Sélection et délimitation des volumes–cibles anatomocliniques ganglionnaires dans les tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale

Cancer/Radiother 2001 ; 5 : 614-28 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1278321801001305/SSU

Sélection et délimitation des volumes–cibles anatomocliniques ganglionnaires dans les tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale V. Grégoire*, J.F. Daisne, C. Bauvois, E. Coche, T. Duprez, M. Hamoir, H. Reychler Clinique de cancérologie cervico-maxillo-faciale, université catholique de Louvain, hôpital universitaire Saint-Luc, 1200 Bruxelles, Belgique

RE´SUME´ Cet article se propose de revoir l’ensemble des données cliniques et pathologiques disponibles qui supportent le concept de la sélectivité des zones ganglionnaires à traiter dans les carcinomes épidermoides de la sphère cervicomaxillo-faciales. Se basant sur la terminologie et les limites chirurgicales décrites par le Committee for Head and Neck Surgery and Oncology of the American Academy for Otolaryngology-Head and Neck Surgery, des recommendations sont proposées tant pour la sélection que la délimitation des zones ganglionnaires à inclure dans les volumes–cibles. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS sphère cervico-maxillo-faciale / volumes–cibles anatomocliniques

ABSTRACT Selection and delineation of lymph node target volumes in head and neck cancers. This article reviews all clinical and pathological data available in the literature supporting the concept of selectivity in the neck nodes to be included in the Clinical Target Volume for head and neck squamous cell carcinoma. Using the terminology of neck node levels and the guidelines for the surgical delineation of these levels proposed by the Committee for Head and Neck Surgery and Oncology of the American Academy for Otolaryngology-Head and Neck Surgery, recommendations are proposed for both the selection and the delineation of lymph node target volumes. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS clinical target volumes / head and neck cancers

*Correspondance et tirés à part : service de radiothérapie oncologique, cliniques universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique. Adresse e-mail : [email protected] (V. Grégoire).

De nos jours encore, la majorité des livres de référence en radiothérapie préconisent le traitement des tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale par deux faisceaux latéraux opposés. Cette technique bidimensionnelle tend intrinsèquement à ignorer l’extension des volumes tumoraux et ganglionnaires dans leur dimension médiolatérale. Les techniques d’irradiation tridimensionnelle permettent de combler cette lacune. Elles impliquent cependant pour le radiothérapeute la nécessité d’une meilleure connaissance tant de l’anatomie exacte des chaînes ganglionnaires, que des voies de dissémination métastatique le long des fascias, aponévroses et vaisseaux sanguins, et ce, en fonction du site anatomique de la lésion primitive et de son stade. Ayant, par le truchement du scanneur, retrouvé la vision dans l’espace, le radiothérapeute se doit désormais d’aborder la planification du traitement comme le ferait un chirurgien, troquant le bistouri contre la souris de son « ordinateur–champ–opératoire ». Dans ce cadre, l’introduction de recommandations basées sur les faits pour la sélection et la délimitation des volumes–cibles anatomocliniques devrait aboutir à une meilleure standardisation des traitements entre différents centres, permettant la réalisation d’études cliniques multicentriques plus audacieuses. C’est dans cet esprit qu’ont été échafaudées les présentes recommandations basées sur une terminologie standardisée utilisée par les chirurgiens dans les curages ganglionnaires du cou. La terminologie des niveaux ganglionnaires sera d’abord brièvement présentée. Suivra une revue exhaustive de séries chirurgicales présentant les risques d’extension ganglionnaire métastatique pour les localisations tumorales les plus fréquentes. Ces données nous permettront de proposer des recommandations pour la sélection des volumes–cibles anatomocliniques. Finalement, une proposition pour les limites anatomiques des différents niveaux ganglionnaires sera décrite et illustrée sur quelques coupes scanographiques axiales.

615

Tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale Tableau I. Comparaison entre l’atlas TNM et la classification de Robbins des ganglions du cou. Atlas TNM

Classification de Robbins

Groupe

Terminologie

Niveau

Terminologie

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ganglions sous-mentonniers Ganglions sous-maxillaires Ganglions jugulaires supérieurs Ganglions jugulaires moyens Ganglions jugulaires inférieurs Ganglions cervicaux postérieurs associés au nerf spinal accessoire Ganglions sus-claviculaires Ganglions prélaryngés et paratrachéaux Ganglions rétropharyngés Ganglions parotidiens Ganglions jugaux Ganglions retroauriculaires et occipitaux

Ia Ib II III IV V V VI – – – –

Groupe sous-mentonnier Groupe sous-maxillaire Groupe jugulaire supérieur Groupe jugulaire moyen Groupe jugulaire inférieur Groupe du triangle postérieur Groupe du triangle postérieur Groupe du compartiment antérieur – – – –

CLASSIFICATION DES NIVEAUX GANGLIONNAIRES Il y a plus de 50 ans de cela, l’anatomiste Rouvière s’attela à décrire le riche et complexe réseau de drainage lymphatique de la région du cou [41]. Circulant dans les interstices celluloadipeux délimités par les muscles, vaisseaux et nerfs, ce réseau prend sa source dans la base du crâne et passe par les ganglions jugulaires, spinaux accessoires et cervicaux transverses avant de se jeter, soit dans le confluent jugulo-sous-clavier veineux, soit dans les canaux thoracique à gauche et lymphatique à droite [41, 57]. Bien que s’opérant généralement de manière homolatérale, certaines structures présentent un drainage bilatéral : palais mou, amygdale, base de langue, mur pharyngé postérieur et surtout nasopharynx. A contrario, cordes vocales, sinus paranasaux et oreille moyenne présentent peu ou pas de vaisseaux lymphatiques. Diverses classifications sont utilisées pour la description des ganglions du cou. Deux d’entre elles (tableau I) ont été élaborées dans un esprit de standardisation de la terminologie. Basée sur les descriptions de Rouvière, la classification de l’atlas TNM subdivise les ganglions lymphatiques de la sphère cervico-maxillo-faciale en 12 groupes [54]. La classification, dite de Robbins, élaborée par le Committee for Head and Neck Surgery and Oncology of the American Academy for Otolaryngology – Head and Neck Surgery, est basée sur une classification adoptée depuis plusieurs décennies par le service de chirurgie tête et cou du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center à New York (États-Unis) [38, 43]. Cette classification se base sur une description en six niveaux comprenant les huit groupes de ganglions concernés par les différents types de curages ganglionnaires en chirurgie du cou. Certains ganglions, tels les ganglions rétropharyngés ou les ganglions parotidiens qui ne font pas partie des ganglions habituellement disséqués lors des curages, ne sont donc pas inclus dans cette classification. L’atout majeur de cette classifi-

cation réside dans le fait que les différents niveaux peuvent être délimités sans ambiguïté grâce à des repères anatomiques fixes bien définis. Récemment, Robbins a raffiné sa classification en subdivisant les niveaux II et V respectivement en niveaux IIa et IIb, et en niveaux Va et Vb [39]. Ces raffinements se justifient tant du point de vue anatomique –division du niveau II par le nerf spinal accessoire et du niveau V par le muscle omo-hyoïdien – que du point de vue clinique – le niveau IIb est plus souvent envahi en cas de tumeur oro- ou nasopharyngée et moins souvent envahi en cas de tumeur de la cavité buccale, du larynx ou de l’hypopharynx ; le niveau Va est associé à des tumeurs oro- et nasopharyngées et des tumeurs cutanées du scalp postérieur ; le niveau Vb est associé aux tumeurs thyroïdiennes. VOIES DE DISSÉMINATION GANGLIONNAIRE DES CARCINOMES ÉPIDERMOÏDES DE LA CAVITÉ ORALE, DU PHARYNX ET DU LARYNX

Probabilité d’envahissement clinique des adénopathies du cou Ganglions cervicaux Les voies de dissémination métastatique dans les ganglions lymphatiques du cou sont assez constantes, différant entre elles selon la localisation de la tumeur primitive, du moins dans les cous non « violés » par une chirurgie ou une radiothérapie préalables. Le tableau II rapporte la fréquence d’envahissement clinique des différentes zones ganglionnaires du cou en fonction de la localisation de la tumeur primitive. Ces données proviennent des études rétrospectives menées par Bataini et al. [3] et Lindberg et al. [26] chez des patients traités entre 1948 et 1978 pour carcinomes épidermoïdes du pharynx, du larynx et de la cavité orale. Pour les tumeurs du nasopha-

616

V. Grégoire et al.

Tableau II. Distribution des ganglions métastatiques cliniques dans les carcinomes épidermoïdes de la sphère cervico-maxillo-faciale. Localisation tumorale

N+

Distribution des ganglions métastatiques par niveau (en pourcentage des patients atteints de ganglions métastatiques) I

Cavité orale (n = 787) Oropharynx (n = 1479) Hypopharynx (n = 847) Larynx supraglottique (n = 428) Nasopharynx (n = 440) 1

