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scan et des autres techniques d’imagerie dans l’évaluation des maladies à IgG4
Revue du rhumatisme 81 (2014) 407–412
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ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
L’utilité du FDG-TEP/scan et des autres techniques d’imagerie dans l’évaluation des maladies à IgG4夽 Takahashi Hiroyuki a , Yamashita Hiroyuki a,∗ , Morooka Miyako b , Kubota Kazuo b , Takahashi Yuko a , Kaneko Hiroshi a , Kano Toshikazu a , Mimori Akio a a Unité des affections rhumatismales, Centre national de santé globale et de médecine, National Shinjuku-ku, Tokyo-to 1-21-1 Toyama, Shinjuku, Tokyo, 162-8655 Japon b Services de radiologie, Centre national de santé globale et de médecine, National Shinjuku-ku, Tokyo, Japon
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 9 juillet 2013 Disponible sur Internet le 1 juillet 2014 Mots clés : Maladie à immunoglobuline (IgG)4 (AL-IgG4) 18F-fluorodéoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan (FDG-TEP/scan) Échographie endobronchique Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale Pachyméningite hypertrophique
r é s u m é Objectifs. – Cette étude avait pour but d’évaluer les techniques d’imagerie, incluant la 18Ffluorodeoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan (FDG-TEP/scan), dans les maladies à immunoglobuline IgG4 (AL-IgG4). Méthodes. – Nous avons revu huit patients atteints d’AL-IgG4, qui ont été orientés vers notre hôpital de 2006 à 2012. Tous les patients avaient bénéficié d’un FDG-TEP/scan, d’une IRM ainsi que d’une échographie endobronchique, réalisés respectivement dans cinq cas et un cas. Résultats. – Bien que presque tous les patients atteints d’AL-IgG4 avaient une CRP négative (moyenne 0,22 mg/dL), plusieurs atteintes organiques ont été détectées via le FDG-TEP/scan. Dans la phase active d’une pancréatite auto-immune dans deux cas, le FDG-TEP/scan avait montré une accumulation hétérogène et longitudinale de FDG au niveau du pancréas associée à une accumulation au niveau hilaire et médiastinal. Le suivi par FDG-TEP/scan après traitement dans un cas avait montré que l’accumulation de FDG avait complètement disparu. Dans deux cas, l’IRM cérébrale avait montré une pachyméningite hypertrophique asymptomatique. Dans un cas, l’échographie endobronchique des ganglions médiastinaux avait montré un gonflement en rapport avec des vaisseaux tortueux, associé à un signal Doppler intense et des cordons hyperéchogènes entre les ganglions lymphatiques. Conclusions. – Lorsque le FDG-TEP/scan montre une accumulation de FDG, caractéristique de l’AL-IgG4 au niveau des organes, sans signes inflammatoires associés sur le plan biologique, le diagnostic d’ALIgG4 peut être posé. L’efficacité thérapeutique peut être évaluée à travers la disparition de la fixation du FDG. Une IRM cérébrale est utile afin de détecter la pachyméningite hypertrophique asymptomatique. L’échographie endobronchique pourrait être utile dans la différenciation entre les étiologies des adénopathies avec des caractéristiques échographiques typiques. © 2014 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction La maladie à immunoglobuline (IgG4) (AL-IgG4) est une nouvelle entité clinique caractérisée par des lésions en masse dans différents organes liés à la fibrose et à l’infiltration prédominante de lymphocytes et de plasmocytes [1–4]. Cette affection peut être confirmée par une élévation du taux d’IgG4 et par la présence d’un infiltrat plasmocytaire IgG4 prédominant au niveau des organes atteints. L’AL-IgG4 pourrait être présente dans différentes
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2014.01.010. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : hiroyuki [email protected] (Y. Hiroyuki).
situations, parmi lesquelles la maladie de Mikulicz (MM), la pancréatite auto-immune (PAI), l’hypophysite, la thyroïdite de Riedel, la pneumonie interstitielle, la lymphadénopathie, la fibrose rétropéritonéale et les pseudotumeurs inflammatoires [5–14]. Le 18F-fluorodéoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan (FDG-TEP/scan) est une modalité de choix pour le diagnostic et la stadification de plusieurs affections malignes [15]. La fixation du FDG résulte de l’utilisation du glucose par les cellules tumorales, mais ceci n’est pas spécifique des tumeurs puisqu’il peut être observé aux sites de l’inflammation. Peu d’articles avaient montré l’utilité de la FDG-TEP/scan dans la détection des lésions inflammatoires associées à une AL-IgG4 [16,17]. Dans cet article, nous évaluerons cette technique d’imagerie et d’autres techniques dans l’AL-IgG4 et illustrerons les différentes caractéristiques cliniques et radiographiques de l’AL-IgG4.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.07.012 1169-8330/© 2014 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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2. Méthodes 2.1. Patients Nous avons revu huit cas de patients chez qui le diagnostic d’ALIgG4 a été posé. Ils avaient été orientés vers notre hôpital entre août 2006 et avril 2012. Le diagnostic d’AL-IgG4 chez les quatre patients a été confirmé selon les critères diagnostiques japonais des AL-IgG4 [16–19]. Nous avons réalisé des FDG-TEP/scan dans les huit cas, une IRM cérébrale dans 5 cas et une échographie endobronchique (EEB) dans un cas avant de débuter le traitement. Après le diagnostic, tous les patients étaient traités par corticoïdes (prednisolone PSL). Une étude histologique a été réalisée chez 4 patients. Dans trois cas, des biopsies d’organes atteints ont été faites, sur la base d’une hyperfixation du FDG. Dans le quatrième cas, une étude autopsique a été réalisée. Cette étude rétrospective était approuvée par le comité d’éthique de notre hôpital. 2.2. Imagerie par FDG-TEP/scan Dans le but d’exclure d’autres affections, telles que les cancers, les huit patients avaient bénéficié d’un FDG-TEP/scan au niveau du service de radiologie de notre établissement avant d’entamer le traitement par corticoïdes. Après 5 h de jeûne, la glycémie avait été mesurée chez chaque patient. Chaque patient avait rec¸u une injection intraveineuse de 370 MBq de FDG. Une heure après l’injection, l’imagerie par TEP/scan s’étendant de la tête aux genoux avait été réalisée en utilisant un appareil dédié TEP/scan en employant une émission/scan de 3 minutes et une atténuation de la correction tomodensitométrique. L’hyperfixation de FDG dans les principaux organes habituellement atteints dans l’AL-IgG4 avait été recherchée et différenciée de la fixation normale de fac¸on visuelle. Une hyperfixation significative, définie par un signal supérieur ou égal à celui du foie, était considérée comme une possible atteinte liée à l’AL-IgG4. 3. Résultats 3.1. Caractéristiques des patients Les caractéristiques cliniques de chaque patient sont résumées dans le Tableau 1. Notre cohorte consiste en huit patients (cinq hommes, trois femmes) avec un âge moyen de 72,4 ans (DS 9,7 ; intervalle 61–89 ans). Tous les patients avaient de fortes plaintes au moment du diagnostic. 3.2. Caractéristiques sérologiques Le taux moyen des d’IgG et d’IgG4 était respectivement de 3041,4 (± 2097,8), 755,9 mg/dL (± 797,7), et 22,1 % (± 11,7). Un patient (cas 1) avait eu un suivi sérologique montrant une diminution du taux d’IgG4 passant de 2600 à 530 mg/dL après l’introduction de la corticothérapie. La CRP moyenne était de 0,22 mg/dL (± 0,24), et était négative (< 0,30 mg/dL) chez six patients. 3.3. Distribution et détection des sites d’atteinte organique Les sites d’atteinte organique ont été détectés en utilisant plusieurs modalités d’imagerie, incluant le FDG-TEP/scan, la TDM et l’IRM, ou confirmés par les données biologiques. La pancréatite auto-immune (PAI) (n = 4), dacryoadénite (n = 3), sialadénite (n = 4), pneumonie interstitielle (n = 2), fibrose rétropéritonéale (n = 2) et adénopathies hilaires ou médiastinales (n = 6) ont été détectées par le FDG-TEP/scan en visualisant une fixation anormale. Les
Fig. 1. Caractéristiques au 18F-fluorodéoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan dans la pancréatite auto-immune liée à l’immunoglobuline 4 (cas 2). Accumulation hétérogène sur un aspect longitudinal, avec des localisations multifocales de la fixation du 18F-fluorodéoxyglucose (flèche).
