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Revue de presse
Journal de Chirurgie Viscérale (2012) 149, 215—222
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Revue de presse夽 Press review
C. Mariette a,∗, S. Benoist b a
Service de chirurgie digestive et générale, hôpital Huriez, CHRU, place de Verdun, 59037 Lille, France b Service de chirurgie digestive, CHU, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Disponible sur Internet le 26 avril 2012
Quels résultats postopératoires de la chirurgie mini-invasive du cancer de l’œsophage comparativement à l’approche ouverte ? 䊏 Mamidanna R, Bottle A, Aylin P, Faiz O, Hanna GB. Short-term outcomes following open versus minimally invasive esophagectomy for cancer in England: a population-based national study. Ann Surg 2012;255:197—203. doi:10.1097/SLA.0b013e31823e39fa Alors que la chirurgie est le traitement de référence des cancers de l’œsophage, de plus en plus d’études démontrent la faisabilité de la chirurgie mini-invasive (CMI) dans cette indication. En l’absence d’essai randomisé publié, l’objectif de cette étude en population était, sur une large cohorte de patients, de comparer les résultats à court terme de la CMI à ceux de la chirurgie ouverte. D’avril 2005 à mars 2010, à partir de la base anglaise du ministère de la Santé, 7502 œsophagectomies pour cancer ont été identifiées dont 1155 (15,4 %) réalisées en CMI. Il est intéressant de noter que sur la période 2009—2010, la CMI représentait 24,7 % des cas. Les groupes étaient comparables sur les données d’âge, de sexe et des comorbidités. Il n’existait pas de différence de mortalité postopératoire à 30 jours entre chirurgie ouverte et CMI (4,3 vs 4,0 %, p = 0,605), ni sur la morbidité médicale globale (38,0 vs
DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2012.03.009. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans le Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mariette). 夽
1878-786X/$ — see front matter doi:10.1016/j.jchirv.2012.03.002
39,2 %, p = 0,457). Les taux de complications respiratoires étaient similaires entre les deux groupes (31,4 vs 30,0 %, p = 0,365) avec cependant moins de complications pleurales après CMI (12,8 vs 16,2 %, p = 0,004). Le taux de réintervention (chirurgicale, radiologique ou endoscopique) était plus élevé dans le groupe CMI (21 vs 17,6 %, p = 0,006) et de fac ¸on intéressante significativement plus élevé après CMI complète (laparoscopie-thoracoscopie) comparativement à la CMI hybride (laparoscopie-thoracotomie) (16,2 vs 6,4 %, p < 0,001). En analyse multivariée, la CMI permettait une réduction de 14 % du risque de complications pulmonaires postopératoires (OR 0,86, IC à 95 % 0,75—1,0, p = 0,049). Une réintervention était associée à risque plus élevé de complications médicales, en particuliers respiratoires (OR 6,87, IC à 95 % 6,03—7,82, p < 0,001) et rénale (OR 6,63, IC à 95 % 4,70—9,34, p < 0,001). Les auteurs concluent que la CMI pour cancer de l’œsophage est réalisée de plus en plus fréquemment en Angleterre, alors qu’aucun bénéfice sur la morbidité ou la mortalité postopératoire n’est clairement démontré, exposant à un risque de réintervention plus élevé. Commentaires 1. Dans cette étude en population portant sur une large cohorte, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence en termes de morbi-mortalité postopératoires entre l’approche mini-invasive et l’approche ouverte conventionnelle. En revanche, la CMI exposait à un risque de 17 % supérieur de réintervention, probablement le témoin des complications proprement chirurgicales. 2. Parallèlement il est important de noter que le taux de mortalité est remarquablement bas pour une étude multicentrique (4,3 %) comparativement à des études plus
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anciennes [1], probablement le témoin du phénomène de centralisation de la chirurgie oesophagienne amorcé en Angleterre. 3. Plusieurs points faibles limitent la portée des conclusions, tels que la nature rétrospective sur base de données administrative de l’étude, l’absence de données sur le stade tumoral, la probable indication préférentielle de la CMI pour des tumeurs moins avancées, et l’absence de données sur la phase peropératoire (durée d’intervention, pertes sanguines, séjour en soins intensifs. . .) ainsi que sur les paramètres nutritionnels ou de technique chirurgicale. 4. Nous attendons donc avec impatience les résultats de deux essais randomisés européens maintenant clos aux inclusions, l’essai italiano-hollandais TIME [2] testant le tout cœlioscopique et l’essai franc ¸ais MIRO testant l’impact de la gastrolyse cœlioscopique sur la morbidité postopératoire [3]. Références [1] Br J Surg 2007;94:585—91. [2] BMC Surg 201112;11:2. [3] BMC Cancer 2011;11:310. Quelle place pour la prothèse synthétique dans le traitement des éventrations en milieu contaminé ? 䊏 Choi JJ, Palaniappa NC, Dallas KB, Rudich TB, Colon MJ, Divino CM. Use of mesh during ventral hernia repair in clean-contaminated and contaminated cases: outcomes of 33,832 cases. Ann Surg 2012;255:176—80. doi:10.1097/SLA.0b013e31822518e6 La pose de prothèse synthétique pour éventration est une des interventions les plus courantes en chirurgie digestive. Cependant le devenir de ces prothèses synthétiques en milieu contaminé est peu évalué. L’objectif de cette étude était donc de comparer les suites opératoires après cure d’éventration avec pose de prothèse synthétique en situation contaminée ou propre-contaminée. Les données des 33 832 patients opérés entre janvier 2005 et avril 2010 et enregistrés dans la base américaine National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) ont été analysées en fonction du degré de contamination et ensuite comparées à celles des patients ayant eu une cure d’éventration sans prothèse. Vingt-neuf mille neuf cent trente et un patients (88,4 %) ont été opérés en situation propre, 3879 (11,5 %) en situation propre-contaminée et 22 (0,07 %) en situation contaminée. Le risque de complication postopératoire était significativement plus élevé en situation propre-contaminée (OR 3,56 IC à 95 % 3,25—3,89) ou contaminée (OR 5,05 IC à 95 % 1,78—12,41) (p < 0,05). Il existait un risque plus élevé d’infection chirurgicale superficielle (OR 2,53) ou profonde (OR 3,09), d’infection d’organe (OR 6,16), de réouverture pariétale (OR 4,41), de pneumopathie (OR 4,43), ou de sepsis (4,90) en cas de pause de prothèse en chirurgie propre-contaminée. Ces analyses de sous-groupes n’ont pas été réalisées en cas de chirurgie contaminée du fait du petit effectif. Les chirurgies proprescontaminées ou contaminées exposaient à un risque accru de choc septique (OR 5,82 et 26,74, respectivement) et de ventilation de plus de 48 heures (OR 5,59 et 26,76, respectivement). De plus, il existait un risque significativement plus élevé de complications postopératoires en chirurgie proprecontaminée chez les patients bénéficiant d’une prothèse par rapport à ceux ne recevant pas de prothèse (OR 2,52).
Les auteurs concluent qu’il existe un risque de complications postopératoires significativement plus élevé en chirurgie propre-contaminée et contaminée comparativement à la chirurgie propre. La pose de prothèse synthétique est donc à éviter en cas de contamination quelque soit son niveau. Commentaires 1. Alors que de nombreux essais montrent l’intérêt de l’interposition de matériel prothétique synthétique dans la cure d’éventration en chirurgie propre, les expériences d’utilisation de telles prothèses en chirurgie contaminée sont plus éparses et les bénéfices discutés. 2. Cette étude montre sur une très large cohorte que l’utilisation d’une prothèse synthétique expose à (i) un risque de récidive de 3,56 fois plus élevé en cas de chirurgie propre-contaminée, bien plus élevé que le risque de récidive en l’absence de prothèse (2,52) et à (ii) à un taux plus élevée de complications infectieuses superficielles ou profondes sur le site ou en dehors du site opératoire. 3. Même si l’estimation du risque a été ajustée, il est important de noter que le risque infectieux était probablement fortement lié aux comorbidités des patients, plus les comorbidités étant nombreuses et/ou sévères, plus le risque infectieux étant élevé. Par ailleurs aucune donnée n’est disponible sur le site ou type d’éventration, la voie d’abord (cœlio/laparo) ou le type de matériel utilisé. 4. En situation contaminée ou clairement infectée, les résultats de cette étude suggèrent de ne pas utiliser de prothèse synthétique. Les bioprothèses pourraient être une alternative. Le premier essai randomisé qui va évaluer l’intérêt des bioprothèses dans les éventrations clairement infectées est franc ¸ais et va débuter prochainement (Essai FRENCH, Investigateur principal Pr C Mariette, Lille). Prévention des récidives après chirurgie laparoscopique des hernies para-œsophagiennes : résultats d’un essai randomisé évaluant l’intérêt des prothèses biologiques 䊏 Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, et al. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: longterm follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2011;213:461—8. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017 Alors que la cure de hernie hiatale expose à un risque significatif de récidive, l’objectif de cet essai randomisé était d’évaluer les résultats à long terme comparant la réparation de hernie hiatale par suture simple (SS, n = 51) versus pose de bioprothèse (PB, n = 57). Le critère principal de jugement était le taux de récidive radiologique de hernie hiatale, définie comme la hauteur maximale d’estomac située à au moins 2 cm au-dessus du diaphragme et évalué par deux radiologues aveuglés du bras de traitement. Les critères de jugement secondaires étaient l’existence de symptômes cliniques et la qualité de vie. Après un suivi médian de 58 moins, 72/108 patients seulement étaient analysables (dix décès, 26 perdus de vue) et 60/108 ont pu bénéficier d’une évaluation morphologique. Le taux de récidive de hernie hiatale était de 59 % dans la groupe SS versus 54 % dans le groupe PB (p = 0,7). Il n’existait pas de différence significative sur la fréquence des symptômes cliniques ni en termes de qualité de vie. Aucune complication liée à la prothèse n’était rapportée (sténose, érosion, dysphagie. . .).
