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Sistemi di contenzione esterna
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I. Kempf L. E. Pidhorz
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Riassunto. ~ II gesso gorontisce uno buono immobi/izzozione per i/ trottomento conservotivo delle frotture a per 10 correzione progressivo delle deform ita, In usa dol XIX secolo. e il moteriole di riferimento per i mezzi di contenzione estemo. Per questa tipo di immobilizzozione esistono regale ben codifIcote, che permettono di preporore un gesso "comodo" eben tolleroto; quest'ultimo PUG essere eseguito do un teenico. mo sempre satta controllo medico. Bisogno spiegore 01 poziente perche si e optoto per II trottomento can il gesso e occorre informorlo della necessita di monitoroggio. do porte suo e del suo medico. per evitore Ie compliconze. in portic%re 10 sindrome comportimentole e 10 tromboembo/ia. Negli onni '70 del secolo scorso sana stoti introdotti nuovi moteriali sintetici di contenzione estema, can specifIche mdicozioni a do utilizzore dopa iI trottomento can gesso. Rispetto oll'ingessoturo trodizionole, questi moteriali sana piG leggeri, piG rigidi e rodiotrosporenti, mo onche piG difficili da confezionare e piG co stasi, L'immobilizzozione can mezzi di contenzione estemo e uno metodico teropeutico che PUG essere utilizzoto nel trottomento conservotivo a dopa intervento chirurgico. © 200 I, Editions SCientl(sques et Medlcoles Elsevier SAS Tutti I dmttl nservot,
Parole chiave: contenzione estemo, trottomento conservotivo, opporecchio gessoto, resine sintetiche.
Introduzione
Apparecchi gessati
L'apparecchio gessato garantisce l'immobilizzazione per il trattamento conservativo di una frattura 0 per la correzione progressiva di una deformita. Fin dalla preistoria sono stati utilizzati diversi tipi di immobilizzazione, che pero hanno sempre presentato due principali svantaggi: la sensibilita all'umidita e l'insufficiente solidita nel tempo. Sembra che l'ingessatura classica sia stata praticata per la prima volta dai Persiani intorno al X secolo. L'uso delle bende gessate e il metodo di confezionamento del gesso sono da attribuire a Mathijsen, medico olandese del XIX seco10. La chimica moderna ha permesso di migliorare Ie bende gessate e oggi I' ingessatura viene realizzata in poco tempo, ha una buona resistenza meccanica e non presenta rischi di deformazioni secondarie. II materiale pill utilizzato rimane il gesso, rispetto al quale i materiali di recente introduzione, pill leggeri, pill facili da utilizzare e pill comodi per i pazienti, possono essere considerati come sistemi aggiuntivi (e non sostitutivi). Ivan Kempf MD" Professeur Honoralre de ChlrurglE' orthopedrque el emumotologlque 0 /0 FoctJlt<: de Medeone (11' Suosbourg LoboratOlf€ de B,omeconlque, 4, rue KJr')chleger, 67000 Strasbourg. Frallce Laurenr E Pidhorz. MD., PrQ{toen hOsplcoller Cn,rurglen Arthoped,ste et rraumowloglque, Centre HospltalreJ du Mons 194, avenue Rubillard.
12000 L, Mons. France
Tutti I fI(enmenlJ blbllogra(ro Q questa cop,wla Traumatology, 50-0S0-E·10. 2001, 8 P
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MATERIALI
II gesso utilizzato e costituito da una sostanza naturale, il gesso idrato (idrosolfato di calcio). Questo solfato in polvere, associato a solventi organici, viene posta sulle bende che a 101'0 volta sono riscaldate a 150°C. In un secondo tempo, bagnando Ie bende, il composto chimico si trasforma in gipso, caratterizzato da lunghi e sottili cristalli strettamente intrecciati tra 101'0, che si induriscono con I' evaporazione dell' acqua. Durante il processo di asciugatura, il gesso acquista una fine porosita, che favorisce la ventilazione della cute. II materiaIe si indurisce general mente in 5 minuti, mentre il tempo totale di asciugamento varia dalle 30 aIle 48 ore in rapporto allo spessore, al grade di umidita dell' aria, alia temperatura dell'ambiente e alia circolazione del I' aria intorno al gesso. CONFEZIONAMENTO DEL GESSO [2.7]
Descriveremo la procedura corretta per confezionare un apparecchio gessato: anche se Ie regole di base sono uguali per qualsiasi materiale utilizzato, e fondamentale attenersi a queste regole se non si vuoIe con-ere il rischio di difetti di consolida-
zione 0 ulcere cutanee. lnnanzitutto, il confezionamento di un gesso deve essere considerato un atto medico a tutti gli effetti, pertanto deve essere eseguito da un medico 0 da personale esperto sotto supervisione medica. - II gesso deve essere il pill solido e leggepossibile.
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- La cute deve essere protetta da una calza tubulare. - II gesso va confezionato sull'al10 e modellato prima che si asciughi. - A hvello dell' arto superiore, il gesso non deve mai estendersi oltre I' articolazione metacarpofalangea. Agli arti inferiori, invece, il gesso deve sostenere Ie dita dalla pianta 0 terminare alia radice delle dita. Tranne per particolari indicazioni, Ie estremita degli arti non devono mai essere coperte dal gesso. - Tutti i gessi circolari per contenere un trauma recente, un volta induriti, vanno fissurati longitudinalmente in modo completo, per evitare una compressione ecce siva da parte dell'edema post-traumatico.
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Preparazione
II gesso deve essere preparato in una sessione unica, senza interruzioni. L' arto vie-
K.empf I e- P,dIlOI7 LE Systems or external contenuon Editions Soen(jrques et MedlCales ElseVier SAS (Pans) fuw I d,nttl nserVQ[J. SurgIcal TechnIques
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Orthopaedics and
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ne coperto con una calza tubulare in cotone di diametro appropriato, precedentemente alTotolata. Dopo la preparazione della cute, si srotola la maglia tubulare cercando di evitare pieghe e grinze, che potrebbero essere responsabili di iITitazione locale 0 ulcere cutanee. Si utilizzano imbottiture di cotone per proteggere Ie sporgenze ossee e Ie aree di eccessiva pressione; inoltre, 1'imbottitura rende piu agevole l'apertura e la rimozione del gesso. In caso di riduzione incruenta delle fratture si pub utilizzare una doppia calza senza ovatta, per consentire di modellare meglio il gesso, che perb deve essere fissurato. Alcuni ortopedici proteggono Ie aree di pressione con del feltro. Si preparano Ie bende gessate e Ie stecche che rinforzano il gesso in base alle loro dimensioni e caratteristiche. L'acqua, fredda o appena tiepida (20-25 QC), deve essere sostituita per ogni gesso. L'aumento della temperatura dell'acqua provoca una riduzione del tempo di indurimento del gesso. La posizione dell'arto deve essere assunta prima dell' applicazione del gesso e mantenuta comodamente dal paziente 0 da un assistente che sOlTegge 1'arto con Ie mani tenute a piatto per evitare di lasciare impronte nel gesso con Ie dita. I criteri di posizionamento velTanno trattati in seguito. La COlTetta posizione deve essere mantenuta per tutta la durata di indurimento del gesso, altrimenti c'e il rischio di un'eccessiva compressione in corrispondenza delle pieghe flessorie delle articolazioni, che possono causare ulcerazioni cutanee 0 deficit neurovascolari.
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Immersione e applicazione
Le bende gessate vengono immerse in acqua fino a quando non si osserva piu la formazione di bolle. Dopo averle compresse leggermente, senza strizzarle per non eliminare troppo gesso, Ie si applica sulla calza tubulare seguendo la fonna anatomica dell'arto. Si srotola la benda con una mano, evitando che si formino pieghe; con 1'altra mano si liscia e si massaggia la benda appena srotolata, per evitare di stratificare il gesso e per garantirne 1'omogeneita e 1'eliminazione delle bolle d'aria. In corrispondenza delle pieghe di flessione delle articolazioni, Ie bende non devono essere applicate trasversalmente, altrimenti si rischia di creare punti di compressione. Ogni benda deve sovrapporsi per circa meta altezza alIa benda precedente. All'estremita del gesso, la maglia tubulare deve essere ribattuta suI gesso prima di applicare 1'ultima benda, per evitare il contatto diretto tra l' apparecchio gessato e la pelle. 11 gesso va modellato con la rnano a piatto, per evitare di lasciare impronte, e lisciato con la regione ulnare della mano, con il primo spazio interdigitale 0 con un pezzo di plastica 0 di lattice inumidito. La sua solidita non di2
pende dal numero di bende utilizzate, rna dalla loro distribuzione. SuI gesso OCCOlTe indicare: la data di confezionamento, la data presunta di rimozione 0 di riconfezionamento, il nome del medico che 10 ha prescritto e della persona che 10 ha confezionato e, se possibile, uno schema della frattura. 11 gesso si asciuga in 36-48 ore e il carico e consentito non prima di 48 ore. Infine, per evitare defonnazioni secondarie, non si deve asciugare il gesso con metodi artificiali ne porlo su superfici dure. Altre due regole classiche da sottolineare: - per l'immobilizzazione delle fratture, 1'articolazione prossimale e quella distale alla frattura devono essere incluse nel gesso; - Ie bende non devono essere troppo tese, perche in caso contraIio si possono veIificare punti di costIizione dopo che il gesso si e asciugato. SaITniento [6] ha apportato alcune modifiche a queste regole, di cui si parlera in seguito. Se il trauma e recente, il gesso va fissurato longitudinalmente per evitare fenomeni di compressione e per favorire la diffusione dell' edema alle due estremita del gesso. La fissurazione viene guidata da un repere posto sulla maglia tubulare prima di confezionare il gesso. E inoltre necessario controllare che non ci siano compressioni e che siano preservate Ie possibilita funzionali delle articolazioni limitrofe. Quando si e risolto l' edema, si chiude il gesso con una benda. 11 paziente deve essere dettagliatamente informato sulla manutenzione del gesso e suI monitoraggio degli eventuali sintomi che si possono presentare.
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Rimozione
L'apparecchio gessato viene fissurato longitudinalmente con una sega oscillante, e rimosso utilizzando pinze 0 forbici. Si deve fare attenzione a non tagliare il gesso vicino alle sporgenze ossee per evitare di ledere la cute. VANTAGGI DELL'APPARECCHIO GESSATO
Vantaggi generali: - relativa facilita di confezionamento; - costo infeIiore Iispetto ai materiali piu recenti; - il gesso eben tollerato dalla maggior parte dei pazienti, con rare reazioni allergiche; - la porosita del gesso consente la ventilazione della pelle. Vantaggi specifici: - il gesso e innocuo;
- il Iischio di infezione e ridotto; - buona qualita meccanica del callo; - in caso di riduzione imperfetta, si possono effettuare gipsotomie cOlTettive; - miglioIi risultati cosmetici (assenza di cicatIici). SVANTAGGI DELL' APPARECCHIO GESSATO
Svantaggi generali: - disagio dovuto all'immobilizzazione delle articolazioni limitrofe alla frattura, specialmente nei pazienti anziani; - Iischio di tromboembolie e di altre complicanze; Svantaggi specifici: - Iiduzione non sempre precisa; - radiotrasparenza parziale che pub rendere difficile il monitoraggio radiografico delle fratture (soprattutto per Ie fratture articolari, per quelle del carpo 0 del tarso e in caso di osteoporosi). COMPLICANZE
Le complicanze sono frequenti e vengono comunemente definite plaster disease (malattia da gesso). Associate all'inevitabile scomodita di dover portare il gesso, rendono Ie apparecchiature gessate relativamente impopolari. Inoltre, per scongiurame 1'insorgenza, il chirurgo ortopedico deve assicurarsi che il paziente sia monitorato durante il consolidamento della frattura, cosa importante che da alcuni viene ingiustamente considerata un fastidio .
