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Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores
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Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores M.-E. Jabbour, A.-D. Smith Los tumores uroteliales de la vía excretora superior tienen un comportamiento biológico comparable al de los que se localizan en la vejiga. Pese a que a veces suelen recidivar, los tumores papilares superficiales pocas veces adquieren un carácter invasivo. Gracias a las nuevas técnicas endourológicas, es posible tratar las neoplasias de las vías excretoras tal y como se hace con las vesicales. Se puede realizar una resección endoscópica segura, eficaz y con un riesgo limitado de diseminación tumoral, ya sea por ureteroscopia o por nefroscopia, según la localización y el tamaño del tumor. En las neoplasias superficiales (Ta, T1), de bajo grado, se puede adoptar una actitud conservadora, sin comprometer el pronóstico ni la supervivencia. En los tumores invasivos >T2 o de alto grado, el tratamiento de elección sigue siendo la nefroureterectomía. La administración intrapiélica de BCG tras la resección percutánea de la lesión reduce el porcentaje de recidiva de los tumores uroteliales de todos los grados. Por último, la literatura y la propia experiencia de los autores de este artículo muestran que los factores que influyen de manera independiente sobre la supervivencia de los pacientes con un tumor urotelial de la vía excretora son el grado y el estadio. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Tumor urotelial; Riñón; Uréter; Ureteroscopia percutánea
Plan ¶ Introducción
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¶ Epidemiología
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¶ Evolución natural de los tumores uroteliales
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¶ Tratamiento conservador por cirugía abierta
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¶ Tratamiento endoscópico conservador Ureteroscopia Tratamiento percutáneo
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¶ Conclusión
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■ Introducción El tratamiento de elección de los tumores uroteliales del tracto urinario superior siempre ha sido la nefroureterectomía con exéresis de un manguito vesical [1]. Fue descrita por primera vez en 1934, por Kimball y Ferris [2] , y desde entonces se ha justificado por la multifocalidad y el alto índice de recidiva de estos tumores [3, 4]. Sin embargo, ya había recibido críticas en 1945, tras la publicación de un estudio de Vest [5] , quien, basándose en tres observaciones personales, había puesto en tela de juicio el principio, generalmente admitido, de la nefroureterectomía total como tratamiento de todos los tumores de la vía excretora superior, con independencia de su localización y su tipo histológico: «La nefroureterectomía sistemática resulta Urología
innecesaria si todas las investigaciones clínicas y paraclínicas indican que se trata de un tumor benigno y localizado. La exéresis de un riñón sano para tratar un papiloma ureteral único y benigno constituye una solución demasiado agresiva. La nefroureterectomía no debe ser el tratamiento sistemático de todos los tumores ureterales» [5]. Gibson [6], después de haber tratado de modo conservador tres tumores de las vías excretoras, afirmó en 1967 que la doctrina de nefroureterectomía total en todos los tumores uroteliales del tracto urinario superior era tan ilógica como una cistectomía total en una lesión solitaria resecable de la vejiga. A diferencia de lo que ocurre con ésta última, las limitaciones de la endoscopia del tracto urinario superior han dificultado el seguimiento endoscópico en busca de posibles recidivas tras la cirugía conservadora del mismo [7-9] . El desarrollo de técnicas endourológicas cada vez más sofisticadas para el tratamiento de las afecciones benignas, en especial de tipo litiásico del uréter y del sistema pielocalicial, ha dado pie al uso de dichas técnicas para el tratamiento de los tumores uroteliales del tracto urinario superior [10] . Gracias a las mejoras de los ureteroscopios y los nefroscopios (óptica, calidad de imagen, calibre, flexibilidad) y a la posibilidad de efectuar la resección mediante corriente eléctrica o fulguración con láser, los tumores uroteliales de las vías excretoras se pueden operar como los de la vejiga [11]. En los casos de riñón único, insuficiencia renal o tumores bilaterales, el tratamiento conservador es obligatorio, porque la nefroureterectomía dejaría al
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paciente en estado de anefria o de insuficiencia renal avanzada, con necesidad de hemodiálisis crónica [4]. Es evidente que esta última se asocia a un porcentaje bastante elevado de mortalidad y de morbilidad: la supervivencia a los 5 años de las personas de 65-74 años sometidas a hemodiálisis no supera el 20% [12] . El tratamiento conservador también se recomienda de forma encarecida en los enfermos con nefropatía de los Balcanes, cuyos tumores de las vías excretoras presentan un alto riesgo de bilateralidad [13, 14]. Todas estas situaciones, y la posible prescripción de una quimioterapia nefrotóxica para controlar los estadios avanzados de la enfermedad, relativizan la necesidad absoluta de tratar cualquier tumor de las vías excretoras mediante una nefroureterectomía.
■ Epidemiología Los tumores uroteliales de las vías excretoras representan tan sólo el 5% de las neoplasias uroteliales y alrededor del 10% de los tumores renales. Los de localización ureteral son entre 2 y 4 veces menos frecuentes que los del sistema pielocalicial [15]. Estos tumores se observan más a menudo en personas de 50-70 años, y pocas veces antes de los 40 años [13]. En un tercio de los casos son multifocales. Pueden ser bilaterales, bien de forma simultánea (1% de casos) o metacrónica (2-9%). Un 2-4% de los pacientes con tumores uroteliales de la vejiga desarrollan neoplasias de la vía excretora superior, mientras que el riesgo de tener un foco vesical después de una localización en la vía excretora llega a un 30-50% [16]. El principal factor de riesgo es el tabaco. Los otros factores predisponentes son los analgésicos, la exposición a productos químicos, petroquímicos (asfalto, alquitrán) y plásticos a base de anilina, así como el tratamiento con ciclofosfamida [10].
■ Evolución natural de los tumores uroteliales Los tumores uroteliales del tracto urinario superior tienen un comportamiento biológico semejante al de las neoplasias de la vejiga [17]. Los de tipo papilar superficial pocas veces evolucionan hacia una forma invasiva, pese a tener un índice de recidivas relativamente elevado [18]. En la actualidad, ya no se acepta la teoría que atribuía la invasión de los tumores uroteliales a una transformación de un estado superficial a un estado invasivo con el tiempo. Jones y Droller [18] han identificado dos líneas tumorales distintas, que originan tumores superficiales («proliferación») o bien tumores invasivos («progresión»). Como consecuencia de diversas transformaciones genéticas y bioquímicas muy precoces, la célula adopta un comportamiento proliferativo superficial o bien otro más agresivo. El 90% de los tumores invasivos de la vejiga se comporta así desde su primera manifestación, mientras que sólo un 10% de las neoplasias invasivas ha empezado siendo superficial, para volverse invasivo en una etapa posterior [19, 20]. El grado y el estadio del tumor superficial inicial son los factores fundamentales para determinar el potencial de transformación de estas neoplasias [3, 8]. Después de estudiar la progresión de los tumores uroteliales superficiales con bajo potencial de malignidad (grado 1), el National Bladder Cancer Group ha encontrado que el índice de progresión hacia una forma invasiva no supera el 2%, aunque los índices de recidiva al cabo de 1 y 3 años son, respectivamente, del 30 y el 50% [22]. Esto demuestra que los tumores de bajo grado sólo tienen capacidad de proliferación, pero no tienen poder de penetración a través de la membrana basal [11].
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Punto importante
Clasificación de los tumores uroteliales según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1998 [21] • Tumor con bajo potencial de malignidad: equivalente al grado 1 (OMS 1973) • Carcinoma urotelial de bajo grado: equivalente al grado 2 (OMS 1973) • Carcinoma urotelial de alto grado: equivalente al grado 3 (OMS 1973)
Los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2) tienen un comportamiento más variable. Al menos un 40% de ellos cursa con invasión de la membrana basal (estadio T1) [23]. El índice de recidiva es del 38 y 59% al cabo de 1 y 3 años, respectivamente, con un riesgo medio de invasión del 11% (varía entre el 6% para los grados 2, Ta y el 21% para los grados 2, T1) [22]. Los carcinomas uroteliales de alto grado (grado 3) tienen un comportamiento imprevisible, con un índice de recidiva del 70 y el 80% al cabo de 1 y 3 años, respectivamente, y un riesgo de invasión que supera el 45% [22]. Se han identificado varios factores de mal pronóstico que favorecen la progresión de los tumores uroteliales superficiales [17, 24-28]: • multifocalidad • recidiva precoz, en menos de 3 meses • recidivas múltiples • recidivas en un estadio más avanzado (Ta en T1) • carcinoma in situ asociado • aneuploidía o tetraploidía • expresión elevada de una forma mutada de p53 Park et al han señalado que la localización tumoral es un factor pronóstico independiente. Por lo general, los tumores del uréter tienen un comportamiento más agresivo que los de la pelvis renal. En la primera localización se encuentran más estadios T2, T3 y más carcinomas de alto grado que en la segunda. Después de la nefroureterectomía, se han encontrado metástasis ganglionares (N+) en el 22% de los tumores ureterales, frente a sólo en un 4% de los pielocaliciales [29]. La supervivencia global y específica en las neoplasias de la pelvis renal es más elevada que en las del uréter (97 y 96% frente a 65 y 41%). Esta diferencia significativa se explica por la presencia de un plexo rico en vasos sanguíneos y linfáticos que recorren en sentido longitudinal el uréter dentro de una adventicia muy fina. Por consiguiente, los tumores del uréter penetran en el sistema vascular y linfático con mayor facilidad que las neoplasias pielocaliciales, limitadas por el parénquima renal y por un tejido adiposo grueso que rodea el hilio.
