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Síndrome del intestino irritable
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ACTUALIZACIÓN
Síndrome del intestino irritable M. Mínguez Pérez, B. Herreros Martínez, F. Mora Miguel y A. Benages Martínez Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia.
Introducción El síndrome del intestino irritable (SII) se define como “un conjunto de alteraciones funcionales intestinales en las que el disconfort o el dolor abdominal se asocia con la defecación o con un cambio del hábito defecatorio y con síntomas de alteraciones de la defecación”1. Todo ello en ausencia de alteraciones metabólicas o estructurales que justifiquen los síntomas. De etiología desconocida, curso crónico y benigno, la eficacia del diagnóstico reside en una protocolizada recogida de síntomas y en un uso racional de estudios complementarios que excluyan la organicidad como causa de las molestias. El tratamiento se establece según el/los síntomas predominantes (dolor-distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, alteraciones psicológicas).
Etiología y patogenia Se conoce muy poco acerca de los factores causales y los mecanismos patogénicos que justifican la enfermedad, de manera que no se dispone de un modelo conceptual patogénico que sea útil en todos los casos; sin embargo, varios mecanismos patogénicos pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de los síntomas del SII. Así, se ha observado en pacientes con este síndrome la existencia de hipersensibilidad visceral, de alteraciones de la motilidad intestinal, de factores psicosociales, dietéticos, inflamatorios y/o infecciosos intestinales, así como cambios en el transporte del gas intestinal. La existencia de hipersensibilidad visceral en respuesta a la distensión intraluminal se ha observado en el 90%-94% de los pacientes con SII2, de manera que hoy en día se considera que es el mecanismo patofisiológico más característico en este síndrome. Los datos obtenidos mediante tomografía por emisión de positrones (PET) cerebral en pacientes con SII evidencian una alteración de la regulación cerebral de la percepción visceral al dolor. En el momento actual se considera posible que, en personas con predisposición, diferentes agentes externos 246
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PUNTOS CLAVE Etiopatogenia. La existencia de hipersensibilidad visceral en repuesta a la distensión intraluminal se considera que es el mecanismo fisiopatológico más remarcable en este síndrome. Clínica. El síntoma predominante en el síndrome del intestino irritable (SII) es el dolor abdominal o disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones. Diagnóstico. Para el diagnóstico de SII se deben utilizar preferentemente los criterios diagnósticos conocidos como Roma II. Pruebas complementarias. Es imprescindible descartar enfermedades orgánicas como causa de los síntomas del SII realizando un mínimo de estudios complementarios: hemograma con velocidad de sedimentación globular, bioquímica básica, determinación de hormonas tiroideas, análisis de heces (sangre oculta y parasitológico) y estudio morfológico colónico. Tratamiento. El tratamiento del SII debe instaurarse siguiendo una metodología sencilla basada en optimizar la relación médico-enfermo, reforzar la certeza del diagnóstico, excluir de la dieta aquellos alimentos o fármacos que puedan precipitar los síntomas, aconsejar cambios en el estilo de vida; en tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquiátricas y, finalmente, en administrar fármacos que actúen sobre los síntomas predominantes: dolor abdominal, estreñimiento o diarrea.
(inflamatorios, infecciosos, alimentarios, estrés ambiental, cambios de la conducta y de la personalidad, etc.) modificarían los mecanismos moduladores de la sensibilidad periféricos y fundamentalmente del sistema nervioso central (SNC), que condicionarían una respuesta dolorosa ante determinadas situaciones, asociada en la mayoría de los pacientes a cambios de la motilidad intestinal (fig. 1). Todo ello desencadenaría la cascada sintomática típica de dolor/disconfort abdominal asociado a cambios del hábito defecatorio. Según la guía elaborada por la Sociedad Británica para el tratamiento de pacientes con SII3, en la mayoría de los pacientes las dos características etiológicas más consistentes e interrelacionadas entre sí serían la existencia de 46
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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Factores predisponentes
Desencadenantes psicosociales
Sensación de amenaza Conducta alterada
Factores concurrentes
(respuesta al estrés)
Desregulación SNC y SNE
SNC
Ansiedad
Genéticos Personalidad, soporte emocional edad, sexo, alteración conducta alimenticia
Hipersensibilidad visceral
Infancia Estrés de la vida cotidiana Alergia alimenticia Alteración de la flora bacteriana
Ambientales
Infección entérica Inflamación Traumatismo
SNP
Alteración permeabilidad
Alteración de la motilidad
Síntomas intestinales
Síndrome del intestino irritable
Síntomas extraintestinales
Fig. 1. Modelo patogénico del síndrome del intestino irritable. SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso periférico; SNE: sistema nervioso entérico.
una alteración psicosocial y una hipersensibilidad visceral. Una pequeña, pero importante, minoría de pacientes relacionará el inicio de los síntomas con la existencia de una afección gastrointestinal aguda, y otra pequeña referirá la precipitación de síntomas con determinados componentes específicos de la dieta.
Manifestaciones clínicas El síntoma predominante en el SII es el dolor abdominal o disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones. En general, el dolor se localiza en el hemiabdomen inferior y la intensidad del mismo disminuye con la deposición o el ventoseo. Aunque algunos pacientes presentan una frecuencia defecatoria normal, la mayoría de ellos por las características de las heces (duras o blandas/líquidas), de las deposiciones (sensación de evacuación incompleta, esfuerzo excesivo o urgencia defecatoria) o por la frecuencia de las mismas, asocian al dolor abdominal estreñimiento o diarrea. Sin embargo, frecuentemente en un mismo individuo se observa alternancia diarrea/estreñimiento o viceversa. Además, el curso evolutivo es variable y los pacientes pueden estar, a temporadas, asintomáticos. La mayoría de los síntomas se desencadenan o intensifican con el estrés y en algunos pacientes con la ingesta de determinados 47
alimentos (lácteos, féculas, etc.). Frecuentemente la distensión o dolor abdominal se exacerba inmediatamente después de la ingesta (independientemente de su cantidad y características) y las heces se acompañan de mucosidad. En los pacientes con SII es más frecuente que en la población general la presencia de síntomas funcionales digestivos (pirosis, dispepsia, etc.), así como de manifestaciones extraintestinales (cefaleas, fibromialgia, disfunción sexual, insomnio, dispareunia, etc.) y síndrome ansioso depresivo. En la exploración física, lo más llamativo es la ausencia de patología orgánica que justifique los síntomas. Sin embargo, aunque no es útil para el diagnóstico, los pacientes suelen presentar dolor durante la presión abdominal, fundamentalmente en la zona correspondiente al sigma.
Proceso diagnóstico Diagnóstico basado en síntomas Los síntomas que aquejan los pacientes con SII (dolor/disconfort abdominal, alteraciones del ritmo defecatorio, distensión abdominal, etc.) pueden ser la expresión de numerosas enfermedades orgánicas digestivas, pero existen diversos rasgos clínicos que orientan hacia el carácter funcional de estas molestias. Así, el buen estado de nutrición, la juventud del paMedicine 2004; 9(4): 246-252
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) TABLA 1
TABLA 3
Datos clínicos de “alarma” a tener en cuenta para el diagnóstico de SII
Criterios diagnósticos de síndrome del intestino irritable según Roma I
Pérdida de peso, anemia, rectorragias, sangre oculta en heces positiva
El paciente debe presentar en los últimos tres meses de forma continua o recurrente los siguientes síntomas:
Aumento de la VSG
Dolor abdominal o disconfort abdominal que:
Fiebre Antecedente de estancias en países en los que existen enfermedades parasitarias endémicas Presentación nocturna de los síntomas Edad al inicio de la sintomatología mayor de 50 años
Mejora con la defecación y/o Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o Se asocia a un cambio en la consistencia de las heces y Dos o más de los siguientes datos en más del 25% de las ocasiones o días:
Historia familiar de cáncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal
Más de tres deposiciones al día o menos de tres deposiciones a la semana
Presencia durante la exploración física de dermatitis o artritis
Forma patológica de las heces (acintadas/duras o blandas/líquidas)
Signos de malabsorción
Defecación patológica (esfuerzo excesivo, urgencia o sensación de evacuación incompleta)
Signos de disfunción tiroidea Modificada de Olden KW4. SII: síndrome del intestino irritable; VSG: velocidad de sedimentación globular.