lésions intracrâniennes, telles que la pachyméningite hypertrophique (n = 3) et l’hypophysite (n = 1) étaient détectées par l’IRM seule puisqu’une fixation importante existe à l’état physiologique au cerveau du fait de l’activité importante du métabolisme du glucose. La néphrite interstitielle (n = 2) a été confirmée par la TDM avec injection de produit de contraste, montrant de multiples foyers de perte de prise de contraste au niveau du parenchyme rénal, puisque là aussi il est difficile de différencier une fixation normale d’une fixation anormale du FDG au niveau rénal. Chez 3 patients (cas 1, 4 et 7), des infiltrations marquées de plasmocytes IgG4positives ont été détectées sur les biopsies, suggérant une AL-IgG4. Dans le cas 1, le spécimen a été obtenu à partir des glandes parotides. Dans le cas numéro 4, le prélèvement a été effectué au niveau de la glande sous-mandibulaire. Dans le cas numéro 7, des biopsies rénale et pancréatique ont été réalisées. Tous les sites de biopsie avaient montré une fixation anormale. Chez un autre patient (cas 4), qui est décédé d’un infarctus du myocarde après l’introduction d’un traitement par prednisolone, une autopsie a été réalisée. Les prélèvements obtenus à partir du rein et de des poumons avaient montré un infiltrat plasmocytaire IgG4-positif. Tous nos cas avaient montré l’atteinte de deux organes ou plus. Le diagnostic de chaque lésion a été confirmé en montrant les caractéristiques de la distribution suggérant une AL-IgG4. 3.4. Imagerie dans les cas d’AL-IgG4 3.4.1. Caractéristiques au FDG-PET/CT 3.4.1.1. Pancréatite auto-immune en rapport avec l’IgG4. Nous avons rec¸u quatre cas atteints de pancréatite auto-immune (cas 2, 4, 7 et 8) l’ayant développée au cours de l’évolution de leur maladie. Afin de définir le moment optimal durant lequel le gonflement du pancréas est reconnu sur la TDM comme une phase active de la pancréatite auto-immune, nous avons réalisé un FDG-PET/scan durant la phase active dans deux cas (cas 2 et 4). Dans la phase active, la fixation du FDG sur le FDG-TEP/scan est intense, sur un pancréas gonflé de fac¸on diffuse ou focale, tel que montré sur la TDM. Dans les deux cas, nous avons observé une hyperfixation longitudinale du FDG et une accumulation hétérogène du FDG sur le FDG-TEP/scan. La localisation multifocale de la fixation au FDG a été constatée chez un cas sur deux. Dans les deux cas, une hyperfixation du FDG au niveau des ganglions médiastinaux ou hilaire a été observée (Fig. 1). À l’opposé, nous avons réalisé un examen FDG-TEP/scan durant la phase inactive dans les 2 autres cas (cas 7 et 8), les 2 ayant développé une pancréatite auto-immune avant le diagnostic. Dans la phase inactive, le FDG-TEP/scan n’avait pas montré d’hyperfixation
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Tableau 1 Données cliniques des huit patients atteints de maladie à immunoglobuline (IgG)4. No.
Age/sexe
C1 C2 C3 C4
71/H 61/H 63/H 68/F
C5 C6
84/H 89/H
C7 C8
70/F 73/F
Manifestations cliniques principales
Hémiparésie faciale Douleur abdominal Anomalies visuelles Œdème palpébral bilatéral Fatigue Gonflement sous-mandibulaire Inconfort abdominal Œdème palpébral bilatéral
Taux avant traitement
Principales atteintes organiques
DM
PSL (mg/jour)
IgG4(mg/dL)
IgG(mg/dL)
CRP(mg/dL)
PAI
D
SP
SM
PH
P
PI
N
FR
M
C
A
2600 383 364 788
8044 2755 2948 2103
0,19 0,36 0,13 0,02
– + – +
+ – – +
+ – + –
+ – – +
+ – + –
– – + –
+ – + –
– – + –
– – – –
+ + + +
– + – –
– – + –
+ – – –
50 30 55 30
212 609
1408 2718
0,77 0,12
– –
– –
– –
– +
+ –
– –
– –
– +
+ +
– –
– +
– –
– –
30 30
125 966
1656 2699
0,17 0,03
+ +
– +
– –
– –
– –
– –
– –
+ –
– –
– –
– +
– –
+ +
30 30
H : homme ; F : femme ; IgG : immunoglobuline G ; AAN : anticorps antinucléaires ; PAI : pancréatite auto-immune ; D : dacryoadénite ; PS : sialadénite parotidienne ; SM : sialadénite sous-mandibulaire ; PH : pachyméningite hypertrophique ; P : hypophysite ; PI : pneumonie interstitielle ; N : néphrite interstitielle ; FR : fibrose rétropéritonéale ; M : adénopathie médiastinale hilaire ; C : adénopathie cervicale ; A : adénopathie abdominale ; DM : complication du diabète avant l’initiation de la prednisolone ; PSL : la dose initiale de prednisolone.
significative dans les zones atrophiques du pancréas à la TDM, ni d’hyperfixation ganglionnaire hilaire ou médiastinale.
3.4.1.2. Lésions extra-pancréatiques de l’AL-IgG4. Une fixation anormale extra-pancréatique du FDG avait été observée chez les huit patients. Les anomalies initiales observées sur le FDG-TEP-scan consistaient en une fixation anormale au niveau des glandes salivaires et au niveau des ganglions hilaires et médiastinaux, dans l’ordre suivant : glandes salivaires parotides et/ou sousmandibulaires bilatérales (n = 4), adénopathies cervicales (n = 3) et adénopathies abdominales (n = 1). La fibrose rétropéritonéale avec une hyperfixation intense avait été observée chez deux patients. Une accumulation anormale bilatérale au niveau du parenchyme rénal avait été observée chez deux patients. Un suivi par FDGTEP-scan avait été réalisé cinq semaines après l’introduction du traitement corticoïde (cas 1) et avait révélé que la fixation anormale du FDG avait disparu dans tous les sites initialement concernés (Fig. 2).
