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Revue de presse
Journal de Chirurgie Viscérale (2013) 150, 455—462
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de presse夽 Press review C. Mariette a,∗, S. Benoist b a
Service de chirurgie digestive et générale, hôpital C.-Huriez, CHRU de Lille, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France b Service de chirurgie digestive, hôpital du Kremlin-Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Disponible sur Internet le 5 novembre 2013
Quelle morbidité en rapport avec l’adhésiolyse en chirurgie abdominale ? 䊏 ten Broek RP, Strik C, Issa Y, Bleichrodt RP, van Goor H. Adhesiolysis-related morbidity in abdominal surgery. Ann Surg 2013;258:98—106. DOI:10.1097/SLA.0b013e31826f4969 Les adhérences intrapéritonéales se développent dans plus de 90 % des cas après chirurgie abdominale ou pelvienne [1], avec comme conséquences possibles l’occlusion intestinale, l’infertilité et les douleurs abdominales [2]. Alors que l’adhésiolyse est réputée comme étant un problème de santé publique, son impact sur les plaies d’organe, la morbidité postopératoire et le coût est inconnu. Par analyse comparative des interventions chirurgicales réglées avec et sans adhésiolyse, l’objectif principal de cette étude prospective était l’incidence de plaies intestinales réalisées par inadvertance. Les objectifs secondaires étaient l’impact de l’adhésiolyse et des plaies intestinales sur le taux de complications chirurgicales, la morbidité globale et le coût. Un total de 755 interventions chez 715 patients a été analysé. Une adhésiolyse a été réalisée dans 62,9 % des cas, avec un temps médian de 20 minutes (1—177). Une plaie intestinale est survenue dans 10,5 % des cas après adhésiolyse vs. 0 % sans adhésiolyse (p < 0,001). En ana-
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.10.004. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mariette). 1878-786X/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.10.002
lyses uni- et multivariées, l’adhésiolyse était associée à une augmentation de l’incidence du sepsis (OR 5,1, IC à 95 % 1,1—24,7), des complications intra-abdominales (OR 3,4, IC à 95 % 1,5—8,1), des infections pariétales (OR 2,5, IC à 95 % 1,1—5,9), de la durée d’hospitalisation (2,1 ± 1,1 jours) et des coûts hospitaliers (18 579 vs. 14 063 dollars). La mortalité après adhésiolyse compliquée d’une plaie intestinale était de 8 % vs. 1,6 % après adhésiolyse non compliquée (OR 5,2, IC à 95 % 1,5—18,4), avec une augmentation significative du risque de morbidité infectieuse chirurgicale, de fistule et de pneumopathie. Les auteurs concluent que l’adhésiolyse et les plaies intestinales réalisées par inadvertance ont un impact négatif marqué sur les suites opératoires après chirurgie abdominale. Une attention tout particulière à ce type de morbidité lors d’une réintervention et une prévention des adhérences sont une priorité. Commentaires 1. Avec la réalisation d’une adhésiolyse dans plus de 60 % des cas et l’identification de cette adhésiolyse comme facteur de risque de complications chirurgicales postopératoires, d’allongement de la durée d’hospitalisation et de l’augmentation des coûts, cette étude prospective confirme que les adhérences sont un problème de santé publique. 2. Plus que l’adhésiolyse en elle-même et comme on pouvait s’y attendre, les plaies intestinales sont à l’origine d’une morbidité propre, tant chirurgicale que médicale et sévère. 3. Ces résultats sont probablement quelque peu à temporiser par un taux de procédures laparoscopiques bas, inférieur à 10 %. À l’inverse le fait de participer à une étude dédiée avec un observateur spécifique a
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probablement amené le chirurgien à être encore plus attentif à cette procédure très courante d’adhésiolyse. 4. Ces résultats doivent avoir un impact sur l’information préopératoire délivrée au patient. Ils doivent également faire réfléchir à l’intérêt chez les patients à risque à l’utilisation d’un dispositif anti-adhérentiel, dont le bénéfice est à mettre en balance avec sa morbidité propre potentielle. Références [1] Lancet 1999;353:1476—80. [2] J Visc Surg 2012;149:e104—14. Pancréaticojéjunostomie versus pancréaticogastrostomie après duodénopancréatectomie céphalique : résultats d’un essai randomisé multicentrique 䊏 Topal B, Fieuws S, Aerts R, et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2013;14:655—62. DOI:10.1016/S1470-2045(13)70126-8 La fistule pancréatique postopératoire est la principale cause de morbidité et de décès après duodénopancréatectomie céphalique (DPC). La méthode de reconstruction optimale étant toujours largement débattue, les auteurs ont réalisé un essai randomisé multicentrique entre 2009 et 2012 comparant la pancréaticojéjunostomie (PJ, n = 167) à la pancréaticogastrostomie (PG, n = 162) après DPC pour tumeur pancréatique ou péri-ampullaire. Une stratification a été réalisée sur le diamètre peropératoire du canal de Wirsung (≤ 3 mm vs. > 3 mm). L’objectif principal était le taux de fistule pancréatique clinique (FPC), de grade B ou C. Les objectifs secondaires étaient le taux de FP global, le taux global de complication et leur sévérité. Tous les patients ont bénéficié d’un drainage abdominal pour au moins 5 jours, de somatostatine pendant 7 jours et d’une nutrition parentérale. Une FPC a été observée chez 19,8 % des patients avec PJ vs. 8,0 % après PG (OR 2,9 ; IC à 95 % 1,4—6,2, p = 0,002), ce bénéfice étant retrouvé quelle que soit la taille du Wirsung. Le taux de FP global était de 31,1 % vs. 20,4 % respectivement (p = 0,028). Le taux global de complications postopératoires était similaire entre les deux groupes (n = 99 après PJ et n = 100 après PG), alors que plus de complications de grade ≥ 3a ont été observés dans le groupe PJ (39 vs. 35). Les auteurs concluent qu’après DPC pour tumeur pancréatique ou péri-ampullaire, la PG est plus efficace que la PJ dans la prévention de la FPC. Commentaires 1. Cet essai, le plus large publié à ce jour sur ce sujet, montre un bénéfice net à la PG sur la diminution de fistule pancréatique clinique et ce quel que soit le diamètre du canal de Wirsung. Le même bénéfice est retrouvé sur le taux de FP global, mais sans différence sur la morbidité globale. 2. Les explications que l’on peut avancer pour expliquer ce bénéfice clinique sont les suivantes : non-activation des secrétions pancréatiques exocrines dans un environnement acide gastrique ; meilleure vascularisation gastrique ; mise à distance des structures vasculaires plus importante après PG qu’après PJ ; aspiration directe au contact de l’anastomose par sonde gastrique ou
gastrostomie en cas PG ; mesure endoscopique de drainage de la FP. 3. On peut regretter que la réalisation du scanner ne soit pas systématique dans cette étude pour diagnostiquer des collections intra-abdominales, ni même que le diagnostic de FP n’ait été évalué de fac ¸on aveugle. Enfin aucune information n’est disponible sur l’état nutritionnel préopératoire, ni même sur la gestion de la nutrition orale, voire entérale postopératoire, dont on sait qu’elle est nécessairement différente entre les deux groupes. La TEP n’a aucun intérêt dans l’évaluation de la réponse à la radiochimiothérapie dans le cancer de l’œsophage 䊏 Piessen G, Petyt G, Duhamel A, Mirabel X, Huglo D, Mariette C. Ineffectiveness of 18 Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of tumor response after completion of neoadjuvant chemoradiation in esophageal cancer. Ann Surg 2013;258:66-76. DOI:10.1097/SLA.0b013e31828676c4 Après radiochimiothérapie (RCT), l’évaluation de la réponse morphologique est imprécise, alors même que cette réponse aide à identifier les patients candidats à une chirurgie. L’objectif de cette étude prospective était donc d’évaluer l’intérêt de la TEP au 18 Fluorodésoxyglucose dans l’appréciation de la réponse tumorale après RCT chez des patients présentant un cancer localement avancé (cT3 N0N1 M0) résécable de l’œsophage. La séquence thérapeutique consistait en une RCT néoadjuvante classique par associant 5-fluorouracile, cisplatine et 45 Gys de radiothérapie, suivie 6 à 8 semaines après par une œsophagectomie transthoracique en bloc. Une TEP était réalisée 2 semaines avant et 4 à 6 semaines après la RCT. Ont été évaluées de fac ¸on comparative et en aveugle, la standard uptake value (SUV) pré-thérapeutique (SUV1), post-thérapeutique (SUV2) et le pourcentage de variation. Ces variables ont été corrélées aux réponses morphologique et histologique, ainsi qu’à la survie. Sur 60 patients inclus, 46 ont bénéficié de la séquence thérapeutique complète. L’âge médian était de 60,1 ans, avec 54,3 % d’adénocarcinomes. Une réponse histologique majeure (moins de 10 % de cellules tumorales résiduelles) a été observée chez 45,7 % des patients et était associée à une survie prolongée (p = 0,057). La RCT était responsable d’une diminution significative de la SUV intratumorale (p < 0,001). Aucune corrélation n’a été trouvée entre la réponse histologique, quelle soit complète ou majeure, et les résultats de la TEP (p > 0,280). La SUV postthérapeutique était associée en analyse exploratoire à une résection R0 pour une valeur < 5,5 avec une valeur prédictive positive de 50,0 % et négative de 91,8 %. Aucune corrélation n’a été observée entre la réponse métabolique à la RCT et la récidive ou la survie. Les auteurs concluent que l’évaluation métabolique de la réponse par TEP ne permet pas de prédire la réponse histologique ni la survie après RCT néoadjuvante pour cancer de l’œsophage. Commentaires 1. Alors que la RCT suivie de chirurgie devient le standard de traitement dans le cancer localement avancé de l’œsophage et à l’heure de la médecine personnalisée, les approches thérapeutiques basées sur la réponse morphologique se sont révélées peu efficientes du fait de
Revue de presse l’absence d’outil fiable d’évaluation de la réponse à la RCT. 2. La TEP, a priori prometteuse, s’avère donc sans intérêt dans la prédiction de la réponse à la RCT, en particulier la réponse complète, confirmant ainsi des études rétrospectives sur le cancer de l’œsophage [1], mais également dans le cancer du rectum après la même séquence de traitement [2]. 3. Les données publiées mettent en lumière que contrairement à son intérêt largement suggéré après chimiothérapie [3], les phénomènes inflammatoires rendent in-interprétables les données de la TEP post-RCT, la réponse métabolique ne permettant donc d’ajuster la stratégie thérapeutique. 4. La place de la TEP dans le cancer de l’œsophage voit donc sa place cantonnée à la recherche de métastases lors du bilan initial, certains centres experts ne lui trouvant d’ailleurs qu’un intérêt très relatif par rapport à un scanner de qualité [4]. Références [1] Ann Surg 2009;250:888—94. [2] Ann Surg 2013;258:289—95. [3] Lancet Oncol 2007;8:797—805. [4] Br J Surg 2007;94:1515—20. Greffe d’îlots de Langerhans : le cancer peut-il être une indication ? 䊏 Balzano G, Maffi P, Nano R, et al. Extending indications for islet autotransplantation in pancreatic surgery. Ann Surg 2013;258:210—8. DOI:10.1097/SLA.0b013e31829c790d La greffe d’îlots de Langerhans (GI) est réalisée pour améliorer le contrôle glycémique après pancréatectomie étendue, mais reste une contre-indication dans la chirurgie pour cancer du fait du risque de réintroduction de cellules tumorales. Les auteurs ont évalué les résultats métaboliques et oncologiques de la GI dans une série de 41 patients ayant bénéficié d’une pancréatectomie pour pathologie bénigne ou maligne entre novembre 2008 et juin 2012. Parmi les 41 candidats à une GI (représentant 7,5 % des résections dans ce centre), 7 n’ont finalement pas bénéficié de la GI par insuffisance de qualité de l’extraction (n = 4), instabilité postopératoire du patient (n = 2) ou contamination de la culture (n = 1). La GI a généré des complications chez 8 patients (23,5 %) avec 4 hémorragies, 3 thromboses portales et un sepsis. Après un suivi médian de 546 jours, 44 % des patients ont pu être sevré de l’insuline, 6 % avaient une GI non fonctionnelle et 3 % un échec précoce de la GI. Parmi les GI, 17 patients étaient porteurs d’un cancer, 14 fois de siège pancréatique ou périampullaire. Deux étaient déjà porteurs de métastases au moment de la chirurgie, 13 ne présentaient pas de récidive et aucun des 2 patients présentant une récidive n’a récidivé sur le site de la GI. Les auteurs concluent que sous réserve de l’effectif limité, ces résultats suggèrent que les indications de GI puissent être étendues aux patients porteurs d’un cancer. Commentaires 1. Alors que la GI est en pleine essor du fait de ses bons résultats sur le contrôle glycémique et sa morbidité acceptable, les indications restaient jusque-là limitées car cantonnées aux pathologies bénignes. 2. Cette étude a fait l’effet d’une bombe dans le milieu chirurgical car elle ouvre des perspectives majeures dans la chirurgie du cancer du pancréas, autorisant à l’extrême
