce un offer stimulant ventilatoire chez des sujels sains ou d~nutris et chez les bronchopathes chroniques stables. Notre but ~tait d'(~ludier I'influence de I'apport azot~ sur los ~changes gazeux Iors du sevrage de I'assistance ventilatoire. M#thodes:Nous avons etudie 8 malades (6 F at 2 H, &go moyen: 53 +17 ans) en cours de sevrage. Les patients sedates, agites et presentant des troubles de conscience etaient exclus. Los depenses energ~tiques (DE), VCO2, VO2, la ventilation minute (VE), la trequence respiratoire (fR) ont ~t~ mesur~es ou calcul~es (Deltatrac, Datex Lab.) au cours de quatre protocoles: 1) venlilation contr61~e (V.C) et apporl azote, 2) V.C sans apport azote, 3) ventilation spontanee (V.S) et apport azote, 4) V.S sans apport azot& L'apport azote ~tait de 0,16g/kg/3h (Vintene*). Le sevrage consistait en la raise en V.S sur sonde d'intubation et respirateur afin de maintenir la m~me FIO2 qu'en V.C. L'ordre des protocoles etait tire au sort. L'analyse statistique etait realis6e par une analyse de variance R#sultats: 1)VCsans 2)VCet 3) VSetAA 4) VSsans p AA AA AA Anova VCO2(ml/min) 2114-44 2!2±35 242*4-36 2114-41 0,0002 VO2(ml/min) 2724-56 280+50 315"+43 277_+51 0,005 R 0,78+.06 0,76_+.05 0,77+_.05 0,76_+.06 NS DE(KcaI/j) 1839+_384 1884+_334 2132"4-297 1873+_343 0,002 VE (I/min) 11,7+_3 11,5+_2,9 13,4"'4-2,5 12,7+_3,2 0,02 fR 17+2 17_+2 21"*,+5 21"*_+6 0,01 pH 7,46+_.06 7,45+.05 7,44°+.07 7,43°+_.08 0,03 PaCO2 34+_8 36+-7 39°+-10 39°+-11 0,008 PaO2 101+-26 95_+28 99+_20 101+23 NS (*): p<0,05 par rapport & 1),2) et4); (**): p<0,05 par rapport ~, 1) et 2). (°): p<0,05 par rapport & 1). Commentaires: La perfusion d'AA augmente signilicativement VE, VCO2, VO2 et les DE chez les malades en V.S. Elle est sans effet chez les malades en V.C. L'augmentation de V,O2 est done consecutive & une augmentation de VE plut6t qu'& un offer m~tabolique des AA. La stimulation ventilatoire n'est pas lids #, une diminution du pH. On pout retenir I'hypothese d'un effel stimulant direct des centres respiratoires. Conclusion: Darts los protocoles dff sevrage, I'~tude de la VO2 respiratoire necessite de preciser la qualite et la quantite de rapport azot6
4,6 + 0,2"* 3.6 ± 0,2"*"
2,7+_0,1"** 5,4+0,1"** 30,2±1.5"* 181_+11"** 0,697+0,004"** 2,0 +- 0,1"** 1,5 +-0,1 ** 5,4 ± 0,1"** 12.1 4- 1.4*** 58 _+9*** 0,715 _+0,005*** 1,2 + 0,1 3.0_+1,4 7+9 0,741 +0,005 °*120 1.0_+0,04 5,4 + 0,1"" -0,64-1,5 -11+10 0,764-+0,005*** D I s c u s s i o n - C o n c l u s i o n s : (i) ce test d'hyperlactat~mie semble un test d'exploration simple pour determiner le turn-over et la production endogene de lactate chez I'homme et donne des valeurs comparables celles obtenues par I'uUlisation des isotopes; (it) la consommation cumuMe de 02 esl de 12+_4 ml 02 par mmol de lactate perfuse suggerant une utiiisation exclusive du lactate dans la gluconeogenese; (iii) raugmentation de la DE et la diminution du QR prouvent que I'augmentation du cycle glucose-lactate implique une augmentation de i'oxydation des lipides; (iv) ces r~sullats restent & valider chez le sujet agress& 30
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Conclusion. Le surcefit m6tabolique et l'augmentation de la ventilatmn engendr6s pax les 6mulsions lipidiques/t base de TCM not6es darts cette 6tude doivent 8tre pris en consid6ration lots de la composition qualitative de la ration calorique chez des patients aux capacit6s polmonaires reduites. 1. Covelli H.D., Waylon Black J., Olsen M.S., Beckman J.F. Respiratory failure precipitated by high carbohydrate loads. Ann lilt Med, 1981; 95: 579-581.
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AUGMENTATION DE LA D E P E N S E ENERGETIQUE APRES P E R F U S I O N DE L A C T A T E C H E Z LE S U J E T SAIN. F. CarDentier,
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R6le de I'ornithine d~arboxylase (ODC) et des polyamines (P) dans la r ~ c u # r a t i o n intestinale apr~s ischEmie m~sent~rique aigu~ e h e z l e rat, C. KUMMERLEN, M. GALLUSER, N. SELLER, F. GOSSE, B. KNODGEN, M. HASSELMANN, F. RAUL. Inserm U61, Merrell Dow Research Institute - STRASBOURG. Les altOrations de la muqueuse intestinale au tours des ~tut.s de choc quelle que soit leur nature, jouent un r01e d~terminant darts le d~veloppement du syndrome de dOfaillance multivisc~rale, en particulier par le biais de la translocation bact~rienne. AccOl&er la rOgOnOration intestinale est par consequent essentiel, mais les m~canismes impliquOs sont real cormus. But du travail : &udier la cinOtique de rOcup~ration des l~sions de la muqueuse intestinale induites par une isch~mie aigu~, et ~valuer le r6le de I'ODC et des P dans les m~canismes de r@OnOration. Materiel et m~thode : des rats Wistar m~les (340 g + 10) A jeun depuis 16 h, anesth~siOs ~ ]'Other sont rOpartis en 3 groupes : groupe A ( n = l g ) : isch~mie intestinale par clampage de l'art~re mOsentOrique sup~rieure (90 rain) puis d~clampage. Groupe B (n= 12) : idem avec Ravage par di-fluoromOthyl-ornithine (DFMO, inhibiteur de I'ODC), 16 h e t 1 h avant et 6 h apr~s le clampage. Groupe C (n= 12) : tOmoins 0aparotomie seule). Sont analysOes, dans la muqueuse il~ale il 0 ; 1,5 ; 4,5; 16,5 ; 22,5 et 48 h apr~s la repeffusion, l'histologie, les activit~ des hydrolases (AH) (saccharase, lactase, aminopeptidase), de I'ODC et les concentrations en P : putr~scine (Pu), spermidine (Sd) et spermine (Sm), R~sultats : h la fin de l'isch~mie, les villositOs sont enti~rement dOtruites, les AH et les concentrations en P significativement diminuOes. Dans le groupe A, la morphologie se normalise A 16,5 h e t les AH ~ 48 h except~ la lactase. L'activitd de I'ODC et de la Pu augmentent jusqu'A 4,5 h pals sc normalisent en 48 h. La Sd et la Sm diminuent jusqu'i~ 1,5 h et se normalisent en 4,5 h. Dans le groupe B, par rapport au groupe A, le traitement par DFMO ne modifie pas l'Ovolution morphologique, mais la rOcup6ration des AH est plus lente, jusqu'~ 16,5 h. L ' O D C est totalement inhib~e jusqu'a 22,5 h. Cette inhibition n'emp~che cependant pas une faible augmentation de la Pu entre 1,5 et 4,5 h. La Sd est basse jusqu'~ 22,5 h. La Sm diminue jusqu'a 4,5 h puis augmente et sa concentration d~passe celle du groupe A A 22,5 h. Conclusion : la Pu pourrait &re impliquOe darts la r,~cup~ration morphologique aIors que la Sd et surtout la Sm sembient intervenir dans la rOcupOration fonctionnelle. L ' O D C ne paratt pas indispensable [t la r~g~nOration, l'intestin pouvant modifier ses concentrations en P par ]a raise en jeu d'autres voles mOtaboliques.
Reunion scientifique, 14-16 janvier 1993 993 -
S D R A
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METABOLISME PROTEIQUE CHEZ LE GRAND BRULE, EVALUATION DE DEU'X PREPARATIONS DE NUTRITON ENTERALE (N'E): "PETITS-PEPTIDES" VERSUS ACIDES AMINES LIBRES. C. Badetti. M. Garab6dian. J.C. Manelli. Centre R6gional de Grands Bn316s_ Hopital de la Conception, 147 Bd Baille, 13385 MARSEILLE CEDEX 5 But; Comparer, ehez des brfil6s /t la phase de cieaa'isation, l'effieaeit6 sur le m6tabolisme prot6ique, de 2 preparations hyperazot6es de NE: potits-peptides (PP) Vs aeides amin6s libms (A.A) (oblenus par hydrolyse totale des petits-pepfides)_ M6thode: Etude prospeclive et randomisge en 2 groupes de 20 patients bn316s recevant l~ndant 15 jours, une NE continue avec PP ou AA. Les criteres mesar6s out ~t~: 1) Bilan azot6 quotidien; 2) Concenlration des prot6ines h6paliques de transport: Albumine (AIb), Transthyr6tinc (Tin-), Transfen-ine (Tf) ~ J1, J8, I l l et J15; 3) Catabolisme musculaire: 3 Methyl-Histidine [ Cr6atininurie (3MH/C) ~1 J1, J8 et J15; 4) Concentration des aminoacides (aa) plasmatiques hjefin (J0) puis J1, J8 et J15. R6sultats: A J0, les 2 groupes 6talent comparables saul" pour l'~ge (43,6 Vs 33 arts *). De J0 ~tJ 15: BA quotidien et cumul6 pas de difference. J1 J8 Ill J15 Alb AA: 22 + 6,5 25,5 + 6,3 * 28,5 + 5,4* 29,7 + 5,4* g/1 PP: 23,6+-5,1 24,1_+4,5 25,5 +- 6 25,5+-6,9 Ttr APt: 113+38 181+- 43* 218 _+ 76* 254+_79* mg/I PP: 156 _+83 169 +_ 120 193 + 116" 223 + 110" "If AA: 1,75+0,58 2 "+0,37 2,19"+0,59" 2,3 +0,51" g/l PP: 1,72 _+ 0,52 1,62 _+0,45 1,64 +- 0,45 1,78 + 0,4 3MHAA: 28 +_10 24+ 4 25 _+ 6 C PP: 40 _+18 22 + 1 0 " 25 + 6
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J0 J8 J15 aa totaux AA: 2291 2946* 3063*. (l.tmol/1) PP: 2564 2650 2820 aa essentiels A.A: 764 1071" 1041" (Bmol/l) PP: 801 845 909 Darts AA: 10 aa dont 4 essentiels augmentent h J8 ou J15 Vs J1 tandis que darts PP:2 dont 1 essontiel. (Comparaison Versus J1 pour les prot6ines s6riques; Versus J0 pour les aa. * = p< 0,05) Conclusion: Ces r6sultats suggerent que 1) le catabolisme museulaire est diminu6 par les PP; 2) rapport d'AA am61iore la synth~se des prot6ines h6patiques de transport. 3) Par aillears rapport d'AA tend a normaliser raminoacidEmie plasmafique
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EVALUATION DU METABOLISME PROTEIQUE PAR LA L-[1 CDLEUCINE] CHEZ DES PATIENTS SEPTIQUES RECEVANT UNE SOLUTION DE D B HYDROXYBUTYRATE. M. Guiraud. D. Chassard, M. Bevlot, P. Gelas, P. Boul~treau - H6pital de rHOTEL- DIEU, INSERM U197 LYON Chez le sujet sain, l'administration de solution de DI~OH ne modifle pas roxydation de L-[l-Cl3Leucine]. Nous avons 6tudi6 ehez des patients septiqnes (sepsis score> 14) si eette absence d'6pargnc prot,~ique des corps e6toniques (CC) ~tait similaire. Flux et oxydation de la leucine out 6t6 mesur~s h raida de L-[1Ct3Leucine] avant et pendant tme perfusion de 4 h soit de DBOH (Sel de sodiumargininc-lysine. Solvay: 151tmol/kg/min n = 4 ) soit d'une solution coatrfile argimne-lysine. 15 itmol/kg/min n = 4). 6 patients non septiques (NS) out 6t6 lucius comme groupe t6moin, 4 autres patients septiques pour la correction du C1302 expir6 solon l'enrichissarnent en C1302 de la solution perfixs6e. A l'6tat basal, Ra (index du catabolisme), roxydation de la leucine, NOLD (index des syntheses), sont augment6s par rapport aux t6moins (p<0.05). Sous DI3OH on a observ6, tree augmentation des CC (228 vs 2100 lanol/l : p<0.001), de rinsuline (22 vs 38 UI/I : p<0.05), une diminution des acides gras libres (506 vs 190 lunoU1 : p<0.001), du glyc6rol (80 vs 45 ~nol/1. : p<0.01). L'~tude du turn over est r6sum6 darts le tableau ci-desseus (moyerme ± SEM : flux en pmol/kg/min : * = p<0.05).
T~moins D G OH (n = 4) Lys-Arg. /n = 4)
(n = 6) Basal Final Basal Final
Lencine Ra 1.82 ± 0.19 2.42 ± 0.07 2.10±0.05" 2.57±0.19 2.33"4-0.15 *
Leuone Ox. 0.29±0.04 0.41±0.04 0.51±0.02" 0.55±0.09 0.59±0.09
NOLD 1.53 ± 0.19 2.01 ±0.13 1.59:t:0.04" 2.02+0.36 1.74±0.27"
Chez les patients septiques, l'oxydation de la leucine est augment6e sous perfusion de corps c6toniques. Comme chez le sujet sain, ces r6snltats sont contre nn effet d'6pargne proi6ique des solutions de DBOH.
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: physiopathologie
INFLUENCE D E L A VENTILATION ARTIFICIELLESURLAGRAVITI~ETLA MORTALITI~ DE LA PNEUMONIE EXPI~R/MENTALE ~k HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPE B . B . V e b e r . E . V a l l 6 e , J . P . B 6 d o s , E . A z o u l a y D u p u i s et J.J.Pocidalo_ I N S E R M U 1 3 H 6 p i t a l C l a u d e - B e r n a r d , Paris. L a ventilation artificielle ( V A ) est tin facteur de risque admis d'infection p u l m o n a i r e n o s o c o m i a l e en r 6 a n i m a t i o n . Darts le but d e c o n f i r m e r e x p 6 r i m e n t a l e m e n t 1'influence de la V A s u r le c o m p t e bact6rien p u l m o n a i r e et la mortalit6 d'une p n e u m o p a t h i e , des rats m~les de 300 g out 6t6 inocul6s a v e c 107 H_influenzae t y p e B inclus dans des m i c r o b i l l e s de g61oses de f a ~ o n ~t d i m i n u e r la c l a i r a n c e b a c t 6 r i e n n e p u l m o n a i r e . L ' i n f e c t i o n e s t r6alis6e p a r v o l e e n d o b r o n c h i q u e apr~s intubation trach6ale et cath6t6risation de la bronche souche gauche, sous a n e s t h 6 s i e g6n6rale. L e p r e m i e r g r o u p e d ' a n i m a u x a 6t6 v e n t i l 6 m 6 c a n i q u e m e n t p e n d a n t 5 m n g r a c e ~ un r e s p i r a t e u r P a r v a l u x B i o s c i e n c e d61ivrant un v o l u m e c o u r a n t de 3 m l et u n e f r 6 q u e n c e r e s p i r a t o i r e de 80 i n s u f f l a t i o n s p a r mn_ L e d e u x i 6 m e g r o u p e de rats t6moins a 6t6 darts le m g m e t e m p s , inocul6 de fa~on identique m a i s non ventil6. L e s crit6res de j u g e m e n t de s u r v e n u e d'une p n e u m o p a t h i e out 6t6 le relev6 de la mortalit6 cumul6e au 15i~me jour, le poids des animaux et la d6ten~aination des unit6s f o r m a n t colonies (ufc) darts les p o u m o n s droit et g a u c h e apr6s s a c r i f i c e d e s a n i m a u x au 2 i6me et 8 i~me jours. L'analys ~ statistique a consist6 en une analyse de v a r i a n c e . Taux de mortalit6 Poids ~tJ 8 ufc (poumon gauche) (Iogl0) a cumul6e ~ J 15 (%) (~ya ~t J2 et ~ J8 VA 55 * 275,5 +- 9,8"* 8,3 + 0.9 ° 8,2 _+0,1 °° pas de VA 34,5 * 337,8 + 5,2** 5,1 _+0,4 ° 6,4 + 0,1 °° • p = 0,043 **p = 0~0014 °p = 0~022 °°p = 0,00(31 a: m o y e n n e +- 6cart type L a mortalit6 est s i g n i f i c a t i v e m e n t sup6fieure darts le groupe des a n i m a u x ventilEs. D e m ~ m e , le poids et les u f c c o m m e tEmoins de la m a l a d i e p u l m o n a i r e sont r e s p e c t i v e m e n t abaiss6s et a u g m e n t 6 s darts le groupe des a n i m a u x ventil6s. Enfin, la V A p r o v o q u e une bilat6ralisation rapide de l'infection c o m m e en t 6 m o i g n e les u f c relev6s darts le p o u m o n droit 48h qui sont de 107.5 darts le g r o u p e des rats ventilEs et de 105 dans le g r o u p e des a n i m a u x non venti16s (p = 0,02). Ainsi, darts ce m o d u l e e x p 6 f i m e n t a I de p n e u m o n i e ~ bacille g r a m n6gatif, la V A apparait bien c o m m e un facteur de gravit6 f a v o r i s a n t la d i s s 6 m i n a t i o n des bactgries darts les p o u m o n s . Elle est responsable de plus, d'une s u r m o r t a l i t 6 .
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ACTIVITIES M I ~ T A L L O P R O T E I N A S E S DE LA M A T R I C E EXTRAC E L L U L A I R E ET I~LASTASES DANS UN M O D U L E D'(EDI~ME PULMONAIRE LI~SIONNEL INDUIT PAR L'ENDOTOXINE (EDTX) CHEZ LE COBAYE, M.-P.d'Ortho: A.Harf: M.Levame: S_ Pezet: P.-HJarreau: I.MaeouinINSERM U296, Facult6 de M6decine de Cr6teil, CRETEIL. A e6t~ de l',~lastasa lenco~ytaire (EL), il est probable que les m6talloprot6inases de la matriee extraeenulaire (MMP) soient impliqu6es darts rapparifion des troubles de la perm6abilit6 alv~olocapillaire observ6s au cours de l'~d~me pulmonaire I~sioanel. EL et MMP soot lib6rdes par les polynucl6aires neulrophiles (PN) et maerophages (MAC) recrut6s au eours de ee syndrome. L'EDTX est coaramment employ6e pour induire des ~demes pulmonaires exp6dmeataux de type 16sionnel. Nous avons doric 6valu6 les activit6s MMP et EL pr6sentes clans le liquide de LBA et s6cr6t~es par les PN et les MAC alv6olaires, chez le cobaye mille Hartley apr~s instillation intratrach6ale (IT) d'EDTX (220 !2g/kg). Le groupe t6moin recevait NaC1 0.9 g% IT; n=8 darts ehaque groupe. L'6valuation des activil6s enzymatiques portait sur le liquide de LBA et les milieux de culture des MAC et des PN alv6olaires (culture ~ 37°C, 5% CO2, pendant 24 h), recueillis 24h apr~s rlT d'EDTX. Les activit6s MMP out 6t6 6valu6es par r6tude de la d6gradation (i) de g61atine-H 3, (ii) et de g61atine incorpor6e darts un gel de polyacrylamide (zymogramme); I'EL par d6gradation (i) d'61astine-H 3 , (ii) et d'un substrat synth6tique (SLAPN) eouplde ~ une 6tude du spectre d'inhibition (EDTA, PMSF, NEM). Les r~sultats sont exprim6s en moy+SEM; *: p<0.05 versus le groupe t~moin (t-test). Apr~s EDTX, on observe une augmentation du hombre absolu (.10 ~) de MAC de 8.3+ 0.5 ~t 3g.4_+7.0", et de PN de 0.13+0.0 h 89.6+16.7". Les r6.sultats hiochimiques sont dona6s dabs le tableau suivant, expiim6s/200 I.tl de LBA ou/106 cellules. LB A MAC PN '1'~ flilii
H 3 (pg/48h) Zymogramme ~.l.A./ngh?
l~ill*ll
0.9+0.1 0.0-+0.0 Elastine-H 3
11]1'
0.7_+0.2* 133. +1!21.3"
ii~ iililll~
0.9_+0.6 29.2+17.6
lllll
0.3_+0.1 50.8+97.9
Ill]
0.3+0.2 140.8+18.3
SLAPN Spectre d'inhibition (% d'inhibition) (nmol/24h) EDTA PMSF /gEM T6moin 8.6:!:1.4 13.8:E2.1 46% 39% 15% EDTX 12.9!-_1.9 34.1+_8.5" 69% 24% 7% Conclusions: (i) l'instillation d'EDTX induit chez le cobaye une augmentation consid6rable des activit6s g61atinases et de type 61astase (SLAPN) dans le liquide de LBA, sans modification significative de l'aetivit6 61astinolytique; (ii) raugmentation des g61atinases retrouv6es dans le LBA est li6e ~ raugmentafion du hombre de MAC et du recrutement de PN; (iii) raugmentation de ractivit6 de type 61astuse est imputable h raugmentation d'~tivit~ li~e h une m6tallo-enzyme inhib6e par EDTA. Ces r6sultats sugg&ent for~ment la Fossibilit~ d'un r61e pour les MMP dims la g6n~se de I'md~me pulmonaire I~sionnel.
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R#sum4s des communications orales et des posters
ETUDE DE LA FONCTION DES N E U T R O P H I L E S CHEZ LES PATIENTS A T T E I N T S DE SDRA. P. Renesto. E. Hazouard, B. Guidet*, T. Vassal*, G. Offenstadt*, M. Chignard. Unit6 de Pharmacologic Cellulaire/INSERM 285, Institut Pasteur, et * Service de R6animation Polyvalente, H6pital St-Antoine, Paris.
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ROLE DES ALTERAllONS HEMODYNAMIQUESDANS LA REDUCTIONPAR LA PEP DE L'Q~)EME PULMONAIRE LIE A LA DISTENSION PULMONAIRE. D. Dreyfuss el G. 8aumon. Servicede R4mnimatJon, H6pitalLouis Mouder 92700 Cdombes et INSB:IM U 82 Paris, La ventilation m6canique avec pression d'insufflation maximale (PIMAX) ~.45 cmH20 induit on md~rne pulmonaim Idsionnelchez le rat. Pour une ~ e PIMAX, la ventilation aves une PEP de 10 cmH20 entratne une diminution de la quanlit6 d'oedbme el des troubles de perm6abilil6 microvesculaire. Cet effet "pmtecteur" de la PEP pourrait (~tre la consdquence de la r~duction des excursions de pression/volurne, ou r6sulter d'alt6rations h~modynamiques. Pour 6valuer la respensabilit6 de ces demk~res, 3 gmupes de 6 rats ont 6t6 ventilds pendant 20 minutes ave(:one PIMAX 45 crnH20 sans PEP (groups VM 45) ou avec une PEP 10 cmH20 (groups PEP) ou avec une PEP 10 associ6e ~, un support h6modynamique par dopamine (groups PEP + Dope). La pression art6rielle moyenne 61air mesur6e routes les 5 minutes par un oath6ter carotidien el la moyenne de ces rnesures rapport~e (pour norrnaliser les variations) aux valeurs enregisb'6esjusle event conneclion et justs aprbs deconnection du respirateur (= PA index). L'md~me pulmonaim a dt(~quantifi6 par mesure ponddrale de I'eau pulmonaire extravasculaire (EPEV). La perm~abilit6 microvasculaire a 6t6 appr~cide par mesure du poids sec du poumon (PSP) et par la mesure de I'espace de dis~ibution pulmonaire d'albumine 1251(Esp. AIb.). RESULTATS (moy~es ± SEM) EPEV PSP Esp.AIb PA index (mVkg) (g/kg) (ml/kg) % Tdmoin 2.8 ± 0 . 2 0.7±-0.02 0.3¢-0.06 VM 45 7.6¢0.8'# 1.0z-_0.04"4 7.2± 1.4"# 76±4 PEP 4.6e0.2" 0.8i-0.03" 2.6e 0.3" 56±8# PEP+Dope 6.3±0.4*¶ 0.9±0.03*¶ 4.4i-0.6"¶ 74_+3 Analyse de variance : *: dilf~re du t6moin p < 0.05 ; #: differs de tousles autres groupes p <0.05 ; ¶d/ff(~rede PEPp
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E F F I C A C I T E DE L A V A S O C O N S T R I C T I O N P U L M O N A I R E HYPOXIQUE (VPB) D A M S L A P R O T E C T I O N D E S E C H R N G E S G A Z E U X pULMONAIRES. S. arimioulle, P. Lejeune, n. Naei~e. L a b o r a t o i r e de P h y s i o l o g i c Cardio-Pulmonaire, Univ. L i b r e de Bruxelles.
Bien qu'il soit admis qne les polynucl6aires neutrophiles (PN) jouent un r61e pr6pond6rant dans le d6veloppement du SDRA, leur mode d'action reste mal cormu. Aussi, nous avons compar6 la fonction des PN, appr6ci6e par la production d'anions superoxydes et par la d6granulation, de sujets ayant un SDRA h celle de t6moins sains. Les cinq SDRA 6dudi6s se caract6risaient par (m + ds): ~ge 53 + 9 arts, leucocytes 20500 _+ 2968/mm3, PN 89 + 2%, Pa02/Fi02 124 + 28, score de Murray 2,8 + 0,1. Les cellules, isol6es par un gradient de Ficoll, ont 6t6 resuspendues darts du Hanks ~ raison de 107 cellules/ml et incub6es pendant 5 min sous agitation /i 37°C en pr6sence de cytochalasine B (5 gg/ml) avant leur stimulation par diff6rentes concentrations de N-formyl-Met-Leu-Phe (FMLP)_ La fonction des PN SDRA n'apparait pas significativement modifi6e. En effet, la production d'anions superoxydes, mesur6e par la r6duction du cytochrome C, suit le mSme profil spectrophotom6trique dans les deux cas_ Apr~s stimulation par 0,5 IxlVl de FMLP, la production s'61~ve de fa~on 6quivalente: 60,7 + 21,4 nmoles/5 min/5 x 106PN chez les SDRA et 68,0 + 10,1 nmoles/5 min/5 x 106pN chez les t6moins (n = 5). La mSme stimulation par le FMLP induit une d6granulation 6quivalente des PN, 6valu6e par la mesure de la lib6ration de 8-glucuronidase de 34,2 + 6,6% et de 40,9 + 6,9% respectivement pour les SDRA et les t6moins (n = 7). Bien que la r6activit6 des PN soit identique chez les malades et chez les t6moins, leur contenu total en fl-glucuronidase est significativement diff6rent_ Les PN t6moins contiennent 0,435 + 0,048 unlt6s d'enzyme (n = 5) et les SDRA 0,288 -+ 0,060 (P < 0.01), soit approximativement 40% moindre. Ces donn6es, bien que pr61iminaires, sugg~rent qu'au cours du SDRA, les PN auraient partiellement d6granul6 et ainsi lib6r6 des enzymes contenues darts les m6mes granules que la B-glucuronidase. Ainsi, parmi les prot6inases, la cathepsine G e t l'61astase poun'aient contribuer au d6veloppement de cette pathologic.
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ACTIVATION C E L L U L A I R E A U C O U R S D U SYNDROME D E DETRESSE R E S P I R A T O I R E D E L'ADULTE. E F F E T DE LA N-ACETYLCYSTEINE M.D, Schaller. M. Markert. T. Laurent. F. Feihl. C. Perret Service des Soins intensifs de M6decine, Laboratoire central de Chimie clinique, lnstitut de Physiopathologie clinique. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne. Au cours du syndrome de d6tresse respiratoire de I'adulte (SDRA), la production de radicaux libres de l'oxyg~ne par les granulocytes (G) est augment6e alors que leur contenu en glutathion total (GSH) est diminu4,, r6alisant ainsi un d6s6quilibre du potentiel redox. Dans une 6tude prospective randomis6e, 14 patients (pts) avec SDRA ont re<3u une perfusion iutraveineuse de 72 heures de N-ac6tylcyst6ine (NAC) 190mg/kg.j.(n=9) ou placebo (PL; n=5). Les G ont 6t6 isol6s dans les 8h apr~s le d6but du SDRA et, ~ 1,3 et 5 jours apr~s le d6but du traitement. Darts le groupe NAC, le GSH total darts les G 6tait augment6 aux jours 1 et 3 en comparaison au jour 0 alors qu'il diminuait dans le groupe PL. La diff6rence maximale entre les deux groupes (60%) a 6t6 not6e au jour 1 (p = 0,01). La production spontan6e des radicaux de roxyg~ne, mesur6e par la chimioluminescence amplifi6e par le luminol est inhib6e par la NAC avec un maximun au jour 3. En revanche, l'index d'oxyg6nation (PaO 2/FIO2) et les taux d'61astase granulocytaire mesur6s dans le plasma au jour 0, 1, 3 et 5 ne sont pas significativement diff6rents. Le TNF-alpha, significativement 61ev6 dans les 2 groupes au jour 0, s'abaisse plus rapidement dans le groupe NAC, mais la diff6rence n'est pas significative. En conclusion, la NAC diminue le d6s6quilibre du potentiel redox en restaurant les taux de GSH dans les granulocytes. I1 reste d6montrer que le ph6nom~ne a un effet favorable sur l'6volution du SDRA.
L ' e f f i c a c i t ~ de la VPH dans la p r o t e c t i o n des ~changes g a z e u x lots de l'insuffisance r e s p i r a t o i r e a ~t~ ~tudi~e au m o y e n d'un m o d u l e math~matique. La r e l a t i o n entre is stimulus hypoxique et la r ~ s i s t a n c e vasculaire, ~tablie p a r t i r de courbes FiO2-PAP obtenues ~ d~bit cardiaque constant chez 24 chiens intacts, a ~t~ i n t ~ g r ~ e dans le m o d u l e math~matique de poumon de West et W a g n e r [Respir Physiol 1969; 7: 88] en adaptant i t ~ r a t i v e m e n t le d~bit sanguin de chaque compartiment ~ la PO2 locale, elle-m~me r e c a l c u l ~ e en fonction du nouveau d~bit compartimental. Le m o d u l e a permis de reproduire c o r r e c t e m e n t les effets de la VPN sur les ~changes g a z e u z dans le S D R A induit par acide ol~ique. Au niveau compartimental, le m o d u l e montre l'importance des facteurs intra- et e x t r a p u l m o n a i r e s sur l'efficacit~ de la VPH. Au niveau du p o u m o n entier, il p e r m e t d'~valuer q u a n t i t a t i v e m e n t l ' e f f i c a c i t ~ de la VPH dans l'insuffisance respiratoire (ex: BPCO). 2.6 ..--
..---,, , Y ",
COMPART.
100
B.P.C,O.
80
~:"='
3525'.,
B
J.( o.ol
0.1
I
10
RAPPORT Va/G
100
101 1.5
2.0 L,S.D.
INITIAL
2.5
R#union scientifique, 14-16janvier 1993- 995 Sevrage
056
- Aide inspiratoire
A I D E I N S P I R A T O I R E . LE C R I T E R E U T I L I S E P O U R DETECTER LA FIN DE L'INSPIRATION EST-IL ADEQUAT? ~ . lmsand. F. F e i h l . C. Perret. J_W, Fzttin~, - [nstitut de Physiopathologie, Service des Soins lntensifs de MEdecine et Division de Pneumologie, CHUV, 1011 Lausanne
058
LIMITES DE L'UTILISATION DE L'AIDE I N S P I R A T O I R E (AI) POUR LE SEVRAGE VENTILATOIRE APRES UNE A N E S T H E S I E G E N E R A L E . G d'Honneur, JP Cantineau, JC Merle, A Marqenet, P Duvaldestin - SAR - HEpital Henri Mender - 94000 C R E T E I L (France) Apr~s une anesth~sie gEn~rale (AG), le sevrage brutal de la ventilation expose & des episodes d'hypoventilation alv~olaire. L'utilisation de I'aide inspiratoire (AI) pourrait prevenir ce risque. L'augmentation de volume courant (VT) induite par I'AI risque de diminuer la pression arterielle en CO 2 et donc la stimulation ventilatoire. Le but de cette etude est d'evaluer les ]imites d'utilisation de ]'AI au d~cours d'une AG. Quinze patients ont et~ etudi~s en post-opEratoire immediat d'une chirurgie vasculaire d'une durEe m c y e n n e de 2 heures. Les patients arrivaient en salle de reveil intub~s, La pression de fin d'expiration en CO 2 (ETCO2) etait enregistree en continu (Poet), D~s que la frequence respiratoire du patient (FR) etait superieure - 10 c.m!~ -1, !e pat!ent ~ta!t mis en ventilation spontan~e et le V T etait mesure. Puis I'AI etait progressivement augmentee par paliers jusqu'& obtention d'une apnEe, d~finie comme une pause expiratoire d'au moins 15 secondes. Le VT et I'ETCO 2 pr~cEdant I'apnee, et le niveau d'Al responsable de I'apnee etaient not~s. La FR, avant I'introduction de I'AI, etait de 15,5 c.min -1 + 4,1. T o u s l e s patients ont present~ une apnEe pour un niveau d'AI de 20,8 c m H 2 0 + 3,2. L'AI a induit une augmentation du VT de 357 ml + 82 a 706 ml _+ 108 (p<0,01). L'ETCQ 2 est passee de 38,8 mmHg + 5,2 & 31,9 mmHg + 3,1 (p<0,05), Apr~s une AG, I'AI permet une augmentation franche du VT, mais celle-ci s'accompagne d'un ralentissement de la FR pouvant aller jusqu'& I'apnEe. Le b~nefice en terme d'augmentation de la ventilation alveolaire et de baisse de I'ETCO 2 est faible.
059
AIDE INSPIRATOIREVOLUMETRIOUEASSERVIE(AIVA). MC Chambrin, C 0hopin, J Manaalabovi. K Hintze[l*. InsermU279 et R~a. Po]y., CHRU, Lille - "Dr&perSA, Antony. Dans le but de r~duire los risques inh~rents aux m#thodes de sewage actuelles (hypo ou hyperventilation, hyperinflalion)el la nEcessit~ de modifier frEquemmenl les r~glages pour rEpondre aux besoins du patient, nous averts dEvelopp6 un mode de ventilation asservi aux principaux param~tres mEcaniques de la ventilation (volume courant VT, frEquence respiratoirefR, venlilation minute VE et pressiondes voies aEriennes Paw). Lee consignes [ournies au syst~mesent : la VE dite "optimale" (VE,opt). cheisiede fagon obtenir les valeurs de gaz du sang adEquatespour le patient, le VT minimal (VT,min), la Paw maximale(Paw,m~.~)-La IrEquencemaximalefR,m~z~est calculaepar VE,optNT,min (avec 15 < fR,m.z~< 30). rR,minest fixes & 10 cycles/rain.La VS est prEservEstant que le patient ob~it aux consignes : VT > VT,min, VE = VEopt + 5% el fR,min < fR < fR,max. L'aide es ncr~$mentaede agon & ob en r VT,min e 'VE,opt, ou pour d minuer fR. L'aide est diminuEedens le cas d'une VE ~lev~esaul si fR<'fR,mm~..L'aideest diminuEe Iorsque le patient rEpond aux consignes et co, jusqu'au reteur on VS. Ce principe a 6t6 implanl6 sur le ventilaleur EV-A (Dr&ger) modifiE. En mode CPAP, le debit fourni au patient est proportionnel & la difference de pression entre le circuit de Peep et le circuit palient. Lors de I'inspiration, une modification du niveau de pression dans le circuit de Peep, par I'interm~diaire de la commando de Lavalve de Peep, induit une modilication du d~bit, Cette commando est g~nErEe & parlir d'un microcalculateur qui assure 6galement le traitement des signaux de d~bit et pression alin de determiner le decoupage du cycle el le ealcul de VT, fR et P,max. La commando rEpond & une Equation de la Iorme P,com~nande (cmH20) = a t + b o6 la pente (a) est n~gative. Au debut de I'inspiration (1=0),d~termin6sur le signal de d~bit, raids est maximaleet 6gale & b, puis elle dEcroTt. La fin de I'inspiralion est libre, d~pendante de I'effert sponlan~ du patient. E!lc .se term!no Iorsque !o signal de d~bit r~deviont nul. L'expirationest passiw. Le VT mesur~ est la sommedu VT resultant de I'aideel de celui pris spontan~mentpar le patient. L'ajustement de VT se fait en modifiant b. La pente a n'est modifies que Iorsque Paw,rr~xest atteinte ou IorsquefR est en dehors des seuils. Sur un mod~lepneumatique, nous avons vErifiE, Iors de modifications des resistanceset compliances, que ~es ajustements de a et b r~alises lots de I'asservissemenl permettaient au syst~me de rester dans los consignes. Afin de comparer les performances du prototype avec celles du mode contrEl~$(VC), une 6valuationclin[que a ~t6 r~alisEe sur 8 patients, Ceux-ci #talent initialemenl en VC, puis mis en ALVA. La mesure des param~tresvenlilatoireset gazomEtriques a ~t~ effeetu~eapr~s 30 minutes pass#es dens chacun des modes. Les r~sultats montrent que pour une m~me VE(I/rnin) [10,47+2,07 (VC) vs 10,62+1,89 (ALVA)], le niveau de pression moyenne est identique avec cependant une diminution significative de P,m~ZZ(cmH20) [36,2+10,5 (VC) vs 26,5±6,3 (AIVA)]. Tt/lto[ est augment~ de 0,28+0,061 en VC & 0,354+0,03fl en ALVA. Aucune difference significative n'a 6t~ observEe sur les gaz du sang, Ces rEsultats montrent que le mode AlVA assure au patient une ventilation comparable au mode contrEl~tout en diminuant le risque de barotraumatisme. Un deuxiEmeprotoeoled'~valuationest actue]lementen hours. II a pour but de comparer I'efficacit~du mode AlVA par rapport ~td'autres modes de ventilationpartielle en termes quantitatifs & partir des gaz du sang, des niveauxde pression,du Iravailvenlilaloireel en termes qualitatifs tels que 1'amElioration du confort du patient et la diminution des contraintes impos~es au personnel soignant.
L'aide inspiratoire (AI) est un mode d'assistance ventilatoire mEcanique caractErisE par le maintien d'une pressioo supErieure i~ la pression tglEexpiratoire h I'entrEe de la sonde endotrachEale, ceci en synchronisation avec I'effort inspiratoire (El) du patient. Pour detecter la fin de rEl et basculer en phase expiratoire, la plupart des ventilateurs utilisent le m~.me crit~:re: une chute du debit inspiratoire en dessous d'un seuil (S) fixE ~ 25% du debit inspiratoire de pointe. Les effets d'une variation de S sont peu connus. C'est pourquoi nous a v o n s EtudiE 5 patients conscients, durant le sevrage d'une ventilation mEcanique instituEe pour une insuffisance respiratoire aigue due i~ I'exacerbation d'une bronchopneumopathie obstructive chronique (3 cas) ou ~ une autre cause (2 cas). Le sevrage Emit obtenu par reduction progressive de rAI (5 h 11 cm H 2 0 au moment de l'Etude). Un ventilateur Veolar (Hamilton) spEcialement modifiE permettait de manipuler S. Chez chaque patient, nous avons mesurE le volume courant (VT), la frEquence respiratoire (FR), la durEe de l'inspiration (TI) et celle de l'expiratlon (TE) durant trois pEriodes c o n s ~ c u t i v e s de 10 m i n u t e s , au cours d e s q u e l l e s S 6tait respectivement fix6 h 25%, 6% et 25%_ Les rEsultats (moyenne +-SD) ~taient les suivants: S VT(I) FR(min-l) Tl(sec) TE(sec) 25% 0 . 5 2 + 0.07 21 + 6 1.0 + 0.I 2.0 + 0.8 6% 0_52 + 0.10 19'-+ 6 1.2"+ 0.2 2.2*-+ 0.8 25% 0.52 + 0.09 23 + 6 1,0 + 0.2 1.8 _-t" 0.7 * p<0.l compare aux valeurs obtenues pour S =25% VT n'gtait pas modifiE par la reduction de S, qui entrainait une baisse de FR due ~t une augmentation proportionnelle de TI et "rE. Toutefois, les variations notges Etaient de faible amplitude. Nous concluons h l'adEquation du crit~re habituellement utilisE pour detecter la fin de l'effort inspiratoire durant l' assistance ventilatoire mEcanique en mode d'aide inspiratoire.
057
-
AIDE I N S P I R A T O I R E DECOMPENSATIONS RESPIRATOIRE
AU MASQUE DANS LES AIGUES D'INSUFFISANCE
CHRONIQUE
(IRC).
RESULTATS
D'UNE
ETUDE RANDOMISEE MULTICENTRIQUE. L Brochard. M. WvsockL F. Lofaso, J. Mancebo. G. Contl, A. Rauss. $. Benito. G. $1monneag, A. Gasnaretto. B. Herman. F. Lernalre, D- Isabev. A. Hare R~anlrnatlon M~llcale, HSpltal Henri Mondor, INSERM U296, 94010 CRETEIL, FRANCEet le Groups EuropeanmultlcentrlqueIPAP. La ventilation par aide inspiratoire au masque (IPAP) a permis d'~viter I'intubation dans des petites s~ries de patients, mais I'exp~rienca reste e n c o r e limit,s. Le but de catte ~tude ~tait de d~terminer les effets de cette technique, appliques aux patients admis en r~animation p o u r insuffisanca respiratoire aigu~ sur IRC, sur la p o u r c a n t a g e d'intubation, la dur~e de s~jour, les complications et la mortalitY. Une randomisation ~tait effectu(~e entre IPAP (ARM 25, T a e m a ) et traitement conventionnel (conv.) incluant o x y g ~ n e nasal, antibiotiques, bronchodilatateurs. 85 patients o n t ~t~ inclus avec des caract~ristiques d'entr~e strictement similaires entre les d e u x g r o u p e s (figs, IGS, gaz du sang, h~modynamique, fr~quence respiratoire et enc~phalopathie). R~sultats : IPAP % d'intubation Dur~e de s~jour Mortalit~ hospitali~re
(n = 4 3 )
11/43(26%)
22
Conv. (n = 42)
3 1 / 4 2 (74 %)
39 +- 31 j
+-
16j
4/43(9%) 12/42 (29 %)
p < 0.01 p < 0.01 p < 0.02 Dans le g r o u p e IPAP, le p o u r c e n t a g e d'intubation ~tait r~duit de 65 %, ainsi que le n o m b r e de complications nosocomiales. 80 % des patients restaient plus de 4 semaines ~ I'hEpital a v e c le traitement conventionnel centre seulement 46 % dans le groupe IPAP. Enfin, la mortalit~ ~tait r~duite de 3 1 % dans le g r o u p s IPAP.
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996
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Resumes des communications orales et des posters
Oxyg6nation r6gionale
060
ETUDE
EVALUANT L'INTERET INVASlV~ PAR AIDE (AIM) AU COURS DES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES AIGUES (BPCO e x c l u s ) . M. W Y S O C K I , C. M A Z E Y R A C , L. T R I C . J. GERTNER, MA. WOLFF, H. MILLET, B HERMAN. CONTROLEE
RANDOMISEE
LA VENTILATION NON INSPIRATOIRE AU MASQUE
DE
062
R~animation polyvalente, HIUP, 75014 PARIS. Afin d'~valuer l'int~r~t de 1"AIM au cours des IRespA (BPCO exclus), 40 p a t i e n t s non BPCO, pr~sentant une IRespA (pneumopathie infectieuse :18, n A P c a r d i o q ~ n i q u e : 9 , dyspn~e laryng~e:4, IResp pari~tale:5, divers:4), ont regu, apr~s tirage au sort, un traitement conventionnel (TtC, n=20) ou ce m~me traitement associ~ ~ une AIM (TtC+AIM, n=20). L'AIM est r~alis~e avec un Puritan Bennett7200a (AI:16±3 cmH20, FIO2:59±22 PEP:4±2cmH20) et un masque facial (masque AWA, Coqia, Palaiseau). Dans le groupe T t C 14 p t s (70%) sent intub~s contre 13 (65%) dans le groupe TtC+AIM (NS). L a m o r t a l i t ~ est de 50% contre 35% (p
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C R I T E R E S P R E D I C T I F S DU S U C C E S DU S E V R A G E DE LA V E N T I L A T I O N M E C A N I Q U E . P. Moine; G. Troch6, JF. Zazzo, C. Perdrix, X. P a q u e r o n , M. Dounas. D6partement d'Anesth6sieR6animation Chirurgicale ; H6pital A. B6cl~re, 92140 CLAMART. I n t r o d u c t i o n : Le sevrage de la ventilation m6canique (SVM) est difficile, g6n6ralement bas6 sur un jugement clinique. Des crit~res pr6dictifs du succ~s du sevrage, faeilement mesurables, sont n6cessaires. Le but de ce travail est l'6tude de crit~res simples pr6dtctifs du succ~s du SVM, au cours d'une stratdgie de sevrage par "piece en T". M4thodes : T o u s l e s patients ventil6s ayant les pr6requis suivant sont inclus : drogues s6datives arr~t6es depuis plus de 12 heures, h6modynanaique stable, G l a s g o w = 1 5 , temp6rature-<38.5°C, 7.30__8KPa pour une FIO2_<0.4 et une PEEP<5cnaH20, et PaCO2-<6.7KPa pour une ventilation minute en ventilation contr616e (VC) x-<180ml/kg. Un test de ddbranchement de 60 nan cur piece en T e s t effectu6 avec 61/ran d'O2. Le test est jug6 positif et le patient extub6 si : AFC<20%, APAM<20%, FR<30c/mn et SPO2>92% au cours des 60 ran, et PaO2>_SKPa et PaCO2_<6.7KPa ~t 60 mn Le succ~s du sevrage est d6fini par la non-r6intubation darts les 48 heures. En VC, les cornapliances statique (Cst) et dynamique (Cdyn), PaO2/PAO2, SaO2, et PaO2/F~O2 sont mesurees ; en ventilation spontange au d6but du test : FR, VT, Vnain, et Vmin-max. R~sultats : 81 tests sont r6alis6s chez 49 patients ~g~s de 56+23 ans, IGS 13.6±2.2. 42 patients ont un test positif, et sont extub6s. 2 (4.8%) sont r6intub6s darts les 48 heures. Les crit~res significativement diff6rents entre les deux groupes (succ~s vs 6chec du sevrage) sont : FR (204-6 vs 36+_11 c/ran ; p=.0001), FR/VT (55+31 vs 118±61 c/mn/l ; p=.0001), Vmin (8.6+3.1 vs 12,0+_4.5 l/ran ; p=.0002), Vmin-max/Vmin (3.24-2.9 vs 1.74-0.6 ; p=.001), PaO2/PAO2 (0.464-0.15 vs 0.4+_0.1 ; p=,04) et PaO2/FiO2 (3314-107 vs 289±70 ; p=.04). Par contre les VT (6.44-2.4 vc 5.5+_2 ml/kg), Cdyn (25±9 vs 264-9 ml/cnaH20) et Cst (47-4-19 vs 46±19 ml/cmH20) ne sont pas diff6rents. Conclusion : Darts ces conditions de s61ect~on des patients par un pr6requis et une strat6gie de sevrage, le taux de succ~s est de 95%. Les crit~res les plus pr6dictifs du sevrage de la ventilation m6canique sont FR (seuil -<28 c/mn) et FR/VT (seuil -<85 c/ran/l). Mais leurs VPP et VPN sont respectivement de 0.79/0.94 et 0.72/0.87.
063
LE GRADIENT A R T E R I O - V E I N E U X C E N T R A L EN CO2 NE PERMET PAS DE DETECTER LES BAS-DEBITS CARDIAQUES. P.Roug6, D.Fourquet, C.Trochet, G.Fournial, M.Genestal. C.Virenaue. H6pital Rangueil. F 31054 Toulouse. 11 est 6tabli que les 6tats d'hypopeffusion tissulaire s'accompagnent d'une hypercapnie veineuse s61ective. Cette 6tude vise al) pr6ciser l'influence du site de pr616vement OD ou AP cur la d6termination des gradients veinoart6riels en CO2 [ G o D C O 2 versus GApCO2] 2) d6terminer l'int6r~,t elinique 6ventuel du G o D C O 2 dans l'6valuation de IC..M6thodes: 40 patients op6r6s sous CEC (12 valves et 28 PAC) et porteurs d'un OPTICATH TM sont inclus. Pour chaque patient les donn6es suivantes sent recueillies dans l'heure qui suit l'arriv6e en USI: param~tres h6modynamiques, pr61~vements sinaultan6s des gaz du sang en art6re radiale, OD et AP. Pour le d6pistage d'un IC -< 2,21 min-l_m-2, la valeur pr6dictive de GoDCO2 est test6e pour des valeurs seuil de 6, 7~ 8, 9, 10 11 mmHg. R4sultats :les PCO2 veineuses sont significativement diff6rentes (N=40-PApCO2=40,2-7,4 versus PoDCO2=41,7+7,6 - t de Student - P<0,001). Le GoDCO2 surestinae en moyenne le GApCO2 de 22%. I1 existe une relation inverse, statist~quement significative (r6gression lin6aire-P< 0,01), entre IC et les gradients veino-art6riels en CO2 (r = 0,624 pour G A p C O 2 - r = 0,571 pour G o D C O 2 ) . La sensibilit6 (Se) et la sp6cificit6 (Sp) des diff6rentes valeurs seuil de GoDCO2 pour la pr6dictibilit6 d'an IC -< 2,21.min- 1.m-2 sont rapport6es seuils de G o D C O 2 Chi-2 Se(%) Sp(%) Se + Sp 6 mmH8 < 0,02 100 36 136 7 mmH8 <0,02 83 57 140 8 mmHg <0,05 67 68 135 9 mmHg < 0,01 50 93 143 10 mmHg < 0,01 50 97 147 11 mmHg <0,01 42 97 139 Conclusions : contrairement au travail d'Adrogu6 (1989), dans notre population de patients s6dat6s et sous ventilation m6canique la dftermination du gradient veino-art6riel en CO2, ~t partir de sang art6nel pulmonaire ou veineux central ne donne pas des r6sultats identiques. Le GODCO2 est statistiquement corr616 b. IC, mais son utilit6 clinique est faible: il n'a pas une valeur discriminante suffisante pour la d6tection des bas-d6bits cardiaques en l'absence d'un cath6ter de Swan-Ganz.
~BUT~INE AUGH~TE ~ VELOCITE~TERIELLECEREB~LEET ~ SATURATION~GULAIRE
BU~AIRE D~H LE SEPSIL J.Perr~.b.~ Backer,J-J.Horaine,C.M~lot,d.L.Vincent. R.J.Kalm - Service des Coins Intcnsifs - H6pital Erasme - B-lOT0 Bruxclles (Belgique). Le d6bit canguin c6r6bral peut ~tre diminu~ darts le sepsis. Bicn que la d0butamine (noB) act ~t6 utilis~e pour accroitreic transport en oxyg~ne, sop action sur la circulationc~r6bralen'estpas bien c0nnue. Nous avocs donn ~tudi~ les effets de doses cr01ss~ntesde noB (0,2,4,6,8,10ct 0 mcg/kg/min) SUE la v~iocit~ san@sinenoyenne dartsl'art~rec~r~bralecoyenne (Vacm). H4thode:
Chez 14 patientsseptiques(39-72ans), h~medynamiquecentstables,les param~tres suivants 0nt 4t~ mesur4s: rythme eardiaque (Re), pressi0n art~rielle moyenne (PAM), index cardiaque (IC) (thernodiluti0n),gaz sanguins at saturations (artfirielset veineuc n~l~s), Vacn par Doppler transcr~nien. Un catheterplank dans de golfe ~ugulaire a percis de d~terminer la s~t~rati0n de l'h~n0gl0bine (Sj02) et la differenceart~riojugulairean 0xyg~ne (ADD02). R~sultats: _ ~ B : : ~ / k g ~ t 5 . . . . 0 . . . . . . A ........ 8 . . . . . . . . 5o . . . . . . . L ....
RC,bpm PAM,cmHg IC,i/min/c2 Vacm,cm/sec Sj02,% AJno2,~I/dl
94_+5 i02t5' 77_+3 86_+4* 3.8_+.3 5.0_+.4* 68_+6 74f7' 67fi 70-+2* 4.1_+.2 3.7_+.2*
i08f5,# 83_+4* 5.7_+.5,# 75-+8* 71_+2* 3.6_+.3,
i18-+5,~ 82_+5* 6.3_+.5* 80_+7*# 72_+2* 3.4_+.3'
97f5 72_+4 4.1t.3 69_+7 67_+2 4.1f_2
• p<0.01 vs 0; J p<0.01 vs valeur ant~rieure(_+SEM) La PaC02 (35ficmHq) et la Pa02 (101f9miHg) ne se s0nt pas m0difi6esde nani~re significative. Une relationhautenentsignificativea pu ~tre 4tabliee,tre les codificationsde la Vmca moyenne d'une part et ins modificationsde la SJ02 (r=0.80,p<0.001)et de la AJno2 (r=0.80,p<0.0Dl) d'autre part. Conclusion: L'auqcentati0nde l'IC et de la PAH induitepar la d0butamineoct acc0npagMe d'un accreissenentde la Vacm, de la SJ02 et de I'AJno2, sugg~rantune maj0rati0n du d~bit sanguinc~r6bral.
Reunion scientifique, 14-16janvier 1993-
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SATURATION EN OXYGENE DU SINUS CORONAIRE (SVCO2) : TECHNIQUE ET rNTERPRETATION Y. Costest P. Midez t M. Roullier~ K. Oweini~ A. Neidhardt -Hapital Jean Minjoz - SAMU - 25030BESANCON CEDEX (France) Introduction : la SVCO2 est inversement li~e ~ l'extraction myocardique d'oxyg~ne (EMO2) par la relation SVCO2 = 1 - EMO2. Le but de eette ~tude ~tait d'~tablir la faisabilit~ du cath~t~risme du sinus coronaire au lit du malade, et son int~r~t dans l'explnration h~modynamique des patients en d~faillance cardiorespiratoire. M~thodes :. 26 patients ont ~t~ inclus, sur les crit~res cliaiques habituels conduisant ~ nne exploration h4modynamique par catheter de Swan Ganz (Opticat P71 bis) avec mesure de pression art~rielle sanglante. • Des mesures de pression (PAS-PAM-PAP-POG-POD) du d~bit cardiaqne, de SV02 de l'art~re pulmonaire et du sinus coronaire ont ~t~ r~alis~es d~s la mise en place des catheters, et au cours du traitement par inotropes. • Le eath~t4risme du sinus coronaire est r~alis~ par abord jugulaire interne droit, la sonde ~tant dirig~e vers l'orifice de is veine cave inf~rieure, en arri~re et en dedans dans le plan de l=anneau tricuspidien. • La chute de 15 % au moins de la SV02 de sa valeur dans l'oreillette droite est le crit~re rstenu de bon positionnement dans le sinus coronaire. • Une radiographie avec produit de contrast~ ~tait ensuite r~alis~e au lit du malade. R4sultats :- 5 ~checs de mise en place dans le sinus coronaire ont ~t~ observ4s, l'~chocardiographie confirmant dans ces cas une dilatation auriculaire droite avec insuffisance tricuspidienne s~v~re (grade III). - Les causes de d~faillance cardiocirculatoire, chez les 21 patients monitor,s ~taient : 13 cardiopathies d@compens~es sur sepsis (9 pneumopathies, 4 septicemies), 3 chocs cardiog~niques en phase algae d'infarctus du myocarde, 4 cures d'an4vrysme de l'aorte abdominale sat cardiopathie isch~miqne, et 1 fistule aortocave. - Ii n'y a pas de correlation interpretable entre les valeurs de SVO2 dans l'art~re pulmonaire et la SVC02 (r = 0,68, n = 83). -Dans 13 cas, on constate une chute de la SVCO2 1ors du traitement inotrope, alors que la SVO2 augmente ou reste stable. - Le monitorage continu de la SVC02 permet d'~valuer l'effet des inotropes snr l'dquilibre entre apport coronarien en oxyg~ne ef besoins myocardiques qui conditionne la performance ventriculaire ~auche.
ESTIMATION DE LA RESERVE CORONAIRE PAR LE MONITORING DE LA SATURATION EN OXYGENE DU SINUS CORONAIRE. Y. Gallais., G. Lascault, I. Tonet, C. Himbert, R. Frank. G. Fontaine. H6pital Jean Rostand, Ivry, France. Aria d'avaluer la r4serve corona±re de patients au bloc up&attire, nous avons &udi6 lee effete de l'ad4nosine triphosphate (ATP - STRIADYNE 100 ~, 200 mg i.v.) et du dipyridamole (PERSANTINE 0,56 mg/kg i.v.) sur la saturation en oxyg~'ne du sinus corona±re (SscO2) qui refl~te les variations du rapport entre la consummation et les apports myocardiques en oxyg~ne (MVO2/MDO2). Chez 20 patients indemnes de toute pathologie corona±re, souffrant de tachycardies liaes ~ un syndrome de Wolff-Parkinson-White et devant b~naficier de l'ablati0n du faisceau accessoire, la SscO2 (cathater ~ oxymatrie Edwards SATI) et le segment ST (Marquette) ont 6t6 monitoras. Ces param~tres et le taux d'extraction des lactates coronaires (lactate oxydase - PAP) ont ~t~ compares avant et pendant la vasodilatation corona±re max±male. De faith sign±float±re (p < 0.001) il a &~ observ6 une augmentation importante de la SscO2 avec le dipyridamole (de 38,2 ± 6,1 ~ 85,3 _ 6,5%) comme avec I'ATP (de 39,5 + 5,7 ~ 78,1 + 5,8%). Le taux d'extraction des lactates est abaiss~ avec le dipyridamole (de 0,51 + 0,03 ~ 0,10 + 0,05) comme avec I'ATP (de 0,48 + 0,04 ~ 0,17 + 0,03). I1 existe un sous-d6calage simultan6 du segment ST induit par le dipyridamole (-1.8 __. 0 _ 4 mm) et I'ATP (-1,2 + 0,3 ram)_ A la diffarence de I'ATP, le dipyridamole entratne un effet prolong~ sur le niveau de SscO2 (2,7 ± 0,5 versus 31,3 _+ 9,5 min) avec une corralation entre la baisse de la SscO2 et le taux d'extraction des lactates (r=0,75 p<0,05). L'augmantation de la SscO2 reflatant la dilatation corona±re et l'augmentation du flux corona±re, pourrait 6tre consid~rae comme un index simple de l'estimation de la r~serve corona±re.
Variations de la SscO2 produites par l'injection d'ATP (A) et de Dipyridamole (D) J
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EVALUATION DE L'OXYGENATION TISSULAIRE PAR LA MESURE DU pH GASTRIQUE INTRA-MURAL (pHIG)AU COURS DU CHOC SEPTIQUE. A. L~on, P. RacloI, J. Cousson, J.L. Suinat, E. Laire, C. Biotteau, J. Rendoing. Departement d'Anesthesie-Raanimation Chirurgicale, Hfpital Robert Debr(~, 51092 REIMS Cedex INTRODUCTION : Au eours du choc septique, la peri=usion tissulaire peut ~tre ~velu~.e ~ partir du transport en oxygene (TOz) et de la consummation en oxygene (VO=). La perfusion splanchnique peut ~tre apprehend=re ~ partir du pHiG (1). Le but de notre travail eat d'etudier la relation entre TO=, VO= et pHiG au cours de I'~tat de choc septique chez I'homrne. METHODES ET PATIENTS : 7 patients admis en reanimation pour etat de ehoc septique ont ete ~tudies. La pression art~rielle, lee pressione arl6rielles pulrnonaires, lee lactates et les gaz du sang ont ere monitores toutes lee 6 heures, 4 j0urs h partir de I'inclusion. TOz. VO= ont ~t~ calculus ~i partir de la mesure du debit cardiaque par la rnethode de thermodilution. Lee courbes de r~gression TO2-pHiG et VOz-pHiG ont ~t~, ealcul~es & partir des m~thodes standards (Statgraphies). RESULTATS : Les courbes moyennes de r&gression sont repr~sent/=es sur lee figures. Chaque point repreaente les meaures successives pour un patient de I'etude. Aucune correlation significative n'est observ,~,e entre lactates et pHiG et entre lactates et V02.
DISCUSSION : Les resultats de eerie ~tude monlrent que pHiG est un indieateur peu sensible de I'oxyg~nation tissulaire globale. Reflet du degr~ d'acidose intramuqueux splanchnique, la relation entre TO= et VO2 splanchnique reste ~ damontrer au cours de I'etat de choc septJque. R~ft&rence : JAP, 5 6 : 1 0 6 5 - 1 0 6 9 , 1 9 8 4
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LE pH iNTRAMUQUEUX GASTRIQUE (pHi) DANS LES CHOCS SEF'TIQUES TRAIT~S_ Ph. Badia. M. Genestal. J.Ph_ Maguas. ~ , B. Hu~ot. M.F. Jorda, B. Cathala - R6animation aduhes - H6pital Purpan - F 31059 TOULOUSE (France) Les relations entre le p h i et les donnaes du catb4tarisme attar±el pulmonaire sont 6tudi6es dans let chocs septiques (CS, crit~res de Bone) traitas. Matdriel et radthodes. 11 CS en VM (9M, 2F, ~ge 68 + 10 ans, 9 dacas) sont inclus apr~s traitement 6tiologique, expansion volamique, catacholamines (DOP (9), DUB (4), NA (7)). Les patients sont monitorfs par cath6ters artariel (a), de Swan Ganz ~ SvO2, sonde gastrique de pHi (Tonometrics®). Sous anti-H2, le p h i est calcul6 (pHi = 6,1 + log (HCO3- / pCO2IG * 0,03))(1/apr~s mesures de la pCO2 du ballonnet gastrique (pCO2IG) et de la gazomatrie artadelle (HCO3-) (Corning 178®). Les mesures sont r6pataes aux 2 ° et 3" jours. Les corr61ations avec le p h i sont rapportaes s i p < 0,05. Rdsultats. A l ' i n c l u s i o n le profil des CS est : P a m 7 8 + 13 m m H g , Fc 110 + 19 b/min, IC 4,1 + 1,6 l/min/m 2, IS 37 ± ml/min/m 2, PAPO 12 ± mmHg, PAP 22 + 6, POD 9 + 5, RVS 806 ± 297 dynes.sec.cm 5, P a t 2 107 + 41 mmHg, P a C t 2 34 + 5, PaO2/FiO2 225 ± 78, S a t 2 0,95 + 0,30, SvO2 0,67 + 0,10, ITO2 512 --. 241 ml/min/m 2, IVO2 162 + 36, IEO2 0,32 + 0,13, DAVO2 3,8 + 1,3 ml/dl, IC/IEO2 16 + 13, lactatarnie a (La) 3,3 + 2,8 mmol/l, pHa 7,33 + 0 , 0 8 , HCO3-a 19 + 4 mmol/1, pCO2IG 43 _+4 mmHg, pHi 7,27 + 0,05. Sur l'ensemble des mesures, le pHi est abaiss6 : 7,28 ± 0,10. I1 est corral6 positivement avec le pHa (r = 0,887), HCO3-a (0,810), ITO2 (0,588), CvO2 (0,526), DC (0,524), POD (0,485), C a t 2 , IC/IEO2 (0,471), Fc (0,411)_ Le pHi est corral6 nagativement avec IEO2 (0,462). I1 n'y a pas de corralation entre p h i et pCO2IG. La pCO2IG est corralae positivement avec La (0,549), pCO2a (0,427), IVO2 (0,282). Elle n'est pas corr616e avec le pHa. Conclusion. Dans les chocs septiques traitas, le pHi abaiss6 tarnoigne d'une souffrance splanchmque 61ective que ne refl~tent pas les donnaes hamodynamiques systamiques L'interpratation du pHi dolt tenir compte du pHa et de HCO3-a. L'optirnisation de 1'ITO2 et du DC pourrait 8tre appraciae par le pHi_ La pCO2IG est corralae avec la laetatamie art6rielle. (l)Fiddian-Green G., Intensive Care World, 9 : 60-65. 1992.
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Resumes des communications orales et des posters
D ~ c o n t a m i n a t i o n d i g e s t i v e s~lective
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PC2 TISSULAIRES MUSCULAIRES ET INTESTINALES LORS DU CHOC ENDOTOXINIQUE AVANT ET APRES REANIMATION VOLEMIQUE. B Vallet~ N. Lundl~LS.E. Curtis.~. S.M. (~ain-~-.Univemit6s de Lille 1, de Rochester (New York) 2 et de Birmingham (Alabama) 3. Les =ttectrodes de sudace Mahrdraht Dodmund Oberfl~che (MDO) perrnettent de rnesurar les PC2 tissulairas (PtiO2). L'histogramrne de distribution des PtiO2 est un relict de I'homog(mdit '~ de la distribution p'~riph6rique de 1'O2. Dane cette 6tude, las dlectrodes MDO onl dtd utilis6es, parall&lement aux param~tras d'oxyg~nation habituels, pour appr6cier lee diff&rences r6gionales des anomalies de I'oxygZ,nation tissulaim au eours du choc endoloxinique (LPS). Chez 6 chiens anesth6si6s, curaris~s et ventiids, tes circulations rdgionales du membre infdrieur gauche et d'un segment intestinal oct dt6 isol,~,es pour mesurer PtiO2 VO2, QO2, ERO2, el la production de lactate. Les ~lectrodes MUD oct ~t~ dispos~es au contact d'un muscle squelettique du mernbre inf6rieur, et en regard de la muqueuse et de la musculeuse il'~ales. Au niveau intestinal, I'adjonclion d'un tonom~tre (Tonomelrics Inc.) a permis la rnesure du pH intramural (pHi). Apr~s stabilisation des pr6parations (=1 h) et une p'~riode do contr¢31ede 30 rnin, 16 LPS (E. coli, 2mg/kg) a (~t6 administrd pendant une heure, suivi d'une r~anirnation vol6mique par du dextran (0.5 ml/kg/rnin) pendant deux heuras. Les mesures ont ~t~ pratiqu6es toutes les 30 rain. Le test de Kolmogorov-Smirnov a perrnis I'analyse statistiqus de I'histogramme de distribution des PtiO2 el une analyse de variance a ~t~ utilia'~e pour le traitement des aulres resultats. La signification statistique a eta aocept'~e pour p<0.05. L'acimtnislration de LPS a provoqu,~ I'apparition d'un choc septique hypokin'~tique. Au niveau rnusculaire, VO2 est rest~ constant matgr "~ une diminution de (302 (66%). La production de lactate n'a pas augment6. Au niveau intestinal la diminution de QO2 (44%) a entrain6 une diminution de VO2 (39%) et une augmentation de la production de lactate. La r6animation veldmique a entrain6 un ~tal h~rnodynamiqua hyperkin~tique avec une augmentation de QO2 (60%) qui n'a cependant pas permJs d'am'Hiorer VO2 intestinal. Le d~faut d'extraction intestinale de 1'O2 s'est accompagn~ d'une diminution de pHi. Pendant les deux phases du choc septique, les histogrammes de distribution des PtiO2 ont montr6 I'absence d'anomaliea de [a distribution de 1'O2 au niveau du muscle, malgre une diminulion de la PtiO2 moyenne la fin de I'administration du LPS. En revanche, au niveau intestinal, les histogrammes de PtiO2 ont montrd une redistribution h6t~rog~ne de r02 au profit de la rnusculeuse, aux d~pens de la muqueuss, avec une PtiO2 muqueuse meyenne procha de 0 mmHg an fin de r'~animation (Tableau 1).... .~Pt!9~ (mmm~}.~ l muscle [ muscuious;~ muqueuss "~ 24.7 + 1.2 t ,~8:0+_ 1 . 6 " " ~ " C ~ J.. PinLPS. . . . i 17.2+1.2" ~ , 27.6 L -L_~..2" ! L Finr~animation ' I 40.7-+ 1.2 ]~ 43.0:1:2.3 ~ 1.0:50.4* i Tableau 1: Evolution des P02 tlssulaires moyennos ± SE (Pti02), *: p
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EPIDEMIOLOGIE DES KLEBSIELLES PRODUCTRICES DE BETALACTAMASES A SPECTRE ELARGI ( K B L S E ) D A N S UN HOPITALCLIN de I'h~pit~l Bichat-Cl.Bernard. 75018 PARIS (France). Uric ~pidEmie de K B L S E est 6tablie depuis plus de 3 alas dons un CHU de 1300 tits. Un programme de ma~trise de I'EpidEmic reposaot sur l ' i d e n t i f i c a t i o n et l ' i s o l e m e n t des cas et la d e c o n t a m i n a t i o n des reservoirs a 6t6 instaurE. Une decontamination d i g e s t i v e (DDS) ~tait administrEe aux patients colonisEs. Le but de ce travail est de dEerire la circulatiou des K B L S E dans l'h~pital at avec son cnvironnemcnt. En 6 ranis 130 patients not Et6 colonisEs (prEvalence = 20 cas/semaine) dent 51% not pr~sentE une i n f e c t i o n - 78% des c a s o n t ~.tE acquis darts l'h~pital (3 cas/sem.), 16% ont ~t6 importEs (10% de 6 hfipitaux, 4% de 4 ~tablissemeuts de m o y e n / l o n g sEjours ( E M L S ) et 2% de leurs domiciles mats avaient 6t6 coIonisEs au cours d'un s6jour antErieur l'hfpital). L'origine de la colonisation est incertaine pour 6%. Compte tenu des transferts internes, 58% des cas ont sSjourn6 darts les reanimations (REA), 14% en REEduc. Fonet. (RFc) et 28% darts 15 des 22 s e r v i c e s de mEdecine et c h i r u r g i e ( S M C ) . II s e m b l e p o s s i b l e de distinguer 4 secteurs : 1) les 3 REA. not gEner6 80% des acquisitions. La prevalence moyenne y est de 20%, 30% des patients sent transfErEs en SMC, 2) 14 des 21 SMC out requ 24 patients, 10q,. des acquisitions y out ErE observEes, 3) une unit~, de chirurgie a regroup~ les patients ehirurgicaux colonisEs el/on infeetEs at il n'y a eu qua 3 acquisitions, 4) la R.Fc. est b. r o r i g i n e de 10% des acquisitions. La prdvalenee moyenne y est de 33% et Is DDS a permis la nEgativation des selles h court t e r m s mats o n e r e c h u t e a ~t~ observEe c h e z 15 p a t i e n t s ~ 2 2 apr~s 2 .~ 6 semaines et parfois plusieurs ranis. Au total, 33% des patients sent dEc&de~s, 29% not ~t6 transforms daos 17 EMLS, 23% darts 19 h~3pitaux et 15% ~ leur domicile. En conclusion : 1) Les REA sent la cause essentielle de colonisation croisEe, 2) le transfert des patients dana les SMC entraine la survenue de quelques antres cas nosocomiaux alors qu'une unit6 de r e g r o u p e m e n t semble r~duire ce risque, 3) la R.Fc. cnnstitue un reservoir stable et cloisonne, mats en relation avec Ins EMLS, 4) la DDS parait efficace ~ court terms mats les rechutes semblent frEquentes, 5) les E M L S constituent sans doule un r~servoir notable, 6) les patients originaires des REA at RFc d e v r a i c n t ~tre eonsid~rEs c o m m e h priori suspects et isol~s jusqu& preuve du contraire.
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UNE DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE (DDS) PROPHYLACTIQUE EST-ELLE JUSTIFIEE POUR LE CONTROLE D'UNE EPIDEMIE DE K. PNEUMONIAE PRODUCTRICE DE PJ-LACTAMASE .~. SPECTRE ELARGI (KBLSE) ? CLIN de I'H6Dilal Bichat-Claude Bernard. 75018. Paris. Devant la persistance d'une 6pid6mie de KBLSE dans deux services de r6animation mddicala de notre hopital malgrd lea mesures d'hygidne, rattitude ¢oncertde a consist6, tt partir de Fevrier 1992, en I'adjonction d'une DDS b tous patients, porteurs ou non. Ella comportait I'associat.ion Erythromycine base (ERY) l g x 2/j. et Colimycine 6 MU x 2/j. La posologie d'ERY a dtd diminude ~. 506 mgx 2/j. & padir de juin 1992. La surveillance bact6riologique dtait assures par des prdlevements rectaux et urinaires initiaux, puts hebdomadaires. Les effets latdraux de la DDS ont ~t6 relevds: intoldrance digestive imposant son arr,~t, et passage sanguin de I'ERY (taux sdriques en HPLC & H3 apr&s ingestion). La courbe dplddmique de rincidence bihebdornadaire dtait la suivante:
5"] m4"
•
•
Real
~2"
z 1 0
1
2
3
4
5
6
7
6
9
10
11
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13 14 Quinzaines 469 patients ont did suivis en rdanimation pendant 6 mois: 13 (2,8%) dtaient portaurs de KBLSE ~ rentrde et 45 (19,6 %) rent acquis. 37•396 I'onl acquis sous DDS (9,3%) et 6/60 (13,3 %) sans DDS. Lee sites d'acquisition sous DDS dtaient digestils (20 lois), urinaires (10 lois), autres (7 lois) et, en I'absence de DDS: digestifs (6 lois) et autres (2 lois). 26/45 patients 0nt prdsantd une infection. Le delai d'acquisition dtait identique dans les 2 groupes. La DDS a dtd arretde 22 lois pour intoldrance digestive majeure (vornissement ou diarrh6e >72 h), mats la toldrance a sembld s'amdliorer aprils rdduction des posologies d'ERY. A la dose de l g x 2/j, 26 % des patients avaient des taux sdriques d'ERY> 5 rng/l, sans qu'aucun facteur prddictif ne soit individualisable. Aprds rdduction ~. 560 mg x 2/j, ces valeurs n'dtait atteintes qua chez 6 % des patients. La DDS prophylactique par ERY/Colimycine ne prdvient pas I'acquisition des souches de KflLSE, st peut par ailleurs dire responsable d'effets secondaires el d'un surcoQt important. Son emploi prophylactique dane le contr61e d'une dpiddmie de KBLSE a donc did abandonn6 dans notre dtablissernent.
R#union scientifique, 14-16janvier 1993-
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DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE ET RESISTANCE A LA TOBRAMYCINE. B. Allaouchiche, C. Guillaume, J. Godard, J.M. Vedrinne, B. Bui-Xuan, J. Motin. Service de R~animation, H6pita} Edouard Herriot, Lyon, France.
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La d~oontamination digestive s~leclive (DDS) est ulilis~e depuis 1988 dans une des 2 unit~s de notre service (Unit4 DDS +) pour tousles patients ventil~s plus de 48 heures (Tobramycine 70 mg, Colistine 120 mg, Amphot~ricine-B 500 mg ; quatre fois par jour). II exisle peu de donn4es sur l'~mergence de r~sistance au cours de I'utilisation prolong6e de la DOS. Nous avons ~tudi~ la r6sislance ~. la Tobramycine (Tobra-R), des bacilles Gram-n~gatif isol~s de pneumopathies nosocomiales par brossage t61escopique prol6g~ dans les 2 unit~s du service ~. une p~riode conff61e (1987) puts 4 ans plus tard (1991). Les r~suttats sent rapport~s dans Is lableau suivant : Souches Tobra-R Enterobact6ries
P. aeruginosa
DDS1987 15/54 (27,8%) 2/32 (6,3 %)
DDS1991 5/50 (10%) 2/31 (6,5 %)
p
DDS + 1987 < 0,05 1/50 (2%) NS 0/33 (0 %)
DDS + p 1991 0/53 NS (0%) 12/28 < 0,01 (42,9%)
EFFET DE LA DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE PAR COLISTINE PUlE PAR COLISTINE-ERYTHOMICINE DANE LE CONTROLE D'UNE EPIDEMIE LIEE A ACINETOBACTER EAUMANII EN REANZHATION, Jr TIMSIT. V GAREAIT. PW GOLDSTEIN. B MIllET, 0 LESCALL ~ CARLET,HOpltal Saint Joseph, Psds. Ls d~contsztnation digestive stlective (DDS) s'sst montr~e sfflcace pour
contr6hr Is portage intestinal de bacillss & Gr~ - en r~animatlon. Depuis d~cambre 1991, uns souche d'Acinetobecter baumanli multir~slstante eat rssponsable d'une ~pid~mle dens notre service de 8 llts malgr~ use intensification des mezuras de prevention da l'infsotion nosocomlah, carte situation nous a conduit s tester l'efficscit~ d'sntibiotlquss non sbsorbablas. DEROULEMENT DE L'ETUDE: P~riode contr~Is I:[CI) enqu~te d'incidence de 9 sezalnes, P~riode 2 {Coil) ~s Colietine seule par vole orals ou par sends gastrigus (12 sezeines) pour tous hs patients admis dane le service, P~riode contrfih 3 {C3) (I0 ssmsinss), P~riode 4 (CE) de DDS par CoHstina {I.5 MUe d) st gr~throcina base Jig x 2) [I0 semsines). La colonlsstion digestive ~tait dvalu~e l'entr~e de tous lee patients en r~snimation at touts lee semainas par ~couvillonnagarectal. Lea infections nosocozialasatalent dafinias salon Iss crit~res du CDC. NESULTATS: La coloniestion ~ A.bauzanii n'sst pas corrsl~e a la grsvit~ me?anne des patients (IGS moysn ~ l'admission, oaf me?an), Ells eat par centre corral~e su no~re d% patient dent la durae d'hospitallsation eat sup~rieure a 7 ]ours (p<10"~) . II exists uns correlation significstive (p<0,02) entre infection st colonisationpar A. baumsnii. La ~S oar Co]i~tin~ ~a1~ n's pas diminu~ le portage digestlf et lee infections ~ k.baumanii, La ODS oar Cnlistins + Krvthronins S digestif (p:O.O~) et une diminution des sans toutefois intarrompre l'~pid~mds, Pl Cell Colonisation (%) 2~ 23 Infections (nb/ssa) l 1
antraln~ uns diminution du portage infections nosooomialee a ~.baumsnll P2
CE 36 23 0,6 0,2 Pendant touts l'~tude, eucun Pssudomonas n'sst devenu r~sistant ~ la Colistine et nous n'avons pas observ~ d'~mergencede Proteus ou de Serratia, CONCLUSION: La DOS par Colistine seuls n'a pms modifia la colonisation digestive ~ A.buumanii slots qua l'sssociationColistlne ~rythrocine sembls la diminusr sans pour cutest intarromprele phenomena ~pld~mlgue,
n
D6ces Pts.Inf.
25 26
5 3
15(60% DDS 14(53% NS D61ai: d61ai de survenue de la
D6lai Septi- Pneumopa Gram+ Gramctmie thie 5,4+3,4 1 13(52%) 10 19 9,1+3,1 l 11(42%) 13 2 P
Les dur6es de ventilation et de s6jour ne different pas dans les 2 groupes. Cout journalier total en francs des antibiotiques par p a t i e n t ( D D S comprise): C: 153+561 D D S : 352+187(P< 0,01) Cout j o u m a l i e r des antibiotiques par patient (DDS non comprise):C: 153+161 D D S : 129+165 (NS) Conclusion: chez le polytranmatis6 ventil6, la D D S retarde l'apparition de la 1ere infection et diminue la fr6quence des infections h Gram-. Son cout demeure n~anmoins tr6s 61ev6.
Notre etude semble d~montrer une correlation entre I'utilimation de la Tobramycine pour la DDS et I'~mergence de r~sistance. La DDS dolt ~[re utilis~e avec une surveillance bacl~riologique attentive.
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D E C O N T A M I N A T I O N D I G E S T I V E SELECTIVE (DDS) C H E Z L E POLYTRAUMATISE: EFFICACITE ET COUT. G.Audibert C.Chamentier. J.Garric.P.Welfringer,M.C.Laxenaire,DAR, Hopital Central,54000-NANCY Beaucoup de travaux consacr6s ~ la D D S s'adressent /I des patients h6t6mg~nes. L e but de cette 6tude est d'6valuer l'efficacit6 et le cout de la DDS utilis6e duns u s e population s61eetiorm6e,/t savoir des patients ayant subi un polytraumatisme. M ~ t h o d e s : l'6tude prospective, randomis6e porte sur 51 patients sous ventilation artificielle pendant plus de 4 jours, n e r e c e v a n t aucun antibiotique ~ l'admission ( sanf P e n L G ~ la demande).Le groupe D D S (n=26) r e , n i t une D D S par admmistration naso-oro-pharyng6e et par sonde gastrique de Polymixine E,Tobramycine et Amphot6ricine B toutes les 6h. U n e antibioth6rapie syst6mique par C 6 f o t a x i m e est adjointe pendant 4 inure. La DDS est poursuivie 24 h. apr~s arr~t de la ventilataon. Le g r o u p e controls (C) c o m p o r t e 25 patients. L e d i a g n o s t i c de pneumopathie est r6alis6 sun des crit6res cliniques et paracliniques; ridentification des germes est assur6e par L B A et brosse prot6g6e. R 4 s u l t a t s : les 2 groupes sent comparables en fige(C:35-+16 D D S : 4 1 +17), SAPS( C:12+4 D D S : 1 3 - 3 ) et ISS (C:30+9 D D S : 33_-+13)
C
L'utilisalion de la Tobramycine a diminu~ dans les 2 unties au cours de la p~riode d'~tude. La r~sistance des ent~robact~ries h la Tobramycine a diminu~ ou est reside stable dans les 2 unit~s. La r~sislance de P. aeruginosa ne varie pas dans I'unil6 non daeontamin~e, a[ors qu'elle a forlement augment6 clans I'unit6 DDS +, ceci alors qu'il n'y a pas eu de variations significatives sur le plan clin[que (&ge, dur6e de s~jour, IGS, morlalil~, motif d'admission). La r~sistance b. la Tobramycine, comme pour les aulres aminosides, eel d~pendanle de son utilisation.
999
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ETUDE DU PASSAGE SYSTEMIQUE DE L'ERYTHROMYCINE UT1LISEE SOUS FORME DE EASE POUR LA DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE EN REANIMATION. G. Pevtavin ,B. Beanne. A. Fichelle, S. Calvat, J.C.Lucet, R.Farinotti, M . P e r n e t . C.Gibert et Rainier p. CHU. X. Bichat-CL Bernard, 75018, Paris, France. Un programme d'hygi~ne hospitali~re a 4t6 d6cid6 par le Comit~ de Lutte centre l'infeetion du CHU X. Bichat-Cl. Bernard avec pour principal objectif l'~radieation du portage intestinal de Klebsielles ]31actamase+. La th6rapeutique associe 6rythromycine base (2 ou 1 g/j) et colimycine (6 MUI x 2/j). L'6rythromyeine base a 6t6 pr6par~e sous forms solids (g61ules) ou sons forms de suspension (carboxym6thylcellulose, tween, bicarbonate) lorsqu'une sonde nasogastrique se r6v~le indispensable b l'alimentation ent4rale des patients. 106 et 70 sujets oar 6t6 respec6vement inclus b la dose de 2g/j et lg/j avec les deux formes gal6niques (Groupes I et II). Afin d'observer le risque de toxicit6 1i6 au passage syst6mique de l'6rythromycine, des dosages plasmatiques ont 6t6 effectu6s par chromatographie ]iquide haute performance avec d6tection 6lectrochimique, coneemant respectivement pour le Grrmpe I, 264 mesores ~ J1 au Tmax (3 heures apr~s l'administradon) puis h J3, J7, J14 et J2l (r6siduels) et poor le Groups II, 130 mesures au Tmax, [I raison d'une par semaine. Les r6sultats de cette 6tude poriant sur 394 dosages peuvent s'exprirner sous la forme des moyennes + 6carts ~t ha moyenne et des extremes des concentrations plasmatiques avec poor le Groups I : '~ J l (3 heures), poor 100 dosages : 3,31 + 0,42 rag/l, (0 ~ 20.3 rag/l) et de J3 h J21 (residuals), pour 164 dosages : 1,89 + 0,175 rag/l. (0 ~ 14,7 rag/l) et pour le Groups I I b 3 beures, pour 130 dosages : 2,08 + 0,24 mg/l, (0 h 16,7 rag/l). La r6partition exprim6e en poureentages des valeurs de pies plasmatiques d'6rythromycine peut se r6sumer anus la forme : Valeurs de Cmax < 5 m~Jl 5 < < l0 rag/1 10 < < 15 mg/1 > 15 rag/1 Nombre de patients
Groupe 1 76r4 % 15~7 % 3,4 % 4~5 % 106
Groupe I I 905 % 6,2 % 2,3 % 0~8 % 70
- L'6rythromycine base par vole orals n'est qua pastiellement d6grad6e darts le tube digestif des malades inclus et se re~-ouve en concentration non n6gligeable duns le compartiment sanguin et eeci duns des proportions semblables .~ celles de esters commercialis6s - Use grande variabilit6 interindividuelle est constat6e ~ la lecture des extr6mes - A la dose de 2g/j, 4,5% des dosages an Cmax sent sop6rieurs h 15mg/1 centre 0.8% ~t lg/j - L'objectif d'obtention de pics plasmatiques inf&ieurs it 5mg/1 est r6alis6 de mani~re optimale ayes la posologie de 500 mgx2/j. Une surveillance partieuli&e comprenant la mesare des concentrations plasmatiques d'6rythromyeine dolt 61re entreprise ehez les patients trait6s duns tout protocole de d6contamination s61ective incluant use dose de 2g/j d'6rythromycine base.
-- 1 0 0 0 - R # s u m # s d e s c o m m u n i c a t i o n s
ora/es et des posters
Proth6ses
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ANTI H2 (all2) ET PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES (PN), LES EFFETS DE LA DECONTAMINATION OROPHARYNGEE ET DIGESTIVE (DDS). Le groupe d'Etude multicentrique fran~ais sur la DDS. La prescription d'aH2 favorise-t-elle la survenue des PN, chez les malades soumis ~ une ventilation artificielle ? : deux m~ta-analyses font 6tat de conclusions contradictoires. Ouel est l'effet de la DDS quand on prescrit des all2 -9. Pour r6pondre ~ ces questions, une analyse a 6t6 r6alis6e a partir des donn6es de l'6tude multicentrique fran~aise. Parmi les 445 malades inclus, 58 recevaient des all2. Quatre sous-groupes ont 6t6 ainsi individualis6s : PL + all2 (n=29), PL sans all2 (n=196), DDS + all2 (n=29), DDS sans all2 (n=191). Ces quatres gro.upes sont comparables quand on consid~re les caract6rtstiques des malades et les facteurs pr~clictifs de PN. Dans le groupe PL, le pourcentage de PN est sup6rieur chez Ies malades qm re~oivent des all2 : 3 1 % versus 12 % p = 0 , 0 l ( C h i I I avec correction de Yates). Par contre, dans le groupe d6contamin6, la prescription d'aH2 n'a aucun effet significatif sur la survenue d'une pneumopathie : 6 % dans le groupe DDS sans all2 - 8 dans le groupe DDS +all2. Chez les malades qui re~oivent des all2 la DDS p e r m e t de r6duire l'incidence des PN de 31% ~t 8 % : p = 0 04. Le test d'interaction entre l'abstention d'aH2 et la prescription d'une DDS rnontre que ces deux mesures prop hylactiques n'ont aucun effet additif : p=0,7. Ces r6sultats dowent ~tre consid6r6s avec precaution car ils proviennent de l'analyse de sous-groupes, dans une 6tude qui n'a pas 6t6 con~ue pour repondre ~ ces questions./Is permettent n6anmoins de forrnuler les liypoth~ses suwantes : les all2 favorisent bien la survenue d'une PN. La DDS apporte peu de b6n6fice aux malades qui ne re~oivent pas d'aH2. Les malades qui re¢oivent des all2 constituent un groupe particulier pour lequel la DDS semble efficace.
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trach6ales
Compensation automatlque de Is r(~slstance du tube endotrach(~al sous CPAP el assistance Insplratolre. B. Fabry, J. Gutlmann, L. Eberhard, G. Wolff Division de physiclcgie clinique, Clinique de chirurgie cardiaque el lhoracique, Universit6 de 8fJle/Suisse. Probl6me: La r~sislance du tube endotrachdal peut augmenter le travail respiratoire de 40 % sous CPAP. La r~sista.nce d.u tube endo!rach~al est d~pendante du d'6bit, qui provoque une cnut.e oe pression (~PETT) en fonction de la respiration du patient. Parceque Ja resp.iradon spontande est variable e ne pout pas ~lre prevue, il est impossible de compenser la r~sistance du tube endotrach~al par une pression inspiratoire positive d'une fagon adaptante. Questions: a) Comment peut-on ¢ornpenser la r~sistance du tube et ceci en I'adaptant au type de respiration g~ndr~ par le patient? b) Comment peul-on adapter I'assistance inspiratoire automaliquement h reffort inspiratoire du patient? Solution: ad a) La pression respiratoire - mesurde :~ r'extdrieur du tube (Paw) - r~glde par les respirateurs poss~dent un "demand flow" sous CPAP est constante. Si la pression intratrachOale (Ptrach) ~tait rnaintenue constante on parviendrait a ~lirniner la r~sistance du tube. C'est .~ cette fin que nous avons modifi~ un de nos respirateurs avec "demand flow". La APETT est ¢alcul~e ¢ontinuellement d'apr~s la tormule suivante [1], qul prend en compte le d~bit gazeux mesur~ (V') APE'n" = K1 * V' K2
[1]
el nous augmentons artificiellement et continuellernent la pression de rassistance =nspiratoire - mesurde en dehors du tube (Paw) - de la valeur de ,&PETE, invers~ment nous I'abaissons ~ I'expiration. Les coefficienls K1 et K2 d~pondant du tube endotrachdal ont did ~tabli en laboratoire pour divers modOles de diam&,tre et Iongueur diffOrents. ad b) Une assistance inspiratoire proportionelle au volume est adapt~e d'une racoon continue au type de respiration spontan~e ainsi qu'& I'~ffort ventilatmre. Ansi tout probl~me de "trigger" er de synchronisation est ~limin~. R(~sultats:ad a) On pout compenser avec celte m~thode presque totalement la rdsistance du tube d~pendanle du ddbit gazeux. La marge d'erreur avec la valeur calcul~e est intdrieure b ±2 mbar, ad b) Le type de respiration spontande du patient n'est qualitativement peu alterd. L'~ftort ventilatoire est renforcd d'une fagon lin~aire jusqu'~, une frdquence respiratoire de 30/min. Conclusions: Cette m~thode perrnet de regler une pression intratrach~ale souhaitde, sans interf~rer avec le lypo de flux spontand du patient.
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A M E L I O R A T I O N D E S P E R F O R M A N C E S D ' U N E C H A N G E U R DE C H A L E U R ET D'HUMIDITE (ECH) DE TYPE HYGROPHOBE S A N S P E R T E D E P R O P R I E T E . R . B O I T E A U , A. T E N A I L L O N ,
T. LHERM, F. CHAMIEH, M. BURDIN. H6pltal Louise Michel EVRY. L e s filtres hygrophobes non mouillables offrent une meilleure filtration b a c t ~ r i o l o g i q u e et viral que les filtres hygrostatiques mais ont en r e v a n c h e des performances thermiques et hygrom~triques moindres. La Firme PALL, leader des ECH hygrophobes(BB2215) proposent un n o u v e a u produit ayant th~oriquement de meilleures p e r f o r m a n c e s en mati~re d'humidit~ tout en gardant ses propri~t6a hygrophobes (BB100}. L'objectlf de cette ~tude est de t e s t e r les propri~t~s thermlques et hygrom~triques de ce BB10O ~ 2 r~gimes ventilatolres l'un dit faible volume (V = 7,71 mn Vt = 0,481), l'autre dit haut volume (V=111 mn ; Vt = 0,801) chez 12 n a l a d e s en le comparant le m~me Jour dans un ordre randomis~ ~ l'ancien prodult (BB2215). La temperature et l'hygrom~trie ~taient mesur~es ~ l'insufflation (TI,HI) et l'expiratlon, au sortlr du filtre p a r 2 capteurs de temperature l.un ~ bulbe sec, l'autre ~ bulbe h u m l d e et la m~thode dite de psychrom~trie. La temperature trach~ale (Tt) ~tait de plus mesur~e tandis que la quantit~ d'eau p e r d u e par Is m a l a d e (EP} par 24h ~talt calcul~e en g/24h. B A S VOLUME HAUT VOLUME BB2215 BB100 BB2215 BB10O TI oC 25,3+0,9 26,4+0,5 25,2 26,5 HI ig/l 20 +1,8 23,4+1,8 17,6 22,2 EP g/24h 75 55 204 149 Tt oC 31,6 32,4 33 33,2 EN CONCLUSION: les p e r f o r m a n c e s d u n o u v e a u produit BB1OO sont significativement am~lior~es bas volume mais surtout ~ haut volume, rapprochant ce filte hygrophobe des p e r f o r m a n c e s des autres filtres permettant d'~tendre ses indications.
ROunion scientifique, 14-16 janvier 1993 -
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EXTUBATIONS NON PROGRAMMEES (ENP) EN REANIMATION. RESULTATS D'UNE ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE. A=so~iation de= F(6animataurs du Centre Ouest, Presentation T. BOULAIN
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L'ENP est fr~luente en r~animation main son incidence, sen facteurs tavorJsants et la rrdquence tie ses complicaUons sent encore real connus. METHOOES : cette etude prospective multicentrique a ¢oncem~ 11 services (3 CHU et 8 non CHU). Tousles malades admis entre ie 1.4 et le 31.5.92 et intul0~s par voie or~o ou nasob'aoheale ont eta inelus. Un reeueil prospect'if des donn~es cliniques a ~t~ effectue quotidiennement du jour de I'admission jusqu'au jour de sortie. RESULTATS : 424 moieties inclus (Age 57,3 + 19 ans ; IQS 13,8 +- 5,3 ; Ouree d'intubation : 8,4 + 8,7 jours, H/F : 61%/39 %, mor'~lite : 24,35 %). L'ENP eat survenue chez 45 malades (10,61%). 5 malades se sent extub,~s 2 fois, 1 malade 3 foia et 1 rnalade 4 lois (56 ENP au total). Lea malades ~taient consideres comme coop~rants dana 46 % des can d'ENP, agites dana 01%, leure mains att~chees dons 59 % des o ~ . II y avait plus d'IRC chez lea ENP que chez lea non ENP (35,5 % vs 20,3 % ; p < 0,02). Les modes d'assistanee ventilatoire utilises pour sewage de la VM etaient plus frequents ohez tes ENP (essentiellement A.I. : 27,3 % vs 2,37 % ; p "< 0,0001). Seulement 10,9 % des patients presentant une ENP etaient sedates, La probabilite journaliere d'ENP stair de 0,5 % les jours avec sedation, centre 1,77 % lea jours sans sedation (p < 0,002). Le type de respirateur, de fixation de sonde ou de sonde tracheale, la voie d'intubation (orale ou nasale) n'influaient pan. Parmi 9 complications attribuees ~. I'ENP, on comptait 2 dyspnees laryngees, une bradycardie s'~vere, 5 hypoxemies s,~v~res et un A.C.R. responsable du dee~s. La mortalite n'etait pas diff~rente ehez lea ENP et chez lea non ENP. Sur 56 ENP, lea malades ont eta reintubes 32 tois dent 31 tois darts les 3 jours suivant rENP. L'ENP eat survenue en moyenne au 8eme jour de VM (_+ 9,1). La duree de VM stair plus Iongue chez les ENP que chez ies non ENP (11,4 _+ 10,7 vs 8 + 8,4 jours ; p < 0,02), la difference correspondent au hombre de jours de VM %upplementaires" necessaires apres ENP. CONCLUSIONS : L'ENP eat plus frequents chez lea IRC, lea moieties non sedates et ventiles en mode d'assistance ventilatoire partielie. Lea complications de rENP sent peu I'requentes mais s~'-veres. 43 % des patients presentant une ENP ne sent pas reintubes ce qui lais=e penner qu'une extubation aurar pu £~treprogrammee plus tTt, La survenue de I'ENP semble allonger ia duree de VM ; sa prevention par la sedation et une extubatJon plus precoce pourrait diminuer de maniere substantielle la duree de VM
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EVALUATION DES D Y S P N E E S L A R Y N G E E S APRES I N T U B A T I O N : E T U D E P R O S P E C T I V E . T. Vassal, H. Bianco, B. Guidet, JM. Gabillet, F. Staikowsky, G- Offenstadt_ R6a_ Polyvalente, HSp. Saint Antoine, 75012 PAR.IS. La survenue d'une dyspn6e laryng6e dans les 24 heures suivant une extubation est une complication classique et potentiellement grave de rintubation. N6anmoins son incidence, ses facteurs favorisants et son 6volution sont real connus. Patients et m~thodes : Tous les patients intub6s sur une p6riode de 5 mois (03-08/92) OAt 6t6 inclus. Les padents qui n'ont pas 6t6 extub6s (d6c~s, trach6otomie) et ceux qui ont 6t6 extub6s et r6intub6s imm~diatement (changement de sondes, de voies d'intubadon, autoextubation) ne sont pas consid6r6s cornme 6valuables. Un questionnaire 6tait rempfi en temps r6el au moment de l'intubation et de l'extubafon Un examen local par fibroscopie 6tait pr6vu en cas de dyspn6e laryng6e. Les r6sultats sont exprim6s en rnoyenne + 6cart type. L'analyse statistique a utilis6 le test t de Student et le test du CHI 2. R ~ s u l t a t s et discussion : Sur les 105 patients inclus, 67 ont 6t6 ~valuables. Parmi eux, 7 (10,4 %) ont pr6sent6 une dypsn6e laryng6e. Une r6intubadon a 6t6 n6cessaire dans 3 cas (2 fois 5 rain et une lois 5 h apr~s la dyspn6e) avec 2 extubations d6finitives (48~me et 72~me heures) et une trach6otomie ~ la 48~me heure pour un des patients qui pr6sentait une st6nose trach~Sale haute. Except6 cette st6nose trach6ale, les 16sions laryng6es 6talent similaires chez les patients r6intul~s et non r6intub6s (n = 4) : oed~me glottique ou sous-glottique + associ6 ~t des 16sions muqueuses de la paroi post6rieure du larynx. La comparaison des 2 groupes avec et sans dyspn6e laryng6e n'a fait appara~tre dediff6rences significatives que pour la dur6e d'intubation (9,4 j + 8,3 vs 4,6 j + 4,1, p = 0,01), le poids (83,4 k g + 29,6 vs 64,1 + 17,4, p = 0,01 et surtout le rapport prods r6el/poids id6al (p = 0,0001). On notait 6galement un age sup6rieur (69,4 + 10,7 vs 57,8 + 18,4) et un rapport Pa02/Fi02 (183,7 + 52,2 vs 250,2 + 95,0) inf6rieur dans le groupe des patients avec dyspn6e laryng6e mais sans diff6rence significative (p = 0,1 et 0,08). De plus, il n'y avait aucune diff6rence concernant les ant6c6dents d'intubation, la difficult6 h franchir la fili~re laryng6e pendant rintubation, la pression moyenne du ballonnet mesur6e 3 fois/j (28,8 cmH20 + 14,1 vs 24,9 + 15,9) et l'utilisation des corticoides. I1 faut cependant signaler qu'aucun patient avec dyspn6e laryng6e n'6tait trait6 par cortico~des au moment de rextubation.
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PREVENTION DES ESCARRES DU N E Z (EN) C H E Z L E S MALADES PORTEURS DE SONDE N A S O G A S T R I Q U E (SNG) E T / O U I N T U B E S P A R V O I E N A S A L E (INT) G R A C E A tiN PANSEMENT HYDROCOLLOIDE (DUODERM}. R. B O I T E A U , T. LHERM, M. C O V E L L I , C. LEROY, A. T E N A I L L O N . HSpltal L o u i s e M i c h e l d'EVRY. Les e s c a r r e s du nez sont fr~quentes c h e z les m a l a d e s p o r t e u r s d ' u n e S N G o u d'une INT r ~ a l i s a n t au m a x i m u m u n e n ~ c r o s e de l ' a i l e d u nez. L'objectlf de c e t t e ~ t u d e est d e tester le rSle d'un pansement h y d r o c o l l o ~ d e (DuoderB) d a n s la p r ~ v e n t £ o n de t e l l e s l~sions. 102 m a l a d e s c o n s ~ c u t l f n o n t ~t~ randomis~s en 2 groupes:le g r o u p e D ( D u o d e r m = 5 0 m a l a d e s ) p o u r l e q u e l le n e z ~talt prot~g~ de la S N G e t / o u de la s o n d e INT p a r une collerette d e p a n s e m e n t h y d r o c o l l o ~ d e f i x ~ e s u r la n a r i n e ; le g r o u p e T (t~moin=52 m a l a d e s ) sans prevention p a r t i c u l i & r e s e l o n les h a b i t u d e s ant~ r i e u r e s du service. Chaque jour les infirmi&res devalent remplir un q u e s t i o n n a i r e d~crlvant la survenue ~ventuelle d'un escarre et sen caract~rlsques. R E S U L T A T : le h o m b r e d ' e s c a r r e est significative Nent plus faible (P<0,01)dans le groupe D(13/50) q u e d a n s le g r o u p e T (25/52} s o n d e d ' I N T et S N G confondues. De p l u s les e s c a r res apparaissent p l u s v l t e darts l e g r o u p e T q u e darts le groupe D respectivement 52 h vs 87 h (p<0,05) pour les S N G et 46 h vs 76 h (p< 0,05) p o u r les sondes d'INT. E n f i n les e s c a r r e s sont plus s~v~res dans le groupe T. EN C O N C L U S I O N : le p a n s e m e n t hydrocollo~de test~ semble un moyen efflcace de limiter le nombre et la gravit~ des e s c a r r e s d u n e z provoqu~s par les S N G et les s o n d e s d'INT.
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INTERET DE LA TRACHEOTOMIE (T), PRECOCE (TP) OU DIFFEREE (TD), CHEZ L'APLASIQUE VENTILE. F. Blot, *M_ Guiguet, M. Casetta, J. E~ Fabre, S. Antoun, B. Escudier, B. Leclercu, G. Nitenber~ Service de R~animation, Institut G. Roussy, Villejuif et *Unit6 INSERM U 263, H6pital St Antoine, Paris. La T est habituellement propos6e en cas de ventilation (VM) prolong6e ou de sevrage difficile. Son int6ret, sa place et son innocuit6 ont 6t6 6valu6s darts la pr6sente 6tude r6trospecdve chez l'aplasique sous V M . Malades etmdrhodes : Nous avons examin6 les dossiers de 79 malades aplasiques (GB<1000/mm3 et/ou Polynucl6aires<500/mm3) ventilds dans notre unit6 de 1987 ~t 1990. Les 40 T ont 6t6 analys6es en terme d'innocuit6. Pour l'analyse de suivi, les aplasiques ventil6s en postop6ratoire et/ou d6c6d6s avant le 2~ jour de VM ont 6t6 exclus par souci d'homog6n6it6, et 3 groupes ont 6t6 d6finis a priori : TP( avant la 48~ heure de VM) n=20, "IT) n=12, Intubation (INT) n=21. R d s u l t a t s : § Vingt sept des 40 patients avaient moins de 50 000 plaquettes/mm3 et ont 6t6 transfus6s. Aucune infection loco-r6gionale ni h6morragie li6e ~ la thrombop6nie n'a 6t6 observ6e. La T (n=40) n'a pas induit plus de pneumopathies nosocomiales que l'intubation (n=39)_ § Les 3 groupes 6talent, en d6but de VM, comparables en termes de pathologie tumorale (nature, 6volutivit6), score de Mc Cabe, dur6e d'aplasie (A) avant VM, cause de VM, nature de l'atteinte respiratoire, s6v6rit6 de la d6tresse respiratoire (rapport PaO2/FiO2 max et min, PEP max), et scores de gravit6 (IGS et OSF); seule la profondeur de I'A (nadir GB) 6tait plus s6v~re en cas de TP (p=0,02)_ La dur6e totale de la VM (p=0,004) et de la VM en A (p=0,01) a 6t6 plus longue sous T que sous INT. La mortalit6 a 6t6 moins 61ev6e sous T que sous INT (66% vs 90%), mais de mani~re non significative (p=0,09). Des 19 patients vendl6s plus de 5 jours en A, les 4 qui ont surv6cu ont b6n6fici6 d'une T, dont 3 avant la 48~ heure. La survie actuarielle a 6t6 significativement meilleure en cas de T (Logrank test : p=0,001) sans diff6rence en function du d61ai de la T. Conclusions : Nos r6sultats sugg~rent que, chez l'aplasique ventil6: 1) La neutrop6nie, m~me associde it une thrombop6nie s6v~re, ne constitue pas une contre-indication h la r6alisation d'une T ; 2) La T (en am61iorant les conditions de VM : aspirations trach6ales, hygiene bucco-pharyng6e ?) autorise une VM prolongde et plus efficaceMne telle 6rude, r6trospective, ne permet cependant pas de conclure formellement sur les b6n6fices observ6s, notamment en terme de mortalit6, qui doivent 8tre confirm6s par une 6tude prospective randomis6e.
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R~sum~s des communications orales et des posters
Oxygenation tissulaire
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"~Or~-FLIIX-1B-F : II]UTESLI~ ERIBJvE550NT-EUJ~B~UIVAUEhqI~?" J.L. (]',~Irm, R- Neviere,N. Leblm, D. Pafilieu, F. Wattel. Semite d'Urgence Respira~oire, de Rl~nimatiol MaIicaleet de W~e:ine Hyperbare- HOpita| Calmette- C.H.U. LILLE- FRAkGL L'~istmm d'une relatim de d 6 p ~ amrmle entre tr'msport (D~) el o~soqnation en oxyg~ ( ~ ) a ~ ,,,A~ L~e dam de non'em~es sii~atiom critiques. Sa m~se en ~videnoe aurait unevaleurprmostic. De,~,b,~ses n~tJ-jL-L~all ~ prop~es pourla nettre en ~ide~ce en cliniq~e : perfusionde Cobutamne,de Pr~t~--ycline, exp~im ~ol~micpe. ~ pe~ de travaL~mt (,t~it~ l'~rOTmt entreom ntreJ~es. tILffhod~: TroisnL.tJ~cdmd ' ~ t i m ~ t r m s ~ de l'a~)~2(~esmt ~ . ~ visa~t aL~eenterh d&it cardiaque (0:) : perfmion de CdaP~dre (COBU)10 ~Kg/l~um, expmsim vo14~nique(EV) me: 9~0 o: de g~latine, la troisit~e ~ le o z ~ a~(L,riel en o~9~ne (CaCE) : ~ i e ~ (OB) a 2,5 at~l;~,~, L'LVade~ i t prospective en cmssoYer avectiraje au ~ des ~r~ves. Dix patients mt ~ inclus dam l'L~udepermettmt la r~lisation de cpalz~e s~ries d'(~reuves (mye~ned'~ge gIcbale 45,8~Z2, IGS 15,g~3, tom ~lissai~ lea critL~resde s~is). Lea ~ ~ ~t(!~ f ~ event ~ ~ @trove. Ont (4J)m e s ~ : la pressianari~'~-ielle pulnmalre {nweme, s)~toli~ue,diastolique), la pressioncapillairepulmire (~), la pressionauria~lairedroite {PIt))par ~ s r m (Jroit. la pressionaFi~T'iellesvsbi~ique {nvjemne,systolime, diasteli~pe)p~ ~ s m e a~L~riel, le O: par U..~il~ion. La ~ F(aitm e s ~ p~ techniquespi~rique m ciraJit f ~ {~(]?C) ou calml~ selm le principede Fi~ inverse(V~D2F). La ~ 6~caitcalo~l~esalon le principe de Fi& inverse (IX2 F).
084
Statistiques : tes r6sulhTLgmt ~ ~nalys~s I~" B~alysede varia~:e paurrmmumsBppari~es. Lea o:nTe~aismsintergmL~esonL ~ faites par le test de NeJramKeuls. L'a]r~mt elite lea risultats des trois (l~re~ves a ~ jug6 sur l'indice Kappade Cohen. I~sultats ~Imicn: ~ et ~ m d' ~ v e Fin d'(Ix~e ~I/mW.e EV
~rj2 Fick C [I2 Fi& V~ Fid( ~C
fib
DC~FleW* ~ tick' ~C
442 .+ 1.~ ~-+~ 139_+30
513 .+ 143 1~ .~ El 1@_+28
105.+30
lZ6-+ ~
HL
- O.CQ~(S)
DO2 VO2calc V02 rues • p < 0,05
] - o.(~(S)
). 0,81it6) • 0,o~(s) - o.o)~B(s)
493 518 487 5 62 * 151 138 148 1 61 * 154 159 150 1 63 ** p < 0,01: CaG ou Db vs Base (Wilcoxon)
• o,(Iz~ts) A une augmentation significative de DO2 ( - 2 0 % ) , correspond loujours une augmentation significative de VO2c, alors qua VO2m ne varie pas, quelque soit [e taux de lactate. Notons qua la Ca-G est incapable d'augmenter DO2 quand le taux de lactate est dlev~. Ainsi, VO2m ne ddpend pas de DO2 chez les pts septiques, m~me en prdsence d'un taux de lactate ~lev(~. L'augmentation de VO2c ne semble due qu'au ceuplage mathdmatique.
) • o,(I~(s)
110_+35 136 + 21
175.+58 145 .+ 35
. o,msa(s) ) - 0,24(~)
~ t i r de la valeur~cpede ]a PaOZ~2,5 ATA. S : significatif - NS : non significatif L'~j,G,n,L mire l~s 3 ~pmu~eseat ,euvais m mmio~lier ~ DDBUet 1~ d~.~au',:~ EVet Om (Kmpa<03). Z] eat n~m en~OB et EV(~pa = 0.5) * L~s CaC£ en OrB ont ~t~ calcul~
083
LA CONSOMMATION D'OXYGENE NE DEPEND PAS DU TRANSPORT CHEZ LES PATIENTS SEVEREMENT INFECTES. JP Mira*, Fabrel', J Sole °, F Baioorri °, A Mianon*, G Annat**, G Nitenbera-I-, A Artioas °, JF Dhainaut*. *R~a Cochin, F Paris, "I'IGR F Villejuif, °Sabadell, S Barcelona, **E Herriot, F Lyon. Une d(~pendance entre la consommation d'O2 calcul~a (VO2c) et le transport (DO2) a (d~ d~crite chez les pts infectl~s, m~me pour des hauts nivaaux de DO2 et ¢eci surtout en pr(~sence d'un taux de lactate ~levd, suggdrant une dette en 0 2 [ARRD 142: 2, 1990]. Cependant, un couplage math(~matique entre VO2c et DO2 pout expliquer h lui seul oette ddpendanca anormale. Le but de cette etude a dt~, chez des pts sdv~rement infect(~s [Chest 101: 1644, 1992], d'analyser la relation DO2/VO2 en utilisant la VO2 mesurde par ranalyse des gaz expirds (Deltatrac) et la VO2c. Les rdsultats ont dte exprimds en fonction du taux de lactate: normal (NL, n=11, IGS=20.5_+1.7) ou elevd (HL, n=6, IGS=19,2+3). DO2 0tait augmentd par remplissage vasculaire, puis par I'utilisation d'une combinaison anti-G (Ca-G); enfin aprbs un nouveau point basal, une perfusion de dobutamine (Db) t[ 15 p.g/kg/min ~tait administree pendant 15 rain. Basel Ca-G Base2 Db NL 5 41 642** 590 682** DO2 147 166" 152 1 70* V02c 150 149 149 16 0 VO2m
EFFETS DE DOSES CROISSANTES DE DOBUTAMINE SUP, LA RELATION VO2/DO2 CHEZ DES PATIENTS EN ETAT SEPTIQUE STABLE:COMPARAISON DES MESURES DIRECTE ET INDIRECTE DE LA VO2. D. De Backer. J.J. Moraine. J. Berr6, J.L. Vincent. Service des Soins Intensifs, H6pital Erasme, Universit6 Libre de Bruxelles, Belgique. Nous avons 6tudi6 les effets de doses croissantes de dobutamine (DOBU) (0-2-4-6-8-10 mcg/kg/min puis 20 min apr~s arrSt de la DOBU) sur la relation entre le transport (DO2) et la consommation (VO2) d'oxyg~ne chez 12 patients septiques h6modynamiquement stables (absence de modification des drogues vasoactives depuis > 4 h, lactate normal ( < 2 mEq/l). La VO2 a 6t6 d6termin6e h partir de l'index cardiaque (IC) et de la diff&ence des contenus art6riel et veineux en oxyg~ne (VO2INDIR) et ~ partir de l'analyse des gaz respiratoires (Incare Pulmobde, Jaeger)(VO2DIR). Les r6sultats ont 6t6 examin6s par analyse de la variance. En outre, les pentes de la relation VO2/DO2 ont 6t6 calcul6es par r6gression lin~aire. Toutes les valeurs mesur6es 6talent identiques avant et 20 rain apr~s l'administration de DOBU. La DOBU a provoqu6 une augmentation progressive de I'IC et de la DO2 mais celle-ci 6tait plus marqu6e de 0 b 6 mcg/kg/min. La PaO2 a diminu6 16g&ement de 94+15 b 83+9 mmHg (p<0.05). La VO2DIR et la VO2INDIR ont 16g~rement augment6 (p=ns)(Figure). La pente de la relation VO2/DO2 6tait de 8.8% pour la VO2DIR et de 10.5% pour la VO2INDIR. La corrdlation entre la VO21NDIR et la VO2DIR 6tait tr~s significative (r~=0.91, p < 0.001).
DO2.mUmln.M2
En conclusion, la dobutamine n'augmente pas la VO2 de mani~re significative chez le malade septique stable. Cette 6tude montre une excellente corrflation entre VO2DIR et VO2INDIR.
085
RELATION ENTRE TRANSPORT ET CONSORMATION DeOXYGENE CNEZ DES PATIENTS EN ETAT SEPTZQUE: EFFETS COMPARES DE LA DOBUTAHINE ET DE LA PROSTACYCLINE. D. De Backer, J. BerrY. R. Zhanq. J.L. V i n c e n t . Service des Soins I n t e n s i f s , H6pitat Erssme, U n i v e r s i t ~ L i b r e de S r u x e t t e s , Betgique. La dobutamine (DOBU) et l a p r o s t a c y c l i n e (PC) ont ~t~ toutes deux u t i l i s ~ e s pour 6 t u d i e r lea e f f e t s sur [e consommation dloxyg~ne iV02) dlune augmentation du t r a n s p o r t d~oxyg~ne (DO2) chez des p a t i e n t s en d t a t c r i t i q u e . Nous aeons compar~ les e f f e t s de la DORU et de ta PC chez 17 p a t i e n t s en ~ t a t s e p t i q u e (Tense >3B °, leucocytose >10.000 m¢3, documentation d'une source d ' i n f e c t i e n ) . Ces p a t i e n t s 6 t a i e n t h(~loaynamiquement stables (pas dfagents v a s o a c t i f s depuis >4 h) et avaient un l a c t a t e normal (<2mEq/l). Cheque p a t i e n t a reGu successivement une p e r f u s i o n de DORU 5 mcg/kg/min et de PC 5 ng/kg/min, t t o r d r e d t a n t a [ t e r n d . La V02 et [a DO2 ont ~t~ ca[cut~es ~ p a r t i r de [ , i n d e x cardiaque (IC) par thermodil u t i o n et des eontenus a r t ~ r i e t et veineux I ~ l ~ en oxyg6ne. L ' e x t r a c t i o n d'oxyg~ne lEO2) a dt~ c a l c u [ ~ e par te rapport VO2/D02. Lea r ~ s u [ t a t s ont dtd e~amin~s par analyse de ta variance. Aux doses u t i t i s 6 e s 0 Ia DOBU et [a PC ont augmentd de mani6re s i m i l a i r e I ' I C par une augmentation ~ la l o i s de [a f r ~ quence cardiaque (RC) et du volUllm 6 j e c t i o n n e l . L~auglnentation de ta DO2 d t a i t plus importante avec [a DORU et ceci a e n t r a i n 6 une plus grande augmentation de ta V02. Mdarm~is, la d i m i n u t i o n de E02 ~ t a i t i d e n t i q u e avec [es 2 agents. Seule (a PC a e n t r a i n ~ une d i m i n u t i o n de la pression a r t ~ r i e [ t e (PA) e l - d e la Pa02. Contr6le DOBU IC, l/min/m2 3.43±0.98 4.36±1.41" RC,b/min 98±18 107±17" PA,mmHg 90.0±17.8 93.9±13.6 PaO2,mmgg 100±32 100±31 DOZ,ml/min/~2 463±103 589±156" VO2,mt/min/m2 146±36 161±41" E02,~ 32.4±B.3 28.5±7.6" * p
Contr6te 3.46±1.01 97±18 90.8±16.B 97±25 470±105 14S±38 32.4±8.2
PC 4.17±1.15" 103±19" 81.5±17.] *+ 82±22 *+ 557±117" 155±36 28.6±7.1"
Bien q u t u n coup[age rl~th~ntatique ne I:XJisse 6 t r e exctu, t'augmentation mod~r~e de [a VO2 avec les 2 agents su9gbre p t u t 6 t une 6L6vation des besoins m~tabotiques en r e l a t i o n evec t'augmentation du d ~ b i t sanguin qu'une d~pendance Pathotogique de ta VO2 Par rapport ~ l a D02. Un e f f e t c e l t u l a i r e d i r e c t et s i m i t a i r e des 2 agents sembte moins probable. En conclusion, La DOBU et ta PC aux doses u t i t i s~es grit des e f f e t s s i m i l a i r a s sur [a r e l a t i o n VO2/D02 chez des p a t i e n t s sept i q u e s en ~tat s t a b l e . S6anmoins, l ' a c i n i n i s t r a t i o n de DOBU p a r a i t p l u s sQre eu ~gard ~ ta d i m i n u t i o n de pression a r t 6 r i e t t e et de Pa02 engendr6e par la PC.
R~union scientifique, 14-16janvier 1993 -
086
I N T E R E T DU G R A D I E N T A R T E R I O - V E I N E U X DE PCO2 DANS L ' A J U S T E M E N T DES D O S E S DE D O B U T A M I N E C H E Z LES PATIENTS EN INSUFFISANCE C A R D I A Q U E AIGUE. F, Lenioue. J.L. Teboul. R. Bouidaria. A. Mercat. J. Depret, Ph. Auzepv. C. Richard. Universit6 Paris-Sud, H6pital de Bicftre, Service de R6animation M~dicale.
088
IC l/rain/m2 VO2 ml/min/m2 EO2 % SvO2 % p(v-a)CO2 mmHg • p < 0.05 par rapport de Scheffe).
D5
D10
D15
1.7_+0.4 2.1+0.7" 2.4_+0.8* 2 6+.0.8" 103+-24 108+24 111+_28 124+32" 46+~5 39-Z--10* 34+8* 33+7 54+7 59+10" 63-+9* 64+8 9+2 7+3* 54-3 * 6+_2 ~. la valeur pr6c6dente (analyse de variance puis test
MESURE DE LA PCO2 MUQUEUSE GASTRIQUE PAR TONOMETRIE AU COURS DE L'ETAT DE CHOC : COMPARAISON AVEC LES PARAMETRES D'OXYGENATION TISSULAIRE. O.Lesieur*. J.Mancalabovi**, B.L~rgy*. L.Tronchon*, H,Mehdaoui**, C.Chooin**. Sces R6aniination Chirurgicale * et Polyvalente **. C.H.R_U LILLE. L'estimation non invasive du pH intrainuqueux gastrique (pHi) par tonoin6trie permet d'appr6:ier la qnalit6 de roxyg6nation tissulaire aplanchniqne au coats de l'6tat de choc. Cette extiination est faite h partir de la Inesure de la PCO2 Inuqoeuse (PCO2m) et suppose l'6galit6 des concenta'ations intramarale et art6rielle en bicarbonates (FiddianGreen, Crit. Care Med., 1987). Le but de ce travail 6tait de computer lea Inesures de PCO2m aux parain~lres d'oxyg6nation tissulaire utilis6s pour gaiter l'6tat de choc. MATERIEL El" METHODES : La PCO2m 6tait mesar~ chez 7 patients (56~_21 arts; IGS=14+4) en 6tat de ehoc, ayant un cath6ter art~riel palinonaire et une sonde d'aspiintion gasmque. Celle-ci 6tait remplac6e pat un tonoin~tre gastrique. Le pmtocole d6butait apr6s I'instailation de la sonde de Swan-Ganz et s'achevait ~ l'ablation de eelleci. Pour chaque bilan h6inodynamique et gazom6triqne, on r6alisait : 1) nile Inesure de la PCO2m et 2) un dosage de lactate, pyruvale et corps e6toniques. RESULTATS : Au total 58 mesures ont 6t6 effectu6es sttr une p6riode de 72 ~. 96 heures. Durant l'&ude, I'index cardiaque (IC), l'oxyg~ne d61ivr6 (DO2) et eonsomm6 (VO2), le rapport lactate/pyruvate, le ketone body ratio, le phi et la PCO2m n'ont pas vari6 sigoificativement. Sur l'ensemble des Inesures, il existait one bonne corr61ation entre phi et pH art6riel (r=0,8, p<0,0001). Les param~tres d'oxyg~nation tissulaire n'6taient pax corr616s au pHi et h la PCO2m. Celle-ci 6tait bicn corr616e ~, la PaCt2 (r=0,76, p<0,0001) et b. la PvCO2 (r=0,70, p<0,0001). Par contre, les corr61ations 6talent obxerv6es entre le rapport PCO2ss/PvCO2 et les patain/~,tres d'oxyg6nation (SvO2, DavO2, OER, DO2I). Le tableau I Inontre les principaux param~lres au d6but du protocole, 24 heares apr~s, et ~,l'arr~t du protocole. TABLEAU I IC (l/mn/in 2) DO2I (ml/inn/m 2) OER PCO2In (inin Hg) phi PCO2m/PaCO2 PCO2In/PvCO2
DEBUT 3,74 + 1,34 486 + I69 0,31 + 0.08 44-+ 5 7,28 + 0,06 1,24 ± 0,11 1,04 ± 0,06
24 h 5,06 + 1,93 668 ~+239 0,23 + 0,05* 44 ± 7 7,26 ± 0,07 1,40 + 0,06* L24 ± 0,10"
ARRET 4,3 _+ 1,03 597 -+ 124 0,23 + 0,05* 43 + 9 7,30 ± 0,10 1,45 ± 0,21" 1~27 ± 0,19"
po NS NS p<0.05 NS NS p<0,05 p<0,01
(°) = ANOVA, (*) : p < 0,05 compar~ au dgbut du protocole
CONCLUSION : 1) Nous proposons donc la Inesare de la PCO2m et le caicul des rapports PCO2In/PCO2 xyst6iniques plut6t que la seule estimation du phi. 2) Si l'616vation du rapport PCO2m/PvCO2 t6inoigne d'une oxyg6nation splanchnique d6fectueuse, l'optimixation de DO2 duns notre 6tude n'a pax permis d'assurer ~. la muqueuse digestive une oxyg6nanon tixsulaire ad6quate.
Diffusion d u Flueonazole dans le parenchyme c~r~bral chez I'homme
F. Thaler, B. Bernard, M. Tod*, C.P. Jedynak, O. Petitjean*, P.Derome. B. Dupont**, Ph. Loirat. Services de R6animation et Neurochirurgie, CMC Foeh, Suresnes. Pharinacle, Hopital Avicenne*, Bobigny. Institut Pasteur**, Paris.
R~sultats N ° Patient
I
1
2
3
4
5
Moyenne
A~c (ans) 65 25 51 56 43 -+ DS Taux c6r6bral 17,64 tzg/g 10,2 20,5 12,8 17,7 27,0 _+6,6 Taux plasma 13,51 p,g/ml 10,35 ND 18,2 14,2 11,3 +-3,53 Rapport 0,99 -0,70 1,25 2,39 1,33 Ccrveau/Plasina Aucun effet toxiquc n'a 6t6 constat6 hormis une augmentation des transaminases (N x 2) ehez un patient Conclusion Le Fluconazolc traverse la barri6re h6mato-ene6phalique chez l'homme. A la dose de 400 mg par jour, la concentration de Flu h l'6quilibre dana le cerveau eat largement sup6rieure aux CMI des germes r6put6s sensibles. 11 reslerall ~t d6montrcr que de telles concentrations sont obtenues dans des abc6s, Des essais th6rapeutiques utilisanl le Flu dans des abc6s "~ germes sensibles paraisscnt done licites.
L'IC augmente de f a i t h lin6aire entre DO et D15 alors que, d'une part p(va)CO2 et EO2 diminuent, d'autre part SvO 2 augmente seulement entre DO et D I 0 . I1 existe pour ces param~tres un plateau entre D10 et D15 li6 h l'augmentation de V 0 2 observ6 [t D15. Nos r6sultats sugg6rent que 1) p(va)CO2 apparait c o m m e un param~tre pertinent pour j u g e r du retentissement d'une insuffisance cardiaque et de son 6volution sous • traitement, 2) p(v-a)C02 (comme SvO2 et EO2) semble &re un param~tre plus pertinent que H C pour ajuster les doses de dobutamine car p(va)CO2, int~grant les modifications 6ventuelles de V C 0 2 , pout prendre en compte les 6ventuels effets du medicament sur la demande tissulaire en O2-
087
-
L'efficaeit6 du Fluconazole (Flu) dans les atteintes c6r6brom6ning6es champignons est real 6valu6e en dehors de la cryptocoecose neurom6ning6e chez le Inalade HIV (+). Si la ein6tique darts le plasma et le LCR sont eonnnes chez l'homme, la diffusion darts le cerveau n'est connue qne chez ranimal oh les concentrations e6r6brales, ~. une posologie qn'on ne peut extrapoler h l'homme, sont sup6rieures aux CMI Inoyennes des germes cibles (cryptocoeeus neoforinans 1,25/zg/ml, candida albicans 0,39/zg/ml), I1 est important de confirmer ces donn6es ehez l'homme, si ron veut faire des essais th6rapeutiques dana d'autres indications• I1 u'est pas justifi6 de faire une biopsie c6r6brale pour le diagnostic de cryptoeoccose, afortiori pour un simple dosage. Du p.arenchyme c6r6bral sain peut par contre 8tre obtenu au tours de eertaines mtervennons. Une 6tude sans b6n6fice th6rapeutique direct est concevable du fait de la faible toxicit6 du Flu. But de i'6tude : Etudier la diffusion du Flu ~ l',~qnilibre darts le parenchyme c6r6brai sain, chez l'homme, et le rapport des concentrations cerveau / plasma. Materiel et M6thode L'6tude est r6alis6e chez 5 patients (4 F ,1 H), devant 6tre op6r6s d'une tumeur enc6phalique profonde n6cessitant imp6rativement, pour l'ex6r~se, la er6ation d'un puits de parenchyine sain en zone muette, et ayant donn6 lenr consentement 6crit. Le protocole a 6t6 accept6 par le Comit6 d'Ethique dE la SRLF. Chacun d,_~spatients absorbe 400 mg/j de Flu en une prise per os pendant les 3 iours pr6op6ratoircs et le matin de Hnturvention afin d'obtemr un 6tat d'6quilibre. Los pr616vements parenchymateux et plasmatiques sont r6alis6s 4 b. 5 heures apr6s la derni~re prise puis congel6s h -70" C ct les dosages sont effectu6s par la m6thodc I-tPLC. Une surveillance des effets secondaires 6ventuels est r6alis6e jusqu'~. J 6
Le gradient arterio-veineux de pCO2 (p(v-a)CO2) est un bon indicateur des conditions h6modynamiques des patients en 6tat de choc. Le but de cette 6tude 6tait de confronter l'6volution de p(v-a)CO2 avec l'6volution d e la saturation veineuse en oxyg~ne (SvO2) et du coefficient d'extraction de l'oxyg~ne (EO2) sous dobutamine /t doses croissantes, chez des patients admis pour insuffisance cardiaque aigue (ICA). 12 patients (75+4 ans) admis pour I C A (classe IV NYHA, index cardiaque IC < 2.5 l/min/m2, pression art6rielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) > 18 m m H g ) ont 6t6 inclus. Tous avait une lactat6mie basale dans les limites de la normale (< 2mmoles/l). Les param~tres h6modynamiques et d'oxyg6nation ont 6t6 analys6s ~. l'entr6e (DO) puis sous 5-10-15 I.tg/kg/min de dobutamine (D5, D10, D15). Les r6sultats suivants ont 6t6 observ6s (moyenne + 6cart type) : "DO
1003
des agents anti-infeetieux
Pharmacologie
089
PHARMACOCINt~TIQUE PULMONAIRE, S]~RIQUE ET Rt~NALt~ DE LA VANCOMYCINE EN AI~ROSOL CHEZ LE RAT. L M a r s a l . F . F a u r i s s o n , J _ J . P o e i d a l o . I N S E R M U 13, 190 bd M a c D o n a l d F 7 5 0 1 9 Paris (France). L a responsabilit6 croissante des staphylocoques dor6s r6sistants aux Blactamines duns les p n e u m o p a t h i e s de r6animation, ainsi que le faible index th6rapeutique de la v a n c o m y c i n e incitent ~ 6tudier la possibilit6 d'un apport pulmonaire de cet antibiotique par a6rosol. M6thode,s 36 rats sains reqoivent de la v a n e o m y c i n e ( V A N C O C I N E ® , Lilly) soit p a r a6rosol, soit p a r I M (25 m g / k g ) . L ' a 6 r o s o l est p r o d u i t p a r un n6buliseur ultrasonique (DP 100®, DP M6dical), b. une concentration de 1,1 m g de v a n c o m y c i n e par litre d'air e t e s t inhal6 20 minutes. Les rats sont sacrifi6s ~ 30 m n , 2 h, 4 h e t 6 h apr~s administration. Les dosages de v a n c o m y c i n e sont effectu6s duns le s6rum, le rein et les p o u m o n s par m6thode F P I A (Abbott®). R6sultat,~ les a6rosols de v a n c o m y c i n e ont 6t6 bien tol6r6s par les animaux. Les aires sous courbes (ASC) des concentrations s6riques et tissulaires exprimdes en mg.h/l sont prdsent6es dans le tableau ci-dessous : 612 1,85 Adrosol 3,1 39 41 269 Intramuscul aire Apr~s a6rosol, les concentrations pulmonaires sont stables durant les 6 p r e m i e r e s heures, toujours sup6rieures h 50 mg/l; les concentrations sont trbs basses dans le s6rum (
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Resumes des communications orales et des posters
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CONCENTRATIONS BRONCHIQUES DE L'AMIKACINE (AK) ADMINISTREE EN MONODOSE (15 mg/kg) CHEZ i0 PATIENTS VENTILES POUR PNEUMOPATHIE. Ch. Santr~, O. Leroy, H. GeorKes , B. Gu~r7, C. 5euscart, M. Caillaux et G. Beaucaire. Service de R~animation et Maladies Infectieuses. CH DKON - F59208 TOURCOING. Patients-M~thodes : 10 patients ventil~s en raison d'une pneumopathie ont regu de I'AK en monodose quotidienne (15 mg/kg.24h) associ~e ~ une b~talactamine. L'~ge moyen ~tait 63.5 +__ 9 ans st I'IGS 13.1 +__ 5,~. Sept patients pr~sentaient une bronchopathie chronique obstructive (PBC0), les trois autres ~taient inder~nes de pathologic pulmonaire sous jacente. Les concentrations s~riques et dana lea s4cr~tions bronchiques en AK ont ~t~ mesur~es HI, 3, 4, 12, 15 eL 24. le premier (31) et is troisi~me jour (J3) par m~thode im~unologique (TDX ABBOTT°). R~sultats : Le pic de c o n c e n t r a t i o n bronchique, observ~ la 3~me heure, ~tait en moyenne ~ 9.4 ~ 8..4 mg/l ~ Jl et 6,8 + 5.2 mg/l ~ J3. Le pic moyen de concentration s~rique correspondant ~tait de 42.1 + i 0 . i et 38.9 i0.4. Le rapport des concentrations bronchiques et s~riques en pic ~tait de 22,3 et 17,5 Z & Jl et J3 et le rapport moyen des aires sous la courbe de 50.5 et 50.7~. traduisant un passage important de I'AK dana le secteur bronchique. Les concentrations bronchiques ~taient plus ~lev~es chez lea patients ne pr~sentant pas de BPC0 (17.0 +__17.2 vs 6.5 + 5.3 mg/l). Cette difference n'atteint pas le seuil de significativit~ (X2 = 2.02). Conclusion = cette ~tude confirme que I'AK administr~e en monodose permet d'obtenir des concentrations bronchiques suffisantes pour traiter les pneumopathies BGN du sujet ventil~. Cependant chez les patients porteurs d'une BPGO, les concentrations bronchiques sont plus faibles, ce qui pourrait n~cessiter, dana cette population, le reeours ~ d'autres modes d'administration, notamment locales_
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PENETRATION DE LA VANCOMYCINE DANS LES TISSUS CARDIAQUES ET MEDIASTINAUX. C. Martin. M. Alavia. X. Viviand. K. Ennbli. R. Sa'id.P. De Micco. HSpital Nord et Salvator, 13326 Marseille Cadex 15 - H6pilal Sahloul Sousse, Tunisia La p~n~tration de la vancomycine dans los tissus cardJaqueset m~diastinaux a ~t~ ~tudi~e au coure de 2 rnodalitOsd'adminsitration de la vancomycine utilis6e en antibioprophylaxiaan chirurgie cardiaque. Dans le groups 1 (6 hommes, 4 famines, 48 + 10 ans), 15 mg/kg de vancomycine 6taient adminislrds en lh, 90 rain avant I'incision. Dane le groupe 2 (5 hommes, 3 femrnes, 33 ± 20 ans), la m6me dose dtait adminislr~e, suivie d'une rdinjection de 7,5 mg/kg en 30 min, avant la CEC. Des injections de 10 mg/kg ~taient effoctu~esdarts los 2 groupes ~ la 8~me, 16~me et 24~me hours. Des prCH~vementstissulaires 6taient obtenus : graisse pari~fale, os sternal, pdricarde lorede I'ouverture st de la fermeture du thorax, myocarda, endocarde, auricule droit. Des pr61bvementssanguins ~taient simultan~ment obtenus. Les dosages de vancomycine ont &t,seffectuds par polarisalion de fluorescence (TDX Abbotl). Les taux sdriques (figure 1) sont significativement plus 61ev6sdans Is groups 2 apr~s la r6injection. Les taux tissulaires (figure 2) ne sont pas dilldrenls entre les 2 greupee au cours do racte chirurgical. En conclusion, I'emploi d'une dose suppldmentaire de vancomycine ne semble pas n~cessaire avant la CEC.
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711 ~ R ~ i n j 60 CECI 50 40 30 20 1 I I I TO T1 T2 T3
4011 ~ 30 20 10 0
~]] I~
o c t i ° n ~* ,
Figure l. Tauxs6dquos (pg/ml) de vancoymycine (* p < 0,05) --B-- Groups 1
I
I I I I T4 T5 T6 3-/ T8
~'~
~] T~
+
Groupe 2
~Groupe 1 Groupe 2 IITIr.T.] i ~
Grais. Stern. P~ric. Myoc. EndoeAuric. P6ric. Stern.Grais.
Taux Figure. tissulaires (//gig)de vancomycino
PENETRATION TISSULAIRE DE L'AMOXICILLINE ET DE L'ACIDE CLAVULANIQUE UTILISES EN ANTIBIOPROPHYLAXIEPOUR LA CHIRURGIE COLIQUE. C. Martin, (~. Portet. A. Ruoerti. NM. Mallet. B. Sastre. P. de Micco. F. Gouin. DAR H6pital Nord, DAR HSpital St Marguerife st HOpital Salvator -F 13326 Marseillo Codex 15 La p~n~tration de I'amoxicilline(AMX) et de I'acide clavulanique (CLAV) dans divers tissus intOress~epar I'infection postop~ratoiro a ~t~ 6tudi~e chez 15 patients (~tge : 60 ± 17 ans; poids : 62 ± 11 kg) b~n~liciant d'une chirurgie colique r~gl~e. L'avis du Cornit6 d'Elhique et le consentement dos patients a ~t~ obfenu. Aucun des patienls n'avait regu d'antibiotique pendent lea 15 jours pr~c6dents nine pr6sentait de signs d'infection clinique ou radiologique. Lors de I'induction anesth~sique, lea patients ont regu 2 g AMX st 200 mg CLAV au cours d'una perfusion de 10 min. Une soconde dose ~tait InJect6o2 heures plus tard. Des dchantillons sanguins onl ~td pr61evds t~TO, T10 (ler pic sdrique), au laux r~siduel at au 2&me pic sdrique. Des ~chantillons sanguins et lissulaires ont ~l~ pr,flevda Iors des temps opdratoires euivants : ouverture (greisse pafidtale st dpiplo'ique), anastomoso (paroi colique), lermeture (graisse ~piplo'tque et abdominale).Tousles pr&l~vements ont 6t6 irnmddiatement doa6s par HPLC. Le rapport entre les 2 produits demeure constant dans les diflbronts lissus el aux diff~renfs temps. Un taux optimal de 5 pglg de CLAV n'eet pas toujoure obtenu avec la dose de 200 mg (tableau I). La posologie 2 g AMX + 400 mg do CLAV doit (~tretest~o dans un 6lude ult~rieur
ouverture : graissa abdo. pg/g graisse ~piplon/Jg/g s~rum ,~q/ml anastomosa : paroi colique pg/g s~rum gcl/ml fermeture: graisss abdo. pg/g graisse ~piplon pg/g s~rum/Jg/ml
AMX
CLAV
15.9±7.7 16.6±10.5 94.8±59
2.23±2_69 1.72±1.35 6.9±3.7
0.22 0.24
0.34 0.31
22.7±13.4 55.7±38
2.~ ±235 4.6±2.9
0.61
0.72
13.7±7.6 14.2±9.0 68.8±84
2.1±2.2 3.1±4.2 5.1±3.2
0.24 0.24
0.51 0.88
Rapped tissus/s6rum AMX I CLAV
PHARMACOCINETIQUE DU GANCICLOVIR DURANT L'HEMODIALYSE C O N T I N U E . O . Bastien. R. Bouligu, N. Blevzac. S. Estanove. H6pital Cardiologique, 69394 Lyon. I n t r o d u c t i o n : Le G a n c i c l o v i r ( C y m e v a n ®) est utilis6 dans le traitement des infections ~ cytom6galovirus aprSs transplantation, y compris lots de d6faillance multivisc6rale justifiant une h6modialyse continue, malgr6 une toxicit6 r~nale et h6matologique. Peu de donn6es sont disponibles concemant sa pharmaeoein6tique dans ce contexte. M a t e r i e l et M ~ t h o d e s : 2 patients transplant6s cardiaques et unc greffe m o n o p u l m o n a i r e ont n~cessit~ l'utilisation c o n j o i n t e d'un traitement par le Ganciclovir (5 m g / k g en 1 heure/48 heures) et une dialyse continue veinoveineuse (AN 69 Hospal). D e u x cycles de mesures ont 6t6 effectu6s par patients avec 17 temps de pr61~vements et 3 recueils d'UF permettant le dosage en H P L C et le calcul des diff6rents param&res : coefficient de tamisage (SV), clairance totale (C1T), volume de distribution ~ 6tat stable (Vdss), 1/2 vie ~ et g, C M a x et taux r6siduels (TR), R6sultats C Max = 16,1 + 2,4 mg/l (extr6mes = 12,8 19,2) TR = 5,5 + 0,5 mg/l (extremes = 4,6 - 6,2) SV = 0,75 - 0,95 T 1/2 t~ = 0,36 + 0,21 h T1/2 g = 1 8 , 6 + 1,8 h Vdss = 0,64 + 0,009 l/h/kg CIT = 0,024 _+0,003 ]/h/kg Aucune toxicit6 directe ne peut 6tre imput6e. C o n c l u s i o n : L a 2e phase d'61imination est l o n g u e et d o n c peu influenc6e par le coefficient de tamisage et ranciennet6 de la membrane. Vdss est plus 61ev6 que chez les patients hors r6animation (0,40 l/h/kg). La clairance totale est reproducdble_ Une administration de 5 mg/kg/48h permettant d'obtenir des taux ~ la limite sup6rieure de la zone th6rapeutique paraft acceptable en premiere intention, 6ventuellement sous couvert d'un dosage C Max.
R~union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1005P M S I et g r o u p e s h o m o g ~ n e s d e m a l a d e s (GHM)
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D E T E R M I N A T I O N D ' U N E T Y P O L O G I E DES S E R V I C E S D E R E A N I M A T I O N M E D I C A L E DANS L E S H O P 1 T A U X D E L ' A P - H P - Yvon MERL1ERE, Muriel D U T H E I L - Direction des Finances. Une ~tude a 616 r~alis~e pour d&enniner los sp6cificit~s d e treize services de r6a. m~dieale des hSpitaux de I'AP-HP et 6tablir une partitio~ de cos services en groupes homog~nes. M~thode : Los donn~es utilis6es pour cette ~tude out 61~ ralev6es dans los Tableaux &Evolution des Services et des Sp&ialit~s (TESS) - Tome 1 Activit6moyens 1981-1990 ; los fiches epid6miologiques constitu6es par la Direction de la Strat6gie el los stafistiques d'aetivit6 et de pri~ de revient ~ Livre V de rann6e 1990. Los donn~es collect6es pour chaque service permettenl d'identifier les moyenS dispo~Jbles (hombre de lits, densit6 en personnel hospitalier dipl6m6, denalt6 en persom~el hospitalJer non dipl5m6, effectif da persormel m6dical en 6quivalent temps plein par lit) ; l'aetivit~ r6alis6e (nombre d'admisalons et de passages int6rieurs par lit, dur6e raoyenne de s6jour (])MS), hombre d'actes (on victorias) consommes en moyenne par s~jour) ; les coots de revient (coat moyen par s6jout et par journ6e en d~pense totale et ell d6pense m6dicale). Pour constituer los groupes homog~nes de services, nne analyse en composantes pfineipales (ACP*) a 616 r6alis6e pour d6terminer los axes principau,x qui positinnnent los §ervices eu 6gard aux variables utilis6es. Cette analyse a 6t6 eompi&6e par une analyse en elassificatinrt hi6rarchique sur la base des coordonn6es factofialles d~terminEes par PACE R6sultat : Los services sent r6panis en quatre classes principales. * Classe 1 : services A et B : DMS et un coot de revient dev6s (1,7 lois la moyenne), densit6 en persoimel non dipl6m6 61ev6e (1,5 lois la moyenne). * Classe 2 : services C, D et E : prix moyen de jouna6e 61ev6 (1,3 lois la moyenne) avec un hombre important d'actes (1,6 lois la moyenne). La D M S de ces services 6tant inf6fieure ~ eelle des services de la classe 1 (9,4 jours centre 14,2jours) lea coots moyens de s6jour ne sent pas permi lea plus ~levSa. La densit6 en personnel diplSm6 est ~levEe (1,26 lois la moyerme). *~ : Service F : DMS et eoht moyen par s6jour pen 6lev6s (0,4 lois la moyenne) pour une activit6 spScialisee darts le rraitement des intoxications. * Classe 4 : Los services G h M : Los indicateurs de consommation des ressourees sent tom inf6rieurs h la moyenne. Cette ~tude montre une assez forte h6t6rog6n6it6 des patients soJgn6s dons lea services de r6a. m6dicale : malades lourds sur une longue dur6e pour la classe 1, malades lourds sur une durEe plus courte pour la dasse 2, malades mains lourds pour los classes 3 et 4. Au total on observe un eeart de 1 ~ 4,5 entre los coots moyens extr6mes par s6jour (classe 3 et dasse 1) alors que le coefficient d'admission eonvertie pour l'ensemble de la r6a. mEdicale est de 5,33. Une analyse plus fine de l'activit6 de cbaque service est souhaliable. * M. VOLLE, Analyse des Donn6es, Economica - Paris 1981
PEUT-ON PREDIRE LES COUTS JOURNALIERS ET PAR SEJOUR A PARTIR DES POINTS OMEGAS ? J.R Le Gall*, G. Leleu*, Y. Merli6re**, M. Dtlthed**, S, Lartigue** et B. Eurin * (*D6partement de Rdanimatmn M6dico-Chirurgicale, H6pital SaintLouis, Paris) (** Direction des Finances de rAPHP, Paris) Le but de notre ~tade 6tait d'identifier un indicateur de la consommation des ressoi~rces pour des patients (pts) de rdanimation m~dicoctumrgicale. Mdthodes : 30 patients ant 6t6 tir~s au sort pendant la pdriode du 01.01.92 au 30.03_92. Pour chaque patient ant 6t6 calcal6s les coots directs (h l'exclusion des d6penses de personnel mddical) et les points Om6gas Les coots directs comportaient : 1°) Les ~0nsornmables, m6dicaments (ptix de la Pharmacie Centrale AP.HP) et produits sanguins (tarif national) 2 °) Le personnel hospitalier (a partir du temps moyen par geste 6value par intermgatoire d'une surveillante et d'une infirmi~re, tous les gestes 6taut comptabilisds pour chaque malade, 3 °) L e s actes effectues par le plateau ~echniuue de l'h0pital (coOts standards par lettres clds) Rdsultats : Le coot par s6jour varie de 2367 F h 508 888 F (mddiane : 8 900 F). Le coot joumalier varie de 622 F ~t 7 172 F (may : 343 F, mdtiiane : 2 700 F) subdivis6 en consommables (35,3 %), personnel (41,61%), plateau technique (23,1%). L'Omega Total varie de 4 h 2642 (mddiane 22). La rdpartilion est la suivante : Orn6ga 1 : 5,8 %, Omdga 2 : 8 %, Omdga 3, : 86,2 %. Les corrdlatiofis sent excellentes entre Om6ga Total et OmEga 3 et le coot total (0.993) et les coots par catdgorie par s6jour (0.992). Par centre, l'Orn6ga 1 est le meilleur indicateur des coots joumaliers totaux et des coots joumaliers en personnel (0.805). Conclusion : Le systOne Om6ga est nn bnn indicateur de consommation des ressources en rdanimation.
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VALIDATION DU SCORE OMEGA CHEZ LE NOUVEAU-NE M. CLOUP. L. COMAR. D. CARRADOT et le groupe francophone d'~tudes du score Omega ¢hez le nouveau-n~ - H6pilal des Enfanls malades 75743 Paris Cedex 15 Deux ~tudes multicentriques, I'une chez I'adulte, I'autre ehez I'enfant, ont valid6, par le score PRN, le score Omega (~) propos~ en 1987, tout en montrant la ndcessil(~ d'ajouter deux items nouveaux en Q 3 pour prendre en compte loutes les populations de r~animation. Elles ant abouti a un f~ modifia peru au Bullelin.Officiel du 1/5/1991. Le nombre relalivement faible de pr~matur~s dons la population testde, (ranis dent I'~ et le PRN Iotal dtaient plus Iourds que ceux de la population gdn~rale) a conduit tz proposer une 6tude sp~cifique multicentrique prospective sur un plus grand effectif de nouveaunas et de prdmaturas. Udtude, objet d'une bourse de la mission PMSI, doit porter sur plus de 500 nouveau-n~s. Dans chaque unite sonl relevds pour 15 nouveau-nOs (1 sur. 3 admis chronologiquement pour les unitds polyvalentes ; 1 sur 5 admis chronologiquement pour les unit~s n~onatologiques) le PRN pour la totalita du sdjour ainsi que la somme des f~. 327 dossiers ant ala dapouillds a c e jour, dent 141 pr~maturas < 32 semaines (S) (43%) ; la population est de 56,3% de gargons, 43,7% de filles, 94,8% ant ~1(~ hospitalisds pour pathologie m~dicale, 5,2% pour pathologic ehirurgicele. Le lerme moyen est de 33,8 S -+ 0,4 . La durde moyenne de sdjour est de 8,58 jours -+ 1,47. L'f~ moyen est de 131,6 + 12,92 (78,6% d' f~ 3 ; 14,9% d'f~ 1 ; 6,5% d'~ 2). Le PRN tolal moyen est de 889,6 _+ 100,04. II existe une excellente corrOlation f~/PRN (r = 0,95 ; p < 0,001)_ La corralalion reste bonne pour le prdmalura < 32 S (r = 0,95 ; p < 0,001). L'E4 modifi~ dans sa version du B.O. du 1/5/1991 prend donc correctemenl en comple le premature, sans n~eessit~ d'ajouter de nouveaux items ou de modifier les pond~rations des ICR. L'~ lotal el le PRN Iotal sont plus Iourds ehez le grand pr~matur~ < 32 S (Omega = 257,69 _+ 74,7,. PRN = 1975,31 ± 596,45 (p <0,001 )
LES GROUPES HOMOGENES DE MALADIES (GHM) SONT-ILS PERTINENTS EN REANIMATION ?. JL.Hermant_ JP.Fosse. JL. Pourriat. et le ~ o u p e multieentriaue francais. CHU Jean Verdier. 93130 BONDY. France. Introduction: L'61aboradon des r6sum6s de sortie standardis6s (RSS) pr6voit ridentification d'un diagnostic principal (DP) servant, apr~s groupage, h l'61aboration des GHM, regroupes en eat6godes majeures de diagnostics (CMD). En reanimation, la d6finition d'un seul DP est difficile en raison de leur association fr&luente. DSs lors, la pertinence sEmantique du GHM final est soumise h discussion, d'autant plus ClUe cos GHM peuvent servir de base ~ une analyse budgEtaire. Le but de ce travail a ErE d'analyser la pertinence du groupage GHM en fonction du nombre de DP et du hombre de dEfaillances (OSF). MEthodologie: 2000 patients ant EtE inclus dons nne 6tude prospective multicentrique (13 centres dent 3 CHU). Trois Etapes successives ant EtE stlivies : 1) DEfinition du DP et de L'OSF. En eas de pr6senee de phsieurg DP, L'OSF Etiologique etait pris comme rEfErence pour la definition du DP. 2) Groupage et retour des GHM produits (GHMg). 3) Validation des G H M g par confirmation avee un groupage dit "manuel" effectuE en aveugle par Irois experts (GHMm). Un pourcentage de GHM bien classes par le groupeur a pu ~lxe alnsi calculE en fonction du nombre de DP et du hombre d'OSF. Un test de Chi 2 a permis la cornparalson des groupes; une valeur de p<0_05 a 6t6 retenne comme significative. R6sultats: Les pourcentages de bien class6s en fonction de la CMD montrent les rEsultats suivants: N e u r o = 5 3 . 2 % , R e s p i r = 2 5 . 3 % , Circulat.=81.8%, h6pato-digest_=60.8%, M6tabol.=43_5%, Rein=97_1%, T r a u m a / t o x i c o l . = 7 6 . 2 % , signes et s y m p t f m e s = 1 5 . 6 % , inclassables=18.1%_ Les autres rEsultats sent montrEs dans le tableau I. Tableau I: R6partiton des bien-classEs solon le nombre de DP et d'OSF. n Mortalit6 (%) Bien classes (%) DP=I : OSF=0 718 1.1 98 OSF=I 12 5.4 76 DP>I: OSF=I 542 6.6 ° 64.1 ° OSF=2 472 30.3 ° 37,1 ° OSF=3 195 77.1 ° 35° OSF>3 61 83° 27,9 ° (o): variation significativepar rapport au groupe DP=I/OSF--0) Conclusion : Ces r6sultats montrent que rhomog6n6ilt6 s6mantique des GHM n'est globalement pas pertinente. EUe varie selon la CMD et diminue largement avec le hombre de d6faiUances.
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R~sum#s des communications orales et des posters
E x p l o r a t i o n de la f o n c t i o n v e n t r i c u l a i r e droite
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CHOIX DU DIAGNOSTIC PRINCIPAL (DP) D'UN SEJOUR DE REANIMATION POLYVALENTE ADULTE. M.C. JARS- GUINCESTRE *, G. LELEU **, L_ COMAR *** M. NAIDITCH ***, J.R. LE GALL ** Depuis la gEnEralisation du PMSI, un service hospitalier doit, pour chaque sEjour, recueillir un REsum6 StandardisE Clinique (RSC), ceci devant permettre la rdpartltion des sEjours en Groupe Homog~ne de Malades (GHM)_ Ce groupage repose sur le choix d'un diagnostic principal (DP), choix qui pose des probl~mes particuliers en rdanimauon. But : Tester une r~gle de choix de DP sur des sdjours de reanimation_ MatEriel et m6thode : Tirage au sort de 20 dossiers sur 1 an, darts chacun de 2 services de rdanimation polyvalente, et analyse qualitative d'un double codage en aveugle, ~ partir du thdsaurus de la SRLF_ La r~gle est, de choisir comme DP une dEfaillance viscdrale, si possible. Pour chaque dossier, l'Evaluation de la pertinence clinique de ce choix a 6tE mesurde par un indice de satisfaction en 3 classes_ REsultats :Dans 67,5 % des cas (27/40) il existe un consensus sur le choix du DP, mais la pertinence clinique n'est respectde que pour 81,5 % de ces dossiers (22/27). Les probl~mes out 6tE posds par des malades ayant des d6faillances multi-viscdrales, ceux n'ayant pas de dEfaillance viscdrale reconnue, et enfin ceux pour lesquels il existe un risque de survenue de ddfaillance viscErale, et qui sont admis en rdanimation pour surveillance. Conclusions : Le choix obligatoire d'nn DP se fait dans 28,5% des cas au ddpend de la pertinence clinique_ I1 convient donc de mieux dEcrire la population de malades ayant pus6 ces probl~mes pour apprEcier sa part daus l'activit6 d'un service de rdanimation et tester d'autres rSgles de choix et leur impact respectif sur le groupage des sEjours.
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L'extubation peut aggraver une dysfunction VD apr~s PAC (1), alors que la function VD reste stable au cours du sevrage de la VM chez des patients BPCO (2). Le but de l'Etude a EtE d'Evaluer la function VD au cours du sevrage de la VM apr~s PAC chez des patients sans dysfunction ventriculaire gauche (VG). MEthodes: Six patients (~ge 60-+-6ans) out 6t6 6tudiEs apr~s obtention des crit~res suivants: IC>2,2 l/rain/m2; PAPO<8 mrnI-Ig; PAM>80 mmHg; FC<120 bpm en rythme sinusal; SAO2>90%. Une Swan-Ganz ~ SvO2 et thermistance rapide associde ~ une oxym6trie de pouls (93A-754H7,5Fr, lab. Baxter) a permis la mesure du DC, de la FEVD, de la SvO2 et de la SaO2 pendant la VM (TO) 20 minutes (T1) et 40 minutes apr~s VS (tube en T) et une heure apr~s l'extubation (T3)_ L'IC et le volume tE1Ediastolique index6 du VD (VTDI) ont EtE calculEs selon les formules standard_ La FIO2 a EtE maintenue ~ 0,5 pendant l'Etude. Statistique: ANOVA pour mesures rEpEtEes_ Les valeurs sont exprimEes en moyenne+~)S. P<0,05 est considErE comme sigmficatif. REsuhats: La SaO2 et la SvO2 n'ont pas vadE significativementde TO T3. Les param~tres hEmodynamiques sont rdsumEs dans le tableau TO T1 T2 T3 FC (bpm) 84+19 89+13 88+11 82+8 PAM (mrnHg) 89-+8 95+11 91+7 85+-10 POD (mmHg) 4+-3 4+-3 4+-2 3+2 PAPM (mmHg) 12+-2 14+3 13-+3 11+_3 PAPO (mrnHg) 5+_1 5+-3 4+_2 4+-2 IC (l/min/m2) 2,9+0,6 3,3+0,5 3,5+-0,8 3,2+-0,6 FEVD (%) 35+-4 34+-3 35-+3 38+-5 VTDI (ml/m2) 102+-18 110-2_22 116-+33 104+-29 Conclusion: Cette Etude sugg~re que la function VD reste stable au cours du sewage de la VM dans ce groupe de patient sans dysfunction VG. REfErences: (1) Bastieu O. Intensive Care Med, 1988, 14:499-502. (2) Teboul JL_ Intensive Care Med, 1988, 14: 483-485.
REanimation MEdicale, Hdpital R. PoincarE, Garches, , REanimation Mddicale, H5pital Saint-Louis, Paris, ***Groupe Image, ENSP, Saint-Maurice.
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GROUPES HOMOGENESDE MALADIES(GHM) EN REANIMATIONET GRAVITE. JP.Fosse. JL. Hermant. JL Pourriat. et le erouoe multicentriuue francais. Ddpt Anesthdsie Rdanimation. CHU Jean Verdier. 93130 BONDY. France. Introduction: Le projet de m&iicalisationdu syst~me d'information (PMSI) prdvoit la saisie de rdsumds de sortie standardis6s (RSS) aboutissant ~ des GHM dont l'homogdndit6 ddit 8tre ~ la fois 6conomique et sdmantique. Sur le plan 6eonomique, la durde de sdjour (DS) donne globalement une bonne approximation du coot. Sur le plan sdmantique, les GHM correspondent actuellement ~ 644 ensembles construits ~, partir du diagnostic principal (dp) et regroupds en catdgories majeures de diagnostics (CMD). Chez les patients de rdanimation, ces crit&es d'homogdndisation sont difficiles appliquer car la DS n'est pas forcdment proportionnelle au coot et que la construction d'un GHM h partir d'un seul DP est difficile a 6tablir_ A l'inverse, la gravitd, critdre essentiel en rdanimation n'est pas pris en compte dans l'61abomtion des GHM_ Le but de ce travail a 6t6 d'dtudier la corrdlation entre DS et gravit6 ~ l'intdrieur d'un m~me GHM et de ddterminer quel indice de gravit6 donne la meiUeure corrdlation entre DS et gravitd. Mdthodologie: Une 6tude prospective, multicentrique a 6t6 r6alisde sar 13 centres de rdanimation mddico-chirurgicale (3 CHU). Les patients ont 6t6 codds puis groupds selon la procddure RSS/PMSI. Les donndes ndcdssaires au calcul de la gravit6 ont 6t6 saisies avec calcul automatis6 de l'indice de gravit6 simplifi6 (IGS), de l'apache 2 (All), du Glasgow score (GS) et du Physiological score (PS), 6labor6 ~ partie des donndes biologiques de rAil_ Une corrdlation a 6t6 6tablie entre le Log(DS) (distribution non gaussienne) et les indices de gravitd. Rdsultats: 3215 patients ont 6t6 inclus sur une pEriode de 12 mois. Apr~s groupage, ils 6taient rdpartis en 142 GHM, regroupEs en 20 CMD. Les GHM prdsentant des effectifs > 30 (n=16) out 6t6 retenus pour l'analyse des correlations. La mortalitE est variable selon les CMD allant de 4.1% (Trauma/toxicol/effets inddsirables)_h 30_7% (App.circulatoire) La correlation entre GS et LogDS est toujours non significative_ Pour IGS, AII, PS, les corrdalations snnt faibles (0.25
FONCTION VENTRICULAIRE DROITE (VD) AU COURS DU SEVRAGE DE LA VENTILATION M E C A N I Q U E (VM) APRES PONTAGE CORONAIRE (PAC)_ P.Bizouarn, DAR, H~pital G. et R. La~nnec, 44035, Nantes, CEdex 01, France_
0101
M~canismes d'adaptation du venlricule droit (VD) transplant~ . Elude par thermodilution. BLevv. C Dooff. G Pinelli. P Burtin. PM Mertbs. Jp Villemot. Service de chirurgie cardiaque et de transplantalions cardio-thoraciques. Vandoeuvre les Nancy. Le but de cette ~tude est d'apprdcier I'adaptation du VD transplante aux nouvelles conditions de post-charge. L'~tude porte sur 15 patients, ayanl b~n~ficid d'une greffe cardiaque orlhotopique. Un catheter±sine droit ~lait pratiqu~ en pr~ op~ratoire (J-l) puis chez le patient en coma d~pass~ (Jo) et durant les cinq premiers jours postop~ratoires (J1 b J5) par une sonde de Swan-Ganz thermistance rap±de permeltant la mesure de la FEVD, des volumes VD (VTD el VTS) et du volume d'djection syslolique VD (VES). Une echographie cardiaque prealable Otait effectuOe pour s'assurer de I'absence de fuite Iricuspidienne significalive J-1 J1 J2 J4 J5 J-l/J5 (Anova) CI 2 , 2 ± 0 , 5 3 , 8 ± 0 , 8 3 , 6 ± 0 , 7 3 , 4 ± 0 , 9 3 , 6 ± 0 , 9 p<0,05 Ppa 32-+9 20±5 23±6 22-+7 22±6 p<0,01 Pw 24±9 9±2 11-+3 12±3 11±3 p<0,05 Rvp 3,6±1,2 2~8+1 3,3_+0r8 2~9+0,9 3,05±1 NS J0 J1 J2 J4 J5 J0/J5 FEVD 47±4 35±10 30±8 26±8 27±5 p<0,05 Rvp 1,39 2,8±1 3 , 3 ± 0 , 8 2 , 9 £ 0 , 9 3,05±1 p<0,05 V'I-D 7 6 ± 2 0 98±28 111±29 1 2 9 ± 3 9 1 3 9 ± 5 4 p<0,05 Pod 6±3 8±4 10±5 11±4 10±5 his VES 3 6 ± 1 0 3 4 ± 7 31±12 33±10 38±16 NS L'insuffisance ventriculaire droite (IVD) aprOs CEC est constante mais transitoire (1)(24h). Par contre, aprOs transplantation cardiaque, le greffon doit s'adapter au r~gime de press±on pulmonaire du receveur. Les r~sultats de celte Otude rnontre que I'IVD aprOs greffe est prolongde el s~v~re. Le principal m~canisme d'adaptation est constitud par une dilatation ventriculaire droite majeure compensant partiellement la perte d'inotropisme par le biais de la Ioi de Starling. Par contre, celte dilatation ne s'accompage pas d'une augmentalion de la pr~charge. II ne semble donc pas exister de troubles de la compliance VD en phase aiguO de transplantation. 1. Slein KL. Crit Care Med. 1990,18,1197-1200.
Reunion scientifique, 14-16janvier 1993- 1 0 0 7 -
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F O N C T I O N V E N T R I C U L A I R E D R O I T E ( V D ) APRES T R A N S P L A N T A T I O N C A R D I A Q U E (OHT) S E L O N LA TECHNIQUE HABITUELLE OU AVEC CARDIECTOMIE TOTALE_ P. Bizouarn. DAR, H6pital G_ et R. LaEnnec, 44035 Nantes c6dex, France. La dysfonction VD aprSs OHT est classiquement rapportEe l'hypertension artErielle pulmonaire prEopEratoire La gEomEtrie de l'oreillette droite (OD) apr~s OHT selon la technique habituelle (excision partielle des orcillettes du receveur) est alttrEe, ayant pour consequence un dyssynchronisme OD/VD. Dans le but d'ttudier le rtle de I'OD sur la fonction VD d'un greffon cardiaque, 14 patients (groupe I, fige 52_+12 aus) transplantEs selon la technique standard et 9 patients (groupe I], ~ge 55_+6 arts) transplantEs selon une technique modifiEe (excision totale des oreillettes du receveur et transplantation d'un coeur intact) ont Et6 monitorts ?~l'aide d'une Swan-Ganz ?a thermistance rapide (93A-431H7,5Fr, Lab. Baxter). Le DC et la FEVD ont EtE mesurEs d~s l'arrivEe en reanimation (TO) et ~ }/4, H12, H24 et H48. Le volume t616diastolique (VTDI), tElfisystolique (VTSI) indexE du VD et I'IC ont EtE calculEs selon les formules standard. Statistique: ANOVA et correction de Bonferroni. Les valeurs sont exprimEes en moyenne-+DS. P<0,05 est considErE comme significatif. L'~ge du donneur (groupe I: 30-+11; groupe II: 31_+11 ans), le temps d'ischEmie du greffon (groupe I: 177+41; groupe II: 178+39 min) et les resistances pulmonaires prEopEratoires (groupe I: 1,9-+1,0; groupe II: 3,0+1,5 unites Wood) Emient identiques dans les 2 groupes. groupe TO T4 T12 T24 T48 IC I 3,8-+1,4 4,1+1,2 3,8+0,6 3,6+0,8 3,8+0,5 (l/mirdm2) II 3,3+1,0 3,5+1,2 3,4-+1,3 3,4+1,0 3,4+1,0 FEVD I 27+6 29-+7 30-+7 28+8 29+5 (%) II 23+8 28-+1l 28+8 30-+10 27+8 VTSI I 80+27 84+3l 80!-_25 81+26 83-+21 (ml/m2) II 88+27 79+33 77_+29 79+44 88_+46 VTDI I 109_+34 118_+36 120-+28 107_+25 116_+24 (ml/m 2) II 114_+26 107_+31 106_+30 108-+44 118+44 Cette Etude sugg~re que I'OHT avec cardiectomie totale n'offre aucun avantage en terme de fonction VD sur la technique habituelle dans ce groupe de patients aux resistances pulmonaires prEopEratoires basses.
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ANALYSE DES FLUX DOPPLER INTRACARDIAQUES DROITS ET GAUCHES (FD) CHEZ DES PATIENTS PRESENTANT UN CO~UR PULMONAIRE AIGU, B.Vahier O.Dubourg, A. de Lassence, Y. L0ubi~res,, J,C__ Dib et F_ Jardin. Service de REanimation MEdicale - Htpital A. PARE - 92104 BOULOGNE (France).
0105
L'ttude des FD h la phase aigiJe et lors de revolution d'une embolie pulmonaire massive (EP) n'a jamais 6t6 dtcrite. Chez 11 patients (63+91 ans) admis pour une EP aigue massive, documentEe par une angiographie pulmonaire, sans indication de fibrinolyse, nous avons effectu6 un examen par Echocardiographie Doppler pulse et continu, le jour de l'admission (J0) au 7~me 07) et 31~me jour (J31). Les param%U-es6tudiEs ont 6t6 les suivants : Integrale tempsvitesse (ITV) du flux aortique (Ao) et pulmonaire (P), le rapport des ITV de l'onde A sur E du flux rnitral (ITV A/E mit) et tricuspide (ITV A/E tric), le flux d'insuffisance tricuspide dont on ddduit la pression artErielle pulmonaire systolique (PAPS), le temps d'accE1Eration du flux pulmonaire (Tacc)_ Les chiffres ont EtE compar6s h ceux d'une po[mlation de 11 suiets normanx.
mesures PAPS/rnmH~/ ITVAo(cmI
normaux 25+7 23_+6 19_+3,1 ),39_+0r15 ),55_+0,1L ~ 137-+24
J0 47+_11 * 18,6_+4,4" 14_+4,2" 1,10_+0,6" 1,17_+0,6" 90+-30*
07 [ J31 [ 32+8,2* [ 28,9_+5 [
z0,4_+7,7 I 25_+13 I
IrVP/cm / 14'4_+2r4" ITVA/Emit 0,46_+0,26 ITVA/Etric 1,04-+0r9" Tacc/msec / 70-+20* • : p< 0,05 par rapport aux valeurs normales. •
I 19_+2,5 [ [0t49_+0,34 [ ]0,67-+0,43[ | 120_+30 [
La chute de I'ITV An et P parait directement en rapport avec une diminution de I'Ejection systolique. Le rapport des ITV A/E pourrait refl6ter un trouble de compliance qui affecte les dcux ventricules. La reduction du Tacc pourrait ~tre liEe h une ElEvation de la post-charge du VD. Ces anomalies sont reversibles dans le temps, les perturbations dont la durte est la plus br~ve sont celles qui affectent la fonction VG.
DYSFONCTON VENTRICULAIRE DROITE AU COURS DE L'ENVENIMATION SCORPIONIQUE (ES). S.NOUIRA; S.ELATROUS; A.BCHIR; M.JAAFOURA: H.HAGUIGA*; N.TOUZI*; F.ABROUG; S.BOUCHOUCHA. R~animation Polyvalente. CHU MONASTIR et Hopital TOZEUR*, TLrNISIE. Des travaux r~centss ont identifi~ une d y s f o n c t i o n d u v e n t r i c u l e g a u c h e (VG) ~ l ' o r i g i n e de l ' o e d ~ m e p u l m o n a i r e (OP) c o m p l i q u a n t les ES. Le m ~ c a n i s m e de c e t t e d y s f o n c t i o n cardiaque ne semble pas univoque alos que la fonction ventriculaire droite n'a jamais ~t~ explor~e. Six patients (3 h o m m e s , 3 femmes, ~ge moyen • 28±18) en OP h ~ m o d y n a m i q u e c o n s 4 c u t i f & u n e ES o n t eu u n e e x p l o r a t i o n h ~ m o d y n a m i q u e p a r s o n d e de Swan Ganz munie de thermistance ~ r~ponse rapide permettant la mesure des volumes et de la fraction d'4jection (FE) du VD. Les p a r a m ~ t r e s hemodynamiques ont ~t~ recueillis ~ l'admission a v a n t t o u t t r a i t e m e n t (tableau). P1 P2 P3 P4 P5 P6 Moy
POD 13 2 2 9 14 5 8
PAP 26 21 32 27 32 32 28
PAPO 19 18 28 24 25 29 24
IC 1.4 2.2 2.1 2 2.9 3 2.3
IS 16 14 18 19 35 25 21
FE 12 21 28 32 34 18 24
VTD VTS 132 116 67 53 64 46 60 41 i01 66 139 114 94 73
Devenir Survie Decks Survie Survie Survie Survie
Chez les 5 s u r v i v a n t s la F E V D e s t r e t o u r n ~ e ~ des v a l e u r s s u b n o r m a l e s ~ J3 ( 4 1 % ) . Les r e s u l t a t s observes mettent en ~ v i d e n c e une alteration franche de la fonction VD et c o n f i r m e n t la t e n d a n c e ~ u n e r ~ v e r s i b i l i t 4 r a p i d e des a n o m a l i e s c a r d i a q u e s . Les similitudes des alterations et du profil ~ v o l u t i f , au n i v e a u d u V D et d u V G s u g g ~ r e n t un m~canisme d'atteinte i d e n t i q u e au c o u r s de I'ES d o n t la n a t u r e t o x i q u e s e m b l e p r o b a b l e .
INTERDEPENDENCE AUR/CULO-VENTRICULA1RE AU COURS DE LA TAMPONNADE $. Beloucif, M_Takata*, M. Shimada#, J.L. Robotham#, DAR Hop_ Lariboisi~re 75010 Paris, *CMRC-Tokyo, #Hopkins Hosp Baltimore La disparition de la descente y sur la courbe de pression auriculaire droite (Pod) est un signe classique de tamponnade, pouvant refltter une g~ne au retour veineux en diastole. Pour expliquer ces modifications, nous avons suppos4 que la conlrainte ptricardique homog~ne observEe au cours de la tamponnade devrait coupler les modifications volumiques des oreillettes et des ventricules, rEalisant amsi une interdependance auriculo-ventficulaire (ou modifications rEciproques du volume de ces cavit~s). M4thodes: La Pod et les flux veineux dans la veine cave suptrieure (VCS) et inftrieure (VCI) (temps de Ixansit ullrasonore) ont 6t6 mesurts chez 6 chiens anesthesiEs. Les volumes syst. et diast, entrant dans le coeur par battement cardiaque ont 4t6 obtenus par integration des valeurs de flux, et leur ratio calcul6 au temps contr61e et aprts production de 2 nweaux de tamponnade (injection de serum sale darts le pericarde pour obtenir une pression ptricardique -Ppe- de 10 et 15 mmHg)_ Statistiques: ANOVA et test de Scheffe. Resultats: Ratio Volumes Diast/Syst par battement (L+SE;* P<.05): Contr61e Ppe > 10 mmHg Ppe > 15 mmHg VCS 0.47 + 0_13 0.05 + 0.05 * - 0.09 + 0.03 * VCI 0.77 + 0.16 0.33 + 0_05 * 0_09 + 0.05 * La distribution systolo-diastolique physiologique des flux veineux cave a 6rE remplacEe en tamponade par un flux systolique pl"4dominant avec diminution du rapport volume diast/syst. Parall~lement, la descente diastolique y de la courbe de Pod disparaissait progressivement au fur et ~ mesure que la Pod s'tgalisait avec la Ppe. Discussion: La contxainte pEricardique est en physiologie faible, les oreiUettes et les ventricules 6tant relativement indtpeodants. Lots de la tamponnade, le liquide p4ricardique sous pression va entrainer une conlxainte ptricardique homog~ne, couplant le remplissage amiculah-e l'6jection ventriculaire. En systole, l'tjection veutriculaire diminue le volume intraptricardique total et donc la Ppe, autorisant un remplissage auriculaire. En diastole, la vidange auriculaire dans le venu'icule, rtciproque (interdtpeodante) du remplissage ventriculaire va laisser inchang6 le volume intraptricardique et la Ppe. Ainsi, la Pod diastolique restera constante (disparition de la descente y), et le flux veineux cave diastolique sera absent.
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1008
S D R A
SP01
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Resumes des communications orales et des posters
: t r a i t e m e n t
TRAITEMENT PAR SURFACTANT EXOGENE (SE) DE LA DETR_ESSE REPIRATOIRE DU NOUVEAU-NE A TERME. JC Rozt, N. ldrts, M.A. Fleury, A. Mouzard. Rtanimation P~,diatrique. CHR de NANTES. 44035. L'inttrtt du S E d a n s le traitement du syndrome de dttresse respiratoire (SDR) du prtmatur6 est dtmontrt. A rinverse, auean rtsultat d'ttude prospective contrtlte chez le nouveau-n6 (NN) ~t terme n'est disponible Nous averts rtalis6 ane 6tude cas ttmoin r&rospective. METHODE: 10 NN d'un terme supdrieur/t 33 semaines, hospitalists en 1991 et traitts par SE (Suffexo ~)) pour un SDR avee pathologic alvtolaire et un rapport PaO2/PA02 (a/AO2) inftrieur h 0.15, ont 6t6 indus et apparits ~t 20 ttmoins hospitalists pour SDR en 1989-90. L'appafiement a 6t6 effeetu6 sur le poids, le terme, la gravit6 du SDR apprtei6 sur le a/AO2, et l'analyse physiopathologique de l'hypoxie par 6chocardiographie Doppler. Deux groupes physiopathologiques out '~t6 distinguts: (I) SDR sans hypertension arttrielle pulmonaire (HTAP), (2) SDR avec HTAP, sans ou avec shunt extra pulmonaire visualis6 (SEP). Les tests de Kruskal-Wallis, Wilcoxon et le test exact de Fisher out 6t6 utilists. RESULTATS: Le poids et le terme moyen trait respeetivement 2760+825g et 36.2+2.5s pour les eas, 2630+715g et 35.9+2.6s pour les ttmoins. L'tvolufion des paramttres ventilatoires ~ radmission (avant radministration de SE pour les ttmoins), puis 24 et 48 heures aprts est : J0 J1 J2 Cas Ttmoins Cas T~moins Cas Ttinoins + * .14+.07 + * .17+.12$ a/AO2 .09+.02" .09+_.02 .27_.21 .30_.18 Fie2
77+_18" 78+17
52+18 *$
70_+20
PPI
28+_5
27_+65
37+10"
30+8*
SP03
Le but de cette ~tude est la recherche d'une production palmouaire de CO2, chez des patients atteints de SDR.A, traitts par 6poratiou extracorporeIle de CO2 (ECCOR2-LFPPV). Ceci est suggtr6 par la mise en 6vidence d'une consommation pulmonaire d'oxygtne au cours de la pneumonie exptriinentale du lapin (Light, J.Appl.Physiol_, 1988) et la constatation habituelle d'une PaCO2 suptrieure h la PvCO2 au c.ours de I'ECCORTLFPPV ehez l'homme. Mtthodes _: Chez 8 patients atteints de SDRA (indice de Murray > 3) ont 6t6 rtalistes, h rttat stable pendant I'ECCOR2-LFPPV, 11 mesures du bilan des 6changes pulmonaires de CO2 eomportant la mesure: du CO2 expir6 (sac de Douglas + capnographe), des paramttres htmodynamiques usuels et des gaz du sang. Le calcul des contenus sanguins totaux en CO2 (COCO2 et CvCO2 en retool/l) permet ~ parth- de CvCO2, SaO2 et pHa de caleuler une PaCO2-H tenant compte de l'effet Haldane. Une 6ventuelle production pulmonaire de CO2: VCO2P (retool/ran) dtfmie comme la difference entre les entrtes et les sorties pulmonaires de CO2 est calculte selon la formule: VCO2P = VECO2 + QT (CaCO2 - CvCO2), ofJ QT est le dtbit cardiaque en l/ran, VECO 2 le dtbit de CO2 expir6 (retool/ran) et oh les fuites pieurales de CO2 sent considtrtes comme n6gligeables. Rtsultats : 1) Une 61imination ventilatoire de CO2 persiste duns tous les cos: VECO 2 = 1,59 _+ 1,14 mmol/mn soit 35,3 -+ 25,3 ml/mn_ Malgr6 cela la difftrence PaCe 2 - PvCO2 = dPCO2 est positive, atteiglaant + 2,4 -+ 0,8 mrnHg ce qui pout s'expliquer par effet Haldane et/ou production pulmoanire de CO2. 2) Les arguments en faveur de I'effet Haldanc sent: a) la corrtlation n6gative de dPCO2 avec SaO2 et SvO2 (respectivement r = -0,731 et - 0,722 ; p < 0,01), b) l'excenente concordance entre la PaCe 2 mesurte (49,84 -+ 9,69) et la PaCO2-H calculte (49,98 +- 8,80 mrnHg): r = 0,945. 3) Les arguments en faveur d'une production pulrnonaire de CO 2 sore: a) des vMears individuelles de dPCO2 > 4 mmHg (2 eas) non expliqu~es en totalit6 par reffet ttaldane, b) la positivit6 de VCO2P darts le groupe des 6 mesures effectutes on l'absenee de toute fuite pleurale: VCO2P = + 2,1 ± 1,6 mmol/mn soit une production de CO2 pulmonaire en moyenne de 47 ml/nan. Conclusion : Sous ECCO2-LFPPV, PaCe 2 est suptrieure h PvCO2, eeci est dfi, pour l'essentiel, h reffet Haldane mais une production pulmonaire de CO2 est probablement prtsente chez terrains malades.
148+_19" 64+_30 25+10
33+11
• p<0.05 entre J0 et J1 ou J0 et J2. $ p<0.05 entre Cas et T6moins/l Jl ou J2. Groupe 1 (sans HTAP) Groupe 2 (avec HTAP) EVOLUTION Cas Ttmoins p Cas Ttmoins p Durte oxygtnation ( J ) 8+3 15+13 NS 10+4 39+71 NS Survie sans AREC 5/5 10/10 NS 5/5 3/10 .02 AREC : assislance respiratoire extra corporelle. C O N C L U S I O N : Le traitement par SE amtliore les paramStres ventilatoires /t JI et J2.La survie sans recours h I'AREC est significativement amtliorte duns le groupe avec HTAP. Une &ude prospective contrtl~e est ntcessaire pour confirmer ces dormtes.
SP02
MECANIQUE VENTILATOIRE APRES ADMINISTRATION DE SLrR.FACTANT EXOGENE. M Favon, ML Choukr0¢n, C Kays, D Todd, I Galptfine, H Guenard, JL Demarquez-Htpital Pellegrin-33000 B O R D E A U X (FR). Nous avons explor6 la rnteanique ventilatoire chez 30 p r t m a t u r t s p r t sentant une maladie des membranes hyalines (MMH). Tous 6taient en ventilation/t pression eontrS16e, Un groupe (S) de 17 a reeu du surfactaut exog~ne ( S U R F E X O - W E L C O M E Co.)/t la dose de 5 ml/kg (2 doses espactes de 12 IT) par instillation intra-a-achtale, un groupe (noS) de 13, moins atteints, n'a pas 6t6 traitt. Le crittre d'administration 6tait un rapport a/A<0,22 (a/A = P a O 2 (PIO2-PaCO2)). METHODES : L a compliance statique tot,ale (Cst) et les rtsistances des voies atriennes (Raw) ont 6t6 rnesur6es par la technique d' occlusion en fin d'inspiration. Pendant la ventilation contr616e, la compliance dynamique totale (Cdyn) a 6t6 ealculte sur la courbe de pression duns los voles atrieimes (Paw) en fonction du volume ventilt. Les patients ont 6t6 explorts ~ HO, 6 heures a p r t s la 16re dose (H6), 6 heures aprts la 2~me dose (H18), puis/i J1,J2,J3_ Les comparaisons des difftrents pararnttres ont &6 effectutes/t l'aide d'un test t de Student appari6 pour ranaJyse intra-groupe et non appari6 p o u r ranalyse inter-groupe. RESULTATS : Les 2 groupes sent comparables en poids (S:1,38+0,36 k g ; noS: 1,18+0A7kg)et age gestationnel (S:30,4+2,4) SA ; noS:29+2,5SA). L'index de ventilation (IV=(FIO2_Pawmoy/PaO2)) du groupe S est suptrieur/~ celui du groupe noS, mais cette diff&ence n'est pas significative, bien qne les 2 groupes prtsentent un degr6 difftrent de stvtrit6 de ratteinte pulmonaire. H0 H6 J1 J2 Cst S 0,37_+0,13 0,36_+0,12 0,51_+0,17# 0,54+0,23# ml/hPa.kg noS 0,47_+0,16 0,52_+0,17§ 0,51+0,21 0,69L-_0,19 C dyn S 0,40i0,13 0,39i'0,12 0,44_+0,14 0,49i-0,17t ml/hPa.kg noS 0,44_+0,23 0,45i-0,16 0,55_+0,25 0,64_+0,22 Raw S 0,13+0,03 0,14_+0,05 0,15_+0,05 0,20~0,06# hPa.s/ml noS 0,14~-0,05 0,15_+0.09 0,17+0,12 0,21+0,11 Comparaison intra-groupe par rapport a H0 : 1-p<0,05 # p<0,01. Comparaison inter-groupe : § p<0,01
J3
0,63-+0,33# 0,87L-0,23# 0,57_+0,30# 0,73_+0,12 0,22:1:0,09# 0,20i-0,06
C O N C L U S I O N : Nous averts donc mis en 6vidence une amtfioration de Cst sous l'effet du surfactant au bout de 24H, amtlioration qui par centre survient en retard par rapport/i rarntlioration clinique et gazomttrique prtcoce habituellement constatte.
PRODUCTION DE CO 2 D'ORIGINE PULMONAIRE DANS LE SDRA PENDANT L'EPURATION EXTRACORPORELLE DE CO 2 - YP~g~, F.Brunet, J.P.Mira, M,BelghiL B.Renaud, ~ , J.LLanoKe, J,Dall'Ay_vq, J.F,Dhainaut. - R~.animation M~dicate et Physiolegle, CHU COCHIN ; * Rtanimatian M6dicale Hopital Bellevue SAINT-ETIENNE (Pr Bertrand).