ciente, la larga evolución (incluso años), su relación explícita (en ocasiones) con el estado psíquico y la ausencia de datos clínicos de “alarma”4 (tabla 1) dirigen la atención del médico hacia el diagnóstico de SII. La ausencia de marcadores específicos diagnósticos ha obligado a lo largo de los años a intentar consensuar criterios clínicos basados en síntomas para definir el SII. El primer intento para establecer criterios diagnósticos basados en los síntomas fue realizado por Manning, Thompson y Heaton5 en 1978 (criterios de Manning). Estos autores analizaron 15 síntomas en dos grupos de estudio: 32 pacientes con diagnóstico por exclusión de SII y 33 con enfermedades orgánicas digestivas; en los pacientes con SII se presentaban con una mayor frecuencia 6 síntomas, pero únicamente 4 presentaban significación estadística: dolor abdominal que mejora con la defecación, distensión abdominal, mayor frecuencia defecatoria y menor consistencia de las heces al inicio del episodio doloroso; el 91% de los pacientes con SII presentaron, al menos, dos de estos cuatro síntomas. Los criterios de Manning (tabla 2) a pesar de basarse en un tamaño muestral tan pequeño, supusieron un avance cualitativo importante en el diagnóstico del SII y han sido ampliamente utilizados. Sin embargo, se observó que existían discrepancias significativas en la seguridad diagnóstica según el sexo y edad, de manera que la capacidad diagnóstica era mayor en mujeres y jóvenes respecto a hombres6 y que la sensibilidad y especificidad variaban dependiendo de que se exigieran más o menos síntomas para establecer el diagnóstico. En 1989 un panel de expertos, por consenso, publica unos criterios diagnósticos para el SII (criterios de Roma I)7,8 (ta-
Expulsión de moco Hinchazón o sensación de distensión abdominal
bla 3) en los que se establece por primera vez el requisito de dolor abdominal para llegar al diagnóstico y añaden la necesidad de que los parámetros clínicos tuvieran una duración y frecuencia mínimas. En la actualidad se siguen los criterios que un panel de expertos, basados en los datos previos de la literatura, establecieron en el año 1999 en Roma1. Estos criterios conocidos como Roma II (tablas 4 y 5) constituyen la referencia a partir de la cual se debe establecer el diagnóstico de SII y separan dos grandes grupos de pacientes según el ritmo defecatorio: con diarrea predominante y con estreñimiento predominante. Se considera paciente con diarrea predominante cuando presenta uno o más de los siguientes síntomas: más de 3 deposiciones/día, heces sueltas o líquidas, urgencia defecatoria y, a la vez, no presenta ninguno de los siguientes: menos de 3 deposiciones/semana, heces duras o escíbalos, esfuerzo defecatorio. Cuando se invierten los síntomas anteriores, podemos incluir al paciente en el grupo con estreñimiento predominante5. Los criterios diagnósticos de Roma II son mas restrictivos que los anteriores, de manera que según se utilicen unos u otros la prevalencia de pacientes con SII en la población general cambia de forma significativa. En este sentido, estudios realizados en España han objetivado una prevalencia del 10,3% (criterios de Manning), del 4,9% (Roma I) y del 3,3% (Roma II)9; aunque desde el punto de vista clínico podríamos utilizar cualquiera de ellos, es preferible unificar criterios y en la actualidad se recomienda utilizar los criterios de Roma II. La aportación de los síntomas extradigestivos y de los hallazgos de la exploración física al diagnóstico del SII es míni-
TABLA 2
Criterios diagnósticos de SII según Mannig5
TABLA 4
Criterios diagnósticos para el síndrome del intestino irritable (Roma II)* Dolor abdominal que mejora con la defecación Heces líquidas al inicio del dolor Aumento del número de defecaciones al inicio del dolor Presencia de distensión abdominal
El paciente debe presentar en los últimos 12 meses, como mínimo durante 12 semanas o más (no necesariamente consecutivas) clínica de disconfort o dolor abdominal asociado a dos o tres de los siguientes síntomas: Mejora con la defecación y/o
Sensación de evacuación incompleta*
Se asocia a cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o
Expulsión de moco*
Se asocia a cambio en la forma o apariencia de las heces
*Datos que no alcanzan significación estadística respecto al grupo control.
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* En ausencia de alteraciones metabólicas o estructurales que justifiquen los síntomas.
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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE TABLA 5
Datos clínicos que refuerzan el diagnóstico de SII y permiten subclasificar los pacientes según Roma II 1. Menos de tres defecaciones/semana 2. Más de tres defecaciones/día 3. Heces acintadas o duras 4. Heces sueltas o líquidas 5. Esfuerzo excesivo durante la defecación 6. Sensación de evacuación incompleta 7. Expulsión de moco (material blanquecino) durante la defecación 8. Sensación de distensión o plenitud abdominal
de la sintomatología por situaciones estresantes; antecedentes de abuso físico y/o sexual (especialmente en mujeres); conducta anómala de enfermedad que presentan estos pacientes y, como corolario final, el deterioro de su calidad de vida. El conocimiento de estos trastornos psicosociales es importante, ya que el manejo terapéutico de los pacientes con SII puede resultar decepcionante si no se tienen en cuenta estas alteraciones, que pueden exigir un tratamiento específico por parte de psiquiatras y/o psicólogos en los casos más graves.
Subclasificación de grupos : SII con predominio diarrea: uno o más de los puntos 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5 SII con predominio estreñimiento: uno o más de 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6 SII: síndrome del intestino irritable.
ma; la ausencia de signos patológicos en la exploración física inmediata refuerza la sospecha de SII.
Exploraciones complementarias Los síntomas en los pacientes con SII son, generalmente, vagos e imprecisos y su estructuración basada en los criterios de Roma II permite sentar la sospecha diagnóstica; pero dado que es preceptivo evitar la confusión con enfermedades orgánicas, se ha establecido la necesidad de realizar una serie mínima de exploraciones complementarias10: hemograma con velocidad de sedimentación globular (VSG), bioquímica básica, determinación de hormonas tiroideas, análisis de heces (sangre oculta y parasitológico) y estudio morfológico colónico; en este último aspecto, existen discrepancias sobre la técnica a utilizar, ya que se ha postulado que los pacientes que cumplen los criterios de Roma y no presentan signos de alarma, no precisarían estudios morfológicos colónicos (enema opaca, sigmoidoscopia, colonoscopia). De cualquier forma, siempre que los pacientes cumplan los criterios anteriores, se puede proponer que en los pacientes menores de 45 años se realice una rectosigmoidoscopia (sin biopsia) y en pacientes con edad superior se practique enema opaco o colonoscopia. Las exploraciones fisiopatológicas (estudio de la motilidad/sensibilidad rectal y/o colónica, defecografía, estudio de la absorción de ácidos biliares, etc.) no aportan certeza diagnóstica, por el momento, y sólo deben ser empleadas como elemento de investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos en el SII.
