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Técnicas de imagen no invasivas para el estudio de los aneurismas coronarios
Radiología. 2012;54(4):357---362
www.elsevier.es/rx
RADIOLOGÍA HOY
Técnicas de imagen no invasivas para el estudio de los aneurismas coronarios J.A. de Agustín ∗ , P. Marcos-Alberca, C. Fernández-Golfín, S. Bordes, E. Pozo, C. Macaya y J. Zamorano Unidad de Imagen Cardiovascular, Instituto Cardiovascular, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, Espa˜ na Recibido el 4 de junio de 2011; aceptado el 1 de septiembre de 2011 Disponible en Internet el 31 de enero de 2012
PALABRAS CLAVE Aneurisma coronario; Técnicas de imagen; Stent graft
KEYWORDS Coronary artery aneurysm; Imaging techniques; Stent graft
Resumen Ante la evidencia del uso cada vez mayor de las endoprótesis con membrana para tratar los aneurismas coronarios, resulta fundamental conocer con precisión la anatomía del aneurisma para seleccionar correctamente a los pacientes. La coronariografía invasiva presenta limitaciones diagnósticas y puede subestimar el verdadero tama˜ no del aneurisma. En el presente artículo se realiza una revisión acerca de las técnicas de imagen no invasivas disponibles en la actualidad para estudiar los aneurismas coronarios, y se muestran ejemplos de la utilidad de cada una de ellas. © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Noninvasive imaging techniques to study coronary artery aneurysms Abstract Given the growing evidence about the use of membrane-covered stents to treat coronary artery aneurysms, it is fundamental to know the exact anatomy of the aneurysm to enable patients to be selected correctly. Invasive heart catheterization has limitations for diagnostic purposes and can underestimate the size of the aneurysm. In this article, we review the noninvasive diagnostic imaging techniques for the study of coronary artery aneurysms, illustrating the usefulness of each technique. © 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción En los últimos a˜ nos ha aumentado la tendencia a usar endoprótesis coronarias con membrana (stent graft) para tratar los aneurismas coronarios, como alternativa satisfactoria
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.A. de Agustín).
a la cirugía. Es fundamental conocer adecuadamente la anatomía del aneurisma para seleccionar correctamente a los pacientes. La coronariografía invasiva es la técnica «gold standard» para estudiar los aneurismas coronarios, si bien presenta limitaciones diagnósticas y puede subestimar el tama˜ no del aneurisma. Actualmente disponemos de técnicas de imagen no invasivas que superan las limitaciones de la coronariografia invasiva. En este artículo presentamos tres casos clínicos en los que las técnicas
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2011.09.026
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J.A. de Agustín et al
Figura 1 A) Coronariografía derecha. Se observa una dilatación aneurismática en el segmento proximal-medio de la arteria coronaria derecha. B y C) Muestran las imágenes de la tomografía multidetector con reformateado multiplanar y en modo curvo. El aneurisma está parcialmente trombosado (flecha) y tiene unas dimensiones de 23 × 22 mm. D) Muestra la coronariografía derecha tras el implante del stent graft. El resultado es óptimo, con el aneurisma aislado de la circulación coronaria.
de imagen no invasivas resultaron fundamentales para elegir el tratamiento adecuado. Después presentamos una revisión sobre la historia natural de los aneurismas coronarios, las opciones terapéuticas actuales, y las ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas de imagen hoy disponibles.
Caso 1 Varón de 78 a˜ nos, que ingresó por un infarto de miocardio inferior. La coronariografía mostró una dilatación aneurismática en la arteria coronaria derecha (ACD) en los tramos proximal-medio. Se realizó una TC Multidetector (TCMD) para evaluar la factibilidad del tratamiento percutáneo, y mostró un aneurisma de 23 × 22 mm con un trombo mural parcial y una luz residual de 15 mm (fig. 1). Ante estos hallazgos, se decidió implantar percutáneamente un stent graft de 3,5 × 26 mm que cursó sin complicaciones, con una evolución posterior satisfactoria.
Caso 2 Varón de 65 a˜ nos, asintomático, estudiado por hipertensión. El ecocardiograma mostró una gran masa esférica con un
borde bien definido, situada en el surco auriculoventricular derecho, que comprimía a la aurícula y el ventrículo derechos (fig. 2). Una resonancia magnética (RM) con gadolinio reveló un aneurisma gigante de la arteria coronaria derecha de 45 × 42 mm, trombosado en su mayor parte, con una luz residual de 15 mm. Ante el gran tama˜ no del aneurisma se descartó el tratamiento percutáneo. Se realizó una revascularización quirúrgica mediante un injerto de la arteria mamaria izquierda a la coronaria derecha y se resecó el aneurisma. La evolución posterior fue satisfactoria.
