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Revue de presse des Annales
Annales de chirurgie 129 (2004) 313–317 www.elsevier.com/locate/annchi
Revue de presse des Annales Randomized clinical trial of the costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer.
Patients’ recall of clinical information following laparoscopy for acute abdominal pain.
Janson M., Björholt I., Carlsson P., Haglind E., Henriksson M., Lindholm E., et al. Br J Surg 2004;91:409–17.
Murphy S.M., Donnelly M., Fizgerald T., Tanner W.A., Keane F.B.V., Tierney S. Br J Surg 2004;91:485–8.
Introduction : Aucun essai randomisé n’a comparé les coûts respectifs de la colectomie par laparoscopie (CL) et de la colectomie par voie ouverte (CO) dans le traitement du cancer du côlon. Méthode : Un sous-groupe de patients suédois inclus dans l’essai « Colon Cancer Open Or Laparoscopic Resection » (COLOR) était analysé dans une étude prospective de coût. Les coûts étaient évalués jusqu’à 12 semaines après l’intervention chirurgicale. Toutes les dépenses sociales étaient considérées. Les autres critères comme la qualité de vie et la survie n’étaient pas analysés. Résultats : Deux cents dix patients étaient inclus dans l’analyse initiale, 98 avaient eu une CL et 112 une CO. Les coûts globaux pour la société n’étaient pas différents dans les deux groupes (différence des moyennes de 1846 [0080] de plus pour la CL mais p = 0,10). Le coût opératoire était significativement plus élevé pour la CL (différence des moyennes de 1171 [0080], p < 0,001), il en était de même pour le coût de la première hospitalisation (différence des moyennes de 1556 [0080] de plus pour la CL, p = 0,015) et pour les coût globaux au système de santé (différence des moyennes de 2244 [0080] de plus pour la CL, p = 0,018). Conclusions des auteurs : Durant les 12 premières semaines de la chirurgie d’un cancer colorectal, il n’y avait pas de différence entre la CL et la CO en termes de coût global pour la société. La CL était cependant plus coûteuse pour le système de santé. Commentaires de la rédaction : Cette étude randomisée a été sélectionnée parce que de telles études sont rares pour la colectomie laparoscopique. Cette analyse économique n’est cependant pas exempte de critiques. Il aurait été plus intéressant d’analyser les résultats en termes de coût-utilité en considérant la qualité de vie des patients et les complications à distance, et à plus long terme le coût-effıcacité prenant en compte la survie. Disons que la colectomie laparoscopique coûte probablement plus chère que la même intervention par laparotomie à court terme, mais ces conclusions sont valables en Suède. On ne peut pas les transposer au système de soins français.
doi:10.1016/j.anchir.2004.05.001
Introduction : L’incompréhension entre médecin et patient est un des facteurs qui empêche l’amélioration de la qualité des soins. Dans le cadre des douleurs abdominales aiguës traitées par une laparoscopie diagnostique, les auteurs ont émis l’hypothèse que les patients pouvaient ne pas être correctement informés ou ne pas retenir l’information délivrée dans le cadre de l’urgence. Cette étude a été conçue pour évaluer la fiabilité du transfert d’informations entre le médecin et le patient dans ce cadre, notamment concernant le diagnostique et le fait que l’appendice a été ou non enlevé. Méthodes : Une étude rétrospective était conduite sur 350 patients consécutifs ayant eu une laparoscopie pour douleur abdominale aiguë durant trois ans et demi. Chaque patient avait répondu téléphoniquement à un questionnaire développé pour évaluer la fiabilité des informations retenues par le patient. Résultats : Au total, 26,9 % des patients ne savaient pas ou n’avaient pas compris le type d’intervention réalisée. De même, 20 % des patients ne savaient pas si l’appendice a été enlevé ou non et 30 % n’avaient de notion du diagnostic posé lors de leur hospitalisation. Malgré ces données, 91,4 % des patients étaient satisfaits des information reçues concernant leur intervention. Conclusions des auteurs : Près de 26,9 % des patients ayant eu une laparoscopie pour douleur abdominale aiguë n’avaient pas d’idée précise sur ce qu’il avaient eu comme intervention. Ceci pourrait être à l’origine d’interventions itératives et inutiles s’ils présentent de nouveau les mêmes symptômes. Commentaires de la rédaction : Très belle étude. Les auteurs mettent le doigt sur un problème souvent négligé par les praticiens. Si on suppose que tous les praticiens assurent une information de bonne qualité, tout le temps (« qui oserait en douter… »), cette étude confirme le fait que les patients ne retiennent pas tout ce qu’on leur dit. Les résultats d’une telle étude en France ne devraient théoriquement pas être différents (les patients irlandais seraientils moins réceptifs que les français aux informations médicales ?). Réfléchissons à nos méthodes d’information, peutêtre qu’une carte de la taille d’une carte bancaire avec quelques éléments informatifs fournie au patient en main
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propre serait une solution pour éviter des laparoscopies itératives pour des « appendicites » qui n’en sont pas.
Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia for peritoneal carcinomatosis arising from gastric cancer Glehen O., Schreiber V., Cotte E., Sayag-Beaujard A.C., Osinsky D., Freyer G., et al. Arch Surg 2004;139:20–6. Introduction-Buts du travail : La cause la plus fréquente de résection palliative et de récidive dans le cancer de l’estomac est la carcinose péritonéale. Le but de cet essai prospectif randomisé, mené dans un centre universitaire, a été d’évaluer l’efficacité de la chimiohyperthermie intrapéritonéale après chirurgie de cytoréduction chez les patients ayant une carcinose péritonéale liée à un cancer de l’estomac. Patients et méthodes : Du 1er janvier 1989 au 29 février 2000, 49 patients consécutifs ayant une carcinose péritonéale d’origine gastrique ont été traités. Tous les patients ont eu une chimiohyperthermie intrapéritonéale avec de la mitomycine C (40-60 mg) ; 21 patients avaient préalablement eu une intervention de cytoréduction. Les facteurs cliniques et anatomopathologiques influençant la survie globale ont été déterminés. Résultats : Avec un suivi médian de 99 mois, la médiane de survie globale était de 10,3 mois. En analyse multivariée, deux facteurs étaient prédictifs de la survie : l’absence d’ascite préoperatoire (p = 0,04) et le caractère complet de la résection de la tumeur après chirurgie de cytoréduction (p < 0,001). La survie médiane était de 21,3 mois pour les patients ayant eu une cytoréduction macroscopiquement complète ou laissant en place des nodules résiduels inférieurs à 5 mm, vs 6,1 mois pour les patients chez lesquels des nodules résiduels supérieurs 5 mm avaient été laissés en place (p < 0,001). Quatre patients ont survécu plus de cinq ans. Conclusions des auteurs : Une prise en charge agressive associant chimiohyperthermie intrapéritonéale à une chirurgie de cytoréduction est efficace chez les patients ayant une carcinose péritonéale liée à un cancer gastrique. Chez des patients très sélectionnés (bon état général, tumeur primitive résécable, et carcinose péritonéale résécable), ce traitement peut permettre une survie à long terme. Commentaires de la rédaction : Ce travail est très impressionnant. Il a été réalisé chez des patients très sélectionnés : un quart seulement des patients adressés dans ce centre et ayant une carcinose péritonéale d’origine gastrique a pu en bénéficier. La chimiohyperthermie intrapéritonéale a donc été faite dans un 2e temps chez 21 malades, en moyenne un mois après une première intervention faite dans un autre centre. La mortalité opératoire a été de 4 %. La morbidité a été clairement influencée par la réalisation ou non d’une cytoréduction maximale (morbi-
dité : 47 et 16 %, respectivement), et donc de résections viscérales associées. Deux mois après l’intervention, huit des 17 patients (47 %) ayant une ascite préopératoire n’en avaient plus cliniquement et en échographie. Chez les patients ayant eu une cytodéduction satisfaisante, les taux de survie actuarielle à un, deux et cinq ans étaient respectivement de 75, 37 et 29 %.
Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer Wu C.W., Hsiung C.A., Lo S.S., Hsieh M.C., Shia L.T., Whang-Peng J. Br J Surg 2004;91:283–7 Introduction-Buts du travail : La place de la lymphadénectomie étendue dans la chirurgie du cancer de l’estomac reste discutée. Le but de cet essai randomisé a été d’évaluer la morbidité et l’effet sur la survie des lymphadénectomies D1 (résection des ganglions n1) et D3 (résection des ganglions n1, n2, et n3). Patients et méthodes : Un total de 221 patients a été étudié après résection d’un cancer gastrique, 110 après gastrectomie D1 et 111 après gastrectomie D3. Résultats : Le taux de morbidité était plus élevé après gastrectomie D3 qu’après gastrectomie D1 (17,1 % (intervalle de confiance [i.c.] à 95 % = 10,1-24,1) vs 7,3 % (i.c. 95 % = 2,4-12,2) ; p = 0,012). Cette différence était surtout liée à la prévalence des abcès abdominaux (8,1 % après résection D3 vs aucun après résection D1 ; p = 0,003). Le taux de fistule était de 4,5 % dans le groupe D3 vs 0 % dans le groupe D1 (p = 0,060). Toutes les fistules anastomotiques étaient mineures et ont été traitées de façon conservatrice avec assistance nutritionnelle. Chez les patients ayant eu une résection D3, la durée opératoire, les pertes sanguines, le débit postopératoire des drainages et le taux de patients transfusés étaient plus importants. Aucun décès n’est survenu dans les deux groupes. La durée de séjour était plus longue dans le groupe D3 (moyenne = 19,6 ± 13,9 jours ; extrêmes : 10-98) que dans le groupe D1 (15,0 ± 4,0 jours : extrêmes : 10-30) ; p = 0,001). Conclusions des auteurs : Une lymphadénectomie étendue pour cancer de l’estomac est associée à une morbidité plus élevée qu’une lymphadénectomie limitée mais n’entraîne pas d’augmentation de la mortalité opératoire. Commentaires de la rédaction : Cet essai est, à notre connaissance, le 3e essai randomisé consacré à la lymphadénectomie élargie dans le cancer de l’estomac. Par rapport aux deux précédents (Bonenekamp et al, Lancet 1995 et Cuschieri et al., Lancet, 1996), il apporte deux nouveaux éléments de réflexion : 1) le surcroît de mortalité noté dans les deux premiers essais n’apparaît pas « inéluctable » ; à ce propos, les auteurs invoquent le faible taux (12 %) de résections pancréaticospléniques dans le groupe D3 et … leur grande expérience de cette technique ; et 2) le surcroît
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de morbidité dans le curage D3 n’est pas exclusivement imputable aux résections pancréaticospléniques ; cette explication était en effet avancée dans les deux précédents essais dans lesquels la part de ces résections étaient beaucoup plus importante. On attend donc les résultats en termes de survie de ce 3e essai !
