Signification de l'E.E.G. pratiqué au cours des interventions sur la carotide

198

M. F. RADVANYI ET H. GARNIER

Signification de I'E.E.G. pratiqu6 au cours des interventions sur la carotide *. M. F. RADVANYI

(1)

et H. GARNIER

Laboratoire d'Explorations Fonctionnelles, HOpital Cochin, 27, rue du Fg- St-Jacques, F. 75-Paris-14. I1 n o u s a sembl6 utile d'6tudier I'E.E.G. p e n d a n t l ' i n t e r r u p t i o n partielle, mais brutale, de la circulation c6r6brale r6alis6e p a r le c l a m p a g e carotidien (carotide primitive o u carotide interne). A y a n t suivi a u p o i n t de vue E.E.G. d a n s des services de mddecine, des vasculaires, tSt apr6s le d6but clinique des troubles isch6miques, n o u s n o u s s o m m e s d e m a n d 6 s si l ' o n p o u v a i t retrouver des aspects a n a l o g u e s sur les tracds per et post-op6ratoires, a i d a n t ainsi le chirurgien h apprdcier la tol6rance d u cerveau ~ u n e circulation c6r6brale r6duite. Ce travail porte sur 30 enregistrements, pratiquds chez 24 malades, 6 & e n t r e eux a y a n t eu des interventions successives sur les deux carotides. Ces m a l a d e s o n t m o i n s de 60 ans d a n s 14 cas, et plus d e 60 a n s d a n s 10 cas. Les gtges extr6mes sont de 78 et 47 arts p o u r les stdnoses. Ces 24 cas se ddcomp o s e n t ainsi : - - deux cas de dolicho-carotides trait6s par r 6 s e c t i o n - a n a s t o m o s e ; u n cas d ' a n 6 v r y s m e j u x t a cr~nien de la carotide interne traits p a r e n d o - a n d v r y s m o r a p h i e , chez u n m a l a d e de 31 a n s ; -les 21 autres avaient : 8 lois des stdnoses nnilatdrales, 9 fois des st6noses bilat6rales d o n t 6 op6r6s successivement des deux cStds ~t quelques m o i s d'intervalle, 2 fois la st6nose 6tait associ6e des m a l f o r m a t i o n s ~t l'origine o u sur le trajet des gros vaisseaux ; -d a n s 2 cas la st6nose a c c o m p a g n a i t u n e t h r o m b o s e controlat6rale. Les 16sions 6taient a p p a r e m m e n t limit6es h la carotide interne d a n s 10 cas sur 24. Les 9 autres pr6sentaient d ' a u t r e s atteintes art6rielles (artdrite des M.I., coronarite). L ' h y p e r t e n s i o n et des signes d ' i n s u f f i s a n c e cardiaque s o n t signalds respectivement d a n s 2 cas ; 5 de ces m a l a d e s avaient u n diab6te tardif. --

E n ce qui c o n c e r n e les signes cliniques a y a n t entrain6 u n bilan et la d6cision op6ratoire, il s'agissait d'6pisodes divers r6gressifs d a n s 17 cas (6pisodes ddficitaires, m o t e u r s ou a p h a s i q u e s et u n e fois, a m a u r o t i q u e ) . Trois de ces m a l a d e s a y a n t prdsent6 plusieurs 6pisodes rdgressifs o n t ensuite vus les signes s'installer de f a g o n d6finitive. U n ralentissement p h y s i q u e o u psychique 6tait p r d d o m i n a n t d a n s deux cas. A l ' e x a m e n , o n avait trouv6 u n souffle carotidien d u c5t6 st6nos6 d a n s 14 cas. D e s E.E.G. pr6-op6ratoires ont 6t6 faits d a n s 14 cas, avec c o m p r e s s i o n digitale d a n s deux cas seulement. L ' i n t e r v e n t i o n a lieu s o u s anticoagulant, avec u n t a u x de p r o t h r o m b i n e a u x environs de 30 p. 100. L ' a n e s t h 6 s i e gdn6rale est s o u v e n t o b t e n u e p a r Pentothal, r a r e m e n t p a r g a m m a O.H., en h y p o t h e r m i e mod6r6e, entre 31 et 33 °. L a st6nose si6ge s o u v e n t ~t la pattie initiale de la carotide ; si, ~t l ' o u v e r t u r e de l'art6re, la p l a q u e d ' a t h 6 r o m e est lisse on n e la t o u c h e pas ; s'il s'agit d ' u n e p l a q u e friable, risq u a n t de lib6rer des embols, il est n6cessaire d'Ster d ' a b o r d cette plaque, en rdalisant u n e endart6riectomie, ce qui allonge le t e m p s op6ratoire. D a n s les deux cas p o u r 61argir la lumi6re art6rielle o n place u n e proth6se, u n ~ p a t c h ~ constitu6 d ' u n f r a g m e n t de saph~ne pr61ev6 sur le m a l a d e a u d6but de

