Tratamiento de las pérdidas de sustancia amplias o complejas de la región cefálica



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Tratamiento de las pérdidas de sustancia amplias o complejas de la región cefálica P. Patenôtre La complejidad de la extremidad cefálica, su relevancia estética y las múltiples funciones que dependen de ella hacen que las reconstrucciones quirúrgicas a este nivel sean difíciles y siempre imperfectas. Las técnicas que se utilizan deben conciliar múltiples exigencias: calidad y estabilidad del resultado morfológico, pero también valor funcional (deglución, ventilación, recepción sensorial), posibilidad de tratamientos complementarios y de seguimiento mediante tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM), y todo ello en contextos difíciles desde los puntos de vista somático o psicológico. Algunas situaciones hacen que los intentos de reconstrucción sean poco realistas o que no estén justificados. Cada región presenta dificultades específicas: (exposición de la duramadre (órbita, etmoides), amputación muy visible de un órgano (nariz, oreja, labios), estenosis o incontinencia de un orificio (conducto auditivo, narinas, boca), destrucción de las arcadas dentales (maxilares superior e inferior), alteración de las cavidades nasal y bucal, y de la función lingual en especial. En este artículo se describen las principales situaciones que se encuentran en la práctica y se ilustran con ejemplos de reconstrucciones. Se dedica un amplio apartado a las transferencias microquirúrgicas y a los materiales sintéticos, pues, en nuestra opinión, estas técnicas modernas permiten protocolos más rápidos, resultados mejores y una morbilidad que no supera a la de las técnicas más convencionales. © 2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Reconstrucción facial; Colgajo; Exenteración orbitaria; Maxilectomía; Etmoidectomía; Traumatismo por arma de fuego

Plan ■

Prefacio

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Introducción

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Métodos y estrategias Jerarquía adoptada Reconstrucción inmediata o diferida Tratamiento en uno o varios tiempos

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Exigencias técnicas Datos técnicos comunes Exigencias según las etiologías Exigencias según el terreno Exigencias especiales según las regiones anatómicas

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Límites Reconstrucciones imposibles o para las que se carece de conocimientos Límites de la cirugía

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EMC - Cirugía plástica reparadora y estética Volume 21 > n◦ 3 > septiembre 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1634-2143(13)65457-6

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Principales situaciones prácticas Región frontosuperciliar Región órbitoóculopalpebral Región máxilonasopalatina Región etmoidal Región de la mandíbula y del piso de la boca Región auriculopetrosa

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Conclusión

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 Prefacio Este artículo es un poco especial, porque en él no se ofrecen detalles técnicos ni árboles de decisiones precisos. En su lugar, se trata de una ayuda a la reflexión para permitir a cada profesional ponderar los distintos

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parámetros implicados antes de tomar una decisión, que será terapéutica antes que técnica. Varios casos servirán como ilustración; se ha combinado la literatura reciente con otra más antigua, lo que permite de forma implícita apreciar los progresos. En cuanto a la literatura, se pueden citar todos los artículos o ninguno. Lo más sencillo para el lector es remitirse a los artículos especializados de esta obra en los que se puede consultar la técnica de extracción de los diversos colgajos indicados o para consultar un análisis más detallado de un problema preciso, como la reconstrucción de la mandíbula, de los labios, de los párpados, etcétera.

 Introducción La destrucción, accidental o terapéutica, de órganos o de tejidos en la región craneofacial siempre es dramática. Además de los problemas funcionales y vitales provocados por las lesiones de los órganos, la alteración de nuestra «fachada social», cada vez peor aceptada, hace que surjan dudas ante algunas indicaciones terapéuticas y algunas cirugías de rescate. La reparación quirúrgica de estas mutilaciones es un reto. Por fortuna, las técnicas clásicas de plastias locales y de transferencias tisulares voluminosas que han tenido el honor de ser las pioneras de esta disciplina se han visto perfeccionadas por aportes tisulares más adecuados y por nuevos materiales que permiten esperar (aunque por desgracia no siempre) unos resultados más aceptables desde el punto de vista social. Lamentablemente, aunque estos procedimientos no son necesariamente más laboriosos, son complejos y en ocasiones difíciles. Además, pueden englobarse en protocolos de varias intervenciones quirúrgicas muy variables según las escuelas. En la práctica, lo más difícil es conciliar la búsqueda del mejor resultado posible (tanto a corto como a largo plazo), el respeto de las necesidades vitales y oncológicas (que, evidentemente, son prioritarias) y las posibilidades de rescate en caso de complicación, de fracaso técnico o de recidiva.

 Métodos y estrategias Por lo general, se pueden plantear múltiples soluciones técnicas y el cirujano debe valorar las opciones y adoptar una estrategia, que dependerá de la enfermedad y del estado del paciente, pero también de las posibilidades proporcionadas por los medios técnicos y de la formación del cirujano. En estos casos se plantean tres cuestiones, referentes a la jerarquía que se debe adoptar, a la decisión del momento en el que se debe efectuar la reconstrucción y a la necesidad de realizarla en una sola intervención o, por el contrario, llevarla a cabo en ajustes sucesivos.

Jerarquía adoptada Los principios de la jerarquía plástica incluyen una jerarquía técnica correspondiente a una escalada terapéutica, que va de la cicatrización dirigida a las transferencias tisulares microquirúrgicas. En estos casos, esta jerarquía parece poco adecuada. Las técnicas más sencillas (cicatrización e injertos) apenas tienen indicaciones en las pérdidas de sustancia complejas (salvo de forma transitoria y en pocos casos de lesiones amplias, pero superficiales). Parece más pertinente adoptar una estrategia contraria, en la que se proponen de entrada a los pacientes las técnicas más ambiciosas

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y más eficaces (transferencias libres, distracción), reservando las soluciones más antiguas y también más toscas a situaciones y pacientes especiales. Como es evidente, no hay que quemar las naves, en especial por un uso insensato de los pedículos vasculares.

Reconstrucción inmediata o diferida Es infrecuente (al menos en Europa) tener que diferir un procedimiento por falta de medios técnicos y, por otra parte, los casos de verdadera urgencia son excepcionales. En cambio, algunas limitaciones pueden hacer que sea imposible o poco sensato realizar unas intervenciones ambiciosas precoces. En el contexto de la cirugía oncológica, el problema es que es muy frecuente tener que realizar un tratamiento radioterapéutico sin demora. Es posible realizar una reconstrucción inmediata, pero se debe evitar que una complicación retrase el tratamiento complementario. En caso contrario, sólo se podrá plantear a distancia, varios meses después de finalizar la radioterapia. Desde el punto de vista tisular, hay dos efectos contrapuestos: por una parte, la radioterapia puede alterar la reparación, pero, por otra, el aporte de tejidos «nuevos», en especial en las recidivas, mejora la vascularización y, por tanto, la eficacia de este tratamiento. En traumatología, el tratamiento inicial sólo implica a los problemas vitales: la reconstrucción propiamente dicha suele diferirse para evitar los obstáculos debidos a las atriciones tisulares, las incertidumbres vasculares y otros problemas infecciosos. Existe el riesgo de comprometer una reconstrucción programada posterior por procedimientos imprudentes, en especial las plastias locales. En ocasiones, se realiza una cobertura provisional mediante injertos, sobre todo en las quemaduras. Sin embargo, en estos casos el período de impracticabilidad sólo es de unas semanas. Las lesiones vasculares y, más precisamente, las malformaciones arteriovenosas, plantean problemas especiales referentes, por una parte, a las anomalías del régimen de presión en los vasos inducidos por la malformación y, por otra, a la actitud respecto a un posible resto inextirpable. En estos casos están especialmente indicadas las técnicas de reconstrucción mediante colgajos y requieren precauciones especiales, que son difíciles de desarrollar en este artículo.

Tratamiento en uno o varios tiempos La reconstrucción precoz o inmediata, así como un número limitado de intervenciones conllevan más comodidad para el paciente y constituyen la tendencia actual en cirugía programada (oncológica). En cambio, en traumatología, las lesiones son menos estructuradas, pueden extenderse a varias unidades anatómicas y funcionales y son difíciles de evaluar con precisión en el período inicial. En cambio, la reparación se realizará en varias etapas, zona por zona o estructura por estructura.