SP04
EXPERIENCE INITIALE DE L ' E C C O 2 R - L F P P V P O U R SDRA: IMPORTANCE DE L'OPTIMISATION THERAPEUTIQUE N G u i n a r d , L Ducros, C Gatecel. F . B r u n e t . D Paven, Unit6 de R t a n i m a t i o n du D t p a r t e m e n t d ' A n e s t h t s i e - R 6 a n i m a t i o n , H t p i t a l Lariboisi~re 75010 Paris. (France) L ' t p u r a t i o n extracorporelle du C O 2 avec ventilation a p n t i q u e (ECCO2R-LFPPV) est une alternative dans le traitement du SDRA. L'indication restant difficile ~tposer, son 6valuation est encore sujette /t eontroverse.Nous rapportons l ' e x p 6 r i e n c e du service sur 17 patients r t p o n d a n t tous/i l'admission aux crit~res d ' i n d i c a t i o n de l ' E C C O 2 R - L F P P V , actuellement identiques /~ c e u x de I'ECMO. Apr~s une ptriode d'tvaluation initiale, 4 pts n'ont pu ~tre branchts du fait de centre-indications et sent tous DCD; p a r m i les 13 pts restants, apr~s optimisation thtrapeutique, 5 pts sent sortis des i n d i c a t i o n s d ' E C C O 2 R et ont 6t6 m a i n t e n u s en ventilation conventionnelle; 8 pts ont 6t6 branchts enn-e la 4~me ha-e et le 8~me jour de leur 6voluuon. Rtsultats :Groupe conventfonnel: Parmi les 5 pts ayant am61ior6 leurs crit~res apr~s optimisation conventionnelle (mode ventilatoire, posture, drainage pleural, ultrafiltration...), 1 pt (20%) est d6ctd6 ulttdeurement d'une pneurnopathie nosocomiale, Groupe ECCO2R: L ' t v o l u t i o n et la persistance des c r i t t r e s d ' E C M O , m a l g r 6 l'optirrtisation et apr~s une ptriode d'tvaluation entre 4 hres et 8 jrs, ont conduit au branchement de 8 pts. La mortalit6 est de 50%, dent 3 c o m p l i c a t i o n s h t m o r r a g i q u e s et 1 h y p o x i e p e r s i s t a n t e avec barotraumatisme. D i s c u s s i o n : L ' t c h e c apparent de I ' E C C O 2 R par r a p p o r t au conventionnel r t s u l t e surtout d ' u n e i n s u f f i s a n c e des critbres d ' t v a l u a t i o n initiaux du SDRA En effet,/~ gravit6 initiale identique, seuls les pts s'aggravant, malgr6 l'optimisation de leur traitement, out 6t6 branchts, ce qui pourrait ttrnoigner d'un niveau de gravit6 suptrieure_ I1 faut noter que tous sauf 1 avaient r t p o n d u h I ' E C C O 2 R en terrnes gazomttriques. I1 paralt doric urgent de progresser dans la d6finition de crit~res 6volutifs du S D R A et dans la p r t v e n t i o n des complications de la technique, en particulier h t m o r r a g i q u e s . I1 faut souligner la n6cessit6 d ' u n plateau technique important favorisant l'optirrtisation du traitement et donc l'indication d ' E C C O 2 R
R~union scientifique, 14-16janvier 1993- 1 0 0 9 -
L'ECCO2R CORRIGE LES HYPOXEMIES REFRACTAIRES A LA SP05 VENTILATION MECANIQUE (VM) AU COURS DU SDRA. M Belahith. JP
,SP07
Mira. [] R~naud. I Hamv. JJ Lanore. F []runet. JF Dhainaut. R6a. Mdd. CHU Cochin. F75014 Paris. Au cours des SDRA les plus graves, la VM peut s'av~rer incapable d'assurer une oxygenation satisfaisante. Ceci peut ~tre source de detaillance multivisc~rale et de docks [Chest ~101: 320,1992]. Le but de cette 6tude est d'evaluer I'efficacitO de I'~puration extra-corporelle de CO2 (ECCO2R) sur les 6changes gazeux chez 23 pts atteints de SDRA (Murray>2,5) et demeurant hypoxOmiques en VM apparemment optimale. L'ECCO2R associe une venti]ation pseudoapne~'que (4 cycles/ran, pic de pression<40 cmH20, petits volumes courants) ~. une Opuration extra-corporelle de CO2. Les (~liologies etaient infectieuses (9pts), inhalations (7pts), traumatiques (2pts), embolies graisseuses (2pts), autres (3pts).
IGS OSF VM
togs lea pts -n=23 15±5 2,0_+1,0 9±8
survivants n=12 15±6 1,6±1,2 7±6
non survJvants n=l 1 16±5 2,0±0,8 12±9"
PaO2/FiO2
VM ECCO2R
84±30 279+128 (p=.0001)
84±35 356±113 (p=.002)
84±26 180±64" (p=.003)
PCO2
VM ECCO2R
56+-20 41±7 (p=.000~)
55±15 42-~6 (p=.005)
58±26 41±8 (p=.004)
*p<0,05 3urvivants
L'incldence et les consdquences de la MOF sur la mortallt~ dans le SDRA sont actuel]ement dlscutds. Durant 18 tools, les patients entrant darts notre unltO et prdsentant les cdt~res de SDRA d6crlts par Murray et coll. ont dtO 6tudl6s. Le ]our du diagnostic de SDFIA (Score de Murray > 2,5), un score de ddfaillance vlsc6rale 6tait calculd (OSF modifl6 incluant les anomalies h~patlques). L'existence d'une d~alllance vlsc6rale associ6e au SDRA (OSF_>2) 6tait consk:ldr,r,e comme une MOF (groupe MOF +). Los patients pr6sentant une OSF < 2 (atteinte pulmonaire isol6e) 6talent class6s MOFLa mortalit~ 6tait comparde entre les deux groupes. Global (n = 30)
La pression contr61~e (P.C.) et I'hypercapnie permissive (HCP) sont propos~es pour r6duir¢ le barotraumatisme dans le S.D.R.A. L'a.ssociation des deu,x eat kxj~:iue mais non rapportee. De juillet 1891 ~.juillet 82, 10 malades (8 H), ~ge moyen 51,7 ans (19, 75), IGS 16 _+3,7 avec un SDRA s~vbre - score de Murray moyen 3,05 (2,7 a 3,7) - aesocie 7 fois a un syndrome septique et 3 tois & une L R~nale Aigu~ nL=ceesitant une E.E R. ont ere ventiles en mode P.C. + H.C.P. avec comme l e t objectif une P.I, Max < 35 cm H20. La dur~e totale de V.M ~t~ en moyenne de 34,6 j (8 /I 73). Le passage en H C. P. e ete realise dens lea 2 lets jours de V.M. (n - 7) a J 3 (n ~ 2) et & J5 ( n - 1), Les malades ~taient tous sdclat~s et curaris~s. Avant mise en H.C.P. : P.I. Max - 39,3 ± 5,3 cm H 2 0 ; PEP = 8 -+ 3 cm H 2 0 , P a O 2 / F i O 2 = 79 _+ 18. Pendant H.C.P. de dur~e 18,3 ± 16j (1 848j) : P.I. Max = 33 ±5,1cm H20 (4 malades pendant de oourl~s p,~riodes & 40 cm H20), I/E = 1/1 ( n - 6), 2/1 (n - 2), 1/2 (n = 2) ; PaO2/FiO2 = 113 + 41, ; PaCO2 moyenne = 52,5 + 4,7 mm Hg (46 a 84), pH moyen 7,38 ± 0,07, PaCO2 Max = 73,8 ± 14,8 mm Hg (51 & 103) pour pH = 7,28 ± 0.08 (7,05 /I 7,41). La tolerance hE'modynamique a ~t~ bonne : HTA (180/90) ¢hez 1 malade ~ PaCO2 Max instabiiit& hemodynamique n~cessitant eatL=cholamines pendant quelques jours chez 2 malades. Complications barotraumatiques : 3 PNO (1 event H.C.P.) et 1 pneumomL~liastin. Evolution : 7 malades ont survt=cu (3 d'entre eux =vec une PaCO2 moyenne > 50 mm Hg pond=nt plus d'un mois) sans sC=quelles neurologiques centrales. Lea causes des 3 ¢leces ont et~ 1 feis un infamtus mdsent~rique (PaO2/FiO2 ~, 242 event d~cEs) et 2 tois un choc evec hypoxemie refractaire (1 apres arr~t de H.C.P ). La ventilation mecanique en mode P,C. + H.C.P, dens le S.D.R.A. sdvere semble bien toleree. Des etudes contr616es prospectives sont n~cesaaires pour mieux ddfinir sa place.
47
LIS
3.3
+
16
_+ 0 . 4
(21/30)
70%
MOF + (n = 12)
MOF (n =
-
49
46
+
15
0.6
3.05
+
0.4
92%
(10/18)55%
3.03
+
18 +
(11/12)
18)
Dans le groupe MOF -, quatre patients vont ddc~,der apr6s d~veloppement secondaira d'une MOF, les six autres n'ont prdsent6 qu'une attelnte pulmonaire. Dans le groupe MOF +, 6 patients sont immunod6prim(~s (greff6s, SIDA, corticoth6raple) et ddc~lent tous. Dans le groupe MOF- 4 patients sont Immunod6prim6s (3 d~c~lent sur 4). En conclusion, dans notre 6tude, 60 % des SDRA se d6veloppant sans MOF Initiale (SDRA prlmaire) ; 33 % de ces patients d6c~lents sans autm ddfaillance. Dans notre d,tude, la mortalitO est trbs d6pendante de ]'existence d'une ddfaillance visc6rale, au moment ou le score de Murray devlent sup6rieur b 2.5 alnsl que de I'exlstence d'une Immnod6pression sousjacente. Cette approche permettrait une ~valuatlon plus precise de la mortalit6 dans le SDRA.
vs non survivants-
VENTILATION MECANIQUE EN PRESSION CONTROLEE ET HYPERCAPNIE PERMISSIVE DANS LE S.D.R.A. RESULTATS PRELiMINAIRES CHEZ 10 MALADES. P.F. DEQUIN, D. PERROTIN, T. BOULAIN, A. LEGRAS, G. GINIES Service de Reanima~on M6dicMe Polwalente 37044 TOURS
~ge
Mortalite
L'ECCO2R amOliore I'oxygenation de tous les pts. Cette amelioration est plus nette chez les survivants alors que les indices de gravilO sent identiques entre les deux groupes. Seule la dur~e de VM est plus Iongue chez les non-survivants. L'importance de I'am~lioration de I'oxygenation sous ECCO2R semble ~tre un facteur prenostique.
SP06
RELATIONS ENTRE LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE (SDRA) ET LA DEFAILLANCE MULTIVISCERALE (MOb-). E~ Roupi% H. Mentec, I_ Brochard. C. Brqn-Bulsson. F. Lemalra. Service de R~animation Mddicale, H~pltal Henri Mondor, CRETEIL, FRANCE
SP08
EFFETS
DE
L'IVOX
SUR
LES
PARAMETRES
VENTILATOIRES JP Mira, [] Renaud, M Belghith, JJ Lanore, I Hamy, JL Termignon, O Soubrane, JF Dhainaut, F Brunet. Rdanimation M(~dicale, Cochin-Port Royal, Pads_ L'IVOX est. un dchangeur d'O2 et de CO2 intravasculalre (Cardiopulmonics, USA). Le but de cette dtude 6lair d'analyser les consdquences des dchanges gazeux induits par I'IVOX sur les param~tres venlilatoires de 4 pts atteints de SDRA (Murray:3,4) L'insedion a did rdalisde chirurgicalement, par vole f0morale, sans probl~me technique, (durde 60 rain). L'extraction du CO2 par I'IVOX ~taJt mesurde au moyen d'un analyseur de gaz situ6 ~ la sortie du procdd~: elle dtait de 39 ml/mn (de 24 ~z78 ml/min) et d6pendait de la PvCO2 et de la taille de I'IVOX (deux N°7, un N° 8 et un N ° 10). Les r~sultats sont rapport6s avant et dans la p6riode suivant I'insertJon (_<24H): Pt
PaO2/FiO2
PaCO2
P Pic
Paw may
JO/J1
JO/J1
JO/J1
JO/J1
Vt (ml/kg/mn)
JO/J1
124/78
76/78
59/41
32/24
310/178
67/74
41/38
41/35
27•25
283/258
106/165
51/42
33/28
18/16
152/156
51/47
58/54
52/46
30/27
188/192
L'analyse de ces r~sultats prdliminairas montre que: I'dlimination du CO2 rdalis~e par I'IVOX a permis de diminuer constamment les pressions du respiraleur (Pic et moyenne)_ Ces modifications ont eu un effel parfois ddldt~re sur I'oxygdnation artddelle malgr6 I'appart d'oxyg~ne rdalisd par I'IVOX II n'y a pas eu de complication majeure; ont (~t~ observds une h4morragie moddrde et deux dpisodes d'hypotension durant I'insertion, ainsi que deux oed~mes de jambe transitoiras. UIVOX pourrait permettre de r(~aliser une hypoventilation permissive en limitant les effets ddldt~res de I'hypercapnie. Son elfet sur roxyg~nation artdrielle semble Ilmit~ el pourrait ~tra am~liord par les nouveaux proc~-dds ayant des capacit~s d'~changes sup~rieures.
-
SP09
1 0 1 0
-
Resumes des communications orales et des posters
EFFETS DE L'APROTININE SUR LES COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES DES PATIENTS SOUS EPURATION EXTRACORPORELLE DE C02. M Belghith, B R e n a u d , T P Mira, ][ Lahore, I H a m y , F
SPIO
Brunet, IF Dhainaut. R,aa. Med. C H U Cochin, F75014 Paris. C o m p l i c a t i o n s g r a v e s a u c o u r s de l ' 6 p u r a t i o n extracorporelle de CO2 (ECCO2R), les h6morragies (HEM) sent la c o n s 4 q u e n c e de l ' a c t i v a t i o n d u s y s t e m e c o a g u l a t i o n fibrinolyse a u contact des surfaces artificielles, et ce m a l g r 6 l'h6parinisation continue. L'aprotinine, inhibiteur des p r o t 6 a s e s , d i m i n u e les HEM a u cours de la c h i r u r g i e cardiaque [Ann Thorac Surg 44: 640,1987]. Le but de cette etude est d'6valuer les effets de r a p r o t i n i n e lors de Ia sttrvenue d'HEM s o u s ECCO2R. L'aprotinine (2_ 106 UIK en IV suivi de 5.105 U I K e n continue) a et6 utilis6e chez 11 pts atteints de SDR.A lots de 14 HEM s o u s ECCO2R: 9 6pisodes d' HEM diffuses avec s i g n e s biologiques d ' h y p e r f i b r i n o l y s e (Gp 1) et 5 e p i s o d e s d ' h e m o t h o r a x secondaires ~ u n drainage pleural (Gp 2). D a n s le G p 1, Une a m e l i o r a t i o n c l i n i q u e [arret d e s H E M , d i m i n u t i o n de la c o n s o m m a t i o n en eulots globulaires (CG)], et biologique [baisse des D dim&res (D-d)] est observee darts 8 / 9 cas. A u c u n e am61ioration West obtenue dans Gp 2. Fb TP TCA D-d CG (g/l) (%) (s) (~tg/ml) (u/j) Gp I H0 3,2 60 70 9,5 3,7 H24 3,1 58 116 5,1" 1,7 Gp 2 H0 2,6 48 105 3,9 9,4 H24 1,8 42 121 6 17**
F a c t e u r s de r i s q u e s d e s i n f e c t i o n s nosocomiales INFECTIONS NOSOCOMIALES (IN) EN REANIMATION: EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE (FR). JP, Sollet. F. Le Turdu*. P_ Dardel*. P. Squara, O. Thomas E. Jugan, G. Bleichner. R6animation Polyvalente; * Laboratoire de Bact6riologie. H6pital V. Dupouy. 95-Argenteuil. Le but de cette 6tude 6tait ranalyse prospective de la survenue des IN chez les patients admis pour motif medical. 223 patients ont 6te 6tudi6s sur une p6riode d'un an ~tpartir de mai 91: ~ge 57+-17ans, IGS 14±5, DMS 11±1 ljours, defaillances au 3~rne jour 1,8±0,8, mortalite 21%. Dans ce groupe 60 IN sent identifi6es chez 48 patients (26,9%); le taux d'IN rapport6 ~t 1.000 jours-patients est de 24,5. La r6partition et le taux d'IN rapport~ ~ 1.000 jours-proc6dure sent: 15 pneumopathies (11,1/1_000 j-ventilation); 22 septic6mies dent 5 li6es ~ un cath6ter central (5,4/1.000 j-cath6ter) et 23 infections urinaires (21,5 /i.000 j-catheter urinaire). La r6partition des bact~ries par ordre de fr6quence: S. aureus mfticilline r6sistant 17 fois, E. coli 9, C. albicans 6, Acinetobacter sp 5, P_ aeruginosa 4, Staphylococcus coagulase n6gative 4, K. pneumoniae 4, autres cocci gram positif 7 et bacilles gram n6gatif 7. Les diff6rences observees entre patients infect6s et non infectes ont 6t6 analys6s par ANOVA pour les variables continues et par un Chi 2 pour les variables qualitatives_ Donn~es IGS D~faillances (J3) Glasgow <6 DMS (l) Ventilation (i) Cath6urinaire (i) Cath~ central (l) hosp pr~alable>3j mortalitd
16±6 2.3±0.9 79 % 20 ± 16 15 11 15 40 40
±13 ±8 ±14 % %
non infect (n= 175) 14 ±5 1.7 ±0.8 53 % 8 ±8 5 ±4 9 ±9 17 %
16%
p< 0.05
0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.01 0.001 0.001
En revanche, l'~ge, la sev~rit6 de la maladie sous-jacente (Mc Cabe), l'existence: d'une maladie chronique (cirrhose, immunod6pression, diab~te, respiratoire), d'une modification du pH gastrique ou d'une infection ~ l'admission ne sent pas des facteurs distinctifs. C o n c l u s i o n : La survenue d'une IN est lice ~ une hospitalisation pr6alable, ~ la gravit6 de la maladie & l'admission, aux proc6dures invasives et ~ leur dur6e. Elle n'est pas li6e ~ la s6v~rit6 d'une maladie sous-jacente ou ~ rexistence d'une maladie chronique
Fb=fibrinogene, TP=taux de prothrombine, TCA= lemps de c~phaline active, *p= 0_04 HO vs H24, **p=O.06 Gp 1 vs 2 (Fisher test).
Ainsi l'administration d'aprotinine parait ~tre efficace dans le traitement des HEM a u cours de I'ECCO2R en dehors d ' u n e c a u s e locale chirurgicale.
SP11
IDENTIFICATION PRECOCE D'UN GROUPE DE MALADES DE REANIMATION A HAUT RISQUE DE DEVELOPPER UNE INFECTION NOSOCOMIALE. JY Fagon, J Chastre. JL Trouillet, A Novara, S Calvat. [] Jourdain. C Gibert. Service de Reanimation Medicale. H6pital Bichat. Paris. La definition, peu de temps apres Leur admission en reanimation, d'un groupe de malades & haut nsque de developper une infection nosocomiale peut permettre d'ameliorer la prise en charge de ces malades sur les plans diagnostique et therapeutique. Dans le but d'identifier ces malades & haut risque, nous avons evalue les paramMres suivants qui sont tous accessibles au cours des 24 premieres heures d'hospitalisation: &ge, sexe, score de MacCabe, score APACHE II, presence ou absence d'une infection initiale, et presence eu absence de chacune des 6 defaillances suivantes : cardiaque, renale, respiratoire, hepatique, neurologique et hematologique. La survenue d'infeetions nosocomiales pulmonaire, urinaire et septicemique a ete surveillee prospectivement suivant les crit~res habituels. Pour les malades suspects d'avoir developpe une infection pulmonaire, le diagnostic n'a ete retenu que ehez ceux ayant une brosse telescopique protegee (>- 103 cfu/ml) etJou un lavage bronchoalveolaire positifs (>_ 5% de cellules infeetees). Du 01.02.89 au 31.01.91,988 malades ont ete hospitalises (&ge: 55,6 + 18,7; 64% d'hommes ; APACHE I1:20 + 11) et 185 (18,7%) ont' developp4 287 infections nosocomiales. Parmi les criteres testes, I'&ge, la presence d'une infection & I'entree et le nombre de defaillance viscerale ont ere identifies comme independamment associes & la survenue d'une infection nosocomiale par I'analyse de regression logistique. Un groupe de malades b. haut risque est identifie par la presence d'au moins 2 dMaillances viscerales ou d'une infection presente & I'admission associ6 & une defaillance viscerale. Ce groupe est constitue de 516 rnalades (52,2%); par contraste, 472 malades (47,8%) ferment le groupe & bas risque. Dans le groupe & haut risque, 164 malades developpent des infections nosocomiales, centre 21 dans le groupe ~. bas risque (31,8% vs 4,4%; p < 0.001) soit un risque relatif de 7,2 (Intervalle de confiance & 95% : 4,5-11,5). 264 des 287 infections nosocomiales (92%) surviennent dans le groupe & haut risque. Ces resultats suggerent qu'il est possible d'identifier un groupe de malades de reanimation ayant un risque elev6 d'acquerir une infection nosocomiale chez qui ia raise en oeuvre de mesures prophylactiques pourrait eve indiquee.
R~union scienfifique, 14-16 janvier 1993-
SP12
INCIDENCE DES PNEUMOPATHIESNOSOCOMIALESET FACTEURSDE RISQUE A L'ADMISSlON DANS UN SERVICE DE REANIMATIONMEDICALE Forceville X.. Vassar T., Amstutz P., Service de R~animation M~dicele, CHU Saint-Antoine, Paris. Ohiet de I'~tude .' Prg.~ciser I'inc.idence et lee facteurs de risque des pneumopethies nosocomiales (PN) en r~animetion m~dicale (RM). Mdthode
: Analyse
de 1276 patients
cons~cutifs
admis
SP14
en RM du
1/1/89 au 31/12/90 (dur~e moyenne de s~jour : 6,9j + 9,1j (1) mortalit~ : 1g,7%); 364 ont ~t6 ventiles, dent 250 plus de 48 heures (dur~e moyenne de ventilation : 12,5j _+ 13,7j (1), mortalit~ : 42%). Los crit~res diagnosliques de PN ~taient I'existence de signes cliniques et radiologiques compatibles survenus plus de 48h spree I'admission du patient, assoc.i~s ~. I'isolement d'un germs [brosse telescopique protegee_> 103 UFC/ml (n= 6); ponction d'abc~s (n= 1); h~mocultures (n= 3)], ou a une preuve anetomopathologique (n= 2). Dana trois cas, malgr6 I'absenc.e de documenlation bact~riologique, une evolution r~gressive des signes cliniques et radiologiques sous antibiothg!rapie a oonduit a retenir Is diagnostic de PN. Los fscteurs ~tudi~s etaient I'Qge, le sexe, les antecedents, les diagnostics d'admission (DA), la dur~e de s~jour et de ventilation m~canique (VM). Les antecedents et los DA ont ~t¢~cless6s "~t risque" ou non, solon les donn~es de la litt~rature. Rdsultats : Quinze PN ont dt~ diagnostiqudes, survenant 14 fois sous VM. L'incidence des PN chez les eatients ventiles olus de 48h a ~t~ de 4,5 ÷ 2(2) PN / 1000 j/de ventilation. La courbe de survenue des PN (KaplanMeyer) en Fonclion de la dur(~e de ventilation, r*guli~rement croissante de 0,8% ~ J3 a 26,9% au del~ de 51 jours, ~tait an faveur d'un risque constant. Les fac.teurs de risclue significatifs, en ~tude univariee, sent : le VM (RR = 35; p
SP13
L ' i n c i d e n c e des i n f e c t i o n s n o s o c o m i a l e s e s t - e l l e li~e ~ I'~tat des patients ou ~ la dur4e des p r o c e d u r e s 9. ZATAZOJ-F.*, TROCHI~ G.*, MOINE P.*, DE MANEVILLE M-M_**, ARGENTIN C.** * D~partoment d'Anesth6sie-R4animation - Universit6 Paris-Sud. ** Unit4 d'Epid6miologie. H6pital Antoine BScl~re - 92141 Clamart codex - FRANCE Classiquement rincidence (1) des infections nosecomiales (IN) augments avec la dur6e de s~jour cn r&animation. Ells est pour cerlains auteurs li6e en premier lieu t~ la gravit6 des patients. La surveillance ~pid6miologique quotidienne, en place depuis 2 alas clans notre service, nous a pennis de pr6ciser le poids de cos deux facmurs. Mt~thode : Ont 61.6relev~s de faqon prospective au cours de deux pdfiodes (pdriode A : d'octobre 90 tl mars 91 ; p6riode B : d'octobre 91 ~ mars 92) le nombre de patients admis, la classe de chirurgie (Altmeier), rIGS, le nombre de patients sond6s el la dur6e de sendage v6sical, le nombre de patients ventil6s et la dur~e de ventilation, Ic nombre de cath61ers et la dur~e d'utilisadon, 1¢ nombre de bact6ri6mies sur cath6ter. R4sultats : 172 patients (H = 99. F = 73) ont 6t6 admis pendant la p~riode A et 128 patients (H = 79, F = 49) ont 6t6 admis pendant la p6riode B. L'IGS 4tait plus 81ev6 pendant la p6riodcB ( I G S : A v s B _ < 1 0 = 63% vs 3 8 , 3 % ; I G S : A vs B _> 11 = 37% VS 61,7% p < 0,01). La dur6e d'hospitalisafion et la dur~e de chaque procNare 6taient significativement sup6rieures pendant la p6dode B: Hospitalisadon (j) S.v6sical (j) [ Intubation (j) ] Cath6ter (j) I 1 P6riodeA [ 12 I 8 I 12 I ll [ / P~,r~odeB I 14,5 I 15,8 I 27,5 I 25,2 I Incidence }mc6dure(I/P) et la dcnsi~ d'incidence par pmcgdure (( /P): "miemT Site urinaire Site pulmonaire C a t h 6 t e r s Bact6rie ,..
/
I
I
1,1o ,, 1o , 1o ,i,i
P6riodeA 10,"% 1,3% 12% 1% 27% 2,4% 4,1% 0,3% P6riodeB 12, '% 0,8% 5% 0,2% 52,3% 2% 11,4% 0,45% Discussion : L'indidence des IN a augment6 entre la pdriode A et B sauf pour le site pulmonaire oh lee crit~res diagnostiques ont chang~ entre les p6riodes A (PDP > 103 CFU/ml) et B (brosse _> 103 CFU/ml);mais la densit6 d'incidence a diminu6 pour les sites urinaire, pulmonaire et vasculaire malgr6 l'augmentation de gravit6 des patients. Ceci plaide en faveur d'un effet-patient et non d'un effet-dur6e de proc6dure. L'augmenkatton de la dl pour les bactdridmies est probablement li6e h raugmenmtion de la dur6e de proc4dure et doec h l'augmentation du hombre de manipulations de la voie veineuse. Conclusion : L'6piddmiologie bact6rienne d'une unitd, doit s'exprimer en densit6 d'incidence. Ells permet d'interpr6ter lee variations de taux d'infections nosocomiales en fonction de la population trait6e et de la dur6e de proc6dure. Les mesures pr6ventives locales doivent ~tre adapt6es en ronction des facteurs responsables mis en 6vidence.
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FACTEURS PREDICTIFS DE SURVENUE DE PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE (PN) AU COURS DE LA VENTILTION MECANIQUE (VM).S. NOUIRA. S. EL ATROUS, A. BCHIR, F. ABROUG, S. BOUCHOUCHA. Sevice de R~animation Polyvalente. CHU MONASTIR. TUNISIE La fr~quence et la lourde charge pronostique et 4conomique des PN chez les patients en V M invitent & en r e c h e r c h e r les facteurs de risque dans le but d'instituer une strat~gie de prevention adapt~e. Une enqu~te prospective de 16 mois dans un service de r~animation valence m~dicale, a concerne Ii0 patients cons~cutifs en V M dephis plus de 48 heures.Le diagnostic de PN est 4tabli sur la concordance d'arguments cliniques (fi~vre et aspirations bronchiques purulentes), hiologiques (hyper leucocytose), radiologiques (apparition d'un infiltrat persistant) et bacteriologiques (culture de iO ~ CFU/ml d'un germe isol~ par p~l~vement distal protege. Une analyse sta~istique univari~e et multivari4e comp~rant le groupe d~ ~Lie1,5~ a~anh d4velopp4 une PN ~ ceux qui en ~taient indemnes,en r4f~rence aux facteurs de risque les plus fr4quemment mentionn4s dans les travaux r~cents: coma, s4dation, insuffisance circulatoire aigue, trach~otomie, r~intubation, usage d'anti-acides ou d'anti H2, de corticotherapie, de PEP ou usage d'tlne nutrition ent4rale. Quarante quatre p a t i e n t s (40%) ent d4velopp4 une PN durant leur s4jour (BGN: 33 fois, staphylocoque dor~: 7 fois, essentiellement). L'analyse multivari~e eonfirme l'impact du coma et de la s~dation dans la survenue de PN (Odds Ratio: 7 et 6 respectivement). La r4intubation et la trach4otomie ont ~galement ~t4 identifies comme facteurs de risque. Cette 4tude rdv~le surtout le poids dominant de la nutrition ent4rale (Odds R a t i o = 13) dent les m4canismes restent ~ preciser
INFECTION NOSOCOMIALE EPIDEMIQUE A A C I N E T O B A C T E R BAUMANII M U L T I R E S l S T A N T :F A C T E U R S DE R I S Q U E ET P R O N O S T I C . O. Lortholarv. M. A Slama, A. B v v - H g i , P. Giral. ~1. Pierre. M. Safer. L. Gutmann. J.Y Faaon. Service de R~animation M6dicale et Service de Microbiologie. Hopital Broussais, PARIS. Darts le but d'~valuer los facteurs de risque et le pronostic des m a l a d e s de r6animation infect6s ou c o l o n i s t s au t o u r s d'une 6 p i d 6 m i e h o s p i t a l i 6 r e p a r A c i n e t o b a c t e r B a u m a n i i (Ab) multir6sistant, 27 malades colonis6s et 13 malades infect~s ont ~t~ p r o s p e c t i v e m e n t i d e n t i f i e s p a r m i les 388 m a l a d e s hospitalis6s dens un service de R~animation M~dicale entre le l e r F~vrier 1991 et le 31 J a n v i e r 1992. Lee facteurs de risque ont 6t6 identifi6s gr&ce a des a n a l y s e s uni et multivariables. Le pronostic, ~valu6 en t e r m e de surmortalit~ et de prolongation de dur6e de e ~ j o u r a ~t~ ~tudi6 en utilisant une a n a l y s e multivariable et une ~tude de cohorte, c h e q u e m a l a d e infect~ ou c o l o n i s 6 (cas) ~ t a n t a p p a r i 6 a un t 6 m o i n i n d e m n e d'infection grace aux v a r i a b l e s suivantes: age, score A P A C H E II, dur6e de s6jour. La g r a v i t 6 m e s u r ~ e g r a c e au s c o r e A P A C H E II et la pr6sence d'une infection a I'admission sent les f a c t e u r s identifi6s p a r le m o d ~ l e de r ~ g r e s s i o n Iogistique c o m m e i n d ~ p e n d a m m e n t associ6s a I'apparition d'une atteinte par Ab. L'influence de I'atteinte a Ab sur la mortalit6 eat mise en 6 v i d e n c e p a r le m o d ~ l e de r ~ g r e s s i o n Iogistique qui identifie le score A P A C H E II et la s u r v e n u e d'une infection ou d'une colonisation a Ab c o m m e les 2 seuls facteurs associ~s a la mortalitY. L'6tude de cohorte retrouve une mortalit~ de 50% chez los cas vs 25% chez les t~moins (mortalit~ attribuable: 25%; RR:2; p<0,05) et quantifie la prolongation du s ~ j o u r en r6animation a 10 jours (cas : 22,6+9,6 vs 12,3_+12,9 jours chez t6moins ; p<0,001). Ces r6sultats sugg~rent que les m a l a d e s les plus graves p r 6 a l a b l e m e n t infect~s sent particuli~rement a risque d'infection ou de colonisation par Ab, dent la s u r v e n u e c h e z les m a l a d e s de r 6 a n i r n a t i o n est a s s o c i ~ e a une surmortalit6 et une prolongation de dur6e de s6jour.
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Resumes des communications orales et des posters
ETUDE VIROLOGIQUE DES ASPIRATIONS NASOPHARYNGEES (Asp NP) CHEZ DES PATIENTS ADULTES DE REANIMATION M E D I C A L E . G. LELEU*, J. LE IUNTER, S. VILLIERS, M. T. GARROUSTE, A. RABBAT, B. SCHREMMER, J. R. LE GALL, F. MORINET et B. SCHLEMMER. Service de Rranimation Mrdicale et Laboratoire de Virologic, Hrpital Saint-Louis et Universit6 Paris VII. Les virus respiratoires peuvent ~tre responsahles d'infections srv~res in situ soit directement par les 16sions cellulaires et les perturbations immunologiques qu'ils engendrent, soit indirectement en favorisant par rintermrdiaire de ces 16sions l'adhrrence et l'infection bactrrienne. Le but de cette 6tude a 6t6 d'rtudier l'incidence d'un portage viral (PV) nasopharyng6 (NP) et son association avec des pathologies respiratoires (PR) chez des adultes hospitalisrs en rranimation. M~thodes : 6rude prospective sur un an chez des patients (pts) ayant une durre de srjour prrvue de plus de 24 h. Aspirations (Asp) NP i~alis~es h l'entrre puis hebdomadaires. L'existence d'ane PR survenue au cours du sgjour est notre ~ la fin de l'hospilalisation. Le diagnotic viral a 6t6 rralis6 sur les secrrtions NP pour herpes simplex-(HSV), rhino-0RV), entero-(EV) virus par culture cellulaire et pour adeno-(AdV), parainfluenzae-(PIV) (type 1,2,3), myxo-(MxV) (type a, b) virus et virus syncytial respiratoire (VRS) par examen direct. Rrsultats : entre le 02/91 et le 02/92,289 Asp NP oat 6t6 rralisres chez 160 pts. Un virus a pu ~tre drtectd chez 25 pts (HSV: 18, RV: 2, AdV: 3, EV:3, PIV:0, MxV: 0, RSV: 0). 16 6talent positifs d~s l'entrre en rranimation. resultats n (%) age, ann6es SAPS admission direcle % dur6e de s6jour, immunod6pression %
total des his 16O 51+18 13+5
virus + {V+i 25 (16) 52+17 14+7
virus fV'~ D 135 (84) 51+18 NS 12±7 NS
55
39 17 (1-109)
60 8 (1-74)
58
41
58 22 (2-103)
41 11 (1-70)
54 65
27 78
12 (1-109) 44
ventilalion m6canique (MV) % 53 dur6e de MV mortalit6% PR %
13 (1-103) 31 76
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FACTEURS DE RISQUE D'ACQUISIT.ION D'ENTEROBACTERIES PRODUCTRICES DE BETALACTAMASE A SPECTRE ELARGI (EBLSE) EN REANIMATION. J. C. Lucet. S. Chevret*, D. Vaniak, C. Bancal. D. Decr6 °, A. Ma¢rez. M- Wolff, B. R~g.nier. Services de Rranimation des Maladies Infectieuses,~de Microbiologie, Hrp. Bichat-Claude Bernard et *DBIM, Hgp. Saint-Louis, Paris. La rrsistauce aux antibiotiques et le risque de dissrmination des EBLSE oat conduit ~ r e c h e r c h e r les facteurs de risque d'acquisition de relies souches en rranimation mrdicale. Du let Juillet 1990 au 31 juilet 1991, 474 patients ont 6t6 admis, dont 286 plus de 4 jours. 267 dossiers, dont 62 acquisitions d'EBLSE (K. pneumoniae: 60/62), ont 6t6 revus. Le portage digestif (rcouvillon rectal) a 6td recherch6 chaque semaine. Les caractrristiques initiales (fige, sexe, motif d'admission, durfe d'hospitalisation, immunodrpression, Mac Cabe, IGS et OSF) et les interventions en cours de suivi (ventilation, sonde gastrique [SG], alimentation ent6rale, sonde urinaire [SU], cathrter [C], antibiotiques) oat 6t6 relev6es L'analyse des facteurs de risque a 6t6 basre sur le module de Cox. Le risque instantan6 d'acqurrir une EBLSE passe de moins de 6% (JS-Jl0) ~ 10% (J10-J20) et 31% (J20-J30). Aucune des carctrristiques n'est pr6dictive fi l'admission. En analyse univarire, le risque d'acquisition est augment6 par l'utilisation d'une b6talactamine b. large spectre (risque relatif, RR=2, P=0,01), d'une SU (RR=I,9, P=0,01), d'un C artrriel (RR=3, P=0,01), veineux central (RR=I,7, P = 0,04), de Swan-Ganz (RR=2,2, P=0,06) ou d'une SG (RR=I,6, P=0,09). Seuls la SU (RR=I,8, P=0,04) et le C art6riel (RR=2,5, P=0,03) oat 6t6 retenus en analyse multivarire. 27 infections sont survenues chez 20 patients (13 infections urinaires, 5 p n e u m o p a t h i e s , 3 septic6rnies, 3 infections de C, 3 autres). 17 des 20 6taient pr6alablement porteurs digestifs. L'acquisition d'une EBLSE apparait lire ?l la dur6e de srjour en r6animation et aux interventions, et non ~i l'rtat initial des malades. Leur faible risque attribuable suggere l'existence d'autres facteurs de risque. La colonisation digestive prrc~de l'infection. La surveillance de la colonisation est importante pour d6pister les malades porteurs, a risques d'infection et de dissrmination.
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I N T E R E T DE L A R E C H E R C H E S Y S T E M A T I Q U E D ' U N E S I N U S I T E M A X I L L A I R E C H E Z L E ' M A L A D E SOUS V E N T I L A T I O N M E C A N I Q U E . L. Holzapf¢lr C1. Chastan~*, J. B o h r . P. Branche, G. D e m i n g e o n , B, Pirall~, S. Chevret*. C.H. Bourg-en-Bresse, *H6pitai Saint Louis, Paris.
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0.0083 0.0184 NS
NS 0.0034 0.008 NS
Les PR dtaient (n (%)) : asthme 17 (15), pneumopathie 44 (39) BPCO 10 (9) pneumopathie ~tP. carinii 12 (11) atteinte hdmathologique spdcifique 8 (7) et divers 18 (16). La rfpartition des PR est la m~rne dans les deux groupes. Conclusions : Le PV NP se retouve chez les pts ayant une mortalit6 61evre, transfrrrs d'autres services. I1 n'est pas corr616 a l'existence d'une pathologie respiratoire.
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Colonisation bactrrienne salivaire (CS) et gastrique (CG): liaison entre cultures quantitatives et survenue d'une pneumoparhie nosocomiale avec identit6 grnrtique bactrrienne. M. GARROUSTE*, S. CHEVRET, O. MARIE G. ARLET, N. POPOFF, G. LELEU,et B. SCHLEMMER. Hopital Saint Louis et Universit6 Paris 7- 75010 Paris_ La pneumopathie nosocomiale (PN) des patients (pts) ventilrs est due aux micro-inhalations de srcrrtions dtgestives contaminres. Afin d'rtudier la relation entre des cultures quantitatives salivaires (S) ou gastriques (G) et la PN, une 6tude prospective a port6 sur 86 pts mrdicaux (n=62) et chirurgicaux (n=24) ventilrs A Padmission et pour plus de 48 H. Des prrl~vements S et G, couplrs & la mesure du pH gastrique, ont 6t6 rralisrs ~ l'admission et deux lois par semaine pour drtecter, par des cultures quanritatives (seuil de drtection 102 cfu/ml) sur milieux srlectifs approprirs, la colonisation S e t G. La colonisation est drfinie par la positivit6 de 2 prrl~vements successifs pour la m~me bactrrie dans un m r m e site_ La PN 6tait diagnostiqure par un prrlevement bronchique protrgr. L'identit6 grnrtique des bactrries a 6t6 6tudire par 61ectrophor~se en champ pulsr. Rrsultats: 57/86 pts avaient une colonisation digestive: CS: 56/57 pts, CG: 27/57 pts. 26 PN ont 6t6 observres dues aux bactrries suivantes: 10 A. bauman//(A.b.), 2 Klebsiella pneomoniae productrices de brtalactamase h spectre 61argi (K.b. BLSE), 6 autres Enterobactrries, 7 Pseudomonas sp. (Ps. sp), 11 5: aureus. Le risque de developper one PN augmente avec la gravit6 de la maladie sous jacente (p=0.05) et avec l'alimentation parentrrale (p=0.05). L'influence des CS et CG , quant h la survenue d'une PN a 6t6 testre pour les bactrries responsables d'au moins 6 PN. La survenue d'une CS ~t A.b. augmente d'un facteur 7_45 (p=0.0004) la probabilit6 de survenue d'une PN a A.h.; au contraire aucune CG ~tA.b. n'a 6t6 observre antrrieurement ~t une PN fi A.b. Pour les autres Ent6robactrries que K.p. BLSE , la CG augmente d'url facteur 8.66 (p=0.004) la probabilit6 de survenue d'une PN h cette m~me bactrrie, probabilit6 qui est 6galement augmentre d'un facteur 3.31 (p-0.14) par la CS. Pour P. sp. et S. aoreus, aucune liaison n'a 6t6 raise en 6vidence entre C et PN, cependant aucune CG n' a jamais p r r c r d d une PN ~t ces deux bactrries. L'rtude microbiologique a montr6 une identit6 grnrtique chez les patients colonisrs et infectrs h A.b. ou aux Entrrobactrries. Des discordances ont err observres pour S. Aurens. Conclusion: en accord avec les donnres 6cologiques, la CS est prrdictive de PN pour les esp~ces arrobies strictes et la CG pour les esp~ces arro-anarrobies. Le typage molrculaire affirme l'origine bactrrienne endog~ne secondaire des PN.
Une 6tude prospective randomisre a 6t6 r~alisre chez 182 malade~ sous ventilation rnrcanique (118 hommes), d'~ge 60 + 19 arts et d'IGS 12 + 5. L'intubation ta-achraie et gastrique &aient rralisres par le nez. Les causes d'admission 6taient : c o m a (n = 34), infection (n = 29), pneumopathie (n = 37), polytrauma (n = 5), trauma cranien (n = 16), post-oprratoire (n = 15), autres (n = 46). Les malades 6taient randomisrs h l ' a r d v ~ en deux groupes. Darts le groupe 1 (90 maiades) une sinusite n'rtait pas recherchre. Dans le groupe 2 (92 malades), si la temprrature 6tait > 38 °, un scanner des sinus 6tait rralis6 au 4~me et 8~me jour apr~s l'intubation puis tousles 7 jours. Lorsque le scanner des sinus montrait un niveau liquide et/ou une opacit6 au niveau d'un sinus maxiUaire, un drain d'Albertini ~tait mis en place pour rraliser un prrl~vement bactrdologique et effectuer des lavages toutes les 8 heures. Si le p r r l ~ v e m e n t poussait avec > 1000 ufc/rnl, une antibiothrrapie IV 6tait prescrite. Une pneumopathie nosocomiale 6tait d~finie par les crit~res habituels associrs h u n brossage distal protrg~ montrant -> 1000 ufc/ml. Les caractrristiques initiales des malades 6taient identiques darts les deux groupes. Rrsultats :
Sinusite Pneumopathie nosocomiale (PN) Septicrmie nosocomiaie (SN) Drc~s en rranimation (Dc) Drc~s ~ J60 PN ou SN ou De
Groupe I (n = 90) n
Groupe 2 (n = 92) n
Test du log-rank p
0 22 18 38 42 58
35 19 19 27 30 51
0.13 0.58 0.02 0.06 0.02
En conclusion, le brnrfice - inattendu - de la recherche systrmatique d'une sinusite pour la survie nrcessite la rralisation d'une 6tude multieentrique avant d'afftrmer cette conclusion.
R#union scientifique,
14-16 janvier
1993 - 1013 -
E n d o t o x i n e et c y t o k i n e s
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ENDOTOXINEMIE DURANT LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE : RELATION AVEC LE SYNDROME DE REPERFUSION DU GREFFON. S. Blanot, M.C. Gillon. C. Ecoffev. DAR, 94804 - VILLEJUIF. Le syndrome de reperfusion du greffon (SRG) durant la transplantation h t p a t i q u e orthotopique (THO) est c a r a e t t r i s 6 par un profil htmodynamique partageant quelques analogies avec le choc septique (dtpression myocardique, r~sistances systtmiques basses), pour lequel le r t l e des endotoxines circulantes est bien 6tabli. Ce travail a 6valu6 prospectivement l'~volufion des taux d'endotoxines plasmatiques durant la THO et leur relation avec la stvtrit6 du SRG. Apr~s accord du Comit6 d'Ethique, 15 patients consdcutifs qui ont subi une THO standard, ont dt~ inclus. Le traltement immunosuppresseur a 6t6 azathioprine et prednisone; rantibioprophylaxie a 6t6 piperacilline. Des prtl~vements sanguins arttriels et portaux (Tp) ont 6t6 r t a l i s t s h T I : dtbut de l'anesthtsie, T2 et T2p: 10 rrtin avant le clampagel T3 et T3p: 10 min avant le ddclampage, T4 et T 5 : 1 et 60 rain apr~s le dtclarnpage. Le n i v e a u d'endotoxines p l a s m a t i q u e s (EP) a 6t6 mesur6 apr~s centrifugation par une mtthode chromogtnique quantitative utilisant le test du limulus (BioWhittaker) sensible &0,I unit6 d'endotoxine par ml (UE.ml-1). Chaque mesure a 6t6 r t a l i s t e en duplicat par un technicien aveugle des donntes cliniques. Les endotoxintmies mesurtes et la survenue d'un SRG (chute de la pression arttrielle moyenne de plus de 30%) sont rapporttes dans le tableau. TI
0,14 0,12 0,33 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,I <0,1
T2
<0,l <0,1 <0,1 <0,1 0,14 <0,1 <0,1 <0,l 0,29
T2p 0,22 <0,1 <0,1 <0,1 0,28 0~12 <0,l <0,1 <0,1 <0,1 <0,I <0,1 <0,1
T3
<0,l <0,1 <0,I <0,l 0'32 <0,1 <0,l <0,1 0,14 0,46 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1
T3p
<0,1 <0,l <0,1 <0,1 0,21 <0,1
0~34 <0,1 0~lS <0,1 <0,1 <0,I <0,i <0,1
T4
<0,1 0,19 <0,1 <0,1 O,IS <0,1 <0,I <0,1 <0,1 <0,1 <0,I <0,1 0,Zl <0,l <0,1
T5
<0,1 <0,1 <0,I
0,33 <0,1 <0,1 <0,I <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 0,12 <0,1 <0,1
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de Rdanimation, H0pital Saint Joseph, Paris. L'interleukine-8 (IL-8) est un puissant agent chimietactique et activateur des neutrophiles. Produite par un grand nombre de types cellulaires apr~s stimulation par I'interleukine-1, le tumor necrosis factor ou des produits microbiens (endotoxine.,.), I'lL-8 joue un r01e important comme tacteur pro-Jnflammatoire. Nous avons recherche s'il existait une correlation entre la presence de cette cytokine et I'dtat clinique de malades prdsentant un syndrome septique (SS) ou un syndrome de d~faillance multi-viscdrale (SDMV). Nous avons dtudie la presence d'lL-8 circulante dans les plasmas de 26 patients atteints d'un SS de cause infectieuse (selon la d~finition de Bone), et de 9 patients atteints d'un SDMV de cause non-infectieuse (selon la d~finition de Knaus). Les dosages ont ~t~ effectuds & I'aide d'un ELISA spdcifique pour I'lL-& mis au point au laboratoire utilisant un antieorps monoelonal et un anticorps polyclonal. Nous avons mis en ~vidence la presence d'impodantes quantit~s d'lL-8 dans le plasma de patients pr~sentant un syndrome septique. D~s radmission des patients en r(~animation, une diff6rence significative est observde entre les taux des patients survivants et les patients ddeddes (75 + 12 pg/ml vs 2382 + 1175 pg/ml; p = 0.016). II existe aussi une correlation entre les taux plasmatiques maxima lrouvds Iors du suivi des malades et Is pronostic vital (100 + 17 pg/ml vs 4452 + 1610 pg/ml, chez les patients survivants et les patients d~c~d~s. respectivement; p = 0.001). Une correlation a 0t~ etablie entre les taux d'lL-8 et ceux d'lL-6, consid~rds ~galement comme relids ~ la mortalit~ (r = 0.65; p = 0.001). Au contraire, chez les patients pr(~sentant un SDMV (mortalit~ de 100% dans le groupe 0tudi~), des taux relativement faibles d'lL-8 furent observes (98 + 55 pg/ml), alors que des taux d'lL-6 (~lev~s ~taient d~tect~s. II appara~t done que les signaux conduisant & I'exacerbation de la production d'lL-8 pourraient differer selon le earact~re infectieux ou non de la pathologie.
SRG oul ool
c~l oul
Conclusion: Les rtsultats sugg~rent que darts la THO la stvtrit6 du SRG ne peut 8tre expliqute par le taux d'EP durant racte optratoire_
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ENDOTOXINEMIE ET SYNDROME SEPTIQUE. Guidet B., Barakett V,, Catogni Ph., Staikowsky F, Petit J.C., Offenstadt G. HOpital Saint-Antoine, 75012 Paris. L'endotoxine (ET) est une amorce de la cascade des mtdiateurs du syndrome septique (SS), c'est pourquoi elle est une des cibles potentielles des nouveaux traitements des 6tats infectieux graves_ Les taux d'ET circulante sont tr~s real connus chez ces malades. M t t h o d e s : Pendant un an, tousles patients ayant un SS (crit~res de R.C. Bone) ont eu simultantment une htmoculture (HC) et un dosage d'ET (mtthode chromogtnique en point final, seuil de dttection 5 pg/ml) Les taux d'ET plasmatiqoe sont exprimts en pg/ml (m + sere). R t s u l t a t s : I1 y avait 52 patients (rn_-kds): age : 52,6_+17,6 a n s ; IGS 19,4+6,5 ; choc 5 1 % ; infections documenttes & bacttries h Gram ntgatif (BGN) 52 % et h d'autres agents infectzeux 27 % ; pas d'agent infectieux retrouv6 2 1 % ; mortalit6 53 %. Le d t l a i moyen entre la premiere dtfaillance d'organe et le prtl~vement 6tait de 18,3_+12,2 heures. Parmi les patients ayant one infectJon & BGN (n = 27), 11 avaient des HC simultantes positives (ET prtsente 10 fois sur 11 avec un taux moyen de 84,8+30,4 pg/ml), 10 avaient des HC positives 24 ~ 48 heures avant I t dosage d'ET (ET prtsente 7 fois sur 10 avec un taux moyen de 39,8_+7,8) et 6 avaient des foyers ~ BGN sans bacttritmie (ET pr~sente 3 fois sur 6, 74-+57,7). Ainsi, dans les infections ~ BGN, rET est prtsente lors du premier prtl~vement 0ST initiale) dans 74 % des cas avec un taux moyen de 72,6+18,9. L'ET initiale tend ~t ~tre plus 61evte mais de fa~on non significative chez les patients d t c t d t s (68,8_+26,9) que chez les survivants (34,9+12,8). Lorsque l'infection h BGN est baettritmique avec ch0c (n=10), r E T e s t toujours dttectte. Dans les infections doeumenttes non &BGN, I'ET initiale est prtsente 4 fois sur 15 h 14,2_+2,3 et en rabsence d'infection retrouvte I'ET initiate est prtsente 4 fois sur 11 ~ 26_+13,6. Ainsi, darts les SS non ~ BGN (n = 25) rET est prtsente darts 34 % des c a s h un taux de 20,7_+6. La rtpttition quotidieime des prtl~vements chez 34 patients a monlr6 que la valeur initiale 6tait la plus 61evte chez 20 des 27 patients avec ET prtsente, ClUerET disparalssait en moyenne en trois jours et que le pic d'ET 6tait significativement plus ~lev6 dans les infections ~ BGN (86,2_+19,4) que dans le groupe des SS non ~ BGN (19,1_+5) p<0,02.
TAUX P L A S M A T I Q U E S D ' I N T E R L E U K I N E - 8 AU COURS DU SYNDROME SEPTIOUE ET DU SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE. C. Mark,, F. Tamion. C. Fittino. B. Misset, J-M. Cavaillon, J. Cadet, Unitd d'lmmuno-Allergie, Institut Pasteur, Paris; Service
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PALUDISME GRAVE D E L'ADULTE ET DE L'ENFANT EN ZONE D'ENDEMIE SAISONNIERE, VALEUR PRONOSTIQUE DES CYTOKINES J.M.Saiss¥*,M.Seck*,G.E.Grau* * *,M.Vitris*,J.LSarthou • * . M . N d i a y e * , J . K e m p f * - * H t p i t a l Principal, ** Institut PasteurDAKAR(Stntgal),'~**Centre Mddical Universitaire-GENEVE (Suisse) Le but de ce travail est d'tvaluer la stv~rit6 du paludisme ~. Plasmodium falciparum de l'adulte semi-immun en zone d'endtmie saisonni~re en comparant les concentrations plasmatiques de tumor necrosis factor a (TNFa),d'interleukine 6 (IL6),et des recepteurs solubles de l'intedeukine 2 (RSIL2) lors du paludisme grave de l'adultc et de l'enfant. Materiel et m~thodes : L'ttude a ~t6 rtalis~e entre Octobre 1991 et Janvier 1992 sur la presqu'ile du Cap Vert au Stntgal O~l le paludisme est de type endtmie saisonni~re. Les patients admis en r~animation pour paludisme grave scion les crit~res de l'Organisation Mondiale de la Sant~ de 1990 ont 6t6 divists en 2 groupes : un groupe enfants (age<15 ans) comprenant 15 enfants (8 garqons,7 filles) d'un age de 7.9-~,.7 ans et un groupe adulte (~ge>15 ans) comprenant 16 adultes (9 hommes,7 femmes) d'un age moyen de 31.1_+14.5 alas. A l'admission l'immunit~ humorale gtait 6valute par dosage des IgM et IgG sptcifiques. Le T N F a 6tait dos6 par immunoradiometric assay,I'lL6 et les RSIL2 par e n z y m e linked immunosorbent assay. Les valeurs normales de cytokines 6taient 6tablies ~t partir d'un groupe ttmoin de 11 adultes africains. Rtsultats : Les crit~res de gravit6, ainsi que la parasitdmie, la glycdmie,le taux d'htmoglobine et de plaquettes 6taient comparables dans les 2 groupes. Les concentrations plasmatiques d'IgM et IgG 6taient significativement plus 61evtes dans le groupe adultes que dans le groupe enfants. Par contrc il n'existait aucune difftrence significative conccrnant le TNFa,I'IL6,,Ies RSIL2. Le TNFa 6tait corrtl6 positivement &I'IL6 (r=0.86, p<0.01) aux RSIL2 (r=0.64, p<0.01) et ~t la parasitdmie(r=0.77, p<0.01) et ndgativement aux plaquettes (r=-0.44 p<0.02). Les concentrations plasmatiques de T N F a , I L - 6 et IL-2SR 6taient significativement plus 61evtes dans le groupe des patients qui allaient ddctder (3 enfants et 2 adultes) que dans celui de ceux qui allaient survivre (12 enfants,14 adultes). Conclusion: Cette 6tude montre que le paludisme h Plasmodium falciparum de l'adulte semi-immun en zone d'endtmie saisonnibre peut 8tre aussi sdvtre que celui de l'enfant avec une 616vation comparable du TNFa, de I'IL6 et des RSI12, malgr6 des concentrations d'anticorps sptcifiques significativement plus 61evdes. Elle confirme la valeur pronostique du TNF~ et de I'IL6 ainsi que celle des RSIL2.
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Resumes des communications orales et des posters
UN ANTAGONISTE DU P.A.F. (BN 52021) REDUiT DE 42% LA MORTALITE DES INFECTIONS SEVERES A BACTERIES GRAM NEGATIF (BGN). | F D h a i n a u t , A T e n a i l l o n , Y L e t u l z o , B S c h l e m m e r , TP S o l e t , M W o l f f , L H o l z a p f e l , F Z e n i , D D r e y f u s s , [P M i r a , [ M C h r ~ t i e n * , V L a v e r g n e * , [ M a r s a i s * , P h G u i n o l * . . . et le " S e p s i s S t u d y G r o u p " _ (*Institut H . B e a u f o u r ) . L'administration d'endotoxine conduit ~ la liberation d'un puissant m~diateur phospholipidique, le P A F , q u i a m p l i f i e l a l i b e r a t i o n d e c y t o k i n e s e t e n m o d i f i e les m ~ c a n i s m e s d e r ~ t r o c o n t r 6 1 e . U n e f f e t b ~ n ~ f i q u e d e s a n t a g o n i s t e s d u P A F , et e n p a r t i c u l i e r d u B N 5 2 0 2 1 , s u r le c h o c e n d o t o x i n i q u e a ~t~ d ~ m o n t r ~ [Ann Surg 211: 312, 1990]. U n e ~ t u d e m u l t i c e n t r i q u e control~e en double aveugle contre placebo de l'efficacit~ ( m o r t a J i t ~ ~ ]28) et d e la t o l e r a n c e d u B N 52021 (2 p e r f . IV d e 120 m g x 2 / j p d . 4 j) d a n s les ~tats i n f e c t i e u x g r a v e s [Chest 101: 1644; 1992] a i n d u s 2 6 2 p t s d a n s 26 c e n t r e s d e r ~ a n i m a t i o n . Si a u c u n e d i f f e r e n c e s i g n i f i c a t i v e d e m o r t a l i t ~ e n t r e les 2 g r o u p e s n l a p p a r a i t s u r l ' e n s e m b l e d e s p t s , la m o r t a J i t ~ ~ J28 d e s 119 p t s a y a n t u n e i n f e c t i o n d o c u m e n t ~ e ~ B G N ( q u ' i l s aleut ou non une bact~ri~mie, un choc, et/ou d'autres g e r m e s a s s o c i ~ s ) e s t i n f ~ r i e u r e d a n s le g r o u p e traitS: 33 vs 5 7 % ( r ~ d u c t i o n d e m o r t a l i t & 42%, p=0_011). A l ' i n c l u s i o n , ces 2 sous-groupes sont comparables vis ~ vis des germes r e n c o n t r e s , d e I'IGS (17.8 + 5 vs 16.8 + 5) et d u c h o c (75 vs 73%); quelques differences sont unties au niveau des d~faillances visc~rales, maJs, apr~s ajustement effectu~ par rapport ~ ]eur h o m b r e ~ l ' i n c l u s i o n , l a r ~ d u c t i o n d e m o r t a l i t ~ d a n s le g r o u p e t r a i t ~ r e s t e s i g n i f i c a t i v e (p=0_014). E n l ' a b s e n c e d'infection ~ BGN, aucune difference n'est observ~e. Aucun p r o b l ~ m e d e t o l e r a n c e n ' e s t a p p a x u . L e B N 52021 p a r a i t a i n s i d'un int~r~t th~rapeutique m a j e u r d a n s les i n f e c t i o n s s,%~res ~ BGN. Une ~tude de confirmation contre placebo, f o c a l i s ~ e s u r les i n f e c t i o n s g r a v e s / ~ B G N , est e n cours_
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EFFETS D'UNE PERFUSION DE PENTOXIFYLLINE versus PLACEBO SUR L'EVOLUTION DES CYTOKINES (TNF, IL-6, IL-8) AU COURS DU CHOC
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SEPTIQUE. F.ZEai. P.G~rv. M.Bertrand, D.Paee, ILVermesch. M,Vindimian*. See de REanimation M*}dieele ~Polyvatente, See de Mddecine Nu_el~,aire*, Hopital Bellevue, C,H.R,U. 412023 St-Etienne C~dex.
DiffErentes ~tudes ont d~montr(~ clue la pento~dfylline (PTX] diminuaJt la production de TNF (modUles endo[o~dinques .an~a.u.~. vo]ontatre sai~) et la mortafitE (modUles animaux) au cours du seps~s_ L'objectff de cette ~tude est d'Evalucr Peffet d'une perfu~on intraveineuse de F I X sur la secretion de TNF, IL-6,11.-8 au cours du c'hoc septique (C_~) chez l'homme _ PATIENTS ET METHODES : Cette Etude prospective de phase lI, randomisEe en double aveugle porte sur 2 groupes paralroles de 8 patients reeevant soit de la PTX, ou un placebo (1 mg/kg en 15 mn puts 1,5 rag/kg/h sur 24 h). Crit~ss d'lnelt=lon : Patients septtques (age > 18 arts, 6videnee clinique d'une infection aigu~, temperature <35~6, ou >38~3C; tachyc~die >90/mn, polypnEe >20/ran ou ventilaEon assistEe), prEsentant soit 2 s.ignes d'h](poperfUslop (enc~phalopathie, hypoxEmle, lactate >2mmol/l, oligur[e ou CIVD), et/ou solt une h~,potension <90 mmHg ou la nEcessitE d'un traltement vaso-actiL Critt~res : grossesse, auh'e Etat de choc, tmmunodEpresston~ thErapeutnque paT dErivEs mEthy]~antiqnes, AINS ou corticoides_ Les dosages de TNF ~pg/ml~ et IL6 (ng/ml]," furent realists par mEthode radio-tmmnnolog~que ~IRMA MED~3ENIX), et eelui d'IL-8 (p~/ml) par m~thode ELI SA. Lesdosa~es oe PTX ft=ent r,~atisEs par mEthode HLPC. L~s prEn~vements turent eneetues ~ h0~ h3, hE, h12~ hlS, h7.4, h48. Les tests statistiques onE uflisE un test non p.aramEtr~Jue sur sEnes non appariEes pour les varinb]es quantitatives (test de Wilcoxon Man whitney) et pour les variables qualitatives le test de Fisher. : . RESULTATS : Los 2 groupes de patients sont comparables avant inclusion conccrnant l'~ige (57_+1Tvs 65-+ 32), le sexe, PIGS (18,9-+5,5 vs 20,6±3,2)~ l¢ score de Mac cab¢ et les tat= de cytokines. :[4 patients sur 16 out tree infeetton document6e sur le plan bactEfiolog~que (7 dans chaque ~roupe)_et _4 sur 16 soar bactEriEariques (2 d-anschaque ~roupe). I1 e~dste une ififfErence s~g~_ficatweentre ]es 2 groupes ~ partir de la 24¢3meheure coueernant les taux de TNF_ Dans lc groupe PTX, les taux de TNF sont plus abaissEs que dans le groupe placebo. Aucun¢ difference n'est trouvEe coneernant les taux d'IL-6 et d'IL-8, Les taux s6riques de PTX en fin de dose de charge sont de 1544_+241ng/ml et en fin de perE.ision de 5776-+1781 ng/Iml. Aucune correlation concentra~on-effet sur [es cytokines de la PTX n'a pu ~tre mist en Evidence. Le nombre de dEeEs da~s le groupe PTX est de 5 patients, et 4 dans le g~oupe contrEIe. H18 I H24 23,9~31,1 I 11,7±4,3" 45,5±35,6 41,7±33,7 2731±4293 IL6 p"l'X 41123±87404 ±1829~ 625G~8928 pLACEBO 58.-~47.2 [30927±54505 I 47,1±35,1 [17996~2B967[12361 I 46,6±35,6 I 46,2±35,9 936-+923 62.8:~406 PLACEBO 63822±58153132213±41561 24283±27602 15381-+1781¢; 10963±12212 12551±179:38 IL8 PTX 1/.,3&'~1999 1256±1621 1155±1268 592±5628 423±318 520~608 pLACEBO 3548:~3552 2620~2581 1770~1751 1649~181S * p < 0.05 TNF P'rx
HO H3 H6 58,6t95,7 I 46,7-+66"0 39,2±51,9
H12 27,5±35,6
CONCLUSION : Cette Etude montre qu'il e~iste gne diminution plus rapid¢ des taux de TNF [t partir de la 24~me heure sous PTX au cours.du choc septique pouvant fake discuter l'opportunitE d'un cssai multtcentnque evaluant la mortalitE du choe septique sous FIX.
UN ANTICORPS MONOCLONAL ANTI-TNF AMELIORE LA PERFORMANCE VENTRICULAIRE GAUCHE AU COURS DES INFECTIONS SEVERES. Lanore*. JF Dhainaut*. CJ Fisher. SM Ooal. S Sleohens ° et le "CB 00~.O..~ Study Grouo". *R~a. M~d. CHU Cochin F75014 Paris; °Cefltech Ltd, Slough, UK_ L'injection de TNF pout mimer les alterations de la performance ventriculaire gauche (VG) observ~es chez le chien soumis ~ un sepsis s~v~re [Natanson. J Exp Iv[, 1989]. Vincent [Chest, 1992] a monlr~, dans une Otude clinique pilote, une amelioration de la performance VG apr~s administration d'un anticorps monoclonal (AcMo) anti-TNF. Le but de cette dtude est d'apprdcier les effels d'un AcMo anti-TNF murin (CB0006) sur la performance VG de 30 pts n~cessitant une exploration h~modynamique invasive et inclus dans une Otude clinique multicentrique prospective portant sur 80 pts s~v~rement infect~s [Bone. Chest, 1992]. Ces pls ont ~td tir~s au sort dans I'un des 4 groupes (0,1; 1,0; 10 mg/kg et 1,0 mg/kg x 2, 24h plus lard). Les parametres h~modynamiques ont ere mesurds imm~diatement avant rinjection de rAcMo, puts 4 et 12h aprOs (H0, H4. H12). Les drogues inotropes ont tit6 administrees comme n~cessaire. Les pressions de remplissage ventriculaire n'ont pas vari~ de fa0on significalive durant rdtude. Aucun des 7 pts ayant re~;u 0,1 mg/kg d'AcMo n'a pr~sent~ de variation du taux plasmalique de TNF; ce groupe est ainsi analysd s~pardment. Dans les trois autres groupes (23 pts), une baisse brutale (30 rain) et transitoire (18h) du taux de TNF est observee. Analys~s conjointement, cos 23 pts ont prdsentd une augmentation significative de la pression art~rielle moyenne (PAM), de I'index syslolique (IS) et de rindex de travail (ISWVG) ~. H12 (tableau). En revanche, darts le groupe qui a regu la dose d'AcMo la plus faible, aucun param0tre h~modynamique ne s'est modifie.
H0 H12 Anova
PAM (mmHg) 75_+1 g 81_+18 p<0,009
IS (Inl/m2) 35_+13 37+15 p<0,000I
ISWVG 0.71) 30+15 35+15 p<0,0005
Ainsi, un AcMo anli-TNF semble capable d'am~liorer la performance VG des pts s~v~rement infect~s. Une etude de confirmation contre placebo est cependant n~cessaire.
ANTI CORPS ANTI-T.N.F. ET INFECTIONS SEVERES: TOLERANCE, PHARMACOCINETIQUE, IMMUNOGENICITE & EFFET SUR LA SURVIE. JF Dhainaut*. CJ Fisher. SM noel. S Steohens °. JJ Lanore* el "CB0006 Study Groun". *ROa. M~d. CHU Cochin F75014 Paris; °Celltech Ltd, Slough, UK. Les cytokines, et en partJculier le TNF, jouent un rOle habituellement b~n~fique dans la rdaction inflammatoire locale et syst0mique en rdponse b I'infection. En revanche, une surproduction de TNF au cours des infections les plus sdv~res peut ~tre ddldtttre, comme le d~montre la rdduclion de la mortalitd obtanue par I'injection d'anticorps monoclonal (AcMo) anti-TNF au cours des infections exp(~rimentales ~. bactdries Gram n~gatif el positif (SGO 166: ]47, 1988; JID 16]: 1148, 1990). Le but de cette Etude multicentrique, prospective est d'dvaluer la toldrance, la pharmacocinStique, rimmunogEnicitO et reffet sur la survie dun AcMo murin anti-TNF (CB0006) chez 80 pts pr~sentant une infection s~vbre [Chest 101: 1644; 1992]. Ces pts ont 6t~ tires au sort dans run des 4 groupes (0,1, 1,0, 10 mg/kg, et 1,0 mg/kg x 2, 24h plus tard). L'AcMo est bien tol~re, mats 98% des pts prEsentent des Ac anti.souris ~ J28. Le volume de distribution de I'AcMo anti-TNF est estim~ ~ 0,07 I_/kg avec une clairance totale de 0,02 mg/kg/min. Le pic de concentration et raire sous la courbe sont proporUonnels ~ la dose administr~e. Ces donn~es pharmacocin~tiques, pour les doses d'AcMo (~tudi~es, sont en faveur d'un module mono-compartimental. La demi-vie moyenne est de 40 h. Un abaissement rapide et transitoire des taux de TNF est obsen/6 associ~ une diminution progressive de rlL6. Apr~s 30 min, des immuns complexes circulants sont dEtect~s. Enfin, seuls les 35 pts qui, ~. I'entrEe dans r~tude, avaient un taux de TNF 61ev~ (>50pg/ml) et qui recevaient de fortes doses d'AcMo anli-TNF, out significativement diminu ,~ leur taux d'lL-6 (p<0.01) avec une nette tendance ~ I'am~lioralion de la survie. Les rOsultats de cette Etude confirment I'intEr~t potentiel des AcMo anti-TNF dans le traitement des infections les plus st~v~res, mats soulignent ~galement les difficultOs dans la slrat~gie d'une telle immunoth~rapie.
Reunion scientifique, 14-16 janvier 1993
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Epuration extrar~nale
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EPURATION DES ACIDES AMINES BRANCHES PAR DIALYSE PERITONEALE, HEMOFILTRATION ET HEMODIAFILTRATION : I M P L I C A T I O N S P O U R L A P R I S E E N C H A R G E DES LEUCINOSES. JB Gouvon. J Descres. N Wi¢¢ig. C Mousson. H6pital d'Enfants, Service de p6diatrie 2, F - 21034 DIJON. La dialyse p6riton6ale (DP) permet de r6duire los taux sanguins des acides aminSs branch6s (leucine, isoleucine, valine) lors des 6pisodes de d6cornpensation des leuoinoses. Des 6checs de la DP ont 6t6 rapport6s_ Nous avons fait rhypoth%se que rh6mofiltration et l'h6modiafiltration pourraient am61iorer la clearance de ces acides amin6s comparativement ~tla DP. Sept lapins adultes, anesth6si6s et ventil6s m4caniquement ont regu une perfusion d'acides amin6s branch6s de fagon ~tobtenir des taux sanguins stables, analogues ~tceux observ6s chez les enfants en p6riode de d6compensation d'une leucinose (leucine: 2119 + 1048 pmol/l ; isoleucine: 564 -+ 226 pmol/1 et valine: 833 + 253 pmol/l). Pendant 40 minutes, ont 6t6 r6alis4es simultan6ment une DP (75 ml/kg) et une h6mofiltration continue art6rioveineuse (HCAV), utilisant un h6mnfiltre p6diatrique en polysulfone de 800 cm 2 (Minifilter Plus, Amicon). La DP a permis d'obtenir des clearances de leucine (0,74 + 0,16 ml/min), isoleucine (0,69 + 0 , 1 6 ml/mn) et valine (0,83 + 0 , 1 5 ml/min) comparables ~ cellos rapport6es dans la litt6rature chez le nouveau-n6. L'h6rnofiltration a permis une augmentation constante et significative des clearances de la leucine (+ 159 + 99 %), de l'isoleucine (+ 176 + 107 %) et de la valine (+ 125 + 7 6 %), Le d6bit plasmatique et le d6bit d'ultrafiltrat de rh6mofiltre 6talent respectivement de 5,2 + 2,5 ml/min et 1,82 + 0,60 ml/min. Chez 8 autres lapins, l'efficacit6 d'une HCAV a 6t6 compar6e h cello de l'h6modiafiltration continue art6rioveineuse (HDCAV) (d6bit du dialysat = 1 l/h) de 30 minutes chacune, l'ordre des deux proc6dures 6tant randomis6. Comparativement h 1' HCAV, rHDCAV augmente coastamment et significativement les clearances de la leucine (+ 90+43 %), de l'isoleucine (+ 95 + 45 %) et de la valine (+ 99 + 52 %). Au cours de r H C A V et de rHDCAV, la clearance de l'ur6e est significativemeut corr616e ~ la clearance de la leucine (r 2 = 0,953 et 0,927 respectivement), de l'isoleucine (r2 = 0,948 et 0,910) et de la valine (r 2 = 0,953 et 0,864). Ainsi, en cas d'6chec ou de contreindication h la DP, l'b6n]odiafilh'atinn coatil~tle peut ~lre lent6e avant l'h6modialyse intemaitteate compte tenu de son efficacit6 et de sa bonne tol6rauce h6modynamiqt~e.
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RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE IMMEDIAT DE L'HEMODIALYSE CONTINUE SUR LE CHOC HYPERKINETIQUE DU BRUTE GRAVE. P.Y. GUEUGNIAUD, C. KOLBER, B. VILASCO~ J.C. PANNETIER~ D. FATAH, M. BERTIN-MAGHITCentre de R4animation et de Traitement des Br014s - H6pital E. Herriot - F-69~37 LYON La ndse en place d'une 4puratJon extrar4nale chez un malade de r6animation en 4tat de choc est toujours d4]icate : contrairement ~ u n e h6modialyse discontinue, ]a technique de l'h4modialyse continue (HDC) est reconnue pour ~tre mieux toi4r~e sur le plan h4modynandque. Par ail]eurs, la possibiiit6 d'4purat[on par une HDC de m6diateurs endog~nes du choc hyperkin4tique, tels que ies cytokines circulantea paralt s4duisante. Nous avons analys~ les variations des param~tres h 4 m o d y n a m i q u e s chez lea brOI4s les plus s4v0res (BSA > 60 %) qui pr6sentaient ~ un m o m e n t de leur ~volution u n choc hyperkin4tique avec oligo-anurie. 6 patients successifs sont analys~s r~trospectivement. Age : 38,5 ans (20 - 65 ans) ; B S A : 80,3 +/- 11,3 % ; U B S : 303,5 +/52,5 ; 2 patients pr4sentent une inauffisance r4nale aigu~ (IRA) sans sepsis argument4 (J+l, J+2) ; 4 u n choc sept/que avec IRA (J+8, J+13, J+13, J+92). L'enregistrement h~modynamique cont/nu eat r6alis6 par un monitoring Space Labs et I'HDC est u n e H D C veJno-veineuse (CVVHD) assur~e par une p o m p e HOSPAL BSM 22 avec une m e m b r a n e H O S P A L A N 69S. On compare la m o y e n n e de 2 valeurs enregistr~es dans les 3 h. avant le branchement de I'HDG et de 2 va]eurs dans les 3 h. apr0s branchement sans modifications th4rapeutiques. On constate une 2~ de P A moy.(73,8 +/- 4,5 vs 65~6 +/- 4,5 m m H g ) ; une "~ de l'index cardiaque (6,3 +/- I,i vs 7,8 +/0,9 l.mn-l.m-2) ; u n e ~' RSa (618 +/- 167 vs 397 +/- 105 dyn.s-l.cm-5) ; et u n e reprise de diur~se (35 +/- 19 vs 6 +/- 3 cc/h), sans variation des constantes de rempHssage. Ces r4suitats prouvent, outre la tol4rance exeeIlente de I'HDC, une efficacit4 initiale sur le choc vasopl~gique, quelque soit son 4tioiogie (septJque ou non). La presence d'endotoxines circulantes chez ie br~14 grave ~ diff4rents stades de son 4vo]ution est ainsi discut4e.
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Modifications h~modynamiques induites par I'hdmoliltration sOquentielie (HF) au bicarbonate. Etude des mdcanismes ~tiologiques. B Levv. L Dossou Gbete. LO Sadoune. A G~rard. Service de Maladies Inlectieuses et de Rdanimation Neuro-Respiratoire. Nancy-Brabois. Le but de cette dtuda eel d'analyser chez six patients an choc seplique at d~pendant des catdcholamines lee modifications hdmodynamiques induites par I'HF et les causes de celles-ci. Six palients traitds par adrenaline (0,8+0,2 pg.kg'l.min l ) necessitant une HF ont ~td dtudi(~s. Aucun changemenl de posologie n'a 6t~ effaclue duranl I'~lude. Lee mesures dtaienl elfectudes avant branchemenI (Pr~), & la 15 ° minute (15 ° ) et une heura aprOs le d~branchement (Post). L'adr~naline plasmatique est dosde par HPLC. Le test statistique utilisd est une analyse de variance pour mesures repdtdes. PrO 15 ° rain Post Prd/15 ° Pr~/Post PAM 93+11 87+_7 85+_10 NS NS Pod 16+_8 12+_6 11 _+7 p<0,05 p<0,05 Pw 21+_5 18_+9 12+4 NS p<0,05 CI 5,1+_1,4 5_+1,7 4_+1,5 NS p<0,05 Rvs 12+5 14_+3 16+_3 NS p=0,05 TO2 665-+168 705+_244 583_+220 NS p=0,05 VO2c 276+_50 221_+40 180_+39 NS p<0,05 EO2 (%) 40_+8 32+6 32+5 NS p<0,05 Lactates 3,7+_0,8 3,8_+0,7 4,7-+1 NS p<0,05 Na+ 134_+4 1 3 6 _ + 4 134_+4 NS NS K+ 5_+1 4,7+-1,1 4_+1 NS NS Ca++ ionis~ 41+-1,6 41_+1,3 46+4,8 NS p<0,05 Osmolarile 336_+12 331_+9 314_+6 NS p<0,05 Adrenaline 22+-12 1 7 _ + 1 5 18_+14 NS NS Lorsqu'on compare les param0tres hemodynamiques avant et apr0s HF, on note une chute significative et prolong~e des pressions de remplissage, de rindex cardiaque (Ci), du TO2 et de la VO2 calculee (VO2c). L'extraction des inotropes n'explique pas I'instabilit~ h~medynamique, pas plus que les varialions du calcium ionis~, de natr~mie ou de kali(~mie. Par centre, la chute imporlante de la precharge associ~e ~ une variation rapide d'osmolarit~ peut expliquer la baisse du CI. Catte baisse est partieUement compens~e par I'augmentalion des r~sistances systemiques qui I~moigne de la conservation de la r~ponse sympathique sous HF.
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HEMOFILTRATION CONTINUE VEINO-VEINEUSE (HFCVV)A HAUT DEBIT AVEC T A M P O N BICARBONATE DANS LE TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE RENALE AIOUE DU CHOC 5EPTIQUE. P, Tirot, G. Bouachour. J.P. Oouello. P. Harry. et Ph. Alquier. ,Service de R6animation M@dicale. C.H.U. ANGERS 4 9 0 5 5 CEDEX 0 I. Objectif.Le but de cette ~tude prospective est d'appr~cier la tolerance
h6modynamique, le controle hydro-~lectrolytique et ]a fonction d'6puration de ]'HFCVV ~ haul d~bit dens ]e choc septique. Moiodes el m~thodes. Neuf malodes d'age moyen 61 ans sent inclus sur une p6riode de 12 mois. L'IG,Seat de 22,7+5,8 ; huit malades sonl. d6c~d~s. L'HFCVV est r6alis6e par un appareil AK 10. L'h~moflltre est un Filtral 10 (HO,SPAL) compos6 do fibres creuses en polyacrylonitrile.Les voies d'abord vasculaire sent la vaine Jugulalre interne ou sous claviere avec un catheter double lumiere. Le solute de restitution eat conditionn~ en bidon de 10 litres: Na+= 140retool/I; K += 1 ,Smmol/I; HCO3-=3Smmol/1 CI-= 106,5mmol/1; BIO,SEDRA).Le debit sanguin r~g16 ~ 150ml/min et la pression transmembranaire 225mmHg permettent d'cbtenir une u]trafiltration horaire de 3000ml. L'antlcoagulation est obtenue par une heparine de bas poids mol~culaire. ,Statistiques: moyenne± ,SD; analyse de variance pour mesures repel~es. R~sultots. La dur~e moyenne des HFCVV effectu~es est de 91 heures (24-257heures). La fr@quence cardiaque reste stable et la tension art6rielle moyenne s'~l~ve sigificativement dens lea 6 premieres heures ( 5 9 , 8 ( ± 1 1 ) vs 86,3(+12,5)mmHg; p ( 0 , 0 0 l ) puis reste stable sans modification du traitement inotrope et/ou vasoactif. La cr6atinin6mie diminue de 331 ( 4-104)tJmol/l ~ 182( 4-32,3)pmol/l la 18~me heure (p
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R~sum~.s des communications orales et des posters
HEMODIALYSE SANS HEPARINE CHEZ LES PATIENTS A HAUT RISQUE HEMORRAGIQUE M.Jamali. PE Bollaert. T.Cao. Ph. Lelame. L. Nace. Ph. Bauer. A. leman Service de Reanimation M~dicale, HOPITAL CENTRAL, CHU NANCY 54035,France. La nEcessit6 d'utiliser des anticoagulants Iors des s~ances d'hEmodialyse chez des patients en insuffisance ranale aigu~ peut fairs courir un risque hamorraglque important. Une meilleure blocompatlbllit6 des membranes en P01ycarbonate permet d'envisager leur utilisation chez des patients /I haul risque hamorragique, sans utilisation d'hdparine. MATERIEL ET METHODES : Nous avons 6tudi6 de fac,.on prospective 51 sEances d'hEmodialyse chez 9 patients en insuffisance r~nale aigu~ pour lesquels un risque hdmorragique important atait present : chirurgie majeure rdcents (1), syndrome hEmorragique (3), thrombopEnia (3), syndrome hEmolytlque et uramique (2). L'hamodialyse atait elfectu~e en circuit veino-velneux avec un abord vasculaire 8 double lumi~re (10 F), un gEnErateur Monitral S (Hospal®) e t u n dialyseur polycarbonate Lundia PRO 5 (Gambro ®) avec configuration en plaques. La purge du circuit ~-'.a:t ÷!fectua.-~par 2 0 0 0 m~ de s~rum physiologique h~padn~ ( 5 0 0 0 U/litre), liquide non inject~ au patient. Le debit sanguln Etall maintenu ~. 250 ml/mn. RESULTATS : L'incidence de coagulation compl~,te du circuit Stair de 2 sur 51 saancas (4%) el ds coagulation partielle de 7 sur 51 sEances (14 %). L'augmentation de la pression veineusa durant la saance n'est pas corralde 8 un risque accru de coagulation du circuit. Aucune complication hamorragique n'a ate observae. La durEe moyenne d'hEmodialyse a Eta de 244 + 2 0 rain, la baisse inlerdialytique d'urde de 48 + 9% el de craatlnine de 42+9%. Uultrafiltration demandEe 6tail ebtenue dens touslas cas. CONCLUSION : L'hamodialyse sans hEparine est une mdthode dfficaco chez des patients ~ haul risque hamorragique en reanimation. La ndcessita du maintien d'un d~bit sanguin suparieur t~ 250 ml/mn impose cependant qua 1'Etat hEmodynamiqua event la seance soil stable et satisfaisanl.
EER SANS HEPARINE : INFLUENCE DU TYPE DE MEMBRANE. B Coronet. M Brat. A M±rqatello_JF Moskovtehenko. Service do R6animation, Pavilion P, H6pital Hen'iot & Univ Lyon I, 69473 Lyon cedgx 03, France_ L'EER nEcessit¢ uno anficoagulafion pour 8viter les thromboses du circuit sanguin et doric les spoliations sanguines. Celle-ci expose les patients ~t un risque hEmorragique inacceptable clans certaines situations : postopEratoire immEdiat, tranmatisme cr~nien troubles de la erase sanguine ou AVC hEroorragiques chez des patients en insuffisance rEnale ehronique (IRC) ou aigu~ (IRA). Nous averts 6tudi6 l'influence de deux membranes, acrylonilrile (groupe AN) et triacEtate de cellulose (groupe CT) lors d'EER rEalisdes sans hEparine ehez des patients en situation aigu~. METHODE$ ; Les patients inclus devaient 6tre dialys6s selon an protocols sans hEparine. La membrane 6tait choisie de mani&e aldatoire: acrylonitrile AN69 I-IF (Hospal, 69300 Meyzieu France) et triacEtate de cellulose (Baxter SA, 78312 Maurepas France). Seule la premiere EER a 6t6 retenue pour chaque patient. Le protocols de dialyse sans hEpmine 6tait le suivant : 1- purge du circuit sanguin avec 3 1 de serum physiologique contenant 5000 UI d'hEparine.l-1 suivie d'un tin,age avec 0,5 1 de serum physiologique sans h6parine; 2- brancheroents de l'art~re et de la veine simultan6ment; 3- rin~age du circuit tomes lea 15 minutes avec du serum physiologique sans hEparine si le TC du malade est supEriartr h 12 minutes ou avec 250 UI.I-I d'hEparine si le TC est infdrieur h 12 minutes. L'ultrafiltration a 6t~ adapt~e chaque patient mats intEgrait les quantitEs de sdrom physiologique utilisEes pour les tin,ages soit 1 l.h-1. Les param~tres 6tudids sent la survenue d'ane thrombose darts le circuit de CEC imposant l'arr~t de la seance avec restitution, la consommation d'hEparine lurs des rineages, la baisse de l'ur6e et de la crEatinine sanguines lors de la seance. Les rEsultats sent exprim6s an moyenne + DS et analyses par le test U de Man et Whitney et le test du Chi-2 (p
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INFLUENCE DE L'H¢:MOFILTRATION CONTINUE SUR LA MORBIDITE ET LA MORTALIT¢: DE L'INSUFFISANCE RENALE AIGUE EN SOINS INTENSIFS POSTOP¢:RATOIRES N.Medes. Ch.Bozetti. Ch.Goelers. G. Brodner. J.Zander. P.Lawin Klinik u. Polikl. for An~.sthesiologie u. op. Intnnsivmedizin der Westf. Wilholms-Universit~t MOnster, AlbertSchweitzer-Str. 33, W-4400 MOnster (Dir.:Prof. Dr.Dr.h.c.P. Lawin FCCM) Le taux de mortalit~ de h I'insuffisance rEnale aigue (IRA) en p~riode postop~ratoire est encore Ir~s ~lev6 (40-90%) malgr~ I'existence de mEthodes de remplacoment de la fonclion r~nale lr~s performantes. L'objsctif d'une analyse rd~trospe¢tive portant sur 1717 patients (1984: n=983; 1989:n=723) trait~s on soins intensifs a dt~ d'examiner les facteurs influent sur I'incidence, la morbiditd etla mortalit~ de I'IRA. Le traitement standard de I'IRA en 1984 a Et6 I'h~modialyse intermittente (HD) et en 1989 I'h~mofiltration continue (CHF). L'analyse statistique a dt~ faite avec le programme SYSTAT MAC (Chi2-test) p<.05. L'incidence de I'IRA (CrEa>2,01dl,CCrda<30ml/min) a ~t~ de 7,5% en 1984 et de 14,0% en 1989. L't~ge moyen des malades a 61~ de 48,0_+19,0 et 52,6+17,9 ans et le MOF-score (multiple organ failure score) ~ I'admission de 2,20+2,0 el de 3,60+2,3 pts (respectivement en 1984 et 1989). Lee facteurs de risque en 1984 ont ~tE ¢omparables ~. ceux on 1989 des ant~c~dents d'insuffisance cardiaque, d'hypertension arterielle, de diab~te, r~animarion pEriop~ratoire, ventilation artilicieHe(PEEP>5mmHg), transfusion massive (>5 U d'ery./24h), bilirubinemie > 3mg/dl, septicemie, pancr~atite aigue et traitement aux catEcholamines (DOPA>3 mg/kg/min, A, NA, DOBU) avec une inciden-ce d'IRA tr~s ~levde de 25-55%. En 1984, 17 des 29 patients oliguriques ont dt~ traitEs par HD alors qu'en 1989 sur 41 patients 38 ont (~tatrail, s par CHF et 3 par HD. Le MOF-score en debut de trailement a dt~ plus Elevd en 1989 avec 6,8 + 2,3 pts.qu'en 1984 avec 4,5+1,6 pie. Par centre le taux de mortalit~ des malades avec IRA a ~t~ moins Sieve en 1989 (58%) qu'en 1984 (73%). Pour ceux traits par vole extraeorporale le taux de d~c~s a ~td de 59% en 1989 et 84% en 1984. 85% de patients Irait~s par HD ont fait des Episodes hypotensives en cours de traitement compare h moths de 40% des malades traitds par CHF. Le taux de coagulopathies, de troubles du rhythme cardiac et de complications relies aux catheters a dtd comparable pour les patienls sous HD et sous CHF. Bien qua les malades dens nos unit~s de soins iniensifs aient ~t~ plus ~g~s et plus gri(bvement alteints et malgrd un taux d'IRA plus 61eve en 1989, la mortalitd a ~tE nettement pluis laible suite ~. I'introduction de la CHF. Ce rdsultat s'explique par le fail qua I'h~mofiltration continue est le traitement le plus physiologique parmi lee mdthodes de remplacement de la fonction .r~nale.
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INFLUENCE DE L'HEMODIAFILTRATION CONTINUE (HDFC) SUR LA SURVIE CANS L'INSUFFISANCE RENALE AIGUE (IRA) AVEC SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE (SDMV.) T. BOULAIN, M. DELPECH, A. LEQRAS, R. LANOTFE, D. PERROTIN Service de r(~amimadanmddicole (Pr GINIES) 37044 TOURS UHDFC e.stde plus en plus ulJlisL=edens I'IRA. Cependant. sa sup~riorit~ sur I'H~modialyse in~rmittente (HDI), en terme de survie est real ~&valu~e. BUT : Etude retrospective de la survie et de revolution du score de DMV chez des maJades ~ait~..s soit Par HDI soit par HDFC (veinoveineuse ou artL~'ioveineuse). METHODES : Cdt~res d'in¢lusion : IRA + 2 autres dEfaJllances visc,~rsles dens le l~re semeine d'hospltalisation. 18 malades ~'sit~s en 1991 et 92 constituent le groups HDFC. 18 autres malades r~pondamt eux mf=mes crit~res d'inclusion et recruit, de fag.on retrograde a par'dr de dEcembre 90 consUtuent le groups HDI. Lee malades ayant subi moths de 24 H d'HDFC ou moins de 2 s~mces d'HDI ont ~t~ exdus. La comparaiscn enlre HDI et HDFC e por~ sur Is survie, I= dun~ de s~jour, revolution dane le temps du score de DMV (comportent 7 items), lee apports celodco-azotEs e t l a tolerance hEmodynamique & la lechnique d'Epur=tion extm-r~nale. RESULTATS : Caract~ristiques de Is population Etudk~e (n - 38) : Age 54 + 12 ans, IGS 19 + 4,4, Score de DMV h rabmission (3,1), mortalit~ : 77,8 %, ¢jlur~e de sEjour 30,7 + 28 jours, lee groupes HDFC et HDI ~taient comparable= quaint & rage (53 + 10,5 vs 85 ± 13,8), r i g s (19,9 ± 5,4 vs 15,2 ± 3), le score de DMV E redmission (3,1 ± 1 vs 3 ± 0_9). Les differentes pathologies Etaient 69alement r~perties dens lee 2 groupes (chocs septiques, ¢ardiog~niques ou post-op~retoires). Ls mortalit~ a 3 mois etait plus faible dams le groups HDFC (51% vs 94 % ; p < 0,05), Le score DMV augmenmit ou restait stable dens le groups HDI, alors qu'il s'ebaJssait signific.atJvemant dEs la 3e semaJne dens le groupe HDFC. Le nombre d'augmentations nL=cesseires de posologie de dopamine IV pendent I'h,Lmodi~yse El=it =up~rieur dams le groups HDI (4 dopamine en mg/H par heure d'W=modialyse : 1,54 ± 1,2 vs 0°095 ± 0,12 ; p < 0,0001). Les apports azo~.e quotJdiens El=dent Sul~rieurs dens le greupe HDFC (12,5 _+4,8 vs 7,3 ± 3,8 g d'azote/jour : p < 0,002), slots qua I'urL,e sanguine ~tait maintenue infEdeure ~ 30 mMol/l dams lee 2 groupes. COMMENTAIRES : La meilleure stabilitE hemodynamique ainsi qua la possibiliffi d'apport= azo~s plus importants pourraient expliquer la meilleurc survie constatde dams le groups HDFC
R#union scientifique, 14-16janvier 1993 Cirrhose
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PRONOSTIC DE L'INSUFFISANCE RENALE AIGUE TRAITEE PAR HEMOFILTRATION CONTINUE AU COURS DE LA DEFAILLANCE MULTIVISCERALE. R Robert, J Rouffineau*. K Dhoste*, F_ Malin, O Pourrat. JM P&:biet'*. Services de r6animation m~,dicale et *chimrsicale CHU POITIERS86000 L'h6mofiltmtion continue (HFC) est utilis~e comme technique d' ~puration extm-r~nale chez des malades groves de r~animation ayant des troubles h~modynamiques. But de 1' ~tude: Rechcrcher des indices pronostiques chez les maladcs ayant une insuffisance r~nale aigue et au moirm 3 0 S F (Knaus) tiait~s par HFC. M ~ t h o d e s : 70 malades ont ~t~ ~tudi~s r~trospectivement : age = 58.6 arts (14-84); 78.6% ~taient septiques, 94.3% en ventilation artificielle, 99% recevaient des inotropes. HFC ~tait art,~rio (n=23) ou veno-veineuse (n=47); le d~bit moyen d'UF de 1000ml/h.; les h~mofiltres ~taient: Amicon D30, Hospal AN69, Gambro 77H. La dur~e moyenne d'HFC a ~t~ de 95.9 h (1-456). Ont ~t~ compares chez les survivants ( W ) et d~c~d~s (DC) h 24, 48 h, h la sortie de I'hopital: IGS ~ l'admission (IGSa), au d~but dc HFC (IGSb), age, urge, cr~atinine, pH, Na, K, PaO2/FiO2, NTS. R~sultats A 24h chez les DC (n=15), seuls IGSb et pH dift~rent significativement [respectivement: 21.7+3.8 vs 19.1+4.1 (p<0.01) et 7.24+ 0.12 vs 7.33±0.09 (p<0.001). A 48h chez les DC (n=24) seul le pH est significativement plus bas (pH=7.27±0.11 v s 7.33+0.92 p<0.02); Le scui facteur discriminant ~tla sortie est I'IGSb : pour les DC (n=54), IGSb = 20.4±3.8 vs 17.5+4.4 pour les 16 V V (p<0.05). L'~tude en r~gression multiple montre des r~sultats semblables. C o m m e n t a i r e s : L'influenee du pH sur le pronostic ~t24 et 48 h refl~te probablement la s~v~rit~ des troubles h~modynamiqucs chcz les maladcs qui vent d~c~der. L'IGS it l'admission n'est pas un indicateur discriminant de mortalit~ pour ce groupe de malades. La mortalit~ finale, reste ~lev~e (77.1%) et corr~l~e h I'IGSb qui parait traduire l'aggravation cliniquc de cerlains malades en cours d'~vohtion.
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et transplantation
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h~patique
TROUBLES DE L ' E Q U I L I B R E ACIDO-BASIQUE (TAB) APRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE (TH). G. Pham-Hung, B, Goubaux. C. Cavenel. D. Grimaud. D~partement d'Anesth~sie-Rdanimation. H@ital St Roch, CHU Nice 06006 Cedex. Si la survenue d'une acidose m6tabolique en cours de TH est bien document6e , la nature des TAB en postop&atoire est peu connue. Ce travail prospecdf a pour but de d6terminer les TAB en d6but, fin et durant les 4 premiers jours postop6ratoire d'une TH. Materiel et m~thode: 50 patients b6n6ficiant d'une TH.ont 6t6 inclus. Les bilans sanguins art6riels (ionogramme et gazom6trie) ont 6t6 effectu6s en d6but et fin de TH et durant les 4 premiers jours postop6ratoires (J1 J4). Les patients ont 6t6 maintenus en ventilation artificielle (VA) norrnocapnique (35 - 40 mrnHg) pendant 48 heures. Aucun n'a re~u de solut6 bicarbonat6 en pr6, per et postop6ratoire. R~sultats : En d6but (50%) et fin de TH (59%) c'est raeidose qui pr6vaut (p<0,0001), elle est essentiellement m6tabolique. D6s J1 racidose laisse la place ~t une alcalose (Ale) (54%) qui persiste jusqu'ii J4. Cette Ale est m6tabolique dans 92% des cas et associ6e de J1 ~ J2 h une Alc respiratoire (p<0,0001) : impossibilit6 pour le patient de r6pondre par une hypercapnie ~ rAlc m6tabolique. Sur les 8 patients d6c6d6s, 5 n'6taient pas en Ale m6tabolique h J1. Rdpartition en % des TAB aux diffdrents temps de la TH ]:~O.OOlX)z. II ~7,3s I ~ ~
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D~,but TH
I
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Fin 11-1
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Discussion: L'Alc est le T A B predominant durant la phase postopEratoiTe d'une TH. D'on~Jne m6tabolique, ellc n'est pas li~e ~ une alcalinisation p6ri-op~ratoire et s'associe ~ uric Alc respiratoire iatrog~ne; la part ventilatoire de ce trouble mixte disparait au sevrage de la VA. Cette 6tude est un argument de plus pour 6viter rapport de solut6 alcalin en tours de transplantation h6pa-tique et pr6coniser une adaptation de la VA hun 6ventuel TAB m6tabolique.
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PHARMACOLOGIE DE LA N'ICARDIPINEAPRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE (TH). M. Raucoules-Aim6. C. Ichai. M. Drici. M. Kaidomar D. Grimaud - DAR, H6pital St Roch - 06000 Nice (France). INTRODUCTION: Los anticalciques sent souvent utilis6s en postop6ratoire de transplantation h6patique (TH) pour traiter les pouss6es hypertensives mais 1cur effet sur le d6bit h6patique est inconnu. Le but de cette 6tude a 6t6 d'6valuer les effets pharmacodynamiques et rextractioa h6patique du chlorhydrate de Nicardipine (N') apr~s TH. METHODES: 8 patients ont 6t6 6tudi6s en postop6ratoire (10,2 + 3,3 heures) de TH pour cirrhose posth6patitique. L'6tude a comport6 4 tempt: avant, 5 mn, 30 nan et 120 mn apr~s radministration 1V de 5 mg de N en 5 rrm. A chaque temps ont 6t6 mesur6s: 1) Les param~lres h6modynamiques syst6miques et splanchniques suivants: PAM, IC, PAP, PCP, RAS, d6bit h6patique plasmatique (DH) par radministration continue de vert d'indocyanine apr6s cath6t6dsation d'une veine sush6patique droite, pressions sush6patiques libres et bloqu6es 2) L'extraction (EHN=Ca-Chv/Ca) et la clairance (C1HN=DH.EHN) h6patiques de N par des pr61~vements art6riels (Ca) et veineux sush6patiques (Chv) '~: 0,3,5AOA5,20,30,45,60 et 120 mn apr~s l'administration de N. Le dosage de N a 6t6 r6alis6 par une m6thode de chromatographie en phase gazeuse. Analyse statistique: ANOVA. RESULTATS: Malgr6 une baisse significative de la PAM, le d6bit h6patique n'est pas modifi6 apr6s radministration de N. EHN est stable durant l'6tude (0,48+0,02) mais diminu6e par rapport aux valeurs rapport6es chez le sujet sain (>0,8). La C1HN reste proche de 900 ml.mn-1 et lest 1/2 alpha et g ne sent pas modifi6es. CQNCLUSION: Apr6s TH la ',i IT EHN nicardipine permet de reduire °' ill les pouss6es hypertenslves~]t~l[ [ T [ I j sans effet d616t~re sur le d6bit *"] x ~ h6patique et ceeimalgr6 une °71111 I I ] I I baisse de son extraction o~J ,I 1 1 hdpatique ~:'o] mn Evolution de EHN en fonction du temps
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Resumes des communications orales et des posters
INSUFFISANCE RENALE AIGUE PRECOCE APRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE. C Camus, P Seguin, I douannic, Y Le Tutzo, PH Thoreux, M Messner, B Launois, P Le Pogamp, R Thomas - H6pital Pontchaillou - 35000 RENNES L'insuffisance r~nale aigu~ (IRA) apr~s transplantation h~patique (TH) est une complication grave, souvent pr~coce. Nous avons ~tudi~ la survenue d'une IRA pr6coce (IRAp) apr~s TH chez 1 'adulte. Patients et m~thodes : analyse des dossiers concernant 109 TH. L'IRAp est d~finie par ]'augmentation dans les 6 premiers jours de la TH de la c r ~ a t i n i n~mie (Cr) de 50 % ou plus de la valeur pr6-op~ratoire. Un @isode d'IE~p est la p~riode pendant laquelle ]a Cr se maintient au-dessus de la valeur seuil. On distingue 2 groupes : TH avec IRAp (groupe I ) , TH sans IRAp (groupe I I ) - M~thodes statistiquea u t i l i s ~ e s : test de Fisher, t e s t de Mann at Whitney. R~sultats : pour 46 des 109 TH, I ou 2 ~pisodes d'IP&P ont 6t~ observes (47 ~pisodes au t o t a l ) . Des crit~res de gravit6 ~taient ; clearance de la cr~atinine (CI Cr) < 10 ml/min (n = 22), anurie (n = 17), recours h l'h~modialyse et/ou h6mofiltration (n = 16). Pour 9 6pisodes, l 'IRAp ~ t a i t de nature tubuloi n t e r s t i t i e l l e pr~sum6e, l ' o r i g i n e ~tant : i n f e c t i o n (n = I ) , produit de contraste (n = 1), m u l t i f a c t o r i e l l e (n - 5), inconnue (n = 2). Lea autres causes retenues ~taient : t o x i c i t ~ de ]a ciclosporine (n = 4), "primary nonfunction" (PNF) (n = 6), IRA fonctionnelle (n - 12). L'origine est rest~e ind~termin6e pour ]es 14 autres ~pisodes. L'Age, le sexe, la nature et la gravit~ de la maladie h~patique en cause, la dur~e de l ' i n t e r v e n t i o n ~taient s i m i l a i r e s dans lea 2 groupes. La quantitd de produits sanguins transfuses en per-op6ratoire ~ t a i t plus ~lev6e darts le groupe I (p < .001). L'existence d'un choc, d'une h~morragie, d'une PNF ~ t a i t fr6quente dans ]e groupe I (22 ~ vs 2 %, 22 % vs 5 %, 13 % vs 0 %, p < .01, .02, .001). Les taux moyena r~siduels de cic]osporine (TDX, ng/ml) des 3 premiers jours 6taient plus ~]ev~s pour les TH avec IRAp survenant h J2 ou J3 que pour les TH avec IRAp plus tardive ou sans IRAp ( i 249 ± 3~2 vs 931 ± 246), sugg6rant une possible t o x i c i t 6 tr~s pr6coce de la ciclosporine. La dur~e de s6jour an USI ~ t a i t plus longue dans ]e groupe I (23 ~ 21 j vs 14 ~ 17 j , p < .01) mais la m o r t a l i t ~ ~ 30 j non d i f f ~ r e n t e dans les 2 groupes. En cas de CI Cr < 10 ml/min, ]a m o r t a l i t 6 6 t a i t plus 61ev6e (41 ~ vs 9 %, p < .001). Conclusion : fr~quente, I'IRAp apr~s TH reste souvent de m~canisme mal compris. Elle s'associe h une dur6e de s6jour prolong~e en USI et une mortalit6 post-op~ratoire accrue si e l l e eat s6v~re.
PRELIMINAIRE DES VARIATIONS DU PH SP4O ETUDE INTRAMUQUEUX RECTO-SIOMOIDIEN AU COURS DE LA
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QUE DEVIENNENT LE SYNDROME HYPERCINETIQUE ET LES PARAMETRES D'OXYGENATION APRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE POUR CIRRHOSE ? D. Eyraud, D. Azoulay, F. Saliba H. Bismuth. Unit6 de Chirurgie H6patobiliaire et de Transplantation H6palique, H6pital Paul Brousse, 94 VilJejuff. L'6volution du syndrome d'hypercin6sie circulatoire et des troubles de l'utilisation de I'oxyg6ne-apr6s transplantation h6patique (TH) pour cirrhose grave, a 6t6 peu 6tudi6e. Cette lacune rend I'interpr6tation des proFiJs h6modynamiques difficiles dans la p6riode post-TH pr6coce oO le sepsis est k6quent. 29 patients pts atteints de cirrhose grave [Child B ou C) ant eu une exploration h6modynamique par cath6terisme de Swan-Ganz dans les 4 mats avant TH (de 1 jour 6 4 mois) el de J+6 6 J÷15 opr6s TH Iors de la biopsie syst6matique du greFfon par vote transjuguJaire (pts indemnes de sepsis. Les param~tres avant et apr6s TH ant 6t6 analys6s par un Student t-test pour donn6es oppari6es. L'index cardiaque tr~s 61ev6 avant TH boisse si~nificalivement apr~s TH mats demeure 61ev6 : 6,64 + 1,14 vs 5,32 + 1,07, p < 0,001. LQ pression arl&ielte moyenne augrnenle sig~icativement : 87 + 12 9 mmHg vs 96 9 + 9,6 mmHg, p=O,O02. Les r6sistance~ vasculaires syst6miques augmentent signfficativement : 567 + 108 dynex sx cm "5 vs 830 + 179, p=O, OO01, la concentrat]-on en h6rnoglobine ne variant-pas significativement. Le transporl en oxyg~ne T_O22) baisse signi[icalivement apr6s TH _- 937 + 234 mlO2/min/m vs 748 + 140, p=O,O02 aJors q"ue la consommotion d'oxyg6ne Lv-oo augmente non s~c/nfficativer~ent : 175 + 39 mlO2/min/mZ ~ 190 + 47 mlC~2/min/m v. La diff6rence art6rio-veineuse en oxyg6ne augmente tr~s significativement : 2,67 + 0,68 vs 3,64 + O,85mIO2/dl sang, p < 0,0001. De m6me, "1"extraction en "-oxyg6ne augmente tr~s signiFicativement : 0,191 + 0 0 5 0 vs 0 2 5 8 + 0,0517 p > O,0001. Les concentrationsen lactates du san q ve]-neux m616 et du sang veineux sus-h6patique diminuent non signi~cativemenl. Nous conduons ~ la persistance du syndrome hypercin6ti]ue apr6s TH pour cirrhose grave avec ne,e am61ioration de l utilisation p6riph6rique de I'oxyg6ne. I[ [aut tenir compte de ces r6sullats dans I'interpr6totion des profils h6modynarniques surtout Iors d'une suspicion de sepsis apr6s TH_
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INTERET DE L'ASSOCIATION NORADRENALINE (NA) ET DOPAMINE (D) DANS L'INSUFFISANCE RENALE DU CIRRHOTIQUE GRAVE. J.M_Sab, F.Bemard, M.Sirodot, C.Bellou, J-M.Dubois, P.Gaussorgues. B.Lan~,evin, D.Robert. Service de Rranimation Mgdieale. Hopital de la Croix Rousse- LYON. Le profil hrmodynamique des patients cirrhotiques est caractrris6 par un hyperdrbit assoei6 h une baisse des rrsistances vasculaires systrmiques. L' hyperaetivit6 sympatique de ees malades ne eorrige pasces anomalies L'hyperproduetion de noradrrnaline endog~ne par le rein ne semble qu'entretenir son hypoperfusion sans agir sur le reste de l'organisme. Des taux sanguins plus 61errs de NA restaurent l'equilibre mais sans prrjuger des modifications r6nales. Nous 6tudions les rrpercussions rrnales, hrmodynamiques et h6patique d'une perfusion de NA exogrne et de D chez ces patients en i'ranimation. 5 hommes et 1 femme ~g6s de 53_+12,63 ans, d'IGS 14,16_+4,46 sont indus dans l'rtude. Tous sont de classe C dans le score de Child et Pugh et sous ventilation mtcanique. Les traitements dmrttiques anttrieurs, les posologies de dobutamine (10,17+-8,02 y/kg/min) ne sont pas modifits. Le jour de l'iaclusion sont adjoints D (2,46_+0,43 y/kg/min) et NA (0,59±0,39 y/kg/min) pour maintenir une pression arttrielle moyenne (PAM) suptrieure ~t 75 mm/Hg_ Sont relevts sur 3 jours: natriur~se, diur~se, crtatinintmie, bilirubintmie, SGOT, lactattmie,PO2/FiO2 et stir 48 heures: dtbit cardiaque, rtsistances vaseulaires systtmiques (RVS) et PAM. Les rrsultats sont les suivants: J0 J1 J2 VALEUR Natriur~se (/1) 48,5 55 71 p<0,05 Crratinine 228 181 154 p<0,05 Lactates 10,1 12,4 3 p<0,01
TRANSPLANTATION HEPATIQUE. Y. Auroy, MC. Gillon. H. Bismuth. C. Ecoffey, Hrpital Paul Brousse, 94804 - VILLEJUIF. Le pH intramuqueux digestif (pHi) a 6t6 propos6 eomme trmoin de la souffrance du tube digestif au eours de chocs hrmorragiques ou septiques exprdmentaux et chez des malades de rranimation. Au cours de la transplantation hrpatique orthotopique (THO), une souffrance digestive survient pendant la phase d'anhrpatie et le but de notre 6tade est d'rvaluer les variations du pHi recto-sigmoYdien au tours de la THO. Cette 6tude prrliminaire a comport6 5 THO_ Aucune prrmrdication ou prrparation ~tvisre digestive n'a 6t6 prescripte. Apr6s rinduction, une sonde permettant la mesure du drbit eardiaque par thermodilution et un tonomEtre (TRIP* "IS 1001) ont 6t6 installrs_ Le tonomNre a 6t6 plae6 le plus hunt possible dans le rectum an niveau de la chamiEre rectosigmoYdienne sans fibroscopie ni intervention ult~deure du chirurgien, sa position a 6t6 controlre par mdioscopie. Les param~tres ~tudirs: pression artrfielle moyenne (PAM, mmHg), index eardiaque (IC, l.min-l.m-2), pH artrfiel (pHa), pH intra-muqueux digestif (pHi), lactates artrfiels ([,act, mmol.1-1)ont 6t6 mesurrs ~ T1, T2, T3, (phase de dissection), T4 (fro de phase d'anhrpatie) et T5, T6, T7 ( phase post-anh6patique). Pour T1, T2, T3, T5, T6, T7, l'intervalle de mesure a 6t6 d'une heure. Le pHi a 6t6 ealcul6 avec l'rquation d'Henderson-Hasselbalch en utilisant les bicarbonates artrdels. Un shunt veino-veineux a 6t6 utilis6 dans 4 cas sur 5. L'analyse statistique a utilis6 une ANOVA suivie d'un test t. Les rrsultats sont prrsentrs darts le tableau suivant:
T1
T2
T3
PAM 101 :~ 14 98+10 99+14 pHa 7,46:E0,03 7,45:1:0,03 7.44+0,(~ IC 3.8± 1,1 4.4 ± 1.I 3.9± 1.3 [.act 2,2±0,7 22±1 2.5± 1,3 pHi 7,41±0,04 7,38±008 7,36±0,0~
T4
98+17 746±0.03 2.6±0.5* 3,5± 1,1' 7,28+0,09*
T5
89±21 7,40±0.04 4,3 ±0,8 3,6± 0,S* 7,38+0,08
T6
_
T7
89±22 93+23 7,44±0,05 7,46±0,04 3.9± 0,B 3.7 + 0,4 2,8 ± 0,4 2,4 + 0,6 7,38+0,10 7,45+0,0~
Moyennes_+DS, * P < 0,05 vs autresrnesures. A T1, T2, T3, les paramEtres 6tudirs ne prrsentent pas de variation signifieative. La phase d'anhrpatie est marqure par la diminution de I'IC, du pHi et l'augmentation des lactates. En conclusion, resfimation du pHi recto-sigmoYdien est une mrthode simple permettant une 6valuation de la souffrance digestive basse durant la THO.
I
i H [ 121H 1 61
VALEUR I PAM 58 78 86 89 P<0,05 RVS 370 668 704 806 P<0,05 Les autres variations de param~tres (616vation de la bilirubin6mie, des SGOT et du rapport PO2/FiO2) ne sont pas significatives. Par restauration d'une pression de perfusion rrnale correcte et peut ~tre par redistribution ndphronique, la NA semble amrliorer la natriur~se, la fonction rrnale et l'hyperlactatdmie, sans drtrriorer la perfusion hrpatique.
R#union scientifique, 14-16janvier 1993
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LA LACTATEMIE (LAC) ET LE GRADIENT VEINO-ARTERIEL EN CO2 (V-a CO2) SONT DES INDICES PRONOSTIQUES DE L'HEMORRAGIE AIGUE GRAVE (HAG) DU CIRRHOTIQUE. S.Levacher. JL.Pourriat. M.Blaite. M. Vinurel. D6pt Anesth. R6a.. CHU Jean Verdier. 93130 BONDY. France. Introduction: L'h6morragie aigue entra~ne une souffrance cellulaire si l'hypovol6mie pertiste.Chez les cirrhetiques en HAG, l'hypoxie cellulaire devrait ~tre majeure car un d6faut d'extraction cellulaire est associ6 h la baisse du transport de r o 2 . Le but de ce travail a 6t6 d'&udier les valeurs pr6dicitives positive (VPP), n6gative (VPN), la sensibilit6 (Se) et la sp6cificit6 (Sp) de LAC et V-aCO2 (indices d'un d6fant d'oxyg6nation tissulaire et d'un passage en ana6robiose) au court de I'HAG. M6thodologie: 55 patients cirrhotiques en HAG par rupture de varices oesophagiennes (VO) ont 6t6 inclus dans une 6tude prospective selon let crit6res suivants: HAG ayant d6but6 depuis moins de 4 h., pression art6rielle systolique (PAs)< 85 mmHg, fr6quence cardiaque (FC)> 110 batt/min, h6matocfite (Fit)< 20%, h6moglobine (Fib)< 6g/dL_ Les patients sous ventilation assist6e, ceux ayant rein un quelconque traitement dant les 15 jours pr6c6dents ou un solut~ de remplissage avant pr616vement sanguin 6taient exclus de r6tude. D6s l'arriv6e du patient, gazom6trie et LAC 6taient effectu6s en art6riel et en veineux central. Dans let 4 h. suivant radmission, une endoscopie perrnettait de tcl6roser let vo. Les r6sultats ont 6t6 anaiys6s apr~s s6paration des patients en 2 groupes. Le groupe A regroupait les patients n'ayant pr6sent6 aucune complication vitale tecondaire, le groupe B, ceux ayant pr6sent6 une enc6phalepathie et/eu un d6c~s. L'6valuation a 6t6 faite &J8. Les vaieurs de LAC>10meq/L et de vaCO2>6 mmHg ont 6t6 retenues pour l'analyte de VPP, VPN, Se, Sp, R6sultats: Les 2 groupes ne pr6sentaient aucune diff6rence d'fige, d'IGS et de score de Pugh, de r6cidive h6morragique_ Les r6sultats t e n t montr6s dans le tableau I e t II. Tableau I: Valeurs compar6es de LAC et de V-aCO2 (m+/-sd). Groupe A (n=40) Groupe B (n=15) p LAC (meq/L) 2.6 (1.8) 11.5 (0.9) 0_001 V-aCO2 (mmng) 4 (1.1) 7.3 (0.6) 0.01 Tableau II: Valeurs pronostiques de LAC et de V-aCO2. vPP VPN Se S~ LAC> 10meq/L 0.93 1 1 0.97 V-aCO2>6 rnmHl~ 0.73 0.9 0.73 0.9 Conclusion: A la phase initiale de I'HAG du cirrhotique, LAC et V-aCO2 font d'excellents indices pronostiques traduisant la souffrance cellulaire et la grawt6 de la maladie cirrhotique.
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ETUDE PROSPECTIVE DES FACTEURS PRONOSTIQUES DES DECOMPENSATIONS DES CIRRHOSES EN R E A N I M A T I O N . J.M.Sab, F.R_Chapuis*l K.Berrada, M.Guiraud, D . C h a s s a r d , P.Gelas P.Bouletreau. Service de Rtanimation et * laboratoire de stafistiques mtdicales, H6tel-Dieu LYON. L'histoire naturelle de la cirrhose voit son cours naturel rtvolutionn6 par la transplantation_ Toutefois son 6volution prt-optratoire est 6maillte de nombreuses dteompensations ntcessitant un stjour en rtanimation. Nous 6tudions les paramb, tres influen£ant ce pronostic ~ court terme (sortie de service) tanten analyse univarite que multivarite. En 18 ranis, 85 patients (age moyen: 56,97_+1,43 SEM arts, IGS: 9,86_+0,47, 3 Child A, 38 B, 37 C.) sont inelus de fa£:on prospective. L'admission est d'ordre mtdical dans 54 cas et chirurgical dans 31 cas.La durte moyenne de s~jour est de 6,57_+0,35 jours et la mortalit~ en sortie de service de 42,35%. Nons relevons &l'entrte 30 items cliniques et anamntstiques, 22 items paracliniques, 49 items biologiques et 17 thtrapeutiques (total: 118). Les scores IGS et Child et Pugh sont calcults darts les premieres 24 H. T o u s l e s paramttres sont testts en terme de mortalit6 (valeur de p<0,01 retcnue par test de Student en quantitatif et Chi scare modifi6 Yates en qualitatif) et une rtgression logistique est pratiqute. Parmi les 118 param&res anamntstiques, cliniques et biologiques recueillis h l'entrte, seuls sont individuellement prtdictifs de mortalit6 (p<0,01) l'appartenance au groupe C de Pngh, l'existence d'une ascite importante h l'admission, une hyperbilirubintmie, un hyperkalitmie, une 616vation du temps de ctphaline activte et une augmentation de la crtatinintmie_ Sont ~ la limite de la significativit6 s t a t i s t i q u e (0,01
FLUMAZEMIL ET ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE CHEZ SP46. L'ENFANT: ETUDE PILOTE. C Tahiti, M Russo. B Masenavette. A
L'ASSOCIATION OFLOXACINE-AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE (OFL-AAC) DIMINUE LA FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES AU DECOUR$ DE LA SCLEROTHERAPIE DE VARICES OESOPHAGIENNES (VO). M.Blaise. S.Levacher, D.Pateron. A.Collb,non. JLPourfiat. Dtpt Anesthtsie Rtanimation. CHU Jean Verdier. 9313-0 BONDY. F~'ance. Introduction: Au decours de l'htmorragie aigue grave (HAG) par rupture de de v o du cirrhotique, le risque d'infections nosocomiales est 61ev6, en rapport avec la prtsence de sang dans le tube digestif, let gestes de rtanimation et la tcl6rutherapie (SCL) nO la frequence des bacttritmiet peut atteindre 50 p. cent. Le but de ce travail a 6t6 d'analyser l'efficacit6 d'une association OFL-AAC sur la mortalit6 et le pourcentage d'infections nosocomiales chez des cirrhotiques en HAG, nectssitant une tcl&otherapie. Mtthodolo~ie: Sur ane ptriode de 15 mois, 124 patients presentant une HAG ont ~t~inclus dans une 6tude prospective; 91 ont 6t6 6valuables selon les crit~res suivantt: cirrhote clinique ou hittologique, p r t t e n c e de VO scltrosees dans let 12 hettres, pas de traitement andbiotique dant les 15 jours prtc#,,dents, bilan infectieux n6gatif &l'enla-te. Les patients prtsentant une infection documentte ou dtctdes dant les 48 premieres heures ont 6t6 exclus de l'analyse d'efficacitt. Les pataents ont &6 rtpartis en 2 groupes par tirage au sort: le groupe A (n=46) a re{2u en bolus avant SCL, OFL (200rag) + AAC (lg)_ L'injection d'OFL a 6t6 renouvelee apr~s SCL puis poursuivie pendant 10 jours (200mgX2/j.). Le groupe B a re£u une antibiothtrapie adaptte uniquement en cas d'infection documentte. La surveillance infectieuse a 6t6 quotidienne (radio pulmonaire, ECBU, ECBC, asciculture, hemocultures, pr61evement bronchique (brotse) en cas de suspiqion d'une pneumopathie. La mortalit6 et une infection dans les 30 premiers jours ont 6t6 les criteres de jugement. Rtsultats: Les 2 groupes ne different ui par le hombre de culots transfusts, ni par la durte d'hospitalisation, ni par le nombre de proctdures invasives, ni par la ventilation assistte. Le nombre de patients infectts a 6t6 plus faible dans le groupe A (20% vs 66%; p<0.001) ainsi que le hombre d'infections (ratio infections/infectts: 1_33 vs 1.86). La mortalit6 a 6t6 plus faible dans le groupe A (24% vs 35%) mais la difftrence n'est pas significative. Les infections ~, bacilles Gram ntgatif (BGN) sont plus nombreuset dans le groupe B (40% vt 16%; p<0.01) alors que les infections ~ Cocci gram positif predominent dans le groupe A (66% vs 53%; p<0_05). Conclusion: Chez le cirrhotique prtsentant une htmorragie digestive par rupture de varicet oesophagiennes et ntctssitant une scltrothtrapie, une antibiothtrapie par OFL-AAC diminue le risque de survenue d'infections nosecomiales et les infections ~ BGN
Rousset. D Devictor. G Huault. R~animation p~diatrique, Htpital de Bic~tre, Bic~tre, 94275.Fr. Des etudes experimentales montrent que I'encephalopathie hepatique (EH) est associee 9. une activation du tonus GABA-ergique, Ces donnees jusfifient I'utilisation des antagonistes des benzodiazepines tans [e trailement de I'EH. Nous rapportons une etude pr~liminaire chez 9 enfants. PATIENTS: L'effet du flumazemil (dose de charge 0,01mg/kg x 2 puts perfusion continue 0,01 mg/kg/h) sur I'EH de 9 enfants (33+33 mois) presentant une insuffisance hepatique grave (TP<10%, Facteur V = 23-+10%) avec encephalopathie hepatique (grade > II) est ~tudi& La cause de I'insuffisance hepatique est var[~e: virale ou toxique (n=4), dysfoncfion primaire du greffon apres transplantation (n=2), autres (n=3). Un examen neurologique et un EEG sont realists immediatement avant ta dose de charge, pendant celle-ci et 4 heures plus tard. Le coma est evalu~ selon la classification internationa]e des EH el les anomalies EEG suivant un score d(~j& rapportS, ~tabli en foncfion de ['amplitude et la frequence de I'activite EEG. RESULTATS: Avant Flumazemil 8 enfants ont une encephalopalhie de grade I[I et 1 de grade II-Ill. 4 enfants out un EEG de lype I1-111et 5 un EEG de type III. La duroc du Iraitement est en moyenne de 16,6 heures Au cours de la dose de charge on remarque 1 amelioration elinique et 3 accelerations transiloires de I'activite EEG. 4 heures plus tard t o u s l e s malades out retrouv~ leur ~tat neurologique anterieur; I'EEG a continu~ de s'aggraver (n=3) ou est revenu a [%tat ant~rieur (n=6) Un malade est dec~d~ en attente de greffe. Parm[ les 8 enfants tranplantes ou retransplant~s, seuls 4 surv[ven( sans s~que[le: C O N C L U S I O N : Ces donn~es pr#liminaires sugg~rent que le Flumazemil a une efficacit~ [imit~e dans les insuffisances hepatocellulaires graves de I'enfant.
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R#sum#s des communications orales et des posters
Choc septique
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PROFIL RHEOLOGIQUEAU COURS DU CHOC SEPTIQUE. L.Nace. PE Bollaart. Ph. Lalaroa. Ph. Bauer. M.C. Laorevote-Heullv. J.F. Service de R~animation Mddicale et Unitd INSERM 284, NANCY, (France) Dans les dials de choc septique, oh les modifications microcirculatolres peuvent jouer un r~le important dans 4a dette en oxyg~ne, les param~tres h~morh~ologiques ont ~t~ peu ~tudi~s. Le but de ce travail est d'~valuer le profil rh~ologique t~ la phase initiale et secondaire de patients en Otat de choc septique. P~TIENTS ET METHODES : 16 patients (14 H, 2 F), age moyen 62,4_+12,9, (extrOmes 40-83), IGS 18,6+_7,7 (extremes 4-38) pr~sentant un dtat de choe septique (foyer septique +, PAS _< 90 mmHg, lactat~mie >_ 2,5 mmol/I) ont dtd inclus dans I'dtude. Les paramOtres rhdologiques : viscositd sanguine totale ~. basse et haute vitesse de cisaillement, viscosit~ plasmatique, agr~gation ~rythmcytaire (temps primaire d'agr~gation, seuil de dissociation partielle) et filtrabilit~ ~taient mesurds ~ JO, J1, J7 et J15. Protiddmie, hdmatocrite, fibrinog~ne et CRP ~taient doses conjointement. Le groupe t~moin comportait 70 volontaires sains. La mdthode a fait appel ~, la comparaison de moyennes et au test de Wilcoxon. p < O,O1 ~tait consid~r~ comme significatff. RESULTATS : L'ensemble des param~tres rh~ologiques mesurds ~.JO du choc septique s'av(~re modifiO : augmentation de la viscosit~ sanguine totale ~ h~matocrite rdal et corrigd, et ~ haute et basse vitesse de cisaillement, augmentation de la viscosit~ plasmalique (p< O,O1), allongement du seuil de ddsagr~gation partielle (p< O,O1). Une nette diminution de I'agr~gation drythrocytaire (p< O,OO1) esl retrouvde en dOpit de I'dl~vation des prctdines de I'inflammation et du fibrinogtme. La d~formabilit~ des hOmaties mesurde par les index de filtrabilitd est tr~.s diminu~e ( p< 0,001). Ce profil rh(~ologique ne se modifie pas en cours d'dvolution, hormis une accentuation de I'hypoagr~gabilitd globulaire (p< O,O5). CONCLUSION: Le profU rh~ologique au cours du choc septique met en ~vidence une hyperviseosit~ sanguine totale contrastant avec une hypoagrdgabilitd drythrocytaire paradoxale. L'amOlioration du profil rh~ologique par des solutds de type dextran 40 ou albumine tendant t] corriger I'hyperviscosit~ m~riterait une ~valuation.
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COUPLAGE VENTRICULO-ARTERIEL AU COURS DU C H O C SEPTIQUE CHEZ LE LAPIN. I~ Chollev, B Valtier, J Mateo , B Teisseire, D Pavan. Laboratoire de Recherche du D(}partement
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d'AnesthOsie-R(~animation, H0pital "Lariboisi~re, Paris. Au cours du choc septique, il existe une atteinte "centrale " cardiaque at une atteinte vasculaire "p(~riph(~rique" dont les r61es respectifs sont difficiles ~ pr(~ciser et dont les consequences sur le couplage entre le ventricle gauche (VG) et le r(~seau arterial sont inconnues. Pour prdciser ces ~l(~ments, nous avons mesur(~ I'acc(H~ration maximale du sang dans raorte ascendante (Gmax) comme indice d'inolropisme du VG en m£)me temps que les param~tres statiques et pulsatiles de la postcharge (rdsistances syst(~miques calculOes = R, imp(~dance caractdristique = Zc) chez des lapins anesth(~si(~s. Metdriel et mdthodes: 5 lapins ont dt(} taunts d'un capteur Doppler puls~ et d'un cath(~ter de pression aortiques, dont les caract(~ristiques de rdponse en tr~quence autorisaient une analyse pression-d(~bit instantande et une Gmax fiables. Gmax, R, et Zc ont dt(~ mesur(~s avant et apr~s injection de 600 mcg/kg de Lipopolysaccharide (LPS); pendant les trois premi(~res heures les animaux ne recevaient aucun traitement, puts un remplisage progressit rapide par 45 cc de serum sal(~ t~ 0,9% (~tait administr(~, suivi d'une perfusion de Noradrenaline 2 mcg/kg/min. L'(~volution des param~.tres a (~t(~compar~e aux valeurs du temps contr61e (* si p<0,05) R ~ s u Itats: Gm=~,(,~J6~) R
71,9 50,9 54,7 70,4 84,9
-', 15,7 ± 9,1 " ± 6,7 " _+ 12,4 + 9,0 "
14,9 15 15,7 10,9 15,9
± 0,79 ± 0,6 ± 1,4 ± 1,3 " _+ 3,4
1,17 +- 0,92 1,79 ± 0,75 " 2,09 _+ 0,77 • 1,76 _+ 0 3 9 " 1,57 ± 0,60
Au total: Nos rOsultats suggOrent que:
1) La fonction contractile du VG est altOr(~e pr~cocOment et durablement apr(~s I'injection de LPS. Eile se normalise sous remplissage et s'amOliore sous Noradrenaline. 2) En I'absence de Ioute th(~rapeutique, Rest inchang(~, du fair d'une baisse proportionnelle de la pression et du d~bit. L'expansion vol(~mique entraine une chute de R. 3) Au contraire de la part "statique" de la post-charge repr(~senl(~e par R, la part pulsatile (Zc) augmente sous I'effel du LPS et tend t] diminuer apr(~s traitement.
ABSENCE DE CORRELATION ENTRE LA PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE D'OCCLUSION (PAPO) ET LA PRECHARGE DU VENTRICULE GAUCHE. B. Valtier. A. de Lassence, O. Dnbour~, et F. Jardin. Service de Rtanimatioo Mtdicale ; Htpital A. PARE ; 92104 BOULOGNE (France) Nous avons compar6 la (PAPO) mesurte par un cathtter de SwanGanz, et la prtcharge du Ventricule Gauche (VG) 6valute par 6chocardiographie bidimensionelle chez 32 patients en choc septique. Le volume ttltdiastolique du VG (VTDVG) a 6t6 mesur6 h partir d'une vue apicale des quatre cavitts, en appliquant la formule surfacelongueur monoplan. Les mesures ont ¢t6 effectutes de fa~on simultante lorsque les patients 6taient considtrts comme htmodynamiquement stables. Cet 6tat a 6t6 obtenu apr~s expansion voltmique (13 ml/kg de macromoltcules 32 cas), perfusion de dopamine (15+7l.tg/kg/min 21 cas), et/ou perfusion de dobutamine (14+5~tg/kg/min 21 cas). Dans ces conditions, on a observ6 une totale absence de corrtlation entre la PAPO et le VTDVG (figl)_ De plus, dans un sous groupe de 6 patients, le VTDVG est rest6 bas malgr6 l'expansion vol6mique (42+7 cm3/m2) compar6 anx 25 autres patients (74+14 cm3/m2), alors que la PAPO 6tait significativement plus haute dans ce sous-gronpe (15+3mmHg centre 13+_2mmHg)(p<0,05) 120 -~ fig 1 ~" 100 ~ . '" . 80 t ' " ~ . . J . ~ E.E
>~ r~
60 1 40
"
n=32 patients y=100-2,6x r2=0,11 ;NS
;,.~'-.-.-.-.-.-.-.-.~_.. •
.
2O t . , . , .... .,.,., 8 101214 16182022 PAPO (mmHg) Nous concluons que la PAPO ne refl~te pas la pr~charge du VG au cours du choe septique : sa surveilllance pour guider l'expansion voltmique apparait donc sans inttr~t. Nos r6sultats sugg~rent en outre une rtduction de la compliance du VG au tours du choc septique.
Modifications gazomdtriques induites par I'hdmofiltralion sdquentielle au bicarbonate (HF) chez six patients en choc septique compliqu~ de SDRA. Corrdlation avec les modifications hdmodynamiques. BLevv. L Dossou Gbete. LO Sadoune. A Boitout. A (~rard. Service de Maladies Infectieuses et de Rdanimation NeuroRespiratoire. Nancy-Brabois. Un des objectifs thdrapeutiques du SDRA est d'obtenir la pression cap,lake (Pw) la plus basse possible compatible avec un transport en oxyg~ne (TO2) maximal. II semble que robtention d'une balance hydrique n~gative en am~liore le pronostic [1]. Chez le patient anurique, seules les mOthodes d'~puration extra-r6nale sont utilisables. Le but de cette ~tude est d'appr~cier les modifications gazomdtriques induites par I'HF chez six palients anuriques en choc septique compliqu6 de SDRA ddpendant des catdcholamines et de les corrdler aux modifications hOmodynamiques. Pr(~ Post PrO/Post (Anova) SaO2 93_+6 96+_2 p<0,05 SvO2 67±5 67-+6 NS PaO2/FiO2 1 06-+54 114¢61 NS Qs/Qtot (%) 40±10 32_+1 2 p<0,05 CIj 5,1-+1,4 4_+1,5 p<0,05 Pw 21 +5 1 2+4 p<0,05 TO2 665_+168 583+_220 p=0,05 PvO2 42+_4 39_+3 p=O,05 Malgr~ une d~pl~tion hydrique moyenne de 1,2 litres en six heures et une baisse significative de la Pw et du shunt intrapulmonaire, il n'est pas constatd d'am~lioration du rapport PaO2/FiO2. Ceci s'explique probablement par la baisse de PvO2 secondaire ~ la baisse de rindex cardiaque. Contrairement aux travaux de Humphrey et coil [2], la rdduction de la Pw ne s'accompagne pas d'une am~lioralion gazomdtrique. L'utilisation de I'HF dans ce sous groupe de patients dolt s'accompagner d'une surveillance hemodynamique invasive durant la s~ance qui sara basde sur le CI et non pas sur la pression art~rielle, la SvO2 ou la double oxym6trie. L'apport des methodes continues dans carte indication demande une Ovaluation stricte en lerme de rapport b~ndfice/risque. 1. Sloane PJ. Am Rev Resp Dis. 1991, 141; Suppl A863. 2. Humphrey H. Chest. 1990,97, 1176-80.
R#union scientifique, 14-16janvier 1993
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MODIFICATIONS
HEMODYNAMIQUES
INDUITES
PAR
L'ADSORPTION DE L'ENDOTOXINE SUR UNE MEMBRANE D'HEMOFILTRATION (HF) AU COURS DU CHOC SEPTIQUE. J. Mateo, B. Chollev. B. Teisseiro et D. Paven-Lab. de Recherche- D~pt d'Anesthdsie-R~animation Hopital Lariboisi~.re. 75010 - PARTS Au cours du choc septique, le lipopolysaccharide (LPS) est responsable de I'initiation d'une cascade de r~actions aboutissant t~ un ~tat d'hypor~aclivit~ vasculaire p~riph~rique et de ddfaillance myocardique. Lee nouvelles thdrapeutiques visent ,~ rOduire, voire ~ neutraliser I'action du LPS. Le but de I'dlude: tester lee capacitds d'adsorption du LPS sur une membrane d'HF (AN 69, Hospal France) et dvaluer le bP.n~fice sur lee manifestations h~modynamiques survenant au cours du choc septique. Protocole : 12 lapins anesthesias st ventil~s en 02 pur (2,2_+0,3 Kg) ont ~t~ rdpartis en 2 groupes : 1) LPS (600 p.g/kg IVD, n=5). 2) HF + LPS (n=7). Le circuit d'HF ~tait rnis en place avant I'injection de LPS et maintenu pendant 2 heures. Le compartiment d'ultrafiltration ~tait clampO afin de r~aliser une adsorption exclusive. L'~volution du choc endotoxinique ~tait suivie pendant 180 mn sur la pression artdrielle moyenne (PAM) et la v~locitE (Doppler puls#.) aortique (VAn) sans aucune intervention (remplissage, vasoconstricteurs), Lee gaz du sang et le taux plasmatique de LPS (LAL) ont ~t~ prdlevds toutes lee heures. Rdsultats : Les anlmaux des 2 groupes ~taient comparables au plan h~modynamique et m~tabolique ~ I'~tat de base. L'~volution des valeurs de PAM, VAn et lee concentrations plasmatiques de LPS des 2 groupes en fonction du temps sent reprOsent~es ci-dessous.. []
to~ 90
...... o il ~ps+Hr .
(~ )
loo
fin
"
TO
a0
70
0,88±0,77
I 0,62 ± O,70
15 mn tS77 ± 174 1800 ¢ 105B 120mn
70
6°
863¢134,
113¢136
Val~ur,J en Unit~ End~lo~ine/mL
5o o
60
12o
lao
o
~o
12o
t~o mn
Conclusion : L'adsorption du LPS sur la membrane d'h~mofiltration augmente sa clearance plasmatique et permet de rdduire son retentissement sur I'hamodynamique dens ce module de choc endotoxinique.
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LA RELATION ENTRE L'INDEX CARDIAQUE ET L'EXTRACTION D'OXYGENE DAN'S LE CHOC SEPTIQUE. P.G. Silance et J.L. Vincent - Service des Soins Intensifs, H6pital Erasme, Universit6 Libre de Bruxel/es, Belgique. Afin d'Etudier la relation entre l'index cardiaque (IC) et l'extraction d'oxyg~ne (EO2) nous avons r&:olt~ simultanEment des mesures d'IC par thermodilution et des prEl~vements de gaz sanguin artEriel et veineux m~lE chez 50 patients eons~cutifs, &lUil~s d'un monitorage invasif. Tousles patients Etaient en ¢hoc septique dEfini comme suit: hypotension artEdelle et acidose lactique associ~es ~t des signes de dEfalllance organique tels que l'oligurie ou l'obnubilation, et en presence d'hEmoeulture postive ou d'une source d'infection identifiEe. L'EO2 rut calculEe comme le rapport SaO2-SVO2/SaO2. Ces donnEes furent r e p o r t , s sur un diagramme IC/SO2 clans lequel nous avons trace une ligne de rEf&ence reprEsentant les variations identiques de ces variables ~t partir des valeors au repos. Six parcours furent identifies: Groupe 1 (n=14 patients): toutes les valeurs restalent audessus de la ligne de rEfErence. Groupo 2 (n= 15 patients): les valeurs progressalent du dessous vers le dessus de la ligne de rEfErence. Groupe 3: les valeurs passaient du dessus vers le dessous de la ligne de rEfErence. Groupes 4 (n=9 patients), 5 (n=4 patients) et 6 ( n = 6 patients): en miroir des groupes 1, 2 et 3 respectivement. Les taux de survie Etaient plus 61evEs darts les groupes 1, 2 et 3 (71%, 67% et 100%, respectivement) que darts les groupes 4, 5 et 6 (11%, 0% et 50%, respectivement). Les survivants du choc prEsentaient en fin de parcours des valeurs d'IC plus Elev~es et d'EO2 plus basses que les non-survivants (4.1+1.0 versus 3.3+1.1 l/min/M ~, p < 0 . 0 1 et 25.7+4.6 versus 33.0+12.6 %, p<0.01)_ i i ] ~ ~ Ainsi, le diagramme IC/EO2 est utile iiiiii'-."ii! i!'-ii'.::::: pour illustrer l'Evolution hEmodyna_~ mique et peut-etre pour guider le trai• ""'"". tement. En dEpit des alterations de l'EO2 qui sont caractEristiques du choc septique, le pronosfic est en gEnEral meilleur lorsque les valeurs restent ou 0 r .... , ........ parviennent au-dessus de la ligne de 0 1o EXTRACTION 2o = D'OXYC~NE ,, ~ ® ~ rdfErencedecediagramme.
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A N A L Y S E NON I N V A S I V E DE LA R E P O N S E o~A D R E N E R G I Q U E A U C O U R S DES E T A T S D E C H O C SEPTIQUES ET N O N SEPTIQUES,
MC. Jars-Guincestre. I(2. Ranha~l. Ph Gaidos. Service de REanimation, HEpital R. PoincarE,92380 Garches. Sur des modules expdrimentaux de chocs endotoxiniques, fl est suggEr6 que la rEponse ~t-adrEnergiqoe est alt&Ee. Pour &udier in vivo de fa~on non invasive, la rEponse ot-adrEnergique ~t la phase initiale du choc septique en comparaison au choc non sepfique, nous avons Etabli les courbes dose-rEponse de pression artErielle moyenne (PAM, mmHg - sphygmomanom~trebrachial) en fonction de doses croissantes d'tm agoniste ot-adrEnergique (dopamine, 0-5-10- 15 I.tg/kg/min) adrninistrE par voie intraveineuse. Ces coorbes out Et6 obtenues chez 8 patients ayant un ehoc non septique (groupe A) et 23 chocs septiqoes (crit~re de Bone), qui seront divisEs en choc r~fractaire (groupe B1, n = 15) et non rEfractaire (groupe B2, n = 8). Les courbes obtenues dans les 3 groupes ont 6t6 modElisEes et comparEes entre elle l'aide du logiciel Siphar. Parallelement, l'fige, rIGS, e t l e s tanx art~riels de lactates ont 6tE compares entre les 3 populations (test non paramEtrique de Mann et Whitney). La relation liant la PAM et les doses de dopamine est linEaire dans les 3 groupes. Les intercepts de ces droites ne sont pas significativement diffErents (A : 45,8 + 3,6 - B1 : 55,6 + 2,8 - B2 : 60,2 + 4,7 mmHg). En revanche, les pentes sont significativement plos grandes dans les groupes A (1,73 -1-0,48) et B2 (2,1 + 1,01) que dans le groupe B1 (0,96 + 0,31) respectivement, p < 0,001 et p < 0,01). Par ailleurs, il n'existe aucune difference significative entre les 3 groupes en ce qui concerne l',~ge, rIGS et la lactat~mie. Ces r~sultats sugg~rent que: 1) la linEaritE de la relation entre la PAM et les doses croissantes d'agoniste o¢-adrdnergique est prEservEe dans les chocs septiques et non sepfiques 2) tester la rEponse ~-adrEnergique ~t la phase initiale du choc septique permet de distinguer prEcocEment les chocs qui vont devenir rEfractaires. 3) Ce test pourrait etre utile pour Etedier in vivo les effets de traitement, tel clue les inhibiteurs de l'oxyde nitrique, suceptible de modifier la rEponse vaseulaire aux medicaments vasopresseurs an tours du choc septique.
DO,.qAGE DE LPS mnr.:~sd
9o
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ETUDE DE LA REPONSE SYMPATHIQUE AU COURS DES ETATS DE CHOC SEPTIQUE. E. Gu~rot. F. Aissa, _L. _Fouqueray, M N . Rezgui. P. Meunier. J. Labrousse. Service de R(~animation HSpital BOUCICAUT 75015 Paris La r~ponse sympathique dane lee ~tats de choc septique est encore mal connue. Pour tenter de I'apprdcier, nous avons d~termind lee taux plasmatiques d'adr~naline (Ad) et de noradrdnaline (Nad) chez 6 patients (dont 4 h, ~Lge (x+_SE) 73+_11,lane; IGS 16,3+5,3) en ~tat de choc septique. Mdthodes: Les prEl~vements, effectuEs ~ 3 temps th~rapeutiques diffErents pour chaque patient, sont r~alis~s au cours d'une Etude h~modynamique par catheter de SwanGanz. Aucun patient ne re(;oit d'Ad ou de Nad. Lee dosages sont effectu(~s par c h r o m a t o g r a p h i e liquide haute performance avec detection ~lectrochimique. Chez 12 temoins sains, Ad est de 0,27+0,03 nM/L et Nad de 1,54+0,16 nM/L Lee r(~aultats sont analyses par lee tests de Wilcoxon et Spearman. R~sultats: Ad (6,22+_2,90 nM/L) et Nad (9,8t+4,61 nM/L) sent tr~s ~lev~s par rapport aux valeurs de r~f~rence. II n'y a pas de correlation entre Ad et Nad. Ad est cerr~l~ ~a la DavO2 (p<0,05) et au coefficient d'extraction de 1'O2 (EOR) (p<0,05). Nad est aussi corr~l~ ~. EOR (p<0,005). En outre, il existe une relation negative, mais non significative, entre index cardiaque et Ad (p=0,06) et Nad (p=0,06). Conclusion: Au cours de r~tat de choe septique, lee taux plasmatiques d'Ad st de Nad sent tr~s 61ev~s, pouvant concourir, notamment, ~ I'augmentation d'EOR. La r~ponse sympathique ssmble cependant insuffisante ou i n a d a p t E e , ainsi qu'en t~moigne la relation n~gative entre index cardiaque et Ad st Nad.
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R#sum#s des communications orales et des posters
Diagnostic des p n e u m o p a t h i e s
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DETECTION RAPIDE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES (PN) PAR DOSAGE DES ENDOTOXINES DANS LE LAVAGE BRONCHOALVEOLAIRE (LBA). B. Allaouchiche, C. Guinaume, G. Meunier, B. Bui-Xuan, J.M. Vedrinne, P. Gaussorgues, D. Robert, J. Motin. Service de R~animation, H6pital Edouard Herriot et H6pital de la Croix-Rousse, Lyon, France.
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Nous avons compar6 de facon pragmatique, lc PDP avec un microlavage de 10 ml sous fibroscopie, ~ la Brosse T616seopique ProtSgSe (BTP). Les cultures obtenues sur 51 paires de prSl~vements rSalisSes chez 41 patients de rSanimation mSdicale suspects de PNP, ont 6t6 analys6es en fonction des diagnostics rStrospecdvement 6tablis salon des crit&es relatifs ~ l'Svolution clinique et ~tl'ensemble des donnSes bactSriologiques (PNP certaines, probables, possibles, et absentes)_ Le seuil de 103 UFC/ml a 6t6 retenu pour la positivit6 de la culture des deux examens.. PrSl%vement Pneurno~athie total certaine probable oossible abscnte G-roupe A: BTP+/PDP+ 7 6 0 0 13 Groupe B: BTP+/PDP- 1 1 0 0 2 Groupe C: BTP-/PDP+ 2 0 9 0 11 Groupe D: BTP-/PDP1 0 4 20 25 Total 11 7 13 20 51 L'absence de crit~res histologiques de PNP n'a pas autoris6 les calculs de spScificit6 et de sensibilitS_ L'analyse appariSe des rSsultats des cultures en fonction du seuil montre que le PDP est significativement plus performant que la BTP (1)<0,02). L'analyse de la densit6 bact4rienne des cultures a montr6 une rentabilit6 significativement supSrieure du PDP par rapport ~ la BTP (i)=0,0075) qui persiste ~ l'intSrieur du groups A (p<0,05). L'absence de difference significative entre les moyennes des densit~s des cultures des PDP des groupes A et C, semble 6.carter le biais de ce rdsultat par un seuil sous estim6 du PDP. Le PDP apporte 6galement : 1) un examen direct, qui est positif dens 48% des 6pisodes bactSriologiquement docurnentSs 2) une Studs cytologique permettant de diminuer le taux de faux positifs en 61iminant ceux-ci par des crit~res cytologiques de contamination (ceUules 6pithSliales et bronchiques), et de quantifier les polynucl6aires neutrophiles lesquels seraient pr&lictifs de PNP dans 80% des cas, si on acccepte nos crit%res cliniques. Les rSsultats de cette 6tude, associSs au moindre cofit du PDP, sugg%rent que celui ciest un examen plus contributif qua la BTP.
Le brossage t~lescopique prol~g~ (BTP) el le LBA sent des mSthodes validdes de diagnostic bact~riologique des PN chez les patients ventilds. Les rdsultats des cultures n~cessitent 24 ~ 48 heures, d~lai pouvant ~tre prSjudiciable sur le plan thSrapeutique. L'examen direct est souvent irrdalisable ou peu liable; Le dosage des endoloxines dans le LBA a ~l~ propos~ pour le diagnostic rapids des PN & bacille gram n~gatif (PUGIN in Thorax,1992, 7 : 547-549). Nous avons ~[udi~ la rentabilitd de net examen chaz 68 patients ventilSs (~ge : 51 _+12 ans; 45 bosses, 23 fetuses ; IGS : 14 _+3), en cas de suspicion clinique de PN. Le diagnostic de PN ~tait pos~ sur les rdsultats des cultures de BTP ou de LBA. 25 pneumopathies ont ~t~ identifi~es. Dans 43 cas (groups contr61e) la PN ~tait exclue sur la base des r~sultats bact~riologiques et de I'~volution clinique. Le dosage des endotoxines ~tait r~aIis~ par m~thode chromog~nique cinStique (LAL Whittaker®). Les r~sultats sent rapport~s duns le tableauci-dessous : I Endoloxines en EU/ml Seuil>l EU/ml rn~diane extremes PN & gram n~gatif 6,95 (0,0375 - 1573) 9/15 PN & gram positif 0,36 (0,0375 - 390,6) 4/10 sterile 0,05 (0,0375 - 143) 9/43 Sur carte sdrie, avec un seuil & 1 EU/ml, le dosage des endotoxines dans le LBA est de rentabilit6 modSr~e pour le diagnostic des PN #. gram n~gatif ehez les patients ventil~s (sensibilit6 60%, sp~cificit~ 75%). Comme d~crit prScSdemment, pour les septicdmies, II existe des faux positifs en cas de prdsence de gram positif en grande quantit6 notamment S.aureus. Cependant la possibilit6 d'ob[enir ces r~sultats duns les 2 heures m~rite une plus ample 6valuation de cette technique pour la d~tection rapids des PN.
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PEUT ON 0PTIMISER LE SEUIL DE POSITIVITE DES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES UTILISRS POUR LE DIAGNOSTIC DSS PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES? SF TIMSIT. B MISSET. S FRANCOU~L. FW ~OLDRTETN. Ph VAURY. 3 CARLET. H~pitsl Sslnt Joseph, PARIS,
Los eeuilz 6e positivit~ ds la brosse de Wiabsrlsy [BW), dz lavsgs bronchoalveolair8 (seaman direct (LBA D) st culturs (LBA C)) et du pr{l~vemsnt distal prot~q~ {PDP) n' ont ~t~ qua partiellsmsnt~tudi~s chez leo patients suspects ds pneomopathie au cours de la vsntilatinn m~eanique
B~T DR L'RTgDR: Evaluer en pratique ~uotidienns lea msilhurs ssuils de positivit~ de BW, LBA C, LBA D, POP dana h diagnosticde PNVM. DRRO~LEMENT DR L'RTUDR: Ds g~cesbre 1989 ~ Septe~rs 1992, 26% des patients ventilds Meaniqussant ont dtd suspects de PN~ po~r laqueileune fihroscopis aveo BW, PDP, LBA a ~t~ pratiqu{e. Leo ~pisodes ~taiant r~trospsctivsmsnt classes an 4 categories diagnostlques: Pneumopathie certsine [PC) en cos de confirmation histologigue dane hs 8 inure, de culture de liguide pla~ral positive ou d'abc~dationscsnographlqus,Pnsusopathieprobable (PP} en cas de r~grasaion compl~te anus antibioth~rapie sn l'sbsanca d'autrs foyer infectieux tralt~, Pneumopathie sxclus (PE} en oas de rdgrassion sponten{s, ou d'absencs de pneusopathia histologique dens iss B jnurs, diagnostic incertain (Pl) pour lea autras patients. PSP~LATISN: 143 ~pisodea de suspicion de PNVM chss 104 patients ont ~t~ dt~di4a, ANALYRR RTATXsTxnl]~ na senaihilit~ (Se) et la sp~cificit~ (Sp) st hurs intervallesde confiancs [In) ont ~t~ obtenue, pour chague examen, en fslsant verier le saull de positivit{ ("Receiver operating characteristics":ROC), Les patients classes PC et PP sent classes PN~, hs patients classes PI sent exolus de l'anelyse. R~RULT~S: hs meilleura asuila, en pratique guotldienne dons notre h~pitsl sent: 500 ufn/zl pour RW: Be 83% (IC:71-g5), Sp 87% [IC: 7s-g~) 100 ufc/al pour PDP: Se 77% [1C:54-90},Sp 75% (IC: 64-86) 2% de calluhs contenant de batteries pour LeA D: Be 79% (IC:63-95),Sp 94% ( 864001 4 x I0j ufc/ml pour LBA C: 89 8g~ (IC: 76-I00), Sp 85% [IC:74-g6) CO~cLnsinN: Leo seillsurs aeuils des principalsa m~thodes diagnostiquas different prnbablesent d'un centre ~ l'autre. Dana notre service, nee ssuils sent plus faibles qua los aeuils pubii~s, pour chacune des m~thodss.
EVALUATION DU PRELEVEMENT DISTAL P R O T E G E (PDP) POUR LE DIAGNOSTIC B A C T E R I O L O G I Q U E DES P N E U M O P A T H I E S (PNP) GRAVES. A _ d e . L a s s e n c e * , B.Valtier*, M_H_Nicolas**, A_Levv*, S.Coignard**, P.Jardin*.*RSanimation mSdicale, **Microbiologie, Hfpital A_ PARE. 92104 BOULOGNE (France).
SP58
INTERET DE L'EXAMEN DIRECT DES PRELEVEMENTS RECUEILLIS PAR BROSSAGE PROTEGE (BP) DANS LE DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES BACTERIENNES. Ch-H Marauette. F Wallet, H Mehdaoui. F Saulnier. D Mathieu, R Courcol. P Rarnon. D(~ptde Pneumologie, H6p Calmette, C.H.R.U. de Lille. Le brossage prot~g6 (BP), au seuil interpretalit de 103cfu/ml, est actuellemen[ recommend6 pour le diagnostic des pneumopathies bact~riennes. Deux probl~rnes sent cependant rencontres avec cette technique : 1°/le pr~lt;vement West pas toujours indemne de contamination par les gerrnes provenant de roropharynx. 2°/ le d~lai de rSponse est relativement long (>_24 heures pour la culture bacl~dologique quantitative). Buts : 1°/d~terminer si la presence de cellules (~pith~liales pavimenteuses (CEP) & rexarnen direct tED) des pr~l~vements recueillis par BP (paslille de cylocentrifugalion du milieu de transport : Ringer ; obj x 25) perrnet de pr~dire la raise en ~vidence d'une flute cropheryngde (FOP) en culture
(Streptocoques a-h~molytiques et non-hSmolytiques,
S. epidermidis,
Corynebact., Neisseria spp). 2°/d~terminer si la presence de germes ~, I'ED (obj x 100) permet de pr~dire un r~sultat posiUl pour le BP (>_103ofu/el). M(~lhodes : BP pertibroscopique avec ED et culture quantitative chez 56 patien|s non intub~s (groups A, 28 pn. cornmunautaires 8 pn. nosoeomiales et 20 t~moins) el 52 palients intub~s suspects de pneumopathie bact~rienne (groupe B). La recherche d'une FOP n'dtait pus r~alis~e duns le groupe 8 car le pharynx de ces patients est eonstarnmen[ colonis~ par des esp~ces pathog~nes. R~sultats
:
CEP & rex. direct VPP VPN sens sp~c DrSs~ntes absentes % % % % FOP+ 12 4 100 91 75 100 FOP 0 40 germes ~l'ex. direct DrSsents absents groupe A BP>_103 BP<103 groupe B BP_>103 BP<103
VPP VPN sans spdc % % % %
18 8
4 26
69
87
82
76
15 0
1 36
100
97
94 100
Conclusion : I'absence de cellules ~pith~liales pavimenteuses ~. rexamen direct du BP permet de s'assurer de la qualitd du prdl~vement. La prdsence de germes ~ rexamen direct du BP permet de pr~dire avec une liabilit~ correcte la positivit~ (_>103 ctu/ml) de la culture du BP.
R~union scientifique, 14-16janvier 1993
OCOSP59 DMIIAAGL ENSO S-TAI CP R ODPEOSS B RDEO N CLAH OMPANUEVUAMI SOEP ASTEHNI ESSI B I L INT OE SDE LA
SP61
BROSSE TELESCOPIQUE PROTEGEE. L. PaDazian. P. T h o m a s , I,.. G a r b e . M. Pradal. G. Perrin. P. Saux_ J.P. A u f f r a v . C. M a r t i n et F, G o u i n . S e r v i c e s de R~animation, de Chirurgie Thoracique, d ' A n a t o m i e Pathologic et de P n e u m o l o g i e - HSpitaux S u d - Marseille 13009 D i f f ~ r e n t e s t e c h n i q u e s de p r ~ l b v e m e n t s s o n t p r o p o s ~ e s o o m m e alternative ~ la b r o s s e t ~ l e s c o p i q u e p r o t e g e e (BTP) d a n s le d i a g n o s t i c d e s b r o n c h o p n e u m o p a t h i e s n o s o c o m i a l e s (BPN) du m a l a d e ventil~. A notre c o n n a i s s a n c e a u c u n e ~tude n'a c o m p a r ~ ces diff~rentes t e c h n i q u e s de p r ~ l ~ v e m e n t s avec, c o m m e m ~ t h o d e de r e f e r e n c e I ' e x a m e n h i s t o l o g i q u e d u p o u m o n . Ce travail prospectif a ~t~ r~alis~ c h e z 20 patients v e n t i l ~ s v e n a n t de d ~ c ~ d e r en r e a n i m a t i o n . Les e x a m e n s s u i v a n t s ont ~t~ e f f e c t u ~ s : p r ~ l ~ v e m e n t b r o n c h i q u e nonprot~g~ ~ I ' a v e u g l e - ( P B N P A ) , p r ~ l ~ v e m e n t ~ r a v e u g l e p a r d o u b l e cathOter prot~g~ ( D C P : C o m b i c a t h - Plastimed) et une fibroscopie a v e c BTP puis L B A de 5 x 2 0 ml. Ces e x a m e n s ont ~t~ r~alis~s clans les 15 min s u i v a n t le d~c6s. Puis, u n e p n e u m o n e c t o m i e a ensuite ~t~ e f f e c t u ~ e ( p n e u m o n e c t o m i e droite en I'absence d ' i m a g e radiologique ou en cas d'image radiologique & droite ou bilat~rale, p n e u m o n e c t o m i e g a u c h e en cas d'image radiologique & gauche). Le diagnostic de B P N a ~t~ port~ p a r I'examen a n a t o m o p a t h o l o g i q u e de r e n s e m b l e du p o u m o n e t a permis d'identifier 11 p n e u m o p a t h i e s alors q u e les 9 a u t r e s patients ne p r ~ s e n t a i e n t pas de signes histologiques en f a v e u r d'une B P N au m o m e n t du d~c6s. Les p e r f o r m a n c e s de c h a c u n e d e s t e c h n i q u e s p o u r le diagnostic de B P N urent d a n s le tableau. PBNPA DCP LBA BTP I]TP BTP 104 103 103 103 102 sans UFC.m_ 1 UFC.ml- 1 UFC.mI-1 UFC.mI-1 UFC.mI-1 seuil SSB 73% 45% 55% 18%* 27%*" 73% SPE 67% 67% 56% 89% 89% 44% SSB, sensibilitY; SPE, specificitY; *p < 0.02 ve PBNPA, **p < 0.05 vs PBNPA
DE L'EXAMEN DIRECT DE LA BROSSE TI~LESCOPIQUE SP60 VALEUR PROTI~GI~EEN COMPARAISON/k L'EXAMEN DIRECT DE L'ASPIRATION BRONCHIQUE DIRIGI~E SOUS FIBROSCOPIE POUR G U I D E R PRI~COCEMENT L'ANTIBIOTHI~RAPIE DEVANT UNE PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION ARTIFICIELLE. B.Veber, D. Decr6. J.P, B6dos, M. Wolff et F, Vachon. Clinique de reanimation des maladies Infectieuses, H6pital Bichat, Paris, France La fiabilit6 de la brosse t616scopique prot6g6e (BTP) pour le diagnostic bact6riologique des pneumopathies est 6tablie. Le d6lai de 24 heures n6cessaire h sa culture impose de disposer d'un examen rapide, peffnettant d'onenter l'antibioth6rapie initiale. L'examen direct (ED) sur la BTP a 6t6 r 6 c e m m e n t propos6. Nous avons compar6 prospectivement les r6sultats de I'ED obtenu sur r a s p i r a t i o n bronchique dit-ig6e (AB) ~.I'ED effectu6 sur la BTP. La culture de celleci a 6t6 choisie comme m6thode de r6f6rence avec un scull de positivit6 fix6 ~ 103 ufc/ml. Les 2 proc6dures ont 6t6 r6alisdes sous fibroscopie 172 fois d'avril 91 ~, jnillet 92, chez 105 patients intub6s et ventil6s pr6sentant des signes cliniques et radiologiques 6vocateurs de pneumopathie nosocomiale_ Au laboratoire, une coloration de Gram a 6t6 r6alis6e sur rAB. L'extr~mit6 de la BTP a 6t6 coup6e dans 1 ml de solut6 physiologique puis homog6n6is6e pendant au moins l mn_ La solution ainsi obtenue a 6t6 ensemenc6e directement sur milieu de culture ainsi qu'aux dilutions de 10-2 et 10 -4. L'ED de cette solution a 6t6 r6alis6 ,h parUr d'une pastille de cytocentdfugadon sur laquelle a 6t6 effectuEe une coloration de Gram. sensibilit6 sp6cificit6 valeur pr6dicdve valeurpr6dicdve positive n6gative EDAB 88% 62% 62% 88,5% EDBTP 59% 83% 72% 74% Dans cette Etude I'EDAB pr6sentc une sensibilit6, nettement sup6rieure b, celle de rEDBTP_ La sp6cificit6 moins bonne de I'EDAB, compar6e celle de I'EDBTP, est probablement due ~ une contamination du pr6lSvement par la florebact6rienne oro-pharyng6e. La faible sensibilit6 de rEDBTP est possiblement li6e ~ la dilution du prEl~vement dans le solut6 physiologique avant cytocentrifugation. L'EDAB a une valeur pr6dictive n6gative 6lev6e alors que I'EDBTP a une valeur pr6dictive positive satisfaisante. Ainsi, le couplage de ces 2 techniques petxnettrait d'orienter l'antibioth6rapie initiale des pneumopathies acquises sous ventilation m6canique.
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1 0 2 3
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VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L'ASPIRATION ENDOTRACHEALE (AT) AVEC CULTURE QUATITATIVE CHEZ LES PATIENTS INTUBES SUSPECTS DE PNEUMONIE. COMPARAISON AVEC LE BROSSAGE PROTEGE (BP)• (~h-H Marouetle, H Georoes, F Wallet, R Nevi~re. F Saulnier. D Mathieu, R Courcol, Ramon. Ddpt de Pneumologie, HOp Calrnetle, C.H.R.U. de Lille. Le BP au seuil interpr~tatif de 103 ¢fu/rnl (de Ringer) est actuellernent la technique recommand~e pour le diagnostic des pneumonies sous ventilation assisl6e (PVA). Celte technique n'est cependant pas toujours ais~ment ac~esible en routine et en pratique rexarnen bact~riologique de I'AT reste fr~quernment uUlis~. Buts : ~tude prospective visant ~ 1°/ rnesurer la concordance entre le BP avec culture quantitative et I'AT avec culture quantitative, en ~tudiant des seuils interpr~talifs croissants pour I'AT. 2°/dtudier les valeurs diagnostiques respeclives des 2 techniques chez les patients suspecls de PVA. Lieu : trois Unit~s de Soins Intensifs Respiratoires Patients : 52 pts intub~s avec suspicion clinique el radiologique de PVA. Un bilan exhaustif ~tait syst~rnaliquement pratiqu~ afin de ¢lasser les pts en "PVA improbable" (gpe A), "PVA probable" (gpe B) ou "diagnostic incertain" (gpe C). Le r6sultat duBP n'intervenait pas dans cette classification. R6sultats : 10/au seuilde 106 cfu/rnl de sdcretions 2=/ sen~ SD~ VPP VPN DAR respiratoirespourl'ATonobservaitune BP 64% 96% 93% 73% 69% bonne concordance (84,6 %) avec le AT 82 % 83 % 82 % 83 % 71% r~,sultat du BP (au seuil de 103 cfu/ml de Ringer) ; (kappa coeff. 68 %) 3o/ courbe ROC pour les r~sultats de I'AT
~I00-
~80-
106c f u / , f , ~
'~60-
lO7
~
. 20-
SP62
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l°ScfuLml 104cru/ml
Conclusion : au seuil interprdtati! de 106
¢fu/mlrespirade s~cr~tions toires, I'AT avec cfu/rnl ~lude quanlitalive pourrait ~tre une alternative valable au BP, en partieulier cfu/ml quand celui-ci 10 " 20 30 " 4"O " 5"0 " 60 n'est pas aiseTaux de faux positifs (1 - Spec) % rnenl accessible.
INTERET DES SONDES NUCLEIQUES POUR LE DIAGNOSTIC PRECOCE DES PNEUMOPATHIES A STAPHYLOCOCCUS A U R E U S CHEZ LES PATIENTS SOUS VENTILATION MECANIQUE. B. Allaouchiche 1, C. Guillaume 1, H. Meugnier 2, J. Freney2, J.M. Veddnne 1, B. Bui-Xuan I , P. Gaussorgues 3, D. Robert3, J. Fleurette 2, J. Mol~n1. 1Sce de R~anirnation et2Labo de de Bact~riologie, H6p. Edouard-Herriot, 3Sce de R~animation, H6p. de la Croix-Rousse-LYON (FRANCE). S. aureus est un des principaux germes responeables de pneumopathies nosocomiales (PN) chez les patients sous ventilation mdcanique. L'examen direct du lavage broncho-alvdolaire (LBA) est frdquemment mis en ddfaut, Les cultures necessitent 24 :~ 48 heures et S. aureus est rarernent prie en cornpte dans le cadre d'une antibiotherapie empirique. Une sonde nuel~ique sp~cifique de S.aureus a etd r~cemment ddveloppde par Gen-Probe ® (San Diego). Nous avons ~value cette sonde dans I'identification prdcoce (< 6 H) des pneumopathies a S. aureus. 63 patients (&ge = 51 _+ 12 ans, IGS = 14 _+ 3) suspects de PN (opacites radiologiques avec 6tat septique) ont dt~ inclus dens notre ~tude. La technique de prel~vement reposait soit sur le brossage telescopique proteg~ (BTP), soit sur un LBA, 64 prel~vemen~ ont dt6 rdalisds, Nous avons utilisd le syst~rne AccuProbe ® qui est une sonde b ADN chimioluminescente qui hybrids avec I'ARN ribosomal de S. aureus.
Culture S Aureus(+) Cu ture S Aureus -)
Sonde (+) 13 11
Sonde (-) 5 55
Let cultures ont rnis en ~vidence S. aureus 18 lois : la sonde trait positive 13 fois et negative 5 lois. Dans les 5 cas o,', la sonde dlait ndgative, la culture a toujours eta < 103 ufc/rnl. Dane 66 cas, S. aureus n'a pas poussd. 55 fois la sonde etait negative. Sur les 11 cas restanls (eonde positive, cullure n~galJve), les donnees bacteriologiques completes nous ont permis de rnettre an dvidence S. aureus 6 fois ; 3 septicemies concomittantes, 3 pneurnopathies (dont 2 de declaration post~rieure au prdl~vernent et une antdrieure de 3 jours). Dens 2 cas I'exarnent direct montrait des cocci gram posilJf en ames, la culture altair negative mais Ja sonde positive• La sonde ~tait positive dens 3 cas oO S aureus n'a pu ~tre mis en evidance. Dens la mesure o~ cetla technique pourrait permettre une orientation bact~riologique pr,~coce, ella m~rite d'etre dvalu,~e sur le plan clinique et ~conornique.
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R#sum#s des communications orales et des posters Evaluation Pronostic
SP63
LA BROSSEDE WI~ESLE¥ POURLE DIAGNOSTICDES PMED~PATHIESN0SOCOMIALESCHES
LE ~LA~E SR V~NTILATION~ECA~I~OE:Pratlquone none tousle z ~ exazan? TIHSIT . S HI~9~T. fl LESCALK. 3 CAgLI?. eL lea centre, r~_~ondtur~. RSpltal Saint Joseph,PARIS.
des procedures e n
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r ~ a n i m a t i o n
SP64
S P O L I A T I O N S A N G U I N E CE[EZ LES P A T I E N T S D E REANIMATION J.Marti-Flich - J.P.Straboni E. D a i z e - E . M a i t r e p i e r r e - B.Palmier * H6pital Desgenettes - 69003 LYON Le d i a g n o s t i c et le suivi th~rapeutique des patients de r~animation n~cessitent des examens de laboratoire qui, p a r l e u r f r ~ q u e n c e et l e u r volume l~uvent ~tre ~ l'origine d'~ie et induire des transfusions sanguines. Le b u t de ce travail prospectif ~tait d'~valuer la spoliation sanguine due aux pr~l~vements sa~gulns e~ ~it~ de solos intensifs. M @ t h o d e : 50 p a t i e n t s non chirurgicaux tous porteurs d'~e v o i e v e i n e u s e c%entrale (VVC) e t d ' u n c a t h e t e r a r t ~ r l e l (KTa) o n t ~ t ~ i n c l u s . Le protocols ~antifiait tous les pr~l~vements adress~s aux diff~rents laboratoires (biochimie, h~matologie, microhiologie,) les pertes de sang furs de la p o s e des voies d'abord, et le s a n g pr~lev~ pour "rincer les lignes". R ~ s u l t a t s : 50 p a t i e n t s , 84% s o u s v e n t i l a t i o n m ~ c a n i q u e IGS moyen 13,1, dur~e moyenne de s~jour 16,4 j, avec I, 6 W C / s ~ j o u r et I, 3 K T a / s ~ j o u r . Les pr~l~vements sanguins adress~s aux laboratoires repr~sentaient 56,4 cc/jour, se r~partlSsant en 59 % biochimie, 27 % h~tologie, 14 % microbiologie, Le "rin~age des lignes" consomme 26 cc/jour suit 426 cc/s~jour. La pose d'~e WC a ~ t ~ ~ v a l u ~ e a 26 cc, cells d'un KTa a 13 cc (suit 58,5 cc/s~jour). Au total la spoliation sanguine est d e 8 6 , 8 c c / j s u i t 1424 c c p e n d a n t le s ~ j o u r . Conclusion : Chez los patients graves de r~animation, une t e l l e s p o l i a t i o n s a n g u i n e est p~jorative, elle appelle ~ d~velopper lee techniques de microhiochimie et les syst~me~ ~conomiseurs pour la purge des voles sanglantes.
SP65
CONSEQUENCES DE LA REDUCTION D'EMPLOI DU PLASMA FRAIS CONGELE (PFC) ALl COURS D'UNE TRANSFUSION MASSIVE. C.Charoentier. G.Audibert. J.Garric. P.Welfrin~,er. M.C.Laxenaire ,DAR, -Hopital CenUal, 54000-NANCY
[a brness de Wizbarlsl [aN) eat coosid~rde sotuellazant come Puns du zdthodea de rdf~renoe pour fairs ls diagnostic de pneuzopathle nosocoalale chez h au]et ventlld zcnenlqueannt. See psr~ormucea annt variables d'one ~tude ~ l'aatre,CeLtsvariabilitddan rdaultatanous a conduitb nschszcher den dlffdrenceedane lee ddtallede rdelisatlonpratiquede l'enamen. BUR )e L'WDO)~ Svaluerh stratdglede rdsllantlonde ~W dana lea dlffdrante centrea de rdanizatlon frangaia an p;atlque quotldianns eL lerespect des protocolea cozzenCzentp~bii~s,
] ~ : On qenetlonnoirsconcordant la rdallantlon de la brnean de gizbsnlw depeiS h condtttoan~zant dan ~alades d la fibroacoph jnequ'd l'achezloemantdee prdl~vuantsau laborstoirsde bentCrlologlsa ¢t¢ adrane¢ 102 cantresde rdanlzatlon,63 centre,y out rdpondu. ~eBU~A)R: RW n'sst rCsllsde courazzent qua pat 76% des cantrss rdpoodeozs, En pratique quotidienns, lea rscoBendations intarnstlonalan an~ peu ranpsot~es. La grands dienordanoe tntenoantre dana la ptdpacatlan d..,lades (anantbdsis gCnCrsle avsc ourarlsatlon: 18| des canines, utilbatlon d'anssthdsiquan loosen: 31% des centrne), la r¢alisatlan de ls brosan {aspiration trachdals pendent la flbrneoopie: 86~ dee nentrne), le conditionneasnt de la DW au lit du unlade (ddslnfentisn dee gaines de protection: 21%, section st transport de ls banana dens on tube sac: 22%, ddlai d'anhanlne~ent au laborstolre de bentCrtologle de plus de 30 an: 18%) soullgss la ndcnesitd ~e satire au point on protocola de rdellaation utilineblsau quotidian.Lee laprdclalansaunt sl Important.qua Jane 26~ des cantree rdpondeurs, la atratdgis dlffdre d'un ~deoln & l'antrs. CONCLUBmN: Le mode~e rdsllantionde BW an ventilatianndcenlqua eat tr~a varlsble d'un centre I l'ent:s. Is aaovalse reFodootibllltdintencantrs p0urralt espliquer lan discordances dee rCanltats p~blide, lan rdsultsta eoullgnant la ndcnesitd de zettre au point et de ~lffneer un protocols pricie. st exbanstlfde rdaliantlonde la broesn de Nlmberlw cbea Is patienten ventilationndcaniqus.
Au cours d'une ixansFusion massive (TM), une sttat6gie t~ansfusionnelle component 3 unit6s de PFC pour I0 culots globulaires (CG) est actueUemant propos6e. Aucune 6rude elinique n'a 6valu6 los cons6quenCes de ce protocols sun lea param~tres de l'hemostase: c'est le but de ce travail Mfithodes Apr~s 10 CG, le PFC est administr6 a raison de 3 unit6s de PFC par 10 CG et/ou devant la persistence d'un TQ<40% et/ou devout un saignement anon, el. A tout moment, le m6decin responsable du patient est libra de quitter le cadre du protocols_ Phquettes, TQ et fibrinog~ne soot mesur6s ~ rent~6e, ~ H6,H12,H48,J5 et J10. Los volumes de g~latine, d'albumine, de CG et de PFC sont comptabilis6s pendant los 48 prenu~res h. Los donn6es sont co,parSes par ANOVA suivie d'un test de ICmskalWallis. R~sultats 64 patients ont 6t6 lucius,17 dtant ensuite exclus pour d6cbs <12h. 31 patients(65%) sent ttaitgs salon le protocols(groups P).16 patients ont r%us plus de PFC qua pr6vu et servant d e groups contiole (C). Los 2 ~oupes sont divisds en 2 en fnncfinn de l'adrn)nj~tratinn de moins de ou de plus de 20 CG(P1 n=22, 1'2 n=9 , C1 n=8, C2 n=8). Age, pathologie, SAPS,mortalit6 ne different pas dens los 4 groupes. Pibrinog~ne et TQ sent co,parables ~ tous los temps dens los 4 groupes. Los plaquettes sent abaiss6~s significativement dens los groupes P2 et C2 ~tH12 et H48. QueUe patients r4partis entre los groupes ont pr~sent~ un saignement anormal. Discussion Le respect du protocols n'a pas entrain6 de complications li4es ~ la r4duction d'emploi du PFC. La thrumbop6nie caractdrise los groupes los plus graves, qu'ils refoivent ou nun du PFC. Pour une TM<20CG, aucun saignement significatif n'apparait avec la r6duction d'emploi du PFC_Malgr6 cola, 29% de cos patients re~oivent "trop" de P F C . Pour une TM>20 CG(34% des patients), la multi6 des patients bdndficie encon~ d'une TM selon le protocole; la moiti6 restante est formde de patients en 6tat critique pour lesqueis rh6morragie, souvent tr~s rapide, pourrait justifier une utilisation plus importante dePFC,
R#union scientifique, 14-16janvier 1993
DE LA PRESCRIPTION DES RADIOGRAPHIES SP66 EVALUATION DU CRANE EN URGENCE. F, Ulrich P. Lesur - S e r v i c e
L'ORIG1NE D'UN OEDEME PULMONAIRE ? A. Iten, G. Domeniffhetti*. F. Feihl. P. Tutta. Ph. Lcuenbereer. C. Perret - D6partement de M6decine Interne, CHUV, Lausanne et *Ospedale Distrettuale di Locamo, Locamo, Suisse. En soins intensifs, I'origine d'un oed~me pulmonaire (OP) est souvent difficile h d6terminer sans cath6t6risme de rart&e pulnmnaire. Miniati et coil (Invest Radiol 1988;23:433) ont r6cemmeut propos6 darts ee but une analyse codifi6e des radiographies de thorax (RT) prises de face. A partir d'une lecture codifi6e utilisant une grille de 15 crit~,res tels que forme et faille du coeur, aspect des hiles, caract6ristiques des infiltrats, cos auteurs out dgvelopp6 un syst~me de scores permettant une distinction objective et apparemment peffonnante enU'e OP 16sionnel, cardiog~ne et ur6mique_ Nous avons voulu vgrifier la validit~ de cette approche_ Los RT de 28 patients admis en soins intensifs pour un OP d'origine prouv6e, cardiog~ne (n=14) ou 16sionnelle (n=14), ont 6t6 lues par deux experts 6trangers au service et non inforrn6s du dossier, run r6animateur (lecteur 1) et l'autre pneumologue (lecteur 2). Les lecteurs devaient: 1) diagnostiquer la nature de r o P en proc6dant solon leurs habitudes (lecture conventionnelle) et 2) 6valuer ehacun des 15 crit~:res, en s'abstenant de calculer eux-m~.mes les scores. Ceux-ci ont 6t6 obtenus dans un deuxi~me temps et utilis6s pour gtablir le diagnostic rgsultant de la lecture codifige. Pour chaque mode de lecture, nnus avons compt6 le nombre de diagnostics corrects (par compare|son avec le diagnostic r6el), sins| qua le nombre de diagnostics concordant entre los deux experts. Les r6sultats, exprim6s en pourcenlage du total des clich6s 6valu6s, 61aient les suivants: Diagnostics corrects Diagnostics concordants lecteur I lecteur 2 lecture directe 67.9 67.9 78.6 lecture codil'i6e 50.0 60.7 50.0 Tent I'exactitude que la reproductibilit6 de la lecture directe apparaissent sup~rieures ~tcelles de la lecture codifi~e. Cette 6tude d6montre que dans les conditions qui pr6valent en r6animation, la lecture codifi6e selon la m6thode propos6e par Miniati et collaborateurs n'am61iore pas la valour de la radiographie de tlmrax pour le diagnostic d'un oed~me pulmonaire.
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L A B R O N C H O F I B R O S C O P I E SOUPLE CHEZ LES ENFANTS PREMATURES EN VENTILATION CONTROLEE : TECHNIQUE ET RESULTATS.P. Ram0n*, C.H. Marquette*, L Storme**. N. Kacet**, Y. Riou**, $, Rousseau**. J.P Dubos**, P, Leouien**.* Services d'exploration eudoscopiques de l'appareil respiratoire et de ** M6decine n6onatale, H6pital Calmette, CHRU de Lille.59037 Lille Codex. La raise au point de bronchofibroscopes de calibre r6duit permet d'appliquer aux nouveau-n6s et aux pr6matur6s mSme soumis ta une ventilation m6canique les techniques d'exploration endoscopique des bronches. M,~thodes:Deux endoscopes ont 616 utilis6s: le bronchofibroscope BFP20 (Olympus) a un diam~trc de 2,2 ram; il peut ~tre utilis6 dans une sonde d'intubation de 2,5 ram, mats ne comporte pas de canal op6rateur. Le deuxi~me appareil est un angioscope (Medox) de 2,5 mm de diamNre muni d'une b6quille et d'un canal op6rateur de 0,7 ram, utilisable dans une sonde de 3,0 mm. Les endoscopes ont 6t6 introduits par l'intermddiaire d'un raccord de ventilation en T (Riisch), permettant de poursuivre la ventilation pendant l'examen, sous monitoring cardiaque et de la SaO2. La FiO2 6tait augment6 de 0,2 pendant l'examen. 57 examens out 616 r6alis6s chez 33 enfants ( ~ge gestationnel: 34 S+/- 5 ; Poids de naissance: 2230 g+/- 1105 ). Les indications out 616: ventilod6pendance prolong6e assoc~6e h des 6pisodes rdp6t6s d'emphys~mes obstruct|is et/ou d'at61ectasics (DI3P): 15 cas; at61ectasies: 6 cas; d6tressc respiratoire hante (DRH): 4 cas; malaise: 1 cas; contr61e endoscop|qua des enfants trait6s par Assistance Respiratoire Extra-corporelle: 7 cas. L'examen a toujours 6t6 correctement to16r6; I0 fois on a not6 une d6saturation n6cessitant de retirer temporairement l'endoscope, mats n'emp6chant pas la r6alisation de l'examen. R~sultats: darts 15 des DBP, on a retrouv6 11 fois des 16sions d'allure granulomateuse, obstruant plus ou moins compl~tement le trone interm~diaire droit; parrot les 6 at61ectasies, 5 out 6t6 lev6es par l'aspiration endo-bronchique; parrot los 4 DRH, ot~ retrouve 2 oed~mes de glotte, 1 granulome de corde vocale et 1 st6nose cong6nitale de trach6e (dilat6e avec succ~s au ballon); le malaise a pu 6tre rapport6 & une trach6omalacie par anomalie des arcs aortiques; los 7 contr61es postA R E C out montr6 4 g r a n u l o m e s endo-broachiques trait6s par corticothdrapic. Cette technique simple, rap|de et bien support6e, m6rite donc d'etre d6velopp6e dans los services de r6animation n6onatale.
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QUELLE EST L'UTILITE DES HEMOCULTURES REALISEES EN RILIBI D'UI~ENCE Ef OE HEANIHAT]ON ? A. Ourocher, F. Saulnier, Ch. Arich, J. Bouget. F. (arpentter. O. Chassany, J. Kopferschmttt, J.L. LeJonc, O. Pourrat et Iroupe H~moculture-APNET. Laboratotre d'Evahmat|oo H~dtcele - F a c . de HLLdeetne - L I l t s - Association P~dagogtque Nattonale des Enselgnonts de Th~repeuttque (APNET). La r e n t a b i l t t e des hSmocultures (H.C) est i s | h i e et leur u t ] l i t ~ r~elle pour la prise en charge do patient est met connue. Le but de c e t t e ~tude est de pr~ciser les circonstances de r~ellsgtlo~ des H.£ et leurs consequences diagnostfques et thlrepeuttques pratlques. Ce travail a ~t~ r~alls~ s|multanSment dens tO Services de r~animat|on st/no d'urgence pendant 2 p~riodes non cons~cuttves d',ne sematne. Le relev~ des donn~es a ~t~ ]mltdiatement r~trospectlf aftn de ne pas |nflueneer lee hab@tudes de prescr|pt]on. Cette ~tode a concern~ 246 pat|ents d'~ge isoyen 61~2) ans chez lesqllels o~t Et~ r~alts~s 565 h~mocultuPes dens uo d~lel moyen de 8~ heures spree l'admtsston. Lee preSeripteurs des H.C ~talent un tnterne dens 73 ~ des cas et tin m~dectn sen|or dens 27 ~ des ¢as. Les cfrconstances de r~alisation t t s t e n t lee sulvantes : frtgsons (]1 ~), E t a t de choc (16 ~), foyer Infectieux ~vident (6] ~), catheter Intrevasculatre (30 ~), situation post-opEratoire (7 ~), melede sous anttbinthErapie (54 ~). temperature centrals ( t ' ) en moyenne A 38,4"C. Les H.C ont ~t~ positives dane 8 t des cas ; ]e frequents de p o s l t i v | t ~ des H.C est doubl~e en cas de t" < 36,5". Avant mSme que ne so|t connu le r~sultet de ]~H.C ont Et~ proscrtts : des examens compl~mentalres ~ 124 reprises (22 k des H-C), un arr~t de l'antibloth~rapfe (AB) antErteure 29 fois (10 ~ des AB), 1~ miss en route d'une nouvelle AB (21 ~ des H.C), on changement de poso|oqie de I'AB antSHeure ( I , 5 ~ des AB), la mtse en route d'eutres mesuros thErapeutfques telles que abler|on de catheter, ¢ h l r u r g i e . . . 8 |25 reprtses (~2 ~ des H.C)_ La connatssance du rEsultet de I'HIC (positive on n~gative) n'a entratn~ de d~clsfon d'ewamen compI~mentaire ou de mesure th~rapeutique qtl'~ ~5 reprises solt 4 k des H.C. Le
m~dical de I'assurance maladie - B.P. 174 - 67604 6ELESTAT (France) La Virtue conference de consensus en reanimation et madecine d ' u r g e n c e , raunie en 1990, a d~fini une s t r a t ~ g i e de pr~escription des r a d i o g r a p h i e s du crane en urgence. Pour ~valuer I'impact de tee recomrnandations nous avons 6tudi~ tous lee cas de traumatismes cr&niens se pr~eentant dane 3 ~tabliesements d'une c i r c o n s c r i p t i o n de caisse de la r~.gion de S t r a s b o u r 9 : un c e n t r e hospitaHer g~n~ral, une clinique priv~e, un centre sp~cialis6 en traumatologie. 326 blesses o n t ~t~ examin6s dane lee 3 sites p e n d a n t la p~riode d ' o b s e r v a t i o n . Tous stades de g r a v i t ~ confondus, 305 r a d i o g r a p h i e s ont ~t~ r~alis~es dont 244 ne c o r r e s p o n d e n t pas aux recommendations du consensus. Une f r a c t u r e a ~t~ constat6e dens 8 cas p o u r lesquels la clinique seule imposait d'embl~e scanner et hospitalisation. Lee 19 scanners r6alis6s o n t tous ~t~ pr~c~d6s d ' u n e r a d i o g r a p h i e simple. Lee d~penses inutiles pour lee 3 ~tablissements p e u v e n t # t r e estim~es & 600 000 F p a r an. Lee p r e s c r i p t e u r s juetifient ces examene, p a r f o i s 8yst~matique8, p a r une n~cessit~ m~dico-I@gale. Cee pr6occupations sont e n t r e t e n u e s p a r des co~npagnies d'aseu rance. Les recommendations de la conference de consensus ne sont pas encore entr~es dens la p r a t i q u e dane lee 6tablissements 6tudi~s.
UNE LECTURE CODIFIEE AMELIORE-T-ELLE LA VALEUR DE SP67 LA R A D I O G R A P H I E DU THORAX POUR D I A G N O S T I Q U E R
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r~sultat de I'H.C n'a modlfi~ le diagnostic initial qu'une seule fols. En conclusion, des efforts dolvent ~tre r~eIl~Es pour a ~ l l o r e r la r e n t a b l ] l t E et l ' u t l l t t 8 des H.C notamment per one melileure d~f]nltfon des stgnes pr~dictirs d'R.£ positive et peut-~tre par une mellleure
~ducation des ~eunes prescrlpteurs d'exam~ns et de th~rapeutlques.