* Travail r6alis6 dans les services du pr FISCHGOLD et du pr MERCADIER, H6pital de la Piti6 (Paris) et pr6sent6 ~tla Socidtd d'l~,lectroencdphalographie et de Neurophysiologie clinique de langue fran9aise, S6ances d e s 1 6 e t 17 juin 1967 (Strasbourg). (1) Attach6e de Recherehes ~t I'I.N.S.E.R.M. Tir~s ~ part : M m~ M. F. RADVANYI (~t l'adresse ci-dessus).

COMMUNICATIONS SUR LE SUJET DES RAPPORTS

199

l ' i n t e r v e n t i o n . D a n s un seul cas l ' & a t de l ' a r t e r e a necessit6 une greffe circulaire. L a durde du clampage au co urs des 30 i n t e r v e n t i o n s a 6t6 de 16 ~t 53 minutes. E.E.G. AU MOMENT DU CLAMPAGE " L e tracd ne s ' e s t p a s m o d i f i d c h e z 21 m a l a d e s ; 20 d ' e n t r e eux, ont eu des suites opdratoires normales. U n seul d o n t le trac6 d ' a n e s t h 6 s i e 6tait i n h a b i t u e l l e m e n t fourni en ondes lentes, est m o r t apr~s 8 j o u r s de c o m a vigile dans u n t a b l e a u d ' e n c o m b r e m e n t respiratoire. I1 s ' a g i s s a i t d ' u n m a l a d e de 74 ans, p r 6 s e n t a n t a v a n t l ' i n t e r v e n t i o n , des signes d ' i n s u f f i s a n c e cardiaque. L ' e x a m e n du cerveau