 Exigencias técnicas Datos técnicos comunes Limitaciones Existen múltiples problemas que deben resolverse y una reparación en monobloque mediante un único procedimiento sólo proporcionaría un resultado muy tosco. La reparación o la compensación de cada elemento requerirá la colaboración de diversas especialidades médicas: cirujano oncológico otorrinolaringológico (ORL) o cutáneo, cirujano plástico reparador, cirujano maxilofacial, protésico dental, neurocirujano, etcétera. Esto plantea, como EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

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es evidente, problemas organizativos, sobre todo en los procedimientos en los que se realiza todo en una sola intervención. El principal problema es que la variación tisular (color textura, función) hace casi imposible lograr una reposición exacta de cada zona. Los progresos técnicos se dirigen a reducir al máximo esta inexactitud intrínseca.

una zona limitada. En cambio, sus bordes cortantes tienden a ulcerar los tejidos de recubrimiento, la piel o la mucosa. En realidad, a menudo no hay que pretender una reconstrucción idéntica: el proyecto consiste en restaurar los volúmenes, evitar las deformaciones secundarias y garantizar las funciones, en especial la masticación.

Ventajas

Epítesis

A pesar de que las pérdidas de sustancia y el compromiso de las funciones vitales son muy marcadas en ocasiones, pocas veces hay un peligro inmediato para la supervivencia del paciente: la respiración y la alimentación pueden derivarse de forma provisional o definitiva, la hemostasia es accesible e incluso las posibles afectaciones cerebrales frontales no provocan de forma automática secuelas graves. El paciente sobrevivirá con la reconstrucción facial que se logre realizar. Existe una profusa vascularización regional que depende de varios pedículos. Esto permite tanto las plastias regionales como las transferencias microquirúrgica. Salvo a nivel de la mandíbula, las reconstrucciones óseas no requieren una estabilidad y una resistencia mecánica perfectas. Una simple estabilización sintética puede ser una alternativa válida en ocasiones.

La silicona permite en la actualidad unas imitaciones excelentes. La fijación con adhesivo o apoyada en las gafas se sigue usando, pero la conexión sobre implantes intraóseos es mucho más cómoda, aunque requiere un soporte esquelético sólido, superficial y no irradiado. A menudo, el resultado es sorprendente, mucho mejor del que puede lograrse con la cirugía y sin los problemas del sitio donante. Sin embargo, estas epítesis se deterioran con el tiempo, se descoloran y su adaptación empeora. El principal inconveniente es que este objeto inerte no se integra en el esquema corporal y los pacientes se cansan de este inconveniente diario. En la práctica, sus indicaciones dependen de las escuelas y de las costumbres. Los mejores casos corresponden a órganos circunscritos y estáticos, como la nariz o la oreja.

Problema del esqueleto El mejor método para la restauración de las estructuras óseas rígidas consiste en los injertos óseos autólogos. Los injertos convencionales, que son modelables y superponibles, permiten la mejor restauración anatómica. En cambio, requieren un tiempo laborioso de extracción, tienden a reabsorberse y, sobre todo, requieren aplicarse sobre un lecho tisular bien vascularizado y quedar separados de las cavidades sépticas de la cara. En la práctica, apenas se pueden utilizar como única alternativa, sobre todo en un contexto urgente. Los injertos vascularizados son más resistentes. En cambio, son difíciles de modelar y de colocar, sobre todo porque suelen formar parte de colgajos multitisulares. Para evitar esta alternativa, se han utilizado múltiples sustancias como opción sustitutiva: • el coral y la hidroxiapatita. Son muy parecidos a la estructura del hueso seco, requieren una fijación perfecta para su integración. Son fáciles de tallar, pero frágiles y no modelables. Además, sólo están disponinos; bles en fragmentos peque˜ • la silicona. Se usa sobre todo en láminas delgadas para restablecer los tabiques (piso de la órbita). Presenta el inconveniente de tener que extraerse ante la mínima sobreinfección y no se adapta a las cavidades aéreas de la cara; • el metilmetacrilato. Se utiliza mucho en neurocirugía, es especialmente fácil de modelar y es barato. Después de su prendimiento, es muy resistente y se desgasta igual que el hueso. Por desgracia, no tolera la contaminación por microorganismos; • los materiales reabsorbibles. Algunos presentan el interés de ser tanto termoformables como rígidos, lo que permite ajustes precisos. Son muy útiles para estabilizar una región de forma provisional, pero tienen el defecto de ser reabsorbibles y, por tanto, temporales. El autor no tiene experiencia con ellos; • los metales. Se utilizan desde hace mucho para la bóveda craneal (placas de plata o de oro). En la actualidad, el principal es el titanio, en placas perforadas delgadas, que son ligeras, inertes y fáciles de trabajar. Su integración tisular es excelente, hasta el punto de que su posible retirada es algo problemática. Una vez integrados, resisten bastante bien las infecciones, que pueden quedar circunscritas mucho tiempo en EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Exigencias según las etiologías Incluso aunque los defectos que se deben reparar pueden ser similares, los objetivos y los métodos son bastante diferentes en las desfiguraciones accidentales y en la cirugía oncológica. En primer lugar, desde el punto de vista psicológico. En las desfiguraciones accidentales, el objetivo es sencillo, sobre todo para el paciente: hay que restaurar la morfología con las menores secuelas posibles y, evidentemente, las funciones. Esto incluye en ocasiones la restauración de la dentadura, la respiración nasal y la percepción olfativa, una función palpebral normal, etcétera. El paciente y sus allegados tardan en aceptar la discordancia entre el objetivo ideal y las posibilidades de la reconstrucción. Existe un auténtico «trabajo de duelo» respecto a la anatomía normal. Con posterioridad, las mejoras logradas con las intervenciones suponen un progreso apreciable respecto a la situación desastrosa de partida; el paciente suele considerarlas como tales. En cuanto a las resecciones oncológicas, la pérdida de la estructura o estructuras anatómicas amputadas suele admitirse mejor, incluso aunque resulte cruel: es el precio que hay que pagar para la curación. En cambio, la reconstrucción a menudo inmediata y la angustia por la muerte asociada al diagnóstico dificultan el trabajo de nos, reaparece una exiduelo. Después de varios meses o a˜ gencia de normalización más o menos directa y, por lo general, imposible. De forma paradójica, esta insatisfacción carece de relación con la calidad de la reconstrucción: las secuelas más evidentes recuerdan más la gravedad del problema inicial, mientras que otras, más discretas, se perciben como imperfecciones y son motivo de rencor. Es preciso aceptar esta decepción y no hacer reproches al paciente o a los allegados (con afirmaciones como: «no sabe usted la suerte que tiene»). Desde el punto de vista técnico, el contexto oncológico plantea unas limitaciones específicas. La necesidad de radioterapia postoperatoria rápida obliga a que los períodos de cicatrización sean cortos y a que la reconstrucción pueda tolerar este tratamiento, lo que lleva a evitar los injertos óseos convencionales, cuya revascularización es lenta. Para la vigilancia del lecho tumoral, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) impiden que se usen materiales ferromagnéticos, que deben sustituirse por titanio. Por último, está el problema especialmente doloroso de los pacientes cuya enfermedad no se puede controlar y

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cuyo pronóstico vital es malo a corto plazo. Si se propone un procedimiento se resección, su reconstrucción debe garantizar una calidad de supervivencia aceptable (morfología aceptable, autonomía), a la vez que se minimizan los períodos entre las intervenciones y el número de éstas.

Exigencias según el terreno Pacientes pediátricos En función de los sitios reconstruidos Al nivel cervicofacial, pocas reconstrucciones tienen una dinámica de crecimiento propia. Sólo en la región condílea se puede realizar la transferencia de un centro de crecimiento (injerto condrocostal). En cambio, algunas transferencias plantean en ocasiones el problema de un crecimiento incongruente y descontrolado (peroné) [1] . En la práctica, el crecimiento provoca la aparición de deformaciones, que se agravan aún más por una posible radioterapia. Esto obliga a realizar un seguimiento, un tratamiento (en especial ortodóncico) y, en ocasiones, intervenciones posteriores (aportes tisulares repetidos, distracción). En función de los sitios donantes Se deben sopesar las consecuencias de la elección del sitio donante sobre el crecimiento. Esto es especialmente cierto para los colgajos musculares torácicos, como el de dorsal ancho [2] , cuya extracción puede provocar trastornos de la estática raquídea.