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Complicanze ortopediche
Scomposizione secondaria delle fratture Pub essere dovuta a diversi fattoIi variamente associati tra loro:
- i limiti della tecnica: il gesso assicura un'immobilizzazione imperfetta dei frammenti ossei, soprattutto nelle fratture instabili e in particolari segmenti scheletIici (braccio e coscia); -la Iiduzione dell' edema, il Iiassorbimento dell'ematoma di frattura e 1'atrofia muscolare determinano la comparsa di una linea di radiotrasparenza tra il gesso e il profilo dell'arto; -1'indebolimento del gesso. La scomposizione secondaria pub essere evitata effettuando controlli clinici e radiografici Iipetuti, chiudendo precocemente il gesso dopo la risoluzione dell' edema, rinforzando il gesso 0, meglio ancora, sostituendolo in caso di usura, programmando regolari contrazioni isometIiche dei muscoli e consentendo il carico precoce. In caso di scomposizione secondaIia della
Sistemi di contenzione esterna frattura, la riduzione puo essere effettuata di nuovo in anestesia generale. Rigidita dopo la rimozione del gesso La rigidita puo essere ridotta con un apposito programma di esercizi mentre il paziente porta ancora il gesso e con la deambulazione. Compare di solito durante il trattamento delle fratture diafisarie, per poi regredire quasi totalmente con la fisioterapia. Sarmiento ha apportato un significativo contributo alla prevenzione di questa complicanza con la liberazione dopo 10 giorni delle articolazioni prossimali e distali alIa frattura, la mobilizzazione precoce e la concessione del carico appena possibile. La rigidita secondaria a fratture articolari e molto pili ostinata e spesso determina sequele permanenti. Pertanto, il trattamento di queste fratture e quasi sempre chirurgico. Distrofia simpatica riflessa (sindrome di Sudeck-Leriche) E una complicanza preoccupante e imprevedibile, i cui segni e sintomi sono ben conosciuti. Le conseguenze non sempre sono reversibili e possono portare a sequele anatomofunzionali permanenti.
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Complicanze cutanee
Le complicanze cutanee sono frequenti con i gessi circolari. Certe complicanze minori, di comune riscontro alla rimozione del gesso, come desquamazione, cute secca, aumento dei peli e cianosi delle estremita, possono essere facilmente risolte con cure appropriate. Tuttavia, ulcere cutanee possono verificarsi in qualsiasi momenta dell'immobilizzazione in gesso, soprattutto in corrispondenza delle protuberanze ossee. La presenza di queste lesioni, che vanno dalla semplice irritazione cutanea all'ulcera profonda, e segnalata dalla presenza di macchie sulla superficie del gesso 0 da segni generali di infezione. Queste complicanze sono evitabili se il gesso viene confezionato correttamente e poi controllato regolarmente. Se si sospetta un'ulcera si deve rimuovere 0 fenestrare il gesso.
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Complicanze gravi
Si verificano eccezionalmente e possono essere evitate con una corretta supervisione del paziente. Tromboflebiti e malattia tromboembolica Sono complicanze frequenti e gravi dell'immobilizzazione degli arti inferiori. La diagnosi precoce e resa difficile dalla presenza del gesso. II paziente puo presentare sintomi come dolore 0 senso di costrizione sotto il gesso, tachicardia, aumento della temperatura, edema delle dita dei piedi, 0 agitazione psicomotoria, rna spesso questa complicanza viene riconosciuta
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in base ai sintomi pili 0 meno evidenti di embolia. Dopo la rimozione del gesso, la diagnosi viene confermata dall'esame clinico, dalla flebografia 0 dall'eco-Doppler, e seguita da un appropriato trattamento. La profilassi sistematica diventa pertanto obbligatoria. II chirurgo deve prescrivere il farmaco pili indicato, mentre il medico di famiglia deve assicurarsi che il paziente 10 assuma fino al termine dell'immobilizzazione. Complicanze a carico del sistema nervoso Rare agli arti superiori, queste complicanze generalmente interessano il nervo popliteo laterale della gamba.
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1 Gipsotomia: illivello esatto viene individuato mediante Rx, utilizzando un repere metallico.
Complicanze vascolari Le complicanze vascolari sono molto pericolose, soprattutto durante l'immobilizzazione degli arti superiori (fratture del bambino) 0 nelle fratture dell' arto inferiore. Si manifestano con sintomi come dolore, cianosi e lividi aile estremita, disestesie 0 anestesie, paralisi delle dita della mana 0 dei piedi, che richiedono la rimozione del gesso. Si possono verificare due condizioni: - perlopili si ha assenza del polso per una lesione arteriosa, che richiede la conferma arteriografica e una successiva sutura vascolare d'urgenza;
2 Gipsotomia: sezione circonferenziale quasi pleta del gesso con sega oscillante.
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- sindrome compartimentale con eccessiva pressione nei compartimenti muscolari, polso presente e disestesie. Senza un'immediata decompressione, questa grave complicanza puo evolvere definitivamente verso una sindrome di Volkmann. Concludendo, per tutti i gessi circolari: - quando si trattano fratture recenti, il gesso deve essere fissurato longitudinalmente per tutta la sua lunghezza per evitare compressioni;
- e obbJigatorio
un attento monitoraggio
clinico; - nel sospetto di ischemia, si deve rimuovere il gesso e iniziare il trattamento d'urgenza delle lesioni muscolari 0 della sindrome compartimentale.
Correzione angolare del gesso ("gipsotomia") In alcuni casi di riduzione di fratture delle ossa lunghe puo essere necessario correggere I' asse dell' arto dopo I' applicazione del gesso (Fig. 1, 2, 3, 4). La gipsotomia permette la correzione angolare dell' asse quando il gesso e asciutto, attraverso una sezione quasi circonferenziale del gesso che lascia pero una piccola cemiera. Si effettua senza anestesia generale. II
3 n gesso viene fissato con un cuneo di legno 0 snghero, di dimensioni adeg nate.
gesso, aperto e fissato nella poslzlOne corretta con un cuneo di legno 0 di sughero, viene poi rinforzato con qualche benda gessata.
Monitoraggio del paziente immobilizzato in gesso Le regole di monitoraggio clinico vanno seguite rigorosamente per tutta la durata dell'immobilizzazione. Se il paziente viene dimesso subito dopo il confezionamento, gli si devono dare precise istruzioni riguardo al gesso (condizione, macchie 3
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5 Gesso toracobrachiale.
Immobilizzazione con gesso dei diversi segmenti ossei Prenderemo in esame i vari tipi di gesso c?munemente utilizzati, con la preparaZlOne e i materiali appropriati per ogni s~gmento scheletrico. L' apparato gessato vlene sempre confezionato iniziando dalla parte prossimale dell' arto per proseguire verso l' estremita. II paziente deve essere informato sugli obiettivi, sulle diverse fasi del trattamento e sulla durata dell'immobilizzazione. IMMOBILIZZAZIONE IN GESSO DELL'ARTO SUPERIORE [2,3,6]
4 Gipsotomia: correzione in varo (A) 0 in valgo (B).
sospette sulla superficie) e ai possibili sintomi: dolore sotto il gesso (con disturbi del sonno e fitte dolorose non associate alia posizione dell' arto) 0 sensazione di irritazione, disestesie 0 bruciore. Durante I'immobilizzazione, il paziente deve essere sottoposto a regolari controlli clinici aile estremita del gesso (articolarita, trofismo, colore, cianosi, sensibilita, edema, odori) e a controlli radiografici periodici. L'identificazione di uno di questi segni, anche se Ie pulsazioni periferiche sono normali, richiede un'immediata valutazione medica con apertura del gesso (calza compresa), innalzamento dell'arto, misurazione della pressione intracompartimentale e, se necessario, fasciotomia d'urgenza in caso di sindrome compartimentale. Regole fondamentali: - prendere sempre in seria considerazione i disturbi del paziente; - se il paziente presenta dei sintomi, fenestrare il gesso, aprirlo 0 cambiarlo; e sicuramente meglio fare questa scelta che peccare di omissione. 4
Si devono togliere anelli e braccialetti. La posizione funzionale e quella con il gomito in flessione a 90°, con l' avambraccio in pronazione neutra, il polso dorsiflesso di 20° e Ie dita in posizione di flessione sulle articolazioni metacarpofalangee e di estensione sulle articolazioni interfalangee. II paziente si trova in decubito supino 0 seduto, mentre l'arto superiore viene sorretto da un assistente 0 da una trazione.
• Gesso toracobrachiale (Fig. 5) Questo gesso oggi e poco usato, in quanta prevale il trattamento chirurgico 0 ortopedico con I'utilizzo di tutori commerciali in abduzione 0 con semplici bendaggi di gomito. II gesso toracobrachiale immobilizza la spalla, il braccio, il gomito e l'avambraccio. II paziente viene posto seduto 0 supino, mentre il gesso e costituito da due parti: toracica e brachiale.
abduzione, 45° di anteposizione (flessione) e in rotazione neutra, mentre il resto del braccio e nella stessa posizione indicata per il gesso brachiometacarpale. - Le due stecche vengono unite con bende circolari e la spallina controlaterale viene tagliata e rimossa. - II gesso puc> essere rinforzato con una stecca di legno posta tra il braccio e la parte inferiore del sostegno toracoaddominale; la stecca e rivestita di gesso.
• Gesso brachiometacarpale (sopra il gomito) (Fig. 6) II gomito, l' avambraccio e il polso sono immobilizzati dal gesso (il gomito a 90° di flessione, I' avambraccio in pronazione neutra, il polso a 20° di dorsiflessione), salvo indicazioni particolari. - La calza e l' ovatta vengono posizionate sull'arto, facendo un buco per il pollice. Si inizia ad applicare il gesso prossimalmente, sotto l' ascella e inferiormente al trochite dell' omero, facendo attenzione a non comprimere il nervo radiale in corrispondenza della faccia posteriore dell'avambraccio. - Sulla piega flessoria del gomito, Ie bende gessate non devono essere poste trasversalmente a meno che non sia stata precedentemente confezionata una camera anteriore, rna e preferibile srotolarle a forma di "8". A questa punta diventa fonda-
- Si inizia dal sostegno toracoaddominale con due spalline. - L' arto e immobilizzato con due stecche ancorate alIa parte toracica con Ie spalline; l' ascella viene opportunamente protetta. - La posizione dell'arto superiore rispetto alia parte toracica e con la spalla a 45° di
6 Gesso brachiometacarpale.
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10 Gesso KAF (ginocchio-caviglia-piede).
9 Gesso pelvipedidio sempliee.
7 Gesso antibraehiometaearpale.
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8 Gesso antibraehiometaearpale per 10 seafoide. II pol/ice eiml11obilizzato in abduzione e in opposizione, mentre l'artieolazione interfalangea non einc/usa.
mentale non modificare pill I'angolo del gesso. - In corrispondenza della superficie dorsaIe della mano, il gesso termina a livello delle teste metacarpali per consentire il drenaggio delle vene dorsali, mentre volarmente termina alia piega flessoria distale del palmo al fine di permettere la flessione delle articolazioni metacarpofalangee. La base del pollice deve essere lasciata Iibera per consentire I'adduzione. - II polso viene tenuto pill alto del gomito per mezzo di una cinghia. Questo tipo di gesso e utilizzato nel trattamento conservativo delle lesioni del gomito, dell' avambraccio e del polso, nel decorso postoperatorio degli interventi sulI' arto superiore oppure nel trattamento delle fratture omerali con un gesso pendente (con un peso fissato sulla parte antibrachiale dell' apparecchio).
