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Sífilis maligna en paciente VIH positivo
piel (barc).
2012;27(8):435–437
PIEL FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA www.elsevier.es/piel
Caso clı´nico
Sı´filis maligna en paciente VIH positivo Malignant syphilis in an HIV-infected patient Adriana Martı´n Fuentes *, Adriana Juanes Viedma, Mo´nica Lorente Luna, Adria´n Ballano Ruiz, Marı´a Antonia Pastor Nieto y Esther De Eusebio Murillo Departamento de Dermatologı´a, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, Espan˜a
Introduccio´n La sı´filis maligna es una forma ulcerativa infrecuente de sı´filis secundaria que afecta con ma´s frecuencia a pacientes inmunodeprimidos, destacando su alta incidencia en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta forma de presentacio´n cursa con lesiones nodulares y ulceradas, junto con sintomatologı´a siste´mica ma´s grave que las formas cla´sicas de sı´filis secundaria. Esta clı´nica peculiar, junto con las alteraciones en la serologı´a lue´tica que con frecuencia presentan los pacientes VIH positivos, suele conducir a retrasos en el diagno´stico. Presentamos un caso de sı´filis maligna en un paciente VIH positivo ale´rgico a penicilina con buena respuesta al tratamiento con doxiciclina oral.
Caso clı´nico Paciente varo´n de 30 an˜os de edad, con antecedentes personales de alergia a penicilina y derivados e infeccio´n por VIH sin tratamiento antirretroviral, en espera de resultado de test de resistencias, con 250 CD4 por mm3. Acude por presentar lesiones asintoma´ticas de inicio en frente y posterior extensio´n a mento´n, tronco, extremidades y regio´n palmo-plantar, de aproximadamente 3 semanas de evolucio´n, asociadas a intensa odinofagia con imposibilidad para la deglucio´n de so´lidos y pe´rdida de aproximadamente 10 kg de peso. En la u´ltima semana habı´a presentado fiebre diaria de hasta 39 8C, que habı´a controlado parcialmente con la toma
de ibuprofeno. A la exploracio´n fı´sica presentaba lesiones papulonodulares de 1 cm de dia´metro, eritematosas y moderadamente infiltradas en zona frontal (fig. 1). En la zona mentoniana y peribucal presentaba lesiones ulceradas con costras rupia´ceas (fig. 2). En el tronco las lesiones eran polimorfas, observa´ndose pa´pulas, papulovesı´culas, erosiones y ulceraciones con centro necro´tico, de distribucio´n dispersa (fig. 3). En la fosa amigdalina derecha se observaba una u´lcera dolorosa de gran taman˜o con a´reas necro´ticas en superficie. Se efectuo´ una analı´tica sanguı´nea donde destacaba la presencia de una hemoglobina de 12 g/dL (14-16,5) con volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media normales, una velocidad de sedimentacio´n globular de 120 mm una proteı´na C reactiva de 54,4 mg/L) y una ferritina de 2.040 ng/mL. En el ana´lisis de subpoblaciones linfocı´ticas se observo´ una disminucio´n del nu´mero de CD4+ de 170/mm3 (450-1.400). En la serologı´a lue´tica la hemaglutinacio´n pasiva treponema (TP-PA) y la absorcio´n trepone´mica fluorescente (FTAAbs) fueron positivas, pero el test reagı´nico (RPR) fue negativo. Se tomaron biopsias de 3 lesiones cuta´neas y otra de la lesio´n amigdalar. El estudio histopatolo´gico mostro´ una hiperplasia psoriasiforme con exocitosis de neutro´filos, un infiltrado linfohistocitario denso de disposicio´n en banda, liquenoide y perivascular, vasos con endotelios prominentes sin llegar a evidenciarse vasculitis franca y un incremento de ce´lulas plasma´ticas (fig. 4). En las 4 muestras el estudio inmunohistoquı´mico con anticuerpos antitreponema fue positivo (fig. 5). Con el diagno´stico de sı´filis maligna se inicio´ tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas vı´a oral durante 14 dı´as con resolucio´n progresiva de las lesiones,
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Martı´n Fuentes). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2012.02.005
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Figura 1 – Lesiones papuloeritematosas infiltradas en frente. Figura 4 – Infiltrado linfohistiocitario de aspecto liquenoide. Detalle superior: hiperplasia psoriasiforme con exocitosis de neutro´filos. Detalle inferior: endoltelios vasculares prominentes y aumento de ce´lulas plasma´ticas.