Revue de presse Il est intéressant de noter que la publication initiale des résultats évaluant le critère principal de jugement de fac ¸on très précoce à six mois avait identifié un bénéfice significatif en faveur du groupe PB sur le taux de récidive de hernie hiatale (9 % vs. 24 %) [1]. Les auteurs concluent que la cure laparoscopique de hernie hiatale permet une amélioration des symptômes et de la qualité de vie à long terme. Sans générer de complications spécifiques, l’utilisation d’une bioprothèse n’apporte cependant pas de réduction du taux de récidive de hernie hiatale au long cours. Commentaires 1. Avec un taux de récidive d’environ 50 %, cette étude avec résultats au long cours rapporte des résultats sur la borne haute de ce qui été rapporté jusqu’à ce jour dans la littérature [2,3]. Probablement que la durée prolongée de suivi, l’évaluation en aveugle et les critères morphologiques utilisés (transit baryté simple) sont responsables de ces résultats peu satisfaisants. 2. Le fait que les résultats à court terme publiés étaient significatifs et en faveur de la bioprothèse amène à deux commentaires : (i) le biais d’évaluation qu’apporte une évaluation trop précoce dans une pathologie où les évènements (récidive) augmentent fortement avec le temps ; (ii) une remise en question de l’intérêt des bioprothèses dans leur capacité de générer un tissu de remplacement solide au long cours, donnée qui émerge de plus en plus dans la littérature dans la chirurgie des éventrations [4]. 3. Il convient néanmoins de tempérer ces résultats par le fait (i) que le faible nombre de patients analysables limite fortement la puissance de l’étude et donc sa capacité à mettre en évidence une différence, (ii) que depuis le début de l’étude en 2002, de nombreux progrès ont été faits dans l’amélioration de ces matériaux, (iii) beaucoup de patients ont été perdus de vue ou non analysés. 4. Au total il y a donc de la place pour d’autres essais dans ce domaine et FRENCH travaille sur un projet d’essai randomisé comparable (Pr D Collet, Bordeaux). Références [1] Ann Surg 2006;244:481—90. [2] Surg Endosc 2002;16:745—9. [3] Br J Surg 2005;92:649—53. [4] Am J Surg 2008;196:47—50. Appendicectomie : voie transvaginale ou laparoscopique ? 䊏 Roberts KE, Solomon D, Mirensky T, et al. Pure transvaginal appendectomy versus traditional laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a prospective cohort study. Ann Surg 2012;255:266—9. doi:10.1097/SLA.0b013e31823b2748 Il s’agit de la première étude de cohorte comparant l’appendicectomie par voie transvaginale pure (sans trocart abdominal) à l’appendicectomie laparoscopique traditionnelle avec trois trocarts. D’août 2008 à août 2010, 42 patientes non obèses et sans antécédent gynécologique, avec un diagnostic morphologique d’appendicite non compliquée non rétrocæcale, se sont vues proposer l’abord transvaginal. Dix huit d’entre elles ont accepté (groupe TV) alors que 22 ayant refusé ont bénéficié de l’approche laparoscopique (groupe L). Deux patientes ont refusé de prendre part à l’étude. Les données démographiques, les durées opératoire et d’hospitalisation, les douleurs
217 postopératoires, les complications, les délais de retour à une activité normale et au travail ont été enregistrés. L’âge moyen et l’indice de masse corporelle étaient similaires dans les deux groupes. Il n’existait pas de différence entre les groupes TV et L en termes de durée opératoire (44,4 ± 4,5 vs 39,8 ± 2,6 minutes, p = 0,38) ou de durée moyenne d’hospitalisation (1,1 ± 0,1 jours vs 1,2 ± 0,1 jours, p = 0,53). En revanche, la consommation moyenne de morphinique (8,7 ± 2,0 mg vs 23,0 ± 3,4 mg, p < 0,001), le délai de retour à une activité normale (3,3 ± 0,4 jours vs 9,7 ± 1,6 jours, p < 0,001) et le délai de retour au travail (5,4 ± 1,1 jours vs. 10,7 ± 1,5 jours, p = 0,01) étaient en faveur du groupe TV. Dans le groupe TV, une conversion a été nécessaire en laparoscopie du fait d’une impossibilité de maintenir un pneumopéritoine. Quatre complications ont été observées, un abcès intra-abdominal et une infection urinaire dans le groupe TV, une occlusion intestinale du grêle et un cas de rétention urinaire dans le groupe L. Les auteurs concluent que l’appendicectomie par voie transvaginale est bien tolérée et peut être réalisée en sécurité, avec significativement moins de douleurs et une réhabilitation accélérée comparativement à l’appendicectomie laparoscopique traditionnelle. Commentaires 1. Il s’agit de la première étude comparative, bien que non randomisée, évaluant l’intérêt de l’appendicectomie par voie transvaginale pure, non cœlio-assistée. Les auteurs rapportent un temps d’intervention équivalent avec un bénéfice postopératoire sur les douleurs et le délai de retour aux activités. 2. Il convient néanmoins de souligner les limites de ce travail préliminaire, notamment le caractère non randomisé, un effectif insuffisant pour montrer une quelconque différence en termes de suites opératoires, une évaluation des résultats non en aveugle. Enfin aucune information n’est disponible sur les conséquences sur la fonction vaginale à distance, notamment sur les dyspareunies voire sur d’éventuels troubles de fertilité. . . Quels moyens pour réduire les douleurs scapulaires et abdominales après laparoscopie ? Résultats d’un essai randomisé 䊏 Tsai HW, Chen YJ, Ho CM, et al. Maneuvers to decrease laparoscopy-induced shoulder and upper abdominal pain: a randomized controlled study. Arch Surg 2011;146:1360—6. doi:10.1001/archsurg.2011.597 Les douleurs liées au pneumopéritoine après laparoscopie sont fréquentes, difficiles à traiter et liées à la rétention d’une partie du CO2 insufflé dans la cavité péritonéale. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’intérêt des manœuvres de recrutement pulmonaire (MRP permettant de facilité l’évaluation du pneumopéritoine par expansion pulmonaire avec cinq manœuvres en fin d’intervention, patient en Trendelenbourg et une pression maximale de 60 cm d’eau) et de l’instillation intrapéritonéale de sérum physiologique (IPSP permettant à la fois de favoriser l’expulsion du pneumopéritoine mais aussi de favoriser sa dissolution à la dose de 25 à 30 mL/kg, laissé dans la cavité péritonéale) pour favoriser l’élimination du CO2 de la cavité péritonéale après laparoscopie et de ce fait diminuer les douleurs reliées. Cet essai randomisé Taiwanais a inclus entre 2009 et 2010 158 patientes opérées par laparoscopie pour des lésions d’origine gynécologique bénignes, randomisées en trois
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groupes : groupe MRP (n = 53), groupe IPSP (n = 54) et groupe témoin (n = 51). L’évaluation des douleurs était réalisée 12, 24 et 48 heures après la chirurgie. La fréquence des douleurs scapulaires postopératoires était significativement diminuée à 24 et 48 heures dans le groupe IPSP (40,7 % et 24,1 %) comparativement au groupe MRP (66,0 % et 50,9 %) ou au groupe témoin (72,5 % et 54,9 %) (p < 0,01). Les deux méthodes diminuaient significativement la fréquence des douleurs abdominales comparativement au groupe témoin (groupe MRP à 24 heures 73,6 % vs 90,2 % p = 0,03 ; groupe IPSP à 48 heures 44,4 % vs 68,6 % p = 0,01). Les auteurs concluent que les deux techniques de MRP et IPSP permettent de réduire les douleurs après laparoscopie, mais que l’IPSP est plus efficace à la fois sur la prévention des douleurs scapulaires et abdominales. Commentaires 1. Cette étude simple suggère un effet bénéfique à l’instillation de sérum physiologique dans la cavité péritonéale (environ 1000 mL) sur la fréquence et l’intensité des douleurs postopératoires, notamment du fait de son action plus prolongée comparativement aux manœuvres de recrutement pulmonaire. Aucune complication spécifique n’est rapportée, notamment pas d’augmentation du risque d’iléus postopératoire. 2. Même si cette étude n’a inclus que des procédures gynécologiques, le principe reste probablement le même pour les autres procédures réalisées par laparoscopie. D’autres facteurs peuvent également contribuer à diminuer les douleurs liées au pneumopéritoine comme une pression d’insufflation limitée, une durée d’intervention courte, une exsufflation parcimonieuse du pneumopéritoine en fin d’intervention, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens [1,2]. Références [1] JSLS 2005;9:361—21. [2] Anesthesiology 1996;84:1015—9. Les chirurgiens sont-ils plus intelligents et plus forts que les anesthésistes ? 䊏 Subramanian P, Kantharuban S, Subramanian V, Willis-Owen SA, Willis-Owen CA Orthopaedic surgeons: as strong as an ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study. BMJ 2011;343:d7506. doi:10.1136/bmj.d7506 Les chirurgiens, en particulier orthopédistes, sont régulièrement la cible de plaisanteries mettant en avant une force physique plus importante au détriment de l’intelligence, notamment de la part de leurs confrères anesthésistes. Cependant ce stéréotype de l’orthopédiste fort mais stupide n’est pas étayé par des faits démontrés dans la littérature médicale. C’est la raison pour laquelle une étude menée sur une période de deux semaines au Royaume-Uni dans trois hôpitaux généraux a été mené avec comme objectif de comparer la force physique et le niveau d’intelligence entre orthopédistes et anesthésistes. Les médecins mâles volontaires (36 orthopédistes et 40 anesthésistes) ont eu ainsi à remplir le Mensa Brain Test v11.0 consistant en 20 questions à choix multiples à compléter en un temps limite de 20 minutes pour évaluer le Quotient Intellectuel (QI) et à utiliser le dynamomètre hydraulique à main de Jamar pour mesurer la force physique, en ne retenant que la meilleure performance après trois mesures sur la main dominante. Les chirurgiens orthopédistes avaient une force physique significativement plus élevée que leurs confrères
anesthésistes (47,25 ± 6,95 kg vs 43,83 ± 7,57, p = 0,0274) et un QI moyen significativement plus élevé (105,19 ± 10,85 vs 98,38 ± 14,45, p = 0,0489). Les auteurs concluent que les chirurgiens orthopédistes sont plus intelligents et plus forts que les confrères anesthésistes. Ces derniers devront donc trouver d’autres raisons de pouvoir plaisanter sur le compte de leurs amis orthopédistes. Commentaires 1. Cette étude est la première à essayer de donner un fondement scientifique aux plaisanteries potaches de blocs opératoires. Alors que les chirurgiens sont régulièrement raillés par leurs confrères médecins sur leur niveau intellectuel, cette étude suggère qu’il n’en est rien voir même que les chirurgiens seraient plus intelligents et plus forts. 2. Plusieurs limites méritent cependant d’être soulevées : (i) seul le sexe masculin est représenté, faute d’un nombre suffisant d’orthopédiste de sexe féminin, (ii) les outils de mesure utilisés ont été choisis pour leur côté pragmatique mais pourraient ne pas représenter toutes les dimensions du domaine étudié, (iii) les trois hôpitaux sélectionnés ne sont probablement pas représentatifs de l’ensemble de la population, notamment car les hôpitaux universitaires et les cliniques privées ne sont pas représentées, (iv) l’étude portant sur le volontariat, les médecins ne souhaitant pas participer ont pu apporter un biais aux résultats, notamment ceux ayant conscience de leurs faiblesses. À noter qu’aucun chirurgien n’a refusé de participer (vs 2 anesthésistes) ! 3. On ne peut que recommander aux anesthésistes dorénavant de se méfier de blagues vaseuses qui pourraient faire l’objet d’un retour bien pensé et cinglant de la part de leurs brillants confrères chirurgiens ! Est-il possible de conserver l’organe en cas de réponse radiologique et endoscopique complète après radiochimiothérapie pour cancer du bas rectum ? 䊏 Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, et al. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. J Clin Oncol 2011;29:4633—40. doi:10.1200/JCO.2011.37.7176 Après radiochimiothérapie pour cancer du rectum, une réponse radiologique et endoscopique complète (RCRE) est observée chez 15 à 25 % des malades [1]. Dans cette situation, il est recommandé de réaliser une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum. Néanmoins, des alternatives à cette chirurgie radicale comme la surveillance [2] ou l’exérèse locale de la cicatrice tumorale [3] ont été proposées avec des résultats oncologiques encourageants. La principale difficulté de ces stratégies conservatrices est que la corrélation entre RCRE et réponse complète histologique est incertaine [1]. À l’heure de l’imagerie moderne et en particulier de l’IRM de diffusion, les auteurs ont évalué les résultats oncologiques d’une simple surveillance chez 21 malades ayant eu une RCRE six à huit semaines après une radiochimiothérapie associant 50 grays et du xéloda (groupe surv). La réponse complète était définie par cinq critères : l’absence de tumeur résiduelle ou la présence d’une simple fibrose ne fixant pas sur l’IRM de diffusion, l’absence de ganglion suspect à l’IRM de diffusion, l’absence de tumeur
Revue de presse palpable au toucher rectal, la présence d’une simple zone érythémateuse ou d’une cicatrice fibreuse à la rectoscopie, et l’absence de cellule tumorale sur les biopsies réalisées au niveau de la zone tumorale initiale. Ces 21 malades ont été comparés à 20 malades ayant eu durant la même période une exérèse rectale pour une tumeur s’avérant en réponse complète (ypT0N0) à l’examen anatomopathologique définitif (groupe chir). Dans le groupe chir, il était réalisé une amputation abdomino-périnéale dans neuf cas et une résection conservatrice dans 11 cas. Une chimiothérapie adjuvante était administrée chez 16 malades (76 %) du groupe surveillance et chez 14 (70 %) du groupe chir. Une complication grave était observée chez un malade (4 %) du groupe surv et chez sept malades (35 %) du groupe chir (p < 0,01). Avec un suivi moyen de 25 mois dans le groupe surv et de 35 mois dans le groupe chir, le taux de récidive locale était de 4 % dans le groupe surv et de 0 % dans le groupe chir (ns). Les survies sans récidive et globale à deux ans étaient respectivement de 89 et 100 % dans le groupe surv et de 93 et 91 % dans le groupe chir (ns). Les auteurs concluent que chez des malades ayant une RCRE définie sur des critères stricts, la surveillance simple est une stratégie peu morbide donnant des résultats oncologiques à moyen terme comparables à la résection rectale radicale habituellement recommandée. Commentaires 1. Cette étude a exactement le même schéma que la première étude brésilienne ayant rapporté l’intérêt de la simple surveillance en cas de RCRE [2]. Elle confirme en tout point les résultats de cette première étude et n’apporte pas grand chose de nouveau si ce n’est qu’elle confirme le concept de préservation d’organe dans une autre équipe. 2. Les résultats doivent être interprétés avec prudence dans la mesure où le suivi est très court, et que les récidives locales après radiochimiothérapie peuvent survenir bien après deux ans [4]. C’est d’autant plus vrai que la majorité des malades a rec ¸u ici une chimiothérapie adjuvante qui peut retarder l’apparition des récidives. 3. Les critères de RCRE et donc la sélection des bons candidats à une simple surveillance sont beaucoup plus stricts qu’habituellement rapportés. Cela peut expliquer pourquoi cette stratégie n’a été proposée qu’à 21/192 malades (11 %) traités pour un cancer du rectum durant la même période. 4. L’avantage de l’exérèse locale large de la cicatrice tumorale par rapport à la simple surveillance est de confirmer avec certitude la réponse tumorale complète. Lorsqu’il existe des petits îlots de cellules tumorales dans la sous-muqueuse ou la musculeuse, il est recommandé de réaliser une exérèse rectale alors que la valeur pronostique de ces petits îlots tumoraux n’est absolument pas connue. Comme il semble que le taux de réponse histologique complète après radiochimiothérapie augmente avec le temps [5], il est possible que ces îlots soient finalement détruits à terme par la radiothérapie. Références [1] Dis Colon Rectum 2008;51:10—20. [2] Ann Surg 2004;240: 711—8. [3] Ann Surg Oncol 2008;15:712—20. [4] British Journal of Surgery 2010;97:1752—64. [5] Ann Surg 2009;250:582—9.