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R#sum~s des communications orales et des posters
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HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES EN CHIRURGIE CARDIAQUE : INTERET D'UN DEPISTAGE PRECOCE. D.Denjean, F.Brunet, M.Charbit, A.Brusset, C.Dubois, P.Squara. CERIC A.Par& Neuilly. 92200. Les complications digestives apr6s chirurgie cardiaque ont une incidence variable dans la litt6rature (Lebovics, Dig Dis Science, 1991). En raison du risque vital qu'el[es peuvent entrainer, nous avons r6alis6 une 6valuation prospective de I'int~r6t d'une recherche syst~matique el pr6coce par fibroscopie oeso-gastro-duod6na[e (FOGD). 735 patients cons6cutifs (448 PAC, 205 valvulaires, 82 divers) ont et~ 6tudi~s de sept 91 & sept 92. IIs recevaient tous une prophylaxie par sucralfate 4g/j (d~but~e d6s I'arriv6e) et de la ranitidine 300 mg/j en cas d'ant6c6dents digestifs. L'indication de FOGD 6tait pos6e devant une d6globulisation post op6ratoire, persistante, inexpliqu6e (chute d'Hb >1 g/j ou n6cessit6 de transfusion 2 CG/j) avec ou sans signe fonctionnel digestif_ 67 FOGD ont ~t~ pratiqu6es : 43 ont r6v61~ une pathologJe digestive haute (5,8% de la population) justifiant un renforcement du traitement anti-ulc6reux, alors que seuls 4 pts avaient des signes digestifs (0,54%). 28 d'entre eux (3,7%) avaient un saignement actif et 6 pts ont b6n6fici6 d'une scl~rose endoscopique, 2 ont ete op6r~s. 24 FOGD se sent r6val~s normales, permettant d'6viter le renforcement du traitement anti uic6reux et de rechercher une autre cause. Aucun facteur pr~dictif n'a 6ta retrouve entre les 2 greupes (Age, sexe, ant6c6dent digestif, type de chirurgie, durees de CEC et de ventilation, ~tat h6modynamique et neurologique). Aucune complication n'a ~t6 rattach~e & la r6alisation de [a FOGD_ Cette etude a demontr~ que les complications digestives hautes sent souvent sous-estim6es et qu'un d6pistage pr6coce permet d'administrer un traitement adapt& La n6gativit6 de la FOGD permet d'6viter un traitement non justifi6 et de rechercher une autre cause d'an6mie.
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SURVIE A COURT ET A LONG TERME, ET FACTEURS P R O N O S T I Q U E S C H E Z LES MALADES A T T E I N T S D ' H E M O P A T H I E S M A L I G N E S ET H O S P I T A L I S E S EN REANIMATION. JJ Lanore, F Brunet, F Pochard, M Karmochkine, J"P Mira, F Dreyfus, M Belghith, B Renaud, I Ha.my, JF Vaxelaire, JF Dhainaut. R6animation M~dicale Polyvalente, Cochin, Paris. La survenue de complications aigu6s est fr6quente au tours de l'6volution des h6mopathies malignes (HM). L'utilisation des th6rapeutiques lourdes darts ces eireonstanees demeure eonlrovers6e. Le but de eette 6rude prospective 6tait d'analyser la survie &court et long terme des pts atteints d'HM et hospitralis6s en r6animation, et de 6eiser les faeteurs reli6s h la mortalit6 par une analyse multivari6e gression pas-A-pas). Sur une p6riode d'un an, 73 pts, 43 arts, furent eons6eutivement indus. L'HM sous-jaeente 6tail un lymphome (29), une leuc6mie aigu~ (26), un my61ome (10), un syndrome my61oprolif6ratif (4) ou une autre affection (4)_ Le motif d'admission principal en r6animation 6tait un syndrome septiclue (25), une ehimioth&apie ou une greffe de mollie osseuse ~ haul nsque (25), ttne d6tresse respiratoire aigu~ (12), une complication m6tabolique (7) ou une autre cause (4). Trente pts 6talent aplasiques (d6finie par: GB -< 1000/mm3 et PNN <-500/ram3; dur6e moyenne d'aplasie: 5,4j). Vingttrois ont 6t6 ventil6s, pendant une dur6e de 155,4 heures, Cinquante et un pts ont pu sortir de r6animation; le hombre de survivants &unmois 6tait de 44, ~ trois mois de 36, fi six mois de 30 et ma an de 23. Les faeteurs significativement eorr616s &la mortalit6 6taient un score OSF > 1 (p < 0,0001), un IGS >- 14 (p < 0,0001) et un score OMEGA> 60 (p < 0,001). La mortalit6 en r6artimation des malades attehats d'h6mopathie maligne parait comparable ~ celle observ6e pour d'autres cat6gories de pts. En revanche, le pronostie ~ un an est mauvais (mortalit6:69 %). Les faeteurs pronostiques sont la s6v6rit6 du malade ~ l'admission etla n6cessit6 de recourir ~ des th6rapeutiques lourdes.
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PRONOSTIC DES HI~MOPATHIES MALIGNES ADMISES EN RI~ANIMATION : ]~VOLUTION SUR UNE DI~CENNIE. N Dh~n*, A. M ~ d l o , B Bui-Xum,B Coror~ C Gtn~rn~ M Bi~ JD "figatld*,Y Devaux* E Aml-m-ba~*, D Fih'e*, J Moth, JF MoskovgSaenko. S~&~ de t~anknation(pav$onsGet P) etdhSa-m~logL~:Ix3pitalFA H ~ 69437LyCrL Le pronostic des malades trait6s pour h6mopathies malignes admis en r6animation est classiquement mauvais_ Uue 6tude r6alis6e dans notre institution de 1981 h 1985 avait retrouv6 un taux de mortalit6 de 74%. Durant la derni~re d6cennie, si les traitements en r6animation semblent ne pas avoir fondamentalement 6volu6, les th6rapeutiques oncologiques se sont modifi6es en m~me temps que le diagnostic des complications 6tail plus pr6coce et que la s61ection des patients devant 6tre transf6r6s en r6animation 6tail affin6e (volont6 de mutation plus rapide et non transfert des patients avec mauvais pronostic h6matologique). Darts ces conditions, il nous a paru int6ressant de conna~tre l'6volution du pronostic de ces patients ~ partir de l'exp6rience d'un m~me institution sur plus de 10 ans. Deux s6ries de patients sont compar6es : la premiere comprenant 81 patients trait6s de 1981 ~ 1985 etla seconde 71 patients trait6s de 1988 ~t 1992. Ces deux s6ries sont comparables pour le sexe, l'fige, la pathologic h6matologique primitive, les motifs d'admission en r6animatiotl, le nombre de patients en aplasie etla durde du s6jour en r6animation. II n'y a pas de diff6rence entre les deux s6ries pour : le hombre moyen de d6faillances visc6rales par malade (2,5+1,1 versus 2,9_+0,9 ), le hombre de patients pr6sentant un choc (36 versus 37) ou/et une insuffisance r6nale aigu~ (42 versus 34) et ceux n6cessitant une 6puration extra-r6nale (12 versus 14 respectivement darts les groupes 1 et 2). Par contre les deux s6ries sont diff6rentes pour le nombre de patients pr6sentant une d6faillance respiratoire (68 versus 45, p<0,01), La mortalit6 est h la limite de la significativit6 avec 21 patients vivants (26%) dans le groupe 1 contre 29 (41%) darts le groupe 2 (p=0,05), Darts la s6rie 1, 40% des patients d6c6dent dans les 5 premiers jours contre 23 % darts la s6rie 2. En conclusion cette 6tude montre que le pronostic des malades porteurs d'h6mopathie maligne admis en r6animation s'est 16g6rement am61ior6 an cours des 10 derni~res ann6es bien qu'il reste encore tr~s s6v6re. Cette am61ioration semble 8tre en relation avec une meilleure s61ection des patients pouvant b6n6ficier de la r6animation (baisse de la mortalit6 pr6coce).
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ETUDE PRONOSTIQUE DE LA SURVIE A 3 MOIS DE 84 PATIENTS VIH ADMIS EN REANIMATION POUR DEFAILLANCE NEUROLOGIQUE. J.P. B6dos, CI. Chastan~,*, ~ , T. Kalo. B. Gachot, E. Casalino. M. Wolff. H6pital Bichat-Claude Bernard,* DBIM H6pital Saint-Louis, Paris (France). Du ler Janvier 89 au 15 Juin 92, 84 patients VIH ont 6t6 admis darts notre service pour d6faiUance neurologique : 95% pour troubles de la conscience, 39% pour convulsions associ6es ~ ceux-ci. Trois mois apr~s l'admission, 57 malades sent d6cb.xl6s, soit un taux de survie de 32%. Aucun malade n'a 6t6 perdu de rue. L'6tude de la valeur pr6dictive de 42 pararn~tres cliniques, biologiques et tomodensitom6triques a 6t6 r6alis6e (test du log-rank) pour le dglai de survenue du d6cfis dans les 3 mois suivant radmission en r6animation. Seuls le score de Glasgow (< 7) (p = 0,009) et l'existence de signes cliniques d'engagement c6~brai (p = 0,014) sont pronosdques de la survie &3 mois. Le module de Cox montre que ces deux param~tres sont ind6pendamment li6s h la survie. Les param~tms non pr6d.ictifs sont: le sexe, l'fige, le hombre d'infcedons opportunistes ant6rieures, le stade CDC, r6tat de sant6 ant6rieur, la perte de poids, l'indice de gravit6 simplifi6 (IGS), le hombre de lymphocytes CD4, le degr6 d'extension du d6ficlt neurologique, la pr6sence d'un syndrome c6r6belleux ; au scanner c6r6bral : la pr6sence d'une atrophie c6r6brale, le nombre de 16sions focales 6vocatrices d'abc6s toxoplasmiques, leur topographie, la pr6sence d'un oed~me pgri-16sionnel,la d6viation des structures m6d.ianes. L'analyse des seuls decks de cause neurologique (n=42) montre la valeur pr6dictive d'une dilatation ventriculai_m (p = 0,I0), d'un effet de masse ventriculaire (p = 0,06), du diagnostic de cryptococcose neurom6ning6e (p = 0,09). En conclusion, bien que 45% des patients VIH adrnis en r6animation pour d6faillance neurologique en sortent, la rnortalit6 globale dans les 3 mois suivant leur admission est de 68%_ Malgr6 un brian clinique, biologique et radiologique extensif, il reste difficile d'identifier des facteurs sp6cifiques de rinfection VIH prgdictifs du d6c6s darts les 3 mois suivant radmission en dehors du diagnostic de cryptococcose neur~m6ning6e. L'6voludon ddfavorable court terme de ces patients conduit h ne pas recommander rachamement thErapeutique_
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Intoxication
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ASPECTS CLINIQUES ET DOSAGES TOXICOLOGIQUES DES ENVENIMATIONS VIPERINES. M.Sorkine*~F.Audebert**, A. El Sayed*, C.13on ** S A R - H. Mondor 94000 Cr6teil*/Unil6 des venins Ins0tut Pasteur 75724 Paris** D e v a n t un patient mordu par un serpent, le clinicien dolt p o u v o i r rapidemenl affirmer l'envenimation et appr6cier sa s6v6rit6. L e bug de ce travail est de rechercher une corr6lation entre les signes cliniques c t l e s concentrations sanguines et urinaires du venin. Cette 6tude a pu 61re men6 grace ~ la mise au point dans notre laboratoire d'un dosage (ELISA, type sandwich) des antig6nes de venin dans les liquides biologiques. U n questionnaire a 6t6 ad~ess6 h diff6rents h6pitaux eonccrnant lcs donn6es d6mographiques, cliniques et biologiques des sujcts ayant 6t6 mordus. Les antig~ncs du venin de vip~res Aspis ont 6t6 doses dans lc sang e i l c s urines des patients. 102 cas bien documentds ont 6t6 inclus. La m o y e n n c d"~ge 6tait de 31_+21 ans a v e c une p~ddominance masculine (66%). Le site de morsure 6tait 6galement rfparti entre le m e m b r e infdrieur et supdrieur. U o c d a m e est le signe local le plus frdquemment retrouv6 (80%). Lcs signes gdn6raux d'envenimation comprenaient : v o m i s s c m e n t s et diarrh6e (22 cas), hypotcnsion (15 cas), 6tat de choc (2 cas), hdmorragie (1 cas), un seul dde6s a 616 rapp(n~6. Dans un premi61-c phase, l'analyse des signes cliniques a montr6 une relation entre l'extension de l'ocd~me e t l e s signcs gdndraux, nous permettant d'6tablir une classification de l'envenimation en 4 grades de gravil6 croissante. Dans une deuxi~me phase le dosage a permis de mettrc cn Evidence une diff6rence statistiqucmcnt significative entre lcs concentrations sanguines el urinaires des formes moddr6es ou sdv5res (grade 2 ct 3) par rapport au groupe contr61e et aux formcs "s6ches" et milfimes (grade 0 et 1) ; p<9 10 - ° et p<4 10 - 9 . I1 existe done une dtroite corr61atien entre la gravit6 de l'envenimation et lcs concentrations sanguines ei urinaires du venin. La gradation clinique et le dosage E L I S A sont donc des outils indispensables pour une Evaluation pr6coce de la sdvdrit6 de l'envcnimalion penncttani rare meilleure prise en charge.
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COMA PAR INTOXICATION OXYCARBONEE A I G U E : EVALUATION DES LESIONS CEREBRALES PAR LES POTENTIELS E V O Q U E S SOMESTHESIQUES (PESp) ET AUDITIFS (PEAp) PRECOCES. M.L.Sonnet. D.Perrot. D.Floret. B.Delafosse. Y.Bouffard. C.Derevmez. J.Motin. H6pital Edouard Herriot, 69437 LYON C e d e x 03 (France).
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Les PESp etles PEAp ont EI~ enregistr~s chez 7 patients (3 hommes, 4 'femmes, &ge : 41+22.7 ans) presentant un coma sEv6re (score de Glasgow<8) par intoxication aig0e a I'oxyde de carbone. Tous avaient d~j~ at6 trait~s par une seance d'oxyg~nolh6rapie hyperbare. L'examen neurologique objectivait des signes d'atteinte hEmisph~rique et des noyaux gris centraux (reaclivil~ de d~c~r~brat[on, syndr6me pyramidal el extrapyramidal, hypolonie, d6laut de Iocalisation du stimulus douloureux). Les latences etles amplitudes ont 6t~ compar~es ~. celles de 10 sujels normaux (5 hommes, 5 famines, ~.ge : 31+9.9 ans). Les PEAp etaient normaux chez tousles patients. Six se sonl r6veill~s avec une bonne r~cupEration neurologique (notamment des Ionctions cognitives) chez 4 patients :les PESp corticaux (thalamo-pari~taux N20-P25) 61aient presents, avec augmentation des ampliludes (2.2_+_0.5vs t.6+0.3 pV) el des latences (20+2.1 vs 19+0.9 ms), un aspect parfois biphasique el absence de rEponse fronlale (N30), Deux patients se sent reveilles avec des s6quelles neuruio~iqu~ (n-;~'i.::ue, ~y;~d~6r,qe pyramidal et exha-pyram;dal) :les PESp etaient d~synchronis~s et infravolles (1,2 pV). Use paliente (8 ans) a ~volu~ vers un slat veg~tatif chronique : l'amplitude des PESp ~tait davanlage diminuEe (1,1 pV), Le scanner c6rebral ~tait normal chez 5 patients ;les 2 autres pr~sentaient use hypodensil~ du globus pal[idum mais se sent r~veillEs, L'eleclroenc~pha[ographie (EEG) n'a pas montre de valeur pronoslique (trace symetficrue et ralenii, part[ellemenl r~actif avec des ondes triphasiques). Cette elude a objectiv~ I'inl6grile du tronc cerebral (BAEP) chez tousles patients prEsentanl une intoxication oxycarbonEe aig~e mais I'existence de lesions corticales et sous-codicales du troisi~me neurone du faisceau lemniscal : l e s PESp codicaux 6talent ralentis avec des amplitudes augmen16es, sans rEponse frontale chez les patients ayant une bonne rEcup~ralion neurologique, el desynchronis6s avec des amplitudes diminu~es chez les patients d%volution d6favorable.
LE FLUnAZENIL A~ELIOnE LE RAPPO,] COUT-EFFICACITE DE LA PULSE E" £,A,G[ DES INTOXICaTiON5 NEDICAREN~EUSE5 £OH~TEUS[Z~4 A. Durocher-*-, Th. Lebrun , F. 5 a u l n | e r - " , N. Huur 1"3, F. Lecroll 2, J.C. Saltl~ g. 1. taboratotre d'Evaluatton RL~dtcale - Facultg de RL~leclne - ~045 Lille 2. CRESGE - cue Norbert 5egard - 59000 L i l t s 3, Service de flEanimatton H~dicale -Hop. Calmette - 59037 L i l l e Le ftumazenil, afltsgoniste des benzodlaz~p|nes (gzo) eat largement ut|lts~ pour le diagnostic et le trettement des intoxications par RZO. 5on coot et 1'absence de donn~es sur te rapport coOt-efftcactt~ de celts th£rapeuttque constituent cependant tin frein ~ son utlllsatlon. Le but de cette ~tude est done d'appr~cier le rapport cooteffiesclt~ du flumazentl au tours d'tntoxtcettons m#dtcamenteuses grave~ par BZO seules ou associ~es ~ d'aot~es m~dtcemente. Les patients snnl s~par~s en 2 groupes d~termin@s par rsndomtsation : le groope cootr~le (C) b~n~f|cte des mesures symptomattques de r~animatton et d'un lavage ,gastrtque, le gronpe tralt~ par flumazentl (F) b~ngficie des mamas mesures th~rapeutlques que C et de I'admtntstrattoo de flumazent] raison d ' l mg/mn jusqu'au r~vetl ou ~usqu'8 uo total de 3 mg. Lea indtcateurs d'efflcscit~ sent les suivsnts ~ dur~e et profondeur d.
coma, n~cesstt~ d'one tntubstion, duroc de l'tntubstton et de ia ventilation m~cantque, durge totals d'hospttaltsution en milieu d'urgence et de r~antmatton, gravtt~ apprgct~s pa~ I'IG5. Lea tndtcateurs de coot sent les sutvants = co6t du flumszenll, coot tnftrmler et alde-sotgnaot appr~ct~ par Is masure des point9 PRN. 73 patients ont ~tg tnclus dens l'~tuda : 35 ont re~u du flumazentl, 38 n'en ont pas re~u. Lea 2 populatlons sent tdenttques en ce qui concerne l'~ge, le sexe, la gravtt~ i n i t i a l s , lea m~dtcaments assoct~s, l'alcool~mte & 1'entree et la profondeur Inttlale du coma (Glasgow & 5). Le groupe F e s t caract~ris# par use ivolutton plus rapids Ju coma (Glasgow ~ 15 vs 10 ~ la 24~me h), par un molndre recours l'tntubatton (46~ vs g4~), par une motndre dur~e de 1~ ventilation ~csntque (Sh vs llh), par un surcoOt m~dtcamenteux lte au flumazenll compens~ par un molndre coot tnflrmler et atde-soignaot. En conclusion, au cour~ des Intoxications m~dicameuteuse~ comateuses, le flumazenll permet, pour un coot de prise eft charge IdentIque, une egresston th~rape.tlq.e molndre et une ~volutlon pl.s rapids. Le rapport co0t-erflcsctt~ et la qualtt8 des solns prodtgu~s sent done metlleors-
EFFICACITE TOXICOCINETIQUE DU LAVAGE GASTRIQUE AU COURS DES INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES. Ph. SAUDER. Ch. BERTON, H. LEVENES. Ch. TOURNOUD. S. GAYOL A. JAEGER. Service de R6animafioa M6dicalo et CeriSe Anti-Poisons, CHRU, 67091 STRASBOURG Cedex. Le lavage gastrique (LG) est encore eousid6r~, en France, comma le Iz'aitement 6pturatettr de ~f6rence all sours des intoxieatiolas m6dicamenteuses. Le but de ee travail a 6t6 d'6valuer l'ef'fieacit6 toxieocin6tique du LG ~t partir de 100 cos d'in toxication m&licamenteuse volontatre. M6thodes : 6rude prospective coatr61~ ehez 100 patients suc~essif~; indications du LG : callas bebitueUement retoaues dens le service, tenant temple du type de produit, de la dose supposes ing6r6e (DSI), de la symptomatologie; r&alisatioa du LG : tube de Faucher gauge 33, oa position assise, volume 10 l, cycles de 250 ml; protocols : dosage des toxiques ~ HO (sang, liquids de lavage), H2 et 1t4 (sang); crit6res d'efficacit~ : quantit6 61imm6e par Iv LG, en valettr absolue (QL), oU rapport~ ~t la DSI (QL/DSI), a la dose toxique (QLfDT) .ou ~ la quantit~ biodisponible(QL/QB) ~valu~e a part]r du pie de eoaee,mratioa ~. H0 et du volume de distrilmtion. 133 dosages oat 6t6 r6alis6s. R~sultats : Im+l-sdt Produit n Db_.lai QL/DSI QLIQB QL/DT Benzodiaz6pmes Barbituriques M6probumate Neuroleptiques Antid6pressanrs B6ta-bloqueurs Salieyl6s Parac6tamol Divers
75 8 3 14 8 4 3 6 12
4,0(2,7) 6,7(5) 4,3(2,5) 5,715,5) 4,5(3,9) 3,2(2,4) 4,8(1,8) 3,8(1) 3,70,8 /
7,2(9,7) 5,5(5,g) 5,5(3,1) 6,2(11,2) 2,9(4,4) 3,5(2,1) 11,1(19) 9,3(12,7) 4,1/4,61
14,4(19,7) 9,7(12,7) 7,8(6,4) 31,7(87,8) 16,4(34,1) 20,2(9,7) 85,8(140,4) 72,6(113) ,10,10.61
Total
133
414(3t3 }
6r41911)
2312t51r.~
6,6(13) 11,6(14) 16,7(19,7) 3,2(3,4) 10,6(18,3) 8,7(11,1)
Globalement, l'efficacit~ du lavage gaslz'ique rests foible, plus partieuli&ement pour les benzodiaz6pines qui repr6sentent 56 % des prodttlts analys6s : la quantit~ moyenne 6pur6e est alors de 7,2 % de la DSI et dens 79 % des cos moles de 10 % de la DSI sent 6pur6s. Dens le cos des benzodiaz6pines, c~act~ris6~s par tm index th6rapeutiquo particuli~rement large et un pic d'absorptlon Ir6s rapids, l'absoace d'effieaeit6 du LG n'est corr616e ni au d61ai (< ou > 2h) ni h la dose ing6r~e comma ce~ a pu ~tre deerit au cours des intoxications barbituriques. L'appi~eiatioa de l'efficacit~ du LG par rapport ~t la dose toxique (QL/QT) dolt tenir compte de la toxicit6 potenfiel]e du produit (colchtcine, antiarrythmiques, paraquat...). Au terms de ce Iravail pr~limmaite, scale one 6tude d6taill6e, par classes de mol6eules, permettra, pour chore,me d'elle, une 6valuation plus pr6cise de l'efficacit6 du LG et du rapport bEn6fice]risque.
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R4sum4s des communications orales et des posters
VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA LACTACIDEMIE LORS DES INTOXICATIONS CYANHYDRIQUES. M. IMBERT*, F.J. BAUD**. * Service M~dical de la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris 55 Boulevard de Port-Royal - 75013 Paris, ** Rdanimation Toxicologique - H6pital Fernand Widal - 200 rue du Faubourg Saint-Denis - 75010 Paris Chez les victimes d'incendie, une lactaciddmie >_ 10 mmol/I et un signe sensible et spdcifique d'intoxication cyanhydrique d~linie par une concentration sanguine de cyanure (CN) >__40 p.mol/l. But de I'4tude : Etudier la relation CN-Isctate Iors des intoxications pures par cyanure. Mdthode : Patients hospitalis4s pour ingestion de sels de cyanure (KCN, NaCN, CNHg) ou inhalation de BrCN. Les traitements ont associ4 une oxyg4nothdrapie, de fortes doses d'hydroxocobalamine et si 1'4tat h4modynamique le ndcessitait des cat4~cholamines. Le cyanure sanguin a dt4 mesurd par la m~thode colorimetrique de Rieders_ La lactaciddmie a 4~td mesurde par la methode enzymatique de Marbach et Weil. L'4tude statistique a ~t~ faite par tests non param6triques. Rdsultats : 8 patients ont ~t~ 4tudies. A I'admission avant tout traitement antidotique, il existe une correlation significative entre le taux de lactate et le taux de cyanure (R=0,68, P <: 0,02). II existe 4~galement une corr41ation entre la pression art~rielle initiale et le taux de lactate (R=0,5, P =0,005). Cependant la correlation entre [a pression art~rielle et le taux sanguin de cyanure n'atteint pas le niveau de significativit~ (P = 0,09). Durant route I'dvolution, chez 6 patients un taux sanguin de lactate >_ 7 mmol/I est un signe sensible (90 %) mais pas tr~s sp4ci[ique (67 %) d'intoxication cyanhydrique (CN > 40 ~mol/I). Chez 4 patients qui ne n4~cessitaient pas I'administration prolong~e de cat4~cholamines, la sensibilit~ de ta lactacid~mie (7 mmol/I) etait de 87,5 % et sa epE%cificite atteignait 90%. Conclusion : Au cours des intoxications puree par cyanure, la mesure r~p~tee de [a lactacid4~mie est un relier de la concentration du cyanure sanguin. Elle permet d'adapter les doses d'hydroxocobalamine et la dur4e du traitement antidotique. Durant I'~volution, en 1'absence de prescription prolong6e de cat~cholamines, I'abaissement de la lactacid~mie < 7 mmol/I temoigne de ['ad~quation des posologies de I'antidote.
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CONTRIBUTION A L'ETUDE DU MECANISME DE DETOXIFICATION DES CYANURES PAR L'HYDROXOCOBALAMINE P, HOUETO*, F.J. BAUD**, P, SANDOUK*, H. JULIEN***,C. BISMUTH**, P. LEVILLAIN* *Laboratoire de Biochimie et Inserm U26, **R~animation Toxicologique - H6pital Fernand Widal - 75010 Paris, *** Service M4dical de la Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris - 75013 Paris Introduction : L'objecti[ de ce travail est de connaTtre le devenir chez I'homme intoxiqu~ de fortes doses d'hydroxocobalamine (HOCo), antidote des cyanures et les caract~ristiques cin4.tiques de I'effet neutralisant. Matdriel et rndthode : Cette ~tude a necessit4 la mise au point d'une technique de dosage par spectrophotom~trie d6riv~e, fondde sur I'emploi de la m~thode du point d'annulation en ddriv4e premiere capable de s6parer I'HOCo de la cyanocobalamine (CNCo), utilisabie en urgence. Les patients dtudi~s sont des victimes d'incendies pr~sentant des suies dans la bouche et un trouble permanent ou transitoire de la conscience. Rdsultats : 13 patients ont ~t~ ~tudi~s, i[s ont re~u de 5 b 15 g d'HOCo. 6 patients sont d4c~d~s. -1- la distribution de I'HOCo est rapide, le volume de distribution est limit~ (0,45 + 0,03 [/Kg) -2- I'effet complexant de I'HOCo a dt~ ~.valu~ par la concentration maximale mesur~e de la CNCo. II e s t rapide & apparaitre -3- I'effet neutralisant a ~t~ 6value. par le calcul de la quantit~ de CNCo formde, elle est dose d~pendante Une dose de 5 g d'HOCo est suffisante pour neutraliser la masse de cyanure correspondant ~. une concentration sanguine de 40 ~mol/l. -4- I'HOCo provoque une s6questration plasmatique du cyanure sous forme de CNCo. Discussion ; II existe une relation entre d'une part la masse de CNCo fortune dans le plasma et ~limin~e dsns les urines et d'autre part la concentration sanguine de cyanure, La relation entre la concentration initiale de cyanure st la concentration maximale mesur~e de CNCo permet d'~vaIuer en urgence la gravit6 de rintoxication et I'ad4quation de la dose d'HOCo. La relation qui existe entre la concentration initiafe en cyanure et la quantit~ de CNCo ~limin~e dans les urines permet rdtrospectivement d'~valuer I'importance de ['intoxication cyanhydrique. Une intoxication grave n6cessite d'administrer une dose d'HOCo de rordre de 10 g.
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Tolerance de fortes doses d'hydroxocobalamine (HOCo) chez les victirnes d'incendies. Ch Favier (I J), F Baud (1), F Richter (3), M lmberf
0), H Julien (3) (1) R~animation Toxicologique, H~pital F Widal, Paris; (2) Brigade Sapeurs Pompiers de Paris; (3) D.A.R., Pr. Grimaud, H@ital St Roch, Nice. L'intoxication pax le cyanure (CN) chez Its victirnes d'ir~cendies est fr~quente et sa mortalit~ prthospitali~re irnportante. Un traitement anfidotique par I'HOCo pourrait %tre propos6 sur les lieux rn%rne du sinistre. But : 6tudier la toltrance de l'administrati0n de fortes doses d'HO.Co chez les vietirnes d'incendies. M4thodes : 4tude prospective incluant 50 vietimes. Crit~res d'inclusion: prtsence de soies dans la bouche ou l'expcctoration, associte soit hun trouble de conscience (coma, perte de connaissance rn%rne Iransitoire), soit ~ un trouble des foncfions sup4rieures (confusion, lenteur d'id6ation). Critdres d'exclusion : enfants, femmes enceintes, brfilures > 20%, polytraurnatisds. Aprts prtl%vernents sanguins, 5 ~ l0 g d'HOCo sont adrninist~ts par vole veineuse en 15 rain.. On'note les 4ventuelles r4actions allergiques. La pression arttrielle (PA) est rnesurte de fa~on rtp6t4e avant et apr~s l'adrninist~ation de l'antidote. Etude statistique : tests non param4triques. R~sultats : l'age moyen des victirnes est de 54 + 20 arts, la concentration moyenne de cyanure est de 83 + 73 ~tmolg, celle de rnonoxyde de caxbone de 3,2 + 2,1 rnnrnolA.Dix neuf victirnes sont d4ctdtes, 12 6talent en arr~t cardio-respiratoire lors de leur d4couverte. Aucune r6action allergique n'a 6t6 observde. Chez les 17 patients non intoxiquts (CN<40 ~trnol/1) nous n'avons pas not6 de modification significative de la PA. Chez les 33 patients intoxiquds (CN>40 [snolA) nous avons observ6 une augmentation significative de la PA apr%sl'administration de I'HOCo (p< 0,001). CN > 40 pmol/l
CN < 40 pmol/l
88 +._62
PA avant PA apr~s
110 +-60 ] p
mmHg
128 +_45
] NS 121 +-42
Conclusions : L'hydroxocobalamine administrte ~t fortes doses est bien tolgr6e et peut ~tre proposte comme antidote des cyanures chez les victirnes d'incendies.
INDICATION DE LA FIBROSCOPIE ~ URG~qCE DANS LES INGF~TIONS DE CAUSTIQUES. A. Messaadi, S. Ben Lakhal, M. Amamou, N. Ben Salah, Z. Jerbi et M. Yacoub. CAMU Tunis Les ingestions de caustiques sont fr4cf~_entes : 12% des consultants en urgence dans notre service. La fibroscopie (F) est syst4matique avant la 24~ heure. Cependant, seul un malade sur dix est hospitalis4 :stade endoscopique >IIA (Dicostanzo). Ce travail prospectif se propose de r44valuer le caract~re syst4~atique de la F, en se basant sur des 414ments d ' a n a n ~ s e et d'exauen clinique. Cant malades ont pu ainsi ~tre 4tudi4s : 78 felines et 22 hc~m~s d'&ge moyen de 25 ans. L'intoxication est volontaire dans 75% des cas. Le caustique le plus fr4quermrent en cause est l'eau de javel (87%). La F est normale dans 16 cas, elle objective un stade I et/ou II A icoalis4 77 fois. Seuls 7 malades ayant un stade > IIA sont admis pour alimentation parent4rale ou j4jur~stmmie. Un estGmac vide, le caract~re volontaire de l'ingestion ainsi que l'existence d'ant4c4dents digestifs ne semblent pas ~tre d4terminants. Par contre, les 414ments (41t) qui ont pu ~tre retenus s o n t : le volume ing4r4 (V) > 100 ml, l'existence d'ulc/rations bucco-pharyng4es (UBP) et d'h4mat4r~se (H) : V > 100 ml UBP H 241ts/3
VPP (%) 14 50 67 100
VPN (%) 93 95 97 100
VPP : Valeur Pr4dictive Positive BC : % bien class4s •
BC(%) 88 93 95 100
P* 3.10 -2 2.10-3 3. !0-8
VPN : N4gative P* : Ehi cart4
CONCLUSION : La F e n urgence dolt @tre r@alis4e devant la constatation d'un ou plus des 4].4~ents retenus. On peut surseoir ailleurs & cette indication.
Reunion scientifique, 14-16 janvier 1993 -
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Pathologie cardiaque
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APPORT DE L'ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE (ETO) DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADES DE REANIMATION. M.A.Slama. A.Aoun. B.Diebold. M.Safar. J.Y.Faaon-R~animation m6dicale-H6pital Broussais-PARIS. Darts le but d'dvaluer I'apport de rETO en pratique clinique chez les malades hospitalis(]s en rdanimation m~dicale, 50 ETO successives ont ~td r6alisdes chez 43 patients(&ge moyen=63,5+15 arts, ventil6s darts 74% des cas, post-op(~ratoires de chirurgie cardiaque dans 16,5% des cas, IGS moyen=9,5). L'ETO a ~t~ pratiqu6e en raison d'une mauvaise ~chog(micit(~ par voie transthoracique (EFI) dans les indications suivantes: insuffisanoe respiratoire aigu~: 32%, 6tat de choc: 22%, endocardite: 12%, dissection aortique: 10%, autres: 24%. L'apport de I'ETO par rapport aux donn(~es obtenues par E I F a 6t6 (~valu~ chez chaque patient de la fa~on suivante: 0=Aucun apport, 00=ETO normale mais permet d'6liminer un diagnostic ~voqu(~, l=Apport mineur de I'ETO, 2=Apport majeur de I'ETO. De la m~me fa(~on I'apport clinique de I'ETO a ~t~ quantifi~ de la mani~re suivante: 0=Aucun apport, 00=permet d'~liminer un diagnostic ~vocJu(~, l=Apport diagnostique mineur, 2=Apport diagnostique majeur n'entrafnant aucune modification thdrapeutique, 3=Apport diagnostique majeur entrafnant une modification th~rapeutique non urgente, 4=Apport diagnostique majeur entrafnant une modification therapeutique urgente. Aucune complication n'a (~t~ observ~e_ L'apport de I'ETO par rapport & I'EI-I" a et6 le suivant: I a,PoP,°rt I o I °° 11 I2 I In('/.) /6/12) 1 1 6 ( 3 2 ) 5 { 1 0 ) 1 2 3 ( 4 6 ) L'apport clinique de I'ETO en terme diagnostique et therapeutique a 6td le suivant: apport 0 00 1 2 4 % I 6/10 ) 16134) I 5110) 6(12) I(2) I 16{32)" I *indication chirurgicale en urgence chez 8 des 16 patients. En conclusion ces rdsultats sugg~rent que I'ETO est bien tolerae par les malades de raanimation m~dicale, et conduit & des modifications tharapeutiques chez un nombre important d'entre eux. L'ETO donc doit ~tre realists a chaque fois que rEl-r n'apporte pas tous les renseignements attendus.
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INTRODUCTION TRANSNASALE D'UNE SONDE D'ECHOCARDIOGRAPHIE TRANS£ESOPHAGIENNNE P E D I A T R I Q U E CHEZ DES PATIENTS A D U L T E S DE REANIMATION : FAISABILITE ET AVANTAGES. B. Valtier, O Duboura, A. Duouet, A. de Lassence. J.C. Dil2 et F. Jardin. Service de R6animation M~dicale - H6pital A. PARE - 92104 BOULOGNE. (France) L'apparition d'une nouvelle g 6 n 6 r a t i o n de s o n d e d ' 6 c h o c a r d i o g r a p h i e t r a n s o e s o p h a g i e n n e p6diatrique (SETOp) de diam~tre r~duit offre la possibilit6 d'une introduction nasale chez I'adulte. Cette pratique n'a cependant jamais ~t6 rapport6e. Nous avons 6valu6 la faisabilit~ de eette technique chez 15 patients de R6animation s6dat6s et ventil~s (&ge : 55+15 ans). Nous avons utilis6 une SETOp de 5 MHz reli~e & un appareil de type SONOS 1500 (Hewlett Packard®). La sonde a pu ~tre introduite facilement par voie nasale chez 14 patients. Chez un patient I'introduction a 6t~ impossible du fair d'une d6formation de la cloison nasale Le d~lai pour I'obtention d'images de bonne qualit~ a toujours 6t6 inf~rieur & 3 minutes, sans recours & I'utilisation d'un laryngoscope. Contrairement & la technique classique, I'introduction d'une SETOp par voie nasale a permis de laisser la sonde en place et de fagon stable pendant au moins 1 heure chez teus les patients (jusqu'& 4 heures) autorisant des examens r6p6t~s avec des incidences comparatives. Aucun effet secondaire meme mineur n'a ~t6 not& conclusion : L'introduction par vole nasale d'une SETOp est possible chez des patients adultes de r6animation. La technique en est simple et permet des examens r6p6t6s et comparatifs des fonctions ventriculaires droite et gauche.
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APPORTS RESPECTIFS DE L'ECHOCARDIOGRAPHIETRANSTHORACIQUE
(ET0 ETTRANSOESOPHAGIENNE(ETO) EN REANIMATIONMEOICALE.Ph. V_~lg.~0_q,H. Mentec S, Terr& Service de R~anlrnatlon Mddlcale H6pltal Henri Mender, CRETEIL, FRANCE. L!ETO e'affranchltdu probl~)mede p~n~ratlon des ultresons,facteur IImitant de I'EIT, st a des Indications de plus sn plus larges en r6animation. Nous rapportons lee r(~sultats prdtlmlnalres d'une ~ude prospective destin6e ~, 6valuer les apports respactifsde I'ETI"et de I'ETO en r6anlrnation mg~llcale. Tousles patientsayant une EfT seule ou coupl~e& une ETO entre Is 3.07.92 et Is 30.09.92 ont (~t(~Inclue. Pour chaque examen 6talent not6es I'indicatlon cllnique, la qualit6 technique,la rdponse apportde, les ddcouvertesfortuites, I'lmpllcationth(~rapeutlque¢~ventuelle.Pendantcstte p6rlode,61 examensont (~tdeffectuds chez 53 patients (pts) : 32 E'n'/31 pts (12F, 19H, 8ge moyen: 52 ± 19 ans ; IGS : 12,4 ± 5,5 ; 12 ventil6s) et 29 Err + ETO/25 pts (6F, 19H, &ge moyen ; 57 -+ 16 ans ; IGS : 13,3 -+ 6,1 ; 21 ventil~s). Une pr~,mg~dication par mldazolam a ~td utllis~e 20 lois sur ias 29 ETO. II n'y a pas eu d'dchec d'lntroduction de sonde ni de complication. Une centreIndication ternporaire(h~morragle oesophaglenne) et un refus ont 6t6 not~s. La qualit~ technique en E'n" st ETO a 6t6 jug6e respectivamentbonne dans 20 % et 76% dee cas, m~dlocre dans 49 % et 76 % des cas. Le mg~lecln a (~t~ mobilis6 pendant 31 +- 16 mln pour les E'l-f et 73 _+28 min pour les ETT + ETO. UE'I-f a r~pondu & la question posde dans 59 % des cas (36/61) et I'ETO dane 96 % des cas (28/29) (p < 0.001). L'E'FI" toumit ijrle r6ponse dans 75 % des cae chez les patients en MS centre 48 % des cas en VC (p < 0.05). I_'~valuatlon de ia fonctlon eystolique du VG represents 50 % des demandes d'E'n" sans ETO et une r~ponse satisfaisante est dennis dans 91% des pts en MS (n = 11) et 60 % des pts en VC (n = 5) (NS). L'ETO dtstt le plus souvent demandde Iorsque I'E'n" n'(~tait pas contributive en raison d'une mauvalsequalit~ technique (14/29 soit 48 %) ou pour ses indications clesslques (12/29 soit 41%). Un diagnostic non suspect~ initialement a 6t(~ fair 11 fols/61 (18 %) en ETr st 9 fois/29 (31%) en ETO. L'E'n" entrains une modification th6rapautique dans 34 % des cas (11/32) et I'ETO dans 41% des cas (12/29) (NS). Chez 4 pts, l'examen (2 EVE,2 Ef-r + ETO) a conduit ~, une chlrurgie cardiaque urgente (2 drainages p~ricardiques, 1 plastie mitrale, 1 remplacement vaivulaire aortique). Au total, I'ETO est plus performante que i'E'r'r, notamment en cas de mauvaisedchog6nlclt& mals ells moblllse un m~decin deux fols plus Iongtemps. L'ETI" st I'ETO ont des implications th6rapeutiques dane plus d'un tiers des cas.
INTERET DIAGNOSTIQUE DE L ' E C H O C A R D I O G R A P H I E
T R A N S O E S O P H A G I E N N E (ETO) EN T R A U M A T O L O G I E THORACIQUE. P. Catoire*~ L Delaunay*~ N. Liu*~ L. Beydon*, P. Guerrini*. M. Saada**. F. Bonnet*. * R~animation Chirurgicale, H6p. Henri Mender - 94010 CRETEIL, ** D.A.R. H6p_ Piti6 Salp6td~re, PARIS. Les l~sions m ~ d i a s t i n a l e s sont s o u v e n t m 6 c o n n u e s apr~s u n t r a u m a t i s m e t h o r a c i q u e e n r a i s o n du caract~re i n v a s i f des techniques diagnostiques qui interdit leur pratique syst6matique. L'ETO est une technique semi non-invasive qui permet l ' e x a m e n d e s o r g a n e s i n t r a t h o r a c i q u e s chez les p a t i e n t s en ventilation contr616e d~s leur accueil (1)_ N o u s a v o n s 6 t u d i 6 p r o s p e c t i v e m e n t p e n d a n t 10 m o i s , l'int6r6t de I'ETO s y s t 6 m a t i q u e chez 28 p a t i e n t s cons~cutifs, a d m i s d a n s le service, q u i p r 6 s e n t a i e n t u n t r a u m a t i s m e thoracique. L'ETO ~tait r6alis6e avec u n appareil Diasonics® C F M 750 ~quip~ d'une sonde transoesophagienne de 5 M H z et c o m p r e n a i t l ' e x a m e n d e s diff6rentes coupes m y o c a r d i q u e s , de l'aorte, du m 6 d i a s t i n post6rieur et des pl~vres. I1 n'y a p a s eu d'6chec ni de complications de l'ETO. L'ISS m o y e n des p a t i e n t s 6tait de 31 ± 11, Chez 18 p a t i e n t s (64 %), u n n o u v e a u diagnostic a 6t6 pos6 et 4 p a t i e n t s (14 %) ont b6n~fici~ d ' u n e m o d i f i c a t i o n t h 6 r a p e u t i q u e . Les 16sions r e t r o u v 6 e s 6 t a i e n t : 2 l~sions v a l v u l a i r e s , 7 6 p a n c h e m e n t s p~ricardiques, 9 pleuraux, 1 m~diastinal, 5 condensations pulmonaires, 1 dissection aortique, 2 dyskin6sies, 4 dysfonctions VG (FRS < 40 %). E n conclusion, cette ~ t u d e m o n t r e l'int6r6t d i a g n o s t i q u e de I'ETO syst6matique chez les traumatis6s thoraciques ventil6s m 6 c a n i q u e m e n t . (1) P u y b a s s e t L, A n n Fr A n e s t h R6anim, sous p r e s s e
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R~sum~s des communications orales et des posters
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PLACE DE L'ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE (ETa) DANS LE DEPISTAGE DES CONTUSIONS MYOCARDIQUES ET DES RUPTURES DE L'AORTE THORACIQUE DANS LES TRAUMATISMES THORACIQUES FERMES. O Manes.. D Guelon ~ h . Aquiline A. Berenfeld F. Mirault, P Schoeffler. Reanimation RCO, Dept d'Anesthesie-~eanimation, CHRU. 63000 Clermont-Ferrand. Apr~'s une 1ere etude prospective dans notre service de reanimation permettant d'evaluer I'apport de I'echocardiographie transthoracique (ETT) et de la scintigraphie myocardique pour le diagnostic des contusions myocardiques, nous avons evalue la place de ['ETa au cours des traumatismes tharaciques fermes pour le depistage des contusions myocardiques st des ruptures de I'aorte thoracJque. 34 patients, d'age moyen 39 arts, victimes d'accident de la voie publique avec traumatisme thoracique ferme (sans antecedents ¢ardiaques ni rupture sesophagienne traumatique), sont inc{us dens I'etude de fa~on prospective sur une annee. ETT et ETa couplees sent r~alisees durant los 2 premiers jours, au lit du patient. Un examen clinique sst realise de fa~on biquotidienne; I'electrocardiogramme (ECG), de meme que la radJographie thoracique, sont r~alis~s tousles jours pendant une semaine. Les enzymes myocardiques sont dosees une fois par jour pendant 72 heures. Une scintigraphie de topos au Thallium 201 est realisee au 10eme jour post-traumatique. Los resultats de I'ETO et de I'ETT sont repertories dans Is tableau I (4 ETa impossibles du fait d'un blocage maxillaire). L'ETO a permis de deceler 15 contusions myocardiques (50 % des patients) et est plus performante que ]'ETT (p
I ETI'
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La majorit6 des infarctus du myocarde (IDM) vus au stade aign est habituellement exclue du b6n6fice de la thrombolyse, pares clue celle-ci est contre-indiqu~e, inefficace ou que le diagnostic est doutcux. Ces pts ant une mortaUt6 hospitali~re 3 ~ 4 lois plus 61ev6e que les pts thrombolys6s. Dam le but d'obtenir an taux optimal de pem~6abilit6 coronaire au stade aigu, 260 pts cons6cutifs avec un IDM < 6 h ant ~M traiMs par 1. Thrombolyse IV (n = 154), suivie d'angiographie ~ 90 rain chez 150 pts. Une angioplastie de "sauvetage" a 6t6 r6alis~e chez 30 des 40 6checs de thrombolyse. 2.Angioplastie primaire (n = 86), r6alis6e du fait de contre-indications, doute diagnosrique, choc cardiog~nique ou "conditions id6ales" 3)Souls 20 pts out 6t~ lrai~s de facon m6dicale "conservatrice", du fait d'un age > 80 ans associ6 ~ des contre-indications multiples ~ la thrombolyse ou l'angioplastie. 60% des pts ant 6t6 admis en debars des heures ouvrables. La mortali6 hospitali~re 6tait de 8 % (3,2 % chez los pts thrombolys6s)_ EUe 6tait de 4,9 % lorsque la perm~abilit6 coronaire avait ~t~ obtenue au stade aigu. La perm~abilit6 coronaire angiographiquement prouv~e ~tait de 87,3 % /~ la p h a s e aigue et il y a eu 14 r6oeclusions hospitali~res (6,2 %) (4 symptomatiques, 10 silencieuses). Seuls 5,4 % des pts ant 6t6 exclus d'un traitement visant/~ la reperfusion. Dens cette cohorte non s61ectiorm6e, l'utilisation large de rangioplastie en cas de contre-indication ou d'~chec de thrombolyse permet d'obtenir an taux 61ev6 de perm6abilit6 coronaire au stade aigu et une mortalit6 hospitali~re basse_ En outre, elle permet de tenter d'obtenir ane reperfusion chez presque tous los pts avec IDM.Ceci justifierait un triage pr6-hospitalier de ces pts vers des centres capables de r6aliser lane angioplastie en urgence 24h/24.
1
ETO 15 14 4 La scintigraphie myocardique monlre 17 lacunes ou hypofixations sur 22 patients explores ; 5 sent normales. Sa sensibilite est de 75% par rapport au hombre de contusions myocardiques depisteee en ETO. En dehors d'anomalie clinique ou (~leclrocardiographiques. le depistage des contusions myocardiques est d'inter~t limit~. L'ETO ne doit pas #~tre systematique mais est a r~,aliser au moind'e doute de lesion de I'isthme aortique. Son efficacite dane le depistage des ruptures aortiques n'est pas encore prouvee.
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EVALUATION EN REANIMATION DE LA FRACTION DE RACCOURCISSEMENT DE SURFACE PAR DETECTION A U T O M A T I Q U E D E S C O N T O U R S . N Liu, P Catoire, J Rosso*, A Rauss, F Bonnet, M Saada**. R~animation chirurgicale, *m~decine nucl~aire H6p H. Mondor Cr6teiI,**DAR. H6p Piti~-Salp~tri/~re Pads. L a mesure m a n u e l l e de !a f r a c t i o n de r a c c o u r c i s s e m e n t de surface (FRS) du ventricule gauche par ~ehoeardiographie transo e s o p h a g i e n n e ( E T a ) a ~t~ eorr~Me ~ la f r a c t i o n d'6jection (FE) isotopique (1), Nous a y a h s ~valu~ prospectivement chez 10 patients ventilgs un nouvel algorithme qui permet d'obtenir en temps r~el la FRS par d&ection automatique des contours (DAC) h I'ETO. La FRS a 6t6 obtenue sur la c o u p e petit axe du ventricule g a u c h e au milieu des piliers mitraux ~ l'aide d'une s o n d e de 5 M H z (Hewlett-Packard Sonos 1000 Andover @). La FE isotopique au techngtium 99m a 6t6 d6termin~e simultan~ment. Chaque patient a 6t~ ~tudig avant et apr~s perfusion de dobutamine (5 mcg/kg/min). Vingt mesures ant ~t6 effectu6es, la FRS moyenne &ait de 46 _+ 19 % ( e x t r e m e s : 17 et 80 %). L a c o r r e l a t i o n , le biais, la prgcision, le coefficient R de c o n c o r d a n c e sans et avec correction du biais (FRS cart) sont r6sum6s dans le tableau et la figure suivants.
lOO ] ~"
4o 200 - ~ , . 0
Com[paraison
I
20
40
. . . . . . 60
mO
FE 100
Biais %
Pr6cision %
FRS/FE
-9,4
9,84
Coeff R 0,74
Limites de R 0,88-0,45
FRS corr/FE
-0,4
9,84
0,85
0,94-0,67
Le coefficient de concordance entre la FRS obtenue par D A C et la FE isotopique est ban. I1 augments apr~s correction du biais. La FRS par D A C permet done 1' 6valuation de la FE en r6animation. (1) Urbanowicz et Coil: Anesthesiology 1990; 72, 607-612.
LA REPERFUSION DOIT ETRE LE BUT DU T R A I T E M E N T .~ LA PHASE AIGUE DE L'INFARCTUS C H E Z TOUS LES PATIENTS. Jean-Michel Juliard, P.Gabriel Steg, Dominique Himbert, Serge Baleynaud, Ga~tan Karrillon, Marie-Claude Aumont, Ren6 Gourgon. H0pital Bichat, Paris, E
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Q U E L S SONT LES RESULTATS DE L ' A N G I O P L A S T I E DE "SAUVETAGE" APRES E C H E C DE T H R O M B O L Y S E A LA PHASE AIGUE DE L'INFARCTUS. P.G.Steg, D.Himbert, LM_Juliard, S.Baleynand, M_C_Aumont, R.Gourgnn. Cardiologie, HSpital Bichat, Paris. La thrombolyse intra-veineuse a la phase sign6 de l'infarctus connect un taux important d'6checs, dont le pmnostic est s6v~rc. Los effets de l'angioplaslie de "sauvetage" pratiqu~e en urgence 90 minutes apr~s la thrombolyse, en cas d'~chec angiographiquement prouv6 de cello-el, ant 6t~ 6tudi~s chez 31 patients cons~.cutifs, thrombolys~s darts les 6 premieres h de l'infarctus (27 hommes, age : 54 5:11 arts, d61ai : 174 + 96 rain). L'infarctus ~tait ant~rieur darts 17 cas, inf~rieur dens 14 cas. Un succ~s angiographique a 6t6 obtenu chez 29/31 Pts (93 %). La repeffusion ~tant obtenue 33 :t: 24 rain apr~s l'angiographie et 292 + 106 min apr~s le d~but des sympt0mes. I] y a eu uric mort hospitali~m (3,2%), aucun p o n t a g e en u r g e n c e , 1 t r a n s f u s i o n . Une eoronarographie r~alis~e avant la sortie chez 29/30 survivants a montI~ uric penn~abflit~ de 89 % et 3 r6occlusions asymptomafiques. 1 r6occlusion symptomatique avait 6t6 trait6e par une nouvelle angioplasfie en urgence. A 6 mois, avec 100 % de suivi, il n'y a eu aucun d6c~s ou nouvel infarctus. 3 Pts sont en classe N Y H A 3 ou 4. Une n o u v e l l e coronamgraphie r6alis~e chez 27 patients a mont~ un taux combin6 de rest6nose et de r~occlusion de 29 %. Conclusion : l'angioplastie de sauvetage apr~s ~chec de thrombolyse est possible, peu dangereuse et g~n6ralement efficace. Ele semble s'accompagner d'une mortalit6 et d'tme morbidit6 faibles h 6 mois darts ce groupe ~ hant dsque. Les taux de rest~nose et de r6occlusion paraissent acceptables. Cos r6sultats paraissent justifier un ki des Pts les plus graves vers rangiographie en urgenee apr~s thrombolyse intraveineuse.
R#union scientifique, 14-16janvier 1993 - 1031
Pathologie
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C O M M E N T DETECTER LES ECHECS DU T R A I T E M E N T THROMBOLYTIQUE A LA PHASE AIGUE DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE? INTERET DE N O U V E A U X MARQUEURS BIOCHIMIQUES. T. Lanerche, P.G. Steg, M. Dehoux, J. Benessiano. D. Himbert J.M. Jul[ard, R. Gourgon. Service de Cardiologie, HEpital Bichat, PARIS. Apr~s thrornbolyse ~t la phase aign~ de l'infarctus du myocarde, 30% environ des urt~res restent occluses. Ces 6checs de reperfusion sont associEs ~t un pronostic plus mauvais, line detection prEcoce de ces 6checs de la thrombolyse est souhaitable pour orienter les patients vers une angioplasfie de sauvetage. L'emploi de critEres non-invasifs 6viterait le recours ~ la coronarographie, seule technique actuellement fiable pour statuer sur la permEabilit6 urtErielle. Nous avons 6tudiE l'intErEt des dosages de la myoglobine sErique (Myo) et des isoformes MM1 et MM3 de la crEatine kinase, comme crit&es de reperfusion apr~s thrombolyse, en eonfrontant revolution de leurs taux sEriques avec les donnEes de la coronarographie rEalisEe au dEcours immEdiat de la thrombolyse (90 mn). M&hodes: 20 patients'thrombolysEs pour IDM ont eu tou tes les 30 mn pendant 2 h des prEl~vements sanguins pour l'analyse de Myo et des CK-MM. A la 90~me mn de la thrombolyse, une coronarographie a perrnis de les classer en non reperfusEs (groupe A, n=7) et reperfusEs (groupe B, n=13). Les rnoyennes des taux sEriques de Myo, de MM 3 et du rapport MM3/MM1 ont Et6 comparEes entre les 2 groupes. REsultats: /enne __.DS) M~o (~tg/l) % MM3 %MM3/ %MM1
VIVO DES MECANISMES DE FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE DANS LA DYSTROPHIE M Y O T O N I Q U E : UNE E T U D E PAR T O M O G R A P H I E A EMISSION DE POSITONS. D_ Annane. D Duboc. P. Merl~t. B. Mazover. B. Eymard. F_ GuEdn. A Svrota. Ph Gaidos_ Service de REanimation, H6pital R. PoincarE,92380 Garches_ La dystrophie myotonique (DyM) est une affection multisystEmique, dont rattcinte myocardique grEve le pronostic vital. La gEn~se de cette myocardiopathie peut impliquer un trouble primitif du mEtabolisme 6nergEtique et/ou de la perfusion myocardique. Nous avons doric Etudi6 chez 7 patients atteints de DyM et 6 volontaires sains, la consommation myocardique du glucose (CMRGlu, p.mol/min/g) par la tomographie ~ 6mission de positous (TEP) aprEs injection de 810mCi de 18F-fluoro-deoxyglucose 45 minutes aprEs un charge orale de 45 g du glucose. Les images param6triques de CMRGlu ont Et6 gEnErdes ~t partir des 6tudes dynamiques de FDG selon le modEle dEcrit par Choi et al (J Nucl Med, 1991). Apr~s 48 heures, un nnuvel examen '£P~Va 6re e~tectu6 pour dBtcrmmer la rEse~wecoronaire par la mesure de la cin6tique de l'eau marquee, avant et aprEs rejection de persantine (0,8 mg/kg). Le debit de perfusion myocardique a EtE obtenu en ajustant les donnEes TEP d'eau marquee h un module bicompartimental, comportant un compartiment vasculaire et utilisant l'activitE ventriculaire gauche comme fonction d'entr6e. La CMRGlu est significativement rEduite chez les patients atteints de DyM (0,36 + 0,19 versus 0,86 + 0,34, p = 0,01) de rnEme que la reserve coronaire (2,5 + 0,7 versus 4,6 + 0,9, p < 0,05)_ Ces rEsultats sugg~rent 1) une alteration primitive du transport mernbranaire du glucose au niveau myocardique, 2) une alteration de la perfusion myocardique, 3) la conjonction de ces 2 anomalies contribue probablement l'installation d'une cardiomyopathie dilat~e, dans la DyM.
vasculaire
Pll
L'OUVERTURE DES CANAUX POTASSIQUES ATP-SENSIBLES PARAIT CONTRIBUER AU DEVELOPPEMENT DE L'HYPERCINESIE CIRCULATOIRE CHEZ LES RATS CIRRHOTIQUES. R. Moreau, H. Komeiohi, S. C a i l m a i l , D. Lebrec. INSERM U-24, H 6 p i t a l Beaujon 92118 CLICHY cedex F ~ a n e e ) 11 a ere montr~ que l a membrane des c e l l u l e e m u e c u l a i r e a lisses arlerielles sont dot@es de eanaux potassiques senaiblea & la baisae d'ATP (KATP). L'ouverture de ces canaux induit une hyperpolarisation et une vasodilatation. Puisqu'il existe une hypoxie tiasulalre en cae de cirrhose, la baisse d'AIP qui en r@sulte pourrait contribuer & la vasodilatation et h l'hypercin~sie eirculatoire. Dane ce caB, le blocage des canaux KATP devra2t r#duire l'hypercin@sie cireulatoire. Le but de ee travail a ~t6 d'@tudier lee efFets h~modynamiquea du glibenclamide (un bloqueur des canaux KATP) ehez le rat cirrhotlque. Lea pressions et debits (microsph~res radioactives) ont ~t# mesur#s avant et apr~s admlnistration de glibenelamide (5 mg/kg) chez des rats eonscients normaux (n=9) et cirrhotiquea (n=8). Chez les rats cirrhotiques, la pression art@rielle a augment@ aignifieativement de 14 + 2 % (moyenne S ESM). t'index cardiaque a diminu6 significativement de 14 + 3 %. La pression portale et le debit de l'art~re h@patique ont diminu6 aignificativement de 5 + 2 et de 30 + 5 %, respeetivement. Le debit porte a diminu# de 5 + 3 ~. De plus, le glibenelamide a inhibe la reduction d~ae-dependante de la pression art@rielle induite par l'aprikallm (aetivateur des canaux KATP). £hez lea rata normaux, le glibenclamide H a entrain6 qu'une d~minution du d@bzt de l'art~re h@patlque. La glye@mie n'a pas @t~ modifiee dane lea deux groupes. En concluszon, chez lee rats cirrhotiquee, le bloeage des eanaux KATP r#duit la preasion porte et l'hypercinesie circu]atoire. En revanche, chez lea rats normaux, l e bloeage des eanaux KATP n'a pratiquement pas d'effet. Par consequent, ee travail auggere qu'une ouverture anormale des eanaux KATP eontribue au d~veloppement de l'hypercinesie eireulatoire de ]a eirrhoae. Enfin, il appara~t que les eanaux KAIP jouent un rDle important dans le eontrole du tonus de base de l'artere h@patique.
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EFFETS
A 774+691 4 5 + 1 S 58+17 1.5+1.6 3.9+4_2 B 65+42 1688+1644 3 3 + 1 2 60-I-_18 0.9+0_7 I 8+12 Pour les diffErents crit~res 6tudiEs, ~ T90, il n'y a pas de difference significative entre les 2 groupes. Le meilleur indite pour dEpister les 6checs de reperfusion, est un pourcentage d'angmentation du rapport MM3/MM 1 ~ T60 < 0,35 (sensibilitE 100%, spEci:ficit6 60%)_ Conclusion:L'exeellente sensibilit6 des isoformes de la CK pour le diagnostic des 6checs de la thrombolyse ~ la phase aiguE d'un IDM permet de ne pas rnEconnattre les candidats potentiels h une angioplastie de sauvetage, tout en limitant le hombre de coronarographies chez les patients repeffusEs.
IN P1O CARACTERISATION L'ALTERATION DE LA
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HEMODYNAMIQUEs
COMPARI~S
DE
L'ENOXIMONE
ET DE LA NICARDIPINE IV APRES CHIRURGIE CARDIAQUE. D.Denjean, P.Squara, F.Brunet, C_Dubois, A.Brusset, P.Godard. CERIC, Clin.A.Par(~, 92200 Neuilly, France. L'Enoximnne
(E) est une drogue inntrope dotee de proprietes
vasodilatatrices dont I'int~ret reste discule en post-chirurgie cardiaque. Le
but de cette etude prospective randomisee, ~tait de preciser les effete de E par comparaison t= ceux d'un vasodilatateur arteriel pur : la Nicardipine (N). 40 patients presentant une HTA (PAre> 115mmHg) en post-chirurgie cardiaque ont re(;:u soit: N (2mg puts lmg/h iv) ou E (lmg/kg puts 5mg/kg/mn iv). Les posologies dtaient adaptees aux resultats hemodynamiques, le remplissage etant conduit de manit~re ~. mainlenir une POD>7 mmHg. Les effets des deux drogues ont et~ Ovalues durant 24 heures par la r~alisation de 11 points h~modynamiques complete clans ehaque groupe. La comparaison a dte elfectuee par une ANOVA pour mesures repelees, suivie d'une regression multiple. Resultats : I'amelioration de la performance cardiaque: IC, IS. TO2. WSVG, WSVD etaient identiques dans les deux groupes; il existait une baisse plus pmnoneee de la PAM des RAS el de la DAV dans le groupe E, qui a dO *}Ire interrompue chez 11 patienls sur 40 (P<0.05) en raison d'une hypotension severe (PAM<60mmHg).
Le lactate (taux et
Evolution) dtait plus eleve darts le groupe E (P<0.05). La regression multiple ne retenait que la baisse des RAS comme facleur diflerentiel ind~pendant. En post-chirurgie cardiaque, I'elfet vasodilatateur de I'E semble ~tre preponderant darts I'augmenlation du debit cardiaque el ne parail pas superieur t] I'effet de la N. De plus eel eftet pourrait dire delEt~re comme en t~moigne I'augmentalion persistante du lactate.
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R#sum#s des communications orales et des posters
VALEUR PREDICTIVE DES PARAMETRES D'OXYGENATION TISSULAIRE BUR LA MORTAUTE APRES CHIRURGIE CARDIAQUE SODS CIRCULATION EXTRACORPORELLE. C, SICART-TOULOUSE, JP LAN~;ON, A. BERNARD, P. DUPUY, B. CAILLARD. D~parlement d'Anesth6sie R~anlmallon CHU LE BOCAGE - 21034 DIJON.
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LAABAN. A. RABBAT. N. BOUARFA. M.H. HOURELLOU. P. VANDREDEN. M. SAMAMA. J. ROCHEMAURE. Service de Pneumologie et R~eanimation Leaboreatoire d'H~meatologie - Service des Isotopes. HbteI-Dieu de Paris 75004 (FRANCE). Introduction : L'int~r~t du dosage dos D-dim~res pear agglutination au latex pour le diagnostic de la MTEV en urgence, est limit~ par une sensibilit~ souvent feaible. Le but de notre ~tude est de d~terminer si des pr~l~vemonts r~p~t,~s sur plusieurs jours pormettent d'am~liorer la sensibilit~ du test eau latex. M(tthodes : 119 patients (55 F, 64 HI, ages de 56 + 19 edna eya.nt une suspicion de MTEV ont ~t~ inclus deans cette ~tudo prospective de ddcombre 1990 ~1 septsmbre 1992. Le diagnostic positif a ~t~ confirm~ pear eangiographie pulmonaire et/ou phl~bographie positive, ou seintigraphie pulmoneaire V/P ~. haute probeabilit~. Le diagnostic a ~t~ ~limin~ pear une scintigraphie normale ou une angiographie n~gative ou une phl~bographie normale. Le dosage des D-dim~res a ~t~ effectu~ ~. J1. J2 st J4 pear deux m~thodes, agglutination au latex at ELISA. Le seuil de positivit~ sst • 500 ng/ml. R~ssultats : Le dieagnostic do MTEV ea ~t~ port~ chez 58 patients. 11 EP isol~es, 15 TVP isol~es et 32 EP associ~es ~. une TVP. LATEX ELISA J1 J2 J4 J1 J2 J4 Seneibilit~ (%) 83 86 86 92 92 92 Sp~clficit(~ (%) 66 71 68 69 69 69 V P N (%) 80 84 84 89 89 89 V P P (%) 73 75 73 73 73 73 Dane 11 Gas ~. scintigraphie indeterminee, et latex negatif jusqu'~. J4, I'eangiogreaphie ~tait positive 3 [dis. Deans 8 cos ~. scintigraphie indeterminee, ot ELISA negatif jusqu'~. J4, I'angiographie 6ieait positive 1 [dis. Conclusion : La sensibilit~ du test au latex ast deans celts etude dlevde et proche de cello de I'ELISA. Cependeant la r~petition des dosages des Ddimbres n'eaugmonte que moderament la sensibi]itd du test eau latex. Un taux de D-dim~res n~gati[, m~rne eaprbs 4 jours n'efimine peas formellement Io diagnostic de MTEV, en particutier en cab de sointigreaphie indeterminde.
Inll~luctloo. Chez los patients b&n&flclantd'une chirurgiecardi~que, le pronostic est lid ;t la qualllb de I'h~modynamlqus postop~ratoire st ~, I'importance de la delta en oxygens. Lee variables eslimantie perluslon I~riphbrlqueseraient de meilieuresvaJeurspr~lictives de sunde qua les param&tresh,~modynamlques[1]. Uaugmentationdu gradientde pressionveinoarlI~rlol du CO2 (Pv-a CO2)serait assocP,e ~,une parfuslonUssulairesevereapr~schirurgiecardiaque [2]. Le but de retudea 6t& de determinersl ie relationoxyg(~neconsomm~- oxygenstransporl6 (VO2- TO2) ot ies marqueursde I'hypoxietissulaJre: saturationveineuseen oxyg,~ne(SvO2), Pv-a CO2, VO2, TO2, coefficient d'utilisatlon de I'oxyg~,ne(Cue2), lactates art~riels, 6talent predictils du d~es dens ies suites ImmI~liat~sde chirurgiecardiaquer~Jl~'eou non avecCEC. Plllsnts et mMhodu. Pendantune periode de siX mole, tous los patienls b~ndficiant d'une chlrurgie ¢ardieque sous CEC ont '~t~ prospactlvement inclus. A rarriv~e en service de r&anima~ion,los donn,~essuivantesont ~t~ recueillies pourchequepatient : gaz du sangartdriel et velneuxm~le, lactates art~riels, hemc~llobineveineuseet le d~bil cardiaque.A partir de ¢.es mesures,ies velourssuivantesont AI~ calcul~es : V02, T02. Pv-a C02, Cu02. Los patientsont z~t~"s~par,~s en deux groupes solon ieur ~olution : survivants (S) et de¢~des (DCe). La correlation shire V02 et T02 a ~td analysde par r,~Jression lin~aire. Los param~tres d'oxyg~nation Iissulaire ont et~ analys~s par r&gressionIogistique en al~alysemu~tivari~e.Une valourde propabilit~p < 0.05 a 616relenuecommeseuil de signification. R~sultsts. parrni ies 205 patients de I'~tude, t7 (8,29 %) sent d&c~lL,s duran~ la pdrlode pestol~ratoire. Une d~pandanceentre V02 et T02 exislait aussi bien chez los survivanls ( p < 0.0001 ; r = 0,479) qua chez ies d~c~lds (p < 0,004 ; r = 0,655). La relationV02 - T02 &tail idenlique dans los deux groupes. Commavalour prOdictive de mortalitd, I'analyse statistique multivadde a individualis~ trois pararn&tres prddictifs dent deux en interaction : Sv02 (p < 0.005), T02 et Pv-e C02 (p < 0,0234). Discussion. Los r~sultats de nolre ~tude montrent qua le monitoragepar pression arterielle sanglante et sonde de Swan-Ganz permeI de recueillir des param&lres d'o~o/g~'nation signiflcatlvementassoclAsau pronostied&s la 1(~rehours postop~raloire. La relationV02 T02 n'est pas exploitable pour ie pronosti¢. En revanche des d~terminations Ir&s precoces de terrains marqueursde delta en o~/g~ne : Sv02, T02, Pv-a C02 seronI =~considdrercomma des signes de souffrance tissulaire s~v~re pr=~lictltsdu d~c~s en postop~ratoire immedJatde chlrurgiecardiaqueet ont doneune valeurprddlctlve. Conclusion. La surveillancepostop~raieirene paul plus s'envisageren tenantcompteuniquernent des param~lresh~modynamiquesmals 6paVementd'oxygdnatienUssulaire. Los r~sultats pourraientarndliorerla prise en chargedes patientsapr~sehirurgiecardiaque. 1. Int CareMad, 16 : S 135-$144.1990. 2. CritCareMed, 19: 1432-1438. 1991.
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LA C A P N O G R A P H I E AU COURS DE L'ARRET CARDIOR E S P I R A T O I R E (ACR): I N T E R E T P R O N O S T I Q U E . J P Cantineau, Y Lambert, P Merckx, M S e n a r d et P Duvaldestin S A M U 94 - Hepital Henri Mender - 9 4 0 0 0 C R E T E I L (France) L'absence de m a r q u e u r [table de I'efficacit6 du massage cardiaque externe rend difficile la d~cision de prolonger ou d'interrompre la r~animation au cours de I'ACR. Le but de cette etude prospective est d'evaluer I'inter~t pronostique de la mesure de la pression de fin d'expiration en C O 2 (ETCO2) au cours de la reanimation pre-hospitali~re de I'ACR. Pendant la r~animation sp~cialisee, I ' E T C O 2 a ~t~ enregistree en continu, apres intubation tracheale et s o u s ventilation contrel~e (VC) constante, chez 22 patients presentant Lm A C R non traumatique. Les valeurs ont ~t~ categoris~es en valeurs initiale (INk apres 1 min de VC), minimale (MINI et m a x i m a l e (MAX) au cours des 20 premieres minutes de reanimation specialisee, et m a x i m a l e apr~s reprise de I'activite circulatoire s p o n t a n e e (ACS), Six patients ont repris une A C S (R+). La dur6e du massage cardiaque est plus courte dans le g r o u p e R+ (30 rain + 16 vs 46 + 11; p<0,02). Dans le groupe R+, la reprise d ' A C S s'associe & une augmentation de I ' E T C O 2 par rapport & M A X (6,7 k P a + 2,1 vs 3,9 -+ 0,8; p<0,02). L ' E T C O 2 est plus ~levee d a n s le groupe R+ pour INI (2,6 k P a + 0,7 v s 1,4 + 0,7; p<0,01), MIN (1,8 k P a + 0,9 vs 1,0 + 0,4; p<0,01) et M A X (3,9 k P a + 0,8 vs 2,4 + 1,4; p<0,05). Une valeur M A X sup~rieure & 2 k P a predit la reprise d ' A C S avec une sensibilit6 de 100%, une sp6cificite de 50%, une valeur pr6dictive positive de 43% et negative de 100%. La mesure continue de I'ETCO2 au cours des 20 premieres minutes de reanimation specialisee constitue un m o y e n sensible de pr~dire la reprise d'une A C S en pr6-hospitalier. De plus, I'ETCO2 permet un diagnostic preeoce de cette reprise.
E V A L U A T I O N DU D O S A G E R E P E T E DES D - D I M E R E S DANS L ' A P P R O C H E D I A G N O S T I Q U E DE LA M A L A D I E T H R O M B O E M B O L I Q U E VEINEUSE (MTEV). A. ACHKAR. J.P.
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OOHPLICATIONS THROMBOTICIUE~ DU CATHETERISME ARTERIEL CHE2 L'ENFANT: EVALUATION PAR ECHO-DOPPLER, Ph. I'leyer, B. Cherron,M.M Jdrreeu,F. urunel]e,~. Darrler -HODitel (:lee Ent'ont e I'lalades- 75015 PARIS Be= comPllcotlon¢ graves en~ ~tL's roppert~es opri~s ¢ot~t~M~rne ert~rlel chez i'enfent (I). Chez i'odulte une loctOence I~levee de t,romDose tnfrecllnl(lue a OL~ cif~crlte (2). Le but de celts ~tude est d'/~voluer de m,,nibre prospective, no,~-Iny~$1ve, l'lncl¢lence et lee tocteurs fo¥01"lsorlt lo survenu¢ ~e tl~reml>o~es ogres ¢ot.h~terlerne ort(~rlel cnez I'entent. 54 entente ont ~t.~ ~tu¢l~¢, 2 groupee ont/~t~ =t~par~ ( A poids<15kg et BzlSkg), un catheter court en T~,flotl a,~t~ utll|s~,lollgne al-I.~rlelle a ~tb entretenue per du s~rum non I~perln~,en Mnd'utllleo~.lon Ie¢etn~ter e ~t~ rnl¢ en CUlture, L'/,~voluatton =~/trle110 par I~cfi~-~10ppler mesuront le celtPre et oppr~elant le tlux Intr~vesculotre de tour.as lee arti,.res cot~t~rtseDles e ~ r~alls~e event ponct~on artt~rlelle et dons lee 24 heures sulvent I'obloUon, En cos de thrembose I'e~amen e H/~reneuvel& 8 Joure ~lusterd. Leo glffleultf~e techniques ~ lapese du cetlV.=f.er, le COil=re cle I'ert~re et du cet~/,~ter,10 durra du ceth~terlerne, le sulyl cllnl=uedelolloneort~rlelleontt;t~e~ot~e.Uneonol~jee ~e variance per Andre o (~.0 utllle~e Peurl'anelgee ¢totlstlque. Aucune difference n'o H/~noti~e entre lee 2 groupes ='Sge, Une thrombose tot010, r~grecslve en 8 Jours, teuJourslttfra-cllnlClue etsurven~nt OUelquesolt le dur~e 6u cat~t~rlsrne e ~t/~ net/~e chez 4 paUente (7,4%). Lee faeteurs d~termlnent le tnrombesesent'
r/~sent/)e(m=nsletableau,
i
I °rti'~re (rnrnl I KT or~.&rlel (rnm I J
t~romoeee
k"lle~.~re I tron~flxtoh i%1 I nemotorne i%~ I
0tB5±0~16
l t07±0~28 O,g*Otl6 75~
peedet~rorn~ose 1,6¢o,35 OIB4+Orl2
comper~l~on
0152+0108 O~
p
p
50% 12~ p
d l f f Icul t&s tie cotl~t/~rlsrne et le cholx O'Uhcetn/~tertrop pros sent lee prlnClpOUx fecteur$ fovorlsants.L'eehO-dopplerovant cotl~tt~MSetl0n peut .~pl~0rter des H~ments gules et Deut t~re r~t~t~ i~our ¢ll)pisterle thrornbose. [I) pediatrics 50.6,1g72
[2) Ann Fr Anesth R~anlm 9, 40B, 1990
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1033Ventilation m6canique - Asthme
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INTERET D'UN MONITORING INVASIF DANS LA PREVENTION DE LA THROMBOSE DES VAISSEAUX PANCREATIQUES 1.ORS DE LA DOUBLE GREFFE REIN-PANCREAS. B Coronel. A Mercatello. M Bret. N Lefrancois. JM Dubemard. JF Moskovtehenko. D6partements d'Anesth~sie-R~animafionat de Transplantation, H6pital Herriot & Univ. Lyon 1, 69473 Lyon cedex 03, France. La prevention de la fllrombose des vaisseaux du greffon panar~atique repose sur un ben 6tat h6modynamique et une anticoagulation par hgparine et daxt:ran de bas PM. Nous rappormns notre expgrienee de 3 protocoles postopgratoixes en comparant le hombre de thrombose et de dge~s darts les 2 premi&es semaines aprb.sla Iraxtsplmatation. METHODES: Du 1er Juin 1987 au 30 Juin 1991, 96 double-trmasplantatinns ont 6t'~ effectu~es darts notre centre ave.ela m~me technique anesthgsique. Les promaoles postop&atoires des 48 premieres heures 6talent: k 80 rnm Hg, index eardiaque: 4 ~ 6 1.min'l.m"2 et une pression capillaire pulmonairg~ bloqu~e (PCPB): 7 h 12 am H20. Les airports hydro~leetrolytiques 6taiem les m~mes que dens le groqpe Rhgo mais sans Ie dextran de bas PM. Si la PCPB 6tait inf6rieure ~t7 em d'H20, 500 ml~e eristalloi'des ou de eollo~d~ &aJent perfusgs. Du furos~mide ~tait administr6 si le d~bit urinaire ~tait inf&ieur h 200 ml.h"1 et la PVC supgrieure ~t12 em d'H20 ou la PCPB supgrieure h 7 cm d'H20. Si l'index cardiaque 6tait inf~rieur h 4 l.min-1 .m-2, de la dopamine &air perfus~e. Auaun protoaole antihypertenseur n'avait Et~ d~fini. Les r,~snitats sent exprim~s en moyerme + DS et analys~s par le test du Chi-2 avee correction de solution de eontinuit~ et le test de IC,'uskall-Wallis(p < 0.05). RESULTATS: I1 n'y a pa~ de diff&ence pour le sexe, l'~ge et les durges du diab~te et de dialyse. Le tableau 1 r~sume les donn~es postop&atoires. Les 2 d~e~s sent d0s ~ des arrgts eardiaque 1ors de surcharge avee OAP. Tab]e 1: Dormgespostop&atoires [% ou % de variation par rapport aux valeurs ~rgopgrataires]. I Contrfle (461 Rh~o (10) SG (39/ PANCREAS TOTAL (n) I 9 [19.6] 4 [40] 19 [4'8.2] (*) ISCHEMIE ehaud~ froide (min.) I 327+21 [ 23+ 5 475+26/ 22:i:5 534-+26(*) / 23+6 GA1N DE POIDS entre J1 et J2 (kg) I 2±3[4±0.8] 3±215.5±I] 4±4(*)[7+1(*)] DOPAMINE (n) I 10 [22] 10 [100] 18 [46] (*) THROMBOSE (n) 9 [19.6] 0 [0] 4 [10.3] DECES (n) 0 [0] 2 [20] 0 [0] (*) CONCLUSION: Malgr6 un temps d'isch6min froide augmentg, la hombre de thrombose des v aisseaux du grelfon panargatique est moindre darts les groupes Rhga et SG. Darts le groupo SG, aueun ,~pisoded'OAP n'est survenu malgr6 une plus grande prise de poids. Aussi, en plus d'une surveillanae an Rganimation, un monitoring h~modynamique invasif est ngeessaire pour 6viter tome morbidit6 ou rnortalit6 chez ees patients diab6tiques h haut risque cardiovaseulaire si une expansion volgmique permet d'~viter la thrombose des vaisseaux du greffon pancrgatique.
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SYNDROME HYPERKINET!QUE DE L'INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE AIGUE IET GUANOSINE 3'-5' MONOPHOSPHATE CYCLIQUE (eGMP) PLASMATIQUE. F_ Schneider. Ph. Lutun. L_ Randriamananio. I. Run~,e. P_ Bilbanlt. J.D. _Tem_mp~- Service de R~animation M~licale - H6pital de Hautepierre 67098 S T R A S B O U R G Cedex (France). Au cours du syndrome d'insuffisance h6patocellulaire aigue (IHA) de l'h~patite fulminante, it existe fr~quemment un etat circulatmre comportant une 61~vation de l'index cardiaque ([C) et une diminution des r~sistances vasculaires syst~miques (RVS). L e m~canisme de cette derni~re est encore mat cormu. But :rechercher l'implication ~ventuelle de l'activation des guanylyl eyclases (GC) endogEnes (qui transforment le G T P en cGMP) dans la diminution des RVS au tours de I'IHA. Malades-mgthodes : nous avons ~tudi~ les variations simultan~es p r 6 et post-op~ratoires du cGMP, du facteur natriurdtique anriculaire (FNA), de la erdatinin~mie et de la num6ration plaquettaire chez 8malades hyperkingtiques en I H A par hgpatite fulmmante (IC = 5.63 _+ 0.45 I. m in- I .m- 2, RVS = 1181 __ 163 dyne_s_cirr 5 ) et chez 8 t6moins subissant une ehirurgie abdominale non septiqee (IC = 2.8 -I- 0.1 l_miir .m , RVS = 1971 + 61 dyne.s.cm-5). Les tanx circutants de cGMP et de F N A ont ~t~ mesur~s par RIA. L'analyse statistique a comport~ un test de Kruskall-Wallis puts ( s i p < 0.05) un test de Mann et Whitney. De plus chez les malades en IHA, des corrglations entre cGMP et param~tres biologiques ou h~modynamiques ont ~t6 recherch~es. R ~ u l t a t s : 1 ° L e cGMP est significativ~ment augmentd au cours de I ' I H A avec hyperkingsie (12.3 _ 1.53 pg.ml- I V s 1.77 4- 0.18 pg.ml- 1 , chez les tgmoins p < 0.001). Apr~s intervention chirurgicale le c G M P circulant diminue de fa~on signiflcative (5.12 4- 0.59 pmol.ml 4, p < 0.01) en cos de transplantation hdpatique alors que son taux reste stable chez les t~moins. 2 ° Les taux de F N A sent significativement augment~s au cours de I ' I H A (32.4 _ 2_42 pg.ml- 1 vs 13 4- 1.02 pg_ml- l chez les t~moins, p < 0.01) mats ne se modifient ni a p r ~ transplantation ni apr~s chirurgie digestive. 3 ° Au cours de I'IHA, le tanx de cGMP est corral6 aux RVS (r = - 0 71, p < 0.05, n = 8) mats pas h l'IC, ~ la cr~atinindmie, au F N A ou h la thrombopdnie. Conclusion : au cours du syndrome hyperkingtique de I ' I H A de I'Mpatite fulminante, il existe une 616vation du cGMP plasmatique pouvant atre attribuge ~ un accroissement de l'activit6 des guanylyl cyclases, notamment, mats pas exclusivement, particulaires. Ceci sugg~re l'existence d'antres activateurs de ces enzymes an cours de l'IHA.
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RESPONSABILITE DE LA DUREE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS L'APPARITION D'UNE MYOPATHIE COMPLIQUANT LES ASTHMES GRAVES VENTILES. I Hamv. JP Mira. JJ Lanore. B Renaud, my1 Belehith. F Brunet. JF Dhainaut. R~a. M~d. CHU Cochin F75014 Paris Les complications musculaires survenant ~. la p6riode de sevrage des asthmes graves ventil6s sent de plus en plus fr~quemmenl rapport~es (Chest 1992; 102: 510). Cette myopathie r~versible assocle une quadripar6sie avec rhabdomyolyse biologique et histologique s a n s signe de d0nervation et sans Infiltrat inflammatoire. Uorigine de cette myopathie n'est pas compl6temenl 61ucidOe, mais un effet d616t0re des m6dicaments ulilis6s est fortemenl suspect& Les 6 pts asthmaliques ventil6s admis durant les 18 derniers mois (Dec 90 - Mat 92) onl prOsent~ celts myopathie (Gp 1). IIs ont ~t~ r6trospecl[vement compar6s aux 5 pls (Gp 2) admis cons6cutivement (Mat 86 - Nov 90) pour asthme grave n6cessitant une ventilation m~canique (VM) el prls sn charge selon le m~me protocole de ventilation, s~dation, curar[sation, et traitement bronchodilatateur. Ces 2 Gp sent comparables pour rIGS, les doses cumul6es en mg de corticol'des (CT) st de pancuronium (PC), la dur~e en jours de PC el de VM. Le Gp 1 a une 616vation plus nette de la cr~aline kinase (CK), et surtout presents une dur~e plus pmlong~e de la corlicolh~rapie, associ~e /] une incidence 61ev~e d'infection ~ staphylocoques. E~a
Sexe
IGS
CK
1
2H/4F
15,4
4141"
CT(mg) CT(i) PO(rng) PC(j) MV(i) 1584
19,3"
279
4
11,8
2
1H/4F
13,1
568
1532
8,6
242
5
8,2
* p=0,043, Gpl vs Gp2 (lest de Wilcoxon) Comme celte myopalhie n'est pas observes dans les autres indications de CT a doses Olev6es, le r61e favorisant d'autres m~dicaments est trOs probable. En parliculler, I'~quivalent de d~nervation induite par les curates s'accompagne d'une augmentation du nombre des r6cepteurs museulaires aux slOroides (Muscle Nerve 1981; 4: 370). Ainsi, compte tenu de la fr6quence croissants de ee syndrome, il nous semble utile de surveiller r~guli~rement les CK, d'~viter une curarisation trop profonde, et de diminuer le plus rapidement possible les CT.
ACIDOSE LACTIQUE COMPLIQUANT LA PRISE EN CHAKGE DE L'ASTHME AIGU GRAVE (hAG). N. LE FLOUR. T SIMILOWSKL E SAIDI. C. G U ~ , A U D . l-Ph DERENNE. Service de Pneumologie et de R~ardmation, Groups HospitaIisr Piti~-Salp~tri~re, Pad& L'association d'une acidose mgtabolique (AM), de m ~ c a n i s m e d i s c u t d , ~ u n A A G a (~td d~crlte ( C r i t C a r e M e d , 1987). L'alcalinisation ne fait pas pattie, saul circonstances exceptionnelles, des moyens thdrapeutiques recommand~s (Conference de Consensus,1989). On peut cependant postu]er que l'aggravatlon sous traitement d'un AAG, source d'hypercapnie, p e n t a v o i r u n r e t e n t i s s e m e n t s u r le p H d ' a u t a n t p l u s g r a v e q u ' e l l e s u r v i e n t chez d e s p a t i e n t s a y a n t initialement u n d~ficit d e b a s e s . Nous evens ~tudid 75 patients admis consdcutivement en r ~ a n i m a t i o n p o u r b A G , et p r ~ e n t a n t ~ l'admission au moius d e u x c r i t ~ r e s d e g r a v i t & L e u r s c a r a c t d r i s t i q u e s d t a i e n t : 37 h e r o i n e s ; a g e 43 ± 17 (17-82) ; a l ' e n t r ~ e : p H 7,36 ± 0,08 (7,07-7,61), Pace2 39,5 ± I 0 m m H g (2,0-93), H C O 3 - 22,5 ~- 4,5 m m o l / l (12,734,5) ; P a O 2 ( a i r ) 68,2 ± 13,5 m m H g (46-108) ; I G S 7,4 ± 3,2 (1-12). 20% d e s p a t i e n t s p r ~ s e n t a i e n t u n e A M o u m i x t e , m a t s 45,3 % a v a i e n t u n e b i c a r b o n a t ~ m i e i n f ~ r i e u r e ~ 22 m m o l / l et 34,6 % u n t r o u a n i o n i q u e (TA) a u p & ' i e u r ~ 15. L a l a c t a c i d d m i e , m e s u r ~ e c h e z 1¢5 39 d e r n i e r s p a t i e n t s d e la adrie, ~tait s u p d r i e u r e ~ la n o r m s d u l a b o r a t o i r e d a n a 69% d e s c a s (4,76 ± 2,59 r e t o o l / l , 1,4-10,6), et c o r t ~ l ~ e a u TA. L e s n i v e a u x d ' a c i d o s e l a c t i q u e 6 t a i e n t l e s p l u s i m p o r t a n t s c h e z lea p a t i e n t s les p l u s h y p o x # m i q u e a , a y a n t ndcessitd une v e n t i l a t i o n artificielle ( n = 6 ) , o u c o n t i n u ~ d e s ' a g g r a v e r s o u s t r a i t e n l e n t . L ' a l c a l i n i s a t i o n s y s t d m a t i q u e lot's d e la c o n s t a t a t i o n d ' u n e A M , d ' u n e l a c a t a c i d ~ m i e o u d ' u n T A 61evds s e m b l e a v o i r f a i t d i s p a r a i ' t r e , d a r t s n o t r e u n i t ~ , lea a g g r a v a t i o n s secondaires ou complications des AAG, sans jamais de probl~me c l i n i q u e li~ h u n e d ~ p r e s s i o n v e n t i l a t o i r e . C e s r ~ s u l t a t s c o n f i r m e n t la f r d q u e n c e d ' u n d d f i c i t d e b a s e s a u c o u r s d e r A A G , s o u r c e p o t e n t i e l l e d e d i f f i c u l t g s t h g r a p e u t i q u e s ; u n e 6 r u d e contr61~e serait n~cessaire pour valider l'int~r~ de l'alcalinisation dans I'AAG.
R4sum~s des communications orales et des posters
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POSOLQGIE OPTIMALE DES CORTICOIDES DANS LE "IRAITEMENTDES CRISES D'ASTHME AIGUES GRAVES. B. Stach, Ch-H. Mamuelte, F, Saulnier, Wallaerl. J-J. Latitte, A. Duroeher, C. Voisin. A-B. Tonnel Ddpartement de Pneumologie, HOpital Albert Calmette, C.H.R.U de Lille
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II n'y pus acluellement de consensus sur la posologie optirnale des corticoTdes (CS) duns le traitement des crises d'asthme aigu~s graves de raduHe (CAAG). But de I'~lude : comparer la dose usuelle (1 mg/kg/jour de mdlhylprednisolone IV : groupe A) h une dose 6 lois supEdeure (6 mg/kg/tour : groupe B) T y p e d e rdtude : Elude prospeclive, randomisde, en double aveugle. Risque ~ : 5%. risque 8 : 10% pour un &VEMS de 20% ~t la 24~rne heure. Lieu : UnitEs de Soins Intensifs Respiratoires Patients : 47 asthmatiques (groupe A : 23 pts, groupe B : 24 pts), sans traitement CS pr~alable, hospitalis~s pour CAAG et ne rEpondant pas b un lraitement bronchodilatateur maximal administrd au cours d'une phase de prdinclusion de 30 minutes. M e s u r e s : VEMS routes les 4 heures jusqu'~ la 24 ~me heure, puts toutes les 6 heuree jusqu'~ la 48 &rne heure. REsultats
:
70- _~..,~ NS 50-60"..~
7
N~ /
NS r .
NS r
Y I
NS
VMN (n=53) VAT(n=29) VCA (n=16) Age (annees) (moyenne) 21 21 16 PaO2 initiate (mmHg) en RL et FiO2 0.21 77 60 61 PaCO2 initiale (mmHg) 49 59 50 CV (lnl) 755 671 921 PaO2 sous ventilation (mmHg) 89 88 80 PaCO2 sous ventilation (mmHg) 40 34 41
~
40-
--
30 / J "
~
V
u
VEMS groupe B
Trente et un dEct~.s ont dt6 observes, 17 VMN, 8 VAT et 6 VCA. Les taux actuariels de survie sont respectivement ~ 1 et 2 ans de 71 et 61% duns le groupe VMN, de 82 et 70% duns le groupe VAT, de 100 et 83% tans le groupe VCA. Parmi les 53 malades VMN, 10 (19%) sont secondairement passes en VAT et 3 (19%) des 16 VCA. Conclusions. 1) La VCA est une technique potentiellement intEressante. Les rEstdtats obtenas doivent tenir compte du fait que la sEvErit6des malades inclus 6lair plus faible. 2) La VMN nEcessite une surveillance tr~s rigoureuse ,~ domicile. 3) La VAT reste la technique de rEfErence qui pourrait etre proposEe en premiere inteution. Cette proposition n'est pourtant pas ~ l'heure actuelle acceptEe ni par certains mEdecins ni par cerlains malades.
?, Heures
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L'4volution des VEMS au cours du temps ne diffdre pus signiticativement entre lea 2 groupes. Un patient a pr~sent~ un dtat ddlirant aigti (groupe A). Un patient a ddveloppd un diabOte insulino-ddpendant (groupe B). Conclusion : les r~sultats de cette Etude montrent que I'utilisation de fortes doses de cortico'fdes n'apporte pas un bEnEfice Ih&apeutique suppl~mentaire dana le traitement des crises d'asthme aiguOs graves.
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EFFETS BRONCHODILATATEURS ET TOLERANCE DE 2 DOSES D'ADRENALINE E T DU S A L B U T A M O L NEBULISES CHEZ L'ASTHMATIQUE EN DEHORS DES CRISES. S.NOUIRA: S.ELATROUS; A.BCHIR; M.JAAFOURTA; F . A B R O U G ; S.BOUeNOUC}[A.R~animation. MONASTIR. L'objet de cette 4tude est de comparer les effets bronchodilatateurs e t l a t o l ~ r a n c e de 2 posologies d'adrenaline et du Salbutamol. C h e z 13 a s t h m a t i q u e s s t a b l e s , l ' A d r e n a l i n e (2 et 5 mg) et le S a l b u t a m o l (Smg) n ~ b u l i s ~ s au m a s q u e ont 4te administr~s ~ 24 h d'intervalle de m a n i ~ r e r a n d o m i s ~ e et c r o i s ~ e . Les 62 s t i m u l a n t s p r i s au l o n g c o u r s s o n t a r r ~ t ~ s 8 h avant. L'~valuation a lieu ~ l'~tat de base, puts t o u t e s les 15 m i n d u r a n t la l ~ r e h e u r e et t o u t e s les h e u r e s jusqu'au retour au VEMS initial. E l l e a concern4: VEMS, f r ~ q u e n c e c a r d i a q u e (FC) et respirtoire (FR), p r e s s i o n a r t ~ r i e l l e ( P A ) et la k a l i e m i e e s t m e s u r ~ e & TO e t T60. Le r y t h m e cardiaque est monitor4. Un effet bronchodilatateur significatif est o b s e r v 4 aux 2 p o s o l o g i e s d ' A d r e n a l i n e e t avec le S a l b u t a m o l d~s la 15~ min. Ii e s t p l u s i m p o r t a n t avec le Salbutamol (+468mi) et A5 (+463mi) c o m p a r ~ ~ A2 (+356 ml) (p<0.005). Le m a x i m u m de l'effet est observ~ ~ la 45~me minute pour l ' a d r e n a l i n e e t b la 90~ m i n p o u r le S a l b u t a m o l , il e s t p l u s i m p o r t a n t a v e c A 5 (+626mi) q u e A2 (+406mi) m a t s il e s t s i g n i f i c a t i v e m e n t supdrieur avec le S a l b u t a m o l (+800ml). Le r e t o u r au V E M S initial est observ~ & la 3~me heure pour l'Adrenaline alors que pour le Salbutamol l ' e f f e t b r o n c h o d i l a t a t e u r p e r s i s t e ~u d e l & de la 6 ~ m e heure. A u c u n e f f e t i n d 4 s i r a b l e n'est not~ d a n s les trois groupes. C O N C L U S I O N : La n e b u l i s a t i o n de 5 m g d ' A d r e n a l i n e i n d u i t un e f f e t b r o n c h o d i l a t a t e u r p l u s i m p o r t a n t q u e celui o b t e n u avec 2 m g m a t s m o i n d r e q u e celui du Salbutamol.
EVALUATION DES DIFFERENTS MOYENS DE VENTILATION MECANIQUE A DOMICILE (VAD) DANS LA DYSTROPHIE MUSCULAIRE DE DUCHENNE DE BOULOGNE (DMDB). RESULTATS INTERMEDIAIRES D'UNE ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE. Groupe multicentrique sur revaluation de la ventilation mEcanique ~tdomicile dans la DMDB. Coordination J.C. Raphael*, MEthodologie S- Chevret**, C1. Chastang**,Secr4tariat F. Bouve1*. *REanimation MEdicale. HSpital Raymond PoincarE. 92380 GARCHES. **Biostatistique et Informatique MEdicale. HOpital Saint-Louis. 75475 PARIS. Le but de cette Etude prospective, multicentriqae et non randomis~e, dEbutEe en juin 87 est d'Evaiuer diffErents moyens de VAD utilisEe duns un objectif de nEcessit6 darts la DMDB : ventilation par masque nasal (VMN), ventilation sur trachEotomie (VAT), ventilation par compression abdominale (VCA). Au 1/09/1992, 98 malades ont EtE analyses, 53 VMN, 29 VAT, 16 VCA. L'indication d'une ventilation de nEcessitE a Et6 portEe sur l'existence d'au moins un des six crit&es suivants : CV infErieure b 20% de la thEorique, hypercapnie supErieure b 45 mmHg et/ou hypoxEmie infErJeure ,~ 60 mmHg mesurEe ~tl'Etat stable, existence de deux pouasEes dqnsuffisance respiratoire aigu~ ayant nEcessit6 une ventilation endotrachEale, impossibilJt6 de sevrer un malade de la ventilation mEcanique, existence d'une trachEotomie quelle qu'en soit la raison. Le passage de la VMN ou de la VCA vers la VAT 6tait indiqu6 en cas de rEapparition d'une hypercapnie sous ventilation. R~sultats. Les principaux param~tres ~ l'inclusion sont prEsentEs dans Ie tableau.
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RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE DES MODIRCATIONS DU RAPPORT I/E SOUS VENTILATION ARTIRCIELLE
J.MNedrinne, P.Gratadour, Ch. Guillaume, B. Allaouchiche, B. Bui-Xuan,J.Motin. D~padementd'anesthdsieet n~animation.Hop. E. Herriot. Lyon. ~,--~,~. Une grands variabilit~ de la pression arPrielle (PA) sous ventilalion a, reconnue pour ~tre un bon indico d'hypovoldmis(1). L'amplitudede carte t~tredEpendantedes conditionsde venf~lal~onchez un m~mepatient? Le but de cette ~lude prEliminaire eat d',Waluer les consC=quencasI~rn rapports I/E (1/3 et 1/1) chez six pal ;OUSVA, I'~modynamiquemen duPL~ede 1'Etude,en rylhme sinusal pnitorEspar PA sanglante el ( le P-..hographieb'ansoesophag moliv6 par une pathologiesous-jaca pour 2 niveauxde rapport I/E (1/1 ou 3 respimteurd~livraitun velulr ml/Kg avec un cycle respiraloim pc stlernents cardiaques. Pour k mesures, ont ,~tOenregistr~la varial xima de Is PA (VPA) pendant les dennis h,~modynarniquescon~ lelLes ainsi que ia surface t~l¢ la Iractionde raccourcissementde (FRS) moyennbssur 3 cycle., mesures par parametre).
,
(VA) eat
)n pout elle .liques de 2
3 pendant la r pulmonaire z ,st6r~a]isEe antde8~12 ( pdriodes de ,e respiratoire, lique (STD) et ~toires (salt 18
"Ji ": liE - 113 lie - Ill PAT. 1 I/E 1/3 VPA 9 mmH@ Paw 10 ¢mH~ IC v 2.3 ,,~:n
t/E -
1
2
2
3
3
4
1/1 12
I/3 4
1/1 4
1/3 4
1/1 7
1/3 3
4 1/1
5 1/1
6 1/3
11
15
16
6
8
9
1.9
5,2
5,1
4,7
4,6
2.5
2.5
4
18
2
6
10
14
9
13
2.6
3,7
3.8
CONCLUSION: la variation du rappad I/E entraine une modif appr~i6 par ETO uniquementchez lea patients non insulfisan modification de la contractilit6 entre les deuxseries de mesure. (1) A. Perel,Anesthesiology,1987,67:498.502.
6 1/1
i du remplissage VG aque. II n'y spas de
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993
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ABSENCE DE "TAMPONNADE GAZEUSE" AVEC LA PEEP S. Beloucif, M_Takata*, M. Shimada#, ~ # , DAR Hop_ Lariboisi~re 75010 Paris, *CMRC-Tokyo, #Hopkins Hosp Baltimore Les modifications de pression auriculaire droite (Pod) et de flux veineux cave sup6rieur (Qvcs) et infErieur (Qvci) pendant la systole et la diastole sent tr~s diff6rents lors de la tamponade et de la p6ricardite constrictive. Ces diff6rences peuvent 8tre expliqu6es en tampormade par one contrainte auriculaire et ventriculaire uniforme,/t la diff6rence de la p6ricardite o~ la contrainte n ' e s t pas homog~ne_ Si la compression cardiaque directe par les p o u m o n s est un des m6canismes de la baisse du retour veineux lors de la PEEP, nous averts suppos6 que la contrainte cardiaque induite par la PEEP agirait plus comme une p6ricardite qu'une tamponnade. M6thodes: La Pod, Qvc et Qvci (temps de transit ullrasonore) ont 6t6 mesur6s chez 6 chiens anesthesi6s. Les volumes syst_ et diast, entrant darts le coeur par battement cardiaque ont 6t6 obtenus par int6gration des valeurs de flux apr~s diff6rents niveanx de PEEP (0, 10, 15 et 20 cmH20), et leur ratio calcul6 et compar6 (ANOVA et test de Scheffe). Resultats: Ratio Volumes Diast/Syst par battement (xY.+SE;* P<.05): PEEP 0 c m H 2 0 10 c m H 2 0 15 c m H 2 0 20 c m H 2 0 VCS 0 . 7 4 + 0 . 1 3 1 . 2 2 + 0 . 2 9 1 . 6 2 + 0 . 3 8 " 1 . 5 7 + 0 . 3 7 " VCI 1.06 + 0.21 1_52 + 0.24 1_88 + 0_30 2_09 + 0.42 * La distribution systolo-diastolique physiologique des flux veineux cave est remplac6e aveC la PEEP par un flux diastolique pr6dominant avec augmentation du ratio volume Diast/Syst. La descente systolique x de la courbe de Pod diminue progressivement tandis que la descente diastolique y devient pr6dominante, comme dans la p6ricardite constrictive (dip-plateau), mais ~ l'oppos6 de la tamponnade. Discussion: En tamponnade, la contrainte p6ricardique est uniforme et couplEe an volume auriculo-ventriculaire total. Le retour veineux cave est alors pdncipalement syst, couplant le remplissage auriculaire/t l'6jection venlriculaire. En PEEP, la contrainte exteme va s'appliquer de mani~re non uniforme autour des oreillettes et des ventricules en fonction des modifications locales de volume de ces cavit6s_ Cette conlxainte gSne surtout la relaxation auriculaire, diminuant le gradient de pression du retour veineux cave systolique avec disparition de la descente x. La persistanee d'une descente diastolique y traduit la moindre contrainte de la PEEP sur les ventricules, le retour veineux cave 6tant maintenu en diastole lots de la relaxation ventriculaire_
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EFFETS DE LA PUREE DU PLATEAU TELE-INSPIRATOIRE SUR L~ HECANIQUE RE~PIR&TOIRE ET ~ ECHANGE~ G~ZEUX.
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Tenaillon. Hal I.oui~ Michal, 91000 Errs, Franc~. Un plataau de fin d'inspxration ast h~bituallamant u t i l i ~ s o u s vantilation m~caniqua, maia lee affets de la durra d~ ca preliar sont largamant d i m o u t S . Le but da ce travail ast d'~valuar Ie8 effete raspiratoires de diff~rentes duz~es du plateau de fin d'in~piration u t i l i s ~ an pratiqua olinique (re~p~otivasant 0. 10 at 20 Z du telp~ inspiratoira) clu~z das patients intub~s, vantil~.~, ~ d a t ~ a at c u r a r i a ~ pour inmuffisanca raspiratoira aiglla _ 10 patients (5 SDRA, 5 BPCO) ont ~t~ ~tudi~s a o u ~ ventilation control~e av~o Vt, FR, FiO2 et PEEP con~tanta~ avao different= tamp~ de plateau inspiratoira admini~tr~e de mani~ra randomi~ &pr~=~ une heura d'~quilibre, lee prassions des voles a~riannea s u p ~ r i a u z ~ (PVEEmax. PW~Emo~ at autoPEP), lee gaz du ~ang arterial at tee param~tra8 h~mod~namiques (FC at PAR) ont ~t~ ~e~ur~s. R~"~ultat~ :PaO2 PaC02 FC pAM PV~Ema~PVAEmo~ autoPEP Plateau0%
109
58
94 85
25,3
8,6
5.8
Plateaul0%
108
54
Plataau20Z
112
56
93 82
27.7
9,4
5,9
94 82
29,6
9,9
6.1
Aucune diff~rance ~igni~ioative n'a ~t~ ob~erv~e Ior~que me temp~ de plateau varie de 0 & 10 at 20 dn tamp~ inspiratoire qua ca ~oit pour las pres~ion~ des v o i e ~ a~rienna~, le~ ~changes gazeux et le~ paral~tre~ h~mod~namique~_ Le8 variation~ du tamps de plateau t~l~inepiratoire durant la ventilation m~canique n~ modifiont pa~ notablalant las ~ohange~ gazau~ et l'h~od~namiqua des malad~ v~ntil~ pour in~uffisanoe re~piratoire aigue. ~e ~eul affet ob~erv~ est una discrete augmentation de~ pres-~ion~ des v o l e s a~riennes notamment mamimale oorrapondant & l'augmantation du temp~ d e plateau in~piratoira.
-
1 0 3 5
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EFFET DE LA DUREE D'UNE PAUSE TELE-INSPIRATOIRE SUR LE DEBIT EXPIRATOIRE EN VENTILATION MECANIQUE. FL Cohendv. R. Manain. G, Saissi. E. Viel. J.J. Elediam. D~partement d'Anesth~sie-R~animalion. C.H.U. de Nfmes, F 30029 Nfmes (France). En ventilation m6canique, une pause t~l~-inspiratoire (P. Insp) allonge la dur~e effective de rinspiration (TI) et diminue la dur~e laiss~e ~t I'expiration (TE). Une TE trop courte par rapport au d~bit expiratoire (V'E) cr6e ou aggrave une auto-PEP. Ind~pendammenl de la dur~e de TE, le modele de Bates (1985) pr6dit une baisse de V'E quand TI augmente. But : d~crire, chez des patients sans anamn~se respiratoire ni auto-PEP sous ventilation m~canique, reffet de I'inlroduction d'une P. Insp et de sa dur6e sur le V' E de cr~te (V' E max). Patient~ : Huit hommes (age : 65,5 _+14,2 arts ; poids : 65,4 + 13 kg ; f a i l l e : 170 _+ 6 c m ) , s~dat~s et curarisOs (flunitraz~pam, fentanyl, v6curonium). Materiel et m~thodes : Ventilation m~canique : Siemens Servo 900C, circuit court (40 cm, sans r6chauffeur), TI = 1 s, VT - 0,8 I, mode IMV avec une fr6quenee (9,2 _+ 1,1 cpm) assuranl une normocapnie (Pa CO2 = 34,7 _+ 2,3 mmHg). Enregistrement sur papier (15 mm/s, tra(~eur Gould TA 550) des signaux de d~bit et de pression issus des transducteurs du ventilateur. Protoeole : en normocapnie, mesure de V' E max sans P. Insp, puis introduction, par paliers al6atoires de 4 rain, d'une P. Insp de dur6e variable : 0,2 s ; 0,4 s ; 0,6 s ; 1,2 s e t mesure de V'E max, exprim~e en pourcentage de variation par rapport ~ sa valeur contr61e. R~sultals : dur6e P.Insp (secondes) V'Emax %variation
0,2 -1 _+ 4 , 5
0,4
0,8
- 2 , 9 -+ 2 , 6 -5,1 test
1,2
-+ 2 , 5
- 5 , 5 --+ 2,9
de Friedman : P = 0,01
Les propri6t6s m~caniques du syst6me respiratoire d~pendent du d6bit inspiratoire el de la dur~e de TI. Lorsque TI effective esl allong6e par une P.Insp. de dur~e croissante, le V'Emax diminue, ce qui peut contribuer, chez des patients sans hyperinflation dynamique sponlan6e, la creation d'une auto-PEP.
P0.1ET TRAVAIL RESPIRATOIRE EN AIDE INSPIRATOIRE (AI) G. Iotti, M. Olivei, A. Palo, C. Galbusera, S. Mencherini. F. Raimondi. G. Rodi. A. Braschi. S.Matteo IRRCS, Pavia, Italic La litt6rature signale soit la P0.1 soit le travail inspiratoire du patient comme indexes specifiques pour decider la n6cessit6 d'assistance ventilatoire ou la possibilit6 de sevrage, les relations entre ces parametres 6tant cependant pen connues et controvert6es. Le but de ce travail a 6t6 celui d'explorer le probl~me dans le context de rassistance en At. M6thodes. L'6tude a dt6 realiz6e chez 16 patients en AI pour IRA. Chaque patient a 6t6 6tudi6 clans 4 pedodes caracteds6es par un different niveau d'Ai. Dang 8 patients r A I a 6t6 modifi6 par paliers de 5 cmH20, darts un range de 15 cmH20. Dang les autres 8 patients, I'AI a 6t6 regl6 darts le but de mantenir dans le temps un volume courant constant. Dang chaque pedode on a obtenu un couple de mesures de P0.1 et de travail. La P0.1 6tait la moyenne des mesures sur trois maneuvres d'occlusion realis6es & l'aide des valves du ventilatenr. Le travail inspimtoire total du patient par cycle (Wi), par litre iuspir6 (Wi/l) et par minute (Wi/min) dtaient d6termin6s/t partir des enregistrements de pression des voles aeriennes, d6bit et pression oesophagienne, en tenant compte de l'hypedflation dynamique et de la compliance thoracique mesur~e. R 6 s u l t a t s . Une bonne correlation a 6t6 retrouv6e entre P0.1 (x) et Wi (y), r=.813. La correlation est encore plus elev~e si le travail 50 Y = 3 . 8 8 f i x - Z 0 2 8 ~ est exprim6 par Wi/l (r=.847) et surtout par WVmin (P.905, 40 r = .go5 / voir figure). ~2 / Conclusion. L'existance de ces correlations sugg~re soit l'emploi de laP0.1 comme simple ahemative aux meanres indaginenses du travail respimtoire, soit l'utilit6 d'un monito.o, o ....... r-age continu de laP0.1 en AI, dans le but d'aider le r6glage du 0 2 4 6 8 10 12 niveau d'assistance ventilatoire. P0,1 (cmH20)
_y
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1 0 3 6
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R#sum#s des communications orales et des posters
Pathologie respiratoire
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M(~canlque ventllatolre non lindaire: la compliance et la rdsistance aont fonetlon du volume chez les patients intulods. J. Guttmann, L. Eberhard, B. Fabry, G. Wolff Division de physiologie clinique, Clinique de chirurgie cardiaque et thoracique, Universit~ de B~le/Suiese.
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Problt)me: Lea meHhodes non invasives d'analyse de la me~canique ventilatoire chez lee patients intubds et ventil6s ne tiennent pas compte de la oourbe non lin~aire de la compliance (C) et de la r(~slstance (R). La non linOarit6 de C est unprobl~.me flagrant du systbme respiratoire des patients souffrant d'un ARDS, la non lin6arit~ de R e s t un problOme inhdrant au tube endotrach6el. Question: Est-ce que C et R se modifient durant I'action respiratoire? Est-ca qua le PEEP modifie les courbe5 de C et de R en fonction du volume pulmonaire? Patients et m6thodes: Nous avons examin6 24 patients intubds : 10 patients aux p o u m o n s normaux, ayant subi une opOration cardmque, dont le PEEP (Halt 0 et 14 patients evec un ARDS ventil~s avec 5 PEEP niveaux varJant de 0 ~z 24 mbar (4 analyses 8 chaque PEEP niveau). Nous avons mesur6 le dObit gazeux V'(t)et la presmon dans les voles respiratoires Paw(t) tz I'ext6rieur du tube. Le volume pulmonaire accessible a 6t~ mesurO par un washout ~ I'azote. Analyse des donn6es: Notre methode d'analyse s e base sur le modble non lin(~aire C(V)-R(V). Celte m6thode oomprend trois Otapes; ! Calcul de la pression endotrachdale. • Subdivision du volume courant en portions ~gales, 3: Calcul de R et C pour chaque portion du volume (least-squares-fit algorythme). R6eultats: Chez les patients aprbs chirurgie cardiaque avec des poumons normaux C est constante et R diminue en fonclion du volume courant. Chez les patients seuffrant d'un ARDS C et R diminuenl de la(;on importante en fonction du volume courant. En superposant les rdsultats des diffdrantes valeurs de PEEP on obtient une courbe complbte de C en fonction du volume pulmonaire; cette courbe dOfinit un secteur de volume o0 C est maximale, qua nous appelons "marge de re~sislance ~lastique du syst~me respiratoire". Nous avons souvent observ6 que cette marge de r~sistance ~lastique dtait tr~s faible compar~ au volume courant chez les patients pr6sentant un ARDS, Conclusions: Cette m~thode donne des veleurs de C et de R d6pendantes du volume et ceci sans manoeuvre respiratoire el sans changer le type de respiration. Le PEEP intrins~que - s'il exists - est pris en compte aulomatiquement. L'analyse de C et de R en tonction du volume perrnet de trevailler sur le systOme respiraloire tans la marge 61astique.
INTERET ET LIMITES DE LA VENTILATION CONTROLEE (VC) DANS LE TRAITEMENT DES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES AIGUES (IRA) RESULTANT DE SARCOME DE KAPOSI PULMONAIRE (SKP). _S_ Houacine, A. Parrot,__C. Bouleuc, D. Goldgran, J. M6jia, M. Denis, C. Mayaud. Service de Pneumologie, H6pital Tenon (PARIS). La survenue d'une IRA darts l'6volution d'un SKP est fatale ~t court terme et rend tr~s discutable un 6ventuel recours ~ la VC. Les r6sultats obtenus r6cemment par la polychimioth6rapie dans le traitement du SKP, nous ont conduits ~ r~6valuer l'int6r6t et les limites de Ia VC darts carte indication• Patients : Cette 6tude r6trospectivc conceme les 10 hommes, homosexuels, ~g6s de 31.5 + 5.3 anndes, ayant 6t6 ventil6s pour IRA, parmi les 53 patients porteurs d'un SKP au cours du SIDA, hospitalis6s darts notre USI de 1987 ~ 1991. Le diagnostic de SKP 6tait port6 sur la visuahsation endoscopique de 16sions trach6obronchiques caract6ristiques (n=8) et/ou l'aspect macroscopique et I'histologie de 16sions explor6es par thoracotomie (n =3). M&hodes: Les param~trcs 6tudi6s sont: les ant6c6dents d'infections opportunistes (IO), une chimioth6rapie (CT) ant6rieure ~ I'IRA, une infection pulmonaire (IP) concomitante, et une CT avec ou sans corticost6roides (CS) associ~e ~ la VC. R6sultats: Les patients sont r6partis en fonction de 1cur 6volution : groupe 1 = d6c~s sous VC ; groupe 2 = sortie d'USI apr~s extubation. Groupe 1 2
N
Ant6c6dents IO CT
IP associ6e
8 2
6 4 O.J ~ 0
3* 0
Traitement CT CS 4 2
2 2
* Pneumopatlaies ~ piaeumocoque (u=l),) CMV (a=l), et/t pyocianique (n=l).
Commentaires: 1) Une IRA li6e ~ un SKP ndcessitant une VC n'est pas constamment fatale, m6me si la mortalit6 est tr6s 6lev6e (80 %). 2) L'absence d'ant~c&tents d'IO, de CT mlt6rieure et d 'IP concomitante semble constituer les meilleures condztions de succ~s d'une VA darts cette indication, dbs lors qu'une polyehimioth6rapie et une corticoth6rapie lui sont associ6es.
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TRAITEMENT DE L' EMB O LIE PULMONAIRE AIGUE MASSIVE DES PATIENTS AGES DE PLUS DE 70 ANS PAR THROMBOLYTIQUES. A, RABBAT,J P LAABAN.,~ ACHKAR. F. BEKKA, MH. HORELLOU, M. SAMAMA. J. ROCHEMAURE. Service de Pneumologie et R~animation - Laboratoire d'H6matologie, H6teI-Dieu de PARIS 75004 (France) Introduction : Les embolies pulmonaires aigues massives (EPAM) mettent en jeu le pronostic vilal. En I'absence de contre indication, le traitement thrombolytique est actuellement recommand6. Un ~.ge sup~rieur ~. 70 arts construe classiquement une contre indication aux thrombolyliques, mais le risque r6el de complications chez ces patients est discut6. M~thode : Etude r6tmspective des patients de plus de 70 ans avec EPAM, trail6s par thrombolytiques de 1984 ~ 1991. 10 patients ~.g6s de 76 + 4 arts (70-83), pr6sentant une EPAM onl recu un traitement thrombolytique (T) par Urokinase : 2000 UUkg/h, pendant 24 heures (n = 6) ou 48 heurss (n = 3) ou rlPA : 100 mg en 2 heures (n=l). A I'admission, 5 patients pr~sentaient un 6tat de choc. R6sultats : Avant T Apr~s T - H6modynamique : POD mmHg 10 + 6 8 +__6 PAPMoy mmHg 34 +_ 11 22,7 .t. 7,5* IC I/mn/m 2 2,10 +0,37 2,98 .t. 0,57* RPTUIWood 15,2 .+.. 6,6 7,71 + 3,26* - Angiographique : Index de MILLER (%) 74 + 5 37 ¢. 13* - Hb g/dl 12,6 + 1.6 11.4 +_. 1.48 * p<0,005 - Complications : H6ma.tomes aux points de ponction (n = 7) sans n6cessit6 de transfusion. Aucun accident h6morragique grave n'a 6t6 observ6. Le fibrinog6ne a chut6 en moyenne ~. 35 .+_ 13% de sa valeur initiale. Aucun patient n'est d~,c6d~ pendant la dur~e d'hospitalisalJon. La m6diane de survie apr6s L'EPAM a 6t6 de 32 mois (4-54). Conclusion : Cette 6rude sugg~rs qu'en I'absence de contre-indication, un traitement thrombolyfique peut ~tre envisag6 chez les patienls de plus de 70 ans pr~.sentant une EPAM. Le type de thrombolylique et ses modalit6s d'adrninistration restent ~. d61inir.
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DIFFICULTES DU DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES (PP.M.) AU STADE DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE (IRA) F. Chabot. N. Delorme. L. Moreau. B. Avmard. H. Gerard. J.M. Polu. - CHU Nancy Brabois. F54500 VANDOEUVRE-LES-NANCY. Le diagnostic des pp.rn, esl repute difficile. II repose, selon AKOUN*, sur I'dtude des eirconslances oliniques, I'elimination par les examens appropries d'une autre cause de pneumopathie et 1'evolution & I'arr61 du medicament. Ce diagnostic est retenu clans une s6rie de 12 pneumopathies f6briles (medicamenls cytostatiques : 7; non cyloslatiques : 5), diffuses et alv6oloinlerstitielles (7) ou interstitielles (5) et compliquees d'IRA (PaO2/FiO2 : 167 + 75). MIRA est lrailee par ventilalion mecanique dans 3 cas, CPAP clans 1 caset oxyg6ne au masque facial darts 8 cas. La strategie diagnostique n'esl pas uniforme. Une fibroscopie avec LBA pour etude microbiologique est r~alisee dans les 12 cas. Une ou des biopsies lransbronchiques seal faites darts 7 cas. L'6tude microbiologique est n~gative dans lous les cas. Le LBA, generalement rnal tol(~r6, aggrave transitoirement I'IRA. 2 complications sent observ6es apres les biopsies (1 pneumolhorax el 1 hemorragie pulmonaire). L'examen histologique, toujours pathologique, n'est dvocateur que dans les 2 cas de pp.m. I'amiodarone. L'elude cytologique ou immunologique n'est pas toujours r6alisee du fail de la gravile de I'IRA (3 cas) ou de difficult~s Iogistiques (2 cas). La formule cylologique est variable (alveoiite lymphocytaire & CD4 ou a CDS, t] 6osinophiles, & neutrophiles ou panachee). Conclusion : L'IRA complique le diagnostic de pp.m. Elle majore le risque propre des lechniques d'investigalions endobronchiques, en particulier chez les palients non intub6s. Ces diffdrenls examens onl une place fondamenlale clans le diagnostic diff6rentiel mais aucun n'apporle d'argument posilif decisif. Au cours des polychimioth6rapies la responsabilile sp~cifique d'un medicament demeure le plus souvent conjecturale. *AKOUN GM, WHITE JP ed. Treatmenl-inducecl respiratory disorders.1 vol 392 p.,1989. Elsevier Amsterdam.
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E T I O L O G I E DES D E C O M P E N S A T I O N S R E S P I R A T O I R E S POSTOPERATOIRES EN REANIMATION. R. Mustapha, M. Nimier, F. Servin. O. Goncelves. H. Ibrahim. M. Hallek, B. Dureuil. JM. Desmonts. H6pital Bichat. 75018 PARIS. La survenue d'une ddcompensation respiratoire postopetatoire n'est pats un ,~vZ-nementexceptionnel an reanimation. Cependant, ui la frequence ni les mecanismes responsables n'ont &e r6cemment rapport6s. Le but de cette &ude est de pr,~ciser ces 61ements ~, partir d'un collectif de patients chirurgicaux dont la d6compensation respiratoire a n6cessitd le reeours h une r6intubation. 163 patients consdcutifs admis en reanimation darts les suites d'une chirurgie majeure ont etd &udies. 10,3% ont dtd reintubds pour ddtresse resplratoire (REINT) 4-+3,4 j aprbs l'extabation initiale. Les donnees conccmant les groupe REINT et NonREINT sont prdsentF'es dans la table 1 I¢ 1 fige (arts) sejour (J-) [APACHEII JI,TISS J1 I NT 66-+11 * 33,5 -+ 25,3"113,4 + 4,3 29,7 +- 9,3 nREINT 55-+ 19 9,3 4- 15,8 112,9+- 7,0 35,2 + 12,3 Dans le groupe REINT, la detresse respiratoire a dtd rapportde 8 lois ~ une cause chirurgicale (CHIR) (tamponnade 2, pdritonite 4, compression trachdo-bronchique 2), et 9 lois h u n c cause mddicale (MED) (eneombrcment bronchique 4, pneumopathie 4, ecd~mc glottique 1)_ Les donndes demographiqucs, la durde de sejour , les scores & .II, le ddiai avant la reiatubation e t l a durde de la ventilation secondaire ne sont pas differents dans les groupes MED et CHIR. L'intervention initiale aet,: realistic en urgence 5/8 darts le groupe CHIR et 1/8 dans le groupe MED (p<0,02). Les autres donaecs sont figurdes dans la table 2. e2 PaO2/fiO2(Torr)IAPACHEII(Jr~i)[[ISS (Jrdi) Mortalit6 [ 26-+9'3 112'2-+4'8 127'1-+5'05 11/9 I R [22,5-+ 16,4 116,1-+7 p8,5-+9,6" 15/8 ** I ]CHILes donn,~es de cette etude indiquent que la survenue d'une ddtresse respiratoire secondaire au cours de la pddede postop~ratoire est frdquente en reanimation. Dans pr~:s de 50% des cas, la d&resse respiratoire est lide h une complication chirurgicale et ce d'autant plus ['r~quemment que l'intervention initiale a 6t,~ realistic en urgence. Tousles patients CHIR ont beneficial d'une reintervention qui est associde h une augmentation importante eo terme de charge ensoin et de mormlitd en r&animation.
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INFLUENCE DU VOLUME PULMONAIRE SUR LA FONCTION DIAPHRAGMATIQUE CHEZ L'HOMME ANESTHESIE. JP Cantineau, F Porte, G d'Honneur, JC Merle, et P Duvaldestin SAR - HSpital Henri Mender - 94000 CRETEIL (France) La pression transdiaphragmatique (Pdi) est utilisee pour 6valuer la fonction diaphragmatique. Le but de cette 6tude est de quantifier I'effet des variations de volume pulmonaire (VP) sur ce param~tre chez I'homme anesth6si& Apr6s accord du Comite d'Ethique, 8 patients ont 6t6 etudi~s sous anesthesie gen6rale sans curarisation, apr6s intubation tracheale. La ventilation etait assistee pour maintenir une pression de fin d'expiration en CO 2 & 5%. La Pdi 6tait mesur6e, au cours d'une stimulation phr~nique bilaterale et supramaximale, par un capteur de pression diff6rentielle relie& deux catheters & ballonnet, I'un plac6 dans I'estomac et I'autre & la partie moyenne de I'oesophage. Apr6s stabilisation du signal, la Pdi 6tait mesur6e, sonde trach6ale occluse, & 4 niveaux randomis6s de VP: capacit6 r~=slduel',c fonctionnelle (CRF), CRF ~ 500, 1000 et 1500 ml. Les resultats (m + ds) sent compares par ANOVA, L'augmentation du VP est associee & une baisse progressive de la Pdi (p<0,001). La Pdi est & 65,3 % (+ 14,5) de la Pdi & la CRF pour une inflation de 500 ml, 46,8 % (+ 17,1) pour 1000 ml, et 30,5 % & 14,7) pour 1500 ml. II existe une relation significative entre la Pdi et le niveau d'inflation pulmonaire (r=0,811; p<0,0t). L'effet des modifications de pre-charge du diaphragme ne peut 6tre n#glige quand la Pdi est utilis6e pour apprecier la fonction diaphragmatique. Ce mod61e permet une meilleure approche de la relation force-longueur du diaphragme chez I'homme que Iorsque les variations de VP, realisees volontairement par un sujet eveille, mettent e n jeu I'activit6 posturale des muscles thoraco-abdominaux.
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MODE VENTILATOIRE ET DIFFERENCE ENTRE CO2 EXPIRE (ETCO2) ET CO2 ARTERIEL. JC Merle, G d'Honneur, L Mercadal, JP Cantineau, P Duvaldestin - H6p. H. Mender 94000 Cr6teil (Fr) Apr6s une anesth6sie g6nerale, ni la ventilation minute n i l e mode ventilatoire ne permettent de juger I'adaptation de la ventilation aux besoins. L'ETCO 2 est un param6tre plus int6ressant, mais qui dolt tenir compte de la diff6rence entre la pression art6rielle en CO 2 (PaCe2) et I'ETCO 2 (DAE). Le but de cette etude est de quantifier les effets du volume courant (VT) et du temps expiratoire (TE) sur la DAE en phase de r6veil. Seize patients intubes ont 6t6 etud]es en post-operatoire immediat. Les patients 6talent ventil6s en mode contr616: VT= 10 ml.kg-1; FR= 12 c,min-1; TE= 4 s; I/E= 1/4. Le VT et le TE etaient modifies sur un cycle t o u s l e s 5 cycles selon un ordre al6atoire. Les reglages 6tudi6s ont et6: 12, 8, 6, 4 et 2 ml.kg -1 pour le VT, et 3, 2, 1,5 et 1 s pour le TE. Le raccourcissement du TE 6ta!t obtenu par introduction d'une pause t6!6-inspiratoire. Cette procedure etait r#p6t6e 3 lois. L'ETCO 2 6tait enregistr6e en continu (Poet). Une gazom6trie 6tait realis6e au d6but et en fin d'6tude. Pour chaque reglage, la DAE a el6 calcul6e comme la difference entre la P a C e 2 e t l a plus 6levee des 3 ETCO 2. La DAE pour les diff6rents reglages est compar6e par ANOVA et test de t modifJ& II n'y a pas de difference significative entre les P a C e 2 initiale et finale. La DAE augmente pour VT < 6ml.kg -1 (p<0,01) et pour TE < 1,5s (p<0,01). L'augmentation de DAE pour les petits VT et les TE courts peut 6tre li6e & ]'augmentation de la difference entre I'ETCO 2 e t l a pression alveolaire en CO 2. L'utilisation de I'ETCO 2 pour juger de I'adaptation de la ventilation aux besoins dolt tenir compte du mode ventilatoire.
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R#sumes des communications orales et des posters
QUELLE E S T LA S I G N I F I C A T I O N DES I N C L U S I O N S LIPIDIQUES I N T R A M A C R O P H A G I Q U E S ALVEOLAIRES ? G. TrochE*, J-F Zazzo*, P. Moine*, B. Rain**, M. De Maneville***. *AnesthEsie-REanimation Chirurgicale, **Anatomopathologie, ***Microbiologie; HBpital Antoine B&:l~re_ 92140 -Clamart- France. Introduction: L'existence d'inclusions lipidiques (IL) dans les macrophages alvrolaires est sprcifique d'embolie graisseuse (EG) chez le polytmumatisE (J. Chastre, Ann Intern Med 1990). On ne sait pas s~ d'autres p a t h o l o g i e s s o a r r e s p o n s a b l e s d'IL intramacrophagiques mais des EG ont Et6 rapportEes apr~s perfusion lipidique; les alterations des fonctions leucocytaires sont discutEes. Le but de ce travail est de rechercher nne relation entre l'existence d'IL intramacrophagiques et une nutrition parentErale ternaire ou une pneumopathie (PNP). Los polytraumati.sds (PT) ont 4tE 4valuEs parall~lement. P a t i e n t s et mrthode: De Janvier 1991 h Juin 1992, 66 patients, ,'~gEs de 56-J:22 alas, IGS = 14,7+4,8 ont eu une fibroscopie bronchique pour rechercher soit une EG dans le cadre d'un PT, soit une PNP. Au cours de la fibroscopie, une brosse (Wimberley) et un LBA Etaient rEalisEs. Le diagnostic de PNP 6tait porte si la brosse ~tait positive ~t un soul germe et >_103 CFU/ml; celui d'EG Etait porte si, apr~s cytocentrifugation et coloration ~t FOil Red et au Noir Soudan, le taux de macrophages contenant des IL Etait suprrieur h 5%. L'existence d'une nutrition parent~rale temaire au moment du LBA Etait notEe. REsultats: Les IL intramacrophagiques (23166 patients) ne sont pas lires ~t la perfusion de lipides (8/26 vs 15/40 NS). Les IL (n=23) ne sont pas liEes h l'existence d'une pneumopathie (9/21 vs 14/45 NS). De plus, la prescription de lipides au cours d'une pneumopathie ne modifie pas l'incidence des IL (5/9 vs 5/11 NS). L'existence d'une nutrition parentErale avec lipides (n=26) ne modifie pas l'incidence des pneumopathies (10/26 vs 11/40 NS). Chez les PT, l'incidence des IL n'est pas diffErente de celle des autres patients (7/20 vs 16/46 NS). L'administration de lipides chez le P-l? ne modifie pas l'incidence des IL (213 vs 5/17 NS). Conclusion: la presence d'inclusions lipidiques dans les macrophages alvEolaires n'est corrElre ni ~ l'existence d'un polytraumatisme, ni h celle d'une pneumopathie. Darts tous los cas, l'administration intraveineuse de lipides ne modifie pas l'interprrtation du LBA.
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,ALEuR DIAGROSTIOUE (DG) DE L'ACTIVITE DE LA LDB DANS LE LIQUIDE D'EPANCHEMI~T PLEURAL (EP) DE PATIENTS ADNIS ER REANIMATION. P. L e f o r t , A. L~nn, C. B i o t t e a u , O. D e n k i r a n e , d . C o u s e o n , P. R a e l o t , J . h . Suinat, J . R e n d o i n q - D . A . R . CRU - 5 1 0 9 2 REINS C~dex INTRODUCTION : En presence d'nne p l e n r ~ s i e , la mesure de
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l ' a c t i v i t ~ de la LDH dans le l i q u i d e d'EP, l e s r a p p o r t s de la LDH EP/LDH s ~ r i q u e (S) et des p r o t i d e s E P / p r o t i d e s S c o n t r i b u e n t h Ia s ~ p a r a t i o n des EP en exsudat (E) on t r a n s s u d a t (T) (1). Le but de n o t r e t r a v a i l e s t d ' ~ v a l u e r la v a l e u r Dg de ces 3 param~tres chez des p a t i e n t s ad~is en r~animation pour ou ayant d~velopp~ un EP. PATIENTS ET METHODES : ba LDH EP et S, et les protides EP et S sont mesur~s simultan~ment chez 78 patients (IGS 12,0 ± i,i) ayant b~n~fici~ d'une thoraeoeent~se Dg et ~vacuatrlce. Les r~sultats sont ~valu4s en fonction des Dg eliniqnes pr~-4tablis (tableau). EXSUDAT 44 TRANSSUDAT 34 chit. m~diastin i0 ins. card. congest. 21 pneumonie 9 pseudo-exsud.card. 4 o e ~ m e 14sionnel 7 ~iyah~dxat.postop 4 contus, pulmonaire 6 NTAP 3 abc~s ss phr~nlque 6 cirrhose 2 pnenmocystose 3 pancr~atite 2 lymphangite carcino. 1 RESUhTATS ; Le r a p p o r t p r 0 t i d e s EP/S a une v a l e u r Dg faible (Se = 0,36 ; Sp = 0,94) ; LDH EP > 300 UI/I a une valeur Dg ~lev~e (Se = 0,95 ; Sp = 0,88) et int~ressante (VPP = 0,91 ; VPN = 0,93) ; l'utilisation du rapport LDH EP/S, ou de l'association de 2 ou des 3 param~tres n'am~liore pas la valeur Dg du test DISCUSSION : En presence d'un EP, la s~paration en T ou E est la premiere ~tape du Dg ; une activit~ de la LDH EP ~ 300 UI/I suffit au Dg d'E. En l'absence d'~tiologie, ce Dg exige des explorations plus ~labor~es, alors que celui de T n'impose que des mesures th~rapeutiques appropri~es. RE_F : I. LIGHT RW : Ann Intern Med 77 : 507-513, 1972
DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE DU PNEUMOTHORAX EN REANIMATION D. Lichtenstein. B. Vallier. A. de Lassence. A. Duouet. A. L~vv. F. Jardin. Service de R~animalion M~dicals, H6pital AmbroisePar~, Boulogne (F-92104). Nous avons ~tudi~ de fagon syst~matique le glissement pleural (GP) chez 250 patients consdcutifs admis on reanimation, au moyen de r~chographie (US). Le GP se pergoit sur la ligne d'accolement des pl~vres, sous I'aspect d'un scintillement rythm~, par la respiration. En cas de pneumothorax (PNO), le GP est aboli. R e s u l l a t s Chez 222 patients (88%), le GP ~tait prOsent, sans ~vidence radiologique de PNO. Chez 14 patients (5.6%), le GP ~tait aboli, avec PNO radiologique. Chez 14 patients, le GP ~tait aboli, en partie ou totalemenl, sans ~vidence radiologique de PNO. Aucun patient ne prdsentait I'association d'un GP conserv~ et d'un PNO. Ainsi, le diagnostic US de PNO a une sensibilitd de 100%, une sp~cificit~ de 94%,. La valeur predictive positive (VPP) de I'US est de 50%, et surtout, sa valeur predictive n~gative (VPN) est de 100%. Los 14 faux-positifs, d~finis stricto sensu par une abolition du GP,, se rdpartissaient en deux groupes : -un groupe de 9 patients chez qui une analyse soigneuse rendait le diagnostic de PNO peu probable (ce groupe comporte des pneumopathies et pleur~sies massives). - et un groupe de 5 patients chez qui on ne pouvait bliminer un PNO. II s'agissait de patients prdsentant des sequelles pleurales. Au total, sp~cificit~ et VPP de rUS peuvent ~tre optimis~s par la maitrise de finesses s~.miologiques. Surtout, la VPN de 100% nous semble I'~ldment le plus intdreseant car I'bchographie, geste simple et rapide, peut permettre d' Oliminer un PNO au lit.
Conclusion : La recherche du GP par I'Ochographie, aisOe et rapide, permet souvent le diagnostic de PNO quand le GP est absent. Quand le GP est present, le diagnostic de PNO pout ~tre ~limin~ avec certitude. Cette notion, outre son intdrOt propre, peut deboucher sur une diminution du nombre de demandes d'examens radiologiques.
DETECTION DU PNEUMOTHORAX SUR LA RADIOGRAPHIE T H O R A C I Q U E CHEZ LE M A L A D E DE REANIMATION. L. HolzaDfel. Cl. Chastan~*, J. Friia*, Y. Cohen*, G. Demin~,eon, D. Carfare-Debit|, S. Daoud, T. Stouls. CH, Bourg-en-Bresse, * H6pital Saint Louis, Paris_ Une Etude prospective a 6t6 r~alisre chez 67 malades dont 50 hommes, d'age 49 _+ 19 ans et d'IGS 12 + 6 ; 59 6taient sous ventilation mrcanique. Los causes d'admission 6talent : polylrauma (39), coma (11), pneumopathie (8), auUg (9). Los malades Etaient inclus lorsque la radiographic pulmonaire (RP) ne montrait pas de pneumothorax (PNO), mais en faisait suspecter la presence en raison des signes suivants : signe(s) indirect(s) de PNO, emphys~me (E) parietal (EP), mrdiastinal (EM), pulmonaire intersticiel, fistule bronchoplcurale chez un malade poneur d'un drain thoracique. Un scanner thoracique (ST) 6tait pratiqu4 immrdiatement apr~s une RP de face en dEcubitus dorsal (DD). 22 maiades ont Et6 inclus plusieurs fois, 100 ST et RP en DD ont 6t6 obtenus et l'anaiyse a port6 sur 200 hEmithorax. Los cliches ont Et6 examines indEpendamment et en aveugle par 4 l¢cteurs (L) : 2 radiologues et 2 rranimateurs. L'analyse des ST par le radiologue le plus exp~-iment~ (L4) a 6t~ considEr~e commc la r~f~rcnce eta montr~ 81 PNO_ La correlation entre la presence d'un PNO sur les ST Ins par LA et les signes d'air exn'a-alvEolaixc (auffcs que lc PNO) sur la RP ~tait respcctivement pour L1, L2, L3, LA : EP profond (0.54, 0.55, 0.43, 0.49), EP superficiel (0.44, 0.45, 0.36, 0.25), EM (0_15, 0.07, 0.03, 0.08), hyperclartE (0.26, 0.34, 0.15, 0.23), clartE param~:liastinaie (0.19, 0.39, 0.13, 0.19), cul de sac pleural antErieur (0.11, 0.13, 0.04, 0.04), bord cardiaque trop net (0.25, 0.31, 0.24, 0.15), aplatissement diaphragmatique (0.12, 0.20, 0.17, 0.19), bord mEdiastinal sup~rieur trop net (0_16, 0.21, 0.01, 0.19), double diaphragme (0.17, 0_20, 0.09, 0_17), sinus-costo-diaphragmatique profond (0.23, 0.21, 0.05, 0.18). Pour chaque lecteur, une analyse discriminantc de la presence d'un PNO au ST lu par LA montrait que le signe de la RP le plus discriminant ~tait l'EP profond, dont la valeur predictive Etait complEtEe, de fa~on accessoire, par des signes radiologiques diff&cnts selon le lecteur, et notamment I'EM, le bord cardiaque flop net et la clartE para-mEdiastinale. En conclusion, cettc ~tude permet d'idcnfifier les ~lEments de la RP pouvant fake suspecter un PNO et justifiant la prescription du ST.
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CARACTERISATIONDE LA REACT1V1TEBRONCH~QUE(RB) NEONATALE (NN) I-IUMAINEIN VITRO_M Favon. R Marthan, A Ben Jebria. JL Demarquez - Htpital Pellegrin-Enfants - 33076 BORDEAUX CEDEX
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La contractilit6 bronchique NN vafie avec l' age, et il n' existe que peu de donmSes publits ~ ce sujet. Nous avons explor6 des bronches provenant de NN dtctdts afin de quantifier la RB NN humaine in vitro. Patients : n=l 1; M:F = 1,2:1; age : 13,6 jours (1 [i 60); age post-conceptionnel (PC) : 32,5 s (25,5 ~ 43,5); 2071g (720 ~t 4200). Les poumons 6taient "normaux" dans 4 cas et pathologiques dans 7 cas (syndrome de d~tresse respiratoire idiopathique = 3, infection = 3, dysplasie bronchopnlmonaire = 1). Mtthodes : prtl~vement pulmonaire < 6H apr~s le dtc~s - conservation 4°C dans la solution de Krebs-Henseleit oxyg~nte - dissection palmonaire - montage des a n n e a t c c dans 1' appareil de mesure de force de n moyenne des T max T max AGENT EC50 (M) % AChl0-3 mN/rnm2 CARBACHOL 8 2,27 X 10-6 126 94,76 NEUROKIN]NE A P.~+ 5 2,00 X 10-7 60,8 60,75 (NKA) PA- (2) ( 1,66 X 10-7 ) (30,0) (30,02) SUBSTANCE a PA+ (3) (1,12 X 10-7) (38,0) (10,29) (SP) PA- (2) ( 1,25 X 10-8 ) (30,3) (7,54) ISOPRENALINE 5 7,11 X 10-9 43,2 -46,27 HISTAMINE 5 4,79 X 10-6 89,9 62,17 KCL 6 3,16 X 10-2 52 34,29 PA = phospnorarmaon contraction isomttrique (Celaster IOS 1) - dttermination de la longeur optimale (Lo) et de la contraction maxirnale fi 1' ACh (10-3 M) - construction de la courbe concentration cumulative/rdponse - analyse histologiquc des coupes bronchiques et planimttric (IBAS 1). Conclusion : La Lo correspond h une charge transversale passive de 1300 h 1800 mg. Les grands mtcanismes de contr61e de la RB habitucllement retrouvts in vitro chez 1' adulte sont dtjh en place d~s 25,5 s PC, mais les rtponses sont plus variables. On distingue trois types de rtponse par rapport h 1' adulte : sensibilit6 (S) et RB plns faibles (KCI, histamine, NKA, NKA + PA), S plus faible mais RB plus importante (carbachol) et S plus importsnte mais RB plus faible (isoprtnaline, SP, SP + PA). La bronche ntonatale est 20 lois plus sensible clue cello de 1' aduhe h 1' isopr6naline, mais la relaxation maximale est 2,5 fois moins importante.
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Mtdiastinites
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES ET RHABDOMYOLYSE. F Caron, F Malin, V Roussel, F Berkelmans, R Robert. - Service de R~.animation m~dicale CHU POITIERS 86000 Plusieurs observations de rhabdomyolyses an cours de pneumococcies ont 6t6 rapport~es r~eemment. Cependant leur signification a 6t6 peu 6tudi~e But de l'~tude : Evaluer la pr6valence, los implications 6tiologiques, et les consequences pronostiques de la survenue d'une rhabdomyolyse au coum des pnoumopathies communautaires s~v~res. M a l a d e s et m 6 t h o d e s : II s'agit d'une ~tude r~trospective portant sur des malades hnspitalis~s en r~animation mbticale pour une pneumopathie communautaire entre 1985 et 1992. Groupe A: CPK > 1000 UI/L; Groupe B: CPK < 1000 UI/L. Ont ~t~ compare: ~ge, IGS, fonction r~nale, NFS, s~v~rit~ et ~tiologies des pneumopathies (diagnostiqu~es par h~mocultures, LBA , brossage distal prot~g~ ou s~rologies) et devenir (survie ou d~c~s). R~sultats: Stir 41 maldes (age = 59.3 arts 28-86; IGS=10.2+3.7) ayant une pneumopathie, 12 appartiennent au groupe A (29 %) et 29 au groupe B (71%). La r,~partition des germes dans les 2 groupes est la suivante: (Pneumofpneumocoque, ICfgermes intra-cellulaires, BG=bacille gram n~gatif, ND=non d6termin~) Pneumo IC Virus BG- ND Groupe A 4 1 2 2 3 Groupe B 7 6 2 3 11 La fonction r~nale n'est pas diff~rente darts les deux groupes L'age, I'IGS, ie pH, la presence d'un choc et la n~cessit,~ de ventilation artificielle ne different pas non plus entre les deux groupes. Les globules blanes sont significativement plus ~lev~s dans le groupe B (16183 -+ 6896 vs 9633 + 6592/mm~ p<0.01). La mortalit~ est significativement plus importante clans le groupe A ( DC = 4/12 versus 2/29 dans le groupe B. p<0.05 ) C o m m e n t a i r e s : L'apparition d'une rhabdomyolyse au cours des pneumopathies est fr~quente mais elle ne semble pas avoir de signification ~tiologique particuli~re. Los pneumopathies s'accompagnant de rhabdomyolyse sont, clans cette ~tude, de mauvais pronostique sans que l'on puisse expliquer ce fait par une alteration de la fonction r~nale
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EFFICACITE ET TOLERANCE DE L'ASSOCIATIOND'OFLOXACINE (OFLO) ET D'AMOXYCILLINE - AClDE CLAVULANIQUE (A-AC) DANS LE TRAITEMENT DES PNEUMOPATHIESCOMMUNAUTAIRESSEVERES. B. LE CHEVALIER. E. GALLET, P. CHARBONNEAU, C. BAZIN (C.H.U. de CAEN), S. LEVI (Lab. DIAMAN'I') et LE GROUPE MULTICENTRIQUE (FRANCE) Los pnaumopathies communautaires stvbres Imposent une attitude thtrapeutique empirlque laissant peu de place b I'~chac bacttriologlque. A partir de critbres de stvdritd objectifs, nous avons tentd, dans une 6tude prospective et ouverte, d'tvaluar I'efficacit~ d'une antibiothdrapia active sur I'ensemble des germes incdmin~s darts les pneumopathies communautaires chez des patients pour lesquels cette infection paut ~tra Idthale. Du 1or septembre 1990 au 31 octobre 1991, 233 patients &gds de 52 + /17,5 arts, rdpartis darts 49 centres ont 6t~ inclus dans 1'ttude: ils prtsentalent une pneumopathie radiologlque dlagnostiqude moins de 48 heures aprbs leur hospitalisation. La sdvtrit6 de rdtat clinlque a 6td d~finle par un IGS > 10 ou par une Pao2 < 60mmHg ou par un IGS >7 essocid une pathologic chronique documentde_ Le traitement a associd OFLO 200 mg IV 2 fois par jour et A-AC 1 g IV 2 fois par jour avec un relais oral aprbs obtention de rawrexie. 213 patients ont 6td 6valuables avec un IGS moyen ~, 11,9 +/- 4,6, une Po2 moyenne & 53,6 +/- 12,7 mmHg La durte de traitement a 6t6 de 15,2 +/- 6,2 jours. L'identiflcation bacttriologique a 6t~ obtenue dans 99 / 213 cas (46,5 %) par endoscopic bronchique (66 lois dont 33 brosses, 15 LBA et 18 aspirations endobronchiques), par h,~mocultures (35), par ponction transtrachtale (4) ou par examen cytobacttriologique des crachats (6). 111 micro-organismes ont 6t~ isolts on culture : 62 S. pneumonlae (55,8 %), 8 S. aureus, 4 Streptocoques D, 2 N. mtningitis, 1 B. fragilis, 16 H. influenzae,11 enttrobacttries, 3 Pseudomonas spp., 2 M. catarrhalis at 2 L pneumophilae. Tous sont sensibles b I'association A-AC - OFLO La gutrison elinique a 6t6 obtsnue chez 182 patients sur 213 (85,4 %). Le suivi clinlque, effectu6 15 joura aprbs la fin du traitement chez 162 malades sur 182, a confirmd la gu~rlson dans 94 % des cas (153 sur 162)_ Parmi les 31 6checs, 6 dtc~s et 7 surinfections nosocomiales ont 6t6 constatts ; 14 micro-organlsmes ont etd identifits: 10 S. pneumoniae sensibles I'association et un S. aureus rtaistant ~. la mtthicilline, Cos rdsultats associts ~ une excellente toldrance nous ambnent ~, recommander I'association A z~C - OFLO pour le traitement empirique des pneumopathies communautaires prtsentant los critbres de stvdritd que nous avons dtfinis.
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R#sum~s des communications orales et des posters
EFFICACITE D'UNE NOUVELLE FLUOROQUINOLONE: LA SPARFLOXACINE (SPFX) EN COMPARAISON A L'AMOXICILLINE (AMO) SUR DES SOUCHES DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (SP) RESISTANTES A LA PENICILLINE. E . A z o u l a v - D u e u i s , B.Veber. J.P.B6dos, E.Vall6e et J.J.Pocidalo. INSERM U13, Hfpital Claude Bernard, Pads, France. L'6mergence r6cente de souches de SP r6sistantes ~t la p6nieilline ou multir6sistantes laisse pr6sager des difficult6s th6rapeutiques dans les prochaines ann6es. La SPFX a 6t6 compar6e ~tr A M O (th6rapeutique de r6f6rence pour les infections ~ SP) dans un modNe exp6rimental de pneumonie chez la souds. Leur efflcacit6 a 6t6 6valu6e sur des souches de SP sensible/i la p6nicilline (pS, s6rotype 3), r6sistant aux macrolides (M R, s6rotype 1), r6sistant /i la p6nicilline (pR, s6rotype 23) et multir6sistant ( p R M R , s 6 r o t y p e 23). Des souris Swiss immunocomp6tentes ou leucop6niques ont 6t6 infect6es par vole intratrach6ale apr6s intubation oro-lrach6ale. L'inoculum d61ivr6 a 6t6 de 104 UFC pour les souches de S P P S e t M R et de 106 UFC pour les souches pR et pRMR_ Le traitement par voie sous-cutan6e a 6t6 d6but6 6 heures apr6s l'inoculation au rythme de 6 injections ~ 12 heures d'intervalle. Chez les souris immunocomp6tentes, la survie cumul6e obtenue ~t 10 jours avec la SPFX (50 mg/kg) est identique ~t celle obterv6e avec I'AMO (5 mg/kg): 100% de survivants avec la touche pS (CMI = 0,25 et 0,03 respectivement) et avec la souche M R (CMI = 0,25 et 0,03; 6rythromycine >32)_ L'6radication bact6rienne a 6t6 obtenue plus rapidement dans les poumons et le sang avec rAMO. Chez les souris leucop6niques, la SPFX a une efficacit6 identique (100% de survivants) sur les souches pR alors que des doses 10 fois sup6rieures (50 mg/kg) sent n6cetsaires avec I'AMO pour gu6rir les souris et 6radiquer les m~me souches pR (CMI = 2 ~t la p6nicilline, 1 I'AMO et 0,25 h la SPFX) et les souches pRMR (CMI = 2 ~ la p6nlcilline, 1 & I'AMO, 0,25 ~ la SPFX et >32 ~t l'6rythromycine) en comparaison aux touches pS et M R. Dans ce mod~le, la SPFX d6montre une bonne efficacit6 que la souche de SP suit sensible ou r6sistante aux antibiotiques de r6f6rence. L'augmentation des doses d'AMO est n6cessaire ~ la restitution de son efficacit6 sur des souches de SP pR.
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PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE DU NOUVEAU-NE TRES PREMATURE. JC Roz~. G Sibille. C_Chaumoux. H Riehet. A Mouzard, R6animation P&liatrique_ CHR de NANTES. 44035_ La pneumopathie nosocomiale (PN) june un r01e darts la survenue ou l'aggravation de la dysplasie bronchopulmonalre (DBP) du nouveau n6 (NN) pr~matur6. Peu de donn6es existent sur l'incidence de la PN du pr~matur6. Aussi avons nous conduit une ~tude r~trospective pour praiser l'incidence et les facteurs de risques de la PN. METHODE: Tous les NN de moins de 32 semaines d'lge gestatiormel (AG), hospitalises en 1991, intub~s et ventil~s, ayant surv6cu plus de trois jours ,ont ~t~ inclus dam l'~tude. Les NN oat dt6 classes ell 3 groupes : Le premier groupe (G1) est eonstitu6 des NN pr~sentant une PN eertaine, lls pr~sentaient les crit~res cliniques, biologiques et radiologiques pr6conis~s par les Centers for Diseases Control (CDC) pour identifier une PN. La PN &air confirmee a l'aide d'un pr~l~vement r~alis~ par brossage bronchique prot~g& Le deuxi~me groupe ((]2) ~tait constitu~ des NN suspect de PN sur les crit~res du CDC, mais dent le BBP n'avait pu &re r~alis& Le troisi~me groupe (G3) regroupe les NN ne pr6sentant pas les crit~res du CDC. RF~ULTATS: 54 NN ont ~t~ inclus sur les 84 NN de moins de 32s hospitalis~s en 1991.Les 30 non indus se repartissaient en 16 non intub~s et 14 d~c6d~ avant J3. Les 54 NN inclus se repartissaient ainsi : G I = 14 NN, G2 = 12 NN, G3 = 28 NN. Les faeteurs de riques de PN retrouv~s par analyse univari6e sent : la dur6e d'inmbation (DO (p=0_00004), le faible AG (p=0.00006), le faible poids de naissance (p=0.003), la presence d'un catheter ~picutan~ocave (p=0.007), l'~volution vers une DBP (p=0.001), une membrane hyaline (p=0.02), le hombre de doses de surfactant (p=0.03), un apport intraveineux de lipides (19=0.043) et un traitement par indom~thacine (p=0.047). Entre les 2 groupes G1 (PN eertaine) et G3 (pas de PN), une r~gression logistique pas ~ pas a permis d'isoler seulement deux facteurs de risques ind~pendants: le faible AG et la DI 61ev~. De plus, lqlge de survenue de la PN est fortement corr~M ~ la DI (r=0_75, p<0.001 )_ La relation entre D I e t PN est done plus dans le sens DI ~lev~e= > haut rique de PN que darts le sens PN = > DI ~lev~e. CONCLUSION: L'incidence de la PN est ~lev~e dans ceae dtude, entre 25 et 48%, et ce d'autant ClUe1' AG est petit et que la D I , c'est a dire la dur6e d'exposition an risque, est grande_
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FREQUENCE DES ANAEROBIES SUR LES BROSSES A U COURS DES PNEUMOPATHIES N O S O C O M I A L E S . R Robert. P Do__q~r6 Grollier*, J_Rouffine.au**. H_Lanouetot**. JM Charri~re**. Services de r6animation m6dicale, **chimrgicale et * laboratoire de microbiologie A. CHU POITIERS 86000. L© b u t d e c e t t e 6 t u d e 6tait d'6valuer la fr6quence de l'isolement de bact6ries ana6robies au coors des pneumopathies nosocomiales, de d6terminer ieur type et leur association 6ventuelle &des a&obies. M 6 t h o d e s : Les r6sultats des brossages prot6g6s r6alis6s darts 4 unit6s de r6animation on 6t6 analys6s de faqon r6trospective. Entre janvier 1989 et d6cembre 1991, 353 brosses prot6g6es ont 6t6 r6.alis6es pour suspicion de pneumopathie nosocomiale (apparition d'opacit6s radiologiques et > 1 des erit~res suivants: fi~vre, secr6tions purulentes, hypefleucocytose). La brosse pr6lev6e 6tait mpidement transport6e clans un milieu de Schaedler puis inocul6e sur milieux pour ana6robies. La culture 6tait positive pour 10a CFU/ml. R 6 s u l t a t s : La fr6quence d'isolement d'ana6robies pour les 4 unit6s (RM=r6animation m6dicale, CC=chirurgie cardiaque, CV=chirurgie visc6rale, CO=chirurgie orthop6dique) est r6sum6e au tableau. B+= brosse positive; B aria+ = bross© positive &ana6robie. service RM CC CV CO TOTAL
Btotales
B+
Bana+
117 lll 86 39 353
53 44 28 11 136
11 15 3 2 31
B+ Bana+ / B totales / B totales 45.2% 9.4% 39.6% 13.5% 32.5% 3.4% 28.2% 5.1% 38.5% 8.8%
Bana+ /B+ 20.7% 34.0% 10.7% 18.1% 22.8%
41 souehes d'ana&obies ont ~t6 isol6es &partir de 31 brosses aria +, avec 1 seul germe ana6robie (nffi22), 2 germes ana6robies (n=8), ou 3 aaa6robies (n ffi1). La brosse ~lait positive uniquement & germe ana~robie dans 7 cas, associ6e ~ des a~robies darts 24 cas (77.5%). Les principaux ana~robies 6taient: Prevotella melaninogeaica (29.3%), Fnsobactedum
nucleatmn (17.0%), Veillonella l~a'vula (17.0%). C o n c l u s i o n s : La pr6sence d'ana6robies au cours des pneumopathies nosocomiales n'est pas rare. Its sont souvent associ6s/~ des ana6robies. Le r6le pathog~ne de ces ana~robies reste h prdciser.
MORTALITE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES EN REANIMATION. JY Fagon, J Chastre, ,,IL Trouillel, A Novara. Calvat, B Jourdain, C Gibert. Service de R~animation Medicale. H6pital Bichat_ Paris. Plusieurs ~tudes (Craven et al. Am Rev Respir Dis 1986, 133: 792), Torr6s et al. Am R e v Respir Dis 1990; 142: 523) ont 6value I'existence d'un lien direct entre la survenue d'une pneumopathie en r6animation et I'aggravation du pronostic. En d~pit de I'utilisation d'analyses statistiques multivariables, ce lien n'a pu 6tre mis en 6vidence, probablement en raison de I'emploi dans ces 6tudes de crit6res cliniques connus pour 6tre peu sensibles et peu sp6cifiques pour d~finir la pneumopathie. Dans le but d'6valuer I'influence de I'apparition d'une pneumopathie nosocomiale dans la mortalit~ des malades de r6animation, nous avons 6tudi6 tousles malades hospitalis6s dans notre service du 01.02.89 au 31.01.91. 264 des 988 (26,7%) malades 6tudi~s sent d6c~d6s. Les variables suivantes significativement diff6rentes chez les malades vivants et d6c6d6s en analyse univariable ont ~t6 test6es dans un mod61e de r6gression Iogistique: fige, score de MacCabe, origine du malade avant I'hospitalisation en r~animation (urgence, service hospitalier, autre r~animation), score APACHE II, presence ou absence d'une infection initiale et de 6 defaillances visc~rales (DV) ~valuant la gravit~ de la maladie & I'admission, et enfin la pr6sence ou I'absence de pneumopathie nosocomiale diagnostiqu0e chez les malades suspects par la brosse t61escopique prot6g6e (au moins un germe > 103 cfu/ml) et/ou le lavage bronchoalv~olaire (> 5% de cellules infect6es par des bact6ries intracellulaires). Le nombre de DV (p < 0.0001), le score APACHE II (p < 0.0001), le score MacCabe (p < 0.003) et la presence d'une pneurnopathie nosocomiale (p < 0.04) sent les facteurs ind~pendamment associ6s au d6c6s. Ces r6sultats sugg6rent que, m6me en tenant cornpte de pararn6tres tr6s 6troitement li~s au pronosUc, la survenue d'une pneumopathie nosocomiale est un facteur aggravant le pronostic des malades de r~animation_
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993
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COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES "A THORAX FERME" DANS LE TRAITEMENT DES MEDIASTINITES AIGUES POSTSTERNOTOMIE. S. Calvat. P, Medioni, B. Jourdain. JL. Trouillet. J. Chastre et C. Gibert, H6pital Bichat, 75018 PARIS. La fermeture du thorax apr~s mise ~t plat d'une m~diastinite aigue est r~alisde d'embl6e chaque fois que I'importance de la trisection sternale le permet. La technique de r~f~rence depuis 1969 est I'irrigation drainage (ID). Elle est cependant grev~e d'un taux important d'echec conduisant & une mise & plat secondaire. Plus r~cemment, une m6thode d'aspiration simple par drains de Redon (ASR) a ete d~crite (J Thorac Cardiovas Surg, 1989). Elle consiste & drainer les zones infect~es par de fins cathdters multiperfor~s reli~s h des flacons dans lesquels regne une forte d~pression. Aucune irrigation n'est n6cessaire. Leur retrait a lieu ia part# du 12e jour. Afin d'~valuer leur efficacite, nous avons compare I'dvolution des ma[ades traites par I'une ou I'autre des 2 techniques de fa{:on r~trospective. Parmi les 167 m#diastinites traitees durant les 4 dernieres armies, 108 I'ont ete de premiere intention ~ thorax ferme: ID entre Nov 87 et Aot3t 89 (n = 38 pts), AS-R entre Aofit 89 et Dec 91 (n = 70 pts). Le diagnostic de MA a et~ d~fini par la presence de pus m~diastinal et/ou de pr~l~vements bact~riologiques positifs Iors de la reprise. La duree d'incubation (11_+5 vs 15+_7j), le type de chirurgie cardiaque, I'IGS initial (12_+7 vs 11_5), le caract~re bact~d~mique de I'infection (10/38 vs 31/70) et la nature des bact~ries responsables n'~taient pas diff~rents dans les deux groupes. La mortalite observ#e dans le groupe I D a 6t~ de 39% (15/38) centre 17% dans le groupe ASR (p = 0,01). La reprise chirurgicale pour sepsis local non contr61~ a ~t~ n~cessaire chez 53% des patients trait~s par ID (10 fois pour 6chec primaire, 10 lois pour surinfection). Seuls 13% des patients traites par ASR ont du ~tre reop~r~s (7 lois pour echec primaire, 2 fois pour sudnfection) (p = 0,0001). La duree d'hospitalisation n'a pas ~t~ differente chez les survivants dans les deux groupes. L'analyse bacterielogique du liquide draine par ASR a montre la persistance plus prolong~e des germes initiaux par rapport a I'ID (7,4_+6 vs 1,9-+15 j), Ce d~lai de st6rilisation des pr~l~vements n'~tait pas corr~le & la survenue d'un echec th~rapeutique. Si la technique d'ASR est capable de reduire la mortalite et la fr~quence des ~checs bact6riologiques, comme le sugg~re cette ~tude, el[e devrait representer un apport majeur dans le traitement & "thorax ferm@' des MA.
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MEDIASTINITE APRES CHIRURGIE CARDIAQUE CHEZ L'ENFANT : A PROPOS DE 109 CAS - M.C. Commare , B. Estournet, L.Viollet, F. Hachfi Soussi A. Barois Service de Reanimation Infantile R6education Neuro-Respiratoire H6pital R.Poincar~ - 92 380 Garches Nous rapportons 109 cas de madiastinite apr~.s chirurgie cardiaque.II s'agit de 58 gar~;ons et de 42 filles (~.ge moyen 27,5 mois (Extr.15 jours - 15 ans ). Le diagnostic de mediastinite a eta porte en moyenne 11 jours et demi apr6s I'intervention (Extr. 1 jour - 60 jours). Le diagnostic a ate 6tabli sur les signes suivants : fievre inexpliquee , cicatrice inflammatoire ou suppurante , hyperleucocytose, aggravation de I'~tat cardio-pulmonaire .Les germes en cause ont ~t~ isol6s au niveau de la plaie sternale dane 75 % des cas, darts les redons ou lee drains mediastinaux dane 2 1 % des cas, sur lee el6ctrodes ~.picardiques dane 17 % des cas, et sur les catheters centraux dans 13 % des cas. Chez 50 enfants les hemocultures ~taient positives (possibilit~ d'endocardite associ6e.) Lee germes lee plus frequents sent (Staphylococcus aureus 69,7 %, Staphylococcus epidermidis 19,2 %), Pseudomonas aeruginosa (5,5 %). Rarement : Klebsielle, Serratia, Haemophilus influenzae, Proteus, et Escherichia coil (8,1% des cas) et Candida albicans (1 cas)..Les facteurs pr~disposants sent : duree de rintervention chirurgicale, interventions iteratives, circulation extra-corporelle ou chirurgie pratiqu~e en urgence.; terrain debilite Le traitement associe un traitement local et un traitement general. Le traitement local a comport~ deux techniques : thorax ouvert 70 % des eas, thorax ferm~ 23 % des cas . A thorax ouvert, un pansement est pratique 3 fois par jour soit apr~s r~ouverture et nettoyage chirurgicaux soit mieux par simple ouverture de la plaie a. minima par I:~chage des points au lit du patient.A thorax ferme, le m~diastin est nettoy~ ehirurgicalement puis le chirurgien effectue une fermeture du thorax sur redon . Le traitement par vole generale comprend une association d'antibiotiques, bactericides initialement par vole parentdrale choisie en fonction de leur synergie et de leur concentration dans roe. La ventilation mecanique a ete n~cessaire dans 60 % des cas. Une guSrison sans sequelle a 6t~ obtenue dans 59 % des cas.Dans 6 % il y a eu des sequelles neurologiques ou cardiaques.35 % des enfants sent d~c~des en raison soit d'une sepsis incontrblable soit d'une endocardite associee soit surtout d'insuffisance cardiaque quand la correction chirurgieale de la cardiopathie initiale n'avait pas 6t6 possible
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FREQUENCE DES BAC'rERIEMIES INDUITES PAR L'ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE (ETO) CHEZ LES PATIENTS (pts) DE REANIMATION. H. MENTEC*. S. TERR~. Ph. VIGNON. B. CHOLLEY et p. LEQRAND - Services de Rdanlmatlon Mddlcale el de Mlcrob[ologle, HSpital Hand Mondor, 94010 CRETEIL CEDEX, FRANCE Chez les patients de cardlologle, la frdquence des bact~d,~mies induites par I'ETO eel proche de 0 % pour la plupart des euteurs, el na Justlfle pas une antibioprophylaxle syelarnattque. Chez les pts de r/mnlmaiton, le dsque de bact~ri(!mie pourrait/ttre plus dleve du fait de la colonisation diffuse des voles dlgeelives sup~rleures par des bactdrles potentlellement pathog~nes, du fall des lesions muqueuses induites par rlntubatlon ou la sonde gastrique st du fait de la plus Iongue duree habituelle de rexamen. Afln d'dvaluer le risque infestieux lie ~. rETO chez les pta de r~anlmation, nous avons r~allse une etude prospective portant sur 119 ETO. Des prdl~vement~ sangulns syst~matlquee pour h~nnoculture adroble et anaeroble ont (tte pratlques avant (HC1), ~ la fin (HC2) el 30 mn apr(~e (HC3) rETO chez des pts de r/~nlmatlon (Age moyen 58 ans). La durde moyenna de I'ETO (~taltde 37 mn (10-120). Cent quatorze pta etalent sous ventilation mdcanlque, 107 avaient une sonde nasogastrlque. Quarante clnq pts atalent porteurs de I~slons ou de proth~ses cardiaques quijuelifient une antibloprophylaxie de I'endocardite bact~rienne avant lee procddures ~, haut risque. Trenta sept pts ne recevaient pas d'antibiotique au moment de I'ETO. Chez 97 pts, les 3 HC etaient sterlles. Chez 4 pts, rETO rut r(talis~e au moment d'une bactl~riamie pr~existante/t Eschedchia coli (HC1 et HC2), Enterococcus faecalls (HC!), Staphylococcus aureus (HC1), at pour le quatd~me pt, Staphylococcus aureus (HC1, HC2, HC3) el Enterobacter cloacae (HC1), Une contamination (una =mule HC positive sur lee trois)/t Staphylocoque ~t cnagulase negative fur relenue pour 4 HC1, 4 HC2, 6 HC3, st une contamlnatlon corynltbactltrle pour 2 HC2. Chez un pt trait~ par cefotaxime st n(~itlmlclna, HC1 dtait stdrile el HC2 el HC3 ont poussl=~ ~, elaphylocoque ~t coagulase n~gative. Chez un ptne recevant pas d'antibiotique, HC1 (~talt sterile el HC2 et HC,3 ont poussa ,k Enterococcus faecalis. Chez ces 2 pts, aucune Iooallsatlon bactdrienne secondaire n'est survenue. La frdquence des bactdrldmies attdbuabies tl I'ETO chez des pta de r~animellon dtait donc de 1,7 % (2/119) (IC95 % : 0,2 % it 5,9%). La fr~luunce n'd,tait pas diffdrente salon que les patients resevaient une antibiothdrapie au moment de rETO (1/82 ; 1,2%) ou non (1/37 ; 2,7 %) (NS). Par cons~luent, une antlbloprophylaxie ne semble pas justifies event une ETO chez les pts de r~animatlon.
GESTES ET SITUATIONS A RISQUE D'ENDOCARDITE INFFA2TIEUSE ETUDE CAS-TEMOIN. S. Briancron, C. Selton-Sutv, F. Lacassin, B. Hoen, F. Delahaye, J. Etienne, V. Goulel, C. Leport. Ecole de Sent6 Publique 54500 VANDOEUVRE LES NANCY, (France) Bien qua les recommendations pour ha prophylaxie de l'endocerdite infeetieuse fED, proposent l'adrninistrafion d'antibiotiques avant un certain hombre de gestes, r@ut~s ~t risque, aucune 6tude prospective n'a d6finitivement 6tabli si ces gestes constitualent des facteurs de risque tie I'EI. Darts ha perspective d'une conf6rence de consensus, visant h aetualiser lee recommendations pour la prophylaxie de I'EI, le risque d'EI apr~s divers gestes a 6t6 6valu6 par une 6tude cas-t~moin. Les eas ont 6t~ s61eetionn6s h purtir d'une 6tude de recensement national conduite entre novembte 1990 et oetobre 1991. Les ~raoins out 6t6 s61eetionn~s purmi des patients hospitalis6s dens des d6partements de m6decine ou de cardiologie, et des persormes consultant darts lee centres d'6chocardiographie. Cheque cas a 6t6 appad6 ~ un aSmoin sur le sexe, l'lge et le type de cardiopathie sous-jacente. Les cas et lee ~moins ont ~t~ interrog6s sur les ges~s qu'ils avaient subis dane les trois mois pr6c6daut rEI (pour les eus) ou l'inlerrogatoire (pour les t~moins). Ainsi, 171 paires ont 6~ 6tudi6es, ~tge : 58 +/- 15 arts, dent 64 avaient une valvulopathie, 41 une protla~e valvuhaire et 66 un coeus apparamment sain. La notion d'au moins un geste clans les trois mois pr6c6dents 6tait plus souvent retrouv6e chez les cas (88/171, 51,5 %) que chez les t~moius (701171, 41%) avec un risque relatif (RR) de 1,6 (p < 0,05). Le hombre moyen tie gesms r6alis6s darts Ins trois mois 6tait plus 6lay6 chez les eas (2,1) que ehez les tfimoius (1,6) (p < 0,04). Parrot les gestes dentaires, seuls les soins canalaires et le d6lurlrage ~taient associ6s h une tendance ~ un risque plus 6lay6 d'EI (p < 0,06). La ehina-gie exposait ~, un risque 61ev6 d'EI, RR = 4,7 (p < 0,05). La fr&luence des autres gestes 6mit similaire dens les deux groupes. Les eas avaient eu plus souvent qua les t6moins une 16stun cutan6e (32 versus 9) ou un 6pisode tafeetieux (67 versus 25) dens les trois mois pr6c&lents, avec un RR ~ 4 (p < 0,01). Ces deux demiers facleurs de risque 6relent les seuls variables significatives dens une analyse multivad6e prenant en comple tous les facteurs de risque ~tudi6s. I1 n'y avait pas de diff6renee significative clans l'efficaeit6 de l'antibioprophylaxie chez les cardiaques h risque ayant eu un geste h risque. Ces n~sultals montraient qua (1) il existe un risque, mod~r6 dens cette 6tude, de voir susvenir tree endocardite apr~s la pratique d'un geste, en particulier, chirurgie, soins canahaires, d6tartrage, et (2) plus qu'ancun geste, les facteurs de risque les plus significatffs dens cetm 6tude seinblaient l'exisl~nce d'une 16stun cutan6e nu d'un 6pisode infectieux ant6rieur Ces observations devraient ~tre prises en compte dens ha perspective d' am61iorer la prophyhaxie de I'EI.
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Resumes des communications orales et des posters
Pathologie infectieuse
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INCIDENCEET CARACTERISTIQUES,CLfiN'IQUES,MICROBIOLOGIQUES ET EVOLUTIVESDE L' ENDOCARDITEINFECTIEUSEFANFRANCE_ J. Etienne. V Goulet,F. Delalmye.F. Lacassin, IL Ecocl~d, B. Hoen, C. Selton-Sutv. S. Bdancon. C. Leport. HEpital Lyon-Monchat 69394 LYON Cedex (btanee)
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SYNDROMES ABDOMINAUX AIOUS AU COURS DES APLASIEg TI-IERAPEUTIQUES.S- Antoun. M_ Casetta. B. Esoudier, B_ Leclerco. G, Nitenbera_ Service de R6animadon- Insdtut G. Roussy - Villejuif. Les syndromes abdominaux aigus sont dEcdts avec une frEquence croissante au cours des chimiothErapies aplasiantes, entrainent une mortalit6 et une morbidit6 61evEes op6ratoires et posent un probl~me ardu d'indication chirurgicale chez des malades fi haut risque. M a t 6 r i e l et m6thodes: 21 observations de malades neu~opEniques ( G B < 1 0 0 0 / m m 3 ou P o l y n u c l E a i r e s < 5 0 0 / m m 3 ) hospitalis6s en reanimation de 1980 & 1992 pour syndrome abdominal aigu ont 6t6 r E t r o s p e e t i v e m e n t analysEes en termes d'Etiologie, de crit~res diagnostiques et pronostiques et de survie. R 6 s u l t a t s : I1 s'agissait de 6 pathologies chirurgicalss communes, 3 complications liEes ~ la tumeur, 8 complications lides ~ raplasie (ent6rocolite neu~op6nique (EN) = 7, hEmatome du mEsent~re = 1); pour 4 malades, rEtiologie n'a pu &re dEterminEe. I.,¢ diagnostic ddfinitif a 6t6 6tabli 12 fois lors de la laparotomie, 3 fois fi l'autopsie, 1 fois ~ la rectosigmoidoscopie et 1 fois fortement suspect6 ~ l'6chographie. Dans ces 17 cas, la correlation entre presence de defense ou de contracmre et atteint e pEritonEale Etait de 7 1 % ( 4 faux nEgatifs et 2 faux positifs); aucun autre signe ou eombinaison de signes cliniques st fonetionnels ne p e r m e t t a i t a posteriori de poser l'indication opEratoire. L'imagerie diagnostique n'a 6tE contributive que 7 lois (33 %): pneumopEritoine r A S P (n=5), abcSs du foie ~ l'Echographie (n=l), Epaississement de la paroi colique signant une EN au scanner ( n = l ) . Treize malades ont EtE opErEs et 8 traitEs mEdicalement (2 fois avec transfusion de GB), avec une mortalit6 respective de 46% et 62,5% (ns). Sept des 11 decks (64%) sent survenus en aplasie, alors que chez 8 des 10 malades qui ont surv6cu ramElioration rapide a EtE contemporaine de la rEgEnEration mEdullaire ; 4 malades sent vivants, apr~s un recul m o y e n de 12,5 mois. En cas d'EN (n=7), la laparotomie a permis dans 3 cas la resection compll~te d'une n6crose, avec 2 survies > 5 reels. Conclusions: Devant un tableau d'" abdomen aigu " chez raplasique 1) A u c u n signe d'appel n'est spEcifique pour poser r indication opEratoire, sans doute en raison de r a b s e n c e de suppuration. 2) L'imagerie diagnostique est peu contribudve. 3) La laparotomie, avec ou sans ouverture digestive, immediate ou diffErEe apr~s aggravation sous traitement medical, n' est pas gr~vEe d'une mortalit6 excessive_ 4) Le pronostic &court terme est fonction de la sortie d'aplasie, et ~tlong terme de la pathologie tumorale sous-jacente.
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RISQUE INFECTIEUX DE L'ABORD VEINEUX AXlLLAIRE : C O M P A R A I S O N A V E C L ' A B O R D J U G U L A I R E I N T E R N E . C. Martin, JM. Pinhas. P. Saux. L. Paeazian. G. Perrin, JP Denis. F. G0uin. Hgpital Nord el Hapital St Marguerite,DAR - 13326 Marseille Cedex 15. Une ~tude humaine, prospective, comparative, non aveugle, non randomis~e a 6valud I'incidence des infections sur celh~lers centraux introduits par une vole axillaire ou jugulaire interne. Uabsence de randomisation 61air liae au protocols du service : ler cathater par vole jugulaira et rnise en place secondaire, sur un malade stabilis6 de I'abord axillaire. L'atude a port6 sur 141 oathaters cons6cutivement mis en place par des madecins exparimenlas, dans des conditions d'aseplie stricte. Tous les cath6ters (Haseloalth®, Plastimed) ~taient tunnelis~s. Une fiche altair remplie par I'oparateur pour noter prospectivement les conditions de rnise en place. Los pansements ~taient refaits quotidiennement, lee lignes ehangaes routes les 48 h, les rampes tous les 4 jours. Toules les manipulations se faisaient aveo une compresse imbibae d'alcool iod& Lots de I'ablation, apr~s dasinfeclion cutanae, le calhdter ~tait recueilli dans un tube de verre st6rilo. Une culture quantitative (Brun-Buisson) 6tait rdalisde. L'infeclion sur catheter 6tait dMinie par 1000 ou plus ucf/ml, la colonisation par un compte de germes < 1000 ufc/ml et la septicamie sur calhbter par I'associaion du m~me germs sur le cathdter el une hdmoculture pralevae sur un cathdter artariel. Le taux de complications infectieuses n'a pas ~t6 ditf~rent entre los 2 sites (tableau). Les deux groupes (jugulaire n = 79, axillaire n = 62) 6talent similaires pour les param~tres suivants : &ge (jug : 59 ±18 ans, ax :54~19 ans), % d'homrnes (jug:75%, ax: 79%), durde de calh~l~,risrne (jug:15 +8j, ax:15 +10j), flacons de perfusion utilis(3s (jug :61 +44 fl, ax:55 +42tl), injections sur le cathdter (jug:86+64, ax :81+65), mesures de PVC (jug: 42 +31, ax: 40 ±42), patients
Aim d'actualiser les recommandations pour la prophylaxie de l'endeeardite infecaeuse (EI), les principales caraetEristiques 6pid~aiologiques de I'EI ant 6~ ~tudi~s, duns le cadre d'tme ~tude prospective conduile entre le let novembre 1990 et le 31 oetobre 1991 duns Irois regions de France. Un total de 483 cas a ~t~ tecensE, 73 cas n'ont pus 6I~ indus duns cet~eprEsantalion puree que les patients habitaient en dehors des r~gions de l'6mde. Pour les 410 cas analyses, le diagnostice d'endocardite 6tait eensidEr6 comme certain clans 3 1 % des cas, probable dans 53 % et possible clans 16 %, d'apr~s les cri~res de Von Reyn modifi6s avec l'Echocardiographie. L'incidence globale de I'EI (hombre de cas/millions d'habitants) 6tait de 24, comparable en Ile de France, 25 (n=236 cas), en Rhone Alpes,23 (n=ll8 cas) et en Lorraine, 25 (n=56 cas). Cette incidence 6tait plus 6levEe chez les hommes, 32 que chez les femmes, 16. L',~ge moyen des patients 6tait de 56 +/- 19 arts. Une cardiopathie sous-jaeente 6tait eoanue darts 269/410 c~ (66 %) : valvulopadiie duns 138 cas (34 %), cardiopathie non valvulaire clans 42 cas (10 %), pmlla~sevaivulaire duns 89 cas (22 %). Une EI sur proth~se survenait dens l'annEe suivant le remplaeement vaivulaire duns 24/89 cas (27 %) ; ti s'agissait d'une El sur proth~se lardive duns 65/89 cas (73 %). Aueene cardiopathie n'6tait connue anparavantdans 141/410 (34 %). Un Episode ant~deur d'EI 6tait signal6 darts 11% des cas. 22 patients (5 %) 6talent toxicomanes. L'EI 6tait mitrale dens 38 % des cas, aottique duns 35 %, mitraie et aortique duns 12 %, trieespide dam 6 %, d'an antre site darts 9 %. Le microorganismeresponsable a 6t6 identifi6 dans 89 % des cas. Les principaux agents infectieux 6taient Streptococcus sp. duns 56 % des cas, dont 4 1 % 6talent des streptocoques du groupe D et Staphylococcus sp. dam 22 % des cas. La porte d'entrEe pr~sumEe de I'EI 6tait dentaire (26 %), digestive (13 %) iatrog~ne(9 %). cutan~e (5 %), ou unnaire (4%). Un remplacementvalvulaire a 6t6 rEalis6 clans 25 % des cas, clans les deux reels suivant le prenuer jour d'bospitalisaUon. Dans eette pEriode d'observation, 17 % des patients sont dEcEd~s. Ces rEsultats montrent que (1) l'incideoee tie rEI ne semble pas diminucr en France avec un hombre total d'EI par an estim~ approximativement~t 1 300, (2) clans pros d'un tiers des cas, I'EI survient chez an patient n'ayant pas de cardiopathie connue, (3) I'EI reste une maladie grave nEcessilant le recours ~ la chirurgieeurdiaque clans25 % des cash la phase alga&
jugulaires (n = 79) axillaire (n = 62)
inleotions n=6 7,6 % n= 9 11,4 %
colonisations n=5 8,1% n=7 11,3 %
dont septic~mies n=3 3r7 % n= 1 1,6 %
ventil6s (jug:70 %. ax: 81%), pneumopalhies (jug: 68 %, ax:76%), infection urinaire (jug: 34 %, ax: 39 %), h~mocultures positives (jug: 26 %. ax: 16 %), infections Iocalis~es (jug : 20 %, ax: 27 %). L'abord axillaire s'accompagne d'une incidence de complications infecUeuses comparable & cello de I'abord jugulaire interne el constitue une alternative int~ressante.
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993 -
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FACTEURS CATHETERS
de
RISQUE des INFECTIONS VEINEUX CENTRAUX
sur en
O R I G I N E ET F R E Q U E N C E D E S H E M O C U L T U R E S P O S I T I V E S (Hc÷) A U C O O R S DU C H O C S E P T I Q U E E N R E A N I M A T I O N CHIRDRGICALE DIGEBTIVE(RCD),M.J.Laisn~*.F.Rich~* C.Briard*.D.Bouuuet*.P.Valleur**,L.Raskine***. D~partement d'Anesth&sie-r~animation* S e r v i c e de chirurgie digestive**, Bact~riologie***. H o p i t a l L a r i b o i s i ~ r e , 7 5 0 1 0 Paris. A u c o u r s du c h o c s e p t i q u e , les H c + s o n t i n c o n s tantes. Le but d e ce t r a v a i l prospectif est d ' ~ t u d i e r leur s u r v e n u e d a n e u n g r o u p e h o m o g ~ n e de p a t i e n t s (pts) h o s p i t a l i s ~ s e n RCD. M ~ t h o ~ e s : De j a n v i e r & o c t o b r e 1992, 263 p t s ont ~t~ admis, 21 p t s (13 H, 8 F) o n t p r ~ s e n t ~ u n ~ t a t d e c h o c e e p t i q u e s e l o n les c r i t & r e s d e B o n e (crit. C a r e Med. 1 9 8 9 ; 1 7 : 3 8 9 ) , ~ g e moyen: 70~i0; IGS: 20±5. 15 fois le c h o c s e p t i q u e e s t s u r v e n u dans les 48 h e u r e s s u i v a n t l ' a d m i s s i o n , 6 fois au del&. Tous ont n~cessit~: remplissage, a m i n e s p r e s s i v e s et v e n t i l a t i o n a s s i s t ~ e . R ~ s u l t a t a : 8 des 21 p t s (38%) en c h o c s e p t i q u e ont des Hc+. D a n s t o u s les cas 1 b a c i l l e G r a m n A g a t i f (BGN) e s t isol~: 2 fois u n Bact~roides fragilis (BF), 6 fois u n e e n t ~ r o b a c t ~ r i e (EB) a s s o c i ~ e 1 fois & u n E faecalis (E). i0 p t s s e n t d ~ c ~ d ~ s (47.6%), 4 a v e c H c + et 6 s a n s H c + (NS). ozigine infection n Hc+ EB BF E Chir.abdo divers 6 0 0 0 O P~ritonites 8 1 0 1 0 Abc~s intra-abdo 3 3 2 1 1 Angiocholite 1 1 i 0 0 Py~lon~phrites 2 2 2 0 0 Infection KT 1 1 1 0 0 Total 21 8 6 2 1 Conclusions: Dans cette ~tude pr~liminaire en R C D : Les H c + & B G N ne s o n t i s o l ~ e s q u e d a n e lee infections canalaires ou intra-abdominales localis~es. On n e r e t o u v e p a s d ' H c + & E B dans les p~ritonites g~n~ralis~es. Les Hc+ ne s e m b l e n t pas p r ~ j u g e r d e la m o r t a l i t Y .
