Techniques endovasculaires thérapeutiques

EMC-Radiologie 1 (2004) 216–232

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Techniques endovasculaires thérapeutiques Endovascular therapeutic techniques A. Alfidja, J.-M. Garcier, T. Chahid, A. Ravel, L. Boyer * Service de Radiologie viscérale et vasculaire, centre hospitalier universitaire Montpied, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand cedex, France

MOTS CLÉS Angioplastie ; Ballon ; Stent ; Embolisation ; Endopontage ; Stents couverts ; Filtres caves ; TIPS ; Chambre implantable ; Faux anévrisme

Résumé Les techniques thérapeutiques endovasculaires percutanées sont en constante évolution : les progrès technologiques incessants et une évaluation devenue très rigoureuse de leurs résultats permettent de voir certaines indications se confirmer et d’autres émerger. Après avoir présenté des principes généraux, nous décrirons les techniques de revascularisation percutanées, en décrivant les procédures et le matériel, les résultats et les indications pour le traitement des sténoses et des occlusions, puis nous aborderons le chapitre des embolisations, à visée hémostatique, de dévascularisation tumorale, pour traiter des malformations vasculaires ou assurer des hémodétournements. Seront ensuite envisagés le traitement des anévrismes par endopontages, les filtres caves, les chambres implantables, la récupération de corps étrangers endovasculaires, les shunts portocaves percutanés et le traitement des faux anévrismes postcathétérisme par compression échoguidée. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Angioplasty; Balloon; Stent; Embolisation; Endografts; TIPS; Implantable venous access port; Pseudoaneurysm

Abstract Innovating technology and strict validation procedures have permitted confirmation of some of the indications of percutaneous endovascular therapeutic techniques and have led to the emergence of new ones. General aspects of these procedures are first reviewed. We then describe revascularisation techniques with an emphasize on material, results, and indications in percutaneous treatment of arterial stenosis, and occlusions. The third chapter is related to percutaneous embolisation techniques for homeostasis, tumor devascularisation, vascular malformations and shunt creations. Finally, other techniques are described such as endografts for the treatment of aortic aneurysms, cava filters, implantable venous access ports, retrieval of endovascular lost objects, TIPS, false aneurysms’treatment by ultrasound guided compression. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Principes généraux Des innovations technologiques incessantes, tant en matière de procédés thérapeutiques endovasculaires qu’en matière de techniques de visualisation angiographique numérisées, ont autorisé la réalisa-

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (L. Boyer). © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: 10.1016/S1762-4185(04)00010-X

tion de plus en plus fiable de gestes diversifiés, correspondant à un élargissement des indications des thérapeutiques endovasculaires. La sécurité et l’efficacité des procédures reposent sur le respect de règles élémentaires, le choix judicieux d’un matériel adapté, une technique maîtrisée, ainsi que sur une collaboration constante entre radiologues, chirurgiens, anesthésistesréanimateurs et médecins cliniciens pour la discussion des indications et le suivi des patients traités.7

Techniques endovasculaires thérapeutiques Il est très souhaitable4 de réaliser toutes les procédures endovasculaires thérapeutiques dans un bloc de radiologie vasculaire interventionnelle autorisant une qualité d’image optimale, répondant aux impératifs de radioprotection, tout en étant conforme aux exigences d’asepsie d’un bloc opératoire. Certaines procédures combinées (abord et éventuellement gestes chirurgicaux, et thérapeutiques endovasculaires sous contrôle radiologique) devraient pouvoir y être réalisées. Ce bloc doit se situer à proximité d’une salle de réveil. Les gestes endovasculaires thérapeutiques sont réalisés le plus souvent sous neuroleptanalgésie et anesthésie locale, avec monitoring des fonctions vitales, sous la surveillance d’un médecin anesthésiste-réanimateur. Ils sont précédés d’une angiographie diagnostique menée par voie artérielle ou veineuse selon le territoire concerné, en utilisant la technique de Seldinger. La mise en place d’introducteurs à valves facilite l’échange rapide et non traumatisant des cathéters et guides. Lors d’accès artériels, lorsque le pouls est imperceptible, le repérage se base sur les structures anatomiques ainsi que d’éventuelles calcifications vasculaires. Les risques thromboemboliques sont prévenus par la perfusion permanente des cathéters et des introducteurs par du sérum salé isotonique, et éventuellement l’administration d’antiagrégants et/ou d’anticoagulants. Le choix du matériel de navigation endovasculaire (guides et cathéters) nécessite une bonne connaissance de leurs caractéristiques physiques et des gammes d’articles, qui doivent être disponibles en grande variété (longueur, forme, calibre...) dans l’arsenal de la salle d’angiographie. Cette navigation intravasculaire doit être prudente mais rapide. L’éventualité de la survenue de complications, dont la plupart peuvent être prises en charge par des techniques endovasculaires, nécessite de voir prendre place les activités radiologiques interventionnelles au sein de structures disposant d’un plateau technique complet. Une visite préanesthésique et un bilan biologique préprocédure sont indispensables (fonction rénale, bilans de coagulation et électrolytique). La surveillance immédiate postprocédure qui comporte un premier temps de compression du point de ponction, est clinique, angiographique et échographique. Elle se poursuit idéalement en salle de réveil.

Revascularisation Techniques Traitement des sténoses En pratique, la grande majorité des gestes concerne des sténoses artérielles d’origine athéro-

217 mateuse. Les lésions artérielles non athéromateuses ou les sténoses veineuses peuvent aussi être traitées, selon des principes généraux identiques mais avec des adaptations liées à la nature des lésions, leur potentiel évolutif particulier et des voies d’abord spécifiques. Seules les sténoses hémodynamiquement significatives avec traduction clinique doivent être traitées. Le geste le plus fréquemment réalisé est l’angioplastie transluminale percutanée par ballonnet (ATP) : il s’agit de rétablir un diamètre convenable d’une lumière vasculaire rétrécie, à l’aide en pratique d’un ballonnet gonflable, avec ou sans prothèse endovasculaire. C’est Grüntzig qui a utilisé le premier un système de cathéter à double lumière pour la dilatation d’une sténose en 1974.9 Aujourd’hui, la boîte à outils du radiologue interventionnel vasculaire doit comporter, pour traiter les sténoses, essentiellement deux types d’articles : les ballons et les stents. Des procédés d’athérectomie peuvent aussi être utilisés dans des situations particulières. Nous ne détaillerons pas ici les mécanismes d’action du ballon et les réactions pariétales engendrées à moyen et à long termes par le traumatisme mécanique qu’il provoque. Schématiquement, la dilatation de l’artère en regard de la plaque d’athérome par un ballonnet entraîne une déchirure de l’intima, de la média et une distension de l’adventice. Les phénomènes de cicatrisation qui s’ensuivent remodèlent la paroi, aboutissant à une surface plus lisse et à des diamètres de la lumière, mais aussi artériel externe, plus larges. Maintenir ce résultat peut nécessiter la mise en place d’une endoprothèse (ou stent). Dilatation par ballonnet (Fig. 1, 2) Une angiographie diagnostique (dont la voie d’abord aura été choisie en fonction du site présumé atteint) permet la visualisation des lésions (en variant si nécessaire les incidences), leur quantification, en utilisant des logiciels automatiques fournissant le degré de sténose et le diamètre du vaisseau sain en amont et en aval, et l’appréciation du lit vasculaire d’aval. La sténose est franchie à l’aide d’un guide. Notre préférence va souvent ici aux guides hydrophiles à extrémité en J. Des contrôles par injection manuelle de contraste sont réalisés pendant cette phase, soit à partir d’un cathéter d’attente amené par une autre voie d’abord, autorisant des injections en amont, soit à l’aide d’un adaptateur en Y associé au cathéter glissé partiellement sur le guide pour maintenir ce dernier dans l’axe du vaisseau et détecter d’éventuelles complications. Une fois la sténose franchie,