En adultos jóvenes A priori, las condiciones técnicas son ideales, por lo que el resultado ha de ser exigente. En estos casos se pueden plantear protocolos largos (expansión, distracción) y acabados minuciosos, como la rehabilitación protésica sobre implantes o la dermopigmentación. Esta exigencia de calidad se debe aplicar a la elección de los posibles sitios donantes a distancia, cuyas secuelas deben evaluarse y explicarse al paciente.

En pacientes ancianos Hay que evitar un pesimismo excesivo: las anestesias modernas, incluso prolongadas, se toleran bastante bien y en estos pacientes se suelen poder aplicar las mismas indicaciones que en los más jóvenes. Sin embargo, hay que dar prioridad a los protocolos rápidos y recordar que las complicaciones y reintervenciones se tolerarán peor. Lo fundamental es no rechazar los tratamientos con el pretexto de una esperanza de vida limitada. Este concepto es muy relativo y, en especial, no se ve afectado por los tumores cutáneos, que son tan frecuentes en las personas ancianas. Si estas personas se abandonan o reciben un tratamiento mínimo, se corre el riesgo de que regresen más adelante en un estado peor y con la necesidad de una intervención.

En un contexto patológico Los ejemplos son infinitos, de los que se citarán algunos. Las inmunodepresiones terapéuticas (hemopatías, trasplantes de órganos) agravan en gran medida la incidencia y la agresividad de los tumores. La adaptación de estos tratamientos obliga a sopesar dos riesgos vitales. Determinadas enfermedades, como los epiteliomas de la región ORL, obligan a realizar un seguimiento especialmente atento, debido al elevado riesgo de recidiva o de aparición de otras lesiones, así como al frecuente descuido de los pacientes. La exigencia de reconstrucción suele ser menos intensa, pero esto no debe hacer que se desatienda la enfermedad de estos pacientes y que se les abandone a su suerte. En las enfermedades cutáneas preneoplásicas (xerodermia pigmentosa), puede surgir la tentación de extender

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sin límites el tratamiento (mediante exéresis o radioterapia), debido al riesgo de aparición de otras lesiones. Esto implica que se cuente con una reserva de tejido relativamente intacto para asegurar la reparación. Los pacientes cuya esperanza de vida se encuentra comprometida por otra enfermedad (neoplasias diversas, insuficiencia de un sistema esencial, debilidad de causa diversa) se deben plantear en ocasiones una mayor limitación de las ambiciones terapéuticas que las personas simplemente ancianas. Esto suele implicar más a la resección prevista que a su reconstrucción.

Exigencias especiales según las regiones anatómicas Región frontal Se pueden distinguir tres situaciones de gravedad creciente: exposición de la bóveda craneal desperiostizada (o fresada), de la duramadre y de una plastia de duramadre. La obligación de realizar una cobertura es la misma. En el caso de un sacrificio óseo extenso, se plantea el problema de su reemplazo, que no es indispensable, pero sí preferible desde el punto de vista estético y más elegante.

Región subfrontal (etmoides y techo de las órbitas) En este caso, el problema también consiste en la exposición de la duramadre. Ésta, privada de su protección mucosa y ósea, corre el riesgo de sufrir desecación y necrosis. En la zona etmoidal, además es porosa, debido al paso de los filetes olfatorios, lo que supone una vía de contaminación de los espacios meníngeos. Una resección reparada mediante una plastia aumenta aún más esta fragilidad. Por tanto, la tabicación respecto a las cavidades aéreas sépticas de la cara es una necesidad vital, por lo menos hasta que la duramadre cicatrice y quede revestida por un tejido de granulación más resistente.

Región orbitaria Se trata a la vez de una región anatómica bien definida y de una encrucijada donde convergen las otras regiones faciales. Si se conserva la porción principal de las paredes orbitarias, se trata de una exenteración. En estos casos, está indicado realizar un llenado, sobre todo por motivos sociales y estéticos. El clásico injerto cutáneo en las paredes óseas ofrece resultados muy antiestéticos, que obligan a colocar una epítesis. Si se sacrifican las paredes orbitarias, se trata de una orbitectomía parcial o, más raramente, total. En la zona superior se plantea el problema de la duramadre, que se debe cubrir de forma obligatoria. En la zona medial, la abertura de la fosa nasal suele extenderse a todo el tabique y, en la práctica, esta extensión etmoidonasal contribuye a aumentar el volumen que debe rellenarse. En la parte inferior, el sacrificio del piso plantea un problema equivalente con el seno maxilar. Además, estas dos extensiones pueden asociarse. Debe observarse que la cavidad suele tener una forma compleja, con recesos imposibles de rellenar con exactitud y que debe extirparse de forma exhaustiva toda la mucosa para evitar el riesgo de mucocele. En la parte anterior, los párpados no siempre deben sacrificarse. Su conservación obliga a reparar el marco orbitario o, al menos, los puntos de inserción cantales para restituir exactamente su posición y su tensión. Además, una posible prótesis requiere la reconstitución de una cavidad conjuntival retentiva y la reanimación del párpado superior, aunque incluso con esta técnica los resultados sólo son mediocres, debido a la falta de movilidad protésica. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

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Figura 1. Principales esquemas de reconstrucción y de rehabilitación protésica orbitaria. 1. Conjuntiva; 2. globo ocular; 3. prótesis; 4. sustituto conjuntival; 5. llenado. A. Órbita normal. B. Evisceración ocular. C. Enucleación. D. Exenteración. E. Orbitectomía. F. Amputación palpebral.

Por último, hay situaciones en las que se pueden conservar el globo y la función visual; es preciso reconstruir las paredes orbitarias para evitar un enoftalmos y la aparición de diplopía. En especial, se debe conservar o restaurar el aparato palpebral. En cambio, el lagrimeo provocado por la supresión de la vía lagrimal suele considerarse tolerable. Posibilidades de rehabilitación protésica ocular (Fig. 1) Las técnicas y los resultados dependen, como es evidente, de las estructuras anatómicas residuales. Debe recordarse que una prótesis inmóvil provoca una mirada molesta y que su interés se reduce si queda oculta detrás de unos párpados no funcionales. Evisceración ocular (Fig. 1B). Es el mejor ejemplo. La rehabilitación protésica consta de una esfera intraescleral y de una prótesis amovible que sustituye al iris y a la esclera visible, colocada en la cámara conjuntival. La movilidad aparente puede ser normal por adherencia de la prótesis al globo y por deformación de los fondos de saco. Enucleación (Fig. 1C). La situación es parecida, pero en este caso la esfera es intracónica y los músculos oculomotores pueden reinsertarse en ella. No obstante, la fibrosis puede dificultar la intervención y la esfera deberá ser menos voluminosa. Por otra parte, la pared posterior de la cámara conjuntival suele requerir una reparación (mediante injerto mucoso o cutáneo). La corrección morfológica puede requerir una prótesis más gruesa y, por tanto, más pesada; la movilidad ya es más reducida y puede haber problemas de estabilidad si la cavidad no es lo bastante retentiva. Exenteración (Fig. 1D). Si la cavidad no se ha rellenado, persiste una oquedad muy antiestética revestida por EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

un injerto o por los párpados retraídos. Sólo se puede realizar un camuflaje fijo (epítesis que cubre toda la región orbitaria). Si la cavidad no se ha rellenado, se puede aplicar una prótesis, con la condición de que se hayan conservado los párpados, pero no se contará con ninguna movilidad, debido a la pérdida de los músculos oculomotores y será necesario realizar una suspensión del párpado superior, debido a la ausencia del elevador. Debe observarse que, para lograr un resultado adecuado, se requiere una corrección exacta del volumen intraorbitario. Orbitectomía (Fig. 1E). Las dificultades de la exenteración se agravan por la pérdida de una o de varias paredes de la órbita, lo que hace que la anatomía sea poco estable desde los puntos de vista volumétrico y posicional. Además, las inserciones cantales de los párpados suelen distenderse o desplazarse, por lo que el resultado sólo puede ser parcial. La reparación de las paredes y la refijación de los cantos permiten recuperar la situación precedente y, en cualquier caso, presentan el interés de restituir los volúmenes faciales. Amputación de los párpados (Fig. 1F). Con independencia de la situación intraorbitaria, la pérdida del complejo bipalpebral hace que la adaptación de prótesis sea totalmente inadecuada y en estos casos sólo es posible recurrir a las epítesis regionales.

Región maxilar superior La cavidad sinusal sólo se sustituye por un tejido de relleno. La restauración, al menos parcial, de las paredes evita las ptosis secundarias.