36 % 64 % 70 % 55 % 80 %

2

42/3,5 13/2 2/0 2/0 9/5

II

III

IV

V

Autres1

79/8 81/24 80/13 71/21 71/56

18/3 23/5 51/4 48/10 36/32

5/1 9/2,5 20/3 18/7 22/15

1/0 13/3 24/2 15/4 32/26

1,4/0,3 2/1 3/1 2/0 15/10

Ganglions parotidiens et jugaux (d’après Lindberg et al. [26], Bataini et al. [3] et Sham et al. [47]) ; 2ganglions homolatéraux/contralatéraux.

rynx, des données plus récentes ont été ajoutées à celles de Lindberg et al. [47]. À noter que, les différents auteurs n’ayant pas eu recours à la classification de Robbins, une « traduction » en niveaux ganglionnaires a été opérée conformément aux correspondances du tableau I. Pour chaque tableau, le pourcentage exprimé correspond à la fraction des patients présentant des adénopathies cliniques lors du diagnostique. Le risque d’envahissement métastatique des ganglions, ainsi que leur topographie dépendent en majeure partie de la localisation de la tumeur primitive. Ainsi, les tumeurs naso- et hypopharyngées présentent une grande propension à l’envahissement ganglionnaire (respectivement 80 % et 70 % des cas). Les tumeurs plutôt crâniales et antérieures (cavité buccale) drainent essentiellement vers les zones I, II et III, alors que les localisations plus caudales drainent préférentiellement vers les aires II, III et, dans une moindre mesure, IV et V. L’envahissement controlatéral est en soi moins fréquent, à l’exception des tumeurs dépassant la ligne médiane ou situées dans des zones anatomiques à drainage lymphatique bilatéral (par exemple, palais mou, base de langue, mur pharyngé postérieur, hypopharynx, nasopharynx). Cependant, même pour ces dernières tumeurs, la fréquence d’envahissement controlatéral est plus faible que du côté homolatéral : chez les patients atteints de tumeur de la base de langue, par exemple les ganglions ne sont cliniquement envahis que dans 31 % des cas du côté controlatéral contre 73 % du côté homolatéral. Il est intéressant cependant de noter que la topographie des ganglions envahis est identique, quel que soit le côté considéré. Le niveau V regroupe des ganglions présentant un profil d’envahissement particulier : rarement envahi dans les tumeurs de cavité orale, oropharyngées, laryngées et hypopharyngées (respectivement de moins de 1 % à environ 15 % d’envahissement homolatéral), il se révèle être tant sur son versant homolatéral que controlatéral le site de prédilection de dissémination d’environ un tiers des tumeurs nasopharyngées.

Le risque d’envahissement ganglionnaire est également en rapport avec le stade tumoral. Ainsi, dans la série de Bataini et al., 44 % des patients atteints de tumeur classée T1 avaient un envahissement ganglionnaire clinique, contre 70 % des patients atteints de tumeurs classée T4. Il n’existe en revanche aucune donnée sur le rapport entre la topographie d’envahissement ganglionnaire et le stade tumoral. Ganglions rétropharyngés Anatomiquement, ces ganglions sont, comme leur nom l’indique, localisés dans l’espace rétropharyngé s’étendant depuis la base de crâne jusqu’au niveau de C3 et ceints antérieurement par les muscles pharyngés constricteurs et postérieurement par le fascia prévertébral [24, 41]. Ils sont généralement subdivisés en un groupe médial et un groupe latéral. Le groupe médial, inconstant, est composé d’un ou deux ganglions situés sur la ligne médiane ; les ganglions du groupe latéral quant à eux sont situés de part et d’autre des carotides, sur leur côté médial. Le plus crânial des ganglions de ce groupe est aussi appelé « ganglion de Rouvière ». Étant cliniquement indétectables, la fréquence d’envahissement des ganglions rétropharyngés n’a pu être estimée qu’à partir de séries de patients dont le rétropharynx était systématiquement étudié par scanographie et/ou par IRM (tableau III) [11, 13, 30] ; les critères de suspicion d’envahissement étaient : une taille supérieure au centimètre ou des signes de nécrose centrale, quelle que soit la taille. Tout comme pour les zones ganglionnaires cliniquement accessibles, le risque d’envahissement métastatique est fonction à la fois du stade T et de la topographie de la tumeur primitive. Le risque est particulièrement important pour les tumeurs nasopharyngées, du mur pharyngé ou du palais mou. Il semble également que ce risque soit fonction du stade ganglionnaire, ce qui n’empêche cependant pas les patients atteints d’un cancer nasopharyngé classé N0 ou, dans une moindre mesure, d’un cancer du

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Tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale Tableau III. Incidence des ganglions rétropharyngés dans les carcinomes épidermoïdes de la sphère cervico-maxillo-faciale. Auteurs

Localisation tumorale

Incidence des ganglions rétropharyngés (en pourcentage des patients atteints de ganglions métastatiques)

McLaughlin et al. [30] Oropahrynx – mur pharyngé postérieur – palais mou – loge amygdalienne – base de langue Hypopharynx (sinus pyriforme et région retrocricoïde) Larynx supraglottique Nasopharynx Chua et al. [13] Nasopharynx Chong et al. [11] Nasopharynx 1

Global

Cou N01

Cou N+2

18/93 (19 %) 7/53 (13 %) 16/176 (9 %) 5/121 (4 %) 7/136 (5 %) 4/196 (2 %) 14/19 (74 %) 106/364 (29 %) Non disponible

6/37 (16 %) 1/21 (5 %) 2/56 (4 %) 0/31 (0 %) 0/55 (0 %) 0/87 (0 %) 2/5 (40 %) 21/134 (16 %) Non disponible

12/56 (21 %) 6/32 (19 %) 14/120 (12 %) 5/90 (6 %) 7/81 (9 %) 4/109 (4 %) 12/14 (86 %) 85/230 (37 %) 59/91 (65 %)

Ganglions cliniques négatifs dans les niveaux I à V ; 2ganglions cliniques positifs dans les niveaux I à V.

microscopique des zones avoisinant une ou des zone(s) macroscopiquement envahie(s), ainsi que la fréquence des métastases in transit.

mur pharyngé postérieur d’avoir un taux de risque d’envahissement variant de 16 à 40 %.

Probabilité d’envahissement histologique des adénopathies du cou

Incidence d’envahissement microscopique des niveaux IàV Le service de chrirurgie tête et cou du Memorial SloanKettering Cancer Center à New York a pu établir la fréquence d’envahissement microscopique des ganglions du cou pour les carcinomes épidermoïdes de la cavité orale, du pharynx et du larynx à partir d’une série de 1 081 patients ayant bénéficié en première intention d’un curage ganglionnaire radical du cou. Cette série représente une fraction des 2 665 patients traités entre 1965 et 1986 par curage ganglionnaire radical du cou pour carcinome épidermoïde des voies aérodigestives supérieures. Parmi ces patients, 1 584 patients avaient bénéficié d’un traitement chirurgical, d’une radiothérapie ou d’une chimiothérapique préalable et ont donc été exclus de l’analyse [9, 10, 44, 45]. Tous les patients qui avaient des adénopathies cliniquement évidentes ont bénéficié d’emblée d’un geste

Les données présentées ci-dessus ne concernaient que la détection des adénopathies par palpation des aires ganglionnaires du cou. L’émergence des nouvelles techniques d’imagerie (scanographie, IRM et échographie) a permis d’accroître à la fois la sensibilité et la spécificité du diagnostique de leur envahissement macroscopique [50, 55, 56]. Cependant, aucune technique n’est actuellement assez sensible pour permettre le diagnostic d’envahissement microscopique, même pas la technique de cytoponction échoguidée [53]. Il s’avère donc nécessaire, dans le cadre de l’établissement de recommandations pour la sélection des niveaux ganglionnaires à risque, de connaître les voies habituelles de dissémination métastatique tant macroscopiques que microscopiques, et de pouvoir estimer, en particulier, l’incidence d’envahissement

Tableau IV. Incidence des ganglions pathologiques dans les carcinomes épidermoïdes de la cavité orale. Localisation tumorale

Distribution des ganglions métastatiques par niveau (en pourcentage du nombre de curages ganglionnaires réalisés) Curage radical prophylactique (192 patients, 192 curages)

Langue mobile Plancher buccal Gencives Trigone retromolaire Joues Total (D’après Shah et al. [45]).