457 la réalisation de pancréatectomies totale ou subtotale pour éviter la fistule pancréatique, principale complication et cause de mortalité après chirurgie, tout en mettant les patients à l’abris des complications métaboliques potentiellement sévères associées. 3. Bien sûr les résultats de ce travail sont à ce jour à interpréter avec grande prudence du fait : du recul encore très court, du faible effectif de patients, un taux d’échec de la GI non négligeable de 17 %, un taux de complications de 23,5 % des cas, sévères dans 14,7 % des cas. 4. Pour sécuriser au mieux la GI, on peut également imaginer que la culture cellulaire puisse être passée au crible de biomarqueurs du cancer. Cure d’éventration médiane par voie ouverte ou laparoscopique : résultats à court-terme de l’essai randomisé ProLOVE 䊏 Rogmark P, Petersson U, Bringman S, et al. Short-term outcomes for open and laparoscopic midline incisional hernia repair: a randomized multicenter controlled trial: the ProLOVE (prospective randomized trial on open versus laparoscopic operation of ventral eventrations) trial. Ann Surg 2013;258:37—45. DOI:10.1097/SLA.0b013e31828fe1b2 Alors que la voie ouverte (O) reste l’approche standard dans la cure d’éventration sur laparotomie médiane, l’essor de l’approche laparoscopique (L) rend nécessaire l’évaluation de sa faisabilité et de ses résultats. Le but de cet essai randomisé multicentrique était donc de comparer les voies O et L dans la cure d’éventration de 10 cm de diamètre maximum, avec comme objectif principal le niveau de douleurs à 3 semaines mesuré par l’échelle SF-36 et comme objectifs secondaires le type et la sévérité des complications postopératoires, la mobilité, la fatigue, le temps à récupération et la qualité de vie à 8 semaines. De octobre 2005 à novembre 2009, sur 157 patients randomisés, 133 ont été opérés, 64 dans le groupe L et 69 dans le groupe O. La taille des défects traités étaient en médiane de 5 cm. La durée d’hospitalisation était comparable entre les deux groupes en médiane de 2 jours, de même que la durée opératoire (100 à 110 minutes en médiane). Le niveau de douleur, de fatigue ou la mobilité ne différait pas entre les deux groupes. Via le questionnaire SF-36, la fonction physique (p < 0,001), l’activité physique (p < 0,012), la santé mentale (p < 0,022) et le score composite physique (p < 0,009) étaient améliorés dans le groupe L. Le nombre d’infections du site opératoire était de 17 dans le groupe O vs 1 dans le groupe L (p < 0,001), alors que la sévérité des complications était similaire entre les deux groupes. Les auteurs concluent que le niveau de douleur ou la rapidité de récupération sont similaires après cure d’éventration par voie ouverte ou laparoscopique, mais que la laparoscopie permet de diminuer le risque d’infection du site opératoire et améliore la fonction physique. Commentaires 1. Plus d’une dizaine d’essais randomisés et une métaanalyse de la Cochrane ont déjà été publiés sur le sujet [1] rapportant, à partir de travaux hétérogènes, une durée d’hospitalisation plus courte et une diminution des infections postopératoires après laparoscopie. 2. L’originalité du présent essai est de s’intéresser à des critères patients tels que la douleur et surtout la qualité
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de vie et de rapporter des résultats négatifs. Il est bien évidemment licite de se poser la question d’une interrelation entre ces deux faits, les essais randomisés en chirurgie évaluant une innovation mesurant parfois plus la conviction du chirurgien que les bénéfices patients en eux-mêmes. 3. Il convient de souligner que la technique chirurgicale (en dehors de la voie d’abord) n’était pas la même dans les deux bras, une plaque biface ayant été fixée par tackers en intrapéritonéale dans le groupe L sans fermeture directe du défect, alors que dans le bras une plaque de polypropylène a été placée en rétromusculaire, couvrant la totalité de l’ancienne incision et fixée par des fils non résorbables, avec fermeture du défect aponévrotique. Il est donc difficile dans l’interprétation des résultats de ne prendre en compte que la voie d’abord tant la technique elle-même a pu influencer les suites opératoires. 4. Les résultats ne sont présentés ici qu’à 30 jours et il convient d’attendre les résultats à plus long-terme, notamment ceux concernant la récidive d’éventration. Référence [1] Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD007781. Cure d’éventration par laparoscopie ou par voie ouverte : encore un essai randomisé ! 䊏 Eker HH, Hansson BM, Buunen M, et al. Laparoscopic vs. open incisional hernia repair: a randomized clinical trial. JAMA Surg 2013;148:259—63. DOI:10.1001/jamasurg.2013.1466 L’objectif principal de cet essai randomisé multicentrique était d’évaluer le niveau de douleur postopératoire de fac ¸on comparative entre les patients opérés par voie laparoscopique (L) versus par voie ouverte (O) pour éventration. Les objectifs secondaires étaient la quantité d’antalgiques consommés, les complications per- et postopératoires, la durée opératoire, les nausées, la durée d’hospitalisation, la morbi-mortalité et le taux de récidive. Entre Mai 1999 et Décembre 2006, 206 patients porteurs d’une éventration de 3 à 15 cm de plus grand diamètre ont été inclus avec 194 évaluables, randomisés entre voie L (n = 94) et voie O (n = 100). Les niveaux de douleur et de nausée évalués avant la chirurgie de 1 à 4 semaines après étaient comparables entre les deux groupes. Les pertes sanguines (10 vs 50 mL, p = 0,05) et le nombre de patients ayant bénéficié d’un drainage (3 % vs. 45 %, p < 0,001) étaient en faveur du groupe L, mais avec une durée opératoire plus longue (100 vs. 76 min, p = 0,001). Le taux de complications péri-opératoires était significativement plus élevé après laparoscopie (9 % vs. 2 %). Après un suivi moyen de 35 mois, les taux de récidive étaient comparable entre les deux groupes (14 % vs. 18 %) respectivement (p = 0,30). Le principal facteur prédictif de récidive était la taille du défect initial (p < 0,001). Les auteurs concluent que la laparosocopie n’apporte pas de bénéfice sur les douleurs postopératoires, mais expose le patient à plus de complications sans modifier le risque de récidive à distance. Commentaires 1. Parmi la multitude d’essais randomisés sur le sujet et la méta-analyse publiée [1], l’originalité de ce travail réside dans la présentation de résultats à long-terme après un suivi moyen de 35 mois. 2. Combiné aux résultats de l’essai précédent, ces résultats soulignent le fait que le bénéfice théorique de la
laparoscopie sur la diminution des douleurs postopératoires est contrebalancé par les douleurs générées par les moyens de fixation (type tackers ou points transfixiants) utilisés en laparoscopie. 3. Encore une fois l’analyse des résultats est gênée par une technique chirurgicale qui n’est pas la même entre les deux groupes, la voie pré-péritonéale ou rétromusculaire ayant été utilisée en voie ouverte dans le présent essai. 4. Enfin plus ennuyeux ici, le taux de complications peropératoires de type perforation d’organes creux était plus élevé dans le groupe L. 5. Au total, l’ensemble des résultats publiés à ce jour ne permettent de dégager que des résultats marginaux en faveur de la laparoscopie et n’en fait donc pas un standard dans la cure d’éventration. Référence [1] Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD007781. En cas de cancer colique gauche en occlusion, la pose d’une prothèse colique compromet-elle les résultats oncologiques à long-terme ? 䊏 Sabbagh C, Browet F, Diouf M, et al. Is stenting as ‘‘a bridge to surgery’’ an oncologically safe strategy for the management of acute, left-sided, malignant, colonic obstruction? A comparative study with a propensity score analysis. Ann Surg 2013;258:107—115. DOI:10.1097/SLA.0b013e31827e30ce Bien que plusieurs essais contrôlés [1—3] n’aient pas démontré sa supériorité par rapport à la chirurgie d’urgence, la pose première d’un stent colique reste une option thérapeutique largement utilisée en cas de cancer colique gauche en occlusion (KCGO). Il existe cependant peu de données sur ses conséquences oncologiques à long-terme. Les auteurs ont donc réalisé une étude rétrospective comparant les résultats oncologiques de la pose d’un stent suivie d’une résection colique (n = 48) versus une prise en charge chirurgicale sans stent en 1 ou 2 temps (n = 39) chez 87 malades traités à visée curative d’un KCGO prouvé au scanner. L’analyse était en intention de traitement et les malades ayant une complication ou un échec du stent nécessitant une chirurgie en urgence étaient analysés avec le groupe stent. Afin de rendre les groupes comparables, un score de propension incluant l’âge, le score AFC, l’existence d’une perforation colique à l’admission, le siège de la tumeur sur le côlon G, le stade TNM, et l’existence de métastases hépatiques synchrones a été construis. La mortalité opératoire globale était de 8 % dans le groupe stent et 10 % dans le groupe chirurgical (ns). Après un suivi d’au moins 28 mois dans les 2 groupes, la survie globale à 5 ans étaient de 25 % dans le groupe stent et de 62 % dans le groupe chirurgical (p < 0,0001), avec une mortalité liée au cancer à 5 ans de 48 % vs 21 %, respectivement (p = 0,02), sans différence pour la survie sans récidive. En analyse multivariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient la pose d’un stent, le score ASA, et l’existence d’une perforation colique à l’admission. Les auteurs ont réalisé à nouveau la comparaison chez les 29 malades du groupe stent et chez les 28 du groupe chirurgical qui ne présentaient à l’admission ni perforation colique ni métastase hépatique synchrone : la survie globale à 5 ans était alors 30 % vs. 67 %, respectivement (p = 0,001). Enfin dans le groupe stent, 66 % des malades ont bénéficié de la séquence thérapeutique complète définie par la pose du stent suivie de la résection colique sans stomie programmée
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dans les 5 à 10 jours. Chez ces malades, la survie médiane était de 37,5 mois comparable à celle de 39,5 mois observée dans le groupe chirurgical (p = 0,051). Les auteurs concluent qu’en cas de KCGO pour lequel une prise en charge à visée curative est envisageable, la pose d’un stent colique compromet les résultats oncologiques à long-terme. Commentaires 1. Cette étude méthodologiquement assez rigoureuse est un argument supplémentaire contre l’utilisation des stents coliques dans le traitement à visée curative des KCGO. Les auteurs ont d’ailleurs, depuis cette étude, modifié leur attitude et ne réservent l’utilisation d’un stent qu’en cas de prise en charge palliative. 2. Bien que les auteurs aient fait le maximum via un score de propension pour diminuer les biais liés au caractère rétrospectif de l’étude, les groupes ne sont vraiment pas comparables et le groupe chirurgical est particulièrement exceptionnel. En effet, 11 malades de ce groupe (28 %) ont eu en urgence une résection anastomose non protégée, qui n’est vraiment pas l’attitude chirurgicale recommandée en France, si bien que l’on peut penser que ces 11 malades ne présentaient pas une occlusion très sévère. D’autre part, alors que 20 % des malades de ce groupe ont été opérés en péritonite du fait d’une perforation colique associée, le taux de mortalité chirurgicale de 10 % est particulièrement bas et nettement inférieur aux taux habituellement rapportés [4]. 3. Si l’on analyse bien les résultats, le pronostic à longterme semble compromis tout particulièrement en cas de complication liée au stent. En effet, le sous-groupe des patients qui n’a pas eu de complication du stent a des résultats oncologiques à long-terme comparables à la chirurgie. De ce fait, peut être avant d’enterrer le stent, faudrait-il affiner ses indications en curatif. Références [1] Lancet Oncol 2011;12:344—52. [2] Br J Surg 2012;99:469—976. [3] Surg Endosc 2011;25:1814—21 [4] Br J Surg 2007;94:1451—60.