■ Tratamiento conservador por cirugía abierta Entre las opciones quirúrgicas conservadoras para tratar las neoplasias de la vía excretora se encuentra la nefrectomía parcial, la pielectomía, la pielotomía con enucleación o escisión del tumor, la ureterectomía distal o segmentaría y la ureterotomía con resección del tumor [11]. La ureterectomía segmentaria con ureteroureterostomía está indicada en los tumores superficiales no invasivos (grados 1 y 2) del uréter proximal o medio que son demasiado grandes para el tratamiento por resección o por fulguración endoscópica. Después de Urología
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haber identificado y movilizado el uréter, y localizado el tumor por palpación, se liga el uréter 1-2 cm por arriba y por debajo de la lesión. El segmento afectado se reseca y se remite para su análisis histopatológico extemporáneo, con el fin de confirmar el diagnóstico y verificar los bordes de resección. Se movilizan ambos extremos del uréter para poder practicar una anastomosis sin tensión. Cuando la pérdida de sustancia no supera los 4 cm, puede realizarse una uretero-ureterostomía. Los bordes se ensanchan para posibilitar una anastomosis mediante puntos separados, con hilo reabsorbible de 4/0, sobre una endoprótesis ureteral. Para los tumores del uréter distal no susceptibles de una exéresis endoscópica, el tratamiento conservador de elección es la ureterectomía distal con reimplantación ureterovesical. Al igual que en la nefroureterectomía, se reseca un manguito vesical en bloque con el segmento ureteral distal. Después del control histopatológico extemporáneo de los bordes de resección, se puede practicar la anastomosis ureterovesical, de manera refluyente o no refluyente. Para que la anastomosis ureterovesical quede sin tensión, puede resultar muy útil realizar un colgajo vesical de Boari con o sin fijación de la vejiga al psoas [30]. Cuando la extensión tumoral o la multifocalidad obligan a resecar un segmento largo de uréter, y si es necesario conservar el riñón, se puede practicar una sustitución ureteral parcial o total por interposición de un segmento de íleon, anastomosando el extremo proximal a la pelvis renal y el distal a la vejiga. Bloom et al [31] y Zungri et al [32] realizaron un estudio comparativo de tratamientos de tumores uroteliales del uréter por nefroureterectomía y por ureterectomía parcial en 177 casos, y demostraron que la supervivencia a los 5 años era equivalente en ambos grupos, y que el pronóstico dependía sobre todo de la naturaleza histológica del tumor. Las tres series de Bloom, Batata y McCarron han mostrado que la supervivencia a los 5 años era excelente (>80%) en los tumores uroteliales superficiales de grado 1 y 2, mientras que descendía al 45-50% en los de estadio T2 y al 16-30% en los T3 [30]. Según Assimos et al [33] y Pohar et al [34], la ureterectomía distal o parcial (que se puede realizar por vía laparoscópica) está indicada en los tumores superficiales Ta y T1 de grados 1 y 2 [35]. En los tumores ureterales invasivos o de alto grado, el tratamiento de elección es la nefroureterectomía con vaciamiento ganglionar, que ofrece mejores resultados que el tratamiento conservador [36]. Los tumores ureterales tratados de modo conservador tienen un riesgo de recidiva ipsolateral del 33-55%. La mayoría de las recidivas presenta una localización distal con respecto al tumor original, aunque también se han descrito recidivas proximales [30]. Basándose en su experiencia de 224 casos de tumores de las vías excretoras, Murphy et al [37] refieren que en los tumores de bajo potencial de malignidad (grado 1) la supervivencia no depende del tratamiento, ya sea radical o parcial. En cambio, el tratamiento más adecuado para los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2) podría ser la nefroureterectomía, a causa del alto porcentaje de recidiva ipsolateral. El índice de recidiva vesical es idéntico después de un tratamiento quirúrgico conservador o de una nefroureterectomía (entre el 22,5 y el 30%) [1, 7, 38-41]. Por tanto, con independencia del tratamiento escogido, se recomienda practicar controles cistoscópicos a largo plazo, e incluso de por vida [11, 30]. Aunque Mazeman ha expuesto las ventajas de la cirugía conservadora para el tratamiento de los tumores ureterales, en modo alguno la aconseja para el de las neoplasias uroteliales de la pelvis renal. La cirugía renal conservadora plantea los problemas de un alto índice de Urología
recidiva local (superior al 65%, incluso en los tumores de grado 1) y de diseminación. Existe un 9% de recidivas extrarrenales provenientes de una diseminación local [1] . Zincke [39] ha observado que los tumores pielocaliciales tratados mediante cirugía renal conservadora recidivan en el 62% de los casos, y que las neoplasias uroteliales del uréter tratadas mediante cirugía conservadora, pese a su naturaleza más agresiva, lo hacen sólo en el 15% de los casos [29]. Esta contradicción puede explicarse por el hecho de que la ureterectomía segmentaria o distal extirpa en bloque el segmento ureteral afectado por el tumor, respetando al mismo tiempo los principios oncológicos del sistema urinario cerrado. Antes de la operación, y en el transcurso de la misma, resulta muy difícil determinar la localización exacta de los tumores pielocaliciales, sobre todo cuando son múltiples. La pielotomía, la pielectomía o la nefrectomía parcial pueden ignorar algunas lesiones tumorales no identificadas, o aumentar el riesgo de diseminación tumoral fuera del sistema urinario cerrado. En las series de tratamiento endoscópico no se han encontrado los altos índices de recidiva de la cirugía renal abierta conservadora [11].
■ Tratamiento endoscópico conservador El acceso endoscópico de los tumores de la vía excretora persigue fines diagnósticos y terapéuticos. Puesto que esta técnica consigue llegar a todo el tracto urinario superior, resulta lógico aplicar en éste la misma estrategia diagnóstica y terapéutica que se utiliza en los tumores uroteliales de la vejiga. Por lo tanto, siempre que se descubre una imagen sospechosa en el uréter o la pelvis renal debe realizarse un análisis histológico de su naturaleza y, si es un tumor, determinar su grado y estadio para luego escoger la mejor opción terapéutica. Por lo general, el diagnóstico de un tumor de la vía excretora se basa en el aspecto radiográfico y el estudio citológico. La sensibilidad de éste varía entre el 10 y el 71%, mientras que su especificidad sólo llega al 60% [11]. La citología urinaria es fiable para detectar los tumores de alto grado, pero pierde sensibilidad para las neoplasias superficiales de bajo grado [42]. La identificación radiológica de los tumores uroteliales de la vía excretora varía entre el 25 y el 90% [43-46]. La urografía intravenosa no es sensible ni específica. La ureteropielografía retrógrada arroja un 25% de falsos negativos [44]. La tomografía computarizada tiene una sensibilidad diagnóstica del 90%. Su punto débil es que no puede diferenciar los tumores superficiales (Ta, T1) de aquellos localmente invasivos T2, pero en cambio tiene una alta sensibilidad en los estadios avanzados (T3 y T4) [43, 47, 48]. Por otra parte, según varias series, los falsos positivos varían entre el 16 y el 60% [44, 49-51]. Un simple defecto de repleción del tracto urinario superior no siempre supone la existencia de un carcinoma urotelial. Por tanto, no está justificado proceder de entrada a una nefroureterectomía sin haber estudiado el diagnóstico diferencial: hiperplasia, inflamación, formación quística, pólipo fibroepitelial (Fig. 1) o hemangioma de la vía excretora [11].
Ureteroscopia Ureteroscopia diagnóstica La ureteroscopia es de gran utilidad para investigar un defecto de repleción de la vía excretora, porque completa la información de la radiografía (Fig. 2). La técnica diagnóstica consiste en la realización de aspiración, lavado, examen citológico, biopsia bajo visión directa con pinza de biopsia o pinza Dormia, o bien biopsia por
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tumor y, por consiguiente, una mejor evaluación de la invasión parietal, pero con un verdadero riesgo de perforación a causa de la delgadez de la capa muscular. Puesto que se trata de tumores uroteliales del tracto urinario superior, la perforación es, sin duda, un accidente muy peligroso. Se recomienda mantener un sistema cerrado para evitar las diseminaciones fuera del tracto urinario [11]. Cuando se perfeccione la técnica de la ecografía endoluminal tridimensional debería lograrse una mejor evaluación de la profundidad de la penetración tumoral [54].
