- Email: [email protected]
Tasas de prevalencia de depresión en atención primaria en relación con las características metodológicas de los estudios
Med Clin (Barc). 2011;137(13):612–615
www.elsevier.es/medicinaclinica
Artı´culo especial
Tasas de prevalencia de depresio´n en atencio´n primaria en relacio´n con las caracterı´sticas metodolo´gicas de los estudios Prevalence of depression in primary care according to the methodology of the studies Elena Ezquiaga Terrazas a,b,*, Aurelio Garcı´a Lo´pez c, Rau´l Huerta Ramı´rez a y A´lvaro Pico Rada a a
Servicio de Psiquiatrı´a, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, Espan˜a Departamento de Psiquiatrı´a y Psicologı´a Me´dica, Universidad Auto´noma de Madrid, Madrid, Espan˜a c Servicios de Salud Mental, Distrito de San Blas, Madrid, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 21 de marzo de 2010 Aceptado el 25 de mayo de 2010 On-line el 8 de octubre de 2010
Introduccio´n Los trastornos depresivos se consideran un problema de salud pu´blica de primer orden por su elevadas prevalencia, morbilidad fı´sica y disfuncio´n social asociadas, adema´s de por su alto coste social1,2. Constituyen un grupo heteroge´neo de cuadros clı´nicos, muy prevalentes no so´lo en contextos clı´nicos psiquia´tricos, sino en pacientes me´dicos no psiquia´tricos3,4. Desde los cla´sicos estudios de Goldberg y Huxley5 se ha constatado que la mayorı´a de los trastornos depresivos son atendidos en dispositivos sanitarios no psiquia´tricos, especialmente en atencio´n primaria, y se ha llamado la atencio´n sobre las dificultades y deficiencias en la identificacio´n de los mismos, si bien en una reciente revisio´n sistema´tica6 se observa que los me´dicos tienen ma´s riesgo de realizar falsos diagno´sticos positivos que negativos, adema´s de que la capacidad diagno´stica del me´dico parece estar claramente en relacio´n con la gravedad de los trastornos depresivos, de manera que los cuadros depresivos ma´s graves parecen ser aceptablemente bien identificados7,8, y que el abordaje farmacolo´gico con antidepresivos en pacientes me´dicos podrı´a exceder lo justificable9. Las cifras de prevalencia de depresio´n que se manejan en la literatura me´dica son muy variables10,11, lo que se ha achacado a diferencias metodolo´gicas11,12, a problemas con los instrumentos diagno´sticos que tenderı´an a la sobreestimacio´n13,14, a la validez de los propios criterios diagno´sticos15, a diferencias culturales que modificarı´an el umbral diagno´stico10,y a diferencias en la calidad metodolo´gica de los estudios, de manera que algu´n autor ha
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (E. Ezquiaga Terrazas).
˜ alado que los trabajos de mayor calidad metodolo´gica sen aportarı´an las cifras de prevalencia de depresio´n ma´s bajas11. Por otra parte, los criterios operativos habituales, utilizados en contextos clı´nicos no psiquia´tricos, podrı´an incluir un excesivamente amplio espectro de sı´ndromes afectivos, muchos de escasa significacio´n clı´nica15,16. En este estudio se pretende conocer que´ tipo de trastornos depresivos son objeto de los estudios epidemiolo´gicos realizados en pacientes no psiquia´tricos, determinar el grado de variabilidad de los datos de prevalencia para las distintas categorı´as diagno´sticas y si hay relacio´n entre las caracterı´sticas metodolo´gicas de los estudios y los datos de prevalencia observados. Dada la amplitud del tema, se consideran so´lo los trabajos realizados en poblacio´n me´dica atendida en dispositivos de atencio´n primaria. Metodologı´a Se realizo´ una bu´squeda bibliogra´fica en PubMed de todos los ˜ ol publicados desde 1990 hasta trabajos en idioma ingle´s o espan mayo de 2008, segu´n las palabras clave: primary care, general practice, family practice y prevalence y mood disorders, affective disorders, depression, major depression, adjustment disorders y dysthymia. Se consideraron los trabajos que en el resumen explicitaban como un objetivo el estudio de la prevalencia de depresio´n o de subgrupos clı´nicos de depresio´n unipolar en poblacio´n adulta de atencio´n primaria. Fueron criterios de exclusio´n: trabajos no originales, los que incluyeran pacientes con enfermedades me´dicas especı´ficas, grupos e´tnicos diferenciados, un solo sexo, poblacio´n infantil, grupos especı´ficos (inmigrantes, poblacio´n rural, hiperfrecuentadores o pacientes institucionalizados) y los trabajos que medı´an sı´ntomas depresivos subsindro´micos. Tambie´n se descartaron los trabajos que estudiaban exclusivamente prevalencia-vida. Se intentaron identificar las diversas publicaciones realizadas por un mismo grupo, con la misma metodologı´a y muestras similares, seleccionando so´lo la publicacio´n ma´s reciente o con muestra ma´s amplia. Se distribuyo´ el estudio de los resu´menes y la seleccio´n de los ˜ os de publicacio´n entre los investigadores. trabajos por an
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.05.018
E. Ezquiaga Terrazas et al / Med Clin (Barc). 2011;137(13):612–615