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D~FAILLANCE MULTIVISCI~RALE POST-TRAUMATIQUE PRI:COCE ET INFECTION. N Smail, G Gueret, AEdouard, O Mimoz et K San'!~. R6animation Chirurgicale, HOpital de Bic@tre, F94275 Kremlin 8ic@tre
Dans le but de d~terminer les facteurs de risque des infections li~es aux catheters veineux centraux (CVC), tous les CVC posOs clans un service de R~animation ont ~t~ suMs de fa~on prospective de septembre 89 ~. janvier 91. Dix-huit facteurs susceptibles de modifier le risque infectieux sur CVC ont ~tO relevOs: age, sexe, vote d'abord, troubles de I'h~mostase, complicalions Iors de la pose, manchon sous cutan~, pathologie sous-jacente, neutrop~nie, immunod~pression, IGS, n , autres catheters centraux (h~modynamique, EER), durra de sOjour, durOe du cath~t~risme, utilisation d'alimentation parent~.rale, de produits sanguins, d'antibiotiques. Tous les CVC Otaient identiques, double-lumi~res, polyur~thanne, non tunnellis~s. L'ablation des CVC ~tait indiquOe selon des crit~res pr~-d~finis de suspicion d'infection, de dysfonctionnement, d'inutilitO, de sortie ou d~c~s. L'~tude bacl~riologique a comportS: les cultures quantilatives des extrOmit~s, des segments sous-cutan~s et des premiers raccords des CVC, ainsi que la pratique d' h~mocultures quantitatives comparatives. L'~tude statistique a ~t~ r~alis~e =~ I'aide d'analyse de variance, X2, test de Fisher. R&sultats : 85 CVC cons~cutits onl ~t~ pos~s chez 71 patients avec un Iotal de 1837 jours de cathOt~risation. La durra moyenne de cath~t~risation ~ ~t~ de 21,5 jours. Sur 80 rOsultats bact~riologiques exploitables nous avons d~nombr~ 11 infections bact~ri~miques sur CVC et 4 colonisations. Le d~lai de survenue d'infections sur CVC a ~.t~ de 22,4 jours. Seuls une durra de s~jour , un IGS et un ~ ~lev~s ainsi qu'une vote d'abord jugulaire sont apparus comme facteurs de risque significatifs (p < 0,05), Lee patients reeevant de la vancomycine ont fair significativement moths d'infeclions sur CVC (p=0,Ol),
ROLE DES LEVURES AU COURS DES PERITONITES GRAVES. F Aubrun, B Misset, N Calvo-Verjat*, JF 13msit, O Lescale, FE Dazza', J Oarlet. Reanimation polyvalante, chirurgie digestive', H6pital Saint-Joseph, Paris La responsabilite des levures au cours des p~rilonites (P) trait~es chirurgicalement a ~t~ raremen( ~ludi~e (Oalandra, Lancet, 1988) L'incidence et la gravit~ de I'infeclion locale provoqu~e par les levures au sein de I'ensemble des P ne sonl pas connues. Le but de ee travail etait de d~lerminer parmi les P hospilalis~es en reanimalion, la Ir~quence de celles qui impliquent des levures et de pr~ciser si celles ci onl des manifeslations cliniques (gravil~, dur~e, mortalit& facteurs de risques) particuli~res. M6thodes: les dossiers de tousles patients hospitalis~s en r~animation pour P entre 1/1987 et 7/1992 onI ~t~ analys~s r~trospactivement. Les cas de Pdans lesquelles on! ~t~ iSolees des levures (PL+) ont ~te compares aux autres (PL-) en ce qui concerne les donn~es d~mographiques, la durra de s~jour (DMS) el la mortalil& Pour les PL+, la cause el le traitemenl m~dico chirurgical de la P, les cril~res ~volulifs cliniques el bacteriologiques, ainsi qua les facteurs favorisanls habituellement proposes ant ~le d~laill~s. R~sultats: n &ge IGS DMS DMS =,.,t % P % Psus % DC r~a primitives m~socoliques PL-
82 67 (83%) ±15
15 =6
21 +~
15 ±16
47
57
50
PL+ 17 69 (17%) ±13
15 :L,4
18 ±15
17 ±15
41
53
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Parrot les facleure de risques la maladie ule~reuse eat plus trequente dans PL+ (PL-: 21%, PL+: 65%; p=O,OOOl) Dans le qroupe PL+ (n=171: Le diagnostic esl fail par prel~vement operatoire 16 lois et par ponction percutan~e 1 lois. La levure esl seule en cause chez 8 pls qui ant lous un ulc~re et dont 6 on1 une P par perforation d'ulcere. II existail une antibieth~rapie pr~alable chez 16/17 pls depuis 6+5j. 11 pts avaient un ulc~re, 4 des corlicofdes et 3 un diab~te Les P secondaires (n=10) sont survenues & 12_+8j(5 & 32) de I'intervention initiale. Le trailemenl antibiotique a dur~. 13+_10j el anlilungique 18_+16j. Les pr~l~vements ont ~l~ n6gativ~s en 12±9j (1 & 31). Les 8 pls survivants ont ~l~ extub6s d~[initivement 24±19j (3 & 55) apres I'inlervention. Conclusion: Les levures sent incrimin(~es dans 17% des p~ritoniles de nolre hopiJaf. Leur presence parait lavoris~e par I'exixtence d'un ulc~re gastroduodenal, aussi bien en cas de p~ritonite communautaire que nosocomiale. La gravile des p~ritoniles ~, Isvures semble comparable ~, celia des autres peritonites.
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R E A N I M A T I O N . E. Clementi **, O. Marie*, Ph.Feigel**, G.Arlet*, S. Villiers*, M. Garrouste*, S. Boudaoud*, H. Falkman', L. Jacob', B. Eurin', J.R. Le Gall*, M.C. Douard* - R~animation H6pital S t Louis Paris*, - CHD 85000. La Roche sur Yon **.
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L'existence d'une d(~faillance multivisc@rale (DMV) p r 6 c o c e a ~t~ rappoff@e au d~cours des traumatismes graves [I] mats le role de I'infection dans rapparltlon de c e type de DMV n' a pas et~ clairement d@termin& Les dossiers de 214 patients admls dans I'Unit@ pour prise en charge d'un traumatisme grave du 1/1/1989 au 31/12/1991 ont (~t~ @tudies. Les dossiers des 163 patients ayant surv~cu aux 48 premieres heures on( ~t~ retenus (exclusion de la mortalit@ pr@coce). La recherche d'un DMV a @t@ faite p a r r~valuation de la fonction de huit appareils (pulmonaire, renal, h6patique, cardiovasculalre, gastrointestinal, h(~matologique, neurologique, m 6 t a b o l i q u e ) oQ la dysfonction fut class(~e 1 = minime, 2 = mod~r~e, 3 = s@v~re [2]. Apr~s avoir 61train6 rinfluence d'une affection chronique, un score > 8 affirme une DMV don( la chronologie est pr~cis~e : 0 J2 = DMV pr~coce, ~ J7 : DMV tardive. Les indices de s6v@rit@ du traumatisme (ISS) et de gravit(~ simplifi@ (IGS) alnsl que rexistence d'une infection (iNF-') en cours de s@jour ou au moment de la DMV ont @t@not@s. La n@cessit@, le jour du traumatisme, d'une expansion vol@mique massive (EV, >14L/24h) a v e c ou sans choc hypovol@mlque (Choc, PA systollque<80mmHg) a @t~ recherch@e. Les r@sultats sont expnmes en moyenne + ~cart-type et compares par analyse de variance ou test de ~2 selon la nature de la variable 'P='°]"'~°'U'OMV' i n
age
IGS
ISS
Choc
EV
INF I
i
Pas de DMV
129 38_+16 I0~5
DMV pr6coce 27 3~_19
31+_13 37(29%)
8(6%)
I (4%)| I 4(57%)1 / La DMV complique i'evolution d'un quaff des traumatis@s (21%) dans notre s~rie, Erie est manifeste d~s le J2 post-traumatique dans 79% des cas et cette forme pr6coce de DMV est souvent associ6e une ex:p~ansion vol~mique massive initiale et exceptionnellement une infection. Cette DMV pr(~coce semble li~e ~ la gravit6 du traumatisme comme le sugg~re un ISS plus ~lev~ dans ce groupe alors que r a g e et I'IGS des patients sont similaires dans les 3 groupes. Sa signification est p6jorative car la mortalit~ (52%) est c o m p a r a b l e (~ celle de la DMV tardive (43%) et largement sup6rieure ~ celle du groupe sans DMV (5%), 11] J Trauma 1983; 23 : 775-787. (21 J Trauma 1992:33 : 58-.67. DMVtardve
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]2:[:5 45:1=14"20(74%)'12 (44%)'
18(14%]
39+~,~ 11=k5 31+10 4(57%)
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R~sum~s des communications orales et des posters
INCIDENCEDU SYNDROMESEFI'IQUEEN REANIMATIONPOLYVALEN'IE Bavoux E, Darchy B, Foreeville X, Darchis JP*, Veyssier P, Domart Y. Services de R6animation et de Mierobiologie*, CHG de COMPIEGNE L'6valuation et l'utilisation de ntouvelles th6rapeutiques anti-infectieuses (immunoth6rapie) n6cessite la d6finition d'une population ~t haut risque d'infection baet6rienne grave [Syndrome Septique(SS)] But de l'6tude : pr~niser l'incidenee du SS et sa signification clans un service de r6ammatlon polyvalente de centre hospitalier g6a&al. M6thodes : analyse prospecttve de 400 patients cons~cuttts hospitabs~s en r6animation du 1/1/92 au 15/8/92. Les erit6res du syndrome septique sout ceux utilis6s par Ziegler et coll. (1). Resultats : La population 6tudi6e (n = 400) est ag6e de 52,3 +/- 21,6 aas (M+/-DS). L'[GS d'entr6e est de 11,75 +/- 6,21 (M+/-DS). Le motif d'admission est m6dieal darts 64 % des eas et chirurgieal darts 36 % des cas. Parmi ces patients, 67 (16,7%) out d6velopp6 an mob,s 1 6pisode de SS au tours de leur hospitalisation en r~anhnation. Leur IGS d'entr6e est de 16,3 +/-6,4 (M+/-DS). 75 6pisodes de SS oat 6t6 identifi6s chez ces 67 patients : 50 sont d'orig/ue infoctieuse probable (66,6%): 44 infections baet~.riennes document6es (ef tablean) ; nne toxoplasmose g6n6ralis~e chez un SIDA. nn abe~s post-op6ratoire ~, Candida ; darts 4 cas l'6tiologie infeetieuse est probable mais le germs responsable a'a pu ~tre identifi& SYNDROMES SEPTIQUF~D'ORIGINEBACTERIEN'NE : ]K~ COCCI + PL~CROB TOTAL Septicemic + 14 (18,6%) 13 (17,3%) 0 27 (36%) Septicemic8 (10,6%) 5 (6,6%) 4 17 (22,6%) TOTAL 22 (29,3%) 18 (24%) 4 (5,3%) 44 (58,6%) [(%) = proportion de l'ensemble des syndromes septiques (a = 75)1 Darts 2 5 e a s ( 3 3 , 3 %), e~a l'absenee de cause infeetieuse le SS a pu ~tre attribu~ b. une autre pathologic : mtox. m~dieamenteuses (n = 4) [antid~presseurs trieycliques (2), salicylic (1), th6ophylline (1)] ; l~sious intrae&~brales (n = 7) ; d~sordres m&aboliqnes (n = 4) ; pancr~atite aigu~ (n = 3) ; embolie graisseu.se (n = 2) ; ene~phalopathie h6patique (n = 2) ; causes diverses (n = 3) [syndrome h6molytique et nr6u]iqtte, p~ricardite post traumatique, hypertherinie d'effort]. Conelosions: L'ineidenee du SS dana notre service de r~animation peut ~tre ~valu6e a 16,7 +/- 3,6 % (IC : 95 %). Parmi ees SS, 66.6% sour d'origine infectieu,se, 33,3% sont d'&iologie non infectieuse. Une infection h BGN est retrouv6 ~t l'origine de 29,3 +/- 5 % de l'easemble des SS. (I) Ziegler El et coil NEJM 1991 ; 324 : 429-436
DESCRIPTION DE 2 NOUVEAUX SYNDROMES : LE SEPSIS SEVERE ET LE SIRS SEVERE NON INFECTIEUX - ETUDE MULTICENTRIOUE. F. Brivet (1 I. B. Gachot (21. B. Guidet (31. JF. Timsit (41. M. Wolf (21. G. Offenstadt i31. B. Misset (41. J. Dormont (1)- 1 - Clamart, 2 - Bichat, 3- St Antoine, 4 - St Joseph - Paris. Le syndrome septique d6fini sans preuve bact6riologique pouvait indure des pathologies non infectieuses. II a 6t6 scind6 en 2 : le sepsis s~vere et Is syndrome inflammatoire syst6mique aveo dysfonction visc~rale ou SIRS s~v~re non infectieux (Cri[. Care Med. 1992 - 20 ; 864). Le but de cette ~tude prospective quadricentrique est I'analyse de ces 2 nouveaux syndromes. M~ODES. La periode d'~tude est de 11 mois pour 3 cantres et de 6 pour le 4~rne. Les crit~res d'inclusion out 6t6 d6finis par RC. BONE (Crit. Care Med_ 1989- 17 ; 389). Suivant les r~sultats bact~riologiques, les patients (pts) out ere classes secondairement en sepsis s6v~res ou SIRS s~veres non infectieux. Les r~sultats sont exprim~s par la moyenne + sere. RESULTATS - DISCUSSION - 169 des 1536 pts hospitalis~s pendant la p~riode de I'~tude ont 6t~ indus. Dans 73.8 % des cas, il s'agit de pts medicaux (chirurgie non programm~e : 23.2 %). * Cette population se caract6rise par : - Immunod~pression : 43.1% - D61ai Hosp. / Adm R6a : 8.8 .+. 1.5 j - DOlai Adm R6a / Incl. : 1.8 + 0.4 j -IGSAdm : 17,+,0.5 - Age : 51.8 + 1.4 ans - IGS Incl. : 18.7+ 0.5 - Mortalit~ Hospit. : 61.4 % - Mac Cabe : 1.4+0.1 • A I'inclusion, on note les anomalies suivantes : . Ternp~rature :(n :136) : 39.4+0.6°C - Choc r~fractaire : 45 % - Hypox6mie : 78.3 % (n : 26) : 34.3 + 0.3 ° C - Frequence cardiaque : 125.8 + 1.8/rain - Encephalopathie : 53 % - Tr. H~mostase : 67.3 % - Fr~quence Resp. Spt_ : 36.1 +0.8 - % ventil6s : 66.5 % Ces donn~es cliniques et biologiques sont identiques pour les 2 syndromes_ • SIRS s~vere non inf. (n : 30)- incidence : 2 %, mortalit~ hospitali~re : 66.6 %. * Sepsis s~vere (n : 139)- incidence :9 % ; Mortalit~ (57,9 %). Ce syn-drome est apparu 77 fois en r~animation (60.6 %). 73 bact~ri~mies out ~t6 docu..ment~es (Gram +, n : 33). Le site de I'infection 6tait pr~f6rentiellement pulmonaire (n : 59), abdominal (n : 30), (autres, n :47) ; 13 fois il ~tait inconnu. Le pronostic du sepsis s~vere ne depend pas de la survenue d'un ehoc pr~coce. La mortalit6 hospitaliere est ind@endante de la pr6sencs et du type de bact~ri6mie et semble li~e :~ I'infection dans 75 % des cas. Le caract~re Gram + ou , Gram- ou mono ou plurimicrobien n'influence pas le devenir du patient.
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INCIDENCE DES SEPSIS ET SEPTICEMIES NOSOCOMIALES EN REANIMATION PEDIATRIQUE. S. Maherzi*, S. Gottot**, F Barth*, R. Bedrani* - *Groups Francophone de R6animation PEdiatrique - **DEpartement de Sant6 Publique. Faeult6 BICH~T. PARIS L'ineidenee des sepsis et des septicEmies nosocomiales a 6tE EtudiEe dans 17 services de reanimation pEdiatrique fran~ais du ler Janvier 1992 au 31 Mars 1992. Out EtE considErEs suspects de sepsis, tous les malades mis sous antibiotiques devant un tableau clinique et ou paraclinique sugg6rant un "sepsis syndrome" ; ont EtE eonsidErEs nosocomiaux tons les sepsis survenus apr6s 48 heures d'hospitalisation. Le diagnostic de septicemic a 6t6 port6 devant l'assoeiation d'au moins une h6moculture positive et de symptomes de sepsis, on au moins deux h6mocultures positives successives. RESULTATS : 1640 malades out EtE admis. Sur 1083 dossiers exploit6s h ce jour 110 enfants sont suspects de sepsis nosocomial soit 10% des admis et 14% de eeux ayant s6journ6 plus de 48 heures en r6animation. Le taux de sepsis varie de 1,9% h 35% selon les services. Seuls 3,1% des adrnis (34/1083) ont prEsentE une septic6mie nosocomiale, soit 30,9% des sepsis nosocomiaux. Le taux d'incidence des septicEmies varie de 0,7% h 7,5% selon les services, et la proportion des septic6mies parmi les sepsis varie elle de 14% ~t 55%. Douze p.cent des nouveau-n~s et des nourrissons out eu un sepsis pour 5% des enfants ages de plus 2 ans. Trente cinq pour cent des nouveau-n6s et des nourrissons ayant eu un sepsis ont pr6sent6 une septic6mie, pour seulement 7,5% des enfants de plus de 2 ans. Soixante donze p.eent des sepsis nosocomiaux sont ventilEs et/ou porteurs d'un cath6ter veineux central ; 32% ont une septicemic. Parmi les enfants op6rEs, 25,7% out fair un sepsis. Tous ces enfants sont dans les classes III et IV de gravitE de Cullen. Vingt trois des enfants avec sepsis sont d6e6d6s mais le sepsis n'est responsable du d6c~s que pour 2 d'entre eux (1,8%). La 16thalit6 directs des sepsis h h6moculture positive est de 14,5% pour 6,2% des sepsis h h6moculture negative. Les staphylocoques sont ~t l'origine de la majorit6 des septic6mies, les 2/3 6taut des staphylocoques coagulase negative. Les bact6ries gram n6.gatif et les candida reprdsentent respectivement 13.5 et 8.2 % des micro-orgamsmes. Trois faits marquants ressortent de cette premiere 6tude : Un tiers des enfants mis sous antiblotiques pour suspicion de sepsis ont une septie6mie. Les dossiers des autres enfants vont ~tre examin6s par une commission ind6pendante charges de statuer sur la r6alit6 du sepsis. - 97% des septic6mies nosocomiales concernent des enfants de moins de 2 ans. - Le staphylocoque eoagulase negative est ~ l'origine de la majorit6 des septicEmies (55% de l'ensemble des germes).
R~union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1045Evaluation TELEMATIQUE POUR LE P61 RCERGEIASTTIROEN DED ' ULAN S OF ICCIHE TI EER FRANCAISE D'HEMAFHERESE
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E X I S T E - T - I L UN S C O R E D E G R A V I T E A D A P T E A L A R E A N I M A T I O N C H I R U R G I C A L E ? G. Troch6*, J-F Zazzo*, P. Moine*, A. Legat**, S. Tyssandier**. *D6partement d'Anesth6sieR6animation Chirurgicale, **Service de Pharmacie. H6pital Antoine B6cl~re. 92140 -Clamart- France. Introduction: L ' A p a c h e II a 6t6 valid6 par de nombreuses 6tudes p o u r pr6dire la m o r t a l i t 6 des patients m g d i c o - c h i r u r g i c a u x hospltalis6s en r6animation. Par sa simplification sans perte de sensibilit6, I'IGS est le plus utilis6 en France. Le but de cette 6tude est de r e c h e r c h e r le m e i l l e u r e s c o r e de gravit6 en r 6 a n i m a t i o n chirurgicale. Patients et mgthode: de D6cembre 1991 b. AoQt 1992, 3 2 0 patients cons6cutifs, hospitalis6s >_ 2 4 heures ont 6t6 6valu6s par: A p a c h e II (AII), IGS, MOF, Sepsis Score de Stoner (Ss) b. J1. Ont 6t6 relev6s: le caract~re urgent ou p r o g r a m m 6 de l ' a d m i s s i o n , la ventilation m6canique(VM) et sa dur6e, la classification d'Altmeier, l'existence d'une intervention ou non, la dur6e de s6jour, l'Omega et le d6c~s. R6sultats: 55 (17,2%) patients sont d6c6d6s. La dur6e de s6jour est de 7,9-+12,4[1-103], O m e g a I=14,6+16,7 [0-67], 1I=17,1+15,710101], III=103,6+199,1 [4-1738], total=135,3+219,9 [5-1848]. 159 ttients sont ventil6s (50%) avec une dur6e m o ~enne de 6,3+9,3 _<6 7-10 11-14 15-18 >_1-9 IGS mortalit6 0% 1,5% 8,2% 24,5% 80% 10-19 20-29 >_.30 All 3,2% 27,4% 88,9% mortalit6 0% I II III IV MOF 0 20,9% 52,2% 77,8% 100,0% mortalit6 6,5% I II III IV Altmeier 0 mortalit6 8,1% 8,0% 13,5% 31,2% 17,8% Le caractbre p r o g r a m m 6 ou n o n de l ' a d m i s s i o n a une valeur p r o n o s t i q u e (6,9% vs 19,5%; p<0,05). Le Ss est 6 g a l e m e n t pronostique (6,5-a:4,5 vs 14,0-&-_6,6,p<0,0001). Conclusion: dans une unit6 de r6ammation chirurgicale, la mortalit6 pr6-dite par I'IGS et I'AII (patients op6r6s ou non) est tr~s inf6rieure ~t celle de la litt6rature. L a valeur pr6dictive du Ss m6riterait d'&re plus 6tudi6e. Seule la pr6diction de la mortalit6 par le M O F ~t J1 est identique aux donn6es de la litt6rature. Ce score, rapide ~t 6tablir, devrait 8tre plus largement utilis6.
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L A P L A C E DES 3 C A T E G O R I E S D U SYSTEME O M E G A (f2) ETUDE S U P 1059 DOSSIERS. C. Guidon-Attali*. V. Ledorav**. G. Botti***.V. Diiane*, R. Petro~,nani*. G. Francois* - * D A R - Adulte H6pital Timone - ** D I M - H6pital Conception - *** DIM - H6pital Timone - 13385 M A R S E I L L E (France)
(SFH): ANALYSE D'UN AN DE FONCTIONNEMENT. J-M K o r a c h * . et le Groupe Coop6ratif de la SocMt6 Fran~:aise d'H6maph'~r~se (SFH) *Service de R~animatlon M6dicale, HSpital Suisse de Paris 92130 Issy les Moulineaux. Introduction;De 1985 ~ 1990 la SFH a constitu6 un regislre des 6changes plasmatiques (EP) sous forme d'items cod6s selon un th6saurus, transcdts sur fiches papier et transmis ~un centre collecteur charg6 Apost~riori de la saisie informatique et de l'analyse statistique. Apr6s cinq ans de fonctionnemeut la lenteur du syst6me de transfert manuel des donn~es vers l'informatique nous a convaincu de la n6c6ssit6 d'6voluer vers une saisie directe. Mat4riel et M6thode:En 1991 la raise en service d'un fichier t616matique par Minitel, permet ~ chaque centre d'entrer ses donn6es en temps ,6el darts le registre national. L'6qnipement comprend un Minitel, ainsi qu'un porte clef personnalis6 (PCM) d61ivr6 par la SFH faisant office de code d'acc~s au r6seau. 43 cent,us ont demand6 lcor connection. Ce PCM permet: l°)la saisie des donn6es, l'acc6s au tichier du centre sans acc~s anx donn6es des autres cent,us darts le respect des clauses informatique et libert6. 2°gun minimun de statistiques concernant le centre. 3°gun acc~s ~t une messagerie interactive et ,~une bibliographie orient6e sur l'h6maph6r~se. Le centre collecteur revolt l'ensemble des donn~es par transfert modem dons un syst~me de gestion de base de donn6es (SGBD) prograrnm6 par la SFH. Rgsultats: En 1991 ~ul6e de raise cn foncdollaelnent un certain noufore de probl~mes ont du 8tre r6solus: techniques (panne de r6seau et d'initialisation des PCM. formatage da SGBD ), administratifs dans quelques centres (impossibilit6 d'obtenir un Minitel propre au centre, secr6tariat insuffisan0. Ces difficult6s ont entrain6 une utilisation faible du syst~me: 16 centres sur les 43 connect6s, repr6sentant 4706 EP ont saisl les donn6es par vole t616matique, 14 centres reprdsentant 3480 s6ances ont transmis des fiches et 13 n'ont donn6 aucune information. L'utilisation du syst~me par 37% des centres connect6s a permi de terniner l'analyse du fichier en Juin 1992 soit 18 mois plus tdt que les ann6es pr6c6dentes. C o n c l u s i o n : Jusqu'en 1990 la saisie manuelle informatique de 100 000 items repoussait la disponibilit6 des statistiques/~ 2 arts. Los transferts successifs des donn6es sur papier puis sur ordinateur 6talent sources d'erreurs. La cr6ation du registre t616matique a ell pour but d' am61iorer la qualit6 du recueil des donn6es d'un registre unique au monde. Les r6sultats d'un an d'utilisation semblent encourageants car: 1) bien que seulement 37% des centres connect6s se soient servis du syst~me l'analyse statistique a 6t6 disponible 6 mois apr~s cloture du fichier 1991.2) En Septembre 1992, 25 centres ont d6j/~ saisi par le syst~me (5000 s6ances) et 3 nouveaux cenlres viennent d'etre connecl6s.Une 6valution plus compl6te de l'efficacit6 du syst~me sera effectu6e fin 1992.
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EVALUATION DE LA FAISABILITE DES SCORES DE GPAVI1E. F.Saulnier, C.Arich~ B.Bedocq, B Blette~, C.Misset, L.Hier, J.Ph.Fosse, B.Gsro, G.Demtnqeon, J.Kopferschmitt, Ph.Hahul, G.Nitenberg, F.Plouvter, D.Villera, J.N.Leqa11. Groupe Fran~ais d'Etude "Severity scores". Ces performances des scores de gravit~ los plus utilis~s
en r~anlmation aunt superposables et peuvent ~tre am~lior~es ( I ) . Leur u t i l i z a t i o n est tr~s diff~rente d'un pays ~ l'autre. Le but de ce t r a v a i l eat d'~valuer au sein d'un groupe frontals de Services de H~animation la f a i s a b i l l t e de 4 scores de gravit~ pr~alablement valid~s.
H~thodes : les param~tres n~cessaires
au ealcul
des scores ont ~t~
recueillis pour tous ]es malades admis du 15.09.91 au 15.01.92 : le ~ o r t a l i t y Prediction Model (MPM) (1), I'IGS, I'APACHE If et lea OSF du ler jour. L'~tat de sant~ ant~rieur, la duroc de slJour (DDS), la mortalite en r~animation et A la sortie de l'hopital ~taient aussi collect~s. Les m~declns ne devaient pas modifier pour ]es besoins de ]'~tude ]e bilan clinique et/ou para-clinlque jug~ n~cessaire. La f a i s a b i l i t ~ a ~t~ ~valu~e par le nombre de donn~es manquantes (DM) pour chaque param~tre. R~sultats : 14 services ont particip( a l'~tude (1450 patients ; ~ge:57519,1 ans, DDS r(animation 9,0513,1 jours, DDS totale : 1g+20,6 jours ; mortalit~ r~animation 24%, mortalit~ hospitali~re 28%), Lea valeurs des scores aunt : MPMadmission 28,8~26,2% ; MPM24h 28,4526,9% ; IGS 13,3C6,2 ; APACHE I I 19,3+9,7; OSF 1,I~I,2. II n'y a p a s de DM pour los param~tres q u a l l t a t i f s (oui/non) . Lea param~tres quantitatifs aunt cliniques ou biologiques : i l y a peu de DM sur les param~tres cliniques ; tous les param~tres biologiques pr~sentent des DM. Lea plus frequents aunt : albumine (44%), bilirubine (g2~), gaz du sang art~riel chez lea patients non ventiIQs (II,5%). Lea items portant sur l ' ~ t a t de sant~ antQrieur sont toujours cod~s : classification ABCD de Knaus, Hac Cabe, maladie chronique, immunod~pression. Los DDS sont presque toujours connues, la mortalit~ hospitali~re ne manque que dons 3 % des casConcluslofl : le relev~ de param~tres q u a l i t a t i f s semble plus facile mais leur emploi eat limits par leur caract&re subjectif. Le recuell de param~tres quantitatifs, objectifs, eat molns ais~ a obtenir surtout en ce qui concerne les param~tres biologiques_ Lots du choix d'un score de g r a v i t ~ ou de son ~laboration, i l semble donc n~cessaire de t e n i r compte de la f a i s a b i l l t ~ des items s~leetionnQs. (I) A Comparison of methods to predict mortality of intensive care unit patients. S. Lemeshow, Critical Care Med, 19B7, 15, 715-722.
Darts le syst6me f~, les actes de la cat6gorie 3 repr6sentent 67 % de r l C R total. Quel est dans cos conditions l'int6rSt du relev6 des ICR f~ 1 et f~ 2 ? Le but du travail est d'6valuer l'apport des 3 cat6gories d'ICR sur un collectif de 1059 dossiers cons6cntifs dans un service de r6animation polyvalente aduhe. Les malades sont r6partis en classes solon 3 types de cdt~res : le hombre de d6faillances A l'entr6e (N, DEF), la dur6e de ventilation artifieielle pendant le sdjour (DVA), la dur6e moyenne de s6jour (DMS). Los r6sultats sont rapport6s darts le tableau_
f2Total f21 f22 ~3 N. D E F 0 40,8 + 53,1" 1 6 , 4 + 9,8* 4 , 2 + 10" 1 9 , 6 + 42,2* 1 121,5 _+ 149,2" 24 + 1 2 , 7 " 11 + 2 7 , 3 * 8 6 , 5 + 1 2 5 , 1 >-2 149,c} + 128,1" 3 1 , 9 + 1 2 " 16,7_+33" 101,3_+104,6 DVA 0 21,7-+ 56,1 8 , 3 + 7,9* 3 , 8 + 7,3 9 , 7 + 50,8 <48H 3 9 , 1 + 19 1 9 , 4 + 8,4* 4 , 3 + 7,9 1 5 , 4 + 10,5 >48H 1 7 0 , 7 + 147,2" 3 1 , 4 + 11,3" 1 6 , 7 + 33,6* 122,6+ 122,9" DMS <3J 2 8 , 2 + 17,5" 1 5 , 9 + { 0 , 6 " 2 , 8 + 3,9 9,5+ 7,3* 3-10J 5 0 , 8 + 33,2* 1 9 , 1 + 1 0 , 3 " 48 + 7,8 2 6 , 9 + 23,6 >10J 2 1 8 , 6 + 1 6 5 , 5 " 3 3 , 9 + 1 2 , 1 " 23 + 1 0 " 161,7+104,2" * p < 0,001 A N O V A et test de Scheff6 Discussion : L'ICR total, paffaitement co,r616 ~ la dur6e de s6jour et/i la dur6e de ventilation artificielle, est le reflet de la charge de soins pour le s6jour du malade en r6animafion_ Le recueil des au~es actes du syst~me f~ permet de discriminer les malades sur d'autres cdt~res que la ventilation artificieUe, que los malades soient regroup6s en function du nombre de d6faillances, de la dur6e moyenne de s6jour ou m~me de la dur6e de ventilation artifieielle.
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R~sumes des communications orales et des posters
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PEUT-ON PREVOIR LA D U R E E D E V E N T I L A T I O N M E C A N I Q U E P A R UN S C O R E ? G. Troche, P. Moine, J-F Zazzo. D4partement d'AnesthtsieRfanimation Chirurgicale. Htpital A. Btcl~re 92140 -ClamartIntroduction: la trachtotomie semble diminuer les s6quelles O R L et trachtales, la d u r t e de ventilation m t c a n i q u e (VM) et la d u r t e de sSjour en rtanimation des patients en VM prolongte. Son b6n6fice semble important si elle est r6aliste d a n s les 7 premiers jours d'hospatalisation. Le but de cette 4tude est de tenter de prtdire la durte de VM gritce aux scores habituellement utilisds en rSanimation. Patients et m4thode: du 1 D6cembre 1991 au 15 Septembre 1992, 388 patients ont 6t~ hospitalis6s en r t a n i m a t i o n dont 163 (42%) ont eu une VM. Ces patients sont ag6s de 60,8+19,4 ans, IGS=15,6+5,4. Pour tous, de faqon prospective, il a 6t6 relev6 h l'admission (A) et le j o u r de l'intubation (I): IGS, A p a c h e II JAil], Glasgow [G], sepsis score (Stoner) [SS], lung injury score (Murray) [LIS] et M G F (Rauss). 11 a 6t6 recherch6 une corrtlation entre la durte de VM et ces scores. Les patients out 6t6 divis6s en 2 groupes: VM_<7j et >7j. L'analyse statistique a 6t6 rtalis4e par X2 et par ANOVA. R4sultats: les patients ont 6t6 intubts 1,5+4,8j apr~s leur admission et ventilfs pendant 6,3+-9,6j. 37 (22,7%) ont eu une VM>7j. L a durde de s t j o u r en r t a n i m a t i o n a 6t6 de 13,7+18,2j. 65 (39,9%) sont d 6 c t d t s . I1 existe une corrtlation entre la durSe de VM et PAIl (A: r=-0,23, p<0,005; I: r=0,22, p<0,005), SS (A: r=0,23, p<0,005; I: r=-0,23, p<0,005), M O F (A: r=-0,19, p=0,01; I: r=0,23, 19<0,01) et LIS(A: I=-0,34, p<0,0001; I: r=-0,37, p<0,0001). L',%e, le poids, PIGS et le score de Glasgow ne sont pas corrtl6s ~ la durde de VM. I1 existe une difftrence significative entre les 2 groupes (VM>Tj vs _<7j) pour: 1GS (A: 17,8+_4,8 vs 14,9+5,4 p<0,005; I: 18,0+4,7 vs 15,3+_5,7 p=0,01), AII (A: 25,4+_7,4 vs 20,4+_8,1 p<0,001; I: 25,6+_7,2 vs 21,1+_8,7 p<0,005), SS (A: 13,2+_6,3 vs 8,8+_5,5 p=0,0001; I: 14,2_+.5,7 vs 9,7+_6,2 p=0,0001), M O F (A: p<0,05; I: p=0,001) et LIS (A: 1,2+_0,9 vs 0,5+_0,7 p=0,0001; h 1,4+_0,8 vs 0,6~0,7 p=0,0001). Conclusions: 1) I1 existe une corrdlation entre la gravit6 des patients, objectiv6e par les indices de gravitt, et la d u r t e de VM. 2) Mais la mortalit6 61ev6e des patients ventdds (39,9%) [notamment pour ceux ventilts > 7J: 68,4%] rend difficile la prfdiction de la d u r t e de VM. 3) Le lung injury score, en particulier h l'intubation, et le sepsis score semblent les scores les plus adapt6s pour prtdire la dur6e de VM.
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AMELIORATION DE LA VALEUR PREDICTIVE DU SCORE APACHE II (APII) PAR PONDERATION All QUATRIEME JOUR EN REANIMATION CHIRURGICALE. F. Servin. P. Montravers, J. Vooel. O. Goncalves. M. Hallek. H Ibrahim. B. Dureuil. JM. Desmonts. HSpital Bichat. 75018 PARIS. La valeur pr~diotive du score APII ~ I'admission d'un patient en r6animation chirurgicale est d6cevante. Chez les patients de r~anirnation polyvalente, 1'6tude de l'6volution du score APII au 46me jour d'hospitalisation en r~ponse au traitement (score de Glasgow, SG) permet de pr6voir le devenir du patient avec une pr6cision accrue [JF Bion, Intensive Care Med;1988]. Le but de cette (~tude prospective 6tait de comparer la valeur pr6dictive respective de I'APII, de I'APII pond6r6 par le diagnostic d'entr~e (APllp), mesur~s ~ la 246me heure, et du SG. 170 patients (101H, 68F) ~g6s de 56+18 ans (moyenne+DS), hospitalis6s plus de 3 jours pour une cause ¢hirurgicale ont 6t6 analys6s. La mortalit~ globale est de 18%. L'APII rnoyen est de 11+6 (0-30). Les probabilit,~s de d~c~s estirn6es par I'APIIp et le SG sont de 15% (IC 95%, 12-18) et 19% (IC 15-24) respectivement. Les courbes ROC ont 6t6 construites pour les 3 scores. Les aires sous courbe sont de 0.758+0.053, 0,775+0,052 et 0,835_+0,048 pour APII, APIIp, et SG respectivement. L'aire sous courbe de SG est plus grande que les aires sous courbes de APII et APIIp (p=0,07), qui ne sont pas diff~rentes entre elles.
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1 O,80,6-
.~
~
APll
~
0,4-
'
APllp
~
SG
0,2
1-Spdcificlt~
o= O
0,2
0,4
0,6
0,8
Nos r6sultats rnontrent que la pond6ration au 4~me jour d'hospitalisation e n r6animation du score APII des patients chirurgicaux permet de pr6voir leur devenir avec plus de precision que la simple 6tude des param~tres physiologiques & I'admission, rn~rne si ceux ci sont ponder~s par le diagnostic d'entr6e.
Identification de facteurs pronostiques pr4coces du choc septique: ProblEme m~thodologique. Q Bernardin*, G Pouliauen =, M Mattei*, DO_ Milhaud*, PM Ro~er*, JF Ouinot". *R6animation Id~dicale CHU Nice. "R~aniination Polyvalente H6pital d'lnstruction des Armtes Ste-Anne, Toulon. La reconnaissance de facteurs pronostiques (FP) pr6coces du choc septique (CS) permettrait d'am61iorer la strategic th6rapeutique, mais leur identification semble d4pendante du "design" de r6tude. Un probltme pos6 par les 6tudes sur le pronostic est le moment choisi pour ~valuer la mortalitd: dtc%s ~, rh6pital, en r6animation, ~ J7-J10 pour 61iminer la mortalit6 non direetement li6e au CS. Bu/,a ~le 1'4tufle: Identifier des variables htmodynamiques et m&aboliques ayant d~s la 246me H de traitement une valeur pronostique. VSrifier si les FP associ6s ~tnne r6ponse favorable du CS an traitement (survie ~ J10), sont les m~mes qne ceux qui sont pr6dictifs de survie ~, J28 ou de gu6rison. Patients et m4thofles: Etude bicentrique des bilans htmodynamiques de 66 CS documentts, en ventilation artificielle, recevant le m~me protocole thSrapeutique. Out 6t4 recueiUis les valeurs h TO (cat6th6risme), taT24, les variations sur 24H absolue (A) et relative (A%) de 10 param%tres htmodynamiques (POD, PAP, PAPO, PA m, FC, IC, IS, RVS, RVP, IWSVG) et 9 paramttres mttaboliques (PvO2, PvO2/SaO2, SvO2, lactates, VO2, DO2, DavO2, Es02, PaOz/FiO2). Ces variables ant 4t4 compar6es (t-test de Student aprts analyse de variance) entre patients vivants et d6e6d6s. La mortalit6 a 4t6 6volute ~ 3 ptriodes diff6rentes (J10, J28, mortalit~ hospitali~re). Resnltal,~: 66 patients (20F/46H), age moyen 56_+16 ans, IGS moyen 15+5, mortalit6 ~ J10 27/66 (4-0,9%), tt J28 35/66 (53%) mortalit6 hospitalitre 39/66 (59,1%). A TO aueune variable n'a d'inter~t pronostique. * p<0,05 j" p<0,01 :~ p<0,001 Variables nronostiques ~,T24 M0rtalit6 J10 Morlalit6 J28 PAm :~ $ t PA A --~ ~'------0"?~------PA A% ~;~ * * * 0,05 ns iWSVG A ...... "~ ~ '~ ' i W g ~ ~ 3 ' X ~ ......................................~........................... * * Lactates {" * * Lactates A * * ns Lactates ?,% . . . . . . * ns ns -V~vO~ A "-0~O=6~ 6768---,..PvO2 A% .......... ns ns 0,07 PaO2/FiO2 i ns * Conclusions: 1/Excellente v~ leur pronostique de la PA m e t d : la lactattmie dSs la 24 H de traitement, d6j'~suggtrde par un travail prtliminaire (SRLF 90). 2/Les variations de IWSVG et de PrO2 Ct6moin d'extraction") sont fortement li6es ~ la mortalit6. 3/Certains FP de la phase initiale sont moins fiables pour pr6dire l'6volution au terme de la phase hospitali~re. 4/Le "design" de r6tude conditionne les FP retrouv6s et explique les rtsultats en apparencc discordants de la litttratnre. FACTEURS PRONOSTIQUES DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES (PC) HOSPITALISEES EN REANIMATION. ANALYSE M U L T I V A R I E E (AM). B. Guery, H, GeorKes , Ch. SentrY, O, Leroy, C. Beuscart, G. Beaucaire. Service de R~animation et Maladies Infectieuses. CH DKON - F59208 Tourcoing Ob~ectifs, R~aliser une A M des facteurs pronostiques den PC hospitalis~es en r@animation. Patients-M~thodes. Etude r~trospective, sur 5 ans (198619 91), portent our 299 patients non immunod~prim~s (ill fermmes. 188 hommes ; age moyen : 63,2 ann) hospitalis~s en r~animation pour PC. Selon la c l a s s i f i c a t i o n de MaeCabe, iii et 8 ~taient respeetivement en classe II et III. A l'admission, I'IGS moyen ~tait de 12 +__ 3, on notait 44 chocs toxi-infectieux, 46 bact~ri~mies et 130 patients ~taient sous ventilation m~canique (VM), R~sultats. L'~volution a ~t6 fatale dens 85 cos, L'analyse monovari~e fait appara~tre 9 fecteurs de mauvais pronostics : antibioth~rapie initiale inefficace (p<0.0001) ; choc toxi-infectieux (p<0,001) ; VM (p<0,001) • bact~ri~mie (p
95 ~ IC
p
10,70
5,00
- 20,00
0.0001
4,71 3,09 2,85 2,63
2,58 1,63 1,23 1.18
-
0.0001 0.0007 0.016 0.019
8,58 5,87 6,61
5,87
CONCLUSION : L'AM objective l'importance du terrain sous jacent (MacCabe) et la qualit~ de l'antibioth~rapie initiale, directement rattaeh~e ~ la prise en charge initiale. Un soin particulier devra done ~tre apport~ l'optimisation des strategies th~rapeutiques initiales.
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1047-
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I N C I D E N C E ET P R O N O S T I C DES P N E U M O P A T H I E S N O S O C O M I A L E S DANS LES PERITONITES G E N E R A L I S E E S P O S T - O P E R A T O I R E S (PPO). P.Montravers. C_Muller, R.Gauzit. J P . M a r m u s e MC.Dombret. JM.Desmonts. H6pital Bichat. 75018 PARIS. Los infections pulmonaires soat une complication fr6quente et grave chez los malades do r6animation. Choz les patients porteurs d'une infection intra-abdominale, l'incidence des pneumopathios nosocomiales et louts consdquences sur la morbiditd sont real connues. 91 patients de 58+-16 arts (moyonne+SD) hospitalisds pour PPO ont 6t6 6tudi6s. Une fibroscopie bronchique avec pr616vemcnt par brosse tdlescopique prot6g6e (BTP) a 6td r6alis6e syst6matiquement devant l'apparition d'infiltrats radiographiques, d'une fi~vre ->38°3, d ' u n e hypedcucocytose >10000 ou < 5 0 0 0 / m m 3 et d'aspirations pumlentes. Dans los 4 jours pr6c,~dant ou suivant la rdintervention, los germes isolds par los h6mocultures e t l a BTP (a 103 UFC/ml) ont did enregistr6s et compar6s aux cultures p6dtondales. Une infection pulmonaire a 6t6 identifi6e chez 23 patients (25 %). 35 souches ont dt6 isoldes: Ps. aeraginosa 12 lois, Enterobactedeaceae 8 lois, Streptococcus spp. 7 lois, Staphylococcus spp. 4 lois, Acinetobacter spp. 2 fois, levures 2 fois_ Chez 10 patients (43 %), los germes isolds dens la BTP 6taient identiques A ceux isolds dans le foyer pdritondal (Ps. aerugieosa 10 lois, Enterobacteriaceae 6 lois, cocci & gram positif 2 lois), dont 3 fois sous forme bact6ri6mique. La r6intervention cst intervenue plus pr6coc6ment chez los patients sans pneumopathie (9-+7 vs 16-+17 jours ; p<0,01). La pneumopathie ne parait pas aggravec lc pronostic de cos patients : IGS au moment de la reprise chirargicale : 17-+4 vs 17+-5 chez los sujets sans pneumopathie, mortalit6 8/23 (34 %) vs 26/68 (38 %), dur6e de la ventilation artificielle post-op6ratoire (21-+15 vs 16-+20 jours ; NS), dur6e de sdjour (38-+32 vs 27-+26 jours ; NS). Cos rdsultats montrent que los infections pulmonaires soot une complication fr6quente au cours des PPO, mais q u i n e parait pas altdrer le pro/rustic de cos patients. Dans 40 % des cas, los germes isolds dens la BTP sont identiques A ceux isolds dans le p6ritoine. Parmi los m 6 c a n i s m e s d'inoculation du parenchyme pulmonaire, la voie h,;matogbne n'est identifi6e que dans un hombre restreint de cas. D'autres facteurs favodsants tels qu'une inhalation pourraient ~trc dvoquds.
I n f e c t i o n s Nosocomiales ( I . N ) en r 6 a n i m a t i o n : R e l a t i o n s a y e s les indices de s d v 6 r i t 6 e t d ' a c t i v i t 6 s = I.AURIANT, E.GIROU, M.PINSARD, M.CANONNEC e n t r e H o s p i t a l i e r des F e u g r a i s - 76503 - E L B E U F .
NaBs avons releve, de faGon prospective, depuis le I e r j a n v i e r 1991, 1'ensemble des I . N survenant apr~s 4B heures de sejour dans le service, ainsi que pour tous les malades : I'IGS, les points omega, la dur6e de s6jour, lea durees de ventilation, de cath(}terisme veineux central et ur inair e. Du 1 e r j a n v i e r 1991 au 30 j u i n 1992, 507 malades o n t 6t6 admis dans ]e s e r v i c e - 369 o n t s e j o u r n e plus de 48 h e u r e s (Age moyen 5 8 . 4 , IGS 13, d u r 6 e de s e j o u r 9 . 9 ) . Les d e n s i t 6 s d ' i n c i d e n c e s o b s e r v e e s o n t 6 t 6 de 2 I . N b r o n c h o - p u ] m o n a i r e s p o u r 100 j o u r s de v e n t i l a t i o n ; 0 . 5 6 i n f e c t i o n de c a t h e t e r p o u r 100 j o u r s de c a t h 6 t 6 r i s m e ; 0 . 8 8 i n f e c t i o n u r i n a i ~ e p o u r 100 j o u r s de s o n d a g e ; 0 . 2 b a c t ~ r i e m i e p o u r 100 j o u r s d'hospita]isation.
Nous retrouvons une diff6rence tr6s significative ( T e s t de Kruskall-Wa]lis) entre ins malades ayant ou non present6 une IN - pour I'IGS (15 + / - 4.2 VS 12.5 + / - 5.4, p <0,0001) - pour l'om6ga total (204 + / - 158 VS 54 + / - 6 6 , p <0,0001) e t s u r t o u t l'om6ga 1 (31.1 + / - 25 VS 14.1 + / - 11, p < 0 , 0 0 1 ) . Les indices de s6v6rit6 et d'activit6s (IGS et points om6ga) permettent certainement d'isoler des populations de maIades de r6animation po]yvalente particuli~rement expos~es au risque d ' I . N - Ces indices p o u r r a i e n t server de param~tres d'inclusion lors d'(}tudes sur ces p a t h o l o g i e s .
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EVALUATION EN REANIRATION : ELABORATIONO~ONEBASEDE 5ONOAEE. A. Durocher, Ph. Larde, F. Saulnier, F. Nicolas, C. Arlck, J. Carlet, J.L. Pourrtat, C. Richard, P. Rohan de ChaboL, A. Tenelllon, C. Blondeel, 5. Joly. taboratotre d'Evaluatton R~dtcale-Faculte de Redeclne-Sg04S Lille Bureau du Consensus de In StiLE Le but de ce travail eat de pr~clser quels cant lee elements prendre en compte pour q u a l i f i e r l ' e c t i v t t e de reanimation et defintr ainst nn panel de services et de medectns repr~sentatffs de carte acttvtt~ et suscepttbles de perttctper 8 des actions d'evaluntton en r~anlmetion. La base du travail eat constitute de m~dectns r~anlmateurs adultes, membres de ia SflLF, et travaillant dens un service de r~anlmatlon non sp~ctalts~ (m~dtcale, chirurgicale ou polyvalente) tdenttfte comma tel par lea BRASS. A 1'ensemble des m~decins membres de la SRLF avail et~ envoy~ un questionnaire (70 items) permettaot d'tdenttfter le service en terme de recrutement, d'~qutpement, de personnel et de fonetionnement atnst que le m~dectn r~antmateur ayant r~pondu (~ge, enclennet~. acttvit~s hospttalt~res et e~tra-hospttalt~re). Ont ~t~ eaclus lea services ne r~pondant pas aux crlt~res de le clrculatrn relative au scheme r~gtonal d'organtsatton de la r~antmatton. Le m~thode statlstlquP uttils~e est une analyse fectorielie des correspondences multiples (AFCH) qut permet d'analyser un ensemble de variables qualltattves caract~rtsant un ensemble d'tndtvtdus. La population ~tudt~e eat constitute de 12l reantmateurs: correspondent aux crtt~res d'lncluston tetanus et reprgsentant g? services. Oouze variables prtncipales ant ~t~ d!terls|nees colme ~tant representatives : l'@qe, l'anciennet~ en reanimation, le nombra de l t t s de I'~tablissement, le hombre de 11ts atgus et tnterm~dtntrms, le type de malade (m~dlcal ou ch|rurgtcal), le pourcentage de malndes venttl~s et le nomhre de personnel m~dlcal et para-m~dtcal par 1tt. Ces variables se projettent sur 3 axes princlpaua qut d~llmttent 3 plans factorials sur iesquels se projettent 6 nuages de r~animateurs ; cheque nuege est constitu~ d'tndtvtdus homog~nes vis ~ vts de certalnes cerect~rtsttques. Atnsi ant ~t~ d~stgn~s 63 r~antmateurs qui ant constltue 2 ~chantillons dtsttncts pouvant servir ~ un sondaqe par m~thode gtentolre de s t r a t i f i c a t i o n . La v~rtftcatton de ia pertinence de la composition de ces ~chantillons a ~t@ r~alts~e par l'~tude des r~ponses fourmies & .n~ questionnaire envoy~ a 1'occasion des conferences de consensus de Is SALE.
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QUALITE DE ViE ET VENTILATIOn A DOfllClLE (VAD) CHEZ LE 5UJET AGE INSUFFISANT RESPIRATOIRE CNNONIQOE. A, ~. 1. 2. 3.
~ 1 A,H. Du~ocherZ, L, gehr 3, F, Snulntnr 1. ~, Gires 2, Gruel', F. Botleau'. teboratoirmd'Evaluatton H~dlcale, Eat. de RLNlectne - §g04S Lille. CSPA - CUU - SgOOO Lille. AVAO - 59000 Lille. La qualit~ de vie de 53 suJets ~ges (6Be moyen 71~5 ansi, tnsufftsants resptratotres chrontques traltes par VAO depute an moyenne ,3,6 ans a ~t~ ~tudt~e au moyen de 2 auto-questionnaires : I'ISPN traductton fran~aise du Nottingham Health Profile et le POWB (Perceived Quality of Well Being). La VAD etatt r~alis~e 12 heures per nult (avec une observance sup~rleure ~ 99 ~) avec un resptrateur volumetrtque au moyen d'une trachEotomte (n-32) ou d'un masque nasal (n-Z1). Lea effets resplratolres de la VAO oat ~t~ v~rift~s par l'angmentation de la PaO2 et le diminution de de la PaC02 guest bienen ventilation contr91~e qu'eo ventilation spontan~e. Le hombre e t l a dur~e annuelle des hospltalisatlons non programm~es sont stgnlftcativement diminu~es avec la VAD en mtlteu de pneumologte ($,IJ vs IlJ) et de r~anlmatlon (2,5j vs 11,9J). Lee r~sultats des scores de qualtt~ de vte sont lee sulvants ! la valeur moyenne de I'ISPN est de 2ZS+121 (valeur th~orlque la metlleure 9/600), la valeur moyenne du PQWBest de 650~173 (valeur theortque la metlleure IlO0/ltO0). Deux domatnes d'exploration de I'ISPB sont princtpalement perturb~s : tonus (fl3~3S) et mohillt~ physique (44~2a). Lee items du PQWB les plus perturb~s sont la santa, les laistrs. l'envtronnemeot social et le travail. Les autres domaqnes et Items de I'ISPN et du PQWB se sttuent au dessus de le rmyenne. I I extste n~anmoins de grandes variations tndlvtduelles des diff~rmnts items des scores de qualit~ de vie. I I n'y apas de relatton entre lea mesures tndtvtduelles de quellt~ de vie et la dur~e quottdienne de la VAO, l'anctennet~ de la VADet les donn~es des gaz du sang art~rtel event et apr~s VAD. En conclusion, I ' e f f i c a c i t e st l ' u t t l t t ~ (en terms de qualft~ de vle) de la VAD est hanna chez le suJet ~g~. Ces patients ant des perturbations qut int~ressent princlpalement leur moblltt~ et leur Int~qratlon soclale. Ces 2 domatnes peuvent-~tre em~ltor~s par 1'attribution de services ~ domicile et par 1'intervention d'assoctations=
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R~sum#s des communications orales et des posters
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QUALITE DE VIE A P R E S H O S P I T A L I S A T I O N EN REANIMATION. ETUDE COMPARATIVE AVEC UNE SERIE TEMOIN. M. _louan*. F. Nicolas*. J. Rairn0ndeau** (CHU de NANTES; * R~animation M&licale; ** Sant6 Publique) Ce travail a pour but de comparer la qualit6 de la vie (QV) de malades ayant 6t6 hospitalis6s en R6aulmation avec celle d'nne population t6moin appad~ sut trois cdt~ms : sexe, ~ge, 6tat de sant6 ant~deur. MALADES ET METHODES. Les indices utilis6s ont 6t6 le Nottingham Health Profile (NHP), darts sa version traduite et adapt6e ~ la population frangaise (Valeur 0 a 600 du pile au meiUeur), et le Perceived Quality of Life Scale (PQOL) (Valeur de 1100 ~ 0 du pire au meilleur), lls ont 6t6 appliqu6s ~ 107 patients de 15 a 86 ans, survivant un an apr~s one hospitalisation en R6animation. 93 d'entre eux (groupe M), soit 86,7 %, ont r6pondu anx questionnaires. Le groupe T comprend 93 t~moins appari6s aux malades, ~ raison d'un tEmoin par malade, ence qui conceme rage, le sexe et l'6tat de sant~ d6f'mi suivant les categories A, B, C, D de Knaus, trois ranis avant l'hospitalisation pour les malades et 15 mois avant renquete pour les t6moins. RESULTATS et CONCLUSIONS. Darts le gr. M la qualit6 de la vie est globalement bonne puisqu'eUe atteint 74 % de la satisfaction eompl6te dans le NHP et 62 % dam le PQOL. Elle est cependant significativement moins 61ev6e quc darts le gr. T o~ die atteint 87 % de la satisfaction complete (NHP) et 72 % (PQOL) (Tabl. 1). Tableau I M [ T P
I....... ........ l----i5;¥i49--it I PQOL / 689 -I-328
....... -77-~=~-]o1-----<-5~Ji
......
[ 799 -I-1971 < 0,001 L'6tude de sous-groupes d6fims par l'6tat de sant6 ant6rieur fair apparaRre nne diff6rence significative entre malades et t6moins darts la cat6gorie A (excellent 6tat de sant6) (n=46 pour M e t T) et une diff6rence significative seulement pour PQOL darts la cat~gorie B (n=33 pour Met T). (Tabl. II).
Tabteau,, I
I .
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1 .
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....
I:~)OL 1777_+_335 910+132 <0,05 1665:t2s2 744 ±t77 <0,05 L'analyse des diff~rentes composantes des deux scores pert'net en outre de d6flnir celles qui snnt comparativement les plus alt6rEes h la suite de rhospitalisafion en R6animation.
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QUELLE QUALITE DE VIE POUR DES PATIENTS MYOPATHES DUCHENNE DE BOULOGNE VENTILES A DOMICILE?. A. Andronikof-Sanglade. H. B6n0ny, F. Montoux, J.C. Rapha~lH6pital Raymond Poincar6- 92380 Garches (France) Une investigation m&lico-psychologique de 28 patients Duchenne de Boulogne ventil6s ~ domicile (age moyen:21;8; de 17 h 27 ans) dont 13 par masque nasal, 7 par compression abdominale et 8 par trachEotomie a permts de mettre en 6vidence les ressources personnelles des patients et les difficult6s qu'ils ressentent. L'6tude psychologique comprenait un test d'intelligence (PM38), un entretien semi-directif et le test du Rorschach (Syst~me Int6gr6). Elle 6tait accompagnEe de 2 questionnaires: le Sickness Impact Profile et le FACES III (fonctionnement familial). T o u s l e s tests employ6s sont internationalement utilis6s, valides et 6chantillonn6s. Les r6ultats montrent que les patients sont d'intelligence tout ~ fait normale (QI m o y e n = 100+14,5) qu'ils pr6sentent une bonne tol6rance au stress, une vie 6motionnelle riche, et une baisse de l'estime de s o l Ils souffrent d'isolement social, de la perte de contact avec leurs pairs et du manque de moyens pour exprimer leur crEativit6. PrOs de la moiti6 du groupe (44%) pr6sente une d6pression de registre psychiatrique et 2 sujets manifestent de nettes tendances suicidaires. Le type et la dur6e de ventilation ne sont corr616s ~ aucune variable. La grande majodt6 des patients s'est dEclarEe satisfaite de la ventilation (quel qu'en soit le type), les plaintes portant sur le bruit de la machine et, pour les patients trachEotomis6s, sur la diminution de leurs relations sociales. Ces r6sultats pr61iminaires introduisent h la notion que la ventilation [z domicile est bien tol6rEe mais qu'elle devrait s'accompagner de strat6gies d'intervention socio-relationnelle.
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PROBLEMES D'ETHIQUE EN REANIMATION PEDIATRIQUE. "EPIDEMIOLOGIE".EVALUATION.RELEXlON SUR LA PRISE DE DECISION P. CANOUI.M CLOUP- H6pital des Enfants Malades. Paris Notre mdthodologie pour une recherche en ~thique en rdanimation a comporl6 une ~tude prospective de I'lncidence des probl~mes d'~thique, un questionnaire permeUant une approche du vdcu par le personnel soignant, une mod~lisation et une analyse crilique du travail en groupe de rdllexion. L'enqu~te a permis de retenir 28 observations sur 213 cas ~tudids sur une pdriode de 6 mois soit 13 %. La durde de sdjour est de 21.3 jours alors que la dur~e moyenne d'hospitalisation est de 7 jours (exclus 2 cas de 7 et 15 mois); la mortalit6 est de 50 % (14 sur 28) au lieu de 14 %. Nous avons regroup6 les situations ainsi : accident 4, bronchodysplasie 1. greffe d'organe 2, mucoviscidose 2, pathologie courante 5. maladie rare 14. Lee problOmes d'dthique ont dt6 r~pertori~s en: arrdt thdrapeutique 13, acharnement lhdrapeutique 3, probldmes lids t~ la qualitd de vie future sur le plan esthdlique 5, fonctionnel 3, neumpsychiquel0, douleur 0, consentemenl et avis de la farnille 5. Est analysd le probldme de "vrais-faux probl~mes d'~thique'. L'enqu0te aupres du personnel a permis de recueillir 24 questionnaires permetlant de le valider et de faire une analyse de contenu. Les diffdrents facteurs intervenant dans les difficultds de prises de dOcision sont ~tudids tz partir de trois p61es considdrds : 1) I'enfant : rapport bdndfice/risque, /a confrontation du savoir actuel avec /e type de patho/ogie, la qua/itd de vie future, /'~ge, la famNe, le coot, 2) la famille : demande d'un enfant norma/, investissement affectif, consentement, demande d'arrdt ou de poursuite des soins. 3) I'dquipe soignante : ~ge de /'enfant, durde du sdjour, communication interne, attente des ddcisions, aspect esthdtique, syndrome d'abandon, bum out syndrome, multip/icit6 des dquipes, dou/eur. Ce mode d'approche permet une analyse des problOmes d'~thique (en particulier ]e probldme acharnement thOrapeutique/arrdt thdrapeutique), une occasion de discussion et d'avancdes dthiques pour I'dquipe elle-mdme. Une mod~lisatlon des diffOrents types de groupe de r~flexion est exposde. A chacune des questions pos~es une ouvertum a dt~ pmposde el ]a position adoptde critiqude.
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1 0 4 9 Gastroent6rologie
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- N6phrologie
Insuffisance re~nale aigu0 fonctionnelle par Ihrombose pr0coce de la veine cave inf0rieure aprOs pose de filtre de Greenfield. B LEVY.PE BOLLAERT. MC LAPREVOTE-HEULLY. S HOFFMANN. Ph BAUER. H Service de rdanimation m0dicale. Hopital Central. 54000 Nancy. La thrombose aigu0 d'un filtre endocave avec collapsus a 6l,e~ ddcrite avec les fill,res de Mobin-Udin, de Simon-Nitinol et LGM mats jamais avec le fill,re de Greenfield Nous avons successivemenl, re~u cinq patients atteints d'insuffisance r~nale aiguO (IRA) avec collapsus aprEs mise en place d'un filtre de Greenfield. Le tableau clinique 0tait identique chez cos cinq palients el associail, quelques heures aprEs le geste, un collapsus h pression veineuse cent,role basse et une oligoanurie. SuP le plan biologique, I'IRA 6tait de type fonclionnelle. Le diagnostic de l,hrombose cave aigu0 a 010 clinique dens trois cos el, 0chographique dans deux cas. Le traitement a consist6 en un remplissage vasculaire massif sous controle de la PVC qui a enl,rain0 une reprise de la diurOse.Une hEparinol,hdrapie e~tait associEe en I'absence de contre indication. Pour un patient, trois s0ances d'hdmodialyse furant n~cessaire. A long terme, un recul de 18 mois permet de conclure ~. I'absence de s~quelles veineuses tardives gr~,ce au ddveloppemenl, d'une circulation collatdrale mise en ~vidence par doppler. Dans trois cos sur quatre, un traitement par antivil,amines K a as.t0 maintenu. La thrombose cave aigu~ aprEs filtre de Greenfield est un syndrome de s6questration liquidienne cave Infdrieure sous le fill.re entrainant un d~samor(~age de la pompe cardiaque et une IRA fonctionnelle puts organique si le collapsus se pdrennise. La phl6bocavographie dolt 6tre diff0re~e car pouvant aggraver I'IRA. Le trail,ement dEcoule de la physiopal,hologie. La prioril,~ est donnde au remplissage vasculaire qui entraine une reprise rapide de la diur0se. Trois enseignements peuvent 0tre tiros: il s'agit du diagnostic t~ 6voquer prioritairement devant toul,e IRA apr~s filtre de Greenfield, la prise bi-quol,idienne de la tension art0rielle et la surveillance de la diurOse sont n~cessaires dans les premiers jours post op~ratoires el la m0connaissance du diagnostic entraine un retard l,h0rapeul,ique grave car pouvant pdrenniser I'insuffisance rdnale.
VALEUR PRONOSTIQUE, EN REANIMATION, DES V A R I A T I O N S P R E C O C E S DES C O M P A R T I M E N T S DE L'ORGANISME. INTERET DE L'IMPEDANCEMETRIE C O R P O R E L L E T O T A L E (ICT)J.F. Zazzo. G. TrochE. P, Moine. DEpartement d'AnesthEsie-REanimation. H6piml Antoine BEcl~re 92140 Clamart - France. Dans les situations d'agression on observe une inflation hydro-sodEe portant surtout sur l'eau extra-cellulaire (EEC) et une diminutioon de la masse cellulaire active (MCA). Ces modifications ont 6tE confirmEes par mesures isotopiques. L'ICT n'a pas encore EtE validEe en reanimation en terme d'information pronostique. P a t i e n t s et m,~thodes : 282 patients de reanimation chirurgicale oat EtE EtudiEs de J1 ~ J5 apr~s radmission (ige : 54,8+91 ans). L'ICT i~quatre Electrodes collEes (frEquence 50 KHZ, intensitE 800 I.tA)[BIAEugEdia-France] a mesurE la resistance (R), la reactance (Xc) permettant de calculer l'eau totale (ET), la masse maigre (MM) et l'angle de phase (AP). Les patients vivants (VV) et dEcEdEs (DCD) ont EtE relevEs. Les comparaisons ont Et6 effectuEes par analyse de variance (seuil significatif /~ p < 0_05). REsultats : 235 patients ont survEcu (83,6%), 47 patients sont dEcEdEs (16,3%). L'IGS 6tait significativement different entre les 2 groupes (10,9 vs 19,9). A l'admission, il n'y a pas de difference entre les VV et les DCD pour le poids, R, ET et MM ; Xc et AP sont plus bas chez les patients qui vont dEcEder (p<0.Ol)_ Les variations entre J1 et J2 sont n0tEes dans le tableau ci-dessous. 11 n'a pas Et6 observe de difference pour tousles param~tres entre J+3, J+4,J+5 et J+l. Tableau:Variations entre J1 et J2 Poids Xe R Eau T MM Angle P (Kg) (W) (W) (L) (Kg) (degr~) W -0,4+0,2 1~4+1~6 -11,8_+5~3 -0~5::L0~2 -0,7-b0,3 -0r02_+O,1 DCD +2.05+0.5 +6,4_+2,1 +60.4::1:21 +2,1+0.7 +3~3+1,2 -0,51-+0,2 p < 0.0001 ns 0.0001 0.0001 0.0001 0.05 on : D~s l'adrnission Xc et AP ont une valeur pronostique (MCA est plus basse chez les DCD). Les variations d'ET (diffErence moyenne de 3 litres), de MM (diffErence moyenne de 4kg) dErivEs des variations de R oat d~s J2 une valeur pronostique. La mesure des compartiments de l'organisme par ICT confirme les variations d'ET chez les malades critiques et permet de fixer un pronostic d~s J+2.
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COUT DE LA VENTILATION AU COURS DES RYOPATHIE$
A. Darochec, F. Saulnier. C. Polsson G. C=lell,s, ~. LIlaC, F. gattel. service de R~onlmotlon R~lteele - Hop. C a l l t t e
- §gO$7 L I l l e ,
Los myopathles ~volutives correne In melodic de Duchenne de Boulogne (0DBI) ehouttssent rapldement ~ l'install,atl,on d~une Inaufftsance respl,ratotre restrictive o~cessitant la mlse en route d~uue venttlatl,on domIctl,e (VAD) au noyen d'un masque ou d'une trach~otoel,e. Le but de ce travel,1 eat d'~valuer quel eat le co~t m@tabollque de la ventilation spontan~e au coors de telles nyopathies et l'l,nfluenee d'un rapes et/ou de la ventilation contr0l~e.
Ce travall a ~t~ r~alts~ chez 10 sheets attetnts de ~yopethtes (8 'ODBI. une melodic de Backer, une myopathle des celntures);leur ~ge moyen est de 21 ans. lie b~n~flclent togs d'une VAO eu moyen d'un masque. L'~tude du cn~t de la ventilation a ~t~ rSalts~e en nesurant lee differences de V02 et de VCO2 entre la ventilation spontao~e at la ventilation contrOl~e event le rapes et apr~s un rapes standard de 8KCal/Eg avec 35 ~ de ltptdes. Le ventilation contrOl~e e ~t~ r~ellsEe au moyen d'un respireteur de type volun~trlque de fa~on ~ ce qua l,es ga~ du sang arterial sotent normaux. V02 et VC02 ant ~t~ mesurees eu moyeo d'un m~tabographe Oeltatrae (bate~) ~talonn~ event cheque s~r|e de nesures qul, comprenalt une analyse des gaz du sang expl,rEs pendant I heure. La conparafson des resultats a ~t~ r~all,sge eu smyen d'un test de student pour s~rles appari~es. Lee r~sultots sent lee solvents : ~ jean la vc02 eat de 145+~7 el/no, la V02 de 182~37 ml/mn et le coEt de la vent~l,etlon en V02 est de 22 'ml/mn salt 12 ~ de ta V02 globnle. Apr~s le rapes V02 et VC02 augnentent stgnlftcatlvement de 7 el/me checgn et le co~t de 1~ ventilation est de 25 ml/mn sol,t 14 t de la V02 globale, Le wise en route d'uoe ventilation asstst~e en p~rtode post-preodtale permet de oe pas modtfl,er la V02 par rapport ~ la p~rtode pr~-pcandlele ; par contre la VC02 augmente de felon stgntficatlve apr~s ]e Popes ~ous ventl,latton eontrOl~e. En conclusion, le cofit de l,a venttl,atl,on eu coups des myopethles eat augment~ ~ l'~tat de base. Carte augmentation eat encore plu~ tmportante epr~s on repas. Ces donn~es doivent InclteP ~ proposer eO compl~nent de la ventilation nocturne, gne ventll,atlon post-prandl,ele.
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VALEUR PRONOSTiQUE DES CELLULES PARIETALES DANS LES PANCREATITES AIGUES. J.P. Marmuse. M. Nimier. A. Sibert. Ph. Montravers. R. Gauzit. A. Fichelle. G. Benhamou'. HOpil,al Bichat 46 rue H. Huchard 75018 Paris. L'existence d'une ecchymose des flancs, de I'aine ou de I'ombilic est un signe classique mats rare de pancr~atite aig0e (PA). II traduit une infiltration part,tale visible au scanner. Le but de cetl,e ~tude a ~td d'en ~valuer la valeur pronostique. De 1987 ~, 1990, 90 patients atl,eints d'une PA ont subi au moths un scanner durant lee 10 premiers jours d'~volution. La s~v~rit~ de la PA ~tait ~valu~e par le score de Ranson et la gravit~ des d,S-faillances visc~rales pr~coces ~ I'aide du score OSF (Organ System Failure). Le traitement initial 6tail, m~dical el la chirurgie ~tail, r~servOe au l,raitement des n~croses infectdes et aux d~faillances polyvisc6rales incontr61ables. Les PA post-opEratoires el, traumatiques sont exclues de cette 0l,ude. Lee donndes du scanner distinguaienl 2 groupes de palients: Groupe I : 14 avec cellulite pariOl,ale, Groupe II : 76 sans cellulil,e part,tale. Le score de Ranson ~tail en moyenne de 6.5 (extr0mes 4-9) pour lee 14 patients du Groupe I el, tous avaient des coulOes p~ri-glandulaires au scanner. Dix ont d0velopp~ des deS.faillances visc,Srales pr0coces avec un score OSF ~ 1. Huil, de cos 10 patients furent ope~r~s vers le 8Ome jour et 5 d'enlre eux sonl, dOc~d~s. Un saul de ces 8 patients avail, une n~crose sterile. Parmi Ins 4 autres pal,tents, 2 onl d~velopp0 secondairemenl, une infection de la n~crose et 1 d'enlre eux est d~c~d0. Le score de Ranson ~tait en moyenne de 2,5 (exl,rEmes O-8) pour Ins 76 patients du Groupe II et 32 de cos patients avaienl, une ou des coulees p~riglandulaires. II n'y eul aucune d0faillance visc~rale pr0coce s~v~re el 63 d'entre eux ont gu0ri sans complications. Les 13 autres furent opOr~s pour infection de la n~crose en moyenne vers le 30~me jour (extr~.rnes 16-68 jours) et aucun d'eux n'esl, d~cdd& Ces r~sultal,s confirment I'extrEme gravit~ des cellulites papiSt,ales dane Jes PA. Leur presence distingue un groupe de patients o,', le l,aux de complications s~vEres est de 85 % et la mortalit(~ de 43 %. II s'agit donc d'un signe d'une grande valeur pronostique qu'il faut syst~matiquemenl, rechercher par la clinique et au scanner.
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R#sum#s des communications orales et des posters
COMPUCATIONS POST-OPERATOIRES PRECOCES DES ATRESIES DE L'OESOPHAGE: ANALYSE DES FACTEURS ASSOCIES. P Dessemme. A Rousset. C Tat]id. B Massanavet'le. F Geuthier. T yandza. D Devictor. Huault: Re,animation p6diatrique et Chirurgie infantile, H6pital de Bic£~tre, Le Kremlin Bic~tre. Bio~tre, 94275.Fr. La plupart des atr~sies de l'msophage sent maintenant corrig~es chirurgicalemenl dt~s la naissance. La morbidit~ post-op~ratoire reste cependant ~lev~e. Nous evens #tudM les faeteurs de risque associ~s aux complications post-op~ratoires pr~coces. PATIENTS: 62 nouveau-n~s (AG moy 38s, PN moy 2680) avee correction d'embMe d'une atr~sie type 3 (88,7%), type 4 (8%). oil type 5 (3,2%). Les diff~rentes complications retenues sent: le I~[chage de I'anastomose digestive (16,1%) conlirm~ par opacit~cation; ios st~noses anastomotiques (22,6%) n~cessitant des dilatations; les reflux gastro-oesophagiens (RGO) (64,5%), ayant ~ventuellement n~cessit~ d'un traitement chirurgical (24,2%); les dyskinOsies trache~ales (27,4%) cliniquement; le maintien d'une ventilation m~canique prolong~e de plus de 30 jours (17.7%) el les troubles de ventilation post-op~ratoires. Test statistique utilis~: X2 avec ~venluelle correction de Yates RESULTATS: Une correlation significalive est retrouv~e entre : - le I~chage de I'anastomose oesophagienne et lee apports caloriques au 5i~me jour de vie (p<0,05) ainsi que les troubles de ventilation post-op~ratoires (p<0,05) - la st~nose anastomotlque el~ les manifestations de RGO (p=0,05) ainsi que les atelectasies (p~0,05) - los RGO seW~res et la tension avec laquelle a e~l~ r~alis~e l a suture oesophagienne (p<0,001)ainsi que les ateleclasies (p<0,01) - la dyskinesie tracheale el le I&chage de I'anastomose oesophaglenne (p<0,05) ainsl que la ste~nose anastomolique (1o<0,05) - une ventilation mecanique proiong~e et le I&chage de I'anastomose oesophagienne (p<0,05), la dyskin~sie trachaale (p<0,001) ainsi que le RGO (p<0,05). - La prematurit~ ne semble influencer aucune de cos complications. CONCLUSION: Certaines circonstances cliniques ressortent ~troitement li~es aux principales complications pr~Oces des atr~sies de I'oesophage opOr~es. Leur considOration s'av~re importante dans le but de prevenir la survenue de ces complications.
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ETIOLOGIES ET PRONOSTIC DES RHABDOMYOLYSES AIGUES NON TRAUMATIQUES DE L'ENFANT. V. Hue, A. Des~hildre, V. Flurin, A. Martinet, F. Delepoulle, F. Leelere. Service de R6animation Infantile, H6pital Calmette 59037 LILLE CEDEX. Le but de ce travail 6tait d'~¢udier les 6tiologies et le pronostic des rhabdomyolyses aigues non traumatiques (RM) de l'enfant. M 6 t h o d e s : 71 observations de RaM (CPK > 500 UI/I) chez des enfants admis en r6animation infantile entre le 1/1/83 et le 30/6/89 ont 6t~ analys~es r6trospeetivement. L'insuffisance r6nale 6tait d6fmie par tree cr6atinin6mie > 12 rag/1. R ~ s u l t a t s : L'hge moyen 6tait de 33,5 mois (extremes : 1 mois h 15 ans, m&tiane : 11 mois); il s'agissait de 43 garcons et 28 flUes. L'intensit6 de la RM 6tail tr~s variable it l'admission (CPK 505 ~t 21700 UI/1) et le pie de CPK 6tait parfois diff6r6 (24 % h J2 el 14 % it J3). Les prineipales 6tiologies 6taient : anoxie 43,6 %, dent mort subite inexpliqu6e du nourrisson 35,5 %, hyperthermies majeure et mahgne 17 % (92 % d'hyperthermie majeure du nourisson), troubles m6taboliques 15,4 % (82 % de deshydratation), infections 11,4 %. Une seule intoxication 6tail retrouv6e (m6probamateae6prom6tazine- glaf6nine). Les m6canismes g rorigine de la RaM 6talent : convulsions 43,7%, coma 36,6°/o, err& cardiaqne 29,5°/o, 6tat de thee 22,5%. L' insuffisanee r6nalo, pr6sente 31 lois (44 %) d6s l'admission et 5 lois (7%) secondairement, concemait 5 1 % des enfants. Ella 6tail partieuli~rernent fr6quente au tours des hyperthermies majeure et maligne (92 %), et an ceurs des troubles m6taboliques (81,8 %). Quatre enfants parmi les cinq ayant b6n6fiei6 d'une 6purafion extra-r6rm/e d6c&laient. Sur l'ensemble de la s~rie, on retrouvait 43,7 % de d6c6s, 29,5 % de gu6rison avec s6quelles neurologiques, et 26,8% de gu6rison sans s6quelles. Le pronostic 6tail plus sombre pour les anoxies (61,2 % de d6c6s) et les hyperthermies majeures du nourrisson (58,3 % de d6e6s), n n'existait pas de diff6renee statistiquement significative entre les enfants d6e&t6s etles survivants eta ce qui conceme le tanx de CPK /t l'admission (p=l,12). Par centre, la phosphor6mie, la kalidmie, e t l a er6atinm6mie 6taient significativement plus Nev6es h radmission*dans le groupe des enfant d6e&I6s (p<0,05). Conclusions: Carte 6rude montre que les 6tiologies des RM de renfant, domin6es par les anoxies, sent diff6rentes de eelles de radulte. L'insuffisance r6nale gu6rit sans s6quelle, comme ehez l'adult¢; par centre le d6e6s est plus fr6quent, et 1i6/t la cause de la RM.
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LA VASOCONSTRICTION INDUITE PAR LA CICLOSPORINE EST-ELLE LIEE A L'ENDOTHELINE EN TRANSPLANTATION RENALE ? C. MOLIOUET. A. CARAYON, S. OURAHMA. H. BENALIA. J, L U C I A N L P. VIARS D6partement d'anesth6sie-r6animation et Unit6 de transplantation r6nale - H6pital de la Pid6 - Paris. Le but de cette 6tude a 6t6 de d6terminer les taux d'ET plasmatique chez 53 patients, ~g6s de 44 +/-12 ans, en insuffisance r6nale chronique (IRC) avant et apr~s transplantation r6nale et de comparer les taux d'ET chez ces patients r6partis en 2 groupes : Gronpe 1 sans Ciclo. : N = 31, Groupe 2 avec Ciclo : N = 22. Les pr61~vements de cr6atinine et d'ET ont 6t6 effectu6s /~ J0, J1 J2, J3, J4, J5, J8, J10, J15, 1 ranis et 3 ranis. Les taux d ' E T ont 6t6 mesur6s par radio-immunologie. Les comparaisons entre les groupes ont 6t6 effectu6es/i l'aide de test t de Student et les variations intragroupe par des analyses de variance, le seuil de significativit6 retenu &ant p < 0,05. Avant transplantation, la cr6atinin6mie est de 891+/275 umol/1, le taux d'ET est de 5,9 +/-1,6 pg/ml vs 3,6+/-1,0 pg/ml (N=20) chez le sujet sain (p < 0,001). Apr6s transplantation, les 2 groupes ne different pas en cr6atinine de J0 h 3 mois (120+/-37 umol/1, groupe 1 - 127+/-32 umol/1, groupe 2), les taux d'ET diminuent de laden significative (p < 0,05) d~s J3 (4,9+/-1,3 pg/ml) dans le groupe 1, et d6s J4 (4,8 +/-0,9 pg/ml ) dans le groupe 2. Cette diminution reste significative jusqu'au 3~me mois dans les 2 groupes. L'ET est plus 61ev6e dans le groupe 2 h 1 mois (4,3*+/0,9 vs 3,8 +/-0,8 - p < 0,05 vs groupe 1) et 3 mois (4,6"*+1-1,5 vs 3,7 +/-0,8 - p < 0,02 vs groupe 1). Cette 6tude montre qua les taux d'ET sent plus 61ev6s chez I'IRC que chez le sujet sain et que la Ciclosporine pourrait exercer une action vasoconstrictrice par le biais de I'ET, comma ceci a 6t6 sugg6r6 par les 6tudes in-vitro et chez l ' a n i m a l . Cette vasoconstriction due ~t I'ET pourrait pardciper ~ l'hypertension induite par la Ciclosporine.
ROLE DU SYSTEME KALLICREINE-KININE SUR LA FONCTION RENALE. L.Fierobe. F. Alhenc-gelas, F. Savoie, J. Bouhnik. - Inselm U 36 - 75005 PARIS - FRANCE. Notre objectif a 6t6 d'6valuer l'action du syst6me kallicr6ine-kinine (SKK) sur le syst6me rdnine-angiotensine (SRA), et d'6tudier son r61e sur la fonction et l'h6modynamique r6nale. Nous avons compar6 les rats Brown-Norway Kat (Ka 0 d6ficients en kininog~ne (prdcurseur des kinines), aux rats Brown-Norway Orleans (Orl) non d6ficients. La bradykinine (BKu), le kininog~ne (Kgu) urinaires, l'activit6 rdnine (ARP), le substmt de r6nine (SRP) et I'adost6rone (ALD) plasmatiques ont 6t6 mesurds par m6thode radioimmunologique et l'activit6 de l'enzyme de conversion (AEC) par mdthode spectrophotomdtrique. La diur6se, natriurb.se, kaliur~:se ont ~t6 not6es. Le ddbit de filtration glom6rulaire (FGR) et le d~.bit plasmatique r6nal (FPR) ont dt6 mesurds par clairance de l'inuline et du PAH. Les rdsultats (m+ds), sent compar6s par test t. Le rat Kat (n=7) compar6 ~, l'Orl, a un d6ficit en BKu (0,04+0,0l pg/min vs 1,11+0,71; p<0.005) et en Kgu (2,36+5,37 ng/ml vs 20,Ol_.+tl,;'; p<0,t)l). Le rat Kat ne differe pas de l'Orl pour I'ARP (2,94+1,41 ng/ml.h vs 2,62+0,55), le SRP (756-+I48 ng/ml vs 798_+107), at I'AEC (83,3_+10,6 mU/ml.min vs 74,8_+12,0) en r6gime nornaosc, d6, ni en rdgime hyposod6: ARP (16,0_+3,0 ng/ml.h vs 13,5+_3,5), le SRP (567_+70 ng/ml vs 612+_122), et I'AEC (106_+9 mU/ml.min vs 99+8) et ALD (10,8_+1,8 ng/ml vs 11,4+0,8). Les groupes ne different pas pour le FPR (5,35+-0,9 nal/min/g vs 4,89_+1,53), lc FGR (1,53+-0,16 ml/min/g vs 1,64_+0,37), la diur~.se, la kaliur~se etla natriur6se. I x rdgime hyposodd diminue la diur~se (1,43+0,37ml/j/lOOg vs 2,30-+0,48; p<0.01) e t l a kaliur6se (16_+3[..teq/j/100g vs 110_+31; p<0.001) chez les Kat alors que la natriurb.se taste comparable aux Orl. Ix: SKK, dans ce mod?:le, ne nrodifie pas le SRA, la filtration glomdrulaire et le flux sanguin rdnal, mais semble agir sur les transports tubulaires.
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EFFETS DE L'HYDROXYETHYLAMIDON PERFUSE AU COURS DE LA REANIMATION DES DONNEURS EN ETAT DE MORT CEREBRALE SUR LA FONCTION DU GREFFON RENAL. V Laur¢nt. B Coronel. M Bret. A Mereatello. S Colon. JJ Colnatt. JF Moskovtchenk0, Service de Rtanimation, Pavilion P, Htpital Herriot & Univ Lyon I, 69473 Lyon cedex 03, France. La rganimation des sujets en 6tat de mort ctrtbrale (EMC) en vue du don d'organe n~cessite un remplissage important en raison du dial~te insipide. Nous comparons les effets de rhydroxytthylamidon (HEA, Elohes*) vs eeux de ralbumine (ALB) peffusts durant la r0animation des donneurs en EMC sar la fonction rtnale des greffons chez les reeeveurs. METHODES; Nous averts revus 26 Ixansplantationsr~nales rtalistes entre le 1-IX-91 et le 1-111-92pour Iesquellesles donnenrs ont rein de rHEA (groupe HEA) et nous let avens eompattes aux 28 transplatations rtalistes entre le 1-I-91 et le 1-IX-91 pour lesquelles les donneurs n'ont pat refu d'HEA mais tmiquementde rALB h 25 ou h 4 % (groupe ALB)_La rtanimation des donneurs comportait des vasopresseurs (dopamine, dobutamine on adrtnaline), des transfusions ou du plasma frais humain selon les donntes Mmodynamiques ou biologiqnes. Tons les prtl~vements et toutes les transplantations ont 6t6 effeetu6es dans notre institution avec les m~mes proc&lures. La pression att~rielle systolique, la frtqnence eardiaque, le dtbit urinaire (V) des 4 de~i~res heures, la crtatinintmie (Crtat.) et razottmie ont 6t~ mesur4sjuste avant le pr~l~vement. Chez les recevenrs, ont 6t6 mesarts: les temps d'isch6mie froide et chaode, le nombre de patients ayant un V suptrieur ~ 200 ml.h-1 le premier jour et la Crgat. la plus basse de la premiere semaine. Les rtsultats sent exprimts en moyenne+ DS et comparts par lc tett t ou le test du Chi-2 (*: p<0.05)_ RESULTATS: II n'y a pas de difftreoee pour r~ge, le sexe. la caute de la mort ctrtbrale, la pression atttrielle, la frtquence cardiaque et rutilisation de vasopresteurt entre les 2 groupes. Les denneurs du groupe HEA ont refu 1500 + 943 mI d'HEA. La quantit6 d'ALB peffus~e6tait de 711 + 822 ml dans le groupe HEA vs 2452 + 1094 ml darts le groupe ALB (*). Quatre biopsies h raiguflle fine en cours de prtlgvement dens le groupe HEA ont toutes montr6 une ntphrose osmotique. Le sexe ratio, l'~ge, la ntphropathie et les temps d'itchtmie n'ttaient pas difftrents chez les receveurs. Param~tresrtnaux chez les donneurs et les receveurs [%1. Donneurs I V ] Crest. A ~ o t e m ~ l a , o e v a n ~ s l v > 2 0 0 Creat. basse ml.min-1 umol.l-I mmo .1-1 ml.h-1 ;.tmeI,l-1 HEA(19) 7__+6.3 J131_5+44 8+4.8 [HEA(26) ] 25196] 146_+_67 ALB (21) 9.6+6.5 113.9+62 6.5+4.8 ALB (28) 27 [96] 167+ 126 CONCLUSION: Pendant la r6animation des donneurs en EMC, I'HEA est aussi effieace clue rALB au plan htmodynamique. Malgr6 une ntphrose osmotique. V et Crtat. des donneurs ne sent pas difftrents et la function rtnale prtcoce des receveurs n'est pas alttrte. Done, rutilisation prg-hospitali~re de rHEA n'exclut pas le don d'organe et rHEA peut gtre peffus6 durant la rtanimafion des donneurs. Enfin, les eof~tt de rHEA sent inftrieats ~teeux de rALB.
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P A T H O G I ~ N I E D E L ' I N S U F F I S A N C E RI~NALE A I G U E D ' O R I G I N E H Y P O X I ~ M I Q U E : R O L E DE L ' I N T E R A C T I O N A D E N O S I N E - A N G I O T E N S I N E II. F Huet. J-B Gouvon gl J-P Gui~,nard - Htpital d'enfants du Bocage - F 21034 DIJON (FRANCE) et C H U V - 1011 L A U S A N N E (SUISSE). Le r61e de rangiotensine II, puissant vasoconstricteur de l'art4riole efftrente du glomtrule, et sa possible interaction avec l'adtnosine darts le mEeanisme vasoactif de l'insuft-tsance rtnale d'origine hypoxtmique ont 6t6 6tudits chez des lapins adultes normocapniques_ Le dtbit de filtration glomtrulaire (DFG) et le titbit sanguin rtnal (DSR) ont 6t6 dEtermints respectivement par les clairances de l'inuline et de racide para-amino-hippurique. Chez huit lapins non prtalablement traitts, r h y p o x t m i e aigu8 a entrain6 une diminution signilicative du DFG (-16 + 3 %), du DSR (-12 + 3 %) et de la fraction de filtration (FF) (-4 + 2 %), alors clue les rtsistances vasculaims rtnales (RVR) augmentaient de 17 -I- 4 %. Ces rtsultats sugg~rent une vasoconstriction prtglomtrulaire et une vasodilatation postglomtrulaire relative. Chez sept lapins, l'injection intraveineuse d'un inhibiteur de I'enzyme de conversion de rangiotensine, le ptdndopdlate (20 gg/kg), a induit une augmentation du DSR (+18 + 4 %) et une diminution des RVR (-14 + 3 %) sans modification du DFG. Chez sept autres lapins, le ptrindoprilate a permis de prtvenir en pattie les modifications de la fonction rtnale dues ~ l'hypoxtmie avec une augmentation du DSR (+11 + 3 %) et une diminution des RVR (-11 + 2 %). La chute du DFG 6tait partiellement prtvenue (-7 5:2 %). Ces rtsultats, et la diminution de la FF (-18+ 2 %) suggtrent une vasodilatation des arttrioles aff~rentes et efftrentes du glomtrule grace ~tl'inhibition de la formation d'angiotensine II. La probable interaction de l'angiotensine avec un second mtdiateur vasoactif, radtnosine a 6t6 test~e chez sept lapins en associant au p&indoprilate une injection de th~ophyMne (antagonism de l'adtnosine sur ses rEeepteurs A1 et A2)_ Les effets de l'hypoxtmie ont alors 6t6 totalement prtvenus avec une augmentation du DSR (+11 + 2 %), une stabilit6 du DFG (+2 + 1 % ) et une diminution des RVR (-15 + 3 %). Ces rtsultats confirment le r61e primordial sur la microcirculation r~nale de rinteraction ad~nosine-angiotensine II dens la pathogtnie de la d~faillance rtnale d'odgine hypoxtmique.
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LA MESURE DE LA PRESSION VES1CALE (PV) PERMET LA SURVEILLANCE DE LA PRESSION INTRA-ABDOMINALE (PIA). L Tronchon*, A S,Ducloy*, P Lestave_l** J.C.Ducloy*, G.Theeten*,K.Bourzoufi*, E.Buy*, R.Krivosik-Horber*(*DAR1, **RtanimationPolyvalente, CHRU Lille) Une 616ration de la PIA pent survenir spontantment dans de multiples pathologies ou 6tre provoqute lors des coelioscopies. De nombreuses 6tudes ant montr6 los constquenees dtltttres cardiovasculaires , respiratoires et rSnales de 1'61evationde PIA. Rtcemment, Kron et al ont propos6 la mesure de PV comme erithre de rdintervention dans les 616vations de PIA. Deux 4tades ont valid6 rextrapolation de PIA fi partir de PV, l'une chez le omen, l'autre chez l'homme lots de rapplieation d'une pressrun externe. Notre travail se'proposait de comparer les mesures de P1A et PV lors de rinsufflation intraptritoneale au cours des coelioseopies. L'tmde a port6 sur 31 patientes (age: 30,7 ± 5,9 arts) devant subir ane coelioscopie gyntcologique sous anesthtsie gSntrale et enratisation. La PIA &ait mesurte sur le cadran de rinsufflatem" (Sermn-System Wisap Op-Pnen). La PV trait mesurge i l'aide d'une colonne d'eau relite fi la sonde urinaire aprts injection vtsic~de d'tm volume contr616 de 50 ml. Les m , ;ures 6talent effeetutes aprts rtalisanon d'une pause /t 0, 1, 2 et 3 litres de gaz insuttlt. Les pressions mesar,~es sent rSsumSes darts le tableau ei dessous:
Pv ~mH20)~,S~Zel s , ~ Z 5 1 5 , e ± ~ , 0 8,7±3,8 II existe une corr61ation entre aPIA-APV PV et PIA (PIA = 0,83 PV + 3.1 g; ~[r = 0.74; p = 0.000l). La 4[ i corrtlataon entre les variations de 2 ~ •.%_ • PIA (APIA)et de PV (APV) est 20[: Q': - % ~ '~i meillenre avec une pente proche de . l'4galit6 (APIA = 0.9 APV + 1.74; r 4 = 0.83; p = 0.0001). La reprtserltation scion Bland et . . . . . Airman montre ntanmoins que 2 4 6 8 10 12 14 APIA est sous-esthnte pax APV. (APIA+APV)/2 Conclusion: 1) Les mesnres de PV sent eorrtldes aux mesures de PIA. 2) PV sous-estime les variations de PIA. 3) PV est un moyen simple et non invasif d'apprtcier PIA et ses variations.
ETUDE DE FAISABILITE D'UN ESSAI THERAPEUTIQUE TERLIPRESSINETRINITRINE (TET) DANS LES HEMORRAGIESDIGESTIVES ACTIVES (HDA) DU CIRRHOTIQUE EN PRE-HOSPITALIER. S. Levaeher. Ph L e t o u m e l i n . CI. Laoandrv. JL. Pourriit~, D t p t Anesth~sie R~animation, Samu 93, CHU Jean Verdier. 93143 BONDY. France. Introduction; Les H D A reprtsentent environ 30 % de la mortalit6 du cirrhotique. L'arrSt pr~coce de I'HDA pen-net peut 6tre de diminuer la mortalit6 et la murbiditt. I1 apparait done inttressant d'tvaluer rintEr~t de radministration prt-hospitaliere de T E T dans cette indication. L'61aboration d'un essai thtrapeutique en urgences prt-hospitali~res doit tenir compte des imptratifs de la Loi Huriet mais aussi des sp6cificitts de ce type d'exereice. Le but de ce travail a 6t6 d'tvaluer la faisabilit6 d'un tel essai afin de valider sa pertinence pour sa g6ntralisation si ressai se r~v~le concluant. Mtthodolo~ie : Une 6tude prospective, multicentrique (5 cenlxes), random i s t e en double aveugle a 6t6 menEe sur les H D A du cirrhotique ayant pour but une administration pr6-hospitali&e prEcoce de T E T avec contr61e de refficacit6 d~s rhospitalisation en rtanimation. Les cdt~res d'inclusion (CI) 6talent les suivants: H D A par voie haute, cirrhose clinique ou anamn~stique; les erit~res de non inclusion (CNI) 6taient reprtsentts par les centre-indications au produit 6tudit, persistance du collapsus (< 70 m m H g ) aprts remplissage. La faisabiht6 a 6t6 6valute sur les crit~res suivants : taux de non inclusion, tau.x de non inclusion i~ tort, nombre d'erreurs d'inclusion et de non inclusion, efficacit6 du recueil du consentement, qualit4 du recueil des donnEeS, erreurs darts la rtalisation Rtsultats ; 71 patients prtsentaient les CI, 4 patients (5,6 %) prtsentaient les CNI et 6 patients (8,4 %) ont 6t6 non inclus a tort : 5 par dtfaut de place (83 %), 1 par refus du patient du service r e c e v e u r (12,7 %). L'inclusion a port6 sur 61 patients, par 34 investigateurs_ Le diagnostic de cirrhose effectu6 7/61 ( 1 1 % ) sur la clinique, 12/61 (19,5 %) sur anamn~se 42/61 (69 %) sur leur association s'est toujours rtvtlEe exact__ Un seul patient inclus 1/61 (1,6 %) ne prtsentait pas d'HDA. T o u s l e s CNI ont 6t6 respectts. L'impossibilit6 de recueil du consentement par enctphalopathie Mpatique et absence de famille a 6t6 notEe 8/61 (13%). Tousles questionnaires se sent rtvtl4s exploitables et correctement remplis en temps reel. Conclusion : Le rtsultat d'un essai thtrapeutique s'av~re d'autant plus inttressant que les conditions de sa rtalisation sent proches de la pratique quotidienne. I1 est possible d'effectuer en prt-hospitalier ce type d'ttude avec un grand hombre d'investigateurs sur des crit~res simples et cela de mani~re fiable et dans de bonnes conditions de stcurit6 sans hypoth4quer sur les rtsultats de l'essai thtrapeutique,
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R#sum#s des communications orales et des posters
Neurologie
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C O M P L I C A T I O N S N E U R O L O G I Q U E S D E L A R O U G E O L E r U E S EN REANIMATION. S . B e n L a k h a l , M. A m a m o u , Z . J e r b i , N . B e n salah, M . Z a r r o u k et M. Y a c o u b C E N T R E D ' A S S I S T A N C E M E D I C A L E U R G ~ T E TUNIS L a r o u g e o l e est la f i ~ v r e 4 r u p t i v e d e l ' e n f a n t la p l u s ~ r ~ q u e n t e a u ~ m o n d e . Sa,~.declarationin'4tant pas o b l i g a t o i re, son taux d ' i n c i d e n c e e s t p l u s o u m o i n s b i e n p r e c i s e . Elle 4volue par mini4pid4mies cycliques tousles 3 ~ 4 ans. L e s c o m p l i c a t i o n s n e u r o l o g i q u e s r e s t e n t rares, p a r m i e l l e s l ' e n c 4 p h a l i t e a i g u e p o s t i n f e c t i e u s e (EAPI) e s t r 4 p u t 4 e d ' a s s e z b o n p r o n o s t i c . N o u s r a p p o r t o n s ici 7 cas d ' E A P I d ' o r i g i n e m o r b i l e u s e c o l l i g 4 e s au c o u r s d ' u n e 4 p i d 4 m i e de r o u g e o l e s u r v e n u e au c o u r s du p r e m i e r s e m e s t r e 1992. Ii s ' a g i t de 5 f i l l e s et 2 g a r c o n s a g 4 s de 9 ~ 18ans. Un seul e s t c o r r e c t e m e n t v a c c i n e . L e m o t i f d ' a d m i s s i o n en R 4 a n i m a t i o n est u n 4 t a t de c o m a (GCS m o y e n 8) p l u s o u m o i n s a s s o c i 4 ~ des c o n v u l s i o n s et de la fi~vre. D a n s d e u x cas, une m 4 n i n g i t e e s t a s s o c i 4 e ~ l ' e n c 4 p h a l i t e . T r o i s m a l a d e s o n t p r 4 s e n t 4 une t ~ t r a p l 4 g i e en r a p p o r t a v e c une m y 4 1 i t e m o r b i l e u s e . Le t r a i t e m e n t a 4t4 s Y m p t o m a t i g u e (ventilation m4canique, anticonvulsivants, antioed~mateux). L a m o r t a l i t ~ est 4 1 e v ~ e 4/7 en r a p p o r t avec le t a b l e a u n e u r o l o g i q u e t f o i s et a v e c les complications de la R ~ a n i m a t i o n 3 fois. P a r m i les 3 s u r v i v a n t s , d e u x o n t q a r d 4 des s ~ q u e l l e s p s y c h o m o t r i c e s en c o u r s d ' a m 4 1 i o r a t i o n a v e c u n r e c u l a c t u e l de 5 et 8 m o i s . En c o n c l u s i o n : les c o m p l i c a t i o n s n e u r o l o g i q u e s de la r o u g e o l e b i e n q u e rares, r e s t e n t g r a v e s . La m y ~ l i ~ e n ' e s t p a s e x c e p t i o n n e l l e . L a r 4 v i s i o n du c a r a c t ~ r e n o n o b l i g a t o i r e a c t u e l de la v a c c i n a t i o n antirougeoleuse n o u s s e m b l e souhaitable.
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TETRAPLEGIES TRAUMATIQUES DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT APROPOS DE 18 CAS. J.A.Urtizberea, F. Hachfi Soussi, C. Varlet, B. Estournet-Mathiaud, A.Barois. Service de P~diatrie-R~animation Infantile-R~ducation Neuro-Respiratoire, HOpital R.Poincar~ 92 380 Garches. Nous rapportons 18 cas de tetrapl~gies traumatiques par atteinte m~dullaire chez des enfants de rnoins de 3 ans (&ge moyen 15,4 mois Extr. 1 moisl/2- 3 ans). 6 lois I'enfant 6tait passager d'un v6hicule et dana un si~ge auto. 4 lois il n'6tait pas attach~ dans le v~hicule accident~ . 7 enfants ont ~t6 renvers~s sur la voie publique . 1 lois il s'agissait d'un accident domestique,Dans 12 cas sur 18 il s'agissait d'un polytraumnatisme (traumatisme cranien, fractures des membres, contusions thoraco-abdorninales). Dana 7 cas, le diagnostic a ~te port~ avec retard, avec un d~lai rnoyen de 48 H et dans un cas, la t6trapl~gie s'est install~ secondairement apr6s manipulation internpestive. Des I~sions osseuses ont ~t~ trouv~es dans 6 cas avec une nette predilection pour une atteinte de C2. Aucune intervention ~ vis~e decompressive n'a ~te tent~e.,Dans 2 cas, une arthrodbse de principe a Ot~ realis~e. Le traitement orthop~dique cornprend une contention par pl&tre (avec ou sans halo cranien). Une IRM m6dullaire a et~ pratiqu~e chez 6 patients et s'est r~v~l~e contributive dans 5 cas; le my(Ho-scanner n'a ~tO anormal que darts un seul cas sur lea 4 pratiqu(~s. Le niveau I~sionnel se situe sur le plan moteur dana 8 cas ~ C8, 6 cas ~ C7, 1 cas a C6, 2 cas C5 et un ~ C3. Darts 4 cas existe un syndr6rne de Claude-BernardHomer et darts 5 cas des convulsions. Des signes evoquant une atteinte associee du tronc c~r~bral sont quasi-constants (17 cas) : troubles du rythme cardiaque, dysr~gulation thermique et/ou tensionnelle, troubles vaso.moteurs, dyskin~sie oesophagienne et/ou dilatation gastrique aigue. L'insuffisance respiratoire a conduit ~ une ventilation assistee pour 17 enfants dont 16 ont ~t~ trach~otomises secondairement dans un d~lai de 1 mois en moyenne. 10 ont r~cupere une certaine autonomie respiratoire permettant une ventilation intermittente compatible avec un retour au domicile. 2 ont pu ~tre detracheotornisOs (respectivement ~ 3 et 5 arts) avec un relai par une ventilation par Bird. 6 de ces enfants sont d~c6des ; 3 morts subites (dont 2 fractures de I'odontoi'de), 3 hypoxies r~fractaires au cours d'une virose. Une enfant a pr6sent~ une hyperthermie maligne avec remont6e du niveau lesionnel. En effet, les enfants tetrapl6giques se comportent ¢omme des dysautonomiques. Une prise en charge respiratoire et orthop~dique adequate permet de pr6server le pronostic ~ long terme.
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ENCE~PHALITE GRAVE CHEZ L'ENFANT: ~TIOLOGIE ET MARQUEURS PRONOSTIQUES. J_F. Lemav. J.P. Turoeon et J. Lacroix - - H6pital Sainte-Justine - - Montr6al (Canada) Ihtroduction: L'dtiologie et le pronostic des cas d'encdphalite grave (EG) ne sont pas prdcisds dans la littdrature m~dicale. M~thodes: II s'agit d'une dtude r6trospective de tous lee cas d'EG trait~s dans notre h6pital de 1976 & 1988. Le diagnostic d'EG est retenu si I'enfant a d,', s~journer en r~animation p6diatrique (RP), si rEEG est compatible et si Pun des crit~res suivants est observe: un LCR anormal (>10 cellules par champ, uee prot6inorachie augmentde ou une culture viraie positive); une TDM ou une biopsie c~r6brale compatible avec le diagnostic. Une hypertension intracr&nienne (HTIC) est diagnostiqu~e si la pression intracr~nienne (PIC) d~passe 15 mmHg, si un papilleed~me est observ6 par an neurologue ou un ophtalmologiste, ou si une TDM d~montre de I'oed~me c~r6brai. R6sultats: 51 cas (gar~;ons: 47%) sont observ6s en 12 ans chez des enfants &g4s de 3 jours ~ 17 ans (m~diane: 5 ans). Les sympt6mes I'arriv~e sont: fi~vre (84%), convulsion (70%) incluant 14 cas en 6tat de mal ~pileptique, stupeur (53%) 0 u coma (25,5%), c6phal~e (31%), ~ruption cutan~e (26%). Six des 14 patients pr~sentant un ~tat de mar ~pileptique & I'admission sont en HTIC. L'analyse du LCR montre: 10 (m6diane) cellules/champ (E~tendue: 0-5500) et0,63 g/I de prot4ines (0,19-5,0). Une ~tiologie est trouv6e chez 32 patients: Herpes simplex (9 cas), adE~novirus (6), Herpes zoster (4), virus Epstein-Barr (3), rougeole (3), parainfluenz= (2), ~chovirus (2), enc~phalite periveineuse allergique, arbovirus, Coxsackie B4 ou Mycoplasma pneumoniae (1 chacun). L'~tat des patients ~ la sortie du service de RP est le suivant: 1) normal: 49%; 2) ~pilepsie sans retard psychomoteur: 4%; 3) retard psychornoteur: 29%; 4) d~c6s: 18%. Les s~quelles neurologiques (2, 3 ou 4) sont associ~es ~ une HTIC (p<0,001), un ~tat de mal ~pileptique (p<0,02), ou I'Herpes simplex (p<0,05), mais pas ~ un coma (p =0,1), des convulsions courtes ( p = 0 , 3 1 ) ou une hyponatr~mie <130 mmol/I ( p = 0 , 6 5 ) . Conclusion: La morbidit~ et la mortalit6 des EG sont importantes. Une surveillance de la PIC est sugg~r~e s'il y a un ~tat de rnal ~pileptique ou une HTIC. La fr~quence d'Herpes simplex (16%) juatifie un traitement empirique ~ I'aciclovir d~s I'admission si ron soupgonne une EG.
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TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES MALADES VENTILES EN REANIMATION. F Pochard. JJ Lanore, JP Mira, M Belghith, C Rouge, F Bellivier, B Renaud, I Hamy, JF Vaxelaire, F Brunet, JF Dhainaut. La litt~rature concernant la tolerance psychologique des patients hospitalis~s en r<.~animation m~dicale est rare. Le but de cette ~tude prospective 6tait d'~valuer la tolerance psychologique de 43 pts, cons6cutifs, survivants, admis en r6animation et n~cessitant une ventilation assist6e. Un formulaire de 32 questions ~tait rempli par les pts 48 ~ 96 heures, apr~s le sewage de la ventilation mC=canique. Des 6chelles visuelles ¢ot~es de 0 ~ 10 Otaient 6galement utilis6es afin de mesurer I'intensit6 des variables ~tudi6es. Lee oaract6ristiques g~n~rales des pts ~taient: ~ge 51,6; SAPS 14; score OSF >__2 53%, score' de Mc Cabe: fatal 1 an= 11,6%, Fatal 1 & 5 ans=39,5%, OMEGA=277), durra de s6jour 29 j. La dur6e de la ventilation mOcanique ~tait de 14 j. Treize pts ont eu un arr6t cardiorespiratoire, 33 6talent s~dat~s, 30 analg6si6s, 20 curaris<~s. Neuf avaient des antecedents psychiatriques. R~sultats: Douleur: 13 ont souffert de fagon intolerable, I'intensit6 moyenne de la douleur durant les soins 6tait de 3,5/10. Conforh 25 ont ressenti une irnpossibilit6 de communiquer, 18 ont 6t6 gOn6s par le bruit et 15 par la lumiOre, 9 ont eu peur d'Otre abandonn6s par 1'6quipe soignante, 30 ont estim6 avoir eu des explications suffisantes sur leur 6tat et lee soins qui leur ~taient prodigu6s. Sommeil: 28 ont r~v6, leur appr~ciation(0=Agr~able, 1O=Cauchemar) 6tait de 7,6/10, 17 ont constat6 I'apparition ou I'aggravation de troubles du sommeil. Anxi6t6: 22 ont ressenti une anxi~t~ diffuse, et 16 ont ressenti au moins une fois une sensation de mort imminente. H u r n e u r : 38 se sentaient physiquement diminu6s (intensit~ 7/10), 18 intellectuellement (3/10). D61ire el confusion: 33 ne pouvaient faire la diff6rence entre le jour et la nuit durant la ventilation, 15 pr~sent6rent un ~pisode confusionnel ou d61irant pendant ou au d~cours de la ventilation, 9 ont ressenti des ph6nom(~nes hallucinatoires, 9 ont pu correctemen t appr~cier leur dur~e de s~jour et 18 ont pu trouver la date de I'entretien. Cette ~tude pr~liminaire montre qua la douleur, I'inconfort, I'anxi6t~ et la dOpression sont frequents en r~enimation et doivent ~tre pris en consid6ration pour lee soins.
R6union scientifique, 14-16 janvier 1993-
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EFFETS DU SUFENTANIL SUR LA PIC EN NEUROTRAUMATOLOGIE J.Alban~se.O.Durbec.X.Viviand,L.Thomachot. B.Quinio.F. Br~aeon. C.Martin. D.A.R. H~pital NORD-13326 MARSEILLE Lea morphiniquee utiUs~s pour Is s~dation des neurolraumalis,~s doivent avoir des oflets r~dults sur la PIC el la pression de perlusion c_~r~brale (PPC). Nous ~tudionsl'effet d'un bolus de sufentanil (SUFENTA®)suivi d'une perlusion, sur c o s 2 param~trss. Dix neurotraumatis~s graves (Glasgow 6,1 + 1,4) ages de 29,6±11ans, s~dat~s par une perlusion de propofol (4mg/kg/h) et de v~curonium (4mg/h) sont &tudi~s. La PIC est mesur~e par un ¢apteur intraparenchymateux ~ fibre optiqua. Apr&s 3 heures de stabilil~ des param~tres PIC (15 ~ 25 mmHg), FC, PA sanglanle, PaCO2 (30 ~. 35 mmHg), SaO2 (>95%), I'injaction de sulentanil ¢omporle un bolus de lgg/kg en 6', suivi d'une perlusion de 0,005/]g/kg. Lee par~m~tres sont recueillis toules los minutes durant los premieres 10' puis Ioutes lea 5'durant lea 20' suivantes, ils sonl compares h la ligne de base TO situ~e avant le bolus.Los param~trss FeC02 et Sa02 ne variant pas. Par contre, Is PIC augmente de rnani~re importante el significative. Cette augmentalion alteint 70% ~ la 5~me minute. Le retour ~zIs valeur initiale se fait en 15 minutes.La PA "moyenne subit une ~volution inverse, avec une diminution de 20% qui n'esl pas suivie d'un relour ~ la valeur de base. La r~duction de PPC qui en d~coule attaint 37%. II eel ~. noter qua 8 malades franchissent le seuil de 45 mmHg. Cos modifications imporlantes chez des patients dont la compliance c~r~brale est r4duile proviennent d'une baisse des r~sistances c~r~brovasculairss suivie d'une augmentation du dObit sanguin c~r6bral.
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L'utilisation de bolus de sufentanil doll done 4tre prudente chez lee patients ~z risque d'hypertension intra-cranienne
P93
NEUROPATHIE AXONALE AIGUE (NAA) APRES C U R A R I S A T I O N P A R P A V U L O N (PV).M. Sirodot, J.M_ Sab, D. Dorez, J.P. Straboni , J_M. Dubois, P. Gaussorgues, J.C Couturier, D. Robert. Service de rSanimation m~dicale, h6pital Croix-Rousse, Lyon Cette ~tude cherche ~ pr~ciser les caract~ristiqucs d'un groupc de patients pr6sentant une paralysie prolong~c aprSs curafisation par PV. Elle c o n c c r n e 2 2 malades (12 h o m m e s , 52_+19 ans, IGS=14_+6) hospitalis6s entre 1987 et 1992,pour les motifs suivants: 9 ~tats de real asthmatique, l 1 pneumopathies, 1 rn~ningite, 1 pSritonite. Le PV est administr~ en cnntinu, en IV ou SC, pendant 8,6 + 5,5 jours (1,5 - 2 8 j ), ~t la dose de 615 _+ 550 m g ( 38 - 2460 nag ). A l'arrSt du PV, tous los malades oat une t~traparSsie, ~ predominance proximale dans 14 cas, avec abolition des r~flexes dans 10 cas, sans atteinte sensitive. L'EMG, rSalis8 8 _+4,56 j apr~s l'arr~t du PV ( 3 - 18 j ),montre dans t o u s l e s cas une N A A , avec activit~ de fibrillation et d~ncrvation au repos, inexcitabilit~ des ncrfs moteurs ou baisse d ' a m p l i t u d e des potentiels 6voqu~s, sans attcintc sensitive ni myog~ne. 11 m a l a d e s pr~sentent une insuffisance rSnale ( CrSatinine > 120 /~mol/l), 5 u n e atteinte hSpatique (eytolyse et/ou cholestase), 15 rc~oivent des corticoidcs, l I de l'amlkacine, 21 une beta-lactamine, et 6 du m6tronidazole. Darts t o u s l e s cas sont corrig6s hypoxie, hypercapnie, d6shydratation, et les d6ficits en K +, Ca ++, et M g ++. Les C P K sont 61cv6es dans 14 cas ( 175 - 17250 U/I )_ 5 patients d6c6dent, 17 quittent le service apr6s 27_+18 j o u r s de ventilation- L a r6cup6ration foncfionnelle est connue chez 8 maladcs: 3 r6cup6rent compl6tcment en 4 ~ 77 jours, 5 sont incapables de marcher sans assistance au bout de 15 h 120jours. Plusieurs facteurs pcuvent 8tre impliqu6s dans cette NAA ( corticoides, aminosides, insuffisance r6nale, sepsis, alitement prolong6 ), mais le PV est le seul m6dicamcnt affectant le sysl6me neuromuscalaire commun tous ces malades. Ces observations posent 2 questions: Lc b l o c a g e de la transmission n e u r o m u s c u l a i r c entraine t-il une d~nervation musculairc? Est-ce qu'un monitorage de la curafisation 6viterait ces NAA ?
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1053
-
CELLULE D ' U R G ~ C E CEREBRO-VASCULAIRE (CUCV) - RECRUTEMENT ET TRAJECTOIRE DES PATIENTS F.Nouailhat, H.D.Outin,
J . M e r r e r , B . D e J o n g h e - H 6 p i t a l T o u h l a d j i a n - F 78303 POISSY Depuis l a mise en p l a c e ( 1 - 1 0 - 9 0 ) d ' u n e CUCV, 190 d o s s i e r s ont 4t~ enregistr4s: 122 i n f a r c t u s c 4 r ~ b r a u x ( I C ) , 13 AIT, 52 h 4 m o r r a g i e s c 4 r 4 b r a l e s (HC) e t 3 h ~ m o r r a g i e s m 4 n i n g ~ e s , c h e z 94 H ( 6 7 ! 1 4 a n s ) e t 96 F (73+--13 a r t s ) . Le r e e r u t e m e n t e a t d i r e c t p o u r 88% d e s p t s ; 4 6 % s o n t achemin~s dane l e s 3h e t 66% d a n s l e s 6h a p r ~ s l e d 4 b u t ; l e s c a n n e r e s t e f f e e t u 4 l e l e r j o u r d a n s 73% d e s c a s . Ce c o l l e c t i f ne c o r r e s p o n d qu'au 1/4 de l a m o r b i d i t 4 e s t i m 4 e ~ p a r t i r de l a p o p u l a t i o n de l a c i r c o n s c r i p t i o n (170000 h ) . On y r e l i v e une p r o p o r t i o n ~ l e v 4 e de f o r m e s g r a v e s , avec des troubles de v i g i l a n c e d a n s 33% e t une a s s i s t a n c e r e s p i r a t o i r e dans 31% d e s c a s . T o u s l e s p t s o a t ~t~ admis i n i t i a l e m e n t en soins intensifs ou en p o s t - r 4 a n i m a t i o n (9.7±10 j ) . En l ' ~ t a t a c t u e l du s u i v i ( a u c u n p e r d u de v u e ) , a v e c un r e c u l de 2 7 4 ± 1 4 8 j , 59 p t s (36.3%) s o n t d 4 c ~ d 4 s . P a r m i l e a 121 s u r v i v a n t s , 104(86%)ont r e j o i n t l e d o m i c i l e a p r ~ s 39 +_45 j Les r ~ s u l t a t s f o n c t i o n n e l s se r 4 p a r t i s a e a t e n : autonomie d4p.partielle handicap s~v~re sortie IC(91): 36 (39.5%) 19 (21%) 36 (39.5%) HC(21): 10 (47.5%) 6 (28.5t) 5 (24%) 3 mois IC(88): 42 {48%} 16 (18%) 30 (34%) HC(18): 10 (55.5%) 6 (33.5t) 2 (11%) Le s u i v i r e l i v e d e s p r o g r ~ s c h e z 4 6 / 1 0 5 p t s (44%) e n t r e l e l e r e t l e 34me m o i s , c h e z 2 6 / 9 3 (28%) e n t r e l e 3~me e t l e 6~me mois e t c h e z 1 0 / 4 5 (22%) e n t r e 6 mois e t 1 a n . Aucun 4tat v4g4tatif chronique n'a 4t4 observe. 42 p t s (29 AH, 13 AI) 4 t a i e n t d a n s l e coma d a n s l e s 2 p r e m i e r s j o u r s : 34 s o n t d ~ c 6 d ~ s , 3 s o n t a u t o n o m e s . 53 p t s o n t 4 t 4 v e n t i l 4 s (29 AH, 24 A I ) : 40 s o n t d 4 c 4 d 4 s , 3 s o n t a u t o n o m e s . En r4sum6, l a CUCV r e c r u t e dana un d 6 1 a i c o u r t une c e n t a i n e d'AVC p a r a n , a v e c une p r o p o r t i o n ~lev~e de f o r m e s graves. La m o r t a l i t 4 h o s p i t a l i 4 r e a v o i s i u e 1 / 3 ; l a m o i t i 4 d e s s u r v i v a n t s r e c o u v r e n t l ' a u t o n o m i e ; un t i e r s c o n s e r v e n t un h a n d i c a p s ~ v b r e . Les p r o g r ~ s p e u v e n t se p o e r s u i v r e p e n d a n t l e s 12 p r e m i e r s m o i s . La g r a v i t 4 i n i t i a l e (coma) n'exclut pas l'4ventualit4 d'une issue favorable.
RI~SUMt~S DES COMMUNICATIONS ORALES ET DES POSTERS DE LA RI~UNION SCIENTIFIQUE Paris, 14-16 janvier 1993 CNIT, place de la D6fense, cedex 26, 92090 Paris-La D~fense
•
Rdsum~s des prdsentations orales :
Ventilation m6canique : O01 ~ 0 0 6 M o d 6 r a t e u r s : F. A b r o u g ( T u n i s ) , Y. C a s t a i n g ( B o r d e a u x ) ......................................................................................
981
Les scores en r~animation • 007 ~ O12 M o d ~ r a t e u r s - F. N i c o l a s ( N a n t e s ) , M. P i n s a r d ( E v r e u x ) ........................................................................................
982
Neurologie : O13 ~ O18 M o d ~ r a t e u r s : J . C . R a p h a ~ ] ( G a r c h e s ) , F. B o l g e r t ( P a r i s ) .......................................................................................
984
M~decine d'urgence : O19 a 025 M o d ~ r a t e u r s : J . L . L e j o n c (Cr6teil), M. G u i g n i e r ( G r e n o b l e ) ..................................................................................
985
Evaluation non invasive de la performance cardiaque : O26 ~ O31 M o d ~ r a t e u r s : I. A n t h o n y ( C o l o m b e s ) , F. J a r d i n ( B o u l o g n e Bill.) ...........................................................................
987
Monoxyde d'azote (NO) : 032 ~ O37 M o d ~ r a t e u r s - M. L e e m a n ( B r u x e l l e s ) , S. A d n o t ( C r ~ t e i ] ) .......................................................................................
989
Choc septique th~rapeutique : O38 ~ O43 M o d ~ r a t e u r s : C. M a r t i n ( M a r s e i l l e ) , J . L . T e b o u l ( B i c ~ t r e ) .....................................................................................
990
Nutrition - M~tabolisme : O44 ~ O49 M o d ~ r a t e u r s : J . F . Z a z z o ( C l a m a r t ) , R. C h i o l e r o ( L a u s a n n e ) ..................................................................................
992
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9 7 8
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R#sumCs des communications orales et des posters
SDRA : physiopathologie : 050 ~ 055 M o d 6 r a t e u r s : D. D r e y f u s s (Colombes), C. C h o p i n (Lille) ........................................................................................
993
S e v r a g e - A i d e i n s p i r a t o i r e : 0 5 6 ~ O61 M o d 6 r a t e u r s : L. B r o c h a r d (Cr6teil), A. B r a s c h i (Pavie) ..........................................................................................
995
Oxygenation r~gionale : 062/t 068 M o d ~ r a t e u r s : P. C h a r b o n n e a u (Caen), D. M a t h i e u (Lille) .....................................................................................
996
D~contamination digestive s~lective : 069 ~ 075 M o d ~ r a t e u r s : H. G a s t i n n e (Limoges), C. B r u n - B u i s s o n (Cr6teil) ..........................................................................
998
P r o t h ~ s e s t r a c h ~ a l e s : 0 7 6 h O81 M o d ~ r a t e t t r s : R. B o i t e a u (Evry), J . M . B o l e s (Brest) ................................................................................................
1000
Oxygenation tissulaire : 082 ~ 087 M o d 6 r a t e u r s : J . L . V i n c e n t (Bruxelles), G. A n n a t (Lyon) ........................................................................................
1002
Pharmacologie des agents anti-infectieux : 088 ~ 093 M o d ~ r a t e u r s : C. C a r b o n (Paris), E. S i n g l a s (Paris) .................................................................................................
1003
P M S I e t g r o u p e s h o m o g ~ n e s d e m a l a d e s (GHM) : 0 9 4 a 0 9 9 M o d ~ r a t e u r s - C. B l u m (Paris), J . R . Le G a l l (Paris) .................................................................................................
1005
E x p l o r a t i o n d e l a f o n c t i o n v e n t r i c u l a i r e d r o i t e : O100 ~ O 1 0 5 M o d 6 r a t e u r s : P. S q u a r a ( A r g e n t e u i l ) , F. F e i h l ( L a u s a n n e ) ....................................................................................
1006
[] S e s s i o n s p o s t e r s
:
SDRA : traitement : SP01 a SP09 M o d ~ r a t e t t r s : A. A r t i g a s (Barcelone), F. B r u n e t (Paris) .........................................................................................
1008
Facteurs de risques des infections nosocomiales : SP10 a SP19 M o d 6 r a t e u r s : B. R e g n i e r (Paris), F. G o u i n 0VIarseille) ...........................................................................................
1010
Endotoxine et cytokines : SP20 ~ SP27 M o d 6 r a t e u r s : J . C . M e r c i e r (Paris), B. M i s s e t (Paris) ..............................................................................................
1013
Epuration extrar~nale : SP28 a SP36 M o d ~ r a t e u r s : J . J . L a n o r e (Paris), P. V i n a y (Montr6al) ..........................................................................................
1015
Cirrhose et transplantation h~patique : SP37 ~ SP46 M o d ~ r a t e u r s : F. M o r e a u ( E a u b o r m e ) , D. D e v i c t o r (Bic~tre) ...................................................................................
1017
Choc septique : SP47 ~ SP54 M o d 6 r a t e u r s : C. R i c h a r d (Bic~tre), D. P a y e n (Paris) ..............................................................................................
1020
Diagnostic des pneumopathies : SP55 ~ SP63 M o d 6 r a t e u r s : J. C h a s t r e (Paris), Y. L e T u l z o ( R e n n e s ) ..........................................................................................
1022
Evaluation des procedures - Pronostic en r~animation : SP64 ~ SP73 M o d 6 r a t e u r s : P. L o i r a t ( S u r e s n e s ) , J. K S p f e r s c h m i t t ( S t r a s b o u r g ) .......................................................................
1024
Intoxication : SP74 ~ SP81 C. B i s m u t h (Paris), A. J a e g e r ( S t r a s b o u r g ) ...............................................................................................................
1027
R#an. Urg., 1992, 1 (6), 977-979
R~union scientifique, 14-16 j a n v i e r 1993 - 9 7 9
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Posters
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:
Pathologie c a r d i a q u e : P01 a P10 M o d ~ r a t e u r s : R. G o u r g o n (Clichy), M. S a a d a ( P a r i s ) ..............................................................................................
1029
Pathologie vasculaire : Pll ~ P18 M o d 6 r a t e u r s : J . F . D h a i n a u t (Paris), G. B e r n a r d i n (Nice) ......................................................................................
1031
Ventilation m~canique - Asthme : P19 ~ P29 M o d ~ r a t e u r s : O. J o n q u e t (Montpellier), J. M a n c e b o ( B a r c e l o n e ) ..........................................................................
1033
Pathologie respiratoire : P30 a P40 M o d 6 r a t e u r s : M. D e n i s (Paris), Ch. H. M a r q u e t t e (Lille) .......................................................................................
1036
Pneumopathies - M~diastinites : P 4 1 ~ P51 Mod~ratev_rs : C. G i b e r t (Paris), F. F r a i s s e (St D e n i s ) .............................................................................................
1039
Pathologie infeetieuse : P52 a P60 B. L e c l e r c q (Villejuif), M. Wolff (Paris) ......................................................................................................................
1042
Evaluation : P61 a P75 M o d 6 r a t e u r s : A. D u r o c h e r (Lille), J . M . D e s c a m p s (Niort) ......................................................................................
1045
Gastroent6rologie - N~phrologie : P 7 6 ~ P87 M o d 6 r a t e u r s : M. R e y n a e r t (Bruxelles), D. K l e i n k n e c h t ( M o n t r e u i l ) .....................................................................
1049
N e u r o l o g i e : P 8 8 a P94 M o d 6 r a t e u r s : P. Gajdos (Garches), B. C o r o n e l (Lyon) ............................................................................................
1052
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Index des auteurs
............................................................................... lO54
mmm
RCan. Urg., 1992, 1 (6), 977-979
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993- 981
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Ventilation m6canique
001
EFFETS DE LA PEP ET DU VOLUME COURANT (VT) SUR LE RECRUTEMENT ET LA SURDISTENSION ALVEOLAIRE DANS LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE. ETUDE TOMODENSITOMETRIQUE. M. Dambroslo. E. RouDle, /%. Camelm. MC. Analade, N. Vaslle. / Brochard. F. Lernalre. Sen4ce de R~anlrnation Mdclicale, INSERM U296, H6pltal Henri Mondor, CRETEIL, FRANCE Des dtudes anlrnales ont sugger6 qua la ventilation macanlque pouvait crder ou augmenter lea 16sions alvdoialres retrouvaes au tours du SDRA. Le but de notre 6rude a 6ta de quantifier I'lmportance respective des zones recrutdes et/ou surd!stendues par l'utilisation d'un volurne courant (VT) "classique" et d'un nivesu de PEP donn& Avant I'Ldude scannographlque, qne courbe Pression-Volurne d6tlnissait pour chaque malade le nlvuau de PEP (point d'inflexion inf6riaur) et recherchait un paint d'lnflesion sup6rieur (PIS) Indlquant une zone & dsqua barotraurnatique. Quand le VTInitial (flxe 10ml/kg) ~daitproche du PIS, le VTL~ait rg~clult (hyperuapnie permissive)_ Les diff6rents nivuat~ de coupes au scanner ont 6t6 analysdes en fonction de leur densitd : hyperdense (de +100 t= -150 unit6s Hounslield), normale (-15Q & -800), surdlstendua (-800 it -1000). Quatre situations ont ~t6 ~tvaludes: fin d'expimtion sans PEP, fin d'expiration avec PEP, fin d'inspiratlon avec le VTutlllsd (paffois rdduit) at fin d'inspiration-PEP avec un V T& 10 rnl/kg (non rdduit) chez les patients en h y p e r ~ permissive. R~sultats : I'utillsatlon d'une PEP diminue lea zones hyperdenses de 14,7% avec une augmentation du poumon normal de 16,6 %. En fin d'inspiratlon, les zones hyperdansas sont encore diminudes mais avec une augmentation de 16 % des zones surdlstandues. Chez les patients dont le V T a at6 dimlnu& I'utilisation d'un VTtt 10 ml/kg n'augmente plus le recrutement mals augmante de fagon importante les zones surdlstendues (24,4 % en plus compar6 & la PEP). PEP PEP + VT PEP + VTnonllmltd ~o
003
EFFETS CARDIORESPIRATOIRES DE LA VENTILATION EN PRESSION CONTROLEE AVEC OU SANS INVERSION DU RAPPORT I/E DANS LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE DE L'ADULTE. A. Mercat. L. Graini. F. Lenioue. J. Dtpret. J.L. Teboul. Ch. Richar0, Universit6 Paris-Sud, Htpital de BicStre, Service tie Rtanimation M&ticale. La ventilation en pression control& avec ou sans inversion du rapport I/E est proposte comme alternative ~ la ventilation en volume control6 dans le SDRA. Le but de cette 6tude 6tait de comparer les effets htmodynamiques et ga zomt~riques de la ventilation en pression controlte avec I/E = 1/2 (PCV) et I/E = 2/1 (PC-IRV) ~ ceux de la ventilation en volume control6 avec I/E = 1/2 (VCV). Les 3 modalitts ventilatoires 6talent appliqutes une heure chacune dans un ordre tir6 au sort. Les param~tres suivants 6taient maintenus constants : FIO2, frtquence respiratoire, volume courant, presslon explratoire positive totale (PEPt = PEP + PEPi). Dix patients souffrant depuis moins de 48 heures d'un SDRA (Lung Injury Score > 2.5) ont 6t6 inclus. Les rtsultats sont exprimts en moyenne + SEM et comparts par Anova : VCV PCV PC - IRV Pi max cm H20 38.0-2-1.3 34.2+1.4" 31.3+1.3"* Paw cm H20 16.4+0.5 17.1_-+0.7 21.4_-/-0.7"* PEP cm H20 9.7+0.5 9.6!-0.5 3.6_+0.5** PEPi cm H20 1.4+0.3 1.6-+0.3 8.4_+0.9** Pplat cmH20 28.9+1.4 29.0-+-_1.4 28.9+1.0 P a t 2 mmHg 83+6 77++.6 ~7_+9 PrO2 mmHg 38+1 36+1 35+1 P a C t 2 mmHg 45+J 43+J 39+4** 1C l/ran/m2 3.7+0.2 3.6-+0.2 3.3_+0.2* TO2 ml/mn/m2 469+38 451+35 424+28 * VO2 ml/mn/m2 111+10 116-+10 113-+10 Pi max : pression inspiratoire maximale; Paw : pression moyenne des voles adriennes; PEP : pression expiratoire positive; PEPi : pression expiratoire positive intrinsbque; Pplat : pression du plateau de fin d'insufllation; Pam : pression artdrielle moyenne; 1C : index cardiaque; TO2 : transport d'oxygtne; VO2 : consommation d'oxygbne. * : signiticativement diffdrent de VCV (p < 0.05), ** : significativement different de VCV et de PCV (p < 0.05). Quand PEPt est maintenue constante, ni PCV ni PC-IRV n'amtliorent la Pat2. La P a C t 2 est sigrdficativement plus basse en PC-IRV. Pi max est plus basse en PCV et PC-IRV qu'en VCV mais Pplat est inchangde. L'augmentation de Paw induite par PC-IRV enlraine une chute significative de IC et TO2. En conclusion, ni PCV, ni PC-IRV n'apparaissent supdrieurs aux mdtbodes conventionnelles de ventilation du SDRA.
004
HYPOXEMIES SEVERES DES MALADES SOUS V E N T I L A T I O N MECANIQUE (VM) : INTERET DU DECIBUTUS VENTRAL (DV)_ G.Chattt, J.M Dubois, J.M Sab, M_Sirodot, P . G a u s s o r g u e s , -~__qbert_ _ Service de r4animation m4dicale, hSpital Croix-Rousse, Eyon. La VM en DV est proposte daus le traitement des pneumopathies bilattrales hypoxtmiantes, non corrigtes par une VM optimiste. Nous rtalisons une 6tude prospective pour 6valuer l'efficacit4 et la toltrance du DV chez des malades ventil4s,stdatts, avec rapport P a t 2 / F i t 2 < 150 et un 6tat h t m o d y n a m i q u e stable en excluant les volets thoraciques anttrieurs, les sternotomies m4dianes et [es 4panehements pleuraux abondants non draints.Les malades sont plac4s en DV pendant 4 heures avec recueil horaire de la pression arttrielle moyenne, de la frtquence cardiaque, des gaz du sang, sans modification des param&res de la VM en dehors de la Fi02.Un nouveau bilan est effectu6 1 heure apr~s le retournement en dtcubitus dorsal (DD). 14 stances sont analystes ehez 12 patients (8 hommes, 4 femmes) d'age moyen 53_+14 ans, d'IGS 13_+2 ventil4s 9 fois pour un syndromt de d4tresse respiratoire de l'adulte (score de Murray > 2,5)~ et 5 fois pour une pneumopathie infectieuse. Le mode de ventilation est 6 lois en volume contrtl4 et 8 fois en pression contrtlte_La PEP moyenne est de 7+4 eros d'ean et le dtlai de ventilation avant mise sous DV de 9_+9
o ~ u ~
~
-~o q
; [] surdistendua
I:: .~Dul~
• a]rl~e]cdeuse
/ J
La diminution du VTIndlqude Iorsqua le volume courant est proche d'un PIS retrouvd sur la courbe pression-volume, limite lee zones surdlstandues et le risque de barotraumatlsrne, tout en gardant le b~ng~fice du recrutement alv6olaire.
002
REDUCTION DU VOLUME COURANT (V-r) DANS LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE (SDRA). E. Rouoie, M. Dambroslo. H. Mentec, A. Camelro, F. Lempira, L Brochard. Service de R6anlmatlon Mddicale, INSERM U296, H6pltal Hend Mondor, CRETEIL, FRANCE.
Chez les patients pr6sentant un SDRA, I'analyse de la courbe Pressionvolume statlque thoraco-pulmonalre (PV), peut raveler un point d'inflexion sup(~rleur correapondant & une chute de la compliance pour des volumes ~lev6s (proches de la capaclta pulmonalre totale : CPT). L'effet traumatlque d'une ventilation m4manlque utilisant des VTProches de la CPT a 6ta bien d6montr6 chez I'animol. Au cours du SDRA, chez I'homme, aucune 6tude n'a avalua si la ventilation macanlque clesslque se situalt pros de ce point potentiellement barotraumatique. Durant 6 mois, 15 patients porteurs d'un SDRA ont 6ta (~tudias (Sge : 43 +_ 1 ; PaO2/FIO2:83 -+ 40). Les parambtres vantilatoires imposds ~talent : VT= 10 mF/kg ; FR = 15/min ; PEP = "Best PEEP" mesurde sur ia courbe PV ; I/E = 1/2 ; FiO2 z 0.7. Des courbes PV dtaient 6tablles avec une saringue de compliance et un vantilateur Servo 900C (variations de temps inspiratoire). Quand un point d'inflection supdrieur atait mis en 6vidence, ie VT dtait abaiss6 dans le cas or3 il se terminait au del& de ce point et lea variations de PaCO2 ainsi engendr~es ataient dtudi,~es (Groupe I). En cas de VTen decza de ce point, aucune modification n'l~talt effectude (Groupe II). Rdsultats : La PEEP a at6 cholsie sur ie point d'lnflexion Infarieur (10.8 _+3.0 cmH20 ). 14/15 (93 %) des patients ont un point d'lnflectlon sup&leur ; 6 entrent dans le groupe il et 8 dans le groupe I (53 %). La compliance moyenne est de 40 _+ 9 cmH20 pour le groupe I et 44 _+ 6 cmH20 pour le groupe il (n.s.). La rdduction de VTImpos~e dans le groupe Iest de 2.3 -+ 0.9 ml/kg. La PaCO2 est augmentde de 43 _+ 4 & 78 _+ 9 mmHg sans elfet secondaire visible. La pression de plateau tal~inspJratoire a ~t(~r6cluite, dens ce groupe de 31 +- 3 & 24 -+ 3 cmH20 (p < 0.01). SI un VTinitial de 15 ml/kg avait 6t6 cholsl, le VTauralt du~tre rdduit chez 73 % des patients. En conclusion, plus de la moiti6 des patients ventilds classiquement dans le SDRA ont un VT proche de la CPT. La rdduction de VT entrainant one hypercapnie semble, d~s Iors, recommand~e.
JOUrs_ Les rtsultats sont les suivants: HEURE ]
~-~
I
Sur un total de 109 cures de DV pour les 12 patients, on observe: 1 extubation, une atelectasie bi-apicale, une h t m o r r a g i e de l'art~re ftmorale sur cathtter de dialyse. Aucune modification significative de l'hdmodynamique Nest notte en DV. Notre dtude confirme l'intdret du DV sous VM, mdthode simple et efficace pour corriger l'hypoxdmie des patients en VM.
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R~sum~s des communications orales et des posters Les scores
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EFFETS HEMODYNAMIQUES DE LA PRESSION EXPIRATOIRE P O S I T I V E (PEP) E N P R E S E N C E D ' U N E P R E S S I O N E X P I R A T O I R E P O S I T I V E I N T R I N S E Q U E (PEPi). A. Mercat. J.L. Teboul. L. Graini. R. Boujdaria, 0, Pinamonti. F. Lenioue. J. Ddvrel, Ch. Richard. G Conti. Universit6 Pads-Sud, H~pital de Bic~tre, Service de Rdanimation MGdicale. L a PEP a 6td propos6e dans le but de rGduire le travail respiratoire lors dh sevrage des patients attaints de BPCO, pr6sentant une PEPi. Or, Ins effets hdmodynamiques d616t~res de la PEP dans d'autres indications sont bien connus. Le but de cette 6rude 6tait de mesurer les effets hdmodynamiques de la PEP chez les patients atteints de BPCO, ventilGs pour une ddcompensation aJgu~, prGsentant une PEPi. Treize patients (riga moyen 62 ans, 48 ~t 78) sons ventilation mGcanique s&latGs, curarisGs, prGsentant une PEPi > 5 c m H 2 0 ont 6t6 inclus. La PEPi 6tait mesurGe par la mdthode de l'occlusion tGldexpiratoire alors qua Ins patients 6taient en ventilation controlGe, sans PEP, avec un rapport I/E de 1/3, une frGquence respiratoire (18 + 2/mn), et un volume courant (9,4 + 2,2 ml/Kg) permettant d'obtenir un pH normal. Lee param~tres hdmodynamiques (Swan-Ganz) et los pressions des voles aGriennes 6talent mesurGs sous trois niveaux de P E P : PEP = 0; PEP : PEPi - 5; PEP = PEPi appliques dane un ordre tird au sort pendant 30 m n chacun. Los rGsulats sont exprimGs en moyenne -+ SD et compares par Anova. PEP=0 PEP=PEPi-5 PEP=PEPi Pi m a x c m H 2 0 34_+7 35-+8 38_+8** Paw cmH20 9 +9 14-+3" 18-+4"* PEP cmH20 0~ 7+4* 12+4"* PEPi cmH20 12_+4 5+2* 2-+1"* Pplat c m H 2 0 22-+6 23-+7 27-+8** Pat2 mmHg 101+96 102-+27 102-+24 PaCt2 mmHg 47+--5 46-+6 46+--5 Pam mmHg 89+10 90!-_7 83-+8** I C l/mrdar2 3.5-+0.4 3.4-+0.5 3.1_+0.6" TO2 ml/m~m2 567-+86 538_+97 508-+119" Pi max : pression inspiratoire maximale; P a w : pression moyenne des voles aGriennes; Pplat : pression du plateau de fin d'insufflation; Pare : pression artGrielle moyenne; IC : index cardiaque; T O 2 : transport d'oxyg~ne. * : signiflcativem, q' different de PEP=0 (p < 0.05), ** : significativement different de PEP=0 ~t de PEP=PEPi-5 (p < 0.05). L'application d'une PEP dgale ~ la PEPi inddit une chute significative de IC et TO2. I1 existe nne correlation negative des variations de IC et de Pplat lors de 1' application d'une PEP dgale ~ PEPi mais pour un patient donne il n'existe pas de valeur seuil d'augmentation de Pplat pr&lictive d'une chute de IC. En revanche, l'application d'une P E P 6gale ~tPEPi - 5 c m H 2 0 n'a pas d'effet dG16tGre sur le debit cardiaque chez ce type de patients.
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V E N T I L A T I O N C O N T R O L E E "WE= A V E C F R E I N ~ I R A T O I R E O P T I M I S E "VCF" : EFFRq~3 R E S P I R A T O I R E S ET INFLUENCE SO'R LES E C I t ~ G E S GAZEUX. I . . . . l h ~ , R. B ~ i t e a u , , M Re.au~im~, ~ , A. T e n a i l l c ~ , ~. Bloch~, g o u s ~ t * , H a l L o u i ~ Michel,91Evry.*TAEMA-CFPO,Franc~. I~ but d e ~ e travail e~t d'~-~aluer lee eff~t~ sur 1 ~ ~hanges gazeux de la VCF. Ce nouveau fr~in expiratoire, obtenu sur u n ~ i r a t e u r CESAR (TAEMACF~). ~t coraot~ri~ par la ~.D&&ibilit~ de controler parfaitement la ixre~sion P au oDur~ de l'eapiration en d d f i n i ~ n t Pi(P d e d~but de frsin sxprim~e en X de la px~-~ion t~l~inspiratoir~ "Pt') Pf(P de ~ i n de frein en ~ de Pt) Tf(temDs de fr~in ea % du To) et n ( i n t e n s i t ~ du frein faible "VCf" ou fort =VCF").12 c ~ m e ~ pulmonairms(SDRA).12 in~uffiea_nces rRspiratoir~s chreniques(BPCO) et 12 d~faillanc~s autr~ que ~ p i r a t o i r e ~ s ( e o n t r o l e ) . o n t et~ ~uc~,=~ivement vRntil~s ~n ventilation comtrole~ "VC" pule ~ou~ "VCf" et "VC'F" avec Wt-FR-I/E-FiO2-PEP con~tante~.Le'~ z 4 ~ l a g ~ o p t i m u m s de frein Pi-Pf-T~ etaient d@finis afin d ' o b t e n i r la courbe de d~bit expiratoire la plu~ rRctangulaire possible. Apr~s une heure de ohaque mode ventilatoire, lee pressions des voie-~ a~riennes(PVAF~tax et moy. autoPEP) 18 CO2 expir~ (calcul de l ' ~ p a c 8 mort I~hysiolc~Bique Vd/Vt) st I ~ gaz du sang a_rteriel~ ~taient m e ~ u r ~ . Group= Mode Pat2 PaC02 Vd/Vt PVAF_aax PYAEaoW autoPEP PC 95 44 19 28 i0 6.6 ARDS ¥Cf 111w~ 42 13 ~-~ 28NS 14~ 8.3~ (n=12) VCF 121"* 4113"* 28.6N5 14.7~ 8.6VC 99 56 2S 25 7.3 5.1 BPCO VCf I12-* 47** 18"* 26NS 12~ 6.6(n=12) VCF 1 1 0 - ' ~ 47"-~ 19"* 26.SNS 12 ~-~ 7* VC 113 43 18 20 5 2 ControlVCf 121" 411520.SNS 8.6** 3.6* (n=12) VCF 12240* 1320.6NS 8.7** 3.6* (Studont t test: *p
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en r~animation
REVISION OU $YSTEMEOMEGA(.-~.)_: PERTINENCEDE t ' .r'k 901 2 i.z.3 iz . i • I F.Saulnier J.M.Demcames Ph. Lo~rat , ~ , J.Carlet . 1.2 ' ~ ' _ . I -F.Fra~sse , F.Nicolas , A.Ourocher G.de Pouvourvllle i . Groupe d'~tude Om~ga-PRN ; ~. Co,mission d'Evaluatio. SRLF , 3. Laboratoire d'Evaluation M~dica]e, Facult~ de M~decine, L i l l e 59037. "
,
.
Le syst%mef%- est un indicateur d'activit~ propos~ par les r~anima, teurs ~ la demadde des autorites de tute]le. Une preml~re version a ~t~ publiae au BO n'B5/bis en 1985 avant tout travail de validation, A l'issue d'une ~tude multicentrique r~alis~e en 198B sous l'~gide de l a SRLF (27 services-735 patients), une nouvelle versionl').90 (1), a ~t~ ~labor~e : modification de la valeur d'indices de complexit~ relative, transfert d'actes de la cat~gorie i ~ ]a cat~9orie 3, adjonction d'un aete "surveillance continue' dans la cat~gorie 3. Le but de ce travail ~tait de valider ITkO en v~rifiant qu'il appr~cie correctement la charge en soins, celle-ci ~tant utilis~e comme marqueur des costs d~faut d'un indicsteur direct des d~penses hospitali~res. M~thodes : le score-C').90 a %t~ calcul~ en fin de s~jour (FIT). La charge en soins a ~t~ mesur~e par le PRN B7 (PRN T). Correlation et arGment (Bland et Altman) entre les 2 indicateurs ont ~t~ test~s. R~sultats : 141 patients cons%cutifs ont ~t~ inclus dans 6 services de r~animation (~ge 57+17,5 ans, dur%e de s~jour 9_+9,6 jours, IGS 13.+5,9). L' /")-T moyen est chiffr~ A 143_+170 (extremes 4-870), le PRN T moyen 1158+1363 (extremes 2B-671B). L~ correlation entreI"IT et PRN Test tr~s significative (r~0,94, p < 10--) et persiste si la dur~e de s~jour est prise en compte. L'agr~ment entre les deux scores est bon (moins de 5% des mesures sortent de l ' i n t e r v a l l e de confiance ~ 95%. La precision du syst~merl par rapport au PRN est de + 7,5%.
Conclusion :La r~vision de ]'/-i pub]i~e en 1990 a permis d'amali0rer sa c0rr~]ati0n avec le PRN et d'~viter les s~jours c0t~sfl=0 al0rs que la charge en soins n'est pas nulle. L'fl90 semble done mieux ~valuer les d~penses induites par la prise en charge d'un malade de r~animation. (1) In Evaluation en R%animation, J.R. Le Gall, Ph. Loirat, Masson Ed,, Paris Ig90, pp.10g-125.
VALIDATION DU SEPSIS-SCORE EN REANIMATION POLYVALENTE. P. Galas, D. Chassard, M. Gulraud. K. Berrada. C. Far~ier-Laeranee. P. BouMtreau - HOTEL DIEU - i place de l'HEpit~l - 69002 LYON (France) Dans le domaine de l'infectiologie, trEs pau de scores de gravitE sont dEvclopp~s, rant pour la compa~son de patients qua pour la conduito dune antibioth&apie. Le Sepsis Score (S.S.) [1] est souvent utilis~, jamais validE en r~animation. CeRe Etude prospective testa la valour pr~lictive des 19 items composant le S.S. sur I'issue du patient, la dur~ de s~jour en R~nimation (* 10 jours) et la durra de l'antibiothErapie (+ 10 jours). M,~thodes : 105 patients sont indus dane l'dtude. Los items du S.S. sent relevds ~t J0 et ~ J3 d'une antibiothErapie curative. L'analyse siatistique comporte une regression multiple pas ~ pas ainsi qu'une analyse R.O.C. (Receiver Operative Curve). l~sultats'.La population dtudi~e est representative de cello des unit~s de r~animation fran~ises [2] : 62,1 arts d'$gu moyen, 11,9 d'indice simplifid de gravitd moyen, 20,9% de dEcEs. Le S.S. (m :~ ET) ~ J0 des patients d ~ M s est de 15,7 ± 5,8 alors clue celui des sumvants est de 12,2 ± 4,5 (9 = 0,01). A J3, rdeart s'accentue : 14,1 ± 6,4 contre 8,8 ± 5,1 (p = 0,001). AprEs regression multiple, los trois items les plus significatifs du S.S. ~ J0 et io f ~urecnta~e de patients bien classes par leur association sont los sulvants '. Survie - dEcEs DurEc de s~jour DurOc de l'antibiothErapie NumEration plaquettaire Temperature minimale Ict~re HdmoglobinEmie Infection cutande NumEration plaquettaire Infection pulmonaire Insuffisance rdnale AlbuminEmie 79,3 % 72,1% 67,5 % Si plusieurs items avaient dtd communs, il aurait 6tE possible de simplifier le score. Los valeurs aes du S.S. ~ I0 et ~/3 r pour la valour-scull de 14, sont : Sensil~ilitE Sp~cificit6 Valeurpr~lictive Valeurpr~lictivc Patients positive negative bien classds J 0 54,5±20,5 72,3±9,6 34,3±13,0 85,7±9,3 68,64-8,9 J3 54,5~10,6 89,24-3,4 57,14-10,8 88,1±3,5 81,9±3,8 Conclusion : Le S.S. pout ~tre valablement utilisd en rdanimation pour apprdcier la gravitE des infections, n parait intEressant comma guide de l'antibiothErapie : un score dee6 :~J3 incite &rediscuter le traitement anti-infectieux. 1 : Elebute E.A., Stoner H.B.: the grading of sepsis. Br. J. Surg., 1983, 70, 29-31 2 : The French Multiconter Group of I.C.U. Research, and Inserm Unit 169 : Factors related to outcome in intensive care : French multiecnter study Crit. Care Mad., 1989, 17, 305-308.
Reunion scientifique, 14-16janvier 1993-
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DEVELOPPEMENT D'UN NOU'VELINDICE DE GRAVITE SIMPLIFIE(IGS II) A PARTIR DIJNE ETUDE EUROPEANONORDAMERICAINE. ICU Scoring Group, X. Castella. S_Lemeshow, F. Saulnier et J.R Le Gall (H6pital Saint Louis, 1 avenoe Claude Vellefaux 75010 Paris)
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Le but du travail 6tait de proposer un risque de d6c~s ~ l'h6pital pour chaque patient de r6animation m6dicale et chirurgieale en fonction d'un nouveau score, FIGS II. Cent trente sept services appartenant h 12 pays collect6rentles donn6es de tous les patients (pts) ~g6s de 18 arts et plus entrant du 30.09.91 au 27.12.91, £exception des brQl6s, des pts coronariens et de ehirargie eardiaque. Le suivi des malades finit le 28.02.92_ Les donn6es pour chaque patient furent l'fige, les variables physiologiques, 1'6tat de sant6 chroniqoe, le type de r6animation et le r6sultat (mortalit6 hospitali~re). Un contr61e de qualit6 rut effeetu6 sur un 6chantillon de 5 % des patients (fiabilit6 inter observateurs). Lea 13152 pts furent al6atoirementsdpards en un groupe de d6veloppoment(GD, 65 %) et de validation (GV, 35 %). L'IGS II rut construit sur le GD. Trente sept variables furent d'abord soumises h une analyse univad6e en fonction de la mortalit6 hospitali6re. Lea courbes de variation de chaque variable furent atilis6es pour d6l~rminer les classes. Pou( estimer le poids de chaque classe, une sgrie de modules de r6gression logistique multivari6e rut g6n6r6e. Semles les variables significatives farent conserv6eset les poids de chaque classe d6termin6sen fnnetion du coefficient de r6gression. L'IGS II est fait de 14 variables physiologiques et 2 variables chroniques (riga et maladie chronique pr6existante). Une augmentation de L'IGS II de 0 h 60 points et plus correspond ~ une mortalit6 observ6ede 0 h 100 %. Une 6qaation pr6dictive du risque de d~c~s h l'h6pital fur construite h partir du score IGS II. Les tests de discrimination montrent une surface sous la eourb¢ ROC (Receiving Operating Characteristics) de 0.876 dana le GD et 0.858 clans le GV, significativement meillettres qu'avee FIGS I. Les l~sts d'ad6quation (Goodness of Fi0 obtiennent on p h 0.99 clans le GD et O.01 dans le GV, ee qui signilie que l'6eart entre la mortalit6 pr~dite et observ6e est minime darts le groupe de d6veloppementet tr~s acceptable clans le groupe de validation_ L'IGS II est un nouveau score, simple et fiable, internationalement 6tabli, qui propose en nutre une 6quation de risque de d6c~s hospitalier.
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E V A L U A T I O N COMPAREE D E CINQ INDICES DE G R A V I T E (IG) EN R E A N I M A T I O N POLYVALENTE. F. PLOUVIER, B.MORTEAU, J . L GALIACY. Service de R6animation Polyvalente. H6pital Saint Espnt 47023 AGEN. Aucun IG actuellement valid6 n'a encore fait la preuve de sa sup6riorit6. Notre 6rude avait pour but d'6valuer, sur une population form6e par 6 ranis d'admission en R6animafion Polyvalente, l'efficacit6 relative de I'APACHE II, du SAPS, de I'OSF, du MPM A l'admission et du MPM & la 24~me heure. Les param6tres n6cessaires au calcul des 5 IO 6talent relev6s 24 heures apr~s l'admission, et le mode de sortie : vivant (VV) ou d6cdd6 dens le service (DC). Pour chaque IG, 6taient calcul6es sensibilit6 et Sl~ciflcit6 pour des valeurs de scull croissantes. Une eourbe ROC (Receiver Operating Characteristic) 6tait 61abor6e : 1 - sp6eifieit6 en X, sensibilit6 en Y. L'IG 6tait d'autant plus liable que la surface sous la courbe ROC (AUC) par rapport ~. la diagonale 6tait grande. A U C a 6t6 calcul6e salon la m&hode de Hanley. La population comprenait 147 patients '. 102 VV, 45 DC. Lea I G moyens 6taient significativement plus 61ev6s (p<0,005) chez lea DC que les VV: OSF (2-*-1,6 versus 1_-~0,1), SAPS (20a:7,0 vs 13=F_5,3),A P A C H E II (33+9,4 vs 21+9,2), MPM adm (.56+_34,0 vs 35+._31,3), MPM ~ 24 h (46-~38,4 vs 27+9.5,3) _ _ Le calcul des A U C : A P A C H E II : AUC = 0,82 SAPS : AUC=0,80 OSF : AUC=0.77 MP 5 2 4 h : AUC=0.73 MPM adm ' AUC=0.68 .::.-:::::...7-osF
.........
.........
SAPS
.....
MPM A
..........
APACHE II
~ensibilit6 o,8 0.6 o.4
..
...... . ..~,"*~".," / ..,.,., r .--'~"~.!" . ~ / ~' : • , ~.,
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0,~ Lt /
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M P M 24
o,o i ..-' : • 0.0 0,2 ~ . 0 4 0,6 0.8 1,0 L'6tude des courbes ROC permet la compamison graphique des I O en se lib6rant de l'arbitraire d'un seuil. Sur l'6chanfillon 6tudi~, A P A C H E II et SAPS semblent les plus pefformants. Cependant, ~. valeur pronostique similaire, la simplicit6 de recueil des paramgtres du SAPS est un argument suppl6mentaire ~. son utilisation courante_
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COMPARAISON DE I'IGS, DU SCORI~ APACHE II ET APACHE III EN R E A N I M A T I O N CHIRURGICALE. F. Servin P. Montravers O. Goncalves, H. Ibrahim, M. Hallek, J. Vogel, B. Dureuil, JM. Desmonts. H6pital Bichat. 75018 PARIS. Le score APACHE I I I a dtd rdcemment propos6 pour tenter d'am61iorer la pr6diction de survie des patients hospitalis6s en r6Enimation. L'objectif de cette 6tude prospective 6tait de comparer les s c o r e s conventionnels IGS et APACHE II avec le score APACHE III calculd h la 24&me heure. 290 patients consdcutifs (182 H, 108 F) ag6s de 56-+18 ans (moyenne -+SD) ont dtd analysds en 9 mois. Le motif d'admission dtait une chirargie en urgence chez 173 patients (60 %) et une intervention r~glde chez 117 patients (40 %), de chirurgle digestive (30 %), vasculaire (21%), traumatologique (20 %), thoracique (10 %) ou autre (20 %). La mortalit6 globale 6tait de 20 %. L'IGS moyen 6tait de 10-+6 (0-28), le score APACHE II 12-+7 (0-38), et le score APACHE III 47-+26 (6-161)_ Le score APACHE III est corr616 au score APACHE II (r=0,85; p<0,000 l), e t a FIGS (r=0,81; p<0,0001). Lea courbes ROC ont 6t6 construites pour les 3 scores_ Les aires sous les courbes sont de 0,81-+0,03, 0,83-+0,03 et 0,84-+0,03 pour IGS, APACHE II et APACHE III respectivement. Elles ne sont pas diff&entes de l'aire sous la courbe du score APACHE III (IGS vs APACHE III, p=0,245 ; APACHE II vs APACHE III, p=0,397). Nos r6sultats montrent que le score APACHE III calculd h la 24bme heure d'hospitalisation n'am;liore pas la pr6dietion de la survie chez les patients de rdanimation chirurgicale par rapport aux scores IGS et APACHE II. Du fait de la complexitd da calcul de ce score et de la difflcultd de ddtermination de la probabilitd de survie chez les patients ehirurgicaux, l'utilisation de I'APACHE III sous sa forme actuelle ne pamit pas justifide en routine. Sensibilite
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1-Sp6cificit6
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VALIDATION D'UN INDICATEUD SIMPLIFIE DEIL~CIIANGE EN SOIN5I(~ES) EN REANIHATION 1: LE PRN REAI ~ - ' - ~ ~ -'G.de Pouvourville B.Bletterv ,l.CarIel F. Fraisse F.N]eolas : ~ . ' ~ 3 ' ~ ' ~ . 3' z--~----', A.Durocner , Ph. Lard~ , N . H u , e r t , S.Loyez , u.31on . I . ~roupe d ' ~ t u d e Omega-PRN. 2. Commission d ' E v a l u a t i o n SRLF. 3. L a b o r a t o i r e d ' E v a l u a t i o n M~dieale, Faeult~ de M~decine. L i l l e - 5 9 0 3 7 Disposer d'un outil permettant de mesurer la CES s'av~re aetuellement n~cessaire. Le PRN 87 (I]8 actions nursing, 249 modalit~s) est probablement l'indicateur de r~f6renee mais i l eat trop lourd pour ~tre utilis~ en routine. Un indice simplifi~, sp(-~cifique ~ la r~animation (PRN R~a, 35 actions nursing) a ~t~ ~labor~ ~i partir d'un colleetif de 735 patients pour lesguels le d~tail des actions nursing PRN avait ~t~ quotidiennement recueilli. Le but de ce travail etait de valider le PRN R~a au sein d'un autre ~chantillon de patients et de juger de son anceptabilit~ par les ~quipes soignantes (ES). M(~thmdes : PRN et PRN R~a ont et~ prospectivement recueillis tous les ,jours pour chaque patient dans 6 services de r~animation. Lea ES ne connaissaient pas les valeurs des merinos nursing du PRN R~a au moment de l'~tude. PUN et PRN R~a ont ~t~ compares par une r~gression lin~aire et l'agr~ment a ~t~ test~ par la m~thode de Bland et Altman. A l a fin de I'~tude, un questionnaire a ~}t~ adress~ aux ES_ R~sultats ; 141 patients cons~cutifs ont ~t~ inclus (~ge : 57+17,5 ans dur~, de sejour 9.+9,6 jours ; IGS : 13.+5,9). PBN (113+37,4) et PRN R~a (I17+42,4) quotidiens sont 6~ significativement corral,s . (r : 0,96, p < 10-4, n = 13B8 '° ;'-'-'-'-:~""~':-.~ jours). Le biais (PRN R~a :5,£ "- ~ ,.'" . est i.r0& ,~ ~-
dans l ' i n t e r v a l l e de confiance A g5~ (~ 2 ~carts-type du biais). La precision du PRN '0 ]OQ I~Q 200 250 =°°R~Best de + 6,B%. PRN + PRN R~a / 2 Plus de 80 % des ES estiment qua le PRN R~a eat un outil adapt~ & la r~animation et les 3/4 pensent qua son utilisation en routine eat envisageabie. Conclusion : le PRN R~a permet d'~valuer correctement la CES en r~animafinn. Cat outil plus simple que le syst~me PRN pourrait Btre propos~ en routine• ....
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R4sum~s des communications orales et des posters
Neurologie
013
ET LA PRESSION DE PERFUSION CEREBRALE CHEZ LES TRAUMATISES CRANIENS. L. Pa~azian. J. Albanese, X. Thirion, G. Penin, O. Durbec et C. Martin, Services de Rfanimation - H6pital Nord et H6pital Ste-Marguerite- Marseille. t a prise en charge des traumatis~s cr&niens s~v~res impose de pr~venir rextension des I~sions car~brales en contr61ant la pression intra-cr&nienne (PIC). Ce travail se propose d'4valuer le retenlissement du midazolam sur la pression artarielle moyenne (PAM), la PIC et la pression de perfusion carabrale (PPC). Cette atude prospective a port~ sur 12 patients ventil4s, ~g4s de 17 & 44 ans et pr~sentant un score de Glasgow & I'entr@e compris entre 3 et 6. Neuf d'entre eux a v a i e n t des I~sions extra-c~rObrales a s s o c i ~ e s (Injury Severity Score : 33,2 + 7,6). Apr~s accord du comit~ d'~thique et consentement aclair~ de la famille, les patients ent requ 0,15 mg/kg de midazolam en injection i.v. de une minute. La th4rapeutique a comport~ aussi une hyperventilation, une curarisation continue et radministration continue de 0,02 mg/kg/h de phanoperidine. La P I C a 4te mesurae gr&ce a un c a p t e u r i n t r a - p a r e n c h y m a t e u x (Camino). L ' a n a l y s e de variance montre que [a PAM (figure : m o y e n n e s + SEM) baisse de fa~on tr~s significative (p < 0,0001). L'augmentation mod~rg=e de la PIC n'est pas significative. Quant h la PPC, elle baisse de fagon tr~s significative (p < 0,001).
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EFFICACITE DU PHENOBARBITAL IV DANS L'ETAT DE MAL EPILEPTIQUE. H.D. Outin*, B. De Jonqhe*, J. Merrer*, G. Bleichner**,L, Mier***, F. Nouailhat* . * H6pital L.Toulhadjian - 78303 POISSY.; ** H6pital V_ DUPOUY 95100 ARGENTEUIL; *** HOpital L. Mourier 92700 COLOMBES. OBJECTIF. Etudier l'el=ficacit~ et la tol~rance du phenobarbital (PB) par voie intraveineuse (IV) dans l'~tat de real ~pileptique (EME). MATERIEL ET METHODE. Ont ~t~ inclus de mani~re prospective et multicentrique les patients ages de plus de 15 ans pr~sentant une manifestation tonico-clonique, elonique ou myoclonique, g~n~ralis~e ou partielle, ayant r~eidiv~ dans un d61ai de 30 minutes apr~s l'administration parent~rale d'une benzodiazepine. Les patients dont les crises pouvaient relever d'un d~sordre m~tabolique, d'une intoxication m~dieamenteuse ou d'un sewage alcoolique ont ~t~ exclus, ainsi que ceux en situation h~modynamique instable. 10 mg/Kg de PB sont inject~s par vole intra-veineuse, sans d~passer I 0 0 rag/ran. En cas de persistance ou de r~cidive des manifestations critiques, les injections de PB sont renouvel~es, ~ la dose de 5 mg/Kg des intervalles de 20 rain, jusqu'~ la dose totale de 30 rng/Kg. L'analyse a por~ sur 17 patients (I 2 hommes et 5 feo,mes), d'~ige moyen 51 ans, ayant pr~sent~ une crise g~n~ralis~e (10 fois) ou par~ielle (7 fois). RESULTATS: le succ~s th~rapeutique a ~t~ obtenu ehez 13 patients (77%), 9 fois d'embl~e et 4 fois apr~s r~cidive critique. En eas de succ~s d'embl4~e, la disparition des manifestations ~pileptiques a ~t(% constat~e dans un d~lai moyen de 11 rain. Le PB IV a ~t~ efficace 4 fois sur 7 (57%) dans les crises par[ielles et 9 fois sur 10 (90%) dans les crises g~n~ralis~es. Huit d'entre eux (47%) ~taient ventil~s avant I'administration de PB; le recours ~ une ventilation assist~e apr~s I'injection de PB a ~t~ jug~e n(~cessaire chez 4 patients (25%), dent deux lois ~ I'occasion d'une r~cidive 4~pileptique. II n'a pas ~t~ constat~ de troubles h~modynamiques dans I'heure suivant I'injection de PB. CONCLUSION. Le PB IV ~ fortes doses apparait comme une th~rapeutique efficace et bien tol~r~e sur le plan h~modynamique dans I'EME, en particulier g~n~ralis~s.
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THROMBOPHEEBITES CEREBRALES (TPQ) EN REANIMATION. 9. B e n L a k h a l , . S : Chab[ak, M. Amamou, Z.Jerbi, A.Messaadi K:M@t@hni, N.Ben_Salah , MjYacoub. R4animation CAMU TUNIS S..Tqui_bie!..M:Kch0~ Neuroradiologie LA RABTA -TUNIS -
100 "~ mmHgmmHg SO
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15
20
Temps m!n. 2~: 30
INTERET DU REMPLISSAGE VASCULA/RE PAR' HYDROXYETHYL AMIDONS DE BAS POIDS MOLECULAIRE (HEA BPM) AU COURS DES SOUFFRANCES CEREBRALES AIGUES (SCA). MC. Bee(], MF, Verdin, B. Rieg¢l, R. KrivosicHorber.-Rfanimation neurochkurgicale - Hfpital B.- CHRU de LILLE, Au eours des SCA, le remplissage vasculaire pout s'av&er n6cessaire pour maintenir la pression de perfusion c6r6brale (PPC). Le choix du solut6 de remplissage reste encore eontrovers6 et l'utilisation des HEA BPM tel que I'ELOHES* (BIOSEDRA) n'avalt pas encore 6t6 6valu6e. Apr~s accord du Comit6 de Protection des Personnes, 10 patients pr6sentant une SCA (traumatisme cr~nien n=4, rupture d'an6vrysme n=6) sont &udi6s. Les crit~res d'inclusion sent: Glasgow <8, signes scanographiques d'hypertension intracr~nienne (HTIC), pression veineuse centrale (PVC)< 8 cmH20. Les param~tres mesur6s sont: 1) La pression intracr~nienne (PIC) par capteur inlraparenchymateux h fibres optiques (CAMINO); 2) la fifquence cardiaque (FC), la pression art6rielle moyenne (PALM), la PVC; 3) la PPC est ealculfe: PPC = PIC-PAM. Les effets du remplissage par ELOHES (Traitement E) sont compar6s l'Albumine ~ 4% (Traltement A)_ Tous les patients re&oivent h 24h d'intervalle, selon un ordre randomis6 500ml de ehacun des solut6s en 30 rain. Les param~tres sont recueillis ~ to avant remplissage, tlo, t2o, t3o minutes pendant remplissage, et t9o une heure apr~s la fin du remplissage.L'ana/ysestatistique est effectu6e par une analyse de variance et un test t de Student pour s&ie appari~. Les r6sultats sont repr6sent6s dans le tableau ci-dessous. PAM mmHg FC bpm PVC 'cmH20 'P/C ,mmH 9 PPC mmHg
E A E A E A E A E A
to 100+-21 95+18 1005.18 91.+2.0 5,4~3 5,2+-4 28-+12 28-+11 74+-22 66+-20
l{10 96+18 94±17 94-+15 88+91 6,2+2 6,6~4125-+12 28+-11 71:5?.0 65+12
t20 97-+17 92+-21 95+_18 86+~20 7,3-+2t 7,6+-4"[" 25+-11 29/:9 72~20 61+~20
t30 99+~1 94+_13 93-+17 88+-2.0 8,4-+2f 8,5-+5t 27±13 28+-9 72.%25 65-+13
t9o 96-+14 94+_15 95±18 90+~2 7,1 -+3t 7,7+_4~" 27+_13 31+_10 70+~0 64-+13
1"= p < 0,(35 compar6/i to. En conclusion, notre travail montre que le remplissage vasculaire par I'ELOHES ne modifie pas la PIC ehez le patient pr6sentant une HTIC. H offre une alternative 6conomioue ~trutilisation de l'albumine humaine_
La TPC est une pathologie rare. Le diagnostic positif est difficile et repose sur l'imagerie (TDM,IRM et angiographie Le traitement anticoagulant reste controvers4 et la mortalit~ 41erie. Cette 4tud e r4trospective rapporte 16cas de TPC hospitalis4s en R~a sur une p~riode de 6ans (86-92) : i% des admissions. Ii s'agit de 16 fermmes jeunes d'~ge moyen 29ans, d'IGS ~ iradmission 12. La symptomatologie initiale est neurologique : troubles de la conscience 100% avec GCS moyen ~ 6, d~ficit sensitivomoteur 62%, convul sions 56%. Un facteur de risque est retrouv4 14lois :local dans 2 observations (m4ningite), g4n4ral dans 12 observations (ii 4tats gravidiques dont 3 eclampsiesaet une prise d'anorexig~ne). La TDM c4r4brale pratiqu~e dans t o u s l e s cas est contributive (i seulc{examen n o r m a l ) e t les signes les plus fr4quents sont des hypodensit~s multiples diffuses et bilat4rales (8fois), un oed~me c~r~bral(5fois), un ramollissement veineux h~morragique (3lois). Le traitement est surtout s y m p t o m a t i q u e : v e n t i l a t i o n artificielle(81%), anbiconvulsivants et antioed4mateux. L'h4parlne est prescrite une fois sur 2. L'4volution est ~maill~e de complications : autre localisation de la maladie thromboembolique (MTE)(4E.pulmonaires et 2 thromboses veineuses des membres) infections nosocomiales dont 2 fatales. La mortalit4 est ~lev4e (7/16), en rapport avec la MTE (5fois~t. L'IGS et le GCS ~ l'admission ainsi que l~existence de convulsions et la maladie de fond n'ont pas d'incidence pronostique. Par contre, l'utilisation pr4coce de l'h4parine semble am~liorer le pronostic : 6 ~volutions favorables/8. En conclusion la TPC dolt ~tre rechereh4e devant des signes neurologiques dans un contexte ~vocateur, en s'aidant de la TDM pr4coce. Les autres localisatlons de la MTE doivent ~tre d~pist~es. Nous pr4conisons l'utilisation de l'h~parine standard ~ doses efficaces en attendant une 4tude p r o s p e c t i v e 4valuant le b4n~fice des h~parines de has poids m o l 4 c u l a i r e dans les ramollisements h~morragiques.
Rtunion scientifique, 14-16janvier 1993- 985 d'urgence
M6decine
~ ~ li,~l
nt~l~ ll,J l
F I B R I N O L Y S E DES O C C L U S I O N S DU T R O N C B A S I L A I R E : I N T E R E T D E L A P R I S E EN C H A R G E G L O B A L E E N R E A N I M A TION. G. CaDellier, T. Moulin. J.F. B o n n e v i l l e . P. B a l v a v . M. Tissot. E. Belle. ~. B o i l l o t . F. B a r a l e - S e r v i c e de R d a n i m a t i o n M ~ d i c a l e , H ~ p i t a l J e a n M i n j o z - B o u l e v a r d F l e m i n g - 25030 B E S A N C O N . D a n s u n e ~ t u d e p i l o t e de f i b r i n o l y s e d ' a c c i d e n t s vasculaires c~r~braux ischdmiques vert~brob a s i l a i r e s , n o u s avons inclus 7 p a t i e n t s c o n s ~ c u t i f s (2 F, 5 H), d ' ~ g e m o y e n 58,6 ans (36-71). L e t a b l e a u e s t p r o g r e s s i f d a n s les 7 cas (3 & 8 h)~ A l ' a d m i s s i o n , le t a b l e a u o o m p o r t e t o u j o u r s des s i g n e s d e g r a v l t ~ avec u n c o m a c h e z t o u s l e s p a tients, p r o f o n d 5/7 ( G l a s g o w S 8), une q u a d r i p l e g i e 6/7 e t u n e p a r a l y s i e o c u l o - m o t r i c e (7/7). L e s c a n n e r c ~ r 6 b r a l initial, n o r m a l 4/7, r ~ v ~ l a i t u n t r o n e b a s i l a i r e s p o n t a n d m e n t d e n s e d a n s 3 cas. L ' a r t ~ r i o g r a p h i e c 6 r ~ b r a l e (6/7) c o n f i r m a i t le d i a g n o s t i c . Le- t r a i t e m e n t t h r o m b o l y t i q u e ~ t a i t i n j e c t ~ in s i t u 6/7. Ls d~lai d ' a d m i n i s t r a t i o n est c e m p r i s 6/7 entre la 5 ~" et la ii ~ heure. Ii c o m p o r t a i t : S t r e p t o k i n a s e (2), r - T P A (4), A P S A C (i). L ' a r t ~ r i o g r a p h i e de c o n t r 6 1 e i m m ~ d i a t e m e n t a p r ~ s le t r a i t e m e n t f i b r i n o l y t i q u e m o n t r e u n t r o n c b a s i l a i r e p e r m e a b l e 4/6. D~S le d i a g n o s t i c s u s p e c t ~ , les p a t i e n t s s e n t calm~s, c u r a r i s ~ s , i n t u b ~ s et v e n t i l ~ s pour les e x a m e n s r a d i o l o g i q u e s et p e n d a n t les 48 p r e m i e r e s heures. U n c o n t r 6 1 e t r ~ s s t r i c t est e x e r c ~ p o u r l i m i t e r les v a r i a t i o n s de TA, glycdmie, t e m p d r a t u r e . Le t r a i t e m e n t c o m p o r t e de plus l ' u t i l i s a t i o n de N i m o d i pine, a n t i - o e d d m a t e u x , H ~ p a r i n e . Des c o m p l i c a t i o n s h ~ m o r r a g i q u e s m a j e u r e s o a t ~td n e r v e s d a n s 2 cas. T o u s l e s patients, sauf i, oat p r ~ s e n t ~ u n e c o m p l i c a t i o n i n f e c t i e u s e p u l m o n a i r e ou s i n u sienne. T r o i s p a t i e n t s s e n t d d c ~ d d s (2~" - 14 ~jour) ; 4 v e n t q u i t t e r le s e r v i c e a v e c des s~quelles. U n d i a g n o s t i c pr~coce, une p r i s e en c h a r g e r a p i de, p o u r r a i e n t a m ~ l i o r e r le p r o n o s t i c t r ~ s s o m b r e de ces a c c i d e n t s v a s c u l a i r e s c d r ~ b r a u x .
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THROMBOLYSE PAR VOlE LOCALE AU COURS DES INFARCTUS CEREBRAUX SYLVIENS. P.E. Bollaerl. S. Bracard. R. Anxionnat. T. Boulanoer. A. Bender. P.F.Laterre. H. Lambert. L,picard. A,Laman, R~animation M~dicale et Neuroradiologie, CHU de Nancy, France. Au cours des accidents vasculaires c(~rdbraux isehdmiques (AVC), la reperm~abilisalion par un agent thrombolytique (TLY) des art6res c6r~brales occluses rests encore controvers~e. Dane une ~tude pilots prospective, 11 patients ont 6t6 inclus sur les crit6res suivants: AVC constilu6 avec h~mipldgie permanents depuis rosins de 4 heures t~ I'admission, score d'Orgogoso <65, Glasgow >6, TDM cdr~brale normale, age <75 ans, conssntement ~claird, angiographie confirmant uns occlusion syIvienne, absence de contre-indication aux TLY. Une Ihmmbolyse par voie supras~lectivs ~tait r~alis6e par bolus it~ratifs d'urokinase (300000 U/20min; maxi 1200000U). L'~volulion 6tait jug6e sur des crit~res cliniques (scores d'Orgogoso et de Barthel), angiographiques (2 ° angiographie ~, H24) et tomodensitom6triques. RESULTATS. Ls d61ai moyen entre I'apparition des sympt6mes et le d~but de la thrombolyse ~tait de 280 rain (extr6rnes 220-350). Une reperfusion de degr~ variable 6tail obtenue d'embl~e chez 6(54%) des patients sans r6ocelusion t~ H24. Les 5 patients non reperfus~s ne montraient aucune modification angiographique ~ H24. Dans Is groupe reperfusO, une am61ioration neurologique atait observ6e chez tousles patients: 5 quiltaisnt I'h6pital dont 4 strictement autonomes (Barthel =100)avec un ddficil minime ou nul (Orgogoso>80) el 1 avec une autonomis alldrde st un dOficil modOr~; un patient d6c6dait de cause non nsurologique. Dans le groups non repeffus6, 4 patients d6c(~daisnfd'engagemsnt temporal au cours de la premi6re semaine et un quittait I'hfpital avec s6quelles majeures (Orgogoso 20, Barthel 10). La taille de rinlaretus 6tait corr61ae t] I'Ovolulion neurologique; I'oeddme c6rdbral 6tail signiticativement plus important dans !e groups non reperfusa.Une transformation h6morragique de rinfamtus 6tail not6s chez un patient non reperfus6 et on patient reperfusa. Aucone complication h6morragique ganOrals n'est survenue. CONCLUSION, Celts 6rude pr~liminaire sugg~re qu'au cours des AVC du territoire sylvien, la reperfusion art~rielle au cours des 6 premi6rss heures eel r6alisable sans complications majeures et semble entraine~ une am61ioration neurologique imporlante.
020
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BLOC DU IN'ERE L A R Y N G E SUPERIEUR : UNE ALTERNATIVE A L'ANESTHESIE G E N E R A L E EN MEDECINE PREHOSPITALIERE. Ph..luvin.A.Michel.P.Mtna,,e.HJulien - Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris - Infirmede - 12 Rue H.Regnault - 92400 Courbevoie I N T R O D U C T I O N Lee effete d~ltt&es des anesthtsiques g t n & a u x , lee dsques d'inhalation chez des sujets toujours h l'estomac plein et le milieu hostile rendent l'anesthtsie g t n ~ a l e (AG) delicate en mtdecine prthospitali~re. Nous 6valuons ici l'inttr%t du bloc du n e f f haryng6 s u p ~ e u r (BNLS) c o m m e alternative h I'AG p o u r l'iRtubation trachtale (1"I")de patients comateux en pratique prthospitali~re. M A T E R I E L S ET M E T H O D E S 18 patients (21 ~ 67 arts) pr%sentant une intoxication m t d i c a m e n t e u s e avec c o m a n6cessitant une IT domicile sent inclus apr~s accord de leur famille : 6 sent intubts apr~s aResthtsie locale (AL) de l'tpiglotte et des cordes vocales, 7 a p r t s BNLS et 5 apr~s AG. L a repartition dane lee groupes se fait par tirage au sort. U A L est effectuee par 6 sprays de lidocalne ( X Y L O C A I N E 5%*) 1 rain avant rIT, r A G par rinjection de 0,3 mg.kg -] d'hypnomidate et le BNLS selon la technique dtcrite par Vannier et al.[1] : injection de g ml de X Y L O C A I N E 1%* au niveau des c o m e s de l'os hyoide avec A L des F'vres, de la l a n g u e et de la cavit6 buccale par 5 sprays de X Y L O C A I N E 5 %". L'effieacit6 de l'anesthtsie est jugee sur l'existence de toux et sur les variations de ha pression arttrielle moyenne (PAM) el de la f r t q u e a c e cardiaque (FC) en r t p o n s e a I'IT. Ces param~tres SORt notts avant (To), pendant (TO, et 3 rain apr~s r I T (T~_). Lee rtsultats sont donnts en moyenne + SEM et analys~s entre groupe par ANOVA_ R E S U L T A T S Lee hges et scores de G l a s g o w sont c o m p a r a b l e s (AL:7i-0,3, BNLS:7_+0,3, AG:6,4_+0,3) entre lee groupes. 2 patients du groupe A L ont prtsent6 a n 6pisode de toux ~ TL Lee valeurs de PA.M (mmHg) et de FC (rain-t) figurenl ci-desseus. PAM AL BNLS AG
T0
T1
T2
FC
TO
T1
T2
82:~..2 101+-2 99-I--1 85,8:1:1,7 105,3+7,7 102,8+-2,2 79d:4 81--4- 82.~4"• 89,3_+2"j" 93,3+1,7"i" 94,6+-1,7 85"J:4 82.~:2 *° 83+3* 88,6-+3,4" 91,4-+3,7 93,6-J:3,3 (Parrapport au groupeAL : -- = p<0,001," = p<0.01,1"= p<0,05). En r~poRSe ~ rlT, la P A M et la FC augmentent dane le groupe AL et restent constantes dane lee groupes BNLS et AG. C O N C L U S I O N Le B N L S 6vite lee modifications h t m o d y n a m i q u e s induites par r l T en procurant une anesth%sie aussi efficace que I'AG. le BNLS est URe alternative ~t r A G pour faciliter I'IT prthospitalitre. 1 - J.LVaanier et coll. Ann Fr Asacsth1~,~a-irn8 : 379-381, 1989.
TELE-ALARME POUR HANDICAPES MOTEURS ET/OU RESPIRATOIRES : Bilan d ' u n e phase pr~liminaire de 4 a n s . F. TemDlier. J.C. Raohael. A. Lerov. J. Pastever. InstitutGarches - HSpital Raymond Poincar6 - 92380 Garehes (France). La ttlt-alarme pour handicapts moteurs et/ou respiratoires (TAHMR) a 6t6 ndse en place en 1988 par l'Insdtut Garches. Elle a pour but de favonser le retour ~ domicile des handicapts moteurs et/ou respiratoires dtpendants souvent d ' u n appareillage complexe (respirateurs, oxygtnateurs,...). L'objectif de la TAHMR est d' augmenter la stcurit6 et diminuer risolement. de ces patients. Mattriel et m4thode : La TAHMR permet d'ttablir une communication directe avec le SAMU 92, comme avec un interphone. Une opfratrice sptcifique est prtsente 24tV24 au centre de rtception des appels situ6 h la r6gulation du SAMU 92. Lore de chaque appel, lee renseignements mtdicaux et administratifs du patient apparaissent simultantment sur un 6cran informatique. Selon le cas, l'optratrice et le m~decin rtgulateur adaptent la rtponse : conseil ou convivialitt, comit6 de parraJnage, technicien ADEP (Association d'Entraide des Polios et Handicapts), m~decin tratrant, SMUR, ambulance simple. R4sullats : Lee r~sultats prtUminaires prtsentts eoncernent la ptriode du 20/06/88 au 19/06/92. 53 patients ont 6t6 appareillts (25 hommes; 28 femmes; age moyen 58+/-21 ans, extrOmes 1-86 arts). 37 ont un handicap respiratoire : 24 sont trachtotomis6s dont 18 pour ventilation asszst6e complttte chez 10 d'entre-eux par une oxygtnothtrapie de longue durte (OLD), et 4 avec une OLD isolde. 9 autres patients ont une OLD isolte, 3 une ventilation par masque nasal. 14 patients sont ddpendants de leur assistance respiratoire 24h/24. 13 patients n'ont plus d'autonomie motrice ou presque et 4 patients sont 6quip6s d'une commande au souffle. 114 interphonies ont 6t6 enregistrtes. 67 (58,8%) ont 6t6 rtsolues par l'op~ratrice seule. Lee 47 antres (41,2%) ont ntcessit6 l'envoi d'un ou de plusieurs intervenants (parrain 12 fois; mtdecin traitant 11 fois; ambulance simple 17 fois; SMUR 16 lois; autre 2 lois) dont 36 lois pour motif mtdical urgent. Une hospitalisation a 6t6 ntcessaire 18 fois dont 9 en rtanimation. Commentaires : La TAHMR est un projet pilote dispordble que dane lee Hauts de Seine (sa raise en place a 6t6 possible grace aux subventions du Conseil Gtntral des Hauts de Seine et ~ la collaboration du SAMU 92). Les patients appareill6s sont des personnes ~ risques comme le montre le pourcentage 61ev6 d'appels ntcessitant l'envoi d'un moyen mtdicalis6 (mtdecin, SMUR). Son 6ventuelle extension -~ d'autres dtpartements ntcessite une 6valuation plus complOte.
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R~sum#s des communications orales et des posters
ADMISSION AUX URGENCES MEDICALES DES PATIENTS AGES DE 80 ANS OU PLUS: P R O B L E M E D'ACTUALITE.