Ureteroscopia terapéutica
Figura 1. Urografía intravenosa. Defectos de repleción radiológicos que resultaron ser pólipos fibroepiteliales.
Figura 2. Imagen ureteroscópica de un tumor urotelial de la vía excretora.
resección transureteral [44]. En la detección de tumores uroteliales, las biopsias ureteroscópicas ofrecen una sensibilidad del 82% y una especificidad del 92% [50]. Shiraishi et al [36] consideran que la biopsia por ureteroscopia es un procedimiento seguro que posibilita una evaluación precisa de la naturaleza y del grado del tumor. La exactitud de estos parámetros obtenidos por biopsia ureteroscópica se ha confirmado mediante el estudio de la pieza definitiva después de la nefroureterectomía. Guarnizo et al [52] han evaluado el valor diagnóstico de las biopsias ureteroscópicas efectuadas antes de realizar una nefroureterectomía o una ureterectomía parcial, y han demostrado que dicha biopsia permitió determinar la naturaleza exacta del tumor en el 89% de los casos, su grado en el 78%, y detectar la invasión de la membrana basal en el 62%. Andersen y Kristensen han demostrado que, en el 75% de los exámenes anatomopatológicos finales, se confirmó el grado obtenido por la biopsia ureteroscópica, aunque sin poder determinar la profundidad de la invasión y, por tanto, el estadio [53]. Este límite a la hora de determinar la profundidad mediante una biopsia ureteroscópica con la sensibilidad suficiente requiere que se mejore la técnica. La utilización de los ureterorresectoscopios permite realizar una resección profunda del
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Se instala una guía metálica de calibre 0,035 de seguridad por vía retrógrada hasta el sistema pielocalicial y luego se introduce el ureteroscopio en paralelo a dicha guía. Si una estenosis del orificio ureteral impide introducir el ureteroscopio semirrígido o flexible con facilidad y sin riesgo de traumatismo, es preciso dilatar el meato y la parte intramural del uréter mediante una sonda con balón, tras lo que se introduce el ureteroscopio hasta la lesión. Los tumores sésiles pueden resecarse por completo mediante una pinza fría, y los pediculados con la pinza de cesta. Después, la base de implantación se trata por resección transureteral, bien por fulguración con láser de Nd:Yag o de Holmio:Yag, o bien por electrovaporización. Cuando se practica la electrorresección conviene utilizar una guía metálica hidrófila, que es mala conductora la electricidad [21, 49]. El equipo de Bagley [44, 55] ha revisado 61 casos de tumores de la pelvis renal y 144 del uréter tratados mediante ureteroscopia, provenientes de la literatura y de su propia experiencia. El índice de recidiva era del 33% para los tumores de la pelvis renal y del 31% para los ureterales. A partir de estos resultados se dedujo que la localización del tumor no influía en el índice de recidiva. En cambio, el grado y el tamaño de la lesión determinaban de forma fundamental el riesgo de recidiva (un 26% en los tumores de grado 1 frente a un 44% en los de grado 2; un 25% en las lesiones menores de 1,5 cm frente a un 50% en las mayores de 1,5 cm). En 30 casos de tumores de la pelvis renal y del uréter tratados por fotovaporización con láser de Holmio:Yag mediante ureteroscopia, Matsuoka et al han descrito un índice de recidiva del 86%. Sin embargo, después de varios intentos y con un tiempo medio de seguimiento de 37 meses, sólo en el 57% de los pacientes se logró una exéresis completa del tumor [56]. El tratamiento de un tumor de las vías excretoras por ureteroscopia podría requerir varias sesiones. Keeley et al han empleado de una a seis intervenciones (media: 1,6) para extirpar por completo el tumor en el 68% de los casos [44]. El ureteroscopio flexible facilita el acceso a las vías excretoras, y posibilita las biopsias y la fulguración con láser. Es un instrumento ideal para el diagnóstico y el seguimiento de control, pero su papel terapéutico es limitado, sobre todo en los tumores voluminosos del sistema pielocalicial. El ureteroscopio semirrígido ofrece mejor visión y más medios de fulguración y de resección, pero no da acceso a todo el sistema pielocalicial (en especial a los cálices medios e inferiores), y puede ocasionar una estenosis ureteral en el 5% de los casos [44, 57].
Tratamiento percutáneo El tratamiento percutáneo de los tumores de la vía excretora tiene la ventaja del acceso fácil a todo el sistema pielocalicial con instrumentos más anchos, que permiten una visualización mejor (Fig. 3), una resección más completa y biopsias más profundas. Todo ello mejora la estadificación tumoral [11, 55, 58]. Urología
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Figura 3. Imagen nefroscópica de un tumor urotelial de la pelvis renal.
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Punto esencial
La principal ventaja de la ureteroscopia es la conservación de un sistema cerrado, lo que reduce el riesgo de diseminación de células tumorales fuera del árbol urinario.
Técnica Se realiza una cistoscopia bajo anestesia general, para descartar la presencia de tumores vesicales asociados y para colocar una sonda ureteral en la pelvis renal del sistema afectado por el tumor. A continuación, se sitúa al paciente en decúbito prono. El medio de contraste se inyecta despacio a través de la sonda uretral hasta llenar y dilatar el sistema pielocalicial. Bajo control radiográfico o radioecográfico, se practica una punción directa del cáliz lesionado para crear un acceso percutáneo. Si el tumor se encuentra en la pelvis renal, es preferible realizar la introducción a través del cáliz superior o medio, con lo que se obtiene una visión global de toda la pelvis renal y de la unión pieloureteral, y se puede acceder de modo anterógrado al uréter proximal. Se practica una dilatación mediante una sonda con balón o con dilatadores rígidos secuenciales. Se instala una vaina de Amplatz del calibre 30 F para permitir el drenaje libre del líquido de irrigación y mantener una presión baja en el sistema. Se explora todo el sistema pielocalicial con un nefroscopio rígido o flexible y se introduce un ureteroscopio flexible en el uréter por vía anterógrada, para buscar tumores multifocales. También se puede completar esta etapa por vía retrógrada, antes de colocar la sonda. El tumor se reseca minuciosamente, como se haría con una neoplasia vesical, utilizando un resectoscopio clásico (Fig. 4). Para evitar una perforación o una lesión vascular, conviene resecar la base del tumor con una pinza de biopsia, en lugar de usar un asa de resección. Se coloca una sonda de nefrostomía del calibre 22 F. Unos 3-7 días después, cuando la orina se vuelve transparente, se practica una nefroscopia de control a través del mismo trayecto y se toman nuevas biopsias de la base de implantación tumoral o de cualquier otra lesión sospechosa.
Resultados Al igual que en los tumores uroteliales de la vejiga, la actitud que se sigue depende del resultado histopatológico del tumor extirpado y de las biopsias posteriores. En las neoplasias superficiales (Ta, T1) de bajo grado (1 y 2), se considera aceptable seguir una estrategia conservadora. El 17-29% de los tumores de bajo potencial de malignidad (grado 1) presenta una recidiva Urología
Figura 4. Resección de un tumor pielocalicial por vía percutánea.
homolateral tras la resección percutánea, pero la supervivencia alcanza el 100% en varias series (Cuadro I) [11, 51, 59-62]. Por lo general, estos tumores no invaden la membrana basal (estadio Ta), ya que todas las recidivas permanecen localizadas y superficiales (Ta). Se ha descrito un caso en el que un tumor (Ta, G1) tratado por vía percutánea recidivó 11 años después, en forma de una lesión idéntica, superficial (Ta) y de bajo potencial de malignidad, que también recibió tratamiento por vía percutánea [11]. Para los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2), el índice de recidiva varía entre el 27 y el 40%, y la supervivencia entre el 94 y el 100%. Estos tumores tienen un comportamiento más variado que el de los de grado 1. El alto índice de recidiva homolateral de las neoplasias sometidas a tratamiento quirúrgico conservador a cielo abierto ha hecho que varios autores propongan la nefroureterectomía en los tumores de grado 2 de la vía excretora [10]. Sin embargo, todas las recidivas de estos tumores tratados por cirugía percutánea eran superficiales, de modo que podían tratarse de manera conservadora por la misma vía endoscópica. Las neoplasias T1 de grado 2 presentan un índice de recidiva del 40%, y progresan hacia una forma invasiva en el 20% de los casos. En definitiva, el riesgo de que un tumor superficial de grado 2 de la vía excretora se transforme en una neoplasia invasiva (≥T2) después de un tratamiento percutáneo conservador no supera el 5% [10]. Los tumores uroteliales superficiales de grado 3 presentan un comportamiento imprevisible, con tendencia a recidivar y a progresar hacia la forma invasiva. Las recidivas aparecen en el 56% de los casos tratados por vía percutánea, con una progresión del 47% (33% para los estadios Ta y 55% para los estadios T1) [11] . La supervivencia específica sólo alcanza el 63%. En un estudio comparativo entre nefroureterectomía y tratamiento conservador percutáneo de los tumores de la vía excretora, Lee et al han demostrado que los de alto grado tenían mal pronóstico, con independencia del tratamiento empleado [63]. Todos los estudios revelan que los factores que influyen de modo independiente sobre la recidiva y la supervivencia son el grado y el estadio del tumor. Sin embargo, la recidiva no afecta de forma directa a la supervivencia global [11].