3.4.2. IRM cérébrale et pachyméningite hypertrophique en rapport avec l’AL-IgG4 L’IRM cérébrale avait montré une hyperplasie diffuse de la dure-mère infratentorielle ou cérébelleuse, indiquant une pachyméningite hypertrophique, chez trois des cinq cas chez qui une IRM cérébrale a été réalisée (cas 1, 3 et 5). Cependant, deux de ces cas étaient asymptomatiques. De plus, dans le cas 5, la pachyméinigite avait été documentée 7 ans avant l’épisode actuel et avait été traitée avec succès par des corticoïdes. Un des cas asymptomatiques avec une méningite hypertrophique est présenté ici (cas 3, Fig. 3). Dans le cas numéro 1, le liquide céphalorachidien avait montré une pléocytose (29,6/mm3 ; monocytes : 25,6/mm3 et polynucléaires : 4/mm3 ) ainsi qu’une hyperprotéinorachie (77/mm3 ). Dans le cas 3, il y avait une légère pléocytose (8,6/mm3 ; monocytes 8,3/mm3 , polynucléaires 0,3/mm3 ), mais pas d’élévation des protéines. Dans le cas 5, la ponction lombaire n’a pas été réalisée. Dans les cas 1 et 3, les doses initiales de corticoïdes étaient relativement élevées (respectivement 50 et 55 mg de prednisolone). Dans le cas 5, la dose initiale était modérée (30 mg/j de prednisolone). Les cinq patients avaient été suivis par des IRM de contrôles, ayant montré une amélioration des anomalies méningées. 3.4.3. Échographie endobronchique et adénopathies en rapport avec l’AL-IgG4 Dans un cas (cas 3), une échographie endobronchique a été réalisée afin de déterminer l’étiologie de l’élargissement médiastinal et afin d’effectuer des prélèvements ganglionnaires car le FDGPET/scan avait montré une hyperfixation de ces ganglions. Bien que les prélèvements biopsiques n’étaient pas interprétables et que le lavage broncho-alvéolaire n’avait pas montré d’anomalies spécifiques, l’imagerie par échographie endobronchique était en faveur d’un aspect de vaisseaux tortueux avec des signaux Doppler élevés et des cordons hyperéchogènes étaient observés entre les ganglions (Fig. 4). 4. Discussion
Fig. 2. Disparition de la fixation du 18F-fluorodéoxyglucose après initiation du traitement (cas 1). Un suivi 18F-fluorodéoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan a été réalisé 5 semaines après l’introduction du traitement par corticoïdes, ayant montré que la fixation anormale du 18F-fluorodéoxyglucose dans toutes les lésions identifiées à l’inclusion (poumon, glandes lacrymales, glandes salivaires, ganglions hilaires et médiastinaux) avait disparu.
L’AL-IgG4 est une affection systémique associée à des lésions caractéristiques avec formation de masses touchant plusieurs organes [7,8]. Les lésions organiques représentent un défi diagnostique car évoquant souvent des affections malignes. Bien que des critères diagnostiques ont été récemment fournis par un groupe de recherche japonais en 2011, ces critères sont incomplets et sont peu consensuels [18]. Un diagnostic précis nécessite de prendre en considération plusieurs paramètres. Le FDG-TEP/scan montre la distribution des lésions, qui est utile afin de différencier ces
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Fig. 3. IRM cérébrale dans une pachyméningite hypertrophique asymptomatique liée à l’immunoglobuline 4 (cas 3). IRM cérébrale montrant une hypophysite associée à des anomalies endocriniennes. De plus, lésions de pachyméningite hypertrophique asymptomatique. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montre une hypertrophie et une augmentation du signal de la dure-mère supra- et infra-tentorielle. Après l’introduction de la prednisone (50 mg/j), le suivi IRM avait montré l’amélioration de ces lésions.
lésions des lésions inflammatoires ou tumorales. L’AL-IgG4 est connue pour avoir une atteinte organique spécifique telle que l’atteinte médiastinale et pancréatique, l’hypophysite, la thyroïdite, la pneumonie interstitielle, la néphrite interstitielle, l’adénopathie, la fibrose rétropéritonéale et les pseudotumeurs inflammatoires [5–14]. La combinaison de telles lésions à l’examen FDG-TEP/scan pourrait suggérer ou supporter le diagnostic d’AL-IgG4. Shigekawa et al. avaient noté les caractéristiques de l’examen à FDG-TEP/scan à l’inclusion, incluant des adénopathies extra-abdominales et/ou une atteinte des glandes salivaires et une atteinte des yeux et des canaux biliaires, pouvant être utile dans la distinction entre une pancréatite auto-immune et un cancer [20]. Ozaki et al. avaient montré aussi que la fixation du FDG au niveau des ganglions hilaires était significativement plus importante au cours des pancréatites auto-immunes que dans le cancer pancréatique et que la fixation des glandes salivaires, du tractus biliaire, de l’espace rétropéritonéal et de la prostate est observée uniquement dans la pancréatite
auto-immune [21]. Chez notre patiente, les caractéristiques de la fixation au niveau pancréatique avaient facilité le diagnostic. Ozaki et al. avaient montré aussi qu’une atteinte longitudinale et une accumulation hétérogène et la multiplicité des localisations au niveau pancréatique étaient plutôt en faveur d’une pancréatite auto-immune que d’un cancer pancréatique [21]. Nous avons observé tous ces signes spécifiques chez quatre de nos patients. Presque tous les patients de notre étude étaient négatifs pour la CRP, avec une valeur moyenne de 0,22 mg/dL. De ce fait, nous pouvons considérer que l’AL-IgG4 n’est pas accompagnée d’une réaction inflammatoire. Lorsqu’une réaction inflammatoire n’est pas observée, alors que le FDG-TEP/scan montre une accumulation du FDG au niveau des organes, il existe une forte probabilité de porter le diagnostic d’IgG4. Ces caractéristiques sont utiles afin de différencier entre l’AL-IgG4 des autres affections. Le FDG-TEP/scan est une modalité d’imagerie intéressante, non seulement pour évoquer le diagnostic, mais aussi pour orienter
Fig. 4. Caractéristiques de l’échographie endobronchique des adénopathies liées à l’IgG4 au médiastin (cas 3). L’échographie endobronchique avait montré des vaisseaux tortueux avec un signal Doppler intense (triangle) et des branches hyperéchogènes entre les ganglions (flèche).