Caso 3 Mujer de 22 a˜ nos, asintomática, diagnosticada en la infancia de enfermedad de Kawasaki. Una TCMD de control para descartar aneurismas coronarios mostró unas arterias coronarias ectásicas y un aneurisma sacular de 13 × 13 mm en la arteria descendente anterior proximal, con una región excéntrica trombosada y una pared intensamente calcificada que no comprometía la luz residual del vaso (fig. 3). El ecocardiograma transtorácico mostró una función ventricular normal. Dado que el aneurisma no comprometía el flujo coronario y la paciente estaba asintomática se decidió tratar conservadoramente y controlar periódicamente el tama˜ no del aneurisma.
Técnicas de imagen no invasivas para el estudio de los aneurismas coronarios
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Figura 2 Ecocardiograma transtorácico (A), y transesofágico (B) que muestra una gran masa esférica con borde bien definido en el surco auriculoventricular derecho. La resonancia magnética (C y D) confirma que la masa se trata de un aneurisma gigante de la coronaria derecha de 45 × 42 mm, trombosado en su mayor parte, con una luz residual de 15 mm (flecha).
Fisiopatología e historia natural de los aneurismas coronarios Los aneurismas coronarios son un hallazgo angiográfico infrecuente (0,3-5,3% de los pacientes sometidos a coronariografía)1 . Se definen como dilataciones de un vaso coronario (incluyendo su pared) de al menos 1,5 veces el calibre de la zona sana adyacente2 . Las etiologías más frecuentes son la aterosclerótica (50 a 90%) y la enfermedad de Kawasaki (causa infantil más frecuente). Otras causas menos frecuentes son el traumatismo coronario (intervención coronaria percutánea, traumatismos torácicos), las vasculitis (enfermedad de Kawasaki, Takayasu, poliarteritis nodosa), las enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, displasia fibromuscular, síndrome de Marfán, Ehlers-Danlos), la disección aórtica, y causas infecciosas (enfermedad de Lyme), tumorales y congénitas. Los aneurismas coronarios suelen ser peque˜ nos y asientan más frecuentemente en la ACD, seguida de la arteria descendente anterior (ADA). Pueden ser simples o múltiples y afectan más al varón. Pueden ser saculares o, más frecuentemente, fusiformes. Los aneurismas fusiformes suelen presentarse en zonas postestenóticas y aparecen, por tanto, en la ateroesclerosis coronaria. Los saculares tienden más a presentar complicaciones como ruptura, trombosis o fístulas a otros vasos. La frecuencia con la que se diagnostican ha aumentado drásticamente con el uso de la angiografía
coronaria, y de técnicas diagnósticas no invasivas como la ecografía, TCMD y RM para el estudio de otras afecciones. La evolución de los aneurismas coronarios no es bien conocida. El pronóstico está relacionado con su tama˜ no y la gravedad de la enfermedad coronaria obstructiva concomitante3 . Los síntomas más frecuentes son la angina y el infarto de miocardio, aunque pueden tener presentaciones clínicas más atípicas como la disnea, la disfagia y el síncope. Además, los aneurismas coronarios pueden asociarse a aneurismas cerebrales, de la arteria pulmonar, la aorta abdominal o a varicosidades del sistema venoso coronario. Por ello es necesario estudiar todo el mapa vascular del paciente ya que dichos hallazgos pueden cambiar el manejo del paciente.
Diagnóstico por la imagen Coronariografía La coronariografía invasiva es la prueba con la que habitualmente se diagnostican los aneurismas coronarios. Permite evaluar la localización, los vasos principales y secundarios comprometidos, las fístulas asociadas, las características del flujo, y la enfermedad coronaria obstructiva asociada. Sin embargo, la coronariografía es una prueba invasiva con morbimortalidad asociada, y presenta importantes
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Figura 3 Imágenes de tomografía computarizada multidetector con reformateado multiplanar (A y B) que muestra un aneurisma sacular de 13 × 13 mm en la descendente anterior proximal. El aneurisma presenta una región trombosada excéntrica con la pared intensamente calcificada (flechas). C y D) Corresponden a las reconstrucciones volumétricas de la tomografía.