•
Gesso antibrachiometacarpale
(Fig. 7) Questo gesso immobilizza I'avambraccio e il polso lasciando libero il gomito. - II gesso inizia circa due dita distalmente alia piega del gomito, al fine di lasciare libera la flessoestensione al termine del confezionamento dell' apparecchio. - I limiti distali sono allo stesso livello del gesso brachiometacarpale.
- II gesso deve essere modellato molto bene per evitare 10 scivolamento e la perdita dell' azione contentiva. Questo gesso e indicato per Ie lesioni delI'avambraccio e del polso, alIa rimozione di un gesso brachiometacarpale dopo 3-4 settimane oppure nel decorso postoperatorio degli interventi suI polso. Varianti
• Gesso antibrachiometaearpale per 10 seafoide carpale (Fig. 8) I limiti sono gli stessi del gesso antibrachiometacarpale, rna con l'inclusione del pollice nel gesso, includendo I'articolazione metacarpofalangea, in massima abduzione e anteposizione. Questo gesso e indicato per Ie lesioni dello scafoide e per Ie lesioni legamentose della prima articolazione metacarpofalangea. Nelle fratture dello scafoide, molti ortopedici consigliano un gesso brachiometacarpale per Ie prime settimane. • Guanto gessato E un gesso antibrachiometacarpale per scafoide che tennina a Iivello del polso. Viene a volte utilizzato per i traumi distorsivi dell' articolazione metacarpofalangea del pollice. IMMOBILIZZAZIONE IN GESSO DEL BACINO EDELL'ARTO INFERIORE
Tutti questi gessi consentono la stazione eretta, con I' inclusione del calcagno 0 con una suola di deambulazione, oppure lasciando Iibero il piede. Questo permette di evitare una lunga immobilizzazione a letto e consente la sollecitazione meccanica del10 scheletro e dei muscoli (dinamizzazione), che e utile per il consolidamento della frattura. II confezionamento di questi apparecchi gessati richiede spesso I' aiuto di un assistente. II paziente viene posto in decubito supino e con l'arto in trazione. La posizione funzionale dell' arto inferiore e
.~ con il ginocchio flesso di circa 10° e con la caviglia a 90°, preservando l'asse del retropiede. La profilassi antitrombotica va praticata sistematicamente.
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Gesso pelvipodalico semplice
(Fig. 9) Immobilizza la pelvi e l'intero arto inferiore. E tuttora utilizzato in ortopedia pediatrica, rna raramente negli adulti. Si pone una maglia tubulare dalla base del torace alIa parte prossimale della coscia e un cuscino imbottito in corrispondenza dello stomaco per consentire I'espansione gastrica (finestra epigastrica), cui si sovrappone la maglia tubulare dell'arto inferiore. II paziente deve essere posta su un lettino da gesso dotato di supporto pelvico. E importante modellare il gesso in corrispondenza della cresta iliaca, del pube, del grande trocantere, delle sporgenze del ginocchio e dei malleoli. Si deve inoltre rinforzare il gesso con stecche poste nel punto di passaggio tra Ie due parti e alia radice della coscia. Varianti: gesso pclvipodalico bilaterale
E un apparecchio gessato molto scomodo, che deve essere confezionato in decubito, ed e indicato nei bambini per immobilizzare la pelvi in caso di displasia congenita deIl'anca.
• Gesso GCP (ginocchiocaviglia-piede) (Fig. 10) II gesso GCP (ginocchio-caviglia-piede) e il gesso utilizzato pill frequentemente. L' arto viene immobilizzato in posizione funzionale (se necessario, per mantenere il ginocchio flesso si utilizza un supporto popliteo oppure si richiede I'aiuto di un assistente). II paziente e in decubito supino, con un cuscino sotto la natica omolaterale per annullare I' extrarotazione automatica dell' arto inferiore. 5
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13 Stivaletto gessato: il tacco ein asse can la tibia.
3) una parte distale che puo essere foggiata in due modi:
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11 Apparecchio di Sarmiento (stivaletto ftmzionale).
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1. Aletta laterale antirotazione applicata lateralmente ai condili; 2. scudo anteriore model/ato sui tendine roluleo; 3. manicotto di gesso; 4. soletta can parle cal-
caneare articolata.
- Iniziare ad applicare il gesso confezionando un buon supporto trocanterico.
- oppure il piede viene compreso nel gesso e viene applicata una suola 0 un tacco: e 10 stivaletto di Sarmiento.
- Rinforzare la parte posteriore con una stecca lunga e la parte anteriore con una stecca pili corta.
L' apparecchio puo essere confezionato anche in materiale termoplastico. Sarmiento ha esteso questi stessi principi anche aile fratture dell'omero. Per Ie fratture del femore e dell'avambraccio, pero, ha trovato pochi sostenitori.
- Arrestare il gesso in corrispondenza delle teste metatarsali 0 confezionare una soletta gessata. - Rimuovere il supporto del ginocchio e posizionare una benda attomo al ginocchio.
• Gesso di ginocchio e caviglia (plaster girdle)
- Se il paziente puo deambulare si deve rinforzare il gesso con un supporto al calcagno 0 con una suola. Le indicazioni per questa tipo di gesso sono numerose e interessano ogni eta: immobilizzazione postoperatoria dopo interventi sull'osso, sui tendini 0 sulle articolazioni; trattamento ortopedico delle fratture della tibia e della caviglia e alcune fratture del retropiede. Questo gesso eindiscutibilmente scomodo, soprattutto nei pazienti anziani, oltre a poter essere responsabile di rigidita, atrofia muscolare e lesioni cutanee.
• Gesso junzionale di Sarmiento [4,5,6] (Fig. 11) Nel 1967 Sarmiento propose una nuova modalita di trattamento delle fratture della gamba basata su tre principi: -I'irrunobilizzazione delle articolazioni limitrofe alla frattura non e necessaria; - la precoce ripresa della funzione favorisce l'osteogenesi; - la rigidita dell'immobilizzazione non e una condizione preliminare per la guarigione. II gesso di Sarmiento, confezionato 12-15 giomi dopo il trauma, e costituito da: 6
termina alia caviglia, in stretto rapporto con i malleoli, ed e sagomata anteriormente e posteriormente per consentire il movimento dell'articolazione. Si sistema all'estremita un giunto plastico con il calcagno per consentire di indossare una calzatura. Questo e il vero gesso funzionale;
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12 Principia idraulico del metoda di Sarmiento: sistema incomprimibile e inestensibile che forma un guscio attorno aI/a frattura. 1) una parte superiore di sostegno improntata al tendine rotuleo tipico delle protesi per Ie amputazioni di gamba. E composta da uno scudo anteriore che si estende per circa tre dita sopra la base della rotula ed e modellato sui tendine rotuleo; lateralmente ai condili femorali presenta due alette antirotazione che lasciano completamente libera la fossa poplitea. In questo modo si garantisce la completa liberta del ginocchio preservando la stabilita rotazionale; 2) la parte centrale del gesso e confezionata in stretto contatto con la gamba e modellata sulla tuberosita tibiale e sulla faccia mediale della tibia. Poiche Ie fasce muscolari della gamba non si lasciano stirare, questo contatto "totale" converte il segmento della gamba in un sistema incomprimibile che mantiene la sua forma, 10 stabilizza, forma un guscio attomo all' arto e previene l'angolazione e I'accorciamento (Fig. 12);
La preparazione e identica a quella del GCP. II gesso, che termina a livello dei malleoli, immobilizza il ginocchio e lascia libera la caviglia, e indicato per Ie lesioni ossee e legamentose del ginocchio. E spesso sostituito da una stecca gessata posteriore 0 da tutori amovibili.
• Stivaletfo gessato (gesso sotfo il ginocchio) (Fig. 13) Immobilizza la caviglia e il piede. Si confeziona con I' arto sospeso, il piede a 90° 0 con il paziente in decubito supino con il ginocchio su un supporto e con il piede tenuto a 90° da un assistente. II gesso inizia in corrispondenza della tuberosita tibiale anteriore. La fossa poplitea deve essere lasciata libera per consentire al ginocchio una flessione di 90°. Lateralmente si protegge la testa peroneale. Le bende non devono essere strette a livello del colla peroneale per evitare la compressione del nervo popliteo laterale. Lo stivaletto gessato va rinforzato con una stecca posteriore e deve terminare in corrispondenza dell'inizio delle dita; meglio ancora, si deve confezionare una soletta sulla quale si appoggiano Ie dita. In aIcuni
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casi si puo applicare un tacco in continuazione con l'asse della tibia. Lo stivaletto gessato e ampiamente utilizzato per i traurni e dopo gli interventi chirurgici della caviglia e del piede. Puo includere una camera nel calcagno, come proposto da Graffin per Ie fratture del calcagno. IMMOBILIZZAZIONE GESSATA DEL RACHIDE [2.3]
I gessi di riduzione per la scoliosi, come il gesso EDF, e i sisterni di contenzione sintetici per la scoliosi vengono presentati in un altro capitolo, COS! come i sisterni di contenzione in plastica per Ie scoliosi.
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Collare cervicale
Irnmobilizza il rachide cervicale. II mento, i lobi dell'orecchio e la tuberosita occipitale costituiscono il limite superiore del gesso, che si estende fino alle ultime coste o preferibilmente alla cresta iliaca. II capo, in posizione neutra come inclinazione e rotazione, e leggermente anteposto (1020° di flessione). 11 collare viene confezionato con il paziente seduto su uno sgabel10, mentre la testa viene mantenuta in leggera trazione con la staffa di Gardner appesa a una puleggia 0 con I' aiuto di un assistente che corregge I'inclinazione e la rotazione. Occorre fare attenzione per prevenire l'ipotensione ortostatica 0 i frequenti svenimenti di origine vagale che possono verificarsi in questi pazienti, costretti a letto per alcuni giomi prima del confezionamento del gesso. Si sistema una maglia tubulare attomo alla testa e al colla, e successivamente la si unisce con quella toracica. Si praticano dei buchi al naso e agli occhi. Infine, si proteggono i diversi punti di compressione con il feltro, soprattutto I' asse tracheale. Si inizia il gesso con una benda posta attomo al rachide cervicaJe, dopodiche si confeziona la parte toracica. Stecche anteriori e posteriori devono essere incrociate al colla e stecche laterali devono ricoprire Ie spalle. Si modellano accuratamente il collo, la mandibola, J' area interscapolare e il manubrio stemale. In seguito si liberano Ie orecchie e si crea un' apertura per la bocca. Infine, si liberano il cavo ascellare e Ie articolazioni acromioclavicolari per consentire I' abduzione del braccio. Questo collare e indicato per il trattamento OItopedico delle fratture stabili del rachide. In presenza di fratture cervicali alte, bisogna aggiungere un supporto frontale (diadema).