ou d’une fistule entéro-cutanée. Une CIIA est survenue chez 24 malades (11 %). Il s’agissait d’un abcès dans 12 cas, d’une fistule anastomotique dans 10 cas et d’une fistule entéro-cutanée dans 2 cas. En analyse univariée, les facteurs de risque de CIIA étaient un âge < 25 ans (p = 0,02), un traitement par corticoïdes (p = 0,01), un traitement par anti-TNF␣ (p = 0,02) et une bithérapie associant anti-TNF␣ et corticoïdes (p = 0,004). En analyse multivariée, seule la bithérapie par anti-TNF␣ et corticoïdes était un facteur de risque indépendant de CIIA (OR = 9,76 ; IC : 2,4—38,5, p = 0,03). Les auteurs concluent que lorsqu’ils sont associés aux corticoïdes, les anti-TNF ␣ augmentent considérablement le risque de CIIA. Commentaires 1. Il est dommage que les auteurs n’aient pas un peu plus documenté leur analyse. En particulier il aurait été intéressant de connaître l’existence d’une corrélation entre la survenue de CIIA et le taux d’infliximabémie et le taux d’anticorps anti-infliximab. Ceci aurait permis de mettre en évidence un éventuel effet dose-dépendant. 2. Les conclusions de cette étude ne concernent finalement que très peu de malades, la situation d’une résection iléo-colique après bithérapie associant anti-TNF␣ et corticoïdes étant rare même en 2013. Ceci est d’ailleurs confirmé dans la présente étude où seuls 16 malades (7,3 %) étaient dans cette situation. En effet, en cas d’indication de chirurgie chez un malade sous bithérapie, une préparation préopératoire est en général réalisée pour sevrer le malade de son traitement par corticoïdes [3]. 3. Pour les quelques malades ayant une bithérapie sans sevrage des corticoïdes et devant être opérés, cette étude incite plutôt à réaliser une double stomie de principe plutôt qu’une anastomose du fait d’un risque élevé, de plus de 35 %, de CIIA. Références [1] Gut 2011;60:1178—81. [2] Inflamm Bowel Dis 2012;18:2404—13. [3] Aliment Pharmacol Ther 2010;32:459—65.
Les anti-TNF␣ augmentent le risque de complication infectieuse intra-abdominale en cas de résection iléocolique pour maladie de Crohn 䊏 Serradori T, Germain A, Scherrer ML, et al. The effect of immune therapy on surgical site infection following Crohn’s disease resection. Br JSurg 2013;100:1089—93. DOI:10.1002/bjs.9152
Intérêt de l’utilisation de membranes anti-adhérentielles en cas d’hépatectomie en 2 temps pour métastases hépatiques d’origine colorectale. Résultat d’un essai contrôlé de phase II 䊏 Dupré A, Lefranc A, Buc E, et al. Use of bioresorbable membranes to reduce abdominal and perihepatic adhesions in 2-stage hepatectomy of liver metastases from colorectal cancer: results of a prospective, randomized controlled phase II trial. Ann Surg 2013;258:30—36. DOI:10.1097/SLA.0b013e3182854949
Actuellement de plus en plus de malades sont opérés de leur maladie de Crohn (MC) après avoir rec ¸u un traitement par anti-TNF␣ [1]. L’impact des anti-TNF␣ sur les suites opératoires après résection iléocolique pour MC reste controversé même si une méta-analyse récente a montré qu’ils augmentaient le risque de complications infectieuses [2]. Les auteurs ont donc réalisé une nouvelle étude rétrospective pour évaluer spécifiquement l’impact des anti-TNF␣ sur le risque de complication infectieuse intra-abdominale (CIIA) chez 217 malades ayant eu une résection iléocolique pour MC dans 3 centres franc ¸ais entre 2000 et 2010. Tous les malades ayant une stomie ont été exclus de l’étude. Pour qu’un malade soit considéré sous traitement par anti-TNF␣, la dernière injection devait dater de moins de 12 semaines avant la chirurgie. Une CIIA était définie par la survenue d’une fistule anastomotique, d’un abcès intra-abdominal,
Une méta-analyse récente de la Cochrane a montré que l’utilisation d’une membrane anti-adhérentielle (MAA, Seprafilm® ) permettait de diminuer les adhérences postopératoires sans diminuer l’incidence des occlusions sur bride après chirurgie abdominale [1]. L’intérêt d’une telle membrane pourrait être particulièrement intéressant en cas stratégie chirurgicale comprenant 2 temps opératoires comme par exemple les hépatectomies en 2 temps réalisées pour métastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR) [2]. Pour évaluer l’intérêt de l’utilisation de cette MAA, les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé de phase II multicentrique incluant 54 malades devant avoir une
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hépatectomie à visée curative en 2 temps pour MHCR. Le tirage au sort avait lieu au bloc opératoire à la fin de la première hépatectomie avec un ratio 3:1. Ainsi 41 malades ont eu la mise en place de MAA (groupe membrane) et 13 n’en ont pas eu. Dans le groupe membrane, 3 MMA étaient posées permettant d’envelopper complètement le foie et 1 MMA sur le grêle et l’estomac. Le critère principal de jugement était le temps nécessaire pour mobiliser complètement le foie au cours de la deuxième hépatectomie. Au cours du premier temps d’hépatectomie, la pose des 4 MMA a été jugé difficile dans 5 cas (12 %). La morbidité opératoire au cours du premier temps était de 48,8 % dans le groupe membrane et de 30,8 % dans le groupe témoin (ns). La deuxième hépatectomie n’a finalement été possible que chez 41 des 54 malades (76 %) : 30 malades du groupe membrane et 11 malades du groupe témoin. Le temps médian de libération du foie était de 50 min (44—70) dans le groupe membrane et de 75 min (54—95) dans le groupe témoin, soit une diminution de 33 %. Des adhérences de grade 3—4 recouvrant plus de 50 % du parenchyme hépatique étaient observées chez 9 malades (31 %) du groupe membrane et 6 (54,5 %) du groupe témoin (p = 0,15). La morbidité opératoire de la deuxième hépatectomie était de 23 % dans le groupe membrane et de 54 % dans le groupe témoin (p = 0,07). Les auteurs concluent que l’utilisation de la MAA diminue l’extension et la sévérité des adhérences péri-hépatiques et facilite ainsi la réalisation du deuxième temps en cas d’hépatectomie en 2 temps pour MHCR. Commentaires 1. L’intérêt en pratique clinique de cet essai est assez faible. En effet il montre simplement qu’une MAA à tendance à diminuer de fac ¸on non significative les adhérences périhépatiques lors de la deuxième hépatectomie permettant une libération plus rapide du foie. En revanche, le bénéfice pour le malade n’est pas démontré et l’on ne sait pas si le gain temps obtenu permet de réduire significativement la durée opératoire globale. 2. Pour essayer d’être le plus objectif possible, les auteurs ont choisi comme critère de jugement le temps de libération hépatique. Pour que ce critère soit vraiment objectif il aurait fallu que le chirurgien du deuxième temps soit différent de celui qui avait réalisé le premier temps et le tirage au sort. Or dans cette étude, les 2 temps étaient réalisés par le même chirurgien qui pouvait donc avoir une action directe même non volontaire sur le critère de jugement principal. Ce fut d’ailleurs probablement le cas. En effet, pour le calcul des effectifs, afin de fixer le temps de référence de 60 min pour la libération du foie, les auteurs ont calculé ce temps à partir de leur 10 dernières hépatectomie en 2 temps. Or dans l’étude, le temps moyen de libération du foie dans le groupe témoin n’était pas de 60 minutes mais de 75 minutes. 3. Il aurait été intéressant de réaliser une étude médico-économique pour savoir si le temps gagné au bloc opératoire contre-balanc ¸ait le coût direct des MAA. Références [1] Chochrane Database Syst Rev 2009;CD005080. [2] J Clin Oncol 2011;29:1083—90. La cœlioscopie réduit le risque d’infertilité après anastomose iléo-anale 䊏 Beyer-Berjot L, Maggiori L, Birnbaum D, et al. A total laparoscopic approach reduces the infertility rate after ileal pouch-anal anastomosis:
a 2-center study. Ann Surg 2013;258:275—82. DOI:10.1097/SLA.0b013e3182813741 Une méta-analyse récente a montré que le taux d’infertilité après anastomose iléo-anale (AIA) par laparotomie était élevé de l’ordre de 63 % [1]. Une des raisons possibles pour expliquer cette infertilité serait la survenue d’une obstruction tubaire secondaire aux adhérences pelviennes. La cœlioscopie qui permet de diminuer le développement des adhérences pelviennes après AIA [2] pourrait ainsi diminuer le risque d’infertilité. Les auteurs ont donc évalué rétrospectivement le taux d’infertilité chez 63 femmes en âge de procréer ayant eu une AIA sous cœlioscopie dans 2 centres franc ¸ais entre 2000 et 2011. L’AIA était réalisée totalement sous cœlioscopie avec une cicatrice de 5 cm en fosse iliaque droite pour extraction de la pièce et réalisation d’une iléostomie. Ces 63 femmes (Groupe AIA) ont été appariées selon la date opératoire et l’âge à 64 femmes opérées d’une appendicite cœlioscopique (groupe témoin). Le suivi moyen était de plus de 63 mois dans les 2 groupes. L’infertilité était évaluée à partir d’un questionnaire téléphonique. 56 femmes du groupe AIA et 25 du groupe témoin ont répondu au questionnaire. 15 des 56 femmes (24 %) du groupe AIA et 14 des 25 (56 %) du groupe témoin ont essayé d’être enceinte après l’intervention. Dans le groupe AIA, 11 (73 %) ont réussi à être enceinte et 10 (66 %) ont mené à bien leur grossesse. Dans le groupe témoin, 12 (86 %) ont réussi à être enceinte et 10 (71 %%) ont mené à bien leur grossesse. Le taux d’infertilité globale était donc de 27 % dans le groupe AIA et de 14 % dans le groupe témoin (ns). Le taux d’infertilité était de 41 % 1 an, de 21 % à 2 ans et de 10 % à 3 ans dans le groupe AIA alors qu’il était de 29 % à 1 an, 14 % à 2 ans et 14 % à 3 ans dans le groupe témoin (ns). Dans le groupe AIA, aucun facteur de risque d’infertilité n’a pu être mis en évidence par une analyse univariée. Les auteurs concluent que la voie d’abord cœlioscopique diminue le risque d’infertilité après la réalisation d’une AIA pour rectocolite hémorragique ou polypose adénomateuse familiale. Commentaires 1. Pour pouvoir affirmer que la diminution de l’infertilité était liée à la cœlioscopie, il aurait fallu pouvoir comparer avec un groupe ayant eu une AIA par laparotomie. Cette comparaison a été réalisée dans une étude récente qui a montré que le taux de fertilité à 1 an passait de 70 % après AIA par laparotomie à 44 % après AIA cœlioscopique [3]. 