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Tumor de Brenner benigno bilateral asociado a cistadenoma mucinoso. Una aproximación a los tumores de células transicionales del ovario
Rev Esp Patol. 2011;44(2):83—87
Patología R E V I S TA
E S PA Ñ O L A
D E
www.elsevier.es/patologia
ORIGINAL
Tumor de Brenner benigno bilateral asociado a cistadenoma mucinoso. Una aproximación a los tumores de células transicionales del ovario Julieta Landeyro ∗ , Analía Elguezabal, Miriam Gené Hijós, Loubna Boutayeb, Joan Francesc Garcia-Fontgivell y Antoni Raventós Estelle Servei d’Anatomia Patològica, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, Espa˜ na Recibido el 30 de noviembre de 2010; aceptado el 1 de febrero de 2011 Disponible en Internet el 15 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE Tumor de Brenner; Tumor mucinoso; Tumores de células transicionales; Ovario
KEYWORDS Brenner tumor; Mucinous tumour; Transitional cell carcinoma; Ovary
∗
Resumen Los tumores de células transicionales del ovario constituyen un raro grupo de tumores epiteliales ováricos que, desde su primera descripción en 1932, han sido sujeto de numerosos trabajos para establecer su histogénesis y comprender su actividad endocrina. Comprenden dos categorías clínico-patológicas: los tumores de Brenner (benigno, borderline o proliferante y maligno) y el carcinoma de células transicionales. Presentamos un caso de tumor de Brenner benigno bilateral y de grandes dimensiones asociado a cistadenoma mucinoso en una mujer de 54 a˜ nos con antecedentes de carcinoma de mama. Discutimos las principales características clínico-patológicas de este grupo de tumores epiteliales ováricos y su asociación con los tumores mucinosos. © 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Bilateral benign Brenner tumour associated with a mucinous cystadenoma. A case report and a reflection on transitional cell tumours of the ovary Abstract Transitional cell tumours constitute a rare group of ovarian epithelial neoplasms, first described in 1932 and still the subject of many studies to determine their histogenesis and endocrine activity. They are classified into two distinct clinicopathological categories: Brenner tumours (benign, borderline or proliferative and malignant) and transitional cell carcinoma. We report a case of a large, bilateral benign Brenner tumour associated with mucinous cystadenoma in a 54 year old woman with a history of breast carcinoma. The main clinical and pathological features of transitional cell ovarian tumours are described and their association with mucinous tumours is discussed. © 2010 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Landeyro).
1699-8855/$ – see front matter © 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.patol.2011.02.001
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J. Landeyro et al
Figura 1 a-b) Anexectomia derecha. a) Tumor de Brenner y cistadenoma mucinoso (flechas). b) Al corte, el tumor de Brenner presenta un tejido de aspecto fibromatoso. c-d) Anexectomia izquierda. Tumor de Brenner. Se observan extensas áreas calcificadas.
Introducción El tumor de Brenner (TB) fue descrito por primera vez como tumor adenofibroma-like del ovario por Macnaughton-Jones en 18981 . En 1907 Fritz Brenner, de quien lleva su nombre, creyó que era una variante del tumor de la granulosa y lo llamó ooforoma folliculare, y finalmente Meyer introdujo el nombre de tumor de Brenner en 19321,2 . Los tumores de células transicionales representan aproximadamente el 1-2% de todos los tumores ováricos, se presentan entre la cuarta y octava década de la vida sin predominio racial y comprenden el TB benigno, el TB borderline (proliferante), el TB maligno y el carcinoma de células transicionales (CCT)2—5 . Presentamos el caso de un tumor de Brenner bilateral, de grandes dimensiones, asociado a cistadenoma mucinoso, y discutimos los principales aspectos de este raro grupo de tumores ováricos.
Caso clínico Mujer de 54 a˜ nos, con antecedentes patológicos de carcinoma ductal de mama, en la que durante uno de los controles en consultas externas se detectó por ecografía una lesión sólido-quística de 18 cm de diámetro mayor en el ovario derecho. En la analítica los marcadores tumorales eran negativos. Posteriormente se realizó histerectomía con doble anexectomía, sin complicaciones. La pieza de
anexectomía derecha se encontraba constituida por una tumoración ovárica sólido-quística de 21 cm de diámetro mayor cuya parte sólida medía 14 × 10 × 9 cm, presentaba consistencia firme y un tejido de aspecto fasciculado de coloración blanco-amarillenta con extensas áreas calcificadas. La parte quística de la tumoración medía 7 × 6 × 5 cm y presentaba una cavidad internamente tabicada con una pared de 0,2 cm de espesor con abundante contenido mucinoso en su interior (fig. 1 a-b). La pieza de anexectomía izquierda mostraba un parénquima ovárico sustituido por una tumoración sólida de 4,3 × 3,5 × 1,7 cm, constituida por un tejido fasciculado de características similares a la porción sólida de la tumoración ovárica derecha (fig. 1 c-d). Al examen microscópico, ambas tumoraciones ováricas estaban constituidas por nidos epiteliales, alguno de ellos quistificados, de células monoformas de apariencia urotelial, con núcleos ovales y frecuentes hendiduras nucleares confiriéndoles una morfología en grano de café y citoplasma eosinófilo discretamente vacuolado. Los nidos microquistificados presentaban un material eosinófilo PAS positivo intraluminal. La proliferación epitelial se acompa˜ naba de un estroma fibroblástico colagenizado con múltiples focos de calcificaciones distróficas, que predominaba sobre el componente epitelial en la tumoración ovárica izquierda (fig. 2). El estudio inmunohistoquímico mostró positividad de los nidos epiteliales para CK7 y EMA y negatividad para CK20 y CEA (fig. 3). El quiste adyacente descrito macroscópicamente en el ovario derecho se encontraba tapizado por un
Tumor de Brenner benigno bilateral asociado a cistadenoma mucinoso
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Figura 2 Sección histológica de tumor de Brenner. a-b) Nidos epiteliales sobre un estroma fibroblástico con calcificaciones distróficas (H&E, ×40). c-d) Nidos epiteliales algunos microquistificados, de células transicionales con hendiduras intranucleares (flechas) (H&E, ×100, ×250).