Influence of volume and specialization on survival following surgery for colorectal cancer
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colorectal. Ainsi un chirurgien faisant moins de 30 colectomies pour cancer en quatre ans (ce qui, avouons le, n’est pas beaucoup…) a des résultats proches d’un chirurgien à plus forte activité. En revanche, un chirurgien colorectal fait significativement mieux qu’un chirurgien non spécialisé. En résumé, la « pire » des situations semble donc être un chirurgien non-spécialiste (mais quelle en est la définition ?) opérant dans un centre à faible activité. On s’en serait douté, me direz vous. Méfions-nous néanmoins que nos tutelles fassent une lecture « administrative » de ces résultats…
McArdle C.S., Hole D.J. Br J Surg 2004;91:610–7. But de l’étude : Des études antérieures ont montré qu’il existe des différences significatives de survie, liées au chirurgien, dans le cancer colorectal. Néanmoins, on ne sait pas si ces différences sont influencées par le nombre de patients opérés ou à la spécialisation du chirurgien. Méthodes : Le devenir de 3200 patients qui ont eu une résection d’un cancer colorectal entre 1991 et 1994 a été analysé sur la base de l’activité et du degré de spécialisation de chaque chirurgien. Les taux de survie à cinq ans, et les risques ajustés aux patients traités ont été calculés. Résultats : La survie spécifique à cinq ans liée au cancer après résection curative variait en fonction des chirurgiens de 53,4 à 84,6 % ; le risque ajusté variait de 0,48 à 1,55. Le taux de survie spécifique liée au cancer à cinq ans après résection curative était de 70,2, 62,0 et 65,9 % pour les chirurgiens avec une activité respectivement haute, moyenne et faible. Il n’y avait pas de différence significative en fonction du volume d’activité, le risque étant ajusté aux patients traités. Le taux de survie spécifique liée au cancer à cinq ans après résection curative était de 72,7 % pour les patients traités par des spécialistes et 63,8 % pour ceux traités par des nonspécialistes ; le risque ajusté aux patients pour les nonspécialistes était de 1,35 (IC 95 % : 1,13 à 1,62 ; p = 0,001). Conclusions : Les différences observées en fonction des chirurgiens après résection apparemment curative d’un cancer colorectal semblent plus refléter le degré de spécialisation du chirurgien que son volume d’activité. Il semble probable qu’une plus grande spécialisation entraînera une amélioration de la survie des patients. Commentaires de la rédaction : Un chirurgien qui opère beaucoup, opère-t-il mieux qu’un chirurgien qui opère moins ? Vaste débat… Méfions-nous des idées définitives sur ce sujet où finalement les données publiées sont souvent contradictoires. Gardons à l’esprit les résultats d’une étude de qualité qui avait récemment montré que plus que l’activité propre du chirurgien, le résultat était surtout influencé par l’activité du site où travaillait le chirurgien. En d’autres termes, un chirurgien à faible activité dans un service à forte activité avait quand même des résultats satisfaisants. Ici, les auteurs montrent que l’analyse du seul volume d’activité ne permet pas de dégager des différences en terme de survie après résection curative d’un cancer
Surgical management of traumatic pulmonary injury Huh J., Wall M.J., Estrera A.L., Soltero E.R., Mattox K.L. Am J Surg 2003;186:620–4. Introduction : Le traitement chirurgical des traumatismes pulmonaires nécessite la connaissance d’approches chirurgicales multiples. Nous présentons quinze années d’expérience des traumatismes du thorax. Nous suggérons que l’augmentation de la mortalité est corrélée à l’étendue de la résection pulmonaire. Méthode : Les données d’un registre d’un centre de traumatologie de niveau 1 ont été revues rétrospectivement de 1984 à 1999, concernant les traumatismes thoraciques nécessitant une intervention chirurgicale. Des notions épidémiologiques opératoires et hospitalières concernant la mortalité ont été étudiées. Résultats : Une intervention chirurgicale pour un traumatisme pulmonaire a été nécessaire chez 397 patients dont 352 (89 %) étaient des hommes. Une plaie pénétrante du thorax a été vue chez 371 (93 %) des patients. La localisation du traumatisme était située du côté gauche du thorax 197 fois (50 %), du côté droit 171 fois (43 %) et des deux côtés 29 fois (7 %). Les interventions ont inclus une pneumoraphie (58 %), une wedge-résection ou une lobectomie (21 %), une trachéotomie (11 %), une pneumonectomie (8 %) et une évacuation d’hématome (2 %). La mortalité globale était de 27 %. Si une laparotomie concomitante était nécessaire, la mortalité passait à 33 %. La mortalité du groupe de pneumonectomie était de 69,7 %. Conclusion des auteurs : La majeure partie des traumatismes thoraciques survient chez l’homme, à la suite d’une plaie pénétrante. Les options chirurgicales vont de la simple exploration après une hémorragie à une pneumonectomie d’urgence. La mortalité a augmenté parallèlement à la complexité de l’intervention réalisée. Une évaluation rapide et un contrôle approprié du traumatisme sont nécessaires pour une prise en charge efficace d’un traumatisme pulmonaire. Commentaires de la rédaction : Les plaies pénétrantes du thorax dans un centre de traumatologie de niveau 1 aux États-Unis sont très fréquentes (397 cas en 15 ans). Il est bon de profiter de cette expérience dans notre pays où les
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chiffres sont en constante augmentation. L’accent est mis sur la gravité extrême des pneumonectomies entraînant 69,7 % de mortalité et sur les alternatives possibles. La technique simple de torsion de 180° du pédicule pulmonaire sur lui-même comme geste de sauvetage en cas d’hémorragie massive et comme geste pour prévenir une embolie gazeuse est utilement rappelée ici.
CT-MIBI image fusion: A new preoperative localization technique for primary, recurrent, and persistent hyperparathyroidism
parathyroïde hyperfonctionnelle. Elle n’est cependant pas un excellent moyen de localisation par rapport aux structures anatomiques de voisinage, sauf si elle est couplée à une échographie faite par un opérateur entraîné ou si elle comporte des acquisitions avec trois plans de l’espace par tomodensitométrie qui est de réalisation technique diffıcile. La tomodensitométrie seule n’a pas une sensibilité, ni une spécificité suffısantes pour la glande parathyroïde. Le couplage d’une tomodensitométrie et d’une scintigraphie au MIBI paraît bien être l’arme absolue de localisation d’un adénome parathyroïdien avec une sensibilité de 93 % et une spécificité de 100 %, chiffres qu’aucune autre technique n’est capable d’approcher. Il s’agit là d’un couplage « morphofonctionnel » idéal en matière de détection d’une tumeur endocrine.