n ' a pas 6t6 obtenu. L e tracd s ' e s t modifiO c h e z 3 malades. N o u s ddtaillerons m a i n t e n a n t les cas de c l a m p a g e a y a n t entrMn6 des alt6rations E . E . G . Elles ont 6t6 o b s e r v d e s c h e z 3 m a l a d e s (l ' un a y a n t 6t6 op6r6 h 2 reprises successivement p o u r u n e st6nose bilatdrale). Chez a u c u n m a l a d e il n ' y a va i t eu de chute t e n s i o n n e l l e a u m o m e n t d u clampage. L e 1 e~ cas est celui d'un malade de 53 ans (arterite des M.I., episodes de deficit droit, puis gauche partiellemeut r6gressifs et surtout pertes de connaissance tres fr6quentes, jusqu'~ 20 par jour, cholest6rol/t 5 g). A l'arteriographie on decouvre une st~nose gauche et une thrombose droite. La decision operatoire avait 6t6 prise, comme une tentative de derniere chance. Durant l'intervention sur la carotide stenosee, aprbs 20 s de clampage, on note une diminution d'amptitude des rythmes, l'apparition durant 12 s environ d'ondes tentes suivies d'une depression diffuse pendant 2 mn. Puis on voit reapparMtre des frequences d'abord peu voltees, du c6t6 thrombose, I'E.E.G. du c6t6 clamp6 restant deprim6 durant les 18 mn de clampage. Apres le d6clampage, l'asymetrie disparait en une heure. Les suites operatoires sont satisfaisantes, les pertes de connaissances disparaissent ; le malade meurt deux ans apr~s, d ' u n infarctus. Pendant cet intervalle il s'etait trouv6 tr~s amelior6 du point de vue cer& bral. L e 2 ° cas est celui d'un malade de 58 arts porteur d'une arterite des M.I. traitee par sympathectomie. Un mois apr~s, encore hospitalise, il fait au cours de la meme journee, 4 6pisodes d6ficitaires droits r6gressifs ; un 5 e massif, l'existence d'un souffle carotidien gauche font d6cider la pose d ' u n patch. L'intervention a lieu quelques heures apr~s l'apparition du deficit massif sans qu'une arteriographie ait ~t6 jugee souhaitable dans ces conditions. On fair trois clampages d'essai de 50 ~. 70 s qui entrainent en 6 5. 10 s l'apparition du c6t6 clamp~, d'une br~ve bouff~e lente, puis une diminution nette d'amplitude, s'attenuant et disparaissant 10/t 15 s apr~s le declampage. Le clampage de travail durant 26 mn provoque les memes modifications. L'E.E,G. poursuivi 15 mn seulement apr~s le clampage ne montre pas de recuperation. Des traces ont 6t6 pratiques le lendemain et les jours suivants, riches en ondes lentes, sans asymetrie nette. Apres l'intervention le malade pr~sente des episodes &aggravation du deficit et des troubles respiratoires ; il meurt un mois aprbs. A l'examen du cerveau fix6 on trouve une atrophic corticale au niveau de la convexite, sans dilatation ventriculaire, il n'existe pas de lesions macroscopiques de ramollissements, ni au niveau des hemispheres ni au niveau du tronc cerebral. Les carotides prelevees au cou sont permeables (pr Agr. OLIVIER, L.). L e 3 ~ cas est celui d'une malade de 75 ans ayant present6 un deficit droit avec aphasic. A l'arteriographie, on decouvre une steuose carotidienne gauche ; une image de d~crochage possible d'une plaque d'atherome ~t droite conduisent ii intervenir d'abord de ce cete. Au cours de la premiere intervention ~ droite, 3 clampages d'essai de 1 /t 5 mn entrMnent en moins de 30 s une diminution d'amplitude marquee des rythmes persistant autant que les clampages. La pose du patch n6cessite 15 mn de clampage durant lesquels l'asymetrie initiale s'attenue de fagon notable. Les jours suivants la malade presente quelques troubles de l'equilibre, un certain degr6 d'indifference it son 6tat puis tout rentre darts l'ordre. On reintervient 4 mois apres de l'autre cete. Au cours de l'intervention 1 mn apres le clampage de la carotide primitive gauche, s'installe une depression marquee (fig. 1). Cet aspect E.E.G. qui persiste durant les 15 mn de clampage dure encore au moment off l ' on cesse d'enregistrer 'E.E.G., 25 nan environ apres le declampage. Apres l'intervention, la malade reagit aux stimulations douloureuses en mobilisant le c6t6 gauche. I1 existe un Babinski droit. Elle ne reprend pas conscience et deux jours apr~s, est dans un coma profond avec abolition des reflexes corneens et photo-moteurs. I1 n ' y a pas de troubles respiratoires. A u debut de l'enregistrements E.E.G. on recueille It droite une activit6 irreguliere d'ondes lentes aplaties surcharg6es de fiequences de 5-6 c/s. A gauche il n'existe pas d'activit6 E.E.G. visible (fig] 2). Quelques minutes plus tard, on note des apnees puis survient un arr~t respiratoire pour lequel la mise en route d'une respiration assistee manuelle et ensuite d'un Engstrem ne modifie pas le tableau clinique. Le trace est alors devenu nul des

200

M. F. RADVANYI ET H. GARNIER

LAI J ~

75~

1.10.66

FTD

~

~

~

~1

FRD

~r ,

,t

FRG

,

~

C~.,~.