Asimismo, se realizo´ una bu´squeda inversa de trabajos a partir de las referencias bibliogra´ficas de los trabajos seleccionados. Se establecieron reuniones entre los autores para consensuar criterios, tanto en la inclusio´n de los estudios como en la extraccio´n de los datos. Asimismo, el investigador principal superviso´ la calidad en la extraccio´n de los datos en un tercio de los trabajos analizados extraı´dos aleatoriamente. Si hubo discrepancias en la valoracio´n, se plantearon en la reunio´n. Se diferenciaron los estudios que se referı´an a depresio´n mayor (en esta categorı´a se incluyo´ el episodio depresivo segu´n criterios CIE-10), distimia, reaccio´n adaptativa con a´nimo depresivo y ‘‘depresio´n’’. Se consideraron en este u´ltimo grupo los trabajos en los que se utilizaba el te´rmino depresio´n, sin definir ma´s, y los trabajos que estudiaban prevalencia de ‘‘sintomatologı´a depresiva con significacio´n clı´nica’’. ˜ o de publicacio´n, De cada trabajo incluido se consideraron el an ˜ o de la muestra y el los criterios diagno´sticos utilizados, el taman intervalo de edad de la poblacio´n estudiada. Adema´s, se registro´ si quedaban reflejadas las siguientes caracterı´sticas metodolo´gicas: ˜o a) criterios de seleccio´n de la muestra; b) ca´lculo del taman muestral; c) criterios diagno´sticos utilizados; d) prueba diagno´stica patro´n (bien como u´nico instrumento diagno´stico, bien tras prueba de cribado en los estudios en dos fases); e) pe´rdidas de casos en cada fase; f) medidas de prevalencia ajustadas, y g) estimaciones de la precisio´n de los resultados o intervalos de confianza. En la seleccio´n de las variables metodolo´gicas consideradas se tuvieron en cuenta las recomendaciones para mejorar la calidad de los estudios observacionales17.Se considero´ que un trabajo incluı´a cada criterio si se hacı´a referencia al mismo en el texto, incluso aunque fuera de forma somera. Se analizaron las diferencias de las medias de prevalencia para cada uno de los grupos diagno´sticos ma´s frecuentemente estudiados (depresio´n mayor y ‘‘depresio´n’’) en relacio´n con cada uno de los criterios metodolo´gicos considerados. Asimismo, se calculo´ el grado de correlacio´n entre el nu´mero de criterios metodolo´gicos y las tasas de prevalencia. Se utilizo´ para ello el paquete estadı´stico SPSS v.11. Resultados De los 2.344 trabajos identificados por palabras clave, so´lo 237 son estudios originales sobre prevalencia. Se descartaron 150 por utilizar muestras en grupos especı´ficos (adolescentes, mujeres, hiperfrecuentadores, inmigrantes, poblacio´n rural, etc.) o en pacientes con enfermedades me´dicas especı´ficas. De los 87 estudios que cumplı´an los criterios de inclusio´n y exclusio´n, se descartaron 29: 14 comparaban varios instrumentos diagno´sticos y no daban datos de prevalencia, 4 comparaban diferencias de
613
Tabla 1 Prevalencias por subtipos clı´nicos
Depresio´n mayor ‘‘Depresio´n’’ Distimia Reaccio´n adaptativa
n
Media
Mı´nimo
Ma´ximo
DE
32 27 11 2
9,6 20,0 4,9 2,0
1,6 4,4 0,7 0,4
28,0 72,1 12,6 3,6
5,9 13,5 3,4 2,7
DE: desviacio´n esta´ndar.
deteccio´n entre me´dicos de familia y me´todos de cribado, no fue posible el acceso a 2 trabajos, en una revista saudı´ y otra polaca, un estudio era exclusivamente en depresio´n breve recurrente, uno en depresio´n atı´pica, 2 en trastornos ansioso-depresivos y 2 en depresio´n menor (cuadros no claramente aceptados como categorı´as clı´nicas). Un estudio daba resultados excesivamente confusos y dos publicaciones eran metaana´lisis, resultando una muestra final de 58 trabajos analizados. Algunos de ellos daban datos de prevalencia de varias categorı´as diagno´sticas, por lo que la suma total de las categorı´as (tabla 1) es superior a esta cifra. Treinta y dos trabajos (tabla 1) estudiaban la prevalencia de depresio´n mayor, 27, de ‘‘depresio´n’’, 11, de distimia y 2, de trastornos adaptativos. Los ana´lisis estadı´sticos se realizaron sobre los dos grupos de estudios mayoritarios (los referidos a depresio´n mayor y a ‘‘depresio´n’’). Los datos de prevalencia de depresio´n mayor en poblacio´n de atencio´n primaria oscilan (tabla 1) entre 1,6 y 28,0%, y los de ‘‘depresio´n’’, entre 4,4 y 72,1%. ˜ o de publicacio´n ni los intervalos de edad, los criterios Ni el an ˜ o de la muestra se asociaron diagno´sticos utilizados o el taman significativamente con diferencias en las medias de prevalencia para ningu´n trastorno. De los 7 criterios metodolo´gicos considerados, los estudios de prevalencia de depresio´n mayor cumplı´an con una media (DE) de 4,6 (1,6) criterios y los de ‘‘depresio´n’’ con 2,8 (1,5) criterios. ˜ o muestral en un 89,7% de los trabajos y No se justifica el taman no se indica en el 22,4% de los mismos la forma de seleccio´n de la muestra, en el 51,7% los criterios de exclusio´n y en el 39,7% las pe´rdidas. En el 10,3% de los trabajos se selecciona una muestra aleatoria de la poblacio´n diana frente al 89,7% en que la muestra procede de una serie de casos o no se especifica la forma de seleccio´n. En el 43,1% no se utiliza una prueba diagno´stica-patro´n, el 37,9% de los trabajos no aplican criterios diagno´sticos, el 71,2% no calculan estimaciones ajustadas de la prevalencia y el 72,4% no presentan medidas de dispersio´n. La media de criterios metodolo´gicos en los estudios de depresio´n mayor fue de 4,6 (1,6) y en ‘‘depresio´n’’ de 2,8 (1,5). Para cada una de las variables metodolo´gicas las prevalencias resultaron siempre inferiores
Tabla 2 Criterios de calidad metodolo´gica y su relacio´n con los datos de prevalencia
Seleccio´n aleatoria ˜ o muestral Ca´lculo del taman Me´todo de seleccio´n Pe´rdidas Criterios de exclusio´n Estudio en dos fases Criterios diagno´sticos Estimaciones ajustadas Medidas de dispersio´n Nu´mero de criterios de calidad metodolo´gica Correlacio´n entre el n.8 de criterios y la tasa de prevalencia DE: desviacio´n esta´ndar; R+: coeficiente de correlacio´n de Pearson. *p = 0,001; **p = 0,001; ***p = 0,02****p = 0,002; *****p = 0,01.