Profanter C., Wetscher G.J., Gabriel M., Sauper T., Rieger M., Kovacs P., Bale R., Prommegger R. Surgery 2004;132:157–62. Généralité : Le succès d’une intervention mini-invasive ou guidée par l’imagerie des patients présentant une hyperparathyroïdie primaire, récidivante ou persistante, est fondé sur les données de la localisation parathyroïdienne préopératoire par l’imagerie. L’imagerie par fusion tomodensitométrie-scintigraphie au MIBI promet une meilleure efficacité diagnostique que les techniques d’imagerie courante. Le but de cette étude est d’évaluer la sûreté de cette méthode dans la détection correcte des glandes parathyroïdes augmentées de volume. Méthode : Il s’agit d’une étude prospective portant sur 24 patients consécutifs ayant eu une imagerie par fusion tomodensitométrie-MIBI comme procédure de localisation parathyroïdienne préopératoire. Les résultats de la tomoscintigraphie au technétium 99m sestamibi et de l’imagerie par fusion tomodensitométrie-MIBI ont été analysés par un reviewer externe et les résultats de l’imagerie ont été comparés avec les constatations opératoires. Pour l’imagerie par fusion tomodensitométrie-MIBI, la sensibilité était de 93 % avec une spécificité de 100 % pour détecter correctement la position des glandes parathyroïdes augmentées de volume, comparés avec une sensibilité de la tomodensitométrie au MIBI de 31 % et une spécificité de 97 % (p < 0,001). Cette nouvelle technique d’imagerie nous a permis de traiter avec succès 22 de nos patients (92 %) grâce à une chirurgie guidée par l’imagerie. Vingt d’entre eux ont eu un geste unilatéral ou par chirurgie mini-invasive. Conclusion des auteurs : L’imagerie par fusion tomodensitométrie-MIBI apparaît supérieure pour l’imagerie préopératoire parathyroïdienne. Celle-ci peut être réalisée dans des unités où la tomodensitométrie au MIBI est actuellement disponible. Nous recommandons cette méthode pour la localisation préopératoire des parathyroïdes chez des patients porteurs d’une hyperparathyroïdie primaire récidivante ou persistante. Commentaires de la rédaction : La scintigraphie au MIBI est un excellent moyen de repérage d’une glande
Learning curve for radiofrequency ablation of liver tumors. Prospective analysis of initial 100 patients in a tertiary institution Poon R.T., Ng K.K., Lam C.M., Ai V., Yuen J., Fan S.T., Wong J. Ann Surg 2004;239:441–9. Introduction et but de l’étude : La RF devient une technique de premier choix pour traiter les tumeurs du foie. Cette technique est souvent considérée comme simple et sûre et peu d’intérêt, est portée à l’expérience de l’opérateur dans son application. L’existence d’une courbe d’apprentissage n’a fait l’objet d’aucune démonstration. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de l’expérience de l’opérateur sur le résultat des destructions des tumeurs malignes du foie par radiofréquence (RF). Patients et méthodes : Les données cliniques et le devenir des 100 premiers malades ayant subi un traitement par RF pour traiter une tumeur du foie (84 carcinomes hépatocellulaires, 15 métastases, 1 cholangiocarcinome) ont été recueillies de manière prospective. Tous les malades ont été traités par la même équipe de chirurgiens et de radiologues. Les données des 50 premiers malades (groupe 1) ont été comparées aux données des 50 patients suivants (groupe 2). Résultats : La RF était appliquée par voie percutanée (groupe 1, n = 22 ; groupe 2, n = 19), par voie laparoscopique (groupe 1, n = 2 ; groupe 2, n = 1) ou à ciel ouvert (groupe 1, n = 26 ; groupe 2, n = 30). Dans le groupe 1, 30 malades (60 %) avaient une tumeur unique et 20 (40 %) des tumeurs multiples. Dans le groupe 2, 35 malades (70 %) avaient une tumeur unique et 15 (30 %) des tumeurs multiples (p = 0,295). La taille de la tumeur la plus grande était comparable dans les deux groupes (médiane 2,8 cm ; p = 0,508). Dans le groupe 2, la durée d’hospitalisation était plus courte (médiane = 4 vs 5,5 jours ; p = 0,046), le taux de complications moins important (4 vs 16 % ; p = 0,046) et le taux de destruction complète plus élevé (100 vs 85,7 % ; p = 0,006) que dans le groupe 1. Il y a eu un décès périopé-
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ratoire (2 %) dans le groupe 1 et aucun dans le groupe 2. En analyse multivariée, le groupe d’appartenance du malade était un facteur indépendant et significatif affectant le taux de complications et le taux de morbidité. Conclusion des auteurs : L’expérience accumulée des 50 premiers cas a permis une réduction des taux de complication ainsi qu’une meilleure efficacité du traitement. Cette étude démontre l’intérêt d’une courbe d’apprentissage à l’application de la radiofréquence. Commentaires de la rédaction : Ce que ne dit pas le résumé, c’est que la morbidité est aussi augmentée par une chirurgie à ciel ouvert, un taux de bilirubine élevé, une
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tumeur de plus d’1 cm. Ce travail a certes pour intérêt de rappeler combien compte l’expérience des opérateurs dans l’application d’une technique. Il est surtout un modèle de méthodologie pour qui se « lance » dans l’application d’une nouvelle technique. La radiofréquence a récemment « déboulé » sur le marché de la chirurgie du foie où elle est pratiquée par des chirurgiens, des radiologues et des hépatogastroentérologues. Si l’on peut accepter que pour cette très jeune technique, aucune étude bien conduite n’ait encore permis de montrer son intérêt pour le malade, il faut refuser son application « tous azimuts », sans évaluation, poussée par le moteur débridé de l’industrie.