Figura 2 – Pa´pulas eritematosas con costras rupia´ceas en zona peribucal.
cuta´neas. El paciente presento´ picos febriles durante 48 horas, que se autolimitaron, junto con hemocultivos negativos, por lo que se interpreto´ como reaccio´n de Jarish-Herxheimer. Al mes de haber iniciado el tratamiento el paciente esta´ sin lesiones activas, aunque presentaba leve hiperpigmentacio´n postinflamatoria y en la serologı´a de control el RPR presentaba un tı´tulo de 1/1.
Figura 3 – Lesiones polimorfas dispersas en tronco: ´ lcero-costrosas. pa´pulas, papulovesı´culas y lesiones u
Figura 5 – Inmunohistoquı´mica: Ac. antitreponema positivos. Bacterias helicoidales.
Discusio´n La sı´filis maligna fue descrita por Bazin en 1859. Aunque inicialmente se creı´a que era una forma precoz de sı´filis terciaria, fue en el tercer congreso Internacional de Dermatologı´a en 1896 cuando se clasifico´ como una forma agresiva con importante afectacio´n del estado general de sı´filis secundaria1. Es una forma infrecuente de sı´filis secundaria, que se presenta ma´s frecuentemente en pacientes con grados variables de inmunosupresio´n, como la diabetes, el alcoholismo cro´nico2 y la infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), donde es hasta 60 veces ma´s frecuente comparado con los pacientes VIH negativos3. El primer caso descrito de sı´filis maligna en un paciente VIH positivo fue en 19884. No se conoce el motivo de este aumento de incidencia en pacientes VIH positivos, aunque se cree que es debido a una alteracio´n cualitativa de la inmunidad y no cuantitativa, ya que el 80% de los casos se dan en pacientes con ma´s de 200 linfocitos CD4 por mm35,6.
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Romero Jime´nez et al., realizaron una revisio´n de los casos publicados de sı´filis maligna en pacientes infectados por el VIH entre los an˜os 1996 y 2000, observa´ndose que este tipo de sı´filis se da con ma´s frecuencia en varones jo´venes, con una media de edad de 34 an˜os5. Su cuadro clı´nico viene definido por fiebre alta, mal estado general, linfoadenopatı´as, en ocasiones tambie´n se asocia odinofagia y lesiones cuta´neas polimo´rficas, ulceradas, necro´ticas y con costras rupia´ceas, que caracterı´sticamente se distribuyen en el polo cefa´lico, aunque pueden afectar a todo el tegumento. Existe en este tipo de sı´filis menor afectacio´n palmo-plantar7–9. El diagno´stico diferencial se debe realizar con enfermedades como infecciones por herpes simple o herpes zoster diseminado, coccidiomicosis, criptococosis, histoplasmosis, enfermedades inflamatorias como toxicodermias tipo eritema exudativo multiforme (EEM) y pitiriasis liquenoide aguda et varioliforme (PLEVA) y linfomas como la papulomatosis linfomatoide8. Witkowski et al., realizan una revisio´n de las muestras histopatolo´gicas de 13 pacientes con sı´filis maligna y observan como hallazgos epide´rmicos ma´s frecuentes: la presencia de paraqueratosis e hiperqueratosis. Hallazgos de´rmicos ma´s frecuentes: infiltrado linfocı´tico con aumento de ce´lulas plasma´ticas de distribucio´n liquenoide y perivascular. Cambios vasculares ma´s frecuentes: endotelios vasculares prominentes y vasculitis leucocitocla´stica. Treponema pallidum se hallo´ en 8 muestras mediante tinciones de Warthin-Starry e inmunoperoxidasa10. Una forma ma´s sensible de demostrar la presencia de espiroquetas es mediante inmunohistoquı´mica con anticuerpos antitreponema. El diagno´stico serolo´gico de la sı´filis se divide en las pruebas reagı´nicas o no trepone´micas y las pruebas trepone´micas. Las pruebas reagı´nicas son anticuerpos anti-cardiolipina. El RPR y el VDRL son ejemplo de pruebas reagı´nicas que se usan para cribaje poblacional, tardan aproximadamente 3 meses desde la primoinfeccio´n en positivizarse y se negativizan tras un correcto tratamiento, por lo tanto, sirven para control postratamiento y para valorar una posible reinfeccio´n. Las pruebas trepone´micas son anticuerpos especı´ficos contra antı´genos de la superficie de Treponema pallidum, estos se positivizan antes y permanecen positivos a lo largo de toda la vida, a pesar de realizar un correcto tratamiento. Aunque caracterı´sticamente los pacientes con sı´filis maligna presentan un RPR altamente positivo, se han descrito casos de falsos negativos en la sı´filis maligna debido a la presencia de una alta concentracio´n de anticuerpos en el suero del paciente, lo que evita la reaccio´n de floculacio´n necesaria para que el test sea positivo (feno´meno prozona)11–13. Creemos que este feno´meno se dio en nuestro paciente, ya que aunque inicialmente el RPR fue negativo, este se positivizo´ tras el tratamiento, lo que nos indica que, al disminuir el nu´mero de anticuerpos despue´s del tratamiento, se pudo llevar a cabo la reaccio´n de floculacio´n, que permitio´ la positivizacio´n del RPR. Las guı´as de los CDC para el tratamiento de la sı´filis maligna no hacen distinciones entre pacientes VIH positivos y negativos, por lo tanto el tratamiento de eleccio´n es la penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades (mU) intramuscular en dosis u´nica, ya que se trata de una forma de sı´filis secundaria14. En caso de ale´rgicos se debe intentar la
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desensibilizacio´n o doxiciclina 200 mg al dı´a, durante 14 dı´as ya que hay casos publicados de fracasos terape´uticos con eritromicina y azitromicina5,10,15.