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Busto gessato tipo Bohler
[1J
Questo apparecchio gessato, che consente Ja contenzione del rachide lombare e toracolombare, presenta tre punti di SUppOltO
(manubrio sternale, sinfisi pubica e rachide toracolombare) (Fig. 14). I Iirniti superiori del busto sono I' apice del manubrio sternale e la sa/6a vertebra toracica, mentre i limiti inferiori sono il pube e il sacro. Classicamente viene confezionato in decubito supino, con la zona sacrale e l'apice delle spalle collocati su due tavoli; si pone una cintura in corrispondenza della lesione e la si collega a pulegge fissate a loro volta al soffitto (si puo utilizzare il [etto di Cotrel). Se la riduzione non e necessaria, il gesso viene confezionato con il paziente in piedi in lordosi lombare, sorretto da un assistente 0 da stampelle. In caso di fratture recenti, il gesso va applicato dopo che la motilita intestinale e ricomparsa. Si fa indossare al paziente una maglia tubulare prima di collocarlo sulletto di riduzione. Si proteggono Ie creste iliache e si sistema un cuscino imbottito in corrispondenza dello stomaco per facilitare il taglio della finestra epigastrica. Dopo aver applicato la prima benda, si pongono delle stecche lunge I'intera altezza del busto: anteriormente sulla linea mammillare, posteriormente sulla linea epispinosa, incrociate nell' area lombare e alle ascelle. Si modellano Ie creste e gli appoggi superiore e inferiore. Si regolarizza il gesso in corrispondenza delle ascelle e delle pieghe inguinali per consentire la tlessione dell' anca a 90°. Si rimuove la cinghia lombare e si finisce il gesso. Si taglia la finestra epigastrica. 11 paziente deve evitare pasti abbondanti, rna ingerire di frequente piccole quantita di cibo. In caso di vornito 0 epigastralgia, l' apparecchio va rimosso senza esitazione. La principale indicazione di questa gesso e la riduzione di alcune fratture del raehide dorsale inferiore e del tratto lombare. Una volta tolto il busto (dopo 6 settimane), se ne applica uno amovibile, in resina.
Nuovi materiali sintetici Negli anni '70 del secolo scorso, sono stati introdotti materiali sintetici per I'imrnobilizzazione ortopedica. La loro preparazione differisce in parte da quella del gesso classico e il lora impiego segue indicazioni specifiche. BENDE DI RESINA [3]
Utilizzate per I'irnmobilizzazione e la contenzione, queste bende sono costituite da un supporto sintetico di fibre intrecciate (vetro, poliesteri e/o nylon) impregnato con resine di poliuretano che polimerizzano in acqua. Nella maggior parte dei casi, per tTattare I'imrnobilizzazione dei traurni
14 Busto gessato tipo Bohler can tre punti di sostegno.
in urgenza si preferisce fare licorso alle classiche bende gessate, mentre I'apparecchio in resina viene utilizzato spesso dopo il periodo di imrnobilizzazione con il gesso tradizionale.
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Preparazione
La preparazione preliminare assomiglia a quella del gesso classico. La maglia tubulare e fatta di cotone 0 polipropilene ignifugo (materiale che puo deterrninare intensa perspirazione). Viene applicata come per I' apparecchio gessato e ricoperta con lana sintetica ortopedica. A questa punto si preparano Ie bende di resina, che dovrebbero essere rimosse dalla loro busta protettiva solo un istante prima dell'uso, altrimenti si corre il rischio che polimerizzino a contatto con I'urnidita ambientale. Le mani dell' operatore devono essere protette da guanti di lattice. Prima di confezionare il gesso, occorre stabilire la posizione corretta dell' arto applicando gli stessi criteri descritti in precedenza. Questa posizione non dovra pili essere modificata, pena la formazione di pieghe che possono provocare ulcerazioni della cute.
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Immersione e applicazione
Le bende di resina vengono immerse in acqua fino alia scomparsa delle bolle, avendo cura di segnare I'inizio della benda. L' acqua deve essere a temperatura ambiente 0 tiepida; se troppo calda, si accelera la polimerizzazione. Dopo aver tolto Ie bende dall'acqua, con una leggera strizzata 0 senza strizzare, Ie si applica seguendo il profi10 anatomico, senza stringere troppo e cercando di non creare pieghe. Si srotola ogni benda e la si sovrappone alia precedente per circa meta dell' altezza (0 per due terzi, se e necessaria una rigidita maggiore). Aile estrernita, la maglia tubulare viene rivoltata sopra il primo giro di benda per evitare il contatto tra il margine smusso della resina e la cute. Le bende bagnate polimerizzano ra7
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pidamente e devono essere applicate entro 5 minuti. La resina raggiunge la durezza massima tra i 30 e 60 minuti. I produttori raccomandano 4 0 5 strati di resina (una volta avanti e una indietro, se la tecnica applicata e corretta). Infine, Ie bende possono essere applicate anche senza imrnersione preliminare in acqua, rna inumidendole con uno spray oppure avvolgendo il gesso con una coperta bagnata.
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Rimozione
La rimozione si effettua con una sega oscillante munita di un'apposita lama in acciaio o carburo di tungsteno oppure con speciali cesoie. L' apparecchio in resina viene tagliato in due e rimosso. Oltre a evitare che il calore della lama provochi ustioni (tagliare la resina con brevi contatti), si deve fare attenzione aile schegge di fibre di vetro, che potrebbero penetrare negli occhi.
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Vantaggi di questi materiali
- II gesso di resina e piu leggero e piu rigido. - La sua radiotrasparenza consente un migliore follow-up radiografico.
- E possibile
asciugare la resina con un asciugacapelli (al minimo) nel caso in cui si bagni accidentalmente. Si raccomanda di non inumidire in modo regolare 0 prolungato.
- I pazienti richiedono spesso questi materiali modemi, colorati e idrorepellenti.
• Svantaggi e complicanze specifiche - II gesso in resina richiede una preparazione piu meticolosa rispetto al gesso classico. Le bende sintetiche sono meno modellabili, il che rende piu difficile la loro applicazione. - I costi sono elevati (da 5 a 10 volte superiori rispetto al gesso tradizionale). - Le complicanze specifiche sono in gran parte cutanee. Le complicanze vascolari, neurologiche e ortopediche sono identiche a quelle del gesso classico. Tuttavia, l'idrorepellenza di queste resine non permette una normale ventilazione della cute, che PUQ macerarsi, dare prurito ed emanare odori sgradevoli. La reazione esotermica che si verifica durante la fase di asciugatura puC> provocare scottature, soprattutto nei bambini.
- E impossibile
eseguire modifiche successive sull' apparato in resina ed e quindi necessario sostituire il gesso in caso di compressione 0 pieghe.
- I vapori di isocianato che si sprigionano durante la polimelizzazione possono indurre reazioni allergiche (crisi d'asma 0 reazioni cutanee), anche a distanza di 15 anni. 8
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Indicazioni
Le bende di resina vengono utilizzate nei seguenti casi: - in sostituzione del classico gesso postoperatorio; - nell'immediato periodo postoperatorio dopo interventi neurochirurgici; - in sostituzione del busto di riduzione per Ie fratture del rachide (e possibile confezionare un busto amovibile in resina); - in pazienti affetti da patologie particolari (paraplegia, arterite, neuropatie). Anche se e possibile bagnare questi gessi, e preferibile evitare Ie immersioni in piscina 0 in acqua salata per non creare macerazione 0 "salatura" della cute. Gli Autori ritengono che questa propaganda per il gesso di resina non sia giustificata, se non quando I' apparecchio e amovibile, per Ie potenziali complicanze cutanee.
Termoplastiche In commercio sono disponibili altri materiali leggeri quanto la resina, rna con il vantaggio di essere modellabili. TERMOPLASTICHE A BASSA TEMPERATURA
II vantaggio principale di questi materiali e che I' apparecchio di contenzione viene confezionato direttamente sui paziente senza bisogno di modellamento preliminareo Questo tipo di termoplastiche e utilizzato prevalentemente per piccole ortesi. Leggeri, radiotrasparenti eben tollerati dalla cute, questi materiali diventano rigidi al di sotto dei 40°C e possono essere modellati a1 di sopra di gueste temperature. Si ammorbidiscono in acqua calda tra i 55 e gli 80°C (a seconda del tipo di materiale) 0 con il vapore. Utilizzando un asciugacapelli, un bollitore o umettando localmente con impacchi di acqua calda e possibile apportare alcune piccole modifiche. Esistono diversi tipi di materiali con queste caratteristiche: polisopreni, copolimeri di poliesteri, policaprolactati e alcol di polivinile. Ogni prodotto presenta specifiche caratteristiche: elasticita, autoaderenza, cambiamento di colore e di struttura durante la fase di riscaldamento, malleabilita durante il confezionamento del gesso, velocita di rammollimento e di raffreddamento, resistenza e manutenzione dell' apparecchio.
• Termoplastiche ad alta e media temperatura Indicate per grandi apparecchi, richiedono un modellamento preliminare. Flessibili,
semirigidi 0 rigidi, questi materiali vengono lavorati tra i 130 e i 240°C e possono essere composti da polietilene, polipropilene, copolimeri (metacrilati, cellulosa acetata), polimetili metacrilati (PMMA), fibre acriliche di vetro ecc.
• Materiali espandibili schiumosi II Neofrakt® (schiuma di poliuretano espandibile) PUQ essere utilizzato per immobilizzare numerose parti del corpo. Due liquidi devono essere miscelati e successivamente versati nella maglia tubulare, che viene poi collocata attomo alIa parte da immobilizzare e coperta con una linguetta. Questi gessi sono facili e veloci da confezionare; tuttavia, sono molto costosi, non consentono successive modifiche e la cute e scarsamente ventilata. ORTESI
Le ortesi in termoplastica vengono applicate soprattutto aile estremita degli arti, in particolare per la mana e il polso. Sono amovibili e possono essere utilizzate per diverse funzioni: immobilizzazione semplice, immobilizzazione "statica" 0 "dinamica" (attiva 0 passiva). Possono essere confezionate su misura (cioe modellate direttamente sui paziente) oppure preconfezionate (il che Ie rende convenienti, in quanta sempre pronte all'uso). Le principali ortesi disponibili e Ie lora principali indicazioni sono elencate di seguito.
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Per l'arto superiore
Immobilizzazione di: - dita (distorsioni dell'articolazione interfalangea, fratture delle falangi); - pollice (distorsione dell'articolazione metacarpofalangea, rizartrosi); - polso, con estensione a una 0 piu dita (distorsioni 0 fratture del polso 0 del carpo, tendinite di De Quervain); - mana (suture tendinee, artriti 0 patologie neurologiche). Inoltre, si possono confezionare ortesi passive 0 dinamiche da utilizzare per I' estensione delle articolazioni delle dita (rigidita post-traumatiche, paralisi radiali 0 ulnari) o per la flessione delle articolazioni (rigidita articolari). Ortesi attive e dinamiche, come quella di Kleinert, possono essere confezionate per la lesione dei tendini flessori delle dita 0 per I' estensione attiva delle dita nelle paralisi radiali.
