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Spécificité et mode d’utilisation du piracétam dans le sevrage alcoolique
Ann Méd Psychol 2001 ; 159 : 140-3 © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0003448701000208/SSU
COMMUNICATION
Spécificité et mode d’utilisation du piracétam dans le sevrage alcoolique Ph. Huchez1*, S. Billoteau2, A. Marellini-Marembert3, Ph. Cléry-Melin2, F. Lorimy2 1 61, boulevard des Invalides, 75007 Paris, France ; 2 Maison de Santé de Bellevue, 8, avenue du 11 novembre 1918, 92190 Meudon, France ; 3 15, mail Anatole-France, 27200 Vernon, France
Résumé – Après avoir rappelé l’importance de la phase du sevrage dans le déroulement de la maladie alcoolique, est exposée une synthèse des données pharmacologiques actuelles concernant piracétam et alcool. Sont ensuite décrits, en référence à 869 cas, les éléments d’observation clinique paraissant spécifiques au piracétam dans le sevrage alcoolique, à savoir d’une part l’absence de manifestations physiques chez la plupart des malades et, d’autre part, une amélioration psychique remarquable, puis un protocole d’utilisation de ce produit dans cette indication. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS désalcoolisation / lucidité / piracetam / sevrage alcoolique / spécificité / vigilance Summary – Specificity and protocol of utilization of piracetam in the alcoholic withdrawal. After having mentioned the importance of the phase of severance in the unfolding of alcoholic abuse, is exposed a synthesis of pharmacological up to date data concerning piracetam and alcohol. Follows the description, in reference to 869 cases, of the elements of clinical outcome believed to be specific and also a remarkable psychic improvement; then comes a protocol for the using of this product according to this indication. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS awareness / detoxification / lucidity / piracetam / specificity / to recover from alcohol abuse
Nous allons exposer un certain nombre de réflexions concernant notre expérience du sevrage alcoolique avec le piracétam. Ce produit a fait l’objet d’études cliniques dans cette indication dans les années 1970. Les résultats étaient divers et en fait corrélés à la posologie utilisée. En revanche, des travaux pharmacologiques plus récents apportent des arguments qui nous semblent suffisamment convaincants pour considérer ce produit dans cette indication. Nous pensons que le piracétam trouve son efficacité, à condition de l’utiliser dans des conditions bien précises. Son intérêt nous est apparu, d’une part dans son potentiel de prévention des symptômes de sevrage, mais aussi dans la qualité du vécu du patient dans cette période. La dépendance alcoolique est une maladie redoutable. Elle existe dans un premier temps sous la forme d’une dépendance psychologique, le patient utilisant
*Correspondance et tirés à part.
l’alcool après avoir découvert ses capacités anxiolytiques ou euphorisantes. L’éthanol est un anxiolytique d’action plus rapide que n’importe lequel de nos médicaments, il est désinhibiteur, euphorisant. C’est parce qu’il a dans un premier temps une action bénéfique que s’instaure ce type de dépendance, et nous avons tous pu observer également des patients phobiques prendre de l’alcool préventivement à la confrontation à certaines situations. Au cours de cette première étape de la dépendance alcoolique, il est encore souvent possible d’interrompre cette consommation avec l’aide d’anciens buveurs ou de thérapeutes avertis, l’arrêt brutal de l’alcool n’entraîne pas encore de manque physique, l’imprégnation n’étant pas trop importante. Mais bien souvent le patient dépendant psychologique de l’alcool se laisse imprégner. Il boit de plus en plus tôt et fréquemment dès le matin. Arrive un moment où, au prix d’un très grand effort de volonté, il entreprend de s’abstenir d’alcool. L’absence d’alcool est alors