2. Dans cette étude rétrospective, l’évaluation de l’infertilité a été réalisée a posteriori. Comme la période d’inclusion était de 10 ans, certaines données comme la prise d’une contraception sur certaines périodes ou la consommation de tabac ont du être assez imprécises puisque basées uniquement sur le souvenir des femmes. D’autre part, toutes les conclusions de cette étude ne sont basées que sur 15 malades. Il serait donc vraiment intéressant d’évaluer ce taux d’infertilité de fac ¸on prospective sur une cohorte de malades plus importante. 3. Dans cette étude, pour l’évaluation de l’infertilité, il n’a pas été pris en compte le non-désir de grossesse postopératoire qui peut être dû notamment à la crainte que la grossesse puisse compromettre le montage chirurgical et le résultat fonctionnel de l’AIA. Ce non-désir peut être une forme d’infertilité psychologique. Cette hypothèse est soutenue par le fait que parmi les femmes ayant répondu au questionnaire, 56 % ont essayé d’être
Revue de presse enceinte dans le groupe témoin contre seulement 24 % du groupe AIA (p = 0,01). Références [1] Int J Colorectal Dis 2011;26:1365—74. [2] Surg Endosc 2009;23:174—77. [3] Ann Surg 2012;256:1045—48. Scanner et TEP scanner ne permettent pas de diagnostiquer la réponse histologique complète après traitement par radiochimiothérapie pour cancer du rectum 䊏 Guillem JG, Ruby JA, Leibold T, et al. Neither FDG-PET Nor CT can distinguish between a pathological complete response and an incomplete response after neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer: a prospective study. Ann Surg 2013;258:289—95. DOI:10.1097/SLA.0b013e318277b625 Après une radiochimiothérapie (RCT) pour cancer du rectum, une réponse histologique complète (pCR) est observée dans 13 à 20 % des cas [1]. En cas de pCR, des stratégies thérapeutiques conservant le rectum ont été développées [2,3]. Afin de sélectionner au mieux les candidats pouvant bénéficier de ces stratégies conservatrices, il est crucial de pouvoir diagnostiquer la pCR après RCT. Les auteurs ont donc évalué prospectivement les performances du scanner et du TEP scanner pour prédire la pCR chez 121 malades ayant un cancer du rectum stade II—IV traité par RCT puis chirurgie. La RCT associait une irradiation longue de 50,4 Gy et une chimiothérapie à base de 5FU. Les examens radiologiques étaient réalisés 2—3 semaines avant la RCT et 4—6 semaines après. La réponse radiologique était classée en 2 catégories : réponse complète certaine ou probable vs réponse incomplète certaine ou probable. Toutes les images ont été revues par un panel d’experts afin de dégager pour chaque malade une réponse consensuelle. Au total, une pCR a été observée chez 26 malades (21 %). Le TEP scanner a évalué la réponse comme complète chez 46 malades. En histologie, il existait une pCR chez 14 de ces 46 malades mais la réponse était incomplète chez les 32 autres. Le TEP scanner a évalué la réponse comme incomplète chez 75 malades : 63 d’entre eux avaient en histologie une réponse incomplète mais en revanche les 12 autres avaient une pCR. Au total concernant le diagnostic d’une pCR, le TEP scanner avait une sensibilité de 54 %, une spécificité de 66 %, une valeur prédictive positive et négative de 30 et 84 %. Le scanner seul ne faisait pas mieux avec une sensibilité de 19 %, une spécificité de 95 % et une valeur prédictive positive et négative de 50 et 81 %. Les auteurs concluent que le TEP scanner et le scanner par leur incapacité à distinguer une réponse complète d’une réponse incomplète après RCT ne sont pas utiles pour sélectionner les malades pouvant éventuellement bénéficier d’une stratégie conservatrice. Commentaires 1. Le message de cette étude n’est pas très novateur et plusieurs études prospectives avaient déjà montré que le scanner et le TEP scanner ne permettaient pas de diagnostiquer avec précision une pCR [4,5]. 2. Il aurait été intéressant de refaire l’analyse chez les malades pour qui les deux examens étaient concordants pour voir si les performances des deux examens analysés ensemble étaient meilleures. 3. Aucun examen seul, qu’il s’agisse de l’IRM de diffusion, de l’échoendoscopie, ou de la rectoscopie n’est
461 très performant [4—6]. C’est pourquoi, les équipes qui développent les stratégies de conservation d’organe la proposent selon des critères très stricts à des malades pour qui il existe un faisceau d’arguments en faveur de la pCR sur différents examens [7]. 4. Il aurait été intéressant de connaître le stade tumoral des malades qui ont été considérés à tort comme en réponse complète en imagerie. En effet dans la plupart des cas, chez ces malades il ne persiste que quelques îlots de cellules dans la sous-muqueuse ou la musculeuse qui sont trop petits pour pouvoir être détectés en imagerie. Références [1] J Clin Oncol 2010;28:1638—44. [2] Ann Surg 2004;240:711—7. [3] Ann Surg Oncol 2008;15:712—0. [4] Ann Oncol 2011;22:650—6. [5] J Am Coll Surg 2008;207:7—12. [6] Ann Surg Oncol 2011;18:2224—31. [7] J Clin Oncol 2011;29:4633—40. Une résection R0 reste un facteur pronostique majeur en cas de résection hépatique pour métastase hépatique d’origine colorectale réalisée après une chimiothérapie néoadjuvante 䊏 Andreou A, Aloia TA, Brouquet A, et al. Margin status remains an important determinant of survival after surgical resection of colorectal liver metastases in the era of modern chemotherapy. Ann Surg 2013;257:1079—88. DOI:10.1097/SLA.0b013e318283a4d1 Plusieurs études ont montré que la marge de résection était un facteur pronostique majeur après résection hépatique pour métastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR) [1,2]. Néanmoins dans toutes ces études, la majorité des malades avait une résection sans chimiothérapie préopératoire, situation assez rare en 2013. Les auteurs ont donc réévalué l’impact pronostique de la marge de résection chez 378 malades ayant eu une résection à visée curative de MHCR après une chimiothérapie préopératoire. Le nombre médian de cycles de chimiothérapie préopératoire était de 6. La chimiothérapie était à base d’oxaliplatine chez 62 % des malades et à base d’irinotecan chez 38 %. Une thérapie ciblée était associée chez 67 % des malades. Soixante-neuf pourcent des malades avaient une chimio postopératoire qui était la même qu’en préopératoiore. La réponse radiologique était classée selon les critères de Chun en optimale ou sub-optimale [3]. La réponse histologique était classée selon les critères de Blazer en majeure ou mineure [4]. Une résection R1, définie par une marge < 1 mm était observée chez 52 malades (14 %). Après un suivi médian de 32 mois, la survie globale était de 70 % à 3 ans, 53 % à 5 ans et 21 % à 10 ans. La survie à 5 ans était de 55 % en cas de résection R0 et de 26 % en cas de résection R1 (p = 0,01). En analyse multivariée, les deux facteurs de mauvais pronostic était une résection R1 (p = 0,002) et une réponse histologique mineure. Chez les malades ayant une réponse radiologique optimale, la survie à 5 ans était de 92 % en cas de résection R0 et 88 % en cas de résection R1 (ns). Chez les malades ayant une réponse radiologique sub-optimale, la survie à 5 ans était de 62 % en cas de résection R0 et 11 % en cas de résection R1 (p = 0,007). En cas de réponse histologique majeure, le statut R0 ou R1 n’influenc ¸ait pas la survie à 5 ans. En revanche, en cas de réponse histologique mineure, le taux de survie à 5 ans était de 46 %
462 en cas de résection R0 et de 0 % en cas de résection R1 (p = 0,002). Les auteurs concluent qu’une résection R0 est un facteur pronostique majeur en cas de résection hépatique pour MHCR après une chimio préopératoire, en particulier chez les malades n’ayant que peu ou pas répondu à la chimiothérapie. Commentaires 1. Le message original de cette étude est de montrer que l’effet potentiellement délétère d’une résection R1 est différent en fonction de la réponse des MHCR à la chimiothérapie. Chez les malades dont les MHCR ont bien répondu radiologiquement et histologiquement, une résection R1 n’a que peu d’impact. En revanche, en cas de mauvaise réponse des MHCR à la chimiothérapie, les résultats carcinologiques à long-terme des résections R1 sont très mauvais. 2. Cette étude permet d’affiner la notion qu’une résection des MHCR même R1 est préférable à une non-résection
C. Mariette, S. Benoist [5]. Pour un malade dont les MHCR n’auraient pas bien répondu en imagerie et dont la résection aurait de bonne chance d’être R1, cette étude suggère qu’il est préférable de changer de chimiothérapie plutôt que de l’opérer. 3. En cas de réponse histologique mineure, la survie à 5 ans est nulle après résection R1 malgré une chimiothérapie postopératoire dans plus de 2/3 des cas. Ceci est un argument supplémentaire pour penser qu’en cas de MHCR, l’efficacité d’une chimiothérapie préopératoire a plus d’impact que l’efficacité de la chimiothérapie postopératoire sur les résultats à long-terme. Références [1] Ann Surg 2011;254:234—42. [2] Ann Surg 2005;241:715—22. [3] JAMA 2009;302:2338—42. [4] J Clin Oncol 200;26:5344—51. [5] Ann Surg 2008;248:626—37.
Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Revue de presse夽 Press review C. Mariette a,∗, S. Benoist b a
Service de chirurgie digestive et générale, hôpital C.-Huriez, CHRU de Lille, place de Verdun, 59037 Lille cedex, France b Service de chirurgie digestive, hôpital du Kremlin-Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre, France Disponible sur Internet le 5 novembre 2013
Quelle morbidité en rapport avec l’adhésiolyse en chirurgie abdominale ? 䊏 ten Broek RP, Strik C, Issa Y, Bleichrodt RP, van Goor H. Adhesiolysis-related morbidity in abdominal surgery. Ann Surg 2013;258:98—106. DOI:10.1097/SLA.0b013e31826f4969 Les adhérences intrapéritonéales se développent dans plus de 90 % des cas après chirurgie abdominale ou pelvienne [1], avec comme conséquences possibles l’occlusion intestinale, l’infertilité et les douleurs abdominales [2]. Alors que l’adhésiolyse est réputée comme étant un problème de santé publique, son impact sur les plaies d’organe, la morbidité postopératoire et le coût est inconnu. Par analyse comparative des interventions chirurgicales réglées avec et sans adhésiolyse, l’objectif principal de cette étude prospective était l’incidence de plaies intestinales réalisées par inadvertance. Les objectifs secondaires étaient l’impact de l’adhésiolyse et des plaies intestinales sur le taux de complications chirurgicales, la morbidité globale et le coût. Un total de 755 interventions chez 715 patients a été analysé. Une adhésiolyse a été réalisée dans 62,9 % des cas, avec un temps médian de 20 minutes (1—177). Une plaie intestinale est survenue dans 10,5 % des cas après adhésiolyse vs. 0 % sans adhésiolyse (p < 0,001). En ana-
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jviscsurg.2013.10.004. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc ¸aise de cet article, mais celle de l’article original paru dans Journal of Visceral Surgery, en utilisant le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C. Mariette). 1878-786X/$ — see front matter http://dx.doi.org/10.1016/j.jchirv.2013.10.002
lyses uni- et multivariées, l’adhésiolyse était associée à une augmentation de l’incidence du sepsis (OR 5,1, IC à 95 % 1,1—24,7), des complications intra-abdominales (OR 3,4, IC à 95 % 1,5—8,1), des infections pariétales (OR 2,5, IC à 95 % 1,1—5,9), de la durée d’hospitalisation (2,1 ± 1,1 jours) et des coûts hospitaliers (18 579 vs. 14 063 dollars). La mortalité après adhésiolyse compliquée d’une plaie intestinale était de 8 % vs. 1,6 % après adhésiolyse non compliquée (OR 5,2, IC à 95 % 1,5—18,4), avec une augmentation significative du risque de morbidité infectieuse chirurgicale, de fistule et de pneumopathie. Les auteurs concluent que l’adhésiolyse et les plaies intestinales réalisées par inadvertance ont un impact négatif marqué sur les suites opératoires après chirurgie abdominale. Une attention tout particulière à ce type de morbidité lors d’une réintervention et une prévention des adhérences sont une priorité. Commentaires 1. Avec la réalisation d’une adhésiolyse dans plus de 60 % des cas et l’identification de cette adhésiolyse comme facteur de risque de complications chirurgicales postopératoires, d’allongement de la durée d’hospitalisation et de l’augmentation des coûts, cette étude prospective confirme que les adhérences sont un problème de santé publique. 2. Plus que l’adhésiolyse en elle-même et comme on pouvait s’y attendre, les plaies intestinales sont à l’origine d’une morbidité propre, tant chirurgicale que médicale et sévère. 3. Ces résultats sont probablement quelque peu à temporiser par un taux de procédures laparoscopiques bas, inférieur à 10 %. À l’inverse le fait de participer à une étude dédiée avec un observateur spécifique a
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probablement amené le chirurgien à être encore plus attentif à cette procédure très courante d’adhésiolyse. 4. Ces résultats doivent avoir un impact sur l’information préopératoire délivrée au patient. Ils doivent également faire réfléchir à l’intérêt chez les patients à risque à l’utilisation d’un dispositif anti-adhérentiel, dont le bénéfice est à mettre en balance avec sa morbidité propre potentielle. Références [1] Lancet 1999;353:1476—80. [2] J Visc Surg 2012;149:e104—14. Pancréaticojéjunostomie versus pancréaticogastrostomie après duodénopancréatectomie céphalique : résultats d’un essai randomisé multicentrique 䊏 Topal B, Fieuws S, Aerts R, et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre randomised trial. Lancet Oncol 2013;14:655—62. DOI:10.1016/S1470-2045(13)70126-8 La fistule pancréatique postopératoire est la principale cause de morbidité et de décès après duodénopancréatectomie céphalique (DPC). La méthode de reconstruction optimale étant toujours largement débattue, les auteurs ont réalisé un essai randomisé multicentrique entre 2009 et 2012 comparant la pancréaticojéjunostomie (PJ, n = 167) à la pancréaticogastrostomie (PG, n = 162) après DPC pour tumeur pancréatique ou péri-ampullaire. Une stratification a été réalisée sur le diamètre peropératoire du canal de Wirsung (≤ 3 mm vs. > 3 mm). L’objectif principal était le taux de fistule pancréatique clinique (FPC), de grade B ou C. Les objectifs secondaires étaient le taux de FP global, le taux global de complication et leur sévérité. Tous les patients ont bénéficié d’un drainage abdominal pour au moins 5 jours, de somatostatine pendant 7 jours et d’une nutrition parentérale. Une FPC a été observée chez 19,8 % des patients avec PJ vs. 8,0 % après PG (OR 2,9 ; IC à 95 % 1,4—6,2, p = 0,002), ce bénéfice étant retrouvé quelle que soit la taille du Wirsung. Le taux de FP global était de 31,1 % vs. 20,4 % respectivement (p = 0,028). Le taux global de complications postopératoires était similaire entre les deux groupes (n = 99 après PJ et n = 100 après PG), alors que plus de complications de grade ≥ 3a ont été observés dans le groupe PJ (39 vs. 35). Les auteurs concluent qu’après DPC pour tumeur pancréatique ou péri-ampullaire, la PG est plus efficace que la PJ dans la prévention de la FPC. Commentaires 1. Cet essai, le plus large publié à ce jour sur ce sujet, montre un bénéfice net à la PG sur la diminution de fistule pancréatique clinique et ce quel que soit le diamètre du canal de Wirsung. Le même bénéfice est retrouvé sur le taux de FP global, mais sans différence sur la morbidité globale. 2. Les explications que l’on peut avancer pour expliquer ce bénéfice clinique sont les suivantes : non-activation des secrétions pancréatiques exocrines dans un environnement acide gastrique ; meilleure vascularisation gastrique ; mise à distance des structures vasculaires plus importante après PG qu’après PJ ; aspiration directe au contact de l’anastomose par sonde gastrique ou
gastrostomie en cas PG ; mesure endoscopique de drainage de la FP. 3. On peut regretter que la réalisation du scanner ne soit pas systématique dans cette étude pour diagnostiquer des collections intra-abdominales, ni même que le diagnostic de FP n’ait été évalué de fac ¸on aveugle. Enfin aucune information n’est disponible sur l’état nutritionnel préopératoire, ni même sur la gestion de la nutrition orale, voire entérale postopératoire, dont on sait qu’elle est nécessairement différente entre les deux groupes. La TEP n’a aucun intérêt dans l’évaluation de la réponse à la radiochimiothérapie dans le cancer de l’œsophage 䊏 Piessen G, Petyt G, Duhamel A, Mirabel X, Huglo D, Mariette C. Ineffectiveness of 18 Ffluorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of tumor response after completion of neoadjuvant chemoradiation in esophageal cancer. Ann Surg 2013;258:66-76. DOI:10.1097/SLA.0b013e31828676c4 Après radiochimiothérapie (RCT), l’évaluation de la réponse morphologique est imprécise, alors même que cette réponse aide à identifier les patients candidats à une chirurgie. L’objectif de cette étude prospective était donc d’évaluer l’intérêt de la TEP au 18 Fluorodésoxyglucose dans l’appréciation de la réponse tumorale après RCT chez des patients présentant un cancer localement avancé (cT3 N0N1 M0) résécable de l’œsophage. La séquence thérapeutique consistait en une RCT néoadjuvante classique par associant 5-fluorouracile, cisplatine et 45 Gys de radiothérapie, suivie 6 à 8 semaines après par une œsophagectomie transthoracique en bloc. Une TEP était réalisée 2 semaines avant et 4 à 6 semaines après la RCT. Ont été évaluées de fac ¸on comparative et en aveugle, la standard uptake value (SUV) pré-thérapeutique (SUV1), post-thérapeutique (SUV2) et le pourcentage de variation. Ces variables ont été corrélées aux réponses morphologique et histologique, ainsi qu’à la survie. Sur 60 patients inclus, 46 ont bénéficié de la séquence thérapeutique complète. L’âge médian était de 60,1 ans, avec 54,3 % d’adénocarcinomes. Une réponse histologique majeure (moins de 10 % de cellules tumorales résiduelles) a été observée chez 45,7 % des patients et était associée à une survie prolongée (p = 0,057). La RCT était responsable d’une diminution significative de la SUV intratumorale (p < 0,001). Aucune corrélation n’a été trouvée entre la réponse histologique, quelle soit complète ou majeure, et les résultats de la TEP (p > 0,280). La SUV postthérapeutique était associée en analyse exploratoire à une résection R0 pour une valeur < 5,5 avec une valeur prédictive positive de 50,0 % et négative de 91,8 %. Aucune corrélation n’a été observée entre la réponse métabolique à la RCT et la récidive ou la survie. Les auteurs concluent que l’évaluation métabolique de la réponse par TEP ne permet pas de prédire la réponse histologique ni la survie après RCT néoadjuvante pour cancer de l’œsophage. Commentaires 1. Alors que la RCT suivie de chirurgie devient le standard de traitement dans le cancer localement avancé de l’œsophage et à l’heure de la médecine personnalisée, les approches thérapeutiques basées sur la réponse morphologique se sont révélées peu efficientes du fait de
Revue de presse l’absence d’outil fiable d’évaluation de la réponse à la RCT. 2. La TEP, a priori prometteuse, s’avère donc sans intérêt dans la prédiction de la réponse à la RCT, en particulier la réponse complète, confirmant ainsi des études rétrospectives sur le cancer de l’œsophage [1], mais également dans le cancer du rectum après la même séquence de traitement [2]. 3. Les données publiées mettent en lumière que contrairement à son intérêt largement suggéré après chimiothérapie [3], les phénomènes inflammatoires rendent in-interprétables les données de la TEP post-RCT, la réponse métabolique ne permettant donc d’ajuster la stratégie thérapeutique. 4. La place de la TEP dans le cancer de l’œsophage voit donc sa place cantonnée à la recherche de métastases lors du bilan initial, certains centres experts ne lui trouvant d’ailleurs qu’un intérêt très relatif par rapport à un scanner de qualité [4]. Références [1] Ann Surg 2009;250:888—94. [2] Ann Surg 2013;258:289—95. [3] Lancet Oncol 2007;8:797—805. [4] Br J Surg 2007;94:1515—20. Greffe d’îlots de Langerhans : le cancer peut-il être une indication ? 䊏 Balzano G, Maffi P, Nano R, et al. Extending indications for islet autotransplantation in pancreatic surgery. Ann Surg 2013;258:210—8. DOI:10.1097/SLA.0b013e31829c790d La greffe d’îlots de Langerhans (GI) est réalisée pour améliorer le contrôle glycémique après pancréatectomie étendue, mais reste une contre-indication dans la chirurgie pour cancer du fait du risque de réintroduction de cellules tumorales. Les auteurs ont évalué les résultats métaboliques et oncologiques de la GI dans une série de 41 patients ayant bénéficié d’une pancréatectomie pour pathologie bénigne ou maligne entre novembre 2008 et juin 2012. Parmi les 41 candidats à une GI (représentant 7,5 % des résections dans ce centre), 7 n’ont finalement pas bénéficié de la GI par insuffisance de qualité de l’extraction (n = 4), instabilité postopératoire du patient (n = 2) ou contamination de la culture (n = 1). La GI a généré des complications chez 8 patients (23,5 %) avec 4 hémorragies, 3 thromboses portales et un sepsis. Après un suivi médian de 546 jours, 44 % des patients ont pu être sevré de l’insuline, 6 % avaient une GI non fonctionnelle et 3 % un échec précoce de la GI. Parmi les GI, 17 patients étaient porteurs d’un cancer, 14 fois de siège pancréatique ou périampullaire. Deux étaient déjà porteurs de métastases au moment de la chirurgie, 13 ne présentaient pas de récidive et aucun des 2 patients présentant une récidive n’a récidivé sur le site de la GI. Les auteurs concluent que sous réserve de l’effectif limité, ces résultats suggèrent que les indications de GI puissent être étendues aux patients porteurs d’un cancer. Commentaires 1. Alors que la GI est en pleine essor du fait de ses bons résultats sur le contrôle glycémique et sa morbidité acceptable, les indications restaient jusque-là limitées car cantonnées aux pathologies bénignes. 2. Cette étude a fait l’effet d’une bombe dans le milieu chirurgical car elle ouvre des perspectives majeures dans la chirurgie du cancer du pancréas, autorisant à l’extrême