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Figura 2. Rehabilitación protésica maxilar superior sin reconstrucción. Estabilidad lateral y anteroposterior gracias a los surcos gingivales. 1. Hueso; 2. mucosa; 3. prótesis.

La extensión al piso de la órbita sin sacrificio intraorbitario expone al riesgo de distopia ocular con diplopía. En esta región se debe restablecer una tabicación rígida. La extensión al tabique intersinusonasal no plantea problemas especiales y al reparación de la pared anterior del seno maxilar es opcional. El sacrificio de la lámina palatina plantea más problemas. El cierre de la comunicación buconasal es obligatorio desde el punto de vista funcional. En ocasiones, puede lograrse mediante una simple prótesis de obturación. A menos que se logre una reconstrucción estable subyacente, las reparaciones quirúrgicas son posibles, pero la rehabilitación protésica dental es difícil, incluso aunque se conserve la fibromucosa. Por último, la reparación del velo sigue siendo ardua. Para lograr un buen resultado funcional se requiere flexibilidad, tensión y movilidad. Problema de la adaptación de prótesis dentales El tratamiento de las lesiones del tercio inferior de la narse de sacrificios dentales que pueden cara suele acompa˜ llegar a la edentación total y plantean el problema de la adaptación de una prótesis sustitutiva. Las propias pérdidas dentales pueden ser anteriores al tratamiento o asociarse a él. Los casos de caries, dientes sin corona y piorrea alveolodental deben resolverse antes de realizar los procedimientos quirúrgicos y, sobre todo, la radioterapia. También pueden incluirse en el tejido resecado que suprime sobre todo el apoyo óseo correspondiente. Las pérdidas tisulares suelen desbordar las posibilidades de las prótesis dentales fijas (coronas metálicas o cerámicas y puentes diente-diente o diente-implante) y se rehabilitan con grandes prótesis amovibles. Su uso y su comodidad requieren una estabilidad perfecta, que se garantiza mediante una fijación a los dientes restantes (ganchos) y por adherencia al piso inferior. Desde el punto de vista anatómico, el paladar y los relieves gingivales están recubiertos de una fibromucosa resistente, muy adherida a las estructuras óseas subyacentes. El relieve no es retentivo, pero ofrece al menos una cierta estabilidad lateral y anteroposterior gracias a los surcos gingivales (Fig. 2). Si no quedan dientes residuales (edentación total), la estabilidad protésica puede mejorarse mediante una impresión dental de gran exactitud (impresión primaria y después secundaria realizada con elastómeros de silicona) y con el uso de adhesivos dentales. A menudo, es mediocre, sobre todo a nivel mandibular, debido a la atrofia de la cresta gingival y al borrado de los fondos de saco. Las resecciones quirúrgicas complican aún más la sujeción de estas prótesis al alterar las superficies de apoyo. Las reconstrucciones no siempre mejoran estas dificultades, incluso a veces las agravan, y a veces surge la tentación de recurrir a los implantes dentales, que, gracias a un sistemas de botones a presión fijan la prótesis a los implantes. A nivel maxilar. Pérdida palatina central con conservación de los relieves gingivales (Fig. 3A). Se puede utilizar una prótesis de

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C Figura 3. Rehabilitación protésica maxilar superior sin reconstrucción (A-C). Pérdida palatina central con conservación de los relieves gingivales. 1. Elemento retentivo flexible; 2. placa de obturación que cubre la pérdida de sustancia; 3. hueso; 4. mucosa; 5. prótesis.

obturación, que permite suprimir la comunicación buconaso-sinusal. Los apoyos bucales están disminuidos, pero nadir a esta placa palatina una pieza de obtues posible a˜ ración de silicona con función retentiva (Fig. 3B, C). El resultado es mucho peor si la pérdida de sustancia afecta o engloba al velo: fugas de aire o de alimentos, incomodidad e incluso dolor. Sin reconstrucPérdida de una hemiarcada (Fig. 4). ción, la ausencia de soporte en el lado operado provoca un movimiento de basculación y tensiones de arrancamiento en el lado sano. La estabilización del conjunto placa/obturador se realiza mediante ganchos que se fijan en los dientes restantes o mediante implantes (Fig. 4B, C), pero estas prótesis tienen un valor más estético que funcional. Pérdida de una hemiarcada y reconstrucción mediante un Aunque la reconstrucción colgajo de llenado (Fig. 5). suprime las fugas nasales y devuelve a la cavidad bucal su forma y sus dimensiones, apenas mejora el problema de la adaptación protésica: no es posible realizar una fijación en un colgajo carente de rigidez, sobre todo si es cutaneoadiposo. Puede servir de apoyo, al limitar la basculación de la prótesis, pero un abombamiento por exceso de volumen y el borramiento de los surcos gingivales empeoran aún más la inestabilidad. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

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Figura 5. Diversos tipos de rehabilitación protésica para reconstrucciones maxilares superiores. Pérdida de una hemiarcada y reconstrucción mediante un colgajo de relleno. 1. Perfil inadecuado; 2. inestabilidad de la prótesis; 3. colgajo; 4. inestabilidad del colgajo; 5. hueso; 6. mucosa; 7. prótesis; 8. implante.

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C Figura 4. Rehabilitación protésica maxilar superior sin reconstrucción (A-C). Pérdida de una hemiarcada. 1. Retención; 2. movimiento de basculación; 3. hueso; 4. mucosa; 5. prótesis; 6. implante; 7. neutralización de las tensiones de arrancamiento.

Pérdida de una hemiarcada con reconstrucción natural (hueso) o sintética (Fig. 6). La aportación de una estructura de apoyo mejora mucho la estática, al suprimir la basculación, pero a costa de tensiones compresivas y de cizallamiento sobre el colgajo, que es inadecuado desde el punto de vista mecánico. Existe un riesgo de erosión y de exposición de la superficie de apoyo y, en la práctica, los materiales sintéticos deben abandonarse en esta indicación. Pérdida de una hemiarcada con reconstrucción e implantes (Fig. 7). La colocación de implantes en la reconstrucción limita las tensiones a nivel superficial y mejora la estabilidad. En cambio, es preciso que el recubrimiento de la estructura de apoyo no sea demasiado grueso. Pérdida total de la arcada con reconstrucción. El problema es similar al previo, pero en este caso se complica por un problema de estabilidad vertical que sólo se puede resolver mediante una estabilización quirúrgica, que en ocasiones es difícil.

Región nasal La alteración es sobre todo estética y se trata mediante la alternativa de reconstrucción nasal-epítesis. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Figura 6. Diversos tipos de rehabilitación protésica para reconstrucciones maxilares superiores. Con reconstrucción natural (hueso) o sintética. 1. Compresión y cizallamiento; 2. colgajo; 3. hueso; 4. mucosa; 5. prótesis; 6. implante.

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Figura 7. Diversos tipos de rehabilitación protésica para reconstrucciones maxilares superiores. Pérdida de una hemiarcada con reconstrucción de los implantes. 1. Equilibración y estabilización; 2. colgajo; 3. hueso; 4. mucosa; 5. prótesis; 6. implante.

Las dificultades suelen deberse a la alteración o desaparición de las bases óseas, que pueden obligar a realizar una intervención previa de reconstrucción para servir de soporte. Una reconstrucción nasal (o una epítesis) inestable o caída sobre el labio es incómoda y grotesca.

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D Figura 8. Deformación tras pérdida de un sector mandibular lateral y su prevención mediante una prótesis guía (flechas, A-E). 1. Hueso; 2. mucosa; 3. prótesis.

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Región premaxilar Se trata de una encrucijada esencial, que se encarga de servir de asiento a los dientes incisivos y caninos, de la proyección del labio y del soporte de la punta nasal. Es na y compleja, cuya repauna estructura a la vez peque˜ ración resulta muy ardua, sobre todo cuando los tejidos circundantes están alterados o han desaparecido. Además, su modificación plantea graves problemas de crecimiento en la edad pediátrica.