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ressentie comme très négative car des symptômes de manque se développent : tremblements, sudation, anxiété, maux de tête, nausées. C’est en effet en phase d’imprégnation, quand l’alcoolémie baisse, qu’apparaissent ces symptômes. Assez rapidement le patient s’aperçoit que s’il consomme à nouveau de l’alcool, ils disparaissent. C’est là que s’établit la dépendance physique, quand l’alcool devient un remède d’action magique. Cette expérience négative du sevrage est un élément primordial pour comprendre combien il est difficile d’amener un patient alcoolo-dépendant à se soigner. Cela devient encore plus difficile lorsque le patient a déjà été hospitalisé pour un sevrage et qu’il en garde le souvenir d’une véritable épreuve. À l’heure actuelle, il existe de nombreuses méthodes de sevrage utilisées en milieu hospitalier. Le but est d’éviter ou de minimiser les symptômes de sevrage et surtout de prévenir un delirium ou une comitialité. Les benzodiazépines sont les plus couramment utilisées. Si leur efficacité est reconnue, il faut admettre qu’elles minimisent plus les symptômes qu’elles ne les préviennent. Elles ont un effet sédatif pas forcément bien supporté par les patients car cela peut leur rappeler les effets de l’alcool. Aussi, elles ne sont pas dénuées d’un risque de dépendance. Rappelons que le piracétam ou 2 OXO 1 pyrolidine acétamide a fait l’objet de nombreuses études depuis 1966 et qu’il a été classé comme nootrope par Giurgea [9] en 1972, terme qui désigne des molécules dotées de propriétés particulières : augmentation des capacités de l’aire télencéphalique concernant les processus cognitifs tels l’apprentissage et la mémoire, protection des régions cérébrales des agressions physiques et traumatiques, absence d’activité sédative ou analeptique, ou d’effet propre même à fortes doses [10, 18, 19]. Il est totalement absorbé par voie orale et excrété dans les urines sous forme non dégradée. Il traverse les barrières hémato-méningées et placentaire. Sa dose létale est très élevée. On reconnaît au piracétam de nombreux effets cliniques : facilitateur de l’apprentissage [9] ; protecteur des agressions cérébrales externes (hypoxie mais aussi électrochocs, intoxication barbiturique) [19] ; et, pour certains, amélioration des déficits cognitifs du sujet âgé [6, 7]. Son intérêt en association avec d’autres produits a été démontré. Dans le domaine de l’alcoolisme, il a été montré une analogie entre les plaques séniles constituées de lipofuscine et de neurones altérés et qui sont un marqueur Ann Méd Psychol 2001 ; 159 : 140–3
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histologique du vieillissement cérébral, et celles qui sont observées chez des rats alcooliques après une forte consommation et, semble-t-il, majorées lors du sevrage [4]. Selon Brandao, après administration du piracétam à des rats alcooliques sevrés, les études morphologiques de leurs membranes neuronales ont montré son action bénéfique : diminution notable de l’accumulation de lipofuscine dans les cellules de Purkinje et les cellules A3 pyramidales de l’hippocampe [4, 12]. L’alcool altérant la membrane neuronale, celle-ci perd sa fonction de transmission par réduction de sa fluidité. Par une stimulation de la synthèse des phospholipides et un accroissement énergétique le piracétam permet une restitution des capacités de celle-ci [8, 11]. Par ailleurs, la dégénérescence neuronale cellulaire chez les rats buveurs se traduit par une minceur accrue des granules cellulaires et une majoration de l’arborisation dendritique qui portent préjudice à la transmission synaptique hippocampale (d’où de probables troubles cognitifs). À fortes doses, le piracétam réduit ces effets [5]. Schmidt [15] montre que la membrane neuronale est restituée en 18 heures après administration de 300 mg/kg de piracétam, par un accroissement de la charge énergétique permettant une synthèse accrue des phospholipides construisant cette membrane. Au cours de l’intoxication alcoolique, l’administration du piracétam diminue la durée du coma [1]. Il n’existe aucun effet potentialisateur de l’alcool. Lors du sevrage de rats alcooliques, administré à fortes doses (100 mg/kg) par voie intrapéritonéale [14, 17] ou par voie intragastrique (500 mg/kg) [3], le piracétam permet une nette diminution de l’intensité des manifestations physiques (tremblements, convulsions) et psychiques (anxiété, insomnie, agressivité) [17, 3]. Par ailleurs, chez des rats alcooliques non sevrés, après plusieurs semaines de traitement par le piracétam à doses élevées on observe une baisse de la consommation d’alcool, baisse se confirmant si l’on poursuit le traitement [10]. L’évitement de prise d’alcool est obtenu chez des souris alcooliques [14] de même que la non-installation d’accoutumance chez des souris saines [20]. En administration chronique chez des rats alcooliques, le piracétam a montré des vertus anxiolytiques [2, 13]. Ces données pharmacologiques nous paraissent particulièrement intéressantes et remarquablement étayer l’observation clinique.