Revue de presse des Annales Randomized clinical trial of the costs of open and laparoscopic surgery for colonic cancer.
Patients’ recall of clinical information following laparoscopy for acute abdominal pain.
Janson M., Björholt I., Carlsson P., Haglind E., Henriksson M., Lindholm E., et al. Br J Surg 2004;91:409–17.
Murphy S.M., Donnelly M., Fizgerald T., Tanner W.A., Keane F.B.V., Tierney S. Br J Surg 2004;91:485–8.
Introduction : Aucun essai randomisé n’a comparé les coûts respectifs de la colectomie par laparoscopie (CL) et de la colectomie par voie ouverte (CO) dans le traitement du cancer du côlon. Méthode : Un sous-groupe de patients suédois inclus dans l’essai « Colon Cancer Open Or Laparoscopic Resection » (COLOR) était analysé dans une étude prospective de coût. Les coûts étaient évalués jusqu’à 12 semaines après l’intervention chirurgicale. Toutes les dépenses sociales étaient considérées. Les autres critères comme la qualité de vie et la survie n’étaient pas analysés. Résultats : Deux cents dix patients étaient inclus dans l’analyse initiale, 98 avaient eu une CL et 112 une CO. Les coûts globaux pour la société n’étaient pas différents dans les deux groupes (différence des moyennes de 1846 [0080] de plus pour la CL mais p = 0,10). Le coût opératoire était significativement plus élevé pour la CL (différence des moyennes de 1171 [0080], p < 0,001), il en était de même pour le coût de la première hospitalisation (différence des moyennes de 1556 [0080] de plus pour la CL, p = 0,015) et pour les coût globaux au système de santé (différence des moyennes de 2244 [0080] de plus pour la CL, p = 0,018). Conclusions des auteurs : Durant les 12 premières semaines de la chirurgie d’un cancer colorectal, il n’y avait pas de différence entre la CL et la CO en termes de coût global pour la société. La CL était cependant plus coûteuse pour le système de santé. Commentaires de la rédaction : Cette étude randomisée a été sélectionnée parce que de telles études sont rares pour la colectomie laparoscopique. Cette analyse économique n’est cependant pas exempte de critiques. Il aurait été plus intéressant d’analyser les résultats en termes de coût-utilité en considérant la qualité de vie des patients et les complications à distance, et à plus long terme le coût-effıcacité prenant en compte la survie. Disons que la colectomie laparoscopique coûte probablement plus chère que la même intervention par laparotomie à court terme, mais ces conclusions sont valables en Suède. On ne peut pas les transposer au système de soins français.
doi:10.1016/j.anchir.2004.05.001
Introduction : L’incompréhension entre médecin et patient est un des facteurs qui empêche l’amélioration de la qualité des soins. Dans le cadre des douleurs abdominales aiguës traitées par une laparoscopie diagnostique, les auteurs ont émis l’hypothèse que les patients pouvaient ne pas être correctement informés ou ne pas retenir l’information délivrée dans le cadre de l’urgence. Cette étude a été conçue pour évaluer la fiabilité du transfert d’informations entre le médecin et le patient dans ce cadre, notamment concernant le diagnostique et le fait que l’appendice a été ou non enlevé. Méthodes : Une étude rétrospective était conduite sur 350 patients consécutifs ayant eu une laparoscopie pour douleur abdominale aiguë durant trois ans et demi. Chaque patient avait répondu téléphoniquement à un questionnaire développé pour évaluer la fiabilité des informations retenues par le patient. Résultats : Au total, 26,9 % des patients ne savaient pas ou n’avaient pas compris le type d’intervention réalisée. De même, 20 % des patients ne savaient pas si l’appendice a été enlevé ou non et 30 % n’avaient de notion du diagnostic posé lors de leur hospitalisation. Malgré ces données, 91,4 % des patients étaient satisfaits des information reçues concernant leur intervention. Conclusions des auteurs : Près de 26,9 % des patients ayant eu une laparoscopie pour douleur abdominale aiguë n’avaient pas d’idée précise sur ce qu’il avaient eu comme intervention. Ceci pourrait être à l’origine d’interventions itératives et inutiles s’ils présentent de nouveau les mêmes symptômes. Commentaires de la rédaction : Très belle étude. Les auteurs mettent le doigt sur un problème souvent négligé par les praticiens. Si on suppose que tous les praticiens assurent une information de bonne qualité, tout le temps (« qui oserait en douter… »), cette étude confirme le fait que les patients ne retiennent pas tout ce qu’on leur dit. Les résultats d’une telle étude en France ne devraient théoriquement pas être différents (les patients irlandais seraientils moins réceptifs que les français aux informations médicales ?). Réfléchissons à nos méthodes d’information, peutêtre qu’une carte de la taille d’une carte bancaire avec quelques éléments informatifs fournie au patient en main
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propre serait une solution pour éviter des laparoscopies itératives pour des « appendicites » qui n’en sont pas.