n
Depresio´n mayor
n
Sı´/no
Media (DE)
Sı´/no
‘‘Depresio´n’’ Media (DE)
5/27 3/29 27/5 18/14 16/16 27/5 31/1 12/20 9/23 Media/DE 32
7,8 (4,1)/9,9 (6,3) 4,0 (0,5)*/10,2 (5,9) 8,2 (4,8)**/17,4 (6,2) 8,5 (4,9)/11,0 (7,0) 7,2 (4,9)***/11,9 (6,2) 9,1 (5,9)/12,3 (6,2) 9,5 (6,1)/12,0 7,7 (4,8)/10,8 (6,4) 9,7 (5,8)/9,6 (6,2) 4,6/1,6 R+ = -0,53****
6/21 3/24 18/9 17/10 13/14 8/19 7/20 5/22 5/22 Media/DE 27
14,7 (4,2)/21,5 (14,9) 19,7 (8,8)/20,0 (14,1) 17,9 (10,1)/24,1 (18,6) 17,1 (9,6)/24,9 (17,9) 16,4 (6,6)/23,4 (17,2) 16,4 (5,5)/21,5 (15,6) 15,9 (8,3)/21,4 (14,8) 17,0 (5,7)/20,7 (14,7) 15,5 (4,8)/21,0 (14,6) 2,8/1,5 R+ = -0,47*****
614
E. Ezquiaga Terrazas et al / Med Clin (Barc). 2011;137(13):612–615
cuando en la publicacio´n quedaba reflejada dicha variable, pero las diferencias so´lo resultaron significativas en los estudios de ˜ o muestral, y se depresio´n mayor, cuando se calculo´ el taman hacı´a referencia al me´todo de seleccio´n de la muestra y los criterios de exclusio´n (tabla 2). Se observo´ una correlacio´n inversa entre el nu´mero de criterios metodolo´gicos considerados y las prevalencias estimadas para depresio´n mayor y para ‘‘depresio´n’’ (p = 0,002 y p = 0,01, respectivamente), de manera que a ma´s criterios metodolo´gicos considerados en el texto, menores tasas de prevalencia observadas. Discusio´n Se constata la variabilidad en los datos de prevalencia en estudios realizados en muestras de atencio´n primaria, y una relacio´n inversa significativa entre el nu´mero de criterios metodolo´gicos considerados y la tasa de prevalencia obtenida, de forma que a mayor nu´mero de criterios considerados se observan menores cifras de prevalencia. En un metaana´lisis11 en que so´lo se incluyeron trabajos publicados desde 1980 de alta calidad metodolo´gica, tambie´n se observo´ una importante dispersio´n en las tasas de prevalencia para depresio´n mayor en atencio´n primaria, en un rango que oscilo´, de forma similar a nuestros datos, entre 2,2 y 36,1%. El hecho de que en la mayorı´a de los estudios la seleccio´n de la muestra se haya realizado sobre una serie de casos a demanda, y no de forma aleatoria sobre la poblacio´n diana, puede sobredimensionar los datos de los grandes frecuentadores18, probablemente mucho ma´s proclives a presentar enfermedad psiquia´trica. Las prevalencias de depresio´n mayor y de ‘‘depresio´n’’ han sido los principales objetivos de estudio de prevalencia de trastornos afectivos en atencio´n primaria, de forma que casi la mitad de los trabajos estiman la prevalencia de ‘‘depresio´n’’, te´rmino o concepto impreciso, no fundamentado en criterios diagno´sticos operativos, sino en escalas de cribado, las cuales identifican ‘‘casos’’ desde un criterio epidemiolo´gico, pero de dudosa significacio´n clı´nica19. Se ˜ alado que los cuestionarios de cribado miden con excesiva ha sen frecuencia sı´ntomas depresivos asociados con reacciones emocionales autolimitadas o con rasgos del cara´cter, ma´s que verdaderas estructuras morbosas14,20, adema´s de dar lugar a una elevada proporcio´n de falsos positivos21. Aproximadamente la otra mitad de las publicaciones tiene como objetivo el estudio de la prevalencia de depresio´n mayor, entidad ma´s claramente definida y consensuada y con mayor relevancia clı´nica, a pesar de que tambie´n exista actualmente una fuerte controversia sobre la fiabilidad y validez de esta categorı´a diagno´stica en pacientes me´dicos no psiquia´tricos15,22, en los que el sı´ndrome depresivo mayor se ha observado que frecuentemente es poco consistente en la duracio´n, autolimitado y de escasa gravedad22,23. En nuestra bu´squeda apenas hemos encontrado estudios sobre prevalencia de trastornos adaptativos con sı´ntomas depresivos, escasez que contrasta con la elevada frecuencia con que estos cuadros se diagnostican en contextos clı´nicos, lo que evidenciarı´a la falta de encuentro entre la investigacio´n me´dica y la pra´ctica clı´nica habitual24. Muy recientemente se esta´ llamando la atencio´n sobre la necesidad de diferenciar los trastornos adaptativos con a´nimo depresivo de otros trastornos depresivos25,26, lo que tendrı´a importantes implicaciones asistenciales. Los trastornos depresivos se consideran enmarcados en un continuum de gravedad, y el me´dico, en su toma de decisiones clı´nicas, debe diferenciar aquellos trastornos con mayor significacio´n clı´nica, que requerirı´an un abordaje terape´utico especı´fico, de la sintomatologı´a depresiva, ma´s pro´xima a las reacciones emocionales no patolo´gicas o a los rasgos de cara´cter27. Para ello, se subraya cada vez ma´s la conveniencia de incorporar escalas de