limitaciones diagnósticas. Solo permite estudiar la luz interna de las coronarias (luminograma), pero no la pared vascular. Consecuentemente, puede subestimar el tama˜ no real del aneurisma si está parcialmente trombosado, o incluso no visualizarlo si la arteria está ocluida proximalmente al aneurisma. Además, los aneurismas coronarios tienen una estructura tridimensional compleja que no puede ser adecuadamente visualizada mediante la coronariografía. Otras limitaciones son la irradiación del paciente, el uso del contraste yodado y el elevado coste de la prueba comparada con otras técnicas. Usar la ecografía intravascular (IVUS) en el cateterismo puede superar algunas de las limitaciones de la coronariografía ya que permite valorar con precisión el tama˜ no del aneurisma, caracterizar los componentes de la pared arterial coronaria, y demostrar el ajuste óptimo de la endoprótesis a la pared del vaso una vez expandido4 . Esto último resulta especialmente útil ya que el grado de la mala posición de la endoprótesis tiene importantes implicaciones pronósticas5 . Sin embargo, el IVUS tiene una penetración en el tejido de 10 mm que limita su utilidad en los aneurismas coronarios de gran tama˜ no o en aquellos muy trombosados.
Tomografía coronaria multidetector La TCMD es hoy una herramienta diagnóstica precisa y segura para estudiar los vasos coronarios. Es una técnica no invasiva que combina las ventajas de la angiografía, el IVUS y la TC
convencional. Tiene una alta resolución espacial y permite determinar con precisión el tama˜ no (incluido el volumen) y la forma del aneurisma en cualquier plano, y caracterizar la naturaleza de sus componentes, la calcificación y la extensión del trombo respecto al flujo luminal6---9 . La TCMD permite disponer de imágenes multiplanares, curvadas y reconstrucciones tridimensionales que muestran la relación espacial del aneurisma con los grandes vasos y el corazón, así como la distancia del aneurisma al esternón. Toda esta información resulta crucial para planificar el tratamiento quirúrgico o percutáneo. Aporta además información sobre el miocardio, las válvulas cardiacas y las estructuras extracardiacas. Entre sus inconvenientes destacan la irradiación del paciente (si bien con técnicas prospectivas o con técnicas de pitch alto puede reducirse a menos de 3 mSv), la utilización de contraste yodado y la necesidad de un ritmo cardiaco regular con una frecuencia cardiaca menor de 70 lpm.
Resonancia magnética La RM es una técnica adecuada para el estudio de las arterias coronarias que evita irradiar al paciente10---14 . Sin embargo, es una prueba costosa y de larga duración. Además, la resolución espacial es inferior a la de la TCMD, no muestra las calcificaciones de la pared del aneurisma, y estudia con dificultad el trayecto distal de las coronarias. La TCMD es una técnica más rápida y precisa para estudiar los aneurismas
Técnicas de imagen no invasivas para el estudio de los aneurismas coronarios coronarios y está más disponible en los hospitales. La RM se puede utilizar si la TCMD está contraindicada (alergia al contraste yodado) o cuando se precisen controles evolutivos periódicos.
Ecocardiografía El ecocardiograma (transtorácico o transesofágico) es una técnica alternativa para diagnosticar los aneurismas coronarios15,16 . Se ha utilizado sobre todo en ni˜ nos afectados por la enfermedad de Kawasaki para diagnosticar y seguir la enfermedad. La ecocardiografía es una técnica compleja operador-dependiente y debe ser realizada por un experto. Los aneurismas se deben buscar sobre todo en proyección paraesternal de eje corto. Debe hacerse con el transductor que utilice mayores frecuencias, y han de medirse los diámetros internos de las coronarias. Según el tama˜ no de los aneurismas se clasifican en peque˜ nos (menos de 5 mm), medianos (5-8 mm) o grandes (mayores de 8 mm)17 . Mediante Doppler pulsado y color se debe estudiar el flujo en su interior. La inyección de contraste ecopotenciador puede facilitar a veces la interpretación de las imágenes18 . El ecocardiograma aporta además información de la función ventricular, la función valvular y el pericardio. Es una técnica eficaz para detectar dilataciones aneurismáticas en el trayecto proximal de las coronarias, pero tiene dificultades para valorar los segmentos medios y distales, donde la TCMD es superior19 . Además, el ecocardiograma no puede descartar estenosis coronarias asociadas al aneurisma y tiene limitaciones para definir su compleja anatomía tridimensional. La utilidad del ecocardiograma en adultos es mucho menor dado que la ventana acústica no suele ser adecuada para ver las arterias coronarias. El ecocardiograma transesofágico permite ver mejor los segmentos proximales de las coronarias, pero es un procedimiento semiinvasivo y requiere la colaboración del paciente.