Cytoreductive surgery and intraperitoneal chemohyperthermia for peritoneal carcinomatosis arising from gastric cancer Glehen O., Schreiber V., Cotte E., Sayag-Beaujard A.C., Osinsky D., Freyer G., et al. Arch Surg 2004;139:20–6. Introduction-Buts du travail : La cause la plus fréquente de résection palliative et de récidive dans le cancer de l’estomac est la carcinose péritonéale. Le but de cet essai prospectif randomisé, mené dans un centre universitaire, a été d’évaluer l’efficacité de la chimiohyperthermie intrapéritonéale après chirurgie de cytoréduction chez les patients ayant une carcinose péritonéale liée à un cancer de l’estomac. Patients et méthodes : Du 1er janvier 1989 au 29 février 2000, 49 patients consécutifs ayant une carcinose péritonéale d’origine gastrique ont été traités. Tous les patients ont eu une chimiohyperthermie intrapéritonéale avec de la mitomycine C (40-60 mg) ; 21 patients avaient préalablement eu une intervention de cytoréduction. Les facteurs cliniques et anatomopathologiques influençant la survie globale ont été déterminés. Résultats : Avec un suivi médian de 99 mois, la médiane de survie globale était de 10,3 mois. En analyse multivariée, deux facteurs étaient prédictifs de la survie : l’absence d’ascite préoperatoire (p = 0,04) et le caractère complet de la résection de la tumeur après chirurgie de cytoréduction (p < 0,001). La survie médiane était de 21,3 mois pour les patients ayant eu une cytoréduction macroscopiquement complète ou laissant en place des nodules résiduels inférieurs à 5 mm, vs 6,1 mois pour les patients chez lesquels des nodules résiduels supérieurs 5 mm avaient été laissés en place (p < 0,001). Quatre patients ont survécu plus de cinq ans. Conclusions des auteurs : Une prise en charge agressive associant chimiohyperthermie intrapéritonéale à une chirurgie de cytoréduction est efficace chez les patients ayant une carcinose péritonéale liée à un cancer gastrique. Chez des patients très sélectionnés (bon état général, tumeur primitive résécable, et carcinose péritonéale résécable), ce traitement peut permettre une survie à long terme. Commentaires de la rédaction : Ce travail est très impressionnant. Il a été réalisé chez des patients très sélectionnés : un quart seulement des patients adressés dans ce centre et ayant une carcinose péritonéale d’origine gastrique a pu en bénéficier. La chimiohyperthermie intrapéritonéale a donc été faite dans un 2e temps chez 21 malades, en moyenne un mois après une première intervention faite dans un autre centre. La mortalité opératoire a été de 4 %. La morbidité a été clairement influencée par la réalisation ou non d’une cytoréduction maximale (morbi-
dité : 47 et 16 %, respectivement), et donc de résections viscérales associées. Deux mois après l’intervention, huit des 17 patients (47 %) ayant une ascite préopératoire n’en avaient plus cliniquement et en échographie. Chez les patients ayant eu une cytodéduction satisfaisante, les taux de survie actuarielle à un, deux et cinq ans étaient respectivement de 75, 37 et 29 %.
Randomized clinical trial of morbidity after D1 and D3 surgery for gastric cancer Wu C.W., Hsiung C.A., Lo S.S., Hsieh M.C., Shia L.T., Whang-Peng J. Br J Surg 2004;91:283–7 Introduction-Buts du travail : La place de la lymphadénectomie étendue dans la chirurgie du cancer de l’estomac reste discutée. Le but de cet essai randomisé a été d’évaluer la morbidité et l’effet sur la survie des lymphadénectomies D1 (résection des ganglions n1) et D3 (résection des ganglions n1, n2, et n3). Patients et méthodes : Un total de 221 patients a été étudié après résection d’un cancer gastrique, 110 après gastrectomie D1 et 111 après gastrectomie D3. Résultats : Le taux de morbidité était plus élevé après gastrectomie D3 qu’après gastrectomie D1 (17,1 % (intervalle de confiance [i.c.] à 95 % = 10,1-24,1) vs 7,3 % (i.c. 95 % = 2,4-12,2) ; p = 0,012). Cette différence était surtout liée à la prévalence des abcès abdominaux (8,1 % après résection D3 vs aucun après résection D1 ; p = 0,003). Le taux de fistule était de 4,5 % dans le groupe D3 vs 0 % dans le groupe D1 (p = 0,060). Toutes les fistules anastomotiques étaient mineures et ont été traitées de façon conservatrice avec assistance nutritionnelle. Chez les patients ayant eu une résection D3, la durée opératoire, les pertes sanguines, le débit postopératoire des drainages et le taux de patients transfusés étaient plus importants. Aucun décès n’est survenu dans les deux groupes. La durée de séjour était plus longue dans le groupe D3 (moyenne = 19,6 ± 13,9 jours ; extrêmes : 10-98) que dans le groupe D1 (15,0 ± 4,0 jours : extrêmes : 10-30) ; p = 0,001). Conclusions des auteurs : Une lymphadénectomie étendue pour cancer de l’estomac est associée à une morbidité plus élevée qu’une lymphadénectomie limitée mais n’entraîne pas d’augmentation de la mortalité opératoire. Commentaires de la rédaction : Cet essai est, à notre connaissance, le 3e essai randomisé consacré à la lymphadénectomie élargie dans le cancer de l’estomac. Par rapport aux deux précédents (Bonenekamp et al, Lancet 1995 et Cuschieri et al., Lancet, 1996), il apporte deux nouveaux éléments de réflexion : 1) le surcroît de mortalité noté dans les deux premiers essais n’apparaît pas « inéluctable » ; à ce propos, les auteurs invoquent le faible taux (12 %) de résections pancréaticospléniques dans le groupe D3 et … leur grande expérience de cette technique ; et 2) le surcroît
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de morbidité dans le curage D3 n’est pas exclusivement imputable aux résections pancréaticospléniques ; cette explication était en effet avancée dans les deux précédents essais dans lesquels la part de ces résections étaient beaucoup plus importante. On attend donc les résultats en termes de survie de ce 3e essai !