219 Intérêt d’une politique de restriction hydrique en cas de réhabilitation précoce en chirurgie colorectale 䊏 Abraham-Nordling M, Hjern F, Pollack J, et al. Randomized clinical trial of fluid restriction in colorectal surgery. Br J Surg 2012;99:186—91. doi:10.1002/bjs.7702 Plusieurs essais contrôlés ont montré que la diminution des apports hydriques intraveineux périopératoires permettait de diminuer la morbidité et la durée d’hospitalisation après une chirurgie colorectale élective [1,2]. En revanche, l’intérêt d’une telle politique de restriction hydrique dans le cadre d’un programme de réhabilitation précoce en chirurgie colorectale reste controversé [3]. Les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé pour évaluer l’intérêt de la restriction hydrique dans le cadre d’un programme de réhabilitation précoce chez 161 malades ayant une chirurgie colorectale élective. Les malades étaient répartis en deux groupes par tirage au sort en salle d’induction : un groupe restriction hydrique (n = 79) et un groupe témoin (n = 82). La restriction hydrique consistait en une réduction des apports hydriques intraveineux dans la période périopératoire immédiate. Dans le cadre de la réhabilitation précoce, une alimentation liquide était autorisée six heures après l’intervention et une alimentation solide le lendemain chez les malades des deux groupes. La durée médiane d’hospitalisation, qui était le critère principal de jugement, était de six jours dans les deux groupes (ns). Cette absence de différence entre les deux groupes étaient observées quelque soit la voie d’abord, cœlioscopique (n = 55) ou par laparotomie (n = 106). La morbidité globale était de 39 % dans le groupe restriction hydrique et de 57 % dans le groupe témoin (p = 0,027). Le taux de complications chirurgicales graves incluant les fistules anastomotiques et les péritonites ou abcès postopératoires était de 5 % dans le groupe restriction hydrique et de 15 % dans le groupe témoin (p = 0,06). Les auteurs concluent qu’en cas de chirurgie colorectale élective suivie d’une réhabilitation précoce, une politique de restriction hydrique permet de diminuer la morbidité opératoire. Commentaires 1. Il ne faut pas perdre de vue que comme le critère de jugement principal était la durée d’hospitalisation, cet essai est négatif. Il aurait été plus honnête de conclure qu’en cas de réhabilitation précoce pour chirurgie colorectale, la restriction hydrique périopératoire ne permet pas de diminuer la durée d’hospitalisation. Cet essai confirme les conclusions d’un premier essai pilote incluant 32 malades qui posait la même question [3]. 2. Dans cet essai, la différence d’apport hydrique intraveineux périopératoire entre les deux groupes est essentiellement due à une différence de quantités perfusées en peropératoire. Or, on ne sait absolument pas si les perfusions peropératoire étaient régies par des règles strictes ou si les malades du groupe témoin ont rec ¸u 2l de perfusion en plus uniquement par principe pour respecter le protocole. Si tel était le cas, ce serait peut-être plus une hyperhydratation peropératoire inappropriée qu’une politique de restriction hydrique qui aurait une influence sur la morbidité opératoire. Le gain de poids au cours des trois premiers jours postopératoires observé chez les malades du groupe témoin aurait tendance à supporter cette hypothèse. Pour appliquer une politique de restriction hydrique, en particulier en peropératoire, il aurait
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été plus judicieux de prendre un paramètre plus objectif comme la pression veineuse centrale. Références [1] Ann Surg 2003;238:641—8. [2] Br J Surg 2006;93:1469—74. [3] Br J Anaesth 2007;99:500—8. Quelle est la morbidité de la fermeture d’une iléostomie latérale de protection ? Étude de la Mayo Clinic sur 944 malades 䊏 Luglio G, Pendlimari R, Holubar SD et al. Loop ileostomy reversal after colon and rectal surgery: a single institutional 5-year experience in 944 patients. Arch Surg 2011;146:1191—6. doi:10.1001/archsurg.2011.234 En cas d’anastomose colorectale portant sur le moyen rectum, la réalisation d’une iléostomie latérale de protection n’est pas systématique et se discute le plus souvent au cas par cas en peropératoire en fonction du risque de fistule. La connaissance du taux de complication grave lors de la fermeture de stomie pourrait guider le chirurgien dans son choix. Les auteurs ont donc évalué rétrospectivement le taux de complication après fermeture d’iléostomie latérale chez 944 malades consécutifs opérés entre 2005 et 2010. La gravité des complications était évaluée selon la classification de Clavien-Dindo [1]. L’indication de résection colorectale était une maladie inflammatoire dans 54 % des cas et un cancer dans 30 % des cas. La résection colorectale initiale avait été réalisée par cœlioscopie chez 480 malades (51 %) et par laparotomie chez 464 (49 %). Trois types de technique de fermeture étaient réalisés : une fermeture antérieure transversale sans résection (n = 466), une anastomose mécanique latéro-latérale (n = 315) et une anastomose manuelle termino-terminale (n = 163). La fermeture a pu être réalisée par voie péristomiale dans 96,5 % des cas. La durée moyenne d’intervention était de 98 minutes. Le taux de morbidité globale était de 21,5 % et une complication majeure (stade III-IV de Dindo) est survenue chez 45 malades (4,8 %). Une réopération a été nécessaire chez 37 malades (3,9 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 5,2 jours. Les auteurs ont ensuite comparé les résultats opératoires des trois techniques de fermeture. L’anastomose manuelle terminoterminale augmentait significativement la morbidité globale par rapport aux deux autres techniques mais n’augmentait ni le taux de complication majeure ni le taux de réintervention. Les auteurs concluent que la fermeture d’une iléostomie est peu morbide. Lors de la résection colorectale initiale si le risque estimé de complication anastomotique est supérieur à 5 %, il paraît licite de réaliser une iléostomie. Commentaires 1. Cette étude ne fait que confirmer les résultats d’une méta-analyse antérieure incluant 6107 malades qui rapportait un taux de morbidité globale de 17 % [2]. Elle a pour intérêt de préciser avec une classification objective le taux de complication grave. 2. La conclusion paraît un peu trop simple dans la mesure où les auteurs ne prennent pas en compte l’ensemble des complications liées à la création d’une stomie comme la déshydratation, les dermites et les cellulites péristomiales qui peuvent être à l’origine de nombreuses réadmissions. 3. La comparaison rétrospective entre les différentes techniques de fermeture n’a que peu de valeur
dans la mesure où les anastomoses termino-terminales manuelles n’étaient réalisées dans cette étude que dans les cas où les autres techniques n’étaient pas faisables. En d’autres termes, il n’est pas surprenant que cette technique donne les plus mauvais résultats dans la mesure où elle a été réalisée chez les malades les plus difficiles à fermer. Une méta-analyse récente montrait d’ailleurs qu’il n’y avait pas de différence entre les anastomoses mécaniques et manuelles pour la fermeture des iléostomies latérales [3]. 4. Il est dommage qu’avec une telle cohorte, les auteurs n’aient pas réalisé une analyse multivariée des facteurs de risque de complications graves. Références [1] Ann Surg 2009;250:187—96. [2] Int J Colorectal Dis 2009;24:711—23. [3] J Gastrointest Surg 2008;12:939—44. Les résultats oncologiques de l’amputation abdomino-périnéale (AAP) cylindrique pour adénocarcinome sont-ils si mauvais ? 䊏 Mathis KL, D. Larson W, Dozois EJ, et al. Outcomes following surgery without radiotherapy for rectal cancer. Br J Surg 2012;99:137—43. doi:10.1002/bjs.7739 Récemment, du fait de mauvais résultats oncologiques, la technique d’AAP s’est modifiée avec le développement du concept de l’AAP cyclindrique consistant à limiter la dissection du mésorectum par voie abdominale et à l’augmenter par voie périnéale [1]. Malgré ce raffinement technique, les résultats oncologiques de l’AAP semblent toujours moins bons qu’une proctectomie conservatrice [2]. Afin d’évaluer si l’AAP cylindrique était en soi une mauvaise intervention oncologique, les auteurs ont comparé les résultats de cette AAP cylindrique aux proctectomies avec conservation sphinctérienne chez un sous-groupe de 655 malades consécutifs opérés d’un cancer du rectum localement non évolué sans radiothérapie néoadjuvante ni adjuvante. Parmi eux, 246 ont eu une AAP (groupe AAP) et 409 une conservation sphinctérienne (groupe témoin). La tumeur était localisée au niveau du bas rectum chez 173 malades (26 %), du moyen rectum chez 251 (39 %) et du haut rectum chez 231 (35 %). Après exérèse, la tumeur était classée stade I dans 60 % des cas, stade II dans 19 % et stade III dans 21 %. Les AAP étaient plus souvent réalisées pour les tumeurs stade II et III du bas rectum. Le suivi médian était de 62 mois. La survie liée au cancer à cinq ans était de 91,6 % dans le groupe AAP et 91,3 % dans le groupe témoin (ns). La survie sans récidive à cinq ans était de 90 % dans les deux groupes (ns). Le taux de récidive locale à cinq ans était de 5,5 % dans le groupe AAP et 3,6 % dans le groupe témoin (p = 0,3). En cas de tumeur stade I—II, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour la survie sans récidive (92 vs 93 %), ni pour le taux de récidive locale (6 vs 3,1. p = 0,18). Il en était de même pour les tumeurs stade III, où il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes pour la survie sans récidive (82 vs 75 %) ou le taux de récidive locale (3 vs 6 % ; p = 0,65). En analyse multivariée le seul facteur de risque indépendant de récidive locale était le stade tumoral. Les auteurs concluent que pour des tumeurs du rectum de même stade, l’AAP cylindrique permet d’obtenir les mêmes résultats oncologiques que les proctectomies conservatrices.
