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GERIATRIE Un facteur d’invalidité chez les personnes âgées : les faibles concentrations sériques de vitamine E Le déclin de l’activité physique chez les personnes âgées représente la première étape d’un processus conduisant à une invalidité et à d’autres déchéances comme le placement en institution. Une mauvaise nutrition peut jouer un rôle dans cette évolution vers l’infirmité par différents mécanismes tels qu’une augmentation des taux de marqueurs de l’inflammation et du stress oxydatif avec pour conséquence des lésions des cellules musculaires et nerveuses et un déclin des fonctions physiques et cognitives. Mais on ne sait pas réellement jusqu’à présent quels sont les micronutriments dont la diminution de concentration sérique peut être à l’origine d’une diminution d’activité physique. Pour tenter de répondre à cette question, une étude a été réalisée chez 698 personnes âgées de 65 ans et plus vivant en institution suivies durant 3 ans après le bilan initial. Elle montre qu’un âge supérieur à 81 ans et que des taux sériques bas de vitamine E (chez des sujets âgés de 70 à 80 ans) sont les facteurs déterminants les plus nets d’un déclin d’activité physique (84 % et 60 % respectivement). Il reste maintenant à conduire des essais cliniques pour déterminer si une concentration optimum de vitamine E réduit ce déclin d’activité physique et la survenue d’une invalidité chez les personnes âgées.
Bartali B et al. Serum micronutrient concentrations and decline in physical function among older persons. JAMA. 2008;299:308-15.
souvent convaincus de leur innocuité. Deux observations viennent de nouveau témoigner de ce risque. Il s’agit d’hépatites aiguës, l’une secondaire à la prise d’extraits d’artichaut, l’autre après consommation de fumeterre (proposé dans les affections fonctionnelles du tractus biliaire) et d’un extrait de vigne rouge (proposé dans les troubles veineux tels qu’insuffisance veineuse, rosacée, pathologie hémorroïdaire). Ces 2 observations permettent d’insister sur la toxicité potentielle des produits de phytothérapie. Elles soulignent les difficultés diagnostiques accompagnant les effets indésirables qu’elles induisent. Trois raisons principales sont à l’origine de ces difficultés : - l’absence de signalement de cette consommation meˆme a` la suite d’un interrogatoire dirige´ ; - la difficulte´ a` rassembler suffisamment de crite`res d’imputabilite´ ; - l’existence de facteurs confondants tels que pre´sence de plusieurs espe`ces ve´ge´tales diffe´rentes dans une pre´paration, consommation simultane´e de plusieurs produits, he´patotoxicite´ lie´e a` une contamination microbiologique ou chimique. Ces observations illustrent la nécessité de chercher toute prise de phytothérapie au cours d’une enquête étiologique pour hépatite aiguë. Sinayoko L et al. Atteinte hépatique aiguë secondaire à la prise d’extraits d’artichaut (HépanéphrolW) Gastroenterol Clin Biol.2007;31:1039-40.
Bonnet D et al. Hépatite aiguë probablement imputable au fumeterre et à la vigne rouge, produits de phytothérapie. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:1041-2.
THERAPEUTIQUE Hépatites aiguës lors de phytothérapies Les produits de phytothérapie peuvent être responsables d’effets indésirables graves alors que leur utilisation est rarement signalée par les malades, le plus
tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2 doi: 10.1016/j.lpm.2008.03.009
EPIDEMIOLOGIE Après une fracture vertébrale ostéoporotique, quel risque de nouvelle fracture à long terme ? S’il a été bien montré que le risque de survenue à court terme d’une nouvelle
fracture vertébrale est nettement augmenté chez des femmes âgées ostéoporotiques, il n’en est pas de même à long terme, comme par exemple dans l’étude de Framingham. Afin d’évaluer ce risque, une étude a été menée permettant de suivre 2680 femmes, d’âge moyen 68,8 ans à l’inclusion, durant 15 ans, l’âge étant alors de 83,8 ans. Parmi ces 2680 femmes, 487 soit 18,2 % ont eu une fracture vertébrale pendant la période de suivi ce qui correspond à 163 (41,4 %) des 394 ayant déjà eu une fracture vertébrale avant l’’nclusion et à 324 (14,2 %) des 2286 sans antécédent de fracture. Une densité minérale osseuse (mesurée à la hanche et à la colonne lombaire) diminuée et un antécédent de fracture vertébrale s’accompagnaient d’un risque absolu de nouvelle fracture de 56 % alors que ce risque n’était que de 9 % pour les femmes à densité minérale osseuse normale sans fracture antérieure.