Región mandibular La repercusión estética y funcional que provoca el sacrificio mandibular es variable según su situación y su extensión. En el sector lateral es moderada, pero a nivel del arco anterior provoca un cuadro repulsivo de agnatia, con caída del labio y exteriorización lingual. Sólo una reconstrucción ósea autóloga proporciona resultados duraderos y funcionales. En este caso, la técnica más usada es la transferencia de peroné, debido

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a su rigidez y longitud [1] . Esta reconstrucción presenta diferencias según la topografía de la pérdida de sustancia. Pérdida de un sector lateral Si no se realiza una reconstrucción, el desequilibrio muscular provoca una deformación que combina linguoversión, laterodesviación y retrognatia del segmento residual, con una alteración grave de la articulación dental (Fig. 8A, B, C). Este problema puede limitarse mediante un bloqueo bimaxilar postoperatorio (2-3 semanas), una kinesiterapia para devolver la flexibilidad y tonicidad a todo el aparato masticador y, por último, con la realización de una prótesis guía (Fig. 8D, E). En la práctica, sólo el bloqueo dental puede garantizar una cierta estabilidad y, en los pacientes edéntulos, la rehabilitación protésica es imposible. En estos casos, lo esencial es evitar la deformación, compensando la longitud de la mandíbula con una reconstrucción ósea. Una prótesis estable puede requerir además la colocación de implantes en la zona EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

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reconstruida y, en ocasiones, del otro lado en pacientes edéntulos. Suelen plantearse los problemas de la falta de altura de la reconstrucción ósea y del grosor de los tejidos de recubrimiento, lo que requiere que los implantes estén dotados de pilares. Pérdida sin interrupción de la continuidad del sector central El defecto es relativamente fácil de cubrir si el paciente mantiene dientes laterales. En caso contrario, se deben utilizar implantes, que se colocan por lo general al nivel lateral debido a la falta de altura y a la fragilidad del sector resecado. Pérdida con interrupción de la continuidad del sector central nones mandibulares lateraLa independencia de los mu˜ les, incluso su desaparición en caso de mandibulectomía extensa e incluso subtotal, impide cualquier adaptación protésica. De hecho, el principal problema en estos casos es la ausencia de soporte del labio y de la lengua, y las reconstrucciones largas, basadas casi siempre en el peroné, han transformado la evolución de estos pacientes con agnatia. La adaptación protésica sobre implantes también completa estas rehabilitaciones.

Regiones del piso de la boca y lingual El piso de la boca es relativamente fácil de reparar (colgajos finos de diversos tipos), a menudo también con la mandíbula subyacente. En cambio, la lengua, con su movilidad compleja, no lo es y la base de la lengua aún menos. En la práctica, en ocasiones se realiza la restauración del volumen lingual, pero, a menudo, la alteración de las funciones vocal y alimentaria suele quedar sin solución.

Región bilabial Los labios son uno de los elementos esenciales del cuerpo. Desde el punto de vista funcional, representan un esfínter complejo que debe permitir una abertura muy amplia (para la alimentación y también para las prótesis dentales), entreabrirse de forma modulada y compleja (para el habla) y cerrarse de forma hermética. En el aspecto estético, tienen un impacto visual casi tan destacado como la nariz y, sobre todo, son esenciales para la mímica. Su anatomía multicapa y su inervación hacen que su reparación se realice mejor mediante tejidos autólogos, elongación de las partes restantes y plastias heterolabiales de diversos tipos. En caso de imposibilidad, como mínimo se debe reconstruir un labio inferior a un nivel correcto y restablecer un esfínter muscular continente, en ocasiones mediante una transferencia muscular reinervada.

Región auriculotemporal La pérdida del pabellón auricular plantea problemas similares a los de la pirámide nasal. La pérdida asociada de la mastoides e incluso una petrosectomía obligarán en primer lugar a realizar un procedimiento de cobertura ósea o de la duramadre. La pérdida del conducto auditivo externo requiere una reconstrucción (con un riesgo elevado de estenosis) o un vaciamiento de la cavidad timpánica. En todos los casos, la restitución del pabellón mediante reconstrucción de la oreja o epítesis suele ser difícil, debido a la falta de soporte óseo. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

 Límites Reconstrucciones imposibles o para las que se carece de conocimientos La complejidad y la especificidad de los tejidos faciales impiden cualquier reconstrucción exacta, pero las técnicas quirúrgicas de las que se dispone permiten obtener resultados aceptables en un gran número de situaciones. No obstante, algunos casos siguen estando fuera de nuestro alcance, como la pérdida total del complejo bipalpebral y quizá la del conjunto de ambos labios. Otras amputaciones, demasiado extensas, sólo son susceptibles de reconstrucciones demasiado toscas, que plantean la cuestión de su legitimidad. Por último, en el límite de la región, hoy día la pérdida de la base de la lengua es irreparable en el plano funcional. Por otra parte, las destrucciones relativamente superficiales, pero muy extensas, ocasionadas por las quemaduras graves de la cara carecen en la actualidad de una solución satisfactoria, al menos desde el punto de vista estético. Estas limitaciones han abierto recientemente el debate de los injertos homólogos, que ofrecen una perspectiva atractiva, a costa de los problemas generales bien conocidos. Los casos publicados muestran resultados espectaculares, imposibles de lograr con otras técnicas, pero el autor no tiene experiencia con ellos.

Límites de la cirugía Antes de proponer un procedimiento muy agresivo a un paciente, deben seguirse tres etapas que son indispensables: evaluación de la posibilidad técnica, de la justificación y de la aceptabilidad. La posibilidad donde se plantean estas técnicas es sobre todo la del control tumoral en el contexto oncológico: no está justificado realizar un gran sacrificio tisular superficial si se va a dejar una invasión tumoral incurable en la base del cráneo o en el cerebro (las metástasis a distancia poco evolutivas permiten más posibilidades). Sin duda, las extensiones profundas, pero limitadas, pueden tratarse mediante radioterapia (convencional o con gamma-knife), pero este tratamiento complementario se debe prever inicialmente y no ha de utilizarse de forma más o menos improvisada, en la medida de lo posible. A pesar de estas precauciones, a veces se producen fracasos oncológicos precoces que hacen vanas las intervenciones heroicas cuyo resultado se puede lamentar a posteriori. En cuanto a la justificación, hay que sopesar el riesgo quirúrgico por una parte y las secuelas por otra: algunos casos están claramente fuera del alcance de cualquier tratamiento y algunas amputaciones muy agresivas, como el sacrificio de ambos ojos o de toda la cavidad bucal suele considerarse inaceptable y no se proponen. En este contexto de desfiguraciones accidentales dramáticas (traumatismos por proyectiles), se pueden presentar «casos de conciencia», que deben tratarse con realismo y humanidad. La aceptabilidad por parte del paciente y/o de su familia es el factor más difícil, porque depende de la manera en la que el cirujano presente las cosas. La honestidad no basta, y la convicción del médico puede influir: se debe aceptar, y a veces sugerir, consultar otros consejos, para que la decisión final tenga en cuenta opiniones divergentes. Las secuelas deben advertirse, pero no de forma desalentadora; el uso de fotos de archivo para ilustrar la información es un tema muy delicado.

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 Principales situaciones prácticas Región frontosuperciliar Si el periostio está conservado, el injerto de piel fina es una solución excelente y casi pasa desapercibido a pesar de la discromía y de la pérdida de los pliegues cutáneos. No obstante, esto sólo es cierto para la reconstrucción de toda la unidad estética: los injertos parciales son muy antiestéticos y obligan a realizar un camuflaje capilar. Si el periostio está afectado (con más motivo si la bóveda craneal se ha suprimido o si se ha reparado la duramadre) es indispensable aplicar una reconstrucción mediante colgajo. El colgajo de cuero cabelludo puede utilizarse casi siempre (colgajo de rotación de pedículo temporal [3] o colgajo de cuero cabelludo total [4] ), pero proporciona una pilosidad difícil de eliminar y, sobre todo, causa secuelas en el sitio donante (alopecia y oreja de rotación), cuyo tratamiento es laborioso y no siempre posible. El colgajo de fascia temporal con injerto de piel [5] es una alternativa más elegante, pero más frágil. Los colgajos libres deben ser amplios y, si es posible, delgados. Han de ser musculares y con injerto de piel (dorsal ancho [2] , serrato anterior [6] ) o cutaneoadiposos (paraescapular [7] ). Cuentan con la ventaja de ocultar las plastias y otras irregularidades óseas. Su anastomosis en la región temporal no siempre es fácil, debido a la variabilidad de la anatomía venosa, y puede ser necesario descender más, con una parotidectomía de exposición de los vasos. Debido a que la pilosidad de las cejas es muy peculiar, su reconstrucción es ardua. El colgajo de cuero cabelludo ofrece unos cabellos demasiado finos y largos, que además suelen estar mal orientados, mientras que los del injerto de piel de cuero cabelludo son rizados y ralos. También se puede recurrir a microinjertos de bulbos, pero sólo proporcionan los cabellos. Se puede utilizar una parte de la ceja contralateral, pero lo más sencillo suele ser el tatuaje, el maquillaje o no hacer nada. Un último problema es el posible sacrificio de la bóveda frontal. Su reconstrucción tiene un interés neuroquirúrgico (restitución de un régimen de presión intracraneal normal), psicológico (los pacientes suelen tener miedo de lesionarse su cerebro «desnudo») y estético. Puede ser ósea autóloga o sintética, aunque en la práctica se suele omitir o nalar que los colgajos de un cierto grodiferirse. Hay que se˜ sor pueden enmascarar a la perfección una deformación e incluso la pulsatilidad cerebral.