Curage radical thérapeutique (308 patients, 323 curages)

# curage

I

II

III

IV

V

# curage

I

II

III

IV

V

58 57 52 16 9 192

14 % 16 % 27 % 19 % 44 % 20 %

19 % 12 % 21 % 12 % 11 % 17 %

16 % 7% 6% 6% 0% 9%

3% 2% 4% 6% 0% 3%

0% 0% 2% 0% 0% 1%

129 115 52 10 17 323

32 % 53 % 54 % 50 % 82 % 46 %

50 % 34 % 46 % 60 % 41 % 44 %

40 % 32 % 19 % 40 % 65 % 32 %

20 % 12 % 17 % 20 % 65 % 16 %

0% 7% 4% 0% 0% 3%

618

V. Grégoire et al.

chirurgical radical à visée curative. Les patients dont la

Les résultats de cette étude sont présentés dans les

Tableau V. Incidence des ganglions pathologiques dans les carcinomes épidermoïdes de l’oropharynx. Localisation tumorale

Distribution des ganglions métastatiques par niveau (en pourcentage du nombre de curages ganglionnaires réalisés) Curage radical prophylactique (47 patients, 48 curages)

Curage radical thérapeutique (157 patients, 165 curages)

# curage

I

II

III

IV

V

# curage

I

II

III

IV

V

21

0%

19 %

14 %

9%

5%

58

10 %

72 %

41 %

21 %

9%

Base de langue + vallécules Loge amygdalienne

27

4%

30 %

22 %

7%

0%

107

17 %

70 %

42 %

31 %

9%

Total

48

2%

25 %

19 %

8%

2%

165

15 %

71 %

42 %

27 %

9%

(D’après Candela et al. [9]).

Tableau VI. Incidence des ganglions pathologiques dans les carcinomes épidermoïdes de l’hypopharynx. Localisation tumorale

Distribution des ganglions métastatiques par niveau (en pourcentage du nombre de curages ganglionnaires réalisés) Curage radical prophylactique (24 patients, 24 curages)

Curage radical thérapeutique (102 patients, 104 curages)

# curage

I

II

III

IV

V

# curage

I

II

III

IV

V

13 11 24

0% 0% 0%

15 % 9% 12 %

8% 18 % 12 %

0% 0% 0%

0% 0% 0%

79 25 104

6% 20 % 10 %

72 % 84 % 75 %

72 % 72 % 72 %

47 % 40 % 45 %

8% 20 % 11 %

Sinus pyriforme Mur pharyngé postérieur Total (D’après Candela et al. [9]).

Tableau VII. Incidence des ganglions pathologiques dans les carcinomes épidermoïdes du larynx. Localisation tumorale

Distribution des ganglions métastatiques par niveau (en pourcentage du nombre de curages ganglionnaires réalisés) Curage radical prophylactique (78 patients, 79 curages)

Curage radical thérapeutique (169 patients, 183 curages)

# curage

I

II

III

IV

V

# curage

I

II

III

IV

V

65 14 79

6% 0% 5%

18 % 21 % 19 %

18 % 29 % 20 %

9% 7% 9%

2% 7% 3%

138 45 183

6% 9% 7%

62 % 42 % 57 %

55 % 71 % 59 %

32 % 24 % 30 %

5% 2% 4%

Larynx supraglottique Larynx glottique Total (D’après Candela et al. [10]).

tumeur était classée N0 ont quant à eux bénéficié du même geste radical, soit au moment du diagnostique, à titre prophylactique, soit de manière retardée, à titre thérapeutique, en cas de développement d’une adénopathie suspecte au cours du suivi. Rien ne permet de dégager la raison de ce choix, si ce n’est sans doute l’appréciation du risque d’envahissement ganglionnaire par le chirurgien, appréciation basée sur la localisation tumorale et le stade tumoral.

tableaux IV, V, VI, VII. Les données reprises expriment le pourcentage de cous disséqués présentant un envahissement confirmé par une analyse anatomopathologique. Des 736 patients qui ont bénéficié d’un curage à visée curative, seuls 39 (5 %) ont été opérés bilatéralement ; quant aux 341 patients dont la tumeur a été cliniquement classée N0, 343 curages ont été pratiqués, soit moins de 1 % de curages bilatéraux. Notons que, aucune distinction n’ayant été opérée au moment de l’analyse anatomopathologique entre les côtés homo- et controlatéral, les don-

Tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale

nées présentées regroupent tous les curages indépendamment de leur latéralité. L’envahissement métastatique a été confirmé chez 33 et 82 % des patients ayant bénéficié d’un curage ganglionnaire à visées respectivement prophylactique et curative. Dans cette série, la sensibilité et la spécificité de l’examen clinique du cou atteignaient respectivement 85 et 62 %. Tout comme pour la distribution clinique des adénopathies, la distribution anatomopathologique de celles-ci dépend d’abord de la localisation de la tumeur primitive. C’est ainsi que pour les patients dont la tumeur est classée N0, les voies de dissémination métastatique ganglionnaire s’avèrent être identiques à celles déterminées par l’examen clinique. Il apparaît important de noter une plus grande incidence de métastases ganglionnaires dans le groupe de patients atteints de tumeur laryngée, ce qui peut s’expliquer par la distribution assez hétérogène des stades T au travers des diverses localisations tumorales : 54 % des tumeurs laryngées étaient de stade T3–T4 pour seulement 27 % des tumeurs de la cavités buccale, 25 % des tumeurs de l’hypopharynx et 17 % des tumeurs de l’oropharynx. Lorsqu’on considère les patients ayant bénéficié d’un curage à visée curative, il apparaît que les voies de dissémination métastatique ganglionnaire du cou suivent celles des patients ateints de tumeur classée N0, à cette nuance près qu’un niveau supplémentaire se voit souvent être envahi (par exemple le niveau IV en plus des niveaux I et III habituels dans les cavités orales), illustrant ainsi le concept d’envahissement de proche en proche des niveaux ganglionnaires. Dans ce groupe de patients également, le taux de tumeurs laryngées de stade T élevé était plus important que pour les autres localisations. Le concept d’envahissement graduel a été particulièrement bien documenté pour les niveaux I et V [1, 15, 17, 42, 48, 49]. L’envahissement anatomopathologique de la zone V s’est révélé être peu fréquent dans la série du Memorial Sloan Kettering, culminant à 11 % pour les patients atteints de tumeur de l’hypopharynx avec un cou cliniquement envahi (tableau VI) [16] ; de plus, l’analyse de la série a montré que l’envahissement isolé de la zone V ne se retrouvait que chez un seul patient (0,2 %) atteint d’une tumeur de l’hypopharynx. La probabilité d’envahissement de la zone V est également fonction du ou des autres niveaux envahis ainsi que de leur nombre, passant de moins de 1 % en cas de présence d’une seule adénopathie maligne en zones I à III à 40 % lorsque tous les niveaux I à IV sont envahis. Quant à la zone I, les taux d’envahissement sont de 0 et 2 % respectivement pour les tumeurs hypo- et oropharyngées de stade ganglionnaire clinique N0, contre respectivement 10 et 15 % pour les mêmes tumeurs avec ganglions cliniquement pathologiques (tableaux V et VI).

619

Partant du principe que, lorsque se manifeste une récidive ganglionnaire précoce, celle-ci n’est jamais que l’expression retardée d’une micrométastase présente au moment du traitement initial, les données du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center peuvent être recoupées par l’analyse de séries rétrospectives présentant le taux de récidives ganglionnaires en zones non traitées. Il faut cependant garder à l’esprit les limites de telles études. Les taux de récidives ganglionnaires après curages sélectifs du cou ont étés présentés par diverses équipes [4-6, 12, 22, 23, 27, 31, 34, 37, 52]. En résumé, chez les patients ayant bénéficié de curages supra-omo-hyoïdiens (zones I à III) ou latéraux (zones II à IV), les taux de récidive dans les zones non disséquées étaient inférieurs à 10 %, à l’exception d’une série [12] dans laquelle le taux de de récidive était de 29 % chez des patients atteints d’une tumeur de la cavité buccale et chez lesquels seul un curage des zones I et II avait été réalisé. Bien que grevées de biais (sélection poussée des patients en fonction de la localisation de la tumeur, de son stade et de son status ganglionnaire ; radiothérapie postopératoire englobant vraisemblablement les aires ganglionnaires non disséquées), ces études confirment les conclusions dégagées par l’étude du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Théoriquement, l’incidence et la distribution des métastases ganglionnaires chez les patients atteints de tumeur classée N0 pourraient aussi être indirectement déduites de l’analyse des récidives en dehors des volumes irradiés chez les patients iradiés. En radiothérapie externe cependant, les volules d’irradiation dits « standard » englobent en général la totalité des régions ganglionnaires des deux côtés du cou, avec seulement quelques exceptions, comme les petites tumeurs laryngées. De plus, dans les séries de radiothérapie externe, les récidives dans les volumes irradiés ne sont pas dissociées des récidives survenant en dehors des zones irradiées. Dès lors, les seules données disponibles proviennent de séries de patients traités uniquement au niveau du site tumoral primitif, le plus souvent par une technique de curiethérapie et pour des tumeurs de la cavité buccale ou de l’oropharynx. Pernot et al. ont revu une série de 346 carcinomes de la cavité buccale (plancher et langue mobile) traités par une technique de curiethérapie [35]. Deux cent vingt-sept patients avaient une tumeur classée N0 et n’ont pas eu de traitement des aires ganglionnaires, la majorité des tumeurs était de stade T1. Le taux de récidive régionale isolée était de 16 % (14 % pour tumeurs T1 et 28 % pour les T2) mais aucune information sur la distribution des récidives n’est cependant disponible. Piedbois et al. ont rapporté des résultats similaires dans une série de 223 patients atteints d’un carcinome de la cavité buccale (plancher buccal et langue mobile) de stade I ou II traité par iridium 192 [36]. Parmi les 123 patients qui n’ont pas eu de curage ganglionnaire au moment du traitement initial, 13 % (11 %