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Société médico-psychologique
La bibliographie concernant les études cliniques du piracétam dans le sevrage alcoolique rapporte des résultats variables d’où il ressort qu’un haut niveau d’efficacité est obtenu à condition d’utiliser la voie parentérale, une dose d’au moins 6 grammes par jour, et de débuter le traitement dès l’entrée des patients. Parmi les études où ces critères sont respectés, nous pouvons rapporter les travaux de Semadeni publiés en 1974 dans Praxis, revue suisse de médecine [16]. Semadeni a traité 119 patients alcooliques chroniques présentant un besoin matinal avec tremblements des mains, nausées ou maux de tête. Il s’agissait de 91 hommes et 28 femmes âgés de 21 à 74 ans, pour une moyenne d’âge de 44 ans. Il a utilisé le piracétam par voie intraveineuse (IV) pendant dix jours, à la dose de quatre à huit grammes. L’application du traitement dès l’arrivée du malade a permis de supprimer ces symptômes de manque dès le premier jour, et au plus tard trois à quatre jours après l’admission. Le sevrage était donc facilité, le malade ne pensait pas à sa prise habituelle d’alcool et ne la demandait pas. Cet élément psychologique, nous dit Semadeni, était une aide précieuse pour la psychothérapie ainsi que pour le maintien de l’abstinence. Parmi ces 119 patients, huit ont présenté un delirium tremens et trois un prédélirium. Le traitement par piracétam en intraveineuse associé à une vitaminothérapie et à une réhydratation a permis de supprimer tous les symptômes en 24 heures, sauf pour un cas où les hallucinations ont persisté pendant trois jours. En revanche a été observée la disparition chez ce malade de l’état confusionnel, le patient étant conscient mais non inquiet. Dans ces cas avaient été associés une vitaminothérapie et un traitement tranquillisant dont la posologie a été adaptée au degré d’anxiété du patient. Cette publication est tout à fait conforme à l’expérience que nous avons du piracétam dans cette indication. Du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1999, 869 patients ont bénéficié, à la Maison de Santé de Bellevue, du piracétam dans le sevrage alcoolique. Aucune complication majeure n’a été observée chez ces patients. Les symptômes physiques habituels étaient pratiquement inexistants. Ce qui nous semble cliniquement spécifique du piracétam réside dans une qualité exceptionnelle du sevrage. Les choses se passent comme si se réalisait une désalcoolisation. Les patients émergent de leur imprégnation alcoolique. Ils sortent de cette « opacité psychique » propre à l’alcoolisation
chronique et sont alors beaucoup plus aptes à critiquer leur comportement antérieur et plus ouverts à la perspective d’une vie sans alcool. Ils ressentent un bienêtre, n’éprouvent aucune envie d’alcool, ne ressentent aucun manque, ne tremblent pas, ne transpirent pas, ce qui contraste avec les essais de sevrage qu’ils ont pu tenter seuls en ambulatoire. Les patients qui avaient déjà été sevrés dans d’autres conditions font en général la remarque d’une qualité différente et insistent en particulier sur leur lucidité et leur bien-être. Ils font très rapidement une expérience positive de l’abstinence, critère de référence pour envisager la suite. Cette dimension psychotrope du piracétam nous paraît particulièrement intéressante. Le maintien d’un traitement per os en ambulatoire va dans le même sens, car chez les patients alcoolisés de longue date et chez qui une certaine altération des fonctions cognitives est évidente, l’amélioration psychique se confirme dans le temps et facilite leur réhabilitation et leur réinsertion. Nous souhaitons préciser le mode d’utilisation du piracétam. Plusieurs années d’expérience nous ont conduits à fixer un protocole précis. Les trois critères importants nous semblent être la précocité du traitement, la voie d’administration et la posologie. Le piracétam ne potentialise pas l’alcool. Il provoque plutôt cliniquement une désalcoolisation, c’est-à-dire une résolution rapide des effets de l’alcool. Il n’est pas sédatif mais, au contraire, restaure la vigilance. Aussi, c’est très rapidement après leur arrivée que les patients reçoivent trois grammes de piracétam en perfusion (deux perfusions par jour si l’entrée se fait le matin). Les jours suivants, nous avons pris l’habitude de prescrire deux fois trois grammes en perfusion IV (rappelons ici qu’en dehors du prédélirium tremens, il n’y a pas de transpiration et donc pas de déshydratation) en général trois à cinq jours consécutifs selon le degré d’imprégnation du patient et son état général, puis une fois trois grammes les cinq à dix jours suivants. Le relais est pris per os à la dose de 800 mg à un gramme trois fois par jour. Nous devons rappeler que si, comme nous l’avons indiqué plus haut, les données en pharmacologie animale font état d’une baisse de la consommation d’alcool chez le rat, de même qu’un évitement de prise d’alcool et d’une non-installation d’accoutumance chez la souris, certains d’entre nous ont pris l’habitude de prescrire le piracétam en ambulatoire, d’une part, chez des patients encore en période d’alcoolisation et nous avons alors constaté une meilleure adhésion à leur prise en charge psychothérapique, avec une meilleure critique de leur Ann Méd Psychol 2001 ; 159 : 140–3