~ ~I,~,

~ ,

.~I,~V~/LP~.A A r L A

FTG

~

,

.

-~,,-~--,,~

-~.

r

TOO

,

~

,

,,~

~, , .

ROD

ROG ~

,.

..~

_

TOG

1 MINUTE

APRES

LE

DEBUT

DU

CLAMPAGE

DE

LA

¢.I.G.

FxG I. - - E.E.G. per-op6ratoire : h y p o t h e r m i e & 33 °. 65 s aprbs le clampage appara~t mae brave bouff6e ]ente suivie d'une d6pression marqu6e du c6t6 c]amp~.

LAI.

Jeanne

7Sans

3.10.66.

so~,l.

ROD V'OM ROG

TOG

FTG

RESPIRATION S P O N T A N | | Fro. 2, - - 2 j o u r s apr~s l'intervention, m a l a d e en c o m a carus. Sur I'E.E.G. la d @ r e s s i o n h6misph6rique gauche persiste.

COMMUNICATIONS SUR LE SUJET DES RAPPORTS

201

deux c6t6s. Le lendemain le trac6 reste compl~tement nul. A l'examen anatomique, les deux carotides pr6ev6es au cou sont perm6ables. I1 existe un important ramollissement h6morragique atteignant les r6gions temporo-occipitales gauches. A la coupe, on note que le ramollissement int6resse les circonvolutions pari6tales ; mais h ce niveau le ramollissement n'est pas h6morragique ; les noyaux gris paraissent indemnes (pr Agr. OLIVmR, L.). On admettait une marge de s6curit6 en hypothermie et sous anesth6sie g6n6rale de 18 mn. Ici dans ces limites de temps pr6cises, puisque le clampage a dur6 15 m n et que les carotides 6talent perm6ables, 61iminant ainsi une thrombose secondaire, un ramollissement 6tendu s'est constitu6. Le r61e d ' u n embol ath6romateux, lib6r6 au moment du clampage est peu probable dans une 16sion aussi 6tendue. O n peut penser que l ' a b s e n c e de m o d i f i c a t i o n s E.E.G. a u c l a m p a g e t6moigne de l'existence d ' u n e circulation de c o m p e n s a t i o n satisfaisante et on p e u t en inf6rer l'absence p r o b a b l e de complications isch6miques c6rdbrales post-op6ratoires. U n seul des 21 m a l a d e s sans m o d i f i c a t i o n s E.E.G. est d6c6d6 ; m a l a d e de 74 a n s avec insuffisance cardiaque, le risque de complications post-op6ratoires existe 6 v i d e m m e n t p o u r route intervention chez de tels malades. D a n s les cas de c l a m p a g e a y a n t entraln6 des m o d i f i c a t i o n s E.E.G. on constate q u e les altSrations, dSpression pr6cSdSe ou n o n d ' o n d e s lentes, s u r v i e n n e n t t6t, m o i n s de 70 s aprSs le dSbut d u clampage. C ' e s t h ce m o m e n t - l h qu'il faut rechercher des modifications et si l ' o n fait u n c l a m p a g e d'essai, il semble inutile de le p o u r s u i v r e a u delft de 4 ran. L ' a s p e c t de dSpression bio-Slectrique est s o u v e n t rencontrS chez les vasculaires p e u de t e m p s apr~s des accidents ischSmiques. C ' e s t u n signe d ' e m b o lie cSrSbrale dans les enregistrements E.E.G. de chirurgie c a r d i a q u e et d a n s les embolies expSrimentales chez l ' a n i m a l . Cette dSpression n ' i m p l i q u e p a s de lSsions irrSversibles. D a n s n o s cas elle a StS rSgressive trois lois chez trois m a l a d e s qui n ' o n t p a s pr6sentS de signes d6ficitaires a u rSveil. Cepend