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Figure 1 Dilatation artérielle iliaque chez un claudicant de 45 ans. A. Conformément aux données du doppler, on retrouve une sténose iliaque primitive droite proximale excentrée évaluée comme une réduction de diamètre de 80 %. B. Sur le guide transsténotique est glissé un ballon repéré par les deux bagues opaques qui marquent ses extrémités : la confrontation de l’image fluoroscopique avec l’angiographie précédente permet de positionner correctement le ballonnet. C. Contrôle fluoroscopique pendant l’inflation du ballon. D.Contrôle aortographique après dilatation : restauration du parallélisme des bords.

un cathéter est poussé sur ce guide hydrophile, permettant son remplacement par un guide plus stable sur lequel sera amené le cathéter à ballonnet (le ballonnet peut aussi quand le cathétérisme est aisé être amené sur le guide hydrophile initial). Deux grands systèmes sont utilisés : le système coaxial, le plus ancien et le plus usuel, et le système monorail autorisant des guides plus courts mais pouvant nécessiter un matériel d’approche (guiding) plus rigide ; ce système monorail est utilisé notamment en angioplastie coronaire. Les cathéters à ballonnet sont de longueur et de calibre différents. Ils sont munis d’une double lu-

mière : l’une permet de gonfler le ballon, et l’autre (canal opérateur) admet des guides et autorise les injections de contraste. Les ballonnets actuels sont résistants ; pouvant supporter des pressions de gonflage supérieures à 10 atm. Ils peuvent être compliants (diamètre gonflé dépendant de la pression d’inflation). Le diamètre du ballonnet est choisi identique ou légèrement supérieur à la lumière d’un segment sain adjacent du vaisseau porteur de la sténose, ou de son homologue controlatéral. Sa longueur est choisie en fonction de la longueur de la sténose, de façon à dilater toute la lésion, mais rien que la lésion.

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219 d’un manomètre gradué rempli d’un mélange sérum physiologique-produit de contraste. La durée et l’intensité de l’inflation dépendent des caractéristiques de la sténose. Après dégonflage complet du ballonnet et retrait prudent du cathéter à ballonnet, un contrôle postprocédure est réalisé, avant puis après retrait du guide.

Figure 2 Sténose de la sous-clavière gauche : une asymétrie tensionnelle était connue, associée à des paresthésies à l’effort de ce membre ; des sténoses coronaires nécessitant un pontage chirurgical ont contribué également à indiquer une revascularisation. A. Aortographie de repérage : sténose serrée de la terminaison du segment ascendant de la sous-clavière gauche, en amont de l’ostium supposé de la vertébrale gauche qui n’est pas opacifiée (vol sous-clavier avec inversion du sens du flux), alors qu’en aval la thoracique interne est grêle. B. Aortographie de contrôle après dilatation au ballon simple rétablissant un calibre satisfaisant de la sous-clavière et permettant de visualiser l’opacification dans le sens normal du flux de la vertébrale gauche.

Le ballonnet dont les extrémités sont radioopaques est positionné au niveau de la sténose, en s’aidant de la comparaison entre les images angiographiques acquises préalablement et l’image fluoroscopique extemporanée. L’inflation contrôlée s’effectue donc sous surveillance scopique à l’aide

Mise en place d’endoprothèses Les endoprothèses sont des cylindres grillagés métalliques (acier, mélange nickel-titane...) expansibles, amenés par voie endoluminale jusqu’au site lésionnel sur guide. On en reconnaît schématiquement : • deux variétés : les endoprothèses ajourées, et les endoprothèses couvertes, dont le squelette métallique est associé à du matériel de couverture imperméable ; • deux principes de largage : les endoprothèses portées par ballonnet (positionnées sur le ballon et ouvertes par l’inflation), et les endoprothèses autoexpansibles dotées d’une mémoire de forme (métal mémoire), qui atteignent le diamètre programmé après retrait de la gaine qui les maintient repliées. Ajoutons enfin que pour faire face au problème de la resténose après stenting, diverses options techniques complémentaires ont été envisagées dont l’évaluation reste pour l’essentiel incomplète, et qui reposent notamment sur le principe de stents dits « actifs », libérant un(des) principe(s) actif(s) visant à limiter la resténose : antibiotiques, cytotoxiques, antiagrégants... Le choix d’une endoprothèse doit s’appuyer sur un cahier des charges strict, prenant en compte diverses caractéristiques : calibre et profil, radioopacité, flexibilité, résistance radiale, taux d’expansion et de raccourcissement, biocompatibilité et thrombogénicité. En pratique, il faut aussi avoir avant chaque geste connaissance des possibilités de retrait pour le modèle utilisé, en cas d’échec de pose. La mise en place des endoprothèses se fait d’emblée (stenting primaire : après dilatation, ou stenting direct : sans prédilatation), ou plus classiquement après échec ou complication de la dilatation au ballon (immédiatement ou devant une resténose à distance). Elle nécessite en règle un introducteur de calibre plus important que lors de l’angioplastie au ballon simple (6-8 F). Procédés d’athérectomie Ces procédés peuvent faire appel à des principes physiques variés : mécaniques (fraisage, rabot, vaporisation...), thermique (laser). Ils visent à une recalibration du segment sténosé par la destruction