Región órbito-óculo-palpebral Exenteración orbitaria (cirugía oncológica) El clásico injerto cutáneo de las paredes orbitarias es, sin duda, muy antiestético. Es obligatorio realizar un relleno. El más sencillo es la transferencia del músculo temporal, bien con injerto cutáneo o bien recubierto por los párpados conservados [3] . Por desgracia, a menudo está atrofiado en los ancianos y no puede ofrecer mucho volumen en la región del canto interno del ojo, aunque se extraiga con una extensión de pericráneo. Su paso a la órbita requiere la ablación de la pared lateral (más que su fenestración) y la abrasión del extremo del arco superciliar mejora la curva regional a costa de una asimetría poco visible de los volúmenes. Además, el «hueco» del sitio donante se puede compensar después mediante una reinyección de grasa. Si la exenteración se asocia a una pérdida de sustancia frontal, puede ser conveniente utilizar un colgajo de cuero cabelludo.

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Por desgracia, es demasiado rígido para amoldarse a estos relieves complejos y deja un espacio muerto en el fondo de la órbita, cuya cicatrización es prolongada. Se puede plantear una reparación mediante transferenno volumen. cia libre, pero es difícil, debido al peque˜ Evita la secuela estética del defecto temporal, puede reconstituir el fondo de la cámara conjuntival y proporciona un volumen estable, que es más favorable para la posible adaptación de una prótesis. En la práctica, esta técnica es más útil cuanto mayor sea el sacrificio tisular.

Orbitectomía parcial o total (cirugía oncológica) Se trata de una situación similar a la exenteración, pero en este caso el volumen es demasiado extenso para el músculo temporal, mientras que la abertura frecuente de las cavidades aéreas hace que sea preferible un relleno exacto. Además, el posible sacrificio de la pared superior obliga a realizar una cobertura en contacto con la duramadre. La transferencia libre es el método de elección en este caso. Puede ser un colgajo muscular (colgajo de serrato anterior) [6] o adiposo (colgajo de braquial externo [8] , colna paleta gajo torácico lateral [9] ). Puede incluir una peque˜ cutánea para la cámara conjuntival o una de mayor tama˜ no si existe un sacrificio palpebral, yugal o más complejo. El principal problema de estas reconstrucciones es la frecuente aparición de una ptosis secundaria, sobre todo en los colgajos musculares de gran volumen. Una fijación cuidadosa transósea al reborde orbitario superior no lo soluciona del todo.

Traumatismos de extensión limitada por proyectiles Estos traumatismos se caracterizan por la pérdida de la función ocular, que se asocia en ocasiones a una destrucción de la pared inferior y/o medial de la órbita, pero sin pérdida de sustancia volumétrica excesiva (proyectiles de baja velocidad). En estos casos, se plantea especialmente el problema de la rehabilitación protésica y hay que esforzarse por restablecer las condiciones anatómicas (cf supra: «Posibilidades de rehabilitación protésica ocular»). Se debe asegurar el cierre de la comunicación orbitosinusal, bien con un material sintético o bien con un colgajo de temporal [3] , muscular puro o, mejor, osteomuscular, que asegura a la vez el relleno y una reparación más o menos rígida del piso de la órbita (montaje en «hamaca»). El volumen intraorbitario se restituye mediante un implante intraescleral o intracónico. La reparación de los párpados se debe realizar mediante autoplastias regionales.

Traumatismos con conservación de un ojo funcional La reparación de las paredes orbitarias para evitar la diplopía es relativamente fácil, pero una función visual útil requiere una función de oclusión palpebral para asegurar de forma alternativa la oclusión protectora y la abertura funcional. La pérdida bipalpebral conjunta, que a veces se agrava con lesiones temporoyugales, plantea problemas irresolubles.

Región máxilo-naso-palatina Hemimaxilectomía superior Las maxilectomías suelen ser parciales y no todas requieren una reparación. Incluso en caso de conservación del revestimiento cutáneo, la pérdida de la totalidad del volumen origina un aspecto antiestético indudable. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

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Desde el punto de vista técnico, se puede proponer una técnica de relleno o de reparación de las paredes. El llenado tiene una utilidad especial cuando la maxilectomía se integra en una exéresis más amplia: rama ascendente de la mandíbula, fosa infratemporal, órbita o fosas nasales. Se realiza mediante un colgajo de volumen adecuado, muscular o adiposo. Una o varias paletas cutáneas permiten reconstruir la cara palatina, la pared externa de la fosa nasal o la mejilla, salvo na zona de vigilancia vascular. Sin embargo, una peque˜ hay que desaconsejar una estructura demasiado compleja, pues los resultados funcionales y estéticos suelen ser mediocres debido a la dificultad de ajustar el volumen y, sobre todo, a la ptosis secundaria. En este caso, el imperativo esencial suele ser lograr una reconstrucción rápida y robusta para poder realizar la radioterapia enseguida. Los mejores resultados pueden obtenerse mediante la reconstrucción total o parcial del armazón esquelético. Si el contenido orbitario se ha conservado, la reconstrucción de la pared superior es esencial para evitar la ptosis del mismo y la diplopía. Se han utilizado diversos materiales, como el titanio, que tiene el defecto de ser muy difícil de retirar debido a su integración. Si existe una amplia cavidad orbitomaxilar, la ptosis es muy marcada y crea un aspecto de hundimiento orbitario. El restablecimiento del reborde orbitario y de la pared anterior permite limitar el problema. Si se ha conservado la piel yugal, su revestimiento con un material sintético (malla de titanio) es una solución sencilla y elegante. Al nivel inferior, la protrusión de la reconstrucción en la boca es incómoda e impide la rehabilitación protésica. Cuando es posible, la conservación de la fibromucosa limita el problema, pero una posible prótesis requiere un soporte rígido (cf «Problema de los volúmenes y de las deformaciones secundarias»). En estos casos, los materiales sintéticos no son adecuados, porque provocan ulceración y exposición a nivel bucal. Será preciso aportar tejido óseo, si es posible grueso, para colocar en él los implantes que serán muy útiles para estabilizar una prótesis en este terreno poco retentivo. En estos casos, un colgajo osteocutáneo u osteomuscular (colgajo de peroné [1] , colgajo escapular [10] ) es la técnica de elección. En algunos casos, y fuera del contexto oncológico, la única técnica que proporciona al hueso su revestimiento mucoso específico es un protocolo de distracción.