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Cuadro I. Series de tratamiento percutáneo de los tumores de la vía excretora superior con los porcentajes de recidiva (R) y de supervivencia específica (S) según el grado tumoral. Grado 1 Series Jarret et al
[59]
Plancke et al Patel et al
[60]
[61]
Fulgsig y Krarup
[51]
Martinez-Pineiro et al Jabbour y Smith
[11]
[62]
Grado 3
Total
Número
R%
S%
R%
S%
R%
S%
R%
S%
36
18
100
33
100
50
60
33
87
10
17
100
33
100
22
100
28
18
23
91
32
29
30
100
19
27
54
27
27 100
33
100
40 100
Tratamiento coadyuvante mediante BCG intrapiélico La literatura recoge ejemplos de tratamiento mediante instilaciones intrapiélicas de BCG, mitomicina C o tiotepa, con el fin de reducir el índice de recidiva y, probablemente, el de progresión de los tumores uroteliales de la vía excretora tratados por vía endoscópica [19, 26, 44, 59] . Se ha demostrado que el BCG (que es el producto más empleado) reduce el índice de recidiva de las neoplasias uroteliales de grado 2 y 3 del 50 al 23% y el de las de grado 1, del 50 al 14% [11, 62]. Protocolo de instilación El tratamiento se realiza con el paciente hospitalizado. Se comprueba la esterilidad de la orina y se realiza una pielografía para descartar cualquier extravasación. Luego se aplica una perfusión de suero salino a través de la nefrostomía, primero a 10 ml/h, con un aumento progresivo del flujo a razón de 10 ml cada hora hasta llegar a 50 ml/h. El sistema de perfusión se conecta a un manómetro. Tan pronto como se consiguen perfundir 50 ml/h sin que la presión intrapiélica supere los 25 cmH2O, se diluyen 81 mg de BCG en 50 ml de suero salino para instilarlos a través de la nefrostomía durante 1 hora. La presión intrapiélica no debe sobrepasar los 25 cmH2O durante toda la perfusión. Al terminar, se pinza la nefrostomía y el paciente queda en observación durante 24 horas. El BCG intrapiélico no es totalmente inocuo, y se ha descrito un fallecimiento. Sin embargo, el efecto secundario más frecuente sigue siendo la fiebre, que aparece en alrededor del 16% de los casos. Para reducirla, se recomienda respetar un intervalo de al menos 2 semanas entre la resección y las instilaciones de BCG. Es imprescindible que la orina de la nefrostomía sea estéril y que la presión no supere los 25 cmH2O durante la perfusión. Ésta se suspende si aparece dolor o si la fiebre es mayor de 38,5 °C [11, 64-66].
Complicaciones del tratamiento percutáneo La hemorragia guarda relación con el grado y el tamaño del tumor. Es la complicación inmediata más frecuente, y obliga a practicar una transfusión en el 37% de los pacientes operados. Los tumores de alto grado, que a menudo invaden la membrana, requieren una resección más extensa. Cuando se practica una resección profunda de la base de estos tumores, existe un riesgo considerable de hemorragia, pero se ha logrado una reducción significativa del mismo evitando el uso del asa eléctrica y adoptando la fulguración por láser [11]. Sin embargo, la complicación más grave es la diseminación tumoral a lo largo del trayecto percutáneo, de la que Sengupta y Harewood [67] , Sharma et al [68] , y Huang et al [69] han descrito tres casos. Todos ellos ocurrieron después de una nefrostomía de drenaje crónico de tumores obstructivos mal diferenciados con invasión del parénquima y la grasa perirrenal, y no en el contexto de una resección percutánea. El único caso
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Grado 2
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de diseminación tumoral en el trayecto de una resección percutánea es el descrito por Fulgsig y Krarup [51] (se trataba de un tumor localmente avanzado T4 de alto grado). Por lo general, las lesiones de ese tipo se identifican con facilidad mediante tomografía computarizada y no deben considerarse como candidatas al tratamiento percutáneo. Sin embargo, el procedimiento actual es bastante seguro, como lo demuestran la literatura y la experiencia que los autores han acumulado durante 21 años de tratamiento percutáneo de los tumores uroteliales de la vía excretora, sin evidencia de recidiva en el trayecto percutáneo. Gracias a la vaina protectora de Amplatz, la presión del sistema piélico se mantiene baja porque el flujo del líquido de irrigación hacia el exterior es continuo, lo que protege la pared del trayecto y el tejido perirrenal de cualquier contacto con el tejido tumoral extirpado.
■ Conclusión (Fig. 5) Los defectos de llenado del aparato urinario alto no siempre corresponden a lesiones que deban tratarse por nefroureterectomía. La buena práctica consiste en visualizar mediante un ureteroscopio flexible o semirrígido cualquier imagen tisular de la vía excretora que no presente características radiográficas de invasión, tomar muestras para biopsia y coagular la base del tumor. Las neoplasias pielocaliciales de difícil acceso por ureteroscopia o mayores de 1,5 cm se tratan por vía percutánea. Se practica una resección tumoral total, que posibilita una buena evaluación su grado y estadio. En los tumores invasivos (T2 o más), se indica una nefroureterectomía de entrada. En las neoplasias superficiales de escaso potencial de malignidad (grado 1) y en los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2), se realiza una nefroscopia de reevaluación con biopsia y fulguración de la base tumoral. Dos semanas después se efectúa la primera de seis instilaciones intrapiélicas semanales de BCG. Por último, se practica una tercera nefroscopia con biopsia y fulguración de la base tumoral y de cualquier imagen sospechosa. El paciente debe someterse a controles rigurosos a largo plazo: citología urinaria y cistoscopia cada 3 meses, urografía intravenosa o uro-TC y ureteroscopia flexible cada 6 meses, repitiendo el mismo protocolo de forma anual. Si en cualquier etapa se detecta un tumor invasivo (T2 o más), debe practicarse directamente una nefroureterectomía. Los tumores superficiales de grado 3 suponen un alto riesgo de recidiva y de invasión, por lo que se recomienda practicar de inmediato una nefroureterectomía. Una actitud conservadora puede estar justificada en algunos casos de riñón único o de tumores bilaterales, siempre que existan criterios de buen pronóstico: ausencia de carcinoma in situ, diploidía, bajo índice de mutación de p53 y tumor único. Urología
Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores ¶ E – 41-152
Carcinoma urotelial de la vía excretora superior
Estudio de estadificación citología urinaria, cistoscopia, TC del tracto urinario, ureteroscopia con biopsias
Ta/T1, Grado 1, 2
>T2
Ta/T1, Grado 1, 2 Factores de buen pronóstico
Tratamiento conservador
Uréter, pelvis renal <1,5 cm
Necesario en los siguientes casos: ~ único _ rinón _ tumores bilaterales _ insuficiencia renal _ ASA >3 Cálices Pelvis renal >1,5 cm Fracaso de la ureteroscopia
Ureteroscopia flexible, semirrígida
Resección percutánea
Control estricto: _ cistoscopia/3 meses _ citología/3 meses _ TC/6 meses _ ureteroscopia flexible/6 meses
~ contralateral sano Rinón Factores de mal pronóstico
Nefroureterectomía
Figura 5. Árbol de decisiones que detalla la conducta diagnóstica y terapéutica que debe seguirse ante una imagen sospechosa de la vía excretora superior. .