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la biopsie. Les plasmocytes IgG4-positifs s’accumulent dans les sites lésionnels et induisent une réaction inflammatoire locale, responsable de l’accumulation significative du traceur au niveau du site d’intérêt. Nous avons pu obtenir des échantillons des tissus glandulaires sous-mandibulaires (cas 4) et du rein (cas 7) ayant préalablement montré une hyperfixation du FDG, montrant des anomalies histologiques en faveur d’une AL-IgG4, en particulier une accumulation de plasmocytes IgG4-positifs. De ce fait, les sites montrant une hyperfixation du FDG semblent être les plus adéquats pour une évaluation histologique dans l’AL-IgG4. Le FDG-TEP/scan permet le suivi de l’efficacité thérapeutique. Chez un patient (cas 1), le FDG-TEP/scan avait été réalisé avant et après l’introduction du traitement. La fixation avait complètement disparu après l’initiation du traitement, en parallèle avec une baisse du taux sérique d’IgG4. La disparition de la fixation du FDG résultant du traitement et les anomalies pathologiques constatées au niveau des sites de forte fixation scintigraphique soulèvent la possibilité d’une inflammation locale, impliquée dans la pathogénie de l’ALIgG4, et l’activité locale de cette affection. Matsubayashi et al. avaient montré que chez les 11 patients qui avaient bénéficié d’un examen FDG-TEP/scan avant et après l’introduction des corticoïdes, l’accumulation du FDG avait diminué sur presque toutes les lésions, avec une valeur de fixation standardisée (VFS) moyenne dans les lésions pancréatiques allant de 5,12 à 2,69. De plus, de fac¸on similaire au biveau de VFS, le taux sérique d’IgG4 avait diminué dans la moitié des cas à la fin du traitement par corticoïdes, amenant à la conclusion que le FDG-TEP est une modalité intéressante dans le suivi de la réponse sous traitement corticoïde [22]. Il y avait plusieurs articles rapportant l’association entre une AL-IgG4 et des anomalies rénales liées à la fibrose rétropéritonéale [13,23,24]. Parmi les effets sur le tractus urinaire, la fibrose rétropéritonéale pourrait induire une hydronéphrose aboutissant à une altération post-rénale. Une TDM avec injection de produit de contraste ne pouvant pas être réalisée, une TDM sans injection ne fournirait que des informations limitées pour diagnostiquer une AL-IgG4. Nous avons eu deux cas compliqués d’hydronéphrose ayant entraîné une altération de la fonction rénale. Dans ces cas, nous avons observé une fixation significative du FDG sur l’ombre des tissus mous, suggérant que la lésion liée à l’AL-IgG4 ne pouvait pas être quantitativement évaluée par la TDM sans injection de produit de contraste. De ce fait, le FDG-TEP/scan est bien utile dans ces situations où il existe une altération rénale telle qu’une insuffisance rénale ou d’autres anomalies contre-indiquant l’injection de produit de contraste, incluant les allergies aux produits de contraste. Nous avons eu trois cas présentant une pachyméningite hypertrophique liée à l’IgG4. De fac¸on inattendue, deux patients étaient asymptomatiques malgré la présence de signes marqués à l’IRM cérébrale avec injection de gadolinium. Bien qu’il existe plusieurs cas décrits de pachyméningite hypertrophique en rapport avec des IgG4 [25–30], à notre connaissance, il s’agit du premier papier décrivant la survenue d’une pachyméningite hypertrophique sans symptômes cliniques. Nous pensons qu’un certain nombre de cas pourrait être sous-estimé actuellement. De ce fait, nous recommandons la réalisation d’une IRM cérébrale avec injection de gadolinium de fac¸on systématique chez tous les patients chez qui le diagnostic d’AL-IgG4 est suspecté. Nous pensons que cet examen pourrait faciliter le diagnostic de cette affection. De plus, nous avons réalisé des analyses du LCR dans deux cas, ayant montré une augmentation des cellules mononucléaires associée à une discrète augmentation de la protéinorachie. Tout comme dans le cas 3, plusieurs auteurs savaient rapporté une augmentation de l’infiltration lymphoplasmocytaire IgG4-positive au niveau de la dure-mère [31]. De plus, dans un autre article décrivant la pachyméningite hypertrophique liée à l’IgG4, les taux d’IgG4 dans le LCR et l’indice
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IgG4 sur l’analyse du LCR étaient très élevés [28]. Bien que l’utilité de l’analyse du LCR dans cette affection n’avait pas encore été établie, les taux d’IgG4 dans le LCR, l’indice de l’IgG4 ou l’analyse de routine du LCR incluant l’étude des protéines et des cellules pourrait aider à l’établissement du diagnostic, particulièrement lorsque la biopsie méningée ne peut pas être réalisée. Dans le cas 3, la fibroscopie bronchique avait été réalisée afin de déterminer l’étiologie des adénopathies médiastinales et afin d’effectuer des prélèvements. Bien qu’un échantillon suffisant n’a pas pu être obtenu pour une fixation à l’IgG4 et que le lavage broncho-alvéolaire n’avait pas montré de signes spécifiques, l’exploration par échographie endobronchique avait montré des vaisseaux tortueux avec un signal Doppler intense et des cordes hyperéchogènes entre les ganglions, suggérant un aspect d’adénopathies en rapport avec une hyper-IgG4 plutôt que des adénopathies malignes. L’échographie endobronchique avait été évoquée comme une technique de biopsie mini-invasive très précise [32]. De plus, Fujiwara et al. avaient montré les caractéristiques de malignité des adénopathies sur les images d’endoscopie endobronchique, incluant l’aspect rond, les limites bien distinctes, l’échogénicité hétérogène et la présence de signes de nécrose de coagulation, comme étant des facteurs prédictifs de métastase [33]. Sur les 664 adénopathies, 285 (42,9 %) possédaient au moins une caractéristique de malignité parmi les 4 caractéristiques déjà énumérées et étaient effectivement métastatiques, et 96,0 % des ganglions (381/397) n’étaient pas métastatiques lorsque les 4 caractéristiques étaient absentes. De plus, Sawhney et al. avaient montré que l’absence de vaisseaux centraux intraganglionnaires (VCI) était un facteur prédictif de malignité [34]. Concernant les métastases ganglionnaires, l’absence de VCI avait une sensibilité de 75 %, une spécificité de 97 % et une précision de 89 %. Dans nos cas, les quatre catégories de Fujiwara étaient négatives et le VCI était présent. Ces résultats semblent écarter le diagnostic de malignité. De plus, tout comme dans la pancréatite autoimmune, l’échographie endobronchique est un outil diagnostique établi. Okabe et al. avaient indiqué que les bronches hyperéchogènes et la lobularité augmentée retrouvée au niveau du pancréas suggéraient un stade précoce de PAI et que si l’échographie endobronchique montrait une fibrose dans la pancréatite auto-immune, leur amélioration devrait indiquer que la fibrose diminue sous traitement corticoïde [35]. Vu que le processus pathologique dans l’adénopathie liée à l’IgG4 inclue entre autres la fibrose, nous pensons qu’il pourrait inclure de la même fac¸on que dans la pancréatite auto-immune, des bronches hyperéchogènes dans certains cas, tel que dans notre étude. À notre connaissance, il s’agit du premier article décrivant les aspects à l’échographie endobronchique des adénopathies liées à l’IgG4. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Cette étude a été financée par une bourse pour la recherche sur les maladies réfractaires du ministère de la Santé, du Travail et du Bien-être du Japon. Références [1] Kamisawa T, Okamoto A. Autoimmune pancreatitis: proposal of IgG4-related sclerosing disease. J Gastroenterol 2006;41:613–25. [2] Khosroshahi A, Stone JH. A clinical overview of IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol 2011;23:57–66.