Conclusiones En un paciente VIH positivo con fiebre y lesiones cuta´neas ulceradas hay que considerar la sı´filis maligna como posibilidad diagno´stica y confirmar el diagno´stico mediante el estudio histopatolo´gico, inmunohistoquı´mico y serolo´gico.
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1. Rubinstein R, Christie S. Malignant syphilis (lues maligna) and concurrent infection with HIV. Int J Dermatol. 1995;34:403–7. 2. Bayramgu¨rler K, Bilen N, Yildiz K, Sikar A, Yavuz M. Lues maligna in a chronic alcoholic patient. J Dermatol. 2005;32:217–9. 3. Schofer H, Imhof M, Thoma-Greber E, Brockmeyer NH, Hartmann M, Gerken G, et al. Active syphilis in HIV infection: a multicentre retrospective survey. The German AIDS Study Group (GASG). Genitourin Med. 1996;72:176–81. 4. Shulkin D, Tripili L, Abell E. Lues maligna in a patient with human inmunodeficiency virus infection. Am J Med. 1988;85:425–7. 5. Romero-Jime´nez MJ, Sua´rez Lozano I, Fajardo Pico´ JM, Baro´n Franco B. Sı´filis maligna en paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): descripcio´n de un caso y revisio´n de la literatura. An Med Interna. 2003;20:373–6. 6. Passoni LF, De Menezes JA, Ribeiro SR, Sampaio EC. Lues maligna in an HIV-infected patient. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38:181–4. 7. Pe´rez-Pe´rez L, Cabanillas M, Ginarte M, Sa´nchez-Aguilar D, Toribio J. Sı´filis maligna en un paciente con infeccio´n por el VIH. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:351–4. 8. Ferna´ndez-Guarino M, Aldanondo Ferna´ndez de la Mora I, Gonza´lez Garcı´a C, Harto Castan˜o A, Moreno Izquierdo R, Jae´n Olasolo P. Sı´filis maligna en paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Actas Dermosifiliogr. 2006;97:400–3. 9. Dourmishev Lyubomir A, Dourmishev Assen L. Syphilis: uncommon presentations in adults. Clin Dermatol. 2005;23:555–64. 10. Witkowski JA, Parish LC. The great imitator: malignant syphilis with hepatitis. Clin Dermatol. 2002;20:156–63. 11. Berkowitz K, Baxi L, Fox HE. False-negative syphilis screening: the prozone phenomenon, nonimmune hydrops, and diagnosis of syphilis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:975–7. 12. Watson KM, White JM, Salisbury JR, Creamer D. Lues maligna. Clin Exp Dermatol. 2004;29:625–7. 13. Tucker JD, Shah S, Jarell AD, Tsai KY, Zembowicz A, Kroshinsky D. Lues maligna in early HIV infection case report and review of the literature. Sex Transm Dis. 2009;36:512–4. 14. Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):1–110 [consultado 6/11/2011]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ std/treatment/2010/STD-Treatment-2010R5912.htm 15. Duncan WC. Failure of erythomycin to cure secondary syphilis in a patient infected with the human immunodeficiency virus infection. Arch Dermatol. 1989;125:307–14.