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M.-E. Jabbour, Professeur adjoint d’urologie. Hôpital Saint-George, Université de Balamand, B.P. 166 378, Achrafieh, Beyrouth 1100 2807, Liban. A.-D. Smith, Professor, Chairman of Urology. Long Island Jewish Medical Center, 270-05 76th Avenue, New Hyde Park, NY 11042, États-Unis. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Jabbour M.-E., Smith A.-D. Traitement conservateur des tumeurs des voies excrétrices supérieures. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-152, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
Urología
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
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Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores M.-E. Jabbour, A.-D. Smith Los tumores uroteliales de la vía excretora superior tienen un comportamiento biológico comparable al de los que se localizan en la vejiga. Pese a que a veces suelen recidivar, los tumores papilares superficiales pocas veces adquieren un carácter invasivo. Gracias a las nuevas técnicas endourológicas, es posible tratar las neoplasias de las vías excretoras tal y como se hace con las vesicales. Se puede realizar una resección endoscópica segura, eficaz y con un riesgo limitado de diseminación tumoral, ya sea por ureteroscopia o por nefroscopia, según la localización y el tamaño del tumor. En las neoplasias superficiales (Ta, T1), de bajo grado, se puede adoptar una actitud conservadora, sin comprometer el pronóstico ni la supervivencia. En los tumores invasivos >T2 o de alto grado, el tratamiento de elección sigue siendo la nefroureterectomía. La administración intrapiélica de BCG tras la resección percutánea de la lesión reduce el porcentaje de recidiva de los tumores uroteliales de todos los grados. Por último, la literatura y la propia experiencia de los autores de este artículo muestran que los factores que influyen de manera independiente sobre la supervivencia de los pacientes con un tumor urotelial de la vía excretora son el grado y el estadio. © 2007 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Tumor urotelial; Riñón; Uréter; Ureteroscopia percutánea
Plan ¶ Introducción
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¶ Epidemiología
2
¶ Evolución natural de los tumores uroteliales
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¶ Tratamiento conservador por cirugía abierta
2
¶ Tratamiento endoscópico conservador Ureteroscopia Tratamiento percutáneo
3 3 4
¶ Conclusión
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■ Introducción El tratamiento de elección de los tumores uroteliales del tracto urinario superior siempre ha sido la nefroureterectomía con exéresis de un manguito vesical [1]. Fue descrita por primera vez en 1934, por Kimball y Ferris [2] , y desde entonces se ha justificado por la multifocalidad y el alto índice de recidiva de estos tumores [3, 4]. Sin embargo, ya había recibido críticas en 1945, tras la publicación de un estudio de Vest [5] , quien, basándose en tres observaciones personales, había puesto en tela de juicio el principio, generalmente admitido, de la nefroureterectomía total como tratamiento de todos los tumores de la vía excretora superior, con independencia de su localización y su tipo histológico: «La nefroureterectomía sistemática resulta Urología
innecesaria si todas las investigaciones clínicas y paraclínicas indican que se trata de un tumor benigno y localizado. La exéresis de un riñón sano para tratar un papiloma ureteral único y benigno constituye una solución demasiado agresiva. La nefroureterectomía no debe ser el tratamiento sistemático de todos los tumores ureterales» [5]. Gibson [6], después de haber tratado de modo conservador tres tumores de las vías excretoras, afirmó en 1967 que la doctrina de nefroureterectomía total en todos los tumores uroteliales del tracto urinario superior era tan ilógica como una cistectomía total en una lesión solitaria resecable de la vejiga. A diferencia de lo que ocurre con ésta última, las limitaciones de la endoscopia del tracto urinario superior han dificultado el seguimiento endoscópico en busca de posibles recidivas tras la cirugía conservadora del mismo [7-9] . El desarrollo de técnicas endourológicas cada vez más sofisticadas para el tratamiento de las afecciones benignas, en especial de tipo litiásico del uréter y del sistema pielocalicial, ha dado pie al uso de dichas técnicas para el tratamiento de los tumores uroteliales del tracto urinario superior [10] . Gracias a las mejoras de los ureteroscopios y los nefroscopios (óptica, calidad de imagen, calibre, flexibilidad) y a la posibilidad de efectuar la resección mediante corriente eléctrica o fulguración con láser, los tumores uroteliales de las vías excretoras se pueden operar como los de la vejiga [11]. En los casos de riñón único, insuficiencia renal o tumores bilaterales, el tratamiento conservador es obligatorio, porque la nefroureterectomía dejaría al
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E – 41-152 ¶ Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores
paciente en estado de anefria o de insuficiencia renal avanzada, con necesidad de hemodiálisis crónica [4]. Es evidente que esta última se asocia a un porcentaje bastante elevado de mortalidad y de morbilidad: la supervivencia a los 5 años de las personas de 65-74 años sometidas a hemodiálisis no supera el 20% [12] . El tratamiento conservador también se recomienda de forma encarecida en los enfermos con nefropatía de los Balcanes, cuyos tumores de las vías excretoras presentan un alto riesgo de bilateralidad [13, 14]. Todas estas situaciones, y la posible prescripción de una quimioterapia nefrotóxica para controlar los estadios avanzados de la enfermedad, relativizan la necesidad absoluta de tratar cualquier tumor de las vías excretoras mediante una nefroureterectomía.
■ Epidemiología Los tumores uroteliales de las vías excretoras representan tan sólo el 5% de las neoplasias uroteliales y alrededor del 10% de los tumores renales. Los de localización ureteral son entre 2 y 4 veces menos frecuentes que los del sistema pielocalicial [15]. Estos tumores se observan más a menudo en personas de 50-70 años, y pocas veces antes de los 40 años [13]. En un tercio de los casos son multifocales. Pueden ser bilaterales, bien de forma simultánea (1% de casos) o metacrónica (2-9%). Un 2-4% de los pacientes con tumores uroteliales de la vejiga desarrollan neoplasias de la vía excretora superior, mientras que el riesgo de tener un foco vesical después de una localización en la vía excretora llega a un 30-50% [16]. El principal factor de riesgo es el tabaco. Los otros factores predisponentes son los analgésicos, la exposición a productos químicos, petroquímicos (asfalto, alquitrán) y plásticos a base de anilina, así como el tratamiento con ciclofosfamida [10].
■ Evolución natural de los tumores uroteliales Los tumores uroteliales del tracto urinario superior tienen un comportamiento biológico semejante al de las neoplasias de la vejiga [17]. Los de tipo papilar superficial pocas veces evolucionan hacia una forma invasiva, pese a tener un índice de recidivas relativamente elevado [18]. En la actualidad, ya no se acepta la teoría que atribuía la invasión de los tumores uroteliales a una transformación de un estado superficial a un estado invasivo con el tiempo. Jones y Droller [18] han identificado dos líneas tumorales distintas, que originan tumores superficiales («proliferación») o bien tumores invasivos («progresión»). Como consecuencia de diversas transformaciones genéticas y bioquímicas muy precoces, la célula adopta un comportamiento proliferativo superficial o bien otro más agresivo. El 90% de los tumores invasivos de la vejiga se comporta así desde su primera manifestación, mientras que sólo un 10% de las neoplasias invasivas ha empezado siendo superficial, para volverse invasivo en una etapa posterior [19, 20]. El grado y el estadio del tumor superficial inicial son los factores fundamentales para determinar el potencial de transformación de estas neoplasias [3, 8]. Después de estudiar la progresión de los tumores uroteliales superficiales con bajo potencial de malignidad (grado 1), el National Bladder Cancer Group ha encontrado que el índice de progresión hacia una forma invasiva no supera el 2%, aunque los índices de recidiva al cabo de 1 y 3 años son, respectivamente, del 30 y el 50% [22]. Esto demuestra que los tumores de bajo grado sólo tienen capacidad de proliferación, pero no tienen poder de penetración a través de la membrana basal [11].
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Punto importante
Clasificación de los tumores uroteliales según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 1998 [21] • Tumor con bajo potencial de malignidad: equivalente al grado 1 (OMS 1973) • Carcinoma urotelial de bajo grado: equivalente al grado 2 (OMS 1973) • Carcinoma urotelial de alto grado: equivalente al grado 3 (OMS 1973)
Los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2) tienen un comportamiento más variable. Al menos un 40% de ellos cursa con invasión de la membrana basal (estadio T1) [23]. El índice de recidiva es del 38 y 59% al cabo de 1 y 3 años, respectivamente, con un riesgo medio de invasión del 11% (varía entre el 6% para los grados 2, Ta y el 21% para los grados 2, T1) [22]. Los carcinomas uroteliales de alto grado (grado 3) tienen un comportamiento imprevisible, con un índice de recidiva del 70 y el 80% al cabo de 1 y 3 años, respectivamente, y un riesgo de invasión que supera el 45% [22]. Se han identificado varios factores de mal pronóstico que favorecen la progresión de los tumores uroteliales superficiales [17, 24-28]: • multifocalidad • recidiva precoz, en menos de 3 meses • recidivas múltiples • recidivas en un estadio más avanzado (Ta en T1) • carcinoma in situ asociado • aneuploidía o tetraploidía • expresión elevada de una forma mutada de p53 Park et al han señalado que la localización tumoral es un factor pronóstico independiente. Por lo general, los tumores del uréter tienen un comportamiento más agresivo que los de la pelvis renal. En la primera localización se encuentran más estadios T2, T3 y más carcinomas de alto grado que en la segunda. Después de la nefroureterectomía, se han encontrado metástasis ganglionares (N+) en el 22% de los tumores ureterales, frente a sólo en un 4% de los pielocaliciales [29]. La supervivencia global y específica en las neoplasias de la pelvis renal es más elevada que en las del uréter (97 y 96% frente a 65 y 41%). Esta diferencia significativa se explica por la presencia de un plexo rico en vasos sanguíneos y linfáticos que recorren en sentido longitudinal el uréter dentro de una adventicia muy fina. Por consiguiente, los tumores del uréter penetran en el sistema vascular y linfático con mayor facilidad que las neoplasias pielocaliciales, limitadas por el parénquima renal y por un tejido adiposo grueso que rodea el hilio.