457 la réalisation de pancréatectomies totale ou subtotale pour éviter la fistule pancréatique, principale complication et cause de mortalité après chirurgie, tout en mettant les patients à l’abris des complications métaboliques potentiellement sévères associées. 3. Bien sûr les résultats de ce travail sont à ce jour à interpréter avec grande prudence du fait : du recul encore très court, du faible effectif de patients, un taux d’échec de la GI non négligeable de 17 %, un taux de complications de 23,5 % des cas, sévères dans 14,7 % des cas. 4. Pour sécuriser au mieux la GI, on peut également imaginer que la culture cellulaire puisse être passée au crible de biomarqueurs du cancer. Cure d’éventration médiane par voie ouverte ou laparoscopique : résultats à court-terme de l’essai randomisé ProLOVE 䊏 Rogmark P, Petersson U, Bringman S, et al. Short-term outcomes for open and laparoscopic midline incisional hernia repair: a randomized multicenter controlled trial: the ProLOVE (prospective randomized trial on open versus laparoscopic operation of ventral eventrations) trial. Ann Surg 2013;258:37—45. DOI:10.1097/SLA.0b013e31828fe1b2 Alors que la voie ouverte (O) reste l’approche standard dans la cure d’éventration sur laparotomie médiane, l’essor de l’approche laparoscopique (L) rend nécessaire l’évaluation de sa faisabilité et de ses résultats. Le but de cet essai randomisé multicentrique était donc de comparer les voies O et L dans la cure d’éventration de 10 cm de diamètre maximum, avec comme objectif principal le niveau de douleurs à 3 semaines mesuré par l’échelle SF-36 et comme objectifs secondaires le type et la sévérité des complications postopératoires, la mobilité, la fatigue, le temps à récupération et la qualité de vie à 8 semaines. De octobre 2005 à novembre 2009, sur 157 patients randomisés, 133 ont été opérés, 64 dans le groupe L et 69 dans le groupe O. La taille des défects traités étaient en médiane de 5 cm. La durée d’hospitalisation était comparable entre les deux groupes en médiane de 2 jours, de même que la durée opératoire (100 à 110 minutes en médiane). Le niveau de douleur, de fatigue ou la mobilité ne différait pas entre les deux groupes. Via le questionnaire SF-36, la fonction physique (p < 0,001), l’activité physique (p < 0,012), la santé mentale (p < 0,022) et le score composite physique (p < 0,009) étaient améliorés dans le groupe L. Le nombre d’infections du site opératoire était de 17 dans le groupe O vs 1 dans le groupe L (p < 0,001), alors que la sévérité des complications était similaire entre les deux groupes. Les auteurs concluent que le niveau de douleur ou la rapidité de récupération sont similaires après cure d’éventration par voie ouverte ou laparoscopique, mais que la laparoscopie permet de diminuer le risque d’infection du site opératoire et améliore la fonction physique. Commentaires 1. Plus d’une dizaine d’essais randomisés et une métaanalyse de la Cochrane ont déjà été publiés sur le sujet [1] rapportant, à partir de travaux hétérogènes, une durée d’hospitalisation plus courte et une diminution des infections postopératoires après laparoscopie. 2. L’originalité du présent essai est de s’intéresser à des critères patients tels que la douleur et surtout la qualité
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de vie et de rapporter des résultats négatifs. Il est bien évidemment licite de se poser la question d’une interrelation entre ces deux faits, les essais randomisés en chirurgie évaluant une innovation mesurant parfois plus la conviction du chirurgien que les bénéfices patients en eux-mêmes. 3. Il convient de souligner que la technique chirurgicale (en dehors de la voie d’abord) n’était pas la même dans les deux bras, une plaque biface ayant été fixée par tackers en intrapéritonéale dans le groupe L sans fermeture directe du défect, alors que dans le bras une plaque de polypropylène a été placée en rétromusculaire, couvrant la totalité de l’ancienne incision et fixée par des fils non résorbables, avec fermeture du défect aponévrotique. Il est donc difficile dans l’interprétation des résultats de ne prendre en compte que la voie d’abord tant la technique elle-même a pu influencer les suites opératoires. 4. Les résultats ne sont présentés ici qu’à 30 jours et il convient d’attendre les résultats à plus long-terme, notamment ceux concernant la récidive d’éventration. Référence [1] Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD007781. Cure d’éventration par laparoscopie ou par voie ouverte : encore un essai randomisé ! 䊏 Eker HH, Hansson BM, Buunen M, et al. Laparoscopic vs. open incisional hernia repair: a randomized clinical trial. JAMA Surg 2013;148:259—63. DOI:10.1001/jamasurg.2013.1466 L’objectif principal de cet essai randomisé multicentrique était d’évaluer le niveau de douleur postopératoire de fac ¸on comparative entre les patients opérés par voie laparoscopique (L) versus par voie ouverte (O) pour éventration. Les objectifs secondaires étaient la quantité d’antalgiques consommés, les complications per- et postopératoires, la durée opératoire, les nausées, la durée d’hospitalisation, la morbi-mortalité et le taux de récidive. Entre Mai 1999 et Décembre 2006, 206 patients porteurs d’une éventration de 3 à 15 cm de plus grand diamètre ont été inclus avec 194 évaluables, randomisés entre voie L (n = 94) et voie O (n = 100). Les niveaux de douleur et de nausée évalués avant la chirurgie de 1 à 4 semaines après étaient comparables entre les deux groupes. Les pertes sanguines (10 vs 50 mL, p = 0,05) et le nombre de patients ayant bénéficié d’un drainage (3 % vs. 45 %, p < 0,001) étaient en faveur du groupe L, mais avec une durée opératoire plus longue (100 vs. 76 min, p = 0,001). Le taux de complications péri-opératoires était significativement plus élevé après laparoscopie (9 % vs. 2 %). Après un suivi moyen de 35 mois, les taux de récidive étaient comparable entre les deux groupes (14 % vs. 18 %) respectivement (p = 0,30). Le principal facteur prédictif de récidive était la taille du défect initial (p < 0,001). Les auteurs concluent que la laparosocopie n’apporte pas de bénéfice sur les douleurs postopératoires, mais expose le patient à plus de complications sans modifier le risque de récidive à distance. Commentaires 1. Parmi la multitude d’essais randomisés sur le sujet et la méta-analyse publiée [1], l’originalité de ce travail réside dans la présentation de résultats à long-terme après un suivi moyen de 35 mois. 2. Combiné aux résultats de l’essai précédent, ces résultats soulignent le fait que le bénéfice théorique de la
laparoscopie sur la diminution des douleurs postopératoires est contrebalancé par les douleurs générées par les moyens de fixation (type tackers ou points transfixiants) utilisés en laparoscopie. 3. Encore une fois l’analyse des résultats est gênée par une technique chirurgicale qui n’est pas la même entre les deux groupes, la voie pré-péritonéale ou rétromusculaire ayant été utilisée en voie ouverte dans le présent essai. 4. Enfin plus ennuyeux ici, le taux de complications peropératoires de type perforation d’organes creux était plus élevé dans le groupe L. 5. Au total, l’ensemble des résultats publiés à ce jour ne permettent de dégager que des résultats marginaux en faveur de la laparoscopie et n’en fait donc pas un standard dans la cure d’éventration. Référence [1] Cochrane Database Syst Rev 2011;3:CD007781. En cas de cancer colique gauche en occlusion, la pose d’une prothèse colique compromet-elle les résultats oncologiques à long-terme ? 䊏 Sabbagh C, Browet F, Diouf M, et al. Is stenting as ‘‘a bridge to surgery’’ an oncologically safe strategy for the management of acute, left-sided, malignant, colonic obstruction? A comparative study with a propensity score analysis. Ann Surg 2013;258:107—115. DOI:10.1097/SLA.0b013e31827e30ce Bien que plusieurs essais contrôlés [1—3] n’aient pas démontré sa supériorité par rapport à la chirurgie d’urgence, la pose première d’un stent colique reste une option thérapeutique largement utilisée en cas de cancer colique gauche en occlusion (KCGO). Il existe cependant peu de données sur ses conséquences oncologiques à long-terme. Les auteurs ont donc réalisé une étude rétrospective comparant les résultats oncologiques de la pose d’un stent suivie d’une résection colique (n = 48) versus une prise en charge chirurgicale sans stent en 1 ou 2 temps (n = 39) chez 87 malades traités à visée curative d’un KCGO prouvé au scanner. L’analyse était en intention de traitement et les malades ayant une complication ou un échec du stent nécessitant une chirurgie en urgence étaient analysés avec le groupe stent. Afin de rendre les groupes comparables, un score de propension incluant l’âge, le score AFC, l’existence d’une perforation colique à l’admission, le siège de la tumeur sur le côlon G, le stade TNM, et l’existence de métastases hépatiques synchrones a été construis. La mortalité opératoire globale était de 8 % dans le groupe stent et 10 % dans le groupe chirurgical (ns). Après un suivi d’au moins 28 mois dans les 2 groupes, la survie globale à 5 ans étaient de 25 % dans le groupe stent et de 62 % dans le groupe chirurgical (p < 0,0001), avec une mortalité liée au cancer à 5 ans de 48 % vs 21 %, respectivement (p = 0,02), sans différence pour la survie sans récidive. En analyse multivariée, les facteurs de mauvais pronostic étaient la pose d’un stent, le score ASA, et l’existence d’une perforation colique à l’admission. Les auteurs ont réalisé à nouveau la comparaison chez les 29 malades du groupe stent et chez les 28 du groupe chirurgical qui ne présentaient à l’admission ni perforation colique ni métastase hépatique synchrone : la survie globale à 5 ans était alors 30 % vs. 67 %, respectivement (p = 0,001). Enfin dans le groupe stent, 66 % des malades ont bénéficié de la séquence thérapeutique complète définie par la pose du stent suivie de la résection colique sans stomie programmée
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dans les 5 à 10 jours. Chez ces malades, la survie médiane était de 37,5 mois comparable à celle de 39,5 mois observée dans le groupe chirurgical (p = 0,051). Les auteurs concluent qu’en cas de KCGO pour lequel une prise en charge à visée curative est envisageable, la pose d’un stent colique compromet les résultats oncologiques à long-terme. Commentaires 1. Cette étude méthodologiquement assez rigoureuse est un argument supplémentaire contre l’utilisation des stents coliques dans le traitement à visée curative des KCGO. Les auteurs ont d’ailleurs, depuis cette étude, modifié leur attitude et ne réservent l’utilisation d’un stent qu’en cas de prise en charge palliative. 2. Bien que les auteurs aient fait le maximum via un score de propension pour diminuer les biais liés au caractère rétrospectif de l’étude, les groupes ne sont vraiment pas comparables et le groupe chirurgical est particulièrement exceptionnel. En effet, 11 malades de ce groupe (28 %) ont eu en urgence une résection anastomose non protégée, qui n’est vraiment pas l’attitude chirurgicale recommandée en France, si bien que l’on peut penser que ces 11 malades ne présentaient pas une occlusion très sévère. D’autre part, alors que 20 % des malades de ce groupe ont été opérés en péritonite du fait d’une perforation colique associée, le taux de mortalité chirurgicale de 10 % est particulièrement bas et nettement inférieur aux taux habituellement rapportés [4]. 3. Si l’on analyse bien les résultats, le pronostic à longterme semble compromis tout particulièrement en cas de complication liée au stent. En effet, le sous-groupe des patients qui n’a pas eu de complication du stent a des résultats oncologiques à long-terme comparables à la chirurgie. De ce fait, peut être avant d’enterrer le stent, faudrait-il affiner ses indications en curatif. Références [1] Lancet Oncol 2011;12:344—52. [2] Br J Surg 2012;99:469—976. [3] Surg Endosc 2011;25:1814—21 [4] Br J Surg 2007;94:1451—60.