Evaluación psicosocial A pesar de que no se dispone de datos evidentes sobre que el SII sea un trastorno psicológico, existen una serie de caracteristicas clínicas que lo relacionan con alteraciones psicosociales: asociación con estados de ansiedad, depresión y desórdenes somatoformes (mayor prevalencia que en la población general sana y que en otros tipos de enfermedades orgánicas digestivas); desencadenamiento o exarcerbación 49
Estrategia diagnóstica La estrategia diagnóstica incluye: 1. Aplicación de los criterios diagnósticos basados en los síntomas (criterios de Roma II). 2. Detección de los posibles síntomas y/o signos de alarma. 3. Exploración física inmediata cuidadosa en la primera consulta. 4. Exclusión de enfermedades orgánicas mediante la utilización de una serie limitada de exploraciones complementarias que, en ocasiones, deben ampliarse dependiendo de los subgrupos sintomáticos. 5. Reevaluación diagnóstica si hay fracaso de la terapéutica (4-6 semanas) y en estos casos, la utilización de las distintas pruebas complementarias debe estar basada en los síntomas predominantes. En la figura 2 se esquematizan estas pautas diagnósticas. En el proceso diagnóstico se debe establecer un diagnóstico diferencial con todas aquellas enfermedades digestivas o sistémicas que, por su sintomatología, puedan confundirse con el SII. Como se ha indicado, los síntomas principales del SII (dolor abdominal, diarrea o estreñimiento) pueden ser la expresión de muy diversas afecciones y, por ello, es esencial una exhaustiva historia clínica y una cuidadosa exploración física inmediata para descartar enfermedades orgánicas. La sospecha clínica de afección orgánica exige la realización de las pertinentes exploraciones complementarias específicas para su diagnóstico positivo.
Tratamiento El tratamiento del SII debe instaurarse siguiendo una metodología sencilla basada en una serie de normas: optimizar la relación médico-enfermo, reforzar la certeza del diagnóstico, excluir de la dieta aquellos alimentos o fármacos que puedan precipitar los síntomas, aconsejar cambios en el estilo de vida, tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquiátricas y, finalmente, administrar fármacos que actúen sobre los síntomas predominantes (dolor abdominal, estreñimiento o diarrea). Aunque disponemos de actitudes terapéuticas que son clínicamente efectivas, no existe ningún fármaco que sea eficaz en la totalidad de los síntomas. Medicine 2004; 9(4): 246-252
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)
SII Diagnóstico básico Valoración de los síntomas (Criterios de Roma II) Exploración física inmediata (ausencia de hallazgos patológicos) Descartar síntomas/signos de “alarma” Mínimo número de exploraciones para descartar enfermedad orgánica Detección de problemas psicosociales
rapéuticas drásticas por parte del paciente (“que me abran el vientre para ver lo que tengo” o “que me quiten el apéndice o la vesícula”).
Cambios dietéticos
Algunos pacientes relacionan directamente la presencia o el aumento Estreñimiento Diarrea Dolor/meteorismo de la intensidad de los síntomas con el consumo de determinados aliHistoria dietética Historia dietética Historia dietética mentos. Aunque es fundamental No más exploraciones Prueba del aliento (lactosa/fructosa) Radiografía simple de abdomen hacer caso y recomendar la excluFibra dietética Loperamida Espasmolíticos sión de los mismos, deben evitarse las dietas excesivamente estrictas y Fracaso inicial del tratamiento mantenidas. En nuestro medio es importante evaluar la tolerancia a la Estreñimiento Diarrea Dolor/meteorismo lactosa y a los alimentos ricos en fructosa dada la elevada prevalencia de malabsorción o de intolerancia a Tiempo de tránsito Volumen de heces Tránsito baritado intestino delgado colónico Heces: electrólitos y osmolaridad Prueba del aliento estos hidratos de carbono en la poManometría rectoanal Giardias en aspirado yeyunal (lactosa y fructosa) blación general y que en pacientes y pruebas de expulsión Tránsito baritado intestino delgado Manometría gastrointestinal Defecografía Tiempo de tránsito delgado-colon ¿Prueba sensitiva con balón? con SII puede aumentar la sintomaEstudio sensación Sobrecrecimiento bacteriano Ensayo terapéutico con tología (tabla 6)11. Respecto a la lacrectal Biopsia intestinal colónica amitriptilina tosa se puede recomendar una dieta exenta o pobre en leche (inferior a 280 ml/día) y observar la respuesta Fig. 2. Esquema diagnóstico en el síndrome del intestino irritable (SII) de forma genérica y según síntomas clínica (dos semanas). En casos dupredominantes. dosos debe realizarse una prueba del aliento para confirmar la existencia de intolerancia o malabsorRefuerzo del diagnóstico de certeza ción; esta prueba es especialmente útil cuando coexiste diarrea y sospechemos malabsorción de fructosa, dado que Los médicos deben transmitir, a través de argumentos perexisten multitud de alimentos que contienen este disacárido sonalizados según las características de cada paciente, la idea y una dieta excluyente empírica puede ser excesivamente lide la certeza en el diagnóstico definitivo de enfermedad funmitante. cional y de que un cambio diagnóstico es muy poco probable La manipulación de la fibra dietética ha sido considerada en la evolución a corto y largo plazo. Para ello, es fundadurante muchos años como uno de los elementos clave en el mental que el propio médico tenga seguridad en su actitud. tratamiento del SII, fundamentalmente en pacientes con estreExplicar el diagnóstico, el porqué de los síntomas y la estrañimiento; sin embargo, los datos obtenidos en la revisión bitegia diagnóstico-terapéutica sólo es posible si previamente bliográfica cuestionan seriamente su uso en pacientes con SII. hemos escuchado suficientemente al paciente y hemos sido capaces de captar las percepciones acerca de sus síntomas (el Tratamiento farmacológico temor a tener una enfermedad maligna, la desconfianza en la asistencia sanitaria), así como la ansiedad y el temor que todo El tratamiento farmacológico del SII está dirigido únicaello le produce. Existen explicaciones, no evaluadas en ensamente al/los síntomas predominantes (dolor abdominal, disyos clínicos, que ayudan a los pacientes a entender sus síntotensión abdominal, diarrea, estreñimiento, ansiedad, depremas y las causas precipitantes; en este sentido puede ser útil sión) de manera que frecuentemente debemos establecer un asociar la idea de “espasmos intestinales” o “retención de tratamiento combinado que va a ser modificado en función aire” al dolor abdominal, al estrés ante un examen o a una side la evolución de las manifestaciones clínicas (tabla 7). tuación de tensión, y la diarrea al viajar y a los cambios de dieta y al estreñimiento. Estos dos últimos argumentos faciAgentes antidiarreicos litan que el paciente relacione la existencia de conexiones enLoperamida. Es el fármaco antidiarreico más utilizado. Se tre el cerebro y el aparato digestivo. Es necesario explicar trata de un opiáceo sintético, que no produce dependencia al al paciente que su intestino es hipersensible y que el dolor, al no atravesar la barrera hematoencefálica; se une a los recepigual que la jaqueca, no se cura con intervenciones quirúrgitores opiáceos de las células musculares intestinales, neurocas, aunque es crónico y en ocasiones difícil de tratar; todo nas intramurales y enterocitos reduciendo las contracciones ello facilita la comprensión y evita la solicitud de medidas te250
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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE TABLA 6
dosis y el momento de su administración deben ser individualizados. En este sentido, puede ser útil su administración antes de las comidas o previamente a situaciones estresantes, sobre todo cuando éstas induzcan diarrea de forma habitual.
