Trattamento chirurgico laparoscopico del reflusso gastroesofageo non complicato

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Trattamento chirurgico laparoscopico del reflusso gastroesofageo non complicato M. Scotté, J. Lubrano, E. Huet Il trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo ha visto evolvere le proprie indicazioni grazie alla crescente efficacia dei trattamenti medici: ad oggi, si riservano alla chirurgia le forme recidivanti all’arresto della terapia o quelle a essa resistenti. Una miglior conoscenza dell’anatomia funzionale del reflusso e delle diverse condizioni cliniche ha permesso di adattare l’atto chirurgico a ogni situazione. Il trattamento laparoscopico del reflusso gastroesofageo, eseguito per la prima volta nel 1991, è diventato il trattamento chirurgico di riferimento. I diversi studi realizzati dopo chirurgia convenzionale hanno permesso di analizzare meglio i risultati delle diverse procedure e di privilegiare essenzialmente i procedimenti valvolari. In questo capitolo, dopo un richiamo delle indicazioni chirurgiche – che non devono essere modificate per l’accesso laparoscopico – verranno descritte le principali tecniche realizzabili in laparoscopia. I risultati di queste procedure verranno analizzate in rapporto alle opzioni tecniche. Se le diverse modalità di fundoplicatio sono equivalenti sul controllo dei sintomi da reflusso, sembra che le fundoplicatio parziali comportino meno reinterventi per insuccesso. Mancano ancora dati a lungo termine per valutare i risultati di questi interventi in termini di disfagia e della qualità della vita. © 2008 Elsevier Masson SAS. Tutti i diritti riservati.

Parole chiave: Reflusso gastroesofageo; Celioscopia; Laparoscopia; Fundoplicatio

Struttura dell’articolo ¶ Introduzione

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¶ Indicazioni all’intervento

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¶ Principi del trattamento laparoscopico del reflusso gastroesofageo Materiale necessario Posizione del paziente Creazione del pneumoperitoneo Posizione dei trocar Atti essenziali Procedimenti valvolari Fine dell’intervento e decorso postoperatorio

2 2 2 2 2 3 6 8

¶ Risultati Morbilità-mortalità Laparotomia vs laparoscopia Comparazione delle tecniche

8 8 9 9

¶ Conclusioni

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■ Introduzione Il trattamento del reflusso gastroesofageo ha conosciuto nel corso di questi ultimi anni un’importante evoluzione. Innanzitutto, l’introduzione di nuovi farmaci molto efficaci nell’inibizione della secrezione gastrica ha comportato una riduzione delle indicazioni alla chirurgia. Inoltre, lo sviluppo importante delle tecniche laparoscopiche ha permesso di ottenere risultati identici a quelli ottenibili in chirurgia convenzionale con una semplificazione del decorso postoperatorio. La chirurgia laparoscopica, i cui primi risultati sono stati pubblicati sin dal Tecniche Chirurgiche - Addominale

1991 [1], costituisce oggi il trattamento chirurgico di riferimento e rappresenta un’alternativa al trattamento medico di lungo corso. Una miglior conoscenza dei meccanismi anatomici e fisiologici responsabili della continenza cardiale ha permesso lo sviluppo di una chirurgia antireflusso adattata alle anomalie pressorie dello sfintere esofageo inferiore [2, 3] e i risultati di questi studi, eseguiti in caso di interventi con accesso laparotomico, possono essere applicati alla via d’accesso laparoscopico [4]. Prenderemo in esame successivamente in questo capitolo dedicato alla chirurgia laparoscopica le indicazioni al trattamento chirurgico, i procedimenti realizzati in laparoscopia e i risultati di questi in funzione delle considerazioni tecniche. I richiami dell’anatomia della giunzione esofagogastrica, la sua fisiopatologia e il ruolo degli esami diagnostici preoperatori sono stati descritti in dettaglio nel capitolo riguardante la chirurgia laparotomia e non verranno qui ricordati.

■ Indicazioni all’intervento Sono state definite in occasione della riunione della consensus conference franco-belga del gennaio 1999 [5] . Il trattamento chirurgico deve essere preso in esame nei pazienti che presentino reflusso tipico e che non possono sospendere il trattamento medico efficace. Il trattamento chirurgico si indirizza anche ai rari casi di resistenza al trattamento medico. Il contesto clinico (comorbidità, fattori di rischio, età) e le scelte espresse nel consenso informato da parte del paziente sono gli elementi principali che devono intervenire nella decisione. La miglior accettabilità della via d’accesso laparoscopica non deve modificare le indicazioni al trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo.

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Un certo numero di studi prospettici comparativi, in effetti, militano a favore del trattamento chirurgico [6-8], soprattutto se eseguito con accesso laparoscopico [9]. Nello studio di Mahon [9], che compara Nissen e trattamento medico, l’intervento laparoscopico risulta superiore al trattamento medico in termini di riduzione all’esposizione acida dell’esofago misurata con pHmetria a 3 mesi. In questo stesso studio tutti gli indici di qualità della vita dopo l’intervento chirurgico sono stati misurati con follow-up di 12 mesi [9]. Recentemente uno studio ha mostrato la superiorità della Nissen sul trattamento medico nella regressione delle displasie di baso grado su endobrachiesofago, verosimilmente grazie a un miglior controllo del reflusso biliopancreatico [10].