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V. Grégoire et al.

des cas de tumeur stade I et 25 % de stade II) d’entre eux ont eu une récidive ganglionnaire isolée. De nouveau, il n’y a aucune information disponible sur la distribution de ces récidives. Une étude actualisée portant sur les patients atteints de tumeur du plancher buccal traités dans la même institution confirmait ces résultats [29]. L’analyse d’une série ancienne de Stanford montrait un taux de récidive ganglionnaire de 38 % chez 164 patients dont la tumeur était classée N0 clinique traités par des aiguilles de radium pour une tumeur de la cavité buccale [19]. Au vu du manque d’information sur la distribution des récidives ganglionnaires et de la sélection poussée des patients le plus souvent atteints de petite tumeur classée T1 ou T2, ces séries présentent une valeur assez limitée pour l’évaluation des niveaux ganglionnaires à risque d’envahissement microscopique. Globalement cependant, les résultats présentés sont compatibles avec les données anatomopathologiques présentées dans le tableau IV. Pour les carcinomes nasopharyngés, l’analyse du taux de récidive dans une série reprenant 5 037 patients traités par irradiation externe permet de déduire l’incidence d’envahissement ganglionnaire microscopique chez les patients atteints de tumeur classée N0 [25]. Parmi 906 patients n’ayant pas bénéficié d’une irradiation prophylactique des régions ganglionnaires I à V, 362 (40 %) ont eu une récidive ganglionnaire. Cette étude ne rapportait cependant ni le nombre de patients ayant une récidive tumorale synchrone ni la distribution des récidives ganglionnaires. Fréquence des métastases in transit dans le cou Les métastases in transit sont ces métastases ganglionnaires qui court-circuitent la progression habituelle d’un niveau à un autre, par exemple du niveau I vers le niveau II ou du niveau II vers le niveau III. En fonction de leur fréquence, les métastases in transit chez les patients dont la tumeur est classée N0 peuvent avoir un impact important sur la prise en charge thérapeutique des aires ganglionnaires cervicales. Parmi les 343 patients dont la tumeur était classée N0 de la série du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, 8 (2,5 %) ont eu des métastases in transit [44]. Sept de ces patients avaient une tumeur de la cavité buccale ayant métastasé dans les zones IV ou V de manière isolée, le dernier patient avait une tumeur laryngée. Ces quelques données sont en accord avec celles d’une autre étude de la même institution portant sur 64 patients atteints d’une tumeur de la cavité buccale classée pN0 après curage supra-omo-hyoïdien, et n’ayant pas reçu de radiothérapie adjuvante [52]. Seulement deux tumeurs (3 %) ont récidivé en dehors des zones disséquées. Byers et al. ont minutieusement évalué la fréquence des métastases en transit chez 270 patients ayant été traités en première intention par chirurgie et différents types de curage gan-

glionnaire pour carcinome épidermoïde de la langue mobile au M.D. Anderson Cancer Center de Houston (États-Unis) entre 1970 et 1990 [8]. Douze patients avaient des métastases isolées de la zone III, neuf de la zone IV et deux de la zone IIb (ganglions jugulaires supérieurs postérieurs à la veine jugulaire interne). De plus, sur 90 de ces patients atteints de tumeur classée pN0 après curage ganglionnaire supra-omo-hyoïdien et n’ayant pas bénéficié de radiothérapie postopératoire, neuf ont eu une récidive dans les ganglions de la zone IV (non disséquée). Dans l’ensemble (zones IIb, III et IV) la fréquence de métastases in transit était de 12 % (32/270). Quand on exclut les ganglions pathologiques des zones IIb et III, la fréquence de métastases en transit atteignait 7,5 % (20/270). Incidence d’envahissement pathologique des ganglions rétropharyngés Étant rarement inclus dans les curages ganglionnaires « standard », peu de données sont disponibles sur l’envahissement histologiquement prouvé des ganglions retropharyngés (tableau VIII). En 1964, Ballantyne rapportait une série de 34 patients atteints d’une tumeur du mur pharyngé postérieur chez qui une dissection des ganglions rétropharyngés avait été réalisée [2]. Quinze patients parmi lesquels 13 avaient des ganglions pathologiques à d’autres niveaux présentaient un envahissement pathologique des ganglions rétropharyngés. Ballantyne a également rapporté 11 autres cas de patients atteints de tumeur de la cavité buccale, de l’oropahrynx et de l’hypopharynx chez lesquels des ganglions retropharyngés pathologiques ont été retrouvés. Deux études plus récentes provenant d’un même centre japonais ont rapporté des fréquences d’envahissement pathologique des ganglions rétropharyngés de 50 % (12/24) et 14 % (6/42) pour des tumeurs oro- et hypopharyngées [21, 33]. En comparaison avec les examens d’imagerie préopératoire, ces auteurs rapportaient une sensibilité de 83 et 100 % respectivement pour la scanographie et l’IRM et une spécificité de 100 % pour les deux modalités d’examens [33]. Byers et al. ont également rapporté une série de 45 patients atteints d’une tumeur du mur pharyngé postérieur classée N0, dont deux avec des ganglions rétropharyngés pathologiques [6]. Une caractéristique commune à toutes ces études est le biais de sélection majeur des patients chez qui une dissection des ganglions rétropharyngés a été réalisée (le plus souvent patients atteints de tumeur localement évoluée) rendant les taux d’incidence rapportés peu fiables pour une estimation réelle de l’envahissement pathologique des ganglions rétropharyngés.

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Tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale Tableau VIII. Incidence des ganglions rétropharyngés pathologiques dans les carcinomes épidermoïdes de la sphère cervico-maxillo-faciale. Auteurs

Ballantyne [2] Hasegawa et Matsuura [21] Okumura et al. [33] Byers et al. [6] 1

Localisation tumorale

Oropharynx (mur pharyngé postérieur) Oropharynx Hypopharynx Oropharynx + hypopharynx Oropharynx (mur pharyngé postérieur)

Incidence des ganglions rétropharyngés (en pourcentage du nombre total de patients) Global

Cou pN01

Cou pN+2

15/34 (44 %) 4/11 (36 %) 8/13 (62 %) 6/42 (14 %) 2/45 (4 %)

n.a. 1/2 (50 %) 0/3 (0 %) Non disponible Non disponible

n.a. 3/9 (33 %) 9/10 (90 %) Non disponible Non disponible

Ganglions des niveaux I à V indemnes d’envahissement pathologique ; 2envahissement pathologique dans un ou plusieurs ganglions des niveaux I à V.

Incidence des ganglions cervicaux antérieurs Les ganglions du compartiment antérieur ou niveau VI incluent les ganglions para- et prétrachéaux, précricoïdiens et périthyroïdiens, ainsi que les ganglions récurrentiels. Ces ganglions drainent le larynx sous-glottique, l’œsophage supérieur, le sinus piriforme, la glande thyroïde et la trachée cervicale [57, 59]. L’incidence de leur envahissement est très peu documentée, à l’exception des cancers sous-glottiques pour lesquels un envahissement ganglionnaire paratrachéal peut survenir dans 50 % des cas [20]. Voies de dissémination dans le cou controlatéral Très peu de données relatives à la distribution des ganglions cervicaux controlatéraux sont disponibles. En général, la décision de curage ganglionnaire bilatéral est sujette au seul jugement du chirurgien qui évalue le risque d’envahissement controlatéral en fonction de la localisation de la tumeur : tumeurs de la cavité buccale ou de l’oropharynx atteignant ou dépassant la ligne médiane, tumeurs de l’hypopharynx, tumeurs du larynx supraglottique. Il est évident qu’en pareille situation, le curage réalisé n’est jamais un curage radical bilatéral, d’où l’absence d’estimation précise de l’envahissement ganglionnaire des zones I à V controlatéraux. De plus, dans la majorité des études, les données des curages homo- et controlatéraux sont rassemblées sans qu’aucune distinction ne soit faite. Kowalski et al. ont rapporté des taux d’incidence d’envahissement pathologique en séparant chaque côté du cou chez 90 patients ayant bénéficié d’un curage supraomo-hyoïdien bilatéral [23]. La majorité de ces patients avait un carcinome épidermoïde de la lèvre ou de la cavité buccale. Du coté homolatéral, un envahissement des zones I, II et III était retrouvé dans respectivement 20, 15 et 15 % des cas, pour respectivement 13, 11 et 0 % du côté hétérolatéral. Ces données sont en accord avec les données cliniques qui montrent que chaque côté du cou présente une même distribution des ganglions envahis, avec cependant des taux d’incidence moindres pour le coté controlatéral.