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EVALUATION D'UNE INTERVENTION POUR REDUIRE LA PRESCRIPTION INADEQUATE D'ANTI-INFLAMMATOIRES NON S T E R O I D I E N S (AINS) D A N S U N S E R V I C E M E D I C A L D ' A C C U E I L (SMA). E T U D E P R O S P E C T I V E NON R A N D O M I S E E . D. E l k h a r r a t . CI. Chastanff. O. C h a s s a n v . C. Caulin. S e r v i c e M ~ d i c a l d ' A c c u e i l . HOpital ~si~re. 2, rue A. Par~. 7 ~ 4 7 5 Paris c e d e x 10, L ' l n d l c a t i o n r e c o n n u e d e s AINS e s t le r h u m a t i s m e I n f l a m m a t o i r e c h r o n i q u e , Actuellement, les AINS s o n t e n fait e n m a j o r i t 6 p r e s c r i t s p o u r d e s i n d i c a t i o n s conLmvers6es. U n e i n t e r v e n t i o n a 6t6 e n t r e p r i s e d a r t s n o t r e S M A d a n s le b u t de l i m i t e r les p r e s c r i p t i o n s n o n c o n f o r m e s a u x r e c o m m a n d a t i o n m de la C o m m i s s i o n d'Autmrisation de Mise s u r le March6 (AMM). M ~ t h o d e s . Le SMA c o m p r e n d u n service d ' u r g e n c e s , u n e c o n s u l t a t i o n de m 6 d e c i n e et u n d i s p e n s a i r e et re~oit 50 000 p a t i e n t s / a n , dmnt 40% rel6vent, de petite t r a u m a t o l o g i e , 10% de c h i r u r g i e v i s c e r a l e et 50% de m 6 d e c i n e interne. Les p r e s c r i p t i o n s d'AINS 6tablies p a x 61 m 6 d e c i n s ont ~te recueillies a u c o u r s de 2 p~rimdes de 5 jmurs, a v a n t (P1) et apr~s (P2) l'interventlon. L ' i n t e r v e n t i o n a c o n s i s t 6 e n la r a i s e & d i s p o s i t i o n d e s m 6 d e c i n s , d e s indications, c o n d i t i o n s d ' a d m i n i s t r a t i o n et contrei n d i c a t i o n s d e s AINS, selon I t s r e c o m m a n d a t l o n s d e I'AMM. O n a d l s t i n g u 6 1)les i n d i c a t i o n s r e c o m m a n d ~ e s (la r h u m a t o l o g i e ) 2)les i n d i c a t i o n s a d m i s e s r e a l s c o n t r o v e r s 6 e s et de p r e s c r i p t i o n d i s c u t a b l e ( t r a u m a t m l o g i e . ORL, etc...) eL 3)les p r e s c r i p t i o n s n o n c o n f o r m e s , c l a s s 6 e s e n violaLions (V)(pr6sence d ' u n e c m n t r e - i n d i c a t i o n ou a b s e n c e d'indication) et p r e s c r i p t i o n s t n a p p r o p r i E e s (PI)(inad6quation entre la m o l 6 c u l e e t / o u ]es c o n d i t i o n s d ' a d m i n i s t r a t i o n et l a p a t h o l o g i e trait6e). L ' i n f o r m a t i o n a ~t6 t r a n s m i s e a u c o u r s d ' e x p o s e s , p a r voie d ' a f f i c h e s et pax fascicules Individuels.Le crit6re de j u g e m e n t principal e s t le p o u r c e n t a g c de p r e s c r i p t i o n s d'AINS n o n e o n f o r m e s ~ ]'AMM ; le crit~re accessoire, celui d e s p r e s c r i p t i o n s a d m i s e s m a i s controvers6es, e n t r e P1 et P2. R ~ s u l t a t s . D e s AINS onL did p r e s c t i t s & 69 d e s 831 p a t i e n t s (8.3%) de P1 et 70 d e s 727 (9.6%) de P2 (p=0.37). Le t a u x de p r e s c r i p t i o n s n o n cmnformes a b a i s s 6 de 32% ~ 21%:Ie p o u r c e n t a g e de V n ' a p a s 6te modifi6 (14% v s 18%, p=0.17), celui d e s PI a b a i s s 6 de 18% 3 % (p=0.008). De P1 & P2, Ic p o u r c e n t a g e d'AINS p r e s c r i t s p o u r la r h u m a t o l o g i e e s t p a s s 6 de 35% ~[ 4 1 % , celui p o u r la t r a u m a t o l o g i e de 5 2 % ~ 3 4 ° , celui p o u r I'ORL et les affections u r o - g e n i t a l e s de 13% 2 5 % (p= 0.07 ). C o n c l u s i o n s . i) L ' i n t e r v e n t i o n a p c r m i s de r~duire les p r e s c r i p t i o n d'AINS n o n c o n f m r m c s ~ I'AMM, m a i s p a s celles e n t ~ t i n ~ e s p a r l ' u s a g e e t / o u rAMM et d o n t Ic b e n 6 f i c e e s t p o u r t a n i dlscut6. 2) D e s directives p l u s sp6clfiques p e r m e t t r a i e n t de m o d i f i e r les h a b i t u d e s de p r e s c r i p t i o n d'AINS.3) La p r o c 6 d u r e utilis6e p e u t aider f o r m e r les m 6 d e c i n s a la p r e s c r i p t i o n m 6 d i c a m e n t e u s e .
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SECTEURS D'HOSPITALISATION DE COURTE DUREE DES SERVICES D'URGENCE :
F. CarDentier. H. Roth, J Minoat D. Barnoud, G. Musiedlak, M. GuionierServices d'Urgances Mddicales et de Rdanirnation - CHU Grenoble - BP 217 - 38043 Grenoble Cedex 9 Le vieillissement de la population pose & notre socidte~ des probl~mes majeurs de prise en charge et radmission des personnes ~g~es dans un service d'Urgence ne tait qu'aggraver ce constat et souli~ve de nornbreuses questions: admission pour motif me~dical ou social? hospitalisation dane quel service? placemenl ~ court ou ~ long terms? autonomie physique et/ou psychique? Patients et rndthodes: une dtude prospective a ~ld elfectue~e dens le service d'Urgences Mddicales (UM) sur une pddode de 62 jours (Ao0t el Octobre 1989) afin de d~tinir los donndes socio-ddmographiquas, los rnodalil~s d'adrnission, le degr6 d'autonomie, le diagnostic, la devenir ~ la sortie des UM des patients tigds de 80 ans ou plus. R(~sultats: 314 patients &g(~s de 80 ans ou plus (~ge moyen = 84,4 ans sex ralio = 0,6) sont admis (16 % des admissions globales). Avant I'admission, 75,7% des patients vivent ~ leur domicile et 54% sont autonornes. 95,8% des admissions sent m~dicalisdes avec un diagnostic neurologique (21%), cardiologique (19%) ou gastro-ent~rologique (13%); un probl~rne de placement eat (~voqu~ pour 11 malades seulement. A I'admission, 71,3% ont une palhologie rnettant an ]eu le pronoslic vital imrn~diaternent o u t ] court terrne et 20% seulernent des patients sonl autonomes. Le diagnostic podd aux UM est en rapport avec une pathologie cardiaque (17%), neurologique (14%) ou pneumologique (12%). La durde moyenne de sdjour (DMS) est de 19h30 et 26% dee patients s@journent plus de 24h. 80,6% des rnalades sont hospitalis~s et 4,7% d(~c~dent aux UM. Pour los patients hospitalis~s, la DMS est de 19,2 jours soit 2,5 lois plus qua pour les suites patients el la mortalitd est de 11,2%. 56% des palients regagnenl en tin d'hospitalisation leur lieu de via initial st, pour 28,6% des rnalades vivant ~ leur domicile auparavant, il est n~cessaire de rechercher une institution d'h6bergement du fait d'une porte d'autonomie physique ePou psychique. Conclusions: 5 palients Agds de 80 ans ou plus sont admis chaqus jour aux UM, le plus souvent pour des pathologies mddicales graves. Le vieillissernent de la population ne pouvant que s'accentuer au cours des prochaines anndes, des solutions sont ~ trouver afin de limiter le 6~jour aux urgences el de dirninuer le nornbre d'hospitalisation dans des services inadapl~s: par la prdsence d'une assistants socials aux UM, la miss en place d'unitd d'odentation pour personnes ~g~es (axemple du CHU de Rennes), I'acc~s en hospitalisalion de rnoyen sdjour.
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INTERET DES D-DIMERES DANS UN SERVICE D'URGENCES MEDICALES. J ~oumet. PH Thoreux. M Pommereuil..~1Pavelle. Service d'accumil-urgences m~dicafes, HOpital Pontchaillou, 35033 Rennes c~dex.
ObJamtlf: appr'~cier I'apport diagnostique des D-Dim~res (DD) chez des malades admis en urgsncs pour suspicion de maladie veineuse thrombo-emboliqum (MVTE), phl~bita aVou embolie pulmonaira. Mdthodes: ~tude prospective comparative sur 10 mmis consdcutifs (janvier t~ octobre 1991). Dosage des DD par malhmdes Elisa (quantitatif) el latex (valour seuil 500ng/ml). 51 malades suspects eliniquement de MVTE constituent to groups A; dans ce groups, lee techniques d'imagsrie ('~eho-doppler ou phl'~bographie et scintJgraphie ou angiographia) mnt coniirm~ la MVTE chaz 23 malades (groupo A+), infirm'~ le diagnostic chez 26 malades (groups A-). 62 malades admis pour un autre motif qu'unm suspicion de MV1-Econstituent le groups contr(31e(groups B). Rdmultatm: Ages et sexes n'dtaient pas diffdrents dana lea divers groupes. Los valaurs do DD par rn~thode ~lisa ont ~t~ plus ~lev~ms dans Is groups A quo dane le groups B ( 4530 ± 7600 ng/ml vs 1269_¢2214, p
Conclusion: Dans un service d'urgence, quells qua soit la m~thode de dosage utilisde, la valour diagnostique des DD n'apparail pas suffiaanle pour remplacer ou retarder los techniques habitueHes d'[rnagerie chez los malades admia pour une suspicion de maladie veineuse thrombo-embolique.
PROPOSITION~UN INDICATEUR~PECIFIQUE DE L~ CHARGEEN.SOINS (CES).~ F. S a u t ~ e r "- B. Boniface X. Tremoont- D Baron~ B BedockJ B. ' ~ ' ~ ' " 7' " 3'-, 6. Dab~owo~ki , ~ , L. HolTapfel , J.J ffonsuez , N. Sinmn-, 6. Tempelhoff-, P. Volard', A. Durocher-. 1. Laboratoire d'Evaluation M~dicale, Facult~ de Hedecine, 59037 LILLE. 2. Laboratoire de Biomath~matiquee, FacuIt~ de Pharmacie, 59037 LILLE. 3. Commission de H~decine d'Urgence de la SRLF. Aucun des indicateurs existants ne permet de d~crire correctement l ' a c t i v i t ~ m~dicale ou para-m~dicale des secteurs d'hospitalisation de courte dur~e des services d'urgence. Le PRN 87 (Projet de Recherche en Nursing) eat probablement l'indicateur de r~f~rence de mesure de ta CES. I I repose sur le recueil quotidien de 118 actions nursing pouvant prendre 249 modalit~s r~parties en 8 groupes, A chaque action nursing eat attribute une vateur fixe ~tablie en fonction du temps requis. La somme des points sur 24 h repr~sente la CES quotidienne. Cependant, le PRN est trop lourd pour ~tre utilis~ en routine. Le but de ce travail eat d'~laborer un indicateur simple et sp~cifique de la CES dans lee secteurs d'hospitalisation de courte dur~e des services d'urgence. M~thodes : une ~tude prospective et mu]ticentrique r~alis~e en 1991 (11 services-550 patients) a permis de coltecter pour tous les malades le d~tail des actions nursing PRH r~alis~es pendant leur s~jour soit un total de 961 journtes PRN pour une dur~e de s~jour (DDS) moyenne de 1,7~0,g7 jours. Apr~s ~tude pr~alable du profit ~volutif de la CES au cours du s~jour, i l eat apparu n~cessaire de supprimer de l'analyse ult~rieure lee journ~es PRN ab~rrantes portant sur des DDS sup~rieures 4 joure, non representatives de la CES habituelie de ces secteurs (10 patients hospitalis~s dane le m@me centre). Le c o l l e c t i f d ~ f i n i t i f comprend 941 journ~es PRN. Une analyse en composantes principales et une r~greesion multiple pas ~ pas ont ~t~ effectu~es pour chacun des B groupes constituant le PRN de tells mani~re A ne pas ~liminer un groups et respecter ainsi le plan de soins. On aboutit ~ un module simplifi6 comportant au maximum 25 actions nursing pond~r~es. Conctuaion : ce nouvel indicateur semble un bon estimateur de la CES des secteurs d'hospitalisation de courte dur~e des services d'urgences. La pertinence de cet outil, plus facile a u t i l i s e r en routine que le PRN, doit ~tre ~valu~e par une ~tude de validation prospective et multicentrique.
R#union scientifique, 14-16janvier 1993 - 987
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E v a l u a t i o n n o n invasive de la p e r f o r m a n c e c a r d i a q u e
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TRAITEMENT PREHOSPITALIER DE L'OEDEME PULMONAIRE D'ORIGINE HYPERTENSIVE (OPH) : COMPARAISON MILRINONE (MIL)/TRINITRINE (TNT). P. Plaisance, F. D~gardin, P. Fauchart, A. Gergereau, D. Payen, Dep d'Anesth~sie-r~animation, Hepital Lariboisi~re, 2 rue A. Par~, 75010 Paris La TNT esl largement utilis~e dans le traifement de I'oed~me pulmonaire hemodynamique par son action veinodilatatrice pr~dominante. La MIL, inhibiteur de la phosphodiesterase, combine & la tots un effet inotrope el surtout art~riolodilatateur. Cette etude compare le retentissement clinique et hemodynamique de oes 2 agents chez des patients en OPH. 15 patients ont (~te ,~tudies & domicile par le SMUR. Criteres d'exclusion : notions d'insuffisance r(~nale, de r~tr~cissement aortique ou mitral ; arythmies ; signes clinique~ ~.t electriques d'infarctus du myooarde. Apr~s oxygenoth~rapie 8t furos~mide IV (1 mg/kg), lee patients retaient randomis~s en 2 groupes : TNT (0,25 mcg.kg-l.mn-2) ou MIL (1,5 mcg.kg1. ran-2). Etaienl mesures juste avant (B), 5, 15 et 30 mn apres le d~but de la pe#usion :les pressions arledelles systolique (SAP), diastolique (DAP) et moyenne (MAP) ; fr~quence respiratoire, dyspn~e, crepitants. A (B) et T30 ~laient mesures la v~locit~ dane I'aorte ascendante (AoV) par Doppler puls~ 4 MHz ainsi q u e t e s taux s~riques d'adr~naline (EPI) et de
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La mesure non invasive du DC est actuellement bien validee en 6chodoppler transthoracique ( E I ~ ) ~ partir du debit orifieiel aortique. L'ETT 6tant souvent prise en defaut en cas de ventilation assistee, I'ETO est une alternative de choix pour l'appre:iation morphologique et dynamique des cavites cardiaques. La mesure du DC en reanimation repose encore le plus souvent sur la thermodilution (DCth), malgre nne methode recemment proposee par doppler continu transoesophagien aortique mais sans visualisation 6chographique. Cette etude prospective a pour but de comparer 2 methodes demesures non invasives du DC par ETO au DCth chez des patients sous ventilation assistee. DC est mesure par 2 m e t h o d e s de d e t e r m i n a t i o n du VES: echographique (DCe) ~ partir de la formule de Teieholz (coupe VG transversale transgastxique) et doppler (DCd) ~ partir de l'integrale temps-vitesse (ITV) du flux anterograde Iransmilral et de la surface min'ale determinee par la mesure du grand diam~tre de ranneau mitral (coupe 4 cavites). DCe, DCd et DCth sont mesures simultanement. Resultats preliminaires: i0 patients ont 6t6 inclus; I e s t exclu en raison d'une recirculation invalidant DCth. DCe est faiblement lie avec DCth (r=0,66-p=0,05) avec une tendance ~ l a sons estimation secondaire &la difficulte de localiser precisement le bord endocardique des pazois VG. DCd est bien lie avec DCth (r=0,80-p=0,01) avec une tendance nette la surestimation, secondaire & une surestimation de la surface milrale assimilee ~ u n cercle en negligeant la mesure du petit diametre. La comparaison des moyennes par t-Student pour series appariees monlre une difference significative ne permettant pas de retenir ces 2 methodes non invasives de mesure du DC. Mais ces resultats perrnettent d'esperer une validit6 de la rnesure dn DC par ETO, soit par le debit mitral avec meilleur calcul de la surface mitrale grace aux sondes oesophagiennes biplan, soit par le doppler continu transoesophagien au niveau de l'aorte thoracique descendante (AoD) precede d'une ETO permettant une mesure precise de la surface de I'AoD et une visualisation parfaite des cavites cardiaques.
N
7 e 7
104_+24
8 7
5
99+10 91_+10 133+29 120+24" 125-+12 115+15 97+14 94+21 2117-+1232 1645+5,72
6 5
268-+330 4234-361
a
6 5 6
84_+14
944-15
96_+15
86_+13 119-+25° 110+17
84_+8*$ 121 -+26 106+13"$
77-+16"* 125-+ 1355 1854___1044 1077-+230"*$$ 124-+65 190_+106
MESURE DU DEBIT CARDIAQUE (DC) EN REANIMATION: ETUDE COMPARATIVE DE LA MESURE PAR ECHODOPPLER C A R D I A Q U E T R A N S O E S O P H A G I E N (ETO) VERSUS LA T H E R M O D I L U T I O N . ~ E. Gallet, P. Hazera, P. Lecacheux, B. Lechevalier, C. Bazin, P.Charbonneau. CHU cote de nacre 14033 CAEN CEDEX (FRANCE).
:
* p<0,05 vs B; ** p<0,01 vs B; $ p<0,05; $$ p<0,0t MIL vs NTG La baisse de SAP et AoV aprOs TNT ~tait associde & des taux constants de NAR. Ceei pourrait rdsulter de son action veinodilatatrice prddominante. Par centre, la MILa diminud la DAP sans modification de AoV, avec une baisse de I'hyperactivit~ sympathique. Ceci sugg~re que raction arteriolodilatatrice prdpond~rante de la MIL semble plus adapt6e au traitemenl de rOPH, permettant ainsi de maintenir la perfusion periphdrique.
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MESURE DU DEBIT CARDIAQUE PAR ECHOGRAPHIE DOPPLER PAR VOIE TRANSOESOPHAOIENNE CHEZ DES PATIENTS DE REANIMATION SOU5 VENTILATION MECANIQUE : COMPARAISON AYEC LA THERMODILUTION. Ph. Estaonasie, I.Antony, D. Dreyfuss. K. DIedafni. L. Mbr, F. Costo, A. Nitenbera. Service de Reanimation Medieale ot Service d'Explorations Fonct|onnelles, Hapltal Louis Mourler, Colembes, France. L'~ohocardiographie Doppler par vote transoesophagienne (ETO) est particuli~rement interessante chez los patients de reanimation ventiles pen eohog~nes par vote tranethoracique. Nous proposons d'evaluer le debit oardlaque (DC) en ETO par le produft de la surface de l'anneau mltrel, de l'int~grale temps-vitesse et de la fr~uenoe cardlaque. La mesura du DC transmittal par ETO monoplan a eta reaIIsee ehez 12 patients cons~cutlfs en rythme sinusal. Tons etaient ventiles et avaient un oatheterisme droit par sonde de Swan Ganz pour des raisons dlagnostlques etlou therapeutiques. La surface de l'annoau mitral a 6tO consideree circulaire (S : Iid214) avec d repreeentant le plus grand dlam~tre de l'anneau en diastole en coupe quatre cavites. Le flux mitral a eta ebtenu en Doppler puls~ en pla?ant l'~chantillon de mesure ( 3 mm ) au nlveau de l'anneau mitral. Le debit par Doppler et par thermoclilutlon ont eta obtenus ~12 ] y = O,81N + 1,57 simultan~,ment par deux observateurs r - 0,73 independents. Los donnees Doppler et n=43 , , 1/ echographiques sur cinq cycles cardlaques d'une part et clnq mesures 6 par thermodilutien (Injectat ~ O'C) d'autre part ont eta moyennees. Los DC ont eta determines apres au moins 3 interventions therapeutiques 2 4 6 8 ' 10 n~cessit~es par l'etat du malade et susceptlbles de modifier le d~bit Debit Doppler (llmn) ( point de base, expansion volemlque, dobutamfne, et ventilation avec PEP). Un total de 43 mesures ont eta realisees chez ces 12 patients. La varlabilite interobservateur etalt de 9%. I1 exlstalt une correlation slgnlflcatlve entre ces deux methodes (r= 0,73, p
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R#sum#s des communications orales et des posters
MESURE DU FLUX AORTIQUE PAR ECHOCARDIOGRAPHIE DOPPLER TRANS(ESOPHAGIENNE. VALIDATION D'UNE NOUVELLE METHODE CHEZ LE PATIENT ADULTE. A. Descom@ D@cl&e. O_ Mimoz. J. Hollande. M. Beaussier. J. Duranteau. A. Edouard_ K. ~amii D6partement d'Anesth6sie R6animation Chirurgicale H6pital de Bic~tre, 94275 Kremfin Bic~tre. Le caicul du d6bit cardiaque (DC) ~ partir de la v~locit~ du flux aorfique, mesur6 par Doppler puls6 (DCETO), a 6t6 r6alisd grace ~ nne incidence originale d'~hocardiographie Inanscesophagienne (ETO) et compar6 ~t la mesure dn DC par thermodilntion (DCTD) chez 19 patients sous ventilation actificielle pour une insuffisance respiratoire aigue stable. Tousles patients, en rythme sinnsal, ~taiemt porteurs d'un catheter urt6riel pnlmonaire_ L'examen ETO ~liminait d'abord une valvulopathie aortique et mesurait le diam~tre (DAO) de la charnbre de chasse du venlriculm gauche (CCVG) en aaront de ranneau valvulaire. La sonde 6tait ensuite avanc6e dana l'estomac, pnis fl6chie en ant6ro-lat6ral gauche et enfin appliqu6e stir la face post~ro-lat~rale du VG g~tce ~ son retrait. Des profils parfaits de v61ocit~du flux sanguim dans la CCVG sont ainsi obtemns et l'int~grale temps-vitesse (ITV) par planim6tric (Hewlett Packard, 5onos 1000®) de plusieurs profils obtenus en fin d'cxpilation (capnographie simultan~e) est calcul6e. Le volume d'6jection systolique (VES) est calcul6/i partir d'une 1TV moyenne [VES = ITV* (~DAo2/4)] et le DC en urilisant la m6me fr6.quence cardiaque (xVES) que cello moL6cau cours des mesuons de DCTD. Lc coefficient de corr61alion (r), ha r6glossion lin6aire at le biais (diff6rence entre DCETO et DCTD) ont 6t6 utilis~s pour comparer los deux m6thodes. Une rue satisfaisante (figure) de l'oreillattc gauche (OG), de la CCVG at de l'aoRe a 6t6 obtcnue chez 18 des 19 patients, La dur6e moyenne (+ SD) des mesures a 6t6 de 27 min (+_ 12). DCTD est similaire avant at pendant ETO (test de t-pair6). Malgr6 le faible nombre de patients, il y a une bonne concordance entre DCETO (3,99 - 14,2 L/m,) at DCTD (3,82 - 15,8 L/min) : r = 0,987, pente = 0,89, erreur standard = 0,037, ordonn6e ii l'origine = 0,66 et biais (_+ l SD) = - 0,249 (_+0,6OO). Cette incidence origluale semble donc offrir un nouvel avantage ii I'ETO au cours des 6valuations h&nodynamiques em r6animation.
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L'ACCELERATION MAXIMALE DU SANG DANS L'A O R T E ASCENDANTE (Gmax) EST-ELLE UN AUSSI BON INDICE OUE LA dP/dt max VENTRICULAIRE GAUCHE CI-IEZ LE LAPIN? B Chollev, J Mateo, B Valtier. B Teisseire, D Paven. Laboratoire de Recherche du D~partement d'Anesth~sie-R4~animation, H6pital Lariboisi0re~ Pads.
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Gmax semble ~tre un indice d'inotmpisme, ais(}ment mesurable de fa9on non invasive au Ill du malade par effet Doppler, Pour valider cette hypothOse, los variations de Gmax ont did comparOes ~ celles de dP/dt max, indice inotmpe couramment utilisd, lots de pedurbations de la contractilitd ou des conditions de charge, induites chez le lapin anesthdsi(L Materiel et m~thodes: 5 lapins ont dtd munis d'un capteur Doppler puls(} aortique et d'un cathdter de pression intra-ventriculaire dont los caractdristiques de rdponse dynamique autodsaient une ddrivde fiable. Pression et vdlocit~ aortique dtaient mcueillies par un syst~me informatique d'acquisition de donn~es et chaque signal (~tait diffdrenci(~ en continu. Des manoeuvres inotmpes (B@,ta-: Bmvibloc 5mg/kg, B~ta+: Isuprel 0,05 mg/kg) ou de modification de charge du VG (clampages aortique ou cave, remplissage 30 cc, saignde 45 cc) ~taient successivement effectu(~es, avec retour aux conditions contr61es entre chacune d'elles. Les valeurs de Gmax et dP/dt max (~taient companies aux valeurs contr61es pr6)c(~dentes par analyse de variance ~ deux voles pour mesures rOp6t4~es. R@sultats: Toutes les manoeuvres ont entraind des modifications significatives (p<0,05) mais strictement parall~les des deux indices, except(~ le clampage aortique qui s'est accompagn4~ d'une baisse plus marquee de Gmax par rapport h dP/dt max (interaction signiticalive: p=0,02). L'eflet des manoeuvres inotmpes est pr(~sent(~sur les bistogrammes; los r(~ductions de pr(~charge (saign~e, clampage cave) se sont accompagn(}es d'une baisse des deux indices alors que le remplissage augmentait Gmax et dP/dt max. **~p
[]
dP/cI~
o
AU total:
**
(~mHg/s )
o
contr~le B r e v l b l ~ ¢
=°n£rgle
Z~uprel
Gmax est on indice de fonction inotrope comparable au dP/dt max sauf en situation d'augmentation aigue de la post charge, La simplicitd de son recueil en fait un outil tr@s utile au m~decin souhaitant dvaluer les modifications de fonction VG, en dehors de modifications massives des conditions de charge,
MESURE EN CONTINU DU DEBIT CARDIAQUE (Qc) A PARTIR DE LA COURBE DE PRESSION ARTERIELLE (QcEP) AU COURS DU CHOC SEPTIQUE. F. Saulnier A~ Durocher~ G. Cadelis, J.N. Drault~ F. Herengt, F. Watte1_ DEanimation Medicale. Hopital CALMETrE. 59037 LILLE CEDEX. Le Qc peut Etre calcuIE A p a r t i r de l ' a i r e sous la portion systolique de la courbe de pression a r t ~ r i e l l e et de l'impEdance aortique (Zao), Mais, la f i a b i l i t ~ des rEsultats dBpend de la s t a b i l i t ~ de la Zao. Le but de ce t r a v a i l Etait de valider cette m~thode chez des patients instables en choc septique n~cessitant des drogues vaso-actives. =HEthodee : le QcCP a ~t~ obtenu grace ~ un calculateur prototype (COM3 lab. BAXTER). La mEthode de rEfErence Etait la thermodilution (QcTD). Le premier QcTD Etait u t i l i s ~ pour la calibration i n i t i a l e du prototype. Pour cheque patient, des mesures itEratives et simultanEes de QcCP et QcTD ont EtE rEalis~es pendant au moins 48 heures. Les rEsultats ont ~te analyses globalement puis divisEs en 2 groupes : groupes i sans et groupe 2 avec drogues vaso-actives. CorrElation et agrEment (Bland et Airman) ehtre QcCP et QcTD ont ~tE test~s. 4
F
2 o
(~
m
-6-
QcCP a QcTO (I.mi~-I] ,
,
,
,
,
,
,
a
4
6
~
io
12
14
REsultats : 79 m~sures de Qc ont EtE effectuEes par les 2 m~thodes (9 patients, ~ge 61~12,3 ans, IG$ 17~5,Z). II 4existe une correlation s i g n i f i c a t i v e entre Qc~P et QcTD (r-O,80, p<10- ). Le biais (QcCP-QcTD) est ~ 0,3831,3B l.mln - ' . 91% des mesures se sftuent dans l ' i n t e r v a l l e de confiance a gB ~. Male, cet interva]le est large (+ 2 ~carts-type du biais). La precision de QcCP est a 12 1~- Dane le groupe I (n - 24), le biais est plus petit (0,I~0,65 l.min" ) et la prE~ision de QcCP (7 %) meilleure (groupe 2 : n - 55, blais O,48~t,5g}.min" , precision 21 ~). Conclusion : l'algorithme du prototype COM3 doit Etre modifi~ pour am~liorer biais et prBcision de la mesure, De plus, dans les situations: modifiant la Zao, des calibrations itEratives par rapport a une m~thode de reference sont nEcessaires.
ME~JBENONINVASIVEB) DEBITCARDI/~UEI~R PE-INI#EATIONDECQE. R. Neviere, D. Mathieu, Y. Rim,. J.L..(]h=~T¢~, F. Wattel. Reenimtion W~dicale - HBp.Calac=tte - C.H.U. LILLE- FRAN(I L'application du principe de Fick au Q]~ permt la n ~ non irwmive de di~bit candiaque (Qt~t) I ~ i r de la mesure de l'~lindnatien pulmmaire de C{]E (V(I£) et des oxw~d~atiens du saxj art~=riel at veineL~ n181Een CO2 (CznC{]~,C'vO]g). Le but de notre travail est de o~pax~q"la mesuredu d~bit cardiaqm par r~-inhalation de mp CQrebr.)at par t~ermzlilution (Qthem.) chez des patimts en ventilation aontrOl~e. Principe : L'analysedu D:£ e~oir~ permt la d~.erminatien de VOD~at au onurs d'une ~pn~vede r~-inhalation de 032, la insure de la pressien partielle en OQ~de sangveiFJ= ~IE (FvQI~). La v&inhalation de (302, utilisant un sac ~temnt une o~fcration o0rnuede (302(5~ (I]~) va rapida=nt augn~nterla (n~omtration fractionnelle alv~olaire en G]E ( F ~ ) par s'~quilibrer avec c~lle du sang veimux ~l~. Avmt recivculatien de CQ2, la ax~entration fractiomelle expir~ en CCEd'~quilibre (FeqOEE)vefl~ce oelle du sar~ veine= ~IE et ~ le calcul de (1). Patients at mC=thode : 25 patimts en ventilation oontr61~e, stables, parte~s d'un caffE,ter de Gonz (7F,E~wards Lab., CA, L~) ent ~ inclus. Le debit e~diaque mesur~ iz~ them=dilution (caIc~latB~r ~]NIII~N,Bh'leSuisse) est la moymnede trois r ~ (i0 ml, 5G~, 4 "C) r~alis(~ au debut de ta phaseexpiratoire. VOD~est ~ par planilTEtrie : aire sous la (~urbe de la fraction expir~e en (I]2, FEOEE(Capnol~, Dreeger, Lubed(, RFA)en fonction du volume expir~ (Spirelog, Draajer, Lubeck, RFA). Les captains salt calibrts event dla]ue m~ure. et C'vC[~sont obtenus par calafl ~ onrti~ de ~ et PvCI]~selno l'&lnati~n de McHandy (2). Un sac d'anesthesie (B % C[E, 95 % ~) nzmtEen s~rie entre le tube e~dotrad'~al at la piece en y du circuit ventilatoiR p e ~ la m~ure de PvQ]~. A la fin d'uon phaseexpiratmire, le patient est c~onect~ au sac et la r~-inhalatien dB)~te. Les crit~res d'~quilibre sent : at~eqce de variation de FE[I~ sur trois cycles respiratmir~s et event 15 senondes. L'~quilibre indique l' ~ence de diffusion de rm entre le sac, l'alv~le at le s~zj veineux~ l & L'analyse statistiqna fait appel a une regression lin~aire at l'agrQmnt entre lee Z acMf~fles a ~ t~t~ par la mEtJ~z~epropes~epar Bland et Al~m. W~ultats : La technique de r~-ihnalation a Et~ parfaitmmt tol~r~e, b~ valeurs e~trt~s de Qtot ~ sent : 3,82 B ]2,65 l.min-1 (index cardiaque : 2,55 a 5,75 l.min.n£). II existe um nom~lati~n statistiquam~t significative : r = 0,96, p < 0,001 entre lee 2 ~th~des. Pour l'index cardia]ue, la diff~p~me m~)~nm entre la tkgnnxlilution at la r~-inhalation de (]02est de - 0,06 l.min-1.nE et l'intervalle de omfia~ce 95 ~ de - 0,12 a 0,01 l.nnn-1.nE. Conclusion ; N~s r~ultats ~ t e n t de proposer~a de m~tr~ du debit cardia~ue poe r&inhalation de CI]Ed~ezle patient en ventilation ~rrtr61{~, on n@:essitant pas de ~ l e droit. (I) OOLLIERC.R. Determination of mixed veno~ 0[~ corca~trations by Febreathing. J. Appl. Physiol., 1956, 9 : 25-29 (2) MdI~RDYG.J.R. Relationship belz~n the difference in pr~sure and ~ of carbondionide in arterial end v~ous blood. C1in. Sci., 1967, 3~ : 299-](39
R4union scientifique, 14-16janvier 1993-
989
-
Monoxyde d'azote (NO)
032
V A L I D A T I O N D ' U N E M E T H O D E S I M P L E DE M E S U R E DES CONCENTRATIONS D 'O X Y D E NITRIQUE (NO) ET DE D I O X Y D E D ' A Z O T E (NO2) .
034
M. M o u t a f i s , J.D. L a w - K o u n e , M.H. R e n a u d i n , A. M o n n o t , C. Raveau, M. Fischler. S e r v i c e d ' A n e s t h ~ s i e , CIVIC Foch, 92151 Suresnes. La m6thode de r6f6renee (ehlmilumi.nescence) de la mesure des concentrations de NO ([NO]) et d'ox'ydes d'azote ([NOx], x > 3_) n6cessite une teehnologie lourde (Analyseur AC2, Environnement SA) qui n'est pas utilisable en elinique. Le but de ee travail a 6t6 de valider des analysears d'utilisataon simple (Polytrons NO et NO2, DragS,r) par rapport ~tcette m6thode de r6f6renee. Le m61ange dans nne capaeit6 inerte de quantit6s variables d'air ou d'O 2 put humidifi6 et du in61ange NO/N 2 a permis d'obtenir 3_0m6ianges gazeux comportant tree [NO] diff6rente (10 ~ 30 ppm). 49 mesares simultma6es (AC2 et Polytron) des [NO], [NOx] et'[NO2] ont 6t6 effectu6es au cours de la r6action
LE N O L E V E - T - I L L A V A S O C O N S T R I C T I O N P U L M O N A I R E H Y P O X 1 Q U E ? O. Pillet. J. M o i n a r d et Y. Castaina - Service de R~animation M~dicale A e t Laboratoire d'Exploration Fonctionnelle Respiratoire - H0pital P E L L E G R I N - 33076 B O R D E A U X - C E D E X . L ' e f f e t vasodilatateur du N O au niveau de la circulation pulmonaire est aujourd'hui bien admis en particulier dans les BPCO pr6sentant une hypertension art~rielle pulmonaire, et chez ees malades cet e f f e t vasodilatateur ne s'accompagne pus de modification des 6changes gazeux pulmonaires(l). Mais son m o d e d'aetion reste encore inconnu. Pour r6pondre ~t la question pos6e, nous avons compar6 au cours d ' u n e 6rude h6modynamique l ' e f f e t du N O et de l'oxyg%ne pur chez 4 sujets BPCO. Leur ~tge m o y e n 6tait de 62 + 5 ans. Les gaz du sang de repos montraient une PO~ ~t 7,9 5:1.1 kPa et une PCO~ ~ 6.0 5 : 1 . 0 kPa. Le VEMS 6tait ~t 1.14 5 : 0 . 0 3 L et la C P T a 108 5 : 3 0 %. Les r6sultats h6modynamiques sont r6sum6s dans le tableau suivant : AIR O~, NO 22.0 5 : 3 . 0 16.8 5: 10.5" 15_5 + 9.3* RVP 3.0 + 1.4 2.7 5:1.3 2.0 5: 1.0" RVS 17.4 5 : 2 . 0 19.6 5 : 2 . 4 18.5 5:2.1 De 5.4 5 : 0 . 4 5.0 + 0.5* 5.4 ± 0.5** Pap : pression art6rielle pulmonaire moyenne ( m m H g ) ; RVS et R V P : r6sistanees vasculaires syst6miques pulmonaire ( m m H g / L / m i n ) ; DC : d6bit cardiaque (L/rain). * : p < 0.05 vs air ; ** : p < 0.05 O~ vs NO.
Pap
NO/O 2I1 e~dste line excellente corr61adon entre les [NO] mesttr6es par le Polytron NO et eelles mesttr6es par la m6thode de r6f6rence : * NO [Polytrou] = '0,87 x NO [AC2] - 0,94 ; R = 0,96 * La m6thode de Bland et Altman donne an biais de mesure de (- 2,85) ppin et un 6cart type ~t !,72. Plus de 95% des valears sont d a m l'intervaUe de confiance. Il existe nne bomae corr61afion entre les [NO2] mesur6es par le Polytron et celles de [NOx] mesur6es par I'AC2 : * NO2 [Polytron] = 0,45 x NOx [AC2] + 0,31 ; R = 0,84 Le Polytron NO permet done line mesare fiable de la concentration de NO, le Polytron NO2 celle des oxydes d'azote. Cet appareillage simple permut d'adapter
L'O~ et le N O entralnent une r6duction identique de la Pap, avee en plus pour 1'O~ une diminution du D C expliquant l'absence de variation des RVS. Par ailleurs, sous O,~ ou N O , la variation de Pap est corr616e significativement (respectivement r = 0.98 et 0.92 ; p < 0.05) ~ la valeur de PO~ initiale_ Ces r6sultats montrent au niveau de la circulation pulmonaire un effet similaire du N O et de 1'O2. L a corrdlation entre la variation de Pap et la valeur de PO~ sugg~re une lev6e au moins partielle de la vascoconstriction pulmonaire hypoxique. L'absence d ' e f f e t syst6mique du NO, en particulier sur le d6bit cardiaque, est li6e ~t sa captation raoide par l'h6moglobine_
le d6bit de NO/N2 lors de ia ventilation m6canique et de d6pister la pr6seuee de NOr,, m6tabolites du NO pouvant 8tre toxiques.
(1) O. Pillet et al_ R6an_ U r g . 1992, 1, 112.
033
L,OXIIE N I T R I Q ~ (~D) I~-, -~ IA VABOCORS2RICTICB POIRDRMPOZIQUE r~m~ LE rmTRm IITZ%CT. V. Ze~ers de Bevy,
M. Iceman, M. Delcroix et R. NaeiSe. Laboratoire de Physiolcgie Cardiorespiratoire et Service des Spine Intensifs, H6pital E r ~ ; B-Z070 Bru~elles (Belgique). les effets de deto¢ itLhibiteurs de la e ~
L-aztjinira~
NO mar la %~___=z~-.~strictionptzlmona/r~ hypoxlque (VI~) out
dCd d~clids c~hez le
chien intact anesthdsid et ventild. Deux relations (pressiom artdrielle p,l-nm/re, Pap Pap occluse, Papo) : FiO2 cut etd ccfuqtruites, a ddbit cardiaque mairrte~/ omastant (a l'aide d'Lme fistule ~iovedxmuse f4mmr-dle et d'tua ballcn place duns la veine cave infdrietxre), avant et apr~s l'administx-atiQn de bleu de mdthyl~ne (8 mg/kg iv, n=12) ou de nitro-Larginine (20 mojqcj iv, n=10), le b l ~ de mdthyl~ne et la nitro-L-arginine n'ont pus modifi~ le tonus vasculaire en hypelxaxie ni en normoxie ma/s bien er~ hypoxie (figure, P < 0.02) et ont donc accentual la VPH.
"rE
Base
nitro-L-arginine
2O
E 6 Cl m
Base
bleu de_m_6t_hyl~ne ;[/,
- -
- - m -
-
20
I
/
10
10
& 0
l C)0 4LO 2'1 1L2 1'0
100 4LO 2'1 1'2 1tO
Fi02, % Ces rdsultats sugg~-~_nt que le NO est lib4rd au cours d'une hypoxie aiguA et qu'il inhibe la VPH.
035
L'INHALATION DE MONOXIDE D'AZOTE INDUIT UN'E BRONCHODILATATION PUISSANTE APRES STIMULATION PAR HISTAMINE, LEUKOTRIENE D4 0 U NEUROKININEA. Patrick M. Dupuv 1-3, Steohanie Shore 2, Kvun~.ham Kim 1, Jeffrey M. Drazen 2 et Warren M. Zaool 1. D6partement d'Anesth~sie, Harvard Medical School, Massachusetts General Hospital / , Harvard School of Public Health, Boston, Massachusetts 2 et D6partement d'Anesth6sie R6animation, H6pital,Universitaire du Bocage, 21034 Dijon C6dex 3. L'inhalation de monoxide d'azote (NO), en diffusant rapidement des voies a~riennes ventil6es aux cellules musculaires lisses, entraine une bronchodilatation puissante apr~s stimulation cholinergique. 1 Cellules inflammatoires et terminaisons nerveuses des voles a&iennes peuvent lib&er des m~diateurs bronchoconstricteurs puissants agissant ~ diff6rents niveaux de la m6canique contractile. Ainsi, nous avons 6valu6 les effets de l'inhalation de N O sur la r6sistance pulmonake (Rp) et la compliance dynamique (Cdyn) au cours de radministration continue d'Histamine (lIST), de Leukotri~ne D 4 (LTD4) ou de Neurokinine A (NKA) chez le cobaye in vivo. Trois groupes de 6 cobayes 6taient anesth6si6s et ventil6s m6caniquement darts an pl6thysmoglaphe corps entier isotherme. Les volumes, flux et pressions transpulmonaires 6taient enregistr6s en continu, R L e t Cdyn calcul6s par programme informatique. Analyse statistique par t-test, p<0.05 iadiquant une diff6rence significative. L'administration IV continue de HST, LTD 4 et N K A permettait une augmentation de Rp respectivement de 202_+15 (m+-SEM), 225--.19 et 185_+22%. L'inhalation d'un m61ange gazeux (O2/N2; FiO 2 0.30) contenant 5 h 300 ppm (vol/vol) de N O a produit une diminution rapide, dose-d6pendante, importante et r6versible de Rp. Une concentration de NO de 30.7_+3.8 (m_+SEM), 32.1_+8.9 et 68.5_+17.6 ppm 6tait n~cessaire pour diminuer de 50% la bronchoconstriction induite respectivement par HST, LTD 4 et NKA. Dans les groupes H S T et LTD4, Cdyn ne diminuait significativement, et de fa~on dose-d~pendante, qu'apr~s inhalation de 50 300 ppm de N O et dans le groupe N K A apr~s inhalation de 300 ppm. Le NO inhal6 est un puissant bronchodilatateur. A doses faibles, l'effet pr6dominant sur Rp et non Cdyn sugg~re une action pr6dominante sur les grosses voies a6riennes, l.,q moindre efficacit~ du N O inhal6 darts le groupe N K A peut r6sulter d'une obstruction m6canique des voles a6riennes ii6 roed~me et rhypersecr6tion. 1. J. Clin. Invest. 1992. 90:421-428.
-
990
Resumes des communications orales et des posters
-
Choc septique th6rapeutique
036
EFFETS DE L'OXYDE NITRIQUE (NO) INHALE DANS LE SDRA. P. Henin, P.F. Lalerre, ~. Roeseler, L. ~acquet, M. Andresen, N. Caruso, M.S. Reynaert Clin. Univ. St-Luc - B 1200 BRUXELLES (Belgique) Le NO est un puissant relaxant musculaire d'origine endoth~liale, rapidement inactiv6 par l'h6rnoglobine_ Sous forme inhal~e, il a 6t~ demontr~ que le NO induisait une vasodilatal/on des arth'es pulmonaires dens les territoires bier* ventil6,s, sans effet syst6xnique. Chez 3 patienls (pts} pr6santanl un SDRA s~v6re {sepsis 2, polytrauma 1 - Apache II 24_+6} avec les crit~-es d'oxyg6nalion extracorporene {ECCO2R}, du NO a ~t~ adminisLr~ par aerosol synchrone {Siemens} h raison de 10 ppin en continu. Avant NO {TO} el 30 min. apr6s NO {T1), les param~tres hEmodynarniques et les valeurs de gaz sanguins ont 6,t6, relev6s. Le tableau rapporte les valeurs moyennes + DS de PaO2/FiO~, PaCO2, IC, LVSWI, RVSWI, RVS,RVP, PAP rnoyenne, FC aux TO el T1 g=l'o(2casion de 15 apreuves chez les 3 pts.
paOz/FlO z
TO
TI
p
84.3+_32
1(~ 6+_41
PaCOdmmHgJ
4&4+_6.S
44.8+_5.9
<0.05
I C ( m l / m i n / m ~)
4.034+1.114
3.929_+1,104
NS
L V S ~ l [ g r / m ~]
29.3+15
2~.4~ 12.7
NS
RVSWI(gr/m ~)
7.8.-~5
6.7_+5
<0.01
RVS(dyn/~c/cm ~]
669_+144
687+123
NS
R V P [ d y n / s a c / ~ ~]
170+_39
161+--37
NS
TAm[retortS]
70+_13
69+9
NS
PAP.[mmHg)
26.3+5
24.3+_4.9
<0.001
038
ABSENCE DE REPONSE A L'ACTH ET EFFETS DE DOSES PHYSIOLOGIOUES DE CORTICOIDES AU COURS DU CHOC SEPTIQUE. P.E. Bollaert. P.F. Laterre. G. Audibert. B. Levv. Ph. Lelaroe, Ph, Bauer. A. Larcan Services de R6animation MOdicale et Chirurgicale, CHU NANCY, FRANCE et Unite de Soins Intensils, Cliniques Universitaires St Luc, BRUXELLES, BELGIQUE. Une mortalita de 1OO % a ,sta r6cemment relat0a chez des patients en choc seplique ayant une raponse nagalive ~. un test court t~ I'ACTH (Rothwall el coll., Lancet, 1991), sugg6rant I'intar6t d'une reevaluation de doses physiologiques de corticoTdes chez de tels malades. Dans une ~tude praliminaire prospective, les effets hamodynamiques d'une suppl0mentation par hydrocortisone (2 x 1OO mg bolus IV/24 heures) ant 0t6 6tudias sur des patients satisfaisant aux crit6res suivants: choc septique n~cessitant dopamine (>lOl~g/kg/min) et/ou adranaline et/ou noradr6naline depuis au mains 48 heures, raponse negative au Synacth6ne® (augmentation de la cortisol(~mie < 2 0 0 nmol/I, 30 et 60 minutes aprbs injection de 0,25 mg de Synacth6ne ® IV), pas d'utilisation antarieure de starer'des. RESULTATS : Huit patients (~ge moyen 62 ans, Apache II moyen 27) furent inclus. Les valeurs h6modynamiques initiaies etaienl (moyenne±ET) : pression art~rielle moyenne (PAM) 71__.10 mmHg, index cardiaque (IC) 4,3±1,6 I/min.m2, r~sistances vasculaires syst6miques (IRVS) 1304_+522 dynes.sec.cm-5m-2. Une heure ap#.s le premier bolus d'hydrocortisone, il y avail une augmentation significative d'IRVS (1589±455; p
039
Evlq~-rS HEMODYNAMIQUES DU BLEU DE METHYLENE (BM] DANS LE CHOC SEPTIQUE SEVERE. P.F. Laterre, M. Andresen, N. Caruso, P. Henin, M.O. Pelser, M. Castelain, A. Dougnae,M.S. Reynaert_ - Clin. Univ. SL Luc B 1200 BRUXELLES {Belgique] L'oxyde nitrique (NO) est consid&~ cornme u n rnfidiateur potentiel de la vasopl6gie dans le choc septique(C.S.). BM est capable d'inhiber l'activation de GMP~ induite par le NO. Les effets h&nodyrmmiques du BM (1 m g / k g en 15 min.] ant 6t~ ~tudi6s chez 8 patients (pts) prEsentant u n C.S. (Age : 65,5 (42-81), Apache II 28 + 7 (17- 38} n~cessitant plus de 10 g / k g / r n i n de Dopamine et des doses croissantes d'Adr~aaline et NoradrEnaline. Avant administration I_V. de BM (TO} et 15 rain. apr~s (T1), les param~tres suivants ant at*~ ~tudi&s FC, TAm, PAPm, IC, LVSW/, RVSWI, RVS, RVP, TO2, VO2,[Deltatraca}, EO2r, Lactate.
avec
une r~duction significative de la PaCOz, de la PAPm et RVSwI. Les RVP sent r~duites rnais de mani&'e non significative. La TAm, RVS, IC et LVSWI ne Sent pas rnodifi~s apr~s NO. Aucun effet secondaire n'a ~t6 observ& Les taux de m~.th~noglobine restent inchang6s. Conclusions : Darts le SDRA, l'administration de NO inhal6 am61iore les #~'t,anges gazeux; ufilis~ plus prL,cocement darts le SDRA, il devrait permettre une ventilation rnL~canique pressions plus basses avec rnoindre retentissement h&nodynamique et r6ductlon des risques de barotraumatisme_
037
EFFETS DE FAIBLESDOSESDE NO INHALEOU DE PERFUSIONDE L-ARGsun L'HEMODYNAMIQUEPULMONAIREET LES ECHANGESGAZEUXDANSL'ARDS. C. GATECEL. N. GUINARD. D. PAYEN. D6part d'Anesth6sie-R6animation, H6pital Ladboisi6re, 2 rue A.Par~, 75010, PARIS. II est usuel d'observer une alt6retion des ~changes gazeux Iors d'une vase-dilatation arl~rielle pulmonaire (VAP) ou d'une augmentation du d~bit car-diaque (DC). Le NO inhal~ (10 ~, 40 ppm) a prouv~ son efficacit6 sur la VAP ainsi que sur I'augmentation de la PaO2 dans diverses pathologies. Chez 15 patients atteints d'ARDS s~v6re (Score de Murray > 2,5), nous evens 6tudi6 I'~volution h~modynamique et gazom~trique sous 10 ~118 ppm de NO inhal6 en eontinu, ~t partir d'un catheter intratrach6al plac4~~t 1 crn de la car6ne. 11 patients b4m~ficiaient d'un Iraitement classique et 4 de I'ECCO2R. Les mesures ant 4~t(~effeetu~es event et apr6s 60' d'inhalation. Les param~tres 6tudi6s ant 6t~ les suivants: pression arl~rielle pulmonaire systolique (PAPs), diastolique (PAPd), dif16rentielle (PAPP), DC (thermodilution), pression arl6rielle moyenne (PAM), PaO2/FiO2, Qs/Qt. Les d~riv~s oxyd~s du NO (nitrites et nitrates) ant ~t~ dos~s par ch~moluminescence en amonf et aval du poumon chez 5 patients. Une peffusion de L-ARG (pr~curseur du NO) a 6t6 effectu~e chez 3 patients (30 mg/kg). La PAPM chute de 37,8 (+4,6) 8. 33,7 (_+4,5)at la PaO2/FiO2 augmente de 24% en moyenne sous NO. R6sultats en %: PAM, DC, VO2, PaCe2 ne varient pas. 11° 00
a = ~.01 ..
~' 70
,* = ~ , ~ 1
I
i
I
TO
TI
p
17A+_14
129+.24
N.S.
TAm[mmHgl
75+-15
76+_19
N,S.
I C ( m l / m i n / m 2}
4906+_2292
4792_+2072
N.S.
LVSWI(gm/m 2}
32.6+_17
29A+-12
N.S.
RVSWa(t~rnlm")
8.5+__3.4
9+-4,3
N.S.
u0
RVS[dyne/sec/on ~)
727_+359
756+_448
N.S.
no
RVP[dyne/s~:/crn ~ ]
136+_51
151 +.65
p<0.05
TO~(ml/min/m 71
752_.321
756+-280
N.S.
2.6_+2.4
3l~319
NIS.
L
~P
Fc
AL[~ol/I} e
I
1
i
Los variations de PAP ne sont pas corr~Mes avec l'am~lioration des ~changes gazeux. Les taux plasmatiques de nitrites/nitrates ne sent pas significativement modifies par le NO. La L-ARG n'a entrain~ aucune modification de I'h~modynamique pulrnonaire ou des ~changes gazeux. L'inhalation de NO peut done ~tre propos6e dens le traitement de I'hypertension art~rielle pulmonaire el des troubles des 6changes gazeux dans le SDRA. Les effets Iharapeutiques concernant ces deux param~.tres sonl cependant ind~pendants et impr6visibles d'un patient ~JI'autre.
PaOz/FiO 2
185+_78
lff)+%
N.S.
PAPm(~Hg]
25.8+_5
29.~.7
p<0.001
VOzm[ml/min/m 21
1~1+35
194+38
p<0.05
EOzr[%}
27.6+_9.7
29+_12
N.S.
)Ires BM,'on note une augmentanon Sl~3"UJ~lC~tlVe de l'Al'm et RVt" avec tree r~duction non significative de PaO2/Fi02. La VO2 est augrnent6e. Les autres param6tres h&nodynamiques ne sent pas modifies. Conclusions : L'administration de BM darts le C.S. s~v6re n'am61iore pat le profil hErnodynamique. L'augrnentation des RVP pourriat potenfiellernent aggraver le rapport V/Q.
R4union scientifique, 14-16 janvier 1993 - 991
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L ' A D M I N I S T R A T I O N DE B L E U DE M E T H Y L E N E A M E L I O R E L ' H E M O D Y N A M I Q U E DES P A T I E N T S EN C H O C S E P T I Q U E GRAVE. P. L e ~ e u n e et E. Carlier. D ~ p a r t e m e n t des Soins Intensifs, H6pital Andr~ V~sale, M o n t i g n y - l e - T i l l e u l , Belgique. La production d'oxyde nitrique (NO) par l ' e n d o t h ~ l i u m v a s c u l a i r e semble c o n s t i t u e r (via l ' a c t i v a t i o n de la g u a n y l a t e cyclase) u n des facteurs responsables de l'hypotension s y s t ~ m i q u e o b s e r v ~ e au c o u r s du choc s e p t i q u e chez l'homme (Lancet 3 3 8 : 1 5 5 7 - 1 5 5 8 , 1991 et Intens Care Med 18:309-311, 1992). Nous r a p p o r t o n s les effets de l ' a d m i n i s t r a t i o n de 2 fois 2 mg/kg de bleu de m~thyl~ne (un i n h i b i t e u r de la g u a n y l a t e c y c l a s e ) , i n f u s 4 en 15 min par voie intraveineuse, h 90 min d'intervalle chez quatre patients en choc S e p t i q u e n e r ~ p o n d a n t pas & une t h 4 r a p e u t i q u e conventionnelle associant antibiotiques, remplissage liquidien et infusion d'agents v a s o p r e s s e u r s . P a r t a n t r e s p e c t i v e m e n t de 57 ± 4 et 25 ± 3 m m H g (moyenne ± e r r e u r s t a n d a r d ) , les p r e s s i o n s m o y e n n e s dans l ' a o r t e et l ' a r t ~ r e p u l m o n a i r e ont ~ v o l u ~ de f a G o n b i p h a s i q u e avec des p i c s s i t u ~ s & la 15~me (78 ± 20 et 30 ± 5 m m H g r e s p e c t i v e m e n t ) et & la 1 2 0 e m e m i n (81 ± 20 e t 29 ± 3 mmHg) apr~s la fin de l a p r e m i e r e injection. Le d ~ b i t c a r d i a q u e (6.9 ± 2.6 i/min) et les p r e s s i o n s de r e m p l i s s a g e des v e n t r i c u l e s gauche et d r o i t (15 ± 2 et 12 ± 1 m m H g r e s p e c t i v e m e n t ) sont rest~s c o n s t a n t s de m ~ m e que les gaz des sangs a r t ~ r i e l et v e i n e u x m~le. Chez t o u s l e s malades, on a n o t e u n e d i m i n u t i o n du l a c t a t e a r t ~ r i e l et chez d e u x d ' e n t r e - e u x une a u g m e n t a t i o n i m p o r t a n t e de la diur~se° Sur les q u a t r e m a l a d e s inclus dans l'~tude, t r o i s sont d~c~d~s. En conclusion, ces donn4es d~montrent un effet b~n~fique du bleu de m ~ t h y l ~ n e sur l ' h 4 m o d y n a m i q u e de p a t i e n t s en choc s e p t i q u e et s u g g ~ r e n t q u ' u n exces de NO c o n t r i b u e au c a r a c t ~ r e r ~ f r a c t a i r e de c e r t a i n s c h o c s septiques.
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EFFETSHEMODYNAMIQUESDE L'ADRENALINEDANSLE CHOCSEI~rlQUEREFKACTAIRE, CONSEQUENCES VENTRICULAIRESDROITES.Y. LE TULZO.P. SEGUIN.1. JOUANNIC.C. CAMUS. J. BOUGET. R. THOMAS. R6animation m6dicale-Hbpital Universitaire Pontchaillou-35033 -Rennes L'inefficacit6 du remplissage et des agents vasoactifs habimels au cours de certains chocs infeetieux pout conduire ~ l'utilisation d'adr6naline (A), dont los effets sur le ventricule droit sont peu eonnus. Patients : 18 patients 67-1-14 ans. IG5:22+_6, en ventilation m~canique 16/18 et choc septique persistant malgr6 une expansion vol~mique (colloids 2800 ml -+1300ml), rutilisation de dopamine 10 h 30 gg/kg/mn (n-]8), de dobutamine (n=7) 10 ~. 20 I.tg/kg/mn . MEthodes: Etude prospective ouverte des modifications des valeurs h~modynamiques obtenues par une sonde de Swan-Ganz standard (n=5), ou h thermistance h r~ponse rapide (n=13) apr~s administration d'A (0,12 h 1 gg/kg/mn), d~s l'obtention d'un effet h~modynamique stable, en rabsence d'au~es modifications th~rapeutiques Rgsukats: On observe apr~s perfusion d'A (0.35 ~g#.0,16), (on moyenne 3 heures) une augmentation signifieative de Ia pression art&tells moyenne (PAre mmHg), systolique (PAs rrtmHg), de l'index cardiaque (]C 1 mn-1 m-2), de rindex systolique (IS ml m 2), de rindex de travad ventriculaire gauche (IWSVG gm m-2), tandis que la fr~quence ¢ardiaque (FC), los r~sistances axthrielles syst~miques (RAS dyn s-lcm-5), et la pression art~rielle pulmonaire d'oeclusion (PAPo mmHg) ne varient pas de fa~on significative. L'index de travail ventriculaire droit (IWSVD gm m-2), la fraction d'~jeetion ventrieulaire droite (FEVD %), le volume d'6jection systolique ventriculaire droll: (VESVDI ml m-2), et le volume t61~diastolique ventriculaire droit: (VTDVD1 ml m-2), augmentent, sans modification de Ia pressien au_i~talaire droite (POD mmHg), du volume t616~y~tolique ventriculaire droit: (VTSVD ml m-2), ou des r6sistances art~rielles pulmonaires ( RAP dyn s-lore-5)), Le transport en oxyg~ne,~I'AO2 ml mn-1 m-2),augmente significativement. pan PAs IC IS IWSVG FC RA$ PAPo basal 59+12 84+16 4,5:hl,fl 36+11 24+11 118+26 586+222 13+4 Ada-~ 72+14 107_+.26 5,3+2 41+11 35+12 120+23 642+274 12+3 ** *'~* ** ** *** ns ns ns POD IWSVD FEVD VTDVDI VTSVDI VESVDI RAP TAO2 basal 9+4 7+4 37+13 105+37 72+39 33+9 136+56 464+161 Ada-~ 9+3 9+3 39+11 110+32 71+33 39+10 144+_64 593+198 ns ** ns ns ns * ns ** Test de Wileoxon paird : p<0,001 ***, <0,01 **, <0,05* Dix patients anuriques le restent, 8 am~liorent leur diur~se (17--+19 h 63_+60)*,11 patients d4c~dent(6l%): 7 de choc r~fractaire, 3 de d~faillanc¢ muhivisc~rale, 1 de complications secondaires. Conclusion: L'arn61ioration du ddbit cardiaque et du transport en oxyggne obtenu dans le ehoc septique s o u s adr6naline semble en rapport ayes une augmentation de l'inotropisme du ventrieule gauche et avec une augmentation de pr6charge du ventricule droit. Ces effets ne sont apparement contrari4s par aucun effet vasoconstrieteur systgmique ou pulmonaire
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C O M P A R A I S O N DE D E U X S T R A T E G I E S T H E R A P E U T I Q U E S D A N S LE C H O C S E P T I Q U E . C. Martin. F. Potter. P. Saux. X. Viviand. G. Perrin. N. Guiot. F. Gouin. H6pilal Nord st H6pital St Marguerite - Fl&326 Marsoills Cedex 15.
De janvier 1988 ~tjanvier 1992, deux strategies do traitement du choc septique ont d16 prospectivemant ~valu&es sur I'ensemble des 129 patients trait~s pour choe septique. Dans Is groups 1 (72 malades), tous lea malades avaient un cath6t6dsme de I'art~re pulmonaire et de I'art~re radials; toutes les 4 heures (ou plus si ndcessaire), les param6tres hdmodynamiques (mesur6s et calculus), les paramOtres de I'oxygfination (transport et consommarion de 1'O2), un taux de lactates et des gazom~tries art~rielles et veineusos ,~taient oblanues. A parlir de cos 6ldmenls, les mesures th6rapeutiques (expansiOn vol6mique, catdcholamines) avaiant pour objectit d'obtenir et de maintenir simultanfiment les valeurs : index cardiaque a 4 I/minim2; r6sistances artdrielles > 1100 dynes.sec/cm5 et/ou pmssion art~rielle moyanne > 80 mmHg; Iransport d'O2 > 550 ml/min/m2; consommation d'oxyg6ne > 150 ml/min/m2; diur6se > 0,7 ml/kg.h. Dans le groups 2 (57 malades), les malades avaient un abord veineux central et un abord artg)riel sanglant; les objectifs du traitement dtaient de maintenir la pression artddelle mOyenne > 90 mmHg et la diur~se > 0,7 mllkg/h. Dans les 2 groupes tous les malades ~taient ventil~s artificiellemonl. Le choix de [a strat(~gie lh~rapeutique ~tait laiss~ ~ I'apprdciaUon du m~decin en charge du malade. Les groupes 1 st 2 ~laienl similaires pour les param&tres suivants : ~ge (56±17 et 58±17 arts), proportion d'hommes (75% et 68%), score APACHE II (29¢3 et 27,5±3), p~ritonites (35 el 40%), pneumopathies (53 et 47*/0), causes diverses (12 et 12%), Iraitement anlibiotique adapt6 (80 et 70%), dobutamine (60 st 58%). Le groups 1 a m~;u plus souvent de la noradr6naline (100% contre 58%, p < 0,01) et le groups 2 de la dopamine (65% contre 36%, p < 0,001). Les objeclifs th~rapeutiques ont 616 simultan~menl remplis pour 92 % des malades du groups 1. Darts ce groups, la survie hospitali~re a 616 de 47% conlm 14% dans le groups 2 (p < 0,001). Dans le groups 1, 20 palients sont dacadas en choc rMractaire et 18 autres de d~.laillanco polyviscarale apr6s guarison du choc. Dans Is groups 2, 24 patients sont d~c~d6s an 6tat de choc et 25 de ddlaillance polyviscerale. Co travail ne comports pas de randomisation, ni de double aveugle. II sugg6re naanmoins que I'emploi d'une strat~gio thdrapeutique comportant des objectifs hdmodynamiques el mdtaboliques peut r~duire la morlgalit~ hospitali~ro associ,~e au choc septique, Iorsque lee objeclifs sont remplis de faqon simullan6e.
LA CORRECTION DES ANOMALIES HEMODYNAMIQUES I N I T I A L E S D U C H O C S E P T I Q U E (CS) P R E V I E N T - E L L E LA SURVENUE D'UN SYNDROME DE DEFAILLANCE M U L T I V I S C E R A L E (SDM). F. Schneider, Ph. Lutun, A. Lannoy, I. Rungs, P. Bilbault, I . D Temp4 - Service de R~animation M6dicale H6pital de Hautepierre - 67098 S T R A S B O U R G Cedex (France). B u t de l ' 6 t u d e : analyser les param~tres h~modynamiques de malades an CS h leur admission et pendant les 48 heures suivantes pour voir s'ils sont diff6rents en cas d'4volution elinique favorable ou lors d'une 6volution vers le SDM. M a la d e s et M6thodes : chez 23 malades cons~cutifs en CS ~. B G N (n = 12) ou h cocci G + (n = 11), nous avons mesur6 l'index cardiaque (IC) par thermodilution, les pressions de remplissage (POD, PCP), la pression art6rielle mo~.enne (PAM) et avons calcul6 les r6sistances vasculaires (RVS) el 1 index de travail systolique du ventricule gauche (/WSVG) h l'admission, une heure plus tard (apr~s obtention d'une PCP 15 mmHg par remplissage), ainsi qu'~ la 3~, 6~, 12~, 24~ et 48~ heure. En cas d'impossibilit6 d'augmenter les RVS par une perfusion de dopamine (20/zg/kg/min), de la noradr6naline (NA) ~tait introduite [t la 4~ heure h la posologie de 0.01 ~t 3 . 5 /z g /k g /m in pour augmenter los RVS au-dessus de 1300dyne.s.cm -s. Los malades ont 4t~ r~partis en deux groupes : 11 survivants sans s6quelles, et 13 malades d6c6d6s de SDM. L'6tude statistique a comport6 une analyse de variance non param6trique et (st p < 0.05) un test de Mann-Whitney. Rdsullats : 1 ° Une heure apr~s inclusion dans l'6tude, los conditions de charge (IC, RVS, PCP, PAM) des deux groupes de malades sont comparables. 2 ° Par Ia suite, il n ' y a aucune diff6rence significative entre les param~tres h6modynamiques 0 C, PAM, IWSVG, PCP) des 2 groupes de malades, sauf pour los RVS qui sont plus basses ~t la 24~ et 48~ heure chez ]es malades qui vont pr6senter un SD M (p < 0.05). 3 ° Los malades ~voluant vers un S D M ont n6cessit6 une utilisation plus fr6quente de NA que les malades 6voluant favorablement ( I 0 / 1 2 versus 5/11). En revanche, les posologies moyennes de NA sont 4quivalentes dans los deux groupes. Conclusion : Au cours des 48 premieres heures du CS, les param~tres h6modynamiques des malades qui gu6rissent et ceux des malades qui 6voluent vers le SD M ne varient pas de fa~on significativement diff6rente. k'interpr6tation de ce fait dolt tanir eompte d'une utilisation plus fr6quente de NA Iorsqu'un SDM va apparaRre. Ces donn6es sugg~rent que la norrnalisation des param~tres Mmodynamiques initiaux n'est pas suffisante en sot pour pr6venir le SDM
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Resumes des communications orales et des posters
Nutrition
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M~tabolisme
EYFETS VENTILATOIRES ET METABoLIQUES D'UNE NUTRITION CONTENANT DES TRIGLYCERIDES A CHAINES MOYENNES. D. Cbassard, M. Guiraud~ J. Gauthier, P. Gelas, K.R. Berrada, P. BoulEtreau -
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?~, Leverve, H Roth D Barnoud, E. Fontaine. G. Michel M Guionier. Service de Reanimation Medicale - BP 217 - 38043 Grenoble Codex 9. L'augmentation du cycle glucose-lactate (cycle de Cod) chez le patient agress(~ est frdquemment d(~crile el s'accompagne d'une augmentation de la ddpense energetique (DE). Cependant aucune approche simple de I'~tude du metabolisme du lactate n'a ere proposde pour determiner les mecanismes e t los consequences physiopathologiques de ces hyperlactatemies. Le but de notre travail est de prdciser la faisabilit~ et los limites d'utilisation d'un test d'hyperlactemie (par perfusion de lactate) el d'en ~tudier los ettets m~laboliques chez le sujet sain. Materiel et m~ihoele: 14 sujels sains ~z jeun (31,8+_7,5 ans, 66,6+_6,6 kg, 173,8+_9,2 cm, DE:1655+_139 kcal/j) ont recN en 15 rain (de t-15 tz tO) 2,5 mmoles/kg de L-lactate de sodium molaire (pH=7,4). La lactatemie, la glycemie el le pH veineux sont mesures aux temps indiqu~s dans les resultats. La DE et le quolienl respiratoire (QR) sont enregistrds par calorimetric indirecte (DATEX) sur des pddodes de 30 minutes. R~sultats (moyenne _+sem, comparaisons par le test t de Studenl apparid: **p<0,01, '**p<0,001). Les dilferents param~tres etudi~s el I'utilisation d'un mod(~le mathemaUque permettent d'obtenir les valeurs suivantes: lactat~mie basale=1,1 retool/I; demi-vie=14,1+_l,2 rain; clairance=13,7_+0,4 ~roduction endo dn). mV(kg Temps Lactat~mie Glyc~mie A VO2 A DE QF] (mM) (raM) {ml/mi,) {kcal/j) (min) 1,1 +0,1 5,0 ± 0,1 o o 0,789 -+ o,oo3 -15 17,5 ± 2,2*** 115 ± 15"*" 0,765 + 0,005*** 0 6,7 _+ 0,2*** 5,1 + 0,1
HOpital de I'H~TEL-DIEU, 69002 LYON. La nutfition parent6rale totale entraiue une augmentation de la ventilation minute esscntiellement par augmentation de la production de CO2 (effet de rapport calorique total) et par stimulation des centres respiratoires (influence de l'aspcct qualilati0. Si l'adaptation ventilataire est compromise (insuffisance respiratoire, ventilation control~) une hypercapnie, des difficuhds de sevrage respiratoir¢ ont 6t6 ddClites (l). L¢ but de cctte 6rude a 6t6 d'arLregistrer les modifications venhlatoires et ar6taboliques observ6es lors de la peffusion dune solution lipidiquc emichie en triglyc~ides ~ ehatnes moyennes (TCM). 6 patients intub6s, ventil6s (aide inspiratoire de +15/t +20 cm H20) ont re~u ~i 24 h d'intervalle, sur une dur6e de 8 h, un m61angu 50 % TCM/50 % TCL ou une 6mulsion de tliglyc~rides ~ chaines tongues (TCL). L'apport calorique 6tait de L3 fois le m6tabolisme mesm~ par calorim6trie indirecte (Datex metabolimetor). Les lipides founfissaient 50 % de l'apport 6nerg6tique, le reste 6tant foumi par des gtucides. L'apport prot6ique ~tait par centre fixe (lg/kg/24h). La consommation d'oxyg6ne (VO2), production de CO2 (VCO2), volume minute (VM), PaO2, PaCO2 (gaz du sang art~riel) ont 6t6 mesur6s avant et apr6s pcrfusion des lipides. Los variations calcul~es ont ~t,~cempa#es par un test de Wilcoxon. L'augmentation de VO2 6tait de 27 8 % dans le groupc TCM contre 10.9 % darts le groupc TCL (p = 0.01). L'augmentation de VCO2 de 32.7 % clans le group¢ TCM contle 18.8 % dans le greupc TCL (NS). VE augmentait de 14.5% dans le groupc TCM centre 1.9 % dans le group¢ TCL (p = 0.04). Aucun effet sur PaO2 ou PaCO2 n'a 6t6 not6. VARIATION VCO2 VO2 QR VM PaCO2 PaO2 (*=p) (ml/min) (ml/min) (I/rain) (kPa) 0tPa) TCM/TCL 52.98 61.97" - 0.08 2.30* 0.59 - 0.95 moy± SEN[ 16.99 15.25 0.0l 0.90 0.44 2 19 TCL 28.67 23.50 0.01 0 93 - 0.09 1.22 moy± SEM 8.21 7.58 0.009 0.43 0.13 1.21
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LA PERFUSION D'ACIDES AMINES (AA) MODIFIE LES ECHANGES GAZEUX LORS DO SEVRAGE DE L'ASSISTANCE VENTILATOIRE. A. RIME. J. MANGALABOYI. H, MEHDAOUI. P. LESTAVEL, (.. LECLERC. FOURRIER, C. CHOPIN. R~a.Poly., H0pital B., CHU LILLE La peffusion d'AA exerce un offer stimulant ventilatoire chez des sujels sains ou d~nutris et chez les bronchopathes chroniques stables. Notre but ~tait d'(~ludier I'influence de I'apport azot~ sur los ~changes gazeux Iors du sevrage de I'assistance ventilatoire. M#thodes:Nous avons etudie 8 malades (6 F at 2 H, &go moyen: 53 +17 ans) en cours de sevrage. Les patients sedates, agites et presentant des troubles de conscience etaient exclus. Los depenses energ~tiques (DE), VCO2, VO2, la ventilation minute (VE), la trequence respiratoire (fR) ont ~t~ mesur~es ou calcul~es (Deltatrac, Datex Lab.) au cours de quatre protocoles: 1) venlilation contr61~e (V.C) et apporl azote, 2) V.C sans apport azote, 3) ventilation spontanee (V.S) et apport azote, 4) V.S sans apport azot& L'apport azote ~tait de 0,16g/kg/3h (Vintene*). Le sevrage consistait en la raise en V.S sur sonde d'intubation et respirateur afin de maintenir la m~me FIO2 qu'en V.C. L'ordre des protocoles etait tire au sort. L'analyse statistique etait realis6e par une analyse de variance R#sultats: 1)VCsans 2)VCet 3) VSetAA 4) VSsans p AA AA AA Anova VCO2(ml/min) 2114-44 2!2±35 242*4-36 2114-41 0,0002 VO2(ml/min) 2724-56 280+50 315"+43 277_+51 0,005 R 0,78+.06 0,76_+.05 0,77+_.05 0,76_+.06 NS DE(KcaI/j) 1839+_384 1884+_334 2132"4-297 1873+_343 0,002 VE (I/min) 11,7+_3 11,5+_2,9 13,4"'4-2,5 12,7+_3,2 0,02 fR 17+2 17_+2 21"*,+5 21"*_+6 0,01 pH 7,46+_.06 7,45+.05 7,44°+.07 7,43°+_.08 0,03 PaCO2 34+_8 36+-7 39°+-10 39°+-11 0,008 PaO2 101+-26 95_+28 99+_20 101+23 NS (*): p<0,05 par rapport & 1),2) et4); (**): p<0,05 par rapport ~, 1) et 2). (°): p<0,05 par rapport & 1). Commentaires: La perfusion d'AA augmente signilicativement VE, VCO2, VO2 et les DE chez les malades en V.S. Elle est sans effet chez les malades en V.C. L'augmentation de V,O2 est done consecutive & une augmentation de VE plut6t qu'& un offer m~tabolique des AA. La stimulation ventilatoire n'est pas lids #, une diminution du pH. On pout retenir I'hypothese d'un effel stimulant direct des centres respiratoires. Conclusion: Darts los protocoles dff sevrage, I'~tude de la VO2 respiratoire necessite de preciser la qualite et la quantite de rapport azot6
4,6 + 0,2"* 3.6 ± 0,2"*"
2,7+_0,1"** 5,4+0,1"** 30,2±1.5"* 181_+11"** 0,697+0,004"** 2,0 +- 0,1"** 1,5 +-0,1 ** 5,4 ± 0,1"** 12.1 4- 1.4*** 58 _+9*** 0,715 _+0,005*** 1,2 + 0,1 3.0_+1,4 7+9 0,741 +0,005 °*120 1.0_+0,04 5,4 + 0,1"" -0,64-1,5 -11+10 0,764-+0,005*** D I s c u s s i o n - C o n c l u s i o n s : (i) ce test d'hyperlactat~mie semble un test d'exploration simple pour determiner le turn-over et la production endogene de lactate chez I'homme et donne des valeurs comparables celles obtenues par I'uUlisation des isotopes; (it) la consommation cumuMe de 02 esl de 12+_4 ml 02 par mmol de lactate perfuse suggerant une utiiisation exclusive du lactate dans la gluconeogenese; (iii) raugmentation de la DE et la diminution du QR prouvent que I'augmentation du cycle glucose-lactate implique une augmentation de i'oxydation des lipides; (iv) ces r~sullats restent & valider chez le sujet agress& 30
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Conclusion. Le surcefit m6tabolique et l'augmentation de la ventilatmn engendr6s pax les 6mulsions lipidiques/t base de TCM not6es darts cette 6tude doivent 8tre pris en consid6ration lots de la composition qualitative de la ration calorique chez des patients aux capacit6s polmonaires reduites. 1. Covelli H.D., Waylon Black J., Olsen M.S., Beckman J.F. Respiratory failure precipitated by high carbohydrate loads. Ann lilt Med, 1981; 95: 579-581.
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AUGMENTATION DE LA D E P E N S E ENERGETIQUE APRES P E R F U S I O N DE L A C T A T E C H E Z LE S U J E T SAIN. F. CarDentier,
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R6le de I'ornithine d~arboxylase (ODC) et des polyamines (P) dans la r ~ c u # r a t i o n intestinale apr~s ischEmie m~sent~rique aigu~ e h e z l e rat, C. KUMMERLEN, M. GALLUSER, N. SELLER, F. GOSSE, B. KNODGEN, M. HASSELMANN, F. RAUL. Inserm U61, Merrell Dow Research Institute - STRASBOURG. Les altOrations de la muqueuse intestinale au tours des ~tut.s de choc quelle que soit leur nature, jouent un r01e d~terminant darts le d~veloppement du syndrome de dOfaillance multivisc~rale, en particulier par le biais de la translocation bact~rienne. AccOl&er la rOgOnOration intestinale est par consequent essentiel, mais les m~canismes impliquOs sont real cormus. But du travail : &udier la cinOtique de rOcup~ration des l~sions de la muqueuse intestinale induites par une isch~mie aigu~, et ~valuer le r6le de I'ODC et des P dans les m~canismes de r@OnOration. Materiel et m~thode : des rats Wistar m~les (340 g + 10) A jeun depuis 16 h, anesth~siOs ~ ]'Other sont rOpartis en 3 groupes : groupe A ( n = l g ) : isch~mie intestinale par clampage de l'art~re mOsentOrique sup~rieure (90 rain) puis d~clampage. Groupe B (n= 12) : idem avec Ravage par di-fluoromOthyl-ornithine (DFMO, inhibiteur de I'ODC), 16 h e t 1 h avant et 6 h apr~s le clampage. Groupe C (n= 12) : tOmoins 0aparotomie seule). Sont analysOes, dans la muqueuse il~ale il 0 ; 1,5 ; 4,5; 16,5 ; 22,5 et 48 h apr~s la repeffusion, l'histologie, les activit~ des hydrolases (AH) (saccharase, lactase, aminopeptidase), de I'ODC et les concentrations en P : putr~scine (Pu), spermidine (Sd) et spermine (Sm), R~sultats : h la fin de l'isch~mie, les villositOs sont enti~rement dOtruites, les AH et les concentrations en P significativement diminuOes. Dans le groupe A, la morphologie se normalise A 16,5 h e t les AH ~ 48 h except~ la lactase. L'activitd de I'ODC et de la Pu augmentent jusqu'A 4,5 h pals sc normalisent en 48 h. La Sd et la Sm diminuent jusqu'i~ 1,5 h et se normalisent en 4,5 h. Dans le groupe B, par rapport au groupe A, le traitement par DFMO ne modifie pas l'Ovolution morphologique, mais la rOcup6ration des AH est plus lente, jusqu'~ 16,5 h. L ' O D C est totalement inhib~e jusqu'a 22,5 h. Cette inhibition n'emp~che cependant pas une faible augmentation de la Pu entre 1,5 et 4,5 h. La Sd est basse jusqu'~ 22,5 h. La Sm diminue jusqu'a 4,5 h puis augmente et sa concentration d~passe celle du groupe A A 22,5 h. Conclusion : la Pu pourrait &re impliquOe darts la r,~cup~ration morphologique aIors que la Sd et surtout la Sm sembient intervenir dans la rOcupOration fonctionnelle. L ' O D C ne paratt pas indispensable [t la r~g~nOration, l'intestin pouvant modifier ses concentrations en P par ]a raise en jeu d'autres voles mOtaboliques.
Reunion scientifique, 14-16 janvier 1993 993 -
S D R A
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METABOLISME PROTEIQUE CHEZ LE GRAND BRULE, EVALUATION DE DEU'X PREPARATIONS DE NUTRITON ENTERALE (N'E): "PETITS-PEPTIDES" VERSUS ACIDES AMINES LIBRES. C. Badetti. M. Garab6dian. J.C. Manelli. Centre R6gional de Grands Bn316s_ Hopital de la Conception, 147 Bd Baille, 13385 MARSEILLE CEDEX 5 But; Comparer, ehez des brfil6s /t la phase de cieaa'isation, l'effieaeit6 sur le m6tabolisme prot6ique, de 2 preparations hyperazot6es de NE: potits-peptides (PP) Vs aeides amin6s libms (A.A) (oblenus par hydrolyse totale des petits-pepfides)_ M6thode: Etude prospeclive et randomisge en 2 groupes de 20 patients bn316s recevant l~ndant 15 jours, une NE continue avec PP ou AA. Les criteres mesar6s out ~t~: 1) Bilan azot6 quotidien; 2) Concenlration des prot6ines h6paliques de transport: Albumine (AIb), Transthyr6tinc (Tin-), Transfen-ine (Tf) ~ J1, J8, I l l et J15; 3) Catabolisme musculaire: 3 Methyl-Histidine [ Cr6atininurie (3MH/C) ~1 J1, J8 et J15; 4) Concentration des aminoacides (aa) plasmatiques hjefin (J0) puis J1, J8 et J15. R6sultats: A J0, les 2 groupes 6talent comparables saul" pour l'~ge (43,6 Vs 33 arts *). De J0 ~tJ 15: BA quotidien et cumul6 pas de difference. J1 J8 Ill J15 Alb AA: 22 + 6,5 25,5 + 6,3 * 28,5 + 5,4* 29,7 + 5,4* g/1 PP: 23,6+-5,1 24,1_+4,5 25,5 +- 6 25,5+-6,9 Ttr APt: 113+38 181+- 43* 218 _+ 76* 254+_79* mg/I PP: 156 _+83 169 +_ 120 193 + 116" 223 + 110" "If AA: 1,75+0,58 2 "+0,37 2,19"+0,59" 2,3 +0,51" g/l PP: 1,72 _+ 0,52 1,62 _+0,45 1,64 +- 0,45 1,78 + 0,4 3MHAA: 28 +_10 24+ 4 25 _+ 6 C PP: 40 _+18 22 + 1 0 " 25 + 6
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J0 J8 J15 aa totaux AA: 2291 2946* 3063*. (l.tmol/1) PP: 2564 2650 2820 aa essentiels A.A: 764 1071" 1041" (Bmol/l) PP: 801 845 909 Darts AA: 10 aa dont 4 essentiels augmentent h J8 ou J15 Vs J1 tandis que darts PP:2 dont 1 essontiel. (Comparaison Versus J1 pour les prot6ines s6riques; Versus J0 pour les aa. * = p< 0,05) Conclusion: Ces r6sultats suggerent que 1) le catabolisme museulaire est diminu6 par les PP; 2) rapport d'AA am61iore la synth~se des prot6ines h6patiques de transport. 3) Par aillears rapport d'AA tend a normaliser raminoacidEmie plasmafique
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EVALUATION DU METABOLISME PROTEIQUE PAR LA L-[1 CDLEUCINE] CHEZ DES PATIENTS SEPTIQUES RECEVANT UNE SOLUTION DE D B HYDROXYBUTYRATE. M. Guiraud. D. Chassard, M. Bevlot, P. Gelas, P. Boul~treau - H6pital de rHOTEL- DIEU, INSERM U197 LYON Chez le sujet sain, l'administration de solution de DI~OH ne modifle pas roxydation de L-[l-Cl3Leucine]. Nous avons 6tudi6 ehez des patients septiqnes (sepsis score> 14) si eette absence d'6pargnc prot,~ique des corps e6toniques (CC) ~tait similaire. Flux et oxydation de la leucine out 6t6 mesur~s h raida de L-[1Ct3Leucine] avant et pendant tme perfusion de 4 h soit de DBOH (Sel de sodiumargininc-lysine. Solvay: 151tmol/kg/min n = 4 ) soit d'une solution coatrfile argimne-lysine. 15 itmol/kg/min n = 4). 6 patients non septiques (NS) out 6t6 lucius comme groupe t6moin, 4 autres patients septiques pour la correction du C1302 expir6 solon l'enrichissarnent en C1302 de la solution perfixs6e. A l'6tat basal, Ra (index du catabolisme), roxydation de la leucine, NOLD (index des syntheses), sont augment6s par rapport aux t6moins (p<0.05). Sous DI3OH on a observ6, tree augmentation des CC (228 vs 2100 lanol/l : p<0.001), de rinsuline (22 vs 38 UI/I : p<0.05), une diminution des acides gras libres (506 vs 190 lunoU1 : p<0.001), du glyc6rol (80 vs 45 ~nol/1. : p<0.01). L'~tude du turn over est r6sum6 darts le tableau ci-desseus (moyerme ± SEM : flux en pmol/kg/min : * = p<0.05).
T~moins D G OH (n = 4) Lys-Arg. /n = 4)
(n = 6) Basal Final Basal Final
Lencine Ra 1.82 ± 0.19 2.42 ± 0.07 2.10±0.05" 2.57±0.19 2.33"4-0.15 *
Leuone Ox. 0.29±0.04 0.41±0.04 0.51±0.02" 0.55±0.09 0.59±0.09
NOLD 1.53 ± 0.19 2.01 ±0.13 1.59:t:0.04" 2.02+0.36 1.74±0.27"
Chez les patients septiques, l'oxydation de la leucine est augment6e sous perfusion de corps c6toniques. Comme chez le sujet sain, ces r6snltats sont contre nn effet d'6pargne proi6ique des solutions de DBOH.
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: physiopathologie
INFLUENCE D E L A VENTILATION ARTIFICIELLESURLAGRAVITI~ETLA MORTALITI~ DE LA PNEUMONIE EXPI~R/MENTALE ~k HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPE B . B . V e b e r . E . V a l l 6 e , J . P . B 6 d o s , E . A z o u l a y D u p u i s et J.J.Pocidalo_ I N S E R M U 1 3 H 6 p i t a l C l a u d e - B e r n a r d , Paris. L a ventilation artificielle ( V A ) est tin facteur de risque admis d'infection p u l m o n a i r e n o s o c o m i a l e en r 6 a n i m a t i o n . Darts le but d e c o n f i r m e r e x p 6 r i m e n t a l e m e n t 1'influence de la V A s u r le c o m p t e bact6rien p u l m o n a i r e et la mortalit6 d'une p n e u m o p a t h i e , des rats m~les de 300 g out 6t6 inocul6s a v e c 107 H_influenzae t y p e B inclus dans des m i c r o b i l l e s de g61oses de f a ~ o n ~t d i m i n u e r la c l a i r a n c e b a c t 6 r i e n n e p u l m o n a i r e . L ' i n f e c t i o n e s t r6alis6e p a r v o l e e n d o b r o n c h i q u e apr~s intubation trach6ale et cath6t6risation de la bronche souche gauche, sous a n e s t h 6 s i e g6n6rale. L e p r e m i e r g r o u p e d ' a n i m a u x a 6t6 v e n t i l 6 m 6 c a n i q u e m e n t p e n d a n t 5 m n g r a c e ~ un r e s p i r a t e u r P a r v a l u x B i o s c i e n c e d61ivrant un v o l u m e c o u r a n t de 3 m l et u n e f r 6 q u e n c e r e s p i r a t o i r e de 80 i n s u f f l a t i o n s p a r mn_ L e d e u x i 6 m e g r o u p e de rats t6moins a 6t6 darts le m g m e t e m p s , inocul6 de fa~on identique m a i s non ventil6. L e s crit6res de j u g e m e n t de s u r v e n u e d'une p n e u m o p a t h i e out 6t6 le relev6 de la mortalit6 cumul6e au 15i~me jour, le poids des animaux et la d6ten~aination des unit6s f o r m a n t colonies (ufc) darts les p o u m o n s droit et g a u c h e apr6s s a c r i f i c e d e s a n i m a u x au 2 i6me et 8 i~me jours. L'analys ~ statistique a consist6 en une analyse de v a r i a n c e . Taux de mortalit6 Poids ~tJ 8 ufc (poumon gauche) (Iogl0) a cumul6e ~ J 15 (%) (~ya ~t J2 et ~ J8 VA 55 * 275,5 +- 9,8"* 8,3 + 0.9 ° 8,2 _+0,1 °° pas de VA 34,5 * 337,8 + 5,2** 5,1 _+0,4 ° 6,4 + 0,1 °° • p = 0,043 **p = 0~0014 °p = 0~022 °°p = 0,00(31 a: m o y e n n e +- 6cart type L a mortalit6 est s i g n i f i c a t i v e m e n t sup6fieure darts le groupe des a n i m a u x ventilEs. D e m ~ m e , le poids et les u f c c o m m e tEmoins de la m a l a d i e p u l m o n a i r e sont r e s p e c t i v e m e n t abaiss6s et a u g m e n t 6 s darts le groupe des a n i m a u x ventil6s. Enfin, la V A p r o v o q u e une bilat6ralisation rapide de l'infection c o m m e en t 6 m o i g n e les u f c relev6s darts le p o u m o n droit 48h qui sont de 107.5 darts le g r o u p e des rats ventilEs et de 105 dans le g r o u p e des a n i m a u x non venti16s (p = 0,02). Ainsi, darts ce m o d u l e e x p 6 f i m e n t a I de p n e u m o n i e ~ bacille g r a m n6gatif, la V A apparait bien c o m m e un facteur de gravit6 f a v o r i s a n t la d i s s 6 m i n a t i o n des bactgries darts les p o u m o n s . Elle est responsable de plus, d'une s u r m o r t a l i t 6 .
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ACTIVITIES M I ~ T A L L O P R O T E I N A S E S DE LA M A T R I C E EXTRAC E L L U L A I R E ET I~LASTASES DANS UN M O D U L E D'(EDI~ME PULMONAIRE LI~SIONNEL INDUIT PAR L'ENDOTOXINE (EDTX) CHEZ LE COBAYE, M.-P.d'Ortho: A.Harf: M.Levame: S_ Pezet: P.-HJarreau: I.MaeouinINSERM U296, Facult6 de M6decine de Cr6teil, CRETEIL. A e6t~ de l',~lastasa lenco~ytaire (EL), il est probable que les m6talloprot6inases de la matriee extraeenulaire (MMP) soient impliqu6es darts rapparifion des troubles de la perm6abilit6 alv~olocapillaire observ6s au cours de l'~d~me pulmonaire I~sioanel. EL et MMP soot lib6rdes par les polynucl6aires neulrophiles (PN) et maerophages (MAC) recrut6s au eours de ee syndrome. L'EDTX est coaramment employ6e pour induire des ~demes pulmonaires exp6dmeataux de type 16sionnel. Nous avons doric 6valu6 les activit6s MMP et EL pr6sentes clans le liquide de LBA et s6cr6t~es par les PN et les MAC alv6olaires, chez le cobaye mille Hartley apr~s instillation intratrach6ale (IT) d'EDTX (220 !2g/kg). Le groupe t6moin recevait NaC1 0.9 g% IT; n=8 darts ehaque groupe. L'6valuation des activil6s enzymatiques portait sur le liquide de LBA et les milieux de culture des MAC et des PN alv6olaires (culture ~ 37°C, 5% CO2, pendant 24 h), recueillis 24h apr~s rlT d'EDTX. Les activit6s MMP out 6t6 6valu6es par r6tude de la d6gradation (i) de g61atine-H 3, (ii) et de g61atine incorpor6e darts un gel de polyacrylamide (zymogramme); I'EL par d6gradation (i) d'61astine-H 3 , (ii) et d'un substrat synth6tique (SLAPN) eouplde ~ une 6tude du spectre d'inhibition (EDTA, PMSF, NEM). Les r~sultats sont exprim6s en moy+SEM; *: p<0.05 versus le groupe t~moin (t-test). Apr~s EDTX, on observe une augmentation du hombre absolu (.10 ~) de MAC de 8.3+ 0.5 ~t 3g.4_+7.0", et de PN de 0.13+0.0 h 89.6+16.7". Les r6.sultats hiochimiques sont dona6s dabs le tableau suivant, expiim6s/200 I.tl de LBA ou/106 cellules. LB A MAC PN '1'~ flilii
H 3 (pg/48h) Zymogramme ~.l.A./ngh?
l~ill*ll
0.9+0.1 0.0-+0.0 Elastine-H 3
11]1'
0.7_+0.2* 133. +1!21.3"
ii~ iililll~
0.9_+0.6 29.2+17.6
lllll
0.3_+0.1 50.8+97.9
Ill]
0.3+0.2 140.8+18.3
SLAPN Spectre d'inhibition (% d'inhibition) (nmol/24h) EDTA PMSF /gEM T6moin 8.6:!:1.4 13.8:E2.1 46% 39% 15% EDTX 12.9!-_1.9 34.1+_8.5" 69% 24% 7% Conclusions: (i) l'instillation d'EDTX induit chez le cobaye une augmentation consid6rable des activit6s g61atinases et de type 61astase (SLAPN) dans le liquide de LBA, sans modification significative de l'aetivit6 61astinolytique; (ii) raugmentation des g61atinases retrouv6es dans le LBA est li6e ~ raugmentafion du hombre de MAC et du recrutement de PN; (iii) raugmentation de ractivit6 de type 61astuse est imputable h raugmentation d'~tivit~ li~e h une m6tallo-enzyme inhib6e par EDTA. Ces r6sultats sugg&ent for~ment la Fossibilit~ d'un r61e pour les MMP dims la g6n~se de I'md~me pulmonaire I~sionnel.
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R#sum4s des communications orales et des posters
ETUDE DE LA FONCTION DES N E U T R O P H I L E S CHEZ LES PATIENTS A T T E I N T S DE SDRA. P. Renesto. E. Hazouard, B. Guidet*, T. Vassal*, G. Offenstadt*, M. Chignard. Unit6 de Pharmacologic Cellulaire/INSERM 285, Institut Pasteur, et * Service de R6animation Polyvalente, H6pital St-Antoine, Paris.
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ROLE DES ALTERAllONS HEMODYNAMIQUESDANS LA REDUCTIONPAR LA PEP DE L'Q~)EME PULMONAIRE LIE A LA DISTENSION PULMONAIRE. D. Dreyfuss el G. 8aumon. Servicede R4mnimatJon, H6pitalLouis Mouder 92700 Cdombes et INSB:IM U 82 Paris, La ventilation m6canique avec pression d'insufflation maximale (PIMAX) ~.45 cmH20 induit on md~rne pulmonaim Idsionnelchez le rat. Pour une ~ e PIMAX, la ventilation aves une PEP de 10 cmH20 entratne une diminution de la quanlit6 d'oedbme el des troubles de perm6abilil6 microvesculaire. Cet effet "pmtecteur" de la PEP pourrait (~tre la consdquence de la r~duction des excursions de pression/volurne, ou r6sulter d'alt6rations h~modynamiques. Pour 6valuer la respensabilit6 de ces demk~res, 3 gmupes de 6 rats ont 6t6 ventilds pendant 20 minutes ave(:one PIMAX 45 crnH20 sans PEP (groups VM 45) ou avec une PEP 10 cmH20 (groups PEP) ou avec une PEP 10 associ6e ~, un support h6modynamique par dopamine (groups PEP + Dope). La pression art6rielle moyenne 61air mesur6e routes les 5 minutes par un oath6ter carotidien el la moyenne de ces rnesures rapport~e (pour norrnaliser les variations) aux valeurs enregisb'6esjusle event conneclion et justs aprbs deconnection du respirateur (= PA index). L'md~me pulmonaim a dt(~quantifi6 par mesure ponddrale de I'eau pulmonaire extravasculaire (EPEV). La perm~abilit6 microvasculaire a 6t6 appr~cide par mesure du poids sec du poumon (PSP) et par la mesure de I'espace de dis~ibution pulmonaire d'albumine 1251(Esp. AIb.). RESULTATS (moy~es ± SEM) EPEV PSP Esp.AIb PA index (mVkg) (g/kg) (ml/kg) % Tdmoin 2.8 ± 0 . 2 0.7±-0.02 0.3¢-0.06 VM 45 7.6¢0.8'# 1.0z-_0.04"4 7.2± 1.4"# 76±4 PEP 4.6e0.2" 0.8i-0.03" 2.6e 0.3" 56±8# PEP+Dope 6.3±0.4*¶ 0.9±0.03*¶ 4.4i-0.6"¶ 74_+3 Analyse de variance : *: dilf~re du t6moin p < 0.05 ; #: differs de tousles autres groupes p <0.05 ; ¶d/ff(~rede PEPp
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E F F I C A C I T E DE L A V A S O C O N S T R I C T I O N P U L M O N A I R E HYPOXIQUE (VPB) D A M S L A P R O T E C T I O N D E S E C H R N G E S G A Z E U X pULMONAIRES. S. arimioulle, P. Lejeune, n. Naei~e. L a b o r a t o i r e de P h y s i o l o g i c Cardio-Pulmonaire, Univ. L i b r e de Bruxelles.
Bien qu'il soit admis qne les polynucl6aires neutrophiles (PN) jouent un r61e pr6pond6rant dans le d6veloppement du SDRA, leur mode d'action reste mal cormu. Aussi, nous avons compar6 la fonction des PN, appr6ci6e par la production d'anions superoxydes et par la d6granulation, de sujets ayant un SDRA h celle de t6moins sains. Les cinq SDRA 6dudi6s se caract6risaient par (m + ds): ~ge 53 + 9 arts, leucocytes 20500 _+ 2968/mm3, PN 89 + 2%, Pa02/Fi02 124 + 28, score de Murray 2,8 + 0,1. Les cellules, isol6es par un gradient de Ficoll, ont 6t6 resuspendues darts du Hanks ~ raison de 107 cellules/ml et incub6es pendant 5 min sous agitation /i 37°C en pr6sence de cytochalasine B (5 gg/ml) avant leur stimulation par diff6rentes concentrations de N-formyl-Met-Leu-Phe (FMLP)_ La fonction des PN SDRA n'apparait pas significativement modifi6e. En effet, la production d'anions superoxydes, mesur6e par la r6duction du cytochrome C, suit le mSme profil spectrophotom6trique dans les deux cas_ Apr~s stimulation par 0,5 IxlVl de FMLP, la production s'61~ve de fa~on 6quivalente: 60,7 + 21,4 nmoles/5 min/5 x 106PN chez les SDRA et 68,0 + 10,1 nmoles/5 min/5 x 106pN chez les t6moins (n = 5). La mSme stimulation par le FMLP induit une d6granulation 6quivalente des PN, 6valu6e par la mesure de la lib6ration de 8-glucuronidase de 34,2 + 6,6% et de 40,9 + 6,9% respectivement pour les SDRA et les t6moins (n = 7). Bien que la r6activit6 des PN soit identique chez les malades et chez les t6moins, leur contenu total en fl-glucuronidase est significativement diff6rent_ Les PN t6moins contiennent 0,435 + 0,048 unlt6s d'enzyme (n = 5) et les SDRA 0,288 -+ 0,060 (P < 0.01), soit approximativement 40% moindre. Ces donn6es, bien que pr61iminaires, sugg~rent qu'au cours du SDRA, les PN auraient partiellement d6granul6 et ainsi lib6r6 des enzymes contenues darts les m6mes granules que la B-glucuronidase. Ainsi, parmi les prot6inases, la cathepsine G e t l'61astase poun'aient contribuer au d6veloppement de cette pathologic.
053
ACTIVATION C E L L U L A I R E A U C O U R S D U SYNDROME D E DETRESSE R E S P I R A T O I R E D E L'ADULTE. E F F E T DE LA N-ACETYLCYSTEINE M.D, Schaller. M. Markert. T. Laurent. F. Feihl. C. Perret Service des Soins intensifs de M6decine, Laboratoire central de Chimie clinique, lnstitut de Physiopathologie clinique. Centre Hospitalier Universitaire Vaudois (CHUV), Lausanne. Au cours du syndrome de d6tresse respiratoire de I'adulte (SDRA), la production de radicaux libres de l'oxyg~ne par les granulocytes (G) est augment6e alors que leur contenu en glutathion total (GSH) est diminu4,, r6alisant ainsi un d6s6quilibre du potentiel redox. Dans une 6tude prospective randomis6e, 14 patients (pts) avec SDRA ont re<3u une perfusion iutraveineuse de 72 heures de N-ac6tylcyst6ine (NAC) 190mg/kg.j.(n=9) ou placebo (PL; n=5). Les G ont 6t6 isol6s dans les 8h apr~s le d6but du SDRA et, ~ 1,3 et 5 jours apr~s le d6but du traitement. Darts le groupe NAC, le GSH total darts les G 6tait augment6 aux jours 1 et 3 en comparaison au jour 0 alors qu'il diminuait dans le groupe PL. La diff6rence maximale entre les deux groupes (60%) a 6t6 not6e au jour 1 (p = 0,01). La production spontan6e des radicaux de roxyg~ne, mesur6e par la chimioluminescence amplifi6e par le luminol est inhib6e par la NAC avec un maximun au jour 3. En revanche, l'index d'oxyg6nation (PaO 2/FIO2) et les taux d'61astase granulocytaire mesur6s dans le plasma au jour 0, 1, 3 et 5 ne sont pas significativement diff6rents. Le TNF-alpha, significativement 61ev6 dans les 2 groupes au jour 0, s'abaisse plus rapidement dans le groupe NAC, mais la diff6rence n'est pas significative. En conclusion, la NAC diminue le d6s6quilibre du potentiel redox en restaurant les taux de GSH dans les granulocytes. I1 reste d6montrer que le ph6nom~ne a un effet favorable sur l'6volution du SDRA.
L ' e f f i c a c i t ~ de la VPH dans la p r o t e c t i o n des ~changes g a z e u x lots de l'insuffisance r e s p i r a t o i r e a ~t~ ~tudi~e au m o y e n d'un m o d u l e math~matique. La r e l a t i o n entre is stimulus hypoxique et la r ~ s i s t a n c e vasculaire, ~tablie p a r t i r de courbes FiO2-PAP obtenues ~ d~bit cardiaque constant chez 24 chiens intacts, a ~t~ i n t ~ g r ~ e dans le m o d u l e math~matique de poumon de West et W a g n e r [Respir Physiol 1969; 7: 88] en adaptant i t ~ r a t i v e m e n t le d~bit sanguin de chaque compartiment ~ la PO2 locale, elle-m~me r e c a l c u l ~ e en fonction du nouveau d~bit compartimental. Le m o d u l e a permis de reproduire c o r r e c t e m e n t les effets de la VPN sur les ~changes g a z e u z dans le S D R A induit par acide ol~ique. Au niveau compartimental, le m o d u l e montre l'importance des facteurs intra- et e x t r a p u l m o n a i r e s sur l'efficacit~ de la VPH. Au niveau du p o u m o n entier, il p e r m e t d'~valuer q u a n t i t a t i v e m e n t l ' e f f i c a c i t ~ de la VPH dans l'insuffisance respiratoire (ex: BPCO). 2.6 ..--
..---,, , Y ",
COMPART.
100
B.P.C,O.
80
~:"='
3525'.,
B
J.( o.ol
0.1
I
10
RAPPORT Va/G
100
101 1.5
2.0 L,S.D.
INITIAL
2.5
R#union scientifique, 14-16janvier 1993- 995 Sevrage
056
- Aide inspiratoire
A I D E I N S P I R A T O I R E . LE C R I T E R E U T I L I S E P O U R DETECTER LA FIN DE L'INSPIRATION EST-IL ADEQUAT? ~ . lmsand. F. F e i h l . C. Perret. J_W, Fzttin~, - [nstitut de Physiopathologie, Service des Soins lntensifs de MEdecine et Division de Pneumologie, CHUV, 1011 Lausanne
058
LIMITES DE L'UTILISATION DE L'AIDE I N S P I R A T O I R E (AI) POUR LE SEVRAGE VENTILATOIRE APRES UNE A N E S T H E S I E G E N E R A L E . G d'Honneur, JP Cantineau, JC Merle, A Marqenet, P Duvaldestin - SAR - HEpital Henri Mender - 94000 C R E T E I L (France) Apr~s une anesth~sie gEn~rale (AG), le sevrage brutal de la ventilation expose & des episodes d'hypoventilation alv~olaire. L'utilisation de I'aide inspiratoire (AI) pourrait prevenir ce risque. L'augmentation de volume courant (VT) induite par I'AI risque de diminuer la pression arterielle en CO 2 et donc la stimulation ventilatoire. Le but de cette etude est d'evaluer les ]imites d'utilisation de ]'AI au d~cours d'une AG. Quinze patients ont et~ etudi~s en post-opEratoire immediat d'une chirurgie vasculaire d'une durEe m c y e n n e de 2 heures. Les patients arrivaient en salle de reveil intub~s, La pression de fin d'expiration en CO 2 (ETCO2) etait enregistree en continu (Poet), D~s que la frequence respiratoire du patient (FR) etait superieure - 10 c.m!~ -1, !e pat!ent ~ta!t mis en ventilation spontan~e et le V T etait mesure. Puis I'AI etait progressivement augmentee par paliers jusqu'& obtention d'une apnEe, d~finie comme une pause expiratoire d'au moins 15 secondes. Le VT et I'ETCO 2 pr~cEdant I'apnee, et le niveau d'Al responsable de I'apnee etaient not~s. La FR, avant I'introduction de I'AI, etait de 15,5 c.min -1 + 4,1. T o u s l e s patients ont present~ une apnEe pour un niveau d'AI de 20,8 c m H 2 0 + 3,2. L'AI a induit une augmentation du VT de 357 ml + 82 a 706 ml _+ 108 (p<0,01). L'ETCQ 2 est passee de 38,8 mmHg + 5,2 & 31,9 mmHg + 3,1 (p<0,05), Apr~s une AG, I'AI permet une augmentation franche du VT, mais celle-ci s'accompagne d'un ralentissement de la FR pouvant aller jusqu'& I'apnEe. Le b~nefice en terme d'augmentation de la ventilation alveolaire et de baisse de I'ETCO 2 est faible.
059
AIDE INSPIRATOIREVOLUMETRIOUEASSERVIE(AIVA). MC Chambrin, C 0hopin, J Manaalabovi. K Hintze[l*. InsermU279 et R~a. Po]y., CHRU, Lille - "Dr&perSA, Antony. Dans le but de r~duire los risques inh~rents aux m#thodes de sewage actuelles (hypo ou hyperventilation, hyperinflalion)el la nEcessit~ de modifier frEquemmenl les r~glages pour rEpondre aux besoins du patient, nous averts dEvelopp6 un mode de ventilation asservi aux principaux param~tres mEcaniques de la ventilation (volume courant VT, frEquence respiratoirefR, venlilation minute VE et pressiondes voies aEriennes Paw). Lee consignes [ournies au syst~mesent : la VE dite "optimale" (VE,opt). cheisiede fagon obtenir les valeurs de gaz du sang adEquatespour le patient, le VT minimal (VT,min), la Paw maximale(Paw,m~.~)-La IrEquencemaximalefR,m~z~est calculaepar VE,optNT,min (avec 15 < fR,m.z~< 30). rR,minest fixes & 10 cycles/rain.La VS est prEservEstant que le patient ob~it aux consignes : VT > VT,min, VE = VEopt + 5% el fR,min < fR < fR,max. L'aide es ncr~$mentaede agon & ob en r VT,min e 'VE,opt, ou pour d minuer fR. L'aide est diminuEedens le cas d'une VE ~lev~esaul si fR<'fR,mm~..L'aideest diminuEe Iorsque le patient rEpond aux consignes et co, jusqu'au reteur on VS. Ce principe a 6t6 implanl6 sur le ventilaleur EV-A (Dr&ger) modifiE. En mode CPAP, le debit fourni au patient est proportionnel & la difference de pression entre le circuit de Peep et le circuit palient. Lors de I'inspiration, une modification du niveau de pression dans le circuit de Peep, par I'interm~diaire de la commando de Lavalve de Peep, induit une modilication du d~bit, Cette commando est g~nErEe & parlir d'un microcalculateur qui assure 6galement le traitement des signaux de d~bit et pression alin de determiner le decoupage du cycle el le ealcul de VT, fR et P,max. La commando rEpond & une Equation de la Iorme P,com~nande (cmH20) = a t + b o6 la pente (a) est n~gative. Au debut de I'inspiration (1=0),d~termin6sur le signal de d~bit, raids est maximaleet 6gale & b, puis elle dEcroTt. La fin de I'inspiralion est libre, d~pendante de I'effert sponlan~ du patient. E!lc .se term!no Iorsque !o signal de d~bit r~deviont nul. L'expirationest passiw. Le VT mesur~ est la sommedu VT resultant de I'aideel de celui pris spontan~mentpar le patient. L'ajustement de VT se fait en modifiant b. La pente a n'est modifies que Iorsque Paw,rr~xest atteinte ou IorsquefR est en dehors des seuils. Sur un mod~lepneumatique, nous avons vErifiE, Iors de modifications des resistanceset compliances, que ~es ajustements de a et b r~alises lots de I'asservissemenl permettaient au syst~me de rester dans los consignes. Afin de comparer les performances du prototype avec celles du mode contrEl~$(VC), une 6valuationclin[que a ~t6 r~alisEe sur 8 patients, Ceux-ci #talent initialemenl en VC, puis mis en ALVA. La mesure des param~tresvenlilatoireset gazomEtriques a ~t~ effeetu~eapr~s 30 minutes pass#es dens chacun des modes. Les r~sultats montrent que pour une m~me VE(I/rnin) [10,47+2,07 (VC) vs 10,62+1,89 (ALVA)], le niveau de pression moyenne est identique avec cependant une diminution significative de P,m~ZZ(cmH20) [36,2+10,5 (VC) vs 26,5±6,3 (AIVA)]. Tt/lto[ est augment~ de 0,28+0,061 en VC & 0,354+0,03fl en ALVA. Aucune difference significative n'a 6t~ observEe sur les gaz du sang, Ces rEsultats montrent que le mode AlVA assure au patient une ventilation comparable au mode contrEl~tout en diminuant le risque de barotraumatisme. Un deuxiEmeprotoeoled'~valuationest actue]lementen hours. II a pour but de comparer I'efficacit~du mode AlVA par rapport ~td'autres modes de ventilationpartielle en termes quantitatifs & partir des gaz du sang, des niveauxde pression,du Iravailvenlilaloireel en termes qualitatifs tels que 1'amElioration du confort du patient et la diminution des contraintes impos~es au personnel soignant.
L'aide inspiratoire (AI) est un mode d'assistance ventilatoire mEcanique caractErisE par le maintien d'une pressioo supErieure i~ la pression tglEexpiratoire h I'entrEe de la sonde endotrachEale, ceci en synchronisation avec I'effort inspiratoire (El) du patient. Pour detecter la fin de rEl et basculer en phase expiratoire, la plupart des ventilateurs utilisent le m~.me crit~:re: une chute du debit inspiratoire en dessous d'un seuil (S) fixE ~ 25% du debit inspiratoire de pointe. Les effets d'une variation de S sont peu connus. C'est pourquoi nous a v o n s EtudiE 5 patients conscients, durant le sevrage d'une ventilation mEcanique instituEe pour une insuffisance respiratoire aigue due i~ I'exacerbation d'une bronchopneumopathie obstructive chronique (3 cas) ou ~ une autre cause (2 cas). Le sevrage Emit obtenu par reduction progressive de rAI (5 h 11 cm H 2 0 au moment de l'Etude). Un ventilateur Veolar (Hamilton) spEcialement modifiE permettait de manipuler S. Chez chaque patient, nous avons mesurE le volume courant (VT), la frEquence respiratoire (FR), la durEe de l'inspiration (TI) et celle de l'expiratlon (TE) durant trois pEriodes c o n s ~ c u t i v e s de 10 m i n u t e s , au cours d e s q u e l l e s S 6tait respectivement fix6 h 25%, 6% et 25%_ Les rEsultats (moyenne +-SD) ~taient les suivants: S VT(I) FR(min-l) Tl(sec) TE(sec) 25% 0 . 5 2 + 0.07 21 + 6 1.0 + 0.I 2.0 + 0.8 6% 0_52 + 0.10 19'-+ 6 1.2"+ 0.2 2.2*-+ 0.8 25% 0.52 + 0.09 23 + 6 1,0 + 0.2 1.8 _-t" 0.7 * p<0.l compare aux valeurs obtenues pour S =25% VT n'gtait pas modifiE par la reduction de S, qui entrainait une baisse de FR due ~t une augmentation proportionnelle de TI et "rE. Toutefois, les variations notges Etaient de faible amplitude. Nous concluons h l'adEquation du crit~re habituellement utilisE pour detecter la fin de l'effort inspiratoire durant l' assistance ventilatoire mEcanique en mode d'aide inspiratoire.
057
-
AIDE I N S P I R A T O I R E DECOMPENSATIONS RESPIRATOIRE
AU MASQUE DANS LES AIGUES D'INSUFFISANCE
CHRONIQUE
(IRC).
RESULTATS
D'UNE
ETUDE RANDOMISEE MULTICENTRIQUE. L Brochard. M. WvsockL F. Lofaso, J. Mancebo. G. Contl, A. Rauss. $. Benito. G. $1monneag, A. Gasnaretto. B. Herman. F. Lernalre, D- Isabev. A. Hare R~anlrnatlon M~llcale, HSpltal Henri Mondor, INSERM U296, 94010 CRETEIL, FRANCEet le Groups EuropeanmultlcentrlqueIPAP. La ventilation par aide inspiratoire au masque (IPAP) a permis d'~viter I'intubation dans des petites s~ries de patients, mais I'exp~rienca reste e n c o r e limit,s. Le but de catte ~tude ~tait de d~terminer les effets de cette technique, appliques aux patients admis en r~animation p o u r insuffisanca respiratoire aigu~ sur IRC, sur la p o u r c a n t a g e d'intubation, la dur~e de s~jour, les complications et la mortalitY. Une randomisation ~tait effectu(~e entre IPAP (ARM 25, T a e m a ) et traitement conventionnel (conv.) incluant o x y g ~ n e nasal, antibiotiques, bronchodilatateurs. 85 patients o n t ~t~ inclus avec des caract~ristiques d'entr~e strictement similaires entre les d e u x g r o u p e s (figs, IGS, gaz du sang, h~modynamique, fr~quence respiratoire et enc~phalopathie). R~sultats : IPAP % d'intubation Dur~e de s~jour Mortalit~ hospitali~re
(n = 4 3 )
11/43(26%)
22
Conv. (n = 42)
3 1 / 4 2 (74 %)
39 +- 31 j
+-
16j
4/43(9%) 12/42 (29 %)
p < 0.01 p < 0.01 p < 0.02 Dans le g r o u p e IPAP, le p o u r c e n t a g e d'intubation ~tait r~duit de 65 %, ainsi que le n o m b r e de complications nosocomiales. 80 % des patients restaient plus de 4 semaines ~ I'hEpital a v e c le traitement conventionnel centre seulement 46 % dans le groupe IPAP. Enfin, la mortalit~ ~tait r~duite de 3 1 % dans le g r o u p s IPAP.
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996
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Resumes des communications orales et des posters
Oxyg6nation r6gionale
060
ETUDE
EVALUANT L'INTERET INVASlV~ PAR AIDE (AIM) AU COURS DES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES AIGUES (BPCO e x c l u s ) . M. W Y S O C K I , C. M A Z E Y R A C , L. T R I C . J. GERTNER, MA. WOLFF, H. MILLET, B HERMAN. CONTROLEE
RANDOMISEE
LA VENTILATION NON INSPIRATOIRE AU MASQUE
DE
062
R~animation polyvalente, HIUP, 75014 PARIS. Afin d'~valuer l'int~r~t de 1"AIM au cours des IRespA (BPCO exclus), 40 p a t i e n t s non BPCO, pr~sentant une IRespA (pneumopathie infectieuse :18, n A P c a r d i o q ~ n i q u e : 9 , dyspn~e laryng~e:4, IResp pari~tale:5, divers:4), ont regu, apr~s tirage au sort, un traitement conventionnel (TtC, n=20) ou ce m~me traitement associ~ ~ une AIM (TtC+AIM, n=20). L'AIM est r~alis~e avec un Puritan Bennett7200a (AI:16±3 cmH20, FIO2:59±22 PEP:4±2cmH20) et un masque facial (masque AWA, Coqia, Palaiseau). Dans le groupe T t C 14 p t s (70%) sent intub~s contre 13 (65%) dans le groupe TtC+AIM (NS). L a m o r t a l i t ~ est de 50% contre 35% (p
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C R I T E R E S P R E D I C T I F S DU S U C C E S DU S E V R A G E DE LA V E N T I L A T I O N M E C A N I Q U E . P. Moine; G. Troch6, JF. Zazzo, C. Perdrix, X. P a q u e r o n , M. Dounas. D6partement d'Anesth6sieR6animation Chirurgicale ; H6pital A. B6cl~re, 92140 CLAMART. I n t r o d u c t i o n : Le sevrage de la ventilation m6canique (SVM) est difficile, g6n6ralement bas6 sur un jugement clinique. Des crit~res pr6dictifs du succ~s du sevrage, faeilement mesurables, sont n6cessaires. Le but de ce travail est l'6tude de crit~res simples pr6dtctifs du succ~s du SVM, au cours d'une stratdgie de sevrage par "piece en T". M4thodes : T o u s l e s patients ventil6s ayant les pr6requis suivant sont inclus : drogues s6datives arr~t6es depuis plus de 12 heures, h6modynanaique stable, G l a s g o w = 1 5 , temp6rature-<38.5°C, 7.30
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LE GRADIENT A R T E R I O - V E I N E U X C E N T R A L EN CO2 NE PERMET PAS DE DETECTER LES BAS-DEBITS CARDIAQUES. P.Roug6, D.Fourquet, C.Trochet, G.Fournial, M.Genestal. C.Virenaue. H6pital Rangueil. F 31054 Toulouse. 11 est 6tabli que les 6tats d'hypopeffusion tissulaire s'accompagnent d'une hypercapnie veineuse s61ective. Cette 6tude vise al) pr6ciser l'influence du site de pr616vement OD ou AP cur la d6termination des gradients veinoart6riels en CO2 [ G o D C O 2 versus GApCO2] 2) d6terminer l'int6r~,t elinique 6ventuel du G o D C O 2 dans l'6valuation de IC..M6thodes: 40 patients op6r6s sous CEC (12 valves et 28 PAC) et porteurs d'un OPTICATH TM sont inclus. Pour chaque patient les donn6es suivantes sent recueillies dans l'heure qui suit l'arriv6e en USI: param~tres h6modynamiques, pr61~vements sinaultan6s des gaz du sang en art6re radiale, OD et AP. Pour le d6pistage d'un IC -< 2,21 min-l_m-2, la valeur pr6dictive de GoDCO2 est test6e pour des valeurs seuil de 6, 7~ 8, 9, 10 11 mmHg. R4sultats :les PCO2 veineuses sont significativement diff6rentes (N=40-PApCO2=40,2-7,4 versus PoDCO2=41,7+7,6 - t de Student - P<0,001). Le GoDCO2 surestinae en moyenne le GApCO2 de 22%. I1 existe une relation inverse, statist~quement significative (r6gression lin6aire-P< 0,01), entre IC et les gradients veino-art6riels en CO2 (r = 0,624 pour G A p C O 2 - r = 0,571 pour G o D C O 2 ) . La sensibilit6 (Se) et la sp6cificit6 (Sp) des diff6rentes valeurs seuil de GoDCO2 pour la pr6dictibilit6 d'an IC -< 2,21.min- 1.m-2 sont rapport6es seuils de G o D C O 2 Chi-2 Se(%) Sp(%) Se + Sp 6 mmH8 < 0,02 100 36 136 7 mmH8 <0,02 83 57 140 8 mmHg <0,05 67 68 135 9 mmHg < 0,01 50 93 143 10 mmHg < 0,01 50 97 147 11 mmHg <0,01 42 97 139 Conclusions : contrairement au travail d'Adrogu6 (1989), dans notre population de patients s6dat6s et sous ventilation m6canique la dftermination du gradient veino-art6riel en CO2, ~t partir de sang art6nel pulmonaire ou veineux central ne donne pas des r6sultats identiques. Le GODCO2 est statistiquement corr616 b. IC, mais son utilit6 clinique est faible: il n'a pas une valeur discriminante suffisante pour la d6tection des bas-d6bits cardiaques en l'absence d'un cath6ter de Swan-Ganz.
~BUT~INE AUGH~TE ~ VELOCITE~TERIELLECEREB~LEET ~ SATURATION~GULAIRE
BU~AIRE D~H LE SEPSIL J.Perr~.b.~ Backer,J-J.Horaine,C.M~lot,d.L.Vincent. R.J.Kalm - Service des Coins Intcnsifs - H6pital Erasme - B-lOT0 Bruxclles (Belgique). Le d6bit canguin c6r6bral peut ~tre diminu~ darts le sepsis. Bicn que la d0butamine (noB) act ~t6 utilis~e pour accroitreic transport en oxyg~ne, sop action sur la circulationc~r6bralen'estpas bien c0nnue. Nous avocs donn ~tudi~ les effets de doses cr01ss~ntesde noB (0,2,4,6,8,10ct 0 mcg/kg/min) SUE la v~iocit~ san@sinenoyenne dartsl'art~rec~r~bralecoyenne (Vacm). H4thode:
Chez 14 patientsseptiques(39-72ans), h~medynamiquecentstables,les param~tres suivants 0nt 4t~ mesur4s: rythme eardiaque (Re), pressi0n art~rielle moyenne (PAM), index cardiaque (IC) (thernodiluti0n),gaz sanguins at saturations (artfirielset veineuc n~l~s), Vacn par Doppler transcr~nien. Un catheterplank dans de golfe ~ugulaire a percis de d~terminer la s~t~rati0n de l'h~n0gl0bine (Sj02) et la differenceart~riojugulairean 0xyg~ne (ADD02). R~sultats: _ ~ B : : ~ / k g ~ t 5 . . . . 0 . . . . . . A ........ 8 . . . . . . . . 5o . . . . . . . L ....
RC,bpm PAM,cmHg IC,i/min/c2 Vacm,cm/sec Sj02,% AJno2,~I/dl
94_+5 i02t5' 77_+3 86_+4* 3.8_+.3 5.0_+.4* 68_+6 74f7' 67fi 70-+2* 4.1_+.2 3.7_+.2*
i08f5,# 83_+4* 5.7_+.5,# 75-+8* 71_+2* 3.6_+.3,
i18-+5,~ 82_+5* 6.3_+.5* 80_+7*# 72_+2* 3.4_+.3'
97f5 72_+4 4.1t.3 69_+7 67_+2 4.1f_2
• p<0.01 vs 0; J p<0.01 vs valeur ant~rieure(_+SEM) La PaC02 (35ficmHq) et la Pa02 (101f9miHg) ne se s0nt pas m0difi6esde nani~re significative. Une relationhautenentsignificativea pu ~tre 4tabliee,tre les codificationsde la Vmca moyenne d'une part et ins modificationsde la SJ02 (r=0.80,p<0.001)et de la AJno2 (r=0.80,p<0.0Dl) d'autre part. Conclusion: L'auqcentati0nde l'IC et de la PAH induitepar la d0butamineoct acc0npagMe d'un accreissenentde la Vacm, de la SJ02 et de I'AJno2, sugg~rantune maj0rati0n du d~bit sanguinc~r6bral.
Reunion scientifique, 14-16janvier 1993-
064
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SATURATION EN OXYGENE DU SINUS CORONAIRE (SVCO2) : TECHNIQUE ET rNTERPRETATION Y. Costest P. Midez t M. Roullier~ K. Oweini~ A. Neidhardt -Hapital Jean Minjoz - SAMU - 25030BESANCON CEDEX (France) Introduction : la SVCO2 est inversement li~e ~ l'extraction myocardique d'oxyg~ne (EMO2) par la relation SVCO2 = 1 - EMO2. Le but de eette ~tude ~tait d'~tablir la faisabilit~ du cath~t~risme du sinus coronaire au lit du malade, et son int~r~t dans l'explnration h~modynamique des patients en d~faillance cardiorespiratoire. M~thodes :. 26 patients ont ~t~ inclus, sur les crit~res cliaiques habituels conduisant ~ nne exploration h4modynamique par catheter de Swan Ganz (Opticat P71 bis) avec mesure de pression art~rielle sanglante. • Des mesures de pression (PAS-PAM-PAP-POG-POD) du d~bit cardiaqne, de SV02 de l'art~re pulmonaire et du sinus coronaire ont ~t~ r~alis~es d~s la mise en place des catheters, et au cours du traitement par inotropes. • Le eath~t4risme du sinus coronaire est r~alis~ par abord jugulaire interne droit, la sonde ~tant dirig~e vers l'orifice de is veine cave inf~rieure, en arri~re et en dedans dans le plan de l=anneau tricuspidien. • La chute de 15 % au moins de la SV02 de sa valeur dans l'oreillette droite est le crit~re rstenu de bon positionnement dans le sinus coronaire. • Une radiographie avec produit de contrast~ ~tait ensuite r~alis~e au lit du malade. R4sultats :- 5 ~checs de mise en place dans le sinus coronaire ont ~t~ observ4s, l'~chocardiographie confirmant dans ces cas une dilatation auriculaire droite avec insuffisance tricuspidienne s~v~re (grade III). - Les causes de d~faillance cardiocirculatoire, chez les 21 patients monitor,s ~taient : 13 cardiopathies d@compens~es sur sepsis (9 pneumopathies, 4 septicemies), 3 chocs cardiog~niques en phase algae d'infarctus du myocarde, 4 cures d'an4vrysme de l'aorte abdominale sat cardiopathie isch~miqne, et 1 fistule aortocave. - Ii n'y a pas de correlation interpretable entre les valeurs de SVO2 dans l'art~re pulmonaire et la SVC02 (r = 0,68, n = 83). -Dans 13 cas, on constate une chute de la SVCO2 1ors du traitement inotrope, alors que la SVO2 augmente ou reste stable. - Le monitorage continu de la SVC02 permet d'~valuer l'effet des inotropes snr l'dquilibre entre apport coronarien en oxyg~ne ef besoins myocardiques qui conditionne la performance ventriculaire ~auche.
ESTIMATION DE LA RESERVE CORONAIRE PAR LE MONITORING DE LA SATURATION EN OXYGENE DU SINUS CORONAIRE. Y. Gallais., G. Lascault, I. Tonet, C. Himbert, R. Frank. G. Fontaine. H6pital Jean Rostand, Ivry, France. Aria d'avaluer la r4serve corona±re de patients au bloc up&attire, nous avons &udi6 lee effete de l'ad4nosine triphosphate (ATP - STRIADYNE 100 ~, 200 mg i.v.) et du dipyridamole (PERSANTINE 0,56 mg/kg i.v.) sur la saturation en oxyg~'ne du sinus corona±re (SscO2) qui refl~te les variations du rapport entre la consummation et les apports myocardiques en oxyg~ne (MVO2/MDO2). Chez 20 patients indemnes de toute pathologie corona±re, souffrant de tachycardies liaes ~ un syndrome de Wolff-Parkinson-White et devant b~naficier de l'ablati0n du faisceau accessoire, la SscO2 (cathater ~ oxymatrie Edwards SATI) et le segment ST (Marquette) ont 6t6 monitoras. Ces param~tres et le taux d'extraction des lactates coronaires (lactate oxydase - PAP) ont ~t~ compares avant et pendant la vasodilatation corona±re max±male. De faith sign±float±re (p < 0.001) il a &~ observ6 une augmentation importante de la SscO2 avec le dipyridamole (de 38,2 ± 6,1 ~ 85,3 _ 6,5%) comme avec I'ATP (de 39,5 + 5,7 ~ 78,1 + 5,8%). Le taux d'extraction des lactates est abaiss~ avec le dipyridamole (de 0,51 + 0,03 ~ 0,10 + 0,05) comme avec I'ATP (de 0,48 + 0,04 ~ 0,17 + 0,03). I1 existe un sous-d6calage simultan6 du segment ST induit par le dipyridamole (-1.8 __. 0 _ 4 mm) et I'ATP (-1,2 + 0,3 ram)_ A la diffarence de I'ATP, le dipyridamole entratne un effet prolong~ sur le niveau de SscO2 (2,7 ± 0,5 versus 31,3 _+ 9,5 min) avec une corralation entre la baisse de la SscO2 et le taux d'extraction des lactates (r=0,75 p<0,05). L'augmantation de la SscO2 reflatant la dilatation corona±re et l'augmentation du flux corona±re, pourrait 6tre consid~rae comme un index simple de l'estimation de la r~serve corona±re.
Variations de la SscO2 produites par l'injection d'ATP (A) et de Dipyridamole (D) J
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EVALUATION DE L'OXYGENATION TISSULAIRE PAR LA MESURE DU pH GASTRIQUE INTRA-MURAL (pHIG)AU COURS DU CHOC SEPTIQUE. A. L~on, P. RacloI, J. Cousson, J.L. Suinat, E. Laire, C. Biotteau, J. Rendoing. Departement d'Anesthesie-Raanimation Chirurgicale, Hfpital Robert Debr(~, 51092 REIMS Cedex INTRODUCTION : Au eours du choc septique, la peri=usion tissulaire peut ~tre ~velu~.e ~ partir du transport en oxygene (TOz) et de la consummation en oxygene (VO=). La perfusion splanchnique peut ~tre apprehend=re ~ partir du pHiG (1). Le but de notre travail eat d'etudier la relation entre TO=, VO= et pHiG au cours de I'~tat de choc septique chez I'homrne. METHODES ET PATIENTS : 7 patients admis en reanimation pour etat de ehoc septique ont ete ~tudies. La pression art~rielle, lee pressione arl6rielles pulrnonaires, lee lactates et les gaz du sang ont ere monitores toutes lee 6 heures, 4 j0urs h partir de I'inclusion. TOz. VO= ont ~t~ calculus ~i partir de la mesure du debit cardiaque par la rnethode de thermodilution. Lee courbes de r~gression TO2-pHiG et VOz-pHiG ont ~t~, ealcul~es & partir des m~thodes standards (Statgraphies). RESULTATS : Les courbes moyennes de r&gression sont repr~sent/=es sur lee figures. Chaque point repreaente les meaures successives pour un patient de I'etude. Aucune correlation significative n'est observ,~,e entre lactates et pHiG et entre lactates et V02.
DISCUSSION : Les resultats de eerie ~tude monlrent que pHiG est un indieateur peu sensible de I'oxyg~nation tissulaire globale. Reflet du degr~ d'acidose intramuqueux splanchnique, la relation entre TO= et VO2 splanchnique reste ~ damontrer au cours de I'etat de choc septJque. R~ft&rence : JAP, 5 6 : 1 0 6 5 - 1 0 6 9 , 1 9 8 4
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LE pH iNTRAMUQUEUX GASTRIQUE (pHi) DANS LES CHOCS SEF'TIQUES TRAIT~S_ Ph. Badia. M. Genestal. J.Ph_ Maguas. ~ , B. Hu~ot. M.F. Jorda, B. Cathala - R6animation aduhes - H6pital Purpan - F 31059 TOULOUSE (France) Les relations entre le p h i et les donnaes du catb4tarisme attar±el pulmonaire sont 6tudi6es dans let chocs septiques (CS, crit~res de Bone) traitas. Matdriel et radthodes. 11 CS en VM (9M, 2F, ~ge 68 + 10 ans, 9 dacas) sont inclus apr~s traitement 6tiologique, expansion volamique, catacholamines (DOP (9), DUB (4), NA (7)). Les patients sont monitorfs par cath6ters artariel (a), de Swan Ganz ~ SvO2, sonde gastrique de pHi (Tonometrics®). Sous anti-H2, le p h i est calcul6 (pHi = 6,1 + log (HCO3- / pCO2IG * 0,03))(1/apr~s mesures de la pCO2 du ballonnet gastrique (pCO2IG) et de la gazomatrie artadelle (HCO3-) (Corning 178®). Les mesures sont r6pataes aux 2 ° et 3" jours. Les corr61ations avec le p h i sont rapportaes s i p < 0,05. Rdsultats. A l ' i n c l u s i o n le profil des CS est : P a m 7 8 + 13 m m H g , Fc 110 + 19 b/min, IC 4,1 + 1,6 l/min/m 2, IS 37 ± ml/min/m 2, PAPO 12 ± mmHg, PAP 22 + 6, POD 9 + 5, RVS 806 ± 297 dynes.sec.cm 5, P a t 2 107 + 41 mmHg, P a C t 2 34 + 5, PaO2/FiO2 225 ± 78, S a t 2 0,95 + 0,30, SvO2 0,67 + 0,10, ITO2 512 --. 241 ml/min/m 2, IVO2 162 + 36, IEO2 0,32 + 0,13, DAVO2 3,8 + 1,3 ml/dl, IC/IEO2 16 + 13, lactatarnie a (La) 3,3 + 2,8 mmol/l, pHa 7,33 + 0 , 0 8 , HCO3-a 19 + 4 mmol/1, pCO2IG 43 _+4 mmHg, pHi 7,27 + 0,05. Sur l'ensemble des mesures, le pHi est abaiss6 : 7,28 ± 0,10. I1 est corral6 positivement avec le pHa (r = 0,887), HCO3-a (0,810), ITO2 (0,588), CvO2 (0,526), DC (0,524), POD (0,485), C a t 2 , IC/IEO2 (0,471), Fc (0,411)_ Le pHi est corral6 nagativement avec IEO2 (0,462). I1 n'y a pas de corralation entre p h i et pCO2IG. La pCO2IG est corralae positivement avec La (0,549), pCO2a (0,427), IVO2 (0,282). Elle n'est pas corr616e avec le pHa. Conclusion. Dans les chocs septiques traitas, le pHi abaiss6 tarnoigne d'une souffrance splanchmque 61ective que ne refl~tent pas les donnaes hamodynamiques systamiques L'interpratation du pHi dolt tenir compte du pHa et de HCO3-a. L'optirnisation de 1'ITO2 et du DC pourrait 8tre appraciae par le pHi_ La pCO2IG est corralae avec la laetatamie art6rielle. (l)Fiddian-Green G., Intensive Care World, 9 : 60-65. 1992.
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Resumes des communications orales et des posters
D ~ c o n t a m i n a t i o n d i g e s t i v e s~lective
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PC2 TISSULAIRES MUSCULAIRES ET INTESTINALES LORS DU CHOC ENDOTOXINIQUE AVANT ET APRES REANIMATION VOLEMIQUE. B Vallet~ N. Lundl~LS.E. Curtis.~. S.M. (~ain-~-.Univemit6s de Lille 1, de Rochester (New York) 2 et de Birmingham (Alabama) 3. Les =ttectrodes de sudace Mahrdraht Dodmund Oberfl~che (MDO) perrnettent de rnesurar les PC2 tissulairas (PtiO2). L'histogramrne de distribution des PtiO2 est un relict de I'homog(mdit '~ de la distribution p'~riph6rique de 1'O2. Dane cette 6tude, las dlectrodes MDO onl dtd utilis6es, parall&lement aux param~tras d'oxyg~nation habituels, pour appr6cier lee diff&rences r6gionales des anomalies de I'oxygZ,nation tissulaim au eours du choc endoloxinique (LPS). Chez 6 chiens anesth6si6s, curaris~s et ventiids, tes circulations rdgionales du membre infdrieur gauche et d'un segment intestinal oct dt6 isol,~,es pour mesurer PtiO2 VO2, QO2, ERO2, el la production de lactate. Les ~lectrodes MUD oct ~t~ dispos~es au contact d'un muscle squelettique du mernbre inf6rieur, et en regard de la muqueuse et de la musculeuse il'~ales. Au niveau intestinal, I'adjonclion d'un tonom~tre (Tonomelrics Inc.) a permis la rnesure du pH intramural (pHi). Apr~s stabilisation des pr6parations (=1 h) et une p'~riode do contr¢31ede 30 rnin, 16 LPS (E. coli, 2mg/kg) a (~t6 administrd pendant une heure, suivi d'une r~anirnation vol6mique par du dextran (0.5 ml/kg/rnin) pendant deux heuras. Les mesures ont ~t~ pratiqu6es toutes les 30 rain. Le test de Kolmogorov-Smirnov a perrnis I'analyse statistiqus de I'histogramme de distribution des PtiO2 el une analyse de variance a ~t~ utilia'~e pour le traitement des aulres resultats. La signification statistique a eta aocept'~e pour p<0.05. L'acimtnislration de LPS a provoqu,~ I'apparition d'un choc septique hypokin'~tique. Au niveau rnusculaire, VO2 est rest~ constant matgr "~ une diminution de (302 (66%). La production de lactate n'a pas augment6. Au niveau intestinal la diminution de QO2 (44%) a entrain6 une diminution de VO2 (39%) et une augmentation de la production de lactate. La r6animation veldmique a entrain6 un ~tal h~rnodynamiqua hyperkin~tique avec une augmentation de QO2 (60%) qui n'a cependant pas permJs d'am'Hiorer VO2 intestinal. Le d~faut d'extraction intestinale de 1'O2 s'est accompagn~ d'une diminution de pHi. Pendant les deux phases du choc septique, les histogrammes de distribution des PtiO2 ont montr6 I'absence d'anomaliea de [a distribution de 1'O2 au niveau du muscle, malgre une diminulion de la PtiO2 moyenne la fin de I'administration du LPS. En revanche, au niveau intestinal, les histogrammes de PtiO2 ont montrd une redistribution h6t~rog~ne de r02 au profit de la rnusculeuse, aux d~pens de la muqueuss, avec une PtiO2 muqueuse meyenne procha de 0 mmHg an fin de r'~animation (Tableau 1).... .~Pt!9~ (mmm~}.~ l muscle [ muscuious;~ muqueuss "~ 24.7 + 1.2 t ,~8:0+_ 1 . 6 " " ~ " C ~ J.. PinLPS. . . . i 17.2+1.2" ~ , 27.6 L -L_~..2" ! L Finr~animation ' I 40.7-+ 1.2 ]~ 43.0:1:2.3 ~ 1.0:50.4* i Tableau 1: Evolution des P02 tlssulaires moyennos ± SE (Pti02), *: p
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EPIDEMIOLOGIE DES KLEBSIELLES PRODUCTRICES DE BETALACTAMASES A SPECTRE ELARGI ( K B L S E ) D A N S UN HOPITALCLIN de I'h~pit~l Bichat-Cl.Bernard. 75018 PARIS (France). Uric ~pidEmie de K B L S E est 6tablie depuis plus de 3 alas dons un CHU de 1300 tits. Un programme de ma~trise de I'EpidEmic reposaot sur l ' i d e n t i f i c a t i o n et l ' i s o l e m e n t des cas et la d e c o n t a m i n a t i o n des reservoirs a 6t6 instaurE. Une decontamination d i g e s t i v e (DDS) ~tait administrEe aux patients colonisEs. Le but de ce travail est de dEerire la circulatiou des K B L S E dans l'h~pital at avec son cnvironnemcnt. En 6 ranis 130 patients not Et6 colonisEs (prEvalence = 20 cas/semaine) dent 51% not pr~sentE une i n f e c t i o n - 78% des c a s o n t ~.tE acquis darts l'h~pital (3 cas/sem.), 16% ont ~t6 importEs (10% de 6 hfipitaux, 4% de 4 ~tablissemeuts de m o y e n / l o n g sEjours ( E M L S ) et 2% de leurs domiciles mats avaient 6t6 coIonisEs au cours d'un s6jour antErieur l'hfpital). L'origine de la colonisation est incertaine pour 6%. Compte tenu des transferts internes, 58% des cas ont sSjourn6 darts les reanimations (REA), 14% en REEduc. Fonet. (RFc) et 28% darts 15 des 22 s e r v i c e s de mEdecine et c h i r u r g i e ( S M C ) . II s e m b l e p o s s i b l e de distinguer 4 secteurs : 1) les 3 REA. not gEner6 80% des acquisitions. La prevalence moyenne y est de 20%, 30% des patients sent transfErEs en SMC, 2) 14 des 21 SMC out requ 24 patients, 10q,. des acquisitions y out ErE observEes, 3) une unit~, de chirurgie a regroup~ les patients ehirurgicaux colonisEs el/on infeetEs at il n'y a eu qua 3 acquisitions, 4) la R.Fc. est b. r o r i g i n e de 10% des acquisitions. La prdvalenee moyenne y est de 33% et Is DDS a permis la nEgativation des selles h court t e r m s mats o n e r e c h u t e a ~t~ observEe c h e z 15 p a t i e n t s ~ 2 2 apr~s 2 .~ 6 semaines et parfois plusieurs ranis. Au total, 33% des patients sent dEc&de~s, 29% not ~t6 transforms daos 17 EMLS, 23% darts 19 h~3pitaux et 15% ~ leur domicile. En conclusion : 1) Les REA sent la cause essentielle de colonisation croisEe, 2) le transfert des patients dana les SMC entraine la survenue de quelques antres cas nosocomiaux alors qu'une unit6 de r e g r o u p e m e n t semble r~duire ce risque, 3) la R.Fc. cnnstitue un reservoir stable et cloisonne, mats en relation avec Ins EMLS, 4) la DDS parait efficace ~ court terms mats les rechutes semblent frEquentes, 5) les E M L S constituent sans doule un r~servoir notable, 6) les patients originaires des REA at RFc d e v r a i c n t ~tre eonsid~rEs c o m m e h priori suspects et isol~s jusqu& preuve du contraire.
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UNE DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE (DDS) PROPHYLACTIQUE EST-ELLE JUSTIFIEE POUR LE CONTROLE D'UNE EPIDEMIE DE K. PNEUMONIAE PRODUCTRICE DE PJ-LACTAMASE .~. SPECTRE ELARGI (KBLSE) ? CLIN de I'H6Dilal Bichat-Claude Bernard. 75018. Paris. Devant la persistance d'une 6pid6mie de KBLSE dans deux services de r6animation mddicala de notre hopital malgrd lea mesures d'hygidne, rattitude ¢oncertde a consist6, tt partir de Fevrier 1992, en I'adjonction d'une DDS b tous patients, porteurs ou non. Ella comportait I'associat.ion Erythromycine base (ERY) l g x 2/j. et Colimycine 6 MU x 2/j. La posologie d'ERY a dtd diminude ~. 506 mgx 2/j. & padir de juin 1992. La surveillance bact6riologique dtait assures par des prdlevements rectaux et urinaires initiaux, puts hebdomadaires. Les effets latdraux de la DDS ont ~t6 relevds: intoldrance digestive imposant son arr,~t, et passage sanguin de I'ERY (taux sdriques en HPLC & H3 apr&s ingestion). La courbe dplddmique de rincidence bihebdornadaire dtait la suivante:
5"] m4"
•
•
Real
~2"
z 1 0
1
2
3
4
5
6
7
6
9
10
11
12
13 14 Quinzaines 469 patients ont did suivis en rdanimation pendant 6 mois: 13 (2,8%) dtaient portaurs de KBLSE ~ rentrde et 45 (19,6 %) rent acquis. 37•396 I'onl acquis sous DDS (9,3%) et 6/60 (13,3 %) sans DDS. Lee sites d'acquisition sous DDS dtaient digestils (20 lois), urinaires (10 lois), autres (7 lois) et, en I'absence de DDS: digestifs (6 lois) et autres (2 lois). 26/45 patients 0nt prdsantd une infection. Le delai d'acquisition dtait identique dans les 2 groupes. La DDS a dtd arretde 22 lois pour intoldrance digestive majeure (vornissement ou diarrh6e >72 h), mats la toldrance a sembld s'amdliorer aprils rdduction des posologies d'ERY. A la dose de l g x 2/j, 26 % des patients avaient des taux sdriques d'ERY> 5 rng/l, sans qu'aucun facteur prddictif ne soit individualisable. Aprds rdduction ~. 560 mg x 2/j, ces valeurs n'dtait atteintes qua chez 6 % des patients. La DDS prophylactique par ERY/Colimycine ne prdvient pas I'acquisition des souches de KflLSE, st peut par ailleurs dire responsable d'effets secondaires el d'un surcoQt important. Son emploi prophylactique dane le contr61e d'une dpiddmie de KBLSE a donc did abandonn6 dans notre dtablissernent.
R#union scientifique, 14-16janvier 1993-
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DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE ET RESISTANCE A LA TOBRAMYCINE. B. Allaouchiche, C. Guillaume, J. Godard, J.M. Vedrinne, B. Bui-Xuan, J. Motin. Service de R~animation, H6pita} Edouard Herriot, Lyon, France.
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La d~oontamination digestive s~leclive (DDS) est ulilis~e depuis 1988 dans une des 2 unit~s de notre service (Unit4 DDS +) pour tousles patients ventil~s plus de 48 heures (Tobramycine 70 mg, Colistine 120 mg, Amphot~ricine-B 500 mg ; quatre fois par jour). II exisle peu de donn4es sur l'~mergence de r~sistance au cours de I'utilisation prolong6e de la DOS. Nous avons ~tudi~ la r6sislance ~. la Tobramycine (Tobra-R), des bacilles Gram-n~gatif isol~s de pneumopathies nosocomiales par brossage t61escopique prol6g~ dans les 2 unit~s du service ~. une p~riode conff61e (1987) puts 4 ans plus tard (1991). Les r~suttats sent rapport~s dans Is lableau suivant : Souches Tobra-R Enterobact6ries
P. aeruginosa
DDS1987 15/54 (27,8%) 2/32 (6,3 %)
DDS1991 5/50 (10%) 2/31 (6,5 %)
p
DDS + 1987 < 0,05 1/50 (2%) NS 0/33 (0 %)
DDS + p 1991 0/53 NS (0%) 12/28 < 0,01 (42,9%)
EFFET DE LA DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE PAR COLISTINE PUlE PAR COLISTINE-ERYTHOMICINE DANE LE CONTROLE D'UNE EPIDEMIE LIEE A ACINETOBACTER EAUMANII EN REANZHATION, Jr TIMSIT. V GAREAIT. PW GOLDSTEIN. B MIllET, 0 LESCALL ~ CARLET,HOpltal Saint Joseph, Psds. Ls d~contsztnation digestive stlective (DDS) s'sst montr~e sfflcace pour
contr6hr Is portage intestinal de bacillss & Gr~ - en r~animatlon. Depuis d~cambre 1991, uns souche d'Acinetobecter baumanli multir~slstante eat rssponsable d'une ~pid~mle dens notre service de 8 llts malgr~ use intensification des mezuras de prevention da l'infsotion nosocomlah, carte situation nous a conduit s tester l'efficscit~ d'sntibiotlquss non sbsorbablas. DEROULEMENT DE L'ETUDE: P~riode contr~Is I:[CI) enqu~te d'incidence de 9 sezalnes, P~riode 2 {Coil) ~s Colietine seule par vole orals ou par sends gastrigus (12 sezeines) pour tous hs patients admis dane le service, P~riode contrfih 3 {C3) (I0 ssmsinss), P~riode 4 (CE) de DDS par CoHstina {I.5 MUe d) st gr~throcina base Jig x 2) [I0 semsines). La colonlsstion digestive ~tait dvalu~e l'entr~e de tous lee patients en r~snimation at touts lee semainas par ~couvillonnagarectal. Lea infections nosocozialasatalent dafinias salon Iss crit~res du CDC. NESULTATS: La coloniestion ~ A.bauzanii n'sst pas corrsl~e a la grsvit~ me?anne des patients (IGS moysn ~ l'admission, oaf me?an), Ells eat par centre corral~e su no~re d% patient dent la durae d'hospitallsation eat sup~rieure a 7 ]ours (p<10"~) . II exists uns correlation significstive (p<0,02) entre infection st colonisationpar A. baumsnii. La ~S oar Co]i~tin~ ~a1~ n's pas diminu~ le portage digestlf et lee infections ~ k.baumanii, La ODS oar Cnlistins + Krvthronins S digestif (p:O.O~) et une diminution des sans toutefois intarrompre l'~pid~mds, Pl Cell Colonisation (%) 2~ 23 Infections (nb/ssa) l 1
antraln~ uns diminution du portage infections nosooomialee a ~.baumsnll P2
CE 36 23 0,6 0,2 Pendant touts l'~tude, eucun Pssudomonas n'sst devenu r~sistant ~ la Colistine et nous n'avons pas observ~ d'~mergencede Proteus ou de Serratia, CONCLUSION: La DOS par Colistine seuls n'a pms modifia la colonisation digestive ~ A.buumanii slots qua l'sssociationColistlne ~rythrocine sembls la diminusr sans pour cutest intarromprele phenomena ~pld~mlgue,
n
D6ces Pts.Inf.
25 26
5 3
15(60% DDS 14(53% NS D61ai: d61ai de survenue de la
D6lai Septi- Pneumopa Gram+ Gramctmie thie 5,4+3,4 1 13(52%) 10 19 9,1+3,1 l 11(42%) 13 2 P
Les dur6es de ventilation et de s6jour ne different pas dans les 2 groupes. Cout journalier total en francs des antibiotiques par p a t i e n t ( D D S comprise): C: 153+561 D D S : 352+187(P< 0,01) Cout j o u m a l i e r des antibiotiques par patient (DDS non comprise):C: 153+161 D D S : 129+165 (NS) Conclusion: chez le polytranmatis6 ventil6, la D D S retarde l'apparition de la 1ere infection et diminue la fr6quence des infections h Gram-. Son cout demeure n~anmoins tr6s 61ev6.
Notre etude semble d~montrer une correlation entre I'utilimation de la Tobramycine pour la DDS et I'~mergence de r~sistance. La DDS dolt ~[re utilis~e avec une surveillance bacl~riologique attentive.
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D E C O N T A M I N A T I O N D I G E S T I V E SELECTIVE (DDS) C H E Z L E POLYTRAUMATISE: EFFICACITE ET COUT. G.Audibert C.Chamentier. J.Garric.P.Welfringer,M.C.Laxenaire,DAR, Hopital Central,54000-NANCY Beaucoup de travaux consacr6s ~ la D D S s'adressent /I des patients h6t6mg~nes. L e but de cette 6tude est d'6valuer l'efficacit6 et le cout de la DDS utilis6e duns u s e population s61eetiorm6e,/t savoir des patients ayant subi un polytraumatisme. M ~ t h o d e s : l'6tude prospective, randomis6e porte sur 51 patients sous ventilation artificielle pendant plus de 4 jours, n e r e c e v a n t aucun antibiotique ~ l'admission ( sanf P e n L G ~ la demande).Le groupe D D S (n=26) r e , n i t une D D S par admmistration naso-oro-pharyng6e et par sonde gastrique de Polymixine E,Tobramycine et Amphot6ricine B toutes les 6h. U n e antibioth6rapie syst6mique par C 6 f o t a x i m e est adjointe pendant 4 inure. La DDS est poursuivie 24 h. apr~s arr~t de la ventilataon. Le g r o u p e controls (C) c o m p o r t e 25 patients. L e d i a g n o s t i c de pneumopathie est r6alis6 sun des crit6res cliniques et paracliniques; ridentification des germes est assur6e par L B A et brosse prot6g6e. R 4 s u l t a t s : les 2 groupes sent comparables en fige(C:35-+16 D D S : 4 1 +17), SAPS( C:12+4 D D S : 1 3 - 3 ) et ISS (C:30+9 D D S : 33_-+13)
C
L'utilisalion de la Tobramycine a diminu~ dans les 2 unties au cours de la p~riode d'~tude. La r~sistance des ent~robact~ries h la Tobramycine a diminu~ ou est reside stable dans les 2 unit~s. La r~sislance de P. aeruginosa ne varie pas dans I'unil6 non daeontamin~e, a[ors qu'elle a forlement augment6 clans I'unit6 DDS +, ceci alors qu'il n'y a pas eu de variations significatives sur le plan clin[que (&ge, dur6e de s~jour, IGS, morlalil~, motif d'admission). La r~sistance b. la Tobramycine, comme pour les aulres aminosides, eel d~pendanle de son utilisation.
999
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ETUDE DU PASSAGE SYSTEMIQUE DE L'ERYTHROMYCINE UT1LISEE SOUS FORME DE EASE POUR LA DECONTAMINATION DIGESTIVE SELECTIVE EN REANIMATION. G. Pevtavin ,B. Beanne. A. Fichelle, S. Calvat, J.C.Lucet, R.Farinotti, M . P e r n e t . C.Gibert et Rainier p. CHU. X. Bichat-CL Bernard, 75018, Paris, France. Un programme d'hygi~ne hospitali~re a 4t6 d6cid6 par le Comit~ de Lutte centre l'infeetion du CHU X. Bichat-Cl. Bernard avec pour principal objectif l'~radieation du portage intestinal de Klebsielles ]31actamase+. La th6rapeutique associe 6rythromycine base (2 ou 1 g/j) et colimycine (6 MUI x 2/j). L'6rythromyeine base a 6t6 pr6par~e sous forms solids (g61ules) ou sons forms de suspension (carboxym6thylcellulose, tween, bicarbonate) lorsqu'une sonde nasogastrique se r6v~le indispensable b l'alimentation ent4rale des patients. 106 et 70 sujets oar 6t6 respec6vement inclus b la dose de 2g/j et lg/j avec les deux formes gal6niques (Groupes I et II). Afin d'observer le risque de toxicit6 1i6 au passage syst6mique de l'6rythromycine, des dosages plasmatiques ont 6t6 effectu6s par chromatographie ]iquide haute performance avec d6tection 6lectrochimique, coneemant respectivement pour le Grrmpe I, 264 mesores ~ J1 au Tmax (3 heures apr~s l'administradon) puis h J3, J7, J14 et J2l (r6siduels) et poor le Groups II, 130 mesures au Tmax, [I raison d'une par semaine. Les r6sultats de cette 6tude poriant sur 394 dosages peuvent s'exprirner sous la forme des moyennes + 6carts ~t ha moyenne et des extremes des concentrations plasmatiques avec poor le Groups I : '~ J l (3 heures), poor 100 dosages : 3,31 + 0,42 rag/l, (0 ~ 20.3 rag/l) et de J3 h J21 (residuals), pour 164 dosages : 1,89 + 0,175 rag/l. (0 ~ 14,7 rag/l) et pour le Groups I I b 3 beures, pour 130 dosages : 2,08 + 0,24 mg/l, (0 h 16,7 rag/l). La r6partition exprim6e en poureentages des valeurs de pies plasmatiques d'6rythromycine peut se r6sumer anus la forme : Valeurs de Cmax < 5 m~Jl 5 < < l0 rag/1 10 < < 15 mg/1 > 15 rag/1 Nombre de patients
Groupe 1 76r4 % 15~7 % 3,4 % 4~5 % 106
Groupe I I 905 % 6,2 % 2,3 % 0~8 % 70
- L'6rythromycine base par vole orals n'est qua pastiellement d6grad6e darts le tube digestif des malades inclus et se re~-ouve en concentration non n6gligeable duns le compartiment sanguin et eeci duns des proportions semblables .~ celles de esters commercialis6s - Use grande variabilit6 interindividuelle est constat6e ~ la lecture des extr6mes - A la dose de 2g/j, 4,5% des dosages an Cmax sent sop6rieurs h 15mg/1 centre 0.8% ~t lg/j - L'objectif d'obtention de pics plasmatiques inf&ieurs it 5mg/1 est r6alis6 de mani~re optimale ayes la posologie de 500 mgx2/j. Une surveillance partieuli&e comprenant la mesare des concentrations plasmatiques d'6rythromyeine dolt 61re entreprise ehez les patients trait6s duns tout protocole de d6contamination s61ective incluant use dose de 2g/j d'6rythromycine base.
-- 1 0 0 0 - R # s u m # s d e s c o m m u n i c a t i o n s
ora/es et des posters
Proth6ses
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ANTI H2 (all2) ET PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES (PN), LES EFFETS DE LA DECONTAMINATION OROPHARYNGEE ET DIGESTIVE (DDS). Le groupe d'Etude multicentrique fran~ais sur la DDS. La prescription d'aH2 favorise-t-elle la survenue des PN, chez les malades soumis ~ une ventilation artificielle ? : deux m~ta-analyses font 6tat de conclusions contradictoires. Ouel est l'effet de la DDS quand on prescrit des all2 -9. Pour r6pondre ~ ces questions, une analyse a 6t6 r6alis6e a partir des donn6es de l'6tude multicentrique fran~aise. Parmi les 445 malades inclus, 58 recevaient des all2. Quatre sous-groupes ont 6t6 ainsi individualis6s : PL + all2 (n=29), PL sans all2 (n=196), DDS + all2 (n=29), DDS sans all2 (n=191). Ces quatres gro.upes sont comparables quand on consid~re les caract6rtstiques des malades et les facteurs pr~clictifs de PN. Dans le groupe PL, le pourcentage de PN est sup6rieur chez Ies malades qm re~oivent des all2 : 3 1 % versus 12 % p = 0 , 0 l ( C h i I I avec correction de Yates). Par contre, dans le groupe d6contamin6, la prescription d'aH2 n'a aucun effet significatif sur la survenue d'une pneumopathie : 6 % dans le groupe DDS sans all2 - 8 dans le groupe DDS +all2. Chez les malades qui re~oivent des all2 la DDS p e r m e t de r6duire l'incidence des PN de 31% ~t 8 % : p = 0 04. Le test d'interaction entre l'abstention d'aH2 et la prescription d'une DDS rnontre que ces deux mesures prop hylactiques n'ont aucun effet additif : p=0,7. Ces r6sultats dowent ~tre consid6r6s avec precaution car ils proviennent de l'analyse de sous-groupes, dans une 6tude qui n'a pas 6t6 con~ue pour repondre ~ ces questions./Is permettent n6anmoins de forrnuler les liypoth~ses suwantes : les all2 favorisent bien la survenue d'une PN. La DDS apporte peu de b6n6fice aux malades qui ne re~oivent pas d'aH2. Les malades qui re¢oivent des all2 constituent un groupe particulier pour lequel la DDS semble efficace.
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trach6ales
Compensation automatlque de Is r(~slstance du tube endotrach(~al sous CPAP el assistance Insplratolre. B. Fabry, J. Gutlmann, L. Eberhard, G. Wolff Division de physiclcgie clinique, Clinique de chirurgie cardiaque el lhoracique, Universit6 de 8fJle/Suisse. Probl6me: La r~sislance du tube endotrachdal peut augmenter le travail respiratoire de 40 % sous CPAP. La r~sista.nce d.u tube endo!rach~al est d~pendante du d'6bit, qui provoque une cnut.e oe pression (~PETT) en fonction de la respiration du patient. Parceque Ja resp.iradon spontande est variable e ne pout pas ~lre prevue, il est impossible de compenser la r~sistance du tube endotrach~al par une pression inspiratoire positive d'une fagon adaptante. Questions: a) Comment peut-on ¢ornpenser la r~sistance du tube et ceci en I'adaptant au type de respiration g~ndr~ par le patient? b) Comment peul-on adapter I'assistance inspiratoire automaliquement h reffort inspiratoire du patient? Solution: ad a) La pression respiratoire - mesurde :~ r'extdrieur du tube (Paw) - r~glde par les respirateurs poss~dent un "demand flow" sous CPAP est constante. Si la pression intratrachOale (Ptrach) ~tait rnaintenue constante on parviendrait a ~lirniner la r~sistance du tube. C'est .~ cette fin que nous avons modifi~ un de nos respirateurs avec "demand flow". La APETT est ¢alcul~e ¢ontinuellement d'apr~s la tormule suivante [1], qul prend en compte le d~bit gazeux mesur~ (V') APE'n" = K1 * V' K2
[1]
el nous augmentons artificiellement et continuellernent la pression de rassistance =nspiratoire - mesurde en dehors du tube (Paw) - de la valeur de ,&PETE, invers~ment nous I'abaissons ~ I'expiration. Les coefficienls K1 et K2 d~pondant du tube endotrachdal ont did ~tabli en laboratoire pour divers modOles de diam&,tre et Iongueur diffOrents. ad b) Une assistance inspiratoire proportionelle au volume est adapt~e d'une racoon continue au type de respiration spontan~e ainsi qu'& I'~ffort ventilatmre. Ansi tout probl~me de "trigger" er de synchronisation est ~limin~. R(~sultats:ad a) On pout compenser avec celte m~thode presque totalement la rdsistance du tube d~pendanle du ddbit gazeux. La marge d'erreur avec la valeur calcul~e est intdrieure b ±2 mbar, ad b) Le type de respiration spontande du patient n'est qualitativement peu alterd. L'~ftort ventilatoire est renforcd d'une fagon lin~aire jusqu'~, une frdquence respiratoire de 30/min. Conclusions: Cette m~thode perrnet de regler une pression intratrach~ale souhaitde, sans interf~rer avec le lypo de flux spontand du patient.
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A M E L I O R A T I O N D E S P E R F O R M A N C E S D ' U N E C H A N G E U R DE C H A L E U R ET D'HUMIDITE (ECH) DE TYPE HYGROPHOBE S A N S P E R T E D E P R O P R I E T E . R . B O I T E A U , A. T E N A I L L O N ,
T. LHERM, F. CHAMIEH, M. BURDIN. H6pltal Louise Michel EVRY. L e s filtres hygrophobes non mouillables offrent une meilleure filtration b a c t ~ r i o l o g i q u e et viral que les filtres hygrostatiques mais ont en r e v a n c h e des performances thermiques et hygrom~triques moindres. La Firme PALL, leader des ECH hygrophobes(BB2215) proposent un n o u v e a u produit ayant th~oriquement de meilleures p e r f o r m a n c e s en mati~re d'humidit~ tout en gardant ses propri~t6a hygrophobes (BB100}. L'objectlf de cette ~tude est de t e s t e r les propri~t~s thermlques et hygrom~triques de ce BB10O ~ 2 r~gimes ventilatolres l'un dit faible volume (V = 7,71 mn Vt = 0,481), l'autre dit haut volume (V=111 mn ; Vt = 0,801) chez 12 n a l a d e s en le comparant le m~me Jour dans un ordre randomis~ ~ l'ancien prodult (BB2215). La temperature et l'hygrom~trie ~taient mesur~es ~ l'insufflation (TI,HI) et l'expiratlon, au sortlr du filtre p a r 2 capteurs de temperature l.un ~ bulbe sec, l'autre ~ bulbe h u m l d e et la m~thode dite de psychrom~trie. La temperature trach~ale (Tt) ~tait de plus mesur~e tandis que la quantit~ d'eau p e r d u e par Is m a l a d e (EP} par 24h ~talt calcul~e en g/24h. B A S VOLUME HAUT VOLUME BB2215 BB100 BB2215 BB10O TI oC 25,3+0,9 26,4+0,5 25,2 26,5 HI ig/l 20 +1,8 23,4+1,8 17,6 22,2 EP g/24h 75 55 204 149 Tt oC 31,6 32,4 33 33,2 EN CONCLUSION: les p e r f o r m a n c e s d u n o u v e a u produit BB1OO sont significativement am~lior~es bas volume mais surtout ~ haut volume, rapprochant ce filte hygrophobe des p e r f o r m a n c e s des autres filtres permettant d'~tendre ses indications.
ROunion scientifique, 14-16 janvier 1993 -
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EXTUBATIONS NON PROGRAMMEES (ENP) EN REANIMATION. RESULTATS D'UNE ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE. A=so~iation de= F(6animataurs du Centre Ouest, Presentation T. BOULAIN
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L'ENP est fr~luente en r~animation main son incidence, sen facteurs tavorJsants et la rrdquence tie ses complicaUons sent encore real connus. METHOOES : cette etude prospective multicentrique a ¢oncem~ 11 services (3 CHU et 8 non CHU). Tousles malades admis entre ie 1.4 et le 31.5.92 et intul0~s par voie or~o ou nasob'aoheale ont eta inelus. Un reeueil prospect'if des donn~es cliniques a ~t~ effectue quotidiennement du jour de I'admission jusqu'au jour de sortie. RESULTATS : 424 moieties inclus (Age 57,3 + 19 ans ; IQS 13,8 +- 5,3 ; Ouree d'intubation : 8,4 + 8,7 jours, H/F : 61%/39 %, mor'~lite : 24,35 %). L'ENP eat survenue chez 45 malades (10,61%). 5 malades se sent extub,~s 2 fois, 1 malade 3 foia et 1 rnalade 4 lois (56 ENP au total). Lea malades ~taient consideres comme coop~rants dana 46 % des can d'ENP, agites dana 01%, leure mains att~chees dons 59 % des o ~ . II y avait plus d'IRC chez lea ENP que chez lea non ENP (35,5 % vs 20,3 % ; p < 0,02). Les modes d'assistanee ventilatoire utilises pour sewage de la VM etaient plus frequents ohez tes ENP (essentiellement A.I. : 27,3 % vs 2,37 % ; p "< 0,0001). Seulement 10,9 % des patients presentant une ENP etaient sedates, La probabilite journaliere d'ENP stair de 0,5 % les jours avec sedation, centre 1,77 % lea jours sans sedation (p < 0,002). Le type de respirateur, de fixation de sonde ou de sonde tracheale, la voie d'intubation (orale ou nasale) n'influaient pan. Parmi 9 complications attribuees ~. I'ENP, on comptait 2 dyspnees laryngees, une bradycardie s'~vere, 5 hypoxemies s,~v~res et un A.C.R. responsable du dee~s. La mortalite n'etait pas diff~rente ehez lea ENP et chez lea non ENP. Sur 56 ENP, lea malades ont eta reintubes 32 tois dent 31 tois darts les 3 jours suivant rENP. L'ENP eat survenue en moyenne au 8eme jour de VM (_+ 9,1). La duree de VM stair plus Iongue chez les ENP que chez ies non ENP (11,4 _+ 10,7 vs 8 + 8,4 jours ; p < 0,02), la difference correspondent au hombre de jours de VM %upplementaires" necessaires apres ENP. CONCLUSIONS : L'ENP eat plus frequents chez lea IRC, lea moieties non sedates et ventiles en mode d'assistance ventilatoire partielie. Lea complications de rENP sent peu I'requentes mais s~'-veres. 43 % des patients presentant une ENP ne sent pas reintubes ce qui lais=e penner qu'une extubation aurar pu £~treprogrammee plus tTt, La survenue de I'ENP semble allonger ia duree de VM ; sa prevention par la sedation et une extubatJon plus precoce pourrait diminuer de maniere substantielle la duree de VM
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EVALUATION DES D Y S P N E E S L A R Y N G E E S APRES I N T U B A T I O N : E T U D E P R O S P E C T I V E . T. Vassal, H. Bianco, B. Guidet, JM. Gabillet, F. Staikowsky, G- Offenstadt_ R6a_ Polyvalente, HSp. Saint Antoine, 75012 PAR.IS. La survenue d'une dyspn6e laryng6e dans les 24 heures suivant une extubation est une complication classique et potentiellement grave de rintubation. N6anmoins son incidence, ses facteurs favorisants et son 6volution sont real connus. Patients et m~thodes : Tous les patients intub6s sur une p6riode de 5 mois (03-08/92) OAt 6t6 inclus. Les padents qui n'ont pas 6t6 extub6s (d6c~s, trach6otomie) et ceux qui ont 6t6 extub6s et r6intub6s imm~diatement (changement de sondes, de voies d'intubadon, autoextubation) ne sont pas consid6r6s cornme 6valuables. Un questionnaire 6tait rempfi en temps r6el au moment de l'intubation et de l'extubafon Un examen local par fibroscopie 6tait pr6vu en cas de dyspn6e laryng6e. Les r6sultats sont exprim6s en rnoyenne + 6cart type. L'analyse statistique a utilis6 le test t de Student et le test du CHI 2. R ~ s u l t a t s et discussion : Sur les 105 patients inclus, 67 ont 6t6 ~valuables. Parmi eux, 7 (10,4 %) ont pr6sent6 une dypsn6e laryng6e. Une r6intubadon a 6t6 n6cessaire dans 3 cas (2 fois 5 rain et une lois 5 h apr~s la dyspn6e) avec 2 extubations d6finitives (48~me et 72~me heures) et une trach6otomie ~ la 48~me heure pour un des patients qui pr6sentait une st6nose trach~Sale haute. Except6 cette st6nose trach6ale, les 16sions laryng6es 6talent similaires chez les patients r6intul~s et non r6intub6s (n = 4) : oed~me glottique ou sous-glottique + associ6 ~t des 16sions muqueuses de la paroi post6rieure du larynx. La comparaison des 2 groupes avec et sans dyspn6e laryng6e n'a fait appara~tre dediff6rences significatives que pour la dur6e d'intubation (9,4 j + 8,3 vs 4,6 j + 4,1, p = 0,01), le poids (83,4 k g + 29,6 vs 64,1 + 17,4, p = 0,01 et surtout le rapport prods r6el/poids id6al (p = 0,0001). On notait 6galement un age sup6rieur (69,4 + 10,7 vs 57,8 + 18,4) et un rapport Pa02/Fi02 (183,7 + 52,2 vs 250,2 + 95,0) inf6rieur dans le groupe des patients avec dyspn6e laryng6e mais sans diff6rence significative (p = 0,1 et 0,08). De plus, il n'y avait aucune diff6rence concernant les ant6c6dents d'intubation, la difficult6 h franchir la fili~re laryng6e pendant rintubation, la pression moyenne du ballonnet mesur6e 3 fois/j (28,8 cmH20 + 14,1 vs 24,9 + 15,9) et l'utilisation des corticoides. I1 faut cependant signaler qu'aucun patient avec dyspn6e laryng6e n'6tait trait6 par cortico~des au moment de rextubation.
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PREVENTION DES ESCARRES DU N E Z (EN) C H E Z L E S MALADES PORTEURS DE SONDE N A S O G A S T R I Q U E (SNG) E T / O U I N T U B E S P A R V O I E N A S A L E (INT) G R A C E A tiN PANSEMENT HYDROCOLLOIDE (DUODERM}. R. B O I T E A U , T. LHERM, M. C O V E L L I , C. LEROY, A. T E N A I L L O N . HSpltal L o u i s e M i c h e l d'EVRY. Les e s c a r r e s du nez sont fr~quentes c h e z les m a l a d e s p o r t e u r s d ' u n e S N G o u d'une INT r ~ a l i s a n t au m a x i m u m u n e n ~ c r o s e de l ' a i l e d u nez. L'objectlf de c e t t e ~ t u d e est d e tester le rSle d'un pansement h y d r o c o l l o ~ d e (DuoderB) d a n s la p r ~ v e n t £ o n de t e l l e s l~sions. 102 m a l a d e s c o n s ~ c u t l f n o n t ~t~ randomis~s en 2 groupes:le g r o u p e D ( D u o d e r m = 5 0 m a l a d e s ) p o u r l e q u e l le n e z ~talt prot~g~ de la S N G e t / o u de la s o n d e INT p a r une collerette d e p a n s e m e n t h y d r o c o l l o ~ d e f i x ~ e s u r la n a r i n e ; le g r o u p e T (t~moin=52 m a l a d e s ) sans prevention p a r t i c u l i & r e s e l o n les h a b i t u d e s ant~ r i e u r e s du service. Chaque jour les infirmi&res devalent remplir un q u e s t i o n n a i r e d~crlvant la survenue ~ventuelle d'un escarre et sen caract~rlsques. R E S U L T A T : le h o m b r e d ' e s c a r r e est significative Nent plus faible (P<0,01)dans le groupe D(13/50) q u e d a n s le g r o u p e T (25/52} s o n d e d ' I N T et S N G confondues. De p l u s les e s c a r res apparaissent p l u s v l t e darts l e g r o u p e T q u e darts le groupe D respectivement 52 h vs 87 h (p<0,05) pour les S N G et 46 h vs 76 h (p< 0,05) p o u r les sondes d'INT. E n f i n les e s c a r r e s sont plus s~v~res dans le groupe T. EN C O N C L U S I O N : le p a n s e m e n t hydrocollo~de test~ semble un moyen efflcace de limiter le nombre et la gravit~ des e s c a r r e s d u n e z provoqu~s par les S N G et les s o n d e s d'INT.
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INTERET DE LA TRACHEOTOMIE (T), PRECOCE (TP) OU DIFFEREE (TD), CHEZ L'APLASIQUE VENTILE. F. Blot, *M_ Guiguet, M. Casetta, J. E~ Fabre, S. Antoun, B. Escudier, B. Leclercu, G. Nitenber~ Service de R~animation, Institut G. Roussy, Villejuif et *Unit6 INSERM U 263, H6pital St Antoine, Paris. La T est habituellement propos6e en cas de ventilation (VM) prolong6e ou de sevrage difficile. Son int6ret, sa place et son innocuit6 ont 6t6 6valu6s darts la pr6sente 6tude r6trospecdve chez l'aplasique sous V M . Malades etmdrhodes : Nous avons examin6 les dossiers de 79 malades aplasiques (GB<1000/mm3 et/ou Polynucl6aires<500/mm3) ventilds dans notre unit6 de 1987 ~t 1990. Les 40 T ont 6t6 analys6es en terme d'innocuit6. Pour l'analyse de suivi, les aplasiques ventil6s en postop6ratoire et/ou d6c6d6s avant le 2~ jour de VM ont 6t6 exclus par souci d'homog6n6it6, et 3 groupes ont 6t6 d6finis a priori : TP( avant la 48~ heure de VM) n=20, "IT) n=12, Intubation (INT) n=21. R d s u l t a t s : § Vingt sept des 40 patients avaient moins de 50 000 plaquettes/mm3 et ont 6t6 transfus6s. Aucune infection loco-r6gionale ni h6morragie li6e ~ la thrombop6nie n'a 6t6 observ6e. La T (n=40) n'a pas induit plus de pneumopathies nosocomiales que l'intubation (n=39)_ § Les 3 groupes 6talent, en d6but de VM, comparables en termes de pathologie tumorale (nature, 6volutivit6), score de Mc Cabe, dur6e d'aplasie (A) avant VM, cause de VM, nature de l'atteinte respiratoire, s6v6rit6 de la d6tresse respiratoire (rapport PaO2/FiO2 max et min, PEP max), et scores de gravit6 (IGS et OSF); seule la profondeur de I'A (nadir GB) 6tait plus s6v~re en cas de TP (p=0,02)_ La dur6e totale de la VM (p=0,004) et de la VM en A (p=0,01) a 6t6 plus longue sous T que sous INT. La mortalit6 a 6t6 moins 61ev6e sous T que sous INT (66% vs 90%), mais de mani~re non significative (p=0,09). Des 19 patients vendl6s plus de 5 jours en A, les 4 qui ont surv6cu ont b6n6fici6 d'une T, dont 3 avant la 48~ heure. La survie actuarielle a 6t6 significativement meilleure en cas de T (Logrank test : p=0,001) sans diff6rence en function du d61ai de la T. Conclusions : Nos r6sultats sugg~rent que, chez l'aplasique ventil6: 1) La neutrop6nie, m~me associde it une thrombop6nie s6v~re, ne constitue pas une contre-indication h la r6alisation d'une T ; 2) La T (en am61iorant les conditions de VM : aspirations trach6ales, hygiene bucco-pharyng6e ?) autorise une VM prolongde et plus efficaceMne telle 6rude, r6trospective, ne permet cependant pas de conclure formellement sur les b6n6fices observ6s, notamment en terme de mortalit6, qui doivent 8tre confirm6s par une 6tude prospective randomis6e.
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R~sum~s des communications orales et des posters
Oxygenation tissulaire
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"~Or~-FLIIX-1B-F : II]UTESLI~ ERIBJvE550NT-EUJ~B~UIVAUEhqI~?" J.L. (]',~Irm, R- Neviere,N. Leblm, D. Pafilieu, F. Wattel. Semite d'Urgence Respira~oire, de Rl~nimatiol MaIicaleet de W~e:ine Hyperbare- HOpita| Calmette- C.H.U. LILLE- FRAkGL L'~istmm d'une relatim de d 6 p ~ amrmle entre tr'msport (D~) el o~soqnation en oxyg~ ( ~ ) a ~ ,,,A~ L~e dam de non'em~es sii~atiom critiques. Sa m~se en ~videnoe aurait unevaleurprmostic. De,~,b,~ses n~tJ-jL-L~all ~ prop~es pourla nettre en ~ide~ce en cliniq~e : perfusionde Cobutamne,de Pr~t~--ycline, exp~im ~ol~micpe. ~ pe~ de travaL~mt (,t~it~ l'~rOTmt entreom ntreJ~es. tILffhod~: TroisnL.tJ~cdmd ' ~ t i m ~ t r m s ~ de l'a~)~2(~esmt ~ . ~ visa~t aL~eenterh d&it cardiaque (0:) : perfmion de CdaP~dre (COBU)10 ~Kg/l~um, expmsim vo14~nique(EV) me: 9~0 o: de g~latine, la troisit~e ~ le o z ~ a~(L,riel en o~9~ne (CaCE) : ~ i e ~ (OB) a 2,5 at~l;~,~, L'LVade~ i t prospective en cmssoYer avectiraje au ~ des ~r~ves. Dix patients mt ~ inclus dam l'L~udepermettmt la r~lisation de cpalz~e s~ries d'(~reuves (mye~ned'~ge gIcbale 45,8~Z2, IGS 15,g~3, tom ~lissai~ lea critL~resde s~is). Lea ~ ~ ~t(!~ f ~ event ~ ~ @trove. Ont (4J)m e s ~ : la pressianari~'~-ielle pulnmalre {nweme, s)~toli~ue,diastolique), la pressioncapillairepulmire (~), la pressionauria~lairedroite {PIt))par ~ s r m (Jroit. la pressionaFi~T'iellesvsbi~ique {nvjemne,systolime, diasteli~pe)p~ ~ s m e a~L~riel, le O: par U..~il~ion. La ~ F(aitm e s ~ p~ techniquespi~rique m ciraJit f ~ {~(]?C) ou calml~ selm le principede Fi~ inverse(V~D2F). La ~ 6~caitcalo~l~esalon le principe de Fi& inverse (IX2 F).
084
Statistiques : tes r6sulhTLgmt ~ ~nalys~s I~" B~alysede varia~:e paurrmmumsBppari~es. Lea o:nTe~aismsintergmL~esonL ~ faites par le test de NeJramKeuls. L'a]r~mt elite lea risultats des trois (l~re~ves a ~ jug6 sur l'indice Kappade Cohen. I~sultats ~Imicn: ~ et ~ m d' ~ v e Fin d'(Ix~e ~I/mW.e EV
~rj2 Fick C [I2 Fi& V~ Fid( ~C
fib
DC~FleW* ~ tick' ~C
442 .+ 1.~ ~-+~ 139_+30
513 .+ 143 1~ .~ El 1@_+28
105.+30
lZ6-+ ~
HL
- O.CQ~(S)
DO2 VO2calc V02 rues • p < 0,05
] - o.(~(S)
). 0,81it6) • 0,o~(s) - o.o)~B(s)
493 518 487 5 62 * 151 138 148 1 61 * 154 159 150 1 63 ** p < 0,01: CaG ou Db vs Base (Wilcoxon)
• o,(Iz~ts) A une augmentation significative de DO2 ( - 2 0 % ) , correspond loujours une augmentation significative de VO2c, alors qua VO2m ne varie pas, quelque soit [e taux de lactate. Notons qua la Ca-G est incapable d'augmenter DO2 quand le taux de lactate est dlev~. Ainsi, VO2m ne ddpend pas de DO2 chez les pts septiques, m~me en prdsence d'un taux de lactate ~lev(~. L'augmentation de VO2c ne semble due qu'au ceuplage mathdmatique.
) • o,(I~(s)
110_+35 136 + 21
175.+58 145 .+ 35
. o,msa(s) ) - 0,24(~)
~ t i r de la valeur~cpede ]a PaOZ~2,5 ATA. S : significatif - NS : non significatif L'~j,G,n,L mire l~s 3 ~pmu~eseat ,euvais m mmio~lier ~ DDBUet 1~ d~.~au',:~ EVet Om (Kmpa<03). Z] eat n~m en~OB et EV(~pa = 0.5) * L~s CaC£ en OrB ont ~t~ calcul~
083
LA CONSOMMATION D'OXYGENE NE DEPEND PAS DU TRANSPORT CHEZ LES PATIENTS SEVEREMENT INFECTES. JP Mira*, Fabrel', J Sole °, F Baioorri °, A Mianon*, G Annat**, G Nitenbera-I-, A Artioas °, JF Dhainaut*. *R~a Cochin, F Paris, "I'IGR F Villejuif, °Sabadell, S Barcelona, **E Herriot, F Lyon. Une d(~pendance entre la consommation d'O2 calcul~a (VO2c) et le transport (DO2) a (d~ d~crite chez les pts infectl~s, m~me pour des hauts nivaaux de DO2 et ¢eci surtout en pr(~sence d'un taux de lactate ~levd, suggdrant une dette en 0 2 [ARRD 142: 2, 1990]. Cependant, un couplage math(~matique entre VO2c et DO2 pout expliquer h lui seul oette ddpendanca anormale. Le but de cette etude a dt~, chez des pts sdv~rement infect(~s [Chest 101: 1644, 1992], d'analyser la relation DO2/VO2 en utilisant la VO2 mesurde par ranalyse des gaz expirds (Deltatrac) et la VO2c. Les rdsultats ont dte exprimds en fonction du taux de lactate: normal (NL, n=11, IGS=20.5_+1.7) ou elevd (HL, n=6, IGS=19,2+3). DO2 0tait augmentd par remplissage vasculaire, puis par I'utilisation d'une combinaison anti-G (Ca-G); enfin aprbs un nouveau point basal, une perfusion de dobutamine (Db) t[ 15 p.g/kg/min ~tait administree pendant 15 rain. Basel Ca-G Base2 Db NL 5 41 642** 590 682** DO2 147 166" 152 1 70* V02c 150 149 149 16 0 VO2m
EFFETS DE DOSES CROISSANTES DE DOBUTAMINE SUP, LA RELATION VO2/DO2 CHEZ DES PATIENTS EN ETAT SEPTIQUE STABLE:COMPARAISON DES MESURES DIRECTE ET INDIRECTE DE LA VO2. D. De Backer. J.J. Moraine. J. Berr6, J.L. Vincent. Service des Soins Intensifs, H6pital Erasme, Universit6 Libre de Bruxelles, Belgique. Nous avons 6tudi6 les effets de doses croissantes de dobutamine (DOBU) (0-2-4-6-8-10 mcg/kg/min puis 20 min apr~s arrSt de la DOBU) sur la relation entre le transport (DO2) et la consommation (VO2) d'oxyg~ne chez 12 patients septiques h6modynamiquement stables (absence de modification des drogues vasoactives depuis > 4 h, lactate normal ( < 2 mEq/l). La VO2 a 6t6 d6termin6e h partir de l'index cardiaque (IC) et de la diff&ence des contenus art6riel et veineux en oxyg~ne (VO2INDIR) et ~ partir de l'analyse des gaz respiratoires (Incare Pulmobde, Jaeger)(VO2DIR). Les r6sultats ont 6t6 examin6s par analyse de la variance. En outre, les pentes de la relation VO2/DO2 ont 6t6 calcul6es par r6gression lin~aire. Toutes les valeurs mesur6es 6talent identiques avant et 20 rain apr~s l'administration de DOBU. La DOBU a provoqu6 une augmentation progressive de I'IC et de la DO2 mais celle-ci 6tait plus marqu6e de 0 b 6 mcg/kg/min. La PaO2 a diminu6 16g&ement de 94+15 b 83+9 mmHg (p<0.05). La VO2DIR et la VO2INDIR ont 16g~rement augment6 (p=ns)(Figure). La pente de la relation VO2/DO2 6tait de 8.8% pour la VO2DIR et de 10.5% pour la VO2INDIR. La corrdlation entre la VO21NDIR et la VO2DIR 6tait tr~s significative (r~=0.91, p < 0.001).
DO2.mUmln.M2
En conclusion, la dobutamine n'augmente pas la VO2 de mani~re significative chez le malade septique stable. Cette 6tude montre une excellente corrflation entre VO2DIR et VO2INDIR.
085
RELATION ENTRE TRANSPORT ET CONSORMATION DeOXYGENE CNEZ DES PATIENTS EN ETAT SEPTZQUE: EFFETS COMPARES DE LA DOBUTAHINE ET DE LA PROSTACYCLINE. D. De Backer, J. BerrY. R. Zhanq. J.L. V i n c e n t . Service des Soins I n t e n s i f s , H6pitat Erssme, U n i v e r s i t ~ L i b r e de S r u x e t t e s , Betgique. La dobutamine (DOBU) et l a p r o s t a c y c l i n e (PC) ont ~t~ toutes deux u t i l i s ~ e s pour 6 t u d i e r lea e f f e t s sur [e consommation dloxyg~ne iV02) dlune augmentation du t r a n s p o r t d~oxyg~ne (DO2) chez des p a t i e n t s en d t a t c r i t i q u e . Nous aeons compar~ les e f f e t s de la DORU et de ta PC chez 17 p a t i e n t s en ~ t a t s e p t i q u e (Tense >3B °, leucocytose >10.000 m¢3, documentation d'une source d ' i n f e c t i e n ) . Ces p a t i e n t s 6 t a i e n t h(~loaynamiquement stables (pas dfagents v a s o a c t i f s depuis >4 h) et avaient un l a c t a t e normal (<2mEq/l). Cheque p a t i e n t a reGu successivement une p e r f u s i o n de DORU 5 mcg/kg/min et de PC 5 ng/kg/min, t t o r d r e d t a n t a [ t e r n d . La V02 et [a DO2 ont ~t~ ca[cut~es ~ p a r t i r de [ , i n d e x cardiaque (IC) par thermodil u t i o n et des eontenus a r t ~ r i e t et veineux I ~ l ~ en oxyg6ne. L ' e x t r a c t i o n d'oxyg~ne lEO2) a dt~ c a l c u [ ~ e par te rapport VO2/D02. Lea r ~ s u [ t a t s ont dtd e~amin~s par analyse de ta variance. Aux doses u t i t i s 6 e s 0 Ia DOBU et [a PC ont augmentd de mani6re s i m i l a i r e I ' I C par une augmentation ~ la l o i s de [a f r ~ quence cardiaque (RC) et du volUllm 6 j e c t i o n n e l . L~auglnentation de ta DO2 d t a i t plus importante avec [a DORU et ceci a e n t r a i n 6 une plus grande augmentation de ta V02. Mdarm~is, la d i m i n u t i o n de E02 ~ t a i t i d e n t i q u e avec [es 2 agents. Seule (a PC a e n t r a i n ~ une d i m i n u t i o n de la pression a r t ~ r i e [ t e (PA) e l - d e la Pa02. Contr6le DOBU IC, l/min/m2 3.43±0.98 4.36±1.41" RC,b/min 98±18 107±17" PA,mmHg 90.0±17.8 93.9±13.6 PaO2,mmgg 100±32 100±31 DOZ,ml/min/~2 463±103 589±156" VO2,mt/min/m2 146±36 161±41" E02,~ 32.4±B.3 28.5±7.6" * p
Contr6te 3.46±1.01 97±18 90.8±16.B 97±25 470±105 14S±38 32.4±8.2
PC 4.17±1.15" 103±19" 81.5±17.] *+ 82±22 *+ 557±117" 155±36 28.6±7.1"
Bien q u t u n coup[age rl~th~ntatique ne I:XJisse 6 t r e exctu, t'augmentation mod~r~e de [a VO2 avec les 2 agents su9gbre p t u t 6 t une 6L6vation des besoins m~tabotiques en r e l a t i o n evec t'augmentation du d ~ b i t sanguin qu'une d~pendance Pathotogique de ta VO2 Par rapport ~ l a D02. Un e f f e t c e l t u l a i r e d i r e c t et s i m i t a i r e des 2 agents sembte moins probable. En conclusion, La DOBU et ta PC aux doses u t i t i s~es grit des e f f e t s s i m i l a i r a s sur [a r e l a t i o n VO2/D02 chez des p a t i e n t s sept i q u e s en ~tat s t a b l e . S6anmoins, l ' a c i n i n i s t r a t i o n de DOBU p a r a i t p l u s sQre eu ~gard ~ ta d i m i n u t i o n de pression a r t 6 r i e t t e et de Pa02 engendr6e par la PC.