Il monitor viene messo in generale sulla destra della testa del paziente in modo che l’asse chirurgo-campo operatorio-monitor formi una linea retta. Un secondo monitor di servizio può essere disposto sulla sinistra del malato per favorire la visione di aiuto e assistente. Per poter fare a meno dell’assistente si può fissare sul letto operatorio un braccio che verrà impiegato per sostenere il divaricatore del fegato. Infine, per rendere meno complessa un’eventuale conversione, alcune aste di Hautefeuille vengono predisposte in modo da permettere l’accesso laparotomico e il posizionamento dei divaricatori.

Creazione del pneumoperitoneo

■ Principi del trattamento laparoscopico del reflusso gastroesofageo Come per tutte le tecniche chirurgiche, il trattamento laparoscopico non deve differire dal trattamento laparotomico, costituendo la laparoscopia solo una via d’accesso meno invasiva che modifica la tecnica di dissezione. I principi sono gli stessi: • dissezione e mobilitazione dell’esofago per ricostituirne un segmento endoaddominale; • riavvicinamento dei pilastri posteriormente all’esofago; • confezione di una valvola retroesofagea senza tensione.

Materiale necessario Questi interventi richiedono di avere a disposizione una colonna video che comprenda una fonte di luce e di un insufflatore che garantisca un flusso elevato e monitorizzi pressione endoaddominale e volume cumulato di CO 2 insufflata. L’ottica è a visione diretta (0°). L’impiego però di un’ottica a visione laterale di 30°, molto utile al momento della dissezione del margine sinistro dell’esofago e della sua faccia posteriore, è sostenuto da alcuni autori. La strumentazione comprende: • un ago di Veress o di Palmer per eseguire il pneumoperitoneo in caso di puntura diretta dell’addome o di trocar specifici in caso di esecuzione di laparoscopia «aperta»; • uno o due trocar da 10 mm e due o tre trocar da 5 mm sono necessari alla realizzazione dell’intervento. Gli strumenti impiegati sono i seguenti: divaricatore da fegato, pinza da presa atraumatica, pinza da coagulazione bipolare, forbici e porta-aghi. Un cestello da laparotomia deve sempre essere presente in sala operatoria in caso di conversione.

Posizione del paziente

(Fig. 1)

Il paziente è in anestesia generale e con sondino nasogastrico; viene messo in decubito supino con le gambe divaricate e le cosce moderatamente flesse. Il letto operatorio viene messo in anti-Trendelenburg per favorire l’abbassamento del grasso endoaddominale e, in particolare, del grande epiploon. Il chirurgo si mette tra le gambe del paziente, con l’aiuto sulla destra e l’assistente sulla sinistra. La strumentista può mettersi a sinistra o a destra del chirurgo a seconda delle sue preferenze.

Figura 1. Posizione del paziente.

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Dopo aver svuotato lo stomaco (grazie al sondino nasogastrico introdotto dell’anestesista), si crea il pneumoperitoneo, di solito con accesso in ipocondrio sinistro, nella sede ove si posizionerà un trocar operatore e cioè al margine laterale del muscolo retto di sinistra, a metà distanza tra ombelico e margine condrocostale. Sono possibili diverse tecniche per la creazione del pneumoperitoneo.

Tecnica alla «cieca» È la più vecchia e la più semplice. Dopo incisione cutanea di 2 mm e sospensione della parete con la mano sinistra da parte del chirurgo, l’ago di Veress o di Palmer viene introdotto attraverso i piani «sentendo» due scatti legati al passaggio dei foglietti aponeurotici. Si esegue un test di pervietà e di esclusione di reflusso ematico (manovra di sicurezza consistente in un aspirazione seguita da un’iniezione di aria) con una siringa di vetro. L’ago viene quindi raccordato a un insufflatore; l’insufflazione viene iniziata a basso flusso. Il flusso viene in seguito aumentato progressivamente sino all’ottenimento di un pneumoperitoneo omogeneo a una pressione di 12 mmHg.

Laparoscopia «aperta» Questa tecnica permette, controllando l’attraversamento peritoneale, di evitare le complicanze legate alla puntura alla cieca dell’addome, essenzialmente lesioni vascolari, epatiche o digestive. È indispensabile in caso di distensione digestiva e, soprattutto, di pregresse laparotomie. Dopo incisione cutanea per il passaggio di un trocar (nell’obeso incisione ampia), la dissezione individua l’aponeurosi, che viene afferrata con due pinze di Kocher che permettono la confezione di una borsa di tabacco in materiale riassorbibile. Dopo incisione dei foglietti aponeurotici, si isola un cono di peritoneo che viene inciso in modo da permettere l’introduzione del trocar. Serrando la borsa di tabacco si assicura la tenuta stagna durante la procedura. Si raccorda anche in questo caso il trocar con l’insufflatore per creare il pneumoperitoneo a pressione massima di 12 mmH,g che verrà mantenuta per tutto l’intervento. Nonostante che la tecnica aperta sia meno pericolosa, non esistono ad oggi raccomandazioni ufficiali delle società scientifiche sulla scelta dell’una o dell’altra tecnica per la creazione del pneumoperitoneo.