Revue de presse Commentaires 1. Cette étude ne pouvait être réalisée qu’aux États-Unis car l’on imagine mal qu’en France une AAP ait pu être réalisée chez 32 % des malades ayant une tumeur du rectum stade I et chez 22 % des malades ayant un cancer du moyen ou haut rectum [3]. 2. Cette étude originale, réalisée chez des malades n’ayant pas rec ¸u de traitement néoadjuvant, semble supporter l’hypothèse que les mauvais résultats rapportés après AAP sont plus en rapport avec le mauvais pronostic des tumeurs qu’avec la technique elle-même. 3. Comme il a été rapporté que l’APP, y compris cylindrique, ne permettait d’obtenir une marge circonférentielle suffisante de plus de 1 mm que dans 70 à 80 % des cas [4], il est dommage que les auteurs n’aient pas rapporté le taux de résection R0. 4. Pour l’ensemble des 258 malades ayant une tumeur stade II—III avec initialement une marge circonférencielle de plus de 1 mm à l’IRM, le taux de récidive locale à cinq ans n’était que de 5 %, malgré l’absence de radiochimiothérapie préopératoire. Cela conforte l’attitude moins agressive proposée par certains experts qui considèrent que l’option d’une chirurgie d’emblée pouvait être discutée en cas de tumeur T3N0 avec une bonne marge circonférentielle à l’IRM ou de tumeur T1-T2N+ [5]. Références [1] J Visc Surg 2011;148:e85—93. [2] Ann Surg 2005;242:74—82. [3] Ann Surg 2005;241:465—9. [4] J Clin Oncol 2008;26:3517—1722. [5] Gastroenterol Clin Biol 2006;30:59—69. Coloscanner versus coloscopie dans le dépistage du cancer colorectal : résultats d’un essai contrôlé 䊏 Stoop EM, de Haan MC, de Wijkerslooth TR, et al. Participation and yield of colonoscopy versus noncathartic CT colonography in population-based screening for colorectal cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012;13:55—64. doi:10.1016/S1470-2045(11)70283-2 Il a été montré que les campagnes de dépistage du cancer colorectal permettaient le diagnostic et le traitement de lésions prénéoplasiques et de cancer colorectaux à des stades plus précoces [1]. En revanche la meilleure technique de dépistage reste encore débattue. Les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé pour comparer le coloscanner à la coloscopie comme technique de dépistage du cancer colorectal dans une cohorte de 8844 personnes, non à risque, âgées de 50 à 75 ans de la région d’Amsterdam. La randomisation était une randomisation 2:1, réalisée avant l’envoi d’un courrier à la population cible. Le courrier proposant le dépistage contenait une note d’information sur le cancer colorectal mais également sur les risques de la technique de dépistage et proposait de prendre un rendez-vous avec un médecin. Au cours du rendez-vous, les personnes ayant une espérance de vie de moins de cinq ans ou ayant eu une exploration du côlon datant de moins de cinq ans étaient exclues de l’étude. Pour le coloscanner, les sujets devaient boire 50 mL de Telebrix la veille et le jour de l’examen et il était réalisé une distension colorectale par insufflation de CO2 pendant l’examen. Au total un courrier proposant une coloscopie ou un coloscanner de dépistage a été envoyé à 5924 et 2920 personnes respectivement. Le taux de réponse a été de 23,7 % pour la coloscopie et de
221 38,8 % pour le coloscanner (p < 0,001). Finalement, après réalisation de l’entretien, 1276 personnes (22 %) ont participé au dépistage par coloscopie et 982 (34 %) au dépistage par coloscanner (p < 0,001). Un cancer a été détecté chez sept personnes dépistées par coloscopie et chez cinq personnes dépistées par coloscanner. De même un adénome à risque (taille > 10 mm, composant villeux > 25 %, ou foyer de dysplasie sévère) a été détecté chez 104 malades dépistés par coloscopie et chez 55 malades dépistés par coloscanner. En ne considérant que la population réellement dépistée, le taux de détection d’un cancer ou d’un adénome à risque était de 8,7 % pour la coloscopie et de 6,1 % pour le coloscanner (p = 0,02). En considérant maintenant l’ensemble de la population à qui l’on a proposé le dépistage, le taux de détection d’un cancer colorectal ou d’un adénome à risque n’étaient pas significativement différent entre la coloscopie et le coloscanner (1,9 vs 2,1, p = 0,56). Enfin le taux de complication globale était de 5,4 % pour la coloscopie et de 8 % pour le coloscanner (ns). Les auteurs concluent que pour le dépistage du cancer colorectal, les deux techniques sont équivalentes dans la mesure où leur capacité à détecter des lésions sévères est équivalente. Commentaires 1. Cet essai est parfaitement conduit au plan méthodologique et souligne la difficulté de la mise en place d’un dépistage de masse du cancer colorectal. Il est probable que dans un pays latin comme la France, le taux de participation à un tel dépistage utilisant des méthodes invasives eût été encore plus faible. 2. Il aurait été intéressant de savoir, si comme c’est en général le cas dans un dépistage de masse, des courriers de relance ont été envoyés. 3. Le taux de participation, quelque soit la technique, est nettement inférieur à ceux rapportés en Hollande en cas d’utilisation de tests non invasifs comme l’Hémocult® ou la recherche d’ADN tumoral dans les selles [2,3]. Néanmoins, malgré la moindre participation, les taux de détection de 1,9 % et de 2,1 % de lésions sévères par la coloscopie et du coloscanner étaient supérieurs aux 0,6 % et 1,4 % rapportés avec les tests non invasifs réalisés dans les selles [2,3]. 4. Il manque véritablement une étude médico-économique, car si un tel dépistage utilisant la coloscopie ou le coloscanner paraît très performant, il doit avoir un coût exorbitant et paraît difficilement financ ¸able à l’échelle de la France. Références [1] Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:427—33. [2] Gut 2010;59:62—8. [3] Int J Cancer 2011;128:1908—17. Intérêt de la chimiothérapie préopératoire en cas de métastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR) : revue de la littérature 䊏 Lehmann K, Rickenbacher A, Weber A, et al. Chemotherapy before liver resection of colorectal metastases: friend or foe? Ann Surg 2012;255:237—47. doi:10.1097/SLA.0b013e3182356236 Les auteurs ont réalisé une revue exhaustive de la littérature pour faire le point sur la place de la chimiothérapie préopératoire dans le traitement des MHCR. À partir d’une sélection de 805 publications, ils n’ont retenu que les 81 qui
222 donnaient une information concernant les trois points suivants : les résultats oncologiques, le taux de réponse et la toxicité hépatique. En cas de MHCR non résécable, l’intérêt d’une chimiothérapie d’induction pour rendre les MHCR accessibles à un traitement chirurgical est prouvé. Dans cette indication, les chimiothérapies à base d’oxaliplatine ou d’irinotecan permettent de rendre résécables environ 30 % des métastases initialement non résécables dans des populations sélectionnées. L’apport des thérapies ciblées pour augmenter la résécabilité n’est pas démontré et semble marginal. En cas de MHCR non résécables, la chimiothérapie intra-artérielle permet d’obtenir des taux de réponse plus élevés que la chimiothérapie systémique et permet ainsi d’augmenter le taux de résécabilité. Cette chimiothérapie intra-artérielle devrait être utilisée en cas de MHCR diffuse et en cas de MHCR ayant résisté à une première ligne de chimiothérapie. Il est démontré que la chimiothérapie est responsable de la survenue d’altération du parenchyme hépatique non tumoral comme la stéatohépatite (plutôt induite par l’irinotecan) et la dilatation sinusoidale (plutôt induite par l’oxaliplatine). Ces altérations du parenchyme hépatique expliquent probablement pourquoi la chimiothérapie préopératoire augmente très clairement la morbidité des hépatectomies. Elle n’augmente a priori pas la mortalité opératoire sauf dans les hépatectomies majeures où elle peut contribuer à augmenter l’incidence des insuffisances hépato-cellulaires mortelles. Afin de diminuer ce risque opératoire, il convient de prolonger le moins possible cette chimiothérapie préopératoire et de respecter au minimum un délai de 1 mois entre la fin de la chimiothérapie et la chirurgie. En cas de MHCR initialement résécables, la chimiothérapie préopératoire ne peut être recommandée en routine dans la mesure ou son impact sur la survie n’a jamais été démontré. En cas de MHCR résécables, il est donc préférable de réaliser une chimiothérapie adjuvante à la chirurgie.
C. Mariette, S. Benoist Commentaires 1. Cette revue de la littérature aurait dû plutôt s’appeler « playdoyer contre la chimiothérapie préopératoire » tant elle est peu objective et basée sur une sélection partiale de la littérature. D’autres revues basées sur la même littérature présente des conclusions totalement inverses à celles qui sont présentées ici [1,2]. 2. Il est dommage que dans une revue portant sur la chimiothérapie préopératoire, les auteurs n’aient pas abordé la réponse histologique à la chimiothérapie qui est peut être l’enjeu de demain dans le traitement des MHCR. En effet, plusieurs études rétrospectives ont montré que la réponse histologique à la chimiothérapie, en particulier complète, est un facteur pronostique majeur [3—5]. C’est pourquoi certaines équipes essaient actuellement dans le cadre d’essais de tester une intensification de la chimiothérapie préopératoire dans le but d’augmenter la réponse histologique. 3. La conclusion concernant les MHCR initialement résécables est assez surprenante. En effet, un essai contrôlé et une méta-analyse montrent un bénéfice de survie sans récidive en faveur de la chimiothérapie périopératoire [5,6] alors que trois essais et un méta-analyse ne montrent pas d’effet sur les survies globale ou sans récidive de la chimiothérapie adjuvante [7,8]. C’est probablement pour cette raison que dans la majorité des pays, le traitement de référence des MHCR initialement résécables est la chimiothérapie périopératoire. Références [1] Clin Colorectal Cancer. 2010;9:212—8. [2] J Chir 2010;147:S1—6. [3] J Clin Oncol 2008;26:5344—51. [4] Ann Oncol 2007;18:299—304. [5] BMC Cancer 2010;10:309. [6] Lancet 2008;371:1007—16. [7] J Clin Oncol 2008;26:4906—11. [8] Ann Oncol 2009;20:1964—70.