a n t a u cours de la 2 e i n t e r v e n t i o n chez u n de ces 3 malades, elle est a p p a r u e de fagon durable, persistant d a n s le c o m a post-op6ratoire, coincidant avec des lSsions cSrSbrales hSmisphSriques i m p o r tantes. Ce fait dolt donc lui d o n n e r u n e valeur d'alerte. U n tracS d'anesthSsie (( n o r m a l ~>n o n modifi6 p a r le clampage, constitue n o u s semble-t-il d a n s ce n o m b r e de cas limitS, u n SlSment d'apprSciation de l ' a b s e n c e de s o u f f r a n c e cSrSbrale. A l'inverse des m o d i f i c a t i o n s E.E.G. a u clampage doivent faire lever le clampage, n e p a s p o u r s u i v r e l'intervention o u utiliser u n e t e c h n i q u e de pontage. O n trouve de n o m b r e u s e s publications (1, 2, 3, 4) c o n c e r n a n t la chirurgie des vaisseaux d u c o u d a n s l'insuffisance circulatoire cSrSbrale ; depuis la premi6re intervention dScrite p a r EASTCOTT et coll., en 1954 (5), les indications opSratoires varient selon les auteurs, limitSes a u x stSnoses (6) ou Stendues a u x cas de t h r o m b o s e (7, 8). O n esp6re en effet d o n n e r u n e possibilitS de rScupSration chez des m a lades a y a n t des signes fonctionnels sans 16sions a n a t o m i q u e s constituSes (9). Les bilans prS-opSratoires c o m p o r t e n t la p l u p a r t du t e m p s u n e artSriographie carotidienne o u m 6 m e des angiographies de t o u s l e s vaisseaux h la recherche des lSsions artSrielles a t h S r o m a t e u s e s multiples (10). L a c o m pression digitale carotidienne a 6t6 donn6e c o m m e u n m o y e n d'6tudier la tolSrance h u n e interruption circulatoire carotidienne unilatSrale (11, 12). C e p e n d a n t des accidents o n t StS dScrits lots de cette Spreuve (13) et n o u s ne l ' a v o n s pratiquSe q u e chez d e u x malades. D e s complications post-opSratoires o n t 6tS signalSes : t h r o m b o s e de l'art6re opSrSe (3), h S m o r r a gies intrac6r6brales avec m a n i f e s t a t i o n s cliniques a p p a r a i s s a n t 2 ~t 6 j o u r s apr6s l'intervention, favorisSes p a r la revascularisation sur u n e lSsion ischSmique pr6-existante (14). N o u s n ' a v o n s p a s observS de telles complications d a n s n o s cas vSrifi6s. L ' e n r e g i s t r e m e n t de I'E.E.G. per-opSratoire est signals c o m m e u n m o y e n de surveillance p a r SPUNDA (15) p a r PAVY et coll. (16). U n des a u t e u r s de cette c o m m u n i c a t i o n pr6fbre ultSrieurement d a n s u n rScent article (17) u n c l a m p a g e d'essai sous-anesthdsie locale p e n s a n t avoir u n e meilleure apprSciation p a r I'E.E.G. et la clinique chez u n m a l a d e conscient que sous-anesthSsie gSnSrale. C e p e n d a n t o n p e r d ainsi la protection donnSe a u x cellules cSr6brales p a r l ' h y p o t h e r m i e et l ' a n e s th6sie gSnSrale. D a n s n o t r e expSrience, encore limitSe, I'E.E.G. sous-anesthSsie gSn6rale n o u s semble ~tre u n SlSment de contr61e valable.

202

M.F.