discapacidad, tanto en la clı´nica habitual como en los estudios de investigacio´n, a las habituales escalas de cribado28,29. ˜ alar del presente Debilidades y aspectos metodolo´gicos a sen estudio son: a partir de este trabajo no se pueden estimar tasas de prevalencia de ‘‘depresio´n’’, ni de depresio´n mayor, lo que requerirı´a la seleccio´n de trabajos de alta calidad metodolo´gica. En la bu´squeda no se incluyeron algunas palabras clave como ‘‘mental disorders’’, de manera que algunos estudios de prevalencia pudieron no ser detectados. Este estudio no pretende tampoco medir la calidad metodolo´gica de las publicaciones de depresio´n, ya que hubiera requerido una sistema´tica ma´s estricta y meticulosa en la valoracio´n de un nu´mero mayor de variables metodolo´gicas. Sin embargo, el presente trabajo permite una aproximacio´n significativa al conocimiento de los datos sobre prevalencia en el contexto de la atencio´n primaria, y aporta informacio´n sobre los principales objetivos de intere´s de la literatura, sobre la dispersio´n de los datos publicados y sobre el riesgo de sobreestimacio´n de las prevalencias en los estudios que tienen en cuenta menos criterios metodolo´gicos. La necesidad de utilizar no so´lo una metodologı´a exhaustiva y rigurosa en los estudios de prevalencia, sino de incorporar la valoracio´n de la discapacidad y de la estabilidad temporal de los sı´ntomas, puede ayudar a diferenciar los trastornos depresivos con significacio´n clı´nica de otros cuadros emocionales.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Ustun TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJ. Global burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry. 2004;184:386–92. 2. Ayuso Mateos JL. Depresio´n: una prioridad en Salud Pu´blica. Med Clin (Barc). 2004;123:181–6. 3. Goodwin GM. Depression and associated physical diseases and symptoms. Dialogues Clin Neurosci. 2006;8:259–65. 4. Peveler R, Carson A, Rodin G. Depression in medical patients. BMJ. 2002;325:149–52. 5. Goldberg D, Huxley P. Mental Illness in the Community. The pathway to psychiatric care. Londres: Tavistock/Routledge Editor; 1980. 6. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374:609–19. 7. Coyne JC, Schwenk TL, Fechner-Bates S. Nondetection of depression by primary care physicians reconsidered. Gen Hosp Psychiatry. 1995;17:3–12. 8. Kendrick T, Dowrick C, McBride A, Howe A, Clarke P, Maisey S, et al. Management of depression in UK general practice in relation to scores on depression severity questionnaires: analysis of medical record data. BMJ. 2009;338:b750. 9. Coyne JC, Palmer SC, Shapiro PJ, Thompson R, DeMichele A. Distress, psychiatric morbidity, and prescriptions for psychotropic medication in a breast cancer waiting room sample. Gen Hosp Psychiatry. 2004;26:121–8. ¨ stun TB. Understanding cross-national 10. Simon GE, Goldberg D, Korff MV, U differences in depression prevalence. Psychol Med. 2002;32:585–94. 11. Waraich P, Goldner EM, Somers JM, Hsu L. Prevalence and incidence studies of mood disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry. 2004;49:124–38. 12. Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE, Aarsland D, Leentjens AF. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2008;23:183–9. 13. Wernicke TF, Linden M. Clinical recognition and drug treatment of depression in cases found by standardized assessment. Pharmacopsychiatry. 1994;27 Suppl 1:54–7. 14. Buntinkx F, De Lepeleire J, Heyrman J, Fischler B, Mijnsbrugge DV, Van den Akker M. Diagnosing depression: what’s in a name? Eur J Gen Pract. 2004; 10:162–5. 15. Parker G. Beyond major depression. Psychol Med. 2005;35:467–74. 16. Patten SB, Bilsker D, Goldner E. The evolving understanding of major depression epidemiology: implications for practice and policy. Can J Psychiatry. 2008; 53:689–95. 17. Ferna´ndez E. Estudios epidemiolo´gicos (STROBE). Med Clin (Barc). 2005;125 Suppl 1:43–8. 18. Aragones E, Pinol JL, Labad A, Masdeu RM, Pino M, Cervera J. Prevalence and determinants of depressive disorders in primary care practice in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004;34:21–35.
E. Ezquiaga Terrazas et al / Med Clin (Barc). 2011;137(13):612–615 19. Pilgrim D, Bentall R. The medicalisation of misery: a critical realistic analysis of the concept of depression. J Mental Health. 1999;8:261–74. 20. Dunn G, Pickles A, Tansella M, Vazquez-Barquero JL. Two-phase epidemiological surveys in psychiatric research. Br J Psychiatry. 1999;174:95–100. 21. McAlpine DD, Wilson AR. Screening for depression in primary care: what do we still need to know? Depress Anxiety. 2004;19:137–45. 22. Frances A. Problems in defining clinical significance in epidemiological studies. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:119. 23. Casey P, Maracy M, Kelly BD, Lehtinen V, Ayuso-Mateos JL, Dalgard OS, et al. Can adjustment disorder and depressive episode be distinguished? Results from ODIN. J Affect Disord. 2006;92:291–7. 24. Landa-Gonzalez N, Goni-Sarries A, Garcia de Jalon-Aramayo E, Lizasoain-Urra E. Concordancia en el diagno´stico entre atencio´n primaria y salud mental. Aten Primaria. 2008;40:285–9. 25. Casey P. Adjustment disorder: epidemiology, diagnosis and treatment. CNS Drugs. 2009;23:927–38.
615
26. Baumeister H, Maercker A, Casey P. Adjustment disorder with depressed mood: a critique of its DSM-IV and ICD-10 conceptualisations and recommendations for the future. Psychopathology. 2009;42:139–47. 27. Volkers AC, Nuyen J, Verhaak PF, Schellevis FG. The problem of diagnosing major depression in elderly primary care patients. J Affect Disord. 2004; 82:259–63. 28. Ayuso-Mateos JL, Nieto-Moreno M, Sanchez-Moreno J, Vazquez-Barquero JL. Clasificacio´n Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF): aplicabilidad y utilidad en la pra´ctica clı´nica. Med Clin (Barc). 2006; 126:461–6. 29. Luciano JV, Ayuso-Mateos JL, Fernandez A, Aguado J, Serrano-Blanco A, Roca M, et al. Utility of the twelve-item World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHO-DAS II) for discriminating depression ‘‘caseness’’ and severity in Spanish primary care patients. Qual Life Res. 2010;19:97–101.
