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Síndrome de Tako-Tsubo en una mujer de 49 años
Imagen Síndrome de Tako-Tsubo en una mujer de 49 años José Luis Rodríguez Díaza y Francisco Toro Calventeb aDoctor
en Medicina. Médico de Familia. Centro de Salud. Santa Amalia. Badajoz. España. Residente de primer año. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. España.
bMédico
Figura 1. Electrocardiograma: inversión de la onda T en todas las derivaciones, excepto aVR y V1.
P
resentamos el caso de una mujer de 49 años de edad que acude a urgencias de nuestro centro de salud por presentar dolor precordial irradiado a espalda acompañado de disnea, palpitaciones e intenso vegetatismo. Como antecedente refería estrés emocional importante los días previos. En la exploración física presentaba gran afectación del estado general, palidez de piel y mucosas, tensión arterial de 90/50 y crepitantes gruesos en ambas bases pulmonares, por lo que se le realizó electrocardiograma (ECG) de urgencia (fig. 1), detectándose una onda T negativa en I, aVL, II, III, aVF, V2V6, QTc 492 ms. En el hospital, la analítica de urgencia detectó una elevación leve de las enzimas cardioselectivas (troponina I y creatincinasa-MB). El ecocardiograma urgente detectó un ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con aquinesia de segmentos mediodistales de cara anterior, inferior, posterior y septal y apical con contractilidad conservada de segmentos basales
de todas las caras, fracción eyección VI 35%. Disfunción diastólica tipo II. La coronariografía precoz no detectó ninguna patología. En la ventriculografía se observó una discinesia de la contractilidad miocárdica de la zona del ápex junto con una hipercontractilidad de la basal (“balonización”) (fig. 2). A la vista de todo el estudio se le diagnosticó de síndrome de Tako-Tsubo o disfunción VI transitoria. Los pacientes con síndrome de Tako-Tsubo presentan dolor torácico, alteraciones electrocardiográficas y una discreta elevación de las enzimas de daño miocárdico similar a la de los pacientes que presentan infarto agudo de miocardio u otras formas de síndrome coronario agudo. Sato et al1 describieron este síndrome por primera vez en 1990 y propusieron el nombre de Tako-Tsubo debido a la forma adoptada por el VI durante la angiografía que parecía una vasija utilizada tradicionalmente en Japón para atrapar pulpos llamada tako-tsubo. FMC. 2012;19(1):45-6
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Rodríguez Díaz JL y Toro Calvente F. Síndrome de Tako-Tsubo en una mujer de 49 años
Figura 2. Imagen de ventriculografía. En la ventriculografía se observa la apariencia del ventrículo izquierdo en telesístole, debido a una discinesia de la contractilidad miocárdica de la zona del ápex junto con una hipercontractilidad de la basal (“balonización”).
Actualmente, los criterios diagnósticos más aceptados son los establecidos por Bybee2, de la Clínica Mayo, con modificaciones posteriores de Prasad et al3: a) discinesia transitoria de los segmentos apicales y medios del VI, con anormalidad en la motilidad regional de la pared (y de distribución vascular correspondiente a más de una arteria epicárdica); b) ausencia de enfermedad coronaria obstructiva; c) nueva aparición de anomalías en el ECG (elevación segmento ST o inversión de onda T), y c) ausencia de feocromocitoma o miocarditis. Sus características epidemiológicas han sido estudiadas en diferentes series: se presenta en mujeres mayores de 60 años (excepcional, por debajo de 50 años), con escasos factores de riesgo cardiovascular y, a menudo, está precedido de un estrés físico o emocional que actúa como desencadenante4. Es muy difícil diferenciar la clínica del síndrome coronario agudo. Se ha estudiado que un 1-2% de los pacientes diagnosticados inicialmente de un síndrome coronario agudo han presentado un síndrome de Tako-Tsubo3. En el diagnóstico, la alteración electrocardiográfica más frecuente es la elevación del segmento ST de predominio en las derivaciones precordiales3, aunque puede presentarse con
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FMC. 2012;19(1):45-6