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puede ser expandido con balón hasta un diámetro máximo de 5 mm. Por ello, para seleccionar correctamente a los pacientes susceptibles de recibir la endoprótesis, es fundamental conocer con exactitud el tama˜ no del aneurisma, el calibre de los segmentos arteriales pre y post-aneurisma, y la extensión del trombo en relación con el flujo luminal. En el caso de que la arteria esté ocluida proximalmente al aneurisma, las indicaciones de tratamiento dependen del contexto clínico. En el caso de un infarto agudo de miocardio es necesario restaurar lo antes posible el flujo luminal, por lo que sería preferible el tratamiento percutáneo. Sin embargo, si el paciente está asintomático y el aneurisma es un hallazgo en una prueba de imagen, es preferible la actitud conservadora porque el riesgo de complicaciones es muy bajo.
Conclusión Ante la evidencia del uso cada vez mayor de las endoprótesis con membrana para tratar los aneurismas coronarios, resulta fundamental conocer con precisión la anatomía del aneurisma para seleccionar correctamente a los pacientes los pacientes. La coronariografía es una prueba invasiva y con limitaciones diagnósticas. La TCMD permite determinar con más precisión el tama˜ no del aneurisma, y caracterizar la naturaleza de sus componentes. Por todo ello, la TCMD debe considerarse como la prueba diagnóstica de elección para el estudio de los aneurismas coronarios y para decidir el tratamiento más adecuado en cada caso. La ecocardiografía y la RM son técnicas alternativas con la ventaja de evitar la irradiación del paciente, pero la resolución espacial es inferior a la de la TCMD. Pueden emplearse cuando haya contraindicaciones para la TCMD o en los casos que precisen controles evolutivos periódicos para evitar la irradiación repetida del paciente.
Opciones de tratamiento En primer lugar existe la opción del tratamiento médico conservador con antiagregantes y/o anticoagulantes, especialmente indicada en pacientes asintomáticos en los que el aneurisma ha sido un hallazgo incidental en una prueba de imagen realizada por otro motivo, y no exista compromiso del flujo. Las indicaciones del tratamiento invasivo son controvertidas. En general, se recomienda actuar sobre ellos si existe evidencia de rotura, embolización o fistulización a una cámara cardiaca contigua20 , o en los aneurismas ateroscleróticos grandes para prevenir su rotura, sobre todo si tienen indicación de revascularización coronaria21 . Clásicamente el tratamiento invasivo de elección era la cirugía (ligadura del aneurisma y revascularización distal), si bien en los últimos a˜ nos, con el perfeccionamiento de las técnicas percutáneas, se ha sumado la utilización de stent graft, que ofrece una alternativa satisfactoria a la cirugía22---24 . El stent graft es una malla de politetrafluoretileno ultrafina, biocompatible y estructurada en «sándwich», entre dos endoprótesis coaxiales de acero inoxidable. La endoprótesis excluye al saco aneurismático de la circulación coronaria, y es un procedimiento relativamente sencillo y de baja morbimortalidad. La longitud máxima disponible es de 26 mm y
Autorías 1. Responsable de la integridad del estudio: José Alberto de Agustín. 2. Concepción del estudio: José Alberto de Agustín, Covadonga Fernández-Golfín y Pedro Marcos-Alberca. 3. Dise˜ no del estudio: José Alberto de Agustín, Carlos Macaya y José Zamorano. 4. Obtención de los datos: José Alberto de Agustín, Sara Bordes y Eduardo Pozo. 5. Análisis e interpretación de los datos: José Alberto de Agustín, Pedro Marcos-Alberca y Covadonga FernándezGolfín. 6. Tratamiento estadístico: no precisó. 7. Búsqueda bibliográfica: José Alberto de Agustín, Covadonga Fernández-Golfín y Pedro Marcos-Alberca. 8. Redacción del trabajo: José Alberto de Agustín y Pedro Marcos-Alberca. 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: Covadonga Fernández-Golfín, Sara Bordes, Eduardo Pozo, Carlos Macaya y José Zamorano.