Orientaciones para el tratamiento dietético en pacientes con SII Diario dietético y sintomático (7 días). Cualquier práctica alimenticia no usual o anormal debe ser evaluada en relación con los síntomas del paciente Es fundamental determinar, mediante la anamnesis, si el inicio de los síntomas se relaciona con cambios en el patrón dietético del paciente Evaluar la ingesta de té y café, evitando la toma de cantidades excesivas Evaluación de la cantidad y tipo de polisacáridos no almidones (verduras, hortalizas y frutas) consumidos. No debe aconsejarse añadir salvado a la dieta, junto con grandes cantidades de fibra insoluble, a no ser que individualmente se objetiven beneficios en el manejo de los síntomas. Se debe hacer especial hincapié en incrementar la proporción de alimentos que contienen altas concentraciones de polisacáridos solubles no almidones (avena, cebada, centeno, legumbres, albaricoques, plátanos, cerezas, mandarinas, pomelos, higos, ciruelas, pasas y naranjas) Incrementar la ingesta de líquidos, fundamentalmente en pacientes con estreñimiento y cuando se incrementa la dieta con polisacáridos, tanto solubles como insolubles El tipo de ingesta de alimentos ricos en trigo debe evaluarse. En casos sospechosos puede ser de ayuda una dieta exenta de trigo Cuando se asocien los síntomas con lácteos o productos con lactosa debe hacerse una dieta exenta de lactosa En pacientes que ingieren grandes cantidades de sorbitol (productos de adelgazamiento), éstos deben suprimirse, sobre todo cuando los síntomas predominantes son la diarrea y el dolor Las dietas de exclusión únicamente deben indicarse en pacientes con intolerancias alimentarias múltiples, y en los que la exclusión de un solo alimento no ayude a mejorar los síntomas Modificada de Burden S11.
peristálticas rápidas. Retarda el tránsito intestinal, aumenta la absorción de agua y electrólitos y aumenta el tono del esfínter anal interno12. Se administra en dosis de 2-4 mg como máximo en cuatro tomas al día. Su eficacia está comprobada en pacientes con SII mediante ensayos controlados frente a placebo13, que han demostrado que mejora la frecuencia y la consistencia de las heces, así como que disminuye el dolor abdominal y la urgencia defecatoria; sin embargo, puede incrementar el dolor abdominal nocturno y no modifica los síntomas de los pacientes con SII y estreñimiento. Dado que tiende a inducir estreñimiento, la
Colestiramina. La colestiramina es un quelante de las sales biliares que debe utilizarse únicamente cuando fracase la loperamida en pacientes con SII con predominio de diarrea. Es un fármaco mal tolerado por su sabor y los pacientes no suelen llegar a cumplimentar el tratamiento. La base racional para su uso en el SII estriba en la similitud clínica que presenta la diarrea en estos pacientes con la desencadenada por la malabsorción idiopática de sales biliares. Aunque no existe estudio clínico publicado que evalúe la eficacia de este fármaco en el SII, la mayoría de las guías terapéuticas aconsejan su uso como fármaco de segunda o tercera elección3,12. La dosis recomendada es de 8-9 g mezclados con líquidos, una o dos veces al día. Laxantes La pauta a seguir con los laxantes es similar a la utilizada en los pacientes con estreñimiento crónico idiopático. Se recurre inicialmente a los incrementadores del bolo fecal (Isphagula) y en caso de intolerancia o inefectividad se establece una pauta farmacológica que pasa, en primer lugar, por la utilización de laxantes osmóticos tipo lactulosa o sorbitol o sales de magnesia. Únicamente los pacientes resistentes a estos fármacos deben recibir laxantes estimulantes potentes (antraquinonas, polifenólicos, etc.). (Ver la actualización del estreñimiento), en esta Unidad Temática.
Agentes espasmolíticos o relajantes de la musculatura lisa Se utilizan fundamentalmente para el tratamiento del dolor abdominal. Los metaanálisis realizados evaluando conjuntamente estos fármacos (tanto los que poseen efectos anticolinérgicos como los antagonistas del calcio) demuestran que son superiores al grupo placebo en la mejoTABLA 7 Fármacos comercializados en España que pueden ser utilizados para el SII ría global de los síntomas del SII, así como en la disminución de la Principio activo Dosis (vía oral) Nombre comercial intensidad del dolor abdominal y Diarrea en la mejoría de la distensión abdo Loperamida 2-4 mg hasta 4 veces/día Elissan , Fortasec , Imodium minal14. Imosec, Loperamida Belmac Loperan, Loperkey, Protector Salvacolina NF, Taguinol Dolor abdominal Otilonio bromuro
40 mg/8 h
Spasmoctyl
Pinaverio bromuro
50 mg/8 h
Eldicet
Mebeverina
135 mg/8 h 20 min
Duspatalin
antes de comidas Butilescopolamina
10-20 mg/ 8-6 h
Buscapina
Metilbromuro de octatropina
10 mg/8-6 h
Vapin
Maleato de trimebutina
100-200 mg/12-8 h
Polibutin
Psicofármacos Amitriptilina
50-150 mg/día
Deprelio, Tryptizol
Trimipramina
25-75 mg/día
Surmontil
Nortriptilina
25-75 mg/día
Norfenazin, Paxtibi
Doxepina
75-300 mg/día
Sinequan
Imipramina
75-200 mg/día
Tofranil
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Anticolinérgicos. Los más utilizados en el tratamiento del SII han sido los siguientes compuestos: maleato de trimebutina (amina terciaria); clorhidrato de mebeverina (amina terciaria); bromuro de butilescopolamina (amina cuaternaria) y metilbromuro de octatropina (amina cuaternaria). Son fármacos que actúan de forma competitiva con la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos, disminuyendo la actividad contráctil de la fibra muscular lisa de diferentes localizaciones (glánMedicine 2004; 9(4): 246-252
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)
dulas salivales y sudoríparas, oculares, respiratorias, digestivas y cardiovasculares). La dosis habitual en adultos (vía oral) de los distintos tipos de compuestos es: 10-20 mg (tres-cinco tomas/día) para el bromuro de butilescopolamina; 10 mg (tres-cuatro tomas/día) para el metilbromuro de octatropina; 100-200 mg (dos-tres tomas/día) para el maleato de trimebutina y 135 mg, antes de las tres comidas principales, para el clorhidrato de mebeverina. Su eficacia, según los metaanálisis existentes14-16, es mayor que los placebos utilizados, consiguiéndose una mejoría global del estado general: odds ratio de 3,45 para la trimebutina, de 2,04 para mebeverina y de 1,56 para la butilescopolamina. Sin embargo, de forma individual, estos tres fármacos no consiguen beneficios respecto al placebo para el dolor abdominal15. Antagonistas de los receptores del calcio. Consideraremos entre ellos el bromuro de pinaverio y el bromuro de otilonio. Son amonios cuaternarios derivados de la etanolamina que actúan sobre la musculatura lisa intestinal por bloqueo de los canales del calcio. Asimismo, tienen un efecto anticolinérgico por bloqueo de los receptores muscarínicos de la acetilcolina. La dosis oral habitual en pacientes con SII es de 40 mg/ 8-12 h para el bromuro de otilonio y de 50 mg/8 h para el bromuro de pinaverio. La eficacia, según metaanálisis14, es superior al placebo en la mejoría global de los síntomas (odds ratio de 2,33 para el otilonio y de 2,15 para el pinaverio), así como para disminuir el dolor abdominal para el otilonio (odds ratio de 2,17). Entre sus efectos adversos e interacciones debe destacarse que pueden potenciar los efectos anticolinérgicos de otros fármacos con tales acciones, como amantadina, antidepresivos tricíclicos, disopiramida, etc., y por ello deben prescribirse con precaución en pacientes que reciban tratamiento con estos fármacos por otras causas. Psicofármacos Dada la importante asociación de trastornos psicológicos y/o psiquiátricos en los pacientes con SII, especialmente ansiedad y depresión, puede ser útil la asociación de psicofármacos, preferentemente antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, trimipramina, nortriptilina, imipramina o doxepina). Hay que destacar que si los síntomas psiquiátricos son predominantes, el paciente debe ser tratado por el psiquiatra. El efecto beneficioso en el SII se debe, probablemente, a sus propiedades neuromoduladoras y analgésicas, independientemente del efecto psicotrópico17. En general, su uso está
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restringido a pacientes con síntomas resistentes a otros tratamientos o a aquellos en los que se asocian síntomas psiquiátricos. Las dosis recomendadas para estos fármacos son: 50-150 mg/día para la amitriptilina, 25-75 mg/día para la trimipramina y la nortriptilina, 75-300 mg/día para la doxepina y 75-200 mg/día para la imipramina.
Bibliografía
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ACTUALIZACIÓN
Síndrome del intestino irritable M. Mínguez Pérez, B. Herreros Martínez, F. Mora Miguel y A. Benages Martínez Servicio de Gastroenterología. Hospital Clínico Universitario. Universidad de Valencia.