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Disponible en ligne sur
ScienceDirect www.sciencedirect.com
Article original
L’utilité du FDG-TEP/scan et des autres techniques d’imagerie dans l’évaluation des maladies à IgG4夽 Takahashi Hiroyuki a , Yamashita Hiroyuki a,∗ , Morooka Miyako b , Kubota Kazuo b , Takahashi Yuko a , Kaneko Hiroshi a , Kano Toshikazu a , Mimori Akio a a Unité des affections rhumatismales, Centre national de santé globale et de médecine, National Shinjuku-ku, Tokyo-to 1-21-1 Toyama, Shinjuku, Tokyo, 162-8655 Japon b Services de radiologie, Centre national de santé globale et de médecine, National Shinjuku-ku, Tokyo, Japon
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Accepté le 9 juillet 2013 Disponible sur Internet le 1 juillet 2014 Mots clés : Maladie à immunoglobuline (IgG)4 (AL-IgG4) 18F-fluorodéoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan (FDG-TEP/scan) Échographie endobronchique Imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale Pachyméningite hypertrophique
r é s u m é Objectifs. – Cette étude avait pour but d’évaluer les techniques d’imagerie, incluant la 18Ffluorodeoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan (FDG-TEP/scan), dans les maladies à immunoglobuline IgG4 (AL-IgG4). Méthodes. – Nous avons revu huit patients atteints d’AL-IgG4, qui ont été orientés vers notre hôpital de 2006 à 2012. Tous les patients avaient bénéficié d’un FDG-TEP/scan, d’une IRM ainsi que d’une échographie endobronchique, réalisés respectivement dans cinq cas et un cas. Résultats. – Bien que presque tous les patients atteints d’AL-IgG4 avaient une CRP négative (moyenne 0,22 mg/dL), plusieurs atteintes organiques ont été détectées via le FDG-TEP/scan. Dans la phase active d’une pancréatite auto-immune dans deux cas, le FDG-TEP/scan avait montré une accumulation hétérogène et longitudinale de FDG au niveau du pancréas associée à une accumulation au niveau hilaire et médiastinal. Le suivi par FDG-TEP/scan après traitement dans un cas avait montré que l’accumulation de FDG avait complètement disparu. Dans deux cas, l’IRM cérébrale avait montré une pachyméningite hypertrophique asymptomatique. Dans un cas, l’échographie endobronchique des ganglions médiastinaux avait montré un gonflement en rapport avec des vaisseaux tortueux, associé à un signal Doppler intense et des cordons hyperéchogènes entre les ganglions lymphatiques. Conclusions. – Lorsque le FDG-TEP/scan montre une accumulation de FDG, caractéristique de l’AL-IgG4 au niveau des organes, sans signes inflammatoires associés sur le plan biologique, le diagnostic d’ALIgG4 peut être posé. L’efficacité thérapeutique peut être évaluée à travers la disparition de la fixation du FDG. Une IRM cérébrale est utile afin de détecter la pachyméningite hypertrophique asymptomatique. L’échographie endobronchique pourrait être utile dans la différenciation entre les étiologies des adénopathies avec des caractéristiques échographiques typiques. © 2014 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1. Introduction La maladie à immunoglobuline (IgG4) (AL-IgG4) est une nouvelle entité clinique caractérisée par des lésions en masse dans différents organes liés à la fibrose et à l’infiltration prédominante de lymphocytes et de plasmocytes [1–4]. Cette affection peut être confirmée par une élévation du taux d’IgG4 et par la présence d’un infiltrat plasmocytaire IgG4 prédominant au niveau des organes atteints. L’AL-IgG4 pourrait être présente dans différentes
DOI de l’article original : http://dx.doi.org/10.1016/j.jbspin.2014.01.010. 夽 Ne pas utiliser, pour citation, la référence franc¸aise de cet article, mais la référence anglaise de Joint Bone Spine avec le DOI ci-dessus. ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : hiroyuki [email protected] (Y. Hiroyuki).
situations, parmi lesquelles la maladie de Mikulicz (MM), la pancréatite auto-immune (PAI), l’hypophysite, la thyroïdite de Riedel, la pneumonie interstitielle, la lymphadénopathie, la fibrose rétropéritonéale et les pseudotumeurs inflammatoires [5–14]. Le 18F-fluorodéoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan (FDG-TEP/scan) est une modalité de choix pour le diagnostic et la stadification de plusieurs affections malignes [15]. La fixation du FDG résulte de l’utilisation du glucose par les cellules tumorales, mais ceci n’est pas spécifique des tumeurs puisqu’il peut être observé aux sites de l’inflammation. Peu d’articles avaient montré l’utilité de la FDG-TEP/scan dans la détection des lésions inflammatoires associées à une AL-IgG4 [16,17]. Dans cet article, nous évaluerons cette technique d’imagerie et d’autres techniques dans l’AL-IgG4 et illustrerons les différentes caractéristiques cliniques et radiographiques de l’AL-IgG4.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rhum.2013.07.012 1169-8330/© 2014 Société Franc¸aise de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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2. Méthodes 2.1. Patients Nous avons revu huit cas de patients chez qui le diagnostic d’ALIgG4 a été posé. Ils avaient été orientés vers notre hôpital entre août 2006 et avril 2012. Le diagnostic d’AL-IgG4 chez les quatre patients a été confirmé selon les critères diagnostiques japonais des AL-IgG4 [16–19]. Nous avons réalisé des FDG-TEP/scan dans les huit cas, une IRM cérébrale dans 5 cas et une échographie endobronchique (EEB) dans un cas avant de débuter le traitement. Après le diagnostic, tous les patients étaient traités par corticoïdes (prednisolone PSL). Une étude histologique a été réalisée chez 4 patients. Dans trois cas, des biopsies d’organes atteints ont été faites, sur la base d’une hyperfixation du FDG. Dans le quatrième cas, une étude autopsique a été réalisée. Cette étude rétrospective était approuvée par le comité d’éthique de notre hôpital. 2.2. Imagerie par FDG-TEP/scan Dans le but d’exclure d’autres affections, telles que les cancers, les huit patients avaient bénéficié d’un FDG-TEP/scan au niveau du service de radiologie de notre établissement avant d’entamer le traitement par corticoïdes. Après 5 h de jeûne, la glycémie avait été mesurée chez chaque patient. Chaque patient avait rec¸u une injection intraveineuse de 370 MBq de FDG. Une heure après l’injection, l’imagerie par TEP/scan s’étendant de la tête aux genoux avait été réalisée en utilisant un appareil dédié TEP/scan en employant une émission/scan de 3 minutes et une atténuation de la correction tomodensitométrique. L’hyperfixation de FDG dans les principaux organes habituellement atteints dans l’AL-IgG4 avait été recherchée et différenciée de la fixation normale de fac¸on visuelle. Une hyperfixation significative, définie par un signal supérieur ou égal à celui du foie, était considérée comme une possible atteinte liée à l’AL-IgG4. 3. Résultats 3.1. Caractéristiques des patients Les caractéristiques cliniques de chaque patient sont résumées dans le Tableau 1. Notre cohorte consiste en huit patients (cinq hommes, trois femmes) avec un âge moyen de 72,4 ans (DS 9,7 ; intervalle 61–89 ans). Tous les patients avaient de fortes plaintes au moment du diagnostic. 3.2. Caractéristiques sérologiques Le taux moyen des d’IgG et d’IgG4 était respectivement de 3041,4 (± 2097,8), 755,9 mg/dL (± 797,7), et 22,1 % (± 11,7). Un patient (cas 1) avait eu un suivi sérologique montrant une diminution du taux d’IgG4 passant de 2600 à 530 mg/dL après l’introduction de la corticothérapie. La CRP moyenne était de 0,22 mg/dL (± 0,24), et était négative (< 0,30 mg/dL) chez six patients. 3.3. Distribution et détection des sites d’atteinte organique Les sites d’atteinte organique ont été détectés en utilisant plusieurs modalités d’imagerie, incluant le FDG-TEP/scan, la TDM et l’IRM, ou confirmés par les données biologiques. La pancréatite auto-immune (PAI) (n = 4), dacryoadénite (n = 3), sialadénite (n = 4), pneumonie interstitielle (n = 2), fibrose rétropéritonéale (n = 2) et adénopathies hilaires ou médiastinales (n = 6) ont été détectées par le FDG-TEP/scan en visualisant une fixation anormale. Les
Fig. 1. Caractéristiques au 18F-fluorodéoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan dans la pancréatite auto-immune liée à l’immunoglobuline 4 (cas 2). Accumulation hétérogène sur un aspect longitudinal, avec des localisations multifocales de la fixation du 18F-fluorodéoxyglucose (flèche).