Influence of volume and specialization on survival following surgery for colorectal cancer
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colorectal. Ainsi un chirurgien faisant moins de 30 colectomies pour cancer en quatre ans (ce qui, avouons le, n’est pas beaucoup…) a des résultats proches d’un chirurgien à plus forte activité. En revanche, un chirurgien colorectal fait significativement mieux qu’un chirurgien non spécialisé. En résumé, la « pire » des situations semble donc être un chirurgien non-spécialiste (mais quelle en est la définition ?) opérant dans un centre à faible activité. On s’en serait douté, me direz vous. Méfions-nous néanmoins que nos tutelles fassent une lecture « administrative » de ces résultats…
McArdle C.S., Hole D.J. Br J Surg 2004;91:610–7. But de l’étude : Des études antérieures ont montré qu’il existe des différences significatives de survie, liées au chirurgien, dans le cancer colorectal. Néanmoins, on ne sait pas si ces différences sont influencées par le nombre de patients opérés ou à la spécialisation du chirurgien. Méthodes : Le devenir de 3200 patients qui ont eu une résection d’un cancer colorectal entre 1991 et 1994 a été analysé sur la base de l’activité et du degré de spécialisation de chaque chirurgien. Les taux de survie à cinq ans, et les risques ajustés aux patients traités ont été calculés. Résultats : La survie spécifique à cinq ans liée au cancer après résection curative variait en fonction des chirurgiens de 53,4 à 84,6 % ; le risque ajusté variait de 0,48 à 1,55. Le taux de survie spécifique liée au cancer à cinq ans après résection curative était de 70,2, 62,0 et 65,9 % pour les chirurgiens avec une activité respectivement haute, moyenne et faible. Il n’y avait pas de différence significative en fonction du volume d’activité, le risque étant ajusté aux patients traités. Le taux de survie spécifique liée au cancer à cinq ans après résection curative était de 72,7 % pour les patients traités par des spécialistes et 63,8 % pour ceux traités par des nonspécialistes ; le risque ajusté aux patients pour les nonspécialistes était de 1,35 (IC 95 % : 1,13 à 1,62 ; p = 0,001). Conclusions : Les différences observées en fonction des chirurgiens après résection apparemment curative d’un cancer colorectal semblent plus refléter le degré de spécialisation du chirurgien que son volume d’activité. Il semble probable qu’une plus grande spécialisation entraînera une amélioration de la survie des patients. Commentaires de la rédaction : Un chirurgien qui opère beaucoup, opère-t-il mieux qu’un chirurgien qui opère moins ? Vaste débat… Méfions-nous des idées définitives sur ce sujet où finalement les données publiées sont souvent contradictoires. Gardons à l’esprit les résultats d’une étude de qualité qui avait récemment montré que plus que l’activité propre du chirurgien, le résultat était surtout influencé par l’activité du site où travaillait le chirurgien. En d’autres termes, un chirurgien à faible activité dans un service à forte activité avait quand même des résultats satisfaisants. Ici, les auteurs montrent que l’analyse du seul volume d’activité ne permet pas de dégager des différences en terme de survie après résection curative d’un cancer
Surgical management of traumatic pulmonary injury Huh J., Wall M.J., Estrera A.L., Soltero E.R., Mattox K.L. Am J Surg 2003;186:620–4. Introduction : Le traitement chirurgical des traumatismes pulmonaires nécessite la connaissance d’approches chirurgicales multiples. Nous présentons quinze années d’expérience des traumatismes du thorax. Nous suggérons que l’augmentation de la mortalité est corrélée à l’étendue de la résection pulmonaire. Méthode : Les données d’un registre d’un centre de traumatologie de niveau 1 ont été revues rétrospectivement de 1984 à 1999, concernant les traumatismes thoraciques nécessitant une intervention chirurgicale. Des notions épidémiologiques opératoires et hospitalières concernant la mortalité ont été étudiées. Résultats : Une intervention chirurgicale pour un traumatisme pulmonaire a été nécessaire chez 397 patients dont 352 (89 %) étaient des hommes. Une plaie pénétrante du thorax a été vue chez 371 (93 %) des patients. La localisation du traumatisme était située du côté gauche du thorax 197 fois (50 %), du côté droit 171 fois (43 %) et des deux côtés 29 fois (7 %). Les interventions ont inclus une pneumoraphie (58 %), une wedge-résection ou une lobectomie (21 %), une trachéotomie (11 %), une pneumonectomie (8 %) et une évacuation d’hématome (2 %). La mortalité globale était de 27 %. Si une laparotomie concomitante était nécessaire, la mortalité passait à 33 %. La mortalité du groupe de pneumonectomie était de 69,7 %. Conclusion des auteurs : La majeure partie des traumatismes thoraciques survient chez l’homme, à la suite d’une plaie pénétrante. Les options chirurgicales vont de la simple exploration après une hémorragie à une pneumonectomie d’urgence. La mortalité a augmenté parallèlement à la complexité de l’intervention réalisée. Une évaluation rapide et un contrôle approprié du traumatisme sont nécessaires pour une prise en charge efficace d’un traumatisme pulmonaire. Commentaires de la rédaction : Les plaies pénétrantes du thorax dans un centre de traumatologie de niveau 1 aux États-Unis sont très fréquentes (397 cas en 15 ans). Il est bon de profiter de cette expérience dans notre pays où les
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chiffres sont en constante augmentation. L’accent est mis sur la gravité extrême des pneumonectomies entraînant 69,7 % de mortalité et sur les alternatives possibles. La technique simple de torsion de 180° du pédicule pulmonaire sur lui-même comme geste de sauvetage en cas d’hémorragie massive et comme geste pour prévenir une embolie gazeuse est utilement rappelée ici.
CT-MIBI image fusion: A new preoperative localization technique for primary, recurrent, and persistent hyperparathyroidism
parathyroïde hyperfonctionnelle. Elle n’est cependant pas un excellent moyen de localisation par rapport aux structures anatomiques de voisinage, sauf si elle est couplée à une échographie faite par un opérateur entraîné ou si elle comporte des acquisitions avec trois plans de l’espace par tomodensitométrie qui est de réalisation technique diffıcile. La tomodensitométrie seule n’a pas une sensibilité, ni une spécificité suffısantes pour la glande parathyroïde. Le couplage d’une tomodensitométrie et d’une scintigraphie au MIBI paraît bien être l’arme absolue de localisation d’un adénome parathyroïdien avec une sensibilité de 93 % et une spécificité de 100 %, chiffres qu’aucune autre technique n’est capable d’approcher. Il s’agit là d’un couplage « morphofonctionnel » idéal en matière de détection d’une tumeur endocrine.