220 de la plaque d’athérome. Il en existe de multiples variétés. On doit constater que leur prix est en règle élevé, alors que leur évaluation est très souvent insuffisante pour pouvoir déterminer leur place exacte par rapport au duo classique ballonstent dont ils devraient avoir pour but de compléter les lacunes ou optimiser les résultats. En pratique, leur utilisation est limitée à des centres spécialisés. Nous ne ferons que citer quelques-uns des procédés les plus éprouvés : • athérotomes, porteurs d’un dispositif qui coupe et refoule la plaque (ex. : cathéter de Kensey, muni à son extrémité d’une turbine tournant à très grande vitesse qui pulvérise la lésion athéromateuse en microfragments, mais expose à des fausses routes ; Rotablator®, guide métallique qui porte à son extrémité un embout olivaire rugueux animé de mouvements de rotation de faible vitesse) ; • athérectomes (tels que le cathéter de Simpson, portant à son extrémité une lame circulaire animée de mouvements de va-et-vient et de rotation à travers la fenêtre latérale du cathéter ; le cathéter OmniCAT comportant un système de fils métalliques élastiques mettant en contact la lame avec la plaque d’athérome...). Techniques de recanalisation des occlusions Recanalisation par guide, ballonnet et stent (Fig. 3) Il s’agit de rétablir la continuité d’une lumière vasculaire obstruée en règle par du matériel athéromateux et thrombotique. Après une angiographie diagnostique, qui permet de visualiser le segment occlus et de préciser sa longueur ainsi que le réseau de collatérales de suppléance, on tente très prudemment de traverser l’obstacle par des mouvements successifs de progression de cathéter et guide. Les guides hydrophiles ont pour avantage leur facilité de progression dans ce type de lésion, mais ils exposent aussi à un risque accru de dissection. Des injections manuelles économes de contraste permettent de vérifier pas à pas que le cathétérisme se fait dans la lumière du vaisseau, et de détecter une éventuelle malencontreuse dissection. Une fois l’occlusion franchie par le guide, et en l’absence de complication, une anticoagulation par héparine peut être instituée. Selon la topographie de la lésion, la longueur, le terrain, la recanalisation est suivie soit d’une dilatation au ballon, soit d’une mise en place immédiate d’endoprothèse (et on choisit alors plus volontiers une endoprothèse autoexpansible).

A. Alfidja et al. Thromboaspiration Il s’agit d’une technique mécanique de désobstruction vasculaire par aspiration des caillots endoluminaux grâce à un cathéter de gros calibre. Initialement proposée au niveau des membres inférieurs en aval des axes iliaques, elle peut être utilisée pour tous les territoires. On y a aussi recours pendant les procédures interventionnelles, quand survient une complication thrombotique. Après héparinothérapie (5 000 UI), un cathéter droit ou becqué du calibre le plus large possible (en pratique 6 à 8 F), à trou distal unique, large et à paroi fine, est amené sur guide en contact du thrombus. La dépression d’une seringue de 50 ml est appliquée, permettant l’aspiration du matériel thrombotique. La dépression est maintenue pendant le retrait du cathéter et le geste est répété jusqu’à objectiver la reperméabilisation vasculaire sur l’angiographie de contrôle réalisée par injection en amont de la lésion. Ce geste peut être exclusif (caillot frais) ou associé à d’autres manœuvres de désobstruction. Fibrinolyse Il s’agit d’une technique pharmacologique de désobstruction par administration d’un thrombolytique à l’aide d’un cathéter à trous latéraux qui est amené au contact ou idéalement au sein du thrombus. Elle n’est concevable que pour traiter des thromboses récentes (en pratique jusqu’à 2 semaines). L’analyse coût-efficacité a fait préférer l’urokinase à la streptokinase. Aujourd’hui, on utilise volontiers au niveau des vaisseaux périphériques, même si l’autorisation de mise sur le marché (AMM) n’est toujours pas accordée, l’activateur tissulaire du plasminogène (rtPA), plus efficace avec un taux moindre de complications du fait de sa courte demi-vie, mais qui reste onéreux. Le thrombolytique est injecté au sein du thrombus par l’intermédiaire d’une sonde à trous latéraux montée sur petit guide (idéalement 3 F open ended à âme mobile) jusque dans la partie proximale du caillot. Le fibrinolytique est administré selon un protocole qui diffère très largement selon les territoires et les équipes, en bolus et/ou perfusion pulsée (pulse spray), à de faibles ou fortes doses, avec des contrôles angiographiques plus ou moins rapprochés, permettant de juger de la lyse du thrombus et si besoin de repositionner le cathéter au sein de ce dernier. Le geste est précédé d’une héparinothérapie à dose efficace, poursuivie en postprocédure à la seringue électrique. Procédés mécaniques de désobstruction Le principe consiste à lyser mécaniquement le thrombus à l’aide d’un cathéter de thrombectomie,

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Figure 3 Claudication sévère du membre inférieur gauche datant de plusieurs mois chez un homme jeune : le doppler évoque une occlusion iliaque externe. A,B. Injection de repérage au carrefour aorto-iliaque par Seldinger fémoral droit : sur le temps précoce (A) on objective l’occlusion iliaque externe et le développement des branches hypogastriques ; sur le temps tardif (B), on constate la réinjection de la terminaison de l’iliaque externe et de la fémorale commune par une circulation collatérale lombopelvienne. C. Après ponction de l’artère fémorale commune gauche en aval du Scarpa, un guide a pu être mené au travers de l’occlusion jusque dans l’iliaque primitive et l’aorte, dont on précise la bonne position par une aortographie réalisée par Seldinger fémoral droit. D. Contrôle aortographique après le stenting direct en utilisant une endoprothèse autoexpansible : restauration de la continuité artérielle. Remarquez la disparition de la circulation collatérale.

utilisant soit la puissance d’un jet propulsant le caillot vers la lumière du cathéter (type : hydrolyseur), soit une turbine rotative attirant et fragmentant le thrombus par effet vortex (type cathéter d’Amplatz). Ces systèmes ont été développés surtout pour les artères périphériques.