www.elsevier.es/medicinaclinica
Artı´culo especial
Tasas de prevalencia de depresio´n en atencio´n primaria en relacio´n con las caracterı´sticas metodolo´gicas de los estudios Prevalence of depression in primary care according to the methodology of the studies Elena Ezquiaga Terrazas a,b,*, Aurelio Garcı´a Lo´pez c, Rau´l Huerta Ramı´rez a y A´lvaro Pico Rada a a
Servicio de Psiquiatrı´a, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, Espan˜a Departamento de Psiquiatrı´a y Psicologı´a Me´dica, Universidad Auto´noma de Madrid, Madrid, Espan˜a c Servicios de Salud Mental, Distrito de San Blas, Madrid, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
Historia del artı´culo: Recibido el 21 de marzo de 2010 Aceptado el 25 de mayo de 2010 On-line el 8 de octubre de 2010
Introduccio´n Los trastornos depresivos se consideran un problema de salud pu´blica de primer orden por su elevadas prevalencia, morbilidad fı´sica y disfuncio´n social asociadas, adema´s de por su alto coste social1,2. Constituyen un grupo heteroge´neo de cuadros clı´nicos, muy prevalentes no so´lo en contextos clı´nicos psiquia´tricos, sino en pacientes me´dicos no psiquia´tricos3,4. Desde los cla´sicos estudios de Goldberg y Huxley5 se ha constatado que la mayorı´a de los trastornos depresivos son atendidos en dispositivos sanitarios no psiquia´tricos, especialmente en atencio´n primaria, y se ha llamado la atencio´n sobre las dificultades y deficiencias en la identificacio´n de los mismos, si bien en una reciente revisio´n sistema´tica6 se observa que los me´dicos tienen ma´s riesgo de realizar falsos diagno´sticos positivos que negativos, adema´s de que la capacidad diagno´stica del me´dico parece estar claramente en relacio´n con la gravedad de los trastornos depresivos, de manera que los cuadros depresivos ma´s graves parecen ser aceptablemente bien identificados7,8, y que el abordaje farmacolo´gico con antidepresivos en pacientes me´dicos podrı´a exceder lo justificable9. Las cifras de prevalencia de depresio´n que se manejan en la literatura me´dica son muy variables10,11, lo que se ha achacado a diferencias metodolo´gicas11,12, a problemas con los instrumentos diagno´sticos que tenderı´an a la sobreestimacio´n13,14, a la validez de los propios criterios diagno´sticos15, a diferencias culturales que modificarı´an el umbral diagno´stico10,y a diferencias en la calidad metodolo´gica de los estudios, de manera que algu´n autor ha
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (E. Ezquiaga Terrazas).
˜ alado que los trabajos de mayor calidad metodolo´gica sen aportarı´an las cifras de prevalencia de depresio´n ma´s bajas11. Por otra parte, los criterios operativos habituales, utilizados en contextos clı´nicos no psiquia´tricos, podrı´an incluir un excesivamente amplio espectro de sı´ndromes afectivos, muchos de escasa significacio´n clı´nica15,16. En este estudio se pretende conocer que´ tipo de trastornos depresivos son objeto de los estudios epidemiolo´gicos realizados en pacientes no psiquia´tricos, determinar el grado de variabilidad de los datos de prevalencia para las distintas categorı´as diagno´sticas y si hay relacio´n entre las caracterı´sticas metodolo´gicas de los estudios y los datos de prevalencia observados. Dada la amplitud del tema, se consideran so´lo los trabajos realizados en poblacio´n me´dica atendida en dispositivos de atencio´n primaria. Metodologı´a Se realizo´ una bu´squeda bibliogra´fica en PubMed de todos los ˜ ol publicados desde 1990 hasta trabajos en idioma ingle´s o espan mayo de 2008, segu´n las palabras clave: primary care, general practice, family practice y prevalence y mood disorders, affective disorders, depression, major depression, adjustment disorders y dysthymia. Se consideraron los trabajos que en el resumen explicitaban como un objetivo el estudio de la prevalencia de depresio´n o de subgrupos clı´nicos de depresio´n unipolar en poblacio´n adulta de atencio´n primaria. Fueron criterios de exclusio´n: trabajos no originales, los que incluyeran pacientes con enfermedades me´dicas especı´ficas, grupos e´tnicos diferenciados, un solo sexo, poblacio´n infantil, grupos especı´ficos (inmigrantes, poblacio´n rural, hiperfrecuentadores o pacientes institucionalizados) y los trabajos que medı´an sı´ntomas depresivos subsindro´micos. Tambie´n se descartaron los trabajos que estudiaban exclusivamente prevalencia-vida. Se intentaron identificar las diversas publicaciones realizadas por un mismo grupo, con la misma metodologı´a y muestras similares, seleccionando so´lo la publicacio´n ma´s reciente o con muestra ma´s amplia. Se distribuyo´ el estudio de los resu´menes y la seleccio´n de los ˜ os de publicacio´n entre los investigadores. trabajos por an
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2010 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2010.05.018
E. Ezquiaga Terrazas et al / Med Clin (Barc). 2011;137(13):612–615