Profanter C., Wetscher G.J., Gabriel M., Sauper T., Rieger M., Kovacs P., Bale R., Prommegger R. Surgery 2004;132:157–62. Généralité : Le succès d’une intervention mini-invasive ou guidée par l’imagerie des patients présentant une hyperparathyroïdie primaire, récidivante ou persistante, est fondé sur les données de la localisation parathyroïdienne préopératoire par l’imagerie. L’imagerie par fusion tomodensitométrie-scintigraphie au MIBI promet une meilleure efficacité diagnostique que les techniques d’imagerie courante. Le but de cette étude est d’évaluer la sûreté de cette méthode dans la détection correcte des glandes parathyroïdes augmentées de volume. Méthode : Il s’agit d’une étude prospective portant sur 24 patients consécutifs ayant eu une imagerie par fusion tomodensitométrie-MIBI comme procédure de localisation parathyroïdienne préopératoire. Les résultats de la tomoscintigraphie au technétium 99m sestamibi et de l’imagerie par fusion tomodensitométrie-MIBI ont été analysés par un reviewer externe et les résultats de l’imagerie ont été comparés avec les constatations opératoires. Pour l’imagerie par fusion tomodensitométrie-MIBI, la sensibilité était de 93 % avec une spécificité de 100 % pour détecter correctement la position des glandes parathyroïdes augmentées de volume, comparés avec une sensibilité de la tomodensitométrie au MIBI de 31 % et une spécificité de 97 % (p < 0,001). Cette nouvelle technique d’imagerie nous a permis de traiter avec succès 22 de nos patients (92 %) grâce à une chirurgie guidée par l’imagerie. Vingt d’entre eux ont eu un geste unilatéral ou par chirurgie mini-invasive. Conclusion des auteurs : L’imagerie par fusion tomodensitométrie-MIBI apparaît supérieure pour l’imagerie préopératoire parathyroïdienne. Celle-ci peut être réalisée dans des unités où la tomodensitométrie au MIBI est actuellement disponible. Nous recommandons cette méthode pour la localisation préopératoire des parathyroïdes chez des patients porteurs d’une hyperparathyroïdie primaire récidivante ou persistante. Commentaires de la rédaction : La scintigraphie au MIBI est un excellent moyen de repérage d’une glande
Learning curve for radiofrequency ablation of liver tumors. Prospective analysis of initial 100 patients in a tertiary institution Poon R.T., Ng K.K., Lam C.M., Ai V., Yuen J., Fan S.T., Wong J. Ann Surg 2004;239:441–9. Introduction et but de l’étude : La RF devient une technique de premier choix pour traiter les tumeurs du foie. Cette technique est souvent considérée comme simple et sûre et peu d’intérêt, est portée à l’expérience de l’opérateur dans son application. L’existence d’une courbe d’apprentissage n’a fait l’objet d’aucune démonstration. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de l’expérience de l’opérateur sur le résultat des destructions des tumeurs malignes du foie par radiofréquence (RF). Patients et méthodes : Les données cliniques et le devenir des 100 premiers malades ayant subi un traitement par RF pour traiter une tumeur du foie (84 carcinomes hépatocellulaires, 15 métastases, 1 cholangiocarcinome) ont été recueillies de manière prospective. Tous les malades ont été traités par la même équipe de chirurgiens et de radiologues. Les données des 50 premiers malades (groupe 1) ont été comparées aux données des 50 patients suivants (groupe 2). Résultats : La RF était appliquée par voie percutanée (groupe 1, n = 22 ; groupe 2, n = 19), par voie laparoscopique (groupe 1, n = 2 ; groupe 2, n = 1) ou à ciel ouvert (groupe 1, n = 26 ; groupe 2, n = 30). Dans le groupe 1, 30 malades (60 %) avaient une tumeur unique et 20 (40 %) des tumeurs multiples. Dans le groupe 2, 35 malades (70 %) avaient une tumeur unique et 15 (30 %) des tumeurs multiples (p = 0,295). La taille de la tumeur la plus grande était comparable dans les deux groupes (médiane 2,8 cm ; p = 0,508). Dans le groupe 2, la durée d’hospitalisation était plus courte (médiane = 4 vs 5,5 jours ; p = 0,046), le taux de complications moins important (4 vs 16 % ; p = 0,046) et le taux de destruction complète plus élevé (100 vs 85,7 % ; p = 0,006) que dans le groupe 1. Il y a eu un décès périopé-
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ratoire (2 %) dans le groupe 1 et aucun dans le groupe 2. En analyse multivariée, le groupe d’appartenance du malade était un facteur indépendant et significatif affectant le taux de complications et le taux de morbidité. Conclusion des auteurs : L’expérience accumulée des 50 premiers cas a permis une réduction des taux de complication ainsi qu’une meilleure efficacité du traitement. Cette étude démontre l’intérêt d’une courbe d’apprentissage à l’application de la radiofréquence. Commentaires de la rédaction : Ce que ne dit pas le résumé, c’est que la morbidité est aussi augmentée par une chirurgie à ciel ouvert, un taux de bilirubine élevé, une
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tumeur de plus d’1 cm. Ce travail a certes pour intérêt de rappeler combien compte l’expérience des opérateurs dans l’application d’une technique. Il est surtout un modèle de méthodologie pour qui se « lance » dans l’application d’une nouvelle technique. La radiofréquence a récemment « déboulé » sur le marché de la chirurgie du foie où elle est pratiquée par des chirurgiens, des radiologues et des hépatogastroentérologues. Si l’on peut accepter que pour cette très jeune technique, aucune étude bien conduite n’ait encore permis de montrer son intérêt pour le malade, il faut refuser son application « tous azimuts », sans évaluation, poussée par le moteur débridé de l’industrie.