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
Revue de presse夽 Press review
C. Mariette a,∗, S. Benoist b a
Service de chirurgie digestive et générale, hôpital Huriez, CHRU, place de Verdun, 59037 Lille, France b Service de chirurgie digestive, CHU, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Disponible sur Internet le 26 avril 2012
Quels résultats postopératoires de la chirurgie mini-invasive du cancer de l’œsophage comparativement à l’approche ouverte ? 䊏 Mamidanna R, Bottle A, Aylin P, Faiz O, Hanna GB. Short-term outcomes following open versus minimally invasive esophagectomy for cancer in England: a population-based national study. Ann Surg 2012;255:197—203. doi:10.1097/SLA.0b013e31823e39fa Alors que la chirurgie est le traitement de référence des cancers de l’œsophage, de plus en plus d’études démontrent la faisabilité de la chirurgie mini-invasive (CMI) dans cette indication. En l’absence d’essai randomisé publié, l’objectif de cette étude en population était, sur une large cohorte de patients, de comparer les résultats à court terme de la CMI à ceux de la chirurgie ouverte. D’avril 2005 à mars 2010, à partir de la base anglaise du ministère de la Santé, 7502 œsophagectomies pour cancer ont été identifiées dont 1155 (15,4 %) réalisées en CMI. Il est intéressant de noter que sur la période 2009—2010, la CMI représentait 24,7 % des cas. Les groupes étaient comparables sur les données d’âge, de sexe et des comorbidités. Il n’existait pas de différence de mortalité postopératoire à 30 jours entre chirurgie ouverte et CMI (4,3 vs 4,0 %, p = 0,605), ni sur la morbidité médicale globale (38,0 vs
DOI de l’article original : 10.1016/j.jviscsurg.2012.03.009. Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans le Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mariette). 夽
1878-786X/$ — see front matter doi:10.1016/j.jchirv.2012.03.002
39,2 %, p = 0,457). Les taux de complications respiratoires étaient similaires entre les deux groupes (31,4 vs 30,0 %, p = 0,365) avec cependant moins de complications pleurales après CMI (12,8 vs 16,2 %, p = 0,004). Le taux de réintervention (chirurgicale, radiologique ou endoscopique) était plus élevé dans le groupe CMI (21 vs 17,6 %, p = 0,006) et de fac ¸on intéressante significativement plus élevé après CMI complète (laparoscopie-thoracoscopie) comparativement à la CMI hybride (laparoscopie-thoracotomie) (16,2 vs 6,4 %, p < 0,001). En analyse multivariée, la CMI permettait une réduction de 14 % du risque de complications pulmonaires postopératoires (OR 0,86, IC à 95 % 0,75—1,0, p = 0,049). Une réintervention était associée à risque plus élevé de complications médicales, en particuliers respiratoires (OR 6,87, IC à 95 % 6,03—7,82, p < 0,001) et rénale (OR 6,63, IC à 95 % 4,70—9,34, p < 0,001). Les auteurs concluent que la CMI pour cancer de l’œsophage est réalisée de plus en plus fréquemment en Angleterre, alors qu’aucun bénéfice sur la morbidité ou la mortalité postopératoire n’est clairement démontré, exposant à un risque de réintervention plus élevé. Commentaires 1. Dans cette étude en population portant sur une large cohorte, aucune différence significative n’a pu être mise en évidence en termes de morbi-mortalité postopératoires entre l’approche mini-invasive et l’approche ouverte conventionnelle. En revanche, la CMI exposait à un risque de 17 % supérieur de réintervention, probablement le témoin des complications proprement chirurgicales. 2. Parallèlement il est important de noter que le taux de mortalité est remarquablement bas pour une étude multicentrique (4,3 %) comparativement à des études plus
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anciennes [1], probablement le témoin du phénomène de centralisation de la chirurgie oesophagienne amorcé en Angleterre. 3. Plusieurs points faibles limitent la portée des conclusions, tels que la nature rétrospective sur base de données administrative de l’étude, l’absence de données sur le stade tumoral, la probable indication préférentielle de la CMI pour des tumeurs moins avancées, et l’absence de données sur la phase peropératoire (durée d’intervention, pertes sanguines, séjour en soins intensifs. . .) ainsi que sur les paramètres nutritionnels ou de technique chirurgicale. 4. Nous attendons donc avec impatience les résultats de deux essais randomisés européens maintenant clos aux inclusions, l’essai italiano-hollandais TIME [2] testant le tout cœlioscopique et l’essai franc ¸ais MIRO testant l’impact de la gastrolyse cœlioscopique sur la morbidité postopératoire [3]. Références [1] Br J Surg 2007;94:585—91. [2] BMC Surg 201112;11:2. [3] BMC Cancer 2011;11:310. Quelle place pour la prothèse synthétique dans le traitement des éventrations en milieu contaminé ? 䊏 Choi JJ, Palaniappa NC, Dallas KB, Rudich TB, Colon MJ, Divino CM. Use of mesh during ventral hernia repair in clean-contaminated and contaminated cases: outcomes of 33,832 cases. Ann Surg 2012;255:176—80. doi:10.1097/SLA.0b013e31822518e6 La pose de prothèse synthétique pour éventration est une des interventions les plus courantes en chirurgie digestive. Cependant le devenir de ces prothèses synthétiques en milieu contaminé est peu évalué. L’objectif de cette étude était donc de comparer les suites opératoires après cure d’éventration avec pose de prothèse synthétique en situation contaminée ou propre-contaminée. Les données des 33 832 patients opérés entre janvier 2005 et avril 2010 et enregistrés dans la base américaine National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP) ont été analysées en fonction du degré de contamination et ensuite comparées à celles des patients ayant eu une cure d’éventration sans prothèse. Vingt-neuf mille neuf cent trente et un patients (88,4 %) ont été opérés en situation propre, 3879 (11,5 %) en situation propre-contaminée et 22 (0,07 %) en situation contaminée. Le risque de complication postopératoire était significativement plus élevé en situation propre-contaminée (OR 3,56 IC à 95 % 3,25—3,89) ou contaminée (OR 5,05 IC à 95 % 1,78—12,41) (p < 0,05). Il existait un risque plus élevé d’infection chirurgicale superficielle (OR 2,53) ou profonde (OR 3,09), d’infection d’organe (OR 6,16), de réouverture pariétale (OR 4,41), de pneumopathie (OR 4,43), ou de sepsis (4,90) en cas de pause de prothèse en chirurgie propre-contaminée. Ces analyses de sous-groupes n’ont pas été réalisées en cas de chirurgie contaminée du fait du petit effectif. Les chirurgies proprescontaminées ou contaminées exposaient à un risque accru de choc septique (OR 5,82 et 26,74, respectivement) et de ventilation de plus de 48 heures (OR 5,59 et 26,76, respectivement). De plus, il existait un risque significativement plus élevé de complications postopératoires en chirurgie proprecontaminée chez les patients bénéficiant d’une prothèse par rapport à ceux ne recevant pas de prothèse (OR 2,52).
Les auteurs concluent qu’il existe un risque de complications postopératoires significativement plus élevé en chirurgie propre-contaminée et contaminée comparativement à la chirurgie propre. La pose de prothèse synthétique est donc à éviter en cas de contamination quelque soit son niveau. Commentaires 1. Alors que de nombreux essais montrent l’intérêt de l’interposition de matériel prothétique synthétique dans la cure d’éventration en chirurgie propre, les expériences d’utilisation de telles prothèses en chirurgie contaminée sont plus éparses et les bénéfices discutés. 2. Cette étude montre sur une très large cohorte que l’utilisation d’une prothèse synthétique expose à (i) un risque de récidive de 3,56 fois plus élevé en cas de chirurgie propre-contaminée, bien plus élevé que le risque de récidive en l’absence de prothèse (2,52) et à (ii) à un taux plus élevée de complications infectieuses superficielles ou profondes sur le site ou en dehors du site opératoire. 3. Même si l’estimation du risque a été ajustée, il est important de noter que le risque infectieux était probablement fortement lié aux comorbidités des patients, plus les comorbidités étant nombreuses et/ou sévères, plus le risque infectieux étant élevé. Par ailleurs aucune donnée n’est disponible sur le site ou type d’éventration, la voie d’abord (cœlio/laparo) ou le type de matériel utilisé. 4. En situation contaminée ou clairement infectée, les résultats de cette étude suggèrent de ne pas utiliser de prothèse synthétique. Les bioprothèses pourraient être une alternative. Le premier essai randomisé qui va évaluer l’intérêt des bioprothèses dans les éventrations clairement infectées est franc ¸ais et va débuter prochainement (Essai FRENCH, Investigateur principal Pr C Mariette, Lille). Prévention des récidives après chirurgie laparoscopique des hernies para-œsophagiennes : résultats d’un essai randomisé évaluant l’intérêt des prothèses biologiques 䊏 Oelschlager BK, Pellegrini CA, Hunter JG, et al. Biologic prosthesis to prevent recurrence after laparoscopic paraesophageal hernia repair: longterm follow-up from a multicenter, prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2011;213:461—8. doi:10.1016/j.jamcollsurg.2011.05.017 Alors que la cure de hernie hiatale expose à un risque significatif de récidive, l’objectif de cet essai randomisé était d’évaluer les résultats à long terme comparant la réparation de hernie hiatale par suture simple (SS, n = 51) versus pose de bioprothèse (PB, n = 57). Le critère principal de jugement était le taux de récidive radiologique de hernie hiatale, définie comme la hauteur maximale d’estomac située à au moins 2 cm au-dessus du diaphragme et évalué par deux radiologues aveuglés du bras de traitement. Les critères de jugement secondaires étaient l’existence de symptômes cliniques et la qualité de vie. Après un suivi médian de 58 moins, 72/108 patients seulement étaient analysables (dix décès, 26 perdus de vue) et 60/108 ont pu bénéficier d’une évaluation morphologique. Le taux de récidive de hernie hiatale était de 59 % dans la groupe SS versus 54 % dans le groupe PB (p = 0,7). Il n’existait pas de différence significative sur la fréquence des symptômes cliniques ni en termes de qualité de vie. Aucune complication liée à la prothèse n’était rapportée (sténose, érosion, dysphagie. . .).