R~union scientifique, 14-16janvier 1993 -
086
I N T E R E T DU G R A D I E N T A R T E R I O - V E I N E U X DE PCO2 DANS L ' A J U S T E M E N T DES D O S E S DE D O B U T A M I N E C H E Z LES PATIENTS EN INSUFFISANCE C A R D I A Q U E AIGUE. F, Lenioue. J.L. Teboul. R. Bouidaria. A. Mercat. J. Depret, Ph. Auzepv. C. Richard. Universit6 Paris-Sud, H6pital de Bicftre, Service de R6animation M~dicale.
088
IC l/rain/m2 VO2 ml/min/m2 EO2 % SvO2 % p(v-a)CO2 mmHg • p < 0.05 par rapport de Scheffe).
D5
D10
D15
1.7_+0.4 2.1+0.7" 2.4_+0.8* 2 6+.0.8" 103+-24 108+24 111+_28 124+32" 46+~5 39-Z--10* 34+8* 33+7 54+7 59+10" 63-+9* 64+8 9+2 7+3* 54-3 * 6+_2 ~. la valeur pr6c6dente (analyse de variance puis test
MESURE DE LA PCO2 MUQUEUSE GASTRIQUE PAR TONOMETRIE AU COURS DE L'ETAT DE CHOC : COMPARAISON AVEC LES PARAMETRES D'OXYGENATION TISSULAIRE. O.Lesieur*. J.Mancalabovi**, B.L~rgy*. L.Tronchon*, H,Mehdaoui**, C.Chooin**. Sces R6aniination Chirurgicale * et Polyvalente **. C.H.R_U LILLE. L'estimation non invasive du pH intrainuqueux gastrique (pHi) par tonoin6trie permet d'appr6:ier la qnalit6 de roxyg6nation tissulaire aplanchniqne au coats de l'6tat de choc. Cette extiination est faite h partir de la Inesure de la PCO2 Inuqoeuse (PCO2m) et suppose l'6galit6 des concenta'ations intramarale et art6rielle en bicarbonates (FiddianGreen, Crit. Care Med., 1987). Le but de ce travail 6tait de computer lea Inesures de PCO2m aux parain~lres d'oxyg6nation tissulaire utilis6s pour gaiter l'6tat de choc. MATERIEL El" METHODES : La PCO2m 6tait mesar~ chez 7 patients (56~_21 arts; IGS=14+4) en 6tat de ehoc, ayant un cath6ter art~riel palinonaire et une sonde d'aspiintion gasmque. Celle-ci 6tait remplac6e pat un tonoin~tre gastrique. Le pmtocole d6butait apr6s I'instailation de la sonde de Swan-Ganz et s'achevait ~ l'ablation de eelleci. Pour chaque bilan h6inodynamique et gazom6triqne, on r6alisait : 1) nile Inesure de la PCO2m et 2) un dosage de lactate, pyruvale et corps e6toniques. RESULTATS : Au total 58 mesures ont 6t6 effectu6es sttr une p6riode de 72 ~. 96 heures. Durant l'&ude, I'index cardiaque (IC), l'oxyg~ne d61ivr6 (DO2) et eonsomm6 (VO2), le rapport lactate/pyruvate, le ketone body ratio, le phi et la PCO2m n'ont pas vari6 sigoificativement. Sur l'ensemble des Inesures, il existait one bonne corr61ation entre phi et pH art6riel (r=0,8, p<0,0001). Les param~tres d'oxyg~nation tissulaire n'6taient pax corr616s au pHi et h la PCO2m. Celle-ci 6tait bicn corr616e ~, la PaCt2 (r=0,76, p<0,0001) et b. la PvCO2 (r=0,70, p<0,0001). Par contre, les corr61ations 6talent obxerv6es entre le rapport PCO2ss/PvCO2 et les patain/~,tres d'oxyg6nation (SvO2, DavO2, OER, DO2I). Le tableau I Inontre les principaux param~lres au d6but du protocole, 24 heares apr~s, et ~,l'arr~t du protocole. TABLEAU I IC (l/mn/in 2) DO2I (ml/inn/m 2) OER PCO2In (inin Hg) phi PCO2m/PaCO2 PCO2In/PvCO2
DEBUT 3,74 + 1,34 486 + I69 0,31 + 0.08 44-+ 5 7,28 + 0,06 1,24 ± 0,11 1,04 ± 0,06
24 h 5,06 + 1,93 668 ~+239 0,23 + 0,05* 44 ± 7 7,26 ± 0,07 1,40 + 0,06* L24 ± 0,10"
ARRET 4,3 _+ 1,03 597 -+ 124 0,23 + 0,05* 43 + 9 7,30 ± 0,10 1,45 ± 0,21" 1~27 ± 0,19"
po NS NS p<0.05 NS NS p<0,05 p<0,01
(°) = ANOVA, (*) : p < 0,05 compar~ au dgbut du protocole
CONCLUSION : 1) Nous proposons donc la Inesare de la PCO2m et le caicul des rapports PCO2In/PCO2 xyst6iniques plut6t que la seule estimation du phi. 2) Si l'616vation du rapport PCO2m/PvCO2 t6inoigne d'une oxyg6nation splanchnique d6fectueuse, l'optimixation de DO2 duns notre 6tude n'a pax permis d'assurer ~. la muqueuse digestive une oxyg6nanon tixsulaire ad6quate.
Diffusion d u Flueonazole dans le parenchyme c~r~bral chez I'homme
F. Thaler, B. Bernard, M. Tod*, C.P. Jedynak, O. Petitjean*, P.Derome. B. Dupont**, Ph. Loirat. Services de R6animation et Neurochirurgie, CMC Foeh, Suresnes. Pharinacle, Hopital Avicenne*, Bobigny. Institut Pasteur**, Paris.
R~sultats N ° Patient
I
1
2
3
4
5
Moyenne
A~c (ans) 65 25 51 56 43 -+ DS Taux c6r6bral 17,64 tzg/g 10,2 20,5 12,8 17,7 27,0 _+6,6 Taux plasma 13,51 p,g/ml 10,35 ND 18,2 14,2 11,3 +-3,53 Rapport 0,99 -0,70 1,25 2,39 1,33 Ccrveau/Plasina Aucun effet toxiquc n'a 6t6 constat6 hormis une augmentation des transaminases (N x 2) ehez un patient Conclusion Le Fluconazolc traverse la barri6re h6mato-ene6phalique chez l'homme. A la dose de 400 mg par jour, la concentration de Flu h l'6quilibre dana le cerveau eat largement sup6rieure aux CMI des germes r6put6s sensibles. 11 reslerall ~t d6montrcr que de telles concentrations sont obtenues dans des abc6s, Des essais th6rapeutiques utilisanl le Flu dans des abc6s "~ germes sensibles paraisscnt done licites.
L'IC augmente de f a i t h lin6aire entre DO et D15 alors que, d'une part p(va)CO2 et EO2 diminuent, d'autre part SvO 2 augmente seulement entre DO et D I 0 . I1 existe pour ces param~tres un plateau entre D10 et D15 li6 h l'augmentation de V 0 2 observ6 [t D15. Nos r6sultats sugg6rent que 1) p(va)CO2 apparait c o m m e un param~tre pertinent pour j u g e r du retentissement d'une insuffisance cardiaque et de son 6volution sous • traitement, 2) p(v-a)C02 (comme SvO2 et EO2) semble &re un param~tre plus pertinent que H C pour ajuster les doses de dobutamine car p(va)CO2, int~grant les modifications 6ventuelles de V C 0 2 , pout prendre en compte les 6ventuels effets du medicament sur la demande tissulaire en O2-
087
-
L'efficaeit6 du Fluconazole (Flu) dans les atteintes c6r6brom6ning6es champignons est real 6valu6e en dehors de la cryptocoecose neurom6ning6e chez le Inalade HIV (+). Si la ein6tique darts le plasma et le LCR sont eonnnes chez l'homme, la diffusion darts le cerveau n'est connue qne chez ranimal oh les concentrations e6r6brales, ~. une posologie qn'on ne peut extrapoler h l'homme, sont sup6rieures aux CMI Inoyennes des germes cibles (cryptocoeeus neoforinans 1,25/zg/ml, candida albicans 0,39/zg/ml), I1 est important de confirmer ces donn6es ehez l'homme, si ron veut faire des essais th6rapeutiques dana d'autres indications• I1 u'est pas justifi6 de faire une biopsie c6r6brale pour le diagnostic de cryptoeoccose, afortiori pour un simple dosage. Du p.arenchyme c6r6bral sain peut par contre 8tre obtenu au tours de eertaines mtervennons. Une 6tude sans b6n6fice th6rapeutique direct est concevable du fait de la faible toxicit6 du Flu. But de i'6tude : Etudier la diffusion du Flu ~ l',~qnilibre darts le parenchyme c6r6brai sain, chez l'homme, et le rapport des concentrations cerveau / plasma. Materiel et M6thode L'6tude est r6alis6e chez 5 patients (4 F ,1 H), devant 6tre op6r6s d'une tumeur enc6phalique profonde n6cessitant imp6rativement, pour l'ex6r~se, la er6ation d'un puits de parenchyine sain en zone muette, et ayant donn6 lenr consentement 6crit. Le protocole a 6t6 accept6 par le Comit6 d'Ethique dE la SRLF. Chacun d,_~spatients absorbe 400 mg/j de Flu en une prise per os pendant les 3 iours pr6op6ratoircs et le matin de Hnturvention afin d'obtemr un 6tat d'6quilibre. Los pr616vements parenchymateux et plasmatiques sont r6alis6s 4 b. 5 heures apr6s la derni~re prise puis congel6s h -70" C ct les dosages sont effectu6s par la m6thodc I-tPLC. Une surveillance des effets secondaires 6ventuels est r6alis6e jusqu'~. J 6
Le gradient arterio-veineux de pCO2 (p(v-a)CO2) est un bon indicateur des conditions h6modynamiques des patients en 6tat de choc. Le but de cette 6tude 6tait de confronter l'6volution de p(v-a)CO2 avec l'6volution d e la saturation veineuse en oxyg~ne (SvO2) et du coefficient d'extraction de l'oxyg~ne (EO2) sous dobutamine /t doses croissantes, chez des patients admis pour insuffisance cardiaque aigue (ICA). 12 patients (75+4 ans) admis pour I C A (classe IV NYHA, index cardiaque IC < 2.5 l/min/m2, pression art6rielle pulmonaire d'occlusion (PAPO) > 18 m m H g ) ont 6t6 inclus. Tous avait une lactat6mie basale dans les limites de la normale (< 2mmoles/l). Les param~tres h6modynamiques et d'oxyg6nation ont 6t6 analys6s ~. l'entr6e (DO) puis sous 5-10-15 I.tg/kg/min de dobutamine (D5, D10, D15). Les r6sultats suivants ont 6t6 observ6s (moyenne + 6cart type) : "DO
1003
des agents anti-infeetieux
Pharmacologie
089
PHARMACOCINt~TIQUE PULMONAIRE, S]~RIQUE ET Rt~NALt~ DE LA VANCOMYCINE EN AI~ROSOL CHEZ LE RAT. L M a r s a l . F . F a u r i s s o n , J _ J . P o e i d a l o . I N S E R M U 13, 190 bd M a c D o n a l d F 7 5 0 1 9 Paris (France). L a responsabilit6 croissante des staphylocoques dor6s r6sistants aux Blactamines duns les p n e u m o p a t h i e s de r6animation, ainsi que le faible index th6rapeutique de la v a n c o m y c i n e incitent ~ 6tudier la possibilit6 d'un apport pulmonaire de cet antibiotique par a6rosol. M6thode,s 36 rats sains reqoivent de la v a n e o m y c i n e ( V A N C O C I N E ® , Lilly) soit p a r a6rosol, soit p a r I M (25 m g / k g ) . L ' a 6 r o s o l est p r o d u i t p a r un n6buliseur ultrasonique (DP 100®, DP M6dical), b. une concentration de 1,1 m g de v a n c o m y c i n e par litre d'air e t e s t inhal6 20 minutes. Les rats sont sacrifi6s ~ 30 m n , 2 h, 4 h e t 6 h apr~s administration. Les dosages de v a n c o m y c i n e sont effectu6s duns le s6rum, le rein et les p o u m o n s par m6thode F P I A (Abbott®). R6sultat,~ les a6rosols de v a n c o m y c i n e ont 6t6 bien tol6r6s par les animaux. Les aires sous courbes (ASC) des concentrations s6riques et tissulaires exprimdes en mg.h/l sont prdsent6es dans le tableau ci-dessous : 612 1,85 Adrosol 3,1 39 41 269 Intramuscul aire Apr~s a6rosol, les concentrations pulmonaires sont stables durant les 6 p r e m i e r e s heures, toujours sup6rieures h 50 mg/l; les concentrations sont trbs basses dans le s6rum (
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Resumes des communications orales et des posters
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CONCENTRATIONS BRONCHIQUES DE L'AMIKACINE (AK) ADMINISTREE EN MONODOSE (15 mg/kg) CHEZ i0 PATIENTS VENTILES POUR PNEUMOPATHIE. Ch. Santr~, O. Leroy, H. GeorKes , B. Gu~r7, C. 5euscart, M. Caillaux et G. Beaucaire. Service de R~animation et Maladies Infectieuses. CH DKON - F59208 TOURCOING. Patients-M~thodes : 10 patients ventil~s en raison d'une pneumopathie ont regu de I'AK en monodose quotidienne (15 mg/kg.24h) associ~e ~ une b~talactamine. L'~ge moyen ~tait 63.5 +__ 9 ans st I'IGS 13.1 +__ 5,~. Sept patients pr~sentaient une bronchopathie chronique obstructive (PBC0), les trois autres ~taient inder~nes de pathologic pulmonaire sous jacente. Les concentrations s~riques et dana lea s4cr~tions bronchiques en AK ont ~t~ mesur~es HI, 3, 4, 12, 15 eL 24. le premier (31) et is troisi~me jour (J3) par m~thode im~unologique (TDX ABBOTT°). R~sultats : Le pic de c o n c e n t r a t i o n bronchique, observ~ la 3~me heure, ~tait en moyenne ~ 9.4 ~ 8..4 mg/l ~ Jl et 6,8 + 5.2 mg/l ~ J3. Le pic moyen de concentration s~rique correspondant ~tait de 42.1 + i 0 . i et 38.9 i0.4. Le rapport des concentrations bronchiques et s~riques en pic ~tait de 22,3 et 17,5 Z & Jl et J3 et le rapport moyen des aires sous la courbe de 50.5 et 50.7~. traduisant un passage important de I'AK dana le secteur bronchique. Les concentrations bronchiques ~taient plus ~lev~es chez lea patients ne pr~sentant pas de BPC0 (17.0 +__17.2 vs 6.5 + 5.3 mg/l). Cette difference n'atteint pas le seuil de significativit~ (X2 = 2.02). Conclusion = cette ~tude confirme que I'AK administr~e en monodose permet d'obtenir des concentrations bronchiques suffisantes pour traiter les pneumopathies BGN du sujet ventil~. Cependant chez les patients porteurs d'une BPGO, les concentrations bronchiques sont plus faibles, ce qui pourrait n~cessiter, dana cette population, le reeours ~ d'autres modes d'administration, notamment locales_
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PENETRATION DE LA VANCOMYCINE DANS LES TISSUS CARDIAQUES ET MEDIASTINAUX. C. Martin. M. Alavia. X. Viviand. K. Ennbli. R. Sa'id.P. De Micco. HSpital Nord et Salvator, 13326 Marseille Cadex 15 - H6pilal Sahloul Sousse, Tunisia La p~n~tration de la vancomycine dans los tissus cardJaqueset m~diastinaux a ~t~ ~tudi~e au coure de 2 rnodalitOsd'adminsitration de la vancomycine utilis6e en antibioprophylaxiaan chirurgie cardiaque. Dans le groups 1 (6 hommes, 4 famines, 48 + 10 ans), 15 mg/kg de vancomycine 6taient adminislrds en lh, 90 rain avant I'incision. Dane le groupe 2 (5 hommes, 3 femrnes, 33 ± 20 ans), la m6me dose dtait adminislr~e, suivie d'une rdinjection de 7,5 mg/kg en 30 min, avant la CEC. Des injections de 10 mg/kg ~taient effoctu~esdarts los 2 groupes ~ la 8~me, 16~me et 24~me hours. Des prCH~vementstissulaires 6taient obtenus : graisse pari~fale, os sternal, pdricarde lorede I'ouverture st de la fermeture du thorax, myocarda, endocarde, auricule droit. Des pr61bvementssanguins ~taient simultan~ment obtenus. Les dosages de vancomycine ont &t,seffectuds par polarisalion de fluorescence (TDX Abbotl). Les taux sdriques (figure 1) sont significativement plus 61ev6sdans Is groups 2 apr~s la r6injection. Les taux tissulaires (figure 2) ne sont pas dilldrenls entre les 2 greupee au cours do racte chirurgical. En conclusion, I'emploi d'une dose suppldmentaire de vancomycine ne semble pas n~cessaire avant la CEC.
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711 ~ R ~ i n j 60 CECI 50 40 30 20 1 I I I TO T1 T2 T3
4011 ~ 30 20 10 0
~]] I~
o c t i ° n ~* ,
Figure l. Tauxs6dquos (pg/ml) de vancoymycine (* p < 0,05) --B-- Groups 1
I
I I I I T4 T5 T6 3-/ T8
~'~
~] T~
+
Groupe 2
~Groupe 1 Groupe 2 IITIr.T.] i ~
Grais. Stern. P~ric. Myoc. EndoeAuric. P6ric. Stern.Grais.
Taux Figure. tissulaires (//gig)de vancomycino
PENETRATION TISSULAIRE DE L'AMOXICILLINE ET DE L'ACIDE CLAVULANIQUE UTILISES EN ANTIBIOPROPHYLAXIEPOUR LA CHIRURGIE COLIQUE. C. Martin, (~. Portet. A. Ruoerti. NM. Mallet. B. Sastre. P. de Micco. F. Gouin. DAR H6pital Nord, DAR HSpital St Marguerife st HOpital Salvator -F 13326 Marseillo Codex 15 La p~n~tration de I'amoxicilline(AMX) et de I'acide clavulanique (CLAV) dans divers tissus intOress~epar I'infection postop~ratoiro a ~t~ 6tudi~e chez 15 patients (~tge : 60 ± 17 ans; poids : 62 ± 11 kg) b~n~liciant d'une chirurgie colique r~gl~e. L'avis du Cornit6 d'Elhique et le consentement dos patients a ~t~ obfenu. Aucun des patienls n'avait regu d'antibiotique pendent lea 15 jours pr~c6dents nine pr6sentait de signs d'infection clinique ou radiologique. Lors de I'induction anesth~sique, lea patients ont regu 2 g AMX st 200 mg CLAV au cours d'una perfusion de 10 min. Une soconde dose ~tait InJect6o2 heures plus tard. Des dchantillons sanguins onl ~td pr61evds t~TO, T10 (ler pic sdrique), au laux r~siduel at au 2&me pic sdrique. Des ~chantillons sanguins et lissulaires ont ~l~ pr,flevda Iors des temps opdratoires euivants : ouverture (greisse pafidtale st dpiplo'ique), anastomoso (paroi colique), lermeture (graisse ~piplo'tque et abdominale).Tousles pr&l~vements ont 6t6 irnmddiatement doa6s par HPLC. Le rapport entre les 2 produits demeure constant dans les diflbronts lissus el aux diff~renfs temps. Un taux optimal de 5 pglg de CLAV n'eet pas toujoure obtenu avec la dose de 200 mg (tableau I). La posologie 2 g AMX + 400 mg do CLAV doit (~tretest~o dans un 6lude ult~rieur
ouverture : graissa abdo. pg/g graisse ~piplon/Jg/g s~rum ,~q/ml anastomosa : paroi colique pg/g s~rum gcl/ml fermeture: graisss abdo. pg/g graisse ~piplon pg/g s~rum/Jg/ml
AMX
CLAV
15.9±7.7 16.6±10.5 94.8±59
2.23±2_69 1.72±1.35 6.9±3.7
0.22 0.24
0.34 0.31
22.7±13.4 55.7±38
2.~ ±235 4.6±2.9
0.61
0.72
13.7±7.6 14.2±9.0 68.8±84
2.1±2.2 3.1±4.2 5.1±3.2
0.24 0.24
0.51 0.88
Rapped tissus/s6rum AMX I CLAV
PHARMACOCINETIQUE DU GANCICLOVIR DURANT L'HEMODIALYSE C O N T I N U E . O . Bastien. R. Bouligu, N. Blevzac. S. Estanove. H6pital Cardiologique, 69394 Lyon. I n t r o d u c t i o n : Le G a n c i c l o v i r ( C y m e v a n ®) est utilis6 dans le traitement des infections ~ cytom6galovirus aprSs transplantation, y compris lots de d6faillance multivisc6rale justifiant une h6modialyse continue, malgr6 une toxicit6 r~nale et h6matologique. Peu de donn6es sont disponibles concemant sa pharmaeoein6tique dans ce contexte. M a t e r i e l et M ~ t h o d e s : 2 patients transplant6s cardiaques et unc greffe m o n o p u l m o n a i r e ont n~cessit~ l'utilisation c o n j o i n t e d'un traitement par le Ganciclovir (5 m g / k g en 1 heure/48 heures) et une dialyse continue veinoveineuse (AN 69 Hospal). D e u x cycles de mesures ont 6t6 effectu6s par patients avec 17 temps de pr61~vements et 3 recueils d'UF permettant le dosage en H P L C et le calcul des diff6rents param&res : coefficient de tamisage (SV), clairance totale (C1T), volume de distribution ~ 6tat stable (Vdss), 1/2 vie ~ et g, C M a x et taux r6siduels (TR), R6sultats C Max = 16,1 + 2,4 mg/l (extr6mes = 12,8 19,2) TR = 5,5 + 0,5 mg/l (extremes = 4,6 - 6,2) SV = 0,75 - 0,95 T 1/2 t~ = 0,36 + 0,21 h T1/2 g = 1 8 , 6 + 1,8 h Vdss = 0,64 + 0,009 l/h/kg CIT = 0,024 _+0,003 ]/h/kg Aucune toxicit6 directe ne peut 6tre imput6e. C o n c l u s i o n : L a 2e phase d'61imination est l o n g u e et d o n c peu influenc6e par le coefficient de tamisage et ranciennet6 de la membrane. Vdss est plus 61ev6 que chez les patients hors r6animation (0,40 l/h/kg). La clairance totale est reproducdble_ Une administration de 5 mg/kg/48h permettant d'obtenir des taux ~ la limite sup6rieure de la zone th6rapeutique paraft acceptable en premiere intention, 6ventuellement sous couvert d'un dosage C Max.
R~union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1005P M S I et g r o u p e s h o m o g ~ n e s d e m a l a d e s (GHM)
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D E T E R M I N A T I O N D ' U N E T Y P O L O G I E DES S E R V I C E S D E R E A N I M A T I O N M E D I C A L E DANS L E S H O P 1 T A U X D E L ' A P - H P - Yvon MERL1ERE, Muriel D U T H E I L - Direction des Finances. Une ~tude a 616 r~alis~e pour d&enniner los sp6cificit~s d e treize services de r6a. m~dieale des hSpitaux de I'AP-HP et 6tablir une partitio~ de cos services en groupes homog~nes. M~thode : Los donn~es utilis6es pour cette ~tude out 61~ ralev6es dans los Tableaux &Evolution des Services et des Sp&ialit~s (TESS) - Tome 1 Activit6moyens 1981-1990 ; los fiches epid6miologiques constitu6es par la Direction de la Strat6gie el los stafistiques d'aetivit6 et de pri~ de revient ~ Livre V de rann6e 1990. Los donn~es collect6es pour chaque service permettenl d'identifier les moyenS dispo~Jbles (hombre de lits, densit6 en personnel hospitalier dipl6m6, denalt6 en persom~el hospitalJer non dipl5m6, effectif da persormel m6dical en 6quivalent temps plein par lit) ; l'aetivit~ r6alis6e (nombre d'admisalons et de passages int6rieurs par lit, dur6e raoyenne de s6jour (])MS), hombre d'actes (on victorias) consommes en moyenne par s~jour) ; les coots de revient (coat moyen par s6jout et par journ6e en d~pense totale et ell d6pense m6dicale). Pour constituer los groupes homog~nes de services, nne analyse en composantes pfineipales (ACP*) a 616 r6alis6e pour d6terminer los axes principau,x qui positinnnent los §ervices eu 6gard aux variables utilis6es. Cette analyse a 6t6 eompi&6e par une analyse en elassificatinrt hi6rarchique sur la base des coordonn6es factofialles d~terminEes par PACE R6sultat : Los services sent r6panis en quatre classes principales. * Classe 1 : services A et B : DMS et un coot de revient dev6s (1,7 lois la moyenne), densit6 en persoimel non dipl6m6 61ev6e (1,5 lois la moyenne). * Classe 2 : services C, D et E : prix moyen de jouna6e 61ev6 (1,3 lois la moyenne) avec un hombre important d'actes (1,6 lois la moyenne). La D M S de ces services 6tant inf6fieure ~ eelle des services de la classe 1 (9,4 jours centre 14,2jours) lea coots moyens de s6jour ne sent pas permi lea plus ~levSa. La densit6 en personnel diplSm6 est ~levEe (1,26 lois la moyerme). *~ : Service F : DMS et eoht moyen par s6jour pen 6lev6s (0,4 lois la moyenne) pour une activit6 spScialisee darts le rraitement des intoxications. * Classe 4 : Los services G h M : Los indicateurs de consommation des ressourees sent tom inf6rieurs h la moyenne. Cette ~tude montre une assez forte h6t6rog6n6it6 des patients soJgn6s dons lea services de r6a. m6dicale : malades lourds sur une longue dur6e pour la classe 1, malades lourds sur une durEe plus courte pour la dasse 2, malades mains lourds pour los classes 3 et 4. Au total on observe un eeart de 1 ~ 4,5 entre los coots moyens extr6mes par s6jour (classe 3 et dasse 1) alors que le coefficient d'admission eonvertie pour l'ensemble de la r6a. mEdicale est de 5,33. Une analyse plus fine de l'activit6 de cbaque service est souhaliable. * M. VOLLE, Analyse des Donn6es, Economica - Paris 1981
PEUT-ON PREDIRE LES COUTS JOURNALIERS ET PAR SEJOUR A PARTIR DES POINTS OMEGAS ? J.R Le Gall*, G. Leleu*, Y. Merli6re**, M. Dtlthed**, S, Lartigue** et B. Eurin * (*D6partement de Rdanimatmn M6dico-Chirurgicale, H6pital SaintLouis, Paris) (** Direction des Finances de rAPHP, Paris) Le but de notre ~tade 6tait d'identifier un indicateur de la consommation des ressoi~rces pour des patients (pts) de rdanimation m~dicoctumrgicale. Mdthodes : 30 patients ant 6t6 tir~s au sort pendant la pdriode du 01.01.92 au 30.03_92. Pour chaque patient ant 6t6 calcal6s les coots directs (h l'exclusion des d6penses de personnel mddical) et les points Om6gas Les coots directs comportaient : 1°) Les ~0nsornmables, m6dicaments (ptix de la Pharmacie Centrale AP.HP) et produits sanguins (tarif national) 2 °) Le personnel hospitalier (a partir du temps moyen par geste 6value par intermgatoire d'une surveillante et d'une infirmi~re, tous les gestes 6taut comptabilisds pour chaque malade, 3 °) L e s actes effectues par le plateau ~echniuue de l'h0pital (coOts standards par lettres clds) Rdsultats : Le coot par s6jour varie de 2367 F h 508 888 F (mddiane : 8 900 F). Le coot joumalier varie de 622 F ~t 7 172 F (may : 343 F, mdtiiane : 2 700 F) subdivis6 en consommables (35,3 %), personnel (41,61%), plateau technique (23,1%). L'Omega Total varie de 4 h 2642 (mddiane 22). La rdpartilion est la suivante : Orn6ga 1 : 5,8 %, Omdga 2 : 8 %, Omdga 3, : 86,2 %. Les corrdlatiofis sent excellentes entre Om6ga Total et OmEga 3 et le coot total (0.993) et les coots par catdgorie par s6jour (0.992). Par centre, l'Orn6ga 1 est le meilleur indicateur des coots joumaliers totaux et des coots joumaliers en personnel (0.805). Conclusion : Le systOne Om6ga est nn bnn indicateur de consommation des ressources en rdanimation.
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VALIDATION DU SCORE OMEGA CHEZ LE NOUVEAU-NE M. CLOUP. L. COMAR. D. CARRADOT et le groupe francophone d'~tudes du score Omega ¢hez le nouveau-n~ - H6pilal des Enfanls malades 75743 Paris Cedex 15 Deux ~tudes multicentriques, I'une chez I'adulte, I'autre ehez I'enfant, ont valid6, par le score PRN, le score Omega (~) propos~ en 1987, tout en montrant la ndcessil(~ d'ajouter deux items nouveaux en Q 3 pour prendre en compte loutes les populations de r~animation. Elles ant abouti a un f~ modifia peru au Bullelin.Officiel du 1/5/1991. Le nombre relalivement faible de pr~matur~s dons la population testde, (ranis dent I'~ et le PRN Iotal dtaient plus Iourds que ceux de la population gdn~rale) a conduit tz proposer une 6tude sp~cifique multicentrique prospective sur un plus grand effectif de nouveaunas et de prdmaturas. Udtude, objet d'une bourse de la mission PMSI, doit porter sur plus de 500 nouveau-n~s. Dans chaque unite sonl relevds pour 15 nouveau-nOs (1 sur. 3 admis chronologiquement pour les unitds polyvalentes ; 1 sur 5 admis chronologiquement pour les unit~s n~onatologiques) le PRN pour la totalita du sdjour ainsi que la somme des f~. 327 dossiers ant ala dapouillds a c e jour, dent 141 pr~maturas < 32 semaines (S) (43%) ; la population est de 56,3% de gargons, 43,7% de filles, 94,8% ant ~1(~ hospitalisds pour pathologie m~dicale, 5,2% pour pathologic ehirurgicele. Le lerme moyen est de 33,8 S -+ 0,4 . La durde moyenne de sdjour est de 8,58 jours -+ 1,47. L'f~ moyen est de 131,6 + 12,92 (78,6% d' f~ 3 ; 14,9% d'f~ 1 ; 6,5% d'~ 2). Le PRN tolal moyen est de 889,6 _+ 100,04. II existe une excellente corrOlation f~/PRN (r = 0,95 ; p < 0,001)_ La corralalion reste bonne pour le prdmalura < 32 S (r = 0,95 ; p < 0,001). L'E4 modifi~ dans sa version du B.O. du 1/5/1991 prend donc correctemenl en comple le premature, sans n~eessit~ d'ajouter de nouveaux items ou de modifier les pond~rations des ICR. L'~ lotal el le PRN Iotal sont plus Iourds ehez le grand pr~matur~ < 32 S (Omega = 257,69 _+ 74,7,. PRN = 1975,31 ± 596,45 (p <0,001 )
LES GROUPES HOMOGENES DE MALADIES (GHM) SONT-ILS PERTINENTS EN REANIMATION ?. JL.Hermant_ JP.Fosse. JL. Pourriat. et le ~ o u p e multieentriaue francais. CHU Jean Verdier. 93130 BONDY. France. Introduction: L'61aboradon des r6sum6s de sortie standardis6s (RSS) pr6voit ridentification d'un diagnostic principal (DP) servant, apr~s groupage, h l'61aboration des GHM, regroupes en eat6godes majeures de diagnostics (CMD). En reanimation, la d6finition d'un seul DP est difficile en raison de leur association fr&luente. DSs lors, la pertinence sEmantique du GHM final est soumise h discussion, d'autant plus ClUe cos GHM peuvent servir de base ~ une analyse budgEtaire. Le but de ce travail a ErE d'analyser la pertinence du groupage GHM en fonction du nombre de DP et du hombre de dEfaillances (OSF). MEthodologie: 2000 patients ant EtE inclus dons nne 6tude prospective multicentrique (13 centres dent 3 CHU). Trois Etapes successives ant EtE stlivies : 1) DEfinition du DP et de L'OSF. En eas de pr6senee de phsieurg DP, L'OSF Etiologique etait pris comme rEfErence pour la definition du DP. 2) Groupage et retour des GHM produits (GHMg). 3) Validation des G H M g par confirmation avee un groupage dit "manuel" effectuE en aveugle par Irois experts (GHMm). Un pourcentage de GHM bien classes par le groupeur a pu ~lxe alnsi calculE en fonction du nombre de DP et du hombre d'OSF. Un test de Chi 2 a permis la cornparalson des groupes; une valeur de p<0_05 a 6t6 retenne comme significative. R6sultats: Les pourcentages de bien class6s en fonction de la CMD montrent les rEsultats suivants: N e u r o = 5 3 . 2 % , R e s p i r = 2 5 . 3 % , Circulat.=81.8%, h6pato-digest_=60.8%, M6tabol.=43_5%, Rein=97_1%, T r a u m a / t o x i c o l . = 7 6 . 2 % , signes et s y m p t f m e s = 1 5 . 6 % , inclassables=18.1%_ Les autres rEsultats sent montrEs dans le tableau I. Tableau I: R6partiton des bien-classEs solon le nombre de DP et d'OSF. n Mortalit6 (%) Bien classes (%) DP=I : OSF=0 718 1.1 98 OSF=I 12 5.4 76 DP>I: OSF=I 542 6.6 ° 64.1 ° OSF=2 472 30.3 ° 37,1 ° OSF=3 195 77.1 ° 35° OSF>3 61 83° 27,9 ° (o): variation significativepar rapport au groupe DP=I/OSF--0) Conclusion : Ces r6sultats montrent que rhomog6n6ilt6 s6mantique des GHM n'est globalement pas pertinente. EUe varie selon la CMD et diminue largement avec le hombre de d6faiUances.
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R~sum#s des communications orales et des posters
E x p l o r a t i o n de la f o n c t i o n v e n t r i c u l a i r e droite
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CHOIX DU DIAGNOSTIC PRINCIPAL (DP) D'UN SEJOUR DE REANIMATION POLYVALENTE ADULTE. M.C. JARS- GUINCESTRE *, G. LELEU **, L_ COMAR *** M. NAIDITCH ***, J.R. LE GALL ** Depuis la gEnEralisation du PMSI, un service hospitalier doit, pour chaque sEjour, recueillir un REsum6 StandardisE Clinique (RSC), ceci devant permettre la rdpartltion des sEjours en Groupe Homog~ne de Malades (GHM)_ Ce groupage repose sur le choix d'un diagnostic principal (DP), choix qui pose des probl~mes particuliers en rdanimauon. But : Tester une r~gle de choix de DP sur des sdjours de reanimation_ MatEriel et m6thode : Tirage au sort de 20 dossiers sur 1 an, darts chacun de 2 services de rdanimation polyvalente, et analyse qualitative d'un double codage en aveugle, ~ partir du thdsaurus de la SRLF_ La r~gle est, de choisir comme DP une dEfaillance viscdrale, si possible. Pour chaque dossier, l'Evaluation de la pertinence clinique de ce choix a 6tE mesurde par un indice de satisfaction en 3 classes_ REsultats :Dans 67,5 % des cas (27/40) il existe un consensus sur le choix du DP, mais la pertinence clinique n'est respectde que pour 81,5 % de ces dossiers (22/27). Les probl~mes out 6tE posds par des malades ayant des d6faillances multi-viscdrales, ceux n'ayant pas de dEfaillance viscdrale reconnue, et enfin ceux pour lesquels il existe un risque de survenue de ddfaillance viscErale, et qui sont admis en rdanimation pour surveillance. Conclusions : Le choix obligatoire d'nn DP se fait dans 28,5% des cas au ddpend de la pertinence clinique_ I1 convient donc de mieux dEcrire la population de malades ayant pus6 ces probl~mes pour apprEcier sa part daus l'activit6 d'un service de rdanimation et tester d'autres rSgles de choix et leur impact respectif sur le groupage des sEjours.
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L'extubation peut aggraver une dysfunction VD apr~s PAC (1), alors que la function VD reste stable au cours du sevrage de la VM chez des patients BPCO (2). Le but de l'Etude a EtE d'Evaluer la function VD au cours du sevrage de la VM apr~s PAC chez des patients sans dysfunction ventriculaire gauche (VG). MEthodes: Six patients (~ge 60-+-6ans) out 6t6 6tudiEs apr~s obtention des crit~res suivants: IC>2,2 l/rain/m2; PAPO<8 mrnI-Ig; PAM>80 mmHg; FC<120 bpm en rythme sinusal; SAO2>90%. Une Swan-Ganz ~ SvO2 et thermistance rapide associde ~ une oxym6trie de pouls (93A-754H7,5Fr, lab. Baxter) a permis la mesure du DC, de la FEVD, de la SvO2 et de la SaO2 pendant la VM (TO) 20 minutes (T1) et 40 minutes apr~s VS (tube en T) et une heure apr~s l'extubation (T3)_ L'IC et le volume tE1Ediastolique index6 du VD (VTDI) ont EtE calculEs selon les formules standard_ La FIO2 a EtE maintenue ~ 0,5 pendant l'Etude. Statistique: ANOVA pour mesures rEpEtEes_ Les valeurs sont exprimEes en moyenne+~)S. P<0,05 est considErE comme sigmficatif. REsuhats: La SaO2 et la SvO2 n'ont pas vadE significativementde TO T3. Les param~tres hEmodynamiques sont rdsumEs dans le tableau TO T1 T2 T3 FC (bpm) 84+19 89+13 88+11 82+8 PAM (mrnHg) 89-+8 95+11 91+7 85+-10 POD (mmHg) 4+-3 4+-3 4+-2 3+2 PAPM (mmHg) 12+-2 14+3 13-+3 11+_3 PAPO (mrnHg) 5+_1 5+-3 4+_2 4+-2 IC (l/min/m2) 2,9+0,6 3,3+0,5 3,5+-0,8 3,2+-0,6 FEVD (%) 35+-4 34+-3 35-+3 38+-5 VTDI (ml/m2) 102+-18 110-2_22 116-+33 104+-29 Conclusion: Cette Etude sugg~re que la function VD reste stable au cours du sewage de la VM dans ce groupe de patient sans dysfunction VG. REfErences: (1) Bastieu O. Intensive Care Med, 1988, 14:499-502. (2) Teboul JL_ Intensive Care Med, 1988, 14: 483-485.
REanimation MEdicale, Hdpital R. PoincarE, Garches, , REanimation Mddicale, H5pital Saint-Louis, Paris, ***Groupe Image, ENSP, Saint-Maurice.
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GROUPES HOMOGENESDE MALADIES(GHM) EN REANIMATIONET GRAVITE. JP.Fosse. JL. Hermant. JL Pourriat. et le erouoe multicentriuue francais. Ddpt Anesthdsie Rdanimation. CHU Jean Verdier. 93130 BONDY. France. Introduction: Le projet de m&iicalisationdu syst~me d'information (PMSI) prdvoit la saisie de rdsumds de sortie standardis6s (RSS) aboutissant ~ des GHM dont l'homogdndit6 ddit 8tre ~ la fois 6conomique et sdmantique. Sur le plan 6eonomique, la durde de sdjour (DS) donne globalement une bonne approximation du coot. Sur le plan sdmantique, les GHM correspondent actuellement ~ 644 ensembles construits ~, partir du diagnostic principal (dp) et regroupds en catdgories majeures de diagnostics (CMD). Chez les patients de rdanimation, ces crit&es d'homogdndisation sont difficiles appliquer car la DS n'est pas forcdment proportionnelle au coot et que la construction d'un GHM h partir d'un seul DP est difficile a 6tablir_ A l'inverse, la gravitd, critdre essentiel en rdanimation n'est pas pris en compte dans l'61abomtion des GHM_ Le but de ce travail a 6t6 d'dtudier la corrdlation entre DS et gravit6 ~ l'intdrieur d'un m~me GHM et de ddterminer quel indice de gravit6 donne la meiUeure corrdlation entre DS et gravitd. Mdthodologie: Une 6tude prospective, multicentrique a 6t6 r6alisde sar 13 centres de rdanimation mddico-chirurgicale (3 CHU). Les patients ont 6t6 codds puis groupds selon la procddure RSS/PMSI. Les donndes ndcdssaires au calcul de la gravit6 ont 6t6 saisies avec calcul automatis6 de l'indice de gravit6 simplifi6 (IGS), de l'apache 2 (All), du Glasgow score (GS) et du Physiological score (PS), 6labor6 ~ partie des donndes biologiques de rAil_ Une corrdlation a 6t6 6tablie entre le Log(DS) (distribution non gaussienne) et les indices de gravitd. Rdsultats: 3215 patients ont 6t6 inclus sur une pEriode de 12 mois. Apr~s groupage, ils 6taient rdpartis en 142 GHM, regroupEs en 20 CMD. Les GHM prdsentant des effectifs > 30 (n=16) out 6t6 retenus pour l'analyse des correlations. La mortalitE est variable selon les CMD allant de 4.1% (Trauma/toxicol/effets inddsirables)_h 30_7% (App.circulatoire) La correlation entre GS et LogDS est toujours non significative_ Pour IGS, AII, PS, les corrdalations snnt faibles (0.25
FONCTION VENTRICULAIRE DROITE (VD) AU COURS DU SEVRAGE DE LA VENTILATION M E C A N I Q U E (VM) APRES PONTAGE CORONAIRE (PAC)_ P.Bizouarn, DAR, H~pital G. et R. La~nnec, 44035, Nantes, CEdex 01, France_
0101
M~canismes d'adaptation du venlricule droit (VD) transplant~ . Elude par thermodilution. BLevv. C Dooff. G Pinelli. P Burtin. PM Mertbs. Jp Villemot. Service de chirurgie cardiaque et de transplantalions cardio-thoraciques. Vandoeuvre les Nancy. Le but de cette ~tude est d'apprdcier I'adaptation du VD transplante aux nouvelles conditions de post-charge. L'~tude porte sur 15 patients, ayanl b~n~ficid d'une greffe cardiaque orlhotopique. Un catheter±sine droit ~lait pratiqu~ en pr~ op~ratoire (J-l) puis chez le patient en coma d~pass~ (Jo) et durant les cinq premiers jours postop~ratoires (J1 b J5) par une sonde de Swan-Ganz thermistance rap±de permeltant la mesure de la FEVD, des volumes VD (VTD el VTS) et du volume d'djection syslolique VD (VES). Une echographie cardiaque prealable Otait effectuOe pour s'assurer de I'absence de fuite Iricuspidienne significalive J-1 J1 J2 J4 J5 J-l/J5 (Anova) CI 2 , 2 ± 0 , 5 3 , 8 ± 0 , 8 3 , 6 ± 0 , 7 3 , 4 ± 0 , 9 3 , 6 ± 0 , 9 p<0,05 Ppa 32-+9 20±5 23±6 22-+7 22±6 p<0,01 Pw 24±9 9±2 11-+3 12±3 11±3 p<0,05 Rvp 3,6±1,2 2~8+1 3,3_+0r8 2~9+0,9 3,05±1 NS J0 J1 J2 J4 J5 J0/J5 FEVD 47±4 35±10 30±8 26±8 27±5 p<0,05 Rvp 1,39 2,8±1 3 , 3 ± 0 , 8 2 , 9 £ 0 , 9 3,05±1 p<0,05 V'I-D 7 6 ± 2 0 98±28 111±29 1 2 9 ± 3 9 1 3 9 ± 5 4 p<0,05 Pod 6±3 8±4 10±5 11±4 10±5 his VES 3 6 ± 1 0 3 4 ± 7 31±12 33±10 38±16 NS L'insuffisance ventriculaire droite (IVD) aprOs CEC est constante mais transitoire (1)(24h). Par contre, aprOs transplantation cardiaque, le greffon doit s'adapter au r~gime de press±on pulmonaire du receveur. Les r~sultats de celte Otude rnontre que I'IVD aprOs greffe est prolongde el s~v~re. Le principal m~canisme d'adaptation est constitud par une dilatation ventriculaire droite majeure compensant partiellement la perte d'inotropisme par le biais de la Ioi de Starling. Par contre, celte dilatation ne s'accompage pas d'une augmentalion de la pr~charge. II ne semble donc pas exister de troubles de la compliance VD en phase aiguO de transplantation. 1. Slein KL. Crit Care Med. 1990,18,1197-1200.
Reunion scientifique, 14-16janvier 1993- 1 0 0 7 -
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F O N C T I O N V E N T R I C U L A I R E D R O I T E ( V D ) APRES T R A N S P L A N T A T I O N C A R D I A Q U E (OHT) S E L O N LA TECHNIQUE HABITUELLE OU AVEC CARDIECTOMIE TOTALE_ P. Bizouarn. DAR, H6pital G_ et R. LaEnnec, 44035 Nantes c6dex, France. La dysfonction VD aprSs OHT est classiquement rapportEe l'hypertension artErielle pulmonaire prEopEratoire La gEomEtrie de l'oreillette droite (OD) apr~s OHT selon la technique habituelle (excision partielle des orcillettes du receveur) est alttrEe, ayant pour consequence un dyssynchronisme OD/VD. Dans le but d'ttudier le rtle de I'OD sur la fonction VD d'un greffon cardiaque, 14 patients (groupe I, fige 52_+12 aus) transplantEs selon la technique standard et 9 patients (groupe I], ~ge 55_+6 arts) transplantEs selon une technique modifiEe (excision totale des oreillettes du receveur et transplantation d'un coeur intact) ont Et6 monitorts ?~l'aide d'une Swan-Ganz ?a thermistance rapide (93A-431H7,5Fr, Lab. Baxter). Le DC et la FEVD ont EtE mesurEs d~s l'arrivEe en reanimation (TO) et ~ }/4, H12, H24 et H48. Le volume t616diastolique (VTDI), tElfisystolique (VTSI) indexE du VD et I'IC ont EtE calculEs selon les formules standard. Statistique: ANOVA et correction de Bonferroni. Les valeurs sont exprimEes en moyenne-+DS. P<0,05 est considErE comme significatif. L'~ge du donneur (groupe I: 30-+11; groupe II: 31_+11 ans), le temps d'ischEmie du greffon (groupe I: 177+41; groupe II: 178+39 min) et les resistances pulmonaires prEopEratoires (groupe I: 1,9-+1,0; groupe II: 3,0+1,5 unites Wood) Emient identiques dans les 2 groupes. groupe TO T4 T12 T24 T48 IC I 3,8-+1,4 4,1+1,2 3,8+0,6 3,6+0,8 3,8+0,5 (l/mirdm2) II 3,3+1,0 3,5+1,2 3,4-+1,3 3,4+1,0 3,4+1,0 FEVD I 27+6 29-+7 30-+7 28+8 29+5 (%) II 23+8 28-+1l 28+8 30-+10 27+8 VTSI I 80+27 84+3l 80!-_25 81+26 83-+21 (ml/m2) II 88+27 79+33 77_+29 79+44 88_+46 VTDI I 109_+34 118_+36 120-+28 107_+25 116_+24 (ml/m 2) II 114_+26 107_+31 106_+30 108-+44 118+44 Cette Etude sugg~re que I'OHT avec cardiectomie totale n'offre aucun avantage en terme de fonction VD sur la technique habituelle dans ce groupe de patients aux resistances pulmonaires prEopEratoires basses.
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ANALYSE DES FLUX DOPPLER INTRACARDIAQUES DROITS ET GAUCHES (FD) CHEZ DES PATIENTS PRESENTANT UN CO~UR PULMONAIRE AIGU, B.Vahier O.Dubourg, A. de Lassence, Y. L0ubi~res,, J,C__ Dib et F_ Jardin. Service de REanimation MEdicale - Htpital A. PARE - 92104 BOULOGNE (France).
0105
L'ttude des FD h la phase aigiJe et lors de revolution d'une embolie pulmonaire massive (EP) n'a jamais 6t6 dtcrite. Chez 11 patients (63+91 ans) admis pour une EP aigue massive, documentEe par une angiographie pulmonaire, sans indication de fibrinolyse, nous avons effectu6 un examen par Echocardiographie Doppler pulse et continu, le jour de l'admission (J0) au 7~me 07) et 31~me jour (J31). Les param%U-es6tudiEs ont 6t6 les suivants : Integrale tempsvitesse (ITV) du flux aortique (Ao) et pulmonaire (P), le rapport des ITV de l'onde A sur E du flux rnitral (ITV A/E mit) et tricuspide (ITV A/E tric), le flux d'insuffisance tricuspide dont on ddduit la pression artErielle pulmonaire systolique (PAPS), le temps d'accE1Eration du flux pulmonaire (Tacc)_ Les chiffres ont EtE compar6s h ceux d'une po[mlation de 11 suiets normanx.
mesures PAPS/rnmH~/ ITVAo(cmI
normaux 25+7 23_+6 19_+3,1 ),39_+0r15 ),55_+0,1L ~ 137-+24
J0 47+_11 * 18,6_+4,4" 14_+4,2" 1,10_+0,6" 1,17_+0,6" 90+-30*
07 [ J31 [ 32+8,2* [ 28,9_+5 [
z0,4_+7,7 I 25_+13 I
IrVP/cm / 14'4_+2r4" ITVA/Emit 0,46_+0,26 ITVA/Etric 1,04-+0r9" Tacc/msec / 70-+20* • : p< 0,05 par rapport aux valeurs normales. •
I 19_+2,5 [ [0t49_+0,34 [ ]0,67-+0,43[ | 120_+30 [
La chute de I'ITV An et P parait directement en rapport avec une diminution de I'Ejection systolique. Le rapport des ITV A/E pourrait refl6ter un trouble de compliance qui affecte les dcux ventricules. La reduction du Tacc pourrait ~tre liEe h une ElEvation de la post-charge du VD. Ces anomalies sont reversibles dans le temps, les perturbations dont la durte est la plus br~ve sont celles qui affectent la fonction VG.
DYSFONCTON VENTRICULAIRE DROITE AU COURS DE L'ENVENIMATION SCORPIONIQUE (ES). S.NOUIRA; S.ELATROUS; A.BCHIR; M.JAAFOURA: H.HAGUIGA*; N.TOUZI*; F.ABROUG; S.BOUCHOUCHA. R~animation Polyvalente. CHU MONASTIR et Hopital TOZEUR*, TLrNISIE. Des travaux r~centss ont identifi~ une d y s f o n c t i o n d u v e n t r i c u l e g a u c h e (VG) ~ l ' o r i g i n e de l ' o e d ~ m e p u l m o n a i r e (OP) c o m p l i q u a n t les ES. Le m ~ c a n i s m e de c e t t e d y s f o n c t i o n cardiaque ne semble pas univoque alos que la fonction ventriculaire droite n'a jamais ~t~ explor~e. Six patients (3 h o m m e s , 3 femmes, ~ge moyen • 28±18) en OP h ~ m o d y n a m i q u e c o n s 4 c u t i f & u n e ES o n t eu u n e e x p l o r a t i o n h ~ m o d y n a m i q u e p a r s o n d e de Swan Ganz munie de thermistance ~ r~ponse rapide permettant la mesure des volumes et de la fraction d'4jection (FE) du VD. Les p a r a m ~ t r e s hemodynamiques ont ~t~ recueillis ~ l'admission a v a n t t o u t t r a i t e m e n t (tableau). P1 P2 P3 P4 P5 P6 Moy
POD 13 2 2 9 14 5 8
PAP 26 21 32 27 32 32 28
PAPO 19 18 28 24 25 29 24
IC 1.4 2.2 2.1 2 2.9 3 2.3
IS 16 14 18 19 35 25 21
FE 12 21 28 32 34 18 24
VTD VTS 132 116 67 53 64 46 60 41 i01 66 139 114 94 73
Devenir Survie Decks Survie Survie Survie Survie
Chez les 5 s u r v i v a n t s la F E V D e s t r e t o u r n ~ e ~ des v a l e u r s s u b n o r m a l e s ~ J3 ( 4 1 % ) . Les r e s u l t a t s observes mettent en ~ v i d e n c e une alteration franche de la fonction VD et c o n f i r m e n t la t e n d a n c e ~ u n e r ~ v e r s i b i l i t 4 r a p i d e des a n o m a l i e s c a r d i a q u e s . Les similitudes des alterations et du profil ~ v o l u t i f , au n i v e a u d u V D et d u V G s u g g ~ r e n t un m~canisme d'atteinte i d e n t i q u e au c o u r s de I'ES d o n t la n a t u r e t o x i q u e s e m b l e p r o b a b l e .
INTERDEPENDENCE AUR/CULO-VENTRICULA1RE AU COURS DE LA TAMPONNADE $. Beloucif, M_Takata*, M. Shimada#, J.L. Robotham#, DAR Hop_ Lariboisi~re 75010 Paris, *CMRC-Tokyo, #Hopkins Hosp Baltimore La disparition de la descente y sur la courbe de pression auriculaire droite (Pod) est un signe classique de tamponnade, pouvant refltter une g~ne au retour veineux en diastole. Pour expliquer ces modifications, nous avons suppos4 que la conlrainte ptricardique homog~ne observEe au cours de la tamponnade devrait coupler les modifications volumiques des oreillettes et des ventricules, rEalisant amsi une interdependance auriculo-ventficulaire (ou modifications rEciproques du volume de ces cavit~s). M4thodes: La Pod et les flux veineux dans la veine cave suptrieure (VCS) et inftrieure (VCI) (temps de Ixansit ullrasonore) ont 6t6 mesurts chez 6 chiens anesthesiEs. Les volumes syst. et diast, entrant dans le coeur par battement cardiaque ont 4t6 obtenus par integration des valeurs de flux, et leur ratio calcul6 au temps contr61e et aprts production de 2 nweaux de tamponnade (injection de serum sale darts le pericarde pour obtenir une pression ptricardique -Ppe- de 10 et 15 mmHg)_ Statistiques: ANOVA et test de Scheffe. Resultats: Ratio Volumes Diast/Syst par battement (L+SE;* P<.05): Contr61e Ppe > 10 mmHg Ppe > 15 mmHg VCS 0.47 + 0_13 0.05 + 0.05 * - 0.09 + 0.03 * VCI 0.77 + 0.16 0.33 + 0_05 * 0_09 + 0.05 * La distribution systolo-diastolique physiologique des flux veineux cave a 6rE remplacEe en tamponade par un flux systolique pl"4dominant avec diminution du rapport volume diast/syst. Parall~lement, la descente diastolique y de la courbe de Pod disparaissait progressivement au fur et ~ mesure que la Pod s'tgalisait avec la Ppe. Discussion: La contxainte pEricardique est en physiologie faible, les oreiUettes et les ventricules 6tant relativement indtpeodants. Lots de la tamponnade, le liquide p4ricardique sous pression va entrainer une conlxainte ptricardique homog~ne, couplant le remplissage amiculah-e l'6jection ventriculaire. En systole, l'tjection veutriculaire diminue le volume intraptricardique total et donc la Ppe, autorisant un remplissage auriculaire. En diastole, la vidange auriculaire dans le venu'icule, rtciproque (interdtpeodante) du remplissage ventriculaire va laisser inchang6 le volume intraptricardique et la Ppe. Ainsi, la Pod diastolique restera constante (disparition de la descente y), et le flux veineux cave diastolique sera absent.
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1008
S D R A
SP01
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Resumes des communications orales et des posters
: t r a i t e m e n t
TRAITEMENT PAR SURFACTANT EXOGENE (SE) DE LA DETR_ESSE REPIRATOIRE DU NOUVEAU-NE A TERME. JC Rozt, N. ldrts, M.A. Fleury, A. Mouzard. Rtanimation P~,diatrique. CHR de NANTES. 44035. L'inttrtt du S E d a n s le traitement du syndrome de dttresse respiratoire (SDR) du prtmatur6 est dtmontrt. A rinverse, auean rtsultat d'ttude prospective contrtlte chez le nouveau-n6 (NN) ~t terme n'est disponible Nous averts rtalis6 ane 6tude cas ttmoin r&rospective. METHODE: 10 NN d'un terme supdrieur/t 33 semaines, hospitalists en 1991 et traitts par SE (Suffexo ~)) pour un SDR avee pathologic alvtolaire et un rapport PaO2/PA02 (a/AO2) inftrieur h 0.15, ont 6t6 indus et apparits ~t 20 ttmoins hospitalists pour SDR en 1989-90. L'appafiement a 6t6 effeetu6 sur le poids, le terme, la gravit6 du SDR apprtei6 sur le a/AO2, et l'analyse physiopathologique de l'hypoxie par 6chocardiographie Doppler. Deux groupes physiopathologiques out '~t6 distinguts: (I) SDR sans hypertension arttrielle pulmonaire (HTAP), (2) SDR avec HTAP, sans ou avec shunt extra pulmonaire visualis6 (SEP). Les tests de Kruskal-Wallis, Wilcoxon et le test exact de Fisher out 6t6 utilists. RESULTATS: Le poids et le terme moyen trait respeetivement 2760+825g et 36.2+2.5s pour les eas, 2630+715g et 35.9+2.6s pour les ttmoins. L'tvolufion des paramttres ventilatoires ~ radmission (avant radministration de SE pour les ttmoins), puis 24 et 48 heures aprts est : J0 J1 J2 Cas Ttmoins Cas T~moins Cas Ttinoins + * .14+.07 + * .17+.12$ a/AO2 .09+.02" .09+_.02 .27_.21 .30_.18 Fie2
77+_18" 78+17
52+18 *$
70_+20
PPI
28+_5
27_+65
37+10"
30+8*
SP03
Le but de cette ~tude est la recherche d'une production palmouaire de CO2, chez des patients atteints de SDR.A, traitts par 6poratiou extracorporeIle de CO2 (ECCOR2-LFPPV). Ceci est suggtr6 par la mise en 6vidence d'une consommation pulmonaire d'oxygtne au cours de la pneumonie exptriinentale du lapin (Light, J.Appl.Physiol_, 1988) et la constatation habituelle d'une PaCO2 suptrieure h la PvCO2 au c.ours de I'ECCORTLFPPV ehez l'homme. Mtthodes _: Chez 8 patients atteints de SDRA (indice de Murray > 3) ont 6t6 rtalistes, h rttat stable pendant I'ECCOR2-LFPPV, 11 mesures du bilan des 6changes pulmonaires de CO2 eomportant la mesure: du CO2 expir6 (sac de Douglas + capnographe), des paramttres htmodynamiques usuels et des gaz du sang. Le calcul des contenus sanguins totaux en CO2 (COCO2 et CvCO2 en retool/l) permet ~ parth- de CvCO2, SaO2 et pHa de caleuler une PaCO2-H tenant compte de l'effet Haldane. Une 6ventuelle production pulmonaire de CO2: VCO2P (retool/ran) dtfmie comme la difference entre les entrtes et les sorties pulmonaires de CO2 est calculte selon la formule: VCO2P = VECO2 + QT (CaCO2 - CvCO2), ofJ QT est le dtbit cardiaque en l/ran, VECO 2 le dtbit de CO2 expir6 (retool/ran) et oh les fuites pieurales de CO2 sent considtrtes comme n6gligeables. Rtsultats : 1) Une 61imination ventilatoire de CO2 persiste duns tous les cos: VECO 2 = 1,59 _+ 1,14 mmol/mn soit 35,3 -+ 25,3 ml/mn_ Malgr6 cela la difftrence PaCe 2 - PvCO2 = dPCO2 est positive, atteiglaant + 2,4 -+ 0,8 mrnHg ce qui pout s'expliquer par effet Haldane et/ou production pulmoanire de CO2. 2) Les arguments en faveur de I'effet Haldanc sent: a) la corrtlation n6gative de dPCO2 avec SaO2 et SvO2 (respectivement r = -0,731 et - 0,722 ; p < 0,01), b) l'excenente concordance entre la PaCe 2 mesurte (49,84 -+ 9,69) et la PaCO2-H calculte (49,98 +- 8,80 mrnHg): r = 0,945. 3) Les arguments en faveur d'une production pulrnonaire de CO 2 sore: a) des vMears individuelles de dPCO2 > 4 mmHg (2 eas) non expliqu~es en totalit6 par reffet ttaldane, b) la positivit6 de VCO2P darts le groupe des 6 mesures effectutes on l'absenee de toute fuite pleurale: VCO2P = + 2,1 ± 1,6 mmol/mn soit une production de CO2 pulmonaire en moyenne de 47 ml/nan. Conclusion : Sous ECCO2-LFPPV, PaCe 2 est suptrieure h PvCO2, eeci est dfi, pour l'essentiel, h reffet Haldane mais une production pulmonaire de CO2 est probablement prtsente chez terrains malades.
148+_19" 64+_30 25+10
33+11
• p<0.05 entre J0 et J1 ou J0 et J2. $ p<0.05 entre Cas et T6moins/l Jl ou J2. Groupe 1 (sans HTAP) Groupe 2 (avec HTAP) EVOLUTION Cas Ttmoins p Cas Ttmoins p Durte oxygtnation ( J ) 8+3 15+13 NS 10+4 39+71 NS Survie sans AREC 5/5 10/10 NS 5/5 3/10 .02 AREC : assislance respiratoire extra corporelle. C O N C L U S I O N : Le traitement par SE amtliore les paramStres ventilatoires /t JI et J2.La survie sans recours h I'AREC est significativement amtliorte duns le groupe avec HTAP. Une &ude prospective contrtl~e est ntcessaire pour confirmer ces dormtes.
SP02
MECANIQUE VENTILATOIRE APRES ADMINISTRATION DE SLrR.FACTANT EXOGENE. M Favon, ML Choukr0¢n, C Kays, D Todd, I Galptfine, H Guenard, JL Demarquez-Htpital Pellegrin-33000 B O R D E A U X (FR). Nous avons explor6 la rnteanique ventilatoire chez 30 p r t m a t u r t s p r t sentant une maladie des membranes hyalines (MMH). Tous 6taient en ventilation/t pression eontrS16e, Un groupe (S) de 17 a reeu du surfactaut exog~ne ( S U R F E X O - W E L C O M E Co.)/t la dose de 5 ml/kg (2 doses espactes de 12 IT) par instillation intra-a-achtale, un groupe (noS) de 13, moins atteints, n'a pas 6t6 traitt. Le crittre d'administration 6tait un rapport a/A<0,22 (a/A = P a O 2 (PIO2-PaCO2)). METHODES : L a compliance statique tot,ale (Cst) et les rtsistances des voies atriennes (Raw) ont 6t6 rnesur6es par la technique d' occlusion en fin d'inspiration. Pendant la ventilation contr616e, la compliance dynamique totale (Cdyn) a 6t6 ealculte sur la courbe de pression duns los voles atrieimes (Paw) en fonction du volume ventilt. Les patients ont 6t6 explorts ~ HO, 6 heures a p r t s la 16re dose (H6), 6 heures aprts la 2~me dose (H18), puis/i J1,J2,J3_ Les comparaisons des difftrents pararnttres ont &6 effectutes/t l'aide d'un test t de Student appari6 pour ranaJyse intra-groupe et non appari6 p o u r ranalyse inter-groupe. RESULTATS : Les 2 groupes sent comparables en poids (S:1,38+0,36 k g ; noS: 1,18+0A7kg)et age gestationnel (S:30,4+2,4) SA ; noS:29+2,5SA). L'index de ventilation (IV=(FIO2_Pawmoy/PaO2)) du groupe S est suptrieur/~ celui du groupe noS, mais cette diff&ence n'est pas significative, bien qne les 2 groupes prtsentent un degr6 difftrent de stvtrit6 de ratteinte pulmonaire. H0 H6 J1 J2 Cst S 0,37_+0,13 0,36_+0,12 0,51_+0,17# 0,54+0,23# ml/hPa.kg noS 0,47_+0,16 0,52_+0,17§ 0,51+0,21 0,69L-_0,19 C dyn S 0,40i0,13 0,39i'0,12 0,44_+0,14 0,49i-0,17t ml/hPa.kg noS 0,44_+0,23 0,45i-0,16 0,55_+0,25 0,64_+0,22 Raw S 0,13+0,03 0,14_+0,05 0,15_+0,05 0,20~0,06# hPa.s/ml noS 0,14~-0,05 0,15_+0.09 0,17+0,12 0,21+0,11 Comparaison intra-groupe par rapport a H0 : 1-p<0,05 # p<0,01. Comparaison inter-groupe : § p<0,01
J3
0,63-+0,33# 0,87L-0,23# 0,57_+0,30# 0,73_+0,12 0,22:1:0,09# 0,20i-0,06
C O N C L U S I O N : Nous averts donc mis en 6vidence une amtfioration de Cst sous l'effet du surfactant au bout de 24H, amtlioration qui par centre survient en retard par rapport/i rarntlioration clinique et gazomttrique prtcoce habituellement constatte.
PRODUCTION DE CO 2 D'ORIGINE PULMONAIRE DANS LE SDRA PENDANT L'EPURATION EXTRACORPORELLE DE CO 2 - YP~g~, F.Brunet, J.P.Mira, M,BelghiL B.Renaud, ~ , J.LLanoKe, J,Dall'Ay_vq, J.F,Dhainaut. - R~.animation M~dicate et Physiolegle, CHU COCHIN ; * Rtanimatian M6dicale Hopital Bellevue SAINT-ETIENNE (Pr Bertrand).
SP04
EXPERIENCE INITIALE DE L ' E C C O 2 R - L F P P V P O U R SDRA: IMPORTANCE DE L'OPTIMISATION THERAPEUTIQUE N G u i n a r d , L Ducros, C Gatecel. F . B r u n e t . D Paven, Unit6 de R t a n i m a t i o n du D t p a r t e m e n t d ' A n e s t h t s i e - R 6 a n i m a t i o n , H t p i t a l Lariboisi~re 75010 Paris. (France) L ' t p u r a t i o n extracorporelle du C O 2 avec ventilation a p n t i q u e (ECCO2R-LFPPV) est une alternative dans le traitement du SDRA. L'indication restant difficile ~tposer, son 6valuation est encore sujette /t eontroverse.Nous rapportons l ' e x p 6 r i e n c e du service sur 17 patients r t p o n d a n t tous/i l'admission aux crit~res d ' i n d i c a t i o n de l ' E C C O 2 R - L F P P V , actuellement identiques /~ c e u x de I'ECMO. Apr~s une ptriode d'tvaluation initiale, 4 pts n'ont pu ~tre branchts du fait de centre-indications et sent tous DCD; p a r m i les 13 pts restants, apr~s optimisation thtrapeutique, 5 pts sent sortis des i n d i c a t i o n s d ' E C C O 2 R et ont 6t6 m a i n t e n u s en ventilation conventionnelle; 8 pts ont 6t6 branchts enn-e la 4~me ha-e et le 8~me jour de leur 6voluuon. Rtsultats :Groupe conventfonnel: Parmi les 5 pts ayant am61ior6 leurs crit~res apr~s optimisation conventionnelle (mode ventilatoire, posture, drainage pleural, ultrafiltration...), 1 pt (20%) est d6ctd6 ulttdeurement d'une pneurnopathie nosocomiale, Groupe ECCO2R: L ' t v o l u t i o n et la persistance des c r i t t r e s d ' E C M O , m a l g r 6 l'optirrtisation et apr~s une ptriode d'tvaluation entre 4 hres et 8 jrs, ont conduit au branchement de 8 pts. La mortalit6 est de 50%, dent 3 c o m p l i c a t i o n s h t m o r r a g i q u e s et 1 h y p o x i e p e r s i s t a n t e avec barotraumatisme. D i s c u s s i o n : L ' t c h e c apparent de I ' E C C O 2 R par r a p p o r t au conventionnel r t s u l t e surtout d ' u n e i n s u f f i s a n c e des critbres d ' t v a l u a t i o n initiaux du SDRA En effet,/~ gravit6 initiale identique, seuls les pts s'aggravant, malgr6 l'optimisation de leur traitement, out 6t6 branchts, ce qui pourrait ttrnoigner d'un niveau de gravit6 suptrieure_ I1 faut noter que tous sauf 1 avaient r t p o n d u h I ' E C C O 2 R en terrnes gazomttriques. I1 paralt doric urgent de progresser dans la d6finition de crit~res 6volutifs du S D R A et dans la p r t v e n t i o n des complications de la technique, en particulier h t m o r r a g i q u e s . I1 faut souligner la n6cessit6 d ' u n plateau technique important favorisant l'optirrtisation du traitement et donc l'indication d ' E C C O 2 R
R~union scientifique, 14-16janvier 1993- 1 0 0 9 -
L'ECCO2R CORRIGE LES HYPOXEMIES REFRACTAIRES A LA SP05 VENTILATION MECANIQUE (VM) AU COURS DU SDRA. M Belahith. JP
,SP07
Mira. [] R~naud. I Hamv. JJ Lanore. F []runet. JF Dhainaut. R6a. Mdd. CHU Cochin. F75014 Paris. Au cours des SDRA les plus graves, la VM peut s'av~rer incapable d'assurer une oxygenation satisfaisante. Ceci peut ~tre source de detaillance multivisc~rale et de docks [Chest ~101: 320,1992]. Le but de cette 6tude est d'evaluer I'efficacitO de I'~puration extra-corporelle de CO2 (ECCO2R) sur les 6changes gazeux chez 23 pts atteints de SDRA (Murray>2,5) et demeurant hypoxOmiques en VM apparemment optimale. L'ECCO2R associe une venti]ation pseudoapne~'que (4 cycles/ran, pic de pression<40 cmH20, petits volumes courants) ~. une Opuration extra-corporelle de CO2. Les (~liologies etaient infectieuses (9pts), inhalations (7pts), traumatiques (2pts), embolies graisseuses (2pts), autres (3pts).
IGS OSF VM
togs lea pts -n=23 15±5 2,0_+1,0 9±8
survivants n=12 15±6 1,6±1,2 7±6
non survJvants n=l 1 16±5 2,0±0,8 12±9"
PaO2/FiO2
VM ECCO2R
84±30 279+128 (p=.0001)
84±35 356±113 (p=.002)
84±26 180±64" (p=.003)
PCO2
VM ECCO2R
56+-20 41±7 (p=.000~)
55±15 42-~6 (p=.005)
58±26 41±8 (p=.004)
*p<0,05 3urvivants
L'incldence et les consdquences de la MOF sur la mortallt~ dans le SDRA sont actuel]ement dlscutds. Durant 18 tools, les patients entrant darts notre unltO et prdsentant les cdt~res de SDRA d6crlts par Murray et coll. ont dtO 6tudl6s. Le ]our du diagnostic de SDFIA (Score de Murray > 2,5), un score de ddfaillance vlsc6rale 6tait calculd (OSF modifl6 incluant les anomalies h~patlques). L'existence d'une d~alllance vlsc6rale associ6e au SDRA (OSF_>2) 6tait consk:ldr,r,e comme une MOF (groupe MOF +). Los patients pr6sentant une OSF < 2 (atteinte pulmonaire isol6e) 6talent class6s MOFLa mortalit~ 6tait comparde entre les deux groupes. Global (n = 30)
La pression contr61~e (P.C.) et I'hypercapnie permissive (HCP) sont propos~es pour r6duir¢ le barotraumatisme dans le S.D.R.A. L'a.ssociation des deu,x eat kxj~:iue mais non rapportee. De juillet 1891 ~.juillet 82, 10 malades (8 H), ~ge moyen 51,7 ans (19, 75), IGS 16 _+3,7 avec un SDRA s~vbre - score de Murray moyen 3,05 (2,7 a 3,7) - aesocie 7 fois a un syndrome septique et 3 tois & une L R~nale Aigu~ nL=ceesitant une E.E R. ont ere ventiles en mode P.C. + H.C.P. avec comme l e t objectif une P.I, Max < 35 cm H20. La dur~e totale de V.M ~t~ en moyenne de 34,6 j (8 /I 73). Le passage en H C. P. e ete realise dens lea 2 lets jours de V.M. (n - 7) a J 3 (n ~ 2) et & J5 ( n - 1), Les malades ~taient tous sdclat~s et curaris~s. Avant mise en H.C.P. : P.I. Max - 39,3 ± 5,3 cm H 2 0 ; PEP = 8 -+ 3 cm H 2 0 , P a O 2 / F i O 2 = 79 _+ 18. Pendant H.C.P. de dur~e 18,3 ± 16j (1 848j) : P.I. Max = 33 ±5,1cm H20 (4 malades pendant de oourl~s p,~riodes & 40 cm H20), I/E = 1/1 ( n - 6), 2/1 (n - 2), 1/2 (n = 2) ; PaO2/FiO2 = 113 + 41, ; PaCO2 moyenne = 52,5 + 4,7 mm Hg (46 a 84), pH moyen 7,38 ± 0,07, PaCO2 Max = 73,8 ± 14,8 mm Hg (51 & 103) pour pH = 7,28 ± 0.08 (7,05 /I 7,41). La tolerance hE'modynamique a ~t~ bonne : HTA (180/90) ¢hez 1 malade ~ PaCO2 Max instabiiit& hemodynamique n~cessitant eatL=cholamines pendant quelques jours chez 2 malades. Complications barotraumatiques : 3 PNO (1 event H.C.P.) et 1 pneumomL~liastin. Evolution : 7 malades ont survt=cu (3 d'entre eux =vec une PaCO2 moyenne > 50 mm Hg pond=nt plus d'un mois) sans sC=quelles neurologiques centrales. Lea causes des 3 ¢leces ont et~ 1 feis un infamtus mdsent~rique (PaO2/FiO2 ~, 242 event d~cEs) et 2 tois un choc evec hypoxemie refractaire (1 apres arr~t de H.C.P ). La ventilation mecanique en mode P,C. + H.C.P, dens le S.D.R.A. sdvere semble bien toleree. Des etudes contr616es prospectives sont n~cesaaires pour mieux ddfinir sa place.
47
LIS
3.3
+
16
_+ 0 . 4
(21/30)
70%
MOF + (n = 12)
MOF (n =
-
49
46
+
15
0.6
3.05
+
0.4
92%
(10/18)55%
3.03
+
18 +
(11/12)
18)
Dans le groupe MOF -, quatre patients vont ddc~,der apr6s d~veloppement secondaira d'une MOF, les six autres n'ont prdsent6 qu'une attelnte pulmonaire. Dans le groupe MOF +, 6 patients sont immunod6prim(~s (greff6s, SIDA, corticoth6raple) et ddc~lent tous. Dans le groupe MOF- 4 patients sont Immunod6prim6s (3 d~c~lent sur 4). En conclusion, dans notre 6tude, 60 % des SDRA se d6veloppant sans MOF Initiale (SDRA prlmaire) ; 33 % de ces patients d6c~lents sans autm ddfaillance. Dans notre d,tude, la mortalitO est trbs d6pendante de ]'existence d'une ddfaillance visc6rale, au moment ou le score de Murray devlent sup6rieur b 2.5 alnsl que de I'exlstence d'une Immnod6pression sousjacente. Cette approche permettrait une ~valuatlon plus precise de la mortalit6 dans le SDRA.
vs non survivants-
VENTILATION MECANIQUE EN PRESSION CONTROLEE ET HYPERCAPNIE PERMISSIVE DANS LE S.D.R.A. RESULTATS PRELiMINAIRES CHEZ 10 MALADES. P.F. DEQUIN, D. PERROTIN, T. BOULAIN, A. LEGRAS, G. GINIES Service de Reanima~on M6dicMe Polwalente 37044 TOURS
~ge
Mortalite
L'ECCO2R amOliore I'oxygenation de tous les pts. Cette amelioration est plus nette chez les survivants alors que les indices de gravilO sent identiques entre les deux groupes. Seule la dur~e de VM est plus Iongue chez les non-survivants. L'importance de I'am~lioration de I'oxygenation sous ECCO2R semble ~tre un facteur prenostique.
SP06
RELATIONS ENTRE LE SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE (SDRA) ET LA DEFAILLANCE MULTIVISCERALE (MOb-). E~ Roupi% H. Mentec, I_ Brochard. C. Brqn-Bulsson. F. Lemalra. Service de R~animation Mddicale, H~pltal Henri Mondor, CRETEIL, FRANCE
SP08
EFFETS
DE
L'IVOX
SUR
LES
PARAMETRES
VENTILATOIRES JP Mira, [] Renaud, M Belghith, JJ Lanore, I Hamy, JL Termignon, O Soubrane, JF Dhainaut, F Brunet. Rdanimation M(~dicale, Cochin-Port Royal, Pads_ L'IVOX est. un dchangeur d'O2 et de CO2 intravasculalre (Cardiopulmonics, USA). Le but de cette dtude 6lair d'analyser les consdquences des dchanges gazeux induits par I'IVOX sur les param~tres venlilatoires de 4 pts atteints de SDRA (Murray:3,4) L'insedion a did rdalisde chirurgicalement, par vole f0morale, sans probl~me technique, (durde 60 rain). L'extraction du CO2 par I'IVOX ~taJt mesurde au moyen d'un analyseur de gaz situ6 ~ la sortie du procdd~: elle dtait de 39 ml/mn (de 24 ~z78 ml/min) et d6pendait de la PvCO2 et de la taille de I'IVOX (deux N°7, un N° 8 et un N ° 10). Les r~sultats sont rapport6s avant et dans la p6riode suivant I'insertJon (_<24H): Pt
PaO2/FiO2
PaCO2
P Pic
Paw may
JO/J1
JO/J1
JO/J1
JO/J1
Vt (ml/kg/mn)
JO/J1
124/78
76/78
59/41
32/24
310/178
67/74
41/38
41/35
27•25
283/258
106/165
51/42
33/28
18/16
152/156
51/47
58/54
52/46
30/27
188/192
L'analyse de ces r~sultats prdliminairas montre que: I'dlimination du CO2 rdalis~e par I'IVOX a permis de diminuer constamment les pressions du respiraleur (Pic et moyenne)_ Ces modifications ont eu un effel parfois ddldt~re sur I'oxygdnation artddelle malgr6 I'appart d'oxyg~ne rdalisd par I'IVOX II n'y a pas eu de complication majeure; ont (~t~ observds une h4morragie moddrde et deux dpisodes d'hypotension durant I'insertion, ainsi que deux oed~mes de jambe transitoiras. UIVOX pourrait permettre de r(~aliser une hypoventilation permissive en limitant les effets ddldt~res de I'hypercapnie. Son elfet sur roxyg~nation artdrielle semble Ilmit~ el pourrait ~tra am~liord par les nouveaux proc~-dds ayant des capacit~s d'~changes sup~rieures.
-
SP09
1 0 1 0
-
Resumes des communications orales et des posters
EFFETS DE L'APROTININE SUR LES COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES DES PATIENTS SOUS EPURATION EXTRACORPORELLE DE C02. M Belghith, B R e n a u d , T P Mira, ][ Lahore, I H a m y , F
SPIO
Brunet, IF Dhainaut. R,aa. Med. C H U Cochin, F75014 Paris. C o m p l i c a t i o n s g r a v e s a u c o u r s de l ' 6 p u r a t i o n extracorporelle de CO2 (ECCO2R), les h6morragies (HEM) sent la c o n s 4 q u e n c e de l ' a c t i v a t i o n d u s y s t e m e c o a g u l a t i o n fibrinolyse a u contact des surfaces artificielles, et ce m a l g r 6 l'h6parinisation continue. L'aprotinine, inhibiteur des p r o t 6 a s e s , d i m i n u e les HEM a u cours de la c h i r u r g i e cardiaque [Ann Thorac Surg 44: 640,1987]. Le but de cette etude est d'6valuer les effets de r a p r o t i n i n e lors de Ia sttrvenue d'HEM s o u s ECCO2R. L'aprotinine (2_ 106 UIK en IV suivi de 5.105 U I K e n continue) a et6 utilis6e chez 11 pts atteints de SDR.A lots de 14 HEM s o u s ECCO2R: 9 6pisodes d' HEM diffuses avec s i g n e s biologiques d ' h y p e r f i b r i n o l y s e (Gp 1) et 5 e p i s o d e s d ' h e m o t h o r a x secondaires ~ u n drainage pleural (Gp 2). D a n s le G p 1, Une a m e l i o r a t i o n c l i n i q u e [arret d e s H E M , d i m i n u t i o n de la c o n s o m m a t i o n en eulots globulaires (CG)], et biologique [baisse des D dim&res (D-d)] est observee darts 8 / 9 cas. A u c u n e am61ioration West obtenue dans Gp 2. Fb TP TCA D-d CG (g/l) (%) (s) (~tg/ml) (u/j) Gp I H0 3,2 60 70 9,5 3,7 H24 3,1 58 116 5,1" 1,7 Gp 2 H0 2,6 48 105 3,9 9,4 H24 1,8 42 121 6 17**
F a c t e u r s de r i s q u e s d e s i n f e c t i o n s nosocomiales INFECTIONS NOSOCOMIALES (IN) EN REANIMATION: EPIDEMIOLOGIE ET FACTEURS DE RISQUE (FR). JP, Sollet. F. Le Turdu*. P_ Dardel*. P. Squara, O. Thomas E. Jugan, G. Bleichner. R6animation Polyvalente; * Laboratoire de Bact6riologie. H6pital V. Dupouy. 95-Argenteuil. Le but de cette 6tude 6tait ranalyse prospective de la survenue des IN chez les patients admis pour motif medical. 223 patients ont 6te 6tudi6s sur une p6riode d'un an ~tpartir de mai 91: ~ge 57+-17ans, IGS 14±5, DMS 11±1 ljours, defaillances au 3~rne jour 1,8±0,8, mortalite 21%. Dans ce groupe 60 IN sent identifi6es chez 48 patients (26,9%); le taux d'IN rapport6 ~t 1.000 jours-patients est de 24,5. La r6partition et le taux d'IN rapport~ ~ 1.000 jours-proc6dure sent: 15 pneumopathies (11,1/1_000 j-ventilation); 22 septic6mies dent 5 li6es ~ un cath6ter central (5,4/1.000 j-cath6ter) et 23 infections urinaires (21,5 /i.000 j-catheter urinaire). La r6partition des bact~ries par ordre de fr6quence: S. aureus mfticilline r6sistant 17 fois, E. coli 9, C. albicans 6, Acinetobacter sp 5, P_ aeruginosa 4, Staphylococcus coagulase n6gative 4, K. pneumoniae 4, autres cocci gram positif 7 et bacilles gram n6gatif 7. Les diff6rences observees entre patients infect6s et non infectes ont 6t6 analys6s par ANOVA pour les variables continues et par un Chi 2 pour les variables qualitatives_ Donn~es IGS D~faillances (J3) Glasgow <6 DMS (l) Ventilation (i) Cath6urinaire (i) Cath~ central (l) hosp pr~alable>3j mortalitd
16±6 2.3±0.9 79 % 20 ± 16 15 11 15 40 40
±13 ±8 ±14 % %
non infect (n= 175) 14 ±5 1.7 ±0.8 53 % 8 ±8 5 ±4 9 ±9 17 %
16%
p< 0.05
0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.01 0.001 0.001
En revanche, l'~ge, la sev~rit6 de la maladie sous-jacente (Mc Cabe), l'existence: d'une maladie chronique (cirrhose, immunod6pression, diab~te, respiratoire), d'une modification du pH gastrique ou d'une infection ~ l'admission ne sent pas des facteurs distinctifs. C o n c l u s i o n : La survenue d'une IN est lice ~ une hospitalisation pr6alable, ~ la gravit6 de la maladie & l'admission, aux proc6dures invasives et ~ leur dur6e. Elle n'est pas li6e ~ la s6v~rit6 d'une maladie sous-jacente ou ~ rexistence d'une maladie chronique
Fb=fibrinogene, TP=taux de prothrombine, TCA= lemps de c~phaline active, *p= 0_04 HO vs H24, **p=O.06 Gp 1 vs 2 (Fisher test).
Ainsi l'administration d'aprotinine parait ~tre efficace dans le traitement des HEM a u cours de I'ECCO2R en dehors d ' u n e c a u s e locale chirurgicale.
SP11
IDENTIFICATION PRECOCE D'UN GROUPE DE MALADES DE REANIMATION A HAUT RISQUE DE DEVELOPPER UNE INFECTION NOSOCOMIALE. JY Fagon, J Chastre. JL Trouillet, A Novara, S Calvat. [] Jourdain. C Gibert. Service de Reanimation Medicale. H6pital Bichat. Paris. La definition, peu de temps apres Leur admission en reanimation, d'un groupe de malades & haut nsque de developper une infection nosocomiale peut permettre d'ameliorer la prise en charge de ces malades sur les plans diagnostique et therapeutique. Dans le but d'identifier ces malades & haut risque, nous avons evalue les paramMres suivants qui sont tous accessibles au cours des 24 premieres heures d'hospitalisation: &ge, sexe, score de MacCabe, score APACHE II, presence ou absence d'une infection initiale, et presence eu absence de chacune des 6 defaillances suivantes : cardiaque, renale, respiratoire, hepatique, neurologique et hematologique. La survenue d'infeetions nosocomiales pulmonaire, urinaire et septicemique a ete surveillee prospectivement suivant les crit~res habituels. Pour les malades suspects d'avoir developpe une infection pulmonaire, le diagnostic n'a ete retenu que ehez ceux ayant une brosse telescopique protegee (>- 103 cfu/ml) etJou un lavage bronchoalveolaire positifs (>_ 5% de cellules infeetees). Du 01.02.89 au 31.01.91,988 malades ont ete hospitalises (&ge: 55,6 + 18,7; 64% d'hommes ; APACHE I1:20 + 11) et 185 (18,7%) ont' developp4 287 infections nosocomiales. Parmi les criteres testes, I'&ge, la presence d'une infection & I'entree et le nombre de defaillance viscerale ont ere identifies comme independamment associes & la survenue d'une infection nosocomiale par I'analyse de regression logistique. Un groupe de malades b. haut risque est identifie par la presence d'au moins 2 dMaillances viscerales ou d'une infection presente & I'admission associ6 & une defaillance viscerale. Ce groupe est constitue de 516 rnalades (52,2%); par contraste, 472 malades (47,8%) ferment le groupe & bas risque. Dans le groupe & haut risque, 164 malades developpent des infections nosocomiales, centre 21 dans le groupe ~. bas risque (31,8% vs 4,4%; p < 0.001) soit un risque relatif de 7,2 (Intervalle de confiance & 95% : 4,5-11,5). 264 des 287 infections nosocomiales (92%) surviennent dans le groupe & haut risque. Ces resultats suggerent qu'il est possible d'identifier un groupe de malades de reanimation ayant un risque elev6 d'acquerir une infection nosocomiale chez qui ia raise en oeuvre de mesures prophylactiques pourrait eve indiquee.
R~union scienfifique, 14-16 janvier 1993-
SP12
INCIDENCE DES PNEUMOPATHIESNOSOCOMIALESET FACTEURSDE RISQUE A L'ADMISSlON DANS UN SERVICE DE REANIMATIONMEDICALE Forceville X.. Vassar T., Amstutz P., Service de R~animation M~dicele, CHU Saint-Antoine, Paris. Ohiet de I'~tude .' Prg.~ciser I'inc.idence et lee facteurs de risque des pneumopethies nosocomiales (PN) en r~animetion m~dicale (RM). Mdthode
: Analyse
de 1276 patients
cons~cutifs
admis
SP14
en RM du
1/1/89 au 31/12/90 (dur~e moyenne de s~jour : 6,9j + 9,1j (1) mortalit~ : 1g,7%); 364 ont ~t6 ventiles, dent 250 plus de 48 heures (dur~e moyenne de ventilation : 12,5j _+ 13,7j (1), mortalit~ : 42%). Los crit~res diagnosliques de PN ~taient I'existence de signes cliniques et radiologiques compatibles survenus plus de 48h spree I'admission du patient, assoc.i~s ~. I'isolement d'un germs [brosse telescopique protegee_> 103 UFC/ml (n= 6); ponction d'abc~s (n= 1); h~mocultures (n= 3)], ou a une preuve anetomopathologique (n= 2). Dana trois cas, malgr6 I'absenc.e de documenlation bact~riologique, une evolution r~gressive des signes cliniques et radiologiques sous antibiothg!rapie a oonduit a retenir Is diagnostic de PN. Los fscteurs ~tudi~s etaient I'Qge, le sexe, les antecedents, les diagnostics d'admission (DA), la dur~e de s~jour et de ventilation m~canique (VM). Les antecedents et los DA ont ~t¢~cless6s "~t risque" ou non, solon les donn~es de la litt~rature. Rdsultats : Quinze PN ont dt~ diagnostiqudes, survenant 14 fois sous VM. L'incidence des PN chez les eatients ventiles olus de 48h a ~t~ de 4,5 ÷ 2(2) PN / 1000 j/de ventilation. La courbe de survenue des PN (KaplanMeyer) en Fonclion de la dur(~e de ventilation, r*guli~rement croissante de 0,8% ~ J3 a 26,9% au del~ de 51 jours, ~tait an faveur d'un risque constant. Les fac.teurs de risclue significatifs, en ~tude univariee, sent : le VM (RR = 35; p
SP13
L ' i n c i d e n c e des i n f e c t i o n s n o s o c o m i a l e s e s t - e l l e li~e ~ I'~tat des patients ou ~ la dur4e des p r o c e d u r e s 9. ZATAZOJ-F.*, TROCHI~ G.*, MOINE P.*, DE MANEVILLE M-M_**, ARGENTIN C.** * D~partoment d'Anesth6sie-R4animation - Universit6 Paris-Sud. ** Unit4 d'Epid6miologie. H6pital Antoine BScl~re - 92141 Clamart codex - FRANCE Classiquement rincidence (1) des infections nosecomiales (IN) augments avec la dur6e de s~jour cn r&animation. Ells est pour cerlains auteurs li6e en premier lieu t~ la gravit6 des patients. La surveillance ~pid6miologique quotidienne, en place depuis 2 alas clans notre service, nous a pennis de pr6ciser le poids de cos deux facmurs. Mt~thode : Ont 61.6relev~s de faqon prospective au cours de deux pdfiodes (pdriode A : d'octobre 90 tl mars 91 ; p6riode B : d'octobre 91 ~ mars 92) le nombre de patients admis, la classe de chirurgie (Altmeier), rIGS, le nombre de patients sond6s el la dur6e de sendage v6sical, le nombre de patients ventil6s et la dur~e de ventilation, Ic nombre de cath61ers et la dur~e d'utilisadon, 1¢ nombre de bact6ri6mies sur cath6ter. R4sultats : 172 patients (H = 99. F = 73) ont 6t6 admis pendant la p~riode A et 128 patients (H = 79, F = 49) ont 6t6 admis pendant la p6riode B. L'IGS 4tait plus 81ev6 pendant la p6riodcB ( I G S : A v s B _ < 1 0 = 63% vs 3 8 , 3 % ; I G S : A vs B _> 11 = 37% VS 61,7% p < 0,01). La dur6e d'hospitalisafion et la dur~e de chaque procNare 6taient significativement sup6rieures pendant la p6dode B: Hospitalisadon (j) S.v6sical (j) [ Intubation (j) ] Cath6ter (j) I 1 P6riodeA [ 12 I 8 I 12 I ll [ / P~,r~odeB I 14,5 I 15,8 I 27,5 I 25,2 I Incidence }mc6dure(I/P) et la dcnsi~ d'incidence par pmcgdure (( /P): "miemT Site urinaire Site pulmonaire C a t h 6 t e r s Bact6rie ,..
/
I
I
1,1o ,, 1o , 1o ,i,i
P6riodeA 10,"% 1,3% 12% 1% 27% 2,4% 4,1% 0,3% P6riodeB 12, '% 0,8% 5% 0,2% 52,3% 2% 11,4% 0,45% Discussion : L'indidence des IN a augment6 entre la pdriode A et B sauf pour le site pulmonaire oh lee crit~res diagnostiques ont chang~ entre les p6riodes A (PDP > 103 CFU/ml) et B (brosse _> 103 CFU/ml);mais la densit6 d'incidence a diminu6 pour les sites urinaire, pulmonaire et vasculaire malgr6 l'augmentation de gravit6 des patients. Ceci plaide en faveur d'un effet-patient et non d'un effet-dur6e de proc6dure. L'augmenkatton de la dl pour les bactdridmies est probablement li6e h raugmenmtion de la dur6e de proc4dure et doec h l'augmentation du hombre de manipulations de la voie veineuse. Conclusion : L'6piddmiologie bact6rienne d'une unitd, doit s'exprimer en densit6 d'incidence. Ells permet d'interpr6ter lee variations de taux d'infections nosocomiales en fonction de la population trait6e et de la dur6e de proc6dure. Les mesures pr6ventives locales doivent ~tre adapt6es en ronction des facteurs responsables mis en 6vidence.
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FACTEURS PREDICTIFS DE SURVENUE DE PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE (PN) AU COURS DE LA VENTILTION MECANIQUE (VM).S. NOUIRA. S. EL ATROUS, A. BCHIR, F. ABROUG, S. BOUCHOUCHA. Sevice de R~animation Polyvalente. CHU MONASTIR. TUNISIE La fr~quence et la lourde charge pronostique et 4conomique des PN chez les patients en V M invitent & en r e c h e r c h e r les facteurs de risque dans le but d'instituer une strat~gie de prevention adapt~e. Une enqu~te prospective de 16 mois dans un service de r~animation valence m~dicale, a concerne Ii0 patients cons~cutifs en V M dephis plus de 48 heures.Le diagnostic de PN est 4tabli sur la concordance d'arguments cliniques (fi~vre et aspirations bronchiques purulentes), hiologiques (hyper leucocytose), radiologiques (apparition d'un infiltrat persistant) et bacteriologiques (culture de iO ~ CFU/ml d'un germe isol~ par p~l~vement distal protege. Une analyse sta~istique univari~e et multivari4e comp~rant le groupe d~ ~Lie1,5~ a~anh d4velopp4 une PN ~ ceux qui en ~taient indemnes,en r4f~rence aux facteurs de risque les plus fr4quemment mentionn4s dans les travaux r~cents: coma, s4dation, insuffisance circulatoire aigue, trach~otomie, r~intubation, usage d'anti-acides ou d'anti H2, de corticotherapie, de PEP ou usage d'tlne nutrition ent4rale. Quarante quatre p a t i e n t s (40%) ent d4velopp4 une PN durant leur s4jour (BGN: 33 fois, staphylocoque dor~: 7 fois, essentiellement). L'analyse multivari~e eonfirme l'impact du coma et de la s~dation dans la survenue de PN (Odds Ratio: 7 et 6 respectivement). La r4intubation et la trach4otomie ont ~galement ~t4 identifies comme facteurs de risque. Cette 4tude rdv~le surtout le poids dominant de la nutrition ent4rale (Odds R a t i o = 13) dent les m4canismes restent ~ preciser
INFECTION NOSOCOMIALE EPIDEMIQUE A A C I N E T O B A C T E R BAUMANII M U L T I R E S l S T A N T :F A C T E U R S DE R I S Q U E ET P R O N O S T I C . O. Lortholarv. M. A Slama, A. B v v - H g i , P. Giral. ~1. Pierre. M. Safer. L. Gutmann. J.Y Faaon. Service de R~animation M6dicale et Service de Microbiologie. Hopital Broussais, PARIS. Darts le but d'~valuer los facteurs de risque et le pronostic des m a l a d e s de r6animation infect6s ou c o l o n i s t s au t o u r s d'une 6 p i d 6 m i e h o s p i t a l i 6 r e p a r A c i n e t o b a c t e r B a u m a n i i (Ab) multir6sistant, 27 malades colonis6s et 13 malades infect~s ont ~t~ p r o s p e c t i v e m e n t i d e n t i f i e s p a r m i les 388 m a l a d e s hospitalis6s dens un service de R~animation M~dicale entre le l e r F~vrier 1991 et le 31 J a n v i e r 1992. Lee facteurs de risque ont 6t6 identifi6s gr&ce a des a n a l y s e s uni et multivariables. Le pronostic, ~valu6 en t e r m e de surmortalit~ et de prolongation de dur6e de e ~ j o u r a ~t~ ~tudi6 en utilisant une a n a l y s e multivariable et une ~tude de cohorte, c h e q u e m a l a d e infect~ ou c o l o n i s 6 (cas) ~ t a n t a p p a r i 6 a un t 6 m o i n i n d e m n e d'infection grace aux v a r i a b l e s suivantes: age, score A P A C H E II, dur6e de s6jour. La g r a v i t 6 m e s u r ~ e g r a c e au s c o r e A P A C H E II et la pr6sence d'une infection a I'admission sent les f a c t e u r s identifi6s p a r le m o d ~ l e de r ~ g r e s s i o n Iogistique c o m m e i n d ~ p e n d a m m e n t associ6s a I'apparition d'une atteinte par Ab. L'influence de I'atteinte a Ab sur la mortalit6 eat mise en 6 v i d e n c e p a r le m o d ~ l e de r ~ g r e s s i o n Iogistique qui identifie le score A P A C H E II et la s u r v e n u e d'une infection ou d'une colonisation a Ab c o m m e les 2 seuls facteurs associ~s a la mortalitY. L'6tude de cohorte retrouve une mortalit~ de 50% chez los cas vs 25% chez les t~moins (mortalit~ attribuable: 25%; RR:2; p<0,05) et quantifie la prolongation du s ~ j o u r en r6animation a 10 jours (cas : 22,6+9,6 vs 12,3_+12,9 jours chez t6moins ; p<0,001). Ces r6sultats sugg~rent que les m a l a d e s les plus graves p r 6 a l a b l e m e n t infect~s sent particuli~rement a risque d'infection ou de colonisation par Ab, dent la s u r v e n u e c h e z les m a l a d e s de r 6 a n i r n a t i o n est a s s o c i ~ e a une surmortalit6 et une prolongation de dur6e de s6jour.
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Resumes des communications orales et des posters
ETUDE VIROLOGIQUE DES ASPIRATIONS NASOPHARYNGEES (Asp NP) CHEZ DES PATIENTS ADULTES DE REANIMATION M E D I C A L E . G. LELEU*, J. LE IUNTER, S. VILLIERS, M. T. GARROUSTE, A. RABBAT, B. SCHREMMER, J. R. LE GALL, F. MORINET et B. SCHLEMMER. Service de Rranimation Mrdicale et Laboratoire de Virologic, Hrpital Saint-Louis et Universit6 Paris VII. Les virus respiratoires peuvent ~tre responsahles d'infections srv~res in situ soit directement par les 16sions cellulaires et les perturbations immunologiques qu'ils engendrent, soit indirectement en favorisant par rintermrdiaire de ces 16sions l'adhrrence et l'infection bactrrienne. Le but de cette 6tude a 6t6 d'rtudier l'incidence d'un portage viral (PV) nasopharyng6 (NP) et son association avec des pathologies respiratoires (PR) chez des adultes hospitalisrs en rranimation. M~thodes : 6rude prospective sur un an chez des patients (pts) ayant une durre de srjour prrvue de plus de 24 h. Aspirations (Asp) NP i~alis~es h l'entrre puis hebdomadaires. L'existence d'ane PR survenue au cours du sgjour est notre ~ la fin de l'hospilalisation. Le diagnotic viral a 6t6 rralis6 sur les secrrtions NP pour herpes simplex-(HSV), rhino-0RV), entero-(EV) virus par culture cellulaire et pour adeno-(AdV), parainfluenzae-(PIV) (type 1,2,3), myxo-(MxV) (type a, b) virus et virus syncytial respiratoire (VRS) par examen direct. Rrsultats : entre le 02/91 et le 02/92,289 Asp NP oat 6t6 rralisres chez 160 pts. Un virus a pu ~tre drtectd chez 25 pts (HSV: 18, RV: 2, AdV: 3, EV:3, PIV:0, MxV: 0, RSV: 0). 16 6talent positifs d~s l'entrre en rranimation. resultats n (%) age, ann6es SAPS admission direcle % dur6e de s6jour, immunod6pression %
total des his 16O 51+18 13+5
virus + {V+i 25 (16) 52+17 14+7
virus fV'~ D 135 (84) 51+18 NS 12±7 NS
55
39 17 (1-109)
60 8 (1-74)
58
41
58 22 (2-103)
41 11 (1-70)
54 65
27 78
12 (1-109) 44
ventilalion m6canique (MV) % 53 dur6e de MV mortalit6% PR %
13 (1-103) 31 76
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FACTEURS DE RISQUE D'ACQUISIT.ION D'ENTEROBACTERIES PRODUCTRICES DE BETALACTAMASE A SPECTRE ELARGI (EBLSE) EN REANIMATION. J. C. Lucet. S. Chevret*, D. Vaniak, C. Bancal. D. Decr6 °, A. Ma¢rez. M- Wolff, B. R~g.nier. Services de Rranimation des Maladies Infectieuses,~de Microbiologie, Hrp. Bichat-Claude Bernard et *DBIM, Hgp. Saint-Louis, Paris. La rrsistauce aux antibiotiques et le risque de dissrmination des EBLSE oat conduit ~ r e c h e r c h e r les facteurs de risque d'acquisition de relies souches en rranimation mrdicale. Du let Juillet 1990 au 31 juilet 1991, 474 patients ont 6t6 admis, dont 286 plus de 4 jours. 267 dossiers, dont 62 acquisitions d'EBLSE (K. pneumoniae: 60/62), ont 6t6 revus. Le portage digestif (rcouvillon rectal) a 6td recherch6 chaque semaine. Les caractrristiques initiales (fige, sexe, motif d'admission, durfe d'hospitalisation, immunodrpression, Mac Cabe, IGS et OSF) et les interventions en cours de suivi (ventilation, sonde gastrique [SG], alimentation ent6rale, sonde urinaire [SU], cathrter [C], antibiotiques) oat 6t6 relev6es L'analyse des facteurs de risque a 6t6 basre sur le module de Cox. Le risque instantan6 d'acqurrir une EBLSE passe de moins de 6% (JS-Jl0) ~ 10% (J10-J20) et 31% (J20-J30). Aucune des carctrristiques n'est pr6dictive fi l'admission. En analyse univarire, le risque d'acquisition est augment6 par l'utilisation d'une b6talactamine b. large spectre (risque relatif, RR=2, P=0,01), d'une SU (RR=I,9, P=0,01), d'un C artrriel (RR=3, P=0,01), veineux central (RR=I,7, P = 0,04), de Swan-Ganz (RR=2,2, P=0,06) ou d'une SG (RR=I,6, P=0,09). Seuls la SU (RR=I,8, P=0,04) et le C art6riel (RR=2,5, P=0,03) oat 6t6 retenus en analyse multivarire. 27 infections sont survenues chez 20 patients (13 infections urinaires, 5 p n e u m o p a t h i e s , 3 septic6rnies, 3 infections de C, 3 autres). 17 des 20 6taient pr6alablement porteurs digestifs. L'acquisition d'une EBLSE apparait lire ?l la dur6e de srjour en r6animation et aux interventions, et non ~i l'rtat initial des malades. Leur faible risque attribuable suggere l'existence d'autres facteurs de risque. La colonisation digestive prrc~de l'infection. La surveillance de la colonisation est importante pour d6pister les malades porteurs, a risques d'infection et de dissrmination.
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I N T E R E T DE L A R E C H E R C H E S Y S T E M A T I Q U E D ' U N E S I N U S I T E M A X I L L A I R E C H E Z L E ' M A L A D E SOUS V E N T I L A T I O N M E C A N I Q U E . L. Holzapf¢lr C1. Chastan~*, J. B o h r . P. Branche, G. D e m i n g e o n , B, Pirall~, S. Chevret*. C.H. Bourg-en-Bresse, *H6pitai Saint Louis, Paris.
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0.0083 0.0184 NS
NS 0.0034 0.008 NS
Les PR dtaient (n (%)) : asthme 17 (15), pneumopathie 44 (39) BPCO 10 (9) pneumopathie ~tP. carinii 12 (11) atteinte hdmathologique spdcifique 8 (7) et divers 18 (16). La rfpartition des PR est la m~rne dans les deux groupes. Conclusions : Le PV NP se retouve chez les pts ayant une mortalit6 61evre, transfrrrs d'autres services. I1 n'est pas corr616 a l'existence d'une pathologie respiratoire.
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Colonisation bactrrienne salivaire (CS) et gastrique (CG): liaison entre cultures quantitatives et survenue d'une pneumoparhie nosocomiale avec identit6 grnrtique bactrrienne. M. GARROUSTE*, S. CHEVRET, O. MARIE G. ARLET, N. POPOFF, G. LELEU,et B. SCHLEMMER. Hopital Saint Louis et Universit6 Paris 7- 75010 Paris_ La pneumopathie nosocomiale (PN) des patients (pts) ventilrs est due aux micro-inhalations de srcrrtions dtgestives contaminres. Afin d'rtudier la relation entre des cultures quantitatives salivaires (S) ou gastriques (G) et la PN, une 6tude prospective a port6 sur 86 pts mrdicaux (n=62) et chirurgicaux (n=24) ventilrs A Padmission et pour plus de 48 H. Des prrl~vements S et G, couplrs & la mesure du pH gastrique, ont 6t6 rralisrs ~ l'admission et deux lois par semaine pour drtecter, par des cultures quanritatives (seuil de drtection 102 cfu/ml) sur milieux srlectifs approprirs, la colonisation S e t G. La colonisation est drfinie par la positivit6 de 2 prrl~vements successifs pour la m~me bactrrie dans un m r m e site_ La PN 6tait diagnostiqure par un prrlevement bronchique protrgr. L'identit6 grnrtique des bactrries a 6t6 6tudire par 61ectrophor~se en champ pulsr. Rrsultats: 57/86 pts avaient une colonisation digestive: CS: 56/57 pts, CG: 27/57 pts. 26 PN ont 6t6 observres dues aux bactrries suivantes: 10 A. bauman//(A.b.), 2 Klebsiella pneomoniae productrices de brtalactamase h spectre 61argi (K.b. BLSE), 6 autres Enterobactrries, 7 Pseudomonas sp. (Ps. sp), 11 5: aureus. Le risque de developper one PN augmente avec la gravit6 de la maladie sous jacente (p=0.05) et avec l'alimentation parentrrale (p=0.05). L'influence des CS et CG , quant h la survenue d'une PN a 6t6 testre pour les bactrries responsables d'au moins 6 PN. La survenue d'une CS ~t A.b. augmente d'un facteur 7_45 (p=0.0004) la probabilit6 de survenue d'une PN a A.h.; au contraire aucune CG ~tA.b. n'a 6t6 observre antrrieurement ~t une PN fi A.b. Pour les autres Ent6robactrries que K.p. BLSE , la CG augmente d'url facteur 8.66 (p=0.004) la probabilit6 de survenue d'une PN h cette m~me bactrrie, probabilit6 qui est 6galement augmentre d'un facteur 3.31 (p-0.14) par la CS. Pour P. sp. et S. aoreus, aucune liaison n'a 6t6 raise en 6vidence entre C et PN, cependant aucune CG n' a jamais p r r c r d d une PN ~t ces deux bactrries. L'rtude microbiologique a montr6 une identit6 grnrtique chez les patients colonisrs et infectrs h A.b. ou aux Entrrobactrries. Des discordances ont err observres pour S. Aurens. Conclusion: en accord avec les donnres 6cologiques, la CS est prrdictive de PN pour les esp~ces arrobies strictes et la CG pour les esp~ces arro-anarrobies. Le typage molrculaire affirme l'origine bactrrienne endog~ne secondaire des PN.
Une 6tude prospective randomisre a 6t6 r~alisre chez 182 malade~ sous ventilation rnrcanique (118 hommes), d'~ge 60 + 19 arts et d'IGS 12 + 5. L'intubation ta-achraie et gastrique &aient rralisres par le nez. Les causes d'admission 6taient : c o m a (n = 34), infection (n = 29), pneumopathie (n = 37), polytrauma (n = 5), trauma cranien (n = 16), post-oprratoire (n = 15), autres (n = 46). Les malades 6taient randomisrs h l ' a r d v ~ en deux groupes. Darts le groupe 1 (90 maiades) une sinusite n'rtait pas recherchre. Dans le groupe 2 (92 malades), si la temprrature 6tait > 38 °, un scanner des sinus 6tait rralis6 au 4~me et 8~me jour apr~s l'intubation puis tousles 7 jours. Lorsque le scanner des sinus montrait un niveau liquide et/ou une opacit6 au niveau d'un sinus maxiUaire, un drain d'Albertini ~tait mis en place pour rraliser un prrl~vement bactrdologique et effectuer des lavages toutes les 8 heures. Si le p r r l ~ v e m e n t poussait avec > 1000 ufc/rnl, une antibiothrrapie IV 6tait prescrite. Une pneumopathie nosocomiale 6tait d~finie par les crit~res habituels associrs h u n brossage distal protrg~ montrant -> 1000 ufc/ml. Les caractrristiques initiales des malades 6taient identiques darts les deux groupes. Rrsultats :
Sinusite Pneumopathie nosocomiale (PN) Septicrmie nosocomiaie (SN) Drc~s en rranimation (Dc) Drc~s ~ J60 PN ou SN ou De
Groupe I (n = 90) n
Groupe 2 (n = 92) n
Test du log-rank p
0 22 18 38 42 58
35 19 19 27 30 51
0.13 0.58 0.02 0.06 0.02
En conclusion, le brnrfice - inattendu - de la recherche systrmatique d'une sinusite pour la survie nrcessite la rralisation d'une 6tude multieentrique avant d'afftrmer cette conclusion.
R#union scientifique,
14-16 janvier
1993 - 1013 -
E n d o t o x i n e et c y t o k i n e s
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ENDOTOXINEMIE DURANT LA TRANSPLANTATION HEPATIQUE : RELATION AVEC LE SYNDROME DE REPERFUSION DU GREFFON. S. Blanot, M.C. Gillon. C. Ecoffev. DAR, 94804 - VILLEJUIF. Le syndrome de reperfusion du greffon (SRG) durant la transplantation h t p a t i q u e orthotopique (THO) est c a r a e t t r i s 6 par un profil htmodynamique partageant quelques analogies avec le choc septique (dtpression myocardique, r~sistances systtmiques basses), pour lequel le r t l e des endotoxines circulantes est bien 6tabli. Ce travail a 6valu6 prospectivement l'~volufion des taux d'endotoxines plasmatiques durant la THO et leur relation avec la stvtrit6 du SRG. Apr~s accord du Comit6 d'Ethique, 15 patients consdcutifs qui ont subi une THO standard, ont dt~ inclus. Le traltement immunosuppresseur a 6t6 azathioprine et prednisone; rantibioprophylaxie a 6t6 piperacilline. Des prtl~vements sanguins arttriels et portaux (Tp) ont 6t6 r t a l i s t s h T I : dtbut de l'anesthtsie, T2 et T2p: 10 rrtin avant le clampagel T3 et T3p: 10 min avant le ddclampage, T4 et T 5 : 1 et 60 rain apr~s le dtclarnpage. Le n i v e a u d'endotoxines p l a s m a t i q u e s (EP) a 6t6 mesur6 apr~s centrifugation par une mtthode chromogtnique quantitative utilisant le test du limulus (BioWhittaker) sensible &0,I unit6 d'endotoxine par ml (UE.ml-1). Chaque mesure a 6t6 r t a l i s t e en duplicat par un technicien aveugle des donntes cliniques. Les endotoxintmies mesurtes et la survenue d'un SRG (chute de la pression arttrielle moyenne de plus de 30%) sont rapporttes dans le tableau. TI
0,14 0,12 0,33 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,I <0,1
T2
<0,l <0,1 <0,1 <0,1 0,14 <0,1 <0,1 <0,l 0,29
T2p 0,22 <0,1 <0,1 <0,1 0,28 0~12 <0,l <0,1 <0,1 <0,1 <0,I <0,1 <0,1
T3
<0,l <0,1 <0,I <0,l 0'32 <0,1 <0,l <0,1 0,14 0,46 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 <0,1
T3p
<0,1 <0,l <0,1 <0,1 0,21 <0,1
0~34 <0,1 0~lS <0,1 <0,1 <0,I <0,i <0,1
T4
<0,1 0,19 <0,1 <0,1 O,IS <0,1 <0,I <0,1 <0,1 <0,1 <0,I <0,1 0,Zl <0,l <0,1
T5
<0,1 <0,1 <0,I
0,33 <0,1 <0,1 <0,I <0,1 <0,1 <0,1 <0,1 0,12 <0,1 <0,1
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de Rdanimation, H0pital Saint Joseph, Paris. L'interleukine-8 (IL-8) est un puissant agent chimietactique et activateur des neutrophiles. Produite par un grand nombre de types cellulaires apr~s stimulation par I'interleukine-1, le tumor necrosis factor ou des produits microbiens (endotoxine.,.), I'lL-8 joue un r01e important comme tacteur pro-Jnflammatoire. Nous avons recherche s'il existait une correlation entre la presence de cette cytokine et I'dtat clinique de malades prdsentant un syndrome septique (SS) ou un syndrome de d~faillance multi-viscdrale (SDMV). Nous avons dtudie la presence d'lL-8 circulante dans les plasmas de 26 patients atteints d'un SS de cause infectieuse (selon la d~finition de Bone), et de 9 patients atteints d'un SDMV de cause non-infectieuse (selon la d~finition de Knaus). Les dosages ont ~t~ effectuds & I'aide d'un ELISA spdcifique pour I'lL-& mis au point au laboratoire utilisant un antieorps monoelonal et un anticorps polyclonal. Nous avons mis en ~vidence la presence d'impodantes quantit~s d'lL-8 dans le plasma de patients pr~sentant un syndrome septique. D~s radmission des patients en r(~animation, une diff6rence significative est observde entre les taux des patients survivants et les patients ddeddes (75 + 12 pg/ml vs 2382 + 1175 pg/ml; p = 0.016). II existe aussi une correlation entre les taux plasmatiques maxima lrouvds Iors du suivi des malades et Is pronostic vital (100 + 17 pg/ml vs 4452 + 1610 pg/ml, chez les patients survivants et les patients d~c~d~s. respectivement; p = 0.001). Une correlation a 0t~ etablie entre les taux d'lL-8 et ceux d'lL-6, consid~rds ~galement comme relids ~ la mortalit~ (r = 0.65; p = 0.001). Au contraire, chez les patients pr(~sentant un SDMV (mortalit~ de 100% dans le groupe 0tudi~), des taux relativement faibles d'lL-8 furent observes (98 + 55 pg/ml), alors que des taux d'lL-6 (~lev~s ~taient d~tect~s. II appara~t done que les signaux conduisant & I'exacerbation de la production d'lL-8 pourraient differer selon le earact~re infectieux ou non de la pathologie.
SRG oul ool
c~l oul
Conclusion: Les rtsultats sugg~rent que darts la THO la stvtrit6 du SRG ne peut 8tre expliqute par le taux d'EP durant racte optratoire_
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ENDOTOXINEMIE ET SYNDROME SEPTIQUE. Guidet B., Barakett V,, Catogni Ph., Staikowsky F, Petit J.C., Offenstadt G. HOpital Saint-Antoine, 75012 Paris. L'endotoxine (ET) est une amorce de la cascade des mtdiateurs du syndrome septique (SS), c'est pourquoi elle est une des cibles potentielles des nouveaux traitements des 6tats infectieux graves_ Les taux d'ET circulante sont tr~s real connus chez ces malades. M t t h o d e s : Pendant un an, tousles patients ayant un SS (crit~res de R.C. Bone) ont eu simultantment une htmoculture (HC) et un dosage d'ET (mtthode chromogtnique en point final, seuil de dttection 5 pg/ml) Les taux d'ET plasmatiqoe sont exprimts en pg/ml (m + sere). R t s u l t a t s : I1 y avait 52 patients (rn_-kds): age : 52,6_+17,6 a n s ; IGS 19,4+6,5 ; choc 5 1 % ; infections documenttes & bacttries h Gram ntgatif (BGN) 52 % et h d'autres agents infectzeux 27 % ; pas d'agent infectieux retrouv6 2 1 % ; mortalit6 53 %. Le d t l a i moyen entre la premiere dtfaillance d'organe et le prtl~vement 6tait de 18,3_+12,2 heures. Parmi les patients ayant one infectJon & BGN (n = 27), 11 avaient des HC simultantes positives (ET prtsente 10 fois sur 11 avec un taux moyen de 84,8+30,4 pg/ml), 10 avaient des HC positives 24 ~ 48 heures avant I t dosage d'ET (ET prtsente 7 fois sur 10 avec un taux moyen de 39,8_+7,8) et 6 avaient des foyers ~ BGN sans bacttritmie (ET pr~sente 3 fois sur 6, 74-+57,7). Ainsi, dans les infections ~ BGN, rET est prtsente lors du premier prtl~vement 0ST initiale) dans 74 % des cas avec un taux moyen de 72,6+18,9. L'ET initiale tend ~t ~tre plus 61evte mais de fa~on non significative chez les patients d t c t d t s (68,8_+26,9) que chez les survivants (34,9+12,8). Lorsque l'infection h BGN est baettritmique avec ch0c (n=10), r E T e s t toujours dttectte. Dans les infections doeumenttes non &BGN, I'ET initiale est prtsente 4 fois sur 15 h 14,2_+2,3 et en rabsence d'infection retrouvte I'ET initiate est prtsente 4 fois sur 11 ~ 26_+13,6. Ainsi, darts les SS non ~ BGN (n = 25) rET est prtsente darts 34 % des c a s h un taux de 20,7_+6. La rtpttition quotidieime des prtl~vements chez 34 patients a monlr6 que la valeur initiale 6tait la plus 61evte chez 20 des 27 patients avec ET prtsente, ClUerET disparalssait en moyenne en trois jours et que le pic d'ET 6tait significativement plus ~lev6 dans les infections ~ BGN (86,2_+19,4) que dans le groupe des SS non ~ BGN (19,1_+5) p<0,02.
TAUX P L A S M A T I Q U E S D ' I N T E R L E U K I N E - 8 AU COURS DU SYNDROME SEPTIOUE ET DU SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE. C. Mark,, F. Tamion. C. Fittino. B. Misset, J-M. Cavaillon, J. Cadet, Unitd d'lmmuno-Allergie, Institut Pasteur, Paris; Service
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PALUDISME GRAVE D E L'ADULTE ET DE L'ENFANT EN ZONE D'ENDEMIE SAISONNIERE, VALEUR PRONOSTIQUE DES CYTOKINES J.M.Saiss¥*,M.Seck*,G.E.Grau* * *,M.Vitris*,J.LSarthou • * . M . N d i a y e * , J . K e m p f * - * H t p i t a l Principal, ** Institut PasteurDAKAR(Stntgal),'~**Centre Mddical Universitaire-GENEVE (Suisse) Le but de ce travail est d'tvaluer la stv~rit6 du paludisme ~. Plasmodium falciparum de l'adulte semi-immun en zone d'endtmie saisonni~re en comparant les concentrations plasmatiques de tumor necrosis factor a (TNFa),d'interleukine 6 (IL6),et des recepteurs solubles de l'intedeukine 2 (RSIL2) lors du paludisme grave de l'adultc et de l'enfant. Materiel et m~thodes : L'ttude a ~t6 rtalis~e entre Octobre 1991 et Janvier 1992 sur la presqu'ile du Cap Vert au Stntgal O~l le paludisme est de type endtmie saisonni~re. Les patients admis en r~animation pour paludisme grave scion les crit~res de l'Organisation Mondiale de la Sant~ de 1990 ont 6t6 divists en 2 groupes : un groupe enfants (age<15 ans) comprenant 15 enfants (8 garqons,7 filles) d'un age de 7.9-~,.7 ans et un groupe adulte (~ge>15 ans) comprenant 16 adultes (9 hommes,7 femmes) d'un age moyen de 31.1_+14.5 alas. A l'admission l'immunit~ humorale gtait 6valute par dosage des IgM et IgG sptcifiques. Le T N F a 6tait dos6 par immunoradiometric assay,I'lL6 et les RSIL2 par e n z y m e linked immunosorbent assay. Les valeurs normales de cytokines 6taient 6tablies ~t partir d'un groupe ttmoin de 11 adultes africains. Rtsultats : Les crit~res de gravit6, ainsi que la parasitdmie, la glycdmie,le taux d'htmoglobine et de plaquettes 6taient comparables dans les 2 groupes. Les concentrations plasmatiques d'IgM et IgG 6taient significativement plus 61evtes dans le groupe adultes que dans le groupe enfants. Par contrc il n'existait aucune difftrence significative conccrnant le TNFa,I'IL6,,Ies RSIL2. Le TNFa 6tait corrtl6 positivement &I'IL6 (r=0.86, p<0.01) aux RSIL2 (r=0.64, p<0.01) et ~t la parasitdmie(r=0.77, p<0.01) et ndgativement aux plaquettes (r=-0.44 p<0.02). Les concentrations plasmatiques de T N F a , I L - 6 et IL-2SR 6taient significativement plus 61evtes dans le groupe des patients qui allaient ddctder (3 enfants et 2 adultes) que dans celui de ceux qui allaient survivre (12 enfants,14 adultes). Conclusion: Cette 6tude montre que le paludisme h Plasmodium falciparum de l'adulte semi-immun en zone d'endtmie saisonnibre peut 8tre aussi sdvtre que celui de l'enfant avec une 616vation comparable du TNFa, de I'IL6 et des RSI12, malgr6 des concentrations d'anticorps sptcifiques significativement plus 61evdes. Elle confirme la valeur pronostique du TNF~ et de I'IL6 ainsi que celle des RSIL2.
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Resumes des communications orales et des posters
UN ANTAGONISTE DU P.A.F. (BN 52021) REDUiT DE 42% LA MORTALITE DES INFECTIONS SEVERES A BACTERIES GRAM NEGATIF (BGN). | F D h a i n a u t , A T e n a i l l o n , Y L e t u l z o , B S c h l e m m e r , TP S o l e t , M W o l f f , L H o l z a p f e l , F Z e n i , D D r e y f u s s , [P M i r a , [ M C h r ~ t i e n * , V L a v e r g n e * , [ M a r s a i s * , P h G u i n o l * . . . et le " S e p s i s S t u d y G r o u p " _ (*Institut H . B e a u f o u r ) . L'administration d'endotoxine conduit ~ la liberation d'un puissant m~diateur phospholipidique, le P A F , q u i a m p l i f i e l a l i b e r a t i o n d e c y t o k i n e s e t e n m o d i f i e les m ~ c a n i s m e s d e r ~ t r o c o n t r 6 1 e . U n e f f e t b ~ n ~ f i q u e d e s a n t a g o n i s t e s d u P A F , et e n p a r t i c u l i e r d u B N 5 2 0 2 1 , s u r le c h o c e n d o t o x i n i q u e a ~t~ d ~ m o n t r ~ [Ann Surg 211: 312, 1990]. U n e ~ t u d e m u l t i c e n t r i q u e control~e en double aveugle contre placebo de l'efficacit~ ( m o r t a J i t ~ ~ ]28) et d e la t o l e r a n c e d u B N 52021 (2 p e r f . IV d e 120 m g x 2 / j p d . 4 j) d a n s les ~tats i n f e c t i e u x g r a v e s [Chest 101: 1644; 1992] a i n d u s 2 6 2 p t s d a n s 26 c e n t r e s d e r ~ a n i m a t i o n . Si a u c u n e d i f f e r e n c e s i g n i f i c a t i v e d e m o r t a l i t ~ e n t r e les 2 g r o u p e s n l a p p a r a i t s u r l ' e n s e m b l e d e s p t s , la m o r t a J i t ~ ~ J28 d e s 119 p t s a y a n t u n e i n f e c t i o n d o c u m e n t ~ e ~ B G N ( q u ' i l s aleut ou non une bact~ri~mie, un choc, et/ou d'autres g e r m e s a s s o c i ~ s ) e s t i n f ~ r i e u r e d a n s le g r o u p e traitS: 33 vs 5 7 % ( r ~ d u c t i o n d e m o r t a l i t & 42%, p=0_011). A l ' i n c l u s i o n , ces 2 sous-groupes sont comparables vis ~ vis des germes r e n c o n t r e s , d e I'IGS (17.8 + 5 vs 16.8 + 5) et d u c h o c (75 vs 73%); quelques differences sont unties au niveau des d~faillances visc~rales, maJs, apr~s ajustement effectu~ par rapport ~ ]eur h o m b r e ~ l ' i n c l u s i o n , l a r ~ d u c t i o n d e m o r t a l i t ~ d a n s le g r o u p e t r a i t ~ r e s t e s i g n i f i c a t i v e (p=0_014). E n l ' a b s e n c e d'infection ~ BGN, aucune difference n'est observ~e. Aucun p r o b l ~ m e d e t o l e r a n c e n ' e s t a p p a x u . L e B N 52021 p a r a i t a i n s i d'un int~r~t th~rapeutique m a j e u r d a n s les i n f e c t i o n s s,%~res ~ BGN. Une ~tude de confirmation contre placebo, f o c a l i s ~ e s u r les i n f e c t i o n s g r a v e s / ~ B G N , est e n cours_
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EFFETS D'UNE PERFUSION DE PENTOXIFYLLINE versus PLACEBO SUR L'EVOLUTION DES CYTOKINES (TNF, IL-6, IL-8) AU COURS DU CHOC
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SEPTIQUE. F.ZEai. P.G~rv. M.Bertrand, D.Paee, ILVermesch. M,Vindimian*. See de REanimation M*}dieele ~Polyvatente, See de Mddecine Nu_el~,aire*, Hopital Bellevue, C,H.R,U. 412023 St-Etienne C~dex.
DiffErentes ~tudes ont d~montr(~ clue la pento~dfylline (PTX] diminuaJt la production de TNF (modUles endo[o~dinques .an~a.u.~. vo]ontatre sai~) et la mortafitE (modUles animaux) au cours du seps~s_ L'objectff de cette ~tude est d'Evalucr Peffet d'une perfu~on intraveineuse de F I X sur la secretion de TNF, IL-6,11.-8 au cours du c'hoc septique (C_~) chez l'homme _ PATIENTS ET METHODES : Cette Etude prospective de phase lI, randomisEe en double aveugle porte sur 2 groupes paralroles de 8 patients reeevant soit de la PTX, ou un placebo (1 mg/kg en 15 mn puts 1,5 rag/kg/h sur 24 h). Crit~ss d'lnelt=lon : Patients septtques (age > 18 arts, 6videnee clinique d'une infection aigu~, temperature <35~6, ou >38~3C; tachyc~die >90/mn, polypnEe >20/ran ou ventilaEon assistEe), prEsentant soit 2 s.ignes d'h](poperfUslop (enc~phalopathie, hypoxEmle, lactate >2mmol/l, oligur[e ou CIVD), et/ou solt une h~,potension <90 mmHg ou la nEcessitE d'un traltement vaso-actiL Critt~res : grossesse, auh'e Etat de choc, tmmunodEpresston~ thErapeutnque paT dErivEs mEthy]~antiqnes, AINS ou corticoides_ Les dosages de TNF ~pg/ml~ et IL6 (ng/ml]," furent realists par mEthode radio-tmmnnolog~que ~IRMA MED~3ENIX), et eelui d'IL-8 (p~/ml) par m~thode ELI SA. Lesdosa~es oe PTX ft=ent r,~atisEs par mEthode HLPC. L~s prEn~vements turent eneetues ~ h0~ h3, hE, h12~ hlS, h7.4, h48. Les tests statistiques onE uflisE un test non p.aramEtr~Jue sur sEnes non appariEes pour les varinb]es quantitatives (test de Wilcoxon Man whitney) et pour les variables qualitatives le test de Fisher. : . RESULTATS : Los 2 groupes de patients sont comparables avant inclusion conccrnant l'~ige (57_+1Tvs 65-+ 32), le sexe, PIGS (18,9-+5,5 vs 20,6±3,2)~ l¢ score de Mac cab¢ et les tat= de cytokines. :[4 patients sur 16 out tree infeetton document6e sur le plan bactEfiolog~que (7 dans chaque ~roupe)_et _4 sur 16 soar bactEriEariques (2 d-anschaque ~roupe). I1 e~dste une ififfErence s~g~_ficatweentre ]es 2 groupes ~ partir de la 24¢3meheure coueernant les taux de TNF_ Dans lc groupe PTX, les taux de TNF sont plus abaissEs que dans le groupe placebo. Aucun¢ difference n'est trouvEe coneernant les taux d'IL-6 et d'IL-8, Les taux s6riques de PTX en fin de dose de charge sont de 1544_+241ng/ml et en fin de perE.ision de 5776-+1781 ng/Iml. Aucune correlation concentra~on-effet sur [es cytokines de la PTX n'a pu ~tre mist en Evidence. Le nombre de dEeEs da~s le groupe PTX est de 5 patients, et 4 dans le g~oupe contrEIe. H18 I H24 23,9~31,1 I 11,7±4,3" 45,5±35,6 41,7±33,7 2731±4293 IL6 p"l'X 41123±87404 ±1829~ 625G~8928 pLACEBO 58.-~47.2 [30927±54505 I 47,1±35,1 [17996~2B967[12361 I 46,6±35,6 I 46,2±35,9 936-+923 62.8:~406 PLACEBO 63822±58153132213±41561 24283±27602 15381-+1781¢; 10963±12212 12551±179:38 IL8 PTX 1/.,3&'~1999 1256±1621 1155±1268 592±5628 423±318 520~608 pLACEBO 3548:~3552 2620~2581 1770~1751 1649~181S * p < 0.05 TNF P'rx
HO H3 H6 58,6t95,7 I 46,7-+66"0 39,2±51,9
H12 27,5±35,6
CONCLUSION : Cette Etude montre qu'il e~iste gne diminution plus rapid¢ des taux de TNF [t partir de la 24~me heure sous PTX au cours.du choc septique pouvant fake discuter l'opportunitE d'un cssai multtcentnque evaluant la mortalitE du choe septique sous FIX.
UN ANTICORPS MONOCLONAL ANTI-TNF AMELIORE LA PERFORMANCE VENTRICULAIRE GAUCHE AU COURS DES INFECTIONS SEVERES. Lanore*. JF Dhainaut*. CJ Fisher. SM Ooal. S Sleohens ° et le "CB 00~.O..~ Study Grouo". *R~a. M~d. CHU Cochin F75014 Paris; °Cefltech Ltd, Slough, UK_ L'injection de TNF pout mimer les alterations de la performance ventriculaire gauche (VG) observ~es chez le chien soumis ~ un sepsis s~v~re [Natanson. J Exp Iv[, 1989]. Vincent [Chest, 1992] a monlr~, dans une Otude clinique pilote, une amelioration de la performance VG apr~s administration d'un anticorps monoclonal (AcMo) anti-TNF. Le but de cette dtude est d'apprdcier les effels d'un AcMo anti-TNF murin (CB0006) sur la performance VG de 30 pts n~cessitant une exploration h~modynamique invasive et inclus dans une Otude clinique multicentrique prospective portant sur 80 pts s~v~rement infect~s [Bone. Chest, 1992]. Ces pls ont ~td tir~s au sort dans I'un des 4 groupes (0,1; 1,0; 10 mg/kg et 1,0 mg/kg x 2, 24h plus lard). Les parametres h~modynamiques ont ere mesurds imm~diatement avant rinjection de rAcMo, puts 4 et 12h aprOs (H0, H4. H12). Les drogues inotropes ont tit6 administrees comme n~cessaire. Les pressions de remplissage ventriculaire n'ont pas vari~ de fa0on significalive durant rdtude. Aucun des 7 pts ayant re~;u 0,1 mg/kg d'AcMo n'a pr~sent~ de variation du taux plasmalique de TNF; ce groupe est ainsi analysd s~pardment. Dans les trois autres groupes (23 pts), une baisse brutale (30 rain) et transitoire (18h) du taux de TNF est observee. Analys~s conjointement, cos 23 pts ont prdsentd une augmentation significative de la pression art~rielle moyenne (PAM), de I'index syslolique (IS) et de rindex de travail (ISWVG) ~. H12 (tableau). En revanche, darts le groupe qui a regu la dose d'AcMo la plus faible, aucun param0tre h~modynamique ne s'est modifie.
H0 H12 Anova
PAM (mmHg) 75_+1 g 81_+18 p<0,009
IS (Inl/m2) 35_+13 37+15 p<0,000I
ISWVG 0.71) 30+15 35+15 p<0,0005
Ainsi, un AcMo anli-TNF semble capable d'am~liorer la performance VG des pts s~v~rement infect~s. Une etude de confirmation contre placebo est cependant n~cessaire.
ANTI CORPS ANTI-T.N.F. ET INFECTIONS SEVERES: TOLERANCE, PHARMACOCINETIQUE, IMMUNOGENICITE & EFFET SUR LA SURVIE. JF Dhainaut*. CJ Fisher. SM noel. S Steohens °. JJ Lanore* el "CB0006 Study Groun". *ROa. M~d. CHU Cochin F75014 Paris; °Celltech Ltd, Slough, UK. Les cytokines, et en partJculier le TNF, jouent un rOle habituellement b~n~fique dans la rdaction inflammatoire locale et syst0mique en rdponse b I'infection. En revanche, une surproduction de TNF au cours des infections les plus sdv~res peut ~tre ddldtttre, comme le d~montre la rdduclion de la mortalitd obtanue par I'injection d'anticorps monoclonal (AcMo) anti-TNF au cours des infections exp(~rimentales ~. bactdries Gram n~gatif el positif (SGO 166: ]47, 1988; JID 16]: 1148, 1990). Le but de cette Etude multicentrique, prospective est d'dvaluer la toldrance, la pharmacocinStique, rimmunogEnicitO et reffet sur la survie dun AcMo murin anti-TNF (CB0006) chez 80 pts pr~sentant une infection s~vbre [Chest 101: 1644; 1992]. Ces pts ont 6t~ tires au sort dans run des 4 groupes (0,1, 1,0, 10 mg/kg, et 1,0 mg/kg x 2, 24h plus tard). L'AcMo est bien tol~re, mats 98% des pts prEsentent des Ac anti.souris ~ J28. Le volume de distribution de I'AcMo anti-TNF est estim~ ~ 0,07 I_/kg avec une clairance totale de 0,02 mg/kg/min. Le pic de concentration et raire sous la courbe sont proporUonnels ~ la dose administr~e. Ces donn~es pharmacocin~tiques, pour les doses d'AcMo (~tudi~es, sont en faveur d'un module mono-compartimental. La demi-vie moyenne est de 40 h. Un abaissement rapide et transitoire des taux de TNF est obsen/6 associ~ une diminution progressive de rlL6. Apr~s 30 min, des immuns complexes circulants sont dEtect~s. Enfin, seuls les 35 pts qui, ~. I'entrEe dans r~tude, avaient un taux de TNF 61ev~ (>50pg/ml) et qui recevaient de fortes doses d'AcMo anli-TNF, out significativement diminu ,~ leur taux d'lL-6 (p<0.01) avec une nette tendance ~ I'am~lioralion de la survie. Les rOsultats de cette Etude confirment I'intEr~t potentiel des AcMo anti-TNF dans le traitement des infections les plus st~v~res, mats soulignent ~galement les difficultOs dans la slrat~gie d'une telle immunoth~rapie.
Reunion scientifique, 14-16 janvier 1993
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Epuration extrar~nale
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EPURATION DES ACIDES AMINES BRANCHES PAR DIALYSE PERITONEALE, HEMOFILTRATION ET HEMODIAFILTRATION : I M P L I C A T I O N S P O U R L A P R I S E E N C H A R G E DES LEUCINOSES. JB Gouvon. J Descres. N Wi¢¢ig. C Mousson. H6pital d'Enfants, Service de p6diatrie 2, F - 21034 DIJON. La dialyse p6riton6ale (DP) permet de r6duire los taux sanguins des acides aminSs branch6s (leucine, isoleucine, valine) lors des 6pisodes de d6cornpensation des leuoinoses. Des 6checs de la DP ont 6t6 rapport6s_ Nous avons fait rhypoth%se que rh6mofiltration et l'h6modiafiltration pourraient am61iorer la clearance de ces acides amin6s comparativement ~tla DP. Sept lapins adultes, anesth6si6s et ventil6s m4caniquement ont regu une perfusion d'acides amin6s branch6s de fagon ~tobtenir des taux sanguins stables, analogues ~tceux observ6s chez les enfants en p6riode de d6compensation d'une leucinose (leucine: 2119 + 1048 pmol/l ; isoleucine: 564 -+ 226 pmol/1 et valine: 833 + 253 pmol/l). Pendant 40 minutes, ont 6t6 r6alis4es simultan6ment une DP (75 ml/kg) et une h6mofiltration continue art6rioveineuse (HCAV), utilisant un h6mnfiltre p6diatrique en polysulfone de 800 cm 2 (Minifilter Plus, Amicon). La DP a permis d'obtenir des clearances de leucine (0,74 + 0,16 ml/min), isoleucine (0,69 + 0 , 1 6 ml/mn) et valine (0,83 + 0 , 1 5 ml/min) comparables ~ cellos rapport6es dans la litt6rature chez le nouveau-n6. L'h6rnofiltration a permis une augmentation constante et significative des clearances de la leucine (+ 159 + 99 %), de l'isoleucine (+ 176 + 107 %) et de la valine (+ 125 + 7 6 %), Le d6bit plasmatique et le d6bit d'ultrafiltrat de rh6mofiltre 6talent respectivement de 5,2 + 2,5 ml/min et 1,82 + 0,60 ml/min. Chez 8 autres lapins, l'efficacit6 d'une HCAV a 6t6 compar6e h cello de l'h6modiafiltration continue art6rioveineuse (HDCAV) (d6bit du dialysat = 1 l/h) de 30 minutes chacune, l'ordre des deux proc6dures 6tant randomis6. Comparativement h 1' HCAV, rHDCAV augmente coastamment et significativement les clearances de la leucine (+ 90+43 %), de l'isoleucine (+ 95 + 45 %) et de la valine (+ 99 + 52 %). Au cours de r H C A V et de rHDCAV, la clearance de l'ur6e est significativemeut corr616e ~ la clearance de la leucine (r 2 = 0,953 et 0,927 respectivement), de l'isoleucine (r2 = 0,948 et 0,910) et de la valine (r 2 = 0,953 et 0,864). Ainsi, en cas d'6chec ou de contreindication h la DP, l'b6n]odiafilh'atinn coatil~tle peut ~lre lent6e avant l'h6modialyse intemaitteate compte tenu de son efficacit6 et de sa bonne tol6rauce h6modynamiqt~e.
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RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE IMMEDIAT DE L'HEMODIALYSE CONTINUE SUR LE CHOC HYPERKINETIQUE DU BRUTE GRAVE. P.Y. GUEUGNIAUD, C. KOLBER, B. VILASCO~ J.C. PANNETIER~ D. FATAH, M. BERTIN-MAGHITCentre de R4animation et de Traitement des Br014s - H6pital E. Herriot - F-69~37 LYON La ndse en place d'une 4puratJon extrar4nale chez un malade de r6animation en 4tat de choc est toujours d4]icate : contrairement ~ u n e h6modialyse discontinue, ]a technique de l'h4modialyse continue (HDC) est reconnue pour ~tre mieux toi4r~e sur le plan h4modynandque. Par ail]eurs, la possibiiit6 d'4purat[on par une HDC de m6diateurs endog~nes du choc hyperkin4tique, tels que ies cytokines circulantea paralt s4duisante. Nous avons analys~ les variations des param~tres h 4 m o d y n a m i q u e s chez lea brOI4s les plus s4v0res (BSA > 60 %) qui pr6sentaient ~ un m o m e n t de leur ~volution u n choc hyperkin4tique avec oligo-anurie. 6 patients successifs sont analys~s r~trospectivement. Age : 38,5 ans (20 - 65 ans) ; B S A : 80,3 +/- 11,3 % ; U B S : 303,5 +/52,5 ; 2 patients pr4sentent une inauffisance r4nale aigu~ (IRA) sans sepsis argument4 (J+l, J+2) ; 4 u n choc sept/que avec IRA (J+8, J+13, J+13, J+92). L'enregistrement h~modynamique cont/nu eat r6alis6 par un monitoring Space Labs et I'HDC est u n e H D C veJno-veineuse (CVVHD) assur~e par une p o m p e HOSPAL BSM 22 avec une m e m b r a n e H O S P A L A N 69S. On compare la m o y e n n e de 2 valeurs enregistr~es dans les 3 h. avant le branchement de I'HDG et de 2 va]eurs dans les 3 h. apr0s branchement sans modifications th4rapeutiques. On constate une 2~ de P A moy.(73,8 +/- 4,5 vs 65~6 +/- 4,5 m m H g ) ; une "~ de l'index cardiaque (6,3 +/- I,i vs 7,8 +/0,9 l.mn-l.m-2) ; u n e ~' RSa (618 +/- 167 vs 397 +/- 105 dyn.s-l.cm-5) ; et u n e reprise de diur~se (35 +/- 19 vs 6 +/- 3 cc/h), sans variation des constantes de rempHssage. Ces r4suitats prouvent, outre la tol4rance exeeIlente de I'HDC, une efficacit4 initiale sur le choc vasopl~gique, quelque soit son 4tioiogie (septJque ou non). La presence d'endotoxines circulantes chez ie br~14 grave ~ diff4rents stades de son 4vo]ution est ainsi discut4e.
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Modifications h~modynamiques induites par I'hdmoliltration sOquentielie (HF) au bicarbonate. Etude des mdcanismes ~tiologiques. B Levv. L Dossou Gbete. LO Sadoune. A G~rard. Service de Maladies Inlectieuses et de Rdanimation Neuro-Respiratoire. Nancy-Brabois. Le but de cette dtuda eel d'analyser chez six patients an choc seplique at d~pendant des catdcholamines lee modifications hdmodynamiques induites par I'HF et les causes de celles-ci. Six palients traitds par adrenaline (0,8+0,2 pg.kg'l.min l ) necessitant une HF ont ~td dtudi(~s. Aucun changemenl de posologie n'a 6t~ effaclue duranl I'~lude. Lee mesures dtaienl elfectudes avant branchemenI (Pr~), & la 15 ° minute (15 ° ) et une heura aprOs le d~branchement (Post). L'adr~naline plasmatique est dosde par HPLC. Le test statistique utilisd est une analyse de variance pour mesures repdtdes. PrO 15 ° rain Post Prd/15 ° Pr~/Post PAM 93+11 87+_7 85+_10 NS NS Pod 16+_8 12+_6 11 _+7 p<0,05 p<0,05 Pw 21+_5 18_+9 12+4 NS p<0,05 CI 5,1+_1,4 5_+1,7 4_+1,5 NS p<0,05 Rvs 12+5 14_+3 16+_3 NS p=0,05 TO2 665-+168 705+_244 583_+220 NS p=0,05 VO2c 276+_50 221_+40 180_+39 NS p<0,05 EO2 (%) 40_+8 32+6 32+5 NS p<0,05 Lactates 3,7+_0,8 3,8_+0,7 4,7-+1 NS p<0,05 Na+ 134_+4 1 3 6 _ + 4 134_+4 NS NS K+ 5_+1 4,7+-1,1 4_+1 NS NS Ca++ ionis~ 41+-1,6 41_+1,3 46+4,8 NS p<0,05 Osmolarile 336_+12 331_+9 314_+6 NS p<0,05 Adrenaline 22+-12 1 7 _ + 1 5 18_+14 NS NS Lorsqu'on compare les param0tres hemodynamiques avant et apr0s HF, on note une chute significative et prolong~e des pressions de remplissage, de rindex cardiaque (Ci), du TO2 et de la VO2 calculee (VO2c). L'extraction des inotropes n'explique pas I'instabilit~ h~medynamique, pas plus que les varialions du calcium ionis~, de natr~mie ou de kali(~mie. Par centre, la chute imporlante de la precharge associ~e ~ une variation rapide d'osmolarit~ peut expliquer la baisse du CI. Catte baisse est partieUement compens~e par I'augmentalion des r~sistances systemiques qui I~moigne de la conservation de la r~ponse sympathique sous HF.
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HEMOFILTRATION CONTINUE VEINO-VEINEUSE (HFCVV)A HAUT DEBIT AVEC T A M P O N BICARBONATE DANS LE TRAITEMENT DE L'INSUFFISANCE RENALE AIOUE DU CHOC 5EPTIQUE. P, Tirot, G. Bouachour. J.P. Oouello. P. Harry. et Ph. Alquier. ,Service de R6animation M@dicale. C.H.U. ANGERS 4 9 0 5 5 CEDEX 0 I. Objectif.Le but de cette ~tude prospective est d'appr~cier la tolerance
h6modynamique, le controle hydro-~lectrolytique et ]a fonction d'6puration de ]'HFCVV ~ haul d~bit dens ]e choc septique. Moiodes el m~thodes. Neuf malodes d'age moyen 61 ans sent inclus sur une p6riode de 12 mois. L'IG,Seat de 22,7+5,8 ; huit malades sonl. d6c~d~s. L'HFCVV est r6alis6e par un appareil AK 10. L'h~moflltre est un Filtral 10 (HO,SPAL) compos6 do fibres creuses en polyacrylonitrile.Les voies d'abord vasculaire sent la vaine Jugulalre interne ou sous claviere avec un catheter double lumiere. Le solute de restitution eat conditionn~ en bidon de 10 litres: Na+= 140retool/I; K += 1 ,Smmol/I; HCO3-=3Smmol/1 CI-= 106,5mmol/1; BIO,SEDRA).Le debit sanguin r~g16 ~ 150ml/min et la pression transmembranaire 225mmHg permettent d'cbtenir une u]trafiltration horaire de 3000ml. L'antlcoagulation est obtenue par une heparine de bas poids mol~culaire. ,Statistiques: moyenne± ,SD; analyse de variance pour mesures repel~es. R~sultots. La dur~e moyenne des HFCVV effectu~es est de 91 heures (24-257heures). La fr@quence cardiaque reste stable et la tension art6rielle moyenne s'~l~ve sigificativement dens lea 6 premieres heures ( 5 9 , 8 ( ± 1 1 ) vs 86,3(+12,5)mmHg; p ( 0 , 0 0 l ) puis reste stable sans modification du traitement inotrope et/ou vasoactif. La cr6atinin6mie diminue de 331 ( 4-104)tJmol/l ~ 182( 4-32,3)pmol/l la 18~me heure (p
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R~sum~.s des communications orales et des posters
HEMODIALYSE SANS HEPARINE CHEZ LES PATIENTS A HAUT RISQUE HEMORRAGIQUE M.Jamali. PE Bollaert. T.Cao. Ph. Lelame. L. Nace. Ph. Bauer. A. leman Service de Reanimation M~dicale, HOPITAL CENTRAL, CHU NANCY 54035,France. La nEcessit6 d'utiliser des anticoagulants Iors des s~ances d'hEmodialyse chez des patients en insuffisance ranale aigu~ peut fairs courir un risque hamorraglque important. Une meilleure blocompatlbllit6 des membranes en P01ycarbonate permet d'envisager leur utilisation chez des patients /I haul risque hamorragique, sans utilisation d'hdparine. MATERIEL ET METHODES : Nous avons 6tudi6 de fac,.on prospective 51 sEances d'hEmodialyse chez 9 patients en insuffisance r~nale aigu~ pour lesquels un risque hdmorragique important atait present : chirurgie majeure rdcents (1), syndrome hEmorragique (3), thrombopEnia (3), syndrome hEmolytlque et uramique (2). L'hamodialyse atait elfectu~e en circuit veino-velneux avec un abord vasculaire 8 double lumi~re (10 F), un gEnErateur Monitral S (Hospal®) e t u n dialyseur polycarbonate Lundia PRO 5 (Gambro ®) avec configuration en plaques. La purge du circuit ~-'.a:t ÷!fectua.-~par 2 0 0 0 m~ de s~rum physiologique h~padn~ ( 5 0 0 0 U/litre), liquide non inject~ au patient. Le debit sanguln Etall maintenu ~. 250 ml/mn. RESULTATS : L'incidence de coagulation compl~,te du circuit Stair de 2 sur 51 saancas (4%) el ds coagulation partielle de 7 sur 51 sEances (14 %). L'augmentation de la pression veineusa durant la saance n'est pas corralde 8 un risque accru de coagulation du circuit. Aucune complication hamorragique n'a ate observae. La durEe moyenne d'hEmodialyse a Eta de 244 + 2 0 rain, la baisse inlerdialytique d'urde de 48 + 9% el de craatlnine de 42+9%. Uultrafiltration demandEe 6tail ebtenue dens touslas cas. CONCLUSION : L'hamodialyse sans hEparine est une mdthode dfficaco chez des patients ~ haul risque hamorragique en reanimation. La ndcessita du maintien d'un d~bit sanguin suparieur t~ 250 ml/mn impose cependant qua 1'Etat hEmodynamiqua event la seance soil stable et satisfaisanl.
EER SANS HEPARINE : INFLUENCE DU TYPE DE MEMBRANE. B Coronet. M Brat. A M±rqatello_JF Moskovtehenko. Service do R6animation, Pavilion P, H6pital Hen'iot & Univ Lyon I, 69473 Lyon cedgx 03, France_ L'EER nEcessit¢ uno anficoagulafion pour 8viter les thromboses du circuit sanguin et doric les spoliations sanguines. Celle-ci expose les patients ~t un risque hEmorragique inacceptable clans certaines situations : postopEratoire immEdiat, tranmatisme cr~nien troubles de la erase sanguine ou AVC hEroorragiques chez des patients en insuffisance rEnale ehronique (IRC) ou aigu~ (IRA). Nous averts 6tudi6 l'influence de deux membranes, acrylonilrile (groupe AN) et triacEtate de cellulose (groupe CT) lors d'EER rEalisdes sans hEparine ehez des patients en situation aigu~. METHODE$ ; Les patients inclus devaient 6tre dialys6s selon an protocols sans hEparine. La membrane 6tait choisie de mani&e aldatoire: acrylonitrile AN69 I-IF (Hospal, 69300 Meyzieu France) et triacEtate de cellulose (Baxter SA, 78312 Maurepas France). Seule la premiere EER a 6t6 retenue pour chaque patient. Le protocols de dialyse sans hEpmine 6tait le suivant : 1- purge du circuit sanguin avec 3 1 de serum physiologique contenant 5000 UI d'hEparine.l-1 suivie d'un tin,age avec 0,5 1 de serum physiologique sans h6parine; 2- brancheroents de l'art~re et de la veine simultan6ment; 3- rin~age du circuit tomes lea 15 minutes avec du serum physiologique sans hEparine si le TC du malade est supEriartr h 12 minutes ou avec 250 UI.I-I d'hEparine si le TC est infdrieur h 12 minutes. L'ultrafiltration a 6t~ adapt~e chaque patient mats intEgrait les quantitEs de sdrom physiologique utilisEes pour les tin,ages soit 1 l.h-1. Les param~tres 6tudids sent la survenue d'ane thrombose darts le circuit de CEC imposant l'arr~t de la seance avec restitution, la consommation d'hEparine lurs des rineages, la baisse de l'ur6e et de la crEatinine sanguines lors de la seance. Les rEsultats sent exprim6s an moyenne + DS et analyses par le test U de Man et Whitney et le test du Chi-2 (p
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INFLUENCE DE L'H¢:MOFILTRATION CONTINUE SUR LA MORBIDITE ET LA MORTALIT¢: DE L'INSUFFISANCE RENALE AIGUE EN SOINS INTENSIFS POSTOP¢:RATOIRES N.Medes. Ch.Bozetti. Ch.Goelers. G. Brodner. J.Zander. P.Lawin Klinik u. Polikl. for An~.sthesiologie u. op. Intnnsivmedizin der Westf. Wilholms-Universit~t MOnster, AlbertSchweitzer-Str. 33, W-4400 MOnster (Dir.:Prof. Dr.Dr.h.c.P. Lawin FCCM) Le taux de mortalit~ de h I'insuffisance rEnale aigue (IRA) en p~riode postop~ratoire est encore Ir~s ~lev6 (40-90%) malgr~ I'existence de mEthodes de remplacoment de la fonclion r~nale lr~s performantes. L'objsctif d'une analyse rd~trospe¢tive portant sur 1717 patients (1984: n=983; 1989:n=723) trait~s on soins intensifs a dt~ d'examiner les facteurs influent sur I'incidence, la morbiditd etla mortalit~ de I'IRA. Le traitement standard de I'IRA en 1984 a Et6 I'h~modialyse intermittente (HD) et en 1989 I'h~mofiltration continue (CHF). L'analyse statistique a dt~ faite avec le programme SYSTAT MAC (Chi2-test) p<.05. L'incidence de I'IRA (CrEa>2,01dl,CCrda<30ml/min) a ~t~ de 7,5% en 1984 et de 14,0% en 1989. L't~ge moyen des malades a 61~ de 48,0_+19,0 et 52,6+17,9 ans et le MOF-score (multiple organ failure score) ~ I'admission de 2,20+2,0 el de 3,60+2,3 pts (respectivement en 1984 et 1989). Lee facteurs de risque en 1984 ont ~tE ¢omparables ~. ceux on 1989 des ant~c~dents d'insuffisance cardiaque, d'hypertension arterielle, de diab~te, r~animarion pEriop~ratoire, ventilation artilicieHe(PEEP>5mmHg), transfusion massive (>5 U d'ery./24h), bilirubinemie > 3mg/dl, septicemie, pancr~atite aigue et traitement aux catEcholamines (DOPA>3 mg/kg/min, A, NA, DOBU) avec une inciden-ce d'IRA tr~s ~levde de 25-55%. En 1984, 17 des 29 patients oliguriques ont dt~ traitEs par HD alors qu'en 1989 sur 41 patients 38 ont (~tatrail, s par CHF et 3 par HD. Le MOF-score en debut de trailement a dt~ plus Elevd en 1989 avec 6,8 + 2,3 pts.qu'en 1984 avec 4,5+1,6 pie. Par centre le taux de mortalit~ des malades avec IRA a ~t~ moins Sieve en 1989 (58%) qu'en 1984 (73%). Pour ceux traits par vole extraeorporale le taux de d~c~s a ~td de 59% en 1989 et 84% en 1984. 85% de patients Irait~s par HD ont fait des Episodes hypotensives en cours de traitement compare h moths de 40% des malades traitds par CHF. Le taux de coagulopathies, de troubles du rhythme cardiac et de complications relies aux catheters a dtd comparable pour les patienls sous HD et sous CHF. Bien qua les malades dens nos unit~s de soins iniensifs aient ~t~ plus ~g~s et plus gri(bvement alteints et malgrd un taux d'IRA plus 61eve en 1989, la mortalitd a ~tE nettement pluis laible suite ~. I'introduction de la CHF. Ce rdsultat s'explique par le fail qua I'h~mofiltration continue est le traitement le plus physiologique parmi lee mdthodes de remplacement de la fonction .r~nale.
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INFLUENCE DE L'HEMODIAFILTRATION CONTINUE (HDFC) SUR LA SURVIE CANS L'INSUFFISANCE RENALE AIGUE (IRA) AVEC SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE (SDMV.) T. BOULAIN, M. DELPECH, A. LEQRAS, R. LANOTFE, D. PERROTIN Service de r(~amimadanmddicole (Pr GINIES) 37044 TOURS UHDFC e.stde plus en plus ulJlisL=edens I'IRA. Cependant. sa sup~riorit~ sur I'H~modialyse in~rmittente (HDI), en terme de survie est real ~&valu~e. BUT : Etude retrospective de la survie et de revolution du score de DMV chez des maJades ~ait~..s soit Par HDI soit par HDFC (veinoveineuse ou artL~'ioveineuse). METHODES : Cdt~res d'in¢lusion : IRA + 2 autres dEfaJllances visc,~rsles dens le l~re semeine d'hospltalisation. 18 malades ~'sit~s en 1991 et 92 constituent le groups HDFC. 18 autres malades r~pondamt eux mf=mes crit~res d'inclusion et recruit, de fag.on retrograde a par'dr de dEcembre 90 consUtuent le groups HDI. Lee malades ayant subi moths de 24 H d'HDFC ou moins de 2 s~mces d'HDI ont ~t~ exdus. La comparaiscn enlre HDI et HDFC e por~ sur Is survie, I= dun~ de s~jour, revolution dane le temps du score de DMV (comportent 7 items), lee apports celodco-azotEs e t l a tolerance hEmodynamique & la lechnique d'Epur=tion extm-r~nale. RESULTATS : Caract~ristiques de Is population Etudk~e (n - 38) : Age 54 + 12 ans, IGS 19 + 4,4, Score de DMV h rabmission (3,1), mortalit~ : 77,8 %, ¢jlur~e de sEjour 30,7 + 28 jours, lee groupes HDFC et HDI ~taient comparable= quaint & rage (53 + 10,5 vs 85 ± 13,8), r i g s (19,9 ± 5,4 vs 15,2 ± 3), le score de DMV E redmission (3,1 ± 1 vs 3 ± 0_9). Les differentes pathologies Etaient 69alement r~perties dens lee 2 groupes (chocs septiques, ¢ardiog~niques ou post-op~retoires). Ls mortalit~ a 3 mois etait plus faible dams le groups HDFC (51% vs 94 % ; p < 0,05), Le score DMV augmenmit ou restait stable dens le groups HDI, alors qu'il s'ebaJssait signific.atJvemant dEs la 3e semaJne dens le groupe HDFC. Le nombre d'augmentations nL=cesseires de posologie de dopamine IV pendent I'h,Lmodi~yse El=it =up~rieur dams le groups HDI (4 dopamine en mg/H par heure d'W=modialyse : 1,54 ± 1,2 vs 0°095 ± 0,12 ; p < 0,0001). Les apports azo~.e quotJdiens El=dent Sul~rieurs dens le greupe HDFC (12,5 _+4,8 vs 7,3 ± 3,8 g d'azote/jour : p < 0,002), slots qua I'urL,e sanguine ~tait maintenue infEdeure ~ 30 mMol/l dams lee 2 groupes. COMMENTAIRES : La meilleure stabilitE hemodynamique ainsi qua la possibiliffi d'apport= azo~s plus importants pourraient expliquer la meilleurc survie constatde dams le groups HDFC
R#union scientifique, 14-16janvier 1993 Cirrhose
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PRONOSTIC DE L'INSUFFISANCE RENALE AIGUE TRAITEE PAR HEMOFILTRATION CONTINUE AU COURS DE LA DEFAILLANCE MULTIVISCERALE. R Robert, J Rouffineau*. K Dhoste*, F_ Malin, O Pourrat. JM P&:biet'*. Services de r6animation m~,dicale et *chimrsicale CHU POITIERS86000 L'h6mofiltmtion continue (HFC) est utilis~e comme technique d' ~puration extm-r~nale chez des malades groves de r~animation ayant des troubles h~modynamiques. But de 1' ~tude: Rechcrcher des indices pronostiques chez les maladcs ayant une insuffisance r~nale aigue et au moirm 3 0 S F (Knaus) tiait~s par HFC. M ~ t h o d e s : 70 malades ont ~t~ ~tudi~s r~trospectivement : age = 58.6 arts (14-84); 78.6% ~taient septiques, 94.3% en ventilation artificielle, 99% recevaient des inotropes. HFC ~tait art,~rio (n=23) ou veno-veineuse (n=47); le d~bit moyen d'UF de 1000ml/h.; les h~mofiltres ~taient: Amicon D30, Hospal AN69, Gambro 77H. La dur~e moyenne d'HFC a ~t~ de 95.9 h (1-456). Ont ~t~ compares chez les survivants ( W ) et d~c~d~s (DC) h 24, 48 h, h la sortie de I'hopital: IGS ~ l'admission (IGSa), au d~but dc HFC (IGSb), age, urge, cr~atinine, pH, Na, K, PaO2/FiO2, NTS. R~sultats A 24h chez les DC (n=15), seuls IGSb et pH dift~rent significativement [respectivement: 21.7+3.8 vs 19.1+4.1 (p<0.01) et 7.24+ 0.12 vs 7.33±0.09 (p<0.001). A 48h chez les DC (n=24) seul le pH est significativement plus bas (pH=7.27±0.11 v s 7.33+0.92 p<0.02); Le scui facteur discriminant ~tla sortie est I'IGSb : pour les DC (n=54), IGSb = 20.4±3.8 vs 17.5+4.4 pour les 16 V V (p<0.05). L'~tude en r~gression multiple montre des r~sultats semblables. C o m m e n t a i r e s : L'influenee du pH sur le pronostic ~t24 et 48 h refl~te probablement la s~v~rit~ des troubles h~modynamiqucs chcz les maladcs qui vent d~c~der. L'IGS it l'admission n'est pas un indicateur discriminant de mortalit~ pour ce groupe de malades. La mortalit~ finale, reste ~lev~e (77.1%) et corr~l~e h I'IGSb qui parait traduire l'aggravation cliniquc de cerlains malades en cours d'~vohtion.
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et transplantation
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h~patique
TROUBLES DE L ' E Q U I L I B R E ACIDO-BASIQUE (TAB) APRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE (TH). G. Pham-Hung, B, Goubaux. C. Cavenel. D. Grimaud. D~partement d'Anesth~sie-Rdanimation. H@ital St Roch, CHU Nice 06006 Cedex. Si la survenue d'une acidose m6tabolique en cours de TH est bien document6e , la nature des TAB en postop&atoire est peu connue. Ce travail prospecdf a pour but de d6terminer les TAB en d6but, fin et durant les 4 premiers jours postop6ratoire d'une TH. Materiel et m~thode: 50 patients b6n6ficiant d'une TH.ont 6t6 inclus. Les bilans sanguins art6riels (ionogramme et gazom6trie) ont 6t6 effectu6s en d6but et fin de TH et durant les 4 premiers jours postop6ratoires (J1 J4). Les patients ont 6t6 maintenus en ventilation artificielle (VA) norrnocapnique (35 - 40 mrnHg) pendant 48 heures. Aucun n'a re~u de solut6 bicarbonat6 en pr6, per et postop6ratoire. R~sultats : En d6but (50%) et fin de TH (59%) c'est raeidose qui pr6vaut (p<0,0001), elle est essentiellement m6tabolique. D6s J1 racidose laisse la place ~t une alcalose (Ale) (54%) qui persiste jusqu'ii J4. Cette Ale est m6tabolique dans 92% des cas et associ6e de J1 ~ J2 h une Alc respiratoire (p<0,0001) : impossibilit6 pour le patient de r6pondre par une hypercapnie ~ rAlc m6tabolique. Sur les 8 patients d6c6d6s, 5 n'6taient pas en Ale m6tabolique h J1. Rdpartition en % des TAB aux diffdrents temps de la TH ]:~O.OOlX)z. II ~7,3s I ~ ~
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D~,but TH
I
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Fin 11-1
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Discussion: L'Alc est le T A B predominant durant la phase postopEratoiTe d'une TH. D'on~Jne m6tabolique, ellc n'est pas li~e ~ une alcalinisation p6ri-op~ratoire et s'associe ~ uric Alc respiratoire iatrog~ne; la part ventilatoire de ce trouble mixte disparait au sevrage de la VA. Cette 6tude est un argument de plus pour 6viter rapport de solut6 alcalin en tours de transplantation h6pa-tique et pr6coniser une adaptation de la VA hun 6ventuel TAB m6tabolique.
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PHARMACOLOGIE DE LA N'ICARDIPINEAPRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE (TH). M. Raucoules-Aim6. C. Ichai. M. Drici. M. Kaidomar D. Grimaud - DAR, H6pital St Roch - 06000 Nice (France). INTRODUCTION: Los anticalciques sent souvent utilis6s en postop6ratoire de transplantation h6patique (TH) pour traiter les pouss6es hypertensives mais 1cur effet sur le d6bit h6patique est inconnu. Le but de cette 6tude a 6t6 d'6valuer les effets pharmacodynamiques et rextractioa h6patique du chlorhydrate de Nicardipine (N') apr~s TH. METHODES: 8 patients ont 6t6 6tudi6s en postop6ratoire (10,2 + 3,3 heures) de TH pour cirrhose posth6patitique. L'6tude a comport6 4 tempt: avant, 5 mn, 30 nan et 120 mn apr~s radministration 1V de 5 mg de N en 5 rrm. A chaque temps ont 6t6 mesur6s: 1) Les param~lres h6modynamiques syst6miques et splanchniques suivants: PAM, IC, PAP, PCP, RAS, d6bit h6patique plasmatique (DH) par radministration continue de vert d'indocyanine apr6s cath6t6dsation d'une veine sush6patique droite, pressions sush6patiques libres et bloqu6es 2) L'extraction (EHN=Ca-Chv/Ca) et la clairance (C1HN=DH.EHN) h6patiques de N par des pr61~vements art6riels (Ca) et veineux sush6patiques (Chv) '~: 0,3,5AOA5,20,30,45,60 et 120 mn apr~s l'administration de N. Le dosage de N a 6t6 r6alis6 par une m6thode de chromatographie en phase gazeuse. Analyse statistique: ANOVA. RESULTATS: Malgr6 une baisse significative de la PAM, le d6bit h6patique n'est pas modifi6 apr6s radministration de N. EHN est stable durant l'6tude (0,48+0,02) mais diminu6e par rapport aux valeurs rapport6es chez le sujet sain (>0,8). La C1HN reste proche de 900 ml.mn-1 et lest 1/2 alpha et g ne sent pas modifi6es. CQNCLUSION: Apr6s TH la ',i IT EHN nicardipine permet de reduire °' ill les pouss6es hypertenslves~]t~l[ [ T [ I j sans effet d616t~re sur le d6bit *"] x ~ h6patique et ceeimalgr6 une °71111 I I ] I I baisse de son extraction o~J ,I 1 1 hdpatique ~:'o] mn Evolution de EHN en fonction du temps
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Resumes des communications orales et des posters
INSUFFISANCE RENALE AIGUE PRECOCE APRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE. C Camus, P Seguin, I douannic, Y Le Tutzo, PH Thoreux, M Messner, B Launois, P Le Pogamp, R Thomas - H6pital Pontchaillou - 35000 RENNES L'insuffisance r~nale aigu~ (IRA) apr~s transplantation h~patique (TH) est une complication grave, souvent pr~coce. Nous avons ~tudi~ la survenue d'une IRA pr6coce (IRAp) apr~s TH chez 1 'adulte. Patients et m~thodes : analyse des dossiers concernant 109 TH. L'IRAp est d~finie par ]'augmentation dans les 6 premiers jours de la TH de la c r ~ a t i n i n~mie (Cr) de 50 % ou plus de la valeur pr6-op~ratoire. Un @isode d'IE~p est la p~riode pendant laquelle ]a Cr se maintient au-dessus de la valeur seuil. On distingue 2 groupes : TH avec IRAp (groupe I ) , TH sans IRAp (groupe I I ) - M~thodes statistiquea u t i l i s ~ e s : test de Fisher, t e s t de Mann at Whitney. R~sultats : pour 46 des 109 TH, I ou 2 ~pisodes d'IP&P ont 6t~ observes (47 ~pisodes au t o t a l ) . Des crit~res de gravit6 ~taient ; clearance de la cr~atinine (CI Cr) < 10 ml/min (n = 22), anurie (n = 17), recours h l'h~modialyse et/ou h6mofiltration (n = 16). Pour 9 6pisodes, l 'IRAp ~ t a i t de nature tubuloi n t e r s t i t i e l l e pr~sum6e, l ' o r i g i n e ~tant : i n f e c t i o n (n = I ) , produit de contraste (n = 1), m u l t i f a c t o r i e l l e (n - 5), inconnue (n = 2). Lea autres causes retenues ~taient : t o x i c i t ~ de ]a ciclosporine (n = 4), "primary nonfunction" (PNF) (n = 6), IRA fonctionnelle (n - 12). L'origine est rest~e ind~termin6e pour ]es 14 autres ~pisodes. L'Age, le sexe, la nature et la gravit~ de la maladie h~patique en cause, la dur~e de l ' i n t e r v e n t i o n ~taient s i m i l a i r e s dans lea 2 groupes. La quantitd de produits sanguins transfuses en per-op6ratoire ~ t a i t plus ~lev6e darts le groupe I (p < .001). L'existence d'un choc, d'une h~morragie, d'une PNF ~ t a i t fr6quente dans ]e groupe I (22 ~ vs 2 %, 22 % vs 5 %, 13 % vs 0 %, p < .01, .02, .001). Les taux moyena r~siduels de cic]osporine (TDX, ng/ml) des 3 premiers jours 6taient plus ~]ev~s pour les TH avec IRAp survenant h J2 ou J3 que pour les TH avec IRAp plus tardive ou sans IRAp ( i 249 ± 3~2 vs 931 ± 246), sugg6rant une possible t o x i c i t 6 tr~s pr6coce de la ciclosporine. La dur~e de s6jour an USI ~ t a i t plus longue dans ]e groupe I (23 ~ 21 j vs 14 ~ 17 j , p < .01) mais la m o r t a l i t ~ ~ 30 j non d i f f ~ r e n t e dans les 2 groupes. En cas de CI Cr < 10 ml/min, ]a m o r t a l i t 6 6 t a i t plus 61ev6e (41 ~ vs 9 %, p < .001). Conclusion : fr~quente, I'IRAp apr~s TH reste souvent de m~canisme mal compris. Elle s'associe h une dur6e de s6jour prolong~e en USI et une mortalit6 post-op~ratoire accrue si e l l e eat s6v~re.
PRELIMINAIRE DES VARIATIONS DU PH SP4O ETUDE INTRAMUQUEUX RECTO-SIOMOIDIEN AU COURS DE LA
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QUE DEVIENNENT LE SYNDROME HYPERCINETIQUE ET LES PARAMETRES D'OXYGENATION APRES TRANSPLANTATION HEPATIQUE POUR CIRRHOSE ? D. Eyraud, D. Azoulay, F. Saliba H. Bismuth. Unit6 de Chirurgie H6patobiliaire et de Transplantation H6palique, H6pital Paul Brousse, 94 VilJejuff. L'6volution du syndrome d'hypercin6sie circulatoire et des troubles de l'utilisation de I'oxyg6ne-apr6s transplantation h6patique (TH) pour cirrhose grave, a 6t6 peu 6tudi6e. Cette lacune rend I'interpr6tation des proFiJs h6modynamiques difficiles dans la p6riode post-TH pr6coce oO le sepsis est k6quent. 29 patients pts atteints de cirrhose grave [Child B ou C) ant eu une exploration h6modynamique par cath6terisme de Swan-Ganz dans les 4 mats avant TH (de 1 jour 6 4 mois) el de J+6 6 J÷15 opr6s TH Iors de la biopsie syst6matique du greFfon par vote transjuguJaire (pts indemnes de sepsis. Les param~tres avant et apr6s TH ant 6t6 analys6s par un Student t-test pour donn6es oppari6es. L'index cardiaque tr~s 61ev6 avant TH boisse si~nificalivement apr~s TH mats demeure 61ev6 : 6,64 + 1,14 vs 5,32 + 1,07, p < 0,001. LQ pression arl&ielte moyenne augrnenle sig~icativement : 87 + 12 9 mmHg vs 96 9 + 9,6 mmHg, p=O,O02. Les r6sistance~ vasculaires syst6miques augmentent signfficativement : 567 + 108 dynex sx cm "5 vs 830 + 179, p=O, OO01, la concentrat]-on en h6rnoglobine ne variant-pas significativement. Le transporl en oxyg~ne T_O22) baisse signi[icalivement apr6s TH _- 937 + 234 mlO2/min/m vs 748 + 140, p=O,O02 aJors q"ue la consommotion d'oxyg6ne Lv-oo augmente non s~c/nfficativer~ent : 175 + 39 mlO2/min/mZ ~ 190 + 47 mlC~2/min/m v. La diff6rence art6rio-veineuse en oxyg6ne augmente tr~s significativement : 2,67 + 0,68 vs 3,64 + O,85mIO2/dl sang, p < 0,0001. De m6me, "1"extraction en "-oxyg6ne augmente tr~s signiFicativement : 0,191 + 0 0 5 0 vs 0 2 5 8 + 0,0517 p > O,0001. Les concentrationsen lactates du san q ve]-neux m616 et du sang veineux sus-h6patique diminuent non signi~cativemenl. Nous conduons ~ la persistance du syndrome hypercin6ti]ue apr6s TH pour cirrhose grave avec ne,e am61ioration de l utilisation p6riph6rique de I'oxyg6ne. I[ [aut tenir compte de ces r6sullats dans I'interpr6totion des profils h6modynarniques surtout Iors d'une suspicion de sepsis apr6s TH_
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INTERET DE L'ASSOCIATION NORADRENALINE (NA) ET DOPAMINE (D) DANS L'INSUFFISANCE RENALE DU CIRRHOTIQUE GRAVE. J.M_Sab, F.Bemard, M.Sirodot, C.Bellou, J-M.Dubois, P.Gaussorgues. B.Lan~,evin, D.Robert. Service de Rranimation Mgdieale. Hopital de la Croix Rousse- LYON. Le profil hrmodynamique des patients cirrhotiques est caractrris6 par un hyperdrbit assoei6 h une baisse des rrsistances vasculaires systrmiques. L' hyperaetivit6 sympatique de ees malades ne eorrige pasces anomalies L'hyperproduetion de noradrrnaline endog~ne par le rein ne semble qu'entretenir son hypoperfusion sans agir sur le reste de l'organisme. Des taux sanguins plus 61errs de NA restaurent l'equilibre mais sans prrjuger des modifications r6nales. Nous 6tudions les rrpercussions rrnales, hrmodynamiques et h6patique d'une perfusion de NA exogrne et de D chez ces patients en i'ranimation. 5 hommes et 1 femme ~g6s de 53_+12,63 ans, d'IGS 14,16_+4,46 sont indus dans l'rtude. Tous sont de classe C dans le score de Child et Pugh et sous ventilation mtcanique. Les traitements dmrttiques anttrieurs, les posologies de dobutamine (10,17+-8,02 y/kg/min) ne sont pas modifits. Le jour de l'iaclusion sont adjoints D (2,46_+0,43 y/kg/min) et NA (0,59±0,39 y/kg/min) pour maintenir une pression arttrielle moyenne (PAM) suptrieure ~t 75 mm/Hg_ Sont relevts sur 3 jours: natriur~se, diur~se, crtatinintmie, bilirubintmie, SGOT, lactattmie,PO2/FiO2 et stir 48 heures: dtbit cardiaque, rtsistances vaseulaires systtmiques (RVS) et PAM. Les rrsultats sont les suivants: J0 J1 J2 VALEUR Natriur~se (/1) 48,5 55 71 p<0,05 Crratinine 228 181 154 p<0,05 Lactates 10,1 12,4 3 p<0,01
TRANSPLANTATION HEPATIQUE. Y. Auroy, MC. Gillon. H. Bismuth. C. Ecoffey, Hrpital Paul Brousse, 94804 - VILLEJUIF. Le pH intramuqueux digestif (pHi) a 6t6 propos6 eomme trmoin de la souffrance du tube digestif au eours de chocs hrmorragiques ou septiques exprdmentaux et chez des malades de rranimation. Au cours de la transplantation hrpatique orthotopique (THO), une souffrance digestive survient pendant la phase d'anhrpatie et le but de notre 6tade est d'rvaluer les variations du pHi recto-sigmoYdien au tours de la THO. Cette 6tude prrliminaire a comport6 5 THO_ Aucune prrmrdication ou prrparation ~tvisre digestive n'a 6t6 prescripte. Apr6s rinduction, une sonde permettant la mesure du drbit eardiaque par thermodilution et un tonomEtre (TRIP* "IS 1001) ont 6t6 installrs_ Le tonomNre a 6t6 plae6 le plus hunt possible dans le rectum an niveau de la chamiEre rectosigmoYdienne sans fibroscopie ni intervention ult~deure du chirurgien, sa position a 6t6 controlre par mdioscopie. Les param~tres ~tudirs: pression artrfielle moyenne (PAM, mmHg), index eardiaque (IC, l.min-l.m-2), pH artrfiel (pHa), pH intra-muqueux digestif (pHi), lactates artrfiels ([,act, mmol.1-1)ont 6t6 mesurrs ~ T1, T2, T3, (phase de dissection), T4 (fro de phase d'anhrpatie) et T5, T6, T7 ( phase post-anh6patique). Pour T1, T2, T3, T5, T6, T7, l'intervalle de mesure a 6t6 d'une heure. Le pHi a 6t6 ealcul6 avec l'rquation d'Henderson-Hasselbalch en utilisant les bicarbonates artrdels. Un shunt veino-veineux a 6t6 utilis6 dans 4 cas sur 5. L'analyse statistique a utilis6 une ANOVA suivie d'un test t. Les rrsultats sont prrsentrs darts le tableau suivant:
T1
T2
T3
PAM 101 :~ 14 98+10 99+14 pHa 7,46:E0,03 7,45:1:0,03 7.44+0,(~ IC 3.8± 1,1 4.4 ± 1.I 3.9± 1.3 [.act 2,2±0,7 22±1 2.5± 1,3 pHi 7,41±0,04 7,38±008 7,36±0,0~
T4
98+17 746±0.03 2.6±0.5* 3,5± 1,1' 7,28+0,09*
T5
89±21 7,40±0.04 4,3 ±0,8 3,6± 0,S* 7,38+0,08
T6
_
T7
89±22 93+23 7,44±0,05 7,46±0,04 3.9± 0,B 3.7 + 0,4 2,8 ± 0,4 2,4 + 0,6 7,38+0,10 7,45+0,0~
Moyennes_+DS, * P < 0,05 vs autresrnesures. A T1, T2, T3, les paramEtres 6tudirs ne prrsentent pas de variation signifieative. La phase d'anhrpatie est marqure par la diminution de I'IC, du pHi et l'augmentation des lactates. En conclusion, resfimation du pHi recto-sigmoYdien est une mrthode simple permettant une 6valuation de la souffrance digestive basse durant la THO.
I
i H [ 121H 1 61
VALEUR I PAM 58 78 86 89 P<0,05 RVS 370 668 704 806 P<0,05 Les autres variations de param~tres (616vation de la bilirubin6mie, des SGOT et du rapport PO2/FiO2) ne sont pas significatives. Par restauration d'une pression de perfusion rrnale correcte et peut ~tre par redistribution ndphronique, la NA semble amrliorer la natriur~se, la fonction rrnale et l'hyperlactatdmie, sans drtrriorer la perfusion hrpatique.
R#union scientifique, 14-16janvier 1993
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LA LACTATEMIE (LAC) ET LE GRADIENT VEINO-ARTERIEL EN CO2 (V-a CO2) SONT DES INDICES PRONOSTIQUES DE L'HEMORRAGIE AIGUE GRAVE (HAG) DU CIRRHOTIQUE. S.Levacher. JL.Pourriat. M.Blaite. M. Vinurel. D6pt Anesth. R6a.. CHU Jean Verdier. 93130 BONDY. France. Introduction: L'h6morragie aigue entra~ne une souffrance cellulaire si l'hypovol6mie pertiste.Chez les cirrhetiques en HAG, l'hypoxie cellulaire devrait ~tre majeure car un d6faut d'extraction cellulaire est associ6 h la baisse du transport de r o 2 . Le but de ce travail a 6t6 d'&udier les valeurs pr6dicitives positive (VPP), n6gative (VPN), la sensibilit6 (Se) et la sp6cificit6 (Sp) de LAC et V-aCO2 (indices d'un d6fant d'oxyg6nation tissulaire et d'un passage en ana6robiose) au court de I'HAG. M6thodologie: 55 patients cirrhotiques en HAG par rupture de varices oesophagiennes (VO) ont 6t6 inclus dans une 6tude prospective selon let crit6res suivants: HAG ayant d6but6 depuis moins de 4 h., pression art6rielle systolique (PAs)< 85 mmHg, fr6quence cardiaque (FC)> 110 batt/min, h6matocfite (Fit)< 20%, h6moglobine (Fib)< 6g/dL_ Les patients sous ventilation assist6e, ceux ayant rein un quelconque traitement dant les 15 jours pr6c6dents ou un solut~ de remplissage avant pr616vement sanguin 6taient exclus de r6tude. D6s l'arriv6e du patient, gazom6trie et LAC 6taient effectu6s en art6riel et en veineux central. Dans let 4 h. suivant radmission, une endoscopie perrnettait de tcl6roser let vo. Les r6sultats ont 6t6 anaiys6s apr~s s6paration des patients en 2 groupes. Le groupe A regroupait les patients n'ayant pr6sent6 aucune complication vitale tecondaire, le groupe B, ceux ayant pr6sent6 une enc6phalepathie et/eu un d6c~s. L'6valuation a 6t6 faite &J8. Les vaieurs de LAC>10meq/L et de vaCO2>6 mmHg ont 6t6 retenues pour l'analyte de VPP, VPN, Se, Sp, R6sultats: Les 2 groupes ne pr6sentaient aucune diff6rence d'fige, d'IGS et de score de Pugh, de r6cidive h6morragique_ Les r6sultats t e n t montr6s dans le tableau I e t II. Tableau I: Valeurs compar6es de LAC et de V-aCO2 (m+/-sd). Groupe A (n=40) Groupe B (n=15) p LAC (meq/L) 2.6 (1.8) 11.5 (0.9) 0_001 V-aCO2 (mmng) 4 (1.1) 7.3 (0.6) 0.01 Tableau II: Valeurs pronostiques de LAC et de V-aCO2. vPP VPN Se S~ LAC> 10meq/L 0.93 1 1 0.97 V-aCO2>6 rnmHl~ 0.73 0.9 0.73 0.9 Conclusion: A la phase initiale de I'HAG du cirrhotique, LAC et V-aCO2 font d'excellents indices pronostiques traduisant la souffrance cellulaire et la grawt6 de la maladie cirrhotique.