Posizione dei trocar

(Fig. 2)

Cinque trocar sono generalmente necessari all’intervento. Nell’obeso non si dovrà esitare a inserire i trocar molto in alto in regione iatale, onde evitare di dover poi premere troppo sugli strumenti, causa di perdita della corretta ergonomia. Una volta creato il peritoneo, il primo trocar (T1) viene introdotto dall’incisione di servizio eseguita per creare il pneumoperitoneo. Il posizionamento di questo trocar nel caso di creazione del pneumoperitoneo con ago deve avvenire con un angolo posteriore di 45° ed evitando di dirigersi verso la linea mediana, in modo da evitare lesioni dell’aorta. Attraverso questo ingresso si inserisce temporaneamente il sistema ottico in modo da introdurre sotto controllo della vista un secondo trocar da 10 mm (T2). L’interesse di mettere temporaneamente l’ottica in questo trocar è quello di evitare di ledere sulla linea mediana il lobo sinistro del fegato al momento dell’inserimento Tecniche Chirurgiche - Addominale

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T3 T5

1

3

3 4

4

5 2

A2

2 1 5 A1

1 T2 T4 T1 2

2 3

O 4 5

Figura 2. Posizione dei trocar.

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del secondo trocar. Quest’ultimo viene posto a quattro dita trasverse dall’apofisi xifoidea e sulla sinistra della linea alba. Il sistema ottico viene inserito in questo trocar mediano per tutta la durata dell’intervento. Gli altri trocar vengono posti poi in successione sotto controllo laparoscopico: • uno da 5 mm (T3) si inserisce al di sotto dell’apofisi tifoidea per introdurvi il divaricatore atraumatico da fegato; • uno da 5 mm (T4) si mette sulla linea emiclaveare destra a livello dell’ipocondrio destro. La sua posizione è fondamentale. Deve essere introdotto in direzione della regione iatale e non perpendicolarmente alla parete addominale. Questo trocar viene impiegato dalla mano sinistra del chirurgo; • uno da 5 mm (T5), introdotto in ipocondrio sinistro sulla linea emiclaveare, permetterà all’aiuto (che sta sulla destra dell’operatore) di esporre il campo operatorio durante l’intervento (Fig. 3).

Figura 3.

Utilizzazione dei trocar da parte dei chirurghi.

T3

Atti essenziali Descriveremo gli atti comuni alle due tecniche di Nissen e di Toupet.

Esposizione della regione operatoria Per accedere allo iato esofageo si deve esporre chiaramente la regione iatale divaricando il lobo sinistro del fegato. Un pinza da presa introdotta in T1 permette di sollevare il lobo sinistro del fegato e di ribaltarlo impiegando un divaricatore atraumatico inserito dal trocar da 5 mm in epigastrio. Questo divaricatore, viene tenuto dall’assistente che sta a sinistra del chirurgo o da un braccio meccanico di sostegno fissato al letto operatorio ( (Fig. 4)). L’esplorazione della regione iatale da parte del chirurgo (trocar T1 e T4, pinza da presa), serve a controllare la posizione del cardias e a ridurre un’eventuale ernia iatale. In caso di ernia iatale associata, il sacco erniario e il suo contenuto vengono ridotti e tenuti in addome dall’assistente grazie a una pinza atraumatica che afferra le frange grassone esistenti al davanti della giunzione esofagogastrica. L’aiuto, che regge l’ottica, afferra il corpo gastrico in modo da tirarlo verso sinistra (trocar T5, pinza da presa) e di esporre il piccolo epiploon, sede della dissezione iniziale. L’operatore impiega i due trocar T1 e T4 per iniziare l’intervento.

Dissezione e mobilizzazione dell’esofago (Figg. 5-9) Accesso all’esofago Questa tecnica si avvicina a quella impiegata in laparotomia. Dopo aver chiesto all’anestesista di rimuovere il sondino Tecniche Chirurgiche - Addominale

T4

T1

T5

Figura 4. Esposizione digitale.

nasogastrico in modo da evitare una lesione esofagea nel corso della dissezione, l’intervento inizia con la mobilizzazione gastroesofagea. I tempi successivi di dissezione permetteranno di identificare le strutture anatomiche essenziali, i pilastri del diaframma, l’esofago e i nervi vaghi, le pleure mediastiniche e l’aorta. Dissezione del pilastro destro La pars condensa del piccolo epiploon viene incisa conservando le fibre extragastriche del nervo vago, in particolare la sua branca epatica. Questa incisione permette di individuare i due foglietti della pars condensa: un foglietto anteriore che prosegue con la membrana frenoesofagea e un foglietto posteriore che si dirige verso la faccia anteriore del pilastro destro.

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T3

T3

T5 T4

T4 T1 Figura 5. Accesso all’esofago: incisione della pars condensa e dissezione del pilastro destro.

T1

Questo tempo permette di identificare chiaramente il pilastro destro del diaframma, che è il repere anatomico essenziale per poter affrontare la dissezione dell’esofago. La dissezione non traumatica del piano di clivaggio situato al davanti e poi medialmente al pilastro destro permetterà di identificare la posizione dell’esofago [11] . La scoperta di questo piano di accollamento avviene facilmente sollevando verso l’avanti e sinistra la porzione distale dell’esofago e del cardias (Fig. 5).