362 10. Aprobación de la versión final: José Alberto de Agustín, Pedro Marcos-Alberca, Covadonga Fernández-Golfín, Sara Bordes, Eduardo Pozo, Carlos Macaya y José Zamorano. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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PALABRAS CLAVE Aneurisma coronario; Técnicas de imagen; Stent graft
KEYWORDS Coronary artery aneurysm; Imaging techniques; Stent graft
Resumen Ante la evidencia del uso cada vez mayor de las endoprótesis con membrana para tratar los aneurismas coronarios, resulta fundamental conocer con precisión la anatomía del aneurisma para seleccionar correctamente a los pacientes. La coronariografía invasiva presenta limitaciones diagnósticas y puede subestimar el verdadero tama˜ no del aneurisma. En el presente artículo se realiza una revisión acerca de las técnicas de imagen no invasivas disponibles en la actualidad para estudiar los aneurismas coronarios, y se muestran ejemplos de la utilidad de cada una de ellas. © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Noninvasive imaging techniques to study coronary artery aneurysms Abstract Given the growing evidence about the use of membrane-covered stents to treat coronary artery aneurysms, it is fundamental to know the exact anatomy of the aneurysm to enable patients to be selected correctly. Invasive heart catheterization has limitations for diagnostic purposes and can underestimate the size of the aneurysm. In this article, we review the noninvasive diagnostic imaging techniques for the study of coronary artery aneurysms, illustrating the usefulness of each technique. © 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción En los últimos a˜ nos ha aumentado la tendencia a usar endoprótesis coronarias con membrana (stent graft) para tratar los aneurismas coronarios, como alternativa satisfactoria
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.A. de Agustín).
a la cirugía. Es fundamental conocer adecuadamente la anatomía del aneurisma para seleccionar correctamente a los pacientes. La coronariografía invasiva es la técnica «gold standard» para estudiar los aneurismas coronarios, si bien presenta limitaciones diagnósticas y puede subestimar el tama˜ no del aneurisma. Actualmente disponemos de técnicas de imagen no invasivas que superan las limitaciones de la coronariografia invasiva. En este artículo presentamos tres casos clínicos en los que las técnicas
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2011.09.026
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Figura 1 A) Coronariografía derecha. Se observa una dilatación aneurismática en el segmento proximal-medio de la arteria coronaria derecha. B y C) Muestran las imágenes de la tomografía multidetector con reformateado multiplanar y en modo curvo. El aneurisma está parcialmente trombosado (flecha) y tiene unas dimensiones de 23 × 22 mm. D) Muestra la coronariografía derecha tras el implante del stent graft. El resultado es óptimo, con el aneurisma aislado de la circulación coronaria.
de imagen no invasivas resultaron fundamentales para elegir el tratamiento adecuado. Después presentamos una revisión sobre la historia natural de los aneurismas coronarios, las opciones terapéuticas actuales, y las ventajas e inconvenientes de las diferentes técnicas de imagen hoy disponibles.
Caso 1 Varón de 78 a˜ nos, que ingresó por un infarto de miocardio inferior. La coronariografía mostró una dilatación aneurismática en la arteria coronaria derecha (ACD) en los tramos proximal-medio. Se realizó una TC Multidetector (TCMD) para evaluar la factibilidad del tratamiento percutáneo, y mostró un aneurisma de 23 × 22 mm con un trombo mural parcial y una luz residual de 15 mm (fig. 1). Ante estos hallazgos, se decidió implantar percutáneamente un stent graft de 3,5 × 26 mm que cursó sin complicaciones, con una evolución posterior satisfactoria.
Caso 2 Varón de 65 a˜ nos, asintomático, estudiado por hipertensión. El ecocardiograma mostró una gran masa esférica con un
borde bien definido, situada en el surco auriculoventricular derecho, que comprimía a la aurícula y el ventrículo derechos (fig. 2). Una resonancia magnética (RM) con gadolinio reveló un aneurisma gigante de la arteria coronaria derecha de 45 × 42 mm, trombosado en su mayor parte, con una luz residual de 15 mm. Ante el gran tama˜ no del aneurisma se descartó el tratamiento percutáneo. Se realizó una revascularización quirúrgica mediante un injerto de la arteria mamaria izquierda a la coronaria derecha y se resecó el aneurisma. La evolución posterior fue satisfactoria.