■ Tratamiento conservador por cirugía abierta Entre las opciones quirúrgicas conservadoras para tratar las neoplasias de la vía excretora se encuentra la nefrectomía parcial, la pielectomía, la pielotomía con enucleación o escisión del tumor, la ureterectomía distal o segmentaría y la ureterotomía con resección del tumor [11]. La ureterectomía segmentaria con ureteroureterostomía está indicada en los tumores superficiales no invasivos (grados 1 y 2) del uréter proximal o medio que son demasiado grandes para el tratamiento por resección o por fulguración endoscópica. Después de Urología
Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores ¶ E – 41-152
haber identificado y movilizado el uréter, y localizado el tumor por palpación, se liga el uréter 1-2 cm por arriba y por debajo de la lesión. El segmento afectado se reseca y se remite para su análisis histopatológico extemporáneo, con el fin de confirmar el diagnóstico y verificar los bordes de resección. Se movilizan ambos extremos del uréter para poder practicar una anastomosis sin tensión. Cuando la pérdida de sustancia no supera los 4 cm, puede realizarse una uretero-ureterostomía. Los bordes se ensanchan para posibilitar una anastomosis mediante puntos separados, con hilo reabsorbible de 4/0, sobre una endoprótesis ureteral. Para los tumores del uréter distal no susceptibles de una exéresis endoscópica, el tratamiento conservador de elección es la ureterectomía distal con reimplantación ureterovesical. Al igual que en la nefroureterectomía, se reseca un manguito vesical en bloque con el segmento ureteral distal. Después del control histopatológico extemporáneo de los bordes de resección, se puede practicar la anastomosis ureterovesical, de manera refluyente o no refluyente. Para que la anastomosis ureterovesical quede sin tensión, puede resultar muy útil realizar un colgajo vesical de Boari con o sin fijación de la vejiga al psoas [30]. Cuando la extensión tumoral o la multifocalidad obligan a resecar un segmento largo de uréter, y si es necesario conservar el riñón, se puede practicar una sustitución ureteral parcial o total por interposición de un segmento de íleon, anastomosando el extremo proximal a la pelvis renal y el distal a la vejiga. Bloom et al [31] y Zungri et al [32] realizaron un estudio comparativo de tratamientos de tumores uroteliales del uréter por nefroureterectomía y por ureterectomía parcial en 177 casos, y demostraron que la supervivencia a los 5 años era equivalente en ambos grupos, y que el pronóstico dependía sobre todo de la naturaleza histológica del tumor. Las tres series de Bloom, Batata y McCarron han mostrado que la supervivencia a los 5 años era excelente (>80%) en los tumores uroteliales superficiales de grado 1 y 2, mientras que descendía al 45-50% en los de estadio T2 y al 16-30% en los T3 [30]. Según Assimos et al [33] y Pohar et al [34], la ureterectomía distal o parcial (que se puede realizar por vía laparoscópica) está indicada en los tumores superficiales Ta y T1 de grados 1 y 2 [35]. En los tumores ureterales invasivos o de alto grado, el tratamiento de elección es la nefroureterectomía con vaciamiento ganglionar, que ofrece mejores resultados que el tratamiento conservador [36]. Los tumores ureterales tratados de modo conservador tienen un riesgo de recidiva ipsolateral del 33-55%. La mayoría de las recidivas presenta una localización distal con respecto al tumor original, aunque también se han descrito recidivas proximales [30]. Basándose en su experiencia de 224 casos de tumores de las vías excretoras, Murphy et al [37] refieren que en los tumores de bajo potencial de malignidad (grado 1) la supervivencia no depende del tratamiento, ya sea radical o parcial. En cambio, el tratamiento más adecuado para los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2) podría ser la nefroureterectomía, a causa del alto porcentaje de recidiva ipsolateral. El índice de recidiva vesical es idéntico después de un tratamiento quirúrgico conservador o de una nefroureterectomía (entre el 22,5 y el 30%) [1, 7, 38-41]. Por tanto, con independencia del tratamiento escogido, se recomienda practicar controles cistoscópicos a largo plazo, e incluso de por vida [11, 30]. Aunque Mazeman ha expuesto las ventajas de la cirugía conservadora para el tratamiento de los tumores ureterales, en modo alguno la aconseja para el de las neoplasias uroteliales de la pelvis renal. La cirugía renal conservadora plantea los problemas de un alto índice de Urología
recidiva local (superior al 65%, incluso en los tumores de grado 1) y de diseminación. Existe un 9% de recidivas extrarrenales provenientes de una diseminación local [1] . Zincke [39] ha observado que los tumores pielocaliciales tratados mediante cirugía renal conservadora recidivan en el 62% de los casos, y que las neoplasias uroteliales del uréter tratadas mediante cirugía conservadora, pese a su naturaleza más agresiva, lo hacen sólo en el 15% de los casos [29]. Esta contradicción puede explicarse por el hecho de que la ureterectomía segmentaria o distal extirpa en bloque el segmento ureteral afectado por el tumor, respetando al mismo tiempo los principios oncológicos del sistema urinario cerrado. Antes de la operación, y en el transcurso de la misma, resulta muy difícil determinar la localización exacta de los tumores pielocaliciales, sobre todo cuando son múltiples. La pielotomía, la pielectomía o la nefrectomía parcial pueden ignorar algunas lesiones tumorales no identificadas, o aumentar el riesgo de diseminación tumoral fuera del sistema urinario cerrado. En las series de tratamiento endoscópico no se han encontrado los altos índices de recidiva de la cirugía renal abierta conservadora [11].
■ Tratamiento endoscópico conservador El acceso endoscópico de los tumores de la vía excretora persigue fines diagnósticos y terapéuticos. Puesto que esta técnica consigue llegar a todo el tracto urinario superior, resulta lógico aplicar en éste la misma estrategia diagnóstica y terapéutica que se utiliza en los tumores uroteliales de la vejiga. Por lo tanto, siempre que se descubre una imagen sospechosa en el uréter o la pelvis renal debe realizarse un análisis histológico de su naturaleza y, si es un tumor, determinar su grado y estadio para luego escoger la mejor opción terapéutica. Por lo general, el diagnóstico de un tumor de la vía excretora se basa en el aspecto radiográfico y el estudio citológico. La sensibilidad de éste varía entre el 10 y el 71%, mientras que su especificidad sólo llega al 60% [11]. La citología urinaria es fiable para detectar los tumores de alto grado, pero pierde sensibilidad para las neoplasias superficiales de bajo grado [42]. La identificación radiológica de los tumores uroteliales de la vía excretora varía entre el 25 y el 90% [43-46]. La urografía intravenosa no es sensible ni específica. La ureteropielografía retrógrada arroja un 25% de falsos negativos [44]. La tomografía computarizada tiene una sensibilidad diagnóstica del 90%. Su punto débil es que no puede diferenciar los tumores superficiales (Ta, T1) de aquellos localmente invasivos T2, pero en cambio tiene una alta sensibilidad en los estadios avanzados (T3 y T4) [43, 47, 48]. Por otra parte, según varias series, los falsos positivos varían entre el 16 y el 60% [44, 49-51]. Un simple defecto de repleción del tracto urinario superior no siempre supone la existencia de un carcinoma urotelial. Por tanto, no está justificado proceder de entrada a una nefroureterectomía sin haber estudiado el diagnóstico diferencial: hiperplasia, inflamación, formación quística, pólipo fibroepitelial (Fig. 1) o hemangioma de la vía excretora [11].
Ureteroscopia Ureteroscopia diagnóstica La ureteroscopia es de gran utilidad para investigar un defecto de repleción de la vía excretora, porque completa la información de la radiografía (Fig. 2). La técnica diagnóstica consiste en la realización de aspiración, lavado, examen citológico, biopsia bajo visión directa con pinza de biopsia o pinza Dormia, o bien biopsia por
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E – 41-152 ¶ Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores
tumor y, por consiguiente, una mejor evaluación de la invasión parietal, pero con un verdadero riesgo de perforación a causa de la delgadez de la capa muscular. Puesto que se trata de tumores uroteliales del tracto urinario superior, la perforación es, sin duda, un accidente muy peligroso. Se recomienda mantener un sistema cerrado para evitar las diseminaciones fuera del tracto urinario [11]. Cuando se perfeccione la técnica de la ecografía endoluminal tridimensional debería lograrse una mejor evaluación de la profundidad de la penetración tumoral [54].