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Per I'arto inferiore
Immobilizzazione di: - piede (paralisi del nervo popliteo lateraIe, riduzione dell' equinismo nelle patologie neurologiche);
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- ortesi di gamba, come un apparecchio pelvipedidio 0 un apparecchio Gep, indicate principalmente per i pazienti con paralisi cerebrale 0 con patologie neurologiche degenerative;
fratture vertebrali, della scoliosi 0 della cifosi, per alcuni casi di lombalgia, in alcune patologie reumatologiche, dopo interventi chirurgici 0 nelle affezioni neurologiche del rachide,
- ortesi di gamba di Sarmiento (al posto di un gesso per il trattamento delle fratture di gamba),
Indice bibliografico
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Per il rachide
Un'ortesi puC> essere utilizzata al posto di un busto gessato per il trattamento delle
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[2] Borgi R. Butel J. Manuel du traitement orthopedique des fractures des membres et des ceintures. Paris: Masson, 1981
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Riassunto. ~ II gesso gorontisce uno buono immobi/izzozione per i/ trottomento conservotivo delle frotture a per 10 correzione progressivo delle deform ita, In usa dol XIX secolo. e il moteriole di riferimento per i mezzi di contenzione estemo. Per questa tipo di immobilizzozione esistono regale ben codifIcote, che permettono di preporore un gesso "comodo" eben tolleroto; quest'ultimo PUG essere eseguito do un teenico. mo sempre satta controllo medico. Bisogno spiegore 01 poziente perche si e optoto per II trottomento can il gesso e occorre informorlo della necessita di monitoroggio. do porte suo e del suo medico. per evitore Ie compliconze. in portic%re 10 sindrome comportimentole e 10 tromboembo/ia. Negli onni '70 del secolo scorso sana stoti introdotti nuovi moteriali sintetici di contenzione estema, can specifIche mdicozioni a do utilizzore dopa iI trottomento can gesso. Rispetto oll'ingessoturo trodizionole, questi moteriali sana piG leggeri, piG rigidi e rodiotrosporenti, mo onche piG difficili da confezionare e piG co stasi, L'immobilizzozione can mezzi di contenzione estemo e uno metodico teropeutico che PUG essere utilizzoto nel trottomento conservotivo a dopa intervento chirurgico. © 200 I, Editions SCientl(sques et Medlcoles Elsevier SAS Tutti I dmttl nservot,
Parole chiave: contenzione estemo, trottomento conservotivo, opporecchio gessoto, resine sintetiche.
Introduzione
Apparecchi gessati
L'apparecchio gessato garantisce l'immobilizzazione per il trattamento conservativo di una frattura 0 per la correzione progressiva di una deformita. Fin dalla preistoria sono stati utilizzati diversi tipi di immobilizzazione, che pero hanno sempre presentato due principali svantaggi: la sensibilita all'umidita e l'insufficiente solidita nel tempo. Sembra che l'ingessatura classica sia stata praticata per la prima volta dai Persiani intorno al X secolo. L'uso delle bende gessate e il metodo di confezionamento del gesso sono da attribuire a Mathijsen, medico olandese del XIX seco10. La chimica moderna ha permesso di migliorare Ie bende gessate e oggi I' ingessatura viene realizzata in poco tempo, ha una buona resistenza meccanica e non presenta rischi di deformazioni secondarie. II materiale pill utilizzato rimane il gesso, rispetto al quale i materiali di recente introduzione, pill leggeri, pill facili da utilizzare e pill comodi per i pazienti, possono essere considerati come sistemi aggiuntivi (e non sostitutivi). Ivan Kempf MD" Professeur Honoralre de ChlrurglE' orthopedrque el emumotologlque 0 /0 FoctJlt<: de Medeone (11' Suosbourg LoboratOlf€ de B,omeconlque, 4, rue KJr')chleger, 67000 Strasbourg. Frallce Laurenr E Pidhorz. MD., PrQ{toen hOsplcoller Cn,rurglen Arthoped,ste et rraumowloglque, Centre HospltalreJ du Mons 194, avenue Rubillard.
12000 L, Mons. France
Tutti I fI(enmenlJ blbllogra(ro Q questa cop,wla Traumatology, 50-0S0-E·10. 2001, 8 P
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MATERIALI
II gesso utilizzato e costituito da una sostanza naturale, il gesso idrato (idrosolfato di calcio). Questo solfato in polvere, associato a solventi organici, viene posta sulle bende che a 101'0 volta sono riscaldate a 150°C. In un secondo tempo, bagnando Ie bende, il composto chimico si trasforma in gipso, caratterizzato da lunghi e sottili cristalli strettamente intrecciati tra 101'0, che si induriscono con I' evaporazione dell' acqua. Durante il processo di asciugatura, il gesso acquista una fine porosita, che favorisce la ventilazione della cute. II materiaIe si indurisce general mente in 5 minuti, mentre il tempo totale di asciugamento varia dalle 30 aIle 48 ore in rapporto allo spessore, al grade di umidita dell' aria, alia temperatura dell'ambiente e alia circolazione del I' aria intorno al gesso. CONFEZIONAMENTO DEL GESSO [2.7]
Descriveremo la procedura corretta per confezionare un apparecchio gessato: anche se Ie regole di base sono uguali per qualsiasi materiale utilizzato, e fondamentale attenersi a queste regole se non si vuoIe con-ere il rischio di difetti di consolida-
zione 0 ulcere cutanee. lnnanzitutto, il confezionamento di un gesso deve essere considerato un atto medico a tutti gli effetti, pertanto deve essere eseguito da un medico 0 da personale esperto sotto supervisione medica. - II gesso deve essere il pill solido e leggepossibile.
1'0
- La cute deve essere protetta da una calza tubulare. - II gesso va confezionato sull'al10 e modellato prima che si asciughi. - A hvello dell' arto superiore, il gesso non deve mai estendersi oltre I' articolazione metacarpofalangea. Agli arti inferiori, invece, il gesso deve sostenere Ie dita dalla pianta 0 terminare alia radice delle dita. Tranne per particolari indicazioni, Ie estremita degli arti non devono mai essere coperte dal gesso. - Tutti i gessi circolari per contenere un trauma recente, un volta induriti, vanno fissurati longitudinalmente in modo completo, per evitare una compressione ecce siva da parte dell'edema post-traumatico.
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Preparazione
II gesso deve essere preparato in una sessione unica, senza interruzioni. L' arto vie-
K.empf I e- P,dIlOI7 LE Systems or external contenuon Editions Soen(jrques et MedlCales ElseVier SAS (Pans) fuw I d,nttl nserVQ[J. SurgIcal TechnIques
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ne coperto con una calza tubulare in cotone di diametro appropriato, precedentemente alTotolata. Dopo la preparazione della cute, si srotola la maglia tubulare cercando di evitare pieghe e grinze, che potrebbero essere responsabili di iITitazione locale 0 ulcere cutanee. Si utilizzano imbottiture di cotone per proteggere Ie sporgenze ossee e Ie aree di eccessiva pressione; inoltre, 1'imbottitura rende piu agevole l'apertura e la rimozione del gesso. In caso di riduzione incruenta delle fratture si pub utilizzare una doppia calza senza ovatta, per consentire di modellare meglio il gesso, che perb deve essere fissurato. Alcuni ortopedici proteggono Ie aree di pressione con del feltro. Si preparano Ie bende gessate e Ie stecche che rinforzano il gesso in base alle loro dimensioni e caratteristiche. L'acqua, fredda o appena tiepida (20-25 QC), deve essere sostituita per ogni gesso. L'aumento della temperatura dell'acqua provoca una riduzione del tempo di indurimento del gesso. La posizione dell'arto deve essere assunta prima dell' applicazione del gesso e mantenuta comodamente dal paziente 0 da un assistente che sOlTegge 1'arto con Ie mani tenute a piatto per evitare di lasciare impronte nel gesso con Ie dita. I criteri di posizionamento velTanno trattati in seguito. La COlTetta posizione deve essere mantenuta per tutta la durata di indurimento del gesso, altrimenti c'e il rischio di un'eccessiva compressione in corrispondenza delle pieghe flessorie delle articolazioni, che possono causare ulcerazioni cutanee 0 deficit neurovascolari.
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Immersione e applicazione
Le bende gessate vengono immerse in acqua fino a quando non si osserva piu la formazione di bolle. Dopo averle compresse leggermente, senza strizzarle per non eliminare troppo gesso, Ie si applica sulla calza tubulare seguendo la fonna anatomica dell'arto. Si srotola la benda con una mano, evitando che si formino pieghe; con 1'altra mano si liscia e si massaggia la benda appena srotolata, per evitare di stratificare il gesso e per garantirne 1'omogeneita e 1'eliminazione delle bolle d'aria. In corrispondenza delle pieghe di flessione delle articolazioni, Ie bende non devono essere applicate trasversalmente, altrimenti si rischia di creare punti di compressione. Ogni benda deve sovrapporsi per circa meta altezza alIa benda precedente. All'estremita del gesso, la maglia tubulare deve essere ribattuta suI gesso prima di applicare 1'ultima benda, per evitare il contatto diretto tra l' apparecchio gessato e la pelle. 11 gesso va modellato con la rnano a piatto, per evitare di lasciare impronte, e lisciato con la regione ulnare della mano, con il primo spazio interdigitale 0 con un pezzo di plastica 0 di lattice inumidito. La sua solidita non di2
pende dal numero di bende utilizzate, rna dalla loro distribuzione. SuI gesso OCCOlTe indicare: la data di confezionamento, la data presunta di rimozione 0 di riconfezionamento, il nome del medico che 10 ha prescritto e della persona che 10 ha confezionato e, se possibile, uno schema della frattura. 11 gesso si asciuga in 36-48 ore e il carico e consentito non prima di 48 ore. Infine, per evitare defonnazioni secondarie, non si deve asciugare il gesso con metodi artificiali ne porlo su superfici dure. Altre due regole classiche da sottolineare: - per l'immobilizzazione delle fratture, 1'articolazione prossimale e quella distale alla frattura devono essere incluse nel gesso; - Ie bende non devono essere troppo tese, perche in caso contraIio si possono veIificare punti di costIizione dopo che il gesso si e asciugato. SaITniento [6] ha apportato alcune modifiche a queste regole, di cui si parlera in seguito. Se il trauma e recente, il gesso va fissurato longitudinalmente per evitare fenomeni di compressione e per favorire la diffusione dell' edema alle due estremita del gesso. La fissurazione viene guidata da un repere posto sulla maglia tubulare prima di confezionare il gesso. E inoltre necessario controllare che non ci siano compressioni e che siano preservate Ie possibilita funzionali delle articolazioni limitrofe. Quando si e risolto l' edema, si chiude il gesso con una benda. 11 paziente deve essere dettagliatamente informato sulla manutenzione del gesso e suI monitoraggio degli eventuali sintomi che si possono presentare.
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Rimozione
L'apparecchio gessato viene fissurato longitudinalmente con una sega oscillante, e rimosso utilizzando pinze 0 forbici. Si deve fare attenzione a non tagliare il gesso vicino alle sporgenze ossee per evitare di ledere la cute. VANTAGGI DELL'APPARECCHIO GESSATO
Vantaggi generali: - relativa facilita di confezionamento; - costo infeIiore Iispetto ai materiali piu recenti; - il gesso eben tollerato dalla maggior parte dei pazienti, con rare reazioni allergiche; - la porosita del gesso consente la ventilazione della pelle. Vantaggi specifici: - il gesso e innocuo;
- il Iischio di infezione e ridotto; - buona qualita meccanica del callo; - in caso di riduzione imperfetta, si possono effettuare gipsotomie cOlTettive; - miglioIi risultati cosmetici (assenza di cicatIici). SVANTAGGI DELL' APPARECCHIO GESSATO
Svantaggi generali: - disagio dovuto all'immobilizzazione delle articolazioni limitrofe alla frattura, specialmente nei pazienti anziani; - Iischio di tromboembolie e di altre complicanze; Svantaggi specifici: - Iiduzione non sempre precisa; - radiotrasparenza parziale che pub rendere difficile il monitoraggio radiografico delle fratture (soprattutto per Ie fratture articolari, per quelle del carpo 0 del tarso e in caso di osteoporosi). COMPLICANZE
Le complicanze sono frequenti e vengono comunemente definite plaster disease (malattia da gesso). Associate all'inevitabile scomodita di dover portare il gesso, rendono Ie apparecchiature gessate relativamente impopolari. Inoltre, per scongiurame 1'insorgenza, il chirurgo ortopedico deve assicurarsi che il paziente sia monitorato durante il consolidamento della frattura, cosa importante che da alcuni viene ingiustamente considerata un fastidio .