lésions intracrâniennes, telles que la pachyméningite hypertrophique (n = 3) et l’hypophysite (n = 1) étaient détectées par l’IRM seule puisqu’une fixation importante existe à l’état physiologique au cerveau du fait de l’activité importante du métabolisme du glucose. La néphrite interstitielle (n = 2) a été confirmée par la TDM avec injection de produit de contraste, montrant de multiples foyers de perte de prise de contraste au niveau du parenchyme rénal, puisque là aussi il est difficile de différencier une fixation normale d’une fixation anormale du FDG au niveau rénal. Chez 3 patients (cas 1, 4 et 7), des infiltrations marquées de plasmocytes IgG4positives ont été détectées sur les biopsies, suggérant une AL-IgG4. Dans le cas 1, le spécimen a été obtenu à partir des glandes parotides. Dans le cas numéro 4, le prélèvement a été effectué au niveau de la glande sous-mandibulaire. Dans le cas numéro 7, des biopsies rénale et pancréatique ont été réalisées. Tous les sites de biopsie avaient montré une fixation anormale. Chez un autre patient (cas 4), qui est décédé d’un infarctus du myocarde après l’introduction d’un traitement par prednisolone, une autopsie a été réalisée. Les prélèvements obtenus à partir du rein et de des poumons avaient montré un infiltrat plasmocytaire IgG4-positif. Tous nos cas avaient montré l’atteinte de deux organes ou plus. Le diagnostic de chaque lésion a été confirmé en montrant les caractéristiques de la distribution suggérant une AL-IgG4. 3.4. Imagerie dans les cas d’AL-IgG4 3.4.1. Caractéristiques au FDG-PET/CT 3.4.1.1. Pancréatite auto-immune en rapport avec l’IgG4. Nous avons rec¸u quatre cas atteints de pancréatite auto-immune (cas 2, 4, 7 et 8) l’ayant développée au cours de l’évolution de leur maladie. Afin de définir le moment optimal durant lequel le gonflement du pancréas est reconnu sur la TDM comme une phase active de la pancréatite auto-immune, nous avons réalisé un FDG-PET/scan durant la phase active dans deux cas (cas 2 et 4). Dans la phase active, la fixation du FDG sur le FDG-TEP/scan est intense, sur un pancréas gonflé de fac¸on diffuse ou focale, tel que montré sur la TDM. Dans les deux cas, nous avons observé une hyperfixation longitudinale du FDG et une accumulation hétérogène du FDG sur le FDG-TEP/scan. La localisation multifocale de la fixation au FDG a été constatée chez un cas sur deux. Dans les deux cas, une hyperfixation du FDG au niveau des ganglions médiastinaux ou hilaire a été observée (Fig. 1). À l’opposé, nous avons réalisé un examen FDG-TEP/scan durant la phase inactive dans les 2 autres cas (cas 7 et 8), les 2 ayant développé une pancréatite auto-immune avant le diagnostic. Dans la phase inactive, le FDG-TEP/scan n’avait pas montré d’hyperfixation
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Tableau 1 Données cliniques des huit patients atteints de maladie à immunoglobuline (IgG)4. No.
Age/sexe
C1 C2 C3 C4
71/H 61/H 63/H 68/F
C5 C6
84/H 89/H
C7 C8
70/F 73/F
Manifestations cliniques principales
Hémiparésie faciale Douleur abdominal Anomalies visuelles Œdème palpébral bilatéral Fatigue Gonflement sous-mandibulaire Inconfort abdominal Œdème palpébral bilatéral
Taux avant traitement
Principales atteintes organiques
DM
PSL (mg/jour)
IgG4(mg/dL)
IgG(mg/dL)
CRP(mg/dL)
PAI
D
SP
SM
PH
P
PI
N
FR
M
C
A
2600 383 364 788
8044 2755 2948 2103
0,19 0,36 0,13 0,02
– + – +
+ – – +
+ – + –
+ – – +
+ – + –
– – + –
+ – + –
– – + –
– – – –
+ + + +
– + – –
– – + –
+ – – –
50 30 55 30
212 609
1408 2718
0,77 0,12
– –
– –
– –
– +
+ –
– –
– –
– +
+ +
– –
– +
– –
– –
30 30
125 966
1656 2699
0,17 0,03
+ +
– +
– –
– –
– –
– –
– –
+ –
– –
– –
– +
– –
+ +
30 30
H : homme ; F : femme ; IgG : immunoglobuline G ; AAN : anticorps antinucléaires ; PAI : pancréatite auto-immune ; D : dacryoadénite ; PS : sialadénite parotidienne ; SM : sialadénite sous-mandibulaire ; PH : pachyméningite hypertrophique ; P : hypophysite ; PI : pneumonie interstitielle ; N : néphrite interstitielle ; FR : fibrose rétropéritonéale ; M : adénopathie médiastinale hilaire ; C : adénopathie cervicale ; A : adénopathie abdominale ; DM : complication du diabète avant l’initiation de la prednisolone ; PSL : la dose initiale de prednisolone.
significative dans les zones atrophiques du pancréas à la TDM, ni d’hyperfixation ganglionnaire hilaire ou médiastinale.
3.4.1.2. Lésions extra-pancréatiques de l’AL-IgG4. Une fixation anormale extra-pancréatique du FDG avait été observée chez les huit patients. Les anomalies initiales observées sur le FDG-TEP-scan consistaient en une fixation anormale au niveau des glandes salivaires et au niveau des ganglions hilaires et médiastinaux, dans l’ordre suivant : glandes salivaires parotides et/ou sousmandibulaires bilatérales (n = 4), adénopathies cervicales (n = 3) et adénopathies abdominales (n = 1). La fibrose rétropéritonéale avec une hyperfixation intense avait été observée chez deux patients. Une accumulation anormale bilatérale au niveau du parenchyme rénal avait été observée chez deux patients. Un suivi par FDGTEP-scan avait été réalisé cinq semaines après l’introduction du traitement corticoïde (cas 1) et avait révélé que la fixation anormale du FDG avait disparu dans tous les sites initialement concernés (Fig. 2).