Revue de presse Il est intéressant de noter que la publication initiale des résultats évaluant le critère principal de jugement de fac ¸on très précoce à six mois avait identifié un bénéfice significatif en faveur du groupe PB sur le taux de récidive de hernie hiatale (9 % vs. 24 %) [1]. Les auteurs concluent que la cure laparoscopique de hernie hiatale permet une amélioration des symptômes et de la qualité de vie à long terme. Sans générer de complications spécifiques, l’utilisation d’une bioprothèse n’apporte cependant pas de réduction du taux de récidive de hernie hiatale au long cours. Commentaires 1. Avec un taux de récidive d’environ 50 %, cette étude avec résultats au long cours rapporte des résultats sur la borne haute de ce qui été rapporté jusqu’à ce jour dans la littérature [2,3]. Probablement que la durée prolongée de suivi, l’évaluation en aveugle et les critères morphologiques utilisés (transit baryté simple) sont responsables de ces résultats peu satisfaisants. 2. Le fait que les résultats à court terme publiés étaient significatifs et en faveur de la bioprothèse amène à deux commentaires : (i) le biais d’évaluation qu’apporte une évaluation trop précoce dans une pathologie où les évènements (récidive) augmentent fortement avec le temps ; (ii) une remise en question de l’intérêt des bioprothèses dans leur capacité de générer un tissu de remplacement solide au long cours, donnée qui émerge de plus en plus dans la littérature dans la chirurgie des éventrations [4]. 3. Il convient néanmoins de tempérer ces résultats par le fait (i) que le faible nombre de patients analysables limite fortement la puissance de l’étude et donc sa capacité à mettre en évidence une différence, (ii) que depuis le début de l’étude en 2002, de nombreux progrès ont été faits dans l’amélioration de ces matériaux, (iii) beaucoup de patients ont été perdus de vue ou non analysés. 4. Au total il y a donc de la place pour d’autres essais dans ce domaine et FRENCH travaille sur un projet d’essai randomisé comparable (Pr D Collet, Bordeaux). Références [1] Ann Surg 2006;244:481—90. [2] Surg Endosc 2002;16:745—9. [3] Br J Surg 2005;92:649—53. [4] Am J Surg 2008;196:47—50. Appendicectomie : voie transvaginale ou laparoscopique ? 䊏 Roberts KE, Solomon D, Mirensky T, et al. Pure transvaginal appendectomy versus traditional laparoscopic appendectomy for acute appendicitis: a prospective cohort study. Ann Surg 2012;255:266—9. doi:10.1097/SLA.0b013e31823b2748 Il s’agit de la première étude de cohorte comparant l’appendicectomie par voie transvaginale pure (sans trocart abdominal) à l’appendicectomie laparoscopique traditionnelle avec trois trocarts. D’août 2008 à août 2010, 42 patientes non obèses et sans antécédent gynécologique, avec un diagnostic morphologique d’appendicite non compliquée non rétrocæcale, se sont vues proposer l’abord transvaginal. Dix huit d’entre elles ont accepté (groupe TV) alors que 22 ayant refusé ont bénéficié de l’approche laparoscopique (groupe L). Deux patientes ont refusé de prendre part à l’étude. Les données démographiques, les durées opératoire et d’hospitalisation, les douleurs
217 postopératoires, les complications, les délais de retour à une activité normale et au travail ont été enregistrés. L’âge moyen et l’indice de masse corporelle étaient similaires dans les deux groupes. Il n’existait pas de différence entre les groupes TV et L en termes de durée opératoire (44,4 ± 4,5 vs 39,8 ± 2,6 minutes, p = 0,38) ou de durée moyenne d’hospitalisation (1,1 ± 0,1 jours vs 1,2 ± 0,1 jours, p = 0,53). En revanche, la consommation moyenne de morphinique (8,7 ± 2,0 mg vs 23,0 ± 3,4 mg, p < 0,001), le délai de retour à une activité normale (3,3 ± 0,4 jours vs 9,7 ± 1,6 jours, p < 0,001) et le délai de retour au travail (5,4 ± 1,1 jours vs. 10,7 ± 1,5 jours, p = 0,01) étaient en faveur du groupe TV. Dans le groupe TV, une conversion a été nécessaire en laparoscopie du fait d’une impossibilité de maintenir un pneumopéritoine. Quatre complications ont été observées, un abcès intra-abdominal et une infection urinaire dans le groupe TV, une occlusion intestinale du grêle et un cas de rétention urinaire dans le groupe L. Les auteurs concluent que l’appendicectomie par voie transvaginale est bien tolérée et peut être réalisée en sécurité, avec significativement moins de douleurs et une réhabilitation accélérée comparativement à l’appendicectomie laparoscopique traditionnelle. Commentaires 1. Il s’agit de la première étude comparative, bien que non randomisée, évaluant l’intérêt de l’appendicectomie par voie transvaginale pure, non cœlio-assistée. Les auteurs rapportent un temps d’intervention équivalent avec un bénéfice postopératoire sur les douleurs et le délai de retour aux activités. 2. Il convient néanmoins de souligner les limites de ce travail préliminaire, notamment le caractère non randomisé, un effectif insuffisant pour montrer une quelconque différence en termes de suites opératoires, une évaluation des résultats non en aveugle. Enfin aucune information n’est disponible sur les conséquences sur la fonction vaginale à distance, notamment sur les dyspareunies voire sur d’éventuels troubles de fertilité. . . Quels moyens pour réduire les douleurs scapulaires et abdominales après laparoscopie ? Résultats d’un essai randomisé 䊏 Tsai HW, Chen YJ, Ho CM, et al. Maneuvers to decrease laparoscopy-induced shoulder and upper abdominal pain: a randomized controlled study. Arch Surg 2011;146:1360—6. doi:10.1001/archsurg.2011.597 Les douleurs liées au pneumopéritoine après laparoscopie sont fréquentes, difficiles à traiter et liées à la rétention d’une partie du CO2 insufflé dans la cavité péritonéale. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’intérêt des manœuvres de recrutement pulmonaire (MRP permettant de facilité l’évaluation du pneumopéritoine par expansion pulmonaire avec cinq manœuvres en fin d’intervention, patient en Trendelenbourg et une pression maximale de 60 cm d’eau) et de l’instillation intrapéritonéale de sérum physiologique (IPSP permettant à la fois de favoriser l’expulsion du pneumopéritoine mais aussi de favoriser sa dissolution à la dose de 25 à 30 mL/kg, laissé dans la cavité péritonéale) pour favoriser l’élimination du CO2 de la cavité péritonéale après laparoscopie et de ce fait diminuer les douleurs reliées. Cet essai randomisé Taiwanais a inclus entre 2009 et 2010 158 patientes opérées par laparoscopie pour des lésions d’origine gynécologique bénignes, randomisées en trois
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groupes : groupe MRP (n = 53), groupe IPSP (n = 54) et groupe témoin (n = 51). L’évaluation des douleurs était réalisée 12, 24 et 48 heures après la chirurgie. La fréquence des douleurs scapulaires postopératoires était significativement diminuée à 24 et 48 heures dans le groupe IPSP (40,7 % et 24,1 %) comparativement au groupe MRP (66,0 % et 50,9 %) ou au groupe témoin (72,5 % et 54,9 %) (p < 0,01). Les deux méthodes diminuaient significativement la fréquence des douleurs abdominales comparativement au groupe témoin (groupe MRP à 24 heures 73,6 % vs 90,2 % p = 0,03 ; groupe IPSP à 48 heures 44,4 % vs 68,6 % p = 0,01). Les auteurs concluent que les deux techniques de MRP et IPSP permettent de réduire les douleurs après laparoscopie, mais que l’IPSP est plus efficace à la fois sur la prévention des douleurs scapulaires et abdominales. Commentaires 1. Cette étude simple suggère un effet bénéfique à l’instillation de sérum physiologique dans la cavité péritonéale (environ 1000 mL) sur la fréquence et l’intensité des douleurs postopératoires, notamment du fait de son action plus prolongée comparativement aux manœuvres de recrutement pulmonaire. Aucune complication spécifique n’est rapportée, notamment pas d’augmentation du risque d’iléus postopératoire. 2. Même si cette étude n’a inclus que des procédures gynécologiques, le principe reste probablement le même pour les autres procédures réalisées par laparoscopie. D’autres facteurs peuvent également contribuer à diminuer les douleurs liées au pneumopéritoine comme une pression d’insufflation limitée, une durée d’intervention courte, une exsufflation parcimonieuse du pneumopéritoine en fin d’intervention, l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens [1,2]. Références [1] JSLS 2005;9:361—21. [2] Anesthesiology 1996;84:1015—9. Les chirurgiens sont-ils plus intelligents et plus forts que les anesthésistes ? 䊏 Subramanian P, Kantharuban S, Subramanian V, Willis-Owen SA, Willis-Owen CA Orthopaedic surgeons: as strong as an ox and almost twice as clever? Multicentre prospective comparative study. BMJ 2011;343:d7506. doi:10.1136/bmj.d7506 Les chirurgiens, en particulier orthopédistes, sont régulièrement la cible de plaisanteries mettant en avant une force physique plus importante au détriment de l’intelligence, notamment de la part de leurs confrères anesthésistes. Cependant ce stéréotype de l’orthopédiste fort mais stupide n’est pas étayé par des faits démontrés dans la littérature médicale. C’est la raison pour laquelle une étude menée sur une période de deux semaines au Royaume-Uni dans trois hôpitaux généraux a été mené avec comme objectif de comparer la force physique et le niveau d’intelligence entre orthopédistes et anesthésistes. Les médecins mâles volontaires (36 orthopédistes et 40 anesthésistes) ont eu ainsi à remplir le Mensa Brain Test v11.0 consistant en 20 questions à choix multiples à compléter en un temps limite de 20 minutes pour évaluer le Quotient Intellectuel (QI) et à utiliser le dynamomètre hydraulique à main de Jamar pour mesurer la force physique, en ne retenant que la meilleure performance après trois mesures sur la main dominante. Les chirurgiens orthopédistes avaient une force physique significativement plus élevée que leurs confrères
anesthésistes (47,25 ± 6,95 kg vs 43,83 ± 7,57, p = 0,0274) et un QI moyen significativement plus élevé (105,19 ± 10,85 vs 98,38 ± 14,45, p = 0,0489). Les auteurs concluent que les chirurgiens orthopédistes sont plus intelligents et plus forts que les confrères anesthésistes. Ces derniers devront donc trouver d’autres raisons de pouvoir plaisanter sur le compte de leurs amis orthopédistes. Commentaires 1. Cette étude est la première à essayer de donner un fondement scientifique aux plaisanteries potaches de blocs opératoires. Alors que les chirurgiens sont régulièrement raillés par leurs confrères médecins sur leur niveau intellectuel, cette étude suggère qu’il n’en est rien voir même que les chirurgiens seraient plus intelligents et plus forts. 2. Plusieurs limites méritent cependant d’être soulevées : (i) seul le sexe masculin est représenté, faute d’un nombre suffisant d’orthopédiste de sexe féminin, (ii) les outils de mesure utilisés ont été choisis pour leur côté pragmatique mais pourraient ne pas représenter toutes les dimensions du domaine étudié, (iii) les trois hôpitaux sélectionnés ne sont probablement pas représentatifs de l’ensemble de la population, notamment car les hôpitaux universitaires et les cliniques privées ne sont pas représentées, (iv) l’étude portant sur le volontariat, les médecins ne souhaitant pas participer ont pu apporter un biais aux résultats, notamment ceux ayant conscience de leurs faiblesses. À noter qu’aucun chirurgien n’a refusé de participer (vs 2 anesthésistes) ! 3. On ne peut que recommander aux anesthésistes dorénavant de se méfier de blagues vaseuses qui pourraient faire l’objet d’un retour bien pensé et cinglant de la part de leurs brillants confrères chirurgiens ! Est-il possible de conserver l’organe en cas de réponse radiologique et endoscopique complète après radiochimiothérapie pour cancer du bas rectum ? 䊏 Maas M, Beets-Tan RG, Lambregts DM, et al. Wait-and-see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer. J Clin Oncol 2011;29:4633—40. doi:10.1200/JCO.2011.37.7176 Après radiochimiothérapie pour cancer du rectum, une réponse radiologique et endoscopique complète (RCRE) est observée chez 15 à 25 % des malades [1]. Dans cette situation, il est recommandé de réaliser une proctectomie avec exérèse totale du mésorectum. Néanmoins, des alternatives à cette chirurgie radicale comme la surveillance [2] ou l’exérèse locale de la cicatrice tumorale [3] ont été proposées avec des résultats oncologiques encourageants. La principale difficulté de ces stratégies conservatrices est que la corrélation entre RCRE et réponse complète histologique est incertaine [1]. À l’heure de l’imagerie moderne et en particulier de l’IRM de diffusion, les auteurs ont évalué les résultats oncologiques d’une simple surveillance chez 21 malades ayant eu une RCRE six à huit semaines après une radiochimiothérapie associant 50 grays et du xéloda (groupe surv). La réponse complète était définie par cinq critères : l’absence de tumeur résiduelle ou la présence d’une simple fibrose ne fixant pas sur l’IRM de diffusion, l’absence de ganglion suspect à l’IRM de diffusion, l’absence de tumeur
Revue de presse palpable au toucher rectal, la présence d’une simple zone érythémateuse ou d’une cicatrice fibreuse à la rectoscopie, et l’absence de cellule tumorale sur les biopsies réalisées au niveau de la zone tumorale initiale. Ces 21 malades ont été comparés à 20 malades ayant eu durant la même période une exérèse rectale pour une tumeur s’avérant en réponse complète (ypT0N0) à l’examen anatomopathologique définitif (groupe chir). Dans le groupe chir, il était réalisé une amputation abdomino-périnéale dans neuf cas et une résection conservatrice dans 11 cas. Une chimiothérapie adjuvante était administrée chez 16 malades (76 %) du groupe surveillance et chez 14 (70 %) du groupe chir. Une complication grave était observée chez un malade (4 %) du groupe surv et chez sept malades (35 %) du groupe chir (p < 0,01). Avec un suivi moyen de 25 mois dans le groupe surv et de 35 mois dans le groupe chir, le taux de récidive locale était de 4 % dans le groupe surv et de 0 % dans le groupe chir (ns). Les survies sans récidive et globale à deux ans étaient respectivement de 89 et 100 % dans le groupe surv et de 93 et 91 % dans le groupe chir (ns). Les auteurs concluent que chez des malades ayant une RCRE définie sur des critères stricts, la surveillance simple est une stratégie peu morbide donnant des résultats oncologiques à moyen terme comparables à la résection rectale radicale habituellement recommandée. Commentaires 1. Cette étude a exactement le même schéma que la première étude brésilienne ayant rapporté l’intérêt de la simple surveillance en cas de RCRE [2]. Elle confirme en tout point les résultats de cette première étude et n’apporte pas grand chose de nouveau si ce n’est qu’elle confirme le concept de préservation d’organe dans une autre équipe. 2. Les résultats doivent être interprétés avec prudence dans la mesure où le suivi est très court, et que les récidives locales après radiochimiothérapie peuvent survenir bien après deux ans [4]. C’est d’autant plus vrai que la majorité des malades a rec ¸u ici une chimiothérapie adjuvante qui peut retarder l’apparition des récidives. 3. Les critères de RCRE et donc la sélection des bons candidats à une simple surveillance sont beaucoup plus stricts qu’habituellement rapportés. Cela peut expliquer pourquoi cette stratégie n’a été proposée qu’à 21/192 malades (11 %) traités pour un cancer du rectum durant la même période. 4. L’avantage de l’exérèse locale large de la cicatrice tumorale par rapport à la simple surveillance est de confirmer avec certitude la réponse tumorale complète. Lorsqu’il existe des petits îlots de cellules tumorales dans la sous-muqueuse ou la musculeuse, il est recommandé de réaliser une exérèse rectale alors que la valeur pronostique de ces petits îlots tumoraux n’est absolument pas connue. Comme il semble que le taux de réponse histologique complète après radiochimiothérapie augmente avec le temps [5], il est possible que ces îlots soient finalement détruits à terme par la radiothérapie. Références [1] Dis Colon Rectum 2008;51:10—20. [2] Ann Surg 2004;240: 711—8. [3] Ann Surg Oncol 2008;15:712—20. [4] British Journal of Surgery 2010;97:1752—64. [5] Ann Surg 2009;250:582—9.