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ETUDE PROSPECTIVE DES FACTEURS PRONOSTIQUES DES DECOMPENSATIONS DES CIRRHOSES EN R E A N I M A T I O N . J.M.Sab, F.R_Chapuis*l K.Berrada, M.Guiraud, D . C h a s s a r d , P.Gelas P.Bouletreau. Service de Rtanimation et * laboratoire de stafistiques mtdicales, H6tel-Dieu LYON. L'histoire naturelle de la cirrhose voit son cours naturel rtvolutionn6 par la transplantation_ Toutefois son 6volution prt-optratoire est 6maillte de nombreuses dteompensations ntcessitant un stjour en rtanimation. Nous 6tudions les paramb, tres influen£ant ce pronostic ~ court terme (sortie de service) tanten analyse univarite que multivarite. En 18 ranis, 85 patients (age moyen: 56,97_+1,43 SEM arts, IGS: 9,86_+0,47, 3 Child A, 38 B, 37 C.) sont inelus de fa£:on prospective. L'admission est d'ordre mtdical dans 54 cas et chirurgical dans 31 cas.La durte moyenne de s~jour est de 6,57_+0,35 jours et la mortalit~ en sortie de service de 42,35%. Nons relevons &l'entrte 30 items cliniques et anamntstiques, 22 items paracliniques, 49 items biologiques et 17 thtrapeutiques (total: 118). Les scores IGS et Child et Pugh sont calcults darts les premieres 24 H. T o u s l e s paramttres sont testts en terme de mortalit6 (valeur de p<0,01 retcnue par test de Student en quantitatif et Chi scare modifi6 Yates en qualitatif) et une rtgression logistique est pratiqute. Parmi les 118 param&res anamntstiques, cliniques et biologiques recueillis h l'entrte, seuls sont individuellement prtdictifs de mortalit6 (p<0,01) l'appartenance au groupe C de Pngh, l'existence d'une ascite importante h l'admission, une hyperbilirubintmie, un hyperkalitmie, une 616vation du temps de ctphaline activte et une augmentation de la crtatinintmie_ Sont ~ la limite de la significativit6 s t a t i s t i q u e (0,01
FLUMAZEMIL ET ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE CHEZ SP46. L'ENFANT: ETUDE PILOTE. C Tahiti, M Russo. B Masenavette. A
L'ASSOCIATION OFLOXACINE-AMOXICILLINE/ACIDE CLAVULANIQUE (OFL-AAC) DIMINUE LA FREQUENCE DES INFECTIONS NOSOCOMIALES AU DECOUR$ DE LA SCLEROTHERAPIE DE VARICES OESOPHAGIENNES (VO). M.Blaise. S.Levacher, D.Pateron. A.Collb,non. JLPourfiat. Dtpt Anesthtsie Rtanimation. CHU Jean Verdier. 9313-0 BONDY. F~'ance. Introduction: Au decours de l'htmorragie aigue grave (HAG) par rupture de de v o du cirrhotique, le risque d'infections nosocomiales est 61ev6, en rapport avec la prtsence de sang dans le tube digestif, let gestes de rtanimation et la tcl6rutherapie (SCL) nO la frequence des bacttritmiet peut atteindre 50 p. cent. Le but de ce travail a 6t6 d'analyser l'efficacit6 d'une association OFL-AAC sur la mortalit6 et le pourcentage d'infections nosocomiales chez des cirrhotiques en HAG, nectssitant une tcl&otherapie. Mtthodolo~ie: Sur ane ptriode de 15 mois, 124 patients presentant une HAG ont ~t~inclus dans une 6tude prospective; 91 ont 6t6 6valuables selon les crit~res suivantt: cirrhote clinique ou hittologique, p r t t e n c e de VO scltrosees dans let 12 hettres, pas de traitement andbiotique dant les 15 jours prtc#,,dents, bilan infectieux n6gatif &l'enla-te. Les patients prtsentant une infection documentte ou dtctdes dant les 48 premieres heures ont 6t6 exclus de l'analyse d'efficacitt. Les pataents ont &6 rtpartis en 2 groupes par tirage au sort: le groupe A (n=46) a re{2u en bolus avant SCL, OFL (200rag) + AAC (lg)_ L'injection d'OFL a 6t6 renouvelee apr~s SCL puis poursuivie pendant 10 jours (200mgX2/j.). Le groupe B a re£u une antibiothtrapie adaptte uniquement en cas d'infection documentte. La surveillance infectieuse a 6t6 quotidienne (radio pulmonaire, ECBU, ECBC, asciculture, hemocultures, pr61evement bronchique (brotse) en cas de suspiqion d'une pneumopathie. La mortalit6 et une infection dans les 30 premiers jours ont 6t6 les criteres de jugement. Rtsultats: Les 2 groupes ne different ui par le hombre de culots transfusts, ni par la durte d'hospitalisation, ni par le nombre de proctdures invasives, ni par la ventilation assistte. Le nombre de patients infectts a 6t6 plus faible dans le groupe A (20% vs 66%; p<0.001) ainsi que le hombre d'infections (ratio infections/infectts: 1_33 vs 1.86). La mortalit6 a 6t6 plus faible dans le groupe A (24% vs 35%) mais la difftrence n'est pas significative. Les infections ~, bacilles Gram ntgatif (BGN) sont plus nombreuset dans le groupe B (40% vt 16%; p<0.01) alors que les infections ~ Cocci gram positif predominent dans le groupe A (66% vs 53%; p<0_05). Conclusion: Chez le cirrhotique prtsentant une htmorragie digestive par rupture de varicet oesophagiennes et ntctssitant une scltrothtrapie, une antibiothtrapie par OFL-AAC diminue le risque de survenue d'infections nosecomiales et les infections ~ BGN
Rousset. D Devictor. G Huault. R~animation p~diatrique, Htpital de Bic~tre, Bic~tre, 94275.Fr. Des etudes experimentales montrent que I'encephalopathie hepatique (EH) est associee 9. une activation du tonus GABA-ergique, Ces donnees jusfifient I'utilisation des antagonistes des benzodiazepines tans [e trailement de I'EH. Nous rapportons une etude pr~liminaire chez 9 enfants. PATIENTS: L'effet du flumazemil (dose de charge 0,01mg/kg x 2 puts perfusion continue 0,01 mg/kg/h) sur I'EH de 9 enfants (33+33 mois) presentant une insuffisance hepatique grave (TP<10%, Facteur V = 23-+10%) avec encephalopathie hepatique (grade > II) est ~tudi& La cause de I'insuffisance hepatique est var[~e: virale ou toxique (n=4), dysfoncfion primaire du greffon apres transplantation (n=2), autres (n=3). Un examen neurologique et un EEG sont realists immediatement avant ta dose de charge, pendant celle-ci et 4 heures plus tard. Le coma est evalu~ selon la classification internationa]e des EH el les anomalies EEG suivant un score d(~j& rapportS, ~tabli en foncfion de ['amplitude et la frequence de I'activite EEG. RESULTATS: Avant Flumazemil 8 enfants ont une encephalopalhie de grade I[I et 1 de grade II-Ill. 4 enfants out un EEG de lype I1-111et 5 un EEG de type III. La duroc du Iraitement est en moyenne de 16,6 heures Au cours de la dose de charge on remarque 1 amelioration elinique et 3 accelerations transiloires de I'activite EEG. 4 heures plus tard t o u s l e s malades out retrouv~ leur ~tat neurologique anterieur; I'EEG a continu~ de s'aggraver (n=3) ou est revenu a [%tat ant~rieur (n=6) Un malade est dec~d~ en attente de greffe. Parm[ les 8 enfants tranplantes ou retransplant~s, seuls 4 surv[ven( sans s~que[le: C O N C L U S I O N : Ces donn~es pr#liminaires sugg~rent que le Flumazemil a une efficacit~ [imit~e dans les insuffisances hepatocellulaires graves de I'enfant.
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R#sum#s des communications orales et des posters
Choc septique
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PROFIL RHEOLOGIQUEAU COURS DU CHOC SEPTIQUE. L.Nace. PE Bollaart. Ph. Lalaroa. Ph. Bauer. M.C. Laorevote-Heullv. J.F. Service de R~animation Mddicale et Unitd INSERM 284, NANCY, (France) Dans les dials de choc septique, oh les modifications microcirculatolres peuvent jouer un r~le important dans 4a dette en oxyg~ne, les param~tres h~morh~ologiques ont ~t~ peu ~tudi~s. Le but de ce travail est d'~valuer le profil rh~ologique t~ la phase initiale et secondaire de patients en Otat de choc septique. P~TIENTS ET METHODES : 16 patients (14 H, 2 F), age moyen 62,4_+12,9, (extrOmes 40-83), IGS 18,6+_7,7 (extremes 4-38) pr~sentant un dtat de choe septique (foyer septique +, PAS _< 90 mmHg, lactat~mie >_ 2,5 mmol/I) ont dtd inclus dans I'dtude. Les paramOtres rhdologiques : viscositd sanguine totale ~. basse et haute vitesse de cisaillement, viscosit~ plasmatique, agr~gation ~rythmcytaire (temps primaire d'agr~gation, seuil de dissociation partielle) et filtrabilit~ ~taient mesurds ~ JO, J1, J7 et J15. Protiddmie, hdmatocrite, fibrinog~ne et CRP ~taient doses conjointement. Le groupe t~moin comportait 70 volontaires sains. La mdthode a fait appel ~, la comparaison de moyennes et au test de Wilcoxon. p < O,O1 ~tait consid~r~ comme significatff. RESULTATS : L'ensemble des param~tres rh~ologiques mesurds ~.JO du choc septique s'av(~re modifiO : augmentation de la viscosit~ sanguine totale ~ h~matocrite rdal et corrigd, et ~ haute et basse vitesse de cisaillement, augmentation de la viscosit~ plasmalique (p< O,O1), allongement du seuil de ddsagr~gation partielle (p< O,O1). Une nette diminution de I'agr~gation drythrocytaire (p< O,OO1) esl retrouvde en dOpit de I'dl~vation des prctdines de I'inflammation et du fibrinogtme. La d~formabilit~ des hOmaties mesurde par les index de filtrabilitd est tr~.s diminu~e ( p< 0,001). Ce profil rh(~ologique ne se modifie pas en cours d'dvolution, hormis une accentuation de I'hypoagr~gabilitd globulaire (p< O,O5). CONCLUSION: Le profU rh~ologique au cours du choc septique met en ~vidence une hyperviseosit~ sanguine totale contrastant avec une hypoagrdgabilitd drythrocytaire paradoxale. L'amOlioration du profil rh~ologique par des solutds de type dextran 40 ou albumine tendant t] corriger I'hyperviscosit~ m~riterait une ~valuation.
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COUPLAGE VENTRICULO-ARTERIEL AU COURS DU C H O C SEPTIQUE CHEZ LE LAPIN. I~ Chollev, B Valtier, J Mateo , B Teisseire, D Pavan. Laboratoire de Recherche du D(}partement
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d'AnesthOsie-R(~animation, H0pital "Lariboisi~re, Paris. Au cours du choc septique, il existe une atteinte "centrale " cardiaque at une atteinte vasculaire "p(~riph(~rique" dont les r61es respectifs sont difficiles ~ pr(~ciser et dont les consequences sur le couplage entre le ventricle gauche (VG) et le r(~seau arterial sont inconnues. Pour prdciser ces ~l(~ments, nous avons mesur(~ I'acc(H~ration maximale du sang dans raorte ascendante (Gmax) comme indice d'inolropisme du VG en m£)me temps que les param~tres statiques et pulsatiles de la postcharge (rdsistances syst(~miques calculOes = R, imp(~dance caractdristique = Zc) chez des lapins anesth(~si(~s. Metdriel et mdthodes: 5 lapins ont dt(} taunts d'un capteur Doppler puls~ et d'un cath(~ter de pression aortiques, dont les caract(~ristiques de rdponse en tr~quence autorisaient une analyse pression-d(~bit instantande et une Gmax fiables. Gmax, R, et Zc ont dt(~ mesur(~s avant et apr~s injection de 600 mcg/kg de Lipopolysaccharide (LPS); pendant les trois premi(~res heures les animaux ne recevaient aucun traitement, puts un remplisage progressit rapide par 45 cc de serum sal(~ t~ 0,9% (~tait administr(~, suivi d'une perfusion de Noradrenaline 2 mcg/kg/min. L'(~volution des param~.tres a (~t(~compar~e aux valeurs du temps contr61e (* si p<0,05) R ~ s u Itats: Gm=~,(,~J6~) R
71,9 50,9 54,7 70,4 84,9
-', 15,7 ± 9,1 " ± 6,7 " _+ 12,4 + 9,0 "
14,9 15 15,7 10,9 15,9
± 0,79 ± 0,6 ± 1,4 ± 1,3 " _+ 3,4
1,17 +- 0,92 1,79 ± 0,75 " 2,09 _+ 0,77 • 1,76 _+ 0 3 9 " 1,57 ± 0,60
Au total: Nos rOsultats suggOrent que:
1) La fonction contractile du VG est altOr(~e pr~cocOment et durablement apr(~s I'injection de LPS. Eile se normalise sous remplissage et s'amOliore sous Noradrenaline. 2) En I'absence de Ioute th(~rapeutique, Rest inchang(~, du fair d'une baisse proportionnelle de la pression et du d~bit. L'expansion vol(~mique entraine une chute de R. 3) Au contraire de la part "statique" de la post-charge repr(~senl(~e par R, la part pulsatile (Zc) augmente sous I'effel du LPS et tend t] diminuer apr(~s traitement.
ABSENCE DE CORRELATION ENTRE LA PRESSION ARTERIELLE PULMONAIRE D'OCCLUSION (PAPO) ET LA PRECHARGE DU VENTRICULE GAUCHE. B. Valtier. A. de Lassence, O. Dnbour~, et F. Jardin. Service de Rtanimatioo Mtdicale ; Htpital A. PARE ; 92104 BOULOGNE (France) Nous avons compar6 la (PAPO) mesurte par un cathtter de SwanGanz, et la prtcharge du Ventricule Gauche (VG) 6valute par 6chocardiographie bidimensionelle chez 32 patients en choc septique. Le volume ttltdiastolique du VG (VTDVG) a 6t6 mesur6 h partir d'une vue apicale des quatre cavitts, en appliquant la formule surfacelongueur monoplan. Les mesures ont ¢t6 effectutes de fa~on simultante lorsque les patients 6taient considtrts comme htmodynamiquement stables. Cet 6tat a 6t6 obtenu apr~s expansion voltmique (13 ml/kg de macromoltcules 32 cas), perfusion de dopamine (15+7l.tg/kg/min 21 cas), et/ou perfusion de dobutamine (14+5~tg/kg/min 21 cas). Dans ces conditions, on a observ6 une totale absence de corrtlation entre la PAPO et le VTDVG (figl)_ De plus, dans un sous groupe de 6 patients, le VTDVG est rest6 bas malgr6 l'expansion vol6mique (42+7 cm3/m2) compar6 anx 25 autres patients (74+14 cm3/m2), alors que la PAPO 6tait significativement plus haute dans ce sous-gronpe (15+3mmHg centre 13+_2mmHg)(p<0,05) 120 -~ fig 1 ~" 100 ~ . '" . 80 t ' " ~ . . J . ~ E.E
>~ r~
60 1 40
"
n=32 patients y=100-2,6x r2=0,11 ;NS
;,.~'-.-.-.-.-.-.-.-.~_.. •
.
2O t . , . , .... .,.,., 8 101214 16182022 PAPO (mmHg) Nous concluons que la PAPO ne refl~te pas la pr~charge du VG au cours du choe septique : sa surveilllance pour guider l'expansion voltmique apparait donc sans inttr~t. Nos r6sultats sugg~rent en outre une rtduction de la compliance du VG au tours du choc septique.
Modifications gazomdtriques induites par I'hdmofiltralion sdquentielle au bicarbonate (HF) chez six patients en choc septique compliqu~ de SDRA. Corrdlation avec les modifications hdmodynamiques. BLevv. L Dossou Gbete. LO Sadoune. A Boitout. A (~rard. Service de Maladies Infectieuses et de Rdanimation NeuroRespiratoire. Nancy-Brabois. Un des objectifs thdrapeutiques du SDRA est d'obtenir la pression cap,lake (Pw) la plus basse possible compatible avec un transport en oxyg~ne (TO2) maximal. II semble que robtention d'une balance hydrique n~gative en am~liore le pronostic [1]. Chez le patient anurique, seules les mOthodes d'~puration extra-r6nale sont utilisables. Le but de cette ~tude est d'appr~cier les modifications gazomdtriques induites par I'HF chez six palients anuriques en choc septique compliqu6 de SDRA ddpendant des catdcholamines et de les corrdler aux modifications hOmodynamiques. Pr(~ Post PrO/Post (Anova) SaO2 93_+6 96+_2 p<0,05 SvO2 67±5 67-+6 NS PaO2/FiO2 1 06-+54 114¢61 NS Qs/Qtot (%) 40±10 32_+1 2 p<0,05 CIj 5,1-+1,4 4_+1,5 p<0,05 Pw 21 +5 1 2+4 p<0,05 TO2 665_+168 583+_220 p=0,05 PvO2 42+_4 39_+3 p=O,05 Malgr~ une d~pl~tion hydrique moyenne de 1,2 litres en six heures et une baisse significative de la Pw et du shunt intrapulmonaire, il n'est pas constatd d'am~lioration du rapport PaO2/FiO2. Ceci s'explique probablement par la baisse de PvO2 secondaire ~ la baisse de rindex cardiaque. Contrairement aux travaux de Humphrey et coil [2], la rdduction de la Pw ne s'accompagne pas d'une am~lioralion gazomdtrique. L'utilisation de I'HF dans ce sous groupe de patients dolt s'accompagner d'une surveillance hemodynamique invasive durant la s~ance qui sara basde sur le CI et non pas sur la pression art~rielle, la SvO2 ou la double oxym6trie. L'apport des methodes continues dans carte indication demande une Ovaluation stricte en lerme de rapport b~ndfice/risque. 1. Sloane PJ. Am Rev Resp Dis. 1991, 141; Suppl A863. 2. Humphrey H. Chest. 1990,97, 1176-80.
R#union scientifique, 14-16janvier 1993
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MODIFICATIONS
HEMODYNAMIQUES
INDUITES
PAR
L'ADSORPTION DE L'ENDOTOXINE SUR UNE MEMBRANE D'HEMOFILTRATION (HF) AU COURS DU CHOC SEPTIQUE. J. Mateo, B. Chollev. B. Teisseiro et D. Paven-Lab. de Recherche- D~pt d'Anesthdsie-R~animation Hopital Lariboisi~.re. 75010 - PARTS Au cours du choc septique, le lipopolysaccharide (LPS) est responsable de I'initiation d'une cascade de r~actions aboutissant t~ un ~tat d'hypor~aclivit~ vasculaire p~riph~rique et de ddfaillance myocardique. Lee nouvelles thdrapeutiques visent ,~ rOduire, voire ~ neutraliser I'action du LPS. Le but de I'dlude: tester lee capacitds d'adsorption du LPS sur une membrane d'HF (AN 69, Hospal France) et dvaluer le bP.n~fice sur lee manifestations h~modynamiques survenant au cours du choc septique. Protocole : 12 lapins anesthesias st ventil~s en 02 pur (2,2_+0,3 Kg) ont ~t~ rdpartis en 2 groupes : 1) LPS (600 p.g/kg IVD, n=5). 2) HF + LPS (n=7). Le circuit d'HF ~tait rnis en place avant I'injection de LPS et maintenu pendant 2 heures. Le compartiment d'ultrafiltration ~tait clampO afin de r~aliser une adsorption exclusive. L'~volution du choc endotoxinique ~tait suivie pendant 180 mn sur la pression artdrielle moyenne (PAM) et la v~locitE (Doppler puls#.) aortique (VAn) sans aucune intervention (remplissage, vasoconstricteurs), Lee gaz du sang et le taux plasmatique de LPS (LAL) ont ~t~ prdlevds toutes lee heures. Rdsultats : Les anlmaux des 2 groupes ~taient comparables au plan h~modynamique et m~tabolique ~ I'~tat de base. L'~volution des valeurs de PAM, VAn et lee concentrations plasmatiques de LPS des 2 groupes en fonction du temps sent reprOsent~es ci-dessous.. []
to~ 90
...... o il ~ps+Hr .
(~ )
loo
fin
"
TO
a0
70
0,88±0,77
I 0,62 ± O,70
15 mn tS77 ± 174 1800 ¢ 105B 120mn
70
6°
863¢134,
113¢136
Val~ur,J en Unit~ End~lo~ine/mL
5o o
60
12o
lao
o
~o
12o
t~o mn
Conclusion : L'adsorption du LPS sur la membrane d'h~mofiltration augmente sa clearance plasmatique et permet de rdduire son retentissement sur I'hamodynamique dens ce module de choc endotoxinique.
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LA RELATION ENTRE L'INDEX CARDIAQUE ET L'EXTRACTION D'OXYGENE DAN'S LE CHOC SEPTIQUE. P.G. Silance et J.L. Vincent - Service des Soins Intensifs, H6pital Erasme, Universit6 Libre de Bruxel/es, Belgique. Afin d'Etudier la relation entre l'index cardiaque (IC) et l'extraction d'oxyg~ne (EO2) nous avons r&:olt~ simultanEment des mesures d'IC par thermodilution et des prEl~vements de gaz sanguin artEriel et veineux m~lE chez 50 patients eons~cutifs, &lUil~s d'un monitorage invasif. Tousles patients Etaient en ¢hoc septique dEfini comme suit: hypotension artEdelle et acidose lactique associ~es ~t des signes de dEfalllance organique tels que l'oligurie ou l'obnubilation, et en presence d'hEmoeulture postive ou d'une source d'infection identifiEe. L'EO2 rut calculEe comme le rapport SaO2-SVO2/SaO2. Ces donnEes furent r e p o r t , s sur un diagramme IC/SO2 clans lequel nous avons trace une ligne de rEf&ence reprEsentant les variations identiques de ces variables ~t partir des valeors au repos. Six parcours furent identifies: Groupe 1 (n=14 patients): toutes les valeurs restalent audessus de la ligne de rEfErence. Groupo 2 (n= 15 patients): les valeurs progressalent du dessous vers le dessus de la ligne de rEfErence. Groupe 3: les valeurs passaient du dessus vers le dessous de la ligne de rEfErence. Groupes 4 (n=9 patients), 5 (n=4 patients) et 6 ( n = 6 patients): en miroir des groupes 1, 2 et 3 respectivement. Les taux de survie Etaient plus 61evEs darts les groupes 1, 2 et 3 (71%, 67% et 100%, respectivement) que darts les groupes 4, 5 et 6 (11%, 0% et 50%, respectivement). Les survivants du choc prEsentaient en fin de parcours des valeurs d'IC plus Elev~es et d'EO2 plus basses que les non-survivants (4.1+1.0 versus 3.3+1.1 l/min/M ~, p < 0 . 0 1 et 25.7+4.6 versus 33.0+12.6 %, p<0.01)_ i i ] ~ ~ Ainsi, le diagramme IC/EO2 est utile iiiiii'-."ii! i!'-ii'.::::: pour illustrer l'Evolution hEmodyna_~ mique et peut-etre pour guider le trai• ""'"". tement. En dEpit des alterations de l'EO2 qui sont caractEristiques du choc septique, le pronosfic est en gEnEral meilleur lorsque les valeurs restent ou 0 r .... , ........ parviennent au-dessus de la ligne de 0 1o EXTRACTION 2o = D'OXYC~NE ,, ~ ® ~ rdfErencedecediagramme.
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A N A L Y S E NON I N V A S I V E DE LA R E P O N S E o~A D R E N E R G I Q U E A U C O U R S DES E T A T S D E C H O C SEPTIQUES ET N O N SEPTIQUES,
MC. Jars-Guincestre. I(2. Ranha~l. Ph Gaidos. Service de REanimation, HEpital R. PoincarE,92380 Garches. Sur des modules expdrimentaux de chocs endotoxiniques, fl est suggEr6 que la rEponse ~t-adrEnergiqoe est alt&Ee. Pour &udier in vivo de fa~on non invasive, la rEponse ot-adrEnergique ~t la phase initiale du choc septique en comparaison au choc non sepfique, nous avons Etabli les courbes dose-rEponse de pression artErielle moyenne (PAM, mmHg - sphygmomanom~trebrachial) en fonction de doses croissantes d'tm agoniste ot-adrEnergique (dopamine, 0-5-10- 15 I.tg/kg/min) adrninistrE par voie intraveineuse. Ces coorbes out Et6 obtenues chez 8 patients ayant un ehoc non septique (groupe A) et 23 chocs septiqoes (crit~re de Bone), qui seront divisEs en choc r~fractaire (groupe B1, n = 15) et non rEfractaire (groupe B2, n = 8). Les courbes obtenues dans les 3 groupes ont 6t6 modElisEes et comparEes entre elle l'aide du logiciel Siphar. Parallelement, l'fige, rIGS, e t l e s tanx art~riels de lactates ont 6tE compares entre les 3 populations (test non paramEtrique de Mann et Whitney). La relation liant la PAM et les doses de dopamine est linEaire dans les 3 groupes. Les intercepts de ces droites ne sont pas significativement diffErents (A : 45,8 + 3,6 - B1 : 55,6 + 2,8 - B2 : 60,2 + 4,7 mmHg). En revanche, les pentes sont significativement plos grandes dans les groupes A (1,73 -1-0,48) et B2 (2,1 + 1,01) que dans le groupe B1 (0,96 + 0,31) respectivement, p < 0,001 et p < 0,01). Par ailleurs, il n'existe aucune difference significative entre les 3 groupes en ce qui concerne l',~ge, rIGS et la lactat~mie. Ces r~sultats sugg~rent que: 1) la linEaritE de la relation entre la PAM et les doses croissantes d'agoniste o¢-adrdnergique est prEservEe dans les chocs septiques et non sepfiques 2) tester la rEponse ~-adrEnergique ~t la phase initiale du choc septique permet de distinguer prEcocEment les chocs qui vont devenir rEfractaires. 3) Ce test pourrait etre utile pour Etedier in vivo les effets de traitement, tel clue les inhibiteurs de l'oxyde nitrique, suceptible de modifier la rEponse vaseulaire aux medicaments vasopresseurs an tours du choc septique.
DO,.qAGE DE LPS mnr.:~sd
9o
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ETUDE DE LA REPONSE SYMPATHIQUE AU COURS DES ETATS DE CHOC SEPTIQUE. E. Gu~rot. F. Aissa, _L. _Fouqueray, M N . Rezgui. P. Meunier. J. Labrousse. Service de R(~animation HSpital BOUCICAUT 75015 Paris La r~ponse sympathique dane lee ~tats de choc septique est encore mal connue. Pour tenter de I'apprdcier, nous avons d~termind lee taux plasmatiques d'adr~naline (Ad) et de noradrdnaline (Nad) chez 6 patients (dont 4 h, ~Lge (x+_SE) 73+_11,lane; IGS 16,3+5,3) en ~tat de choc septique. Mdthodes: Les prEl~vements, effectuEs ~ 3 temps th~rapeutiques diffErents pour chaque patient, sont r~alis~s au cours d'une Etude h~modynamique par catheter de SwanGanz. Aucun patient ne re(;oit d'Ad ou de Nad. Lee dosages sont effectu(~s par c h r o m a t o g r a p h i e liquide haute performance avec detection ~lectrochimique. Chez 12 temoins sains, Ad est de 0,27+0,03 nM/L et Nad de 1,54+0,16 nM/L Lee r(~aultats sont analyses par lee tests de Wilcoxon et Spearman. R~sultats: Ad (6,22+_2,90 nM/L) et Nad (9,8t+4,61 nM/L) sent tr~s ~lev~s par rapport aux valeurs de r~f~rence. II n'y a pas de correlation entre Ad et Nad. Ad est cerr~l~ ~a la DavO2 (p<0,05) et au coefficient d'extraction de 1'O2 (EOR) (p<0,05). Nad est aussi corr~l~ ~. EOR (p<0,005). En outre, il existe une relation negative, mais non significative, entre index cardiaque et Ad (p=0,06) et Nad (p=0,06). Conclusion: Au cours de r~tat de choe septique, lee taux plasmatiques d'Ad st de Nad sent tr~s 61ev~s, pouvant concourir, notamment, ~ I'augmentation d'EOR. La r~ponse sympathique ssmble cependant insuffisante ou i n a d a p t E e , ainsi qu'en t~moigne la relation n~gative entre index cardiaque et Ad st Nad.
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R#sum#s des communications orales et des posters
Diagnostic des p n e u m o p a t h i e s
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DETECTION RAPIDE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES (PN) PAR DOSAGE DES ENDOTOXINES DANS LE LAVAGE BRONCHOALVEOLAIRE (LBA). B. Allaouchiche, C. Guinaume, G. Meunier, B. Bui-Xuan, J.M. Vedrinne, P. Gaussorgues, D. Robert, J. Motin. Service de R~animation, H6pital Edouard Herriot et H6pital de la Croix-Rousse, Lyon, France.
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Nous avons compar6 de facon pragmatique, lc PDP avec un microlavage de 10 ml sous fibroscopie, ~ la Brosse T616seopique ProtSgSe (BTP). Les cultures obtenues sur 51 paires de prSl~vements rSalisSes chez 41 patients de rSanimation mSdicale suspects de PNP, ont 6t6 analys6es en fonction des diagnostics rStrospecdvement 6tablis salon des crit&es relatifs ~ l'Svolution clinique et ~tl'ensemble des donnSes bactSriologiques (PNP certaines, probables, possibles, et absentes)_ Le seuil de 103 UFC/ml a 6t6 retenu pour la positivit6 de la culture des deux examens.. PrSl%vement Pneurno~athie total certaine probable oossible abscnte G-roupe A: BTP+/PDP+ 7 6 0 0 13 Groupe B: BTP+/PDP- 1 1 0 0 2 Groupe C: BTP-/PDP+ 2 0 9 0 11 Groupe D: BTP-/PDP1 0 4 20 25 Total 11 7 13 20 51 L'absence de crit~res histologiques de PNP n'a pas autoris6 les calculs de spScificit6 et de sensibilitS_ L'analyse appariSe des rSsultats des cultures en fonction du seuil montre que le PDP est significativement plus performant que la BTP (1)<0,02). L'analyse de la densit6 bact4rienne des cultures a montr6 une rentabilit6 significativement supSrieure du PDP par rapport ~ la BTP (i)=0,0075) qui persiste ~ l'intSrieur du groups A (p<0,05). L'absence de difference significative entre les moyennes des densit~s des cultures des PDP des groupes A et C, semble 6.carter le biais de ce rdsultat par un seuil sous estim6 du PDP. Le PDP apporte 6galement : 1) un examen direct, qui est positif dens 48% des 6pisodes bactSriologiquement docurnentSs 2) une Studs cytologique permettant de diminuer le taux de faux positifs en 61iminant ceux-ci par des crit~res cytologiques de contamination (ceUules 6pithSliales et bronchiques), et de quantifier les polynucl6aires neutrophiles lesquels seraient pr&lictifs de PNP dans 80% des cas, si on acccepte nos crit%res cliniques. Les rSsultats de cette 6tude, associSs au moindre cofit du PDP, sugg%rent que celui ciest un examen plus contributif qua la BTP.
Le brossage t~lescopique prol~g~ (BTP) el le LBA sent des mSthodes validdes de diagnostic bact~riologique des PN chez les patients ventilds. Les rdsultats des cultures n~cessitent 24 ~ 48 heures, d~lai pouvant ~tre prSjudiciable sur le plan thSrapeutique. L'examen direct est souvent irrdalisable ou peu liable; Le dosage des endoloxines dans le LBA a ~l~ propos~ pour le diagnostic rapids des PN & bacille gram n~gatif (PUGIN in Thorax,1992, 7 : 547-549). Nous avons ~[udi~ la rentabilitd de net examen chaz 68 patients ventilSs (~ge : 51 _+12 ans; 45 bosses, 23 fetuses ; IGS : 14 _+3), en cas de suspicion clinique de PN. Le diagnostic de PN ~tait pos~ sur les rdsultats des cultures de BTP ou de LBA. 25 pneumopathies ont ~t~ identifi~es. Dans 43 cas (groups contr61e) la PN ~tait exclue sur la base des r~sultats bact~riologiques et de I'~volution clinique. Le dosage des endotoxines ~tait r~aIis~ par m~thode chromog~nique cinStique (LAL Whittaker®). Les r~sultats sent rapport~s duns le tableauci-dessous : I Endoloxines en EU/ml Seuil>l EU/ml rn~diane extremes PN & gram n~gatif 6,95 (0,0375 - 1573) 9/15 PN & gram positif 0,36 (0,0375 - 390,6) 4/10 sterile 0,05 (0,0375 - 143) 9/43 Sur carte sdrie, avec un seuil & 1 EU/ml, le dosage des endotoxines dans le LBA est de rentabilit6 modSr~e pour le diagnostic des PN #. gram n~gatif ehez les patients ventil~s (sensibilit6 60%, sp~cificit~ 75%). Comme d~crit prScSdemment, pour les septicdmies, II existe des faux positifs en cas de prdsence de gram positif en grande quantit6 notamment S.aureus. Cependant la possibilit6 d'ob[enir ces r~sultats duns les 2 heures m~rite une plus ample 6valuation de cette technique pour la d~tection rapids des PN.
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PEUT ON 0PTIMISER LE SEUIL DE POSITIVITE DES PRELEVEMENTS BACTERIOLOGIQUES UTILISRS POUR LE DIAGNOSTIC DSS PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES? SF TIMSIT. B MISSET. S FRANCOU~L. FW ~OLDRTETN. Ph VAURY. 3 CARLET. H~pitsl Sslnt Joseph, PARIS,
Los eeuilz 6e positivit~ ds la brosse de Wiabsrlsy [BW), dz lavsgs bronchoalveolair8 (seaman direct (LBA D) st culturs (LBA C)) et du pr{l~vemsnt distal prot~q~ {PDP) n' ont ~t~ qua partiellsmsnt~tudi~s chez leo patients suspects ds pneomopathie au cours de la vsntilatinn m~eanique
B~T DR L'RTgDR: Evaluer en pratique ~uotidienns lea msilhurs ssuils de positivit~ de BW, LBA C, LBA D, POP dana h diagnosticde PNVM. DRRO~LEMENT DR L'RTUDR: Ds g~cesbre 1989 ~ Septe~rs 1992, 26% des patients ventilds Meaniqussant ont dtd suspects de PN~ po~r laqueileune fihroscopis aveo BW, PDP, LBA a ~t~ pratiqu{e. Leo ~pisodes ~taiant r~trospsctivsmsnt classes an 4 categories diagnostlques: Pneumopathie certsine [PC) en cos de confirmation histologigue dane hs 8 inure, de culture de liguide pla~ral positive ou d'abc~dationscsnographlqus,Pnsusopathieprobable (PP} en cas de r~grasaion compl~te anus antibioth~rapie sn l'sbsanca d'autrs foyer infectieux tralt~, Pneumopathie sxclus (PE} en oas de rdgrassion sponten{s, ou d'absencs de pneusopathia histologique dens iss B jnurs, diagnostic incertain (Pl) pour lea autras patients. PSP~LATISN: 143 ~pisodea de suspicion de PNVM chss 104 patients ont ~t~ dt~di4a, ANALYRR RTATXsTxnl]~ na senaihilit~ (Se) et la sp~cificit~ (Sp) st hurs intervallesde confiancs [In) ont ~t~ obtenue, pour chague examen, en fslsant verier le saull de positivit{ ("Receiver operating characteristics":ROC), Les patients classes PC et PP sent classes PN~, hs patients classes PI sent exolus de l'anelyse. R~RULT~S: hs meilleura asuila, en pratique guotldienne dons notre h~pitsl sent: 500 ufn/zl pour RW: Be 83% (IC:71-g5), Sp 87% [IC: 7s-g~) 100 ufc/al pour PDP: Se 77% [1C:54-90},Sp 75% (IC: 64-86) 2% de calluhs contenant de batteries pour LeA D: Be 79% (IC:63-95),Sp 94% ( 864001 4 x I0j ufc/ml pour LBA C: 89 8g~ (IC: 76-I00), Sp 85% [IC:74-g6) CO~cLnsinN: Leo seillsurs aeuils des principalsa m~thodes diagnostiquas different prnbablesent d'un centre ~ l'autre. Dana notre service, nee ssuils sent plus faibles qua los aeuils pubii~s, pour chacune des m~thodss.
EVALUATION DU PRELEVEMENT DISTAL P R O T E G E (PDP) POUR LE DIAGNOSTIC B A C T E R I O L O G I Q U E DES P N E U M O P A T H I E S (PNP) GRAVES. A _ d e . L a s s e n c e * , B.Valtier*, M_H_Nicolas**, A_Levv*, S.Coignard**, P.Jardin*.*RSanimation mSdicale, **Microbiologie, Hfpital A_ PARE. 92104 BOULOGNE (France).
SP58
INTERET DE L'EXAMEN DIRECT DES PRELEVEMENTS RECUEILLIS PAR BROSSAGE PROTEGE (BP) DANS LE DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES BACTERIENNES. Ch-H Marauette. F Wallet, H Mehdaoui. F Saulnier. D Mathieu, R Courcol. P Rarnon. D(~ptde Pneumologie, H6p Calmette, C.H.R.U. de Lille. Le brossage prot~g6 (BP), au seuil interpretalit de 103cfu/ml, est actuellemen[ recommend6 pour le diagnostic des pneumopathies bact~riennes. Deux probl~rnes sent cependant rencontres avec cette technique : 1°/le pr~lt;vement West pas toujours indemne de contamination par les gerrnes provenant de roropharynx. 2°/ le d~lai de rSponse est relativement long (>_24 heures pour la culture bacl~dologique quantitative). Buts : 1°/d~terminer si la presence de cellules (~pith~liales pavimenteuses (CEP) & rexarnen direct tED) des pr~l~vements recueillis par BP (paslille de cylocentrifugalion du milieu de transport : Ringer ; obj x 25) perrnet de pr~dire la raise en ~vidence d'une flute cropheryngde (FOP) en culture
(Streptocoques a-h~molytiques et non-hSmolytiques,
S. epidermidis,
Corynebact., Neisseria spp). 2°/d~terminer si la presence de germes ~, I'ED (obj x 100) permet de pr~dire un r~sultat posiUl pour le BP (>_103ofu/el). M(~lhodes : BP pertibroscopique avec ED et culture quantitative chez 56 patien|s non intub~s (groups A, 28 pn. cornmunautaires 8 pn. nosoeomiales et 20 t~moins) el 52 palients intub~s suspects de pneumopathie bact~rienne (groupe B). La recherche d'une FOP n'dtait pus r~alis~e duns le groupe 8 car le pharynx de ces patients est eonstarnmen[ colonis~ par des esp~ces pathog~nes. R~sultats
:
CEP & rex. direct VPP VPN sens sp~c DrSs~ntes absentes % % % % FOP+ 12 4 100 91 75 100 FOP 0 40 germes ~l'ex. direct DrSsents absents groupe A BP>_103 BP<103 groupe B BP_>103 BP<103
VPP VPN sans spdc % % % %
18 8
4 26
69
87
82
76
15 0
1 36
100
97
94 100
Conclusion : I'absence de cellules ~pith~liales pavimenteuses ~. rexamen direct du BP permet de s'assurer de la qualitd du prdl~vement. La prdsence de germes ~ rexamen direct du BP permet de pr~dire avec une liabilit~ correcte la positivit~ (_>103 ctu/ml) de la culture du BP.
R~union scientifique, 14-16janvier 1993
OCOSP59 DMIIAAGL ENSO S-TAI CP R ODPEOSS B RDEO N CLAH OMPANUEVUAMI SOEP ASTEHNI ESSI B I L INT OE SDE LA
SP61
BROSSE TELESCOPIQUE PROTEGEE. L. PaDazian. P. T h o m a s , I,.. G a r b e . M. Pradal. G. Perrin. P. Saux_ J.P. A u f f r a v . C. M a r t i n et F, G o u i n . S e r v i c e s de R~animation, de Chirurgie Thoracique, d ' A n a t o m i e Pathologic et de P n e u m o l o g i e - HSpitaux S u d - Marseille 13009 D i f f ~ r e n t e s t e c h n i q u e s de p r ~ l b v e m e n t s s o n t p r o p o s ~ e s o o m m e alternative ~ la b r o s s e t ~ l e s c o p i q u e p r o t e g e e (BTP) d a n s le d i a g n o s t i c d e s b r o n c h o p n e u m o p a t h i e s n o s o c o m i a l e s (BPN) du m a l a d e ventil~. A notre c o n n a i s s a n c e a u c u n e ~tude n'a c o m p a r ~ ces diff~rentes t e c h n i q u e s de p r ~ l ~ v e m e n t s avec, c o m m e m ~ t h o d e de r e f e r e n c e I ' e x a m e n h i s t o l o g i q u e d u p o u m o n . Ce travail prospectif a ~t~ r~alis~ c h e z 20 patients v e n t i l ~ s v e n a n t de d ~ c ~ d e r en r e a n i m a t i o n . Les e x a m e n s s u i v a n t s ont ~t~ e f f e c t u ~ s : p r ~ l ~ v e m e n t b r o n c h i q u e nonprot~g~ ~ I ' a v e u g l e - ( P B N P A ) , p r ~ l ~ v e m e n t ~ r a v e u g l e p a r d o u b l e cathOter prot~g~ ( D C P : C o m b i c a t h - Plastimed) et une fibroscopie a v e c BTP puis L B A de 5 x 2 0 ml. Ces e x a m e n s ont ~t~ r~alis~s clans les 15 min s u i v a n t le d~c6s. Puis, u n e p n e u m o n e c t o m i e a ensuite ~t~ e f f e c t u ~ e ( p n e u m o n e c t o m i e droite en I'absence d ' i m a g e radiologique ou en cas d'image radiologique & droite ou bilat~rale, p n e u m o n e c t o m i e g a u c h e en cas d'image radiologique & gauche). Le diagnostic de B P N a ~t~ port~ p a r I'examen a n a t o m o p a t h o l o g i q u e de r e n s e m b l e du p o u m o n e t a permis d'identifier 11 p n e u m o p a t h i e s alors q u e les 9 a u t r e s patients ne p r ~ s e n t a i e n t pas de signes histologiques en f a v e u r d'une B P N au m o m e n t du d~c6s. Les p e r f o r m a n c e s de c h a c u n e d e s t e c h n i q u e s p o u r le diagnostic de B P N urent d a n s le tableau. PBNPA DCP LBA BTP I]TP BTP 104 103 103 103 102 sans UFC.m_ 1 UFC.ml- 1 UFC.mI-1 UFC.mI-1 UFC.mI-1 seuil SSB 73% 45% 55% 18%* 27%*" 73% SPE 67% 67% 56% 89% 89% 44% SSB, sensibilitY; SPE, specificitY; *p < 0.02 ve PBNPA, **p < 0.05 vs PBNPA
DE L'EXAMEN DIRECT DE LA BROSSE TI~LESCOPIQUE SP60 VALEUR PROTI~GI~EEN COMPARAISON/k L'EXAMEN DIRECT DE L'ASPIRATION BRONCHIQUE DIRIGI~E SOUS FIBROSCOPIE POUR G U I D E R PRI~COCEMENT L'ANTIBIOTHI~RAPIE DEVANT UNE PNEUMOPATHIE ACQUISE SOUS VENTILATION ARTIFICIELLE. B.Veber, D. Decr6. J.P, B6dos, M. Wolff et F, Vachon. Clinique de reanimation des maladies Infectieuses, H6pital Bichat, Paris, France La fiabilit6 de la brosse t616scopique prot6g6e (BTP) pour le diagnostic bact6riologique des pneumopathies est 6tablie. Le d6lai de 24 heures n6cessaire h sa culture impose de disposer d'un examen rapide, peffnettant d'onenter l'antibioth6rapie initiale. L'examen direct (ED) sur la BTP a 6t6 r 6 c e m m e n t propos6. Nous avons compar6 prospectivement les r6sultats de I'ED obtenu sur r a s p i r a t i o n bronchique dit-ig6e (AB) ~.I'ED effectu6 sur la BTP. La culture de celleci a 6t6 choisie comme m6thode de r6f6rence avec un scull de positivit6 fix6 ~ 103 ufc/ml. Les 2 proc6dures ont 6t6 r6alisdes sous fibroscopie 172 fois d'avril 91 ~, jnillet 92, chez 105 patients intub6s et ventil6s pr6sentant des signes cliniques et radiologiques 6vocateurs de pneumopathie nosocomiale_ Au laboratoire, une coloration de Gram a 6t6 r6alis6e sur rAB. L'extr~mit6 de la BTP a 6t6 coup6e dans 1 ml de solut6 physiologique puis homog6n6is6e pendant au moins l mn_ La solution ainsi obtenue a 6t6 ensemenc6e directement sur milieu de culture ainsi qu'aux dilutions de 10-2 et 10 -4. L'ED de cette solution a 6t6 r6alis6 ,h parUr d'une pastille de cytocentdfugadon sur laquelle a 6t6 effectuEe une coloration de Gram. sensibilit6 sp6cificit6 valeur pr6dicdve valeurpr6dicdve positive n6gative EDAB 88% 62% 62% 88,5% EDBTP 59% 83% 72% 74% Dans cette Etude I'EDAB pr6sentc une sensibilit6, nettement sup6rieure b, celle de rEDBTP_ La sp6cificit6 moins bonne de I'EDAB, compar6e celle de I'EDBTP, est probablement due ~ une contamination du pr6lSvement par la florebact6rienne oro-pharyng6e. La faible sensibilit6 de rEDBTP est possiblement li6e ~ la dilution du prEl~vement dans le solut6 physiologique avant cytocentrifugation. L'EDAB a une valeur pr6dictive n6gative 6lev6e alors que I'EDBTP a une valeur pr6dictive positive satisfaisante. Ainsi, le couplage de ces 2 techniques petxnettrait d'orienter l'antibioth6rapie initiale des pneumopathies acquises sous ventilation m6canique.
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1 0 2 3
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VALEUR DIAGNOSTIQUE DE L'ASPIRATION ENDOTRACHEALE (AT) AVEC CULTURE QUATITATIVE CHEZ LES PATIENTS INTUBES SUSPECTS DE PNEUMONIE. COMPARAISON AVEC LE BROSSAGE PROTEGE (BP)• (~h-H Marouetle, H Georoes, F Wallet, R Nevi~re. F Saulnier. D Mathieu, R Courcol, Ramon. Ddpt de Pneumologie, HOp Calrnetle, C.H.R.U. de Lille. Le BP au seuil interpr~tatif de 103 ¢fu/rnl (de Ringer) est actuellernent la technique recommand~e pour le diagnostic des pneumonies sous ventilation assisl6e (PVA). Celte technique n'est cependant pas toujours ais~ment ac~esible en routine et en pratique rexarnen bact~riologique de I'AT reste fr~quernment uUlis~. Buts : ~tude prospective visant ~ 1°/ rnesurer la concordance entre le BP avec culture quantitative et I'AT avec culture quantitative, en ~tudiant des seuils interpr~talifs croissants pour I'AT. 2°/dtudier les valeurs diagnostiques respeclives des 2 techniques chez les patients suspecls de PVA. Lieu : trois Unit~s de Soins Intensifs Respiratoires Patients : 52 pts intub~s avec suspicion clinique el radiologique de PVA. Un bilan exhaustif ~tait syst~rnaliquement pratiqu~ afin de ¢lasser les pts en "PVA improbable" (gpe A), "PVA probable" (gpe B) ou "diagnostic incertain" (gpe C). Le r6sultat duBP n'intervenait pas dans cette classification. R6sultats : 10/au seuilde 106 cfu/rnl de sdcretions 2=/ sen~ SD~ VPP VPN DAR respiratoirespourl'ATonobservaitune BP 64% 96% 93% 73% 69% bonne concordance (84,6 %) avec le AT 82 % 83 % 82 % 83 % 71% r~,sultat du BP (au seuil de 103 cfu/ml de Ringer) ; (kappa coeff. 68 %) 3o/ courbe ROC pour les r~sultats de I'AT
~I00-
~80-
106c f u / , f , ~
'~60-
lO7
~
. 20-
SP62
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l°ScfuLml 104cru/ml
Conclusion : au seuil interprdtati! de 106
¢fu/mlrespirade s~cr~tions toires, I'AT avec cfu/rnl ~lude quanlitalive pourrait ~tre une alternative valable au BP, en partieulier cfu/ml quand celui-ci 10 " 20 30 " 4"O " 5"0 " 60 n'est pas aiseTaux de faux positifs (1 - Spec) % rnenl accessible.
INTERET DES SONDES NUCLEIQUES POUR LE DIAGNOSTIC PRECOCE DES PNEUMOPATHIES A STAPHYLOCOCCUS A U R E U S CHEZ LES PATIENTS SOUS VENTILATION MECANIQUE. B. Allaouchiche 1, C. Guillaume 1, H. Meugnier 2, J. Freney2, J.M. Veddnne 1, B. Bui-Xuan I , P. Gaussorgues 3, D. Robert3, J. Fleurette 2, J. Mol~n1. 1Sce de R~anirnation et2Labo de de Bact~riologie, H6p. Edouard-Herriot, 3Sce de R~animation, H6p. de la Croix-Rousse-LYON (FRANCE). S. aureus est un des principaux germes responeables de pneumopathies nosocomiales (PN) chez les patients sous ventilation mdcanique. L'examen direct du lavage broncho-alvdolaire (LBA) est frdquemment mis en ddfaut, Les cultures necessitent 24 :~ 48 heures et S. aureus est rarernent prie en cornpte dans le cadre d'une antibiotherapie empirique. Une sonde nuel~ique sp~cifique de S.aureus a etd r~cemment ddveloppde par Gen-Probe ® (San Diego). Nous avons ~value cette sonde dans I'identification prdcoce (< 6 H) des pneumopathies a S. aureus. 63 patients (&ge = 51 _+ 12 ans, IGS = 14 _+ 3) suspects de PN (opacites radiologiques avec 6tat septique) ont dt~ inclus dens notre ~tude. La technique de prel~vement reposait soit sur le brossage telescopique proteg~ (BTP), soit sur un LBA, 64 prel~vemen~ ont dt6 rdalisds, Nous avons utilisd le syst~rne AccuProbe ® qui est une sonde b ADN chimioluminescente qui hybrids avec I'ARN ribosomal de S. aureus.
Culture S Aureus(+) Cu ture S Aureus -)
Sonde (+) 13 11
Sonde (-) 5 55
Let cultures ont rnis en ~vidence S. aureus 18 lois : la sonde trait positive 13 fois et negative 5 lois. Dans les 5 cas o,', la sonde dlait ndgative, la culture a toujours eta < 103 ufc/rnl. Dane 66 cas, S. aureus n'a pas poussd. 55 fois la sonde etait negative. Sur les 11 cas restanls (eonde positive, cullure n~galJve), les donnees bacteriologiques completes nous ont permis de rnettre an dvidence S. aureus 6 fois ; 3 septicemies concomittantes, 3 pneurnopathies (dont 2 de declaration post~rieure au prdl~vernent et une antdrieure de 3 jours). Dens 2 cas I'exarnent direct montrait des cocci gram posilJf en ames, la culture altair negative mais Ja sonde positive• La sonde ~tait positive dens 3 cas oO S aureus n'a pu ~tre mis en evidance. Dens la mesure o~ cetla technique pourrait permettre une orientation bact~riologique pr,~coce, ella m~rite d'etre dvalu,~e sur le plan clinique et ~conornique.
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R#sum#s des communications orales et des posters Evaluation Pronostic
SP63
LA BROSSEDE WI~ESLE¥ POURLE DIAGNOSTICDES PMED~PATHIESN0SOCOMIALESCHES
LE ~LA~E SR V~NTILATION~ECA~I~OE:Pratlquone none tousle z ~ exazan? TIHSIT . S HI~9~T. fl LESCALK. 3 CAgLI?. eL lea centre, r~_~ondtur~. RSpltal Saint Joseph,PARIS.
des procedures e n
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r ~ a n i m a t i o n
SP64
S P O L I A T I O N S A N G U I N E CE[EZ LES P A T I E N T S D E REANIMATION J.Marti-Flich - J.P.Straboni E. D a i z e - E . M a i t r e p i e r r e - B.Palmier * H6pital Desgenettes - 69003 LYON Le d i a g n o s t i c et le suivi th~rapeutique des patients de r~animation n~cessitent des examens de laboratoire qui, p a r l e u r f r ~ q u e n c e et l e u r volume l~uvent ~tre ~ l'origine d'~ie et induire des transfusions sanguines. Le b u t de ce travail prospectif ~tait d'~valuer la spoliation sanguine due aux pr~l~vements sa~gulns e~ ~it~ de solos intensifs. M @ t h o d e : 50 p a t i e n t s non chirurgicaux tous porteurs d'~e v o i e v e i n e u s e c%entrale (VVC) e t d ' u n c a t h e t e r a r t ~ r l e l (KTa) o n t ~ t ~ i n c l u s . Le protocols ~antifiait tous les pr~l~vements adress~s aux diff~rents laboratoires (biochimie, h~matologie, microhiologie,) les pertes de sang furs de la p o s e des voies d'abord, et le s a n g pr~lev~ pour "rincer les lignes". R ~ s u l t a t s : 50 p a t i e n t s , 84% s o u s v e n t i l a t i o n m ~ c a n i q u e IGS moyen 13,1, dur~e moyenne de s~jour 16,4 j, avec I, 6 W C / s ~ j o u r et I, 3 K T a / s ~ j o u r . Les pr~l~vements sanguins adress~s aux laboratoires repr~sentaient 56,4 cc/jour, se r~partlSsant en 59 % biochimie, 27 % h~tologie, 14 % microbiologie, Le "rin~age des lignes" consomme 26 cc/jour suit 426 cc/s~jour. La pose d'~e WC a ~ t ~ ~ v a l u ~ e a 26 cc, cells d'un KTa a 13 cc (suit 58,5 cc/s~jour). Au total la spoliation sanguine est d e 8 6 , 8 c c / j s u i t 1424 c c p e n d a n t le s ~ j o u r . Conclusion : Chez los patients graves de r~animation, une t e l l e s p o l i a t i o n s a n g u i n e est p~jorative, elle appelle ~ d~velopper lee techniques de microhiochimie et les syst~me~ ~conomiseurs pour la purge des voles sanglantes.
SP65
CONSEQUENCES DE LA REDUCTION D'EMPLOI DU PLASMA FRAIS CONGELE (PFC) ALl COURS D'UNE TRANSFUSION MASSIVE. C.Charoentier. G.Audibert. J.Garric. P.Welfrin~,er. M.C.Laxenaire ,DAR, -Hopital CenUal, 54000-NANCY
[a brness de Wizbarlsl [aN) eat coosid~rde sotuellazant come Puns du zdthodea de rdf~renoe pour fairs ls diagnostic de pneuzopathle nosocoalale chez h au]et ventlld zcnenlqueannt. See psr~ormucea annt variables d'one ~tude ~ l'aatre,CeLtsvariabilitddan rdaultatanous a conduitb nschszcher den dlffdrenceedane lee ddtallede rdelisatlonpratiquede l'enamen. BUR )e L'WDO)~ Svaluerh stratdglede rdsllantlonde ~W dana lea dlffdrante centrea de rdanizatlon frangaia an p;atlque quotldianns eL lerespect des protocolea cozzenCzentp~bii~s,
] ~ : On qenetlonnoirsconcordant la rdallantlon de la brnean de gizbsnlw depeiS h condtttoan~zant dan ~alades d la fibroacoph jnequ'd l'achezloemantdee prdl~vuantsau laborstoirsde bentCrlologlsa ¢t¢ adrane¢ 102 cantresde rdanlzatlon,63 centre,y out rdpondu. ~eBU~A)R: RW n'sst rCsllsde courazzent qua pat 76% des cantrss rdpoodeozs, En pratique quotidienns, lea rscoBendations intarnstlonalan an~ peu ranpsot~es. La grands dienordanoe tntenoantre dana la ptdpacatlan d..,lades (anantbdsis gCnCrsle avsc ourarlsatlon: 18| des canines, utilbatlon d'anssthdsiquan loosen: 31% des centrne), la r¢alisatlan de ls brosan {aspiration trachdals pendent la flbrneoopie: 86~ dee nentrne), le conditionneasnt de la DW au lit du unlade (ddslnfentisn dee gaines de protection: 21%, section st transport de ls banana dens on tube sac: 22%, ddlai d'anhanlne~ent au laborstolre de bentCrtologle de plus de 30 an: 18%) soullgss la ndcnesitd ~e satire au point on protocola de rdellaation utilineblsau quotidian.Lee laprdclalansaunt sl Important.qua Jane 26~ des cantree rdpondeurs, la atratdgis dlffdre d'un ~deoln & l'antrs. CONCLUBmN: Le mode~e rdsllantionde BW an ventilatianndcenlqua eat tr~a varlsble d'un centre I l'ent:s. Is aaovalse reFodootibllltdintencantrs p0urralt espliquer lan discordances dee rCanltats p~blide, lan rdsultsta eoullgnant la ndcnesitd de zettre au point et de ~lffneer un protocols pricie. st exbanstlfde rdaliantlonde la broesn de Nlmberlw cbea Is patienten ventilationndcaniqus.
Au cours d'une ixansFusion massive (TM), une sttat6gie t~ansfusionnelle component 3 unit6s de PFC pour I0 culots globulaires (CG) est actueUemant propos6e. Aucune 6rude elinique n'a 6valu6 los cons6quenCes de ce protocols sun lea param~tres de l'hemostase: c'est le but de ce travail Mfithodes Apr~s 10 CG, le PFC est administr6 a raison de 3 unit6s de PFC par 10 CG et/ou devant la persistence d'un TQ<40% et/ou devout un saignement anon, el. A tout moment, le m6decin responsable du patient est libra de quitter le cadre du protocols_ Phquettes, TQ et fibrinog~ne soot mesur6s ~ rent~6e, ~ H6,H12,H48,J5 et J10. Los volumes de g~latine, d'albumine, de CG et de PFC sont comptabilis6s pendant los 48 prenu~res h. Los donn6es sont co,parSes par ANOVA suivie d'un test de ICmskalWallis. R~sultats 64 patients ont 6t6 lucius,17 dtant ensuite exclus pour d6cbs <12h. 31 patients(65%) sent ttaitgs salon le protocols(groups P).16 patients ont r%us plus de PFC qua pr6vu et servant d e groups contiole (C). Los 2 ~oupes sont divisds en 2 en fnncfinn de l'adrn)nj~tratinn de moins de ou de plus de 20 CG(P1 n=22, 1'2 n=9 , C1 n=8, C2 n=8). Age, pathologie, SAPS,mortalit6 ne different pas dens los 4 groupes. Pibrinog~ne et TQ sent co,parables ~ tous los temps dens los 4 groupes. Los plaquettes sent abaiss6~s significativement dens los groupes P2 et C2 ~tH12 et H48. QueUe patients r4partis entre los groupes ont pr~sent~ un saignement anormal. Discussion Le respect du protocols n'a pas entrain6 de complications li4es ~ la r4duction d'emploi du PFC. La thrumbop6nie caractdrise los groupes los plus graves, qu'ils refoivent ou nun du PFC. Pour une TM<20CG, aucun saignement significatif n'apparait avec la r6duction d'emploi du PFC_Malgr6 cola, 29% de cos patients re~oivent "trop" de P F C . Pour une TM>20 CG(34% des patients), la multi6 des patients bdndficie encon~ d'une TM selon le protocole; la moiti6 restante est formde de patients en 6tat critique pour lesqueis rh6morragie, souvent tr~s rapide, pourrait justifier une utilisation plus importante dePFC,
R#union scientifique, 14-16janvier 1993
DE LA PRESCRIPTION DES RADIOGRAPHIES SP66 EVALUATION DU CRANE EN URGENCE. F, Ulrich P. Lesur - S e r v i c e
L'ORIG1NE D'UN OEDEME PULMONAIRE ? A. Iten, G. Domeniffhetti*. F. Feihl. P. Tutta. Ph. Lcuenbereer. C. Perret - D6partement de M6decine Interne, CHUV, Lausanne et *Ospedale Distrettuale di Locamo, Locamo, Suisse. En soins intensifs, I'origine d'un oed~me pulmonaire (OP) est souvent difficile h d6terminer sans cath6t6risme de rart&e pulnmnaire. Miniati et coil (Invest Radiol 1988;23:433) ont r6cemmeut propos6 darts ee but une analyse codifi6e des radiographies de thorax (RT) prises de face. A partir d'une lecture codifi6e utilisant une grille de 15 crit~,res tels que forme et faille du coeur, aspect des hiles, caract6ristiques des infiltrats, cos auteurs out dgvelopp6 un syst~me de scores permettant une distinction objective et apparemment peffonnante enU'e OP 16sionnel, cardiog~ne et ur6mique_ Nous avons voulu vgrifier la validit~ de cette approche_ Los RT de 28 patients admis en soins intensifs pour un OP d'origine prouv6e, cardiog~ne (n=14) ou 16sionnelle (n=14), ont 6t6 lues par deux experts 6trangers au service et non inforrn6s du dossier, run r6animateur (lecteur 1) et l'autre pneumologue (lecteur 2). Les lecteurs devaient: 1) diagnostiquer la nature de r o P en proc6dant solon leurs habitudes (lecture conventionnelle) et 2) 6valuer ehacun des 15 crit~:res, en s'abstenant de calculer eux-m~.mes les scores. Ceux-ci ont 6t6 obtenus dans un deuxi~me temps et utilis6s pour gtablir le diagnostic rgsultant de la lecture codifige. Pour chaque mode de lecture, nnus avons compt6 le nombre de diagnostics corrects (par compare|son avec le diagnostic r6el), sins| qua le nombre de diagnostics concordant entre los deux experts. Les r6sultats, exprim6s en pourcenlage du total des clich6s 6valu6s, 61aient les suivants: Diagnostics corrects Diagnostics concordants lecteur I lecteur 2 lecture directe 67.9 67.9 78.6 lecture codil'i6e 50.0 60.7 50.0 Tent I'exactitude que la reproductibilit6 de la lecture directe apparaissent sup~rieures ~tcelles de la lecture codifi~e. Cette 6tude d6montre que dans les conditions qui pr6valent en r6animation, la lecture codifi6e selon la m6thode propos6e par Miniati et collaborateurs n'am61iore pas la valour de la radiographie de tlmrax pour le diagnostic d'un oed~me pulmonaire.
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L A B R O N C H O F I B R O S C O P I E SOUPLE CHEZ LES ENFANTS PREMATURES EN VENTILATION CONTROLEE : TECHNIQUE ET RESULTATS.P. Ram0n*, C.H. Marquette*, L Storme**. N. Kacet**, Y. Riou**, $, Rousseau**. J.P Dubos**, P, Leouien**.* Services d'exploration eudoscopiques de l'appareil respiratoire et de ** M6decine n6onatale, H6pital Calmette, CHRU de Lille.59037 Lille Codex. La raise au point de bronchofibroscopes de calibre r6duit permet d'appliquer aux nouveau-n6s et aux pr6matur6s mSme soumis ta une ventilation m6canique les techniques d'exploration endoscopique des bronches. M,~thodes:Deux endoscopes ont 616 utilis6s: le bronchofibroscope BFP20 (Olympus) a un diam~trc de 2,2 ram; il peut ~tre utilis6 dans une sonde d'intubation de 2,5 ram, mats ne comporte pas de canal op6rateur. Le deuxi~me appareil est un angioscope (Medox) de 2,5 mm de diamNre muni d'une b6quille et d'un canal op6rateur de 0,7 ram, utilisable dans une sonde de 3,0 mm. Les endoscopes ont 6t6 introduits par l'intermddiaire d'un raccord de ventilation en T (Riisch), permettant de poursuivre la ventilation pendant l'examen, sous monitoring cardiaque et de la SaO2. La FiO2 6tait augment6 de 0,2 pendant l'examen. 57 examens out 616 r6alis6s chez 33 enfants ( ~ge gestationnel: 34 S+/- 5 ; Poids de naissance: 2230 g+/- 1105 ). Les indications out 616: ventilod6pendance prolong6e assoc~6e h des 6pisodes rdp6t6s d'emphys~mes obstruct|is et/ou d'at61ectasics (DI3P): 15 cas; at61ectasies: 6 cas; d6tressc respiratoire hante (DRH): 4 cas; malaise: 1 cas; contr61e endoscop|qua des enfants trait6s par Assistance Respiratoire Extra-corporelle: 7 cas. L'examen a toujours 6t6 correctement to16r6; I0 fois on a not6 une d6saturation n6cessitant de retirer temporairement l'endoscope, mats n'emp6chant pas la r6alisation de l'examen. R~sultats: darts 15 des DBP, on a retrouv6 11 fois des 16sions d'allure granulomateuse, obstruant plus ou moins compl~tement le trone interm~diaire droit; parrot les 6 at61ectasies, 5 out 6t6 lev6es par l'aspiration endo-bronchique; parrot los 4 DRH, ot~ retrouve 2 oed~mes de glotte, 1 granulome de corde vocale et 1 st6nose cong6nitale de trach6e (dilat6e avec succ~s au ballon); le malaise a pu 6tre rapport6 & une trach6omalacie par anomalie des arcs aortiques; los 7 contr61es postA R E C out montr6 4 g r a n u l o m e s endo-broachiques trait6s par corticothdrapic. Cette technique simple, rap|de et bien support6e, m6rite donc d'etre d6velopp6e dans los services de r6animation n6onatale.
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QUELLE EST L'UTILITE DES HEMOCULTURES REALISEES EN RILIBI D'UI~ENCE Ef OE HEANIHAT]ON ? A. Ourocher, F. Saulnier, Ch. Arich, J. Bouget. F. (arpentter. O. Chassany, J. Kopferschmttt, J.L. LeJonc, O. Pourrat et Iroupe H~moculture-APNET. Laboratotre d'Evahmat|oo H~dtcele - F a c . de HLLdeetne - L I l t s - Association P~dagogtque Nattonale des Enselgnonts de Th~repeuttque (APNET). La r e n t a b i l t t e des hSmocultures (H.C) est i s | h i e et leur u t ] l i t ~ r~elle pour la prise en charge do patient est met connue. Le but de c e t t e ~tude est de pr~ciser les circonstances de r~ellsgtlo~ des H.£ et leurs consequences diagnostfques et thlrepeuttques pratlques. Ce travail a ~t~ r~alls~ s|multanSment dens tO Services de r~animat|on st/no d'urgence pendant 2 p~riodes non cons~cuttves d',ne sematne. Le relev~ des donn~es a ~t~ ]mltdiatement r~trospectlf aftn de ne pas |nflueneer lee hab@tudes de prescr|pt]on. Cette ~tode a concern~ 246 pat|ents d'~ge isoyen 61~2) ans chez lesqllels o~t Et~ r~alts~s 565 h~mocultuPes dens uo d~lel moyen de 8~ heures spree l'admtsston. Lee preSeripteurs des H.C ~talent un tnterne dens 73 ~ des cas et tin m~dectn sen|or dens 27 ~ des ¢as. Les cfrconstances de r~alisation t t s t e n t lee sulvantes : frtgsons (]1 ~), E t a t de choc (16 ~), foyer Infectieux ~vident (6] ~), catheter Intrevasculatre (30 ~), situation post-opEratoire (7 ~), melede sous anttbinthErapie (54 ~). temperature centrals ( t ' ) en moyenne A 38,4"C. Les H.C ont ~t~ positives dane 8 t des cas ; ]e frequents de p o s l t i v | t ~ des H.C est doubl~e en cas de t" < 36,5". Avant mSme que ne so|t connu le r~sultet de ]~H.C ont Et~ proscrtts : des examens compl~mentalres ~ 124 reprises (22 k des H-C), un arr~t de l'antibloth~rapfe (AB) antErteure 29 fois (10 ~ des AB), 1~ miss en route d'une nouvelle AB (21 ~ des H.C), on changement de poso|oqie de I'AB antSHeure ( I , 5 ~ des AB), la mtse en route d'eutres mesuros thErapeutfques telles que abler|on de catheter, ¢ h l r u r g i e . . . 8 |25 reprtses (~2 ~ des H.C)_ La connatssance du rEsultet de I'HIC (positive on n~gative) n'a entratn~ de d~clsfon d'ewamen compI~mentaire ou de mesure th~rapeutique qtl'~ ~5 reprises solt 4 k des H.C. Le
m~dical de I'assurance maladie - B.P. 174 - 67604 6ELESTAT (France) La Virtue conference de consensus en reanimation et madecine d ' u r g e n c e , raunie en 1990, a d~fini une s t r a t ~ g i e de pr~escription des r a d i o g r a p h i e s du crane en urgence. Pour ~valuer I'impact de tee recomrnandations nous avons 6tudi~ tous lee cas de traumatismes cr&niens se pr~eentant dane 3 ~tabliesements d'une c i r c o n s c r i p t i o n de caisse de la r~.gion de S t r a s b o u r 9 : un c e n t r e hospitaHer g~n~ral, une clinique priv~e, un centre sp~cialis6 en traumatologie. 326 blesses o n t ~t~ examin6s dane lee 3 sites p e n d a n t la p~riode d ' o b s e r v a t i o n . Tous stades de g r a v i t ~ confondus, 305 r a d i o g r a p h i e s ont ~t~ r~alis~es dont 244 ne c o r r e s p o n d e n t pas aux recommendations du consensus. Une f r a c t u r e a ~t~ constat6e dens 8 cas p o u r lesquels la clinique seule imposait d'embl~e scanner et hospitalisation. Lee 19 scanners r6alis6s o n t tous ~t~ pr~c~d6s d ' u n e r a d i o g r a p h i e simple. Lee d~penses inutiles pour lee 3 ~tablissements p e u v e n t # t r e estim~es & 600 000 F p a r an. Lee p r e s c r i p t e u r s juetifient ces examene, p a r f o i s 8yst~matique8, p a r une n~cessit~ m~dico-I@gale. Cee pr6occupations sont e n t r e t e n u e s p a r des co~npagnies d'aseu rance. Les recommendations de la conference de consensus ne sont pas encore entr~es dens la p r a t i q u e dane lee 6tablissements 6tudi~s.
UNE LECTURE CODIFIEE AMELIORE-T-ELLE LA VALEUR DE SP67 LA R A D I O G R A P H I E DU THORAX POUR D I A G N O S T I Q U E R
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r~sultat de I'H.C n'a modlfi~ le diagnostic initial qu'une seule fols. En conclusion, des efforts dolvent ~tre r~eIl~Es pour a ~ l l o r e r la r e n t a b l ] l t E et l ' u t l l t t 8 des H.C notamment per one melileure d~f]nltfon des stgnes pr~dictirs d'R.£ positive et peut-~tre par une mellleure
~ducation des ~eunes prescrlpteurs d'exam~ns et de th~rapeutlques.
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R#sum~s des communications orales et des posters
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HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES EN CHIRURGIE CARDIAQUE : INTERET D'UN DEPISTAGE PRECOCE. D.Denjean, F.Brunet, M.Charbit, A.Brusset, C.Dubois, P.Squara. CERIC A.Par& Neuilly. 92200. Les complications digestives apr6s chirurgie cardiaque ont une incidence variable dans la litt6rature (Lebovics, Dig Dis Science, 1991). En raison du risque vital qu'el[es peuvent entrainer, nous avons r6alis6 une 6valuation prospective de I'int~r6t d'une recherche syst~matique el pr6coce par fibroscopie oeso-gastro-duod6na[e (FOGD). 735 patients cons6cutifs (448 PAC, 205 valvulaires, 82 divers) ont et~ 6tudi~s de sept 91 & sept 92. IIs recevaient tous une prophylaxie par sucralfate 4g/j (d~but~e d6s I'arriv6e) et de la ranitidine 300 mg/j en cas d'ant6c6dents digestifs. L'indication de FOGD 6tait pos6e devant une d6globulisation post op6ratoire, persistante, inexpliqu6e (chute d'Hb >1 g/j ou n6cessit6 de transfusion 2 CG/j) avec ou sans signe fonctionnel digestif_ 67 FOGD ont ~t~ pratiqu6es : 43 ont r6v61~ une pathologJe digestive haute (5,8% de la population) justifiant un renforcement du traitement anti-ulc6reux, alors que seuls 4 pts avaient des signes digestifs (0,54%). 28 d'entre eux (3,7%) avaient un saignement actif et 6 pts ont b6n6fici6 d'une scl~rose endoscopique, 2 ont ete op6r~s. 24 FOGD se sent r6val~s normales, permettant d'6viter le renforcement du traitement anti uic6reux et de rechercher une autre cause. Aucun facteur pr~dictif n'a 6ta retrouve entre les 2 greupes (Age, sexe, ant6c6dent digestif, type de chirurgie, durees de CEC et de ventilation, ~tat h6modynamique et neurologique). Aucune complication n'a ~t6 rattach~e & la r6alisation de [a FOGD_ Cette etude a demontr~ que les complications digestives hautes sent souvent sous-estim6es et qu'un d6pistage pr6coce permet d'administrer un traitement adapt& La n6gativit6 de la FOGD permet d'6viter un traitement non justifi6 et de rechercher une autre cause d'an6mie.
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SURVIE A COURT ET A LONG TERME, ET FACTEURS P R O N O S T I Q U E S C H E Z LES MALADES A T T E I N T S D ' H E M O P A T H I E S M A L I G N E S ET H O S P I T A L I S E S EN REANIMATION. JJ Lanore, F Brunet, F Pochard, M Karmochkine, J"P Mira, F Dreyfus, M Belghith, B Renaud, I Ha.my, JF Vaxelaire, JF Dhainaut. R6animation M~dicale Polyvalente, Cochin, Paris. La survenue de complications aigu6s est fr6quente au tours de l'6volution des h6mopathies malignes (HM). L'utilisation des th6rapeutiques lourdes darts ces eireonstanees demeure eonlrovers6e. Le but de eette 6rude prospective 6tait d'analyser la survie &court et long terme des pts atteints d'HM et hospitralis6s en r6animation, et de 6eiser les faeteurs reli6s h la mortalit6 par une analyse multivari6e gression pas-A-pas). Sur une p6riode d'un an, 73 pts, 43 arts, furent eons6eutivement indus. L'HM sous-jaeente 6tail un lymphome (29), une leuc6mie aigu~ (26), un my61ome (10), un syndrome my61oprolif6ratif (4) ou une autre affection (4)_ Le motif d'admission principal en r6animation 6tait un syndrome septiclue (25), une ehimioth&apie ou une greffe de mollie osseuse ~ haul nsque (25), ttne d6tresse respiratoire aigu~ (12), une complication m6tabolique (7) ou une autre cause (4). Trente pts 6talent aplasiques (d6finie par: GB -< 1000/mm3 et PNN <-500/ram3; dur6e moyenne d'aplasie: 5,4j). Vingttrois ont 6t6 ventil6s, pendant une dur6e de 155,4 heures, Cinquante et un pts ont pu sortir de r6animation; le hombre de survivants &unmois 6tait de 44, ~ trois mois de 36, fi six mois de 30 et ma an de 23. Les faeteurs significativement eorr616s &la mortalit6 6taient un score OSF > 1 (p < 0,0001), un IGS >- 14 (p < 0,0001) et un score OMEGA> 60 (p < 0,001). La mortalit6 en r6artimation des malades attehats d'h6mopathie maligne parait comparable ~ celle observ6e pour d'autres cat6gories de pts. En revanche, le pronostie ~ un an est mauvais (mortalit6:69 %). Les faeteurs pronostiques sont la s6v6rit6 du malade ~ l'admission etla n6cessit6 de recourir ~ des th6rapeutiques lourdes.
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PRONOSTIC DES HI~MOPATHIES MALIGNES ADMISES EN RI~ANIMATION : ]~VOLUTION SUR UNE DI~CENNIE. N Dh~n*, A. M ~ d l o , B Bui-Xum,B Coror~ C Gtn~rn~ M Bi~ JD "figatld*,Y Devaux* E Aml-m-ba~*, D Fih'e*, J Moth, JF MoskovgSaenko. S~&~ de t~anknation(pav$onsGet P) etdhSa-m~logL~:Ix3pitalFA H ~ 69437LyCrL Le pronostic des malades trait6s pour h6mopathies malignes admis en r6animation est classiquement mauvais_ Uue 6tude r6alis6e dans notre institution de 1981 h 1985 avait retrouv6 un taux de mortalit6 de 74%. Durant la derni~re d6cennie, si les traitements en r6animation semblent ne pas avoir fondamentalement 6volu6, les th6rapeutiques oncologiques se sont modifi6es en m~me temps que le diagnostic des complications 6tail plus pr6coce et que la s61ection des patients devant 6tre transf6r6s en r6animation 6tail affin6e (volont6 de mutation plus rapide et non transfert des patients avec mauvais pronostic h6matologique). Darts ces conditions, il nous a paru int6ressant de conna~tre l'6volution du pronostic de ces patients ~ partir de l'exp6rience d'un m~me institution sur plus de 10 ans. Deux s6ries de patients sont compar6es : la premiere comprenant 81 patients trait6s de 1981 ~ 1985 etla seconde 71 patients trait6s de 1988 ~t 1992. Ces deux s6ries sont comparables pour le sexe, l'fige, la pathologic h6matologique primitive, les motifs d'admission en r6animatiotl, le nombre de patients en aplasie etla durde du s6jour en r6animation. II n'y a pas de diff6rence entre les deux s6ries pour : le hombre moyen de d6faillances visc6rales par malade (2,5+1,1 versus 2,9_+0,9 ), le hombre de patients pr6sentant un choc (36 versus 37) ou/et une insuffisance r6nale aigu~ (42 versus 34) et ceux n6cessitant une 6puration extra-r6nale (12 versus 14 respectivement darts les groupes 1 et 2). Par contre les deux s6ries sont diff6rentes pour le nombre de patients pr6sentant une d6faillance respiratoire (68 versus 45, p<0,01), La mortalit6 est h la limite de la significativit6 avec 21 patients vivants (26%) dans le groupe 1 contre 29 (41%) darts le groupe 2 (p=0,05), Darts la s6rie 1, 40% des patients d6c6dent dans les 5 premiers jours contre 23 % darts la s6rie 2. En conclusion cette 6tude montre que le pronostic des malades porteurs d'h6mopathie maligne admis en r6animation s'est 16g6rement am61ior6 an cours des 10 derni~res ann6es bien qu'il reste encore tr~s s6v6re. Cette am61ioration semble 8tre en relation avec une meilleure s61ection des patients pouvant b6n6ficier de la r6animation (baisse de la mortalit6 pr6coce).
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ETUDE PRONOSTIQUE DE LA SURVIE A 3 MOIS DE 84 PATIENTS VIH ADMIS EN REANIMATION POUR DEFAILLANCE NEUROLOGIQUE. J.P. B6dos, CI. Chastan~,*, ~ , T. Kalo. B. Gachot, E. Casalino. M. Wolff. H6pital Bichat-Claude Bernard,* DBIM H6pital Saint-Louis, Paris (France). Du ler Janvier 89 au 15 Juin 92, 84 patients VIH ont 6t6 admis darts notre service pour d6faiUance neurologique : 95% pour troubles de la conscience, 39% pour convulsions associ6es ~ ceux-ci. Trois mois apr~s l'admission, 57 malades sent d6cb.xl6s, soit un taux de survie de 32%. Aucun malade n'a 6t6 perdu de rue. L'6tude de la valeur pr6dictive de 42 pararn~tres cliniques, biologiques et tomodensitom6triques a 6t6 r6alis6e (test du log-rank) pour le dglai de survenue du d6cfis dans les 3 mois suivant radmission en r6animation. Seuls le score de Glasgow (< 7) (p = 0,009) et l'existence de signes cliniques d'engagement c6~brai (p = 0,014) sont pronosdques de la survie &3 mois. Le module de Cox montre que ces deux param~tres sont ind6pendamment li6s h la survie. Les param~tms non pr6d.ictifs sont: le sexe, l'fige, le hombre d'infcedons opportunistes ant6rieures, le stade CDC, r6tat de sant6 ant6rieur, la perte de poids, l'indice de gravit6 simplifi6 (IGS), le hombre de lymphocytes CD4, le degr6 d'extension du d6ficlt neurologique, la pr6sence d'un syndrome c6r6belleux ; au scanner c6r6bral : la pr6sence d'une atrophie c6r6brale, le nombre de 16sions focales 6vocatrices d'abc6s toxoplasmiques, leur topographie, la pr6sence d'un oed~me pgri-16sionnel,la d6viation des structures m6d.ianes. L'analyse des seuls decks de cause neurologique (n=42) montre la valeur pr6dictive d'une dilatation ventriculai_m (p = 0,I0), d'un effet de masse ventriculaire (p = 0,06), du diagnostic de cryptococcose neurom6ning6e (p = 0,09). En conclusion, bien que 45% des patients VIH adrnis en r6animation pour d6faillance neurologique en sortent, la rnortalit6 globale dans les 3 mois suivant leur admission est de 68%_ Malgr6 un brian clinique, biologique et radiologique extensif, il reste difficile d'identifier des facteurs sp6cifiques de rinfection VIH prgdictifs du d6c6s darts les 3 mois suivant radmission en dehors du diagnostic de cryptococcose neur~m6ning6e. L'6voludon ddfavorable court terme de ces patients conduit h ne pas recommander rachamement thErapeutique_
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Intoxication
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ASPECTS CLINIQUES ET DOSAGES TOXICOLOGIQUES DES ENVENIMATIONS VIPERINES. M.Sorkine*~F.Audebert**, A. El Sayed*, C.13on ** S A R - H. Mondor 94000 Cr6teil*/Unil6 des venins Ins0tut Pasteur 75724 Paris** D e v a n t un patient mordu par un serpent, le clinicien dolt p o u v o i r rapidemenl affirmer l'envenimation et appr6cier sa s6v6rit6. L e bug de ce travail est de rechercher une corr6lation entre les signes cliniques c t l e s concentrations sanguines et urinaires du venin. Cette 6tude a pu 61re men6 grace ~ la mise au point dans notre laboratoire d'un dosage (ELISA, type sandwich) des antig6nes de venin dans les liquides biologiques. U n questionnaire a 6t6 ad~ess6 h diff6rents h6pitaux eonccrnant lcs donn6es d6mographiques, cliniques et biologiques des sujcts ayant 6t6 mordus. Les antig~ncs du venin de vip~res Aspis ont 6t6 doses dans lc sang e i l c s urines des patients. 102 cas bien documentds ont 6t6 inclus. La m o y e n n c d"~ge 6tait de 31_+21 ans a v e c une p~ddominance masculine (66%). Le site de morsure 6tait 6galement rfparti entre le m e m b r e infdrieur et supdrieur. U o c d a m e est le signe local le plus frdquemment retrouv6 (80%). Lcs signes gdn6raux d'envenimation comprenaient : v o m i s s c m e n t s et diarrh6e (22 cas), hypotcnsion (15 cas), 6tat de choc (2 cas), hdmorragie (1 cas), un seul dde6s a 616 rapp(n~6. Dans un premi61-c phase, l'analyse des signes cliniques a montr6 une relation entre l'extension de l'ocd~me e t l e s signcs gdndraux, nous permettant d'6tablir une classification de l'envenimation en 4 grades de gravil6 croissante. Dans une deuxi~me phase le dosage a permis de mettrc cn Evidence une diff6rence statistiqucmcnt significative entre lcs concentrations sanguines el urinaires des formes moddr6es ou sdv5res (grade 2 ct 3) par rapport au groupe contr61e et aux formcs "s6ches" et milfimes (grade 0 et 1) ; p<9 10 - ° et p<4 10 - 9 . I1 existe done une dtroite corr61atien entre la gravit6 de l'envenimation et lcs concentrations sanguines ei urinaires du venin. La gradation clinique et le dosage E L I S A sont donc des outils indispensables pour une Evaluation pr6coce de la sdvdrit6 de l'envcnimalion penncttani rare meilleure prise en charge.
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COMA PAR INTOXICATION OXYCARBONEE A I G U E : EVALUATION DES LESIONS CEREBRALES PAR LES POTENTIELS E V O Q U E S SOMESTHESIQUES (PESp) ET AUDITIFS (PEAp) PRECOCES. M.L.Sonnet. D.Perrot. D.Floret. B.Delafosse. Y.Bouffard. C.Derevmez. J.Motin. H6pital Edouard Herriot, 69437 LYON C e d e x 03 (France).
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Les PESp etles PEAp ont EI~ enregistr~s chez 7 patients (3 hommes, 4 'femmes, &ge : 41+22.7 ans) presentant un coma sEv6re (score de Glasgow<8) par intoxication aig0e a I'oxyde de carbone. Tous avaient d~j~ at6 trait~s par une seance d'oxyg~nolh6rapie hyperbare. L'examen neurologique objectivait des signes d'atteinte hEmisph~rique et des noyaux gris centraux (reaclivil~ de d~c~r~brat[on, syndr6me pyramidal el extrapyramidal, hypolonie, d6laut de Iocalisation du stimulus douloureux). Les latences etles amplitudes ont 6t~ compar~es ~. celles de 10 sujels normaux (5 hommes, 5 famines, ~.ge : 31+9.9 ans). Les PEAp etaient normaux chez tousles patients. Six se sonl r6veill~s avec une bonne r~cupEration neurologique (notamment des Ionctions cognitives) chez 4 patients :les PESp corticaux (thalamo-pari~taux N20-P25) 61aient presents, avec augmentation des ampliludes (2.2_+_0.5vs t.6+0.3 pV) el des latences (20+2.1 vs 19+0.9 ms), un aspect parfois biphasique el absence de rEponse fronlale (N30), Deux patients se sent reveilles avec des s6quelles neuruio~iqu~ (n-;~'i.::ue, ~y;~d~6r,qe pyramidal et exha-pyram;dal) :les PESp etaient d~synchronis~s et infravolles (1,2 pV). Use paliente (8 ans) a ~volu~ vers un slat veg~tatif chronique : l'amplitude des PESp ~tait davanlage diminuEe (1,1 pV), Le scanner c6rebral ~tait normal chez 5 patients ;les 2 autres pr~sentaient use hypodensil~ du globus pal[idum mais se sent r~veillEs, L'eleclroenc~pha[ographie (EEG) n'a pas montre de valeur pronoslique (trace symetficrue et ralenii, part[ellemenl r~actif avec des ondes triphasiques). Cette elude a objectiv~ I'inl6grile du tronc cerebral (BAEP) chez tousles patients prEsentanl une intoxication oxycarbonEe aig~e mais I'existence de lesions corticales et sous-codicales du troisi~me neurone du faisceau lemniscal : l e s PESp codicaux 6talent ralentis avec des amplitudes augmen16es, sans rEponse frontale chez les patients ayant une bonne rEcup~ralion neurologique, el desynchronis6s avec des amplitudes diminu~es chez les patients d%volution d6favorable.
LE FLUnAZENIL A~ELIOnE LE RAPPO,] COUT-EFFICACITE DE LA PULSE E" £,A,G[ DES INTOXICaTiON5 NEDICAREN~EUSE5 £OH~TEUS[Z~4 A. Durocher-*-, Th. Lebrun , F. 5 a u l n | e r - " , N. Huur 1"3, F. Lecroll 2, J.C. Saltl~ g. 1. taboratotre d'Evaluatton RL~dtcale - Facultg de RL~leclne - ~045 Lille 2. CRESGE - cue Norbert 5egard - 59000 L i l t s 3, Service de flEanimatton H~dicale -Hop. Calmette - 59037 L i l l e Le ftumazenil, afltsgoniste des benzodlaz~p|nes (gzo) eat largement ut|lts~ pour le diagnostic et le trettement des intoxications par RZO. 5on coot et 1'absence de donn~es sur te rapport coOt-efftcactt~ de celts th£rapeuttque constituent cependant tin frein ~ son utlllsatlon. Le but de cette ~tude est done d'appr~cier le rapport cooteffiesclt~ du flumazentl au tours d'tntoxtcettons m#dtcamenteuses grave~ par BZO seules ou associ~es ~ d'aot~es m~dtcemente. Les patients snnl s~par~s en 2 groupes d~termin@s par rsndomtsation : le groope cootr~le (C) b~n~f|cte des mesures symptomattques de r~animatton et d'un lavage ,gastrtque, le gronpe tralt~ par flumazentl (F) b~ngficie des mamas mesures th~rapeutlques que C et de I'admtntstrattoo de flumazent] raison d ' l mg/mn jusqu'au r~vetl ou ~usqu'8 uo total de 3 mg. Lea indtcateurs d'efflcscit~ sent les suivsnts ~ dur~e et profondeur d.
coma, n~cesstt~ d'one tntubstion, duroc de l'tntubstton et de ia ventilation m~cantque, durge totals d'hospttaltsution en milieu d'urgence et de r~antmatton, gravtt~ apprgct~s pa~ I'IG5. Lea tndtcateurs de coot sent les sutvants = co6t du flumszenll, coot tnftrmler et alde-sotgnaot appr~ct~ par Is masure des point9 PRN. 73 patients ont ~tg tnclus dens l'~tuda : 35 ont re~u du flumazentl, 38 n'en ont pas re~u. Lea 2 populatlons sent tdenttques en ce qui concerne l'~ge, le sexe, la gravtt~ i n i t i a l s , lea m~dtcaments assoct~s, l'alcool~mte & 1'entree et la profondeur Inttlale du coma (Glasgow & 5). Le groupe F e s t caract~ris# par use ivolutton plus rapids Ju coma (Glasgow ~ 15 vs 10 ~ la 24~me h), par un molndre recours l'tntubatton (46~ vs g4~), par une motndre dur~e de 1~ ventilation ~csntque (Sh vs llh), par un surcoOt m~dtcamenteux lte au flumazenll compens~ par un molndre coot tnflrmler et atde-soignaot. En conclusion, au cour~ des Intoxications m~dicameuteuse~ comateuses, le flumazenll permet, pour un coot de prise eft charge IdentIque, une egresston th~rape.tlq.e molndre et une ~volutlon pl.s rapids. Le rapport co0t-erflcsctt~ et la qualtt8 des solns prodtgu~s sent done metlleors-
EFFICACITE TOXICOCINETIQUE DU LAVAGE GASTRIQUE AU COURS DES INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES. Ph. SAUDER. Ch. BERTON, H. LEVENES. Ch. TOURNOUD. S. GAYOL A. JAEGER. Service de R6animafioa M6dicalo et CeriSe Anti-Poisons, CHRU, 67091 STRASBOURG Cedex. Le lavage gastrique (LG) est encore eousid6r~, en France, comma le Iz'aitement 6pturatettr de ~f6rence all sours des intoxieatiolas m6dicamenteuses. Le but de ee travail a 6t6 d'6valuer l'ef'fieacit6 toxieocin6tique du LG ~t partir de 100 cos d'in toxication m&licamenteuse volontatre. M6thodes : 6rude prospective coatr61~ ehez 100 patients suc~essif~; indications du LG : callas bebitueUement retoaues dens le service, tenant temple du type de produit, de la dose supposes ing6r6e (DSI), de la symptomatologie; r&alisatioa du LG : tube de Faucher gauge 33, oa position assise, volume 10 l, cycles de 250 ml; protocols : dosage des toxiques ~ HO (sang, liquids de lavage), H2 et 1t4 (sang); crit6res d'efficacit~ : quantit6 61imm6e par Iv LG, en valettr absolue (QL), oU rapport~ ~t la DSI (QL/DSI), a la dose toxique (QLfDT) .ou ~ la quantit~ biodisponible(QL/QB) ~valu~e a part]r du pie de eoaee,mratioa ~. H0 et du volume de distrilmtion. 133 dosages oat 6t6 r6alis6s. R~sultats : Im+l-sdt Produit n Db_.lai QL/DSI QLIQB QL/DT Benzodiaz6pmes Barbituriques M6probumate Neuroleptiques Antid6pressanrs B6ta-bloqueurs Salieyl6s Parac6tamol Divers
75 8 3 14 8 4 3 6 12
4,0(2,7) 6,7(5) 4,3(2,5) 5,715,5) 4,5(3,9) 3,2(2,4) 4,8(1,8) 3,8(1) 3,70,8 /
7,2(9,7) 5,5(5,g) 5,5(3,1) 6,2(11,2) 2,9(4,4) 3,5(2,1) 11,1(19) 9,3(12,7) 4,1/4,61
14,4(19,7) 9,7(12,7) 7,8(6,4) 31,7(87,8) 16,4(34,1) 20,2(9,7) 85,8(140,4) 72,6(113) ,10,10.61
Total
133
414(3t3 }
6r41911)
2312t51r.~
6,6(13) 11,6(14) 16,7(19,7) 3,2(3,4) 10,6(18,3) 8,7(11,1)
Globalement, l'efficacit~ du lavage gaslz'ique rests foible, plus partieuli&ement pour les benzodiaz6pines qui repr6sentent 56 % des prodttlts analys6s : la quantit~ moyenne 6pur6e est alors de 7,2 % de la DSI et dens 79 % des cos moles de 10 % de la DSI sent 6pur6s. Dens le cos des benzodiaz6pines, c~act~ris6~s par tm index th6rapeutiquo particuli~rement large et un pic d'absorptlon Ir6s rapids, l'absoace d'effieaeit6 du LG n'est corr616e ni au d61ai (< ou > 2h) ni h la dose ing6r~e comma ce~ a pu ~tre deerit au cours des intoxications barbituriques. L'appi~eiatioa de l'efficacit~ du LG par rapport ~t la dose toxique (QL/QT) dolt tenir compte de la toxicit6 potenfiel]e du produit (colchtcine, antiarrythmiques, paraquat...). Au terms de ce Iravail pr~limmaite, scale one 6tude d6taill6e, par classes de mol6eules, permettra, pour chore,me d'elle, une 6valuation plus pr6cise de l'efficacit6 du LG et du rapport bEn6fice]risque.
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R4sum4s des communications orales et des posters
VALEUR DIAGNOSTIQUE DE LA LACTACIDEMIE LORS DES INTOXICATIONS CYANHYDRIQUES. M. IMBERT*, F.J. BAUD**. * Service M~dical de la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris 55 Boulevard de Port-Royal - 75013 Paris, ** Rdanimation Toxicologique - H6pital Fernand Widal - 200 rue du Faubourg Saint-Denis - 75010 Paris Chez les victimes d'incendie, une lactaciddmie >_ 10 mmol/I et un signe sensible et spdcifique d'intoxication cyanhydrique d~linie par une concentration sanguine de cyanure (CN) >__40 p.mol/l. But de I'4tude : Etudier la relation CN-Isctate Iors des intoxications pures par cyanure. Mdthode : Patients hospitalis4s pour ingestion de sels de cyanure (KCN, NaCN, CNHg) ou inhalation de BrCN. Les traitements ont associ4 une oxyg4nothdrapie, de fortes doses d'hydroxocobalamine et si 1'4tat h4modynamique le ndcessitait des cat4~cholamines. Le cyanure sanguin a dt4 mesurd par la m~thode colorimetrique de Rieders_ La lactaciddmie a 4~td mesurde par la methode enzymatique de Marbach et Weil. L'4tude statistique a ~t~ faite par tests non param6triques. Rdsultats : 8 patients ont ~t~ 4tudies. A I'admission avant tout traitement antidotique, il existe une correlation significative entre le taux de lactate et le taux de cyanure (R=0,68, P <: 0,02). II existe 4~galement une corr41ation entre la pression art~rielle initiale et le taux de lactate (R=0,5, P =0,005). Cependant la correlation entre [a pression art~rielle et le taux sanguin de cyanure n'atteint pas le niveau de significativit~ (P = 0,09). Durant route I'dvolution, chez 6 patients un taux sanguin de lactate >_ 7 mmol/I est un signe sensible (90 %) mais pas tr~s sp4ci[ique (67 %) d'intoxication cyanhydrique (CN > 40 ~mol/I). Chez 4 patients qui ne n4~cessitaient pas I'administration prolong~e de cat4~cholamines, la sensibilit~ de ta lactacid~mie (7 mmol/I) etait de 87,5 % et sa epE%cificite atteignait 90%. Conclusion : Au cours des intoxications puree par cyanure, la mesure r~p~tee de [a lactacid4~mie est un relier de la concentration du cyanure sanguin. Elle permet d'adapter les doses d'hydroxocobalamine et la dur4e du traitement antidotique. Durant I'~volution, en 1'absence de prescription prolong6e de cat~cholamines, I'abaissement de la lactacid~mie < 7 mmol/I temoigne de ['ad~quation des posologies de I'antidote.
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CONTRIBUTION A L'ETUDE DU MECANISME DE DETOXIFICATION DES CYANURES PAR L'HYDROXOCOBALAMINE P, HOUETO*, F.J. BAUD**, P, SANDOUK*, H. JULIEN***,C. BISMUTH**, P. LEVILLAIN* *Laboratoire de Biochimie et Inserm U26, **R~animation Toxicologique - H6pital Fernand Widal - 75010 Paris, *** Service M4dical de la Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris - 75013 Paris Introduction : L'objecti[ de ce travail est de connaTtre le devenir chez I'homme intoxiqu~ de fortes doses d'hydroxocobalamine (HOCo), antidote des cyanures et les caract~ristiques cin4.tiques de I'effet neutralisant. Matdriel et rndthode : Cette ~tude a necessit4 la mise au point d'une technique de dosage par spectrophotom~trie d6riv~e, fondde sur I'emploi de la m~thode du point d'annulation en ddriv4e premiere capable de s6parer I'HOCo de la cyanocobalamine (CNCo), utilisabie en urgence. Les patients dtudi~s sont des victimes d'incendies pr~sentant des suies dans la bouche et un trouble permanent ou transitoire de la conscience. Rdsultats : 13 patients ont ~t~ ~tudi~s, i[s ont re~u de 5 b 15 g d'HOCo. 6 patients sont d4c~d~s. -1- la distribution de I'HOCo est rapide, le volume de distribution est limit~ (0,45 + 0,03 [/Kg) -2- I'effet complexant de I'HOCo a dt~ ~.valu~ par la concentration maximale mesur~e de la CNCo. II e s t rapide & apparaitre -3- I'effet neutralisant a ~t~ 6value. par le calcul de la quantit~ de CNCo formde, elle est dose d~pendante Une dose de 5 g d'HOCo est suffisante pour neutraliser la masse de cyanure correspondant ~. une concentration sanguine de 40 ~mol/l. -4- I'HOCo provoque une s6questration plasmatique du cyanure sous forme de CNCo. Discussion ; II existe une relation entre d'une part la masse de CNCo fortune dans le plasma et ~limin~e dsns les urines et d'autre part la concentration sanguine de cyanure, La relation entre la concentration initiale de cyanure st la concentration maximale mesur~e de CNCo permet d'~vaIuer en urgence la gravit6 de rintoxication et I'ad4quation de la dose d'HOCo. La relation qui existe entre la concentration initiafe en cyanure et la quantit~ de CNCo ~limin~e dans les urines permet rdtrospectivement d'~valuer I'importance de ['intoxication cyanhydrique. Une intoxication grave n6cessite d'administrer une dose d'HOCo de rordre de 10 g.
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Tolerance de fortes doses d'hydroxocobalamine (HOCo) chez les victirnes d'incendies. Ch Favier (I J), F Baud (1), F Richter (3), M lmberf
0), H Julien (3) (1) R~animation Toxicologique, H~pital F Widal, Paris; (2) Brigade Sapeurs Pompiers de Paris; (3) D.A.R., Pr. Grimaud, H@ital St Roch, Nice. L'intoxication pax le cyanure (CN) chez Its victirnes d'ir~cendies est fr~quente et sa mortalit~ prthospitali~re irnportante. Un traitement anfidotique par I'HOCo pourrait %tre propos6 sur les lieux rn%rne du sinistre. But : 6tudier la toltrance de l'administrati0n de fortes doses d'HO.Co chez les vietirnes d'incendies. M4thodes : 4tude prospective incluant 50 vietimes. Crit~res d'inclusion: prtsence de soies dans la bouche ou l'expcctoration, associte soit hun trouble de conscience (coma, perte de connaissance rn%rne Iransitoire), soit ~ un trouble des foncfions sup4rieures (confusion, lenteur d'id6ation). Critdres d'exclusion : enfants, femmes enceintes, brfilures > 20%, polytraurnatisds. Aprts prtl%vernents sanguins, 5 ~ l0 g d'HOCo sont adrninist~ts par vole veineuse en 15 rain.. On'note les 4ventuelles r4actions allergiques. La pression arttrielle (PA) est rnesurte de fa~on rtp6t4e avant et apr~s l'adrninist~ation de l'antidote. Etude statistique : tests non param4triques. R~sultats : l'age moyen des victirnes est de 54 + 20 arts, la concentration moyenne de cyanure est de 83 + 73 ~tmolg, celle de rnonoxyde de caxbone de 3,2 + 2,1 rnnrnolA.Dix neuf victirnes sont d4ctdtes, 12 6talent en arr~t cardio-respiratoire lors de leur d4couverte. Aucune r6action allergique n'a 6t6 observde. Chez les 17 patients non intoxiquts (CN<40 ~trnol/1) nous n'avons pas not6 de modification significative de la PA. Chez les 33 patients intoxiquds (CN>40 [snolA) nous avons observ6 une augmentation significative de la PA apr%sl'administration de I'HOCo (p< 0,001). CN > 40 pmol/l
CN < 40 pmol/l
88 +._62
PA avant PA apr~s
110 +-60 ] p
mmHg
128 +_45
] NS 121 +-42
Conclusions : L'hydroxocobalamine administrte ~t fortes doses est bien tolgr6e et peut ~tre proposte comme antidote des cyanures chez les victirnes d'incendies.
INDICATION DE LA FIBROSCOPIE ~ URG~qCE DANS LES INGF~TIONS DE CAUSTIQUES. A. Messaadi, S. Ben Lakhal, M. Amamou, N. Ben Salah, Z. Jerbi et M. Yacoub. CAMU Tunis Les ingestions de caustiques sont fr4cf~_entes : 12% des consultants en urgence dans notre service. La fibroscopie (F) est syst4matique avant la 24~ heure. Cependant, seul un malade sur dix est hospitalis4 :stade endoscopique >IIA (Dicostanzo). Ce travail prospectif se propose de r44valuer le caract~re syst4~atique de la F, en se basant sur des 414ments d ' a n a n ~ s e et d'exauen clinique. Cant malades ont pu ainsi ~tre 4tudi4s : 78 felines et 22 hc~m~s d'&ge moyen de 25 ans. L'intoxication est volontaire dans 75% des cas. Le caustique le plus fr4quermrent en cause est l'eau de javel (87%). La F est normale dans 16 cas, elle objective un stade I et/ou II A icoalis4 77 fois. Seuls 7 malades ayant un stade > IIA sont admis pour alimentation parent4rale ou j4jur~stmmie. Un estGmac vide, le caract~re volontaire de l'ingestion ainsi que l'existence d'ant4c4dents digestifs ne semblent pas ~tre d4terminants. Par contre, les 414ments (41t) qui ont pu ~tre retenus s o n t : le volume ing4r4 (V) > 100 ml, l'existence d'ulc/rations bucco-pharyng4es (UBP) et d'h4mat4r~se (H) : V > 100 ml UBP H 241ts/3
VPP (%) 14 50 67 100
VPN (%) 93 95 97 100
VPP : Valeur Pr4dictive Positive BC : % bien class4s •
BC(%) 88 93 95 100
P* 3.10 -2 2.10-3 3. !0-8
VPN : N4gative P* : Ehi cart4
CONCLUSION : La F e n urgence dolt @tre r@alis4e devant la constatation d'un ou plus des 4].4~ents retenus. On peut surseoir ailleurs & cette indication.
Reunion scientifique, 14-16 janvier 1993 -
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Pathologie cardiaque
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APPORT DE L'ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE (ETO) DANS LA PRISE EN CHARGE DES MALADES DE REANIMATION. M.A.Slama. A.Aoun. B.Diebold. M.Safar. J.Y.Faaon-R~animation m6dicale-H6pital Broussais-PARIS. Darts le but d'dvaluer I'apport de rETO en pratique clinique chez les malades hospitalis(]s en rdanimation m~dicale, 50 ETO successives ont ~td r6alisdes chez 43 patients(&ge moyen=63,5+15 arts, ventil6s darts 74% des cas, post-op(~ratoires de chirurgie cardiaque dans 16,5% des cas, IGS moyen=9,5). L'ETO a ~t~ pratiqu6e en raison d'une mauvaise ~chog(micit(~ par voie transthoracique (EFI) dans les indications suivantes: insuffisanoe respiratoire aigu~: 32%, 6tat de choc: 22%, endocardite: 12%, dissection aortique: 10%, autres: 24%. L'apport de I'ETO par rapport aux donn(~es obtenues par E I F a 6t6 (~valu~ chez chaque patient de la fa~on suivante: 0=Aucun apport, 00=ETO normale mais permet d'6liminer un diagnostic ~voqu(~, l=Apport mineur de I'ETO, 2=Apport majeur de I'ETO. De la m~me fa(~on I'apport clinique de I'ETO a ~t~ quantifi~ de la mani~re suivante: 0=Aucun apport, 00=permet d'~liminer un diagnostic ~vocJu(~, l=Apport diagnostique mineur, 2=Apport diagnostique majeur n'entrafnant aucune modification thdrapeutique, 3=Apport diagnostique majeur entrafnant une modification th~rapeutique non urgente, 4=Apport diagnostique majeur entrafnant une modification therapeutique urgente. Aucune complication n'a (~t~ observ~e_ L'apport de I'ETO par rapport & I'EI-I" a et6 le suivant: I a,PoP,°rt I o I °° 11 I2 I In('/.) /6/12) 1 1 6 ( 3 2 ) 5 { 1 0 ) 1 2 3 ( 4 6 ) L'apport clinique de I'ETO en terme diagnostique et therapeutique a 6td le suivant: apport 0 00 1 2 4 % I 6/10 ) 16134) I 5110) 6(12) I(2) I 16{32)" I *indication chirurgicale en urgence chez 8 des 16 patients. En conclusion ces rdsultats sugg~rent que I'ETO est bien tolerae par les malades de raanimation m~dicale, et conduit & des modifications tharapeutiques chez un nombre important d'entre eux. L'ETO donc doit ~tre realists a chaque fois que rEl-r n'apporte pas tous les renseignements attendus.
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INTRODUCTION TRANSNASALE D'UNE SONDE D'ECHOCARDIOGRAPHIE TRANS£ESOPHAGIENNNE P E D I A T R I Q U E CHEZ DES PATIENTS A D U L T E S DE REANIMATION : FAISABILITE ET AVANTAGES. B. Valtier, O Duboura, A. Duouet, A. de Lassence. J.C. Dil2 et F. Jardin. Service de R6animation M~dicale - H6pital A. PARE - 92104 BOULOGNE. (France) L'apparition d'une nouvelle g 6 n 6 r a t i o n de s o n d e d ' 6 c h o c a r d i o g r a p h i e t r a n s o e s o p h a g i e n n e p6diatrique (SETOp) de diam~tre r~duit offre la possibilit6 d'une introduction nasale chez I'adulte. Cette pratique n'a cependant jamais ~t6 rapport6e. Nous avons 6valu6 la faisabilit~ de eette technique chez 15 patients de R6animation s6dat6s et ventil~s (&ge : 55+15 ans). Nous avons utilis6 une SETOp de 5 MHz reli~e & un appareil de type SONOS 1500 (Hewlett Packard®). La sonde a pu ~tre introduite facilement par voie nasale chez 14 patients. Chez un patient I'introduction a 6t~ impossible du fair d'une d6formation de la cloison nasale Le d~lai pour I'obtention d'images de bonne qualit~ a toujours 6t6 inf~rieur & 3 minutes, sans recours & I'utilisation d'un laryngoscope. Contrairement & la technique classique, I'introduction d'une SETOp par voie nasale a permis de laisser la sonde en place et de fagon stable pendant au moins 1 heure chez teus les patients (jusqu'& 4 heures) autorisant des examens r6p6t~s avec des incidences comparatives. Aucun effet secondaire meme mineur n'a ~t6 not& conclusion : L'introduction par vole nasale d'une SETOp est possible chez des patients adultes de r6animation. La technique en est simple et permet des examens r6p6t6s et comparatifs des fonctions ventriculaires droite et gauche.
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APPORTS RESPECTIFS DE L'ECHOCARDIOGRAPHIETRANSTHORACIQUE
(ET0 ETTRANSOESOPHAGIENNE(ETO) EN REANIMATIONMEOICALE.Ph. V_~lg.~0_q,H. Mentec S, Terr& Service de R~anlrnatlon Mddlcale H6pltal Henri Mender, CRETEIL, FRANCE. L!ETO e'affranchltdu probl~)mede p~n~ratlon des ultresons,facteur IImitant de I'EIT, st a des Indications de plus sn plus larges en r6animation. Nous rapportons lee r(~sultats prdtlmlnalres d'une ~ude prospective destin6e ~, 6valuer les apports respactifsde I'ETI"et de I'ETO en r6anlrnation mg~llcale. Tousles patientsayant une EfT seule ou coupl~e& une ETO entre Is 3.07.92 et Is 30.09.92 ont (~t(~Inclue. Pour chaque examen 6talent not6es I'indicatlon cllnique, la qualit6 technique,la rdponse apportde, les ddcouvertesfortuites, I'lmpllcationth(~rapeutlque¢~ventuelle.Pendantcstte p6rlode,61 examensont (~tdeffectuds chez 53 patients (pts) : 32 E'n'/31 pts (12F, 19H, 8ge moyen: 52 ± 19 ans ; IGS : 12,4 ± 5,5 ; 12 ventil6s) et 29 Err + ETO/25 pts (6F, 19H, &ge moyen ; 57 -+ 16 ans ; IGS : 13,3 -+ 6,1 ; 21 ventil~s). Une pr~,mg~dication par mldazolam a ~td utllis~e 20 lois sur ias 29 ETO. II n'y a pas eu d'dchec d'lntroduction de sonde ni de complication. Une centreIndication ternporaire(h~morragle oesophaglenne) et un refus ont 6t6 not~s. La qualit~ technique en E'n" st ETO a 6t6 jug6e respectivamentbonne dans 20 % et 76% dee cas, m~dlocre dans 49 % et 76 % des cas. Le mg~lecln a (~t~ mobilis6 pendant 31 +- 16 mln pour les E'l-f et 73 _+28 min pour les ETT + ETO. UE'I-f a r~pondu & la question posde dans 59 % des cas (36/61) et I'ETO dane 96 % des cas (28/29) (p < 0.001). L'E'FI" toumit ijrle r6ponse dans 75 % des cae chez les patients en MS centre 48 % des cas en VC (p < 0.05). I_'~valuatlon de ia fonctlon eystolique du VG represents 50 % des demandes d'E'n" sans ETO et une r~ponse satisfaisante est dennis dans 91% des pts en MS (n = 11) et 60 % des pts en VC (n = 5) (NS). L'ETO dtstt le plus souvent demandde Iorsque I'E'n" n'(~tait pas contributive en raison d'une mauvalsequalit~ technique (14/29 soit 48 %) ou pour ses indications clesslques (12/29 soit 41%). Un diagnostic non suspect~ initialement a 6t(~ fair 11 fols/61 (18 %) en ETr st 9 fois/29 (31%) en ETO. L'E'n" entrains une modification th6rapautique dans 34 % des cas (11/32) et I'ETO dans 41% des cas (12/29) (NS). Chez 4 pts, l'examen (2 EVE,2 Ef-r + ETO) a conduit ~, une chlrurgie cardiaque urgente (2 drainages p~ricardiques, 1 plastie mitrale, 1 remplacement vaivulaire aortique). Au total, I'ETO est plus performante que i'E'r'r, notamment en cas de mauvaisedchog6nlclt& mals ells moblllse un m~decin deux fols plus Iongtemps. L'ETI" st I'ETO ont des implications th6rapeutiques dane plus d'un tiers des cas.
INTERET DIAGNOSTIQUE DE L ' E C H O C A R D I O G R A P H I E
T R A N S O E S O P H A G I E N N E (ETO) EN T R A U M A T O L O G I E THORACIQUE. P. Catoire*~ L Delaunay*~ N. Liu*~ L. Beydon*, P. Guerrini*. M. Saada**. F. Bonnet*. * R~animation Chirurgicale, H6p. Henri Mender - 94010 CRETEIL, ** D.A.R. H6p_ Piti6 Salp6td~re, PARIS. Les l~sions m ~ d i a s t i n a l e s sont s o u v e n t m 6 c o n n u e s apr~s u n t r a u m a t i s m e t h o r a c i q u e e n r a i s o n du caract~re i n v a s i f des techniques diagnostiques qui interdit leur pratique syst6matique. L'ETO est une technique semi non-invasive qui permet l ' e x a m e n d e s o r g a n e s i n t r a t h o r a c i q u e s chez les p a t i e n t s en ventilation contr616e d~s leur accueil (1)_ N o u s a v o n s 6 t u d i 6 p r o s p e c t i v e m e n t p e n d a n t 10 m o i s , l'int6r6t de I'ETO s y s t 6 m a t i q u e chez 28 p a t i e n t s cons~cutifs, a d m i s d a n s le service, q u i p r 6 s e n t a i e n t u n t r a u m a t i s m e thoracique. L'ETO ~tait r6alis6e avec u n appareil Diasonics® C F M 750 ~quip~ d'une sonde transoesophagienne de 5 M H z et c o m p r e n a i t l ' e x a m e n d e s diff6rentes coupes m y o c a r d i q u e s , de l'aorte, du m 6 d i a s t i n post6rieur et des pl~vres. I1 n'y a p a s eu d'6chec ni de complications de l'ETO. L'ISS m o y e n des p a t i e n t s 6tait de 31 ± 11, Chez 18 p a t i e n t s (64 %), u n n o u v e a u diagnostic a 6t6 pos6 et 4 p a t i e n t s (14 %) ont b6n~fici~ d ' u n e m o d i f i c a t i o n t h 6 r a p e u t i q u e . Les 16sions r e t r o u v 6 e s 6 t a i e n t : 2 l~sions v a l v u l a i r e s , 7 6 p a n c h e m e n t s p~ricardiques, 9 pleuraux, 1 m~diastinal, 5 condensations pulmonaires, 1 dissection aortique, 2 dyskin6sies, 4 dysfonctions VG (FRS < 40 %). E n conclusion, cette ~ t u d e m o n t r e l'int6r6t d i a g n o s t i q u e de I'ETO syst6matique chez les traumatis6s thoraciques ventil6s m 6 c a n i q u e m e n t . (1) P u y b a s s e t L, A n n Fr A n e s t h R6anim, sous p r e s s e
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R~sum~s des communications orales et des posters
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PLACE DE L'ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE (ETa) DANS LE DEPISTAGE DES CONTUSIONS MYOCARDIQUES ET DES RUPTURES DE L'AORTE THORACIQUE DANS LES TRAUMATISMES THORACIQUES FERMES. O Manes.. D Guelon ~ h . Aquiline A. Berenfeld F. Mirault, P Schoeffler. Reanimation RCO, Dept d'Anesthesie-~eanimation, CHRU. 63000 Clermont-Ferrand. Apr~'s une 1ere etude prospective dans notre service de reanimation permettant d'evaluer I'apport de I'echocardiographie transthoracique (ETT) et de la scintigraphie myocardique pour le diagnostic des contusions myocardiques, nous avons evalue la place de ['ETa au cours des traumatismes tharaciques fermes pour le depistage des contusions myocardiques st des ruptures de I'aorte thoracJque. 34 patients, d'age moyen 39 arts, victimes d'accident de la voie publique avec traumatisme thoracique ferme (sans antecedents ¢ardiaques ni rupture sesophagienne traumatique), sont inc{us dens I'etude de fa~on prospective sur une annee. ETT et ETa couplees sent r~alisees durant los 2 premiers jours, au lit du patient. Un examen clinique sst realise de fa~on biquotidienne; I'electrocardiogramme (ECG), de meme que la radJographie thoracique, sont r~alis~s tousles jours pendant une semaine. Les enzymes myocardiques sont dosees une fois par jour pendant 72 heures. Une scintigraphie de topos au Thallium 201 est realisee au 10eme jour post-traumatique. Los resultats de I'ETO et de I'ETT sont repertories dans Is tableau I (4 ETa impossibles du fait d'un blocage maxillaire). L'ETO a permis de deceler 15 contusions myocardiques (50 % des patients) et est plus performante que ]'ETT (p
I ETI'
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La majorit6 des infarctus du myocarde (IDM) vus au stade aign est habituellement exclue du b6n6fice de la thrombolyse, pares clue celle-ci est contre-indiqu~e, inefficace ou que le diagnostic est doutcux. Ces pts ant une mortaUt6 hospitali~re 3 ~ 4 lois plus 61ev6e que les pts thrombolys6s. Dam le but d'obtenir an taux optimal de pem~6abilit6 coronaire au stade aigu, 260 pts cons6cutifs avec un IDM < 6 h ant ~M traiMs par 1. Thrombolyse IV (n = 154), suivie d'angiographie ~ 90 rain chez 150 pts. Une angioplastie de "sauvetage" a 6t6 r6alis~e chez 30 des 40 6checs de thrombolyse. 2.Angioplastie primaire (n = 86), r6alis6e du fait de contre-indications, doute diagnosrique, choc cardiog~nique ou "conditions id6ales" 3)Souls 20 pts out 6t~ lrai~s de facon m6dicale "conservatrice", du fait d'un age > 80 ans associ6 ~ des contre-indications multiples ~ la thrombolyse ou l'angioplastie. 60% des pts ant 6t6 admis en debars des heures ouvrables. La mortali6 hospitali~re 6tait de 8 % (3,2 % chez los pts thrombolys6s)_ EUe 6tait de 4,9 % lorsque la perm~abilit6 coronaire avait ~t~ obtenue au stade aigu. La perm~abilit6 coronaire angiographiquement prouv~e ~tait de 87,3 % /~ la p h a s e aigue et il y a eu 14 r6oeclusions hospitali~res (6,2 %) (4 symptomatiques, 10 silencieuses). Seuls 5,4 % des pts ant 6t6 exclus d'un traitement visant/~ la reperfusion. Dens cette cohorte non s61ectiorm6e, l'utilisation large de rangioplastie en cas de contre-indication ou d'~chec de thrombolyse permet d'obtenir an taux 61ev6 de perm6abilit6 coronaire au stade aigu et une mortalit6 hospitali~re basse_ En outre, elle permet de tenter d'obtenir ane reperfusion chez presque tous los pts avec IDM.Ceci justifierait un triage pr6-hospitalier de ces pts vers des centres capables de r6aliser lane angioplastie en urgence 24h/24.
1
ETO 15 14 4 La scintigraphie myocardique monlre 17 lacunes ou hypofixations sur 22 patients explores ; 5 sent normales. Sa sensibilite est de 75% par rapport au hombre de contusions myocardiques depisteee en ETO. En dehors d'anomalie clinique ou (~leclrocardiographiques. le depistage des contusions myocardiques est d'inter~t limit~. L'ETO ne doit pas #~tre systematique mais est a r~,aliser au moind'e doute de lesion de I'isthme aortique. Son efficacite dane le depistage des ruptures aortiques n'est pas encore prouvee.
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EVALUATION EN REANIMATION DE LA FRACTION DE RACCOURCISSEMENT DE SURFACE PAR DETECTION A U T O M A T I Q U E D E S C O N T O U R S . N Liu, P Catoire, J Rosso*, A Rauss, F Bonnet, M Saada**. R~animation chirurgicale, *m~decine nucl~aire H6p H. Mondor Cr6teiI,**DAR. H6p Piti~-Salp~tri/~re Pads. L a mesure m a n u e l l e de !a f r a c t i o n de r a c c o u r c i s s e m e n t de surface (FRS) du ventricule gauche par ~ehoeardiographie transo e s o p h a g i e n n e ( E T a ) a ~t~ eorr~Me ~ la f r a c t i o n d'6jection (FE) isotopique (1), Nous a y a h s ~valu~ prospectivement chez 10 patients ventilgs un nouvel algorithme qui permet d'obtenir en temps r~el la FRS par d&ection automatique des contours (DAC) h I'ETO. La FRS a 6t6 obtenue sur la c o u p e petit axe du ventricule g a u c h e au milieu des piliers mitraux ~ l'aide d'une s o n d e de 5 M H z (Hewlett-Packard Sonos 1000 Andover @). La FE isotopique au techngtium 99m a 6t6 d6termin~e simultan~ment. Chaque patient a 6t~ ~tudig avant et apr~s perfusion de dobutamine (5 mcg/kg/min). Vingt mesures ant ~t6 effectu6es, la FRS moyenne &ait de 46 _+ 19 % ( e x t r e m e s : 17 et 80 %). L a c o r r e l a t i o n , le biais, la prgcision, le coefficient R de c o n c o r d a n c e sans et avec correction du biais (FRS cart) sont r6sum6s dans le tableau et la figure suivants.
lOO ] ~"
4o 200 - ~ , . 0
Com[paraison
I
20
40
. . . . . . 60
mO
FE 100
Biais %
Pr6cision %
FRS/FE
-9,4
9,84
Coeff R 0,74
Limites de R 0,88-0,45
FRS corr/FE
-0,4
9,84
0,85
0,94-0,67
Le coefficient de concordance entre la FRS obtenue par D A C et la FE isotopique est ban. I1 augments apr~s correction du biais. La FRS par D A C permet done 1' 6valuation de la FE en r6animation. (1) Urbanowicz et Coil: Anesthesiology 1990; 72, 607-612.
LA REPERFUSION DOIT ETRE LE BUT DU T R A I T E M E N T .~ LA PHASE AIGUE DE L'INFARCTUS C H E Z TOUS LES PATIENTS. Jean-Michel Juliard, P.Gabriel Steg, Dominique Himbert, Serge Baleynaud, Ga~tan Karrillon, Marie-Claude Aumont, Ren6 Gourgon. H0pital Bichat, Paris, E
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Q U E L S SONT LES RESULTATS DE L ' A N G I O P L A S T I E DE "SAUVETAGE" APRES E C H E C DE T H R O M B O L Y S E A LA PHASE AIGUE DE L'INFARCTUS. P.G.Steg, D.Himbert, LM_Juliard, S.Baleynand, M_C_Aumont, R.Gourgnn. Cardiologie, HSpital Bichat, Paris. La thrombolyse intra-veineuse a la phase sign6 de l'infarctus connect un taux important d'6checs, dont le pmnostic est s6v~rc. Los effets de l'angioplaslie de "sauvetage" pratiqu~e en urgence 90 minutes apr~s la thrombolyse, en cas d'~chec angiographiquement prouv6 de cello-el, ant 6t~ 6tudi~s chez 31 patients cons~.cutifs, thrombolys~s darts les 6 premieres h de l'infarctus (27 hommes, age : 54 5:11 arts, d61ai : 174 + 96 rain). L'infarctus ~tait ant~rieur darts 17 cas, inf~rieur dens 14 cas. Un succ~s angiographique a 6t6 obtenu chez 29/31 Pts (93 %). La repeffusion ~tant obtenue 33 :t: 24 rain apr~s l'angiographie et 292 + 106 min apr~s le d~but des sympt0mes. I] y a eu uric mort hospitali~m (3,2%), aucun p o n t a g e en u r g e n c e , 1 t r a n s f u s i o n . Une eoronarographie r~alis~e avant la sortie chez 29/30 survivants a montI~ uric penn~abflit~ de 89 % et 3 r6occlusions asymptomafiques. 1 r6occlusion symptomatique avait 6t6 trait6e par une nouvelle angioplasfie en urgence. A 6 mois, avec 100 % de suivi, il n'y a eu aucun d6c~s ou nouvel infarctus. 3 Pts sont en classe N Y H A 3 ou 4. Une n o u v e l l e coronamgraphie r6alis~e chez 27 patients a mont~ un taux combin6 de rest6nose et de r~occlusion de 29 %. Conclusion : l'angioplastie de sauvetage apr~s ~chec de thrombolyse est possible, peu dangereuse et g~n6ralement efficace. Ele semble s'accompagner d'une mortalit6 et d'tme morbidit6 faibles h 6 mois darts ce groupe ~ hant dsque. Les taux de rest~nose et de r6occlusion paraissent acceptables. Cos r6sultats paraissent justifier un ki des Pts les plus graves vers rangiographie en urgenee apr~s thrombolyse intraveineuse.
R#union scientifique, 14-16janvier 1993 - 1031
Pathologie
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C O M M E N T DETECTER LES ECHECS DU T R A I T E M E N T THROMBOLYTIQUE A LA PHASE AIGUE DE L'INFARCTUS DU MYOCARDE? INTERET DE N O U V E A U X MARQUEURS BIOCHIMIQUES. T. Lanerche, P.G. Steg, M. Dehoux, J. Benessiano. D. Himbert J.M. Jul[ard, R. Gourgon. Service de Cardiologie, HEpital Bichat, PARIS. Apr~s thrornbolyse ~t la phase aign~ de l'infarctus du myocarde, 30% environ des urt~res restent occluses. Ces 6checs de reperfusion sont associEs ~t un pronostic plus mauvais, line detection prEcoce de ces 6checs de la thrombolyse est souhaitable pour orienter les patients vers une angioplasfie de sauvetage. L'emploi de critEres non-invasifs 6viterait le recours ~ la coronarographie, seule technique actuellement fiable pour statuer sur la permEabilit6 urtErielle. Nous avons 6tudiE l'intErEt des dosages de la myoglobine sErique (Myo) et des isoformes MM1 et MM3 de la crEatine kinase, comme crit&es de reperfusion apr~s thrombolyse, en eonfrontant revolution de leurs taux sEriques avec les donnEes de la coronarographie rEalisEe au dEcours immEdiat de la thrombolyse (90 mn). M&hodes: 20 patients'thrombolysEs pour IDM ont eu tou tes les 30 mn pendant 2 h des prEl~vements sanguins pour l'analyse de Myo et des CK-MM. A la 90~me mn de la thrombolyse, une coronarographie a perrnis de les classer en non reperfusEs (groupe A, n=7) et reperfusEs (groupe B, n=13). Les rnoyennes des taux sEriques de Myo, de MM 3 et du rapport MM3/MM1 ont Et6 comparEes entre les 2 groupes. REsultats: /enne __.DS) M~o (~tg/l) % MM3 %MM3/ %MM1
VIVO DES MECANISMES DE FONCTION VENTRICULAIRE GAUCHE DANS LA DYSTROPHIE M Y O T O N I Q U E : UNE E T U D E PAR T O M O G R A P H I E A EMISSION DE POSITONS. D_ Annane. D Duboc. P. Merl~t. B. Mazover. B. Eymard. F_ GuEdn. A Svrota. Ph Gaidos_ Service de REanimation, H6pital R. PoincarE,92380 Garches_ La dystrophie myotonique (DyM) est une affection multisystEmique, dont rattcinte myocardique grEve le pronostic vital. La gEn~se de cette myocardiopathie peut impliquer un trouble primitif du mEtabolisme 6nergEtique et/ou de la perfusion myocardique. Nous avons doric Etudi6 chez 7 patients atteints de DyM et 6 volontaires sains, la consommation myocardique du glucose (CMRGlu, p.mol/min/g) par la tomographie ~ 6mission de positous (TEP) aprEs injection de 810mCi de 18F-fluoro-deoxyglucose 45 minutes aprEs un charge orale de 45 g du glucose. Les images param6triques de CMRGlu ont Et6 gEnErdes ~t partir des 6tudes dynamiques de FDG selon le modEle dEcrit par Choi et al (J Nucl Med, 1991). Apr~s 48 heures, un nnuvel examen '£P~Va 6re e~tectu6 pour dBtcrmmer la rEse~wecoronaire par la mesure de la cin6tique de l'eau marquee, avant et aprEs rejection de persantine (0,8 mg/kg). Le debit de perfusion myocardique a EtE obtenu en ajustant les donnEes TEP d'eau marquee h un module bicompartimental, comportant un compartiment vasculaire et utilisant l'activitE ventriculaire gauche comme fonction d'entr6e. La CMRGlu est significativement rEduite chez les patients atteints de DyM (0,36 + 0,19 versus 0,86 + 0,34, p = 0,01) de rnEme que la reserve coronaire (2,5 + 0,7 versus 4,6 + 0,9, p < 0,05)_ Ces rEsultats sugg~rent 1) une alteration primitive du transport mernbranaire du glucose au niveau myocardique, 2) une alteration de la perfusion myocardique, 3) la conjonction de ces 2 anomalies contribue probablement l'installation d'une cardiomyopathie dilat~e, dans la DyM.
vasculaire
Pll
L'OUVERTURE DES CANAUX POTASSIQUES ATP-SENSIBLES PARAIT CONTRIBUER AU DEVELOPPEMENT DE L'HYPERCINESIE CIRCULATOIRE CHEZ LES RATS CIRRHOTIQUES. R. Moreau, H. Komeiohi, S. C a i l m a i l , D. Lebrec. INSERM U-24, H 6 p i t a l Beaujon 92118 CLICHY cedex F ~ a n e e ) 11 a ere montr~ que l a membrane des c e l l u l e e m u e c u l a i r e a lisses arlerielles sont dot@es de eanaux potassiques senaiblea & la baisae d'ATP (KATP). L'ouverture de ces canaux induit une hyperpolarisation et une vasodilatation. Puisqu'il existe une hypoxie tiasulalre en cae de cirrhose, la baisse d'AIP qui en r@sulte pourrait contribuer & la vasodilatation et h l'hypercin~sie eirculatoire. Dane ce caB, le blocage des canaux KATP devra2t r#duire l'hypercin@sie cireulatoire. Le but de ee travail a ~t6 d'@tudier lee efFets h~modynamiquea du glibenclamide (un bloqueur des canaux KATP) ehez le rat cirrhotlque. Lea pressions et debits (microsph~res radioactives) ont ~t# mesur#s avant et apr~s admlnistration de glibenelamide (5 mg/kg) chez des rats eonscients normaux (n=9) et cirrhotiquea (n=8). Chez les rats cirrhotiques, la pression art@rielle a augment@ aignifieativement de 14 + 2 % (moyenne S ESM). t'index cardiaque a diminu6 significativement de 14 + 3 %. La pression portale et le debit de l'art~re h@patique ont diminu6 aignificativement de 5 + 2 et de 30 + 5 %, respeetivement. Le debit porte a diminu# de 5 + 3 ~. De plus, le glibenelamide a inhibe la reduction d~ae-dependante de la pression art@rielle induite par l'aprikallm (aetivateur des canaux KATP). £hez lea rata normaux, le glibenclamide H a entrain6 qu'une d~minution du d@bzt de l'art~re h@patlque. La glye@mie n'a pas @t~ modifiee dane lea deux groupes. En concluszon, chez lee rats cirrhotiquee, le bloeage des eanaux KATP r#duit la preasion porte et l'hypercinesie circu]atoire. En revanche, chez lea rats normaux, l e bloeage des eanaux KATP n'a pratiquement pas d'effet. Par consequent, ee travail auggere qu'une ouverture anormale des eanaux KATP eontribue au d~veloppement de l'hypercinesie eireulatoire de ]a eirrhoae. Enfin, il appara~t que les eanaux KAIP jouent un rDle important dans le eontrole du tonus de base de l'artere h@patique.
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EFFETS
A 774+691 4 5 + 1 S 58+17 1.5+1.6 3.9+4_2 B 65+42 1688+1644 3 3 + 1 2 60-I-_18 0.9+0_7 I 8+12 Pour les diffErents crit~res 6tudiEs, ~ T90, il n'y a pas de difference significative entre les 2 groupes. Le meilleur indite pour dEpister les 6checs de reperfusion, est un pourcentage d'angmentation du rapport MM3/MM 1 ~ T60 < 0,35 (sensibilitE 100%, spEci:ficit6 60%)_ Conclusion:L'exeellente sensibilit6 des isoformes de la CK pour le diagnostic des 6checs de la thrombolyse ~ la phase aiguE d'un IDM permet de ne pas rnEconnattre les candidats potentiels h une angioplastie de sauvetage, tout en limitant le hombre de coronarographies chez les patients repeffusEs.
IN P1O CARACTERISATION L'ALTERATION DE LA
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HEMODYNAMIQUEs
COMPARI~S
DE
L'ENOXIMONE
ET DE LA NICARDIPINE IV APRES CHIRURGIE CARDIAQUE. D.Denjean, P.Squara, F.Brunet, C_Dubois, A.Brusset, P.Godard. CERIC, Clin.A.Par(~, 92200 Neuilly, France. L'Enoximnne
(E) est une drogue inntrope dotee de proprietes
vasodilatatrices dont I'int~ret reste discule en post-chirurgie cardiaque. Le
but de cette etude prospective randomisee, ~tait de preciser les effete de E par comparaison t= ceux d'un vasodilatateur arteriel pur : la Nicardipine (N). 40 patients presentant une HTA (PAre> 115mmHg) en post-chirurgie cardiaque ont re(;:u soit: N (2mg puts lmg/h iv) ou E (lmg/kg puts 5mg/kg/mn iv). Les posologies dtaient adaptees aux resultats hemodynamiques, le remplissage etant conduit de manit~re ~. mainlenir une POD>7 mmHg. Les effets des deux drogues ont et~ Ovalues durant 24 heures par la r~alisation de 11 points h~modynamiques complete clans ehaque groupe. La comparaison a dte elfectuee par une ANOVA pour mesures repelees, suivie d'une regression multiple. Resultats : I'amelioration de la performance cardiaque: IC, IS. TO2. WSVG, WSVD etaient identiques dans les deux groupes; il existait une baisse plus pmnoneee de la PAM des RAS el de la DAV dans le groupe E, qui a dO *}Ire interrompue chez 11 patienls sur 40 (P<0.05) en raison d'une hypotension severe (PAM<60mmHg).
Le lactate (taux et
Evolution) dtait plus eleve darts le groupe E (P<0.05). La regression multiple ne retenait que la baisse des RAS comme facleur diflerentiel ind~pendant. En post-chirurgie cardiaque, I'elfet vasodilatateur de I'E semble ~tre preponderant darts I'augmenlation du debit cardiaque el ne parail pas superieur t] I'effet de la N. De plus eel eftet pourrait dire delEt~re comme en t~moigne I'augmentalion persistante du lactate.
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R#sum#s des communications orales et des posters
VALEUR PREDICTIVE DES PARAMETRES D'OXYGENATION TISSULAIRE BUR LA MORTAUTE APRES CHIRURGIE CARDIAQUE SODS CIRCULATION EXTRACORPORELLE. C, SICART-TOULOUSE, JP LAN~;ON, A. BERNARD, P. DUPUY, B. CAILLARD. D~parlement d'Anesth6sie R~anlmallon CHU LE BOCAGE - 21034 DIJON.
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LAABAN. A. RABBAT. N. BOUARFA. M.H. HOURELLOU. P. VANDREDEN. M. SAMAMA. J. ROCHEMAURE. Service de Pneumologie et R~eanimation Leaboreatoire d'H~meatologie - Service des Isotopes. HbteI-Dieu de Paris 75004 (FRANCE). Introduction : L'int~r~t du dosage dos D-dim~res pear agglutination au latex pour le diagnostic de la MTEV en urgence, est limit~ par une sensibilit~ souvent feaible. Le but de notre ~tude est de d~terminer si des pr~l~vemonts r~p~t,~s sur plusieurs jours pormettent d'am~liorer la sensibilit~ du test eau latex. M(tthodes : 119 patients (55 F, 64 HI, ages de 56 + 19 edna eya.nt une suspicion de MTEV ont ~t~ inclus deans cette ~tudo prospective de ddcombre 1990 ~1 septsmbre 1992. Le diagnostic positif a ~t~ confirm~ pear eangiographie pulmonaire et/ou phl~bographie positive, ou seintigraphie pulmoneaire V/P ~. haute probeabilit~. Le diagnostic a ~t~ ~limin~ pear une scintigraphie normale ou une angiographie n~gative ou une phl~bographie normale. Le dosage des D-dim~res a ~t~ effectu~ ~. J1. J2 st J4 pear deux m~thodes, agglutination au latex at ELISA. Le seuil de positivit~ sst • 500 ng/ml. R~ssultats : Le dieagnostic do MTEV ea ~t~ port~ chez 58 patients. 11 EP isol~es, 15 TVP isol~es et 32 EP associ~es ~. une TVP. LATEX ELISA J1 J2 J4 J1 J2 J4 Seneibilit~ (%) 83 86 86 92 92 92 Sp~clficit(~ (%) 66 71 68 69 69 69 V P N (%) 80 84 84 89 89 89 V P P (%) 73 75 73 73 73 73 Dane 11 Gas ~. scintigraphie indeterminee, et latex negatif jusqu'~. J4, I'eangiogreaphie ~tait positive 3 [dis. Deans 8 cos ~. scintigraphie indeterminee, ot ELISA negatif jusqu'~. J4, I'angiographie 6ieait positive 1 [dis. Conclusion : La sensibilit~ du test au latex ast deans celts etude dlevde et proche de cello de I'ELISA. Cependeant la r~petition des dosages des Ddimbres n'eaugmonte que moderament la sensibi]itd du test eau latex. Un taux de D-dim~res n~gati[, m~rne eaprbs 4 jours n'efimine peas formellement Io diagnostic de MTEV, en particutier en cab de sointigreaphie indeterminde.
Inll~luctloo. Chez los patients b&n&flclantd'une chirurgiecardi~que, le pronostic est lid ;t la qualllb de I'h~modynamlqus postop~ratoire st ~, I'importance de la delta en oxygens. Lee variables eslimantie perluslon I~riphbrlqueseraient de meilieuresvaJeurspr~lictives de sunde qua les param&tresh,~modynamlques[1]. Uaugmentationdu gradientde pressionveinoarlI~rlol du CO2 (Pv-a CO2)serait assocP,e ~,une parfuslonUssulairesevereapr~schirurgiecardiaque [2]. Le but de retudea 6t& de determinersl ie relationoxyg(~neconsomm~- oxygenstransporl6 (VO2- TO2) ot ies marqueursde I'hypoxietissulaJre: saturationveineuseen oxyg,~ne(SvO2), Pv-a CO2, VO2, TO2, coefficient d'utilisatlon de I'oxyg~,ne(Cue2), lactates art~riels, 6talent predictils du d~es dens ies suites ImmI~liat~sde chirurgiecardiaquer~Jl~'eou non avecCEC. Plllsnts et mMhodu. Pendantune periode de siX mole, tous los patienls b~ndficiant d'une chlrurgie ¢ardieque sous CEC ont '~t~ prospactlvement inclus. A rarriv~e en service de r&anima~ion,los donn,~essuivantesont ~t~ recueillies pourchequepatient : gaz du sangartdriel et velneuxm~le, lactates art~riels, hemc~llobineveineuseet le d~bil cardiaque.A partir de ¢.es mesures,ies velourssuivantesont AI~ calcul~es : V02, T02. Pv-a C02, Cu02. Los patientsont z~t~"s~par,~s en deux groupes solon ieur ~olution : survivants (S) et de¢~des (DCe). La correlation shire V02 et T02 a ~td analysde par r,~Jression lin~aire. Los param~tres d'oxyg~nation Iissulaire ont et~ analys~s par r&gressionIogistique en al~alysemu~tivari~e.Une valourde propabilit~p < 0.05 a 616relenuecommeseuil de signification. R~sultsts. parrni ies 205 patients de I'~tude, t7 (8,29 %) sent d&c~lL,s duran~ la pdrlode pestol~ratoire. Une d~pandanceentre V02 et T02 exislait aussi bien chez los survivanls ( p < 0.0001 ; r = 0,479) qua chez ies d~c~lds (p < 0,004 ; r = 0,655). La relationV02 - T02 &tail idenlique dans los deux groupes. Commavalour prOdictive de mortalitd, I'analyse statistique multivadde a individualis~ trois pararn&tres prddictifs dent deux en interaction : Sv02 (p < 0.005), T02 et Pv-e C02 (p < 0,0234). Discussion. Los r~sultats de nolre ~tude montrent qua le monitoragepar pression arterielle sanglante et sonde de Swan-Ganz permeI de recueillir des param&lres d'o~o/g~'nation signiflcatlvementassoclAsau pronostied&s la 1(~rehours postop~raloire. La relationV02 T02 n'est pas exploitable pour ie pronosti¢. En revanche des d~terminations Ir&s precoces de terrains marqueursde delta en o~/g~ne : Sv02, T02, Pv-a C02 seronI =~considdrercomma des signes de souffrance tissulaire s~v~re pr=~lictltsdu d~c~s en postop~ratoire immedJatde chlrurgiecardiaqueet ont doneune valeurprddlctlve. Conclusion. La surveillancepostop~raieirene paul plus s'envisageren tenantcompteuniquernent des param~lresh~modynamiquesmals 6paVementd'oxygdnatienUssulaire. Los r~sultats pourraientarndliorerla prise en chargedes patientsapr~sehirurgiecardiaque. 1. Int CareMad, 16 : S 135-$144.1990. 2. CritCareMed, 19: 1432-1438. 1991.
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LA C A P N O G R A P H I E AU COURS DE L'ARRET CARDIOR E S P I R A T O I R E (ACR): I N T E R E T P R O N O S T I Q U E . J P Cantineau, Y Lambert, P Merckx, M S e n a r d et P Duvaldestin S A M U 94 - Hepital Henri Mender - 9 4 0 0 0 C R E T E I L (France) L'absence de m a r q u e u r [table de I'efficacit6 du massage cardiaque externe rend difficile la d~cision de prolonger ou d'interrompre la r~animation au cours de I'ACR. Le but de cette etude prospective est d'evaluer I'inter~t pronostique de la mesure de la pression de fin d'expiration en C O 2 (ETCO2) au cours de la reanimation pre-hospitali~re de I'ACR. Pendant la r~animation sp~cialisee, I ' E T C O 2 a ~t~ enregistree en continu, apres intubation tracheale et s o u s ventilation contrel~e (VC) constante, chez 22 patients presentant Lm A C R non traumatique. Les valeurs ont ~t~ categoris~es en valeurs initiale (INk apres 1 min de VC), minimale (MINI et m a x i m a l e (MAX) au cours des 20 premieres minutes de reanimation specialisee, et m a x i m a l e apr~s reprise de I'activite circulatoire s p o n t a n e e (ACS), Six patients ont repris une A C S (R+). La dur6e du massage cardiaque est plus courte dans le g r o u p e R+ (30 rain + 16 vs 46 + 11; p<0,02). Dans le groupe R+, la reprise d ' A C S s'associe & une augmentation de I ' E T C O 2 par rapport & M A X (6,7 k P a + 2,1 vs 3,9 -+ 0,8; p<0,02). L ' E T C O 2 est plus ~levee d a n s le groupe R+ pour INI (2,6 k P a + 0,7 v s 1,4 + 0,7; p<0,01), MIN (1,8 k P a + 0,9 vs 1,0 + 0,4; p<0,01) et M A X (3,9 k P a + 0,8 vs 2,4 + 1,4; p<0,05). Une valeur M A X sup~rieure & 2 k P a predit la reprise d ' A C S avec une sensibilit6 de 100%, une sp6cificite de 50%, une valeur pr6dictive positive de 43% et negative de 100%. La mesure continue de I'ETCO2 au cours des 20 premieres minutes de reanimation specialisee constitue un m o y e n sensible de pr~dire la reprise d'une A C S en pr6-hospitalier. De plus, I'ETCO2 permet un diagnostic preeoce de cette reprise.
E V A L U A T I O N DU D O S A G E R E P E T E DES D - D I M E R E S DANS L ' A P P R O C H E D I A G N O S T I Q U E DE LA M A L A D I E T H R O M B O E M B O L I Q U E VEINEUSE (MTEV). A. ACHKAR. J.P.
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OOHPLICATIONS THROMBOTICIUE~ DU CATHETERISME ARTERIEL CHE2 L'ENFANT: EVALUATION PAR ECHO-DOPPLER, Ph. I'leyer, B. Cherron,M.M Jdrreeu,F. urunel]e,~. Darrler -HODitel (:lee Ent'ont e I'lalades- 75015 PARIS Be= comPllcotlon¢ graves en~ ~tL's roppert~es opri~s ¢ot~t~M~rne ert~rlel chez i'enfent (I). Chez i'odulte une loctOence I~levee de t,romDose tnfrecllnl(lue a OL~ cif~crlte (2). Le but de celts ~tude est d'/~voluer de m,,nibre prospective, no,~-Iny~$1ve, l'lncl¢lence et lee tocteurs fo¥01"lsorlt lo survenu¢ ~e tl~reml>o~es ogres ¢ot.h~terlerne ort(~rlel cnez I'entent. 54 entente ont ~t.~ ~tu¢l~¢, 2 groupee ont/~t~ =t~par~ ( A poids<15kg et BzlSkg), un catheter court en T~,flotl a,~t~ utll|s~,lollgne al-I.~rlelle a ~tb entretenue per du s~rum non I~perln~,en Mnd'utllleo~.lon Ie¢etn~ter e ~t~ rnl¢ en CUlture, L'/,~voluatton =~/trle110 par I~cfi~-~10ppler mesuront le celtPre et oppr~elant le tlux Intr~vesculotre de tour.as lee arti,.res cot~t~rtseDles e ~ r~alls~e event ponct~on artt~rlelle et dons lee 24 heures sulvent I'obloUon, En cos de thrembose I'e~amen e H/~reneuvel& 8 Joure ~lusterd. Leo glffleultf~e techniques ~ lapese du cetlV.=f.er, le COil=re cle I'ert~re et du cet~/,~ter,10 durra du ceth~terlerne, le sulyl cllnl=uedelolloneort~rlelleontt;t~e~ot~e.Uneonol~jee ~e variance per Andre o (~.0 utllle~e Peurl'anelgee ¢totlstlque. Aucune difference n'o H/~noti~e entre lee 2 groupes ='Sge, Une thrombose tot010, r~grecslve en 8 Jours, teuJourslttfra-cllnlClue etsurven~nt OUelquesolt le dur~e 6u cat~t~rlsrne e ~t/~ net/~e chez 4 paUente (7,4%). Lee faeteurs d~termlnent le tnrombesesent'
r/~sent/)e(m=nsletableau,
i
I °rti'~re (rnrnl I KT or~.&rlel (rnm I J
t~romoeee
k"lle~.~re I tron~flxtoh i%1 I nemotorne i%~ I
0tB5±0~16
l t07±0~28 O,g*Otl6 75~
peedet~rorn~ose 1,6¢o,35 OIB4+Orl2
comper~l~on
0152+0108 O~
p
p
50% 12~ p
d l f f Icul t&s tie cotl~t/~rlsrne et le cholx O'Uhcetn/~tertrop pros sent lee prlnClpOUx fecteur$ fovorlsants.L'eehO-dopplerovant cotl~tt~MSetl0n peut .~pl~0rter des H~ments gules et Deut t~re r~t~t~ i~our ¢ll)pisterle thrornbose. [I) pediatrics 50.6,1g72
[2) Ann Fr Anesth R~anlm 9, 40B, 1990
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1033Ventilation m6canique - Asthme
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INTERET D'UN MONITORING INVASIF DANS LA PREVENTION DE LA THROMBOSE DES VAISSEAUX PANCREATIQUES 1.ORS DE LA DOUBLE GREFFE REIN-PANCREAS. B Coronel. A Mercatello. M Bret. N Lefrancois. JM Dubemard. JF Moskovtehenko. D6partements d'Anesth~sie-R~animafionat de Transplantation, H6pital Herriot & Univ. Lyon 1, 69473 Lyon cedex 03, France. La prevention de la fllrombose des vaisseaux du greffon panar~atique repose sur un ben 6tat h6modynamique et une anticoagulation par hgparine et daxt:ran de bas PM. Nous rappormns notre expgrienee de 3 protocoles postopgratoixes en comparant le hombre de thrombose et de dge~s darts les 2 premi&es semaines aprb.sla Iraxtsplmatation. METHODES: Du 1er Juin 1987 au 30 Juin 1991, 96 double-trmasplantatinns ont 6t'~ effectu~es darts notre centre ave.ela m~me technique anesthgsique. Les promaoles postop&atoires des 48 premieres heures 6talent:
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SYNDROME HYPERKINET!QUE DE L'INSUFFISANCE HEPATOCELLULAIRE AIGUE IET GUANOSINE 3'-5' MONOPHOSPHATE CYCLIQUE (eGMP) PLASMATIQUE. F_ Schneider. Ph. Lutun. L_ Randriamananio. I. Run~,e. P_ Bilbanlt. J.D. _Tem_mp~- Service de R~animation M~licale - H6pital de Hautepierre 67098 S T R A S B O U R G Cedex (France). Au cours du syndrome d'insuffisance h6patocellulaire aigue (IHA) de l'h~patite fulminante, it existe fr~quemment un etat circulatmre comportant une 61~vation de l'index cardiaque ([C) et une diminution des r~sistances vasculaires syst~miques (RVS). L e m~canisme de cette derni~re est encore mat cormu. But :rechercher l'implication ~ventuelle de l'activation des guanylyl eyclases (GC) endogEnes (qui transforment le G T P en cGMP) dans la diminution des RVS au tours de I'IHA. Malades-mgthodes : nous avons ~tudi~ les variations simultan~es p r 6 et post-op~ratoires du cGMP, du facteur natriurdtique anriculaire (FNA), de la erdatinin~mie et de la num6ration plaquettaire chez 8malades hyperkingtiques en I H A par hgpatite fulmmante (IC = 5.63 _+ 0.45 I. m in- I .m- 2, RVS = 1181 __ 163 dyne_s_cirr 5 ) et chez 8 t6moins subissant une ehirurgie abdominale non septiqee (IC = 2.8 -I- 0.1 l_miir .m , RVS = 1971 + 61 dyne.s.cm-5). Les tanx circutants de cGMP et de F N A ont ~t~ mesur~s par RIA. L'analyse statistique a comport~ un test de Kruskall-Wallis puts ( s i p < 0.05) un test de Mann et Whitney. De plus chez les malades en IHA, des corrglations entre cGMP et param~tres biologiques ou h~modynamiques ont ~t6 recherch~es. R ~ u l t a t s : 1 ° L e cGMP est significativ~ment augmentd au cours de I ' I H A avec hyperkingsie (12.3 _ 1.53 pg.ml- I V s 1.77 4- 0.18 pg.ml- 1 , chez les tgmoins p < 0.001). Apr~s intervention chirurgicale le c G M P circulant diminue de fa~on signiflcative (5.12 4- 0.59 pmol.ml 4, p < 0.01) en cos de transplantation hdpatique alors que son taux reste stable chez les t~moins. 2 ° Les taux de F N A sent significativement augment~s au cours de I ' I H A (32.4 _ 2_42 pg.ml- 1 vs 13 4- 1.02 pg_ml- l chez les t~moins, p < 0.01) mats ne se modifient ni a p r ~ transplantation ni apr~s chirurgie digestive. 3 ° Au cours de I'IHA, le tanx de cGMP est corral6 aux RVS (r = - 0 71, p < 0.05, n = 8) mats pas h l'IC, ~ la cr~atinindmie, au F N A ou h la thrombopdnie. Conclusion : au cours du syndrome hyperkingtique de I ' I H A de I'Mpatite fulminante, il existe une 616vation du cGMP plasmatique pouvant atre attribuge ~ un accroissement de l'activit6 des guanylyl cyclases, notamment, mats pas exclusivement, particulaires. Ceci sugg~re l'existence d'antres activateurs de ces enzymes an cours de l'IHA.
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RESPONSABILITE DE LA DUREE DE LA CORTICOTHERAPIE DANS L'APPARITION D'UNE MYOPATHIE COMPLIQUANT LES ASTHMES GRAVES VENTILES. I Hamv. JP Mira. JJ Lanore. B Renaud, my1 Belehith. F Brunet. JF Dhainaut. R~a. M~d. CHU Cochin F75014 Paris Les complications musculaires survenant ~. la p6riode de sevrage des asthmes graves ventil6s sent de plus en plus fr~quemmenl rapport~es (Chest 1992; 102: 510). Cette myopathie r~versible assocle une quadripar6sie avec rhabdomyolyse biologique et histologique s a n s signe de d0nervation et sans Infiltrat inflammatoire. Uorigine de cette myopathie n'est pas compl6temenl 61ucidOe, mais un effet d616t0re des m6dicaments ulilis6s est fortemenl suspect& Les 6 pts asthmaliques ventil6s admis durant les 18 derniers mois (Dec 90 - Mat 92) onl prOsent~ celts myopathie (Gp 1). IIs ont ~t~ r6trospecl[vement compar6s aux 5 pls (Gp 2) admis cons6cutivement (Mat 86 - Nov 90) pour asthme grave n6cessitant une ventilation m~canique (VM) el prls sn charge selon le m~me protocole de ventilation, s~dation, curar[sation, et traitement bronchodilatateur. Ces 2 Gp sent comparables pour rIGS, les doses cumul6es en mg de corticol'des (CT) st de pancuronium (PC), la dur~e en jours de PC el de VM. Le Gp 1 a une 616vation plus nette de la cr~aline kinase (CK), et surtout presents une dur~e plus pmlong~e de la corlicolh~rapie, associ~e /] une incidence 61ev~e d'infection ~ staphylocoques. E~a
Sexe
IGS
CK
1
2H/4F
15,4
4141"
CT(mg) CT(i) PO(rng) PC(j) MV(i) 1584
19,3"
279
4
11,8
2
1H/4F
13,1
568
1532
8,6
242
5
8,2
* p=0,043, Gpl vs Gp2 (lest de Wilcoxon) Comme celte myopalhie n'est pas observes dans les autres indications de CT a doses Olev6es, le r61e favorisant d'autres m~dicaments est trOs probable. En parliculler, I'~quivalent de d~nervation induite par les curates s'accompagne d'une augmentation du nombre des r6cepteurs museulaires aux slOroides (Muscle Nerve 1981; 4: 370). Ainsi, compte tenu de la fr6quence croissants de ee syndrome, il nous semble utile de surveiller r~guli~rement les CK, d'~viter une curarisation trop profonde, et de diminuer le plus rapidement possible les CT.
ACIDOSE LACTIQUE COMPLIQUANT LA PRISE EN CHAKGE DE L'ASTHME AIGU GRAVE (hAG). N. LE FLOUR. T SIMILOWSKL E SAIDI. C. G U ~ , A U D . l-Ph DERENNE. Service de Pneumologie et de R~ardmation, Groups HospitaIisr Piti~-Salp~tri~re, Pad& L'association d'une acidose mgtabolique (AM), de m ~ c a n i s m e d i s c u t d , ~ u n A A G a (~td d~crlte ( C r i t C a r e M e d , 1987). L'alcalinisation ne fait pas pattie, saul circonstances exceptionnelles, des moyens thdrapeutiques recommand~s (Conference de Consensus,1989). On peut cependant postu]er que l'aggravatlon sous traitement d'un AAG, source d'hypercapnie, p e n t a v o i r u n r e t e n t i s s e m e n t s u r le p H d ' a u t a n t p l u s g r a v e q u ' e l l e s u r v i e n t chez d e s p a t i e n t s a y a n t initialement u n d~ficit d e b a s e s . Nous evens ~tudid 75 patients admis consdcutivement en r ~ a n i m a t i o n p o u r b A G , et p r ~ e n t a n t ~ l'admission au moius d e u x c r i t ~ r e s d e g r a v i t & L e u r s c a r a c t d r i s t i q u e s d t a i e n t : 37 h e r o i n e s ; a g e 43 ± 17 (17-82) ; a l ' e n t r ~ e : p H 7,36 ± 0,08 (7,07-7,61), Pace2 39,5 ± I 0 m m H g (2,0-93), H C O 3 - 22,5 ~- 4,5 m m o l / l (12,734,5) ; P a O 2 ( a i r ) 68,2 ± 13,5 m m H g (46-108) ; I G S 7,4 ± 3,2 (1-12). 20% d e s p a t i e n t s p r ~ s e n t a i e n t u n e A M o u m i x t e , m a t s 45,3 % a v a i e n t u n e b i c a r b o n a t ~ m i e i n f ~ r i e u r e ~ 22 m m o l / l et 34,6 % u n t r o u a n i o n i q u e (TA) a u p & ' i e u r ~ 15. L a l a c t a c i d d m i e , m e s u r ~ e c h e z 1¢5 39 d e r n i e r s p a t i e n t s d e la adrie, ~tait s u p d r i e u r e ~ la n o r m s d u l a b o r a t o i r e d a n a 69% d e s c a s (4,76 ± 2,59 r e t o o l / l , 1,4-10,6), et c o r t ~ l ~ e a u TA. L e s n i v e a u x d ' a c i d o s e l a c t i q u e 6 t a i e n t l e s p l u s i m p o r t a n t s c h e z lea p a t i e n t s les p l u s h y p o x # m i q u e a , a y a n t ndcessitd une v e n t i l a t i o n artificielle ( n = 6 ) , o u c o n t i n u ~ d e s ' a g g r a v e r s o u s t r a i t e n l e n t . L ' a l c a l i n i s a t i o n s y s t d m a t i q u e lot's d e la c o n s t a t a t i o n d ' u n e A M , d ' u n e l a c a t a c i d ~ m i e o u d ' u n T A 61evds s e m b l e a v o i r f a i t d i s p a r a i ' t r e , d a r t s n o t r e u n i t ~ , lea a g g r a v a t i o n s secondaires ou complications des AAG, sans jamais de probl~me c l i n i q u e li~ h u n e d ~ p r e s s i o n v e n t i l a t o i r e . C e s r ~ s u l t a t s c o n f i r m e n t la f r d q u e n c e d ' u n d d f i c i t d e b a s e s a u c o u r s d e r A A G , s o u r c e p o t e n t i e l l e d e d i f f i c u l t g s t h g r a p e u t i q u e s ; u n e 6 r u d e contr61~e serait n~cessaire pour valider l'int~r~ de l'alcalinisation dans I'AAG.
R4sum~s des communications orales et des posters
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POSOLQGIE OPTIMALE DES CORTICOIDES DANS LE "IRAITEMENTDES CRISES D'ASTHME AIGUES GRAVES. B. Stach, Ch-H. Mamuelte, F, Saulnier, Wallaerl. J-J. Latitte, A. Duroeher, C. Voisin. A-B. Tonnel Ddpartement de Pneumologie, HOpital Albert Calmette, C.H.R.U de Lille
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II n'y pus acluellement de consensus sur la posologie optirnale des corticoTdes (CS) duns le traitement des crises d'asthme aigu~s graves de raduHe (CAAG). But de I'~lude : comparer la dose usuelle (1 mg/kg/jour de mdlhylprednisolone IV : groupe A) h une dose 6 lois supEdeure (6 mg/kg/tour : groupe B) T y p e d e rdtude : Elude prospeclive, randomisde, en double aveugle. Risque ~ : 5%. risque 8 : 10% pour un &VEMS de 20% ~t la 24~rne heure. Lieu : UnitEs de Soins Intensifs Respiratoires Patients : 47 asthmatiques (groupe A : 23 pts, groupe B : 24 pts), sans traitement CS pr~alable, hospitalis~s pour CAAG et ne rEpondant pas b un lraitement bronchodilatateur maximal administrd au cours d'une phase de prdinclusion de 30 minutes. M e s u r e s : VEMS routes les 4 heures jusqu'~ la 24 ~me heure, puts toutes les 6 heuree jusqu'~ la 48 &rne heure. REsultats
:
70- _~..,~ NS 50-60"..~
7
N~ /
NS r .
NS r
Y I
NS
VMN (n=53) VAT(n=29) VCA (n=16) Age (annees) (moyenne) 21 21 16 PaO2 initiate (mmHg) en RL et FiO2 0.21 77 60 61 PaCO2 initiale (mmHg) 49 59 50 CV (lnl) 755 671 921 PaO2 sous ventilation (mmHg) 89 88 80 PaCO2 sous ventilation (mmHg) 40 34 41
~
40-
--
30 / J "
~
V
u
VEMS groupe B
Trente et un dEct~.s ont dt6 observes, 17 VMN, 8 VAT et 6 VCA. Les taux actuariels de survie sont respectivement ~ 1 et 2 ans de 71 et 61% duns le groupe VMN, de 82 et 70% duns le groupe VAT, de 100 et 83% tans le groupe VCA. Parmi les 53 malades VMN, 10 (19%) sont secondairement passes en VAT et 3 (19%) des 16 VCA. Conclusions. 1) La VCA est une technique potentiellement intEressante. Les rEstdtats obtenas doivent tenir compte du fait que la sEvErit6des malades inclus 6lair plus faible. 2) La VMN nEcessite une surveillance tr~s rigoureuse ,~ domicile. 3) La VAT reste la technique de rEfErence qui pourrait etre proposEe en premiere inteution. Cette proposition n'est pourtant pas ~ l'heure actuelle acceptEe ni par certains mEdecins ni par cerlains malades.
?, Heures
o"
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~ " ; ~ " ;~" ~o" ;;4' ~ "
~'~';~',~o',~4"&
L'4volution des VEMS au cours du temps ne diffdre pus signiticativement entre lea 2 groupes. Un patient a pr~sent~ un dtat ddlirant aigti (groupe A). Un patient a ddveloppd un diabOte insulino-ddpendant (groupe B). Conclusion : les r~sultats de cette Etude montrent que I'utilisation de fortes doses de cortico'fdes n'apporte pas un bEnEfice Ih&apeutique suppl~mentaire dana le traitement des crises d'asthme aiguOs graves.
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EFFETS BRONCHODILATATEURS ET TOLERANCE DE 2 DOSES D'ADRENALINE E T DU S A L B U T A M O L NEBULISES CHEZ L'ASTHMATIQUE EN DEHORS DES CRISES. S.NOUIRA: S.ELATROUS; A.BCHIR; M.JAAFOURTA; F . A B R O U G ; S.BOUeNOUC}[A.R~animation. MONASTIR. L'objet de cette 4tude est de comparer les effets bronchodilatateurs e t l a t o l ~ r a n c e de 2 posologies d'adrenaline et du Salbutamol. C h e z 13 a s t h m a t i q u e s s t a b l e s , l ' A d r e n a l i n e (2 et 5 mg) et le S a l b u t a m o l (Smg) n ~ b u l i s ~ s au m a s q u e ont 4te administr~s ~ 24 h d'intervalle de m a n i ~ r e r a n d o m i s ~ e et c r o i s ~ e . Les 62 s t i m u l a n t s p r i s au l o n g c o u r s s o n t a r r ~ t ~ s 8 h avant. L'~valuation a lieu ~ l'~tat de base, puts t o u t e s les 15 m i n d u r a n t la l ~ r e h e u r e et t o u t e s les h e u r e s jusqu'au retour au VEMS initial. E l l e a concern4: VEMS, f r ~ q u e n c e c a r d i a q u e (FC) et respirtoire (FR), p r e s s i o n a r t ~ r i e l l e ( P A ) et la k a l i e m i e e s t m e s u r ~ e & TO e t T60. Le r y t h m e cardiaque est monitor4. Un effet bronchodilatateur significatif est o b s e r v 4 aux 2 p o s o l o g i e s d ' A d r e n a l i n e e t avec le S a l b u t a m o l d~s la 15~ min. Ii e s t p l u s i m p o r t a n t avec le Salbutamol (+468mi) et A5 (+463mi) c o m p a r ~ ~ A2 (+356 ml) (p<0.005). Le m a x i m u m de l'effet est observ~ ~ la 45~me minute pour l ' a d r e n a l i n e e t b la 90~ m i n p o u r le S a l b u t a m o l , il e s t p l u s i m p o r t a n t a v e c A 5 (+626mi) q u e A2 (+406mi) m a t s il e s t s i g n i f i c a t i v e m e n t supdrieur avec le S a l b u t a m o l (+800ml). Le r e t o u r au V E M S initial est observ~ & la 3~me heure pour l'Adrenaline alors que pour le Salbutamol l ' e f f e t b r o n c h o d i l a t a t e u r p e r s i s t e ~u d e l & de la 6 ~ m e heure. A u c u n e f f e t i n d 4 s i r a b l e n'est not~ d a n s les trois groupes. C O N C L U S I O N : La n e b u l i s a t i o n de 5 m g d ' A d r e n a l i n e i n d u i t un e f f e t b r o n c h o d i l a t a t e u r p l u s i m p o r t a n t q u e celui o b t e n u avec 2 m g m a t s m o i n d r e q u e celui du Salbutamol.
EVALUATION DES DIFFERENTS MOYENS DE VENTILATION MECANIQUE A DOMICILE (VAD) DANS LA DYSTROPHIE MUSCULAIRE DE DUCHENNE DE BOULOGNE (DMDB). RESULTATS INTERMEDIAIRES D'UNE ETUDE PROSPECTIVE MULTICENTRIQUE. Groupe multicentrique sur revaluation de la ventilation mEcanique ~tdomicile dans la DMDB. Coordination J.C. Raphael*, MEthodologie S- Chevret**, C1. Chastang**,Secr4tariat F. Bouve1*. *REanimation MEdicale. HSpital Raymond PoincarE. 92380 GARCHES. **Biostatistique et Informatique MEdicale. HOpital Saint-Louis. 75475 PARIS. Le but de cette Etude prospective, multicentriqae et non randomis~e, dEbutEe en juin 87 est d'Evaiuer diffErents moyens de VAD utilisEe duns un objectif de nEcessit6 darts la DMDB : ventilation par masque nasal (VMN), ventilation sur trachEotomie (VAT), ventilation par compression abdominale (VCA). Au 1/09/1992, 98 malades ont EtE analyses, 53 VMN, 29 VAT, 16 VCA. L'indication d'une ventilation de nEcessitE a Et6 portEe sur l'existence d'au moins un des six crit&es suivants : CV infErieure b 20% de la thEorique, hypercapnie supErieure b 45 mmHg et/ou hypoxEmie infErJeure ,~ 60 mmHg mesurEe ~tl'Etat stable, existence de deux pouasEes dqnsuffisance respiratoire aigu~ ayant nEcessit6 une ventilation endotrachEale, impossibilJt6 de sevrer un malade de la ventilation mEcanique, existence d'une trachEotomie quelle qu'en soit la raison. Le passage de la VMN ou de la VCA vers la VAT 6tait indiqu6 en cas de rEapparition d'une hypercapnie sous ventilation. R~sultats. Les principaux param~tres ~ l'inclusion sont prEsentEs dans Ie tableau.
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RETENTISSEMENT HEMODYNAMIQUE DES MODIRCATIONS DU RAPPORT I/E SOUS VENTILATION ARTIRCIELLE
J.MNedrinne, P.Gratadour, Ch. Guillaume, B. Allaouchiche, B. Bui-Xuan,J.Motin. D~padementd'anesthdsieet n~animation.Hop. E. Herriot. Lyon. ~,--~,~. Une grands variabilit~ de la pression arPrielle (PA) sous ventilalion a, reconnue pour ~tre un bon indico d'hypovoldmis(1). L'amplitudede carte t~tredEpendantedes conditionsde venf~lal~onchez un m~mepatient? Le but de cette ~lude prEliminaire eat d',Waluer les consC=quencasI~rn rapports I/E (1/3 et 1/1) chez six pal ;OUSVA, I'~modynamiquemen duPL~ede 1'Etude,en rylhme sinusal pnitorEspar PA sanglante el ( le P-..hographieb'ansoesophag moliv6 par une pathologiesous-jaca pour 2 niveauxde rapport I/E (1/1 ou 3 respimteurd~livraitun velulr ml/Kg avec un cycle respiraloim pc stlernents cardiaques. Pour k mesures, ont ,~tOenregistr~la varial xima de Is PA (VPA) pendant les dennis h,~modynarniquescon~ lelLes ainsi que ia surface t~l¢ la Iractionde raccourcissementde (FRS) moyennbssur 3 cycle., mesures par parametre).
,
(VA) eat
)n pout elle .liques de 2
3 pendant la r pulmonaire z ,st6r~a]isEe antde8~12 ( pdriodes de ,e respiratoire, lique (STD) et ~toires (salt 18
"Ji ": liE - 113 lie - Ill PAT. 1 I/E 1/3 VPA 9 mmH@ Paw 10 ¢mH~ IC v 2.3 ,,~:n
t/E -
1
2
2
3
3
4
1/1 12
I/3 4
1/1 4
1/3 4
1/1 7
1/3 3
4 1/1
5 1/1
6 1/3
11
15
16
6
8
9
1.9
5,2
5,1
4,7
4,6
2.5
2.5
4
18
2
6
10
14
9
13
2.6
3,7
3.8
CONCLUSION: la variation du rappad I/E entraine une modif appr~i6 par ETO uniquementchez lea patients non insulfisan modification de la contractilit6 entre les deuxseries de mesure. (1) A. Perel,Anesthesiology,1987,67:498.502.
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i du remplissage VG aque. II n'y spas de
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ABSENCE DE "TAMPONNADE GAZEUSE" AVEC LA PEEP S. Beloucif, M_Takata*, M. Shimada#, ~ # , DAR Hop_ Lariboisi~re 75010 Paris, *CMRC-Tokyo, #Hopkins Hosp Baltimore Les modifications de pression auriculaire droite (Pod) et de flux veineux cave sup6rieur (Qvcs) et infErieur (Qvci) pendant la systole et la diastole sent tr~s diff6rents lors de la tamponade et de la p6ricardite constrictive. Ces diff6rences peuvent 8tre expliqu6es en tampormade par one contrainte auriculaire et ventriculaire uniforme,/t la diff6rence de la p6ricardite o~ la contrainte n ' e s t pas homog~ne_ Si la compression cardiaque directe par les p o u m o n s est un des m6canismes de la baisse du retour veineux lors de la PEEP, nous averts suppos6 que la contrainte cardiaque induite par la PEEP agirait plus comme une p6ricardite qu'une tamponnade. M6thodes: La Pod, Qvc et Qvci (temps de transit ullrasonore) ont 6t6 mesur6s chez 6 chiens anesthesi6s. Les volumes syst_ et diast, entrant darts le coeur par battement cardiaque ont 6t6 obtenus par int6gration des valeurs de flux apr~s diff6rents niveanx de PEEP (0, 10, 15 et 20 cmH20), et leur ratio calcul6 et compar6 (ANOVA et test de Scheffe). Resultats: Ratio Volumes Diast/Syst par battement (xY.+SE;* P<.05): PEEP 0 c m H 2 0 10 c m H 2 0 15 c m H 2 0 20 c m H 2 0 VCS 0 . 7 4 + 0 . 1 3 1 . 2 2 + 0 . 2 9 1 . 6 2 + 0 . 3 8 " 1 . 5 7 + 0 . 3 7 " VCI 1.06 + 0.21 1_52 + 0.24 1_88 + 0_30 2_09 + 0.42 * La distribution systolo-diastolique physiologique des flux veineux cave est remplac6e aveC la PEEP par un flux diastolique pr6dominant avec augmentation du ratio volume Diast/Syst. La descente systolique x de la courbe de Pod diminue progressivement tandis que la descente diastolique y devient pr6dominante, comme dans la p6ricardite constrictive (dip-plateau), mais ~ l'oppos6 de la tamponnade. Discussion: En tamponnade, la contrainte p6ricardique est uniforme et couplEe an volume auriculo-ventriculaire total. Le retour veineux cave est alors pdncipalement syst, couplant le remplissage auriculaire/t l'6jection venlriculaire. En PEEP, la contrainte exteme va s'appliquer de mani~re non uniforme autour des oreillettes et des ventricules en fonction des modifications locales de volume de ces cavit6s_ Cette conlxainte gSne surtout la relaxation auriculaire, diminuant le gradient de pression du retour veineux cave systolique avec disparition de la descente x. La persistanee d'une descente diastolique y traduit la moindre contrainte de la PEEP sur les ventricules, le retour veineux cave 6tant maintenu en diastole lots de la relaxation ventriculaire_
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EFFETS DE LA PUREE DU PLATEAU TELE-INSPIRATOIRE SUR L~ HECANIQUE RE~PIR&TOIRE ET ~ ECHANGE~ G~ZEUX.
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Tenaillon. Hal I.oui~ Michal, 91000 Errs, Franc~. Un plataau de fin d'inspxration ast h~bituallamant u t i l i ~ s o u s vantilation m~caniqua, maia lee affets de la durra d~ ca preliar sont largamant d i m o u t S . Le but da ce travail ast d'~valuar Ie8 effete raspiratoires de diff~rentes duz~es du plateau de fin d'in~piration u t i l i s ~ an pratiqua olinique (re~p~otivasant 0. 10 at 20 Z du telp~ inspiratoira) clu~z das patients intub~s, vantil~.~, ~ d a t ~ a at c u r a r i a ~ pour inmuffisanca raspiratoira aiglla _ 10 patients (5 SDRA, 5 BPCO) ont ~t~ ~tudi~s a o u ~ ventilation control~e av~o Vt, FR, FiO2 et PEEP con~tanta~ avao different= tamp~ de plateau inspiratoira admini~tr~e de mani~ra randomi~ &pr~=~ une heura d'~quilibre, lee prassions des voles a~riannea s u p ~ r i a u z ~ (PVEEmax. PW~Emo~ at autoPEP), lee gaz du ~ang arterial at tee param~tra8 h~mod~namiques (FC at PAR) ont ~t~ ~e~ur~s. R~"~ultat~ :PaO2 PaC02 FC pAM PV~Ema~PVAEmo~ autoPEP Plateau0%
109
58
94 85
25,3
8,6
5.8
Plateaul0%
108
54
Plataau20Z
112
56
93 82
27.7
9,4
5,9
94 82
29,6
9,9
6.1
Aucune diff~rance ~igni~ioative n'a ~t~ ob~erv~e Ior~que me temp~ de plateau varie de 0 & 10 at 20 dn tamp~ inspiratoire qua ca ~oit pour las pres~ion~ des v o i e ~ a~rienna~, le~ ~changes gazeux et le~ paral~tre~ h~mod~namique~_ Le8 variation~ du tamps de plateau t~l~inepiratoire durant la ventilation m~canique n~ modifiont pa~ notablalant las ~ohange~ gazau~ et l'h~od~namiqua des malad~ v~ntil~ pour in~uffisanoe re~piratoire aigue. ~e ~eul affet ob~erv~ est una discrete augmentation de~ pres-~ion~ des v o l e s a~riennes notamment mamimale oorrapondant & l'augmantation du temp~ d e plateau in~piratoira.
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EFFET DE LA DUREE D'UNE PAUSE TELE-INSPIRATOIRE SUR LE DEBIT EXPIRATOIRE EN VENTILATION MECANIQUE. FL Cohendv. R. Manain. G, Saissi. E. Viel. J.J. Elediam. D~partement d'Anesth~sie-R~animalion. C.H.U. de Nfmes, F 30029 Nfmes (France). En ventilation m6canique, une pause t~l~-inspiratoire (P. Insp) allonge la dur~e effective de rinspiration (TI) et diminue la dur~e laiss~e ~t I'expiration (TE). Une TE trop courte par rapport au d~bit expiratoire (V'E) cr6e ou aggrave une auto-PEP. Ind~pendammenl de la dur~e de TE, le modele de Bates (1985) pr6dit une baisse de V'E quand TI augmente. But : d~crire, chez des patients sans anamn~se respiratoire ni auto-PEP sous ventilation m~canique, reffet de I'inlroduction d'une P. Insp et de sa dur6e sur le V' E de cr~te (V' E max). Patient~ : Huit hommes (age : 65,5 _+14,2 arts ; poids : 65,4 + 13 kg ; f a i l l e : 170 _+ 6 c m ) , s~dat~s et curarisOs (flunitraz~pam, fentanyl, v6curonium). Materiel et m~thodes : Ventilation m~canique : Siemens Servo 900C, circuit court (40 cm, sans r6chauffeur), TI = 1 s, VT - 0,8 I, mode IMV avec une fr6quenee (9,2 _+ 1,1 cpm) assuranl une normocapnie (Pa CO2 = 34,7 _+ 2,3 mmHg). Enregistrement sur papier (15 mm/s, tra(~eur Gould TA 550) des signaux de d~bit et de pression issus des transducteurs du ventilateur. Protoeole : en normocapnie, mesure de V' E max sans P. Insp, puis introduction, par paliers al6atoires de 4 rain, d'une P. Insp de dur6e variable : 0,2 s ; 0,4 s ; 0,6 s ; 1,2 s e t mesure de V'E max, exprim~e en pourcentage de variation par rapport ~ sa valeur contr61e. R~sultals : dur6e P.Insp (secondes) V'Emax %variation
0,2 -1 _+ 4 , 5
0,4
0,8
- 2 , 9 -+ 2 , 6 -5,1 test
1,2
-+ 2 , 5
- 5 , 5 --+ 2,9
de Friedman : P = 0,01
Les propri6t6s m~caniques du syst6me respiratoire d~pendent du d6bit inspiratoire el de la dur~e de TI. Lorsque TI effective esl allong6e par une P.Insp. de dur~e croissante, le V'Emax diminue, ce qui peut contribuer, chez des patients sans hyperinflation dynamique sponlan6e, la creation d'une auto-PEP.
P0.1ET TRAVAIL RESPIRATOIRE EN AIDE INSPIRATOIRE (AI) G. Iotti, M. Olivei, A. Palo, C. Galbusera, S. Mencherini. F. Raimondi. G. Rodi. A. Braschi. S.Matteo IRRCS, Pavia, Italic La litt6rature signale soit la P0.1 soit le travail inspiratoire du patient comme indexes specifiques pour decider la n6cessit6 d'assistance ventilatoire ou la possibilit6 de sevrage, les relations entre ces parametres 6tant cependant pen connues et controvert6es. Le but de ce travail a 6t6 celui d'explorer le probl~me dans le context de rassistance en At. M6thodes. L'6tude a dt6 realiz6e chez 16 patients en AI pour IRA. Chaque patient a 6t6 6tudi6 clans 4 pedodes caracteds6es par un different niveau d'Ai. Dang 8 patients r A I a 6t6 modifi6 par paliers de 5 cmH20, darts un range de 15 cmH20. Dang les autres 8 patients, I'AI a 6t6 regl6 darts le but de mantenir dans le temps un volume courant constant. Dang chaque pedode on a obtenu un couple de mesures de P0.1 et de travail. La P0.1 6tait la moyenne des mesures sur trois maneuvres d'occlusion realis6es & l'aide des valves du ventilatenr. Le travail inspimtoire total du patient par cycle (Wi), par litre iuspir6 (Wi/l) et par minute (Wi/min) dtaient d6termin6s/t partir des enregistrements de pression des voles aeriennes, d6bit et pression oesophagienne, en tenant compte de l'hypedflation dynamique et de la compliance thoracique mesur~e. R 6 s u l t a t s . Une bonne correlation a 6t6 retrouv6e entre P0.1 (x) et Wi (y), r=.813. La correlation est encore plus elev~e si le travail 50 Y = 3 . 8 8 f i x - Z 0 2 8 ~ est exprim6 par Wi/l (r=.847) et surtout par WVmin (P.905, 40 r = .go5 / voir figure). ~2 / Conclusion. L'existance de ces correlations sugg~re soit l'emploi de laP0.1 comme simple ahemative aux meanres indaginenses du travail respimtoire, soit l'utilit6 d'un monito.o, o ....... r-age continu de laP0.1 en AI, dans le but d'aider le r6glage du 0 2 4 6 8 10 12 niveau d'assistance ventilatoire. P0,1 (cmH20)
_y
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R#sum#s des communications orales et des posters
Pathologie respiratoire
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M(~canlque ventllatolre non lindaire: la compliance et la rdsistance aont fonetlon du volume chez les patients intulods. J. Guttmann, L. Eberhard, B. Fabry, G. Wolff Division de physiologie clinique, Clinique de chirurgie cardiaque et thoracique, Universit~ de B~le/Suiese.
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Problt)me: Lea meHhodes non invasives d'analyse de la me~canique ventilatoire chez lee patients intubds et ventil6s ne tiennent pas compte de la oourbe non lin~aire de la compliance (C) et de la r(~slstance (R). La non linOarit6 de C est unprobl~.me flagrant du systbme respiratoire des patients souffrant d'un ARDS, la non lin6arit~ de R e s t un problOme inhdrant au tube endotrach6el. Question: Est-ce que C et R se modifient durant I'action respiratoire? Est-ca qua le PEEP modifie les courbe5 de C et de R en fonction du volume pulmonaire? Patients et m6thodes: Nous avons examin6 24 patients intubds : 10 patients aux p o u m o n s normaux, ayant subi une opOration cardmque, dont le PEEP (Halt 0 et 14 patients evec un ARDS ventil~s avec 5 PEEP niveaux varJant de 0 ~z 24 mbar (4 analyses 8 chaque PEEP niveau). Nous avons mesur6 le dObit gazeux V'(t)et la presmon dans les voles respiratoires Paw(t) tz I'ext6rieur du tube. Le volume pulmonaire accessible a 6t~ mesurO par un washout ~ I'azote. Analyse des donn6es: Notre methode d'analyse s e base sur le modble non lin(~aire C(V)-R(V). Celte m6thode oomprend trois Otapes; ! Calcul de la pression endotrachdale. • Subdivision du volume courant en portions ~gales, 3: Calcul de R et C pour chaque portion du volume (least-squares-fit algorythme). R6eultats: Chez les patients aprbs chirurgie cardiaque avec des poumons normaux C est constante et R diminue en fonclion du volume courant. Chez les patients seuffrant d'un ARDS C et R diminuenl de la(;on importante en fonction du volume courant. En superposant les rdsultats des diffdrantes valeurs de PEEP on obtient une courbe complbte de C en fonction du volume pulmonaire; cette courbe dOfinit un secteur de volume o0 C est maximale, qua nous appelons "marge de re~sislance ~lastique du syst~me respiratoire". Nous avons souvent observ6 que cette marge de r~sistance ~lastique dtait tr~s faible compar~ au volume courant chez les patients pr6sentant un ARDS, Conclusions: Cette m~thode donne des veleurs de C et de R d6pendantes du volume et ceci sans manoeuvre respiratoire el sans changer le type de respiration. Le PEEP intrins~que - s'il exists - est pris en compte aulomatiquement. L'analyse de C et de R en tonction du volume perrnet de trevailler sur le systOme respiraloire tans la marge 61astique.
INTERET ET LIMITES DE LA VENTILATION CONTROLEE (VC) DANS LE TRAITEMENT DES INSUFFISANCES RESPIRATOIRES AIGUES (IRA) RESULTANT DE SARCOME DE KAPOSI PULMONAIRE (SKP). _S_ Houacine, A. Parrot,__C. Bouleuc, D. Goldgran, J. M6jia, M. Denis, C. Mayaud. Service de Pneumologie, H6pital Tenon (PARIS). La survenue d'une IRA darts l'6volution d'un SKP est fatale ~t court terme et rend tr~s discutable un 6ventuel recours ~ la VC. Les r6sultats obtenus r6cemment par la polychimioth6rapie dans le traitement du SKP, nous ont conduits ~ r~6valuer l'int6r6t et les limites de Ia VC darts carte indication• Patients : Cette 6tude r6trospectivc conceme les 10 hommes, homosexuels, ~g6s de 31.5 + 5.3 anndes, ayant 6t6 ventil6s pour IRA, parmi les 53 patients porteurs d'un SKP au cours du SIDA, hospitalis6s darts notre USI de 1987 ~ 1991. Le diagnostic de SKP 6tait port6 sur la visuahsation endoscopique de 16sions trach6obronchiques caract6ristiques (n=8) et/ou l'aspect macroscopique et I'histologie de 16sions explor6es par thoracotomie (n =3). M&hodes: Les param~trcs 6tudi6s sont: les ant6c6dents d'infections opportunistes (IO), une chimioth6rapie (CT) ant6rieure ~ I'IRA, une infection pulmonaire (IP) concomitante, et une CT avec ou sans corticost6roides (CS) associ~e ~ la VC. R6sultats: Les patients sont r6partis en fonction de 1cur 6volution : groupe 1 = d6c~s sous VC ; groupe 2 = sortie d'USI apr~s extubation. Groupe 1 2
N
Ant6c6dents IO CT
IP associ6e
8 2
6 4 O.J ~ 0
3* 0
Traitement CT CS 4 2
2 2
* Pneumopatlaies ~ piaeumocoque (u=l),) CMV (a=l), et/t pyocianique (n=l).
Commentaires: 1) Une IRA li6e ~ un SKP ndcessitant une VC n'est pas constamment fatale, m6me si la mortalit6 est tr6s 6lev6e (80 %). 2) L'absence d'ant~c&tents d'IO, de CT mlt6rieure et d 'IP concomitante semble constituer les meilleures condztions de succ~s d'une VA darts cette indication, dbs lors qu'une polyehimioth6rapie et une corticoth6rapie lui sont associ6es.
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TRAITEMENT DE L' EMB O LIE PULMONAIRE AIGUE MASSIVE DES PATIENTS AGES DE PLUS DE 70 ANS PAR THROMBOLYTIQUES. A, RABBAT,J P LAABAN.,~ ACHKAR. F. BEKKA, MH. HORELLOU, M. SAMAMA. J. ROCHEMAURE. Service de Pneumologie et R~animation - Laboratoire d'H6matologie, H6teI-Dieu de PARIS 75004 (France) Introduction : Les embolies pulmonaires aigues massives (EPAM) mettent en jeu le pronostic vilal. En I'absence de contre indication, le traitement thrombolytique est actuellement recommand6. Un ~.ge sup~rieur ~. 70 arts construe classiquement une contre indication aux thrombolyliques, mais le risque r6el de complications chez ces patients est discut6. M~thode : Etude r6tmspective des patients de plus de 70 ans avec EPAM, trail6s par thrombolytiques de 1984 ~ 1991. 10 patients ~.g6s de 76 + 4 arts (70-83), pr6sentant une EPAM onl recu un traitement thrombolytique (T) par Urokinase : 2000 UUkg/h, pendant 24 heures (n = 6) ou 48 heurss (n = 3) ou rlPA : 100 mg en 2 heures (n=l). A I'admission, 5 patients pr~sentaient un 6tat de choc. R6sultats : Avant T Apr~s T - H6modynamique : POD mmHg 10 + 6 8 +__6 PAPMoy mmHg 34 +_ 11 22,7 .t. 7,5* IC I/mn/m 2 2,10 +0,37 2,98 .t. 0,57* RPTUIWood 15,2 .+.. 6,6 7,71 + 3,26* - Angiographique : Index de MILLER (%) 74 + 5 37 ¢. 13* - Hb g/dl 12,6 + 1.6 11.4 +_. 1.48 * p<0,005 - Complications : H6ma.tomes aux points de ponction (n = 7) sans n6cessit6 de transfusion. Aucun accident h6morragique grave n'a 6t6 observ6. Le fibrinog6ne a chut6 en moyenne ~. 35 .+_ 13% de sa valeur initiale. Aucun patient n'est d~,c6d~ pendant la dur~e d'hospitalisalJon. La m6diane de survie apr6s L'EPAM a 6t6 de 32 mois (4-54). Conclusion : Cette 6rude sugg~rs qu'en I'absence de contre-indication, un traitement thrombolyfique peut ~tre envisag6 chez les patienls de plus de 70 ans pr~.sentant une EPAM. Le type de thrombolylique et ses modalit6s d'adrninistration restent ~. d61inir.