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Complicanze ortopediche
Scomposizione secondaria delle fratture Pub essere dovuta a diversi fattoIi variamente associati tra loro:
- i limiti della tecnica: il gesso assicura un'immobilizzazione imperfetta dei frammenti ossei, soprattutto nelle fratture instabili e in particolari segmenti scheletIici (braccio e coscia); -la Iiduzione dell' edema, il Iiassorbimento dell'ematoma di frattura e 1'atrofia muscolare determinano la comparsa di una linea di radiotrasparenza tra il gesso e il profilo dell'arto; -1'indebolimento del gesso. La scomposizione secondaria pub essere evitata effettuando controlli clinici e radiografici Iipetuti, chiudendo precocemente il gesso dopo la risoluzione dell' edema, rinforzando il gesso 0, meglio ancora, sostituendolo in caso di usura, programmando regolari contrazioni isometIiche dei muscoli e consentendo il carico precoce. In caso di scomposizione secondaIia della
Sistemi di contenzione esterna frattura, la riduzione puo essere effettuata di nuovo in anestesia generale. Rigidita dopo la rimozione del gesso La rigidita puo essere ridotta con un apposito programma di esercizi mentre il paziente porta ancora il gesso e con la deambulazione. Compare di solito durante il trattamento delle fratture diafisarie, per poi regredire quasi totalmente con la fisioterapia. Sarmiento ha apportato un significativo contributo alla prevenzione di questa complicanza con la liberazione dopo 10 giorni delle articolazioni prossimali e distali alIa frattura, la mobilizzazione precoce e la concessione del carico appena possibile. La rigidita secondaria a fratture articolari e molto pili ostinata e spesso determina sequele permanenti. Pertanto, il trattamento di queste fratture e quasi sempre chirurgico. Distrofia simpatica riflessa (sindrome di Sudeck-Leriche) E una complicanza preoccupante e imprevedibile, i cui segni e sintomi sono ben conosciuti. Le conseguenze non sempre sono reversibili e possono portare a sequele anatomofunzionali permanenti.
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Complicanze cutanee
Le complicanze cutanee sono frequenti con i gessi circolari. Certe complicanze minori, di comune riscontro alla rimozione del gesso, come desquamazione, cute secca, aumento dei peli e cianosi delle estremita, possono essere facilmente risolte con cure appropriate. Tuttavia, ulcere cutanee possono verificarsi in qualsiasi momenta dell'immobilizzazione in gesso, soprattutto in corrispondenza delle protuberanze ossee. La presenza di queste lesioni, che vanno dalla semplice irritazione cutanea all'ulcera profonda, e segnalata dalla presenza di macchie sulla superficie del gesso 0 da segni generali di infezione. Queste complicanze sono evitabili se il gesso viene confezionato correttamente e poi controllato regolarmente. Se si sospetta un'ulcera si deve rimuovere 0 fenestrare il gesso.
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Complicanze gravi
Si verificano eccezionalmente e possono essere evitate con una corretta supervisione del paziente. Tromboflebiti e malattia tromboembolica Sono complicanze frequenti e gravi dell'immobilizzazione degli arti inferiori. La diagnosi precoce e resa difficile dalla presenza del gesso. II paziente puo presentare sintomi come dolore 0 senso di costrizione sotto il gesso, tachicardia, aumento della temperatura, edema delle dita dei piedi, 0 agitazione psicomotoria, rna spesso questa complicanza viene riconosciuta
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in base ai sintomi pili 0 meno evidenti di embolia. Dopo la rimozione del gesso, la diagnosi viene confermata dall'esame clinico, dalla flebografia 0 dall'eco-Doppler, e seguita da un appropriato trattamento. La profilassi sistematica diventa pertanto obbligatoria. II chirurgo deve prescrivere il farmaco pili indicato, mentre il medico di famiglia deve assicurarsi che il paziente 10 assuma fino al termine dell'immobilizzazione. Complicanze a carico del sistema nervoso Rare agli arti superiori, queste complicanze generalmente interessano il nervo popliteo laterale della gamba.
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1 Gipsotomia: illivello esatto viene individuato mediante Rx, utilizzando un repere metallico.
Complicanze vascolari Le complicanze vascolari sono molto pericolose, soprattutto durante l'immobilizzazione degli arti superiori (fratture del bambino) 0 nelle fratture dell' arto inferiore. Si manifestano con sintomi come dolore, cianosi e lividi aile estremita, disestesie 0 anestesie, paralisi delle dita della mana 0 dei piedi, che richiedono la rimozione del gesso. Si possono verificare due condizioni: - perlopili si ha assenza del polso per una lesione arteriosa, che richiede la conferma arteriografica e una successiva sutura vascolare d'urgenza;
2 Gipsotomia: sezione circonferenziale quasi pleta del gesso con sega oscillante.
COI/1-
- sindrome compartimentale con eccessiva pressione nei compartimenti muscolari, polso presente e disestesie. Senza un'immediata decompressione, questa grave complicanza puo evolvere definitivamente verso una sindrome di Volkmann. Concludendo, per tutti i gessi circolari: - quando si trattano fratture recenti, il gesso deve essere fissurato longitudinalmente per tutta la sua lunghezza per evitare compressioni;
- e obbJigatorio
un attento monitoraggio
clinico; - nel sospetto di ischemia, si deve rimuovere il gesso e iniziare il trattamento d'urgenza delle lesioni muscolari 0 della sindrome compartimentale.
Correzione angolare del gesso ("gipsotomia") In alcuni casi di riduzione di fratture delle ossa lunghe puo essere necessario correggere I' asse dell' arto dopo I' applicazione del gesso (Fig. 1, 2, 3, 4). La gipsotomia permette la correzione angolare dell' asse quando il gesso e asciutto, attraverso una sezione quasi circonferenziale del gesso che lascia pero una piccola cemiera. Si effettua senza anestesia generale. II
3 n gesso viene fissato con un cuneo di legno 0 snghero, di dimensioni adeg nate.
gesso, aperto e fissato nella poslzlOne corretta con un cuneo di legno 0 di sughero, viene poi rinforzato con qualche benda gessata.
Monitoraggio del paziente immobilizzato in gesso Le regole di monitoraggio clinico vanno seguite rigorosamente per tutta la durata dell'immobilizzazione. Se il paziente viene dimesso subito dopo il confezionamento, gli si devono dare precise istruzioni riguardo al gesso (condizione, macchie 3
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5 Gesso toracobrachiale.
Immobilizzazione con gesso dei diversi segmenti ossei Prenderemo in esame i vari tipi di gesso c?munemente utilizzati, con la preparaZlOne e i materiali appropriati per ogni s~gmento scheletrico. L' apparato gessato vlene sempre confezionato iniziando dalla parte prossimale dell' arto per proseguire verso l' estremita. II paziente deve essere informato sugli obiettivi, sulle diverse fasi del trattamento e sulla durata dell'immobilizzazione. IMMOBILIZZAZIONE IN GESSO DELL'ARTO SUPERIORE [2,3,6]
4 Gipsotomia: correzione in varo (A) 0 in valgo (B).
sospette sulla superficie) e ai possibili sintomi: dolore sotto il gesso (con disturbi del sonno e fitte dolorose non associate alia posizione dell' arto) 0 sensazione di irritazione, disestesie 0 bruciore. Durante I'immobilizzazione, il paziente deve essere sottoposto a regolari controlli clinici aile estremita del gesso (articolarita, trofismo, colore, cianosi, sensibilita, edema, odori) e a controlli radiografici periodici. L'identificazione di uno di questi segni, anche se Ie pulsazioni periferiche sono normali, richiede un'immediata valutazione medica con apertura del gesso (calza compresa), innalzamento dell'arto, misurazione della pressione intracompartimentale e, se necessario, fasciotomia d'urgenza in caso di sindrome compartimentale. Regole fondamentali: - prendere sempre in seria considerazione i disturbi del paziente; - se il paziente presenta dei sintomi, fenestrare il gesso, aprirlo 0 cambiarlo; e sicuramente meglio fare questa scelta che peccare di omissione. 4
Si devono togliere anelli e braccialetti. La posizione funzionale e quella con il gomito in flessione a 90°, con l' avambraccio in pronazione neutra, il polso dorsiflesso di 20° e Ie dita in posizione di flessione sulle articolazioni metacarpofalangee e di estensione sulle articolazioni interfalangee. II paziente si trova in decubito supino 0 seduto, mentre l'arto superiore viene sorretto da un assistente 0 da una trazione.
• Gesso toracobrachiale (Fig. 5) Questo gesso oggi e poco usato, in quanta prevale il trattamento chirurgico 0 ortopedico con I'utilizzo di tutori commerciali in abduzione 0 con semplici bendaggi di gomito. II gesso toracobrachiale immobilizza la spalla, il braccio, il gomito e l'avambraccio. II paziente viene posto seduto 0 supino, mentre il gesso e costituito da due parti: toracica e brachiale.
abduzione, 45° di anteposizione (flessione) e in rotazione neutra, mentre il resto del braccio e nella stessa posizione indicata per il gesso brachiometacarpale. - Le due stecche vengono unite con bende circolari e la spallina controlaterale viene tagliata e rimossa. - II gesso puc> essere rinforzato con una stecca di legno posta tra il braccio e la parte inferiore del sostegno toracoaddominale; la stecca e rivestita di gesso.
• Gesso brachiometacarpale (sopra il gomito) (Fig. 6) II gomito, l' avambraccio e il polso sono immobilizzati dal gesso (il gomito a 90° di flessione, I' avambraccio in pronazione neutra, il polso a 20° di dorsiflessione), salvo indicazioni particolari. - La calza e l' ovatta vengono posizionate sull'arto, facendo un buco per il pollice. Si inizia ad applicare il gesso prossimalmente, sotto l' ascella e inferiormente al trochite dell' omero, facendo attenzione a non comprimere il nervo radiale in corrispondenza della faccia posteriore dell'avambraccio. - Sulla piega flessoria del gomito, Ie bende gessate non devono essere poste trasversalmente a meno che non sia stata precedentemente confezionata una camera anteriore, rna e preferibile srotolarle a forma di "8". A questa punta diventa fonda-
- Si inizia dal sostegno toracoaddominale con due spalline. - L' arto e immobilizzato con due stecche ancorate alIa parte toracica con Ie spalline; l' ascella viene opportunamente protetta. - La posizione dell'arto superiore rispetto alia parte toracica e con la spalla a 45° di
6 Gesso brachiometacarpale.
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10 Gesso KAF (ginocchio-caviglia-piede).
9 Gesso pelvipedidio sempliee.
7 Gesso antibraehiometaearpale.
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8 Gesso antibraehiometaearpale per 10 seafoide. II pol/ice eiml11obilizzato in abduzione e in opposizione, mentre l'artieolazione interfalangea non einc/usa.
mentale non modificare pill I'angolo del gesso. - In corrispondenza della superficie dorsaIe della mano, il gesso termina a livello delle teste metacarpali per consentire il drenaggio delle vene dorsali, mentre volarmente termina alia piega flessoria distale del palmo al fine di permettere la flessione delle articolazioni metacarpofalangee. La base del pollice deve essere lasciata Iibera per consentire I'adduzione. - II polso viene tenuto pill alto del gomito per mezzo di una cinghia. Questo tipo di gesso e utilizzato nel trattamento conservativo delle lesioni del gomito, dell' avambraccio e del polso, nel decorso postoperatorio degli interventi sulI' arto superiore oppure nel trattamento delle fratture omerali con un gesso pendente (con un peso fissato sulla parte antibrachiale dell' apparecchio).