219 Intérêt d’une politique de restriction hydrique en cas de réhabilitation précoce en chirurgie colorectale 䊏 Abraham-Nordling M, Hjern F, Pollack J, et al. Randomized clinical trial of fluid restriction in colorectal surgery. Br J Surg 2012;99:186—91. doi:10.1002/bjs.7702 Plusieurs essais contrôlés ont montré que la diminution des apports hydriques intraveineux périopératoires permettait de diminuer la morbidité et la durée d’hospitalisation après une chirurgie colorectale élective [1,2]. En revanche, l’intérêt d’une telle politique de restriction hydrique dans le cadre d’un programme de réhabilitation précoce en chirurgie colorectale reste controversé [3]. Les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé pour évaluer l’intérêt de la restriction hydrique dans le cadre d’un programme de réhabilitation précoce chez 161 malades ayant une chirurgie colorectale élective. Les malades étaient répartis en deux groupes par tirage au sort en salle d’induction : un groupe restriction hydrique (n = 79) et un groupe témoin (n = 82). La restriction hydrique consistait en une réduction des apports hydriques intraveineux dans la période périopératoire immédiate. Dans le cadre de la réhabilitation précoce, une alimentation liquide était autorisée six heures après l’intervention et une alimentation solide le lendemain chez les malades des deux groupes. La durée médiane d’hospitalisation, qui était le critère principal de jugement, était de six jours dans les deux groupes (ns). Cette absence de différence entre les deux groupes étaient observées quelque soit la voie d’abord, cœlioscopique (n = 55) ou par laparotomie (n = 106). La morbidité globale était de 39 % dans le groupe restriction hydrique et de 57 % dans le groupe témoin (p = 0,027). Le taux de complications chirurgicales graves incluant les fistules anastomotiques et les péritonites ou abcès postopératoires était de 5 % dans le groupe restriction hydrique et de 15 % dans le groupe témoin (p = 0,06). Les auteurs concluent qu’en cas de chirurgie colorectale élective suivie d’une réhabilitation précoce, une politique de restriction hydrique permet de diminuer la morbidité opératoire. Commentaires 1. Il ne faut pas perdre de vue que comme le critère de jugement principal était la durée d’hospitalisation, cet essai est négatif. Il aurait été plus honnête de conclure qu’en cas de réhabilitation précoce pour chirurgie colorectale, la restriction hydrique périopératoire ne permet pas de diminuer la durée d’hospitalisation. Cet essai confirme les conclusions d’un premier essai pilote incluant 32 malades qui posait la même question [3]. 2. Dans cet essai, la différence d’apport hydrique intraveineux périopératoire entre les deux groupes est essentiellement due à une différence de quantités perfusées en peropératoire. Or, on ne sait absolument pas si les perfusions peropératoire étaient régies par des règles strictes ou si les malades du groupe témoin ont rec ¸u 2l de perfusion en plus uniquement par principe pour respecter le protocole. Si tel était le cas, ce serait peut-être plus une hyperhydratation peropératoire inappropriée qu’une politique de restriction hydrique qui aurait une influence sur la morbidité opératoire. Le gain de poids au cours des trois premiers jours postopératoires observé chez les malades du groupe témoin aurait tendance à supporter cette hypothèse. Pour appliquer une politique de restriction hydrique, en particulier en peropératoire, il aurait
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C. Mariette, S. Benoist
été plus judicieux de prendre un paramètre plus objectif comme la pression veineuse centrale. Références [1] Ann Surg 2003;238:641—8. [2] Br J Surg 2006;93:1469—74. [3] Br J Anaesth 2007;99:500—8. Quelle est la morbidité de la fermeture d’une iléostomie latérale de protection ? Étude de la Mayo Clinic sur 944 malades 䊏 Luglio G, Pendlimari R, Holubar SD et al. Loop ileostomy reversal after colon and rectal surgery: a single institutional 5-year experience in 944 patients. Arch Surg 2011;146:1191—6. doi:10.1001/archsurg.2011.234 En cas d’anastomose colorectale portant sur le moyen rectum, la réalisation d’une iléostomie latérale de protection n’est pas systématique et se discute le plus souvent au cas par cas en peropératoire en fonction du risque de fistule. La connaissance du taux de complication grave lors de la fermeture de stomie pourrait guider le chirurgien dans son choix. Les auteurs ont donc évalué rétrospectivement le taux de complication après fermeture d’iléostomie latérale chez 944 malades consécutifs opérés entre 2005 et 2010. La gravité des complications était évaluée selon la classification de Clavien-Dindo [1]. L’indication de résection colorectale était une maladie inflammatoire dans 54 % des cas et un cancer dans 30 % des cas. La résection colorectale initiale avait été réalisée par cœlioscopie chez 480 malades (51 %) et par laparotomie chez 464 (49 %). Trois types de technique de fermeture étaient réalisés : une fermeture antérieure transversale sans résection (n = 466), une anastomose mécanique latéro-latérale (n = 315) et une anastomose manuelle termino-terminale (n = 163). La fermeture a pu être réalisée par voie péristomiale dans 96,5 % des cas. La durée moyenne d’intervention était de 98 minutes. Le taux de morbidité globale était de 21,5 % et une complication majeure (stade III-IV de Dindo) est survenue chez 45 malades (4,8 %). Une réopération a été nécessaire chez 37 malades (3,9 %). La durée moyenne d’hospitalisation était de 5,2 jours. Les auteurs ont ensuite comparé les résultats opératoires des trois techniques de fermeture. L’anastomose manuelle terminoterminale augmentait significativement la morbidité globale par rapport aux deux autres techniques mais n’augmentait ni le taux de complication majeure ni le taux de réintervention. Les auteurs concluent que la fermeture d’une iléostomie est peu morbide. Lors de la résection colorectale initiale si le risque estimé de complication anastomotique est supérieur à 5 %, il paraît licite de réaliser une iléostomie. Commentaires 1. Cette étude ne fait que confirmer les résultats d’une méta-analyse antérieure incluant 6107 malades qui rapportait un taux de morbidité globale de 17 % [2]. Elle a pour intérêt de préciser avec une classification objective le taux de complication grave. 2. La conclusion paraît un peu trop simple dans la mesure où les auteurs ne prennent pas en compte l’ensemble des complications liées à la création d’une stomie comme la déshydratation, les dermites et les cellulites péristomiales qui peuvent être à l’origine de nombreuses réadmissions. 3. La comparaison rétrospective entre les différentes techniques de fermeture n’a que peu de valeur
dans la mesure où les anastomoses termino-terminales manuelles n’étaient réalisées dans cette étude que dans les cas où les autres techniques n’étaient pas faisables. En d’autres termes, il n’est pas surprenant que cette technique donne les plus mauvais résultats dans la mesure où elle a été réalisée chez les malades les plus difficiles à fermer. Une méta-analyse récente montrait d’ailleurs qu’il n’y avait pas de différence entre les anastomoses mécaniques et manuelles pour la fermeture des iléostomies latérales [3]. 4. Il est dommage qu’avec une telle cohorte, les auteurs n’aient pas réalisé une analyse multivariée des facteurs de risque de complications graves. Références [1] Ann Surg 2009;250:187—96. [2] Int J Colorectal Dis 2009;24:711—23. [3] J Gastrointest Surg 2008;12:939—44. Les résultats oncologiques de l’amputation abdomino-périnéale (AAP) cylindrique pour adénocarcinome sont-ils si mauvais ? 䊏 Mathis KL, D. Larson W, Dozois EJ, et al. Outcomes following surgery without radiotherapy for rectal cancer. Br J Surg 2012;99:137—43. doi:10.1002/bjs.7739 Récemment, du fait de mauvais résultats oncologiques, la technique d’AAP s’est modifiée avec le développement du concept de l’AAP cyclindrique consistant à limiter la dissection du mésorectum par voie abdominale et à l’augmenter par voie périnéale [1]. Malgré ce raffinement technique, les résultats oncologiques de l’AAP semblent toujours moins bons qu’une proctectomie conservatrice [2]. Afin d’évaluer si l’AAP cylindrique était en soi une mauvaise intervention oncologique, les auteurs ont comparé les résultats de cette AAP cylindrique aux proctectomies avec conservation sphinctérienne chez un sous-groupe de 655 malades consécutifs opérés d’un cancer du rectum localement non évolué sans radiothérapie néoadjuvante ni adjuvante. Parmi eux, 246 ont eu une AAP (groupe AAP) et 409 une conservation sphinctérienne (groupe témoin). La tumeur était localisée au niveau du bas rectum chez 173 malades (26 %), du moyen rectum chez 251 (39 %) et du haut rectum chez 231 (35 %). Après exérèse, la tumeur était classée stade I dans 60 % des cas, stade II dans 19 % et stade III dans 21 %. Les AAP étaient plus souvent réalisées pour les tumeurs stade II et III du bas rectum. Le suivi médian était de 62 mois. La survie liée au cancer à cinq ans était de 91,6 % dans le groupe AAP et 91,3 % dans le groupe témoin (ns). La survie sans récidive à cinq ans était de 90 % dans les deux groupes (ns). Le taux de récidive locale à cinq ans était de 5,5 % dans le groupe AAP et 3,6 % dans le groupe témoin (p = 0,3). En cas de tumeur stade I—II, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour la survie sans récidive (92 vs 93 %), ni pour le taux de récidive locale (6 vs 3,1. p = 0,18). Il en était de même pour les tumeurs stade III, où il n’existait pas de différence significative entre les deux groupes pour la survie sans récidive (82 vs 75 %) ou le taux de récidive locale (3 vs 6 % ; p = 0,65). En analyse multivariée le seul facteur de risque indépendant de récidive locale était le stade tumoral. Les auteurs concluent que pour des tumeurs du rectum de même stade, l’AAP cylindrique permet d’obtenir les mêmes résultats oncologiques que les proctectomies conservatrices.