Revue de presse
en ligne sur / on line on www.masson.fr/revues/pm www.sciencedirect.com
Cauley JA et al. Long term risk of incident vertebral fractures. JAMA 2007; 298:2761-7. CARDIOLOGIE Arrêt du clopidogrel après syndrome coronaire aigu : attention au risque Des essais randomisés contrôlés ont montré l’efficacité d’un traitement par clopidogrel après hospitalisation pour syndrome coronaire aigu de patients traités soit médicalement, ou par intervention percutanée. Il est recommandé de poursuivre ce traitement au moins 1 mois et jusqu’à 1 an. Afin de savoir si, après arrêt du clopidogrel, les patients ont un risque d’accident coronaire accru à court terme, une étude rétrospective a été menée portant sur 3137 patients ayant été hospitalisés pour syndrome coronaire aigu et ayant reçu ensuite un traitement par clopidogrel. La moyenne de suivi après arrêt du clopidogrel a été de 196 jours pour les patients traités médicalement (groupe 1) et de 203 jours pour ceux ayant eu une intervention percutanée (groupe 2). Pour
1103
Presse Med. 2008; 37: 1103–1104
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les patients du groupe 1, la durée du traitement par clopidogrel a été de 302 jours ; un décès ou un infarctus du myocarde sont survenus chez 17,1 % des patients avec 60,8 % de ces événements durant les 90 premiers jours après l’arrêt du clopidogrel, 21,3 % durant les 90 jours suivants, 9,7 % pour la période suivante de 90 jours. Ce risque accru constaté au cours du premier trimestre suivant l’arrêt du clopidogrel s’observe aussi de manière similaire chez les patients du groupe 2 puisque de 58,9 % durant les 3 premiers mois, de 23,4 % pour les 3 mois suivants et de 6,5 % durant les 3 mois ultérieurs. En analyse multivariée comportant un ajustement en fonction de la durée du traitement par clopidogrel, les 90 premiers jours suivant l’interruption de ce dernier comportent donc un risque significativement augmenté d’accident coronaire. Les raisons ne sont pas connues.
Ho PM et al. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stoppring clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA.2008;299: 532-9. GYNECOLOGIE La prévention du cancer du col de l’utérus toujours d’actualité
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Il ne faudrait pas croire que la prévention du cancer du col utérin ne nécessite plus de s’en préoccuper. Certes, l’incidence de ce cancer a été divisée par 3 et la mortalité par 4 en 25 ans, mais les chiffres
stagnent ces dernières années. A ce jour, ce cancer, donc le pic d’incidence se situe à 41 ans, reste la deuxième cause de mortalité par cancer chez la femme âgée de moins de 45 ans, tandis que son traitement entraîne une lourde morbidité. Sa prévention reste donc d’actualité d’où la mise au point de recommandations portant sur 6 sujets. Le premier concerne le dépistage car l’absence de frottis (24 %), les frottis trop espacés (43 %) et les frottis faux négatifs (27 %) correspondent à plus de 9 cancers sur 10. Il faut donc à la fois organiser le dépistage et pallier au manque de sensibilité du frottis. En dépistant, on va mettre en évidence non seulement des cancers infracliniques, mais aussi des lésions précancéreuses dont le traitement constitue la prévention secondaire du cancer invasif. Le deuxième sujet traite de la vaccination antipapillomavirus humains. Efficace et bien tolérée, elle s’adresse d’abord aux adolescentes avant le début de leur activité sexuelle. Les vaccins sont inefficaces chez les femmes ayant un ADN viral de type 16 ou 18, ou encore des lésions viro-induites. Cette vaccination prophylactique devrait s’associer au dépistage pour une prévention optimale des cancers du col utérin. Le troisième sujet est constitué par la surveillance après traitement des néoplasies intraépithéliales cervicales de haut grade : les cancers se développant après sont peu nombreux, mais la survenue d’un cancer invasif n’est pas admissible.
Le problème lié aux néoplasies intraépithéliales cervicales pendant la grossesse est difficile ; sa fréquence devrait augmenter avec la pratique du frottis lors du premier examen prénatal. En fait, la prise en charge des néoplasies intraépithéliales cervicales de grade 1 doit être régulée. Celles-ci correspondent à une lésion dont les couches basales comportent une désorganisation de l’architecture et des atypies cytologiques qui remontent jusqu’au 1/3 inférieur de l’épithélium. Elles sont considérées comme des précurseurs du cancer du col, même si elles régressent spontanément dans les 2 ans dans plus de 60 % des cas. Un des problèmes en leur présence est de méconnaître une lésion plus sévère. Enfin, une meilleure connaissance des nouveaux marqueurs est indispensable. C’est le cas pour la protéine p16 INK4a, induite dans les cellules basales de l’épithélium malpighien du col utérin par l’expression des oncogènes viraux E6 et E7 au cours d’une infection à papillomavirus humains à haut risque. Elle est présente dans presque tous les cancers du col utérin et dans les néoplasies intraépithéliales cervicales de grade 2 et 3, avec une expression diffuse sur toute la hauteur de l’épithélium malpighien.