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Gesso antibrachiometacarpale
(Fig. 7) Questo gesso immobilizza I'avambraccio e il polso lasciando libero il gomito. - II gesso inizia circa due dita distalmente alia piega del gomito, al fine di lasciare libera la flessoestensione al termine del confezionamento dell' apparecchio. - I limiti distali sono allo stesso livello del gesso brachiometacarpale.
- II gesso deve essere modellato molto bene per evitare 10 scivolamento e la perdita dell' azione contentiva. Questo gesso e indicato per Ie lesioni delI'avambraccio e del polso, alIa rimozione di un gesso brachiometacarpale dopo 3-4 settimane oppure nel decorso postoperatorio degli interventi suI polso. Varianti
• Gesso antibrachiometaearpale per 10 seafoide carpale (Fig. 8) I limiti sono gli stessi del gesso antibrachiometacarpale, rna con l'inclusione del pollice nel gesso, includendo I'articolazione metacarpofalangea, in massima abduzione e anteposizione. Questo gesso e indicato per Ie lesioni dello scafoide e per Ie lesioni legamentose della prima articolazione metacarpofalangea. Nelle fratture dello scafoide, molti ortopedici consigliano un gesso brachiometacarpale per Ie prime settimane. • Guanto gessato E un gesso antibrachiometacarpale per scafoide che tennina a Iivello del polso. Viene a volte utilizzato per i traumi distorsivi dell' articolazione metacarpofalangea del pollice. IMMOBILIZZAZIONE IN GESSO DEL BACINO EDELL'ARTO INFERIORE
Tutti questi gessi consentono la stazione eretta, con I' inclusione del calcagno 0 con una suola di deambulazione, oppure lasciando Iibero il piede. Questo permette di evitare una lunga immobilizzazione a letto e consente la sollecitazione meccanica del10 scheletro e dei muscoli (dinamizzazione), che e utile per il consolidamento della frattura. II confezionamento di questi apparecchi gessati richiede spesso I' aiuto di un assistente. II paziente viene posto in decubito supino e con l'arto in trazione. La posizione funzionale dell' arto inferiore e
.~ con il ginocchio flesso di circa 10° e con la caviglia a 90°, preservando l'asse del retropiede. La profilassi antitrombotica va praticata sistematicamente.
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Gesso pelvipodalico semplice
(Fig. 9) Immobilizza la pelvi e l'intero arto inferiore. E tuttora utilizzato in ortopedia pediatrica, rna raramente negli adulti. Si pone una maglia tubulare dalla base del torace alIa parte prossimale della coscia e un cuscino imbottito in corrispondenza dello stomaco per consentire I'espansione gastrica (finestra epigastrica), cui si sovrappone la maglia tubulare dell'arto inferiore. II paziente deve essere posta su un lettino da gesso dotato di supporto pelvico. E importante modellare il gesso in corrispondenza della cresta iliaca, del pube, del grande trocantere, delle sporgenze del ginocchio e dei malleoli. Si deve inoltre rinforzare il gesso con stecche poste nel punto di passaggio tra Ie due parti e alia radice della coscia. Varianti: gesso pclvipodalico bilaterale
E un apparecchio gessato molto scomodo, che deve essere confezionato in decubito, ed e indicato nei bambini per immobilizzare la pelvi in caso di displasia congenita deIl'anca.
• Gesso GCP (ginocchiocaviglia-piede) (Fig. 10) II gesso GCP (ginocchio-caviglia-piede) e il gesso utilizzato pill frequentemente. L' arto viene immobilizzato in posizione funzionale (se necessario, per mantenere il ginocchio flesso si utilizza un supporto popliteo oppure si richiede I'aiuto di un assistente). II paziente e in decubito supino, con un cuscino sotto la natica omolaterale per annullare I' extrarotazione automatica dell' arto inferiore. 5
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•
13 Stivaletto gessato: il tacco ein asse can la tibia.
3) una parte distale che puo essere foggiata in due modi:
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11 Apparecchio di Sarmiento (stivaletto ftmzionale).
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1. Aletta laterale antirotazione applicata lateralmente ai condili; 2. scudo anteriore model/ato sui tendine roluleo; 3. manicotto di gesso; 4. soletta can parle cal-
caneare articolata.
- Iniziare ad applicare il gesso confezionando un buon supporto trocanterico.
- oppure il piede viene compreso nel gesso e viene applicata una suola 0 un tacco: e 10 stivaletto di Sarmiento.
- Rinforzare la parte posteriore con una stecca lunga e la parte anteriore con una stecca pili corta.
L' apparecchio puo essere confezionato anche in materiale termoplastico. Sarmiento ha esteso questi stessi principi anche aile fratture dell'omero. Per Ie fratture del femore e dell'avambraccio, pero, ha trovato pochi sostenitori.
- Arrestare il gesso in corrispondenza delle teste metatarsali 0 confezionare una soletta gessata. - Rimuovere il supporto del ginocchio e posizionare una benda attomo al ginocchio.
• Gesso di ginocchio e caviglia (plaster girdle)
- Se il paziente puo deambulare si deve rinforzare il gesso con un supporto al calcagno 0 con una suola. Le indicazioni per questa tipo di gesso sono numerose e interessano ogni eta: immobilizzazione postoperatoria dopo interventi sull'osso, sui tendini 0 sulle articolazioni; trattamento ortopedico delle fratture della tibia e della caviglia e alcune fratture del retropiede. Questo gesso eindiscutibilmente scomodo, soprattutto nei pazienti anziani, oltre a poter essere responsabile di rigidita, atrofia muscolare e lesioni cutanee.
• Gesso junzionale di Sarmiento [4,5,6] (Fig. 11) Nel 1967 Sarmiento propose una nuova modalita di trattamento delle fratture della gamba basata su tre principi: -I'irrunobilizzazione delle articolazioni limitrofe alla frattura non e necessaria; - la precoce ripresa della funzione favorisce l'osteogenesi; - la rigidita dell'immobilizzazione non e una condizione preliminare per la guarigione. II gesso di Sarmiento, confezionato 12-15 giomi dopo il trauma, e costituito da: 6
termina alia caviglia, in stretto rapporto con i malleoli, ed e sagomata anteriormente e posteriormente per consentire il movimento dell'articolazione. Si sistema all'estremita un giunto plastico con il calcagno per consentire di indossare una calzatura. Questo e il vero gesso funzionale;
- 0
12 Principia idraulico del metoda di Sarmiento: sistema incomprimibile e inestensibile che forma un guscio attorno aI/a frattura. 1) una parte superiore di sostegno improntata al tendine rotuleo tipico delle protesi per Ie amputazioni di gamba. E composta da uno scudo anteriore che si estende per circa tre dita sopra la base della rotula ed e modellato sui tendine rotuleo; lateralmente ai condili femorali presenta due alette antirotazione che lasciano completamente libera la fossa poplitea. In questo modo si garantisce la completa liberta del ginocchio preservando la stabilita rotazionale; 2) la parte centrale del gesso e confezionata in stretto contatto con la gamba e modellata sulla tuberosita tibiale e sulla faccia mediale della tibia. Poiche Ie fasce muscolari della gamba non si lasciano stirare, questo contatto "totale" converte il segmento della gamba in un sistema incomprimibile che mantiene la sua forma, 10 stabilizza, forma un guscio attomo all' arto e previene l'angolazione e I'accorciamento (Fig. 12);
La preparazione e identica a quella del GCP. II gesso, che termina a livello dei malleoli, immobilizza il ginocchio e lascia libera la caviglia, e indicato per Ie lesioni ossee e legamentose del ginocchio. E spesso sostituito da una stecca gessata posteriore 0 da tutori amovibili.
• Stivaletfo gessato (gesso sotfo il ginocchio) (Fig. 13) Immobilizza la caviglia e il piede. Si confeziona con I' arto sospeso, il piede a 90° 0 con il paziente in decubito supino con il ginocchio su un supporto e con il piede tenuto a 90° da un assistente. II gesso inizia in corrispondenza della tuberosita tibiale anteriore. La fossa poplitea deve essere lasciata libera per consentire al ginocchio una flessione di 90°. Lateralmente si protegge la testa peroneale. Le bende non devono essere strette a livello del colla peroneale per evitare la compressione del nervo popliteo laterale. Lo stivaletto gessato va rinforzato con una stecca posteriore e deve terminare in corrispondenza dell'inizio delle dita; meglio ancora, si deve confezionare una soletta sulla quale si appoggiano Ie dita. In aIcuni
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casi si puo applicare un tacco in continuazione con l'asse della tibia. Lo stivaletto gessato e ampiamente utilizzato per i traurni e dopo gli interventi chirurgici della caviglia e del piede. Puo includere una camera nel calcagno, come proposto da Graffin per Ie fratture del calcagno. IMMOBILIZZAZIONE GESSATA DEL RACHIDE [2.3]
I gessi di riduzione per la scoliosi, come il gesso EDF, e i sisterni di contenzione sintetici per la scoliosi vengono presentati in un altro capitolo, COS! come i sisterni di contenzione in plastica per Ie scoliosi.
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Collare cervicale
Irnmobilizza il rachide cervicale. II mento, i lobi dell'orecchio e la tuberosita occipitale costituiscono il limite superiore del gesso, che si estende fino alle ultime coste o preferibilmente alla cresta iliaca. II capo, in posizione neutra come inclinazione e rotazione, e leggermente anteposto (1020° di flessione). 11 collare viene confezionato con il paziente seduto su uno sgabel10, mentre la testa viene mantenuta in leggera trazione con la staffa di Gardner appesa a una puleggia 0 con I' aiuto di un assistente che corregge I'inclinazione e la rotazione. Occorre fare attenzione per prevenire l'ipotensione ortostatica 0 i frequenti svenimenti di origine vagale che possono verificarsi in questi pazienti, costretti a letto per alcuni giomi prima del confezionamento del gesso. Si sistema una maglia tubulare attomo alla testa e al colla, e successivamente la si unisce con quella toracica. Si praticano dei buchi al naso e agli occhi. Infine, si proteggono i diversi punti di compressione con il feltro, soprattutto I' asse tracheale. Si inizia il gesso con una benda posta attomo al rachide cervicaJe, dopodiche si confeziona la parte toracica. Stecche anteriori e posteriori devono essere incrociate al colla e stecche laterali devono ricoprire Ie spalle. Si modellano accuratamente il collo, la mandibola, J' area interscapolare e il manubrio stemale. In seguito si liberano Ie orecchie e si crea un' apertura per la bocca. Infine, si liberano il cavo ascellare e Ie articolazioni acromioclavicolari per consentire I' abduzione del braccio. Questo collare e indicato per il trattamento OItopedico delle fratture stabili del rachide. In presenza di fratture cervicali alte, bisogna aggiungere un supporto frontale (diadema).