Indications et choix techniques Les différentes techniques sont complémentaires ou alternatives. Le choix dépend de la topographie,

de la longueur des lésions et de leur nature, ainsi que du terrain. Sur le plan clinique, le traitement endovasculaire percutané n’est indiqué que pour des sténoses jugées hémodynamiquement significatives sur des explorations non invasives que confirme l’angiographie préprocédure, et symptomatiques. Sur le plan technique, en règle générale, une dilatation au ballon simple est réalisée en première intention vis-à-vis des sténoses. Une endoprothèse est mise en place après une dilatation devant un échec de

222 dilatation, ou devant une complication (dissection, thrombose, perforation) ou enfin lors de récidives. Un stenting primaire direct est réalisé lors de la recanalisation de certaines thromboses (notamment occlusions iliaques longues). Les resténoses sur stent peuvent bénéficier d’une redilatation endostent. Les procédés d’athérectomies ont pour vocation d’optimiser les résultats du couple ballon-stent : leur utilisation en routine n’est concevable que sur la base d’évaluations rigoureuses qui dégagent un avantage par rapport aux techniques classiques. Les indications de thromboaspiration et/ou fibrinolyse sont représentées par la maladie thromboembolique, les occlusions des artères de membres, des fistules de dialyse ainsi que les complications thromboemboliques iatrogènes lors de manœuvres endovasculaires percutanées. La thromboaspiration peut être efficace sur des thrombi aussi bien récents qu’anciens. La fibrinolyse doit être réservée aux occlusions aiguës sans signe neurologique, après en avoir éliminé les contre-indications. Les deux techniques de fibrinolyse à faible et à forte doses sont considérées d’efficacité égale avec des morbidités identiques ; l’administration de fortes doses permet une reperméabilisation plus rapide et peut donc être préférée en particulier devant les cas d’ischémie sévères.2

Résultats Traitement percutané des sténoses Les résultats dépendent des caractéristiques de la sténose (sévérité, longueur, calcification), ainsi que de sa situation (calibre de l’artère porteuse, accessibilité par voie endovasculaire...). Les sténoses uniques, courtes, non calcifiées des troncs proximaux avec un bon lit d’aval donnent les meilleurs résultats. Le résultat technique immédiat est considéré comme satisfaisant si la sténose résiduelle est inférieure à 30 % sur l’angiographie de contrôle. Il doit être confirmé par une amélioration de la symptomatologie clinique d’appel. Un examen doppler précoce est le moyen simple le plus usuel pour s’assurer de l’absence de trouble de la perméabilité précoce (jusqu’à la fin du premier mois), qui doit être considéré en rapport avec le geste. À moyen et long termes, une resténose peut survenir, liée à une évolution de la pathologie, ou à un retour élastique et/ou une hyperplasie intimale. La perméabilité à long terme est en principe meilleure avec les endoprothèses qu’après une angioplastie simple au ballonnet, mais des singularités pour chaque site de dilatation, qui ne peuvent

A. Alfidja et al. être développées ici, doivent faire nuancer cette tendance générale. Qu’il s’agisse d’une resténose après ballon simple ou après stenting, elle peut bénéficier d’une redilatation au ballon ou d’un stenting (éventuellement stent dans le stent). Les perméabilités primaire et secondaire (après un second geste) varient bien sûr aussi en fonction du siège de la sténose. Ainsi au niveau des membres inférieurs, c’est l’angioplastie iliaque (Fig. 1, 3) qui donne les meilleurs résultats avec 96,5 % de succès technique, une perméabilité à 1 an de 77 % pour les sténoses, 59 % pour les occlusions et respectivement 61 % et 48 % à 3 ans, pour un taux de morbidité sévère de 3,9 %.12 Les résultats sont moins bons à l’étage fémoral superficiel, où les taux de perméabilité s’élèvent à 1 an à 62 % et à 5 ans à 50 % (sténoses) et 38 % (occlusions).11 Ces résultats dépendent de la longueur de la sténose et de son siège, ainsi que du stade clinique de l’artériopathie ; les sténoses longues et distales ainsi que les stades avancés donnant des résultats moins bons. Traitement percutané des occlusions Les échecs sont globalement plus fréquents que pour le traitement des sténoses. Les échecs de recanalisation au guide sont notés le plus souvent pour les occlusions distales et longues. Les résultats de la fibrinolyse dépendent largement du délai entre l’occlusion et le geste. Les meilleurs taux de succès sont obtenus dans les 72 premières heures.1 Ils sont identiques14 ou meilleurs que ceux obtenus par la chirurgie quand l’ischémie date de moins de 14 jours.15 La lyse complète du thrombus est rarement observée ; une lyse partielle permet un geste chirurgical et/ou endovasculaire moins étendu chez 40 à 60 % des patients.16 Les deux techniques d’administration de thrombolytiques sont d’efficacité équivalente avec un taux de complications identique, la reperméabilisation étant cependant observée plus rapidement avec les fortes doses.2 Complications Les complications immédiates sont : • l’hématome au point de ponction : plus fréquent lors de fibrinolyse, il sera prévenu par une compression, d’autant plus prolongée que l’introducteur est de fort calibre et que le bilan de coagulation est perturbé ; • la dissection, qui est traitée par ballon et endoprothèse ; • la rupture vasculaire, par effraction pariétale du guide ou par surpression du ballonnet, qui peut être traitée par mise en place d’une endoprothèse couverte ou par occlusion hémostatique ;

Techniques endovasculaires thérapeutiques • les complications thromboemboliques, qui justifient pour certains gestes une prévention par anticoagulation préalable, et qui peuvent être traitées par thromboaspiration et/ou fibrinolyse ; • le spasme artériel, imposant l’arrêt des manœuvres endoluminales et une administration d’inhibiteurs calciques, de dérivés nitrés ou de coronarodilatateur (molsidomine).

Embolisations et occlusions vasculaires Définition, objectifs On recherche une oblitération vasculaire totale ou partielle, permanente ou temporaire, par des agents d’occlusion mis en place par cathétérisme, en vue d’obtenir l’occlusion d’un segment vasculaire pathologique et/ou de l’arborisation intraparenchymateuse distale afin d’obtenir une ischémie d’aval. Le matériel d’occlusion est donc adapté en taille et en calibre au vaisseau ou au parenchyme visés, afin que l’occlusion vasculaire ne se limite qu’au territoire souhaité. Le cathéter par lequel ces agents sont délivrés doit être compatible avec le vaisseau cathétérisé (calibre et forme), mais aussi avec le matériel d’embolisation utilisé (biocompatibilité, calibre). La maîtrise du geste est essentielle ; elle repose sur une évaluation soigneuse à partir de l’artériographie diagnostique, exposant la cartographie vasculaire mais aussi l’hémodynamique dans le territoire, qui varie avec le caractère terminal ou non, le débit, les suppléances, afin de déterminer la technique d’embolisation choisie. La surveillance et l’adaptation du geste perprocédure doivent être constantes pour détecter les reflux. Une petite seringue doit être utilisée pour un meilleur débit d’injection avec des fluides parfois visqueux (loi de Laplace), et l’agent d’embolisation doit être rendu radio-opaque chaque fois qu’il ne l’est pas par du contraste. Une occlusion vasculaire proximale permet, en dehors des vascularisations de type terminal, le développement à terme d’une circulation collatérale de suppléance et donc une revascularisation d’aval, tandis qu’une embolisation distale expose plus à des nécroses ischémiques des territoires perfusés. Une artériographie de contrôle doit être réalisée à la fin de la procédure : elle permet de vérifier l’occlusion vasculaire du territoire visé ainsi que la perméabilité du reste du réseau. Certaines complications très graves, et avant tout les embolies pulmonaires et artérielles systémiques, imposent une réflexion sur l’indication du

223 geste (bénéfices attendus versus complications possibles), en particulier pour le traitement des pathologies bénignes. Un syndrome postembolisation peut être observé, qui peut démarrer lors de l’occlusion de territoires à vascularisation terminale immédiatement dans la salle d’angiographie ; le patient doit en être averti et sa prise en charge doit être programmée.