3.4.2. IRM cérébrale et pachyméningite hypertrophique en rapport avec l’AL-IgG4 L’IRM cérébrale avait montré une hyperplasie diffuse de la dure-mère infratentorielle ou cérébelleuse, indiquant une pachyméningite hypertrophique, chez trois des cinq cas chez qui une IRM cérébrale a été réalisée (cas 1, 3 et 5). Cependant, deux de ces cas étaient asymptomatiques. De plus, dans le cas 5, la pachyméinigite avait été documentée 7 ans avant l’épisode actuel et avait été traitée avec succès par des corticoïdes. Un des cas asymptomatiques avec une méningite hypertrophique est présenté ici (cas 3, Fig. 3). Dans le cas numéro 1, le liquide céphalorachidien avait montré une pléocytose (29,6/mm3 ; monocytes : 25,6/mm3 et polynucléaires : 4/mm3 ) ainsi qu’une hyperprotéinorachie (77/mm3 ). Dans le cas 3, il y avait une légère pléocytose (8,6/mm3 ; monocytes 8,3/mm3 , polynucléaires 0,3/mm3 ), mais pas d’élévation des protéines. Dans le cas 5, la ponction lombaire n’a pas été réalisée. Dans les cas 1 et 3, les doses initiales de corticoïdes étaient relativement élevées (respectivement 50 et 55 mg de prednisolone). Dans le cas 5, la dose initiale était modérée (30 mg/j de prednisolone). Les cinq patients avaient été suivis par des IRM de contrôles, ayant montré une amélioration des anomalies méningées. 3.4.3. Échographie endobronchique et adénopathies en rapport avec l’AL-IgG4 Dans un cas (cas 3), une échographie endobronchique a été réalisée afin de déterminer l’étiologie de l’élargissement médiastinal et afin d’effectuer des prélèvements ganglionnaires car le FDGPET/scan avait montré une hyperfixation de ces ganglions. Bien que les prélèvements biopsiques n’étaient pas interprétables et que le lavage broncho-alvéolaire n’avait pas montré d’anomalies spécifiques, l’imagerie par échographie endobronchique était en faveur d’un aspect de vaisseaux tortueux avec des signaux Doppler élevés et des cordons hyperéchogènes étaient observés entre les ganglions (Fig. 4). 4. Discussion
Fig. 2. Disparition de la fixation du 18F-fluorodéoxyglucose après initiation du traitement (cas 1). Un suivi 18F-fluorodéoxyglucose – tomographie par émission de positons/scan a été réalisé 5 semaines après l’introduction du traitement par corticoïdes, ayant montré que la fixation anormale du 18F-fluorodéoxyglucose dans toutes les lésions identifiées à l’inclusion (poumon, glandes lacrymales, glandes salivaires, ganglions hilaires et médiastinaux) avait disparu.
L’AL-IgG4 est une affection systémique associée à des lésions caractéristiques avec formation de masses touchant plusieurs organes [7,8]. Les lésions organiques représentent un défi diagnostique car évoquant souvent des affections malignes. Bien que des critères diagnostiques ont été récemment fournis par un groupe de recherche japonais en 2011, ces critères sont incomplets et sont peu consensuels [18]. Un diagnostic précis nécessite de prendre en considération plusieurs paramètres. Le FDG-TEP/scan montre la distribution des lésions, qui est utile afin de différencier ces
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Fig. 3. IRM cérébrale dans une pachyméningite hypertrophique asymptomatique liée à l’immunoglobuline 4 (cas 3). IRM cérébrale montrant une hypophysite associée à des anomalies endocriniennes. De plus, lésions de pachyméningite hypertrophique asymptomatique. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) montre une hypertrophie et une augmentation du signal de la dure-mère supra- et infra-tentorielle. Après l’introduction de la prednisone (50 mg/j), le suivi IRM avait montré l’amélioration de ces lésions.
lésions des lésions inflammatoires ou tumorales. L’AL-IgG4 est connue pour avoir une atteinte organique spécifique telle que l’atteinte médiastinale et pancréatique, l’hypophysite, la thyroïdite, la pneumonie interstitielle, la néphrite interstitielle, l’adénopathie, la fibrose rétropéritonéale et les pseudotumeurs inflammatoires [5–14]. La combinaison de telles lésions à l’examen FDG-TEP/scan pourrait suggérer ou supporter le diagnostic d’AL-IgG4. Shigekawa et al. avaient noté les caractéristiques de l’examen à FDG-TEP/scan à l’inclusion, incluant des adénopathies extra-abdominales et/ou une atteinte des glandes salivaires et une atteinte des yeux et des canaux biliaires, pouvant être utile dans la distinction entre une pancréatite auto-immune et un cancer [20]. Ozaki et al. avaient montré aussi que la fixation du FDG au niveau des ganglions hilaires était significativement plus importante au cours des pancréatites auto-immunes que dans le cancer pancréatique et que la fixation des glandes salivaires, du tractus biliaire, de l’espace rétropéritonéal et de la prostate est observée uniquement dans la pancréatite
auto-immune [21]. Chez notre patiente, les caractéristiques de la fixation au niveau pancréatique avaient facilité le diagnostic. Ozaki et al. avaient montré aussi qu’une atteinte longitudinale et une accumulation hétérogène et la multiplicité des localisations au niveau pancréatique étaient plutôt en faveur d’une pancréatite auto-immune que d’un cancer pancréatique [21]. Nous avons observé tous ces signes spécifiques chez quatre de nos patients. Presque tous les patients de notre étude étaient négatifs pour la CRP, avec une valeur moyenne de 0,22 mg/dL. De ce fait, nous pouvons considérer que l’AL-IgG4 n’est pas accompagnée d’une réaction inflammatoire. Lorsqu’une réaction inflammatoire n’est pas observée, alors que le FDG-TEP/scan montre une accumulation du FDG au niveau des organes, il existe une forte probabilité de porter le diagnostic d’IgG4. Ces caractéristiques sont utiles afin de différencier entre l’AL-IgG4 des autres affections. Le FDG-TEP/scan est une modalité d’imagerie intéressante, non seulement pour évoquer le diagnostic, mais aussi pour orienter
Fig. 4. Caractéristiques de l’échographie endobronchique des adénopathies liées à l’IgG4 au médiastin (cas 3). L’échographie endobronchique avait montré des vaisseaux tortueux avec un signal Doppler intense (triangle) et des branches hyperéchogènes entre les ganglions (flèche).