ou d’une fistule entéro-cutanée. Une CIIA est survenue chez 24 malades (11 %). Il s’agissait d’un abcès dans 12 cas, d’une fistule anastomotique dans 10 cas et d’une fistule entéro-cutanée dans 2 cas. En analyse univariée, les facteurs de risque de CIIA étaient un âge < 25 ans (p = 0,02), un traitement par corticoïdes (p = 0,01), un traitement par anti-TNF␣ (p = 0,02) et une bithérapie associant anti-TNF␣ et corticoïdes (p = 0,004). En analyse multivariée, seule la bithérapie par anti-TNF␣ et corticoïdes était un facteur de risque indépendant de CIIA (OR = 9,76 ; IC : 2,4—38,5, p = 0,03). Les auteurs concluent que lorsqu’ils sont associés aux corticoïdes, les anti-TNF ␣ augmentent considérablement le risque de CIIA. Commentaires 1. Il est dommage que les auteurs n’aient pas un peu plus documenté leur analyse. En particulier il aurait été intéressant de connaître l’existence d’une corrélation entre la survenue de CIIA et le taux d’infliximabémie et le taux d’anticorps anti-infliximab. Ceci aurait permis de mettre en évidence un éventuel effet dose-dépendant. 2. Les conclusions de cette étude ne concernent finalement que très peu de malades, la situation d’une résection iléo-colique après bithérapie associant anti-TNF␣ et corticoïdes étant rare même en 2013. Ceci est d’ailleurs confirmé dans la présente étude où seuls 16 malades (7,3 %) étaient dans cette situation. En effet, en cas d’indication de chirurgie chez un malade sous bithérapie, une préparation préopératoire est en général réalisée pour sevrer le malade de son traitement par corticoïdes [3]. 3. Pour les quelques malades ayant une bithérapie sans sevrage des corticoïdes et devant être opérés, cette étude incite plutôt à réaliser une double stomie de principe plutôt qu’une anastomose du fait d’un risque élevé, de plus de 35 %, de CIIA. Références [1] Gut 2011;60:1178—81. [2] Inflamm Bowel Dis 2012;18:2404—13. [3] Aliment Pharmacol Ther 2010;32:459—65.
Les anti-TNF␣ augmentent le risque de complication infectieuse intra-abdominale en cas de résection iléocolique pour maladie de Crohn 䊏 Serradori T, Germain A, Scherrer ML, et al. The effect of immune therapy on surgical site infection following Crohn’s disease resection. Br JSurg 2013;100:1089—93. DOI:10.1002/bjs.9152
Intérêt de l’utilisation de membranes anti-adhérentielles en cas d’hépatectomie en 2 temps pour métastases hépatiques d’origine colorectale. Résultat d’un essai contrôlé de phase II 䊏 Dupré A, Lefranc A, Buc E, et al. Use of bioresorbable membranes to reduce abdominal and perihepatic adhesions in 2-stage hepatectomy of liver metastases from colorectal cancer: results of a prospective, randomized controlled phase II trial. Ann Surg 2013;258:30—36. DOI:10.1097/SLA.0b013e3182854949
Actuellement de plus en plus de malades sont opérés de leur maladie de Crohn (MC) après avoir rec ¸u un traitement par anti-TNF␣ [1]. L’impact des anti-TNF␣ sur les suites opératoires après résection iléocolique pour MC reste controversé même si une méta-analyse récente a montré qu’ils augmentaient le risque de complications infectieuses [2]. Les auteurs ont donc réalisé une nouvelle étude rétrospective pour évaluer spécifiquement l’impact des anti-TNF␣ sur le risque de complication infectieuse intra-abdominale (CIIA) chez 217 malades ayant eu une résection iléocolique pour MC dans 3 centres franc ¸ais entre 2000 et 2010. Tous les malades ayant une stomie ont été exclus de l’étude. Pour qu’un malade soit considéré sous traitement par anti-TNF␣, la dernière injection devait dater de moins de 12 semaines avant la chirurgie. Une CIIA était définie par la survenue d’une fistule anastomotique, d’un abcès intra-abdominal,
Une méta-analyse récente de la Cochrane a montré que l’utilisation d’une membrane anti-adhérentielle (MAA, Seprafilm® ) permettait de diminuer les adhérences postopératoires sans diminuer l’incidence des occlusions sur bride après chirurgie abdominale [1]. L’intérêt d’une telle membrane pourrait être particulièrement intéressant en cas stratégie chirurgicale comprenant 2 temps opératoires comme par exemple les hépatectomies en 2 temps réalisées pour métastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR) [2]. Pour évaluer l’intérêt de l’utilisation de cette MAA, les auteurs ont donc réalisé un essai contrôlé de phase II multicentrique incluant 54 malades devant avoir une
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C. Mariette, S. Benoist
hépatectomie à visée curative en 2 temps pour MHCR. Le tirage au sort avait lieu au bloc opératoire à la fin de la première hépatectomie avec un ratio 3:1. Ainsi 41 malades ont eu la mise en place de MAA (groupe membrane) et 13 n’en ont pas eu. Dans le groupe membrane, 3 MMA étaient posées permettant d’envelopper complètement le foie et 1 MMA sur le grêle et l’estomac. Le critère principal de jugement était le temps nécessaire pour mobiliser complètement le foie au cours de la deuxième hépatectomie. Au cours du premier temps d’hépatectomie, la pose des 4 MMA a été jugé difficile dans 5 cas (12 %). La morbidité opératoire au cours du premier temps était de 48,8 % dans le groupe membrane et de 30,8 % dans le groupe témoin (ns). La deuxième hépatectomie n’a finalement été possible que chez 41 des 54 malades (76 %) : 30 malades du groupe membrane et 11 malades du groupe témoin. Le temps médian de libération du foie était de 50 min (44—70) dans le groupe membrane et de 75 min (54—95) dans le groupe témoin, soit une diminution de 33 %. Des adhérences de grade 3—4 recouvrant plus de 50 % du parenchyme hépatique étaient observées chez 9 malades (31 %) du groupe membrane et 6 (54,5 %) du groupe témoin (p = 0,15). La morbidité opératoire de la deuxième hépatectomie était de 23 % dans le groupe membrane et de 54 % dans le groupe témoin (p = 0,07). Les auteurs concluent que l’utilisation de la MAA diminue l’extension et la sévérité des adhérences péri-hépatiques et facilite ainsi la réalisation du deuxième temps en cas d’hépatectomie en 2 temps pour MHCR. Commentaires 1. L’intérêt en pratique clinique de cet essai est assez faible. En effet il montre simplement qu’une MAA à tendance à diminuer de fac ¸on non significative les adhérences périhépatiques lors de la deuxième hépatectomie permettant une libération plus rapide du foie. En revanche, le bénéfice pour le malade n’est pas démontré et l’on ne sait pas si le gain temps obtenu permet de réduire significativement la durée opératoire globale. 2. Pour essayer d’être le plus objectif possible, les auteurs ont choisi comme critère de jugement le temps de libération hépatique. Pour que ce critère soit vraiment objectif il aurait fallu que le chirurgien du deuxième temps soit différent de celui qui avait réalisé le premier temps et le tirage au sort. Or dans cette étude, les 2 temps étaient réalisés par le même chirurgien qui pouvait donc avoir une action directe même non volontaire sur le critère de jugement principal. Ce fut d’ailleurs probablement le cas. En effet, pour le calcul des effectifs, afin de fixer le temps de référence de 60 min pour la libération du foie, les auteurs ont calculé ce temps à partir de leur 10 dernières hépatectomie en 2 temps. Or dans l’étude, le temps moyen de libération du foie dans le groupe témoin n’était pas de 60 minutes mais de 75 minutes. 3. Il aurait été intéressant de réaliser une étude médico-économique pour savoir si le temps gagné au bloc opératoire contre-balanc ¸ait le coût direct des MAA. Références [1] Chochrane Database Syst Rev 2009;CD005080. [2] J Clin Oncol 2011;29:1083—90. La cœlioscopie réduit le risque d’infertilité après anastomose iléo-anale 䊏 Beyer-Berjot L, Maggiori L, Birnbaum D, et al. A total laparoscopic approach reduces the infertility rate after ileal pouch-anal anastomosis:
a 2-center study. Ann Surg 2013;258:275—82. DOI:10.1097/SLA.0b013e3182813741 Une méta-analyse récente a montré que le taux d’infertilité après anastomose iléo-anale (AIA) par laparotomie était élevé de l’ordre de 63 % [1]. Une des raisons possibles pour expliquer cette infertilité serait la survenue d’une obstruction tubaire secondaire aux adhérences pelviennes. La cœlioscopie qui permet de diminuer le développement des adhérences pelviennes après AIA [2] pourrait ainsi diminuer le risque d’infertilité. Les auteurs ont donc évalué rétrospectivement le taux d’infertilité chez 63 femmes en âge de procréer ayant eu une AIA sous cœlioscopie dans 2 centres franc ¸ais entre 2000 et 2011. L’AIA était réalisée totalement sous cœlioscopie avec une cicatrice de 5 cm en fosse iliaque droite pour extraction de la pièce et réalisation d’une iléostomie. Ces 63 femmes (Groupe AIA) ont été appariées selon la date opératoire et l’âge à 64 femmes opérées d’une appendicite cœlioscopique (groupe témoin). Le suivi moyen était de plus de 63 mois dans les 2 groupes. L’infertilité était évaluée à partir d’un questionnaire téléphonique. 56 femmes du groupe AIA et 25 du groupe témoin ont répondu au questionnaire. 15 des 56 femmes (24 %) du groupe AIA et 14 des 25 (56 %) du groupe témoin ont essayé d’être enceinte après l’intervention. Dans le groupe AIA, 11 (73 %) ont réussi à être enceinte et 10 (66 %) ont mené à bien leur grossesse. Dans le groupe témoin, 12 (86 %) ont réussi à être enceinte et 10 (71 %%) ont mené à bien leur grossesse. Le taux d’infertilité globale était donc de 27 % dans le groupe AIA et de 14 % dans le groupe témoin (ns). Le taux d’infertilité était de 41 % 1 an, de 21 % à 2 ans et de 10 % à 3 ans dans le groupe AIA alors qu’il était de 29 % à 1 an, 14 % à 2 ans et 14 % à 3 ans dans le groupe témoin (ns). Dans le groupe AIA, aucun facteur de risque d’infertilité n’a pu être mis en évidence par une analyse univariée. Les auteurs concluent que la voie d’abord cœlioscopique diminue le risque d’infertilité après la réalisation d’une AIA pour rectocolite hémorragique ou polypose adénomateuse familiale. Commentaires 1. Pour pouvoir affirmer que la diminution de l’infertilité était liée à la cœlioscopie, il aurait fallu pouvoir comparer avec un groupe ayant eu une AIA par laparotomie. Cette comparaison a été réalisée dans une étude récente qui a montré que le taux de fertilité à 1 an passait de 70 % après AIA par laparotomie à 44 % après AIA cœlioscopique [3]. 