Moyens : agents d’occlusion vasculaire (Tableau 1) On distingue d’une part les agents résorbables (plus ou moins rapidement) et les non résorbables, et d’autre part les agents d’occlusion tronculaire proximale par opposition aux emboles distaux. Leur mode d’emploi ainsi que leur maniabilité varient en fonction de leur nature. Le choix repose sur plusieurs critères : l’indication et le but recherché, la fiabilité (biocompatibilité et sécurité lors de l’utilisation), la durée d’action, le mécanisme d’action et le coût.

Indications Embolisation d’hémostase Qu’il s’agisse d’une hémorragie interne spontanée ou d’un traumatisé, le but est d’obtenir une occlusion vasculaire immédiate, mais qui peut n’être que temporaire, afin de diminuer les pressions en amont de la fuite, favorisant ainsi la formation d’un thrombus et l’hémostase. L’état de choc du patient peut imposer la mise en œuvre et l’exécution de la procédure sans délai, supposant la disponibilité d’équipes entraînées. Menée en règle par ponction artérielle fémorale et mise en place d’un introducteur, une angiographie diagnostique avec une acquisition prolongée permet de mettre en évidence la zone de saignement sous forme d’un blush vasculaire d’accentuation progressive ou d’une zone hypervascularisée. On s’attache à détailler le retour veineux. Les vaisseaux qui alimentent le foyer hémorragique sont ensuite cathétérisés de façon sélective. Quand on souhaite un effet uniquement temporaire (c’est par exemple le cas lors de l’embolisation des artères utérines pour hémorragie de la délivrance) (Fig. 4), l’embolisation est réalisée avec des matériaux résorbables : il s’agit alors le plus souvent d’éponges de collagène hémostatique en plaques, découpées en petits fragments en fonction de la taille des artères, et incorporées à un mélange d’iode et de sérum physiologique. Leur mécanisme d’action est biologique et mécanique, et s’exerce de façon temporaire (Tableau 1). L’uti-

224 Tableau I

A. Alfidja et al. Agents d’occlusion vasculaire (D’après Duvauferrier R, Laurent A 7).

Nature PARTICULES calibrées non calibrées

naturelles IMPLANTS EXPANSIBLES

Types

Mécanismes d’occlusion Délai de résorption

Indications

Microsphères acryliques Embosphères Polyvinyl alcool (PVA, Ivalon, Trufill) Éponges de collagène

Mécanique (complète)

Non résorbables

Mécanique + biologique

Plusieurs mois

Mécanique + biologique

Variable (qq h à qq mois)

Dévascularisation de tumeurs Embolisation d’hémostase Dévascularisation de tumeurs Embolisation d’hémostase Dévascularisation de tumeurs

(Curaspon) Caillot autologue Dure-mère Coils (à largage libre ou contrôlé)

Incomplète

1 à 24h Plusieurs mois Non résorbables

Embolisation d’hémostase Embolisation d’hémostase Embolisation d’hémostase Anévrisme Embolisation d’hémostase

Ballons (latex ou silicone)

AGENTS FLUIDES

Colles cyanoacryliques (Histoacryl bleu) Suspensions visqueuses

Non résorbables

Mécanique par polymérisation

Non résorbables

Anévrisme Afférence fistules AV MAV

Mécanique totale par polymérisation

Non résorbables

MAV

(Ethibloc) Agents sclérosants (Éthanol) Solutions gélifiantes (Onyx)

MAV Fuites endoprothèses

MAV : malformation artérioveineuse.

lisation de caillot autologue (Tableau 1), en dehors de tout déficit en facteur de coagulation et/ou augmentation de la fibrinolyse, permet une reperméabilisation vasculaire plus rapide (1 à 24 heures après l’injection). Quand on recherche une occlusion définitive, on utilise, lorsque le cathétérisme suprasélectif est techniquement possible, des emboles distaux pour les saignements parenchymateux (ex. : microparticules dans les rates traumatiques), éventuellement complétés par des agents tronculaires proximaux. Une plaie vasculaire est traitée par des agents tronculaires (Fig. 5) : en amont du saignement dans tous les cas, quand une réinjection par l’aval est à craindre, toutes les afférences potentielles sont contrôlées (ex. : un saignement dans le territoire de la gastroduodénale impose l’occlusion des afférences par l’hépatique et la mésentérique supérieure). Un contrôle angiographique global permet de vérifier l’occlusion du ou des vaisseaux embolisé(s), l’état de la collatéralité et la perméabilité des autres vaisseaux. L’introducteur est en général laissé en place en fin de procédure, afin de pouvoir facilement éventuellement réintervenir en cas de resaignement précoce. Le diamètre des coils à l’état libre est choisi en fonction de celui du vaisseau à emboliser. Ils sont amenés par un cathéter d’approche dont on doit d’assurer de la compatibi-

lité de diamètre avec le système d’introducteur des spires. Le largage dans la lumière vasculaire s’effectue par divers mécanismes (coils poussés, largage contrôlé ou non...). Les particules calibrées (microsphères acryliques) sont plus maniables que les éponges de collagène avec un mode d’administration similaire (Tableau 1). Signalons enfin que devant une plaie vasculaire on dispose aujourd’hui aussi de la possibilité de restaurer l’étanchéité vasculaire en conservant la perméabilité du vaisseau à l’aide d’endoprothèse(s) couverte(s). Ce choix stenting versus embolisation dépend notamment du diamètre du vaisseau et des difficultés du cathétérisme. Embolisation pour dévascularisation tumorale L’occlusion vasculaire peut concerner des tumeurs hypervascularisées bénignes ou malignes. Il peut s’agir d’une embolisation exclusive (prévention ou traitement curatif de complications hémorragiques, traitement palliatif visant à réduire la croissance tumorale), ou d’une embolisation préchirurgicale (ischémie préalable pour faciliter le geste opératoire). Les matériaux utilisés diffèrent selon le calibre du vaisseau visé et l’indication. Du matériel non résorbable (coils, particules calibrées) est utilisé dans les embolisations exclusives (Tableau 1). Avant chirurgie, le geste envisagé,