alteraciones en la onda T junto con una prolongación del intervalo QT. En la analítica suele haber una ligera elevación de las enzimas cardíacas que contrasta con las llamativas alteraciones en el ECG. El ecocardiograma es muy útil, ya que nos objetiva la discinesia apical característica junto con una reducción de la fracción eyección VI. El diagnóstico definitivo nos lo dan la coronariografía, en la que se descartan lesiones significativas, junto a la ventriculografía, que refleja la forma típica que adopta el VI durante la sístole (“balonización”). La terapia global todavía es empírica. En la fase aguda se han de instaurar medidas de apoyo contra el shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca aguda y arritmias5. Tras el alta se cree que se deben tratar con betabloqueantes para disminuir la hiperactividad del sistema simpático local y mantener un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina hasta que se recupere de forma completa la función ventricular6. El pronóstico de los pacientes con miocardiopatía TakoTsubo es, en general, favorable. La disfunción sistólica ventricular izquierda, generalmente se resuelve en pocas semanas. La mortalidad hospitalaria es baja, menos del 2%, y la tasa de recurrencia es menor del 10%7. Bibliografía 1. Sato H, Taeishi H, Uchida T, Dote K, Ishihara M, Sasaki K. Tako-tsubolike left ventricular dysfunction due to multivessel coronary spasm. En: Kodama K, Haze K, Hori M, editores. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure (in japanese). Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing Co.; 1990; p. 56-64. 2. Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004;141:858-66. 3. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J. 2008;155:408-17. 4. Abe Y, Kondo M, Akari M, Dohyama K, Tanio H. Assesment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning. J Am Coll Cardiol. 2003;41:737-42. 5. Putnikovic B, Cvorovic V, Panic M, Milicevic P, Vojinovic-Maglic G, Neskovic AN. Tako-Tsubo cardiomyopathy: report of the first case series in Serbia and review of the literature. Med Pregl. 2010;63:75-81. 6. Brenner ZR, Powers J. Tako-Tsubo cardiomyopathy. Heart Lung. 2008;37:1-7. 7. Antonopoulos A, Kyriacou C. Apical ballooning syndrome or Takotsubo cardiomyopathy: a new challenge in acute cardiac care. Cardiol J. 2008;15:572-7.
en Medicina. Médico de Familia. Centro de Salud. Santa Amalia. Badajoz. España. Residente de primer año. Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Infanta Cristina. Badajoz. España.
bMédico
Figura 1. Electrocardiograma: inversión de la onda T en todas las derivaciones, excepto aVR y V1.
P
resentamos el caso de una mujer de 49 años de edad que acude a urgencias de nuestro centro de salud por presentar dolor precordial irradiado a espalda acompañado de disnea, palpitaciones e intenso vegetatismo. Como antecedente refería estrés emocional importante los días previos. En la exploración física presentaba gran afectación del estado general, palidez de piel y mucosas, tensión arterial de 90/50 y crepitantes gruesos en ambas bases pulmonares, por lo que se le realizó electrocardiograma (ECG) de urgencia (fig. 1), detectándose una onda T negativa en I, aVL, II, III, aVF, V2V6, QTc 492 ms. En el hospital, la analítica de urgencia detectó una elevación leve de las enzimas cardioselectivas (troponina I y creatincinasa-MB). El ecocardiograma urgente detectó un ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con aquinesia de segmentos mediodistales de cara anterior, inferior, posterior y septal y apical con contractilidad conservada de segmentos basales
de todas las caras, fracción eyección VI 35%. Disfunción diastólica tipo II. La coronariografía precoz no detectó ninguna patología. En la ventriculografía se observó una discinesia de la contractilidad miocárdica de la zona del ápex junto con una hipercontractilidad de la basal (“balonización”) (fig. 2). A la vista de todo el estudio se le diagnosticó de síndrome de Tako-Tsubo o disfunción VI transitoria. Los pacientes con síndrome de Tako-Tsubo presentan dolor torácico, alteraciones electrocardiográficas y una discreta elevación de las enzimas de daño miocárdico similar a la de los pacientes que presentan infarto agudo de miocardio u otras formas de síndrome coronario agudo. Sato et al1 describieron este síndrome por primera vez en 1990 y propusieron el nombre de Tako-Tsubo debido a la forma adoptada por el VI durante la angiografía que parecía una vasija utilizada tradicionalmente en Japón para atrapar pulpos llamada tako-tsubo. FMC. 2012;19(1):45-6
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Rodríguez Díaz JL y Toro Calvente F. Síndrome de Tako-Tsubo en una mujer de 49 años
Figura 2. Imagen de ventriculografía. En la ventriculografía se observa la apariencia del ventrículo izquierdo en telesístole, debido a una discinesia de la contractilidad miocárdica de la zona del ápex junto con una hipercontractilidad de la basal (“balonización”).