Introducción El síndrome del intestino irritable (SII) se define como “un conjunto de alteraciones funcionales intestinales en las que el disconfort o el dolor abdominal se asocia con la defecación o con un cambio del hábito defecatorio y con síntomas de alteraciones de la defecación”1. Todo ello en ausencia de alteraciones metabólicas o estructurales que justifiquen los síntomas. De etiología desconocida, curso crónico y benigno, la eficacia del diagnóstico reside en una protocolizada recogida de síntomas y en un uso racional de estudios complementarios que excluyan la organicidad como causa de las molestias. El tratamiento se establece según el/los síntomas predominantes (dolor-distensión abdominal, diarrea, estreñimiento, alteraciones psicológicas).
Etiología y patogenia Se conoce muy poco acerca de los factores causales y los mecanismos patogénicos que justifican la enfermedad, de manera que no se dispone de un modelo conceptual patogénico que sea útil en todos los casos; sin embargo, varios mecanismos patogénicos pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de los síntomas del SII. Así, se ha observado en pacientes con este síndrome la existencia de hipersensibilidad visceral, de alteraciones de la motilidad intestinal, de factores psicosociales, dietéticos, inflamatorios y/o infecciosos intestinales, así como cambios en el transporte del gas intestinal. La existencia de hipersensibilidad visceral en respuesta a la distensión intraluminal se ha observado en el 90%-94% de los pacientes con SII2, de manera que hoy en día se considera que es el mecanismo patofisiológico más característico en este síndrome. Los datos obtenidos mediante tomografía por emisión de positrones (PET) cerebral en pacientes con SII evidencian una alteración de la regulación cerebral de la percepción visceral al dolor. En el momento actual se considera posible que, en personas con predisposición, diferentes agentes externos 246
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PUNTOS CLAVE Etiopatogenia. La existencia de hipersensibilidad visceral en repuesta a la distensión intraluminal se considera que es el mecanismo fisiopatológico más remarcable en este síndrome. Clínica. El síntoma predominante en el síndrome del intestino irritable (SII) es el dolor abdominal o disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones. Diagnóstico. Para el diagnóstico de SII se deben utilizar preferentemente los criterios diagnósticos conocidos como Roma II. Pruebas complementarias. Es imprescindible descartar enfermedades orgánicas como causa de los síntomas del SII realizando un mínimo de estudios complementarios: hemograma con velocidad de sedimentación globular, bioquímica básica, determinación de hormonas tiroideas, análisis de heces (sangre oculta y parasitológico) y estudio morfológico colónico. Tratamiento. El tratamiento del SII debe instaurarse siguiendo una metodología sencilla basada en optimizar la relación médico-enfermo, reforzar la certeza del diagnóstico, excluir de la dieta aquellos alimentos o fármacos que puedan precipitar los síntomas, aconsejar cambios en el estilo de vida; en tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquiátricas y, finalmente, en administrar fármacos que actúen sobre los síntomas predominantes: dolor abdominal, estreñimiento o diarrea.
(inflamatorios, infecciosos, alimentarios, estrés ambiental, cambios de la conducta y de la personalidad, etc.) modificarían los mecanismos moduladores de la sensibilidad periféricos y fundamentalmente del sistema nervioso central (SNC), que condicionarían una respuesta dolorosa ante determinadas situaciones, asociada en la mayoría de los pacientes a cambios de la motilidad intestinal (fig. 1). Todo ello desencadenaría la cascada sintomática típica de dolor/disconfort abdominal asociado a cambios del hábito defecatorio. Según la guía elaborada por la Sociedad Británica para el tratamiento de pacientes con SII3, en la mayoría de los pacientes las dos características etiológicas más consistentes e interrelacionadas entre sí serían la existencia de 46
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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE
Factores predisponentes
Desencadenantes psicosociales
Sensación de amenaza Conducta alterada
Factores concurrentes
(respuesta al estrés)
Desregulación SNC y SNE
SNC
Ansiedad
Genéticos Personalidad, soporte emocional edad, sexo, alteración conducta alimenticia
Hipersensibilidad visceral
Infancia Estrés de la vida cotidiana Alergia alimenticia Alteración de la flora bacteriana
Ambientales
Infección entérica Inflamación Traumatismo
SNP
Alteración permeabilidad
Alteración de la motilidad
Síntomas intestinales
Síndrome del intestino irritable
Síntomas extraintestinales
Fig. 1. Modelo patogénico del síndrome del intestino irritable. SNC: sistema nervioso central; SNP: sistema nervioso periférico; SNE: sistema nervioso entérico.
una alteración psicosocial y una hipersensibilidad visceral. Una pequeña, pero importante, minoría de pacientes relacionará el inicio de los síntomas con la existencia de una afección gastrointestinal aguda, y otra pequeña referirá la precipitación de síntomas con determinados componentes específicos de la dieta.
Manifestaciones clínicas El síntoma predominante en el SII es el dolor abdominal o disconfort abdominal que se asocia a un cambio en la consistencia de las heces o en la frecuencia de las deposiciones. En general, el dolor se localiza en el hemiabdomen inferior y la intensidad del mismo disminuye con la deposición o el ventoseo. Aunque algunos pacientes presentan una frecuencia defecatoria normal, la mayoría de ellos por las características de las heces (duras o blandas/líquidas), de las deposiciones (sensación de evacuación incompleta, esfuerzo excesivo o urgencia defecatoria) o por la frecuencia de las mismas, asocian al dolor abdominal estreñimiento o diarrea. Sin embargo, frecuentemente en un mismo individuo se observa alternancia diarrea/estreñimiento o viceversa. Además, el curso evolutivo es variable y los pacientes pueden estar, a temporadas, asintomáticos. La mayoría de los síntomas se desencadenan o intensifican con el estrés y en algunos pacientes con la ingesta de determinados 47
alimentos (lácteos, féculas, etc.). Frecuentemente la distensión o dolor abdominal se exacerba inmediatamente después de la ingesta (independientemente de su cantidad y características) y las heces se acompañan de mucosidad. En los pacientes con SII es más frecuente que en la población general la presencia de síntomas funcionales digestivos (pirosis, dispepsia, etc.), así como de manifestaciones extraintestinales (cefaleas, fibromialgia, disfunción sexual, insomnio, dispareunia, etc.) y síndrome ansioso depresivo. En la exploración física, lo más llamativo es la ausencia de patología orgánica que justifique los síntomas. Sin embargo, aunque no es útil para el diagnóstico, los pacientes suelen presentar dolor durante la presión abdominal, fundamentalmente en la zona correspondiente al sigma.
Proceso diagnóstico Diagnóstico basado en síntomas Los síntomas que aquejan los pacientes con SII (dolor/disconfort abdominal, alteraciones del ritmo defecatorio, distensión abdominal, etc.) pueden ser la expresión de numerosas enfermedades orgánicas digestivas, pero existen diversos rasgos clínicos que orientan hacia el carácter funcional de estas molestias. Así, el buen estado de nutrición, la juventud del paMedicine 2004; 9(4): 246-252
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) TABLA 1
TABLA 3
Datos clínicos de “alarma” a tener en cuenta para el diagnóstico de SII
Criterios diagnósticos de síndrome del intestino irritable según Roma I
Pérdida de peso, anemia, rectorragias, sangre oculta en heces positiva
El paciente debe presentar en los últimos tres meses de forma continua o recurrente los siguientes síntomas:
Aumento de la VSG
Dolor abdominal o disconfort abdominal que:
Fiebre Antecedente de estancias en países en los que existen enfermedades parasitarias endémicas Presentación nocturna de los síntomas Edad al inicio de la sintomatología mayor de 50 años
Mejora con la defecación y/o Se asocia a un cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o Se asocia a un cambio en la consistencia de las heces y Dos o más de los siguientes datos en más del 25% de las ocasiones o días:
Historia familiar de cáncer de colon o de enfermedad inflamatoria intestinal
Más de tres deposiciones al día o menos de tres deposiciones a la semana
Presencia durante la exploración física de dermatitis o artritis
Forma patológica de las heces (acintadas/duras o blandas/líquidas)
Signos de malabsorción
Defecación patológica (esfuerzo excesivo, urgencia o sensación de evacuación incompleta)
Signos de disfunción tiroidea Modificada de Olden KW4. SII: síndrome del intestino irritable; VSG: velocidad de sedimentación globular.