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situation et, d’autre part, en post-cure, et là le maintien de leur abstinence nous semble facilité. Ainsi, l’intérêt du piracétam dans le sevrage alcoolique nous paraît se manifester à deux niveaux : d’une part, aucune manifestation physique dans la plupart des cas et, d’autre part, une amélioration psychique remarquable, les choses se passant comme si se réalisait très rapidement une désalcoolisation. Dès les premiers jours de l’hospitalisation, le comportement des patients est normalisé, ce qui permet une expérience très rapidement positive de l’abstinence. Par rapport aux traitements classiques et en particulier l’utilisation des benzodiazépines, la restauration de la vigilance contraste avec l’effet sédatif de celles-ci. Des études en double aveugle nous sembleraient opportunes car il est dommage que nos patients soient aujourd’hui privés d’un traitement dont la spécificité nous semble évidente. De même, nous rappelons ici que le piracétam pourrait être envisagé chez les traumatisés alcoolisés – en effet, en pharmacologie animale, le piracétam réduit la durée du coma éthylique – et qu’il devrait trouver une place non négligeable en post-cure. L’utilisation du piracétam selon le protocole que nous avons indiqué nous paraît revêtir une efficacité sans équivalence avec celle des traitements couramment utilisés aujourd’hui. Le piracétam nous semble être un médicament de l’urgence en alcoologie. Il est aussi un médicament d’accompagnement en post-cure. RE´FE´RENCES 1 Badian M, Brettel HF, Malerczyy V, Ostrowski J, Sittig W. Untersuchungen zur kombination von Alkohol and Piracetam. Blutalkohol 1987 ; 24 : 333-40. 2 Bhattacharya SK, Sen AP, Upahdhyay SN, Jaiswal AK. Anxiolytic activity of Piracetam a nootropic agent, following subchronic administration of rodents. Indian J Exp Biol 1993 ; 31 : 902-7. 3 Borisov mm, Mufazalova TP. Effect of Piracetam on alcohol consomption in rats under conditions of free choice (trad. du russe). Khim-Farm Zh 1978 ; 12 : 134-7. 4 Brandao F, Cadete-Leite A, Paula-Barbosa MM. Morphological Brain Changes Induced by Alcohol and Aging. Int Acad Biomed Drug Res 1992 ; 2 : 63-8. 5 Cadete-Leite A, Tavares MA, Uylings HBM, PaulaBarbosa MM. Granule cell loss and dendritic regrowth in the hippocampal dentate gyrus of the rat after chronic alcohol consomption. Brain Research 1988 ; 473 : 1-14. 6 Croisile B, Trillet M, Pondarai J, Laurent B, Mauguiere F, Billardon M. Long-term and high-dose Piracetam treatment of Alzheimer’s disease. Neurology 1993 ; 43 : 301-5. 7 Defrance J. Vieillissement cérébral : la double action protectrice du piracétam. Le Quotidien du Médecin 1993 ; 5211 : 18-9.
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8 Dienel A, Andreas K, Schmidt J. Influence of nootropic drugs on drinking behaviour in ethanol – preferring mice and ethanol – induced increase of seizure susceptibility. Biomed Biochim Acta 1985 ; 44 : 767-71. 9 Giurgea C, Mouravieff-Lesuisse F. Effet facilitateur du piracétam sur un apprentissage répétitif chez le rat. J Pharmacol 1972 ; 3 : 17-30. 10 Gouliaev AH, Senning A. Piracetam and other structurally related nootropics (Full-Length review). Br Res Review 1994 ; 19 : 180-222. 11 Kayumov BP, Pavlovskaya NI. Analysis of morphological changes in the rat cerebral cortex during chronic alcohol intoxication during withdrawal and after administration of nootropil (trad. du russe) (Alkogolism, Kliniko-terapevitch, Patogenet, i-sud-psikhiatr). Aspekty M 1981 : 81-6. 12 Paula-Barbosa mm, Brandao F, Pinho MC, Andrade JP, Madeira MD, Cadete-Leite A. The effects of piracetam on lipofuschin of the rat cerebellar and hippocampal neurons after long-terme alcohol treatment and withdrawal. A quantitative study Alcohol Clin Exp Res 1991 ; 15 : 834-8. 13 Petkov VD, Getova D, Mosharoff AH. A study of Nootropic Drugs for anti-anxiety action. Acta Physiol Pharmacol Bul DATE ; 13 : 25-30. 14 Sansone M, Oliveirio A. Avoidance facilitation by nootropics. Prog Neuropsychopharmacol 1989 ; 13 : 589-97. 15 Schmidt J, Andreas K, Dienel A, Fischer HD, Wustmann CH. Ethanol preference behaviour an dopamine release in the rat. Biomed Biochim Acta 1984 ; 43 : 1431-4. 16 Semadeni GW. Utilisation clinique du piracetam (nootropil ucb 6215). Praxis 1974 ; 26 : 818-22. 17 Serby M, Segarnick DJ, Cordasco DM, Rotrosen J. Piracetam reduces alcohol withdrawal in mice without potentiating alcohol sedative effects. Alcoholism : Clinical and Experimental Research 1982 ; 6 : 520-2. 18 Tacconi MT, Wurtman RJ. Piracetam : Physiological disposition and mechanism of action. advances. Neurology 1986 ; 43 : 675-85. 19 Vernon MW, Sorkin EM. Piracetam : an overview of its pharmacological properties and a review of its therapeutic use in senile cognitive disorders. Drugs and Aging 1991 ; 1 : 17-35. 20 Vrublevskii AG, Voronin KE. Dissociative state in rats induced by ethanol and possibilities of the pharmacological correction of this phenomenon (trad. du russe). Bull Eksp Biol Med 1987 ; 104 : 187-9.