RADVANYI ET H. GARNIER

BIBLIOGRAPHIE 1. D~ BAKEY (M. E.). Concept underlying surgical treatment of cerebro-vascular insufficiency. Clinical neurosurgery, 1963, 10, 310-340. 2. DUt,AS (IV[. g.). L'insuffisance circulatoire c6r6brale par st6nose des art6res carotides internes extracrfmiennes (traitement chirurgical). Annales de chirurgie, 1963, 17, 11-12, 673-683. 3. FAUREL (J.) et CARON (J. P.). Aspects anatomiques, techniques et r6sultats op6ratoires de 97 interventions pour st6nose de ta fourche carotidienne. Neuro-chirargie, 1964, 10, n ° 6, 639-645. 4. WERTHEIMER(P.) et GOUTELLE(A,). Le traitement chirurgical des 16sions ath6romateuses carotidiennes et vert6brales. Neuro-chirurgie, 1964, 10 (6), 619-626. 5. EASCOTT(H. H. G.), PICKERING(G. W.) et RoB (C. G.). Reconstruction of internal carotid in patient with intermittent attack of hemiplegia. Lancet, 1954.2, 994-996. 6. LAVLANE(D.). Possibilit6s et limites de la chirurgie carotidienne dans les accidents vasculaires c6r6braux. Revue du Praticien, 1966, 16, 31 bis, 176-183. 7. GARAMELLA.Endarterectomy and thrombectomy for the totally occluded extracranial internal carotid artery. Annals of surgery, 1966, 164, 2, 325-333. 8. FAUREL(J.), HIRSCtt (F.) et DAVID (M.). Une art6rioplastie pour insuffisance carntidienne ; r6gression partielle des troubles neurologiques dus ~t une tbrombose carotidienne par traitement de la st6nose controlat6rale. Neuro-chirurgie, 1963, 9, 2, 189-195. 9. DUPAS (M.), HOUDART (R.) et LE BESNERAIS. Possibilit6s du traitement chirurgical dans l'insuffisance circulatoire c6r6brale par st6nose des art6res carotides internes. Neuro-chirurgie, 1963, 9, 1 62-66. 10. BONNAL(J.), FRANCK (G.), TmBAUT (A.), LAVIEILLE(J.), DELVmNE (P.) et BOSTEM(F.). Les possibilit6s chirurgicales dans les insuffisances circulatoires c6r6brales. Le probl~me des polyl6sions des attires c6r6brales extra et intracrfiniennes. Neuro-chirurgie, 1964, 10, 6, 627-638. 11. PAmI,AS(J. E.), BONNAL(J.)et GASTAUT(Y.). L'6preuve de la compression de la carotide saine, au cours de la thrombose de la carotide oppos6e. Rev. NeuroL, 1952, 86, 703-704. 12. GURDJIAN(g. S.), LINDMER (D. W.), HARDY (W. G.) et WEBSTER (J. E.). Cerebro-vascular disease. An analysis of 600 cases. Neurology, 1960, 10, 372-380. 13. NELSON (D. A.) et MAHRY (M. M.). Death following digital artery occlusion. Arch. Neurol., 1963, 8, 640-643. 14. BRUETMAN (M. E.), FIELDS (W. J.), CRAWFORD (E. S.) et DE BAKEY (M. E.). Cerebral hemorrhage in carotid surgery. Arch. Neurol., 1963, 9, 5, 458-467. 15. SPUNDA (C.). Further E.E.G. experience during operative intervention on the cervical carotid. E.E.G. Clin. Neurophysiol., 1967, 22, 1, 94. 16. PAVY(R. N.), ANDERSON(W.), STONE (O.), HARRIS (E. J.) et VROWN(W. N.). E.E.G. monitoring during carotid endarterectomy. E.E.G. Clin. Neurophysiol., 1967, 22, 3,291. 17. HARRIS(E. J.), BROWN (W. H.), PAVY (R. N.), ANDERSON(W. W.) et STONE(D. W.). Continuous E.E. graphic monitoring during carotid artery endarterectomy. Surgery, 1967, 62, 3,441-447.