T5

A

Dissezione del pilastro sinistro L’incisione del foglietto anteriore della pars condensa prosegue poi in avanti e da destra verso sinistra con l’incisione e lo spostamento vero l’alto della membrana frenoesofagea, lasciando il nervo vago anteriore ben visibile a contatto con l’esofago. La membrana frenoesofagea viene incisa trasversalmente lungo il margine anteriore dell’orifizio iatale verso il pilastro sinistro (Fig. 6). La dissezione del pilastro sinistro viene poi portata in avanti, al margine sinistro dell’esofago mediante sezione della membrana frenoesofagea e sezione dell’ancoraggio del fondo sul diaframma (Fig 7). Durante questa dissezione, l’aiuto tirerà lo stomaco in basso e verso destra, in modo da liberare il pilastro sinistro del diaframma. È importante controllare eventuali arterie e vene diaframmatiche al fine di evitare ogni sanguinamento in questa regione. Raccomandiamo di eseguire una dissezione non traumatica del versante mediale del pilastro sinistro in modo da evitare di ledere il nervo vago anteriore che può risultarvi accollato e che è ben visibile. Questa dissezione viene prolungata verso la parte più posteriore del pilastro in modo da predisporre la dissezione retroesofagea. Controllo dell’esofago Tornando verso la porzione destra e posteriore dell’esofago, la dissezione di quest’ultimo viene proseguita per creare una finestra retroesofgea che viene creata progressivamente da destra e sinistra restando dietro all’esofago e a contatto con la faccia anteriore del pilastro sinistro. Si deve fare attenzione durante questa manovra a non dissecare il margine mediale destro del pilastro sinistro, perché questa dissezione porterebbe a una dissezione intratoracica con il rischio di apertura della pleura sinistra. Il nervo vago posteriore viene identificato e quindi divaricato sulla parete esofagea. La finestra viene creata quando si vede il tessuto adiposo e il legamento gastrosplenico e/o il polo superiore della milza. L’identificazione dei punti di repere

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Figura 6. (A, B).

Accesso all’esofago: incisione della membrana frenoesofagea

è capitale durante questa dissezione. I pilastri destro e sinistro orientano la dissezione. Un dissezione al di sopra del pilastro sinistro comporterebbe il rischio di una lesione pleurica. Una fettuccia, passata attraverso la finestra retroesofagea, viene posta attorno all’esofago e tenuta dall’assistente (Fig. 8). Essa permette di evitare ogni manovra di presa traumatica sul viscere e di mobilizzare nelle diverse direzioni la giunzione cardioesofagea nel corso dei tempi chirurgici successivi. Mobilizzazione dell’esofago ( (Fig. 9)) La liberazione dell’esofago distale e del cardias sulle sue facce anteriore e posteriore ha come obiettivi: • creare una finestra retroesofagea di sufficienti dimensioni per permettervi il passaggio della valvola antireflusso mediante sezione degli ancoraggi posteriore del cardias sul diaframma; Tecniche Chirurgiche - Addominale

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T3

T3

T4

T5 T1 Figura 7. Accesso all’esofago: dissezione del pilastro sinistro al margine sinistro dell’esofago.

• realizzare una mobilizzazione sufficiente dell’esofago in modo da ottenere senza tensione in cavità un segmento esofageo di più di 2 cm. La dissezione intramediastinica dell’esofago permette di allungare il segmento addominale dell’esofago. Per verificarlo, una volta completata la dissezione esofagea, si interromperà ogni trazione sul cardias, che dovrà restare spontaneamente in cavità addominale.

Riavvicinamento dei pilastri (Fig. 10) Il tempo dell’esposizione dell’esofago e del suo abbassamento viene di solito completato dal riavvicinamento posteriore all’esofago dei pilastri del diaframma. Questo tempo può essere realizzato dopo mobilizzazione del fondo. La chiusura non interverrà nella continenza cardioesofagea, ma evita al montaggio antireflusso la possibilità di una successiva ascensione in torace [12]. [12]. La chiusura dei pilastri viene realizzata al meglio posteriormente all’esofago. A tal fine, un monofilamento non riassorbibile viene introdotto in T1 e un secondo porta-aghi in T4. I punti vengono passati ampiamente sui pilastri destro e sinistro posteriormente all’esofago e annodati in intracorporea. A questo livello si deve stare attenti a non prendere con il punto l’aorta o la vena cava inferiore, fonti di sanguinamento difficili da controllare. Per facilitare questa sutura dei pilastri si raccomanda di respingere l’esofago verso sinistra con una fettuccia. Sarà allora possibile suturare a destra e posteriormente all’esofago i due pilastri e di passare dall’alto verso il basso o dal basso verso l’alto due o tre punti di chiusura in materiale non riassorbibile. La sutura dei pilastri deve fare in modo, al pari che in laparotomia, di lasciare uno spazio retroesofageo che lasci passare il polpastrello del dito indice, condizione difficile da valutare con un accesso laparoscopico. Si stanno a tal fine valutando attualmente strumenti di valutazione-calibraggio laparoscopici (palloncini gonfiabili). Varianti Uno studio prospettico e randomizzato ha comparato la chiusura anteriore alla chiusura posteriore dei pilastri del diaframma in corso di fundoplicatura totale posteriore [13]. A un follow-up breve, di 6 mesi, non si rivelavano differenze in Tecniche Chirurgiche - Addominale

T4

T1

B

Figura 8. (A-C).