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Caso clı´nico
Sı´filis maligna en paciente VIH positivo Malignant syphilis in an HIV-infected patient Adriana Martı´n Fuentes *, Adriana Juanes Viedma, Mo´nica Lorente Luna, Adria´n Ballano Ruiz, Marı´a Antonia Pastor Nieto y Esther De Eusebio Murillo Departamento de Dermatologı´a, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, Espan˜a
Introduccio´n La sı´filis maligna es una forma ulcerativa infrecuente de sı´filis secundaria que afecta con ma´s frecuencia a pacientes inmunodeprimidos, destacando su alta incidencia en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta forma de presentacio´n cursa con lesiones nodulares y ulceradas, junto con sintomatologı´a siste´mica ma´s grave que las formas cla´sicas de sı´filis secundaria. Esta clı´nica peculiar, junto con las alteraciones en la serologı´a lue´tica que con frecuencia presentan los pacientes VIH positivos, suele conducir a retrasos en el diagno´stico. Presentamos un caso de sı´filis maligna en un paciente VIH positivo ale´rgico a penicilina con buena respuesta al tratamiento con doxiciclina oral.
Caso clı´nico Paciente varo´n de 30 an˜os de edad, con antecedentes personales de alergia a penicilina y derivados e infeccio´n por VIH sin tratamiento antirretroviral, en espera de resultado de test de resistencias, con 250 CD4 por mm3. Acude por presentar lesiones asintoma´ticas de inicio en frente y posterior extensio´n a mento´n, tronco, extremidades y regio´n palmo-plantar, de aproximadamente 3 semanas de evolucio´n, asociadas a intensa odinofagia con imposibilidad para la deglucio´n de so´lidos y pe´rdida de aproximadamente 10 kg de peso. En la u´ltima semana habı´a presentado fiebre diaria de hasta 39 8C, que habı´a controlado parcialmente con la toma
de ibuprofeno. A la exploracio´n fı´sica presentaba lesiones papulonodulares de 1 cm de dia´metro, eritematosas y moderadamente infiltradas en zona frontal (fig. 1). En la zona mentoniana y peribucal presentaba lesiones ulceradas con costras rupia´ceas (fig. 2). En el tronco las lesiones eran polimorfas, observa´ndose pa´pulas, papulovesı´culas, erosiones y ulceraciones con centro necro´tico, de distribucio´n dispersa (fig. 3). En la fosa amigdalina derecha se observaba una u´lcera dolorosa de gran taman˜o con a´reas necro´ticas en superficie. Se efectuo´ una analı´tica sanguı´nea donde destacaba la presencia de una hemoglobina de 12 g/dL (14-16,5) con volumen corpuscular medio y hemoglobina corpuscular media normales, una velocidad de sedimentacio´n globular de 120 mm una proteı´na C reactiva de 54,4 mg/L) y una ferritina de 2.040 ng/mL. En el ana´lisis de subpoblaciones linfocı´ticas se observo´ una disminucio´n del nu´mero de CD4+ de 170/mm3 (450-1.400). En la serologı´a lue´tica la hemaglutinacio´n pasiva treponema (TP-PA) y la absorcio´n trepone´mica fluorescente (FTAAbs) fueron positivas, pero el test reagı´nico (RPR) fue negativo. Se tomaron biopsias de 3 lesiones cuta´neas y otra de la lesio´n amigdalar. El estudio histopatolo´gico mostro´ una hiperplasia psoriasiforme con exocitosis de neutro´filos, un infiltrado linfohistocitario denso de disposicio´n en banda, liquenoide y perivascular, vasos con endotelios prominentes sin llegar a evidenciarse vasculitis franca y un incremento de ce´lulas plasma´ticas (fig. 4). En las 4 muestras el estudio inmunohistoquı´mico con anticuerpos antitreponema fue positivo (fig. 5). Con el diagno´stico de sı´filis maligna se inicio´ tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas vı´a oral durante 14 dı´as con resolucio´n progresiva de las lesiones,
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Martı´n Fuentes). 0213-9251/$ – see front matter # 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.piel.2012.02.005
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Figura 1 – Lesiones papuloeritematosas infiltradas en frente. Figura 4 – Infiltrado linfohistiocitario de aspecto liquenoide. Detalle superior: hiperplasia psoriasiforme con exocitosis de neutro´filos. Detalle inferior: endoltelios vasculares prominentes y aumento de ce´lulas plasma´ticas.