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Figure 4 Hémorragie de la délivrance. Saignement prolongé persistant 8 heures après l’accouchement chez une primigeste de 27 ans avec troubles de l’hémostase débutants : on invoque une atonie utérine. A, B. Injection au carrefour aorto-iliaque, en soustractions numériques (A), et non soustraites (B) : hypervascularisation utérine ; on n’objective pas d’extravasation. C, D. Injections sélectives des hypogastriques droite et gauche retrouvant l’hypervascularisation. E. Aortographie après injection de gélatine résorbable dans le tronc antérieur des utérines.

conservateur ou radical, ainsi que la sélectivité de l’embolisation sont aussi des critères : matériel résorbable de synthèse à résorption rapide (Curaspon®) utilisé seul ou en association avec des particules, et/ou des coils ; ailleurs non résorbable exclusivement. Ces embolisations sont réalisées sous neuroleptanalgésie. Les suites sont en effet caractérisées par des douleurs dont l’intensité est fonction du territoire embolisé et de son étendue, pouvant nécessiter un puissant traitement antalgique par voie intraveineuse. Les embolisations préopératoires doivent être réalisées dans les 24 heures qui précèdent l’intervention chirurgicale, afin d’éviter le syndrome postembolisation.

Chimioembolisations Cette technique vise à administrer électivement à des foyers tumoraux par cathétérisme vasculaire un antimitotique en concentration importante, en réduisant d’autant les effets généraux. Elle est le plus souvent mise en œuvre vis-à-vis de tumeurs hépatiques par ponction fémorale. Après une aortographie diagnostique qui permet d’étudier la vascularisation hépatique, un cathétérisme sélectif de la mésentérique supérieure est réalisé avec une acquisition tardive pour s’assurer de la perméabilité du tronc porte qui conditionne la faisabilité (en présence d’une thrombose porte, une complication occlusive au niveau de l’artère hépatique expose-

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Figure 5 Hémoptysies abondantes à répétition chez une jeune femme de 22 ans vue en période hivernale, avec des antécédents de dilatations de bronches localisées à la pyramide basale droite. A. Aortographie thoracique descendante : volumineuse artère bronchique destinée à la pyramide basale droite. B. Cathétérisme sélectif mettant en évidence l’hypervascularisation systémique du territoire faisant l’objet de la dilatation des bronches. C. Cathétérisme sélectif par Tracker. D. Occlusion de la terminaison du tronc de cette artère par coils.

rait à une ischémie du foie). Les artères vascularisant la tumeur sont ensuite cathétérisées de façon sélective, pour administrer une émulsion mêlant

antimitotique et lipiodol jusqu’à stagnation de ce dernier. Le lipiodol a un tropisme électif pour les foyers de vascularisation tumorale, et cette émul-

Techniques endovasculaires thérapeutiques sion prolonge la durée du contact drogue-tumeur. Une injection complémentaire de particules de collagène peut être effectuée, majorant encore cette durée de contact de l’antimitotique avec les cellules tumorales, ralentissant le flux circulatoire, et contribuant à la nécrose tumorale par des phénomènes ischémiques. Des contrôles scanographiques permettent de juger de l’efficacité de la cure, qui peut être répétée. Embolisations d’anomalies vasculaires L’embolisation des anévrismes artériels vise à exclure la poche anévrismale du flux pour éviter sa rupture ou son resaignement. Ils sont embolisés avec des coils après cathétérisme sélectif, soit par packing (remplissage du sac par des coils), soit par l’équivalent d’une exclusion-ligature que constitue le largage des coils en amont et en aval de la lésion, quand c’est techniquement concevable. Les meilleurs résultats techniques sont notés quand le rapport collet/diamètre maximal de l’anévrisme est inférieur à un tiers.10 Lorsque le collet est large, le risque de migration des coils peut être prévenu par l’inflation d’un ballon en regard du collet pendant le largage. Les malformations artérioveineuses sont obstruées le plus souvent avec des agents fluides non résorbables de type Ethibloc ou colles acryliques (Tableau 1). Ces produits peuvent être utilisés par ponction directe percutanée de la malformation, ou administrés par cathétérisme conventionnel hypersélectif artériel ou veineux. Les colles acryliques sont injectées au moyen d’un microcathéter à faible pression, en flux bloqué ou libre. Pour éviter leur précipitation rapide au contact de solutions physiologiques dans le cathéter, celui-ci doit être rincé avant toute injection avec un mélange d’eau et de sérum glucosé, et retiré très rapidement afin d’éviter son collage. Les colles cyanoacryliques (Tableau 1) sont surtout utilisées pour emboliser des malformations cérébrales et médullaires. Hémodétournement Une occlusion vasculaire peut être réalisée pour modifier l’hémodynamique, qu’il s’agisse de la fermeture de communications artérioveineuses spontanées ou iatrogènes, d’occlusion de branche artérielles (ex. : embolisation partielle de la rate en hématologie) ou veineuse (ex. : occlusion de la branche porte droite quand le foie droit est habité par une tumeur qu’on envisage d’enlever : l’occlusion droite favorise l’hypertrophie du foie gauche).

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Traitement endovasculaire d’anévrismes par endopontages Définition Utilisant des endoprothèses expansibles couvertes amenées par voie artérielle, l’endopontage permet de soustraire le sac anévrismal à la pression artérielle qui expose au risque de rupture, motivant le traitement préventif des anévrismes. Ces prothèses couvertes peuvent aussi être utilisées pour traiter des anévrismes ou faux anévrismes fissurés ou rompus (certaines ruptures isthmiques aortiques par exemple) (Fig. 6), des plaies artérielles (traumatisme ou complication iatrogène), ou pour oblitérer des portes d’entrées de faux chenaux de dissection (faisant en règle l’objet d’une dilatation anévrismale).

Principes techniques On utilise des prothèses autoexpansibles en nitinol couvertes de tissu synthétique étanche (polyester, polytétrafluoroéthylène : PTFE) d’épaisseur variable. Leurs diamètre, longueur et forme sont choisis en fonction de la situation, des dimensions (hauteur, diamètre) de l’anévrisme et de ses collets, déterminés par un scanner hélicoïdal et éventuellement une angiographie avec cathéter gradué. Cette imagerie opératoire doit être la plus précise possible afin de permettre un choix d’endoprothèse approprié ; elle sert par ailleurs de référence pour le suivi évolutif postprocédural. Les endoprothèses sont introduites le plus souvent par voie fémorale après artériotomie chirurgicale, à travers un introducteur de calibre important (18 G) en règle sous anesthésie générale et héparinothérapie. L’endoprothèse est positionnée sous contrôle angiographique, radioscopique, et éventuellement échographique ; son déploiement permet son expansion avec l’ancrage de ses extrémités au niveau des collets supérieur et inférieur, qui requiert éventuellement une dilatation complémentaire par ballonnet. Une angiographie de contrôle permet de vérifier l’exclusion de l’anévrisme. Une surveillance postprocédurale méthodique et régulière par tomodensitométrie (TDM) est indispensable.