Asimismo, se realizo´ una bu´squeda inversa de trabajos a partir de las referencias bibliogra´ficas de los trabajos seleccionados. Se establecieron reuniones entre los autores para consensuar criterios, tanto en la inclusio´n de los estudios como en la extraccio´n de los datos. Asimismo, el investigador principal superviso´ la calidad en la extraccio´n de los datos en un tercio de los trabajos analizados extraı´dos aleatoriamente. Si hubo discrepancias en la valoracio´n, se plantearon en la reunio´n. Se diferenciaron los estudios que se referı´an a depresio´n mayor (en esta categorı´a se incluyo´ el episodio depresivo segu´n criterios CIE-10), distimia, reaccio´n adaptativa con a´nimo depresivo y ‘‘depresio´n’’. Se consideraron en este u´ltimo grupo los trabajos en los que se utilizaba el te´rmino depresio´n, sin definir ma´s, y los trabajos que estudiaban prevalencia de ‘‘sintomatologı´a depresiva con significacio´n clı´nica’’. ˜ o de publicacio´n, De cada trabajo incluido se consideraron el an ˜ o de la muestra y el los criterios diagno´sticos utilizados, el taman intervalo de edad de la poblacio´n estudiada. Adema´s, se registro´ si quedaban reflejadas las siguientes caracterı´sticas metodolo´gicas: ˜o a) criterios de seleccio´n de la muestra; b) ca´lculo del taman muestral; c) criterios diagno´sticos utilizados; d) prueba diagno´stica patro´n (bien como u´nico instrumento diagno´stico, bien tras prueba de cribado en los estudios en dos fases); e) pe´rdidas de casos en cada fase; f) medidas de prevalencia ajustadas, y g) estimaciones de la precisio´n de los resultados o intervalos de confianza. En la seleccio´n de las variables metodolo´gicas consideradas se tuvieron en cuenta las recomendaciones para mejorar la calidad de los estudios observacionales17.Se considero´ que un trabajo incluı´a cada criterio si se hacı´a referencia al mismo en el texto, incluso aunque fuera de forma somera. Se analizaron las diferencias de las medias de prevalencia para cada uno de los grupos diagno´sticos ma´s frecuentemente estudiados (depresio´n mayor y ‘‘depresio´n’’) en relacio´n con cada uno de los criterios metodolo´gicos considerados. Asimismo, se calculo´ el grado de correlacio´n entre el nu´mero de criterios metodolo´gicos y las tasas de prevalencia. Se utilizo´ para ello el paquete estadı´stico SPSS v.11. Resultados De los 2.344 trabajos identificados por palabras clave, so´lo 237 son estudios originales sobre prevalencia. Se descartaron 150 por utilizar muestras en grupos especı´ficos (adolescentes, mujeres, hiperfrecuentadores, inmigrantes, poblacio´n rural, etc.) o en pacientes con enfermedades me´dicas especı´ficas. De los 87 estudios que cumplı´an los criterios de inclusio´n y exclusio´n, se descartaron 29: 14 comparaban varios instrumentos diagno´sticos y no daban datos de prevalencia, 4 comparaban diferencias de
613
Tabla 1 Prevalencias por subtipos clı´nicos
Depresio´n mayor ‘‘Depresio´n’’ Distimia Reaccio´n adaptativa
n
Media
Mı´nimo
Ma´ximo
DE
32 27 11 2
9,6 20,0 4,9 2,0
1,6 4,4 0,7 0,4
28,0 72,1 12,6 3,6
5,9 13,5 3,4 2,7
DE: desviacio´n esta´ndar.
deteccio´n entre me´dicos de familia y me´todos de cribado, no fue posible el acceso a 2 trabajos, en una revista saudı´ y otra polaca, un estudio era exclusivamente en depresio´n breve recurrente, uno en depresio´n atı´pica, 2 en trastornos ansioso-depresivos y 2 en depresio´n menor (cuadros no claramente aceptados como categorı´as clı´nicas). Un estudio daba resultados excesivamente confusos y dos publicaciones eran metaana´lisis, resultando una muestra final de 58 trabajos analizados. Algunos de ellos daban datos de prevalencia de varias categorı´as diagno´sticas, por lo que la suma total de las categorı´as (tabla 1) es superior a esta cifra. Treinta y dos trabajos (tabla 1) estudiaban la prevalencia de depresio´n mayor, 27, de ‘‘depresio´n’’, 11, de distimia y 2, de trastornos adaptativos. Los ana´lisis estadı´sticos se realizaron sobre los dos grupos de estudios mayoritarios (los referidos a depresio´n mayor y a ‘‘depresio´n’’). Los datos de prevalencia de depresio´n mayor en poblacio´n de atencio´n primaria oscilan (tabla 1) entre 1,6 y 28,0%, y los de ‘‘depresio´n’’, entre 4,4 y 72,1%. ˜ o de publicacio´n ni los intervalos de edad, los criterios Ni el an ˜ o de la muestra se asociaron diagno´sticos utilizados o el taman significativamente con diferencias en las medias de prevalencia para ningu´n trastorno. De los 7 criterios metodolo´gicos considerados, los estudios de prevalencia de depresio´n mayor cumplı´an con una media (DE) de 4,6 (1,6) criterios y los de ‘‘depresio´n’’ con 2,8 (1,5) criterios. ˜ o muestral en un 89,7% de los trabajos y No se justifica el taman no se indica en el 22,4% de los mismos la forma de seleccio´n de la muestra, en el 51,7% los criterios de exclusio´n y en el 39,7% las pe´rdidas. En el 10,3% de los trabajos se selecciona una muestra aleatoria de la poblacio´n diana frente al 89,7% en que la muestra procede de una serie de casos o no se especifica la forma de seleccio´n. En el 43,1% no se utiliza una prueba diagno´stica-patro´n, el 37,9% de los trabajos no aplican criterios diagno´sticos, el 71,2% no calculan estimaciones ajustadas de la prevalencia y el 72,4% no presentan medidas de dispersio´n. La media de criterios metodolo´gicos en los estudios de depresio´n mayor fue de 4,6 (1,6) y en ‘‘depresio´n’’ de 2,8 (1,5). Para cada una de las variables metodolo´gicas las prevalencias resultaron siempre inferiores
Tabla 2 Criterios de calidad metodolo´gica y su relacio´n con los datos de prevalencia
Seleccio´n aleatoria ˜ o muestral Ca´lculo del taman Me´todo de seleccio´n Pe´rdidas Criterios de exclusio´n Estudio en dos fases Criterios diagno´sticos Estimaciones ajustadas Medidas de dispersio´n Nu´mero de criterios de calidad metodolo´gica Correlacio´n entre el n.8 de criterios y la tasa de prevalencia DE: desviacio´n esta´ndar; R+: coeficiente de correlacio´n de Pearson. *p = 0,001; **p = 0,001; ***p = 0,02****p = 0,002; *****p = 0,01.