Foote et al. ont publié le taux de récidive ganglionnaire cervicale controlatérale dans une série limitée de 46 patients atteints d’une tumeur de base de langue classée N0 et traitée par glossectomie et curage ganglionnaire homolatéral sans radiothérapie postopératoire [18]. Dix patients (22 %) ont eu une récidive controlatérale, les zones les plus communément envahies étaient les II, III et IV. Signalons que deux de ces patients ont également eu une récidive du site tumoral primitif. Le développement de ces métastases ganglionnaires cervicales controlatérales différées ne pouvait être mis en relation avec l’extension clinique ou pathologique de la tumeur primitive. RECOMMANDATIONS POUR LA SÉLECTION DES VOLUMES–CIBLES DANS LE COU Les données présentées dans les paragraphes précédents montrent que la dissémination ganglionnaire des carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale, du pharynx et du larynx se fait selon un schéma globalement prévisible. Les données cliniques et anatomopathologiques sur la distribution des ganglions métastatiques ainsi que sur les récidives après curage sélectif renforcent le concept selon lequel toutes les zones ganglionnaires ne doivent pas être traités en première intention en cas de carcinome épidermoïde de la sphère cervico-maxillo-faciale [7, 14]. Il faut cependant nuancer ces propos en rappelant que toutes les données utilisées pour proposer ce concept peuvent être partiellement biaisées et ainsi en limiter la validité. Premièrement, toutes les séries mentionnées, à l’exception d’une seule, sont rétrospectives et n’incluent que des patients très sélectionnés. Ainsi, dans la série du Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, seulement 42 % des patients ayant bénéficié d’un curage radical des ganglions du cou ont été inclus dans les études rétrospectives [44]. De plus, durant la même période, des curages ganglionnaires sélectifs ont été pratiqués dans cette institution sans que les critères pour le choix des procédures chirurgicales ne soient clairement mentionnés. La même critique relative à la sélection des patients ayant bénéficié d’un curage sélectif peut être avancée pour les patients traités au M.D.

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V. Grégoire et al.

Anderson Cancer Center. Il est vraisemblable que le stade tumoral a été le facteur décisionnel le plus important. Il faut encore rappeler que dans la série du Memorial SloanKettering Cancer Center, il y avait un taux plus élevé de tumeurs de stade tumoral avancé dans les localisations pharyngées et laryngées au contraire des tumeurs de la cavité buccale. Or, l’incidence de métastases microscopiques est selon toute vraisemblance en rapport avec le stade tumoral. Une démonstration sans équivoque de l’équivalence des curages radical, radical modifié et sélectif (ou d’une irradiation localisée versus une irradiation étendue) nécessiterait la mise en place d’une étude randomisée multicen trique, dans laquelle les facteurs tels que localisation tumorale primitive, stade tumoral et irradiation adjuvante seraient bien balancés entre les deux bras. Une seule étude a posé cette question et aucune différence entre les deux bras n’a pu être mise en évidence [4]. Il faut cependant rappeler le manque de puissance statistique de cette étude qui de ce fait ne pouvait pas mettre en évidence de subtile différence entre les bras. Deuxièmement, dans les séries mentionnées, les taux d’envahissement histologique ou de récidive régionale après traitement sélectif sont largement rapportés par rapport au seul examen clinique. L’impact de l’imagerie moderne sur la stratégie thérapeutique n’a pas encore été évalué. Il est probable que l’utilisation systématique de celle-ci permettra de revoir à la hausse le stade ganglionnaire, plus particulièrement chez les patients obèses ou pour les ganglions profondément situés. Troisièmement, du point de vue chirurgical il semble manifeste que de petites différences techniques peuvent apparaître entre les différentes équipes, malgré la codification claire des procédures de curages ganglionnaires. Par exemple, en cas de curage supra-omo-hyoïdien, Byers et al. ont rapporté pour les carcinomes épidermoïdes de la langue un risque d’envahissement microscopique des ganglions du niveau IIb [5, 6]. La dissection de cette zone IIb n’étant pas réalisée de manière systématique par toutes les équipes, cette pratique pourrait conduire à une surestimation du taux de récidive en-dehors des niveaux disséqués. Quatrièmement, dans la grande majorité des séries de curages ganglionnaires sélectifs, certains patients sélectionnés ont bénéficié d’une irradiation postopératoire sur base de tranches de section positives, de rupture extracapsulaire, ou de la présence de plus d’un ganglion métastatique. Les volumes irradiés n’étaient jamais détaillés, mais il est hautement probable qu’ils étaient étendus à l’ensemble des aires ganglionnaires bilatérales du cou, incluant de ce fait les niveaux à risque élevé d’envahissement microscopique, en particulier ceux n’ayant pas fait l’objet d’une dissection. Une telle pratique a comme conséquence de sous-estimer le taux réel de récidive dans les territoires ganglionnaires non-opérés.

Cinquièmement, l’incidence de l’envahissement métastatique des ganglions rétropharyngés et paratrachéaux ne peut être correctement estimée au vu de la trop rare littérature actuellement disponible, surtout pour les ganglions para-trachéaux. Les quelques séries décrivant l’incidence d’infiltration pathologique de ces ganglions rapportent des taux particulièrement élevés. Il n’est cependant fait mention d’aucun critère de sélection des patients bénéficiaires du curage ganglionnaire rétropharyngé ou paratrachéal. Enfin, le concept de curage ganglionnaire sélectif dans les tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale est issu de données émanant de grandes institutions ayant une expérience importante de la prise en charge de ces tumeurs. La connaissance, l’expérience et la capacité de jugement technique des médecins impliqués dans le traitement des patients atteints de ces tumeurs ne peuvent être sous-estimées. Dans le plus grand intérêt du patient, la prudence est donc de mise pour l’introduction de recommandations portant sur les traitements sélectifs du cou dans des plus petits centres. Nous n’insisterons jamais assez sur le fait que la prise en charge des patients ateints d’une tumeur de la sphère cervico-maxillo-faciale ne devrait idéalement être effectuée que dans des institutions ayant une grande expérience dans leur prise en charge multidisciplinaire. Avec ces limites à l’esprit, nous proposons une tentative de recommandations portant sur la sélection des niveaux ganglionnaires à traiter. Ces recommandations ne sont cependant valables que moyennant au préalable une stadification correcte du cou par un examen clinique et des investigations par scanographie ou IRM. Suivant la méthodologie du projet européen state of the art in oncology (START), le niveau d’évidence de ces recommandations est basé sur des déductions rationnelles, c’est-à-dire à partir d’une combinaison de données disponibles et des connaissances actuelles mais sans preuve incontestable résultant d’essais randomisés ou de méta-analyses (cfr : http : //www.cancereurope.net/start/web/methodology. cfm). En lisant ces recommandations, il faut garder à l’esprit les limitations suivantes : – les recommandations proposées ne prétendent pas définir l’attitude pour le traitement du cou des patients dont la tumeur est classée N0, laissant la décision à la discrétion des groupes de concertation multidisciplinaires. Certains conseillent, à la lumière d’analyses coûts–bénéfices, de traiter un cou classé N0 à partir du moment où le taux de risque de métastase occulte atteint 20 % [58]. Ce chiffre nous apparaît fort élevé et nous pensons que la majorité des centres européens traiteraient plutôt le cou dès que le taux de risque atteint 5 à 10 %. Les facteurs les plus importants à prendre en compte pour évaluer ce risque

Tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale

623

Tableau IX. Recommandations pour le traitement des ganglions du cou de patients atteints de tumeurs épidermoïdes de la sphère cervico-maxillofaciale. Localisation tumorale Cavité orale Oropharynx Hypopharynx 2

Larynx

Nasopharynx

Niveaux ganglionnaires à traiter Stade N0-N1 (AJCC 1997) 1

Stade N2b (AJCC 1997)

I, II , et III (+ IV pour tumeur antérieure de la langue mobile) II, III, et IV (+ ganglions rétropharyngés pour les tumeurs du mur pharyngé postérieur) II1, III, et IV (+ VI en cas d’extension œsophagienne) 1

II , III, et IV (+ VI en cas d’extension transou sous-glottique) II, III, IV, V et ganglions rétropharyngés

I, II, III, IV et V 3 I, II, III, IV, V et ganglions rétropharyngés I, II, III, IV, V et ganglions rétropharyngés (+ VI en cas d’extension œsophagienne) (I), II, III, IV et V (+ VI en cas d’extension transou sous-glottique) II, III, IV, V et ganglions rétropharyngés

1 Les ganglions du niveau IIb peuvent être ignorés chez les patients N0 ; 2tumeurs glottiques T1 exclues ; 3peut être ignoré en cas d’envahissement limité aux niveaux I à III.