2. Dans cette étude rétrospective, l’évaluation de l’infertilité a été réalisée a posteriori. Comme la période d’inclusion était de 10 ans, certaines données comme la prise d’une contraception sur certaines périodes ou la consommation de tabac ont du être assez imprécises puisque basées uniquement sur le souvenir des femmes. D’autre part, toutes les conclusions de cette étude ne sont basées que sur 15 malades. Il serait donc vraiment intéressant d’évaluer ce taux d’infertilité de fac ¸on prospective sur une cohorte de malades plus importante. 3. Dans cette étude, pour l’évaluation de l’infertilité, il n’a pas été pris en compte le non-désir de grossesse postopératoire qui peut être dû notamment à la crainte que la grossesse puisse compromettre le montage chirurgical et le résultat fonctionnel de l’AIA. Ce non-désir peut être une forme d’infertilité psychologique. Cette hypothèse est soutenue par le fait que parmi les femmes ayant répondu au questionnaire, 56 % ont essayé d’être
Revue de presse enceinte dans le groupe témoin contre seulement 24 % du groupe AIA (p = 0,01). Références [1] Int J Colorectal Dis 2011;26:1365—74. [2] Surg Endosc 2009;23:174—77. [3] Ann Surg 2012;256:1045—48. Scanner et TEP scanner ne permettent pas de diagnostiquer la réponse histologique complète après traitement par radiochimiothérapie pour cancer du rectum 䊏 Guillem JG, Ruby JA, Leibold T, et al. Neither FDG-PET Nor CT can distinguish between a pathological complete response and an incomplete response after neoadjuvant chemoradiation in locally advanced rectal cancer: a prospective study. Ann Surg 2013;258:289—95. DOI:10.1097/SLA.0b013e318277b625 Après une radiochimiothérapie (RCT) pour cancer du rectum, une réponse histologique complète (pCR) est observée dans 13 à 20 % des cas [1]. En cas de pCR, des stratégies thérapeutiques conservant le rectum ont été développées [2,3]. Afin de sélectionner au mieux les candidats pouvant bénéficier de ces stratégies conservatrices, il est crucial de pouvoir diagnostiquer la pCR après RCT. Les auteurs ont donc évalué prospectivement les performances du scanner et du TEP scanner pour prédire la pCR chez 121 malades ayant un cancer du rectum stade II—IV traité par RCT puis chirurgie. La RCT associait une irradiation longue de 50,4 Gy et une chimiothérapie à base de 5FU. Les examens radiologiques étaient réalisés 2—3 semaines avant la RCT et 4—6 semaines après. La réponse radiologique était classée en 2 catégories : réponse complète certaine ou probable vs réponse incomplète certaine ou probable. Toutes les images ont été revues par un panel d’experts afin de dégager pour chaque malade une réponse consensuelle. Au total, une pCR a été observée chez 26 malades (21 %). Le TEP scanner a évalué la réponse comme complète chez 46 malades. En histologie, il existait une pCR chez 14 de ces 46 malades mais la réponse était incomplète chez les 32 autres. Le TEP scanner a évalué la réponse comme incomplète chez 75 malades : 63 d’entre eux avaient en histologie une réponse incomplète mais en revanche les 12 autres avaient une pCR. Au total concernant le diagnostic d’une pCR, le TEP scanner avait une sensibilité de 54 %, une spécificité de 66 %, une valeur prédictive positive et négative de 30 et 84 %. Le scanner seul ne faisait pas mieux avec une sensibilité de 19 %, une spécificité de 95 % et une valeur prédictive positive et négative de 50 et 81 %. Les auteurs concluent que le TEP scanner et le scanner par leur incapacité à distinguer une réponse complète d’une réponse incomplète après RCT ne sont pas utiles pour sélectionner les malades pouvant éventuellement bénéficier d’une stratégie conservatrice. Commentaires 1. Le message de cette étude n’est pas très novateur et plusieurs études prospectives avaient déjà montré que le scanner et le TEP scanner ne permettaient pas de diagnostiquer avec précision une pCR [4,5]. 2. Il aurait été intéressant de refaire l’analyse chez les malades pour qui les deux examens étaient concordants pour voir si les performances des deux examens analysés ensemble étaient meilleures. 3. Aucun examen seul, qu’il s’agisse de l’IRM de diffusion, de l’échoendoscopie, ou de la rectoscopie n’est
461 très performant [4—6]. C’est pourquoi, les équipes qui développent les stratégies de conservation d’organe la proposent selon des critères très stricts à des malades pour qui il existe un faisceau d’arguments en faveur de la pCR sur différents examens [7]. 4. Il aurait été intéressant de connaître le stade tumoral des malades qui ont été considérés à tort comme en réponse complète en imagerie. En effet dans la plupart des cas, chez ces malades il ne persiste que quelques îlots de cellules dans la sous-muqueuse ou la musculeuse qui sont trop petits pour pouvoir être détectés en imagerie. Références [1] J Clin Oncol 2010;28:1638—44. [2] Ann Surg 2004;240:711—7. [3] Ann Surg Oncol 2008;15:712—0. [4] Ann Oncol 2011;22:650—6. [5] J Am Coll Surg 2008;207:7—12. [6] Ann Surg Oncol 2011;18:2224—31. [7] J Clin Oncol 2011;29:4633—40. Une résection R0 reste un facteur pronostique majeur en cas de résection hépatique pour métastase hépatique d’origine colorectale réalisée après une chimiothérapie néoadjuvante 䊏 Andreou A, Aloia TA, Brouquet A, et al. Margin status remains an important determinant of survival after surgical resection of colorectal liver metastases in the era of modern chemotherapy. Ann Surg 2013;257:1079—88. DOI:10.1097/SLA.0b013e318283a4d1 Plusieurs études ont montré que la marge de résection était un facteur pronostique majeur après résection hépatique pour métastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR) [1,2]. Néanmoins dans toutes ces études, la majorité des malades avait une résection sans chimiothérapie préopératoire, situation assez rare en 2013. Les auteurs ont donc réévalué l’impact pronostique de la marge de résection chez 378 malades ayant eu une résection à visée curative de MHCR après une chimiothérapie préopératoire. Le nombre médian de cycles de chimiothérapie préopératoire était de 6. La chimiothérapie était à base d’oxaliplatine chez 62 % des malades et à base d’irinotecan chez 38 %. Une thérapie ciblée était associée chez 67 % des malades. Soixante-neuf pourcent des malades avaient une chimio postopératoire qui était la même qu’en préopératoiore. La réponse radiologique était classée selon les critères de Chun en optimale ou sub-optimale [3]. La réponse histologique était classée selon les critères de Blazer en majeure ou mineure [4]. Une résection R1, définie par une marge < 1 mm était observée chez 52 malades (14 %). Après un suivi médian de 32 mois, la survie globale était de 70 % à 3 ans, 53 % à 5 ans et 21 % à 10 ans. La survie à 5 ans était de 55 % en cas de résection R0 et de 26 % en cas de résection R1 (p = 0,01). En analyse multivariée, les deux facteurs de mauvais pronostic était une résection R1 (p = 0,002) et une réponse histologique mineure. Chez les malades ayant une réponse radiologique optimale, la survie à 5 ans était de 92 % en cas de résection R0 et 88 % en cas de résection R1 (ns). Chez les malades ayant une réponse radiologique sub-optimale, la survie à 5 ans était de 62 % en cas de résection R0 et 11 % en cas de résection R1 (p = 0,007). En cas de réponse histologique majeure, le statut R0 ou R1 n’influenc ¸ait pas la survie à 5 ans. En revanche, en cas de réponse histologique mineure, le taux de survie à 5 ans était de 46 %
462 en cas de résection R0 et de 0 % en cas de résection R1 (p = 0,002). Les auteurs concluent qu’une résection R0 est un facteur pronostique majeur en cas de résection hépatique pour MHCR après une chimio préopératoire, en particulier chez les malades n’ayant que peu ou pas répondu à la chimiothérapie. Commentaires 1. Le message original de cette étude est de montrer que l’effet potentiellement délétère d’une résection R1 est différent en fonction de la réponse des MHCR à la chimiothérapie. Chez les malades dont les MHCR ont bien répondu radiologiquement et histologiquement, une résection R1 n’a que peu d’impact. En revanche, en cas de mauvaise réponse des MHCR à la chimiothérapie, les résultats carcinologiques à long-terme des résections R1 sont très mauvais. 2. Cette étude permet d’affiner la notion qu’une résection des MHCR même R1 est préférable à une non-résection
C. Mariette, S. Benoist [5]. Pour un malade dont les MHCR n’auraient pas bien répondu en imagerie et dont la résection aurait de bonne chance d’être R1, cette étude suggère qu’il est préférable de changer de chimiothérapie plutôt que de l’opérer. 3. En cas de réponse histologique mineure, la survie à 5 ans est nulle après résection R1 malgré une chimiothérapie postopératoire dans plus de 2/3 des cas. Ceci est un argument supplémentaire pour penser qu’en cas de MHCR, l’efficacité d’une chimiothérapie préopératoire a plus d’impact que l’efficacité de la chimiothérapie postopératoire sur les résultats à long-terme. Références [1] Ann Surg 2011;254:234—42. [2] Ann Surg 2005;241:715—22. [3] JAMA 2009;302:2338—42. [4] J Clin Oncol 200;26:5344—51. [5] Ann Surg 2008;248:626—37.