Región premaxilar Además del bloque incisivo-canino, consta del tercio medial del labio y la columela por delante y la parte inferior del tabique por arriba. La reparación de los planos superficiales se realiza mediante plastias regionales. Los colgajos de avance del labio (o los colgajos nasogenianos si se ha podido conservar el orbicular) permiten reparar los tejidos blandos; la columela puede estar comprendida en esta reparación o abandonarse. Se puede asociar un injerto de piel o de mucosa para recuperar la profundidad del vestíbulo labial. La reconstrucción ósea no es indispensable, pero su ausencia provoca una retroquelia superior y una falta de soporte de la punta nasal, sin olvidar los posibles problemas de adaptación protésica dental. Se puede plantear la realización de un injerto óseo convencional, pero de forma diferida; se evita en los pacientes irradiados. Ninguna de las transferencias libres naturales es ideal para no volumen; en algunos reemplazar esta zona de peque˜ casos, se han realizado transferencias compuestas prefabricadas. Fuera del contexto de la radioterapia, otra estrategia consiste en la reconstrucción de la arcada por distracción de fragmentos adyacentes con un aparato de compás (técnica muy reciente). EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Nariz y fosas nasales La amputación de la nariz provoca una gran discapacidad social. Se produce tanto en los contextos oncológicos como después de los traumatismos por proyectiles. La reconstrucción nasal ideal se debe realizar plano por plano. En los planos superficiales, la técnica ideal de reparación es el colgajo frontal [11] , que puede ampliarse al cuero cabelludo adyacente y permitir de ese modo la reconstrucción en la misma intervención de una parte de las mejillas o del labio superior. Obliga a conservar al menos un pedículo supratroclear y, en su ausencia, el colgajo de Converse [12] , que utiliza el mismo tejido frontal basado en un pedículo temporal, sigue siendo una buena solución. Si también existe una destrucción frontal (como en algunas secuelas de quemaduras) sólo puede optarse por los colgajos libres (en ocasiones prefabricados) y el colgajo clásico migratorio de Tagliacozzi [13] . El armazón no es indispensable en absoluto para la punta, pero su ausencia a nivel del dorso provoca una nariz en silla de montar. Se pueden utilizar injertos (frontales o ilíacos), previos, simultáneos o secundarios. Las mallas de titanio nos parecen una opción más sencilla, pero la durabilidad de sus resultados es variable. El recubrimiento interno es difícil. Se puede efectuar mediante una inversión de colgajos mucosos o con un injerto previo del colgajo frontal. En su ausencia, la cara profunda granula y se epidermiza en mayor o menor cuantía, pero se retrae y puede deformar la reconstrucción si su armazón es insuficiente. Por último, la calidad de esta reconstrucción requiere un soporte rígido. La pérdida de la región del nasión en la parte superior y la del premaxilar en la inferior plantean el problema de la fijación de los posibles apoyos óseos y suelen requerir una reparación previa. En algunos casos, puede bastar con un apoyo bilateral en las ramas ascendentes. Ya se ha esbozado el problema de las fosas nasales. Su pared externa puede reconstruirse con la paleta cutánea de un colgajo masivo de relleno maxilar, pero esta reparación es opcional: en la práctica sólo persistirá un paso aéreo por encima del piso, cuya utilidad funcional es subóptima (resistencia al flujo aéreo, formación de costras, etc.).

Paladar y velo Los sacrificios de estas estructuras suelen asociarse a los de la arcada dental que ya se han explicado. Agravan los problemas de adaptación protésica, bien por la necesidad de una obturación hermética o bien por una deformación: paladar plano e incluso abombado y, sobre todo, sin tono. Las reparaciones del paladar óseo se realizan de forma conjunta con las de la arcada. Las paletas cutáneas presentan el defecto de aportar mucha grasa fluida en una zona donde no existe en condiciones naturales. Los colgajos musculares u osteomusculares granulan o se epidermizan y, al final, proporcionan mejores resultados. Si se ha respetado toda la arcada, una pérdida de sustancia central es fácil de cubrir mediante una prótesis de obturación, pero el paciente solicita a menudo una reparación fija. La situación y las posibilidades se parecen a las de las secuelas de las fisuras palatinas. Los colgajos de fibromucosa palatina son la técnica de elección en estos casos. La amputación del velo plantea problemas funcionales especiales. La reparación de un hemivelo o de una cantidad algo mayor puede realizarse mediante un colgajo cutáneo o con la punta de la paleta cutánea de un colgajo más complejo. En cambio, una reconstrucción total es demasiado arriesgada e insatisfactoria. La transferencia uni o bilateral del músculo temporal es una solución mejor, pero la destrucción de la fosa infratemporal puede hacer que sea imposible al suprimir su vascularización.

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Región etmoidal Muchas etmoidectomías se realizan por vía endoscópica y no requieren reparación. No sucede lo mismo cuando en la intervención se sacrifica la pared medial de la órbita y sobre todo la lámina cribosa e incluso la duramadre. La reconstrucción es diferente, en función de que la exéresis se realice por vía anterior, superior o combinada. La resección aislada de la pared medial (ósea) de la órbita no plantea en realidad problemas, pero el sacrificio asociado de la periórbita provoca un enoftalmos. Si la exéresis supera en sentido anterior la cresta lagrimal, también habrá que volver a fijar el canto interno del ojo, habitualmente mediante cantopexia trasnasal. La reconstrucción idónea de esta pared se realiza con un injerto óseo autólogo. Dado que no puede sobrevivir narse de un en la cavidad nasoetomoidal, debe acompa˜ relleno, que a menudo también es óseo (pasta de adhesivo biológico más hueso esponjoso triturado). El titanio es una solución más sencilla: sus mallas pueden colonizarse a partir de la grasa orbitaria y no obliga a realizar un llenado. También constituye un soporte práctico para volver a fijar el ligamento cantal interno. Tras la resección de la lámina cribosa, la duramadre pierde su hermeticidad y una plastia es aún más frágil. Su protección es relativamente simple si el acceso se realiza por el cuero cabelludo: la inversión de un colgajo de epicráneo vascularizado por los pedículos supraorbitarios o, en ocasiones de periostio, garantiza una tabicación hermética y sólida. Este procedimiento suele asociarse a un injerto óseo. Si se realiza un acceso transfacial, la protección de la duramadre y de su posible plastia pocas veces se logra mediante un colgajo pediculado. El injerto de un cornete o un relleno de grasa autóloga permiten la tabicación durante la fase de la cicatrización. En algunos casos, puede no volumen, proponerse una transferencia libre de peque˜ pero esta región es poco accesible y está alejada de los vasos receptores. Cuando la etmoidectomía se asocia a una exenteración, esta última solución es más fácil desde el punto de vista técnico y, en nuestra opinión, es la primera elección. Las alternativas consisten en asociar un procedimiento de protección de la duramadre y un colgajo de músculo temporal [3] o, en ocasiones, un colgajo de cuero cabelludo.

Región de la mandíbula y del piso de la boca Región mandibular central La pérdida del arco anterior de la mandíbula provoca una agnatia, que se agrava aún más si se asocia la del labio inferior. Su reconstrucción es fundamental, tanto por motivos funcionales (la suspensión del piso de la boca desde la región sinfisaria es indispensable para la permeabilidad de la vía respiratoria y para el mecanismo de la deglución) como sociales (el perjuicio morfológico y la incontinencia salival hacen que los pacientes con agnatia tengan un aspecto muy antiestético). La transferencia libre de peroné se considera en la actualidad la mejor solución con gran diferencia para la reconstrucción ósea [1] . La longitud de este colgajo basta para solucionar todas las situaciones y su estructura es la que más se adapta para sostener los implantes, de forma ideal duplicándolo para aumentar su altura. La paleta cutánea de este colgajo puede servir para reconstruir el piso de la boca o para rellenar un déficit mentoniano, pero no puede recuperar un esfínter bucal continente. Se debe reconstruir el labio inferior por otros métodos, a menudo mediante movilizanones. Además, esta paleta no es ideal para ción de los mu˜ la adaptación de prótesis, debido a su grosor.

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Fuera del contexto oncológico, la distracción de los segmentos mandibulares ofrece posibilidades muy interesantes. Tiene la ventaja de asociar al hueso un revestimiento mucoso, en ocasiones dientes y, sobre todo, los tejidos blandos de la mejilla y del labio. En caso de imposibilidad, existen alternativas. Se han utilizado otras transferencias óseas vascularizadas (cresta ilíaca [14] , braquial externo [8] , costilla, etc.), aunque son inferiores en forma, volumen o estructura. En algunos casos, debe reconstruirse todo el tercio inferior de la cara, lo que se realizará mediante colgajos osteomusculares, que suelen extraerse del territorio toracodorsal. Las férulas metálicas sólo pueden considerarse como soluciones temporales, pues se ulceran y se eliminan. No obstante, siguen utilizándose por defecto en algunos pacientes que no pueden tolerar la complejidad de una reconstrucción microquirúrgica y permiten mantener en posición los segmentos laterales. A veces, tras su desaparición se produce una fibrosis que estabiliza la región. Si los tejidos blandos se han podido reconstruir de forma satisfactoria, se pueden asociar injertos óseos de forma secundaria.

Labios Cuando las posibilidades de las reconstrucciones autólogas se han sobrepasado (amputación total o subtotal de uno o incluso de ambos labios) se debe optar por otros métodos. Pueden citarse las transferencias musculares reinervadas (grácil [15] , serrato anterior [6] ) que al menos permiten estabilizar la abertura bucal. No obstante, el restablecimiento de una comisura hermética sigue siendo difícil. La cara cutánea suele injertarse y apenas se considera el aspecto estético. La cara mucosa se deja cruenta o se prepara por contacto con una placa de silicona, pero sigue siendo susceptible de retraerse. Un colgajo amplio de cuero cabelludo puede proporcionar resultados sorprendentes de calidad y estabilidad, gracias a su superficie y a su inextensibilidad. Debe recordarse que el primer injerto homólogo realizado fue en este tipo de amputación.