Résultats Le succès technique est représenté par un déploiement en bonne position, assurant un montage perméable et étanche. La surveillance est scanographique, portant essentiellement sur les dimensions du sac anévrismal,

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Figure 6 À 30 ans : découverte, un an après un polytraumatisme très sévère suivi de plusieurs semaines de coma, d’un faux anévrisme traumatique de l’isthme de l’aorte. A. Tomodensitométrie (TDM) : image d’addition sur le bord droit de l’aorte thoracique descendante initiale, bordée de calcifications, qui réalise un élargissement franc de la lumière aortique à ce niveau. B. Aortographie de confirmation avec cathéter gradué. C. Contrôle après mise en place d’une endoprothèse couverte à partir du pied de la sous-clavière gauche, excluant le faux anévrisme. D. TDM de contrôle après injection iodée objectivant un montage perméable et étanche.

son exclusion (non-rehaussement), la perméabilité et l’étanchéité de la prothèse. Les principales complications dans les suites sont les fuites avec persistance d’un flux dans le sac anévrismal. On en reconnaît cinq types (Tableau 2), qui peuvent requérir un traitement spécifique, d’autant plus formel si les mensurations du sac augmentent, en raison du risque de rupture. Ce traitement peut dans de nombreux cas être mené Tableau 2 Type Type Type Type Type

par voie endovasculaire : mise en place d’un second stent, embolisation... Les autres complications, plus rares, sont les migrations et angulations de l’endoprothèse, souvent liées à des remaniements de l’anévrisme et qui favorisent la survenue de thromboses. De même un mauvais positionnement de l’endoprothèse avec le recouvrement de l’ostium des collatérales, peut entraîner des phénomènes ischémiques.

Classification des endofuites selon leur mécanisme.17

I : fuite périprothétique proximale ou distale par défaut de fixation de l’endoprothèse au collet II : réinjection rétrograde du sac anévrismal par des collatérales III : solution de continuité de l’endoprothèse (defect, rupture) IV : fuite précoce liée à une porosité excessive de l’endoprothèse V : fuite de mécanisme inexpliqué

Techniques endovasculaires thérapeutiques

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Figure 7 Anévrisme iliaque découvert par la surveillance échodoppler chez un patient qui a bénéficié du traitement d’un anévrisme aortique abdominal sous-rénal strict par tube aortoaortique 8 ans auparavant. A. Aortographie de repérage : anévrisme localisé de l’iliaque primitive droite avec élargissement franc de la lumière, après un collet court. B. Aortographie après implantation d’un stent couvert restaurant le parallélisme des bords de la lumière circulante. C, D. Tomodensitométrie après injection : on retrouve l’endoprothèse assurant un endopontage du segment anévrismal, perméable et étanche, supprimant la pression artérielle sur les parois de l’anévrisme.

L’éventualité de survenue de ces complications impose la surveillance systématique de ces endoprothèses couvertes par TDM, en règle annuellement, même à distance et quand l’évolution est favorable.

Indications Les anévrismes iliaques ont d’abord été traités par des stent grafts monocylindriques (Fig. 7). Les anévrismes de l’aorte abdominale sousrénale peuvent être traités par des prothèses bifurquées, ou par tube et exclusion d’une iliaque accompagnée d’un pontage fémorofémoral croisé. Cette technique est reconnue pour les patients présentant un risque chirurgical majeur. Dans les autres cas, sa place par rapport à la chirurgie n’est

pas encore stabilisée. La faisabilité technique doit prendre en compte l’état de l’aorte au niveau du collet, la longueur du collet sous-rénal, l’extension de l’anévrisme aux axes iliaques et l’angulation réalisée par l’axe de l’aorte. L’aorte thoracique descendante (Fig. 6) et cœliaque constitue également une indication intéressante, évitant notamment chez les patients fragiles la thoracotomie. En matière de dissection aortique, si la réparation de l’aorte ascendante reste une indication chirurgicale indiscutable, l’atteinte de l’aorte thoracique descendante (dissection A traitée ou dissection B) peut bénéficier d’une endoprothèse couverte, pour faire face au risque évolutif d’un faux chenal anévrismal ou à un syndrome de malperfu-

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Figure 8 Accident de moto : traumatisme thoracique et atteinte du plexus brachial gauche, collapsus compensé avec contusion et hématome pariétal de l’hémithorax gauche, abolition des pouls du membre supérieur gauche. A. Scanner : hématome de la région axillaire ; on suspecte des dégâts vasculaires. B. Injection sélective de la sous-clavière gauche : dissection traumatique avec irrégularités marginales et sévères hétérogénéités (remarquez sous l’artère un drain thoracique en place). C. Les difficultés soulevées par un abord artériel chirurgical en présence de dégâts pariétaux thoraciques et de lésions du plexus brachial ont fait choisir de traiter les lésions traumatiques artérielles par endopontage : guide translésionnel en place, un stent couvert est amené (aortographie de repérage lors de son positionnement). D. Injection sélective dans l’artère sous-clavière gauche une fois le stentgraft déployé : restauration d’un parallélisme satisfaisant des bords et de la continuité artérielle.

sion dans les territoires alimentés par le cylindre interne. Signalons aussi pour le traitement des dissections aortiques, un recours éventuel possible à des techniques de fenestration percutanée ou de mise en place d’endoprothèse ajourée dans l’aorte ou ses collatérales en cas de souffrance ischémique (Fig. 8).