sont la taille tumorale, l’importance de l’infiltration en profondeur, le grade et la localisation de la tumeur primitive [46] ; – les recommandations proposées ne prétendent pas définir les places respectives de la radiothérapie et du curage chirurgical pour le traitement des ganglions du cou de patients atteints de carcinome épidermoïde de la sphère cervico-maxillo-faciale. L’indication d’irradier ou au contraire d’opérer doit être posée en considérant des facteurs aussi divers que le stade tumoral, les différentes options thérapeutiques pour la tumeur primitive, l’état général du patient et la stratégie thérapeutique propre à un centre donné décidée par le groupe de concertation pluridisciplinaire des pathologies tumorales cervico-maxillofaciales ; – les recommandations proposées ne sont pas applicables aux cous préalablement traités par chirurgie et/ou radiothérapie rendant les voies de drainage lymphatique imprédictibles ; – les recommandations proposées, loin d’être figées, appellent à une actualisation constante basée sur de nouvelles études rétrospectives et/ou prospectives. Pour les patients atteints d’un carcinome épidermoïde de la cavité orale, de l’oropharynx, de l’hypopharynx et du larynx, classé N0, un traitement sélectif du cou peut se justifier (tableau IX) [5, 14, 52]. Pratiquement, les zones I à III doivent être traitées en cas de tumeur de la cavité buccale et les zones II à IV en cas de tumeur oro-, hypopharyngée ou laryngée. Récemment, Robbins a suggéré l’inutilité du traitement électif de la zone IIb chez les patients atteints de tumeur de la cavité orale, du larynx ou de l’hypopharynx [39]. Byers et al. ont quant à eux proposé l’inclusion de la zone IV dans le traitement des cancers de la langue mobile, du fait du taux élevé (10 %) de métastases en transit à ce niveau [8]. Les ganglions rétropharyngés ne doivent être systématiquement traités que dans les tumeurs du mur pharyngé postérieur. Les ganglions paratrachéaux doivent également être traités en cas de tumeurs sous-glottiques, tumeurs glottiques avec

extension sous- ou trans-glottiques, ou tumeurs hypopharyngées avec extension œsophagienne. Pour les tumeurs du nasopharynx, les zones II à V ainsi que les ganglions rétropharyngés doivent être traités, même chez les patients dont la tumeur est classée N0. Suivant Byers, nous pensons que les mêmes recommandations sont applicables aux patients atteints de tumeur classée N1 sans suspicion de rupture extracapsulaire [5]. Chez les patients atteints d’adénopathies multiples (N2b), l’inclusion des zones I à V semble être la recommandation la plus appropriée. La zone I pourrait cependant être omise dans les tumeurs laryngées, et la zone V dans les tumeurs de la cavité orale avec envahissement ganglionnaire limité aux zones I à III. Le traitement prophylactique des ganglions rétropharyngés devrait être systématiquement réalisé dans les tumeurs oro- et hypopharyngées. Quant à la zone VI, elle devrait – tout comme chez les patients atteints de tumeur classée N0 – être incluse en cas de tumeur sous-glottique, de tumeur glottique avec extension sous- ou trans-glottique, ou de tumeur hypopharyngée avec extension œsophagienne. Aucune donnée n’est actuellement disponible sur la distribution des métastases ganglionnaires pathologiques chez les patients ateints d’un ganglion homolatéral unique (N2a ou N3) ou de ganglions bi- ou controlatéraux (N2c). À défaut de donnée, pour les patients dont la tumeur est classée N2a, nous proposons de suivre les recommandations proposées pour les patients atteints de tumeur classée N2b. Pour les patients dont la tumeur est classé N3, le traitement du cou doit être décidé en fonction de l’extension locale du ganglion dans les structures adjacentes et inclura au minimum les niveaux I à V. Pour les patients classés N2c, on pourrait suggérer de considérer séparément chaque côté du cou, c’est-à-dire de réaliser par exemple un traitement sélectif bilatéral en présence d’un petit ganglion classé N1 de chaque côté, ou un traitement sélectif du côté du petit ganglion classé N1 et un traitement élargi du côté présentant de multiples ganglions.

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V. Grégoire et al.

Aucune donnée irréfutable n’étant disponible, le traitement du cou controlatéral est essentiellement basé sur le jugement clinique. Pratiquement, tout patient atteint d’une tumeur localisée sur la ligne médiane ou s’étendant dans une zone présentant un riche drainage bilatéral peut logiquement tirer bénéfice d’un traitement bilatéral, alors qu’un patient atteint d’une tumeur bien latéralisée se verra proposer un traitement uniquement homolatéral. Dans les cancers du pharynx et du larynx, Marks et al. ont également rapporté un risque d’envahissement ganglionnaire controlatéral proportionnel à l’envahissement homolatéral [28]. La seule recommandation que nous pouvons émettre au sujet du traitement du cou controlatéral est de suivre les recommandations émises pour la sélection des zones ganglionnaires homolatérales. En principe, la même philosophie que celle décrite ci-dessus doit être appliquée pour la définition des niveaux ganglionnaires à irradier en situation postopératoire. Si l’on considère les critères de sélection pour une irradiation postopératoire comme la présence de plusieurs ganglions pathologiques (pN2b), la présence d’un ganglion de taille supérieure à 3 cm (pN2a) ou la présence d’une rupture capsulaire, de facto, il nous semble recommandé d’inclure les zones I à V dans les volumes à irradier. Pour les tumeurs laryngées, la zone I peut être omise du traitement, de même que la zone V pour les tumeurs de la cavité buccale avec envahissement ganglionnaire limité aux zones I et/ou II. Quant au traitement des ganglions rétropharyngés et paratrachéaux, les recommandations présentées dans le tableau IX restent d’application en postopératoire. RECOMMANDATIONS POUR LA DÉLIMITATION DES VOLUMES–CIBLES ANATOMOCLINIQUES GANGLIONNAIRES Pour les curages ganglionnaires du cou, le Committee for Head and Neck Surgery and Oncology of the American Academy for Otolaryngology – Head and Neck Surgery a recommandé de suivre une terminologie et une procédure standardisées. Nous proposons d’étendre cette terminologie pour l’irradiation ganglionnaire du cou. L’irradiation radicale du cou incluant les zones I à V, la veine jugulaire interne, le nerf spinal accessoire et le muscle sterno-cléido-mastoïdien est la procédure de référence qui ne sera cependant recommandée qu’en cas de suspicion d’envahissement du muscle sterno-cléido-mastoïdien et/ou d’une thrombose de la veine jugulaire interne, sur base soit de l’imagerie, soit d’une confirmation anatomopathologique. L’irradiation radicale modifiée du cou, qui épargne le muscle sterno-cléido-mastoïdien, est de fait à considérer comme la procédure standard. En théorie, la veine jugu-

laire interne et le nerf spinal accessoire peuvent également être épargnés par cette technique. En pratique, il s’avère quasiment impossible de les exclure du volume– cible. De même l’artère carotide, non réséquée lors des curages (sauf s’il existe une infiltration de sa paroi), sera toujours comprise dans le volume–cible. En revanche, le fascia externe du muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté cutané, disséqué lors d’un curage radical modifié, ne sera pas inclus dans le volume–cible pour des raisons évidentes d’épargne cutanée. Les quelques ganglions inclus dans ce fascia seront de toutes façons substantiellement irradiés, quelle que soit la technique d’irradiation utilisée. L’irradiation sélective du cou sera utilisée si tous les niveaux ganglionnaires ne sont pas inclus dans le volume–cible. On parlera d’irradiation supra-omo-hyoïdienne (zones I à III), latérale (zones II à IV) ou postérolatérale (zones II à V). L’utilisation de cette terminologie standardisée nécessite que les radiothérapeutes oncologues s’accordent sur une délimitation non-ambiguë des différents niveaux ganglionnaires sur base d’une scanographie (ou d’une IRM). Nous recommandons d’utiliser les mêmes repères anatomiques que ceux proposés par Robbins pour les zones I à V, et d’étendre ces repères aux zones ganglionnaires noncouramment disséquées lors des curages comme les ganglions retropharyngés. Certaines repères anatomiques facilement individualisables lors des curages devront cependant être adaptés pour tenir compte des limites de résolution des modalités d’imagerie. Le tableau X présente les recommandations pour la délimitation des différents niveaux ganglionnaires du cou. Ces recommandations sont basées sur la classification en imagerie des ganglions cervicaux proposée par Som et al. et revue par Robbins [40, 51]. Ces recommandations sont en accord avec celles proposées par Nowak et al. [32]. Les limites anatomiques décrites dans le tableau X s’appliquent à un patient en position de décubitus dorsal avec la tête en position « neutre ». Les termes « crânial » et « caudal » se réfèrent aux structures respectivement proches des extrémités céphaliques et pédestre. Les termes « antérieur » et « postérieur » sont préférés aux termes « ventral » et « dorsal ». Un exemple de délimitation des différents niveaux ganglionnaires est présenté dans la figure 1. Mentionnons que les volumes délimités sont les volumes–cibles anatomocliniques (CTV) qui n’incluent donc aucune marge de sécurité pour tenir compte du mouvement des organes ou de la précision du placement. La visualisation des repères anatomiques par les techniques d’imagerie appelle à quelques commentaires par rapport aux limites déterminées par les chirurgiens : – d’après les chirurgiens, la limite crâniale du niveau II ne dépasse pas l’insertion du chef postérieur du muscle digastrique sur la mastoïde. Il s’avère en pratique plus facile de prendre le plateau caudal du corps de C1 comme