Accesso all’esofago: passaggio della fettuccia retroesofagea

termine di disfagia ai solidi o ai liquidi e gli indici di soddisfazione (Visick) risultavano identici nei due gruppi. Ciononostante, noi sconsigliamo di praticare il riavvicinamento dei pilastri davanti all’esofago a causa dell’obliquità dell’orifizio esofageo dall’alto verso il basso e dall’avanti all’indietro. Questa sutura fatta anteriormente, oltre alla sua

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T3

T3

T5 T5

A T1

T4

Figura 9. Esposizione dello iato dopo mobilizzazione dell’esofago (A, B).

tendenza a provocare disfagia, riduce la lunghezza dell’esofago endoaddominale e quindi della zona ad alta pressione. Del pari, l’interposizione di materiale protesico per avvicinare i pilastri del diaframma non sembra utile in prima intenzione in assenza di una voluminosa ernia iatale da scivolamento. Uno studio randomizzato [14] ha comparato sutura diretta e interposizione di placca in polipropilene. La disfagia postoperatoria era significativamente più elevata nel gruppo con protesi a 3 mesi (12 vs 4%), ma la differenza scompariva a 1 anno (4% nei due gruppi). In compenso, si osservava una riduzione significativa del tasso di migrazione intratoracica della valvola nel gruppo con protesi (8 vs 26%) con un follow-up di 1 anno. Questi risultati non sono stati confermati da altri studi.

Procedimenti valvolari Passaggio retroesofageo della valvola (Figg. 11, 12) L’intervento prosegue quindi con la confezione della valvola a partire dal fondo gastrico. Per confezionarla, l’esofago viene sollevato facendo trazione sulla fettuccia e sulla parete posteriore dell’apice del fondo gastrico viene tirata verso la destra dell’esofago attraverso la finestra retroesofagea con l’aiuto di due pinze da presa. Ci si deve assicurare, con un movimento di «va-e-vieni», che il fondo gastrico scivoli perfettamente dietro l’esofago e che si siano presi esattamente gli stessi margini tanto a sinistra che a destra per evitare torsioni. Questa manovra evita l’errore di confezionare una valvola con una piega, causa di cattivi risultati postoperatori. Si deve anche controllare che si tratti proprio del fondo gastrico a passare dietro l’esofago e non il corpo dello stomaco, in modo da evitare la bipartizione dello stomaco causa di gravi disfagie postoperatorie e di pessimi risultati funzionali. Una volta

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A

Figura 10. Riavvicinamento dei pilastri del diaframma posteriormente all’esofago (A, B).

passato il fondo dietro l’esofago, si controlla che questa valvola resti in sede spontaneamente e senza alcuna trazione (Fig. 11).

Mobilizzazione del fondo (Fig. 12) Al fine di evitare ogni trazione della valvola e permettere il suo passaggio agevola dietro l’esofago, è talvolta necessario realizzare una mobilizzazione del fondo mediante sezione dei primi vasi brevi. L’emostasi viene assicurata sia dall’elettrocoagulazione bipolare o monopolare, sia dall’impiego di clip, sia, adesso, dall’impiego di strumenti emostatici tipo Ultracision® o Ligasure ® . Questa liberazione dei vasi brevi, indispensabile durante la realizzazione di una valvola secondo Nissen, è praticamente inutile in caso di fundoplicature parziali posteriori. Diversi studi [15-18] hanno comparato la sezione o l’assenza di sezione dei vasi brevi in corso di intervento di Nissen. Questi studi, al pari di una meta-analisi [19], hanno mostrato che la sezione dei vasi brevi aumentava la durata dell’intervento (60105 min vs 105-120 min), ma che i risultati erano equivalenti in termini di disfagia postoperatoria, di gas bloat syndrome o di recidiva dei sintomi da reflusso. Si deve fare attenzione durante questa liberazione a non ledere la milza, incidente causa di conversione in caso di emorragia non controllabile. Del pari, un’emostasi scrupolosa del legamento gastrosplenico è indispensabile in modo da evitare un’emorragia diffusa, che renderebbe difficile il prosieguo della mobilizzazione del fondo.

Ancoraggio della valvola In questa fase della dissezione diversi montaggi possono essere realizzati. I più correntemente impiegati sono le fundoplicature secondo Nissen o secondo Toupet. I loro principi sono Tecniche Chirurgiche - Addominale

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T3

T3

T5 T1

T4

A

Figura 13. Procedimento secondo Nissen.

Figura 11.

Passaggio della valvola posteriormente all’esofago (A, B).

T3

monofilamento non riassorbibile viene introdotto in addome dal trocar T1. Per evitare di ferire accidentalmente il lobo sinistro del fegato al momento dell’introduzione dell’ago, ciò avverrà tenendo il filo a 1-2 cm dall’ago. La lunghezza del punto varia a seconda dell’operatore. Alcuni impiegano un filo per ogni punto, altri un filo più lungo, che permette di passare molti punti e di evitare le manovre di introduzione ed estrazione degli aghi. La presa deve essere sufficientemente ampia su stomaco ed esofago da essere robusta e da non lacerare i tessuti al momento dell’annodo che verrà eseguito in intracorporeo. A prescindere dal procedimento impiegato, il primo tempo dell’ancoraggio consiste nel fissare la faccia posteriore della valvola alla riparazione dei pilastri del diaframma con 1-2 punti riassorbibili 2/0. Questa sutura si esegue a destra e dietro la valvola che ha sede retroesofagea e che viene tenuta da una pinza da presa introdotta in T5. In modo da evitare ogni sua lacerazione, la valvola viene riavvicinata alla riparazione dei pilastri al momento dell’annodo dei punti. Questo ancoraggio è necessario e partecipa con il riavvicinamento dei pilastri alla prevenzione della migrazione intratoracica del montaggio, causa di recidiva del reflusso.