Figura 2 – Pa´pulas eritematosas con costras rupia´ceas en zona peribucal.
cuta´neas. El paciente presento´ picos febriles durante 48 horas, que se autolimitaron, junto con hemocultivos negativos, por lo que se interpreto´ como reaccio´n de Jarish-Herxheimer. Al mes de haber iniciado el tratamiento el paciente esta´ sin lesiones activas, aunque presentaba leve hiperpigmentacio´n postinflamatoria y en la serologı´a de control el RPR presentaba un tı´tulo de 1/1.
Figura 3 – Lesiones polimorfas dispersas en tronco: ´ lcero-costrosas. pa´pulas, papulovesı´culas y lesiones u
Figura 5 – Inmunohistoquı´mica: Ac. antitreponema positivos. Bacterias helicoidales.
Discusio´n La sı´filis maligna fue descrita por Bazin en 1859. Aunque inicialmente se creı´a que era una forma precoz de sı´filis terciaria, fue en el tercer congreso Internacional de Dermatologı´a en 1896 cuando se clasifico´ como una forma agresiva con importante afectacio´n del estado general de sı´filis secundaria1. Es una forma infrecuente de sı´filis secundaria, que se presenta ma´s frecuentemente en pacientes con grados variables de inmunosupresio´n, como la diabetes, el alcoholismo cro´nico2 y la infeccio´n por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), donde es hasta 60 veces ma´s frecuente comparado con los pacientes VIH negativos3. El primer caso descrito de sı´filis maligna en un paciente VIH positivo fue en 19884. No se conoce el motivo de este aumento de incidencia en pacientes VIH positivos, aunque se cree que es debido a una alteracio´n cualitativa de la inmunidad y no cuantitativa, ya que el 80% de los casos se dan en pacientes con ma´s de 200 linfocitos CD4 por mm35,6.
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Romero Jime´nez et al., realizaron una revisio´n de los casos publicados de sı´filis maligna en pacientes infectados por el VIH entre los an˜os 1996 y 2000, observa´ndose que este tipo de sı´filis se da con ma´s frecuencia en varones jo´venes, con una media de edad de 34 an˜os5. Su cuadro clı´nico viene definido por fiebre alta, mal estado general, linfoadenopatı´as, en ocasiones tambie´n se asocia odinofagia y lesiones cuta´neas polimo´rficas, ulceradas, necro´ticas y con costras rupia´ceas, que caracterı´sticamente se distribuyen en el polo cefa´lico, aunque pueden afectar a todo el tegumento. Existe en este tipo de sı´filis menor afectacio´n palmo-plantar7–9. El diagno´stico diferencial se debe realizar con enfermedades como infecciones por herpes simple o herpes zoster diseminado, coccidiomicosis, criptococosis, histoplasmosis, enfermedades inflamatorias como toxicodermias tipo eritema exudativo multiforme (EEM) y pitiriasis liquenoide aguda et varioliforme (PLEVA) y linfomas como la papulomatosis linfomatoide8. Witkowski et al., realizan una revisio´n de las muestras histopatolo´gicas de 13 pacientes con sı´filis maligna y observan como hallazgos epide´rmicos ma´s frecuentes: la presencia de paraqueratosis e hiperqueratosis. Hallazgos de´rmicos ma´s frecuentes: infiltrado linfocı´tico con aumento de ce´lulas plasma´ticas de distribucio´n liquenoide y perivascular. Cambios vasculares ma´s frecuentes: endotelios vasculares prominentes y vasculitis leucocitocla´stica. Treponema pallidum se hallo´ en 8 muestras mediante tinciones de Warthin-Starry e inmunoperoxidasa10. Una forma ma´s sensible de demostrar la presencia de espiroquetas es mediante inmunohistoquı´mica con anticuerpos antitreponema. El diagno´stico serolo´gico de la sı´filis se divide en las pruebas reagı´nicas o no trepone´micas y las pruebas trepone´micas. Las pruebas reagı´nicas son anticuerpos anti-cardiolipina. El RPR y el VDRL son ejemplo de pruebas reagı´nicas que se usan para cribaje poblacional, tardan aproximadamente 3 meses desde la primoinfeccio´n en positivizarse y se negativizan tras un correcto tratamiento, por lo tanto, sirven para control postratamiento y para valorar una posible reinfeccio´n. Las pruebas trepone´micas son anticuerpos especı´ficos contra antı´genos de la superficie de Treponema pallidum, estos se positivizan antes y permanecen positivos a lo largo de toda la vida, a pesar de realizar un correcto tratamiento. Aunque caracterı´sticamente los pacientes con sı´filis maligna presentan un RPR altamente positivo, se han descrito casos de falsos negativos en la sı´filis maligna debido a la presencia de una alta concentracio´n de anticuerpos en el suero del paciente, lo que evita la reaccio´n de floculacio´n necesaria para que el test sea positivo (feno´meno prozona)11–13. Creemos que este feno´meno se dio en nuestro paciente, ya que aunque inicialmente el RPR fue negativo, este se positivizo´ tras el tratamiento, lo que nos indica que, al disminuir el nu´mero de anticuerpos despue´s del tratamiento, se pudo llevar a cabo la reaccio´n de floculacio´n, que permitio´ la positivizacio´n del RPR. Las guı´as de los CDC para el tratamiento de la sı´filis maligna no hacen distinciones entre pacientes VIH positivos y negativos, por lo tanto el tratamiento de eleccio´n es la penicilina G benzatina, 2,4 millones de unidades (mU) intramuscular en dosis u´nica, ya que se trata de una forma de sı´filis secundaria14. En caso de ale´rgicos se debe intentar la
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desensibilizacio´n o doxiciclina 200 mg al dı´a, durante 14 dı´as ya que hay casos publicados de fracasos terape´uticos con eritromicina y azitromicina5,10,15.