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Tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale Tableau X. Recommandations pour les limites anatomiques radiologiques des niveaux ganglionnaires du cou. Niveau

Limites anatomiques Crâniales

Caudales

Antérieures

Postérieures

Latérales

Médianes

Ia

m. geniohyoïdien

m. platysma

symphyse mentonnière

corps de l’os hyoïde

non applicable1

Ib

m. mylohyoïdien, limite crâniale de la glande sousmaxillaire ou extémité caudale du m. ptérygoïdien

m. platysma

m. platysma

corps de l’os hyoïde

symphyse mentonnière

limite postérieure de la glande sousmaxillaire

limite médiane du ventre ant. du m. digastrique extrémité basilaire de la mandibule, m. platysma

II

plateau inférieur du corps de C1

extrémité caudale du corps de l’os hyoïde

limite postérieure de la glande sousmaxillaire; limite postérieure du ventre postérieur du m. digastrique

limite postérieure du m. sternocléido-mastoïdien

limite mediane du m. sterno-cléidomastoïdien

limite interne de la carotide interne, m. paraspinal (levator scapulae)

III

extrémité caudale du corps de l’os hyoïde

extrémité caudale du cartilage cricoïde

extrémité postérolatérale du m. sternohyoïdien

limite postérieure du m. sternocléido-mastoïdien

limite mediane du m. sterno-cléidomastoïdien

limite interne de la carotide interne, m. paraspinal (scalène)

IV

extrémité caudale du cartilage cricoïde

extrémité crâniale de la clavicule

extrémité postérolatérale du m. sternohyoïdien

limite postérieure du m. sternocléido-mastoïdien

limite mediane du m. sterno-cléidomastoïdien

limite interne de la carotide interne, m. paraspinal (scalenius)

V

base de crâne

extrémité crâniale de la clavicule

limite postérieure du m. sternocléido-mastoïdien

bord antérieur du m. trapèze; m. scalène

m. platysma ; peau

m. paraspinal (levator scapulae, splenius capitis)

VI

extrémité caudale du corps de l’os hyoïde

manubrium sternal

m. platysma ; peau

extrémité postérolatérale du m. sternohyoïdien

limite médiane de la carotide interne; peau et extrémité antéromédiane du m. sterno-cléidomastoïdien

non applicable1

Rétropharyngé

base de crâne

extrémité crâniale du corps de l’os hyoïde

m. releveur du voile du palais

m. prévertébral (longus colli, longus capitis)

limite médiane de la carotide interne

ligne médiane

1

limite latérale du ventre ant. du m. digastrique

Structure médiane comprise entre les ventres antérieures des muscles digastriques.

limite crâniale du niveau II. L’utilisation de cette limite entraîne l’inclusion de plus de tissus lymphatique autour de la veine jugulaire interne et de la carotide interne que ne le font les chirurgiens lors de leur curage ; – la limite caudale des zones IV et V doit inclure la chaîne ganglionnaire cervicale transverse qui s’étend parallèlement à la clavicule le long des veine et artère cervicales transverses. Cette chaîne connecte les ganglions cervicaux postérieurs aux ganglions jugulaires caudaux et se jette non loin de la jonction entre les veines jugulaire interne et sous-clavière. Bien que souvent non visualisé sur une seule coupe axiale, le bord crânial de la clavicule doit être considéré comme la limite caudale des zones IV et V. Cette limite étant relativement mobile, il apparaît nécessaire d’assurer une immobilisation optimale du

patient au moyen d’accessoires permettant d’abaisser au maximum les épaules ; – pour la subdivision de la zone V en zones Va et Vb, il est recommandé de déplacer postérieurement la limite entre les niveaux III et IV [51] ; – pour la subdivision de la zone II en zones IIa et IIb, Som et al. ont proposé de se référer au bord postérieur de la veine jugulaire interne, le nerf spinal accessoire ne pouvant être identifié sur les coupes scanographiques [51]. CONCLUSION Le recours de plus en plus fréquent à la planification tridimensionnelle des traitements des tumeurs cervicomaxillo-faciales a mis en lumière le manque cruel de

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Figure 1. Imagerie scanographoiaque d’un patient atteint d’une tumeur glottique classée T1–N0–M0 (voir le panneau D). L’examen a été effectué au moyen d’un appareil spiralé à double détecteur (Elscint Twin, Haifa, Israël). L’épaisseur des coupes était de 2,7 mm pour un intervalle de reconstruction de 2 mm et un pitch de 0,7. Cent millilitres de produit de contraste ont été injectés par voie intraveineuse avec un débit de 2 mL par seconde. Les différentes coupes ont été sectionnées au niveau du plateau inférieur de C1 (panneau A), du plateau supérieur de C3 (panneau B), du milieu du corps de C4 (panneau C), du plateau inférieur de C6 (panneau D), du plateau inférieur de C7 (panneau E) et du milieu du corps de D1 (panneau F). Les niveaux ganglionnaires ont été délimités sur chaque section sur base des recommandations présentées dans le tableau X. Chaque niveau correspond aux volumes–cibles anatomocliniques (CTV) qui n’incluent donc aucune marge de sécurité pour tenir compte du mouvement des organes ou de la précision du placement.

recommandations portant sur la sélection et la délimitation des ganglions cervicaux à inclure dans les volumes– cibles anatomocliniques (CTV). La synthèse des données issues à la fois de la littérature clinique, radiologique et chirurgicale, concernant la distribution des ganglions pathologiques dans le cou, nous a permis de proposer des recommandations pour la sélection des aires ganglionnaires à traiter pour la majorité des cancers de la sphère cervico-maxillo-faciale. Ensuite, nous avons émis des recommandations pour la délimitation des aires ganglionnaires en imagerie par scanographique.

L’utilisation en routine de ces recommandations devrait contribuer à réduire les variations de traitements entre patients, permettant la conduite d’études cliniques multicentriques. Il ne faut cependant pas perdre de vue que, bien qu’applicables à la grande majorité des patients, ces recommandations se révèleront parfois être insuffisantes face à certains patients chez qui la perception clinique du problème prévaudra sur la théorie.

Tumeurs de la sphère cervico-maxillo-faciale

RE u FE u RENCES 1 Andersen PE, Shah JP, Cambronero E, Spiro RH. The role of comprehensive neck dissection with preservation of the spinal accessory nerve in the clinically positive neck. Am J Surg 1994 ; 168 : 499502. 2 Ballantyne AJ. Significance of retropharyngeal nodes in cancer of the head and neck. Am J Surg 1964 ; 108 : 500-4. 3 Bataini JP, Bernier J, Brugere J, Jaulerry C, Picco C, Brunin F. Natural history of neck disease in patients with squamous cell carcinoma of the oropharynx and pharyngolarynx. Radiother Oncol 1985 ; 3 : 245-55. 4 Brazilian Head and Neck Cancer Study Group. Results of a prospective trial on elective modified radical classical versus supraomohyoid neck dissection in the management of oral squamous carcinoma. Am J Surg 1998 ; 176 : 422-7. 5 Byers RM. Modified neck dissection. A study of 967 cases from 1970 to 1980. Am J Surg 1985 ; 150 : 414-21. 6 Byers RM, Wolf PF, Ballantyne AJ. Rationale for elective modified neck dissection. Head Neck Surg 1988 ; 10 : 160-7. 7 Byers RM. Neck dissection : concepts, controversies, and technique. Semin Surg Oncol 1991 ; 7 : 9-13. 8 Byers RM, Weber RS, Andrewa T, McGill D, Kare R, Wolf P. Frequency and therapeutic implications of « skip metastases » in the neck from squamous carcinoma of the oral tongue. Head Neck 1997 ; 19 : 14-9. 9 Candela FC, Kothari K, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck 1990 ; 12 : 197-203. 10 Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. Patterns of cervical node metastases from squamous carcinoma of the larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990 ; 116 : 432-5. 11 Chong VF, Fan YF, Khoo JB. Retropharyngeal lymphadenopathy in nasopharyngeal carcinoma. Eur J Radiol 1995 ; 21 : 100-5. 12 Chu W, Strawitz JG. Results in suprahyoid, modified radical, and standard radical neck dissections for metastatic squamous cell carcinoma : recurrence and survival. Am J Surg 1978 ; 136 : 512-5. 13 Chua DTT, Sham JST, Kwong DLW, Au GKH, Choy DTK. Retropharyngeal lymphadenopathy in patients with nasopharyngeal carcinoma. A computed tomography-based study. Cancer 1997 ; 79 : 86977. 14 Clayman GL, Frank DK. Selective neck dissection of anatomically appropriate levels is as efficacious as modified radical neck dissection for elective treatment of the clinically negative neck in patients with squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998 ; 124 : 348-52. 15 Cole I, Hughes L. The relationship of cervical lymph node metastases to primary sites of carcinoma of the upper aerodigestive tract : a pathological study. Aust N Z J Surg 1997 ; 67 : 860-5. 16 Davidson BJ, Kulkarny V, Delacure MD, Shah JP. Posterior triangle metastases of squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1993 ; 166 : 395-8. 17 Ferlito A, Rinaldo A. Level I dissection for laryngeal and hypopharyngeal cancer : is it indicated ? J Laryngol Otol 1998 ; 112 : 438-40. 18 Foote RL, Olsen KD, Davis DL, Buskirk SJ, Stanley RJ, Kunselman SJ, et al. Base of tongue carcinoma : patterns of failure and predictors of recurrence after surgery alone. Head Neck 1993 ; 15 : 300-7. 19 Goffinet DR, Gilbert EH, Weller SA, Bagshaw MA. Irradiation of clinically uninvolved cervical lymph nodes. Can J Otolaryngol 1975 ; 4 : 927-33. 20 Harrison DFN. The pathology and management of subglottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1971 ; 80 : 6-12. 21 Hasegawa Y, Matsuura H. Retropharyngeal node dissection in cancer of the oropharyngeal and hypopharynx. Head Neck 1994 ; 16 : 173-80. 22 Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection : a therapeutic dilemma. Am J Surg 1978 ; 136 : 516-9.