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DIFFICULTES DU DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES MEDICAMENTEUSES (PP.M.) AU STADE DE L'INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUE (IRA) F. Chabot. N. Delorme. L. Moreau. B. Avmard. H. Gerard. J.M. Polu. - CHU Nancy Brabois. F54500 VANDOEUVRE-LES-NANCY. Le diagnostic des pp.rn, esl repute difficile. II repose, selon AKOUN*, sur I'dtude des eirconslances oliniques, I'elimination par les examens appropries d'une autre cause de pneumopathie et 1'evolution & I'arr61 du medicament. Ce diagnostic est retenu clans une s6rie de 12 pneumopathies f6briles (medicamenls cytostatiques : 7; non cyloslatiques : 5), diffuses et alv6oloinlerstitielles (7) ou interstitielles (5) et compliquees d'IRA (PaO2/FiO2 : 167 + 75). MIRA est lrailee par ventilalion mecanique dans 3 cas, CPAP clans 1 caset oxyg6ne au masque facial darts 8 cas. La strategie diagnostique n'esl pas uniforme. Une fibroscopie avec LBA pour etude microbiologique est r~alisee dans les 12 cas. Une ou des biopsies lransbronchiques seal faites darts 7 cas. L'6tude microbiologique est n~gative dans lous les cas. Le LBA, generalement rnal tol(~r6, aggrave transitoirement I'IRA. 2 complications sent observ6es apres les biopsies (1 pneumolhorax el 1 hemorragie pulmonaire). L'examen histologique, toujours pathologique, n'est dvocateur que dans les 2 cas de pp.m. I'amiodarone. L'elude cytologique ou immunologique n'est pas toujours r6alisee du fail de la gravile de I'IRA (3 cas) ou de difficult~s Iogistiques (2 cas). La formule cylologique est variable (alveoiite lymphocytaire & CD4 ou a CDS, t] 6osinophiles, & neutrophiles ou panachee). Conclusion : L'IRA complique le diagnostic de pp.m. Elle majore le risque propre des lechniques d'investigalions endobronchiques, en particulier chez les palients non intub6s. Ces diffdrenls examens onl une place fondamenlale clans le diagnostic diff6rentiel mais aucun n'apporle d'argument posilif decisif. Au cours des polychimioth6rapies la responsabilile sp~cifique d'un medicament demeure le plus souvent conjecturale. *AKOUN GM, WHITE JP ed. Treatmenl-inducecl respiratory disorders.1 vol 392 p.,1989. Elsevier Amsterdam.
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E T I O L O G I E DES D E C O M P E N S A T I O N S R E S P I R A T O I R E S POSTOPERATOIRES EN REANIMATION. R. Mustapha, M. Nimier, F. Servin. O. Goncelves. H. Ibrahim. M. Hallek, B. Dureuil. JM. Desmonts. H6pital Bichat. 75018 PARIS. La survenue d'une ddcompensation respiratoire postopetatoire n'est pats un ,~vZ-nementexceptionnel an reanimation. Cependant, ui la frequence ni les mecanismes responsables n'ont &e r6cemment rapport6s. Le but de cette &ude est de pr,~ciser ces 61ements ~, partir d'un collectif de patients chirurgicaux dont la d6compensation respiratoire a n6cessitd le reeours h une r6intubation. 163 patients consdcutifs admis en reanimation darts les suites d'une chirurgie majeure ont etd &udies. 10,3% ont dtd reintubds pour ddtresse resplratoire (REINT) 4-+3,4 j aprbs l'extabation initiale. Les donnees conccmant les groupe REINT et NonREINT sont prdsentF'es dans la table 1 I¢ 1 fige (arts) sejour (J-) [APACHEII JI,TISS J1 I NT 66-+11 * 33,5 -+ 25,3"113,4 + 4,3 29,7 +- 9,3 nREINT 55-+ 19 9,3 4- 15,8 112,9+- 7,0 35,2 + 12,3 Dans le groupe REINT, la detresse respiratoire a dtd rapportde 8 lois ~ une cause chirurgicale (CHIR) (tamponnade 2, pdritonite 4, compression trachdo-bronchique 2), et 9 lois h u n c cause mddicale (MED) (eneombrcment bronchique 4, pneumopathie 4, ecd~mc glottique 1)_ Les donndes demographiqucs, la durde de sejour , les scores & .II, le ddiai avant la reiatubation e t l a durde de la ventilation secondaire ne sont pas differents dans les groupes MED et CHIR. L'intervention initiale aet,: realistic en urgence 5/8 darts le groupe CHIR et 1/8 dans le groupe MED (p<0,02). Les autres donaecs sont figurdes dans la table 2. e2 PaO2/fiO2(Torr)IAPACHEII(Jr~i)[[ISS (Jrdi) Mortalit6 [ 26-+9'3 112'2-+4'8 127'1-+5'05 11/9 I R [22,5-+ 16,4 116,1-+7 p8,5-+9,6" 15/8 ** I ]CHILes donn,~es de cette etude indiquent que la survenue d'une ddtresse respiratoire secondaire au cours de la pddede postop~ratoire est frdquente en reanimation. Dans pr~:s de 50% des cas, la d&resse respiratoire est lide h une complication chirurgicale et ce d'autant plus ['r~quemment que l'intervention initiale a 6t,~ realistic en urgence. Tousles patients CHIR ont beneficial d'une reintervention qui est associde h une augmentation importante eo terme de charge ensoin et de mormlitd en r&animation.
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INFLUENCE DU VOLUME PULMONAIRE SUR LA FONCTION DIAPHRAGMATIQUE CHEZ L'HOMME ANESTHESIE. JP Cantineau, F Porte, G d'Honneur, JC Merle, et P Duvaldestin SAR - HSpital Henri Mender - 94000 CRETEIL (France) La pression transdiaphragmatique (Pdi) est utilisee pour 6valuer la fonction diaphragmatique. Le but de cette 6tude est de quantifier I'effet des variations de volume pulmonaire (VP) sur ce param~tre chez I'homme anesth6si& Apr6s accord du Comite d'Ethique, 8 patients ont 6t6 etudi~s sous anesthesie gen6rale sans curarisation, apr6s intubation tracheale. La ventilation etait assistee pour maintenir une pression de fin d'expiration en CO 2 & 5%. La Pdi 6tait mesur6e, au cours d'une stimulation phr~nique bilaterale et supramaximale, par un capteur de pression diff6rentielle relie& deux catheters & ballonnet, I'un plac6 dans I'estomac et I'autre & la partie moyenne de I'oesophage. Apr6s stabilisation du signal, la Pdi 6tait mesur6e, sonde trach6ale occluse, & 4 niveaux randomis6s de VP: capacit6 r~=slduel',c fonctionnelle (CRF), CRF ~ 500, 1000 et 1500 ml. Les resultats (m + ds) sent compares par ANOVA, L'augmentation du VP est associee & une baisse progressive de la Pdi (p<0,001). La Pdi est & 65,3 % (+ 14,5) de la Pdi & la CRF pour une inflation de 500 ml, 46,8 % (+ 17,1) pour 1000 ml, et 30,5 % & 14,7) pour 1500 ml. II existe une relation significative entre la Pdi et le niveau d'inflation pulmonaire (r=0,811; p<0,0t). L'effet des modifications de pre-charge du diaphragme ne peut 6tre n#glige quand la Pdi est utilis6e pour apprecier la fonction diaphragmatique. Ce mod61e permet une meilleure approche de la relation force-longueur du diaphragme chez I'homme que Iorsque les variations de VP, realisees volontairement par un sujet eveille, mettent e n jeu I'activit6 posturale des muscles thoraco-abdominaux.
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MODE VENTILATOIRE ET DIFFERENCE ENTRE CO2 EXPIRE (ETCO2) ET CO2 ARTERIEL. JC Merle, G d'Honneur, L Mercadal, JP Cantineau, P Duvaldestin - H6p. H. Mender 94000 Cr6teil (Fr) Apr6s une anesth6sie g6nerale, ni la ventilation minute n i l e mode ventilatoire ne permettent de juger I'adaptation de la ventilation aux besoins. L'ETCO 2 est un param6tre plus int6ressant, mais qui dolt tenir compte de la diff6rence entre la pression art6rielle en CO 2 (PaCe2) et I'ETCO 2 (DAE). Le but de cette etude est de quantifier les effets du volume courant (VT) et du temps expiratoire (TE) sur la DAE en phase de r6veil. Seize patients intubes ont 6t6 etud]es en post-operatoire immediat. Les patients 6talent ventil6s en mode contr616: VT= 10 ml.kg-1; FR= 12 c,min-1; TE= 4 s; I/E= 1/4. Le VT et le TE etaient modifies sur un cycle t o u s l e s 5 cycles selon un ordre al6atoire. Les reglages 6tudi6s ont et6: 12, 8, 6, 4 et 2 ml.kg -1 pour le VT, et 3, 2, 1,5 et 1 s pour le TE. Le raccourcissement du TE 6ta!t obtenu par introduction d'une pause t6!6-inspiratoire. Cette procedure etait r#p6t6e 3 lois. L'ETCO 2 6tait enregistr6e en continu (Poet). Une gazom6trie 6tait realis6e au d6but et en fin d'6tude. Pour chaque reglage, la DAE a el6 calcul6e comme la difference entre la P a C e 2 e t l a plus 6levee des 3 ETCO 2. La DAE pour les diff6rents reglages est compar6e par ANOVA et test de t modifJ& II n'y a pas de difference significative entre les P a C e 2 initiale et finale. La DAE augmente pour VT < 6ml.kg -1 (p<0,01) et pour TE < 1,5s (p<0,01). L'augmentation de DAE pour les petits VT et les TE courts peut 6tre li6e & ]'augmentation de la difference entre I'ETCO 2 e t l a pression alveolaire en CO 2. L'utilisation de I'ETCO 2 pour juger de I'adaptation de la ventilation aux besoins dolt tenir compte du mode ventilatoire.
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R#sumes des communications orales et des posters
QUELLE E S T LA S I G N I F I C A T I O N DES I N C L U S I O N S LIPIDIQUES I N T R A M A C R O P H A G I Q U E S ALVEOLAIRES ? G. TrochE*, J-F Zazzo*, P. Moine*, B. Rain**, M. De Maneville***. *AnesthEsie-REanimation Chirurgicale, **Anatomopathologie, ***Microbiologie; HBpital Antoine B&:l~re_ 92140 -Clamart- France. Introduction: L'existence d'inclusions lipidiques (IL) dans les macrophages alvrolaires est sprcifique d'embolie graisseuse (EG) chez le polytmumatisE (J. Chastre, Ann Intern Med 1990). On ne sait pas s~ d'autres p a t h o l o g i e s s o a r r e s p o n s a b l e s d'IL intramacrophagiques mais des EG ont Et6 rapportEes apr~s perfusion lipidique; les alterations des fonctions leucocytaires sont discutEes. Le but de ce travail est de rechercher nne relation entre l'existence d'IL intramacrophagiques et une nutrition parentErale ternaire ou une pneumopathie (PNP). Los polytraumati.sds (PT) ont 4tE 4valuEs parall~lement. P a t i e n t s et mrthode: De Janvier 1991 h Juin 1992, 66 patients, ,'~gEs de 56-J:22 alas, IGS = 14,7+4,8 ont eu une fibroscopie bronchique pour rechercher soit une EG dans le cadre d'un PT, soit une PNP. Au cours de la fibroscopie, une brosse (Wimberley) et un LBA Etaient rEalisEs. Le diagnostic de PNP 6tait porte si la brosse ~tait positive ~t un soul germe et >_103 CFU/ml; celui d'EG Etait porte si, apr~s cytocentrifugation et coloration ~t FOil Red et au Noir Soudan, le taux de macrophages contenant des IL Etait suprrieur h 5%. L'existence d'une nutrition parent~rale temaire au moment du LBA Etait notEe. REsultats: Les IL intramacrophagiques (23166 patients) ne sont pas lires ~t la perfusion de lipides (8/26 vs 15/40 NS). Les IL (n=23) ne sont pas liEes h l'existence d'une pneumopathie (9/21 vs 14/45 NS). De plus, la prescription de lipides au cours d'une pneumopathie ne modifie pas l'incidence des IL (5/9 vs 5/11 NS). L'existence d'une nutrition parentErale avec lipides (n=26) ne modifie pas l'incidence des pneumopathies (10/26 vs 11/40 NS). Chez les PT, l'incidence des IL n'est pas diffErente de celle des autres patients (7/20 vs 16/46 NS). L'administration de lipides chez le P-l? ne modifie pas l'incidence des IL (213 vs 5/17 NS). Conclusion: la presence d'inclusions lipidiques dans les macrophages alvEolaires n'est corrElre ni ~ l'existence d'un polytraumatisme, ni h celle d'une pneumopathie. Darts tous los cas, l'administration intraveineuse de lipides ne modifie pas l'interprrtation du LBA.
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,ALEuR DIAGROSTIOUE (DG) DE L'ACTIVITE DE LA LDB DANS LE LIQUIDE D'EPANCHEMI~T PLEURAL (EP) DE PATIENTS ADNIS ER REANIMATION. P. L e f o r t , A. L~nn, C. B i o t t e a u , O. D e n k i r a n e , d . C o u s e o n , P. R a e l o t , J . h . Suinat, J . R e n d o i n q - D . A . R . CRU - 5 1 0 9 2 REINS C~dex INTRODUCTION : En presence d'nne p l e n r ~ s i e , la mesure de
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l ' a c t i v i t ~ de la LDH dans le l i q u i d e d'EP, l e s r a p p o r t s de la LDH EP/LDH s ~ r i q u e (S) et des p r o t i d e s E P / p r o t i d e s S c o n t r i b u e n t h Ia s ~ p a r a t i o n des EP en exsudat (E) on t r a n s s u d a t (T) (1). Le but de n o t r e t r a v a i l e s t d ' ~ v a l u e r la v a l e u r Dg de ces 3 param~tres chez des p a t i e n t s ad~is en r~animation pour ou ayant d~velopp~ un EP. PATIENTS ET METHODES : ba LDH EP et S, et les protides EP et S sont mesur~s simultan~ment chez 78 patients (IGS 12,0 ± i,i) ayant b~n~fici~ d'une thoraeoeent~se Dg et ~vacuatrlce. Les r~sultats sont ~valu4s en fonction des Dg eliniqnes pr~-4tablis (tableau). EXSUDAT 44 TRANSSUDAT 34 chit. m~diastin i0 ins. card. congest. 21 pneumonie 9 pseudo-exsud.card. 4 o e ~ m e 14sionnel 7 ~iyah~dxat.postop 4 contus, pulmonaire 6 NTAP 3 abc~s ss phr~nlque 6 cirrhose 2 pnenmocystose 3 pancr~atite 2 lymphangite carcino. 1 RESUhTATS ; Le r a p p o r t p r 0 t i d e s EP/S a une v a l e u r Dg faible (Se = 0,36 ; Sp = 0,94) ; LDH EP > 300 UI/I a une valeur Dg ~lev~e (Se = 0,95 ; Sp = 0,88) et int~ressante (VPP = 0,91 ; VPN = 0,93) ; l'utilisation du rapport LDH EP/S, ou de l'association de 2 ou des 3 param~tres n'am~liore pas la valeur Dg du test DISCUSSION : En presence d'un EP, la s~paration en T ou E est la premiere ~tape du Dg ; une activit~ de la LDH EP ~ 300 UI/I suffit au Dg d'E. En l'absence d'~tiologie, ce Dg exige des explorations plus ~labor~es, alors que celui de T n'impose que des mesures th~rapeutiques appropri~es. RE_F : I. LIGHT RW : Ann Intern Med 77 : 507-513, 1972
DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE DU PNEUMOTHORAX EN REANIMATION D. Lichtenstein. B. Vallier. A. de Lassence. A. Duouet. A. L~vv. F. Jardin. Service de R~animalion M~dicals, H6pital AmbroisePar~, Boulogne (F-92104). Nous avons ~tudi~ de fagon syst~matique le glissement pleural (GP) chez 250 patients consdcutifs admis on reanimation, au moyen de r~chographie (US). Le GP se pergoit sur la ligne d'accolement des pl~vres, sous I'aspect d'un scintillement rythm~, par la respiration. En cas de pneumothorax (PNO), le GP est aboli. R e s u l l a t s Chez 222 patients (88%), le GP ~tait prOsent, sans ~vidence radiologique de PNO. Chez 14 patients (5.6%), le GP ~tait aboli, avec PNO radiologique. Chez 14 patients, le GP ~tait aboli, en partie ou totalemenl, sans ~vidence radiologique de PNO. Aucun patient ne prdsentait I'association d'un GP conserv~ et d'un PNO. Ainsi, le diagnostic US de PNO a une sensibilitd de 100%, une sp~cificit~ de 94%,. La valeur predictive positive (VPP) de I'US est de 50%, et surtout, sa valeur predictive n~gative (VPN) est de 100%. Los 14 faux-positifs, d~finis stricto sensu par une abolition du GP,, se rdpartissaient en deux groupes : -un groupe de 9 patients chez qui une analyse soigneuse rendait le diagnostic de PNO peu probable (ce groupe comporte des pneumopathies et pleur~sies massives). - et un groupe de 5 patients chez qui on ne pouvait bliminer un PNO. II s'agissait de patients prdsentant des sequelles pleurales. Au total, sp~cificit~ et VPP de rUS peuvent ~tre optimis~s par la maitrise de finesses s~.miologiques. Surtout, la VPN de 100% nous semble I'~ldment le plus intdreseant car I'bchographie, geste simple et rapide, peut permettre d' Oliminer un PNO au lit.
Conclusion : La recherche du GP par I'Ochographie, aisOe et rapide, permet souvent le diagnostic de PNO quand le GP est absent. Quand le GP est present, le diagnostic de PNO pout ~tre ~limin~ avec certitude. Cette notion, outre son intdrOt propre, peut deboucher sur une diminution du nombre de demandes d'examens radiologiques.
DETECTION DU PNEUMOTHORAX SUR LA RADIOGRAPHIE T H O R A C I Q U E CHEZ LE M A L A D E DE REANIMATION. L. HolzaDfel. Cl. Chastan~*, J. Friia*, Y. Cohen*, G. Demin~,eon, D. Carfare-Debit|, S. Daoud, T. Stouls. CH, Bourg-en-Bresse, * H6pital Saint Louis, Paris_ Une Etude prospective a 6t6 r~alisre chez 67 malades dont 50 hommes, d'age 49 _+ 19 ans et d'IGS 12 + 6 ; 59 6taient sous ventilation mrcanique. Los causes d'admission 6talent : polylrauma (39), coma (11), pneumopathie (8), auUg (9). Los malades Etaient inclus lorsque la radiographic pulmonaire (RP) ne montrait pas de pneumothorax (PNO), mais en faisait suspecter la presence en raison des signes suivants : signe(s) indirect(s) de PNO, emphys~me (E) parietal (EP), mrdiastinal (EM), pulmonaire intersticiel, fistule bronchoplcurale chez un malade poneur d'un drain thoracique. Un scanner thoracique (ST) 6tait pratiqu4 immrdiatement apr~s une RP de face en dEcubitus dorsal (DD). 22 maiades ont Et6 inclus plusieurs fois, 100 ST et RP en DD ont 6t6 obtenus et l'anaiyse a port6 sur 200 hEmithorax. Los cliches ont Et6 examines indEpendamment et en aveugle par 4 l¢cteurs (L) : 2 radiologues et 2 rranimateurs. L'analyse des ST par le radiologue le plus exp~-iment~ (L4) a 6t~ considEr~e commc la r~f~rcnce eta montr~ 81 PNO_ La correlation entre la presence d'un PNO sur les ST Ins par LA et les signes d'air exn'a-alvEolaixc (auffcs que lc PNO) sur la RP ~tait respcctivement pour L1, L2, L3, LA : EP profond (0.54, 0.55, 0.43, 0.49), EP superficiel (0.44, 0.45, 0.36, 0.25), EM (0_15, 0.07, 0.03, 0.08), hyperclartE (0.26, 0.34, 0.15, 0.23), clartE param~:liastinaie (0.19, 0.39, 0.13, 0.19), cul de sac pleural antErieur (0.11, 0.13, 0.04, 0.04), bord cardiaque trop net (0.25, 0.31, 0.24, 0.15), aplatissement diaphragmatique (0.12, 0.20, 0.17, 0.19), bord mEdiastinal sup~rieur trop net (0_16, 0.21, 0.01, 0.19), double diaphragme (0.17, 0_20, 0.09, 0_17), sinus-costo-diaphragmatique profond (0.23, 0.21, 0.05, 0.18). Pour chaque lecteur, une analyse discriminantc de la presence d'un PNO au ST lu par LA montrait que le signe de la RP le plus discriminant ~tait l'EP profond, dont la valeur predictive Etait complEtEe, de fa~on accessoire, par des signes radiologiques diff&cnts selon le lecteur, et notamment I'EM, le bord cardiaque flop net et la clartE para-mEdiastinale. En conclusion, cettc ~tude permet d'idcnfifier les ~lEments de la RP pouvant fake suspecter un PNO et justifiant la prescription du ST.
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993 P n e u m o p a t h i e s
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CARACTERISATIONDE LA REACT1V1TEBRONCH~QUE(RB) NEONATALE (NN) I-IUMAINEIN VITRO_M Favon. R Marthan, A Ben Jebria. JL Demarquez - Htpital Pellegrin-Enfants - 33076 BORDEAUX CEDEX
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La contractilit6 bronchique NN vafie avec l' age, et il n' existe que peu de donmSes publits ~ ce sujet. Nous avons explor6 des bronches provenant de NN dtctdts afin de quantifier la RB NN humaine in vitro. Patients : n=l 1; M:F = 1,2:1; age : 13,6 jours (1 [i 60); age post-conceptionnel (PC) : 32,5 s (25,5 ~ 43,5); 2071g (720 ~t 4200). Les poumons 6taient "normaux" dans 4 cas et pathologiques dans 7 cas (syndrome de d~tresse respiratoire idiopathique = 3, infection = 3, dysplasie bronchopnlmonaire = 1). Mtthodes : prtl~vement pulmonaire < 6H apr~s le dtc~s - conservation 4°C dans la solution de Krebs-Henseleit oxyg~nte - dissection palmonaire - montage des a n n e a t c c dans 1' appareil de mesure de force de n moyenne des T max T max AGENT EC50 (M) % AChl0-3 mN/rnm2 CARBACHOL 8 2,27 X 10-6 126 94,76 NEUROKIN]NE A P.~+ 5 2,00 X 10-7 60,8 60,75 (NKA) PA- (2) ( 1,66 X 10-7 ) (30,0) (30,02) SUBSTANCE a PA+ (3) (1,12 X 10-7) (38,0) (10,29) (SP) PA- (2) ( 1,25 X 10-8 ) (30,3) (7,54) ISOPRENALINE 5 7,11 X 10-9 43,2 -46,27 HISTAMINE 5 4,79 X 10-6 89,9 62,17 KCL 6 3,16 X 10-2 52 34,29 PA = phospnorarmaon contraction isomttrique (Celaster IOS 1) - dttermination de la longeur optimale (Lo) et de la contraction maxirnale fi 1' ACh (10-3 M) - construction de la courbe concentration cumulative/rdponse - analyse histologiquc des coupes bronchiques et planimttric (IBAS 1). Conclusion : La Lo correspond h une charge transversale passive de 1300 h 1800 mg. Les grands mtcanismes de contr61e de la RB habitucllement retrouvts in vitro chez 1' adulte sont dtjh en place d~s 25,5 s PC, mais les rtponses sont plus variables. On distingue trois types de rtponse par rapport h 1' adulte : sensibilit6 (S) et RB plns faibles (KCI, histamine, NKA, NKA + PA), S plus faible mais RB plus importante (carbachol) et S plus importsnte mais RB plus faible (isoprtnaline, SP, SP + PA). La bronche ntonatale est 20 lois plus sensible clue cello de 1' aduhe h 1' isopr6naline, mais la relaxation maximale est 2,5 fois moins importante.
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Mtdiastinites
PNEUMOPATHIES COMMUNAUTAIRES ET RHABDOMYOLYSE. F Caron, F Malin, V Roussel, F Berkelmans, R Robert. - Service de R~.animation m~dicale CHU POITIERS 86000 Plusieurs observations de rhabdomyolyses an cours de pneumococcies ont 6t6 rapport~es r~eemment. Cependant leur signification a 6t6 peu 6tudi~e But de l'~tude : Evaluer la pr6valence, los implications 6tiologiques, et les consequences pronostiques de la survenue d'une rhabdomyolyse au coum des pnoumopathies communautaires s~v~res. M a l a d e s et m 6 t h o d e s : II s'agit d'une ~tude r~trospective portant sur des malades hnspitalis~s en r~animation mbticale pour une pneumopathie communautaire entre 1985 et 1992. Groupe A: CPK > 1000 UI/L; Groupe B: CPK < 1000 UI/L. Ont ~t~ compare: ~ge, IGS, fonction r~nale, NFS, s~v~rit~ et ~tiologies des pneumopathies (diagnostiqu~es par h~mocultures, LBA , brossage distal prot~g~ ou s~rologies) et devenir (survie ou d~c~s). R~sultats: Stir 41 maldes (age = 59.3 arts 28-86; IGS=10.2+3.7) ayant une pneumopathie, 12 appartiennent au groupe A (29 %) et 29 au groupe B (71%). La r,~partition des germes dans les 2 groupes est la suivante: (Pneumofpneumocoque, ICfgermes intra-cellulaires, BG=bacille gram n~gatif, ND=non d6termin~) Pneumo IC Virus BG- ND Groupe A 4 1 2 2 3 Groupe B 7 6 2 3 11 La fonction r~nale n'est pas diff~rente darts les deux groupes L'age, I'IGS, ie pH, la presence d'un choc et la n~cessit,~ de ventilation artificielle ne different pas non plus entre les deux groupes. Les globules blanes sont significativement plus ~lev~s dans le groupe B (16183 -+ 6896 vs 9633 + 6592/mm~ p<0.01). La mortalit~ est significativement plus importante clans le groupe A ( DC = 4/12 versus 2/29 dans le groupe B. p<0.05 ) C o m m e n t a i r e s : L'apparition d'une rhabdomyolyse au cours des pneumopathies est fr~quente mais elle ne semble pas avoir de signification ~tiologique particuli~re. Los pneumopathies s'accompagnant de rhabdomyolyse sont, clans cette ~tude, de mauvais pronostique sans que l'on puisse expliquer ce fait par une alteration de la fonction r~nale
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EFFICACITE ET TOLERANCE DE L'ASSOCIATIOND'OFLOXACINE (OFLO) ET D'AMOXYCILLINE - AClDE CLAVULANIQUE (A-AC) DANS LE TRAITEMENT DES PNEUMOPATHIESCOMMUNAUTAIRESSEVERES. B. LE CHEVALIER. E. GALLET, P. CHARBONNEAU, C. BAZIN (C.H.U. de CAEN), S. LEVI (Lab. DIAMAN'I') et LE GROUPE MULTICENTRIQUE (FRANCE) Los pnaumopathies communautaires stvbres Imposent une attitude thtrapeutique empirlque laissant peu de place b I'~chac bacttriologlque. A partir de critbres de stvdritd objectifs, nous avons tentd, dans une 6tude prospective et ouverte, d'tvaluar I'efficacit~ d'une antibiothdrapia active sur I'ensemble des germes incdmin~s darts les pneumopathies communautaires chez des patients pour lesquels cette infection paut ~tra Idthale. Du 1or septembre 1990 au 31 octobre 1991, 233 patients &gds de 52 + /17,5 arts, rdpartis darts 49 centres ont 6t~ inclus dans 1'ttude: ils prtsentalent une pneumopathie radiologlque dlagnostiqude moins de 48 heures aprbs leur hospitalisation. La sdvtrit6 de rdtat clinlque a 6td d~finle par un IGS > 10 ou par une Pao2 < 60mmHg ou par un IGS >7 essocid une pathologic chronique documentde_ Le traitement a associd OFLO 200 mg IV 2 fois par jour et A-AC 1 g IV 2 fois par jour avec un relais oral aprbs obtention de rawrexie. 213 patients ont 6td 6valuables avec un IGS moyen ~, 11,9 +/- 4,6, une Po2 moyenne & 53,6 +/- 12,7 mmHg La durte de traitement a 6t6 de 15,2 +/- 6,2 jours. L'identiflcation bacttriologique a 6t~ obtenue dans 99 / 213 cas (46,5 %) par endoscopic bronchique (66 lois dont 33 brosses, 15 LBA et 18 aspirations endobronchiques), par h,~mocultures (35), par ponction transtrachtale (4) ou par examen cytobacttriologique des crachats (6). 111 micro-organismes ont 6t~ isolts on culture : 62 S. pneumonlae (55,8 %), 8 S. aureus, 4 Streptocoques D, 2 N. mtningitis, 1 B. fragilis, 16 H. influenzae,11 enttrobacttries, 3 Pseudomonas spp., 2 M. catarrhalis at 2 L pneumophilae. Tous sont sensibles b I'association A-AC - OFLO La gutrison elinique a 6t6 obtsnue chez 182 patients sur 213 (85,4 %). Le suivi clinlque, effectu6 15 joura aprbs la fin du traitement chez 162 malades sur 182, a confirmd la gu~rlson dans 94 % des cas (153 sur 162)_ Parmi les 31 6checs, 6 dtc~s et 7 surinfections nosocomiales ont 6t6 constatts ; 14 micro-organlsmes ont etd identifits: 10 S. pneumoniae sensibles I'association et un S. aureus rtaistant ~. la mtthicilline, Cos rdsultats associts ~ une excellente toldrance nous ambnent ~, recommander I'association A z~C - OFLO pour le traitement empirique des pneumopathies communautaires prtsentant los critbres de stvdritd que nous avons dtfinis.
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R#sum~s des communications orales et des posters
EFFICACITE D'UNE NOUVELLE FLUOROQUINOLONE: LA SPARFLOXACINE (SPFX) EN COMPARAISON A L'AMOXICILLINE (AMO) SUR DES SOUCHES DE STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE (SP) RESISTANTES A LA PENICILLINE. E . A z o u l a v - D u e u i s , B.Veber. J.P.B6dos, E.Vall6e et J.J.Pocidalo. INSERM U13, Hfpital Claude Bernard, Pads, France. L'6mergence r6cente de souches de SP r6sistantes ~t la p6nieilline ou multir6sistantes laisse pr6sager des difficult6s th6rapeutiques dans les prochaines ann6es. La SPFX a 6t6 compar6e ~tr A M O (th6rapeutique de r6f6rence pour les infections ~ SP) dans un modNe exp6rimental de pneumonie chez la souds. Leur efflcacit6 a 6t6 6valu6e sur des souches de SP sensible/i la p6nicilline (pS, s6rotype 3), r6sistant aux macrolides (M R, s6rotype 1), r6sistant /i la p6nicilline (pR, s6rotype 23) et multir6sistant ( p R M R , s 6 r o t y p e 23). Des souris Swiss immunocomp6tentes ou leucop6niques ont 6t6 infect6es par vole intratrach6ale apr6s intubation oro-lrach6ale. L'inoculum d61ivr6 a 6t6 de 104 UFC pour les souches de S P P S e t M R et de 106 UFC pour les souches pR et pRMR_ Le traitement par voie sous-cutan6e a 6t6 d6but6 6 heures apr6s l'inoculation au rythme de 6 injections ~ 12 heures d'intervalle. Chez les souris immunocomp6tentes, la survie cumul6e obtenue ~t 10 jours avec la SPFX (50 mg/kg) est identique ~t celle obterv6e avec I'AMO (5 mg/kg): 100% de survivants avec la touche pS (CMI = 0,25 et 0,03 respectivement) et avec la souche M R (CMI = 0,25 et 0,03; 6rythromycine >32)_ L'6radication bact6rienne a 6t6 obtenue plus rapidement dans les poumons et le sang avec rAMO. Chez les souris leucop6niques, la SPFX a une efficacit6 identique (100% de survivants) sur les souches pR alors que des doses 10 fois sup6rieures (50 mg/kg) sent n6cetsaires avec I'AMO pour gu6rir les souris et 6radiquer les m~me souches pR (CMI = 2 ~t la p6nicilline, 1 I'AMO et 0,25 h la SPFX) et les souches pRMR (CMI = 2 ~ la p6nlcilline, 1 & I'AMO, 0,25 ~ la SPFX et >32 ~t l'6rythromycine) en comparaison aux touches pS et M R. Dans ce mod~le, la SPFX d6montre une bonne efficacit6 que la souche de SP suit sensible ou r6sistante aux antibiotiques de r6f6rence. L'augmentation des doses d'AMO est n6cessaire ~ la restitution de son efficacit6 sur des souches de SP pR.
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PNEUMOPATHIE NOSOCOMIALE DU NOUVEAU-NE TRES PREMATURE. JC Roz~. G Sibille. C_Chaumoux. H Riehet. A Mouzard, R6animation P&liatrique_ CHR de NANTES. 44035_ La pneumopathie nosocomiale (PN) june un r01e darts la survenue ou l'aggravation de la dysplasie bronchopulmonalre (DBP) du nouveau n6 (NN) pr~matur6. Peu de donn6es existent sur l'incidence de la PN du pr~matur6. Aussi avons nous conduit une ~tude r~trospective pour praiser l'incidence et les facteurs de risques de la PN. METHODE: Tous les NN de moins de 32 semaines d'lge gestatiormel (AG), hospitalises en 1991, intub~s et ventil~s, ayant surv6cu plus de trois jours ,ont ~t~ inclus dam l'~tude. Les NN oat dt6 classes ell 3 groupes : Le premier groupe (G1) est eonstitu6 des NN pr~sentant une PN eertaine, lls pr~sentaient les crit~res cliniques, biologiques et radiologiques pr6conis~s par les Centers for Diseases Control (CDC) pour identifier une PN. La PN &air confirmee a l'aide d'un pr~l~vement r~alis~ par brossage bronchique prot~g& Le deuxi~me groupe ((]2) ~tait constitu~ des NN suspect de PN sur les crit~res du CDC, mais dent le BBP n'avait pu &re r~alis& Le troisi~me groupe (G3) regroupe les NN ne pr6sentant pas les crit~res du CDC. RF~ULTATS: 54 NN ont ~t~ inclus sur les 84 NN de moins de 32s hospitalis~s en 1991.Les 30 non indus se repartissaient en 16 non intub~s et 14 d~c6d~ avant J3. Les 54 NN inclus se repartissaient ainsi : G I = 14 NN, G2 = 12 NN, G3 = 28 NN. Les faeteurs de riques de PN retrouv~s par analyse univari6e sent : la dur6e d'inmbation (DO (p=0_00004), le faible AG (p=0.00006), le faible poids de naissance (p=0.003), la presence d'un catheter ~picutan~ocave (p=0.007), l'~volution vers une DBP (p=0.001), une membrane hyaline (p=0.02), le hombre de doses de surfactant (p=0.03), un apport intraveineux de lipides (19=0.043) et un traitement par indom~thacine (p=0.047). Entre les 2 groupes G1 (PN eertaine) et G3 (pas de PN), une r~gression logistique pas ~ pas a permis d'isoler seulement deux facteurs de risques ind~pendants: le faible AG et la DI 61ev~. De plus, lqlge de survenue de la PN est fortement corr~M ~ la DI (r=0_75, p<0.001 )_ La relation entre D I e t PN est done plus dans le sens DI ~lev~e= > haut rique de PN que darts le sens PN = > DI ~lev~e. CONCLUSION: L'incidence de la PN est ~lev~e dans ceae dtude, entre 25 et 48%, et ce d'autant ClUe1' AG est petit et que la D I , c'est a dire la dur6e d'exposition an risque, est grande_
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FREQUENCE DES ANAEROBIES SUR LES BROSSES A U COURS DES PNEUMOPATHIES N O S O C O M I A L E S . R Robert. P Do__q~r6 Grollier*, J_Rouffine.au**. H_Lanouetot**. JM Charri~re**. Services de r6animation m6dicale, **chimrgicale et * laboratoire de microbiologie A. CHU POITIERS 86000. L© b u t d e c e t t e 6 t u d e 6tait d'6valuer la fr6quence de l'isolement de bact6ries ana6robies au coors des pneumopathies nosocomiales, de d6terminer ieur type et leur association 6ventuelle &des a&obies. M 6 t h o d e s : Les r6sultats des brossages prot6g6s r6alis6s darts 4 unit6s de r6animation on 6t6 analys6s de faqon r6trospective. Entre janvier 1989 et d6cembre 1991, 353 brosses prot6g6es ont 6t6 r6.alis6es pour suspicion de pneumopathie nosocomiale (apparition d'opacit6s radiologiques et > 1 des erit~res suivants: fi~vre, secr6tions purulentes, hypefleucocytose). La brosse pr6lev6e 6tait mpidement transport6e clans un milieu de Schaedler puis inocul6e sur milieux pour ana6robies. La culture 6tait positive pour 10a CFU/ml. R 6 s u l t a t s : La fr6quence d'isolement d'ana6robies pour les 4 unit6s (RM=r6animation m6dicale, CC=chirurgie cardiaque, CV=chirurgie visc6rale, CO=chirurgie orthop6dique) est r6sum6e au tableau. B+= brosse positive; B aria+ = bross© positive &ana6robie. service RM CC CV CO TOTAL
Btotales
B+
Bana+
117 lll 86 39 353
53 44 28 11 136
11 15 3 2 31
B+ Bana+ / B totales / B totales 45.2% 9.4% 39.6% 13.5% 32.5% 3.4% 28.2% 5.1% 38.5% 8.8%
Bana+ /B+ 20.7% 34.0% 10.7% 18.1% 22.8%
41 souehes d'ana&obies ont ~t6 isol6es &partir de 31 brosses aria +, avec 1 seul germe ana6robie (nffi22), 2 germes ana6robies (n=8), ou 3 aaa6robies (n ffi1). La brosse ~lait positive uniquement & germe ana~robie dans 7 cas, associ6e ~ des a~robies darts 24 cas (77.5%). Les principaux ana~robies 6taient: Prevotella melaninogeaica (29.3%), Fnsobactedum
nucleatmn (17.0%), Veillonella l~a'vula (17.0%). C o n c l u s i o n s : La pr6sence d'ana6robies au cours des pneumopathies nosocomiales n'est pas rare. Its sont souvent associ6s/~ des ana6robies. Le r6le pathog~ne de ces ana~robies reste h prdciser.
MORTALITE DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES EN REANIMATION. JY Fagon, J Chastre, ,,IL Trouillel, A Novara. Calvat, B Jourdain, C Gibert. Service de R~animation Medicale. H6pital Bichat_ Paris. Plusieurs ~tudes (Craven et al. Am Rev Respir Dis 1986, 133: 792), Torr6s et al. Am R e v Respir Dis 1990; 142: 523) ont 6value I'existence d'un lien direct entre la survenue d'une pneumopathie en r6animation et I'aggravation du pronostic. En d~pit de I'utilisation d'analyses statistiques multivariables, ce lien n'a pu 6tre mis en 6vidence, probablement en raison de I'emploi dans ces 6tudes de crit6res cliniques connus pour 6tre peu sensibles et peu sp6cifiques pour d~finir la pneumopathie. Dans le but d'6valuer I'influence de I'apparition d'une pneumopathie nosocomiale dans la mortalit~ des malades de r6animation, nous avons 6tudi6 tousles malades hospitalis6s dans notre service du 01.02.89 au 31.01.91. 264 des 988 (26,7%) malades 6tudi~s sent d6c~d6s. Les variables suivantes significativement diff6rentes chez les malades vivants et d6c6d6s en analyse univariable ont ~t6 test6es dans un mod61e de r6gression Iogistique: fige, score de MacCabe, origine du malade avant I'hospitalisation en r~animation (urgence, service hospitalier, autre r~animation), score APACHE II, presence ou absence d'une infection initiale et de 6 defaillances visc~rales (DV) ~valuant la gravit~ de la maladie & I'admission, et enfin la pr6sence ou I'absence de pneumopathie nosocomiale diagnostiqu0e chez les malades suspects par la brosse t61escopique prot6g6e (au moins un germe > 103 cfu/ml) et/ou le lavage bronchoalv~olaire (> 5% de cellules infect6es par des bact6ries intracellulaires). Le nombre de DV (p < 0.0001), le score APACHE II (p < 0.0001), le score MacCabe (p < 0.003) et la presence d'une pneurnopathie nosocomiale (p < 0.04) sent les facteurs ind~pendamment associ6s au d6c6s. Ces r6sultats sugg6rent que, m6me en tenant cornpte de pararn6tres tr6s 6troitement li~s au pronosUc, la survenue d'une pneumopathie nosocomiale est un facteur aggravant le pronostic des malades de r~animation_
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993
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COMPARAISON DE DEUX TECHNIQUES "A THORAX FERME" DANS LE TRAITEMENT DES MEDIASTINITES AIGUES POSTSTERNOTOMIE. S. Calvat. P, Medioni, B. Jourdain. JL. Trouillet. J. Chastre et C. Gibert, H6pital Bichat, 75018 PARIS. La fermeture du thorax apr~s mise ~t plat d'une m~diastinite aigue est r~alisde d'embl6e chaque fois que I'importance de la trisection sternale le permet. La technique de r~f~rence depuis 1969 est I'irrigation drainage (ID). Elle est cependant grev~e d'un taux important d'echec conduisant & une mise & plat secondaire. Plus r~cemment, une m6thode d'aspiration simple par drains de Redon (ASR) a ete d~crite (J Thorac Cardiovas Surg, 1989). Elle consiste & drainer les zones infect~es par de fins cathdters multiperfor~s reli~s h des flacons dans lesquels regne une forte d~pression. Aucune irrigation n'est n6cessaire. Leur retrait a lieu ia part# du 12e jour. Afin d'~valuer leur efficacite, nous avons compare I'dvolution des ma[ades traites par I'une ou I'autre des 2 techniques de fa{:on r~trospective. Parmi les 167 m#diastinites traitees durant les 4 dernieres armies, 108 I'ont ete de premiere intention ~ thorax ferme: ID entre Nov 87 et Aot3t 89 (n = 38 pts), AS-R entre Aofit 89 et Dec 91 (n = 70 pts). Le diagnostic de MA a et~ d~fini par la presence de pus m~diastinal et/ou de pr~l~vements bact~riologiques positifs Iors de la reprise. La duree d'incubation (11_+5 vs 15+_7j), le type de chirurgie cardiaque, I'IGS initial (12_+7 vs 11_5), le caract~re bact~d~mique de I'infection (10/38 vs 31/70) et la nature des bact~ries responsables n'~taient pas diff~rents dans les deux groupes. La mortalite observ#e dans le groupe I D a 6t~ de 39% (15/38) centre 17% dans le groupe ASR (p = 0,01). La reprise chirurgicale pour sepsis local non contr61~ a ~t~ n~cessaire chez 53% des patients trait~s par ID (10 fois pour 6chec primaire, 10 lois pour surinfection). Seuls 13% des patients traites par ASR ont du ~tre reop~r~s (7 lois pour echec primaire, 2 fois pour sudnfection) (p = 0,0001). La duree d'hospitalisation n'a pas ~t~ differente chez les survivants dans les deux groupes. L'analyse bacterielogique du liquide draine par ASR a montre la persistance plus prolong~e des germes initiaux par rapport a I'ID (7,4_+6 vs 1,9-+15 j), Ce d~lai de st6rilisation des pr~l~vements n'~tait pas corr~le & la survenue d'un echec th~rapeutique. Si la technique d'ASR est capable de reduire la mortalite et la fr~quence des ~checs bact6riologiques, comme le sugg~re cette ~tude, el[e devrait representer un apport majeur dans le traitement & "thorax ferm@' des MA.
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MEDIASTINITE APRES CHIRURGIE CARDIAQUE CHEZ L'ENFANT : A PROPOS DE 109 CAS - M.C. Commare , B. Estournet, L.Viollet, F. Hachfi Soussi A. Barois Service de Reanimation Infantile R6education Neuro-Respiratoire H6pital R.Poincar~ - 92 380 Garches Nous rapportons 109 cas de madiastinite apr~.s chirurgie cardiaque.II s'agit de 58 gar~;ons et de 42 filles (~.ge moyen 27,5 mois (Extr.15 jours - 15 ans ). Le diagnostic de mediastinite a eta porte en moyenne 11 jours et demi apr6s I'intervention (Extr. 1 jour - 60 jours). Le diagnostic a ate 6tabli sur les signes suivants : fievre inexpliquee , cicatrice inflammatoire ou suppurante , hyperleucocytose, aggravation de I'~tat cardio-pulmonaire .Les germes en cause ont ~t~ isol6s au niveau de la plaie sternale dane 75 % des cas, darts les redons ou lee drains mediastinaux dane 2 1 % des cas, sur lee el6ctrodes ~.picardiques dane 17 % des cas, et sur les catheters centraux dans 13 % des cas. Chez 50 enfants les hemocultures ~taient positives (possibilit~ d'endocardite associ6e.) Lee germes lee plus frequents sent (Staphylococcus aureus 69,7 %, Staphylococcus epidermidis 19,2 %), Pseudomonas aeruginosa (5,5 %). Rarement : Klebsielle, Serratia, Haemophilus influenzae, Proteus, et Escherichia coil (8,1% des cas) et Candida albicans (1 cas)..Les facteurs pr~disposants sent : duree de rintervention chirurgicale, interventions iteratives, circulation extra-corporelle ou chirurgie pratiqu~e en urgence.; terrain debilite Le traitement associe un traitement local et un traitement general. Le traitement local a comport~ deux techniques : thorax ouvert 70 % des eas, thorax ferm~ 23 % des cas . A thorax ouvert, un pansement est pratique 3 fois par jour soit apr~s r~ouverture et nettoyage chirurgicaux soit mieux par simple ouverture de la plaie a. minima par I:~chage des points au lit du patient.A thorax ferme, le m~diastin est nettoy~ ehirurgicalement puis le chirurgien effectue une fermeture du thorax sur redon . Le traitement par vole generale comprend une association d'antibiotiques, bactericides initialement par vole parentdrale choisie en fonction de leur synergie et de leur concentration dans roe. La ventilation mecanique a ete n~cessaire dans 60 % des cas. Une guSrison sans sequelle a 6t~ obtenue dans 59 % des cas.Dans 6 % il y a eu des sequelles neurologiques ou cardiaques.35 % des enfants sent d~c~des en raison soit d'une sepsis incontrblable soit d'une endocardite associee soit surtout d'insuffisance cardiaque quand la correction chirurgieale de la cardiopathie initiale n'avait pas 6t6 possible
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FREQUENCE DES BAC'rERIEMIES INDUITES PAR L'ECHOCARDIOGRAPHIE TRANSOESOPHAGIENNE (ETO) CHEZ LES PATIENTS (pts) DE REANIMATION. H. MENTEC*. S. TERR~. Ph. VIGNON. B. CHOLLEY et p. LEQRAND - Services de Rdanlmatlon Mddlcale el de Mlcrob[ologle, HSpital Hand Mondor, 94010 CRETEIL CEDEX, FRANCE Chez les patients de cardlologle, la frdquence des bact~d,~mies induites par I'ETO eel proche de 0 % pour la plupart des euteurs, el na Justlfle pas une antibioprophylaxle syelarnattque. Chez les pts de r/mnlmaiton, le dsque de bact~ri(!mie pourrait/ttre plus dleve du fait de la colonisation diffuse des voles dlgeelives sup~rleures par des bactdrles potentlellement pathog~nes, du fall des lesions muqueuses induites par rlntubatlon ou la sonde gastrique st du fait de la plus Iongue duree habituelle de rexamen. Afln d'dvaluer le risque infestieux lie ~. rETO chez les pta de r~anlmation, nous avons r~allse une etude prospective portant sur 119 ETO. Des prdl~vement~ sangulns syst~matlquee pour h~nnoculture adroble et anaeroble ont (tte pratlques avant (HC1), ~ la fin (HC2) el 30 mn apr(~e (HC3) rETO chez des pts de r/~nlmatlon (Age moyen 58 ans). La durde moyenna de I'ETO (~taltde 37 mn (10-120). Cent quatorze pta etalent sous ventilation mdcanlque, 107 avaient une sonde nasogastrlque. Quarante clnq pts atalent porteurs de I~slons ou de proth~ses cardiaques quijuelifient une antibloprophylaxie de I'endocardite bact~rienne avant lee procddures ~, haut risque. Trenta sept pts ne recevaient pas d'antibiotique au moment de I'ETO. Chez 97 pts, les 3 HC etaient sterlles. Chez 4 pts, rETO rut r(talis~e au moment d'une bactl~riamie pr~existante/t Eschedchia coli (HC1 et HC2), Enterococcus faecalls (HC!), Staphylococcus aureus (HC1), at pour le quatd~me pt, Staphylococcus aureus (HC1, HC2, HC3) el Enterobacter cloacae (HC1), Une contamination (una =mule HC positive sur lee trois)/t Staphylocoque ~t cnagulase negative fur relenue pour 4 HC1, 4 HC2, 6 HC3, st une contamlnatlon corynltbactltrle pour 2 HC2. Chez un pt trait~ par cefotaxime st n(~itlmlclna, HC1 dtait stdrile el HC2 el HC3 ont poussl=~ ~, elaphylocoque ~t coagulase n~gative. Chez un ptne recevant pas d'antibiotique, HC1 (~talt sterile el HC2 et HC,3 ont poussa ,k Enterococcus faecalis. Chez ces 2 pts, aucune Iooallsatlon bactdrienne secondaire n'est survenue. La frdquence des bactdrldmies attdbuabies tl I'ETO chez des pta de r~animellon dtait donc de 1,7 % (2/119) (IC95 % : 0,2 % it 5,9%). La fr~luunce n'd,tait pas diffdrente salon que les patients resevaient une antibiothdrapie au moment de rETO (1/82 ; 1,2%) ou non (1/37 ; 2,7 %) (NS). Par cons~luent, une antlbloprophylaxie ne semble pas justifies event une ETO chez les pts de r~animatlon.
GESTES ET SITUATIONS A RISQUE D'ENDOCARDITE INFFA2TIEUSE ETUDE CAS-TEMOIN. S. Briancron, C. Selton-Sutv, F. Lacassin, B. Hoen, F. Delahaye, J. Etienne, V. Goulel, C. Leport. Ecole de Sent6 Publique 54500 VANDOEUVRE LES NANCY, (France) Bien qua les recommendations pour ha prophylaxie de l'endocerdite infeetieuse fED, proposent l'adrninistrafion d'antibiotiques avant un certain hombre de gestes, r@ut~s ~t risque, aucune 6tude prospective n'a d6finitivement 6tabli si ces gestes constitualent des facteurs de risque tie I'EI. Darts ha perspective d'une conf6rence de consensus, visant h aetualiser lee recommendations pour la prophylaxie de I'EI, le risque d'EI apr~s divers gestes a 6t6 6valu6 par une 6tude cas-t~moin. Les eas ont 6t~ s61eetionn6s h purtir d'une 6tude de recensement national conduite entre novembte 1990 et oetobre 1991. Les ~raoins out 6t6 s61eetionn~s purmi des patients hospitalis6s dens des d6partements de m6decine ou de cardiologie, et des persormes consultant darts lee centres d'6chocardiographie. Cheque cas a 6t6 appad6 ~ un aSmoin sur le sexe, l'lge et le type de cardiopathie sous-jacente. Les cas et lee ~moins ont ~t~ interrog6s sur les ges~s qu'ils avaient subis dane les trois mois pr6c6daut rEI (pour les eus) ou l'inlerrogatoire (pour les t~moins). Ainsi, 171 paires ont 6~ 6tudi6es, ~tge : 58 +/- 15 arts, dent 64 avaient une valvulopathie, 41 une protla~e valvuhaire et 66 un coeus apparamment sain. La notion d'au moins un geste clans les trois mois pr6c6dents 6tait plus souvent retrouv6e chez les cas (88/171, 51,5 %) que chez les t~moius (701171, 41%) avec un risque relatif (RR) de 1,6 (p < 0,05). Le hombre moyen tie gesms r6alis6s darts Ins trois mois 6tait plus 6lay6 chez les eas (2,1) que ehez les tfimoius (1,6) (p < 0,04). Parrot les gestes dentaires, seuls les soins canalaires et le d6lurlrage ~taient associ6s h une tendance ~ un risque plus 6lay6 d'EI (p < 0,06). La ehina-gie exposait ~, un risque 61ev6 d'EI, RR = 4,7 (p < 0,05). La fr&luence des autres gestes 6mit similaire dens les deux groupes. Les eas avaient eu plus souvent qua les t6moins une 16stun cutan6e (32 versus 9) ou un 6pisode tafeetieux (67 versus 25) dens les trois mois pr6c&lents, avec un RR ~ 4 (p < 0,01). Ces deux demiers facleurs de risque 6relent les seuls variables significatives dens une analyse multivad6e prenant en comple tous les facteurs de risque ~tudi6s. I1 n'y avait pas de diff6renee significative clans l'efficaeit6 de l'antibioprophylaxie chez les cardiaques h risque ayant eu un geste h risque. Ces n~sultals montraient qua (1) il existe un risque, mod~r6 dens cette 6tude, de voir susvenir tree endocardite apr~s la pratique d'un geste, en particulier, chirurgie, soins canahaires, d6tartrage, et (2) plus qu'ancun geste, les facteurs de risque les plus significatffs dens cetm 6tude seinblaient l'exisl~nce d'une 16stun cutan6e nu d'un 6pisode infectieux ant6rieur Ces observations devraient ~tre prises en compte dens ha perspective d' am61iorer la prophyhaxie de I'EI.
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Resumes des communications orales et des posters
Pathologie infectieuse
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INCIDENCEET CARACTERISTIQUES,CLfiN'IQUES,MICROBIOLOGIQUES ET EVOLUTIVESDE L' ENDOCARDITEINFECTIEUSEFANFRANCE_ J. Etienne. V Goulet,F. Delalmye.F. Lacassin, IL Ecocl~d, B. Hoen, C. Selton-Sutv. S. Bdancon. C. Leport. HEpital Lyon-Monchat 69394 LYON Cedex (btanee)
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SYNDROMES ABDOMINAUX AIOUS AU COURS DES APLASIEg TI-IERAPEUTIQUES.S- Antoun. M_ Casetta. B. Esoudier, B_ Leclerco. G, Nitenbera_ Service de R6animadon- Insdtut G. Roussy - Villejuif. Les syndromes abdominaux aigus sont dEcdts avec une frEquence croissante au cours des chimiothErapies aplasiantes, entrainent une mortalit6 et une morbidit6 61evEes op6ratoires et posent un probl~me ardu d'indication chirurgicale chez des malades fi haut risque. M a t 6 r i e l et m6thodes: 21 observations de malades neu~opEniques ( G B < 1 0 0 0 / m m 3 ou P o l y n u c l E a i r e s < 5 0 0 / m m 3 ) hospitalis6s en reanimation de 1980 & 1992 pour syndrome abdominal aigu ont 6t6 r E t r o s p e e t i v e m e n t analysEes en termes d'Etiologie, de crit~res diagnostiques et pronostiques et de survie. R 6 s u l t a t s : I1 s'agissait de 6 pathologies chirurgicalss communes, 3 complications liEes ~ la tumeur, 8 complications lides ~ raplasie (ent6rocolite neu~op6nique (EN) = 7, hEmatome du mEsent~re = 1); pour 4 malades, rEtiologie n'a pu &re dEterminEe. I.,¢ diagnostic ddfinitif a 6t6 6tabli 12 fois lors de la laparotomie, 3 fois fi l'autopsie, 1 fois ~ la rectosigmoidoscopie et 1 fois fortement suspect6 ~ l'6chographie. Dans ces 17 cas, la correlation entre presence de defense ou de contracmre et atteint e pEritonEale Etait de 7 1 % ( 4 faux nEgatifs et 2 faux positifs); aucun autre signe ou eombinaison de signes cliniques st fonetionnels ne p e r m e t t a i t a posteriori de poser l'indication opEratoire. L'imagerie diagnostique n'a 6tE contributive que 7 lois (33 %): pneumopEritoine r A S P (n=5), abcSs du foie ~ l'Echographie (n=l), Epaississement de la paroi colique signant une EN au scanner ( n = l ) . Treize malades ont EtE opErEs et 8 traitEs mEdicalement (2 fois avec transfusion de GB), avec une mortalit6 respective de 46% et 62,5% (ns). Sept des 11 decks (64%) sent survenus en aplasie, alors que chez 8 des 10 malades qui ont surv6cu ramElioration rapide a EtE contemporaine de la rEgEnEration mEdullaire ; 4 malades sent vivants, apr~s un recul m o y e n de 12,5 mois. En cas d'EN (n=7), la laparotomie a permis dans 3 cas la resection compll~te d'une n6crose, avec 2 survies > 5 reels. Conclusions: Devant un tableau d'" abdomen aigu " chez raplasique 1) A u c u n signe d'appel n'est spEcifique pour poser r indication opEratoire, sans doute en raison de r a b s e n c e de suppuration. 2) L'imagerie diagnostique est peu contribudve. 3) La laparotomie, avec ou sans ouverture digestive, immediate ou diffErEe apr~s aggravation sous traitement medical, n' est pas gr~vEe d'une mortalit6 excessive_ 4) Le pronostic &court terme est fonction de la sortie d'aplasie, et ~tlong terme de la pathologie tumorale sous-jacente.
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RISQUE INFECTIEUX DE L'ABORD VEINEUX AXlLLAIRE : C O M P A R A I S O N A V E C L ' A B O R D J U G U L A I R E I N T E R N E . C. Martin, JM. Pinhas. P. Saux. L. Paeazian. G. Perrin, JP Denis. F. G0uin. Hgpital Nord el Hapital St Marguerite,DAR - 13326 Marseille Cedex 15. Une ~tude humaine, prospective, comparative, non aveugle, non randomis~e a 6valud I'incidence des infections sur celh~lers centraux introduits par une vole axillaire ou jugulaire interne. Uabsence de randomisation 61air liae au protocols du service : ler cathater par vole jugulaira et rnise en place secondaire, sur un malade stabilis6 de I'abord axillaire. L'atude a port6 sur 141 oathaters cons6cutivement mis en place par des madecins exparimenlas, dans des conditions d'aseplie stricte. Tous les cath6ters (Haseloalth®, Plastimed) ~taient tunnelis~s. Une fiche altair remplie par I'oparateur pour noter prospectivement les conditions de rnise en place. Los pansements ~taient refaits quotidiennement, lee lignes ehangaes routes les 48 h, les rampes tous les 4 jours. Toules les manipulations se faisaient aveo une compresse imbibae d'alcool iod& Lots de I'ablation, apr~s dasinfeclion cutanae, le calhdter ~tait recueilli dans un tube de verre st6rilo. Une culture quantitative (Brun-Buisson) 6tait rdalisde. L'infeclion sur catheter 6tait dMinie par 1000 ou plus ucf/ml, la colonisation par un compte de germes < 1000 ufc/ml et la septicamie sur calhbter par I'associaion du m~me germs sur le cathdter el une hdmoculture pralevae sur un cathdter artariel. Le taux de complications infectieuses n'a pas ~t6 ditf~rent entre los 2 sites (tableau). Les deux groupes (jugulaire n = 79, axillaire n = 62) 6talent similaires pour les param~tres suivants : &ge (jug : 59 ±18 ans, ax :54~19 ans), % d'homrnes (jug:75%, ax: 79%), durde de calh~l~,risrne (jug:15 +8j, ax:15 +10j), flacons de perfusion utilis(3s (jug :61 +44 fl, ax:55 +42tl), injections sur le cathdter (jug:86+64, ax :81+65), mesures de PVC (jug: 42 +31, ax: 40 ±42), patients
Aim d'actualiser les recommandations pour la prophylaxie de l'endeeardite infecaeuse (EI), les principales caraetEristiques 6pid~aiologiques de I'EI ant 6~ ~tudi~s, duns le cadre d'tme ~tude prospective conduile entre le let novembre 1990 et le 31 oetobre 1991 duns Irois regions de France. Un total de 483 cas a ~t~ tecensE, 73 cas n'ont pus 6I~ indus duns cet~eprEsantalion puree que les patients habitaient en dehors des r~gions de l'6mde. Pour les 410 cas analyses, le diagnostice d'endocardite 6tait eensidEr6 comme certain clans 3 1 % des cas, probable dans 53 % et possible clans 16 %, d'apr~s les cri~res de Von Reyn modifi6s avec l'Echocardiographie. L'incidence globale de I'EI (hombre de cas/millions d'habitants) 6tait de 24, comparable en Ile de France, 25 (n=236 cas), en Rhone Alpes,23 (n=ll8 cas) et en Lorraine, 25 (n=56 cas). Cette incidence 6tait plus 6levEe chez les hommes, 32 que chez les femmes, 16. L',~ge moyen des patients 6tait de 56 +/- 19 arts. Une cardiopathie sous-jaeente 6tait eoanue darts 269/410 c~ (66 %) : valvulopadiie duns 138 cas (34 %), cardiopathie non valvulaire clans 42 cas (10 %), pmlla~sevaivulaire duns 89 cas (22 %). Une EI sur proth~se survenait dens l'annEe suivant le remplaeement vaivulaire duns 24/89 cas (27 %) ; ti s'agissait d'une El sur proth~se lardive duns 65/89 cas (73 %). Aueene cardiopathie n'6tait connue anparavantdans 141/410 (34 %). Un Episode ant~deur d'EI 6tait signal6 darts 11% des cas. 22 patients (5 %) 6talent toxicomanes. L'EI 6tait mitrale dens 38 % des cas, aottique duns 35 %, mitraie et aortique duns 12 %, trieespide dam 6 %, d'an antre site darts 9 %. Le microorganismeresponsable a 6t6 identifi6 dans 89 % des cas. Les principaux agents infectieux 6taient Streptococcus sp. duns 56 % des cas, dont 4 1 % 6talent des streptocoques du groupe D et Staphylococcus sp. dam 22 % des cas. La porte d'entrEe pr~sumEe de I'EI 6tait dentaire (26 %), digestive (13 %) iatrog~ne(9 %). cutan~e (5 %), ou unnaire (4%). Un remplacementvalvulaire a 6t6 rEalis6 clans 25 % des cas, clans les deux reels suivant le prenuer jour d'bospitalisaUon. Dans eette pEriode d'observation, 17 % des patients sont dEcEd~s. Ces rEsultats montrent que (1) l'incideoee tie rEI ne semble pas diminucr en France avec un hombre total d'EI par an estim~ approximativement~t 1 300, (2) clans pros d'un tiers des cas, I'EI survient chez an patient n'ayant pas de cardiopathie connue, (3) I'EI reste une maladie grave nEcessilant le recours ~ la chirurgieeurdiaque clans25 % des cash la phase alga&
jugulaires (n = 79) axillaire (n = 62)
inleotions n=6 7,6 % n= 9 11,4 %
colonisations n=5 8,1% n=7 11,3 %
dont septic~mies n=3 3r7 % n= 1 1,6 %
ventil6s (jug:70 %. ax: 81%), pneumopalhies (jug: 68 %, ax:76%), infection urinaire (jug: 34 %, ax: 39 %), h~mocultures positives (jug: 26 %. ax: 16 %), infections Iocalis~es (jug : 20 %, ax: 27 %). L'abord axillaire s'accompagne d'une incidence de complications infecUeuses comparable & cello de I'abord jugulaire interne el constitue une alternative int~ressante.
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993 -
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FACTEURS CATHETERS
de
RISQUE des INFECTIONS VEINEUX CENTRAUX
sur en
O R I G I N E ET F R E Q U E N C E D E S H E M O C U L T U R E S P O S I T I V E S (Hc÷) A U C O O R S DU C H O C S E P T I Q U E E N R E A N I M A T I O N CHIRDRGICALE DIGEBTIVE(RCD),M.J.Laisn~*.F.Rich~* C.Briard*.D.Bouuuet*.P.Valleur**,L.Raskine***. D~partement d'Anesth&sie-r~animation* S e r v i c e de chirurgie digestive**, Bact~riologie***. H o p i t a l L a r i b o i s i ~ r e , 7 5 0 1 0 Paris. A u c o u r s du c h o c s e p t i q u e , les H c + s o n t i n c o n s tantes. Le but d e ce t r a v a i l prospectif est d ' ~ t u d i e r leur s u r v e n u e d a n e u n g r o u p e h o m o g ~ n e de p a t i e n t s (pts) h o s p i t a l i s ~ s e n RCD. M ~ t h o ~ e s : De j a n v i e r & o c t o b r e 1992, 263 p t s ont ~t~ admis, 21 p t s (13 H, 8 F) o n t p r ~ s e n t ~ u n ~ t a t d e c h o c e e p t i q u e s e l o n les c r i t & r e s d e B o n e (crit. C a r e Med. 1 9 8 9 ; 1 7 : 3 8 9 ) , ~ g e moyen: 70~i0; IGS: 20±5. 15 fois le c h o c s e p t i q u e e s t s u r v e n u dans les 48 h e u r e s s u i v a n t l ' a d m i s s i o n , 6 fois au del&. Tous ont n~cessit~: remplissage, a m i n e s p r e s s i v e s et v e n t i l a t i o n a s s i s t ~ e . R ~ s u l t a t a : 8 des 21 p t s (38%) en c h o c s e p t i q u e ont des Hc+. D a n s t o u s les cas 1 b a c i l l e G r a m n A g a t i f (BGN) e s t isol~: 2 fois u n Bact~roides fragilis (BF), 6 fois u n e e n t ~ r o b a c t ~ r i e (EB) a s s o c i ~ e 1 fois & u n E faecalis (E). i0 p t s s e n t d ~ c ~ d ~ s (47.6%), 4 a v e c H c + et 6 s a n s H c + (NS). ozigine infection n Hc+ EB BF E Chir.abdo divers 6 0 0 0 O P~ritonites 8 1 0 1 0 Abc~s intra-abdo 3 3 2 1 1 Angiocholite 1 1 i 0 0 Py~lon~phrites 2 2 2 0 0 Infection KT 1 1 1 0 0 Total 21 8 6 2 1 Conclusions: Dans cette ~tude pr~liminaire en R C D : Les H c + & B G N ne s o n t i s o l ~ e s q u e d a n e lee infections canalaires ou intra-abdominales localis~es. On n e r e t o u v e p a s d ' H c + & E B dans les p~ritonites g~n~ralis~es. Les Hc+ ne s e m b l e n t pas p r ~ j u g e r d e la m o r t a l i t Y .
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D~FAILLANCE MULTIVISCI~RALE POST-TRAUMATIQUE PRI:COCE ET INFECTION. N Smail, G Gueret, AEdouard, O Mimoz et K San'!~. R6animation Chirurgicale, HOpital de Bic@tre, F94275 Kremlin 8ic@tre
Dans le but de d~terminer les facteurs de risque des infections li~es aux catheters veineux centraux (CVC), tous les CVC posOs clans un service de R~animation ont ~t~ suMs de fa~on prospective de septembre 89 ~. janvier 91. Dix-huit facteurs susceptibles de modifier le risque infectieux sur CVC ont ~tO relevOs: age, sexe, vote d'abord, troubles de I'h~mostase, complicalions Iors de la pose, manchon sous cutan~, pathologie sous-jacente, neutrop~nie, immunod~pression, IGS, n , autres catheters centraux (h~modynamique, EER), durra de sOjour, durOe du cath~t~risme, utilisation d'alimentation parent~.rale, de produits sanguins, d'antibiotiques. Tous les CVC Otaient identiques, double-lumi~res, polyur~thanne, non tunnellis~s. L'ablation des CVC ~tait indiquOe selon des crit~res pr~-d~finis de suspicion d'infection, de dysfonctionnement, d'inutilitO, de sortie ou d~c~s. L'~tude bacl~riologique a comportS: les cultures quantilatives des extrOmit~s, des segments sous-cutan~s et des premiers raccords des CVC, ainsi que la pratique d' h~mocultures quantitatives comparatives. L'~tude statistique a ~t~ r~alis~e =~ I'aide d'analyse de variance, X2, test de Fisher. R&sultats : 85 CVC cons~cutits onl ~t~ pos~s chez 71 patients avec un Iotal de 1837 jours de cathOt~risation. La durra moyenne de cath~t~risation ~ ~t~ de 21,5 jours. Sur 80 rOsultats bact~riologiques exploitables nous avons d~nombr~ 11 infections bact~ri~miques sur CVC et 4 colonisations. Le d~lai de survenue d'infections sur CVC a ~.t~ de 22,4 jours. Seuls une durra de s~jour , un IGS et un ~ ~lev~s ainsi qu'une vote d'abord jugulaire sont apparus comme facteurs de risque significatifs (p < 0,05), Lee patients reeevant de la vancomycine ont fair significativement moths d'infeclions sur CVC (p=0,Ol),
ROLE DES LEVURES AU COURS DES PERITONITES GRAVES. F Aubrun, B Misset, N Calvo-Verjat*, JF 13msit, O Lescale, FE Dazza', J Oarlet. Reanimation polyvalante, chirurgie digestive', H6pital Saint-Joseph, Paris La responsabilite des levures au cours des p~rilonites (P) trait~es chirurgicalement a ~t~ raremen( ~ludi~e (Oalandra, Lancet, 1988) L'incidence et la gravit~ de I'infeclion locale provoqu~e par les levures au sein de I'ensemble des P ne sonl pas connues. Le but de ee travail etait de d~lerminer parmi les P hospilalis~es en reanimalion, la Ir~quence de celles qui impliquent des levures et de pr~ciser si celles ci onl des manifeslations cliniques (gravil~, dur~e, mortalit& facteurs de risques) particuli~res. M6thodes: les dossiers de tousles patients hospitalis~s en r~animation pour P entre 1/1987 et 7/1992 onI ~t~ analys~s r~trospactivement. Les cas de Pdans lesquelles on! ~t~ iSolees des levures (PL+) ont ~te compares aux autres (PL-) en ce qui concerne les donn~es d~mographiques, la durra de s~jour (DMS) el la mortalil& Pour les PL+, la cause el le traitemenl m~dico chirurgical de la P, les cril~res ~volulifs cliniques el bacteriologiques, ainsi qua les facteurs favorisanls habituellement proposes ant ~le d~laill~s. R~sultats: n &ge IGS DMS DMS =,.,t % P % Psus % DC r~a primitives m~socoliques PL-
82 67 (83%) ±15
15 =6
21 +~
15 ±16
47
57
50
PL+ 17 69 (17%) ±13
15 :L,4
18 ±15
17 ±15
41
53
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Parrot les facleure de risques la maladie ule~reuse eat plus trequente dans PL+ (PL-: 21%, PL+: 65%; p=O,OOOl) Dans le qroupe PL+ (n=171: Le diagnostic esl fail par prel~vement operatoire 16 lois et par ponction percutan~e 1 lois. La levure esl seule en cause chez 8 pls qui ant lous un ulc~re et dont 6 on1 une P par perforation d'ulcere. II existail une antibieth~rapie pr~alable chez 16/17 pls depuis 6+5j. 11 pts avaient un ulc~re, 4 des corlicofdes et 3 un diab~te Les P secondaires (n=10) sont survenues & 12_+8j(5 & 32) de I'intervention initiale. Le trailemenl antibiotique a dur~. 13+_10j el anlilungique 18_+16j. Les pr~l~vements ont ~l~ n6gativ~s en 12±9j (1 & 31). Les 8 pls survivants ont ~l~ extub6s d~[initivement 24±19j (3 & 55) apres I'inlervention. Conclusion: Les levures sent incrimin(~es dans 17% des p~ritoniles de nolre hopiJaf. Leur presence parait lavoris~e par I'exixtence d'un ulc~re gastroduodenal, aussi bien en cas de p~ritonite communautaire que nosocomiale. La gravile des p~ritoniles ~, Isvures semble comparable ~, celia des autres peritonites.
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R E A N I M A T I O N . E. Clementi **, O. Marie*, Ph.Feigel**, G.Arlet*, S. Villiers*, M. Garrouste*, S. Boudaoud*, H. Falkman', L. Jacob', B. Eurin', J.R. Le Gall*, M.C. Douard* - R~animation H6pital S t Louis Paris*, - CHD 85000. La Roche sur Yon **.
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L'existence d'une d(~faillance multivisc@rale (DMV) p r 6 c o c e a ~t~ rappoff@e au d~cours des traumatismes graves [I] mats le role de I'infection dans rapparltlon de c e type de DMV n' a pas et~ clairement d@termin& Les dossiers de 214 patients admls dans I'Unit@ pour prise en charge d'un traumatisme grave du 1/1/1989 au 31/12/1991 ont (~t~ @tudies. Les dossiers des 163 patients ayant surv~cu aux 48 premieres heures on( ~t~ retenus (exclusion de la mortalit@ pr@coce). La recherche d'un DMV a @t@ faite p a r r~valuation de la fonction de huit appareils (pulmonaire, renal, h6patique, cardiovasculalre, gastrointestinal, h(~matologique, neurologique, m 6 t a b o l i q u e ) oQ la dysfonction fut class(~e 1 = minime, 2 = mod~r~e, 3 = s@v~re [2]. Apr~s avoir 61train6 rinfluence d'une affection chronique, un score > 8 affirme une DMV don( la chronologie est pr~cis~e : 0 J2 = DMV pr~coce, ~ J7 : DMV tardive. Les indices de s6v@rit@ du traumatisme (ISS) et de gravit(~ simplifi@ (IGS) alnsl que rexistence d'une infection (iNF-') en cours de s@jour ou au moment de la DMV ont @t@not@s. La n@cessit@, le jour du traumatisme, d'une expansion vol@mique massive (EV, >14L/24h) a v e c ou sans choc hypovol@mlque (Choc, PA systollque<80mmHg) a @t~ recherch@e. Les r@sultats sont expnmes en moyenne + ~cart-type et compares par analyse de variance ou test de ~2 selon la nature de la variable 'P='°]"'~°'U'OMV' i n
age
IGS
ISS
Choc
EV
INF I
i
Pas de DMV
129 38_+16 I0~5
DMV pr6coce 27 3~_19
31+_13 37(29%)
8(6%)
I (4%)| I 4(57%)1 / La DMV complique i'evolution d'un quaff des traumatis@s (21%) dans notre s~rie, Erie est manifeste d~s le J2 post-traumatique dans 79% des cas et cette forme pr6coce de DMV est souvent associ6e une ex:p~ansion vol~mique massive initiale et exceptionnellement une infection. Cette DMV pr(~coce semble li~e ~ la gravit6 du traumatisme comme le sugg~re un ISS plus ~lev~ dans ce groupe alors que r a g e et I'IGS des patients sont similaires dans les 3 groupes. Sa signification est p6jorative car la mortalit~ (52%) est c o m p a r a b l e (~ celle de la DMV tardive (43%) et largement sup6rieure ~ celle du groupe sans DMV (5%), 11] J Trauma 1983; 23 : 775-787. (21 J Trauma 1992:33 : 58-.67. DMVtardve
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]2:[:5 45:1=14"20(74%)'12 (44%)'
18(14%]
39+~,~ 11=k5 31+10 4(57%)
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R~sum~s des communications orales et des posters
INCIDENCEDU SYNDROMESEFI'IQUEEN REANIMATIONPOLYVALEN'IE Bavoux E, Darchy B, Foreeville X, Darchis JP*, Veyssier P, Domart Y. Services de R6animation et de Mierobiologie*, CHG de COMPIEGNE L'6valuation et l'utilisation de ntouvelles th6rapeutiques anti-infectieuses (immunoth6rapie) n6cessite la d6finition d'une population ~t haut risque d'infection baet6rienne grave [Syndrome Septique(SS)] But de l'6tude : pr~niser l'incidenee du SS et sa signification clans un service de r6ammatlon polyvalente de centre hospitalier g6a&al. M6thodes : analyse prospecttve de 400 patients cons~cuttts hospitabs~s en r6animation du 1/1/92 au 15/8/92. Les erit6res du syndrome septique sout ceux utilis6s par Ziegler et coll. (1). Resultats : La population 6tudi6e (n = 400) est ag6e de 52,3 +/- 21,6 aas (M+/-DS). L'[GS d'entr6e est de 11,75 +/- 6,21 (M+/-DS). Le motif d'admission est m6dieal darts 64 % des eas et chirurgieal darts 36 % des cas. Parmi ces patients, 67 (16,7%) out d6velopp6 an mob,s 1 6pisode de SS au tours de leur hospitalisation en r~anhnation. Leur IGS d'entr6e est de 16,3 +/-6,4 (M+/-DS). 75 6pisodes de SS oat 6t6 identifi6s chez ces 67 patients : 50 sont d'orig/ue infoctieuse probable (66,6%): 44 infections baet~.riennes document6es (ef tablean) ; nne toxoplasmose g6n6ralis~e chez un SIDA. nn abe~s post-op6ratoire ~, Candida ; darts 4 cas l'6tiologie infeetieuse est probable mais le germs responsable a'a pu ~tre identifi& SYNDROMES SEPTIQUF~D'ORIGINEBACTERIEN'NE : ]K~ COCCI + PL~CROB TOTAL Septicemic + 14 (18,6%) 13 (17,3%) 0 27 (36%) Septicemic8 (10,6%) 5 (6,6%) 4 17 (22,6%) TOTAL 22 (29,3%) 18 (24%) 4 (5,3%) 44 (58,6%) [(%) = proportion de l'ensemble des syndromes septiques (a = 75)1 Darts 2 5 e a s ( 3 3 , 3 %), e~a l'absenee de cause infeetieuse le SS a pu ~tre attribu~ b. une autre pathologic : mtox. m~dieamenteuses (n = 4) [antid~presseurs trieycliques (2), salicylic (1), th6ophylline (1)] ; l~sious intrae&~brales (n = 7) ; d~sordres m&aboliqnes (n = 4) ; pancr~atite aigu~ (n = 3) ; embolie graisseu.se (n = 2) ; ene~phalopathie h6patique (n = 2) ; causes diverses (n = 3) [syndrome h6molytique et nr6u]iqtte, p~ricardite post traumatique, hypertherinie d'effort]. Conelosions: L'ineidenee du SS dana notre service de r~animation peut ~tre ~valu6e a 16,7 +/- 3,6 % (IC : 95 %). Parmi ees SS, 66.6% sour d'origine infectieu,se, 33,3% sont d'&iologie non infectieuse. Une infection h BGN est retrouv6 ~t l'origine de 29,3 +/- 5 % de l'easemble des SS. (I) Ziegler El et coil NEJM 1991 ; 324 : 429-436
DESCRIPTION DE 2 NOUVEAUX SYNDROMES : LE SEPSIS SEVERE ET LE SIRS SEVERE NON INFECTIEUX - ETUDE MULTICENTRIOUE. F. Brivet (1 I. B. Gachot (21. B. Guidet (31. JF. Timsit (41. M. Wolf (21. G. Offenstadt i31. B. Misset (41. J. Dormont (1)- 1 - Clamart, 2 - Bichat, 3- St Antoine, 4 - St Joseph - Paris. Le syndrome septique d6fini sans preuve bact6riologique pouvait indure des pathologies non infectieuses. II a 6t6 scind6 en 2 : le sepsis s~vere et Is syndrome inflammatoire syst6mique aveo dysfonction visc~rale ou SIRS s~v~re non infectieux (Cri[. Care Med. 1992 - 20 ; 864). Le but de cette ~tude prospective quadricentrique est I'analyse de ces 2 nouveaux syndromes. M~ODES. La periode d'~tude est de 11 mois pour 3 cantres et de 6 pour le 4~rne. Les crit~res d'inclusion out 6t6 d6finis par RC. BONE (Crit. Care Med_ 1989- 17 ; 389). Suivant les r~sultats bact~riologiques, les patients (pts) out ere classes secondairement en sepsis s6v~res ou SIRS s~veres non infectieux. Les r~sultats sont exprim~s par la moyenne + sere. RESULTATS - DISCUSSION - 169 des 1536 pts hospitalis~s pendant la p~riode de I'~tude ont 6t~ indus. Dans 73.8 % des cas, il s'agit de pts medicaux (chirurgie non programm~e : 23.2 %). * Cette population se caract6rise par : - Immunod~pression : 43.1% - D61ai Hosp. / Adm R6a : 8.8 .+. 1.5 j - DOlai Adm R6a / Incl. : 1.8 + 0.4 j -IGSAdm : 17,+,0.5 - Age : 51.8 + 1.4 ans - IGS Incl. : 18.7+ 0.5 - Mortalit~ Hospit. : 61.4 % - Mac Cabe : 1.4+0.1 • A I'inclusion, on note les anomalies suivantes : . Ternp~rature :(n :136) : 39.4+0.6°C - Choc r~fractaire : 45 % - Hypox6mie : 78.3 % (n : 26) : 34.3 + 0.3 ° C - Frequence cardiaque : 125.8 + 1.8/rain - Encephalopathie : 53 % - Tr. H~mostase : 67.3 % - Fr~quence Resp. Spt_ : 36.1 +0.8 - % ventil6s : 66.5 % Ces donn~es cliniques et biologiques sont identiques pour les 2 syndromes_ • SIRS s~vere non inf. (n : 30)- incidence : 2 %, mortalit~ hospitali~re : 66.6 %. * Sepsis s~vere (n : 139)- incidence :9 % ; Mortalit~ (57,9 %). Ce syn-drome est apparu 77 fois en r~animation (60.6 %). 73 bact~ri~mies out ~t6 docu..ment~es (Gram +, n : 33). Le site de I'infection 6tait pr~f6rentiellement pulmonaire (n : 59), abdominal (n : 30), (autres, n :47) ; 13 fois il ~tait inconnu. Le pronostic du sepsis s~vere ne depend pas de la survenue d'un ehoc pr~coce. La mortalit6 hospitaliere est ind@endante de la pr6sencs et du type de bact~ri6mie et semble li~e :~ I'infection dans 75 % des cas. Le caract~re Gram + ou , Gram- ou mono ou plurimicrobien n'influence pas le devenir du patient.
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INCIDENCE DES SEPSIS ET SEPTICEMIES NOSOCOMIALES EN REANIMATION PEDIATRIQUE. S. Maherzi*, S. Gottot**, F Barth*, R. Bedrani* - *Groups Francophone de R6animation PEdiatrique - **DEpartement de Sant6 Publique. Faeult6 BICH~T. PARIS L'ineidenee des sepsis et des septicEmies nosocomiales a 6tE EtudiEe dans 17 services de reanimation pEdiatrique fran~ais du ler Janvier 1992 au 31 Mars 1992. Out EtE considErEs suspects de sepsis, tous les malades mis sous antibiotiques devant un tableau clinique et ou paraclinique sugg6rant un "sepsis syndrome" ; ont EtE eonsidErEs nosocomiaux tons les sepsis survenus apr6s 48 heures d'hospitalisation. Le diagnostic de septicemic a 6t6 port6 devant l'assoeiation d'au moins une h6moculture positive et de symptomes de sepsis, on au moins deux h6mocultures positives successives. RESULTATS : 1640 malades out EtE admis. Sur 1083 dossiers exploit6s h ce jour 110 enfants sont suspects de sepsis nosocomial soit 10% des admis et 14% de eeux ayant s6journ6 plus de 48 heures en r6animation. Le taux de sepsis varie de 1,9% h 35% selon les services. Seuls 3,1% des adrnis (34/1083) ont prEsentE une septic6mie nosocomiale, soit 30,9% des sepsis nosocomiaux. Le taux d'incidence des septicEmies varie de 0,7% h 7,5% selon les services, et la proportion des septic6mies parmi les sepsis varie elle de 14% ~t 55%. Douze p.cent des nouveau-n~s et des nourrissons out eu un sepsis pour 5% des enfants ages de plus 2 ans. Trente cinq pour cent des nouveau-n6s et des nourrissons ayant eu un sepsis ont pr6sent6 une septic6mie, pour seulement 7,5% des enfants de plus de 2 ans. Soixante donze p.eent des sepsis nosocomiaux sont ventilEs et/ou porteurs d'un cath6ter veineux central ; 32% ont une septicemic. Parmi les enfants op6rEs, 25,7% out fair un sepsis. Tous ces enfants sont dans les classes III et IV de gravitE de Cullen. Vingt trois des enfants avec sepsis sont d6e6d6s mais le sepsis n'est responsable du d6c~s que pour 2 d'entre eux (1,8%). La 16thalit6 directs des sepsis h h6moculture positive est de 14,5% pour 6,2% des sepsis h h6moculture negative. Les staphylocoques sont ~t l'origine de la majorit6 des septic6mies, les 2/3 6taut des staphylocoques coagulase negative. Les bact6ries gram n6.gatif et les candida reprdsentent respectivement 13.5 et 8.2 % des micro-orgamsmes. Trois faits marquants ressortent de cette premiere 6tude : Un tiers des enfants mis sous antiblotiques pour suspicion de sepsis ont une septie6mie. Les dossiers des autres enfants vont ~tre examin6s par une commission ind6pendante charges de statuer sur la r6alit6 du sepsis. - 97% des septic6mies nosocomiales concernent des enfants de moins de 2 ans. - Le staphylocoque eoagulase negative est ~ l'origine de la majorit6 des septicEmies (55% de l'ensemble des germes).
R~union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1045Evaluation TELEMATIQUE POUR LE P61 RCERGEIASTTIROEN DED ' ULAN S OF ICCIHE TI EER FRANCAISE D'HEMAFHERESE
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E X I S T E - T - I L UN S C O R E D E G R A V I T E A D A P T E A L A R E A N I M A T I O N C H I R U R G I C A L E ? G. Troch6*, J-F Zazzo*, P. Moine*, A. Legat**, S. Tyssandier**. *D6partement d'Anesth6sieR6animation Chirurgicale, **Service de Pharmacie. H6pital Antoine B6cl~re. 92140 -Clamart- France. Introduction: L ' A p a c h e II a 6t6 valid6 par de nombreuses 6tudes p o u r pr6dire la m o r t a l i t 6 des patients m g d i c o - c h i r u r g i c a u x hospltalis6s en r6animation. Par sa simplification sans perte de sensibilit6, I'IGS est le plus utilis6 en France. Le but de cette 6tude est de r e c h e r c h e r le m e i l l e u r e s c o r e de gravit6 en r 6 a n i m a t i o n chirurgicale. Patients et mgthode: de D6cembre 1991 b. AoQt 1992, 3 2 0 patients cons6cutifs, hospitalis6s >_ 2 4 heures ont 6t6 6valu6s par: A p a c h e II (AII), IGS, MOF, Sepsis Score de Stoner (Ss) b. J1. Ont 6t6 relev6s: le caract~re urgent ou p r o g r a m m 6 de l ' a d m i s s i o n , la ventilation m6canique(VM) et sa dur6e, la classification d'Altmeier, l'existence d'une intervention ou non, la dur6e de s6jour, l'Omega et le d6c~s. R6sultats: 55 (17,2%) patients sont d6c6d6s. La dur6e de s6jour est de 7,9-+12,4[1-103], O m e g a I=14,6+16,7 [0-67], 1I=17,1+15,710101], III=103,6+199,1 [4-1738], total=135,3+219,9 [5-1848]. 159 ttients sont ventil6s (50%) avec une dur6e m o ~enne de 6,3+9,3 _<6 7-10 11-14 15-18 >_1-9 IGS mortalit6 0% 1,5% 8,2% 24,5% 80% 10-19 20-29 >_.30 All 3,2% 27,4% 88,9% mortalit6 0% I II III IV MOF 0 20,9% 52,2% 77,8% 100,0% mortalit6 6,5% I II III IV Altmeier 0 mortalit6 8,1% 8,0% 13,5% 31,2% 17,8% Le caractbre p r o g r a m m 6 ou n o n de l ' a d m i s s i o n a une valeur p r o n o s t i q u e (6,9% vs 19,5%; p<0,05). Le Ss est 6 g a l e m e n t pronostique (6,5-a:4,5 vs 14,0-&-_6,6,p<0,0001). Conclusion: dans une unit6 de r6ammation chirurgicale, la mortalit6 pr6-dite par I'IGS et I'AII (patients op6r6s ou non) est tr~s inf6rieure ~t celle de la litt6rature. L a valeur pr6dictive du Ss m6riterait d'&re plus 6tudi6e. Seule la pr6diction de la mortalit6 par le M O F ~t J1 est identique aux donn6es de la litt6rature. Ce score, rapide ~t 6tablir, devrait 8tre plus largement utilis6.
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L A P L A C E DES 3 C A T E G O R I E S D U SYSTEME O M E G A (f2) ETUDE S U P 1059 DOSSIERS. C. Guidon-Attali*. V. Ledorav**. G. Botti***.V. Diiane*, R. Petro~,nani*. G. Francois* - * D A R - Adulte H6pital Timone - ** D I M - H6pital Conception - *** DIM - H6pital Timone - 13385 M A R S E I L L E (France)
(SFH): ANALYSE D'UN AN DE FONCTIONNEMENT. J-M K o r a c h * . et le Groupe Coop6ratif de la SocMt6 Fran~:aise d'H6maph'~r~se (SFH) *Service de R~animatlon M6dicale, HSpital Suisse de Paris 92130 Issy les Moulineaux. Introduction;De 1985 ~ 1990 la SFH a constitu6 un regislre des 6changes plasmatiques (EP) sous forme d'items cod6s selon un th6saurus, transcdts sur fiches papier et transmis ~un centre collecteur charg6 Apost~riori de la saisie informatique et de l'analyse statistique. Apr6s cinq ans de fonctionnemeut la lenteur du syst6me de transfert manuel des donn~es vers l'informatique nous a convaincu de la n6c6ssit6 d'6voluer vers une saisie directe. Mat4riel et M6thode:En 1991 la raise en service d'un fichier t616matique par Minitel, permet ~ chaque centre d'entrer ses donn6es en temps ,6el darts le registre national. L'6qnipement comprend un Minitel, ainsi qu'un porte clef personnalis6 (PCM) d61ivr6 par la SFH faisant office de code d'acc~s au r6seau. 43 cent,us ont demand6 lcor connection. Ce PCM permet: l°)la saisie des donn6es, l'acc6s au tichier du centre sans acc~s anx donn6es des autres cent,us darts le respect des clauses informatique et libert6. 2°gun minimun de statistiques concernant le centre. 3°gun acc~s ~t une messagerie interactive et ,~une bibliographie orient6e sur l'h6maph6r~se. Le centre collecteur revolt l'ensemble des donn~es par transfert modem dons un syst~me de gestion de base de donn6es (SGBD) prograrnm6 par la SFH. Rgsultats: En 1991 ~ul6e de raise cn foncdollaelnent un certain noufore de probl~mes ont du 8tre r6solus: techniques (panne de r6seau et d'initialisation des PCM. formatage da SGBD ), administratifs dans quelques centres (impossibilit6 d'obtenir un Minitel propre au centre, secr6tariat insuffisan0. Ces difficult6s ont entrain6 une utilisation faible du syst~me: 16 centres sur les 43 connect6s, repr6sentant 4706 EP ont saisl les donn6es par vole t616matique, 14 centres reprdsentant 3480 s6ances ont transmis des fiches et 13 n'ont donn6 aucune information. L'utilisation du syst~me par 37% des centres connect6s a permi de terniner l'analyse du fichier en Juin 1992 soit 18 mois plus tdt que les ann6es pr6c6dentes. C o n c l u s i o n : Jusqu'en 1990 la saisie manuelle informatique de 100 000 items repoussait la disponibilit6 des statistiques/~ 2 arts. Los transferts successifs des donn6es sur papier puis sur ordinateur 6talent sources d'erreurs. La cr6ation du registre t616matique a ell pour but d' am61iorer la qualit6 du recueil des donn6es d'un registre unique au monde. Les r6sultats d'un an d'utilisation semblent encourageants car: 1) bien que seulement 37% des centres connect6s se soient servis du syst~me l'analyse statistique a 6t6 disponible 6 mois apr~s cloture du fichier 1991.2) En Septembre 1992, 25 centres ont d6j/~ saisi par le syst~me (5000 s6ances) et 3 nouveaux cenlres viennent d'etre connecl6s.Une 6valution plus compl6te de l'efficacit6 du syst~me sera effectu6e fin 1992.
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EVALUATION DE LA FAISABILITE DES SCORES DE GPAVI1E. F.Saulnier, C.Arich~ B.Bedocq, B Blette~, C.Misset, L.Hier, J.Ph.Fosse, B.Gsro, G.Demtnqeon, J.Kopferschmitt, Ph.Hahul, G.Nitenberg, F.Plouvter, D.Villera, J.N.Leqa11. Groupe Fran~ais d'Etude "Severity scores". Ces performances des scores de gravit~ los plus utilis~s
en r~anlmation aunt superposables et peuvent ~tre am~lior~es ( I ) . Leur u t i l i z a t i o n est tr~s diff~rente d'un pays ~ l'autre. Le but de ce t r a v a i l eat d'~valuer au sein d'un groupe frontals de Services de H~animation la f a i s a b i l l t e de 4 scores de gravit~ pr~alablement valid~s.
H~thodes : les param~tres n~cessaires
au ealcul
des scores ont ~t~
recueillis pour tous ]es malades admis du 15.09.91 au 15.01.92 : le ~ o r t a l i t y Prediction Model (MPM) (1), I'IGS, I'APACHE If et lea OSF du ler jour. L'~tat de sant~ ant~rieur, la duroc de slJour (DDS), la mortalite en r~animation et A la sortie de l'hopital ~taient aussi collect~s. Les m~declns ne devaient pas modifier pour ]es besoins de ]'~tude ]e bilan clinique et/ou para-clinlque jug~ n~cessaire. La f a i s a b i l i t ~ a ~t~ ~valu~e par le nombre de donn~es manquantes (DM) pour chaque param~tre. R~sultats : 14 services ont particip( a l'~tude (1450 patients ; ~ge:57519,1 ans, DDS r(animation 9,0513,1 jours, DDS totale : 1g+20,6 jours ; mortalit~ r~animation 24%, mortalit~ hospitali~re 28%), Lea valeurs des scores aunt : MPMadmission 28,8~26,2% ; MPM24h 28,4526,9% ; IGS 13,3C6,2 ; APACHE I I 19,3+9,7; OSF 1,I~I,2. II n'y a p a s de DM pour los param~tres q u a l l t a t i f s (oui/non) . Lea param~tres quantitatifs aunt cliniques ou biologiques : i l y a peu de DM sur les param~tres cliniques ; tous les param~tres biologiques pr~sentent des DM. Lea plus frequents aunt : albumine (44%), bilirubine (g2~), gaz du sang art~riel chez lea patients non ventiIQs (II,5%). Lea items portant sur l ' ~ t a t de sant~ antQrieur sont toujours cod~s : classification ABCD de Knaus, Hac Cabe, maladie chronique, immunod~pression. Los DDS sont presque toujours connues, la mortalit~ hospitali~re ne manque que dons 3 % des casConcluslofl : le relev~ de param~tres q u a l i t a t i f s semble plus facile mais leur emploi eat limits par leur caract&re subjectif. Le recuell de param~tres quantitatifs, objectifs, eat molns ais~ a obtenir surtout en ce qui concerne les param~tres biologiques_ Lots du choix d'un score de g r a v i t ~ ou de son ~laboration, i l semble donc n~cessaire de t e n i r compte de la f a i s a b i l l t ~ des items s~leetionnQs. (I) A Comparison of methods to predict mortality of intensive care unit patients. S. Lemeshow, Critical Care Med, 19B7, 15, 715-722.
Darts le syst6me f~, les actes de la cat6gorie 3 repr6sentent 67 % de r l C R total. Quel est dans cos conditions l'int6rSt du relev6 des ICR f~ 1 et f~ 2 ? Le but du travail est d'6valuer l'apport des 3 cat6gories d'ICR sur un collectif de 1059 dossiers cons6cntifs dans un service de r6animation polyvalente aduhe. Les malades sont r6partis en classes solon 3 types de cdt~res : le hombre de d6faillances A l'entr6e (N, DEF), la dur6e de ventilation artifieielle pendant le sdjour (DVA), la dur6e moyenne de s6jour (DMS). Los r6sultats sont rapport6s darts le tableau_
f2Total f21 f22 ~3 N. D E F 0 40,8 + 53,1" 1 6 , 4 + 9,8* 4 , 2 + 10" 1 9 , 6 + 42,2* 1 121,5 _+ 149,2" 24 + 1 2 , 7 " 11 + 2 7 , 3 * 8 6 , 5 + 1 2 5 , 1 >-2 149,c} + 128,1" 3 1 , 9 + 1 2 " 16,7_+33" 101,3_+104,6 DVA 0 21,7-+ 56,1 8 , 3 + 7,9* 3 , 8 + 7,3 9 , 7 + 50,8 <48H 3 9 , 1 + 19 1 9 , 4 + 8,4* 4 , 3 + 7,9 1 5 , 4 + 10,5 >48H 1 7 0 , 7 + 147,2" 3 1 , 4 + 11,3" 1 6 , 7 + 33,6* 122,6+ 122,9" DMS <3J 2 8 , 2 + 17,5" 1 5 , 9 + { 0 , 6 " 2 , 8 + 3,9 9,5+ 7,3* 3-10J 5 0 , 8 + 33,2* 1 9 , 1 + 1 0 , 3 " 48 + 7,8 2 6 , 9 + 23,6 >10J 2 1 8 , 6 + 1 6 5 , 5 " 3 3 , 9 + 1 2 , 1 " 23 + 1 0 " 161,7+104,2" * p < 0,001 A N O V A et test de Scheff6 Discussion : L'ICR total, paffaitement co,r616 ~ la dur6e de s6jour et/i la dur6e de ventilation artificielle, est le reflet de la charge de soins pour le s6jour du malade en r6animafion_ Le recueil des au~es actes du syst~me f~ permet de discriminer les malades sur d'autres cdt~res que la ventilation artificieUe, que los malades soient regroup6s en function du nombre de d6faillances, de la dur6e moyenne de s6jour ou m~me de la dur6e de ventilation artifieielle.
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R~sumes des communications orales et des posters
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PEUT-ON PREVOIR LA D U R E E D E V E N T I L A T I O N M E C A N I Q U E P A R UN S C O R E ? G. Troche, P. Moine, J-F Zazzo. D4partement d'AnesthtsieRfanimation Chirurgicale. Htpital A. Btcl~re 92140 -ClamartIntroduction: la trachtotomie semble diminuer les s6quelles O R L et trachtales, la d u r t e de ventilation m t c a n i q u e (VM) et la d u r t e de sSjour en rtanimation des patients en VM prolongte. Son b6n6fice semble important si elle est r6aliste d a n s les 7 premiers jours d'hospatalisation. Le but de cette 4tude est de tenter de prtdire la durte de VM gritce aux scores habituellement utilisds en rSanimation. Patients et m4thode: du 1 D6cembre 1991 au 15 Septembre 1992, 388 patients ont 6t~ hospitalis6s en r t a n i m a t i o n dont 163 (42%) ont eu une VM. Ces patients sont ag6s de 60,8+19,4 ans, IGS=15,6+5,4. Pour tous, de faqon prospective, il a 6t6 relev6 h l'admission (A) et le j o u r de l'intubation (I): IGS, A p a c h e II JAil], Glasgow [G], sepsis score (Stoner) [SS], lung injury score (Murray) [LIS] et M G F (Rauss). 11 a 6t6 recherch6 une corrtlation entre la durte de VM et ces scores. Les patients out 6t6 divis6s en 2 groupes: VM_<7j et >7j. L'analyse statistique a 6t6 rtalis4e par X2 et par ANOVA. R4sultats: les patients ont 6t6 intubts 1,5+4,8j apr~s leur admission et ventilfs pendant 6,3+-9,6j. 37 (22,7%) ont eu une VM>7j. L a durde de s t j o u r en r t a n i m a t i o n a 6t6 de 13,7+18,2j. 65 (39,9%) sont d 6 c t d t s . I1 existe une corrtlation entre la durSe de VM et PAIl (A: r=-0,23, p<0,005; I: r=0,22, p<0,005), SS (A: r=0,23, p<0,005; I: r=-0,23, p<0,005), M O F (A: r=-0,19, p=0,01; I: r=0,23, 19<0,01) et LIS(A: I=-0,34, p<0,0001; I: r=-0,37, p<0,0001). L',%e, le poids, PIGS et le score de Glasgow ne sont pas corrtl6s ~ la durde de VM. I1 existe une difftrence significative entre les 2 groupes (VM>Tj vs _<7j) pour: 1GS (A: 17,8+_4,8 vs 14,9+5,4 p<0,005; I: 18,0+4,7 vs 15,3+_5,7 p=0,01), AII (A: 25,4+_7,4 vs 20,4+_8,1 p<0,001; I: 25,6+_7,2 vs 21,1+_8,7 p<0,005), SS (A: 13,2+_6,3 vs 8,8+_5,5 p=0,0001; I: 14,2_+.5,7 vs 9,7+_6,2 p=0,0001), M O F (A: p<0,05; I: p=0,001) et LIS (A: 1,2+_0,9 vs 0,5+_0,7 p=0,0001; h 1,4+_0,8 vs 0,6~0,7 p=0,0001). Conclusions: 1) I1 existe une corrdlation entre la gravit6 des patients, objectiv6e par les indices de gravitt, et la d u r t e de VM. 2) Mais la mortalit6 61ev6e des patients ventdds (39,9%) [notamment pour ceux ventilts > 7J: 68,4%] rend difficile la prfdiction de la d u r t e de VM. 3) Le lung injury score, en particulier h l'intubation, et le sepsis score semblent les scores les plus adapt6s pour prtdire la dur6e de VM.
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AMELIORATION DE LA VALEUR PREDICTIVE DU SCORE APACHE II (APII) PAR PONDERATION All QUATRIEME JOUR EN REANIMATION CHIRURGICALE. F. Servin. P. Montravers, J. Vooel. O. Goncalves. M. Hallek. H Ibrahim. B. Dureuil. JM. Desmonts. HSpital Bichat. 75018 PARIS. La valeur pr~diotive du score APII ~ I'admission d'un patient en r6animation chirurgicale est d6cevante. Chez les patients de r~anirnation polyvalente, 1'6tude de l'6volution du score APII au 46me jour d'hospitalisation en r~ponse au traitement (score de Glasgow, SG) permet de pr6voir le devenir du patient avec une pr6cision accrue [JF Bion, Intensive Care Med;1988]. Le but de cette (~tude prospective 6tait de comparer la valeur pr6dictive respective de I'APII, de I'APII pond6r6 par le diagnostic d'entr~e (APllp), mesur~s ~ la 246me heure, et du SG. 170 patients (101H, 68F) ~g6s de 56+18 ans (moyenne+DS), hospitalis6s plus de 3 jours pour une cause ¢hirurgicale ont 6t6 analys6s. La mortalit~ globale est de 18%. L'APII rnoyen est de 11+6 (0-30). Les probabilit,~s de d~c~s estirn6es par I'APIIp et le SG sont de 15% (IC 95%, 12-18) et 19% (IC 15-24) respectivement. Les courbes ROC ont 6t6 construites pour les 3 scores. Les aires sous courbe sont de 0.758+0.053, 0,775+0,052 et 0,835_+0,048 pour APII, APIIp, et SG respectivement. L'aire sous courbe de SG est plus grande que les aires sous courbes de APII et APIIp (p=0,07), qui ne sont pas diff~rentes entre elles.
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1 O,80,6-
.~
~
APll
~
0,4-
'
APllp
~
SG
0,2
1-Spdcificlt~
o= O
0,2
0,4
0,6
0,8
Nos r6sultats rnontrent que la pond6ration au 4~me jour d'hospitalisation e n r6animation du score APII des patients chirurgicaux permet de pr6voir leur devenir avec plus de precision que la simple 6tude des param~tres physiologiques & I'admission, rn~rne si ceux ci sont ponder~s par le diagnostic d'entr6e.
Identification de facteurs pronostiques pr4coces du choc septique: ProblEme m~thodologique. Q Bernardin*, G Pouliauen =, M Mattei*, DO_ Milhaud*, PM Ro~er*, JF Ouinot". *R6animation Id~dicale CHU Nice. "R~aniination Polyvalente H6pital d'lnstruction des Armtes Ste-Anne, Toulon. La reconnaissance de facteurs pronostiques (FP) pr6coces du choc septique (CS) permettrait d'am61iorer la strategic th6rapeutique, mais leur identification semble d4pendante du "design" de r6tude. Un probltme pos6 par les 6tudes sur le pronostic est le moment choisi pour ~valuer la mortalitd: dtc%s ~, rh6pital, en r6animation, ~ J7-J10 pour 61iminer la mortalit6 non direetement li6e au CS. Bu/,a ~le 1'4tufle: Identifier des variables htmodynamiques et m&aboliques ayant d~s la 246me H de traitement une valeur pronostique. VSrifier si les FP associ6s ~tnne r6ponse favorable du CS an traitement (survie ~ J10), sont les m~mes qne ceux qui sont pr6dictifs de survie ~, J28 ou de gu6rison. Patients et m4thofles: Etude bicentrique des bilans htmodynamiques de 66 CS documentts, en ventilation artificielle, recevant le m~me protocole thSrapeutique. Out 6t4 recueiUis les valeurs h TO (cat6th6risme), taT24, les variations sur 24H absolue (A) et relative (A%) de 10 param%tres htmodynamiques (POD, PAP, PAPO, PA m, FC, IC, IS, RVS, RVP, IWSVG) et 9 paramttres mttaboliques (PvO2, PvO2/SaO2, SvO2, lactates, VO2, DO2, DavO2, Es02, PaOz/FiO2). Ces variables ant 4t4 compar6es (t-test de Student aprts analyse de variance) entre patients vivants et d6e6d6s. La mortalit6 a 4t6 6volute ~ 3 ptriodes diff6rentes (J10, J28, mortalit~ hospitali~re). Resnltal,~: 66 patients (20F/46H), age moyen 56_+16 ans, IGS moyen 15+5, mortalit6 ~ J10 27/66 (4-0,9%), tt J28 35/66 (53%) mortalit6 hospitalitre 39/66 (59,1%). A TO aueune variable n'a d'inter~t pronostique. * p<0,05 j" p<0,01 :~ p<0,001 Variables nronostiques ~,T24 M0rtalit6 J10 Morlalit6 J28 PAm :~ $ t PA A --~ ~'------0"?~------PA A% ~;~ * * * 0,05 ns iWSVG A ...... "~ ~ '~ ' i W g ~ ~ 3 ' X ~ ......................................~........................... * * Lactates {" * * Lactates A * * ns Lactates ?,% . . . . . . * ns ns -V~vO~ A "-0~O=6~ 6768---,..PvO2 A% .......... ns ns 0,07 PaO2/FiO2 i ns * Conclusions: 1/Excellente v~ leur pronostique de la PA m e t d : la lactattmie dSs la 24 H de traitement, d6j'~suggtrde par un travail prtliminaire (SRLF 90). 2/Les variations de IWSVG et de PrO2 Ct6moin d'extraction") sont fortement li6es ~ la mortalit6. 3/Certains FP de la phase initiale sont moins fiables pour pr6dire l'6volution au terme de la phase hospitali~re. 4/Le "design" de r6tude conditionne les FP retrouv6s et explique les rtsultats en apparencc discordants de la litttratnre. FACTEURS PRONOSTIQUES DES PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES (PC) HOSPITALISEES EN REANIMATION. ANALYSE M U L T I V A R I E E (AM). B. Guery, H, GeorKes , Ch. SentrY, O, Leroy, C. Beuscart, G. Beaucaire. Service de R~animation et Maladies Infectieuses. CH DKON - F59208 Tourcoing Ob~ectifs, R~aliser une A M des facteurs pronostiques den PC hospitalis~es en r@animation. Patients-M~thodes. Etude r~trospective, sur 5 ans (198619 91), portent our 299 patients non immunod~prim~s (ill fermmes. 188 hommes ; age moyen : 63,2 ann) hospitalis~s en r~animation pour PC. Selon la c l a s s i f i c a t i o n de MaeCabe, iii et 8 ~taient respeetivement en classe II et III. A l'admission, I'IGS moyen ~tait de 12 +__ 3, on notait 44 chocs toxi-infectieux, 46 bact~ri~mies et 130 patients ~taient sous ventilation m~canique (VM), R~sultats. L'~volution a ~t6 fatale dens 85 cos, L'analyse monovari~e fait appara~tre 9 fecteurs de mauvais pronostics : antibioth~rapie initiale inefficace (p<0.0001) ; choc toxi-infectieux (p<0,001) ; VM (p<0,001) • bact~ri~mie (p
95 ~ IC
p
10,70
5,00
- 20,00
0.0001
4,71 3,09 2,85 2,63
2,58 1,63 1,23 1.18
-
0.0001 0.0007 0.016 0.019
8,58 5,87 6,61
5,87
CONCLUSION : L'AM objective l'importance du terrain sous jacent (MacCabe) et la qualit~ de l'antibioth~rapie initiale, directement rattaeh~e ~ la prise en charge initiale. Un soin particulier devra done ~tre apport~ l'optimisation des strategies th~rapeutiques initiales.
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1047-
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I N C I D E N C E ET P R O N O S T I C DES P N E U M O P A T H I E S N O S O C O M I A L E S DANS LES PERITONITES G E N E R A L I S E E S P O S T - O P E R A T O I R E S (PPO). P.Montravers. C_Muller, R.Gauzit. J P . M a r m u s e MC.Dombret. JM.Desmonts. H6pital Bichat. 75018 PARIS. Los infections pulmonaires soat une complication fr6quente et grave chez los malades do r6animation. Choz les patients porteurs d'une infection intra-abdominale, l'incidence des pneumopathios nosocomiales et louts consdquences sur la morbiditd sont real connues. 91 patients de 58+-16 arts (moyonne+SD) hospitalisds pour PPO ont 6t6 6tudi6s. Une fibroscopie bronchique avec pr616vemcnt par brosse tdlescopique prot6g6e (BTP) a 6td r6alis6e syst6matiquement devant l'apparition d'infiltrats radiographiques, d'une fi~vre ->38°3, d ' u n e hypedcucocytose >10000 ou < 5 0 0 0 / m m 3 et d'aspirations pumlentes. Dans los 4 jours pr6c,~dant ou suivant la rdintervention, los germes isolds par los h6mocultures e t l a BTP (a 103 UFC/ml) ont did enregistr6s et compar6s aux cultures p6dtondales. Une infection pulmonaire a 6t6 identifi6e chez 23 patients (25 %). 35 souches ont dt6 isoldes: Ps. aeraginosa 12 lois, Enterobactedeaceae 8 lois, Streptococcus spp. 7 lois, Staphylococcus spp. 4 lois, Acinetobacter spp. 2 fois, levures 2 fois_ Chez 10 patients (43 %), los germes isolds dens la BTP 6taient identiques A ceux isolds dans le foyer pdritondal (Ps. aerugieosa 10 lois, Enterobacteriaceae 6 lois, cocci & gram positif 2 lois), dont 3 fois sous forme bact6ri6mique. La r6intervention cst intervenue plus pr6coc6ment chez los patients sans pneumopathie (9-+7 vs 16-+17 jours ; p<0,01). La pneumopathie ne parait pas aggravec lc pronostic de cos patients : IGS au moment de la reprise chirargicale : 17-+4 vs 17+-5 chez los sujets sans pneumopathie, mortalit6 8/23 (34 %) vs 26/68 (38 %), dur6e de la ventilation artificielle post-op6ratoire (21-+15 vs 16-+20 jours ; NS), dur6e de sdjour (38-+32 vs 27-+26 jours ; NS). Cos rdsultats montrent que los infections pulmonaires soot une complication fr6quente au cours des PPO, mais q u i n e parait pas altdrer le pro/rustic de cos patients. Dans 40 % des cas, los germes isolds dens la BTP sont identiques A ceux isolds dans le p6ritoine. Parmi los m 6 c a n i s m e s d'inoculation du parenchyme pulmonaire, la voie h,;matogbne n'est identifi6e que dans un hombre restreint de cas. D'autres facteurs favodsants tels qu'une inhalation pourraient ~trc dvoquds.
I n f e c t i o n s Nosocomiales ( I . N ) en r 6 a n i m a t i o n : R e l a t i o n s a y e s les indices de s d v 6 r i t 6 e t d ' a c t i v i t 6 s = I.AURIANT, E.GIROU, M.PINSARD, M.CANONNEC e n t r e H o s p i t a l i e r des F e u g r a i s - 76503 - E L B E U F .
NaBs avons releve, de faGon prospective, depuis le I e r j a n v i e r 1991, 1'ensemble des I . N survenant apr~s 4B heures de sejour dans le service, ainsi que pour tous les malades : I'IGS, les points omega, la dur6e de s6jour, lea durees de ventilation, de cath(}terisme veineux central et ur inair e. Du 1 e r j a n v i e r 1991 au 30 j u i n 1992, 507 malades o n t 6t6 admis dans ]e s e r v i c e - 369 o n t s e j o u r n e plus de 48 h e u r e s (Age moyen 5 8 . 4 , IGS 13, d u r 6 e de s e j o u r 9 . 9 ) . Les d e n s i t 6 s d ' i n c i d e n c e s o b s e r v e e s o n t 6 t 6 de 2 I . N b r o n c h o - p u ] m o n a i r e s p o u r 100 j o u r s de v e n t i l a t i o n ; 0 . 5 6 i n f e c t i o n de c a t h e t e r p o u r 100 j o u r s de c a t h 6 t 6 r i s m e ; 0 . 8 8 i n f e c t i o n u r i n a i ~ e p o u r 100 j o u r s de s o n d a g e ; 0 . 2 b a c t ~ r i e m i e p o u r 100 j o u r s d'hospita]isation.
Nous retrouvons une diff6rence tr6s significative ( T e s t de Kruskall-Wa]lis) entre ins malades ayant ou non present6 une IN - pour I'IGS (15 + / - 4.2 VS 12.5 + / - 5.4, p <0,0001) - pour l'om6ga total (204 + / - 158 VS 54 + / - 6 6 , p <0,0001) e t s u r t o u t l'om6ga 1 (31.1 + / - 25 VS 14.1 + / - 11, p < 0 , 0 0 1 ) . Les indices de s6v6rit6 et d'activit6s (IGS et points om6ga) permettent certainement d'isoler des populations de maIades de r6animation po]yvalente particuli~rement expos~es au risque d ' I . N - Ces indices p o u r r a i e n t server de param~tres d'inclusion lors d'(}tudes sur ces p a t h o l o g i e s .
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EVALUATION EN REANIRATION : ELABORATIONO~ONEBASEDE 5ONOAEE. A. Durocher, Ph. Larde, F. Saulnier, F. Nicolas, C. Arlck, J. Carlet, J.L. Pourrtat, C. Richard, P. Rohan de ChaboL, A. Tenelllon, C. Blondeel, 5. Joly. taboratotre d'Evaluatton R~dtcale-Faculte de Redeclne-Sg04S Lille Bureau du Consensus de In StiLE Le but de ce travail eat de pr~clser quels cant lee elements prendre en compte pour q u a l i f i e r l ' e c t i v t t e de reanimation et defintr ainst nn panel de services et de medectns repr~sentatffs de carte acttvtt~ et suscepttbles de perttctper 8 des actions d'evaluntton en r~anlmetion. La base du travail eat constitute de m~dectns r~anlmateurs adultes, membres de ia SflLF, et travaillant dens un service de r~anlmatlon non sp~ctalts~ (m~dtcale, chirurgicale ou polyvalente) tdenttfte comma tel par lea BRASS. A 1'ensemble des m~decins membres de la SRLF avail et~ envoy~ un questionnaire (70 items) permettaot d'tdenttfter le service en terme de recrutement, d'~qutpement, de personnel et de fonetionnement atnst que le m~dectn r~antmateur ayant r~pondu (~ge, enclennet~. acttvit~s hospttalt~res et e~tra-hospttalt~re). Ont ~t~ eaclus lea services ne r~pondant pas aux crlt~res de le clrculatrn relative au scheme r~gtonal d'organtsatton de la r~antmatton. Le m~thode statlstlquP uttils~e est une analyse fectorielie des correspondences multiples (AFCH) qut permet d'analyser un ensemble de variables qualltattves caract~rtsant un ensemble d'tndtvtdus. La population ~tudt~e eat constitute de 12l reantmateurs: correspondent aux crtt~res d'lncluston tetanus et reprgsentant g? services. Oouze variables prtncipales ant ~t~ d!terls|nees colme ~tant representatives : l'@qe, l'anciennet~ en reanimation, le nombra de l t t s de I'~tablissement, le hombre de 11ts atgus et tnterm~dtntrms, le type de malade (m~dlcal ou ch|rurgtcal), le pourcentage de malndes venttl~s et le nomhre de personnel m~dlcal et para-m~dtcal par 1tt. Ces variables se projettent sur 3 axes princlpaua qut d~llmttent 3 plans factorials sur iesquels se projettent 6 nuages de r~animateurs ; cheque nuege est constitu~ d'tndtvtdus homog~nes vis ~ vts de certalnes cerect~rtsttques. Atnsi ant ~t~ d~stgn~s 63 r~antmateurs qui ant constltue 2 ~chantillons dtsttncts pouvant servir ~ un sondaqe par m~thode gtentolre de s t r a t i f i c a t i o n . La v~rtftcatton de ia pertinence de la composition de ces ~chantillons a ~t@ r~alts~e par l'~tude des r~ponses fourmies & .n~ questionnaire envoy~ a 1'occasion des conferences de consensus de Is SALE.
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QUALITE DE ViE ET VENTILATIOn A DOfllClLE (VAD) CHEZ LE 5UJET AGE INSUFFISANT RESPIRATOIRE CNNONIQOE. A, ~. 1. 2. 3.
~ 1 A,H. Du~ocherZ, L, gehr 3, F, Snulntnr 1. ~, Gires 2, Gruel', F. Botleau'. teboratoirmd'Evaluatton H~dlcale, Eat. de RLNlectne - §g04S Lille. CSPA - CUU - SgOOO Lille. AVAO - 59000 Lille. La qualit~ de vie de 53 suJets ~ges (6Be moyen 71~5 ansi, tnsufftsants resptratotres chrontques traltes par VAO depute an moyenne ,3,6 ans a ~t~ ~tudt~e au moyen de 2 auto-questionnaires : I'ISPN traductton fran~aise du Nottingham Health Profile et le POWB (Perceived Quality of Well Being). La VAD etatt r~alis~e 12 heures per nult (avec une observance sup~rleure ~ 99 ~) avec un resptrateur volumetrtque au moyen d'une trachEotomte (n-32) ou d'un masque nasal (n-Z1). Lea effets resplratolres de la VAO oat ~t~ v~rift~s par l'angmentation de la PaO2 et le diminution de de la PaC02 guest bienen ventilation contr91~e qu'eo ventilation spontan~e. Le hombre e t l a dur~e annuelle des hospltalisatlons non programm~es sont stgnlftcativement diminu~es avec la VAD en mtlteu de pneumologte ($,IJ vs IlJ) et de r~anlmatlon (2,5j vs 11,9J). Lee r~sultats des scores de qualtt~ de vte sont lee sulvants ! la valeur moyenne de I'ISPN est de 2ZS+121 (valeur th~orlque la metlleure 9/600), la valeur moyenne du PQWBest de 650~173 (valeur theortque la metlleure IlO0/ltO0). Deux domatnes d'exploration de I'ISPB sont princtpalement perturb~s : tonus (fl3~3S) et mohillt~ physique (44~2a). Lee items du PQWB les plus perturb~s sont la santa, les laistrs. l'envtronnemeot social et le travail. Les autres domaqnes et Items de I'ISPN et du PQWB se sttuent au dessus de le rmyenne. I I extste n~anmoins de grandes variations tndlvtduelles des diff~rmnts items des scores de qualit~ de vie. I I n'y apas de relatton entre lea mesures tndtvtduelles de quellt~ de vie et la dur~e quottdienne de la VAO, l'anctennet~ de la VADet les donn~es des gaz du sang art~rtel event et apr~s VAD. En conclusion, I ' e f f i c a c i t e st l ' u t t l t t ~ (en terms de qualft~ de vle) de la VAD est hanna chez le suJet ~g~. Ces patients ant des perturbations qut int~ressent princlpalement leur moblltt~ et leur Int~qratlon soclale. Ces 2 domatnes peuvent-~tre em~ltor~s par 1'attribution de services ~ domicile et par 1'intervention d'assoctations=
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R~sum#s des communications orales et des posters
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QUALITE DE VIE A P R E S H O S P I T A L I S A T I O N EN REANIMATION. ETUDE COMPARATIVE AVEC UNE SERIE TEMOIN. M. _louan*. F. Nicolas*. J. Rairn0ndeau** (CHU de NANTES; * R~animation M&licale; ** Sant6 Publique) Ce travail a pour but de comparer la qualit6 de la vie (QV) de malades ayant 6t6 hospitalis6s en R6aulmation avec celle d'nne population t6moin appad~ sut trois cdt~ms : sexe, ~ge, 6tat de sant6 ant~deur. MALADES ET METHODES. Les indices utilis6s ont 6t6 le Nottingham Health Profile (NHP), darts sa version traduite et adapt6e ~ la population frangaise (Valeur 0 a 600 du pile au meiUeur), et le Perceived Quality of Life Scale (PQOL) (Valeur de 1100 ~ 0 du pire au meilleur), lls ont 6t6 appliqu6s ~ 107 patients de 15 a 86 ans, survivant un an apr~s one hospitalisation en R6animation. 93 d'entre eux (groupe M), soit 86,7 %, ont r6pondu anx questionnaires. Le groupe T comprend 93 t~moins appari6s aux malades, ~ raison d'un tEmoin par malade, ence qui conceme rage, le sexe et l'6tat de sant~ d6f'mi suivant les categories A, B, C, D de Knaus, trois ranis avant l'hospitalisation pour les malades et 15 mois avant renquete pour les t6moins. RESULTATS et CONCLUSIONS. Darts le gr. M la qualit6 de la vie est globalement bonne puisqu'eUe atteint 74 % de la satisfaction eompl6te dans le NHP et 62 % dam le PQOL. Elle est cependant significativement moins 61ev6e quc darts le gr. T o~ die atteint 87 % de la satisfaction complete (NHP) et 72 % (PQOL) (Tabl. 1). Tableau I M [ T P
I....... ........ l----i5;¥i49--it I PQOL / 689 -I-328
....... -77-~=~-]o1-----<-5~Ji
......
[ 799 -I-1971 < 0,001 L'6tude de sous-groupes d6fims par l'6tat de sant6 ant6rieur fair apparaRre nne diff6rence significative entre malades et t6moins darts la cat6gorie A (excellent 6tat de sant6) (n=46 pour M e t T) et une diff6rence significative seulement pour PQOL darts la cat~gorie B (n=33 pour Met T). (Tabl. II).
Tabteau,, I
I .
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1 .
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....
I:~)OL 1777_+_335 910+132 <0,05 1665:t2s2 744 ±t77 <0,05 L'analyse des diff~rentes composantes des deux scores pert'net en outre de d6flnir celles qui snnt comparativement les plus alt6rEes h la suite de rhospitalisafion en R6animation.
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QUELLE QUALITE DE VIE POUR DES PATIENTS MYOPATHES DUCHENNE DE BOULOGNE VENTILES A DOMICILE?. A. Andronikof-Sanglade. H. B6n0ny, F. Montoux, J.C. Rapha~lH6pital Raymond Poincar6- 92380 Garches (France) Une investigation m&lico-psychologique de 28 patients Duchenne de Boulogne ventil6s ~ domicile (age moyen:21;8; de 17 h 27 ans) dont 13 par masque nasal, 7 par compression abdominale et 8 par trachEotomie a permts de mettre en 6vidence les ressources personnelles des patients et les difficult6s qu'ils ressentent. L'6tude psychologique comprenait un test d'intelligence (PM38), un entretien semi-directif et le test du Rorschach (Syst~me Int6gr6). Elle 6tait accompagnEe de 2 questionnaires: le Sickness Impact Profile et le FACES III (fonctionnement familial). T o u s l e s tests employ6s sont internationalement utilis6s, valides et 6chantillonn6s. Les r6ultats montrent que les patients sont d'intelligence tout ~ fait normale (QI m o y e n = 100+14,5) qu'ils pr6sentent une bonne tol6rance au stress, une vie 6motionnelle riche, et une baisse de l'estime de s o l Ils souffrent d'isolement social, de la perte de contact avec leurs pairs et du manque de moyens pour exprimer leur crEativit6. PrOs de la moiti6 du groupe (44%) pr6sente une d6pression de registre psychiatrique et 2 sujets manifestent de nettes tendances suicidaires. Le type et la dur6e de ventilation ne sont corr616s ~ aucune variable. La grande majodt6 des patients s'est dEclarEe satisfaite de la ventilation (quel qu'en soit le type), les plaintes portant sur le bruit de la machine et, pour les patients trachEotomis6s, sur la diminution de leurs relations sociales. Ces r6sultats pr61iminaires introduisent h la notion que la ventilation [z domicile est bien tol6rEe mais qu'elle devrait s'accompagner de strat6gies d'intervention socio-relationnelle.
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PROBLEMES D'ETHIQUE EN REANIMATION PEDIATRIQUE. "EPIDEMIOLOGIE".EVALUATION.RELEXlON SUR LA PRISE DE DECISION P. CANOUI.M CLOUP- H6pital des Enfants Malades. Paris Notre mdthodologie pour une recherche en ~thique en rdanimation a comporl6 une ~tude prospective de I'lncidence des probl~mes d'~thique, un questionnaire permeUant une approche du vdcu par le personnel soignant, une mod~lisation et une analyse crilique du travail en groupe de rdllexion. L'enqu~te a permis de retenir 28 observations sur 213 cas ~tudids sur une pdriode de 6 mois soit 13 %. La durde de sdjour est de 21.3 jours alors que la dur~e moyenne d'hospitalisation est de 7 jours (exclus 2 cas de 7 et 15 mois); la mortalit6 est de 50 % (14 sur 28) au lieu de 14 %. Nous avons regroup6 les situations ainsi : accident 4, bronchodysplasie 1. greffe d'organe 2, mucoviscidose 2, pathologie courante 5. maladie rare 14. Lee problOmes d'dthique ont dt6 r~pertori~s en: arrdt thdrapeutique 13, acharnement lhdrapeutique 3, probldmes lids t~ la qualitd de vie future sur le plan esthdlique 5, fonctionnel 3, neumpsychiquel0, douleur 0, consentemenl et avis de la farnille 5. Est analysd le probldme de "vrais-faux probl~mes d'~thique'. L'enqu0te aupres du personnel a permis de recueillir 24 questionnaires permetlant de le valider et de faire une analyse de contenu. Les diffdrents facteurs intervenant dans les difficultds de prises de dOcision sont ~tudids tz partir de trois p61es considdrds : 1) I'enfant : rapport bdndfice/risque, /a confrontation du savoir actuel avec /e type de patho/ogie, la qua/itd de vie future, /'~ge, la famNe, le coot, 2) la famille : demande d'un enfant norma/, investissement affectif, consentement, demande d'arrdt ou de poursuite des soins. 3) I'dquipe soignante : ~ge de /'enfant, durde du sdjour, communication interne, attente des ddcisions, aspect esthdtique, syndrome d'abandon, bum out syndrome, multip/icit6 des dquipes, dou/eur. Ce mode d'approche permet une analyse des problOmes d'~thique (en particulier ]e probldme acharnement thOrapeutique/arrdt thdrapeutique), une occasion de discussion et d'avancdes dthiques pour I'dquipe elle-mdme. Une mod~lisatlon des diffOrents types de groupe de r~flexion est exposde. A chacune des questions pos~es une ouvertum a dt~ pmposde el ]a position adoptde critiqude.
R#union scientifique, 14-16 janvier 1993- 1 0 4 9 Gastroent6rologie
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- N6phrologie
Insuffisance re~nale aigu0 fonctionnelle par Ihrombose pr0coce de la veine cave inf0rieure aprOs pose de filtre de Greenfield. B LEVY.PE BOLLAERT. MC LAPREVOTE-HEULLY. S HOFFMANN. Ph BAUER. H Service de rdanimation m0dicale. Hopital Central. 54000 Nancy. La thrombose aigu0 d'un filtre endocave avec collapsus a 6l,e~ ddcrite avec les fill,res de Mobin-Udin, de Simon-Nitinol et LGM mats jamais avec le fill,re de Greenfield Nous avons successivemenl, re~u cinq patients atteints d'insuffisance r~nale aiguO (IRA) avec collapsus aprEs mise en place d'un filtre de Greenfield. Le tableau clinique 0tait identique chez cos cinq palients el associail, quelques heures aprEs le geste, un collapsus h pression veineuse cent,role basse et une oligoanurie. SuP le plan biologique, I'IRA 6tait de type fonclionnelle. Le diagnostic de l,hrombose cave aigu0 a 010 clinique dens trois cos el, 0chographique dans deux cas. Le traitement a consist6 en un remplissage vasculaire massif sous controle de la PVC qui a enl,rain0 une reprise de la diurOse.Une hEparinol,hdrapie e~tait associEe en I'absence de contre indication. Pour un patient, trois s0ances d'hdmodialyse furant n~cessaire. A long terme, un recul de 18 mois permet de conclure ~. I'absence de s~quelles veineuses tardives gr~,ce au ddveloppemenl, d'une circulation collatdrale mise en ~vidence par doppler. Dans trois cos sur quatre, un traitement par antivil,amines K a as.t0 maintenu. La thrombose cave aigu~ aprEs filtre de Greenfield est un syndrome de s6questration liquidienne cave Infdrieure sous le fill.re entrainant un d~samor(~age de la pompe cardiaque et une IRA fonctionnelle puts organique si le collapsus se pdrennise. La phl6bocavographie dolt 6tre diff0re~e car pouvant aggraver I'IRA. Le trail,ement dEcoule de la physiopal,hologie. La prioril,~ est donnde au remplissage vasculaire qui entraine une reprise rapide de la diur0se. Trois enseignements peuvent 0tre tiros: il s'agit du diagnostic t~ 6voquer prioritairement devant toul,e IRA apr~s filtre de Greenfield, la prise bi-quol,idienne de la tension art0rielle et la surveillance de la diurOse sont n~cessaires dans les premiers jours post op~ratoires el la m0connaissance du diagnostic entraine un retard l,h0rapeul,ique grave car pouvant pdrenniser I'insuffisance rdnale.
VALEUR PRONOSTIQUE, EN REANIMATION, DES V A R I A T I O N S P R E C O C E S DES C O M P A R T I M E N T S DE L'ORGANISME. INTERET DE L'IMPEDANCEMETRIE C O R P O R E L L E T O T A L E (ICT)J.F. Zazzo. G. TrochE. P, Moine. DEpartement d'AnesthEsie-REanimation. H6piml Antoine BEcl~re 92140 Clamart - France. Dans les situations d'agression on observe une inflation hydro-sodEe portant surtout sur l'eau extra-cellulaire (EEC) et une diminutioon de la masse cellulaire active (MCA). Ces modifications ont 6tE confirmEes par mesures isotopiques. L'ICT n'a pas encore EtE validEe en reanimation en terme d'information pronostique. P a t i e n t s et m,~thodes : 282 patients de reanimation chirurgicale oat EtE EtudiEs de J1 ~ J5 apr~s radmission (ige : 54,8+91 ans). L'ICT i~quatre Electrodes collEes (frEquence 50 KHZ, intensitE 800 I.tA)[BIAEugEdia-France] a mesurE la resistance (R), la reactance (Xc) permettant de calculer l'eau totale (ET), la masse maigre (MM) et l'angle de phase (AP). Les patients vivants (VV) et dEcEdEs (DCD) ont EtE relevEs. Les comparaisons ont Et6 effectuEes par analyse de variance (seuil significatif /~ p < 0_05). REsultats : 235 patients ont survEcu (83,6%), 47 patients sont dEcEdEs (16,3%). L'IGS 6tait significativement different entre les 2 groupes (10,9 vs 19,9). A l'admission, il n'y a pas de difference entre les VV et les DCD pour le poids, R, ET et MM ; Xc et AP sont plus bas chez les patients qui vont dEcEder (p<0.Ol)_ Les variations entre J1 et J2 sont n0tEes dans le tableau ci-dessous. 11 n'a pas Et6 observe de difference pour tousles param~tres entre J+3, J+4,J+5 et J+l. Tableau:Variations entre J1 et J2 Poids Xe R Eau T MM Angle P (Kg) (W) (W) (L) (Kg) (degr~) W -0,4+0,2 1~4+1~6 -11,8_+5~3 -0~5::L0~2 -0,7-b0,3 -0r02_+O,1 DCD +2.05+0.5 +6,4_+2,1 +60.4::1:21 +2,1+0.7 +3~3+1,2 -0,51-+0,2 p < 0.0001 ns 0.0001 0.0001 0.0001 0.05 on : D~s l'adrnission Xc et AP ont une valeur pronostique (MCA est plus basse chez les DCD). Les variations d'ET (diffErence moyenne de 3 litres), de MM (diffErence moyenne de 4kg) dErivEs des variations de R oat d~s J2 une valeur pronostique. La mesure des compartiments de l'organisme par ICT confirme les variations d'ET chez les malades critiques et permet de fixer un pronostic d~s J+2.
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COUT DE LA VENTILATION AU COURS DES RYOPATHIE$
A. Darochec, F. Saulnier. C. Polsson G. C=lell,s, ~. LIlaC, F. gattel. service de R~onlmotlon R~lteele - Hop. C a l l t t e
- §gO$7 L I l l e ,
Los myopathles ~volutives correne In melodic de Duchenne de Boulogne (0DBI) ehouttssent rapldement ~ l'install,atl,on d~une Inaufftsance respl,ratotre restrictive o~cessitant la mlse en route d~uue venttlatl,on domIctl,e (VAD) au noyen d'un masque ou d'une trach~otoel,e. Le but de ce travel,1 eat d'~valuer quel eat le co~t m@tabollque de la ventilation spontan~e au coors de telles nyopathies et l'l,nfluenee d'un rapes et/ou de la ventilation contr0l~e.
Ce travall a ~t~ r~alts~ chez 10 sheets attetnts de ~yopethtes (8 'ODBI. une melodic de Backer, une myopathle des celntures);leur ~ge moyen est de 21 ans. lie b~n~flclent togs d'une VAO eu moyen d'un masque. L'~tude du cn~t de la ventilation a ~t~ rSalts~e en nesurant lee differences de V02 et de VCO2 entre la ventilation spontao~e at la ventilation contrOl~e event le rapes et apr~s un rapes standard de 8KCal/Eg avec 35 ~ de ltptdes. Le ventilation contrOl~e e ~t~ r~ellsEe au moyen d'un respireteur de type volun~trlque de fa~on ~ ce qua l,es ga~ du sang arterial sotent normaux. V02 et VC02 ant ~t~ mesurees eu moyeo d'un m~tabographe Oeltatrae (bate~) ~talonn~ event cheque s~r|e de nesures qul, comprenalt une analyse des gaz du sang expl,rEs pendant I heure. La conparafson des resultats a ~t~ r~all,sge eu smyen d'un test de student pour s~rles appari~es. Lee r~sultots sent lee solvents : ~ jean la vc02 eat de 145+~7 el/no, la V02 de 182~37 ml/mn et le coEt de la vent~l,etlon en V02 est de 22 'ml/mn salt 12 ~ de ta V02 globnle. Apr~s le rapes V02 et VC02 augnentent stgnlftcatlvement de 7 el/me checgn et le co~t de 1~ ventilation est de 25 ml/mn sol,t 14 t de la V02 globale, Le wise en route d'uoe ventilation asstst~e en p~rtode post-preodtale permet de oe pas modtfl,er la V02 par rapport ~ la p~rtode pr~-pcandlele ; par contre la VC02 augmente de felon stgntficatlve apr~s ]e Popes ~ous ventl,latton eontrOl~e. En conclusion, le cofit de l,a venttl,atl,on eu coups des myopethles eat augment~ ~ l'~tat de base. Carte augmentation eat encore plu~ tmportante epr~s on repas. Ces donn~es doivent InclteP ~ proposer eO compl~nent de la ventilation nocturne, gne ventll,atlon post-prandl,ele.
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VALEUR PRONOSTiQUE DES CELLULES PARIETALES DANS LES PANCREATITES AIGUES. J.P. Marmuse. M. Nimier. A. Sibert. Ph. Montravers. R. Gauzit. A. Fichelle. G. Benhamou'. HOpil,al Bichat 46 rue H. Huchard 75018 Paris. L'existence d'une ecchymose des flancs, de I'aine ou de I'ombilic est un signe classique mats rare de pancr~atite aig0e (PA). II traduit une infiltration part,tale visible au scanner. Le but de cetl,e ~tude a ~td d'en ~valuer la valeur pronostique. De 1987 ~, 1990, 90 patients atl,eints d'une PA ont subi au moths un scanner durant lee 10 premiers jours d'~volution. La s~v~rit~ de la PA ~tait ~valu~e par le score de Ranson et la gravit~ des d,S-faillances visc~rales pr~coces ~ I'aide du score OSF (Organ System Failure). Le traitement initial 6tail, m~dical el la chirurgie ~tail, r~servOe au l,raitement des n~croses infectdes et aux d~faillances polyvisc6rales incontr61ables. Les PA post-opEratoires el, traumatiques sont exclues de cette 0l,ude. Lee donndes du scanner distinguaienl 2 groupes de palients: Groupe I : 14 avec cellulite pariOl,ale, Groupe II : 76 sans cellulil,e part,tale. Le score de Ranson ~tail en moyenne de 6.5 (extr0mes 4-9) pour lee 14 patients du Groupe I el, tous avaient des coulOes p~ri-glandulaires au scanner. Dix ont d0velopp~ des deS.faillances visc,Srales pr0coces avec un score OSF ~ 1. Huil, de cos 10 patients furent ope~r~s vers le 8Ome jour et 5 d'enlre eux sonl, dOc~d~s. Un saul de ces 8 patients avail, une n~crose sterile. Parmi Ins 4 autres pal,tents, 2 onl d~velopp0 secondairemenl, une infection de la n~crose et 1 d'enlre eux est d~c~d0. Le score de Ranson ~tait en moyenne de 2,5 (exl,rEmes O-8) pour Ins 76 patients du Groupe II et 32 de cos patients avaienl, une ou des coulees p~riglandulaires. II n'y eul aucune d0faillance visc~rale pr0coce s~v~re el 63 d'entre eux ont gu0ri sans complications. Les 13 autres furent opOr~s pour infection de la n~crose en moyenne vers le 30~me jour (extr~.rnes 16-68 jours) et aucun d'eux n'esl, d~cdd& Ces r~sultal,s confirment I'extrEme gravit~ des cellulites papiSt,ales dane Jes PA. Leur presence distingue un groupe de patients o,', le l,aux de complications s~vEres est de 85 % et la mortalit(~ de 43 %. II s'agit donc d'un signe d'une grande valeur pronostique qu'il faut syst~matiquemenl, rechercher par la clinique et au scanner.
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R#sum#s des communications orales et des posters
COMPUCATIONS POST-OPERATOIRES PRECOCES DES ATRESIES DE L'OESOPHAGE: ANALYSE DES FACTEURS ASSOCIES. P Dessemme. A Rousset. C Tat]id. B Massanavet'le. F Geuthier. T yandza. D Devictor. Huault: Re,animation p6diatrique et Chirurgie infantile, H6pital de Bic£~tre, Le Kremlin Bic~tre. Bio~tre, 94275.Fr. La plupart des atr~sies de l'msophage sent maintenant corrig~es chirurgicalemenl dt~s la naissance. La morbidit~ post-op~ratoire reste cependant ~lev~e. Nous evens #tudM les faeteurs de risque associ~s aux complications post-op~ratoires pr~coces. PATIENTS: 62 nouveau-n~s (AG moy 38s, PN moy 2680) avee correction d'embMe d'une atr~sie type 3 (88,7%), type 4 (8%). oil type 5 (3,2%). Les diff~rentes complications retenues sent: le I~[chage de I'anastomose digestive (16,1%) conlirm~ par opacit~cation; ios st~noses anastomotiques (22,6%) n~cessitant des dilatations; les reflux gastro-oesophagiens (RGO) (64,5%), ayant ~ventuellement n~cessit~ d'un traitement chirurgical (24,2%); les dyskinOsies trache~ales (27,4%) cliniquement; le maintien d'une ventilation m~canique prolong~e de plus de 30 jours (17.7%) el les troubles de ventilation post-op~ratoires. Test statistique utilis~: X2 avec ~venluelle correction de Yates RESULTATS: Une correlation significalive est retrouv~e entre : - le I~chage de I'anastomose oesophagienne et lee apports caloriques au 5i~me jour de vie (p<0,05) ainsi que les troubles de ventilation post-op~ratoires (p<0,05) - la st~nose anastomotlque el~ les manifestations de RGO (p=0,05) ainsi que les atelectasies (p~0,05) - los RGO seW~res et la tension avec laquelle a e~l~ r~alis~e l a suture oesophagienne (p<0,001)ainsi que les ateleclasies (p<0,01) - la dyskinesie tracheale el le I&chage de I'anastomose oesophaglenne (p<0,05) ainsl que la ste~nose anastomolique (1o<0,05) - une ventilation mecanique proiong~e et le I&chage de I'anastomose oesophagienne (p<0,05), la dyskin~sie trachaale (p<0,001) ainsi que le RGO (p<0,05). - La prematurit~ ne semble influencer aucune de cos complications. CONCLUSION: Certaines circonstances cliniques ressortent ~troitement li~es aux principales complications pr~Oces des atr~sies de I'oesophage opOr~es. Leur considOration s'av~re importante dans le but de prevenir la survenue de ces complications.
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ETIOLOGIES ET PRONOSTIC DES RHABDOMYOLYSES AIGUES NON TRAUMATIQUES DE L'ENFANT. V. Hue, A. Des~hildre, V. Flurin, A. Martinet, F. Delepoulle, F. Leelere. Service de R6animation Infantile, H6pital Calmette 59037 LILLE CEDEX. Le but de ce travail 6tait d'~¢udier les 6tiologies et le pronostic des rhabdomyolyses aigues non traumatiques (RM) de l'enfant. M 6 t h o d e s : 71 observations de RaM (CPK > 500 UI/I) chez des enfants admis en r6animation infantile entre le 1/1/83 et le 30/6/89 ont 6t~ analys~es r6trospeetivement. L'insuffisance r6nale 6tait d6fmie par tree cr6atinin6mie > 12 rag/1. R ~ s u l t a t s : L'hge moyen 6tait de 33,5 mois (extremes : 1 mois h 15 ans, m&tiane : 11 mois); il s'agissait de 43 garcons et 28 flUes. L'intensit6 de la RM 6tail tr~s variable it l'admission (CPK 505 ~t 21700 UI/1) et le pie de CPK 6tait parfois diff6r6 (24 % h J2 el 14 % it J3). Les prineipales 6tiologies 6taient : anoxie 43,6 %, dent mort subite inexpliqu6e du nourrisson 35,5 %, hyperthermies majeure et mahgne 17 % (92 % d'hyperthermie majeure du nourisson), troubles m6taboliques 15,4 % (82 % de deshydratation), infections 11,4 %. Une seule intoxication 6tail retrouv6e (m6probamateae6prom6tazine- glaf6nine). Les m6canismes g rorigine de la RaM 6talent : convulsions 43,7%, coma 36,6°/o, err& cardiaqne 29,5°/o, 6tat de thee 22,5%. L' insuffisanee r6nalo, pr6sente 31 lois (44 %) d6s l'admission et 5 lois (7%) secondairement, concemait 5 1 % des enfants. Ella 6tail partieuli~rernent fr6quente au tours des hyperthermies majeure et maligne (92 %), et an ceurs des troubles m6taboliques (81,8 %). Quatre enfants parmi les cinq ayant b6n6fiei6 d'une 6purafion extra-r6rm/e d6c&laient. Sur l'ensemble de la s~rie, on retrouvait 43,7 % de d6c6s, 29,5 % de gu6rison avec s6quelles neurologiques, et 26,8% de gu6rison sans s6quelles. Le pronostic 6tail plus sombre pour les anoxies (61,2 % de d6c6s) et les hyperthermies majeures du nourrisson (58,3 % de d6e6s), n n'existait pas de diff6renee statistiquement significative entre les enfants d6e&t6s etles survivants eta ce qui conceme le tanx de CPK /t l'admission (p=l,12). Par centre, la phosphor6mie, la kalidmie, e t l a er6atinm6mie 6taient significativement plus Nev6es h radmission*dans le groupe des enfant d6e&I6s (p<0,05). Conclusions: Carte 6rude montre que les 6tiologies des RM de renfant, domin6es par les anoxies, sent diff6rentes de eelles de radulte. L'insuffisance r6nale gu6rit sans s6quelle, comme ehez l'adult¢; par centre le d6e6s est plus fr6quent, et 1i6/t la cause de la RM.
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LA VASOCONSTRICTION INDUITE PAR LA CICLOSPORINE EST-ELLE LIEE A L'ENDOTHELINE EN TRANSPLANTATION RENALE ? C. MOLIOUET. A. CARAYON, S. OURAHMA. H. BENALIA. J, L U C I A N L P. VIARS D6partement d'anesth6sie-r6animation et Unit6 de transplantation r6nale - H6pital de la Pid6 - Paris. Le but de cette 6tude a 6t6 de d6terminer les taux d'ET plasmatique chez 53 patients, ~g6s de 44 +/-12 ans, en insuffisance r6nale chronique (IRC) avant et apr~s transplantation r6nale et de comparer les taux d'ET chez ces patients r6partis en 2 groupes : Gronpe 1 sans Ciclo. : N = 31, Groupe 2 avec Ciclo : N = 22. Les pr61~vements de cr6atinine et d'ET ont 6t6 effectu6s /~ J0, J1 J2, J3, J4, J5, J8, J10, J15, 1 ranis et 3 ranis. Les taux d ' E T ont 6t6 mesur6s par radio-immunologie. Les comparaisons entre les groupes ont 6t6 effectu6es/i l'aide de test t de Student et les variations intragroupe par des analyses de variance, le seuil de significativit6 retenu &ant p < 0,05. Avant transplantation, la cr6atinin6mie est de 891+/275 umol/1, le taux d'ET est de 5,9 +/-1,6 pg/ml vs 3,6+/-1,0 pg/ml (N=20) chez le sujet sain (p < 0,001). Apr6s transplantation, les 2 groupes ne different pas en cr6atinine de J0 h 3 mois (120+/-37 umol/1, groupe 1 - 127+/-32 umol/1, groupe 2), les taux d'ET diminuent de laden significative (p < 0,05) d~s J3 (4,9+/-1,3 pg/ml) dans le groupe 1, et d6s J4 (4,8 +/-0,9 pg/ml ) dans le groupe 2. Cette diminution reste significative jusqu'au 3~me mois dans les 2 groupes. L'ET est plus 61ev6e dans le groupe 2 h 1 mois (4,3*+/0,9 vs 3,8 +/-0,8 - p < 0,05 vs groupe 1) et 3 mois (4,6"*+1-1,5 vs 3,7 +/-0,8 - p < 0,02 vs groupe 1). Cette 6tude montre qua les taux d'ET sent plus 61ev6s chez I'IRC que chez le sujet sain et que la Ciclosporine pourrait exercer une action vasoconstrictrice par le biais de I'ET, comma ceci a 6t6 sugg6r6 par les 6tudes in-vitro et chez l ' a n i m a l . Cette vasoconstriction due ~t I'ET pourrait pardciper ~ l'hypertension induite par la Ciclosporine.
ROLE DU SYSTEME KALLICREINE-KININE SUR LA FONCTION RENALE. L.Fierobe. F. Alhenc-gelas, F. Savoie, J. Bouhnik. - Inselm U 36 - 75005 PARIS - FRANCE. Notre objectif a 6t6 d'6valuer l'action du syst6me kallicr6ine-kinine (SKK) sur le syst6me rdnine-angiotensine (SRA), et d'6tudier son r61e sur la fonction et l'h6modynamique r6nale. Nous avons compar6 les rats Brown-Norway Kat (Ka 0 d6ficients en kininog~ne (prdcurseur des kinines), aux rats Brown-Norway Orleans (Orl) non d6ficients. La bradykinine (BKu), le kininog~ne (Kgu) urinaires, l'activit6 rdnine (ARP), le substmt de r6nine (SRP) et I'adost6rone (ALD) plasmatiques ont 6t6 mesurds par m6thode radioimmunologique et l'activit6 de l'enzyme de conversion (AEC) par mdthode spectrophotomdtrique. La diur6se, natriurb.se, kaliur~:se ont ~t6 not6es. Le ddbit de filtration glom6rulaire (FGR) et le d~.bit plasmatique r6nal (FPR) ont dt6 mesurds par clairance de l'inuline et du PAH. Les rdsultats (m+ds), sent compar6s par test t. Le rat Kat (n=7) compar6 ~, l'Orl, a un d6ficit en BKu (0,04+0,0l pg/min vs 1,11+0,71; p<0.005) et en Kgu (2,36+5,37 ng/ml vs 20,Ol_.+tl,;'; p<0,t)l). Le rat Kat ne differe pas de l'Orl pour I'ARP (2,94+1,41 ng/ml.h vs 2,62+0,55), le SRP (756-+I48 ng/ml vs 798_+107), at I'AEC (83,3_+10,6 mU/ml.min vs 74,8_+12,0) en r6gime nornaosc, d6, ni en rdgime hyposod6: ARP (16,0_+3,0 ng/ml.h vs 13,5+_3,5), le SRP (567_+70 ng/ml vs 612+_122), et I'AEC (106_+9 mU/ml.min vs 99+8) et ALD (10,8_+1,8 ng/ml vs 11,4+0,8). Les groupes ne different pas pour le FPR (5,35+-0,9 nal/min/g vs 4,89_+1,53), lc FGR (1,53+-0,16 ml/min/g vs 1,64_+0,37), la diur~.se, la kaliur~se etla natriur6se. I x rdgime hyposodd diminue la diur~se (1,43+0,37ml/j/lOOg vs 2,30-+0,48; p<0.01) e t l a kaliur6se (16_+3[..teq/j/100g vs 110_+31; p<0.001) chez les Kat alors que la natriurb.se taste comparable aux Orl. Ix: SKK, dans ce mod?:le, ne nrodifie pas le SRA, la filtration glomdrulaire et le flux sanguin rdnal, mais semble agir sur les transports tubulaires.
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EFFETS DE L'HYDROXYETHYLAMIDON PERFUSE AU COURS DE LA REANIMATION DES DONNEURS EN ETAT DE MORT CEREBRALE SUR LA FONCTION DU GREFFON RENAL. V Laur¢nt. B Coronel. M Bret. A Mereatello. S Colon. JJ Colnatt. JF Moskovtchenk0, Service de Rtanimation, Pavilion P, Htpital Herriot & Univ Lyon I, 69473 Lyon cedex 03, France. La rganimation des sujets en 6tat de mort ctrtbrale (EMC) en vue du don d'organe n~cessite un remplissage important en raison du dial~te insipide. Nous comparons les effets de rhydroxytthylamidon (HEA, Elohes*) vs eeux de ralbumine (ALB) peffusts durant la r0animation des donneurs en EMC sar la fonction rtnale des greffons chez les reeeveurs. METHODES; Nous averts revus 26 Ixansplantationsr~nales rtalistes entre le 1-IX-91 et le 1-111-92pour Iesquellesles donnenrs ont rein de rHEA (groupe HEA) et nous let avens eompattes aux 28 transplatations rtalistes entre le 1-I-91 et le 1-IX-91 pour lesquelles les donneurs n'ont pat refu d'HEA mais tmiquementde rALB h 25 ou h 4 % (groupe ALB)_La rtanimation des donneurs comportait des vasopresseurs (dopamine, dobutamine on adrtnaline), des transfusions ou du plasma frais humain selon les donntes Mmodynamiques ou biologiqnes. Tons les prtl~vements et toutes les transplantations ont 6t6 effeetu6es dans notre institution avec les m~mes proc&lures. La pression att~rielle systolique, la frtqnence eardiaque, le dtbit urinaire (V) des 4 de~i~res heures, la crtatinintmie (Crtat.) et razottmie ont 6t~ mesur4sjuste avant le pr~l~vement. Chez les recevenrs, ont 6t6 mesarts: les temps d'isch6mie froide et chaode, le nombre de patients ayant un V suptrieur ~ 200 ml.h-1 le premier jour et la Crgat. la plus basse de la premiere semaine. Les rtsultats sent exprimts en moyenne+ DS et comparts par lc tett t ou le test du Chi-2 (*: p<0.05)_ RESULTATS: II n'y a pas de difftreoee pour r~ge, le sexe. la caute de la mort ctrtbrale, la pression atttrielle, la frtquence cardiaque et rutilisation de vasopresteurt entre les 2 groupes. Les denneurs du groupe HEA ont refu 1500 + 943 mI d'HEA. La quantit6 d'ALB peffus~e6tait de 711 + 822 ml dans le groupe HEA vs 2452 + 1094 ml darts le groupe ALB (*). Quatre biopsies h raiguflle fine en cours de prtlgvement dens le groupe HEA ont toutes montr6 une ntphrose osmotique. Le sexe ratio, l'~ge, la ntphropathie et les temps d'itchtmie n'ttaient pas difftrents chez les receveurs. Param~tresrtnaux chez les donneurs et les receveurs [%1. Donneurs I V ] Crest. A ~ o t e m ~ l a , o e v a n ~ s l v > 2 0 0 Creat. basse ml.min-1 umol.l-I mmo .1-1 ml.h-1 ;.tmeI,l-1 HEA(19) 7__+6.3 J131_5+44 8+4.8 [HEA(26) ] 25196] 146_+_67 ALB (21) 9.6+6.5 113.9+62 6.5+4.8 ALB (28) 27 [96] 167+ 126 CONCLUSION: Pendant la r6animation des donneurs en EMC, I'HEA est aussi effieace clue rALB au plan htmodynamique. Malgr6 une ntphrose osmotique. V et Crtat. des donneurs ne sent pas difftrents et la function rtnale prtcoce des receveurs n'est pas alttrte. Done, rutilisation prg-hospitali~re de rHEA n'exclut pas le don d'organe et rHEA peut gtre peffus6 durant la rtanimafion des donneurs. Enfin, les eof~tt de rHEA sent inftrieats ~teeux de rALB.
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P A T H O G I ~ N I E D E L ' I N S U F F I S A N C E RI~NALE A I G U E D ' O R I G I N E H Y P O X I ~ M I Q U E : R O L E DE L ' I N T E R A C T I O N A D E N O S I N E - A N G I O T E N S I N E II. F Huet. J-B Gouvon gl J-P Gui~,nard - Htpital d'enfants du Bocage - F 21034 DIJON (FRANCE) et C H U V - 1011 L A U S A N N E (SUISSE). Le r61e de rangiotensine II, puissant vasoconstricteur de l'art4riole efftrente du glomtrule, et sa possible interaction avec l'adtnosine darts le mEeanisme vasoactif de l'insuft-tsance rtnale d'origine hypoxtmique ont 6t6 6tudits chez des lapins adultes normocapniques_ Le dtbit de filtration glomtrulaire (DFG) et le titbit sanguin rtnal (DSR) ont 6t6 dEtermints respectivement par les clairances de l'inuline et de racide para-amino-hippurique. Chez huit lapins non prtalablement traitts, r h y p o x t m i e aigu8 a entrain6 une diminution signilicative du DFG (-16 + 3 %), du DSR (-12 + 3 %) et de la fraction de filtration (FF) (-4 + 2 %), alors clue les rtsistances vasculaims rtnales (RVR) augmentaient de 17 -I- 4 %. Ces rtsultats sugg~rent une vasoconstriction prtglomtrulaire et une vasodilatation postglomtrulaire relative. Chez sept lapins, l'injection intraveineuse d'un inhibiteur de I'enzyme de conversion de rangiotensine, le ptdndopdlate (20 gg/kg), a induit une augmentation du DSR (+18 + 4 %) et une diminution des RVR (-14 + 3 %) sans modification du DFG. Chez sept autres lapins, le ptrindoprilate a permis de prtvenir en pattie les modifications de la fonction rtnale dues ~ l'hypoxtmie avec une augmentation du DSR (+11 + 3 %) et une diminution des RVR (-11 + 2 %). La chute du DFG 6tait partiellement prtvenue (-7 5:2 %). Ces rtsultats, et la diminution de la FF (-18+ 2 %) suggtrent une vasodilatation des arttrioles aff~rentes et efftrentes du glomtrule grace ~tl'inhibition de la formation d'angiotensine II. La probable interaction de l'angiotensine avec un second mtdiateur vasoactif, radtnosine a 6t6 test~e chez sept lapins en associant au p&indoprilate une injection de th~ophyMne (antagonism de l'adtnosine sur ses rEeepteurs A1 et A2)_ Les effets de l'hypoxtmie ont alors 6t6 totalement prtvenus avec une augmentation du DSR (+11 + 2 %), une stabilit6 du DFG (+2 + 1 % ) et une diminution des RVR (-15 + 3 %). Ces rtsultats confirment le r61e primordial sur la microcirculation r~nale de rinteraction ad~nosine-angiotensine II dens la pathogtnie de la d~faillance rtnale d'odgine hypoxtmique.
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LA MESURE DE LA PRESSION VES1CALE (PV) PERMET LA SURVEILLANCE DE LA PRESSION INTRA-ABDOMINALE (PIA). L Tronchon*, A S,Ducloy*, P Lestave_l** J.C.Ducloy*, G.Theeten*,K.Bourzoufi*, E.Buy*, R.Krivosik-Horber*(*DAR1, **RtanimationPolyvalente, CHRU Lille) Une 616ration de la PIA pent survenir spontantment dans de multiples pathologies ou 6tre provoqute lors des coelioscopies. De nombreuses 6tudes ant montr6 los constquenees dtltttres cardiovasculaires , respiratoires et rSnales de 1'61evationde PIA. Rtcemment, Kron et al ont propos6 la mesure de PV comme erithre de rdintervention dans les 616vations de PIA. Deux 4tades ont valid6 rextrapolation de PIA fi partir de PV, l'une chez le omen, l'autre chez l'homme lots de rapplieation d'une pressrun externe. Notre travail se'proposait de comparer les mesures de P1A et PV lors de rinsufflation intraptritoneale au cours des coelioseopies. L'tmde a port6 sur 31 patientes (age: 30,7 ± 5,9 arts) devant subir ane coelioscopie gyntcologique sous anesthtsie gSntrale et enratisation. La PIA &ait mesurte sur le cadran de rinsufflatem" (Sermn-System Wisap Op-Pnen). La PV trait mesurge i l'aide d'une colonne d'eau relite fi la sonde urinaire aprts injection vtsic~de d'tm volume contr616 de 50 ml. Les m , ;ures 6talent effeetutes aprts rtalisanon d'une pause /t 0, 1, 2 et 3 litres de gaz insuttlt. Les pressions mesar,~es sent rSsumSes darts le tableau ei dessous:
Pv ~mH20)~,S~Zel s , ~ Z 5 1 5 , e ± ~ , 0 8,7±3,8 II existe une corr61ation entre aPIA-APV PV et PIA (PIA = 0,83 PV + 3.1 g; ~[r = 0.74; p = 0.000l). La 4[ i corrtlataon entre les variations de 2 ~ •.%_ • PIA (APIA)et de PV (APV) est 20[: Q': - % ~ '~i meillenre avec une pente proche de . l'4galit6 (APIA = 0.9 APV + 1.74; r 4 = 0.83; p = 0.0001). La reprtserltation scion Bland et . . . . . Airman montre ntanmoins que 2 4 6 8 10 12 14 APIA est sous-esthnte pax APV. (APIA+APV)/2 Conclusion: 1) Les mesnres de PV sent eorrtldes aux mesures de PIA. 2) PV sous-estime les variations de PIA. 3) PV est un moyen simple et non invasif d'apprtcier PIA et ses variations.
ETUDE DE FAISABILITE D'UN ESSAI THERAPEUTIQUE TERLIPRESSINETRINITRINE (TET) DANS LES HEMORRAGIESDIGESTIVES ACTIVES (HDA) DU CIRRHOTIQUE EN PRE-HOSPITALIER. S. Levaeher. Ph L e t o u m e l i n . CI. Laoandrv. JL. Pourriit~, D t p t Anesth~sie R~animation, Samu 93, CHU Jean Verdier. 93143 BONDY. France. Introduction; Les H D A reprtsentent environ 30 % de la mortalit6 du cirrhotique. L'arrSt pr~coce de I'HDA pen-net peut 6tre de diminuer la mortalit6 et la murbiditt. I1 apparait done inttressant d'tvaluer rintEr~t de radministration prt-hospitaliere de T E T dans cette indication. L'61aboration d'un essai thtrapeutique en urgences prt-hospitali~res doit tenir compte des imptratifs de la Loi Huriet mais aussi des sp6cificitts de ce type d'exereice. Le but de ce travail a 6t6 d'tvaluer la faisabilit6 d'un tel essai afin de valider sa pertinence pour sa g6ntralisation si ressai se r~v~le concluant. Mtthodolo~ie : Une 6tude prospective, multicentrique (5 cenlxes), random i s t e en double aveugle a 6t6 menEe sur les H D A du cirrhotique ayant pour but une administration pr6-hospitali&e prEcoce de T E T avec contr61e de refficacit6 d~s rhospitalisation en rtanimation. Les cdt~res d'inclusion (CI) 6talent les suivants: H D A par voie haute, cirrhose clinique ou anamn~stique; les erit~res de non inclusion (CNI) 6taient reprtsentts par les centre-indications au produit 6tudit, persistance du collapsus (< 70 m m H g ) aprts remplissage. La faisabiht6 a 6t6 6valute sur les crit~res suivants : taux de non inclusion, tau.x de non inclusion i~ tort, nombre d'erreurs d'inclusion et de non inclusion, efficacit6 du recueil du consentement, qualit4 du recueil des donnEeS, erreurs darts la rtalisation Rtsultats ; 71 patients prtsentaient les CI, 4 patients (5,6 %) prtsentaient les CNI et 6 patients (8,4 %) ont 6t6 non inclus a tort : 5 par dtfaut de place (83 %), 1 par refus du patient du service r e c e v e u r (12,7 %). L'inclusion a port6 sur 61 patients, par 34 investigateurs_ Le diagnostic de cirrhose effectu6 7/61 ( 1 1 % ) sur la clinique, 12/61 (19,5 %) sur anamn~se 42/61 (69 %) sur leur association s'est toujours rtvtlEe exact__ Un seul patient inclus 1/61 (1,6 %) ne prtsentait pas d'HDA. T o u s l e s CNI ont 6t6 respectts. L'impossibilit6 de recueil du consentement par enctphalopathie Mpatique et absence de famille a 6t6 notEe 8/61 (13%). Tousles questionnaires se sent rtvtl4s exploitables et correctement remplis en temps reel. Conclusion : Le rtsultat d'un essai thtrapeutique s'av~re d'autant plus inttressant que les conditions de sa rtalisation sent proches de la pratique quotidienne. I1 est possible d'effectuer en prt-hospitalier ce type d'ttude avec un grand hombre d'investigateurs sur des crit~res simples et cela de mani~re fiable et dans de bonnes conditions de stcurit6 sans hypoth4quer sur les rtsultats de l'essai thtrapeutique,
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R#sum#s des communications orales et des posters
Neurologie
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C O M P L I C A T I O N S N E U R O L O G I Q U E S D E L A R O U G E O L E r U E S EN REANIMATION. S . B e n L a k h a l , M. A m a m o u , Z . J e r b i , N . B e n salah, M . Z a r r o u k et M. Y a c o u b C E N T R E D ' A S S I S T A N C E M E D I C A L E U R G ~ T E TUNIS L a r o u g e o l e est la f i ~ v r e 4 r u p t i v e d e l ' e n f a n t la p l u s ~ r ~ q u e n t e a u ~ m o n d e . Sa,~.declarationin'4tant pas o b l i g a t o i re, son taux d ' i n c i d e n c e e s t p l u s o u m o i n s b i e n p r e c i s e . Elle 4volue par mini4pid4mies cycliques tousles 3 ~ 4 ans. L e s c o m p l i c a t i o n s n e u r o l o g i q u e s r e s t e n t rares, p a r m i e l l e s l ' e n c 4 p h a l i t e a i g u e p o s t i n f e c t i e u s e (EAPI) e s t r 4 p u t 4 e d ' a s s e z b o n p r o n o s t i c . N o u s r a p p o r t o n s ici 7 cas d ' E A P I d ' o r i g i n e m o r b i l e u s e c o l l i g 4 e s au c o u r s d ' u n e 4 p i d 4 m i e de r o u g e o l e s u r v e n u e au c o u r s du p r e m i e r s e m e s t r e 1992. Ii s ' a g i t de 5 f i l l e s et 2 g a r c o n s a g 4 s de 9 ~ 18ans. Un seul e s t c o r r e c t e m e n t v a c c i n e . L e m o t i f d ' a d m i s s i o n en R 4 a n i m a t i o n est u n 4 t a t de c o m a (GCS m o y e n 8) p l u s o u m o i n s a s s o c i 4 ~ des c o n v u l s i o n s et de la fi~vre. D a n s d e u x cas, une m 4 n i n g i t e e s t a s s o c i 4 e ~ l ' e n c 4 p h a l i t e . T r o i s m a l a d e s o n t p r 4 s e n t 4 une t ~ t r a p l 4 g i e en r a p p o r t a v e c une m y 4 1 i t e m o r b i l e u s e . Le t r a i t e m e n t a 4t4 s Y m p t o m a t i g u e (ventilation m4canique, anticonvulsivants, antioed~mateux). L a m o r t a l i t ~ est 4 1 e v ~ e 4/7 en r a p p o r t avec le t a b l e a u n e u r o l o g i q u e t f o i s et a v e c les complications de la R ~ a n i m a t i o n 3 fois. P a r m i les 3 s u r v i v a n t s , d e u x o n t q a r d 4 des s ~ q u e l l e s p s y c h o m o t r i c e s en c o u r s d ' a m 4 1 i o r a t i o n a v e c u n r e c u l a c t u e l de 5 et 8 m o i s . En c o n c l u s i o n : les c o m p l i c a t i o n s n e u r o l o g i q u e s de la r o u g e o l e b i e n q u e rares, r e s t e n t g r a v e s . La m y ~ l i ~ e n ' e s t p a s e x c e p t i o n n e l l e . L a r 4 v i s i o n du c a r a c t ~ r e n o n o b l i g a t o i r e a c t u e l de la v a c c i n a t i o n antirougeoleuse n o u s s e m b l e souhaitable.
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TETRAPLEGIES TRAUMATIQUES DU NOURRISSON ET DU JEUNE ENFANT APROPOS DE 18 CAS. J.A.Urtizberea, F. Hachfi Soussi, C. Varlet, B. Estournet-Mathiaud, A.Barois. Service de P~diatrie-R~animation Infantile-R~ducation Neuro-Respiratoire, HOpital R.Poincar~ 92 380 Garches. Nous rapportons 18 cas de tetrapl~gies traumatiques par atteinte m~dullaire chez des enfants de rnoins de 3 ans (&ge moyen 15,4 mois Extr. 1 moisl/2- 3 ans). 6 lois I'enfant 6tait passager d'un v6hicule et dana un si~ge auto. 4 lois il n'6tait pas attach~ dans le v~hicule accident~ . 7 enfants ont ~t6 renvers~s sur la voie publique . 1 lois il s'agissait d'un accident domestique,Dans 12 cas sur 18 il s'agissait d'un polytraumnatisme (traumatisme cranien, fractures des membres, contusions thoraco-abdorninales). Dana 7 cas, le diagnostic a ~te port~ avec retard, avec un d~lai rnoyen de 48 H et dans un cas, la t6trapl~gie s'est install~ secondairement apr6s manipulation internpestive. Des I~sions osseuses ont ~t~ trouv~es dans 6 cas avec une nette predilection pour une atteinte de C2. Aucune intervention ~ vis~e decompressive n'a ~te tent~e.,Dans 2 cas, une arthrodbse de principe a Ot~ realis~e. Le traitement orthop~dique cornprend une contention par pl&tre (avec ou sans halo cranien). Une IRM m6dullaire a et~ pratiqu~e chez 6 patients et s'est r~v~l~e contributive dans 5 cas; le my(Ho-scanner n'a ~tO anormal que darts un seul cas sur lea 4 pratiqu(~s. Le niveau I~sionnel se situe sur le plan moteur dana 8 cas ~ C8, 6 cas ~ C7, 1 cas a C6, 2 cas C5 et un ~ C3. Darts 4 cas existe un syndr6rne de Claude-BernardHomer et darts 5 cas des convulsions. Des signes evoquant une atteinte associee du tronc c~r~bral sont quasi-constants (17 cas) : troubles du rythme cardiaque, dysr~gulation thermique et/ou tensionnelle, troubles vaso.moteurs, dyskin~sie oesophagienne et/ou dilatation gastrique aigue. L'insuffisance respiratoire a conduit ~ une ventilation assistee pour 17 enfants dont 16 ont ~t~ trach~otomises secondairement dans un d~lai de 1 mois en moyenne. 10 ont r~cupere une certaine autonomie respiratoire permettant une ventilation intermittente compatible avec un retour au domicile. 2 ont pu ~tre detracheotornisOs (respectivement ~ 3 et 5 arts) avec un relai par une ventilation par Bird. 6 de ces enfants sont d~c6des ; 3 morts subites (dont 2 fractures de I'odontoi'de), 3 hypoxies r~fractaires au cours d'une virose. Une enfant a pr6sent~ une hyperthermie maligne avec remont6e du niveau lesionnel. En effet, les enfants tetrapl6giques se comportent ¢omme des dysautonomiques. Une prise en charge respiratoire et orthop~dique adequate permet de pr6server le pronostic ~ long terme.
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ENCE~PHALITE GRAVE CHEZ L'ENFANT: ~TIOLOGIE ET MARQUEURS PRONOSTIQUES. J_F. Lemav. J.P. Turoeon et J. Lacroix - - H6pital Sainte-Justine - - Montr6al (Canada) Ihtroduction: L'dtiologie et le pronostic des cas d'encdphalite grave (EG) ne sont pas prdcisds dans la littdrature m~dicale. M~thodes: II s'agit d'une dtude r6trospective de tous lee cas d'EG trait~s dans notre h6pital de 1976 & 1988. Le diagnostic d'EG est retenu si I'enfant a d,', s~journer en r~animation p6diatrique (RP), si rEEG est compatible et si Pun des crit~res suivants est observe: un LCR anormal (>10 cellules par champ, uee prot6inorachie augmentde ou une culture viraie positive); une TDM ou une biopsie c~r6brale compatible avec le diagnostic. Une hypertension intracr&nienne (HTIC) est diagnostiqu~e si la pression intracr~nienne (PIC) d~passe 15 mmHg, si un papilleed~me est observ6 par an neurologue ou un ophtalmologiste, ou si une TDM d~montre de I'oed~me c~r6brai. R6sultats: 51 cas (gar~;ons: 47%) sont observ6s en 12 ans chez des enfants &g4s de 3 jours ~ 17 ans (m~diane: 5 ans). Les sympt6mes I'arriv~e sont: fi~vre (84%), convulsion (70%) incluant 14 cas en 6tat de mal ~pileptique, stupeur (53%) 0 u coma (25,5%), c6phal~e (31%), ~ruption cutan~e (26%). Six des 14 patients pr~sentant un ~tat de mar ~pileptique & I'admission sont en HTIC. L'analyse du LCR montre: 10 (m6diane) cellules/champ (E~tendue: 0-5500) et0,63 g/I de prot4ines (0,19-5,0). Une ~tiologie est trouv6e chez 32 patients: Herpes simplex (9 cas), adE~novirus (6), Herpes zoster (4), virus Epstein-Barr (3), rougeole (3), parainfluenz= (2), ~chovirus (2), enc~phalite periveineuse allergique, arbovirus, Coxsackie B4 ou Mycoplasma pneumoniae (1 chacun). L'~tat des patients ~ la sortie du service de RP est le suivant: 1) normal: 49%; 2) ~pilepsie sans retard psychomoteur: 4%; 3) retard psychornoteur: 29%; 4) d~c6s: 18%. Les s~quelles neurologiques (2, 3 ou 4) sont associ~es ~ une HTIC (p<0,001), un ~tat de mal ~pileptique (p<0,02), ou I'Herpes simplex (p<0,05), mais pas ~ un coma (p =0,1), des convulsions courtes ( p = 0 , 3 1 ) ou une hyponatr~mie <130 mmol/I ( p = 0 , 6 5 ) . Conclusion: La morbidit~ et la mortalit6 des EG sont importantes. Une surveillance de la PIC est sugg~r~e s'il y a un ~tat de rnal ~pileptique ou une HTIC. La fr~quence d'Herpes simplex (16%) juatifie un traitement empirique ~ I'aciclovir d~s I'admission si ron soupgonne une EG.
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TROUBLES PSYCHIATRIQUES DES MALADES VENTILES EN REANIMATION. F Pochard. JJ Lanore, JP Mira, M Belghith, C Rouge, F Bellivier, B Renaud, I Hamy, JF Vaxelaire, F Brunet, JF Dhainaut. La litt~rature concernant la tolerance psychologique des patients hospitalis~s en r<.~animation m~dicale est rare. Le but de cette ~tude prospective 6tait d'~valuer la tolerance psychologique de 43 pts, cons6cutifs, survivants, admis en r6animation et n~cessitant une ventilation assist6e. Un formulaire de 32 questions ~tait rempli par les pts 48 ~ 96 heures, apr~s le sewage de la ventilation mC=canique. Des 6chelles visuelles ¢ot~es de 0 ~ 10 Otaient 6galement utilis6es afin de mesurer I'intensit6 des variables ~tudi6es. Lee oaract6ristiques g~n~rales des pts ~taient: ~ge 51,6; SAPS 14; score OSF >__2 53%, score' de Mc Cabe: fatal 1 an= 11,6%, Fatal 1 & 5 ans=39,5%, OMEGA=277), durra de s6jour 29 j. La dur6e de la ventilation mOcanique ~tait de 14 j. Treize pts ont eu un arr6t cardiorespiratoire, 33 6talent s~dat~s, 30 analg6si6s, 20 curaris<~s. Neuf avaient des antecedents psychiatriques. R~sultats: Douleur: 13 ont souffert de fagon intolerable, I'intensit6 moyenne de la douleur durant les soins 6tait de 3,5/10. Conforh 25 ont ressenti une irnpossibilit6 de communiquer, 18 ont 6t6 gOn6s par le bruit et 15 par la lumiOre, 9 ont eu peur d'Otre abandonn6s par 1'6quipe soignante, 30 ont estim6 avoir eu des explications suffisantes sur leur 6tat et lee soins qui leur ~taient prodigu6s. Sommeil: 28 ont r~v6, leur appr~ciation(0=Agr~able, 1O=Cauchemar) 6tait de 7,6/10, 17 ont constat6 I'apparition ou I'aggravation de troubles du sommeil. Anxi6t6: 22 ont ressenti une anxi~t~ diffuse, et 16 ont ressenti au moins une fois une sensation de mort imminente. H u r n e u r : 38 se sentaient physiquement diminu6s (intensit~ 7/10), 18 intellectuellement (3/10). D61ire el confusion: 33 ne pouvaient faire la diff6rence entre le jour et la nuit durant la ventilation, 15 pr~sent6rent un ~pisode confusionnel ou d61irant pendant ou au d~cours de la ventilation, 9 ont ressenti des ph6nom(~nes hallucinatoires, 9 ont pu correctemen t appr~cier leur dur~e de s~jour et 18 ont pu trouver la date de I'entretien. Cette ~tude pr~liminaire montre qua la douleur, I'inconfort, I'anxi6t~ et la dOpression sont frequents en r~enimation et doivent ~tre pris en consid6ration pour lee soins.
R6union scientifique, 14-16 janvier 1993-
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EFFETS DU SUFENTANIL SUR LA PIC EN NEUROTRAUMATOLOGIE J.Alban~se.O.Durbec.X.Viviand,L.Thomachot. B.Quinio.F. Br~aeon. C.Martin. D.A.R. H~pital NORD-13326 MARSEILLE Lea morphiniquee utiUs~s pour Is s~dation des neurolraumalis,~s doivent avoir des oflets r~dults sur la PIC el la pression de perlusion c_~r~brale (PPC). Nous ~tudionsl'effet d'un bolus de sufentanil (SUFENTA®)suivi d'une perlusion, sur c o s 2 param~trss. Dix neurotraumatis~s graves (Glasgow 6,1 + 1,4) ages de 29,6±11ans, s~dat~s par une perlusion de propofol (4mg/kg/h) et de v~curonium (4mg/h) sont &tudi~s. La PIC est mesur~e par un ¢apteur intraparenchymateux ~ fibre optiqua. Apr&s 3 heures de stabilil~ des param~tres PIC (15 ~ 25 mmHg), FC, PA sanglanle, PaCO2 (30 ~. 35 mmHg), SaO2 (>95%), I'injaction de sulentanil ¢omporle un bolus de lgg/kg en 6', suivi d'une perlusion de 0,005/]g/kg. Lee par~m~tres sont recueillis toules los minutes durant los premieres 10' puis Ioutes lea 5'durant lea 20' suivantes, ils sonl compares h la ligne de base TO situ~e avant le bolus.Los param~trss FeC02 et Sa02 ne variant pas. Par contre, Is PIC augmente de rnani~re importante el significative. Cette augmentalion alteint 70% ~ la 5~me minute. Le retour ~zIs valeur initiale se fait en 15 minutes.La PA "moyenne subit une ~volution inverse, avec une diminution de 20% qui n'esl pas suivie d'un relour ~ la valeur de base. La r~duction de PPC qui en d~coule attaint 37%. II eel ~. noter qua 8 malades franchissent le seuil de 45 mmHg. Cos modifications imporlantes chez des patients dont la compliance c~r~brale est r4duile proviennent d'une baisse des r~sistances c~r~brovasculairss suivie d'une augmentation du dObit sanguin c~r6bral.
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L'utilisation de bolus de sufentanil doll done 4tre prudente chez lee patients ~z risque d'hypertension intra-cranienne
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NEUROPATHIE AXONALE AIGUE (NAA) APRES C U R A R I S A T I O N P A R P A V U L O N (PV).M. Sirodot, J.M_ Sab, D. Dorez, J.P. Straboni , J_M. Dubois, P. Gaussorgues, J.C Couturier, D. Robert. Service de rSanimation m~dicale, h6pital Croix-Rousse, Lyon Cette ~tude cherche ~ pr~ciser les caract~ristiqucs d'un groupc de patients pr6sentant une paralysie prolong~c aprSs curafisation par PV. Elle c o n c c r n e 2 2 malades (12 h o m m e s , 52_+19 ans, IGS=14_+6) hospitalis6s entre 1987 et 1992,pour les motifs suivants: 9 ~tats de real asthmatique, l 1 pneumopathies, 1 rn~ningite, 1 pSritonite. Le PV est administr~ en cnntinu, en IV ou SC, pendant 8,6 + 5,5 jours (1,5 - 2 8 j ), ~t la dose de 615 _+ 550 m g ( 38 - 2460 nag ). A l'arrSt du PV, tous los malades oat une t~traparSsie, ~ predominance proximale dans 14 cas, avec abolition des r~flexes dans 10 cas, sans atteinte sensitive. L'EMG, rSalis8 8 _+4,56 j apr~s l'arr~t du PV ( 3 - 18 j ),montre dans t o u s l e s cas une N A A , avec activit~ de fibrillation et d~ncrvation au repos, inexcitabilit~ des ncrfs moteurs ou baisse d ' a m p l i t u d e des potentiels 6voqu~s, sans attcintc sensitive ni myog~ne. 11 m a l a d e s pr~sentent une insuffisance rSnale ( CrSatinine > 120 /~mol/l), 5 u n e atteinte hSpatique (eytolyse et/ou cholestase), 15 rc~oivent des corticoidcs, l I de l'amlkacine, 21 une beta-lactamine, et 6 du m6tronidazole. Darts t o u s l e s cas sont corrig6s hypoxie, hypercapnie, d6shydratation, et les d6ficits en K +, Ca ++, et M g ++. Les C P K sont 61cv6es dans 14 cas ( 175 - 17250 U/I )_ 5 patients d6c6dent, 17 quittent le service apr6s 27_+18 j o u r s de ventilation- L a r6cup6ration foncfionnelle est connue chez 8 maladcs: 3 r6cup6rent compl6tcment en 4 ~ 77 jours, 5 sont incapables de marcher sans assistance au bout de 15 h 120jours. Plusieurs facteurs pcuvent 8tre impliqu6s dans cette NAA ( corticoides, aminosides, insuffisance r6nale, sepsis, alitement prolong6 ), mais le PV est le seul m6dicamcnt affectant le sysl6me neuromuscalaire commun tous ces malades. Ces observations posent 2 questions: Lc b l o c a g e de la transmission n e u r o m u s c u l a i r c entraine t-il une d~nervation musculairc? Est-ce qu'un monitorage de la curafisation 6viterait ces NAA ?
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CELLULE D ' U R G ~ C E CEREBRO-VASCULAIRE (CUCV) - RECRUTEMENT ET TRAJECTOIRE DES PATIENTS F.Nouailhat, H.D.Outin,
J . M e r r e r , B . D e J o n g h e - H 6 p i t a l T o u h l a d j i a n - F 78303 POISSY Depuis l a mise en p l a c e ( 1 - 1 0 - 9 0 ) d ' u n e CUCV, 190 d o s s i e r s ont 4t~ enregistr4s: 122 i n f a r c t u s c 4 r ~ b r a u x ( I C ) , 13 AIT, 52 h 4 m o r r a g i e s c 4 r 4 b r a l e s (HC) e t 3 h ~ m o r r a g i e s m 4 n i n g ~ e s , c h e z 94 H ( 6 7 ! 1 4 a n s ) e t 96 F (73+--13 a r t s ) . Le r e e r u t e m e n t e a t d i r e c t p o u r 88% d e s p t s ; 4 6 % s o n t achemin~s dane l e s 3h e t 66% d a n s l e s 6h a p r ~ s l e d 4 b u t ; l e s c a n n e r e s t e f f e e t u 4 l e l e r j o u r d a n s 73% d e s c a s . Ce c o l l e c t i f ne c o r r e s p o n d qu'au 1/4 de l a m o r b i d i t 4 e s t i m 4 e ~ p a r t i r de l a p o p u l a t i o n de l a c i r c o n s c r i p t i o n (170000 h ) . On y r e l i v e une p r o p o r t i o n ~ l e v 4 e de f o r m e s g r a v e s , avec des troubles de v i g i l a n c e d a n s 33% e t une a s s i s t a n c e r e s p i r a t o i r e dans 31% d e s c a s . T o u s l e s p t s o a t ~t~ admis i n i t i a l e m e n t en soins intensifs ou en p o s t - r 4 a n i m a t i o n (9.7±10 j ) . En l ' ~ t a t a c t u e l du s u i v i ( a u c u n p e r d u de v u e ) , a v e c un r e c u l de 2 7 4 ± 1 4 8 j , 59 p t s (36.3%) s o n t d 4 c ~ d 4 s . P a r m i l e a 121 s u r v i v a n t s , 104(86%)ont r e j o i n t l e d o m i c i l e a p r ~ s 39 +_45 j Les r ~ s u l t a t s f o n c t i o n n e l s se r 4 p a r t i s a e a t e n : autonomie d4p.partielle handicap s~v~re sortie IC(91): 36 (39.5%) 19 (21%) 36 (39.5%) HC(21): 10 (47.5%) 6 (28.5t) 5 (24%) 3 mois IC(88): 42 {48%} 16 (18%) 30 (34%) HC(18): 10 (55.5%) 6 (33.5t) 2 (11%) Le s u i v i r e l i v e d e s p r o g r ~ s c h e z 4 6 / 1 0 5 p t s (44%) e n t r e l e l e r e t l e 34me m o i s , c h e z 2 6 / 9 3 (28%) e n t r e l e 3~me e t l e 6~me mois e t c h e z 1 0 / 4 5 (22%) e n t r e 6 mois e t 1 a n . Aucun 4tat v4g4tatif chronique n'a 4t4 observe. 42 p t s (29 AH, 13 AI) 4 t a i e n t d a n s l e coma d a n s l e s 2 p r e m i e r s j o u r s : 34 s o n t d ~ c 6 d ~ s , 3 s o n t a u t o n o m e s . 53 p t s o n t 4 t 4 v e n t i l 4 s (29 AH, 24 A I ) : 40 s o n t d 4 c 4 d 4 s , 3 s o n t a u t o n o m e s . En r4sum6, l a CUCV r e c r u t e dana un d 6 1 a i c o u r t une c e n t a i n e d'AVC p a r a n , a v e c une p r o p o r t i o n ~lev~e de f o r m e s graves. La m o r t a l i t 4 h o s p i t a l i 4 r e a v o i s i u e 1 / 3 ; l a m o i t i 4 d e s s u r v i v a n t s r e c o u v r e n t l ' a u t o n o m i e ; un t i e r s c o n s e r v e n t un h a n d i c a p s ~ v b r e . Les p r o g r ~ s p e u v e n t se p o e r s u i v r e p e n d a n t l e s 12 p r e m i e r s m o i s . La g r a v i t 4 i n i t i a l e (coma) n'exclut pas l'4ventualit4 d'une issue favorable.