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Busto gessato tipo Bohler
[1J
Questo apparecchio gessato, che consente Ja contenzione del rachide lombare e toracolombare, presenta tre punti di SUppOltO
(manubrio sternale, sinfisi pubica e rachide toracolombare) (Fig. 14). I Iirniti superiori del busto sono I' apice del manubrio sternale e la sa/6a vertebra toracica, mentre i limiti inferiori sono il pube e il sacro. Classicamente viene confezionato in decubito supino, con la zona sacrale e l'apice delle spalle collocati su due tavoli; si pone una cintura in corrispondenza della lesione e la si collega a pulegge fissate a loro volta al soffitto (si puo utilizzare il [etto di Cotrel). Se la riduzione non e necessaria, il gesso viene confezionato con il paziente in piedi in lordosi lombare, sorretto da un assistente 0 da stampelle. In caso di fratture recenti, il gesso va applicato dopo che la motilita intestinale e ricomparsa. Si fa indossare al paziente una maglia tubulare prima di collocarlo sulletto di riduzione. Si proteggono Ie creste iliache e si sistema un cuscino imbottito in corrispondenza dello stomaco per facilitare il taglio della finestra epigastrica. Dopo aver applicato la prima benda, si pongono delle stecche lunge I'intera altezza del busto: anteriormente sulla linea mammillare, posteriormente sulla linea epispinosa, incrociate nell' area lombare e alle ascelle. Si modellano Ie creste e gli appoggi superiore e inferiore. Si regolarizza il gesso in corrispondenza delle ascelle e delle pieghe inguinali per consentire la tlessione dell' anca a 90°. Si rimuove la cinghia lombare e si finisce il gesso. Si taglia la finestra epigastrica. 11 paziente deve evitare pasti abbondanti, rna ingerire di frequente piccole quantita di cibo. In caso di vornito 0 epigastralgia, l' apparecchio va rimosso senza esitazione. La principale indicazione di questa gesso e la riduzione di alcune fratture del raehide dorsale inferiore e del tratto lombare. Una volta tolto il busto (dopo 6 settimane), se ne applica uno amovibile, in resina.
Nuovi materiali sintetici Negli anni '70 del secolo scorso, sono stati introdotti materiali sintetici per I'imrnobilizzazione ortopedica. La loro preparazione differisce in parte da quella del gesso classico e il lora impiego segue indicazioni specifiche. BENDE DI RESINA [3]
Utilizzate per I'irnmobilizzazione e la contenzione, queste bende sono costituite da un supporto sintetico di fibre intrecciate (vetro, poliesteri e/o nylon) impregnato con resine di poliuretano che polimerizzano in acqua. Nella maggior parte dei casi, per tTattare I'imrnobilizzazione dei traurni
14 Busto gessato tipo Bohler can tre punti di sostegno.
in urgenza si preferisce fare licorso alle classiche bende gessate, mentre I'apparecchio in resina viene utilizzato spesso dopo il periodo di imrnobilizzazione con il gesso tradizionale.
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Preparazione
La preparazione preliminare assomiglia a quella del gesso classico. La maglia tubulare e fatta di cotone 0 polipropilene ignifugo (materiale che puo deterrninare intensa perspirazione). Viene applicata come per I' apparecchio gessato e ricoperta con lana sintetica ortopedica. A questa punto si preparano Ie bende di resina, che dovrebbero essere rimosse dalla loro busta protettiva solo un istante prima dell'uso, altrimenti si corre il rischio che polimerizzino a contatto con I'urnidita ambientale. Le mani dell' operatore devono essere protette da guanti di lattice. Prima di confezionare il gesso, occorre stabilire la posizione corretta dell' arto applicando gli stessi criteri descritti in precedenza. Questa posizione non dovra pili essere modificata, pena la formazione di pieghe che possono provocare ulcerazioni della cute.
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Immersione e applicazione
Le bende di resina vengono immerse in acqua fino alia scomparsa delle bolle, avendo cura di segnare I'inizio della benda. L' acqua deve essere a temperatura ambiente 0 tiepida; se troppo calda, si accelera la polimerizzazione. Dopo aver tolto Ie bende dall'acqua, con una leggera strizzata 0 senza strizzare, Ie si applica seguendo il profi10 anatomico, senza stringere troppo e cercando di non creare pieghe. Si srotola ogni benda e la si sovrappone alia precedente per circa meta dell' altezza (0 per due terzi, se e necessaria una rigidita maggiore). Aile estrernita, la maglia tubulare viene rivoltata sopra il primo giro di benda per evitare il contatto tra il margine smusso della resina e la cute. Le bende bagnate polimerizzano ra7
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pidamente e devono essere applicate entro 5 minuti. La resina raggiunge la durezza massima tra i 30 e 60 minuti. I produttori raccomandano 4 0 5 strati di resina (una volta avanti e una indietro, se la tecnica applicata e corretta). Infine, Ie bende possono essere applicate anche senza imrnersione preliminare in acqua, rna inumidendole con uno spray oppure avvolgendo il gesso con una coperta bagnata.
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Rimozione
La rimozione si effettua con una sega oscillante munita di un'apposita lama in acciaio o carburo di tungsteno oppure con speciali cesoie. L' apparecchio in resina viene tagliato in due e rimosso. Oltre a evitare che il calore della lama provochi ustioni (tagliare la resina con brevi contatti), si deve fare attenzione aile schegge di fibre di vetro, che potrebbero penetrare negli occhi.
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Vantaggi di questi materiali
- II gesso di resina e piu leggero e piu rigido. - La sua radiotrasparenza consente un migliore follow-up radiografico.
- E possibile
asciugare la resina con un asciugacapelli (al minimo) nel caso in cui si bagni accidentalmente. Si raccomanda di non inumidire in modo regolare 0 prolungato.
- I pazienti richiedono spesso questi materiali modemi, colorati e idrorepellenti.
• Svantaggi e complicanze specifiche - II gesso in resina richiede una preparazione piu meticolosa rispetto al gesso classico. Le bende sintetiche sono meno modellabili, il che rende piu difficile la loro applicazione. - I costi sono elevati (da 5 a 10 volte superiori rispetto al gesso tradizionale). - Le complicanze specifiche sono in gran parte cutanee. Le complicanze vascolari, neurologiche e ortopediche sono identiche a quelle del gesso classico. Tuttavia, l'idrorepellenza di queste resine non permette una normale ventilazione della cute, che PUQ macerarsi, dare prurito ed emanare odori sgradevoli. La reazione esotermica che si verifica durante la fase di asciugatura puC> provocare scottature, soprattutto nei bambini.
- E impossibile
eseguire modifiche successive sull' apparato in resina ed e quindi necessario sostituire il gesso in caso di compressione 0 pieghe.
- I vapori di isocianato che si sprigionano durante la polimelizzazione possono indurre reazioni allergiche (crisi d'asma 0 reazioni cutanee), anche a distanza di 15 anni. 8
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Indicazioni
Le bende di resina vengono utilizzate nei seguenti casi: - in sostituzione del classico gesso postoperatorio; - nell'immediato periodo postoperatorio dopo interventi neurochirurgici; - in sostituzione del busto di riduzione per Ie fratture del rachide (e possibile confezionare un busto amovibile in resina); - in pazienti affetti da patologie particolari (paraplegia, arterite, neuropatie). Anche se e possibile bagnare questi gessi, e preferibile evitare Ie immersioni in piscina 0 in acqua salata per non creare macerazione 0 "salatura" della cute. Gli Autori ritengono che questa propaganda per il gesso di resina non sia giustificata, se non quando I' apparecchio e amovibile, per Ie potenziali complicanze cutanee.
Termoplastiche In commercio sono disponibili altri materiali leggeri quanto la resina, rna con il vantaggio di essere modellabili. TERMOPLASTICHE A BASSA TEMPERATURA
II vantaggio principale di questi materiali e che I' apparecchio di contenzione viene confezionato direttamente sui paziente senza bisogno di modellamento preliminareo Questo tipo di termoplastiche e utilizzato prevalentemente per piccole ortesi. Leggeri, radiotrasparenti eben tollerati dalla cute, questi materiali diventano rigidi al di sotto dei 40°C e possono essere modellati a1 di sopra di gueste temperature. Si ammorbidiscono in acqua calda tra i 55 e gli 80°C (a seconda del tipo di materiale) 0 con il vapore. Utilizzando un asciugacapelli, un bollitore o umettando localmente con impacchi di acqua calda e possibile apportare alcune piccole modifiche. Esistono diversi tipi di materiali con queste caratteristiche: polisopreni, copolimeri di poliesteri, policaprolactati e alcol di polivinile. Ogni prodotto presenta specifiche caratteristiche: elasticita, autoaderenza, cambiamento di colore e di struttura durante la fase di riscaldamento, malleabilita durante il confezionamento del gesso, velocita di rammollimento e di raffreddamento, resistenza e manutenzione dell' apparecchio.
• Termoplastiche ad alta e media temperatura Indicate per grandi apparecchi, richiedono un modellamento preliminare. Flessibili,
semirigidi 0 rigidi, questi materiali vengono lavorati tra i 130 e i 240°C e possono essere composti da polietilene, polipropilene, copolimeri (metacrilati, cellulosa acetata), polimetili metacrilati (PMMA), fibre acriliche di vetro ecc.
• Materiali espandibili schiumosi II Neofrakt® (schiuma di poliuretano espandibile) PUQ essere utilizzato per immobilizzare numerose parti del corpo. Due liquidi devono essere miscelati e successivamente versati nella maglia tubulare, che viene poi collocata attomo alIa parte da immobilizzare e coperta con una linguetta. Questi gessi sono facili e veloci da confezionare; tuttavia, sono molto costosi, non consentono successive modifiche e la cute e scarsamente ventilata. ORTESI
Le ortesi in termoplastica vengono applicate soprattutto aile estremita degli arti, in particolare per la mana e il polso. Sono amovibili e possono essere utilizzate per diverse funzioni: immobilizzazione semplice, immobilizzazione "statica" 0 "dinamica" (attiva 0 passiva). Possono essere confezionate su misura (cioe modellate direttamente sui paziente) oppure preconfezionate (il che Ie rende convenienti, in quanta sempre pronte all'uso). Le principali ortesi disponibili e Ie lora principali indicazioni sono elencate di seguito.
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Per l'arto superiore
Immobilizzazione di: - dita (distorsioni dell'articolazione interfalangea, fratture delle falangi); - pollice (distorsione dell'articolazione metacarpofalangea, rizartrosi); - polso, con estensione a una 0 piu dita (distorsioni 0 fratture del polso 0 del carpo, tendinite di De Quervain); - mana (suture tendinee, artriti 0 patologie neurologiche). Inoltre, si possono confezionare ortesi passive 0 dinamiche da utilizzare per I' estensione delle articolazioni delle dita (rigidita post-traumatiche, paralisi radiali 0 ulnari) o per la flessione delle articolazioni (rigidita articolari). Ortesi attive e dinamiche, come quella di Kleinert, possono essere confezionate per la lesione dei tendini flessori delle dita 0 per I' estensione attiva delle dita nelle paralisi radiali.
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Per I'arto inferiore
Immobilizzazione di: - piede (paralisi del nervo popliteo lateraIe, riduzione dell' equinismo nelle patologie neurologiche);
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- ortesi di gamba, come un apparecchio pelvipedidio 0 un apparecchio Gep, indicate principalmente per i pazienti con paralisi cerebrale 0 con patologie neurologiche degenerative;
fratture vertebrali, della scoliosi 0 della cifosi, per alcuni casi di lombalgia, in alcune patologie reumatologiche, dopo interventi chirurgici 0 nelle affezioni neurologiche del rachide,
- ortesi di gamba di Sarmiento (al posto di un gesso per il trattamento delle fratture di gamba),
Indice bibliografico
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Per il rachide
Un'ortesi puC> essere utilizzata al posto di un busto gessato per il trattamento delle
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