ciente, la larga evolución (incluso años), su relación explícita (en ocasiones) con el estado psíquico y la ausencia de datos clínicos de “alarma”4 (tabla 1) dirigen la atención del médico hacia el diagnóstico de SII. La ausencia de marcadores específicos diagnósticos ha obligado a lo largo de los años a intentar consensuar criterios clínicos basados en síntomas para definir el SII. El primer intento para establecer criterios diagnósticos basados en los síntomas fue realizado por Manning, Thompson y Heaton5 en 1978 (criterios de Manning). Estos autores analizaron 15 síntomas en dos grupos de estudio: 32 pacientes con diagnóstico por exclusión de SII y 33 con enfermedades orgánicas digestivas; en los pacientes con SII se presentaban con una mayor frecuencia 6 síntomas, pero únicamente 4 presentaban significación estadística: dolor abdominal que mejora con la defecación, distensión abdominal, mayor frecuencia defecatoria y menor consistencia de las heces al inicio del episodio doloroso; el 91% de los pacientes con SII presentaron, al menos, dos de estos cuatro síntomas. Los criterios de Manning (tabla 2) a pesar de basarse en un tamaño muestral tan pequeño, supusieron un avance cualitativo importante en el diagnóstico del SII y han sido ampliamente utilizados. Sin embargo, se observó que existían discrepancias significativas en la seguridad diagnóstica según el sexo y edad, de manera que la capacidad diagnóstica era mayor en mujeres y jóvenes respecto a hombres6 y que la sensibilidad y especificidad variaban dependiendo de que se exigieran más o menos síntomas para establecer el diagnóstico. En 1989 un panel de expertos, por consenso, publica unos criterios diagnósticos para el SII (criterios de Roma I)7,8 (ta-
Expulsión de moco Hinchazón o sensación de distensión abdominal
bla 3) en los que se establece por primera vez el requisito de dolor abdominal para llegar al diagnóstico y añaden la necesidad de que los parámetros clínicos tuvieran una duración y frecuencia mínimas. En la actualidad se siguen los criterios que un panel de expertos, basados en los datos previos de la literatura, establecieron en el año 1999 en Roma1. Estos criterios conocidos como Roma II (tablas 4 y 5) constituyen la referencia a partir de la cual se debe establecer el diagnóstico de SII y separan dos grandes grupos de pacientes según el ritmo defecatorio: con diarrea predominante y con estreñimiento predominante. Se considera paciente con diarrea predominante cuando presenta uno o más de los siguientes síntomas: más de 3 deposiciones/día, heces sueltas o líquidas, urgencia defecatoria y, a la vez, no presenta ninguno de los siguientes: menos de 3 deposiciones/semana, heces duras o escíbalos, esfuerzo defecatorio. Cuando se invierten los síntomas anteriores, podemos incluir al paciente en el grupo con estreñimiento predominante5. Los criterios diagnósticos de Roma II son mas restrictivos que los anteriores, de manera que según se utilicen unos u otros la prevalencia de pacientes con SII en la población general cambia de forma significativa. En este sentido, estudios realizados en España han objetivado una prevalencia del 10,3% (criterios de Manning), del 4,9% (Roma I) y del 3,3% (Roma II)9; aunque desde el punto de vista clínico podríamos utilizar cualquiera de ellos, es preferible unificar criterios y en la actualidad se recomienda utilizar los criterios de Roma II. La aportación de los síntomas extradigestivos y de los hallazgos de la exploración física al diagnóstico del SII es míni-
TABLA 2
Criterios diagnósticos de SII según Mannig5
TABLA 4
Criterios diagnósticos para el síndrome del intestino irritable (Roma II)* Dolor abdominal que mejora con la defecación Heces líquidas al inicio del dolor Aumento del número de defecaciones al inicio del dolor Presencia de distensión abdominal
El paciente debe presentar en los últimos 12 meses, como mínimo durante 12 semanas o más (no necesariamente consecutivas) clínica de disconfort o dolor abdominal asociado a dos o tres de los siguientes síntomas: Mejora con la defecación y/o
Sensación de evacuación incompleta*
Se asocia a cambio en la frecuencia de las deposiciones y/o
Expulsión de moco*
Se asocia a cambio en la forma o apariencia de las heces
*Datos que no alcanzan significación estadística respecto al grupo control.
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* En ausencia de alteraciones metabólicas o estructurales que justifiquen los síntomas.
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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE TABLA 5
Datos clínicos que refuerzan el diagnóstico de SII y permiten subclasificar los pacientes según Roma II 1. Menos de tres defecaciones/semana 2. Más de tres defecaciones/día 3. Heces acintadas o duras 4. Heces sueltas o líquidas 5. Esfuerzo excesivo durante la defecación 6. Sensación de evacuación incompleta 7. Expulsión de moco (material blanquecino) durante la defecación 8. Sensación de distensión o plenitud abdominal
de la sintomatología por situaciones estresantes; antecedentes de abuso físico y/o sexual (especialmente en mujeres); conducta anómala de enfermedad que presentan estos pacientes y, como corolario final, el deterioro de su calidad de vida. El conocimiento de estos trastornos psicosociales es importante, ya que el manejo terapéutico de los pacientes con SII puede resultar decepcionante si no se tienen en cuenta estas alteraciones, que pueden exigir un tratamiento específico por parte de psiquiatras y/o psicólogos en los casos más graves.
Subclasificación de grupos : SII con predominio diarrea: uno o más de los puntos 2, 4 o 6 y ninguno de 1, 3 o 5 SII con predominio estreñimiento: uno o más de 1, 3 o 5 y ninguno de 2, 4 o 6 SII: síndrome del intestino irritable.
ma; la ausencia de signos patológicos en la exploración física inmediata refuerza la sospecha de SII.
Exploraciones complementarias Los síntomas en los pacientes con SII son, generalmente, vagos e imprecisos y su estructuración basada en los criterios de Roma II permite sentar la sospecha diagnóstica; pero dado que es preceptivo evitar la confusión con enfermedades orgánicas, se ha establecido la necesidad de realizar una serie mínima de exploraciones complementarias10: hemograma con velocidad de sedimentación globular (VSG), bioquímica básica, determinación de hormonas tiroideas, análisis de heces (sangre oculta y parasitológico) y estudio morfológico colónico; en este último aspecto, existen discrepancias sobre la técnica a utilizar, ya que se ha postulado que los pacientes que cumplen los criterios de Roma y no presentan signos de alarma, no precisarían estudios morfológicos colónicos (enema opaca, sigmoidoscopia, colonoscopia). De cualquier forma, siempre que los pacientes cumplan los criterios anteriores, se puede proponer que en los pacientes menores de 45 años se realice una rectosigmoidoscopia (sin biopsia) y en pacientes con edad superior se practique enema opaco o colonoscopia. Las exploraciones fisiopatológicas (estudio de la motilidad/sensibilidad rectal y/o colónica, defecografía, estudio de la absorción de ácidos biliares, etc.) no aportan certeza diagnóstica, por el momento, y sólo deben ser empleadas como elemento de investigación sobre los mecanismos fisiopatológicos en el SII.