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la biopsie. Les plasmocytes IgG4-positifs s’accumulent dans les sites lésionnels et induisent une réaction inflammatoire locale, responsable de l’accumulation significative du traceur au niveau du site d’intérêt. Nous avons pu obtenir des échantillons des tissus glandulaires sous-mandibulaires (cas 4) et du rein (cas 7) ayant préalablement montré une hyperfixation du FDG, montrant des anomalies histologiques en faveur d’une AL-IgG4, en particulier une accumulation de plasmocytes IgG4-positifs. De ce fait, les sites montrant une hyperfixation du FDG semblent être les plus adéquats pour une évaluation histologique dans l’AL-IgG4. Le FDG-TEP/scan permet le suivi de l’efficacité thérapeutique. Chez un patient (cas 1), le FDG-TEP/scan avait été réalisé avant et après l’introduction du traitement. La fixation avait complètement disparu après l’initiation du traitement, en parallèle avec une baisse du taux sérique d’IgG4. La disparition de la fixation du FDG résultant du traitement et les anomalies pathologiques constatées au niveau des sites de forte fixation scintigraphique soulèvent la possibilité d’une inflammation locale, impliquée dans la pathogénie de l’ALIgG4, et l’activité locale de cette affection. Matsubayashi et al. avaient montré que chez les 11 patients qui avaient bénéficié d’un examen FDG-TEP/scan avant et après l’introduction des corticoïdes, l’accumulation du FDG avait diminué sur presque toutes les lésions, avec une valeur de fixation standardisée (VFS) moyenne dans les lésions pancréatiques allant de 5,12 à 2,69. De plus, de fac¸on similaire au biveau de VFS, le taux sérique d’IgG4 avait diminué dans la moitié des cas à la fin du traitement par corticoïdes, amenant à la conclusion que le FDG-TEP est une modalité intéressante dans le suivi de la réponse sous traitement corticoïde [22]. Il y avait plusieurs articles rapportant l’association entre une AL-IgG4 et des anomalies rénales liées à la fibrose rétropéritonéale [13,23,24]. Parmi les effets sur le tractus urinaire, la fibrose rétropéritonéale pourrait induire une hydronéphrose aboutissant à une altération post-rénale. Une TDM avec injection de produit de contraste ne pouvant pas être réalisée, une TDM sans injection ne fournirait que des informations limitées pour diagnostiquer une AL-IgG4. Nous avons eu deux cas compliqués d’hydronéphrose ayant entraîné une altération de la fonction rénale. Dans ces cas, nous avons observé une fixation significative du FDG sur l’ombre des tissus mous, suggérant que la lésion liée à l’AL-IgG4 ne pouvait pas être quantitativement évaluée par la TDM sans injection de produit de contraste. De ce fait, le FDG-TEP/scan est bien utile dans ces situations où il existe une altération rénale telle qu’une insuffisance rénale ou d’autres anomalies contre-indiquant l’injection de produit de contraste, incluant les allergies aux produits de contraste. Nous avons eu trois cas présentant une pachyméningite hypertrophique liée à l’IgG4. De fac¸on inattendue, deux patients étaient asymptomatiques malgré la présence de signes marqués à l’IRM cérébrale avec injection de gadolinium. Bien qu’il existe plusieurs cas décrits de pachyméningite hypertrophique en rapport avec des IgG4 [25–30], à notre connaissance, il s’agit du premier papier décrivant la survenue d’une pachyméningite hypertrophique sans symptômes cliniques. Nous pensons qu’un certain nombre de cas pourrait être sous-estimé actuellement. De ce fait, nous recommandons la réalisation d’une IRM cérébrale avec injection de gadolinium de fac¸on systématique chez tous les patients chez qui le diagnostic d’AL-IgG4 est suspecté. Nous pensons que cet examen pourrait faciliter le diagnostic de cette affection. De plus, nous avons réalisé des analyses du LCR dans deux cas, ayant montré une augmentation des cellules mononucléaires associée à une discrète augmentation de la protéinorachie. Tout comme dans le cas 3, plusieurs auteurs savaient rapporté une augmentation de l’infiltration lymphoplasmocytaire IgG4-positive au niveau de la dure-mère [31]. De plus, dans un autre article décrivant la pachyméningite hypertrophique liée à l’IgG4, les taux d’IgG4 dans le LCR et l’indice
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IgG4 sur l’analyse du LCR étaient très élevés [28]. Bien que l’utilité de l’analyse du LCR dans cette affection n’avait pas encore été établie, les taux d’IgG4 dans le LCR, l’indice de l’IgG4 ou l’analyse de routine du LCR incluant l’étude des protéines et des cellules pourrait aider à l’établissement du diagnostic, particulièrement lorsque la biopsie méningée ne peut pas être réalisée. Dans le cas 3, la fibroscopie bronchique avait été réalisée afin de déterminer l’étiologie des adénopathies médiastinales et afin d’effectuer des prélèvements. Bien qu’un échantillon suffisant n’a pas pu être obtenu pour une fixation à l’IgG4 et que le lavage broncho-alvéolaire n’avait pas montré de signes spécifiques, l’exploration par échographie endobronchique avait montré des vaisseaux tortueux avec un signal Doppler intense et des cordes hyperéchogènes entre les ganglions, suggérant un aspect d’adénopathies en rapport avec une hyper-IgG4 plutôt que des adénopathies malignes. L’échographie endobronchique avait été évoquée comme une technique de biopsie mini-invasive très précise [32]. De plus, Fujiwara et al. avaient montré les caractéristiques de malignité des adénopathies sur les images d’endoscopie endobronchique, incluant l’aspect rond, les limites bien distinctes, l’échogénicité hétérogène et la présence de signes de nécrose de coagulation, comme étant des facteurs prédictifs de métastase [33]. Sur les 664 adénopathies, 285 (42,9 %) possédaient au moins une caractéristique de malignité parmi les 4 caractéristiques déjà énumérées et étaient effectivement métastatiques, et 96,0 % des ganglions (381/397) n’étaient pas métastatiques lorsque les 4 caractéristiques étaient absentes. De plus, Sawhney et al. avaient montré que l’absence de vaisseaux centraux intraganglionnaires (VCI) était un facteur prédictif de malignité [34]. Concernant les métastases ganglionnaires, l’absence de VCI avait une sensibilité de 75 %, une spécificité de 97 % et une précision de 89 %. Dans nos cas, les quatre catégories de Fujiwara étaient négatives et le VCI était présent. Ces résultats semblent écarter le diagnostic de malignité. De plus, tout comme dans la pancréatite autoimmune, l’échographie endobronchique est un outil diagnostique établi. Okabe et al. avaient indiqué que les bronches hyperéchogènes et la lobularité augmentée retrouvée au niveau du pancréas suggéraient un stade précoce de PAI et que si l’échographie endobronchique montrait une fibrose dans la pancréatite auto-immune, leur amélioration devrait indiquer que la fibrose diminue sous traitement corticoïde [35]. Vu que le processus pathologique dans l’adénopathie liée à l’IgG4 inclue entre autres la fibrose, nous pensons qu’il pourrait inclure de la même fac¸on que dans la pancréatite auto-immune, des bronches hyperéchogènes dans certains cas, tel que dans notre étude. À notre connaissance, il s’agit du premier article décrivant les aspects à l’échographie endobronchique des adénopathies liées à l’IgG4. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Cette étude a été financée par une bourse pour la recherche sur les maladies réfractaires du ministère de la Santé, du Travail et du Bien-être du Japon. Références [1] Kamisawa T, Okamoto A. Autoimmune pancreatitis: proposal of IgG4-related sclerosing disease. J Gastroenterol 2006;41:613–25. [2] Khosroshahi A, Stone JH. A clinical overview of IgG4-related systemic disease. Curr Opin Rheumatol 2011;23:57–66.
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