Prévention du cancer du col de l’utérus. Journal de Gynécologie Obstétrique. 2008;37 :supplément au n81.
tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2
Bartali B et al. Serum micronutrient concentrations and decline in physical function among older persons. JAMA. 2008;299:308-15.
souvent convaincus de leur innocuité. Deux observations viennent de nouveau témoigner de ce risque. Il s’agit d’hépatites aiguës, l’une secondaire à la prise d’extraits d’artichaut, l’autre après consommation de fumeterre (proposé dans les affections fonctionnelles du tractus biliaire) et d’un extrait de vigne rouge (proposé dans les troubles veineux tels qu’insuffisance veineuse, rosacée, pathologie hémorroïdaire). Ces 2 observations permettent d’insister sur la toxicité potentielle des produits de phytothérapie. Elles soulignent les difficultés diagnostiques accompagnant les effets indésirables qu’elles induisent. Trois raisons principales sont à l’origine de ces difficultés : - l’absence de signalement de cette consommation meˆme a` la suite d’un interrogatoire dirige´ ; - la difficulte´ a` rassembler suffisamment de crite`res d’imputabilite´ ; - l’existence de facteurs confondants tels que pre´sence de plusieurs espe`ces ve´ge´tales diffe´rentes dans une pre´paration, consommation simultane´e de plusieurs produits, he´patotoxicite´ lie´e a` une contamination microbiologique ou chimique. Ces observations illustrent la nécessité de chercher toute prise de phytothérapie au cours d’une enquête étiologique pour hépatite aiguë. Sinayoko L et al. Atteinte hépatique aiguë secondaire à la prise d’extraits d’artichaut (HépanéphrolW) Gastroenterol Clin Biol.2007;31:1039-40.
Bonnet D et al. Hépatite aiguë probablement imputable au fumeterre et à la vigne rouge, produits de phytothérapie. Gastroenterol Clin Biol 2007;31:1041-2.
THERAPEUTIQUE Hépatites aiguës lors de phytothérapies Les produits de phytothérapie peuvent être responsables d’effets indésirables graves alors que leur utilisation est rarement signalée par les malades, le plus
tome 37 > n86 > juin 2008 > cahier 2 doi: 10.1016/j.lpm.2008.03.009
EPIDEMIOLOGIE Après une fracture vertébrale ostéoporotique, quel risque de nouvelle fracture à long terme ? S’il a été bien montré que le risque de survenue à court terme d’une nouvelle
fracture vertébrale est nettement augmenté chez des femmes âgées ostéoporotiques, il n’en est pas de même à long terme, comme par exemple dans l’étude de Framingham. Afin d’évaluer ce risque, une étude a été menée permettant de suivre 2680 femmes, d’âge moyen 68,8 ans à l’inclusion, durant 15 ans, l’âge étant alors de 83,8 ans. Parmi ces 2680 femmes, 487 soit 18,2 % ont eu une fracture vertébrale pendant la période de suivi ce qui correspond à 163 (41,4 %) des 394 ayant déjà eu une fracture vertébrale avant l’’nclusion et à 324 (14,2 %) des 2286 sans antécédent de fracture. Une densité minérale osseuse (mesurée à la hanche et à la colonne lombaire) diminuée et un antécédent de fracture vertébrale s’accompagnaient d’un risque absolu de nouvelle fracture de 56 % alors que ce risque n’était que de 9 % pour les femmes à densité minérale osseuse normale sans fracture antérieure.