Revue de presse Commentaires 1. Cette étude ne pouvait être réalisée qu’aux États-Unis car l’on imagine mal qu’en France une AAP ait pu être réalisée chez 32 % des malades ayant une tumeur du rectum stade I et chez 22 % des malades ayant un cancer du moyen ou haut rectum [3]. 2. Cette étude originale, réalisée chez des malades n’ayant pas rec ¸u de traitement néoadjuvant, semble supporter l’hypothèse que les mauvais résultats rapportés après AAP sont plus en rapport avec le mauvais pronostic des tumeurs qu’avec la technique elle-même. 3. Comme il a été rapporté que l’APP, y compris cylindrique, ne permettait d’obtenir une marge circonférentielle suffisante de plus de 1 mm que dans 70 à 80 % des cas [4], il est dommage que les auteurs n’aient pas rapporté le taux de résection R0. 4. Pour l’ensemble des 258 malades ayant une tumeur stade II—III avec initialement une marge circonférencielle de plus de 1 mm à l’IRM, le taux de récidive locale à cinq ans n’était que de 5 %, malgré l’absence de radiochimiothérapie préopératoire. Cela conforte l’attitude moins agressive proposée par certains experts qui considèrent que l’option d’une chirurgie d’emblée pouvait être discutée en cas de tumeur T3N0 avec une bonne marge circonférentielle à l’IRM ou de tumeur T1-T2N+ [5]. Références [1] J Visc Surg 2011;148:e85—93. [2] Ann Surg 2005;242:74—82. [3] Ann Surg 2005;241:465—9. [4] J Clin Oncol 2008;26:3517—1722. [5] Gastroenterol Clin Biol 2006;30:59—69. Coloscanner versus coloscopie dans le dépistage du cancer colorectal : résultats d’un essai contrôlé 䊏 Stoop EM, de Haan MC, de Wijkerslooth TR, et al. Participation and yield of colonoscopy versus noncathartic CT colonography in population-based screening for colorectal cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012;13:55—64. doi:10.1016/S1470-2045(11)70283-2 Il a été montré que les campagnes de dépistage du cancer colorectal permettaient le diagnostic et le traitement de lésions prénéoplasiques et de cancer colorectaux à des stades plus précoces [1]. En revanche la meilleure technique de dépistage reste encore débattue. Les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé pour comparer le coloscanner à la coloscopie comme technique de dépistage du cancer colorectal dans une cohorte de 8844 personnes, non à risque, âgées de 50 à 75 ans de la région d’Amsterdam. La randomisation était une randomisation 2:1, réalisée avant l’envoi d’un courrier à la population cible. Le courrier proposant le dépistage contenait une note d’information sur le cancer colorectal mais également sur les risques de la technique de dépistage et proposait de prendre un rendez-vous avec un médecin. Au cours du rendez-vous, les personnes ayant une espérance de vie de moins de cinq ans ou ayant eu une exploration du côlon datant de moins de cinq ans étaient exclues de l’étude. Pour le coloscanner, les sujets devaient boire 50 mL de Telebrix la veille et le jour de l’examen et il était réalisé une distension colorectale par insufflation de CO2 pendant l’examen. Au total un courrier proposant une coloscopie ou un coloscanner de dépistage a été envoyé à 5924 et 2920 personnes respectivement. Le taux de réponse a été de 23,7 % pour la coloscopie et de
221 38,8 % pour le coloscanner (p < 0,001). Finalement, après réalisation de l’entretien, 1276 personnes (22 %) ont participé au dépistage par coloscopie et 982 (34 %) au dépistage par coloscanner (p < 0,001). Un cancer a été détecté chez sept personnes dépistées par coloscopie et chez cinq personnes dépistées par coloscanner. De même un adénome à risque (taille > 10 mm, composant villeux > 25 %, ou foyer de dysplasie sévère) a été détecté chez 104 malades dépistés par coloscopie et chez 55 malades dépistés par coloscanner. En ne considérant que la population réellement dépistée, le taux de détection d’un cancer ou d’un adénome à risque était de 8,7 % pour la coloscopie et de 6,1 % pour le coloscanner (p = 0,02). En considérant maintenant l’ensemble de la population à qui l’on a proposé le dépistage, le taux de détection d’un cancer colorectal ou d’un adénome à risque n’étaient pas significativement différent entre la coloscopie et le coloscanner (1,9 vs 2,1, p = 0,56). Enfin le taux de complication globale était de 5,4 % pour la coloscopie et de 8 % pour le coloscanner (ns). Les auteurs concluent que pour le dépistage du cancer colorectal, les deux techniques sont équivalentes dans la mesure où leur capacité à détecter des lésions sévères est équivalente. Commentaires 1. Cet essai est parfaitement conduit au plan méthodologique et souligne la difficulté de la mise en place d’un dépistage de masse du cancer colorectal. Il est probable que dans un pays latin comme la France, le taux de participation à un tel dépistage utilisant des méthodes invasives eût été encore plus faible. 2. Il aurait été intéressant de savoir, si comme c’est en général le cas dans un dépistage de masse, des courriers de relance ont été envoyés. 3. Le taux de participation, quelque soit la technique, est nettement inférieur à ceux rapportés en Hollande en cas d’utilisation de tests non invasifs comme l’Hémocult® ou la recherche d’ADN tumoral dans les selles [2,3]. Néanmoins, malgré la moindre participation, les taux de détection de 1,9 % et de 2,1 % de lésions sévères par la coloscopie et du coloscanner étaient supérieurs aux 0,6 % et 1,4 % rapportés avec les tests non invasifs réalisés dans les selles [2,3]. 4. Il manque véritablement une étude médico-économique, car si un tel dépistage utilisant la coloscopie ou le coloscanner paraît très performant, il doit avoir un coût exorbitant et paraît difficilement financ ¸able à l’échelle de la France. Références [1] Eur J Gastroenterol Hepatol 2006;18:427—33. [2] Gut 2010;59:62—8. [3] Int J Cancer 2011;128:1908—17. Intérêt de la chimiothérapie préopératoire en cas de métastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR) : revue de la littérature 䊏 Lehmann K, Rickenbacher A, Weber A, et al. Chemotherapy before liver resection of colorectal metastases: friend or foe? Ann Surg 2012;255:237—47. doi:10.1097/SLA.0b013e3182356236 Les auteurs ont réalisé une revue exhaustive de la littérature pour faire le point sur la place de la chimiothérapie préopératoire dans le traitement des MHCR. À partir d’une sélection de 805 publications, ils n’ont retenu que les 81 qui
222 donnaient une information concernant les trois points suivants : les résultats oncologiques, le taux de réponse et la toxicité hépatique. En cas de MHCR non résécable, l’intérêt d’une chimiothérapie d’induction pour rendre les MHCR accessibles à un traitement chirurgical est prouvé. Dans cette indication, les chimiothérapies à base d’oxaliplatine ou d’irinotecan permettent de rendre résécables environ 30 % des métastases initialement non résécables dans des populations sélectionnées. L’apport des thérapies ciblées pour augmenter la résécabilité n’est pas démontré et semble marginal. En cas de MHCR non résécables, la chimiothérapie intra-artérielle permet d’obtenir des taux de réponse plus élevés que la chimiothérapie systémique et permet ainsi d’augmenter le taux de résécabilité. Cette chimiothérapie intra-artérielle devrait être utilisée en cas de MHCR diffuse et en cas de MHCR ayant résisté à une première ligne de chimiothérapie. Il est démontré que la chimiothérapie est responsable de la survenue d’altération du parenchyme hépatique non tumoral comme la stéatohépatite (plutôt induite par l’irinotecan) et la dilatation sinusoidale (plutôt induite par l’oxaliplatine). Ces altérations du parenchyme hépatique expliquent probablement pourquoi la chimiothérapie préopératoire augmente très clairement la morbidité des hépatectomies. Elle n’augmente a priori pas la mortalité opératoire sauf dans les hépatectomies majeures où elle peut contribuer à augmenter l’incidence des insuffisances hépato-cellulaires mortelles. Afin de diminuer ce risque opératoire, il convient de prolonger le moins possible cette chimiothérapie préopératoire et de respecter au minimum un délai de 1 mois entre la fin de la chimiothérapie et la chirurgie. En cas de MHCR initialement résécables, la chimiothérapie préopératoire ne peut être recommandée en routine dans la mesure ou son impact sur la survie n’a jamais été démontré. En cas de MHCR résécables, il est donc préférable de réaliser une chimiothérapie adjuvante à la chirurgie.
C. Mariette, S. Benoist Commentaires 1. Cette revue de la littérature aurait dû plutôt s’appeler « playdoyer contre la chimiothérapie préopératoire » tant elle est peu objective et basée sur une sélection partiale de la littérature. D’autres revues basées sur la même littérature présente des conclusions totalement inverses à celles qui sont présentées ici [1,2]. 2. Il est dommage que dans une revue portant sur la chimiothérapie préopératoire, les auteurs n’aient pas abordé la réponse histologique à la chimiothérapie qui est peut être l’enjeu de demain dans le traitement des MHCR. En effet, plusieurs études rétrospectives ont montré que la réponse histologique à la chimiothérapie, en particulier complète, est un facteur pronostique majeur [3—5]. C’est pourquoi certaines équipes essaient actuellement dans le cadre d’essais de tester une intensification de la chimiothérapie préopératoire dans le but d’augmenter la réponse histologique. 3. La conclusion concernant les MHCR initialement résécables est assez surprenante. En effet, un essai contrôlé et une méta-analyse montrent un bénéfice de survie sans récidive en faveur de la chimiothérapie périopératoire [5,6] alors que trois essais et un méta-analyse ne montrent pas d’effet sur les survies globale ou sans récidive de la chimiothérapie adjuvante [7,8]. C’est probablement pour cette raison que dans la majorité des pays, le traitement de référence des MHCR initialement résécables est la chimiothérapie périopératoire. Références [1] Clin Colorectal Cancer. 2010;9:212—8. [2] J Chir 2010;147:S1—6. [3] J Clin Oncol 2008;26:5344—51. [4] Ann Oncol 2007;18:299—304. [5] BMC Cancer 2010;10:309. [6] Lancet 2008;371:1007—16. [7] J Clin Oncol 2008;26:4906—11. [8] Ann Oncol 2009;20:1964—70.