Actualmente, los criterios diagnósticos más aceptados son los establecidos por Bybee2, de la Clínica Mayo, con modificaciones posteriores de Prasad et al3: a) discinesia transitoria de los segmentos apicales y medios del VI, con anormalidad en la motilidad regional de la pared (y de distribución vascular correspondiente a más de una arteria epicárdica); b) ausencia de enfermedad coronaria obstructiva; c) nueva aparición de anomalías en el ECG (elevación segmento ST o inversión de onda T), y c) ausencia de feocromocitoma o miocarditis. Sus características epidemiológicas han sido estudiadas en diferentes series: se presenta en mujeres mayores de 60 años (excepcional, por debajo de 50 años), con escasos factores de riesgo cardiovascular y, a menudo, está precedido de un estrés físico o emocional que actúa como desencadenante4. Es muy difícil diferenciar la clínica del síndrome coronario agudo. Se ha estudiado que un 1-2% de los pacientes diagnosticados inicialmente de un síndrome coronario agudo han presentado un síndrome de Tako-Tsubo3. En el diagnóstico, la alteración electrocardiográfica más frecuente es la elevación del segmento ST de predominio en las derivaciones precordiales3, aunque puede presentarse con
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FMC. 2012;19(1):45-6
alteraciones en la onda T junto con una prolongación del intervalo QT. En la analítica suele haber una ligera elevación de las enzimas cardíacas que contrasta con las llamativas alteraciones en el ECG. El ecocardiograma es muy útil, ya que nos objetiva la discinesia apical característica junto con una reducción de la fracción eyección VI. El diagnóstico definitivo nos lo dan la coronariografía, en la que se descartan lesiones significativas, junto a la ventriculografía, que refleja la forma típica que adopta el VI durante la sístole (“balonización”). La terapia global todavía es empírica. En la fase aguda se han de instaurar medidas de apoyo contra el shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca aguda y arritmias5. Tras el alta se cree que se deben tratar con betabloqueantes para disminuir la hiperactividad del sistema simpático local y mantener un inhibidor de la enzima conversiva de la angiotensina hasta que se recupere de forma completa la función ventricular6. El pronóstico de los pacientes con miocardiopatía TakoTsubo es, en general, favorable. La disfunción sistólica ventricular izquierda, generalmente se resuelve en pocas semanas. La mortalidad hospitalaria es baja, menos del 2%, y la tasa de recurrencia es menor del 10%7. Bibliografía 1. Sato H, Taeishi H, Uchida T, Dote K, Ishihara M, Sasaki K. Tako-tsubolike left ventricular dysfunction due to multivessel coronary spasm. En: Kodama K, Haze K, Hori M, editores. Clinical aspect of myocardial injury: from ischemia to heart failure (in japanese). Tokyo: Kagakuhyoronsha Publishing Co.; 1990; p. 56-64. 2. Bybee KA, Kara T, Prasad A, et al. Systematic review: transient left ventricular apical ballooning: a syndrome that mimics ST-segment elevation myocardial infarction. Ann Intern Med. 2004;141:858-66. 3. Prasad A, Lerman A, Rihal CS. Apical ballooning syndrome (Tako-Tsubo or stress cardiomyopathy): a mimic of acute myocardial infarction. Am Heart J. 2008;155:408-17. 4. Abe Y, Kondo M, Akari M, Dohyama K, Tanio H. Assesment of clinical features in transient left ventricular apical ballooning. J Am Coll Cardiol. 2003;41:737-42. 5. Putnikovic B, Cvorovic V, Panic M, Milicevic P, Vojinovic-Maglic G, Neskovic AN. Tako-Tsubo cardiomyopathy: report of the first case series in Serbia and review of the literature. Med Pregl. 2010;63:75-81. 6. Brenner ZR, Powers J. Tako-Tsubo cardiomyopathy. Heart Lung. 2008;37:1-7. 7. Antonopoulos A, Kyriacou C. Apical ballooning syndrome or Takotsubo cardiomyopathy: a new challenge in acute cardiac care. Cardiol J. 2008;15:572-7.