Evaluación psicosocial A pesar de que no se dispone de datos evidentes sobre que el SII sea un trastorno psicológico, existen una serie de caracteristicas clínicas que lo relacionan con alteraciones psicosociales: asociación con estados de ansiedad, depresión y desórdenes somatoformes (mayor prevalencia que en la población general sana y que en otros tipos de enfermedades orgánicas digestivas); desencadenamiento o exarcerbación 49
Estrategia diagnóstica La estrategia diagnóstica incluye: 1. Aplicación de los criterios diagnósticos basados en los síntomas (criterios de Roma II). 2. Detección de los posibles síntomas y/o signos de alarma. 3. Exploración física inmediata cuidadosa en la primera consulta. 4. Exclusión de enfermedades orgánicas mediante la utilización de una serie limitada de exploraciones complementarias que, en ocasiones, deben ampliarse dependiendo de los subgrupos sintomáticos. 5. Reevaluación diagnóstica si hay fracaso de la terapéutica (4-6 semanas) y en estos casos, la utilización de las distintas pruebas complementarias debe estar basada en los síntomas predominantes. En la figura 2 se esquematizan estas pautas diagnósticas. En el proceso diagnóstico se debe establecer un diagnóstico diferencial con todas aquellas enfermedades digestivas o sistémicas que, por su sintomatología, puedan confundirse con el SII. Como se ha indicado, los síntomas principales del SII (dolor abdominal, diarrea o estreñimiento) pueden ser la expresión de muy diversas afecciones y, por ello, es esencial una exhaustiva historia clínica y una cuidadosa exploración física inmediata para descartar enfermedades orgánicas. La sospecha clínica de afección orgánica exige la realización de las pertinentes exploraciones complementarias específicas para su diagnóstico positivo.
Tratamiento El tratamiento del SII debe instaurarse siguiendo una metodología sencilla basada en una serie de normas: optimizar la relación médico-enfermo, reforzar la certeza del diagnóstico, excluir de la dieta aquellos alimentos o fármacos que puedan precipitar los síntomas, aconsejar cambios en el estilo de vida, tratar, en su caso, la ansiedad o las alteraciones psiquiátricas y, finalmente, administrar fármacos que actúen sobre los síntomas predominantes (dolor abdominal, estreñimiento o diarrea). Aunque disponemos de actitudes terapéuticas que son clínicamente efectivas, no existe ningún fármaco que sea eficaz en la totalidad de los síntomas. Medicine 2004; 9(4): 246-252
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)
SII Diagnóstico básico Valoración de los síntomas (Criterios de Roma II) Exploración física inmediata (ausencia de hallazgos patológicos) Descartar síntomas/signos de “alarma” Mínimo número de exploraciones para descartar enfermedad orgánica Detección de problemas psicosociales
rapéuticas drásticas por parte del paciente (“que me abran el vientre para ver lo que tengo” o “que me quiten el apéndice o la vesícula”).
Cambios dietéticos
Algunos pacientes relacionan directamente la presencia o el aumento Estreñimiento Diarrea Dolor/meteorismo de la intensidad de los síntomas con el consumo de determinados aliHistoria dietética Historia dietética Historia dietética mentos. Aunque es fundamental No más exploraciones Prueba del aliento (lactosa/fructosa) Radiografía simple de abdomen hacer caso y recomendar la excluFibra dietética Loperamida Espasmolíticos sión de los mismos, deben evitarse las dietas excesivamente estrictas y Fracaso inicial del tratamiento mantenidas. En nuestro medio es importante evaluar la tolerancia a la Estreñimiento Diarrea Dolor/meteorismo lactosa y a los alimentos ricos en fructosa dada la elevada prevalencia de malabsorción o de intolerancia a Tiempo de tránsito Volumen de heces Tránsito baritado intestino delgado colónico Heces: electrólitos y osmolaridad Prueba del aliento estos hidratos de carbono en la poManometría rectoanal Giardias en aspirado yeyunal (lactosa y fructosa) blación general y que en pacientes y pruebas de expulsión Tránsito baritado intestino delgado Manometría gastrointestinal Defecografía Tiempo de tránsito delgado-colon ¿Prueba sensitiva con balón? con SII puede aumentar la sintomaEstudio sensación Sobrecrecimiento bacteriano Ensayo terapéutico con tología (tabla 6)11. Respecto a la lacrectal Biopsia intestinal colónica amitriptilina tosa se puede recomendar una dieta exenta o pobre en leche (inferior a 280 ml/día) y observar la respuesta Fig. 2. Esquema diagnóstico en el síndrome del intestino irritable (SII) de forma genérica y según síntomas clínica (dos semanas). En casos dupredominantes. dosos debe realizarse una prueba del aliento para confirmar la existencia de intolerancia o malabsorRefuerzo del diagnóstico de certeza ción; esta prueba es especialmente útil cuando coexiste diarrea y sospechemos malabsorción de fructosa, dado que Los médicos deben transmitir, a través de argumentos perexisten multitud de alimentos que contienen este disacárido sonalizados según las características de cada paciente, la idea y una dieta excluyente empírica puede ser excesivamente lide la certeza en el diagnóstico definitivo de enfermedad funmitante. cional y de que un cambio diagnóstico es muy poco probable La manipulación de la fibra dietética ha sido considerada en la evolución a corto y largo plazo. Para ello, es fundadurante muchos años como uno de los elementos clave en el mental que el propio médico tenga seguridad en su actitud. tratamiento del SII, fundamentalmente en pacientes con estreExplicar el diagnóstico, el porqué de los síntomas y la estrañimiento; sin embargo, los datos obtenidos en la revisión bitegia diagnóstico-terapéutica sólo es posible si previamente bliográfica cuestionan seriamente su uso en pacientes con SII. hemos escuchado suficientemente al paciente y hemos sido capaces de captar las percepciones acerca de sus síntomas (el Tratamiento farmacológico temor a tener una enfermedad maligna, la desconfianza en la asistencia sanitaria), así como la ansiedad y el temor que todo El tratamiento farmacológico del SII está dirigido únicaello le produce. Existen explicaciones, no evaluadas en ensamente al/los síntomas predominantes (dolor abdominal, disyos clínicos, que ayudan a los pacientes a entender sus síntotensión abdominal, diarrea, estreñimiento, ansiedad, depremas y las causas precipitantes; en este sentido puede ser útil sión) de manera que frecuentemente debemos establecer un asociar la idea de “espasmos intestinales” o “retención de tratamiento combinado que va a ser modificado en función aire” al dolor abdominal, al estrés ante un examen o a una side la evolución de las manifestaciones clínicas (tabla 7). tuación de tensión, y la diarrea al viajar y a los cambios de dieta y al estreñimiento. Estos dos últimos argumentos faciAgentes antidiarreicos litan que el paciente relacione la existencia de conexiones enLoperamida. Es el fármaco antidiarreico más utilizado. Se tre el cerebro y el aparato digestivo. Es necesario explicar trata de un opiáceo sintético, que no produce dependencia al al paciente que su intestino es hipersensible y que el dolor, al no atravesar la barrera hematoencefálica; se une a los recepigual que la jaqueca, no se cura con intervenciones quirúrgitores opiáceos de las células musculares intestinales, neurocas, aunque es crónico y en ocasiones difícil de tratar; todo nas intramurales y enterocitos reduciendo las contracciones ello facilita la comprensión y evita la solicitud de medidas te250
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SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE TABLA 6
dosis y el momento de su administración deben ser individualizados. En este sentido, puede ser útil su administración antes de las comidas o previamente a situaciones estresantes, sobre todo cuando éstas induzcan diarrea de forma habitual.