DISCUSSION Dr Houillon – La communication du Dr Huchez m’a d’autant plus intéressé que nous avions présenté, ici même à la Société médicopsychologique en 1979 et 1980, des résultats obtenus par le piracétam en cas d’agressions cérébrales, d’épilepsies et même de sevrage de drogues et de boissons éthyliques. À propos de ces dernières, nous avions précisé, en conclusion, que « le piracétam prescrit en perfusion permettait de traverser une période critique avec plus de facilité ». Nous avions observé aussi qu’en fonction des pathologies (et des posologies) les résultats étaient différents. En outre, le piracétam avait permis de réduire les doses de benzodiazépines et d’anticonvulsivants chez les épileptiques. En ce qui concerne les lésions cérébrales, des doses élevées étaient administrées de façon précoce.
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Spécificité et mode d’utilisation du piracétam dans le sevrage alcoolique Ph. Huchez1*, S. Billoteau2, A. Marellini-Marembert3, Ph. Cléry-Melin2, F. Lorimy2 1 61, boulevard des Invalides, 75007 Paris, France ; 2 Maison de Santé de Bellevue, 8, avenue du 11 novembre 1918, 92190 Meudon, France ; 3 15, mail Anatole-France, 27200 Vernon, France
Résumé – Après avoir rappelé l’importance de la phase du sevrage dans le déroulement de la maladie alcoolique, est exposée une synthèse des données pharmacologiques actuelles concernant piracétam et alcool. Sont ensuite décrits, en référence à 869 cas, les éléments d’observation clinique paraissant spécifiques au piracétam dans le sevrage alcoolique, à savoir d’une part l’absence de manifestations physiques chez la plupart des malades et, d’autre part, une amélioration psychique remarquable, puis un protocole d’utilisation de ce produit dans cette indication. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS désalcoolisation / lucidité / piracetam / sevrage alcoolique / spécificité / vigilance Summary – Specificity and protocol of utilization of piracetam in the alcoholic withdrawal. After having mentioned the importance of the phase of severance in the unfolding of alcoholic abuse, is exposed a synthesis of pharmacological up to date data concerning piracetam and alcohol. Follows the description, in reference to 869 cases, of the elements of clinical outcome believed to be specific and also a remarkable psychic improvement; then comes a protocol for the using of this product according to this indication. © 2001 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS awareness / detoxification / lucidity / piracetam / specificity / to recover from alcohol abuse
Nous allons exposer un certain nombre de réflexions concernant notre expérience du sevrage alcoolique avec le piracétam. Ce produit a fait l’objet d’études cliniques dans cette indication dans les années 1970. Les résultats étaient divers et en fait corrélés à la posologie utilisée. En revanche, des travaux pharmacologiques plus récents apportent des arguments qui nous semblent suffisamment convaincants pour considérer ce produit dans cette indication. Nous pensons que le piracétam trouve son efficacité, à condition de l’utiliser dans des conditions bien précises. Son intérêt nous est apparu, d’une part dans son potentiel de prévention des symptômes de sevrage, mais aussi dans la qualité du vécu du patient dans cette période. La dépendance alcoolique est une maladie redoutable. Elle existe dans un premier temps sous la forme d’une dépendance psychologique, le patient utilisant
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l’alcool après avoir découvert ses capacités anxiolytiques ou euphorisantes. L’éthanol est un anxiolytique d’action plus rapide que n’importe lequel de nos médicaments, il est désinhibiteur, euphorisant. C’est parce qu’il a dans un premier temps une action bénéfique que s’instaure ce type de dépendance, et nous avons tous pu observer également des patients phobiques prendre de l’alcool préventivement à la confrontation à certaines situations. Au cours de cette première étape de la dépendance alcoolique, il est encore souvent possible d’interrompre cette consommation avec l’aide d’anciens buveurs ou de thérapeutes avertis, l’arrêt brutal de l’alcool n’entraîne pas encore de manque physique, l’imprégnation n’étant pas trop importante. Mais bien souvent le patient dépendant psychologique de l’alcool se laisse imprégner. Il boit de plus en plus tôt et fréquemment dès le matin. Arrive un moment où, au prix d’un très grand effort de volonté, il entreprend de s’abstenir d’alcool. L’absence d’alcool est alors