n
Depresio´n mayor
n
Sı´/no
Media (DE)
Sı´/no
‘‘Depresio´n’’ Media (DE)
5/27 3/29 27/5 18/14 16/16 27/5 31/1 12/20 9/23 Media/DE 32
7,8 (4,1)/9,9 (6,3) 4,0 (0,5)*/10,2 (5,9) 8,2 (4,8)**/17,4 (6,2) 8,5 (4,9)/11,0 (7,0) 7,2 (4,9)***/11,9 (6,2) 9,1 (5,9)/12,3 (6,2) 9,5 (6,1)/12,0 7,7 (4,8)/10,8 (6,4) 9,7 (5,8)/9,6 (6,2) 4,6/1,6 R+ = -0,53****
6/21 3/24 18/9 17/10 13/14 8/19 7/20 5/22 5/22 Media/DE 27
14,7 (4,2)/21,5 (14,9) 19,7 (8,8)/20,0 (14,1) 17,9 (10,1)/24,1 (18,6) 17,1 (9,6)/24,9 (17,9) 16,4 (6,6)/23,4 (17,2) 16,4 (5,5)/21,5 (15,6) 15,9 (8,3)/21,4 (14,8) 17,0 (5,7)/20,7 (14,7) 15,5 (4,8)/21,0 (14,6) 2,8/1,5 R+ = -0,47*****
614
E. Ezquiaga Terrazas et al / Med Clin (Barc). 2011;137(13):612–615
cuando en la publicacio´n quedaba reflejada dicha variable, pero las diferencias so´lo resultaron significativas en los estudios de ˜ o muestral, y se depresio´n mayor, cuando se calculo´ el taman hacı´a referencia al me´todo de seleccio´n de la muestra y los criterios de exclusio´n (tabla 2). Se observo´ una correlacio´n inversa entre el nu´mero de criterios metodolo´gicos considerados y las prevalencias estimadas para depresio´n mayor y para ‘‘depresio´n’’ (p = 0,002 y p = 0,01, respectivamente), de manera que a ma´s criterios metodolo´gicos considerados en el texto, menores tasas de prevalencia observadas. Discusio´n Se constata la variabilidad en los datos de prevalencia en estudios realizados en muestras de atencio´n primaria, y una relacio´n inversa significativa entre el nu´mero de criterios metodolo´gicos considerados y la tasa de prevalencia obtenida, de forma que a mayor nu´mero de criterios considerados se observan menores cifras de prevalencia. En un metaana´lisis11 en que so´lo se incluyeron trabajos publicados desde 1980 de alta calidad metodolo´gica, tambie´n se observo´ una importante dispersio´n en las tasas de prevalencia para depresio´n mayor en atencio´n primaria, en un rango que oscilo´, de forma similar a nuestros datos, entre 2,2 y 36,1%. El hecho de que en la mayorı´a de los estudios la seleccio´n de la muestra se haya realizado sobre una serie de casos a demanda, y no de forma aleatoria sobre la poblacio´n diana, puede sobredimensionar los datos de los grandes frecuentadores18, probablemente mucho ma´s proclives a presentar enfermedad psiquia´trica. Las prevalencias de depresio´n mayor y de ‘‘depresio´n’’ han sido los principales objetivos de estudio de prevalencia de trastornos afectivos en atencio´n primaria, de forma que casi la mitad de los trabajos estiman la prevalencia de ‘‘depresio´n’’, te´rmino o concepto impreciso, no fundamentado en criterios diagno´sticos operativos, sino en escalas de cribado, las cuales identifican ‘‘casos’’ desde un criterio epidemiolo´gico, pero de dudosa significacio´n clı´nica19. Se ˜ alado que los cuestionarios de cribado miden con excesiva ha sen frecuencia sı´ntomas depresivos asociados con reacciones emocionales autolimitadas o con rasgos del cara´cter, ma´s que verdaderas estructuras morbosas14,20, adema´s de dar lugar a una elevada proporcio´n de falsos positivos21. Aproximadamente la otra mitad de las publicaciones tiene como objetivo el estudio de la prevalencia de depresio´n mayor, entidad ma´s claramente definida y consensuada y con mayor relevancia clı´nica, a pesar de que tambie´n exista actualmente una fuerte controversia sobre la fiabilidad y validez de esta categorı´a diagno´stica en pacientes me´dicos no psiquia´tricos15,22, en los que el sı´ndrome depresivo mayor se ha observado que frecuentemente es poco consistente en la duracio´n, autolimitado y de escasa gravedad22,23. En nuestra bu´squeda apenas hemos encontrado estudios sobre prevalencia de trastornos adaptativos con sı´ntomas depresivos, escasez que contrasta con la elevada frecuencia con que estos cuadros se diagnostican en contextos clı´nicos, lo que evidenciarı´a la falta de encuentro entre la investigacio´n me´dica y la pra´ctica clı´nica habitual24. Muy recientemente se esta´ llamando la atencio´n sobre la necesidad de diferenciar los trastornos adaptativos con a´nimo depresivo de otros trastornos depresivos25,26, lo que tendrı´a importantes implicaciones asistenciales. Los trastornos depresivos se consideran enmarcados en un continuum de gravedad, y el me´dico, en su toma de decisiones clı´nicas, debe diferenciar aquellos trastornos con mayor significacio´n clı´nica, que requerirı´an un abordaje terape´utico especı´fico, de la sintomatologı´a depresiva, ma´s pro´xima a las reacciones emocionales no patolo´gicas o a los rasgos de cara´cter27. Para ello, se subraya cada vez ma´s la conveniencia de incorporar escalas de