Intervento di Nissen (Fig. 13)

T5

T1

Nella tecnica inizialmente descritta da Nissen, la sutura unisce la faccia anteriore del fondo con l’esofago addominale e poi di nuovo con il fondo stesso al margine destro dell’esofago. Quattro-cinque punti distanti 1-1,5 cm tra loro vengono passati, creando così un manicotto gastrico di 4-6 cm attorno all’esofago. Questi punti passano nella muscolare esofagea e devono risparmiare il vago di sinistra, la cui messa in evidenza è più facile in laparoscopia che in laparotomia. La valvola si situa a livello dell’esofago e non sul versante gastrico del cardias. Un buon repere per essa è il lipoma costantemente presente a livello del circolo vascolare del cardias, che deve stare al di sotto del margine inferiore della valvola.

Varianti T4 Figura 12. Mobilizzazione della valvola mediante sezione dei vasi brevi.

stati già esposti nel capitolo riguardante il trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo dell’adulto con accesso laparotomico. La tecnica realizzata in laparoscopia non deve differire da quella impiegata in laparotomia. La sola difficoltà consiste nel suturare correttamente la valvola in laparoscopia. A tal fine un Tecniche Chirurgiche - Addominale

Diversi autori hanno proposto delle modifiche tecniche dell’intervento inizialmente decritto da Nissen a causa di effetti secondari da ipercorrezione del reflusso e da disfagia postoperatoria. Rossetti [20] propone una fundoplicatio totale a partire dalla faccia anteriore del fondo e per un’altezza più breve di Nissen (2-3 cm). Questo procedimento non richiede sezione dei vasi brevi. Il fondo viene suturato su se stesso, costituendo un manicotto sull’esofago addominale senza che i punti debbano unire la valvola alla faccia anteriore dell’esofago in modo da non traumatizzare il vago di sinistra.

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■ Risultati Morbilità-mortalità La mortalità di questi interventi è nulla nell’insieme delle casistiche pubblicate. La morbilità oscilla tra l’1,5 e il 4%.

Complicazioni intraoperatorie [26]

Figura 14. Procedimento secondo Toupet.

Nella «Floppy-Nissen» proposta da Demeester [21], la valvola, tenuta senza alcuna trazione, viene suturata senza stringere su una sonda di Fauchet calibro 33-60 F, introdotta dall’anestesista. I punti vengono passati prendendo appoggio sui margini destro e sinistro della valvola per una lunghezza di 2-3 cm. L’impiego di una sonda per la calibrazione ha dato luogo a uno studio randomizzato [22]. Le complicazioni postoperatorie non differivano nei due gruppi, nonostante ci fosse stata una lesione esofagea nel gruppo con calibrazione, legata probabilmente alla dissecazione da parte della sonda di un esofago anelastico. A distanza, erano presenti meno disfagie nel gruppo con calibrazione e, in particolare, meno disfagie gravi (5 vs 14%).

Intervento di Toupet (Fig. 14) La sutura della valvola posteriore secondo Toupet risponde alle stesse regole dell’intervento di Nissen (introduzione del punto nel trocar T1, nodi intracorporei). Questo montaggio prevede l’ancoraggio della valvola sui margini destro e sinistro dell’esofago. La confezione della valvola viene eseguita a punti staccati con lo stesso materiale e su un’altezza di 3-4 cm. È necessario un solo piano a destra e sinistra in caso di intervento di Toupet classico di 180°. In caso di realizzazione di una valvola più estesa, di 270°, sembra utile suturare su due piani a livello del margine destro dell’esofago e in un solo piano sul margine sinistro. Questa sutura deve rispettare il nervo vago anteriore al momento della confezione del margine sinistro della valvola.

Fine dell’intervento e decorso postoperatorio Dopo completa desufflazione del pneumoperitoneo per ridurre i dolori postoperatori, manovra realizzata al meglio impiegando un aspiratore, i diversi trocar vengono rimossi. Una sutura fasciale è consigliabile per i fori di ingresso dei trocar da 10 mm in modo da evitare il rischio di laparocele, stimato intorno al 4%. Le suture cutanee vengono realizzate con graffe, colla o punti riassorbibili o meno a scelta del chirurgo. Il sondino nasogastrico viene rimosso nel postoperatorio immediato, in sala di risveglio. L’alimentazione viene ripresa sin dal risveglio. Non si lascia solitamente né catetere vescicale né drenaggio addominale. L’accesso mini-invasivo permette al paziente di alzarsi rapidamente. I dolori postoperatori sembrano minori che con la tecnica a cielo aperto. Miglioramenti simili sono già stati osservati per altri interventi [23-25]. Il trattamento del dolore postoperatorio, iniziato a fine intervento, viene eseguito per via endovenosa per 24 ore, associato ad antalgici e antinfiammatori più efficaci sui dolori dorso-scapolari postoperatori. Il miglior recupero permette un ricovero postoperatorio medio di 2-3 giorni [26, 27]. Presso alcuni gruppi questo intervento inizia a essere eseguito in regime ambulatoriale.