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ressentie comme très négative car des symptômes de manque se développent : tremblements, sudation, anxiété, maux de tête, nausées. C’est en effet en phase d’imprégnation, quand l’alcoolémie baisse, qu’apparaissent ces symptômes. Assez rapidement le patient s’aperçoit que s’il consomme à nouveau de l’alcool, ils disparaissent. C’est là que s’établit la dépendance physique, quand l’alcool devient un remède d’action magique. Cette expérience négative du sevrage est un élément primordial pour comprendre combien il est difficile d’amener un patient alcoolo-dépendant à se soigner. Cela devient encore plus difficile lorsque le patient a déjà été hospitalisé pour un sevrage et qu’il en garde le souvenir d’une véritable épreuve. À l’heure actuelle, il existe de nombreuses méthodes de sevrage utilisées en milieu hospitalier. Le but est d’éviter ou de minimiser les symptômes de sevrage et surtout de prévenir un delirium ou une comitialité. Les benzodiazépines sont les plus couramment utilisées. Si leur efficacité est reconnue, il faut admettre qu’elles minimisent plus les symptômes qu’elles ne les préviennent. Elles ont un effet sédatif pas forcément bien supporté par les patients car cela peut leur rappeler les effets de l’alcool. Aussi, elles ne sont pas dénuées d’un risque de dépendance. Rappelons que le piracétam ou 2 OXO 1 pyrolidine acétamide a fait l’objet de nombreuses études depuis 1966 et qu’il a été classé comme nootrope par Giurgea [9] en 1972, terme qui désigne des molécules dotées de propriétés particulières : augmentation des capacités de l’aire télencéphalique concernant les processus cognitifs tels l’apprentissage et la mémoire, protection des régions cérébrales des agressions physiques et traumatiques, absence d’activité sédative ou analeptique, ou d’effet propre même à fortes doses [10, 18, 19]. Il est totalement absorbé par voie orale et excrété dans les urines sous forme non dégradée. Il traverse les barrières hémato-méningées et placentaire. Sa dose létale est très élevée. On reconnaît au piracétam de nombreux effets cliniques : facilitateur de l’apprentissage [9] ; protecteur des agressions cérébrales externes (hypoxie mais aussi électrochocs, intoxication barbiturique) [19] ; et, pour certains, amélioration des déficits cognitifs du sujet âgé [6, 7]. Son intérêt en association avec d’autres produits a été démontré. Dans le domaine de l’alcoolisme, il a été montré une analogie entre les plaques séniles constituées de lipofuscine et de neurones altérés et qui sont un marqueur Ann Méd Psychol 2001 ; 159 : 140–3
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histologique du vieillissement cérébral, et celles qui sont observées chez des rats alcooliques après une forte consommation et, semble-t-il, majorées lors du sevrage [4]. Selon Brandao, après administration du piracétam à des rats alcooliques sevrés, les études morphologiques de leurs membranes neuronales ont montré son action bénéfique : diminution notable de l’accumulation de lipofuscine dans les cellules de Purkinje et les cellules A3 pyramidales de l’hippocampe [4, 12]. L’alcool altérant la membrane neuronale, celle-ci perd sa fonction de transmission par réduction de sa fluidité. Par une stimulation de la synthèse des phospholipides et un accroissement énergétique le piracétam permet une restitution des capacités de celle-ci [8, 11]. Par ailleurs, la dégénérescence neuronale cellulaire chez les rats buveurs se traduit par une minceur accrue des granules cellulaires et une majoration de l’arborisation dendritique qui portent préjudice à la transmission synaptique hippocampale (d’où de probables troubles cognitifs). À fortes doses, le piracétam réduit ces effets [5]. Schmidt [15] montre que la membrane neuronale est restituée en 18 heures après administration de 300 mg/kg de piracétam, par un accroissement de la charge énergétique permettant une synthèse accrue des phospholipides construisant cette membrane. Au cours de l’intoxication alcoolique, l’administration du piracétam diminue la durée du coma [1]. Il n’existe aucun effet potentialisateur de l’alcool. Lors du sevrage de rats alcooliques, administré à fortes doses (100 mg/kg) par voie intrapéritonéale [14, 17] ou par voie intragastrique (500 mg/kg) [3], le piracétam permet une nette diminution de l’intensité des manifestations physiques (tremblements, convulsions) et psychiques (anxiété, insomnie, agressivité) [17, 3]. Par ailleurs, chez des rats alcooliques non sevrés, après plusieurs semaines de traitement par le piracétam à doses élevées on observe une baisse de la consommation d’alcool, baisse se confirmant si l’on poursuit le traitement [10]. L’évitement de prise d’alcool est obtenu chez des souris alcooliques [14] de même que la non-installation d’accoutumance chez des souris saines [20]. En administration chronique chez des rats alcooliques, le piracétam a montré des vertus anxiolytiques [2, 13]. Ces données pharmacologiques nous paraissent particulièrement intéressantes et remarquablement étayer l’observation clinique.