Caso 3 Mujer de 22 a˜ nos, asintomática, diagnosticada en la infancia de enfermedad de Kawasaki. Una TCMD de control para descartar aneurismas coronarios mostró unas arterias coronarias ectásicas y un aneurisma sacular de 13 × 13 mm en la arteria descendente anterior proximal, con una región excéntrica trombosada y una pared intensamente calcificada que no comprometía la luz residual del vaso (fig. 3). El ecocardiograma transtorácico mostró una función ventricular normal. Dado que el aneurisma no comprometía el flujo coronario y la paciente estaba asintomática se decidió tratar conservadoramente y controlar periódicamente el tama˜ no del aneurisma.
Técnicas de imagen no invasivas para el estudio de los aneurismas coronarios
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Figura 2 Ecocardiograma transtorácico (A), y transesofágico (B) que muestra una gran masa esférica con borde bien definido en el surco auriculoventricular derecho. La resonancia magnética (C y D) confirma que la masa se trata de un aneurisma gigante de la coronaria derecha de 45 × 42 mm, trombosado en su mayor parte, con una luz residual de 15 mm (flecha).
Fisiopatología e historia natural de los aneurismas coronarios Los aneurismas coronarios son un hallazgo angiográfico infrecuente (0,3-5,3% de los pacientes sometidos a coronariografía)1 . Se definen como dilataciones de un vaso coronario (incluyendo su pared) de al menos 1,5 veces el calibre de la zona sana adyacente2 . Las etiologías más frecuentes son la aterosclerótica (50 a 90%) y la enfermedad de Kawasaki (causa infantil más frecuente). Otras causas menos frecuentes son el traumatismo coronario (intervención coronaria percutánea, traumatismos torácicos), las vasculitis (enfermedad de Kawasaki, Takayasu, poliarteritis nodosa), las enfermedades del tejido conectivo (lupus eritematoso sistémico, displasia fibromuscular, síndrome de Marfán, Ehlers-Danlos), la disección aórtica, y causas infecciosas (enfermedad de Lyme), tumorales y congénitas. Los aneurismas coronarios suelen ser peque˜ nos y asientan más frecuentemente en la ACD, seguida de la arteria descendente anterior (ADA). Pueden ser simples o múltiples y afectan más al varón. Pueden ser saculares o, más frecuentemente, fusiformes. Los aneurismas fusiformes suelen presentarse en zonas postestenóticas y aparecen, por tanto, en la ateroesclerosis coronaria. Los saculares tienden más a presentar complicaciones como ruptura, trombosis o fístulas a otros vasos. La frecuencia con la que se diagnostican ha aumentado drásticamente con el uso de la angiografía
coronaria, y de técnicas diagnósticas no invasivas como la ecografía, TCMD y RM para el estudio de otras afecciones. La evolución de los aneurismas coronarios no es bien conocida. El pronóstico está relacionado con su tama˜ no y la gravedad de la enfermedad coronaria obstructiva concomitante3 . Los síntomas más frecuentes son la angina y el infarto de miocardio, aunque pueden tener presentaciones clínicas más atípicas como la disnea, la disfagia y el síncope. Además, los aneurismas coronarios pueden asociarse a aneurismas cerebrales, de la arteria pulmonar, la aorta abdominal o a varicosidades del sistema venoso coronario. Por ello es necesario estudiar todo el mapa vascular del paciente ya que dichos hallazgos pueden cambiar el manejo del paciente.
Diagnóstico por la imagen Coronariografía La coronariografía invasiva es la prueba con la que habitualmente se diagnostican los aneurismas coronarios. Permite evaluar la localización, los vasos principales y secundarios comprometidos, las fístulas asociadas, las características del flujo, y la enfermedad coronaria obstructiva asociada. Sin embargo, la coronariografía es una prueba invasiva con morbimortalidad asociada, y presenta importantes
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J.A. de Agustín et al
Figura 3 Imágenes de tomografía computarizada multidetector con reformateado multiplanar (A y B) que muestra un aneurisma sacular de 13 × 13 mm en la descendente anterior proximal. El aneurisma presenta una región trombosada excéntrica con la pared intensamente calcificada (flechas). C y D) Corresponden a las reconstrucciones volumétricas de la tomografía.