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Incidenti intraoperatori vengono riportati con una frequenza del 5% circa e comprendono lesioni del fegato all’introduzione dei trocar, emorragie dell’arteria epigastrica o della milza e lesioni viscerali. La perforazione esofagea ha una frequenza stimata di circa l’1%. Questa complicazione è pericolosa se la diagnosi non viene eseguita durante l’intervento. I meccanismi in causa sono la messa in opera di un dilatatore esofageo o del sondino nasogastrico, al momento della dissezione dell’esofago, che rendono l’esofago rigido e favoriscono in tal modo le sue lesioni. Il suo trattamento laparoscopico è la sutura della perforazione, controllata poi da una prova di tenuta stagna con aria o con blu di metilene e la sua copertura dalla fundoplicatura, sia con una valvola completa secondo Nissen sia con una valvola anteriore tipo Dor. Gli incidenti emorragici sono rari, di solito moderati, e non richiedono trasfusione. Queste emorragie provengono dalla parete addominale a livello dell’inserimento dei trocar, in regione cardiale a livello delle arterie o vene diaframmatiche, in particolare a livello del pilastro sinistro, dei vasi gastrosplenici o di una lesione della milza. L’emostasi può essere assicurata in laparoscopia da punti trafissi, dalla coagulazione bipolare o dall’impiego di compresse emostatiche applicate con l’impiego di un divaricatore smusso. L’emostasi deve essere scrupolosa, perché il pneumoperitoneo ha tendenza a ridurre il sanguinamento, in particolare quello venoso. Le emorragie incontrollabili sono causa importante di conversione, soprattutto all’inizio dell’esperienza. Il pneumotorace da CO2 è una complicazione specifica e benigna della laparoscopia. La sua incidenza è di circa il 3%, verosimilmente sottostimata e provocata dalla infrazione della pleura, più spesso a sinistra che a destra, nel corso di una dissezione mediastinica troppo spinta. Il suo trattamento richiede una modifica dei parametri di ventilazione e la messa in atto di una pressione espiratoria positiva (PEEP), associata da una riduzione della pressione di insufflazione. Il drenaggio toracico prolungato non è necessario, ma una puntura toracica può risultare utile per assicurare una riespansione polmonare soddisfacente. La radiografia del torace postoperatoria è di solito normale, perché il pneumotorace viene assorbito rapidamente sin dall’arresto dell’insufflazione. La comparsa di enfisema sottocutaneo è eccezionale e non richiede nessun trattamento specifico. La lesione del nervo vago viene descritta raramente perché spesso misconosciuta. Il meccanismo causale è di solito una ustione per diffusione di corrente al momento dell’impiego del bisturi elettrico durante la dissezione posteriore dell’esofago e la sezione della membrana frenoesofagea. La sua prevenzione richiede una dissezione minuziosa, l’impiego della coagulazione bipolare e l’individuazione precisa dei due nervi, facilitata dalla visione laparoscopica.

Conversione [26-28] La realizzazione di questo intervento in laparoscopia comporta una curva di apprendimento che vede ridurre il tasso di conversione per 3 a partire dal 30° intervento. Questo tasso è stato stimato in letteratura e per i gruppi sperimentati oscilla tra lo 0 e il 14,3% con una media del 3,7% [29-32]. Le principali cause di conversione sono le difficoltà di esposizione della regione operatoria in pazienti obesi o che presentino epatomegalia con un grosso lobo sinistro steatosico, le difficoltà di dissezione della regione iatale in caso di intensa periesofagite e gli incidenti emorragici incontrollabili in laparoscopia (lesioni della milza). Questa eventualità richiede la presenza in sala operatoria dell’armamentario necessario alla laparotomia (valve di Toupet) previsto già al momento dell’istallazione del malato. Tecniche Chirurgiche - Addominale

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■ Conclusioni

Laparotomia vs laparoscopia La laparoscopia è una via d’accesso meno aggressiva e che permette una recupero postoperatorio più rapido che dopo la laparotomia. La fattibilità della cura del reflusso con questa via d’accesso è stata ampiamente dimostrata da numerosi lavori che dimostrano un’efficacia comparabile sul controllo del reflusso gastroesofageo [29-32]. Un certo numero di studi randomizzati e una meta-analisi [19] hanno permesso di comparare i risultati ottenuti in laparoscopia vs laparoscopia. L’accesso laparoscopico riduce l’assunzione di analgesici, la durata del ricovero, la durata dell’interruzione dal lavoro e non lede la funzione respiratoria. La mortalità è molto bassa a prescindere dalla via d’accesso, ma la morbilità globale è ridotta dall’accesso laparoscopico dopo una fase iniziale di apprendimento della tecnica laparoscopica (learning curve). In termini di risultati funzionali postoperatori, la disfagia, la gas bloat syndrome, la sensazione di ripienezza gastrica e gli indici di qualità della vita sono equivalenti dopo laparotomia o laparoscopia. Del pari, i tassi di reintervento per recidiva del reflusso o disfagia sono comparabili [33-41].