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Société médico-psychologique
La bibliographie concernant les études cliniques du piracétam dans le sevrage alcoolique rapporte des résultats variables d’où il ressort qu’un haut niveau d’efficacité est obtenu à condition d’utiliser la voie parentérale, une dose d’au moins 6 grammes par jour, et de débuter le traitement dès l’entrée des patients. Parmi les études où ces critères sont respectés, nous pouvons rapporter les travaux de Semadeni publiés en 1974 dans Praxis, revue suisse de médecine [16]. Semadeni a traité 119 patients alcooliques chroniques présentant un besoin matinal avec tremblements des mains, nausées ou maux de tête. Il s’agissait de 91 hommes et 28 femmes âgés de 21 à 74 ans, pour une moyenne d’âge de 44 ans. Il a utilisé le piracétam par voie intraveineuse (IV) pendant dix jours, à la dose de quatre à huit grammes. L’application du traitement dès l’arrivée du malade a permis de supprimer ces symptômes de manque dès le premier jour, et au plus tard trois à quatre jours après l’admission. Le sevrage était donc facilité, le malade ne pensait pas à sa prise habituelle d’alcool et ne la demandait pas. Cet élément psychologique, nous dit Semadeni, était une aide précieuse pour la psychothérapie ainsi que pour le maintien de l’abstinence. Parmi ces 119 patients, huit ont présenté un delirium tremens et trois un prédélirium. Le traitement par piracétam en intraveineuse associé à une vitaminothérapie et à une réhydratation a permis de supprimer tous les symptômes en 24 heures, sauf pour un cas où les hallucinations ont persisté pendant trois jours. En revanche a été observée la disparition chez ce malade de l’état confusionnel, le patient étant conscient mais non inquiet. Dans ces cas avaient été associés une vitaminothérapie et un traitement tranquillisant dont la posologie a été adaptée au degré d’anxiété du patient. Cette publication est tout à fait conforme à l’expérience que nous avons du piracétam dans cette indication. Du 1er janvier 1993 au 31 décembre 1999, 869 patients ont bénéficié, à la Maison de Santé de Bellevue, du piracétam dans le sevrage alcoolique. Aucune complication majeure n’a été observée chez ces patients. Les symptômes physiques habituels étaient pratiquement inexistants. Ce qui nous semble cliniquement spécifique du piracétam réside dans une qualité exceptionnelle du sevrage. Les choses se passent comme si se réalisait une désalcoolisation. Les patients émergent de leur imprégnation alcoolique. Ils sortent de cette « opacité psychique » propre à l’alcoolisation
chronique et sont alors beaucoup plus aptes à critiquer leur comportement antérieur et plus ouverts à la perspective d’une vie sans alcool. Ils ressentent un bienêtre, n’éprouvent aucune envie d’alcool, ne ressentent aucun manque, ne tremblent pas, ne transpirent pas, ce qui contraste avec les essais de sevrage qu’ils ont pu tenter seuls en ambulatoire. Les patients qui avaient déjà été sevrés dans d’autres conditions font en général la remarque d’une qualité différente et insistent en particulier sur leur lucidité et leur bien-être. Ils font très rapidement une expérience positive de l’abstinence, critère de référence pour envisager la suite. Cette dimension psychotrope du piracétam nous paraît particulièrement intéressante. Le maintien d’un traitement per os en ambulatoire va dans le même sens, car chez les patients alcoolisés de longue date et chez qui une certaine altération des fonctions cognitives est évidente, l’amélioration psychique se confirme dans le temps et facilite leur réhabilitation et leur réinsertion. Nous souhaitons préciser le mode d’utilisation du piracétam. Plusieurs années d’expérience nous ont conduits à fixer un protocole précis. Les trois critères importants nous semblent être la précocité du traitement, la voie d’administration et la posologie. Le piracétam ne potentialise pas l’alcool. Il provoque plutôt cliniquement une désalcoolisation, c’est-à-dire une résolution rapide des effets de l’alcool. Il n’est pas sédatif mais, au contraire, restaure la vigilance. Aussi, c’est très rapidement après leur arrivée que les patients reçoivent trois grammes de piracétam en perfusion (deux perfusions par jour si l’entrée se fait le matin). Les jours suivants, nous avons pris l’habitude de prescrire deux fois trois grammes en perfusion IV (rappelons ici qu’en dehors du prédélirium tremens, il