limitaciones diagnósticas. Solo permite estudiar la luz interna de las coronarias (luminograma), pero no la pared vascular. Consecuentemente, puede subestimar el tama˜ no real del aneurisma si está parcialmente trombosado, o incluso no visualizarlo si la arteria está ocluida proximalmente al aneurisma. Además, los aneurismas coronarios tienen una estructura tridimensional compleja que no puede ser adecuadamente visualizada mediante la coronariografía. Otras limitaciones son la irradiación del paciente, el uso del contraste yodado y el elevado coste de la prueba comparada con otras técnicas. Usar la ecografía intravascular (IVUS) en el cateterismo puede superar algunas de las limitaciones de la coronariografía ya que permite valorar con precisión el tama˜ no del aneurisma, caracterizar los componentes de la pared arterial coronaria, y demostrar el ajuste óptimo de la endoprótesis a la pared del vaso una vez expandido4 . Esto último resulta especialmente útil ya que el grado de la mala posición de la endoprótesis tiene importantes implicaciones pronósticas5 . Sin embargo, el IVUS tiene una penetración en el tejido de 10 mm que limita su utilidad en los aneurismas coronarios de gran tama˜ no o en aquellos muy trombosados.
Tomografía coronaria multidetector La TCMD es hoy una herramienta diagnóstica precisa y segura para estudiar los vasos coronarios. Es una técnica no invasiva que combina las ventajas de la angiografía, el IVUS y la TC
convencional. Tiene una alta resolución espacial y permite determinar con precisión el tama˜ no (incluido el volumen) y la forma del aneurisma en cualquier plano, y caracterizar la naturaleza de sus componentes, la calcificación y la extensión del trombo respecto al flujo luminal6---9 . La TCMD permite disponer de imágenes multiplanares, curvadas y reconstrucciones tridimensionales que muestran la relación espacial del aneurisma con los grandes vasos y el corazón, así como la distancia del aneurisma al esternón. Toda esta información resulta crucial para planificar el tratamiento quirúrgico o percutáneo. Aporta además información sobre el miocardio, las válvulas cardiacas y las estructuras extracardiacas. Entre sus inconvenientes destacan la irradiación del paciente (si bien con técnicas prospectivas o con técnicas de pitch alto puede reducirse a menos de 3 mSv), la utilización de contraste yodado y la necesidad de un ritmo cardiaco regular con una frecuencia cardiaca menor de 70 lpm.
Resonancia magnética La RM es una técnica adecuada para el estudio de las arterias coronarias que evita irradiar al paciente10---14 . Sin embargo, es una prueba costosa y de larga duración. Además, la resolución espacial es inferior a la de la TCMD, no muestra las calcificaciones de la pared del aneurisma, y estudia con dificultad el trayecto distal de las coronarias. La TCMD es una técnica más rápida y precisa para estudiar los aneurismas
Técnicas de imagen no invasivas para el estudio de los aneurismas coronarios coronarios y está más disponible en los hospitales. La RM se puede utilizar si la TCMD está contraindicada (alergia al contraste yodado) o cuando se precisen controles evolutivos periódicos.
Ecocardiografía El ecocardiograma (transtorácico o transesofágico) es una técnica alternativa para diagnosticar los aneurismas coronarios15,16 . Se ha utilizado sobre todo en ni˜ nos afectados por la enfermedad de Kawasaki para diagnosticar y seguir la enfermedad. La ecocardiografía es una técnica compleja operador-dependiente y debe ser realizada por un experto. Los aneurismas se deben buscar sobre todo en proyección paraesternal de eje corto. Debe hacerse con el transductor que utilice mayores frecuencias, y han de medirse los diámetros internos de las coronarias. Según el tama˜ no de los aneurismas se clasifican en peque˜ nos (menos de 5 mm), medianos (5-8 mm) o grandes (mayores de 8 mm)17 . Mediante Doppler pulsado y color se debe estudiar el flujo en su interior. La inyección de contraste ecopotenciador puede facilitar a veces la interpretación de las imágenes18 . El ecocardiograma aporta además información de la función ventricular, la función valvular y el pericardio. Es una técnica eficaz para detectar dilataciones aneurismáticas en el trayecto proximal de las coronarias, pero tiene dificultades para valorar los segmentos medios y distales, donde la TCMD es superior19 . Además, el ecocardiograma no puede descartar estenosis coronarias asociadas al aneurisma y tiene limitaciones para definir su compleja anatomía tridimensional. La utilidad del ecocardiograma en adultos es mucho menor dado que la ventana acústica no suele ser adecuada para ver las arterias coronarias. El ecocardiograma transesofágico permite ver mejor los segmentos proximales de las coronarias, pero es un procedimiento semiinvasivo y requiere la colaboración del paciente.