Orientaciones para el tratamiento dietético en pacientes con SII Diario dietético y sintomático (7 días). Cualquier práctica alimenticia no usual o anormal debe ser evaluada en relación con los síntomas del paciente Es fundamental determinar, mediante la anamnesis, si el inicio de los síntomas se relaciona con cambios en el patrón dietético del paciente Evaluar la ingesta de té y café, evitando la toma de cantidades excesivas Evaluación de la cantidad y tipo de polisacáridos no almidones (verduras, hortalizas y frutas) consumidos. No debe aconsejarse añadir salvado a la dieta, junto con grandes cantidades de fibra insoluble, a no ser que individualmente se objetiven beneficios en el manejo de los síntomas. Se debe hacer especial hincapié en incrementar la proporción de alimentos que contienen altas concentraciones de polisacáridos solubles no almidones (avena, cebada, centeno, legumbres, albaricoques, plátanos, cerezas, mandarinas, pomelos, higos, ciruelas, pasas y naranjas) Incrementar la ingesta de líquidos, fundamentalmente en pacientes con estreñimiento y cuando se incrementa la dieta con polisacáridos, tanto solubles como insolubles El tipo de ingesta de alimentos ricos en trigo debe evaluarse. En casos sospechosos puede ser de ayuda una dieta exenta de trigo Cuando se asocien los síntomas con lácteos o productos con lactosa debe hacerse una dieta exenta de lactosa En pacientes que ingieren grandes cantidades de sorbitol (productos de adelgazamiento), éstos deben suprimirse, sobre todo cuando los síntomas predominantes son la diarrea y el dolor Las dietas de exclusión únicamente deben indicarse en pacientes con intolerancias alimentarias múltiples, y en los que la exclusión de un solo alimento no ayude a mejorar los síntomas Modificada de Burden S11.
peristálticas rápidas. Retarda el tránsito intestinal, aumenta la absorción de agua y electrólitos y aumenta el tono del esfínter anal interno12. Se administra en dosis de 2-4 mg como máximo en cuatro tomas al día. Su eficacia está comprobada en pacientes con SII mediante ensayos controlados frente a placebo13, que han demostrado que mejora la frecuencia y la consistencia de las heces, así como que disminuye el dolor abdominal y la urgencia defecatoria; sin embargo, puede incrementar el dolor abdominal nocturno y no modifica los síntomas de los pacientes con SII y estreñimiento. Dado que tiende a inducir estreñimiento, la
Colestiramina. La colestiramina es un quelante de las sales biliares que debe utilizarse únicamente cuando fracase la loperamida en pacientes con SII con predominio de diarrea. Es un fármaco mal tolerado por su sabor y los pacientes no suelen llegar a cumplimentar el tratamiento. La base racional para su uso en el SII estriba en la similitud clínica que presenta la diarrea en estos pacientes con la desencadenada por la malabsorción idiopática de sales biliares. Aunque no existe estudio clínico publicado que evalúe la eficacia de este fármaco en el SII, la mayoría de las guías terapéuticas aconsejan su uso como fármaco de segunda o tercera elección3,12. La dosis recomendada es de 8-9 g mezclados con líquidos, una o dos veces al día. Laxantes La pauta a seguir con los laxantes es similar a la utilizada en los pacientes con estreñimiento crónico idiopático. Se recurre inicialmente a los incrementadores del bolo fecal (Isphagula) y en caso de intolerancia o inefectividad se establece una pauta farmacológica que pasa, en primer lugar, por la utilización de laxantes osmóticos tipo lactulosa o sorbitol o sales de magnesia. Únicamente los pacientes resistentes a estos fármacos deben recibir laxantes estimulantes potentes (antraquinonas, polifenólicos, etc.). (Ver la actualización del estreñimiento), en esta Unidad Temática.
Agentes espasmolíticos o relajantes de la musculatura lisa Se utilizan fundamentalmente para el tratamiento del dolor abdominal. Los metaanálisis realizados evaluando conjuntamente estos fármacos (tanto los que poseen efectos anticolinérgicos como los antagonistas del calcio) demuestran que son superiores al grupo placebo en la mejoTABLA 7 Fármacos comercializados en España que pueden ser utilizados para el SII ría global de los síntomas del SII, así como en la disminución de la Principio activo Dosis (vía oral) Nombre comercial intensidad del dolor abdominal y Diarrea en la mejoría de la distensión abdo Loperamida 2-4 mg hasta 4 veces/día Elissan , Fortasec , Imodium minal14. Imosec, Loperamida Belmac Loperan, Loperkey, Protector Salvacolina NF, Taguinol Dolor abdominal Otilonio bromuro
40 mg/8 h
Spasmoctyl
Pinaverio bromuro
50 mg/8 h
Eldicet
Mebeverina
135 mg/8 h 20 min
Duspatalin
antes de comidas Butilescopolamina
10-20 mg/ 8-6 h
Buscapina
Metilbromuro de octatropina
10 mg/8-6 h
Vapin
Maleato de trimebutina
100-200 mg/12-8 h
Polibutin
Psicofármacos Amitriptilina
50-150 mg/día
Deprelio, Tryptizol
Trimipramina
25-75 mg/día
Surmontil
Nortriptilina
25-75 mg/día
Norfenazin, Paxtibi
Doxepina
75-300 mg/día
Sinequan
Imipramina
75-200 mg/día
Tofranil
51
Anticolinérgicos. Los más utilizados en el tratamiento del SII han sido los siguientes compuestos: maleato de trimebutina (amina terciaria); clorhidrato de mebeverina (amina terciaria); bromuro de butilescopolamina (amina cuaternaria) y metilbromuro de octatropina (amina cuaternaria). Son fármacos que actúan de forma competitiva con la acetilcolina sobre los receptores muscarínicos, disminuyendo la actividad contráctil de la fibra muscular lisa de diferentes localizaciones (glánMedicine 2004; 9(4): 246-252
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)
dulas salivales y sudoríparas, oculares, respiratorias, digestivas y cardiovasculares). La dosis habitual en adultos (vía oral) de los distintos tipos de compuestos es: 10-20 mg (tres-cinco tomas/día) para el bromuro de butilescopolamina; 10 mg (tres-cuatro tomas/día) para el metilbromuro de octatropina; 100-200 mg (dos-tres tomas/día) para el maleato de trimebutina y 135 mg, antes de las tres comidas principales, para el clorhidrato de mebeverina. Su eficacia, según los metaanálisis existentes14-16, es mayor que los placebos utilizados, consiguiéndose una mejoría global del estado general: odds ratio de 3,45 para la trimebutina, de 2,04 para mebeverina y de 1,56 para la butilescopolamina. Sin embargo, de forma individual, estos tres fármacos no consiguen beneficios respecto al placebo para el dolor abdominal15. Antagonistas de los receptores del calcio. Consideraremos entre ellos el bromuro de pinaverio y el bromuro de otilonio. Son amonios cuaternarios derivados de la etanolamina que actúan sobre la musculatura lisa intestinal por bloqueo de los canales del calcio. Asimismo, tienen un efecto anticolinérgico por bloqueo de los receptores muscarínicos de la acetilcolina. La dosis oral habitual en pacientes con SII es de 40 mg/ 8-12 h para el bromuro de otilonio y de 50 mg/8 h para el bromuro de pinaverio. La eficacia, según metaanálisis14, es superior al placebo en la mejoría global de los síntomas (odds ratio de 2,33 para el otilonio y de 2,15 para el pinaverio), así como para disminuir el dolor abdominal para el otilonio (odds ratio de 2,17). Entre sus efectos adversos e interacciones debe destacarse que pueden potenciar los efectos anticolinérgicos de otros fármacos con tales acciones, como amantadina, antidepresivos tricíclicos, disopiramida, etc., y por ello deben prescribirse con precaución en pacientes que reciban tratamiento con estos fármacos por otras causas. Psicofármacos Dada la importante asociación de trastornos psicológicos y/o psiquiátricos en los pacientes con SII, especialmente ansiedad y depresión, puede ser útil la asociación de psicofármacos, preferentemente antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, trimipramina, nortriptilina, imipramina o doxepina). Hay que destacar que si los síntomas psiquiátricos son predominantes, el paciente debe ser tratado por el psiquiatra. El efecto beneficioso en el SII se debe, probablemente, a sus propiedades neuromoduladoras y analgésicas, independientemente del efecto psicotrópico17. En general, su uso está
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restringido a pacientes con síntomas resistentes a otros tratamientos o a aquellos en los que se asocian síntomas psiquiátricos. Las dosis recomendadas para estos fármacos son: 50-150 mg/día para la amitriptilina, 25-75 mg/día para la trimipramina y la nortriptilina, 75-300 mg/día para la doxepina y 75-200 mg/día para la imipramina.
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