Il trattamento chirurgico del reflusso gastroesofageo ha visto le sue indicazioni evolvere grazie all’efficacia crescente dei trattamenti medici, conservando alla chirurgia solo le forme resistenti al trattamento medico stesso. Quello chirurgico però è il solo trattamento che incide sulla storia naturale del reflusso e sembra superiore al trattamento medico. Una miglior conoscenza dell’anatomia funzionale del reflusso e delle diverse condizioni cliniche ha permesso di adattare il gesto chirurgico a ogni condizione. La laparoscopia costituisce la via d’accesso di riferimento per la chirurgia del reflusso gastroesofageo, perché riduce i dolori postoperatori, la durata del ricovero, la durata dell’assenza dal lavoro. La sua fattibilità è stata dimostrata in numerosi studi che hanno permesso di valutare i suoi risultati e di mostrare che erano equivalenti a quelli osservati in corso di chirurgia laparotomica. I principali interventi realizzati sono le fundoplicatio parziali o totali. Questi interventi, efficaci sotto il controllo dei sintomi, si accompagnano a complicazioni funzionali postoperatorie come la disfagia, osservati più spesso dopo fundoplicatio totali. A lungo termine, mancano i risultati che possono permettere di scegliere il miglior intervento che controlli in modo durevole il reflusso gastroesofageo e assicuri la miglior qualità di vita.

Comparazione delle tecniche Le diverse tecniche descritte qui sopra sono state comparate in numerosi studi randomizzati e hanno dato luogo a una metaanalisi [19] , permettendo di scegliere al meglio l’intervento chirurgico. La tecnica di riferimento però resta legata alla scelta dei gruppi chirurgici.

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Nissen vs Dor Due studi randomizzati [42, 43] hanno comparato l’intervento di Nissen e la fundoplicatio anteriore secondo Dor. Questi studi hanno concluso per un miglior controllo del reflusso clinico, endoscopico e pHmetrico, ma con una maggior incidenza di effetti secondari (disfagia, gas bloat syndrome, flatulenza) dopo intervento secondo Nissen.

La comparazione a lungo termine dei risultati dei trattamenti medici e chirurgici per il reflusso gastroesofageo sono a favore della chirurgia, soprattutto se essa viene realizzata in laparoscopia. L’ordine del posizionamento dei trocar può variare: negli obesi sembra utile introdurre inizialmente un trocar da 10 mm in ipocondrio sinistro per evitare il rischio di lesione del lobo sinistro del fegato e inserire l’ottica in questo trocar per poi disporre gli altri trocar sotto controllo ottico. A prescindere dal procedimento scelto, la tecnica chirurgica deve sempre ricostruire un esofago addominale e riavvicinare i pilastri del diaframma. La sezione dei vasi brevi non è indispensabile alla realizzazione di una fundoplicatio parziale o totale. La via d’accesso laparoscopica è superiore alla laparotomica, riducendo l’assunzione di analgesici, la durata dell’interruzione del lavoro e la morbilità postoperatoria. Le diverse fundoplicatio sono equivalenti nel controllo dei sintomi, ma la disfagia è più frequente dopo fundoplicatio totale.

Nissen vs Toupet Diversi studi randomizzati [44-55], di cui tre laparoscopici [46e una meta-analisi [19] hanno comparato la fundoplicatio completa secondo Nissen e la fundoplicatio parziale posteriore secondo Toupet. La meta-analisi [19] e altri studi [51-55] hanno confermato l’equivalenza dei risultati in termini di durata operatoria o di morbilità postoperatoria. Se le due procedure sono efficaci sul controllo dei sintomi del reflusso, la Nissen si accompagna a un tasso maggiore di complicanze funzionali precoci. Mancano studi con lungo follow-up per permettere di scegliere tra questi due interventi; ciò lascia oggi libera scelta tra le due fundoplicatio a seconda delle abitudini delle scuole. 48],

Toupet vs Dor Uno studio [55] ha comparato i risultati clinici e pHmetrici con follow-up di 1 anno dopo valvola secondo Toupet o valvola anteriore secondo Dor. Le complicanze postoperatorie precoci erano comparabili tra i due gruppi. In termini di risultati sul reflusso i sintomi clinici risultavano significativamente meglio controllati nel gruppo della Toupet e la pHmetria mostrava un miglioramento significativo nei due gruppi con percentuale di tempo passato al di sotto di pH 4 significativamente minore nel gruppo della Toupet. Rispetto perciò alla scelta del tipo di intervento, l’analisi della letteratura permette di dimostrare che: • i risultati della chirurgia del reflusso per via laparoscopica sono equivalenti a quelli ottenuti in laparotomia nel controllo del reflusso gastroesofageo; • la fundoplicatio anteriore secondo Dor è superiore alla Nissen in termini di reinterventi precoci per insuccesso; • l’intervento di Toupet è superiore alla fundoplicatio anteriore sul controllo del reflusso; • le complicazioni funzionali sono più frequenti dopo intervento secondo Nissen; • mancano i risultati a lungo termine ancora per poter affermare la superiorità di una tecnica in termini di disfagia, di recidiva del reflusso e di qualità della vita. Tecniche Chirurgiche - Addominale

Punti importanti

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M. Scotté, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). J. Lubrano, Interne des Hôpitaux. E. Huet, Interne des Hôpitaux. Service de chirurgie générale et digestive, Centre hospitalier universitaire de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France. Ogni riferimento a questo articolo deve portare la menzione: Scotté M., Lubrano J., Huet E. Trattamento chirurgico laparoscopico del reflusso gastroesofageo non complicato. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Tecniche Chirurgiche - Addominale, 40-188, 2008.

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