Autres techniques Filtres caves Principes techniques Le principe consiste à implanter un filtre dans la veine cave sous-rénale afin de bloquer la migration des thrombi importants venant des veines des

membres inférieurs. On a recours à des structures métalliques de formes et de compositions variables. Il en existe de multiples variétés selon biocompatibilité, maniabilité, stabilité, efficacité, et possibilité de retrait (filtres définitifs, temporaires, retirables). L’implantation d’un filtre cave débute systématiquement par une cavographie (pour laquelle nous préconisons d’emprunter la voie jugulaire), pour mesurer le diamètre de la veine cave inférieure, repérer la position des veines rénales et dépister la présence d’un éventuel thrombus. Après mise en place, le contrôle cavographique atteste de la bonne position sous-rénale du filtre et de sa stabilité dans la veine cave. L’implantation sus-rénale d’un filtre est possible en cas d’obstruction interrénale de la veine cave. Le positionnement du filtre est vérifié par des clichés d’abdomen sans prépara-

Techniques endovasculaires thérapeutiques tion (ASP), sa perméabilité est contrôlée par l’échographie doppler. Indications et résultats Reste légitime aujourd’hui l’implantation de filtres caves pour : • les contre-indications du traitement anticoagulant (à moduler avec le niveau de la thrombose) ; • une récidive embolique malgré un traitement anticoagulant efficace ; • les suites d’une embolectomie chirurgicale. L’indication peut se discuter devant : • une embolie pulmonaire massive avec thrombose veineuse profonde persistante des membres inférieurs ; • une embolie pulmonaire mal tolérée sur terrain cardiorespiratoire déficient avec thrombose veineuse persistante des membres inférieurs. Un succès technique s’observe dans 95 % des cas ;5 l’efficacité pour la prévention d’embolie pulmonaire est de 96,5 %.6 Des complications à type d’obstruction et de migration peuvent être observées. Les filtres définitifs étaient les plus communément utilisés. Les filtres dits retirables maintenant disponibles, qui peuvent être laissés en place pour une durée inférieure à 1 mois avant que leur incorporation cave ne soit complète,13 sont intéressants vis-à-vis d’un risque embolique temporaire (immobilisation pour un traumatisme, haut risque embolique chirurgical). Ces filtres peuvent aussi être laissés en place définitivement lorsqu’ils ont capturé des thrombi. Ils doivent être préférés aux filtres temporaires pour lesquels des complications nombreuses ont été observées.

Récupération de corps étrangers (CE) endovasculaires Principes techniques Les procédures, guidées par radioscopie, sont réalisées sous anesthésie locale au point de ponction. Des opacifications numérisées de repérage peuvent être nécessaires. L’accès veineux fémoral est privilégié ; nous utilisons souvent un abord fémoral bilatéral. Une première étape consiste à repositionner le CE à l’aide d’un cathéter de type Simmons, Grollman ou queue de cochon, permettant, par des mouvements de rotation, de le mobiliser et rendre possible la deuxième étape, consistant en la récupération et l’extraction à l’aide de matériels divers : le choix des outils est vaste, mais notre préférence va habituellement à l’utilisation de guides-lasso, dont la boucle placée autour du CE à

231 récupérer permet de le saisir. Des CE volumineux ou contondants peuvent requérir une veinotomie chirurgicale après avoir été amenés au niveau ou à proximité du Scarpa. Une culture du CE doit systématiquement être réalisée. Indications Les CE endovasculaires doivent en règle être retirés du fait de leur morbidité globale de 21 à 71 % et d’une mortalité à long terme de 25 %.8 L’indication peut être discutée pour les CE anciens situés en amont des cavités droites, qui peuvent être incorporés à la paroi vasculaire.

Chambres implantables, accès percutanés de dialyse Indications La nécessité de disposer d’un accès veineux permettant d’assurer un bon débit d’injection sur un temps long a conduit à développer des systèmes de chambre d’injection implantés sous la peau et ponctionnés à travers celle-ci. Leurs indications sont dominées par la prise en charge des pathologies néoplasiques par chimiothérapie intraveineuse ; ils peuvent aussi être utilisés pour les plasmaphérèses dans les pathologies métaboliques. Principes techniques Après anesthésie locale, une injection sous garrot d’une veine du dos de la main permet le repérage et la ponction sous contrôle fluoroscopique de la veine basilique. La ponction à la face médiale du bras est nécessaire pour disposer d’un espace suffisant en distalité, afin de placer la chambre d’injection au niveau du sillon bicipital médial après incision cutanée de quelques centimètres. La situation antérieure et médiale au coude, et la petite taille de la chambre, la rendent peu visible et peu gênante. Selon le même principe, des accès de dialyse ont aussi été proposés en alternative aux cathéters permanents chez les patients ne pouvant bénéficier d’une fistule de dialyse, permettant ainsi de réduire les complications infectieuses observées avec les cathéters permanents.3 Ils sont composés d’une chambre implantable sous-cutanée sous-claviculaire reliée à deux cathéters placés dans l’oreillette droite par voie transjugulaire.

Shunts portosystémiques percutanés par voie transjugulaire Les shunts portosystémiques percutanés par voie transjugulaire (TIPS) sont des dérivations créées entre les systèmes cave et porte (le plus souvent veine sus-hépatique droite et veine porte droite).

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Cette technique est indiquée en complément des traitements médicaux et endoscopiques en alternative à la chirurgie des hypertensions portales, qu’il s’agisse de complications hémorragiques ou d’ascites réfractaires. L’attente d’une transplantation hépatique constitue une situation de choix. Après ponction jugulaire droite et cathétérisme de la veine cave inférieure, on cathétérise en règle la veine sus-hépatique droite. La visualisation du tronc porte et de ses branches se fait sur une artériographie cœliomésentérique avec acquisition tardive, et/ou sur une injection veineuse sushépatique bloquée et/ou guidage échographique. La ponction de la veine porte droite s’effectue à l’aide d’une aiguille de Ross amenée par l’introducteur jugulaire. Ce trajet transparenchymateux hépatique est ensuite dilaté au ballon puis un stent autoexpansible (ajouré ou plus récemment couvert, afin de diminuer les resténoses) est déployé. Les principaux risques immédiats sont les complications hémorragiques et l’insuffisance cardiaque ; à distance, un hyperdébit du shunt peut entraîner une encéphalopathie hépatique, alors qu’une sténose expose à la récurrence de l’hypertension portale mais peut bénéficier d’une redilatation au ballon (avec ou sans stenting complémentaire).

Références

Traitement des faux anévrismes postcathétérisme par compression sous échographie

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Il s’agit d’obtenir une thrombose du faux anévrisme, le plus souvent artériel fémoral au Scarpa, complication possible des cathétérismes endovasculaires, par compression. On utilise pour cette compression une sonde d’échographie linéaire, pendant au moins 10 minutes, parfois beaucoup plus longtemps (1 heure ou plus). Le résultat est considéré comme satisfaisant lorsqu’une thrombose est observée. Les cas les plus favorables sont représentés par les faux anévrismes monocavitaires, vus tôt avec un pertuis de petit diamètre et en l’absence de traitement anticoagulant. En cas d’échec ou de récidive, l’injection de thrombine sous contrôle échographique, voire l’administration de coils, ont été proposées.

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