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en ligne sur / on line on www.masson.fr/revues/pm www.sciencedirect.com
Cauley JA et al. Long term risk of incident vertebral fractures. JAMA 2007; 298:2761-7. CARDIOLOGIE Arrêt du clopidogrel après syndrome coronaire aigu : attention au risque Des essais randomisés contrôlés ont montré l’efficacité d’un traitement par clopidogrel après hospitalisation pour syndrome coronaire aigu de patients traités soit médicalement, ou par intervention percutanée. Il est recommandé de poursuivre ce traitement au moins 1 mois et jusqu’à 1 an. Afin de savoir si, après arrêt du clopidogrel, les patients ont un risque d’accident coronaire accru à court terme, une étude rétrospective a été menée portant sur 3137 patients ayant été hospitalisés pour syndrome coronaire aigu et ayant reçu ensuite un traitement par clopidogrel. La moyenne de suivi après arrêt du clopidogrel a été de 196 jours pour les patients traités médicalement (groupe 1) et de 203 jours pour ceux ayant eu une intervention percutanée (groupe 2). Pour
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les patients du groupe 1, la durée du traitement par clopidogrel a été de 302 jours ; un décès ou un infarctus du myocarde sont survenus chez 17,1 % des patients avec 60,8 % de ces événements durant les 90 premiers jours après l’arrêt du clopidogrel, 21,3 % durant les 90 jours suivants, 9,7 % pour la période suivante de 90 jours. Ce risque accru constaté au cours du premier trimestre suivant l’arrêt du clopidogrel s’observe aussi de manière similaire chez les patients du groupe 2 puisque de 58,9 % durant les 3 premiers mois, de 23,4 % pour les 3 mois suivants et de 6,5 % durant les 3 mois ultérieurs. En analyse multivariée comportant un ajustement en fonction de la durée du traitement par clopidogrel, les 90 premiers jours suivant l’interruption de ce dernier comportent donc un risque significativement augmenté d’accident coronaire. Les raisons ne sont pas connues.
Ho PM et al. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stoppring clopidogrel after acute coronary syndrome. JAMA.2008;299: 532-9. GYNECOLOGIE La prévention du cancer du col de l’utérus toujours d’actualité
1104
Il ne faudrait pas croire que la prévention du cancer du col utérin ne nécessite plus de s’en préoccuper. Certes, l’incidence de ce cancer a été divisée par 3 et la mortalité par 4 en 25 ans, mais les chiffres
stagnent ces dernières années. A ce jour, ce cancer, donc le pic d’incidence se situe à 41 ans, reste la deuxième cause de mortalité par cancer chez la femme âgée de moins de 45 ans, tandis que son traitement entraîne une lourde morbidité. Sa prévention reste donc d’actualité d’où la mise au point de recommandations portant sur 6 sujets. Le premier concerne le dépistage car l’absence de frottis (24 %), les frottis trop espacés (43 %) et les frottis faux négatifs (27 %) correspondent à plus de 9 cancers sur 10. Il faut donc à la fois organiser le dépistage et pallier au manque de sensibilité du frottis. En dépistant, on va mettre en évidence non seulement des cancers infracliniques, mais aussi des lésions précancéreuses dont le traitement constitue la prévention secondaire du cancer invasif. Le deuxième sujet traite de la vaccination antipapillomavirus humains. Efficace et bien tolérée, elle s’adresse d’abord aux adolescentes avant le début de leur activité sexuelle. Les vaccins sont inefficaces chez les femmes ayant un ADN viral de type 16 ou 18, ou encore des lésions viro-induites. Cette vaccination prophylactique devrait s’associer au dépistage pour une prévention optimale des cancers du col utérin. Le troisième sujet est constitué par la surveillance après traitement des néoplasies intraépithéliales cervicales de haut grade : les cancers se développant après sont peu nombreux, mais la survenue d’un cancer invasif n’est pas admissible.
Le problème lié aux néoplasies intraépithéliales cervicales pendant la grossesse est difficile ; sa fréquence devrait augmenter avec la pratique du frottis lors du premier examen prénatal. En fait, la prise en charge des néoplasies intraépithéliales cervicales de grade 1 doit être régulée. Celles-ci correspondent à une lésion dont les couches basales comportent une désorganisation de l’architecture et des atypies cytologiques qui remontent jusqu’au 1/3 inférieur de l’épithélium. Elles sont considérées comme des précurseurs du cancer du col, même si elles régressent spontanément dans les 2 ans dans plus de 60 % des cas. Un des problèmes en leur présence est de méconnaître une lésion plus sévère. Enfin, une meilleure connaissance des nouveaux marqueurs est indispensable. C’est le cas pour la protéine p16 INK4a, induite dans les cellules basales de l’épithélium malpighien du col utérin par l’expression des oncogènes viraux E6 et E7 au cours d’une infection à papillomavirus humains à haut risque. Elle est présente dans presque tous les cancers du col utérin et dans les néoplasies intraépithéliales cervicales de grade 2 et 3, avec une expression diffuse sur toute la hauteur de l’épithélium malpighien.
Prévention du cancer du col de l’utérus. Journal de Gynécologie Obstétrique. 2008;37 :supplément au n81.
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