Conclusiones En un paciente VIH positivo con fiebre y lesiones cuta´neas ulceradas hay que considerar la sı´filis maligna como posibilidad diagno´stica y confirmar el diagno´stico mediante el estudio histopatolo´gico, inmunohistoquı´mico y serolo´gico.
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1. Rubinstein R, Christie S. Malignant syphilis (lues maligna) and concurrent infection with HIV. Int J Dermatol. 1995;34:403–7. 2. Bayramgu¨rler K, Bilen N, Yildiz K, Sikar A, Yavuz M. Lues maligna in a chronic alcoholic patient. J Dermatol. 2005;32:217–9. 3. Schofer H, Imhof M, Thoma-Greber E, Brockmeyer NH, Hartmann M, Gerken G, et al. Active syphilis in HIV infection: a multicentre retrospective survey. The German AIDS Study Group (GASG). Genitourin Med. 1996;72:176–81. 4. Shulkin D, Tripili L, Abell E. Lues maligna in a patient with human inmunodeficiency virus infection. Am J Med. 1988;85:425–7. 5. Romero-Jime´nez MJ, Sua´rez Lozano I, Fajardo Pico´ JM, Baro´n Franco B. Sı´filis maligna en paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): descripcio´n de un caso y revisio´n de la literatura. An Med Interna. 2003;20:373–6. 6. Passoni LF, De Menezes JA, Ribeiro SR, Sampaio EC. Lues maligna in an HIV-infected patient. Rev Soc Bras Med Trop. 2005;38:181–4. 7. Pe´rez-Pe´rez L, Cabanillas M, Ginarte M, Sa´nchez-Aguilar D, Toribio J. Sı´filis maligna en un paciente con infeccio´n por el VIH. Actas Dermosifiliogr. 2007;98:351–4. 8. Ferna´ndez-Guarino M, Aldanondo Ferna´ndez de la Mora I, Gonza´lez Garcı´a C, Harto Castan˜o A, Moreno Izquierdo R, Jae´n Olasolo P. Sı´filis maligna en paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Actas Dermosifiliogr. 2006;97:400–3. 9. Dourmishev Lyubomir A, Dourmishev Assen L. Syphilis: uncommon presentations in adults. Clin Dermatol. 2005;23:555–64. 10. Witkowski JA, Parish LC. The great imitator: malignant syphilis with hepatitis. Clin Dermatol. 2002;20:156–63. 11. Berkowitz K, Baxi L, Fox HE. False-negative syphilis screening: the prozone phenomenon, nonimmune hydrops, and diagnosis of syphilis during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990;163:975–7. 12. Watson KM, White JM, Salisbury JR, Creamer D. Lues maligna. Clin Exp Dermatol. 2004;29:625–7. 13. Tucker JD, Shah S, Jarell AD, Tsai KY, Zembowicz A, Kroshinsky D. Lues maligna in early HIV infection case report and review of the literature. Sex Transm Dis. 2009;36:512–4. 14. Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):1–110 [consultado 6/11/2011]. Disponible en: http://www.cdc.gov/ std/treatment/2010/STD-Treatment-2010R5912.htm 15. Duncan WC. Failure of erythomycin to cure secondary syphilis in a patient infected with the human immunodeficiency virus infection. Arch Dermatol. 1989;125:307–14.