Piso de la boca Se acaban de exponer las reparaciones asociadas a las de la mandíbula. No obstante, en ocasiones la continuidad mandibular se ha podido conservar (resección sin interrupción) o se ha restablecido (osteosíntesis). En tal caso, la reconstrucción puede recurrir a los colgajos regionales cutáneos, como el clásico colgajo nasogeniano [16] o mucoso, como el colgajo miomucoso de pedículo facial o colgajo FAMM (facial artery musculomucosal) [17, 18] . Si la pérdida de sustancia es excesiva, puede utilizarse el colgajo pediculado de pectoral mayor [19] , pero es preferible emplear un colgajo libre, cutáneo o digestivo (yeyuno abierto).

Lengua Las glosectomías parciales no suelen requerir una reparación compleja: o bien se suturan o se dejan cruentas. Las exéresis subtotales o totales de la lengua móvil plantean problemas graves de fonación y de deglución, sobre todo porque suelen integrarse en un contexto de cirugía de rescate extensa y desfigurante. En estos casos, se requieren transferencias tisulares voluminosas. Pueden ser musculares (dorsal ancho [2] ), digestivas (colgajo gastroepiploico de Baudet [20] ) o cutaneoadiposas [21, 22] (colgajo anterolateral de muslo [23] ). La musculatura de la lengua no puede restablecerse, pero un colgajo de este tipo puede rellenar la cavidad bucal y su movilización por la base de la lengua puede permitir la progresión del bolo alimenticio y un cierto grado de alimentación oral. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

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Región mandibular lateral Las alteraciones de esta zona se deben casi siempre a la clásica bucofaringectomía transmaxilar por cáncer. Por lo general, la sección de la mandíbula sacrificada no se reconstruye. A veces se utiliza un colgajo pediculado de pectoral mayor [19] para rellenar el defecto de los tejidos blandos, sobre todo en caso de sacrificio cutáneo. La restitución de la longitud de la mandíbula mediante un colgajo osteocutáneo (colgajo de peroné [1] , colgajo braquial externo [8] ) proporciona resultados mucho mejores desde el punto de vista estético y, sobre todo, funcional. Otras soluciones más complejas (colgajos de doble paleta) pueden ser necesarias en caso de sacrificio tisular ampliado, sobre todo a la piel.

Región auriculopetrosa Las pérdidas de sustancia de esta región suelen ser secundarias a las exéresis tumorales de lesiones del pabellón auricular, de la parótida o, en menos casos, del oído medio. El principal problema es la protección del nervio facial, del oído interno e incluso de la duramadre. Según la amplitud de la profundidad de la exéresis, la reparación se realizará mediante relleno o con una simple cobertura. Con excepción del injerto de piel, la técnica de cobertura más simple es el colgajo de cuero cabelludo. Es más difícil de realizar que en la frente o en el vértex: su pedículo es anterior o posterior y su rotación provoca una llamativa oreja de perro, que incluye los vasos, muy antiestética y cuya corrección posterior no siempre es posible. Por último, su rigidez hace que sea inapropiado para rellenar las cavidades de petrosectomía o de vacianas y anfractuosas. En tales casos, puede miento, peque˜ asociarse a un llenado mediante un colgajo de músculo temporal. Si la pérdida de sustancia es baja, más cervicoparotídea que retro o supraauricular, pueden emplearse colgajos cervicales (Baron-Tessier o aleatorios [24] ), el colgajo submentoniano e incluso un colgajo de dorsal ancho pediculado, aunque esta indicación supone el límite de su arco de rotación. También en este caso, los colgajos libres ofrecen una alternativa elegante. Según las condiciones locales y la extensión de la pérdida de sustancia, se puede optar por un colgajo miocutáneo (dorsal ancho) o por uno cutaneoadiposo (mamario externo, braquial externo [25] ). En lo que respecta a la posible pérdida de sustancia ósea, sólo deben considerarse las amplias lagunas de la bóveda temporal. La reparación se realiza mediante un injerto autólogo o bien con una placa sintética; suele hacerse de forma diferida. En el límite de esta reconstrucción, esta misma técnica puede usarse para las pérdidas de sustancia extensas de la bóveda parietal. La exigencia de restauración de un defecto del pabellón suele ser insistente. En las formas aisladas, se recurre a las técnicas de reconstrucción auricular o, en ocasiones, a las epítesis sobre implantes. En el contexto de una exéresis regional amplia, ambas alternativas se enfrentan a problemas graves. Las reconstrucciones auriculares son poco factibles, debido a la falta de tejidos regionales, mientras que las epítesis carecen de métodos de fijación: tejidos de recubrimiento gruesos y flácidos o ausencia de estructuras óseas, que pueden estar enterradas o debilitadas por la radioterapia. Casi siempre hay que contentarse con medidas de camuflaje o con no hacer nada.

 Conclusión Los esquemas terapéuticos que se han propuesto no tienen valor normativo, sino que son el fruto de la experiencia, de la práctica (sobre todo oncológica) y de costumbres de escuela. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética

Algunas técnicas, que parecían prometedoras hace algunos, pero que después no se han utilizado, no se han nos a˜ descrito. Se ha hecho hincapié en los métodos que son a la vez seguros y que ofrecen resultados sólidos y estables, además de ser no ser demasiado «penosos» para los pacientes.

Agradecimientos: Queremos agradecer al Dr. J.-M. Langlois por facilitarnos sus ilustraciones.

“ Puntos esenciales • Los tejidos faciales son, en sentido estricto, irremplazables. La reconstrucción de los planos superficiales se realizará de forma preferente mediante tejidos de vecindad, que además constituyen la única solución correcta para los labios y, sobre todo, para los párpados. • En la actualidad, las transferencias tisulares microquirúrgicas ya no se reservan a las pérdidas de sustancia muy extensas y también parecen ser la mejor elección para los rellenos de volumen medio. Estas técnicas ya no merecen considerarse complejas por parte de equipos experimentados. Si están bien indicadas y se realizan de forma adecuada, son poco hemorrágicas, evitan las disecciones locales complementarias y son sólidas. Si fracasan, sigue siendo posible recurrir a todas las demás soluciones. Su vascularización propia las hace resistentes y apropiadas, sobre todo, para los pacientes radiados. Por último, permiten retoques y remodelaciones diversas. Desde el punto de vista estético, su principal inconveniente es que aportan una piel discrómica, pero la mayoría de las reconstrucciones quedan enterradas y carecen de este defecto. • Una técnica más reciente es la distracción, que es menos polivalente. Se utiliza sobre todo a nivel de los maxilares y, en pacientes no oncológicos, permite obtener resultados excepcionales al precio de una técnica minuciosa y que supone una gran incomodidad al paciente. • Además de las reconstrucciones óseas autólogas, las mallas de titanio son de gran utilidad, sobre todo para la reparación precoz de las exéresis oncológicas, pues permiten tanto la radioterapia como la vigilancia mediante pruebas de imagen. Aunque su tolerancia y su resistencia a la infección son considerables, tienden a ulcerar los planos de recubrimiento, sobre todo en sus bordes cortantes y no superan a un armazón óseo cuando éste es posible. • En lo que respecta a la cirugía oncológica y a pesar (o a causa) de las incertidumbres vitales a medio plazo, se prefiere cada vez más los protocolos en un solo tiempo que restituyen o conservan una morfología tolerable de los pacientes y una integración familiar, social e incluso en ocasiones laboral. La combinación de las intervenciones de exéresis y de reconstrucción obligan a una estrecha colaboración entre el cirujano oncológico y el cirujano plástico reconstructor. La elección de la vía de acceso e incluso su realización, así como la disección de los pedículos vasculares, deben realizarse idealmente de forma conjunta.

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E – 45-510  Tratamiento de las pérdidas de sustancia amplias o complejas de la región cefálica

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P. Patenôtre ([email protected]). Hôpital Roger-Salengro, Service de chirurgie plastique, rue Émile-Laine, 59037 Lille cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Patenôtre P. Tratamiento de las pérdidas de sustancia amplias o complejas de la región cefálica. EMC - Cirugía plástica reparadora y estética 2013;21(3):1-14 [Artículo E – 45-510].

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