discapacidad, tanto en la clı´nica habitual como en los estudios de investigacio´n, a las habituales escalas de cribado28,29. ˜ alar del presente Debilidades y aspectos metodolo´gicos a sen estudio son: a partir de este trabajo no se pueden estimar tasas de prevalencia de ‘‘depresio´n’’, ni de depresio´n mayor, lo que requerirı´a la seleccio´n de trabajos de alta calidad metodolo´gica. En la bu´squeda no se incluyeron algunas palabras clave como ‘‘mental disorders’’, de manera que algunos estudios de prevalencia pudieron no ser detectados. Este estudio no pretende tampoco medir la calidad metodolo´gica de las publicaciones de depresio´n, ya que hubiera requerido una sistema´tica ma´s estricta y meticulosa en la valoracio´n de un nu´mero mayor de variables metodolo´gicas. Sin embargo, el presente trabajo permite una aproximacio´n significativa al conocimiento de los datos sobre prevalencia en el contexto de la atencio´n primaria, y aporta informacio´n sobre los principales objetivos de intere´s de la literatura, sobre la dispersio´n de los datos publicados y sobre el riesgo de sobreestimacio´n de las prevalencias en los estudios que tienen en cuenta menos criterios metodolo´gicos. La necesidad de utilizar no so´lo una metodologı´a exhaustiva y rigurosa en los estudios de prevalencia, sino de incorporar la valoracio´n de la discapacidad y de la estabilidad temporal de los sı´ntomas, puede ayudar a diferenciar los trastornos depresivos con significacio´n clı´nica de otros cuadros emocionales.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Ustun TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJ. Global burden of depressive disorders in the year 2000. Br J Psychiatry. 2004;184:386–92. 2. Ayuso Mateos JL. Depresio´n: una prioridad en Salud Pu´blica. Med Clin (Barc). 2004;123:181–6. 3. Goodwin GM. Depression and associated physical diseases and symptoms. Dialogues Clin Neurosci. 2006;8:259–65. 4. Peveler R, Carson A, Rodin G. Depression in medical patients. BMJ. 2002;325:149–52. 5. Goldberg D, Huxley P. Mental Illness in the Community. The pathway to psychiatric care. Londres: Tavistock/Routledge Editor; 1980. 6. Mitchell AJ, Vaze A, Rao S. Clinical diagnosis of depression in primary care: a meta-analysis. Lancet. 2009;374:609–19. 7. Coyne JC, Schwenk TL, Fechner-Bates S. Nondetection of depression by primary care physicians reconsidered. Gen Hosp Psychiatry. 1995;17:3–12. 8. Kendrick T, Dowrick C, McBride A, Howe A, Clarke P, Maisey S, et al. Management of depression in UK general practice in relation to scores on depression severity questionnaires: analysis of medical record data. BMJ. 2009;338:b750. 9. Coyne JC, Palmer SC, Shapiro PJ, Thompson R, DeMichele A. Distress, psychiatric morbidity, and prescriptions for psychotropic medication in a breast cancer waiting room sample. Gen Hosp Psychiatry. 2004;26:121–8. ¨ stun TB. Understanding cross-national 10. Simon GE, Goldberg D, Korff MV, U differences in depression prevalence. Psychol Med. 2002;32:585–94. 11. Waraich P, Goldner EM, Somers JM, Hsu L. Prevalence and incidence studies of mood disorders: a systematic review of the literature. Can J Psychiatry. 2004;49:124–38. 12. Reijnders JS, Ehrt U, Weber WE, Aarsland D, Leentjens AF. A systematic review of prevalence studies of depression in Parkinson’s disease. Mov Disord. 2008;23:183–9. 13. Wernicke TF, Linden M. Clinical recognition and drug treatment of depression in cases found by standardized assessment. Pharmacopsychiatry. 1994;27 Suppl 1:54–7. 14. Buntinkx F, De Lepeleire J, Heyrman J, Fischler B, Mijnsbrugge DV, Van den Akker M. Diagnosing depression: what’s in a name? Eur J Gen Pract. 2004; 10:162–5. 15. Parker G. Beyond major depression. Psychol Med. 2005;35:467–74. 16. Patten SB, Bilsker D, Goldner E. The evolving understanding of major depression epidemiology: implications for practice and policy. Can J Psychiatry. 2008; 53:689–95. 17. Ferna´ndez E. Estudios epidemiolo´gicos (STROBE). Med Clin (Barc). 2005;125 Suppl 1:43–8. 18. Aragones E, Pinol JL, Labad A, Masdeu RM, Pino M, Cervera J. Prevalence and determinants of depressive disorders in primary care practice in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004;34:21–35.
E. Ezquiaga Terrazas et al / Med Clin (Barc). 2011;137(13):612–615 19. Pilgrim D, Bentall R. The medicalisation of misery: a critical realistic analysis of the concept of depression. J Mental Health. 1999;8:261–74. 20. Dunn G, Pickles A, Tansella M, Vazquez-Barquero JL. Two-phase epidemiological surveys in psychiatric research. Br J Psychiatry. 1999;174:95–100. 21. McAlpine DD, Wilson AR. Screening for depression in primary care: what do we still need to know? Depress Anxiety. 2004;19:137–45. 22. Frances A. Problems in defining clinical significance in epidemiological studies. Arch Gen Psychiatry. 1998;55:119. 23. Casey P, Maracy M, Kelly BD, Lehtinen V, Ayuso-Mateos JL, Dalgard OS, et al. Can adjustment disorder and depressive episode be distinguished? Results from ODIN. J Affect Disord. 2006;92:291–7. 24. Landa-Gonzalez N, Goni-Sarries A, Garcia de Jalon-Aramayo E, Lizasoain-Urra E. Concordancia en el diagno´stico entre atencio´n primaria y salud mental. Aten Primaria. 2008;40:285–9. 25. Casey P. Adjustment disorder: epidemiology, diagnosis and treatment. CNS Drugs. 2009;23:927–38.
615
26. Baumeister H, Maercker A, Casey P. Adjustment disorder with depressed mood: a critique of its DSM-IV and ICD-10 conceptualisations and recommendations for the future. Psychopathology. 2009;42:139–47. 27. Volkers AC, Nuyen J, Verhaak PF, Schellevis FG. The problem of diagnosing major depression in elderly primary care patients. J Affect Disord. 2004; 82:259–63. 28. Ayuso-Mateos JL, Nieto-Moreno M, Sanchez-Moreno J, Vazquez-Barquero JL. Clasificacio´n Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF): aplicabilidad y utilidad en la pra´ctica clı´nica. Med Clin (Barc). 2006; 126:461–6. 29. Luciano JV, Ayuso-Mateos JL, Fernandez A, Aguado J, Serrano-Blanco A, Roca M, et al. Utility of the twelve-item World Health Organization Disability Assessment Schedule II (WHO-DAS II) for discriminating depression ‘‘caseness’’ and severity in Spanish primary care patients. Qual Life Res. 2010;19:97–101.