Ureteroscopia terapéutica
Figura 1. Urografía intravenosa. Defectos de repleción radiológicos que resultaron ser pólipos fibroepiteliales.
Figura 2. Imagen ureteroscópica de un tumor urotelial de la vía excretora.
resección transureteral [44]. En la detección de tumores uroteliales, las biopsias ureteroscópicas ofrecen una sensibilidad del 82% y una especificidad del 92% [50]. Shiraishi et al [36] consideran que la biopsia por ureteroscopia es un procedimiento seguro que posibilita una evaluación precisa de la naturaleza y del grado del tumor. La exactitud de estos parámetros obtenidos por biopsia ureteroscópica se ha confirmado mediante el estudio de la pieza definitiva después de la nefroureterectomía. Guarnizo et al [52] han evaluado el valor diagnóstico de las biopsias ureteroscópicas efectuadas antes de realizar una nefroureterectomía o una ureterectomía parcial, y han demostrado que dicha biopsia permitió determinar la naturaleza exacta del tumor en el 89% de los casos, su grado en el 78%, y detectar la invasión de la membrana basal en el 62%. Andersen y Kristensen han demostrado que, en el 75% de los exámenes anatomopatológicos finales, se confirmó el grado obtenido por la biopsia ureteroscópica, aunque sin poder determinar la profundidad de la invasión y, por tanto, el estadio [53]. Este límite a la hora de determinar la profundidad mediante una biopsia ureteroscópica con la sensibilidad suficiente requiere que se mejore la técnica. La utilización de los ureterorresectoscopios permite realizar una resección profunda del
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Se instala una guía metálica de calibre 0,035 de seguridad por vía retrógrada hasta el sistema pielocalicial y luego se introduce el ureteroscopio en paralelo a dicha guía. Si una estenosis del orificio ureteral impide introducir el ureteroscopio semirrígido o flexible con facilidad y sin riesgo de traumatismo, es preciso dilatar el meato y la parte intramural del uréter mediante una sonda con balón, tras lo que se introduce el ureteroscopio hasta la lesión. Los tumores sésiles pueden resecarse por completo mediante una pinza fría, y los pediculados con la pinza de cesta. Después, la base de implantación se trata por resección transureteral, bien por fulguración con láser de Nd:Yag o de Holmio:Yag, o bien por electrovaporización. Cuando se practica la electrorresección conviene utilizar una guía metálica hidrófila, que es mala conductora la electricidad [21, 49]. El equipo de Bagley [44, 55] ha revisado 61 casos de tumores de la pelvis renal y 144 del uréter tratados mediante ureteroscopia, provenientes de la literatura y de su propia experiencia. El índice de recidiva era del 33% para los tumores de la pelvis renal y del 31% para los ureterales. A partir de estos resultados se dedujo que la localización del tumor no influía en el índice de recidiva. En cambio, el grado y el tamaño de la lesión determinaban de forma fundamental el riesgo de recidiva (un 26% en los tumores de grado 1 frente a un 44% en los de grado 2; un 25% en las lesiones menores de 1,5 cm frente a un 50% en las mayores de 1,5 cm). En 30 casos de tumores de la pelvis renal y del uréter tratados por fotovaporización con láser de Holmio:Yag mediante ureteroscopia, Matsuoka et al han descrito un índice de recidiva del 86%. Sin embargo, después de varios intentos y con un tiempo medio de seguimiento de 37 meses, sólo en el 57% de los pacientes se logró una exéresis completa del tumor [56]. El tratamiento de un tumor de las vías excretoras por ureteroscopia podría requerir varias sesiones. Keeley et al han empleado de una a seis intervenciones (media: 1,6) para extirpar por completo el tumor en el 68% de los casos [44]. El ureteroscopio flexible facilita el acceso a las vías excretoras, y posibilita las biopsias y la fulguración con láser. Es un instrumento ideal para el diagnóstico y el seguimiento de control, pero su papel terapéutico es limitado, sobre todo en los tumores voluminosos del sistema pielocalicial. El ureteroscopio semirrígido ofrece mejor visión y más medios de fulguración y de resección, pero no da acceso a todo el sistema pielocalicial (en especial a los cálices medios e inferiores), y puede ocasionar una estenosis ureteral en el 5% de los casos [44, 57].
Tratamiento percutáneo El tratamiento percutáneo de los tumores de la vía excretora tiene la ventaja del acceso fácil a todo el sistema pielocalicial con instrumentos más anchos, que permiten una visualización mejor (Fig. 3), una resección más completa y biopsias más profundas. Todo ello mejora la estadificación tumoral [11, 55, 58]. Urología
Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores ¶ E – 41-152
Figura 3. Imagen nefroscópica de un tumor urotelial de la pelvis renal.
“
Punto esencial
La principal ventaja de la ureteroscopia es la conservación de un sistema cerrado, lo que reduce el riesgo de diseminación de células tumorales fuera del árbol urinario.
Técnica Se realiza una cistoscopia bajo anestesia general, para descartar la presencia de tumores vesicales asociados y para colocar una sonda ureteral en la pelvis renal del sistema afectado por el tumor. A continuación, se sitúa al paciente en decúbito prono. El medio de contraste se inyecta despacio a través de la sonda uretral hasta llenar y dilatar el sistema pielocalicial. Bajo control radiográfico o radioecográfico, se practica una punción directa del cáliz lesionado para crear un acceso percutáneo. Si el tumor se encuentra en la pelvis renal, es preferible realizar la introducción a través del cáliz superior o medio, con lo que se obtiene una visión global de toda la pelvis renal y de la unión pieloureteral, y se puede acceder de modo anterógrado al uréter proximal. Se practica una dilatación mediante una sonda con balón o con dilatadores rígidos secuenciales. Se instala una vaina de Amplatz del calibre 30 F para permitir el drenaje libre del líquido de irrigación y mantener una presión baja en el sistema. Se explora todo el sistema pielocalicial con un nefroscopio rígido o flexible y se introduce un ureteroscopio flexible en el uréter por vía anterógrada, para buscar tumores multifocales. También se puede completar esta etapa por vía retrógrada, antes de colocar la sonda. El tumor se reseca minuciosamente, como se haría con una neoplasia vesical, utilizando un resectoscopio clásico (Fig. 4). Para evitar una perforación o una lesión vascular, conviene resecar la base del tumor con una pinza de biopsia, en lugar de usar un asa de resección. Se coloca una sonda de nefrostomía del calibre 22 F. Unos 3-7 días después, cuando la orina se vuelve transparente, se practica una nefroscopia de control a través del mismo trayecto y se toman nuevas biopsias de la base de implantación tumoral o de cualquier otra lesión sospechosa.
Resultados Al igual que en los tumores uroteliales de la vejiga, la actitud que se sigue depende del resultado histopatológico del tumor extirpado y de las biopsias posteriores. En las neoplasias superficiales (Ta, T1) de bajo grado (1 y 2), se considera aceptable seguir una estrategia conservadora. El 17-29% de los tumores de bajo potencial de malignidad (grado 1) presenta una recidiva Urología
Figura 4. Resección de un tumor pielocalicial por vía percutánea.
homolateral tras la resección percutánea, pero la supervivencia alcanza el 100% en varias series (Cuadro I) [11, 51, 59-62]. Por lo general, estos tumores no invaden la membrana basal (estadio Ta), ya que todas las recidivas permanecen localizadas y superficiales (Ta). Se ha descrito un caso en el que un tumor (Ta, G1) tratado por vía percutánea recidivó 11 años después, en forma de una lesión idéntica, superficial (Ta) y de bajo potencial de malignidad, que también recibió tratamiento por vía percutánea [11]. Para los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2), el índice de recidiva varía entre el 27 y el 40%, y la supervivencia entre el 94 y el 100%. Estos tumores tienen un comportamiento más variado que el de los de grado 1. El alto índice de recidiva homolateral de las neoplasias sometidas a tratamiento quirúrgico conservador a cielo abierto ha hecho que varios autores propongan la nefroureterectomía en los tumores de grado 2 de la vía excretora [10]. Sin embargo, todas las recidivas de estos tumores tratados por cirugía percutánea eran superficiales, de modo que podían tratarse de manera conservadora por la misma vía endoscópica. Las neoplasias T1 de grado 2 presentan un índice de recidiva del 40%, y progresan hacia una forma invasiva en el 20% de los casos. En definitiva, el riesgo de que un tumor superficial de grado 2 de la vía excretora se transforme en una neoplasia invasiva (≥T2) después de un tratamiento percutáneo conservador no supera el 5% [10]. Los tumores uroteliales superficiales de grado 3 presentan un comportamiento imprevisible, con tendencia a recidivar y a progresar hacia la forma invasiva. Las recidivas aparecen en el 56% de los casos tratados por vía percutánea, con una progresión del 47% (33% para los estadios Ta y 55% para los estadios T1) [11] . La supervivencia específica sólo alcanza el 63%. En un estudio comparativo entre nefroureterectomía y tratamiento conservador percutáneo de los tumores de la vía excretora, Lee et al han demostrado que los de alto grado tenían mal pronóstico, con independencia del tratamiento empleado [63]. Todos los estudios revelan que los factores que influyen de modo independiente sobre la recidiva y la supervivencia son el grado y el estadio del tumor. Sin embargo, la recidiva no afecta de forma directa a la supervivencia global [11].