627

23 Kowalski LP, Magrin J, Waksman G, Santo GF, Lopez ME, Paula RP, et al. Supraomohyoid neck dissection in the treatment of head and neck tumors. Survival results in 212 cases. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993 ; 119 : 958-63. 24 Lam WW, Chan YL, Leung SF, Metreweli C. Retropharyngeal lymphadenopathy in nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 1997 ; 19 : 176-81. 25 Lee AW, Poon YF, Foo W, Law CK, Cheung FK, Chan DKK, et al. Retrospective analysis of 5 037 patients with nasopharyngeal carcinoma treated during 1976–1985 : overall survival and patterns of failure. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992 ; 23 : 261-70. 26 Lindberg R. Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 1972 ; 29 : 1446-9. 27 Lingeman RE, Helmus C, Stephens R, Ulm J. Neck dissection : radical or conservative. Ann Otol 1977 ; 86 : 737-44. 28 Marks JE, Devineni VR, Harvey J, Sessions DG. The risk of controlateral lymphatic metastases for cancers of the larynx and pharynx. Am J Otolaryngol 1992 ; 13 : 34-9. 29 Mazeron JJ, Grimard L, Raynal M, Haddad E, Piedbois P, Martin M, et al. Iridium-192 curietherapy for T1 and T2 epidermoid carcinomas of the floor of mouth. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990 ; 18 : 1299-306. 30 McLaughlin MP, Mendenhall WM, Mancuso AA, et al. Retropharyngeal adenopathy as a predictor of outcome in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1995 ; 17 : 190-8. 31 Medina JE, Byers RM. Supraomohyoid neck dissection : rationale, indications, and surgical technique. Head Neck 1989 ; 11 : 111-22. 32 Nowak PJ, Wijers OB, Lagerwaard FJ, Levendag P. A threedimensional CT-based target definition for elective irradiation of the neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999 ; 45 : 33-9. 33 Okumura K, Fujimoto Y, Hasegawa Y, Matsuura H, Nakayama B, Komura T, et al. Retropharyngeal node metastasis in cancer of the oropharynx and hypopharynx : analysis of retropharyngeal node dissection regarding preorative radiographic diagnosis. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1998 ; 101 : 573-7. 34 Pellitteri PK, Robbins KT, Neuman T. Expanded application of selective neck dissection with regard to nodal status. Head Neck 1997 ; 19 : 260-5. 35 Pernot M, Verhaeghe JL, Guillemin F, Carolus JM, Hoffstetter S, Peiffert D. Évaluation de l’importance d’un curage ganglionnaire systématique dans les carcinomes de la cavité buccale traités par curiéthérapie seule pour la lésion primaire (à propos d’une série de 346 patients). Bull Cancer/Radiother 1995 ; 82 : 311-7. 36 Piedbois P, Mazeron JJ, Haddad E, Coste A, Martin M, Levy C, et al. Stage I–II squamous cell carcinoma of the oral cavity treated by iridium-192 : is elective neck dissection indicated ? Radiother Oncol 1991 ; 21 : 100-6. 37 Pitman KT, Johnson JT, Myers EN. Effectiveness of selective neck dissection for management of the clinically negative neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997 ; 123 : 917-22. 38 Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. Standardizing neck dissection terminology. Official report of the Academy’s Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991 ; 117 : 601-5. 39 Robbins KT. Classification of neck dissection : current concepts and future considerations. Otolaryngol Clin North Am 1998 ; 31 : 63956. 40 Robbins KT. Integrating radiological criteria into the classification of cervical lymph node disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999 ; 125 : 385-7. 41 Rouvière H. Anatomie humaine descriptive et topographique. 6e éd. Paris : Masson ; 1948. p. 226-30. 42 Schuller DE, Platz CE, Krause CJ. Spinal accessory lymph nodes : a prospective study of metastatic involvement. Laryngoscope 1978 ; 88 : 439-49. 43 Shah JP, Strong E, Spiro RH, Vikram B. Surgical grand rounds. Neck dissection : current status and future possibilities. Clin Bull 1981 ; 11 : 25-33. 44 Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990 ; 160 : 405-9.

628

V. Grégoire et al.

45 Shah JP, Candela FC, Poddar AK. The patterns of cervical lymph node metastases from squamous carcinoma of the oral cavity. Cancer 1990 ; 66 : 109-13. 46 Shah JP. Cervical lymph node metastases. Diagnosis, therapeutic, and prognostic implications. Oncology 1990 ; 4 : 61-9. 47 Sham JST, Choy D, Wei WI. Nasopharyngeal carcinoma : orderly neck node spread. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990 ; 19 : 929-33. 48 Skolnick EM, Tenta LT, Wineinger DM. Preservation of XI cranial nerve in neck dissection. Laryngoscope 1967 ; 77 : 1304-14. 49 Skolnick EM, Yee KF, Friedman M, Golden TA. The posterior triangle in radical neck surgery. Arch Otolaryngol 1976 ; 102 : 1-4. 50 Som PM. The present controversy over the imaging method of choice for evaluating the soft tissues of the neck. Am J Neuroradiol 1997 ; 18 : 1869-72. 51 Som PM, Curtin HD, Mancuso AA. An imaging-based classification for the cervical nodes designed as an adjunct to recent clinically based nodal classifications. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999 ; 125 : 388-96. 52 Spiro JD, Spiro RH, Shah JP, Sessions RB, Strong EW. Critical assessment of supraomohyoid neck dissection. Am J Surg 1988 ; 156 : 286-9. 53 Takes RP, Righi P, Meeuwis CA, Meewis A, Manni S, Knegt P, et al. The value of ultrasound with ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy compared to computed tomography in the detection of regional metastases in the clinically negative neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998 ; 40 : 1027-32.

54 Spiessl B, Beahrs OH, Hermanek P, Hutter RVP, Scheibe O, Sobin LH, Wagner G, Eds. TNM Atlas. Illustrated guide to the TNM/pTNM classification of malignant tumours, 3rd ed, 2nd revision. Berlin : Springer-Verlag ; 1992. p. 4-5. 55 van den Brekel MWM, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJP, van der Wall I, Valk J, et al. Cervical lymph node metastasis : assessment of radiologic criteria. Radiology 1990 ; 177 : 379-84. 56 van den Brekel MWM, Castelijns JA, Snow GB. The size of lymph nodes in the neck on sonograms as a radiologic crietrion for metastasis : how reliable is it ? Am J Neuroradiol 1998 ; 19 : 695-700. 57 Vidic B, Suarez-Quian C. Anatomy of the head and neck. In : Harrison LB, Sessions RB, Ki Hong W, Eds. Head and neck cancer. A multidisciplinary approach. 1st ed. Philadelphia : Lippincott-Raven ; 1998. p. 79-114. 58 Weiss MH, Harrison LB, Isaacs RS. Use of decision analysis in planning a management strategy for the stage No neck. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994 ; 120 : 699-702. 59 Werner JA, Schünke M, Lippert BM, Koeleman-Schmidt H, Gottschlich S, Tillmann B. Das laryngeale lymphgefäßsystem des menschen. HNO 1995 ; 43 : 525-31.