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puede ser expandido con balón hasta un diámetro máximo de 5 mm. Por ello, para seleccionar correctamente a los pacientes susceptibles de recibir la endoprótesis, es fundamental conocer con exactitud el tama˜ no del aneurisma, el calibre de los segmentos arteriales pre y post-aneurisma, y la extensión del trombo en relación con el flujo luminal. En el caso de que la arteria esté ocluida proximalmente al aneurisma, las indicaciones de tratamiento dependen del contexto clínico. En el caso de un infarto agudo de miocardio es necesario restaurar lo antes posible el flujo luminal, por lo que sería preferible el tratamiento percutáneo. Sin embargo, si el paciente está asintomático y el aneurisma es un hallazgo en una prueba de imagen, es preferible la actitud conservadora porque el riesgo de complicaciones es muy bajo.
Conclusión Ante la evidencia del uso cada vez mayor de las endoprótesis con membrana para tratar los aneurismas coronarios, resulta fundamental conocer con precisión la anatomía del aneurisma para seleccionar correctamente a los pacientes los pacientes. La coronariografía es una prueba invasiva y con limitaciones diagnósticas. La TCMD permite determinar con más precisión el tama˜ no del aneurisma, y caracterizar la naturaleza de sus componentes. Por todo ello, la TCMD debe considerarse como la prueba diagnóstica de elección para el estudio de los aneurismas coronarios y para decidir el tratamiento más adecuado en cada caso. La ecocardiografía y la RM son técnicas alternativas con la ventaja de evitar la irradiación del paciente, pero la resolución espacial es inferior a la de la TCMD. Pueden emplearse cuando haya contraindicaciones para la TCMD o en los casos que precisen controles evolutivos periódicos para evitar la irradiación repetida del paciente.
Opciones de tratamiento En primer lugar existe la opción del tratamiento médico conservador con antiagregantes y/o anticoagulantes, especialmente indicada en pacientes asintomáticos en los que el aneurisma ha sido un hallazgo incidental en una prueba de imagen realizada por otro motivo, y no exista compromiso del flujo. Las indicaciones del tratamiento invasivo son controvertidas. En general, se recomienda actuar sobre ellos si existe evidencia de rotura, embolización o fistulización a una cámara cardiaca contigua20 , o en los aneurismas ateroscleróticos grandes para prevenir su rotura, sobre todo si tienen indicación de revascularización coronaria21 . Clásicamente el tratamiento invasivo de elección era la cirugía (ligadura del aneurisma y revascularización distal), si bien en los últimos a˜ nos, con el perfeccionamiento de las técnicas percutáneas, se ha sumado la utilización de stent graft, que ofrece una alternativa satisfactoria a la cirugía22---24 . El stent graft es una malla de politetrafluoretileno ultrafina, biocompatible y estructurada en «sándwich», entre dos endoprótesis coaxiales de acero inoxidable. La endoprótesis excluye al saco aneurismático de la circulación coronaria, y es un procedimiento relativamente sencillo y de baja morbimortalidad. La longitud máxima disponible es de 26 mm y
Autorías 1. Responsable de la integridad del estudio: José Alberto de Agustín. 2. Concepción del estudio: José Alberto de Agustín, Covadonga Fernández-Golfín y Pedro Marcos-Alberca. 3. Dise˜ no del estudio: José Alberto de Agustín, Carlos Macaya y José Zamorano. 4. Obtención de los datos: José Alberto de Agustín, Sara Bordes y Eduardo Pozo. 5. Análisis e interpretación de los datos: José Alberto de Agustín, Pedro Marcos-Alberca y Covadonga FernándezGolfín. 6. Tratamiento estadístico: no precisó. 7. Búsqueda bibliográfica: José Alberto de Agustín, Covadonga Fernández-Golfín y Pedro Marcos-Alberca. 8. Redacción del trabajo: José Alberto de Agustín y Pedro Marcos-Alberca. 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: Covadonga Fernández-Golfín, Sara Bordes, Eduardo Pozo, Carlos Macaya y José Zamorano.
362 10. Aprobación de la versión final: José Alberto de Agustín, Pedro Marcos-Alberca, Covadonga Fernández-Golfín, Sara Bordes, Eduardo Pozo, Carlos Macaya y José Zamorano. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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