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Cuadro I. Series de tratamiento percutáneo de los tumores de la vía excretora superior con los porcentajes de recidiva (R) y de supervivencia específica (S) según el grado tumoral. Grado 1 Series Jarret et al
[59]
Plancke et al Patel et al
[60]
[61]
Fulgsig y Krarup
[51]
Martinez-Pineiro et al Jabbour y Smith
[11]
[62]
Grado 3
Total
Número
R%
S%
R%
S%
R%
S%
R%
S%
36
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100
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100
50
60
33
87
10
17
100
33
100
22
100
28
18
23
91
32
29
30
100
19
27
54
27
27 100
33
100
40 100
Tratamiento coadyuvante mediante BCG intrapiélico La literatura recoge ejemplos de tratamiento mediante instilaciones intrapiélicas de BCG, mitomicina C o tiotepa, con el fin de reducir el índice de recidiva y, probablemente, el de progresión de los tumores uroteliales de la vía excretora tratados por vía endoscópica [19, 26, 44, 59] . Se ha demostrado que el BCG (que es el producto más empleado) reduce el índice de recidiva de las neoplasias uroteliales de grado 2 y 3 del 50 al 23% y el de las de grado 1, del 50 al 14% [11, 62]. Protocolo de instilación El tratamiento se realiza con el paciente hospitalizado. Se comprueba la esterilidad de la orina y se realiza una pielografía para descartar cualquier extravasación. Luego se aplica una perfusión de suero salino a través de la nefrostomía, primero a 10 ml/h, con un aumento progresivo del flujo a razón de 10 ml cada hora hasta llegar a 50 ml/h. El sistema de perfusión se conecta a un manómetro. Tan pronto como se consiguen perfundir 50 ml/h sin que la presión intrapiélica supere los 25 cmH2O, se diluyen 81 mg de BCG en 50 ml de suero salino para instilarlos a través de la nefrostomía durante 1 hora. La presión intrapiélica no debe sobrepasar los 25 cmH2O durante toda la perfusión. Al terminar, se pinza la nefrostomía y el paciente queda en observación durante 24 horas. El BCG intrapiélico no es totalmente inocuo, y se ha descrito un fallecimiento. Sin embargo, el efecto secundario más frecuente sigue siendo la fiebre, que aparece en alrededor del 16% de los casos. Para reducirla, se recomienda respetar un intervalo de al menos 2 semanas entre la resección y las instilaciones de BCG. Es imprescindible que la orina de la nefrostomía sea estéril y que la presión no supere los 25 cmH2O durante la perfusión. Ésta se suspende si aparece dolor o si la fiebre es mayor de 38,5 °C [11, 64-66].
Complicaciones del tratamiento percutáneo La hemorragia guarda relación con el grado y el tamaño del tumor. Es la complicación inmediata más frecuente, y obliga a practicar una transfusión en el 37% de los pacientes operados. Los tumores de alto grado, que a menudo invaden la membrana, requieren una resección más extensa. Cuando se practica una resección profunda de la base de estos tumores, existe un riesgo considerable de hemorragia, pero se ha logrado una reducción significativa del mismo evitando el uso del asa eléctrica y adoptando la fulguración por láser [11]. Sin embargo, la complicación más grave es la diseminación tumoral a lo largo del trayecto percutáneo, de la que Sengupta y Harewood [67] , Sharma et al [68] , y Huang et al [69] han descrito tres casos. Todos ellos ocurrieron después de una nefrostomía de drenaje crónico de tumores obstructivos mal diferenciados con invasión del parénquima y la grasa perirrenal, y no en el contexto de una resección percutánea. El único caso
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Grado 2
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de diseminación tumoral en el trayecto de una resección percutánea es el descrito por Fulgsig y Krarup [51] (se trataba de un tumor localmente avanzado T4 de alto grado). Por lo general, las lesiones de ese tipo se identifican con facilidad mediante tomografía computarizada y no deben considerarse como candidatas al tratamiento percutáneo. Sin embargo, el procedimiento actual es bastante seguro, como lo demuestran la literatura y la experiencia que los autores han acumulado durante 21 años de tratamiento percutáneo de los tumores uroteliales de la vía excretora, sin evidencia de recidiva en el trayecto percutáneo. Gracias a la vaina protectora de Amplatz, la presión del sistema piélico se mantiene baja porque el flujo del líquido de irrigación hacia el exterior es continuo, lo que protege la pared del trayecto y el tejido perirrenal de cualquier contacto con el tejido tumoral extirpado.
■ Conclusión (Fig. 5) Los defectos de llenado del aparato urinario alto no siempre corresponden a lesiones que deban tratarse por nefroureterectomía. La buena práctica consiste en visualizar mediante un ureteroscopio flexible o semirrígido cualquier imagen tisular de la vía excretora que no presente características radiográficas de invasión, tomar muestras para biopsia y coagular la base del tumor. Las neoplasias pielocaliciales de difícil acceso por ureteroscopia o mayores de 1,5 cm se tratan por vía percutánea. Se practica una resección tumoral total, que posibilita una buena evaluación su grado y estadio. En los tumores invasivos (T2 o más), se indica una nefroureterectomía de entrada. En las neoplasias superficiales de escaso potencial de malignidad (grado 1) y en los carcinomas uroteliales de bajo grado (grado 2), se realiza una nefroscopia de reevaluación con biopsia y fulguración de la base tumoral. Dos semanas después se efectúa la primera de seis instilaciones intrapiélicas semanales de BCG. Por último, se practica una tercera nefroscopia con biopsia y fulguración de la base tumoral y de cualquier imagen sospechosa. El paciente debe someterse a controles rigurosos a largo plazo: citología urinaria y cistoscopia cada 3 meses, urografía intravenosa o uro-TC y ureteroscopia flexible cada 6 meses, repitiendo el mismo protocolo de forma anual. Si en cualquier etapa se detecta un tumor invasivo (T2 o más), debe practicarse directamente una nefroureterectomía. Los tumores superficiales de grado 3 suponen un alto riesgo de recidiva y de invasión, por lo que se recomienda practicar de inmediato una nefroureterectomía. Una actitud conservadora puede estar justificada en algunos casos de riñón único o de tumores bilaterales, siempre que existan criterios de buen pronóstico: ausencia de carcinoma in situ, diploidía, bajo índice de mutación de p53 y tumor único. Urología
Tratamiento conservador de los tumores de las vías excretoras superiores ¶ E – 41-152
Carcinoma urotelial de la vía excretora superior
Estudio de estadificación citología urinaria, cistoscopia, TC del tracto urinario, ureteroscopia con biopsias
Ta/T1, Grado 1, 2
>T2
Ta/T1, Grado 1, 2 Factores de buen pronóstico
Tratamiento conservador
Uréter, pelvis renal <1,5 cm
Necesario en los siguientes casos: ~ único _ rinón _ tumores bilaterales _ insuficiencia renal _ ASA >3 Cálices Pelvis renal >1,5 cm Fracaso de la ureteroscopia
Ureteroscopia flexible, semirrígida
Resección percutánea
Control estricto: _ cistoscopia/3 meses _ citología/3 meses _ TC/6 meses _ ureteroscopia flexible/6 meses
~ contralateral sano Rinón Factores de mal pronóstico
Nefroureterectomía
Figura 5. Árbol de decisiones que detalla la conducta diagnóstica y terapéutica que debe seguirse ante una imagen sospechosa de la vía excretora superior. .
■ Bibliografìa [1] [2]
[3] [4] [5] [6] [7] [8]
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M.-E. Jabbour, Professeur adjoint d’urologie. Hôpital Saint-George, Université de Balamand, B.P. 166 378, Achrafieh, Beyrouth 1100 2807, Liban. A.-D. Smith, Professor, Chairman of Urology. Long Island Jewish Medical Center, 270-05 76th Avenue, New Hyde Park, NY 11042, États-Unis. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Jabbour M.-E., Smith A.-D. Traitement conservateur des tumeurs des voies excrétrices supérieures. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Urologie, 41-152, 2006.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
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