n’y a pas de transpiration et donc pas de déshydratation) en général trois à cinq jours consécutifs selon le degré d’imprégnation du patient et son état général, puis une fois trois grammes les cinq à dix jours suivants. Le relais est pris per os à la dose de 800 mg à un gramme trois fois par jour. Nous devons rappeler que si, comme nous l’avons indiqué plus haut, les données en pharmacologie animale font état d’une baisse de la consommation d’alcool chez le rat, de même qu’un évitement de prise d’alcool et d’une non-installation d’accoutumance chez la souris, certains d’entre nous ont pris l’habitude de prescrire le piracétam en ambulatoire, d’une part, chez des patients encore en période d’alcoolisation et nous avons alors constaté une meilleure adhésion à leur prise en charge psychothérapique, avec une meilleure critique de leur Ann Méd Psychol 2001 ; 159 : 140–3
Séance du lundi 25 septembre 2000
situation et, d’autre part, en post-cure, et là le maintien de leur abstinence nous semble facilité. Ainsi, l’intérêt du piracétam dans le sevrage alcoolique nous paraît se manifester à deux niveaux : d’une part, aucune manifestation physique dans la plupart des cas et, d’autre part, une amélioration psychique remarquable, les choses se passant comme si se réalisait très rapidement une désalcoolisation. Dès les premiers jours de l’hospitalisation, le comportement des patients est normalisé, ce qui permet une expérience très rapidement positive de l’abstinence. Par rapport aux traitements classiques et en particulier l’utilisation des benzodiazépines, la restauration de la vigilance contraste avec l’effet sédatif de celles-ci. Des études en double aveugle nous sembleraient opportunes car il est dommage que nos patients soient aujourd’hui privés d’un traitement dont la spécificité nous semble évidente. De même, nous rappelons ici que le piracétam pourrait être envisagé chez les traumatisés alcoolisés – en effet, en pharmacologie animale, le piracétam réduit la durée du coma éthylique – et qu’il devrait trouver une place non négligeable en post-cure. L’utilisation du piracétam selon le protocole que nous avons indiqué nous paraît revêtir une efficacité sans équivalence avec celle des traitements couramment utilisés aujourd’hui. Le piracétam nous semble être un médicament de l’urgence en alcoologie. Il est aussi un médicament d’accompagnement en post-cure. RE´FE´RENCES 1 Badian M, Brettel HF, Malerczyy V, Ostrowski J, Sittig W. Untersuchungen zur kombination von Alkohol and Piracetam. Blutalkohol 1987 ; 24 : 333-40. 2 Bhattacharya SK, Sen AP, Upahdhyay SN, Jaiswal AK. Anxiolytic activity of Piracetam a nootropic agent, following subchronic administration of rodents. Indian J Exp Biol 1993 ; 31 : 902-7. 3 Borisov mm, Mufazalova TP. Effect of Piracetam on alcohol consomption in rats under conditions of free choice (trad. du russe). Khim-Farm Zh 1978 ; 12 : 134-7. 4 Brandao F, Cadete-Leite A, Paula-Barbosa MM. Morphological Brain Changes Induced by Alcohol and Aging. Int Acad Biomed Drug Res 1992 ; 2 : 63-8. 5 Cadete-Leite A, Tavares MA, Uylings HBM, PaulaBarbosa MM. Granule cell loss and dendritic regrowth in the hippocampal dentate gyrus of the rat after chronic alcohol consomption. Brain Research 1988 ; 473 : 1-14. 6 Croisile B, Trillet M, Pondarai J, Laurent B, Mauguiere F, Billardon M. Long-term and high-dose Piracetam treatment of Alzheimer’s disease. Neurology 1993 ; 43 : 301-5. 7 Defrance J. Vieillissement cérébral : la double action protectrice du piracétam. Le Quotidien du Médecin 1993 ; 5211 : 18-9.
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DISCUSSION Dr Houillon – La communication du Dr Huchez m’a d’autant plus intéressé que nous avions présenté, ici même à la Société médicopsychologique en 1979 et 1980, des résultats obtenus par le piracétam en cas d’agressions cérébrales, d’épilepsies et même de sevrage de drogues et de boissons éthyliques. À propos de ces dernières, nous avions précisé, en conclusion, que « le piracétam prescrit en perfusion permettait de traverser une période critique avec plus de facilité ». Nous avions observé aussi qu’en fonction des pathologies (et des posologies) les résultats étaient différents. En outre, le piracétam avait permis de réduire les doses de benzodiazépines et d’anticonvulsivants chez les épileptiques. En ce qui concerne les lésions cérébrales, des doses élevées étaient administrées de façon précoce.