epitelio en monocapa mucinoso sin atipia citológica (fig. 4). En el resto de las piezas quirúrgicas se observaron nidos de Walthard de localización paratubárica derecha y cavidad uterina tapizada por un endometrio atrófico sin otras alteraciones histológicas relevantes. El diagnóstico histológico fue de tumor epitelial mixto constituido por tumor de Brenner
Figura 3 Tumor de Brenner. Positividad de las células transicionales para CK7. Inmunohistoquímica, ×100.
benigno y cistadenoma mucinoso de ovario derecho y tumor de Brenner benigno de ovario izquierdo.
Discusión EL TB corresponde entre el 4 y el 5% de todos los tumores ováricos epiteliales. El origen histogenético es poco claro, e históricamente se propusieron orígenes tales como el epitelio de superficie ovárico, remanentes mesonéfricos, rete ovárica, tumores mucinosos, teratomas y nidos de Walthard. Actualmente la teoría más aceptada es que podrían originarse a partir de una metaplasia urotelial del epitelio celómico de la superficie del ovario2,6—8 . El TB benigno clínicamente suele ser asintomático, aunque si alcanza gran tama˜ no puede presentarse con malestar o dolor abdominal y/o como masa pélvica palpable1,2 . Habitualmente tiene un tama˜ no inferior a 2 cm y frecuentemente constituye un hallazgo microscópico incidental. El 10% de los casos superan los 10 cm de diámetro y raramente los 20 cm, y entre el 6 y el 8% de los casos son bilaterales9 . En cuanto a los hallazgos radiológicos, en una reciente publicación se estudiaron las características ecográficas y por tomografía computarizada de los TB, destacando una predominio de presentación como tumores sólidos sobre los quísticos10 . En nuestro caso sólo se realizó estudio
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J. Landeyro et al
Figura 4 Sección histológica de cistadenoma mucinoso y tumor de Brenner. a-b) Cavidad quística tapizada por epitelio mucinoso en monocapa sin atipia citológica junto a los nidos epiteliales de células transcionales (H&E, ×40).
ecográfico, en el que se identificó como un tumor sólidoquístico. Histológicamente, el TB presenta nidos epiteliales de apariencia transicional con células de núcleos ovales con hendiduras intranucleares y citoplasma eosinófilo. El componente epitelial se dispone sobre un estroma fibromatoso con frecuentes calcificaciones, como se observaron en nuestro caso. Algunos de los nidos pueden encontrarse quistificados con revestimiento parcial de epitelio mucinoso. Existe un caso de reciente publicación con cambios microquísticos extensos11 . La luteinización estromal del TB ha sido previamente documentada en mujeres gestantes, probablemente secundario a efectos de la HCG, pero también en mujeres no gestantes, en las que frecuentemente se asocia a actividad estrogénica, aunque no existe evidencia consistente de una posible producción de estrógenos por parte de los TB, y por ende ser causa de patología endometrial12 . Es importante destacar que la presencia de un estroma luteinizado no siempre conlleva manifestaciones endocrinas, existiendo casos en los que se manifiesta clínica de actividad hormonal en ausencia de un estroma luteinizado, y viceversa1,2,6,13,14 . El TB proliferante o borderline es una neoplasia de células transicionales de bajo potencial de malignidad, con mayor atipia citológica epitelial pero sin infiltración estromal. Constituye entre el 3 y el 5% de todos los tumores de Brenner y se presenta en mujeres mayores de 50 a˜ nos que consultan por masa o dolor abdominal. Casi siempre son tumores unilaterales que macroscópicamente presentan un componente sólido similar al tumor de Brenner benigno y un componente quístico con masas polipoides o papilares. Microscópicamente muestran mayor complejidad arquitectural, con papilas de cores fibrovasculares cubiertos por epitelio transicional similares a las neoplasias uroteliales papilares del tracto urinario. El TB maligno se define como un tumor de células transicionales que infiltra el estroma adyacente. Se presenta en mujeres de entre 50-70 a˜ nos, y hasta en el 12% de los casos es bilateral. Macroscópicamente se encuentran típicamente constituidos por un componente sólido y quístico, con masas polipoides, papilares o nódulos sólidos en la pared. Más de la mitad de los casos presentan extensas áreas calcificadas.
Histológicamente corresponde a un carcinoma de células transicionales de alto grado aislado o asociado a un carcinoma epidermoide. En la periferia se reconoce componente de TB benigno o borderline5,9 . El carcinoma de células transicionales (CCT) clínicamente y macroscópicamente se parece a otros carcinomas tipo epitelial-estromal ovárico. En el 15% de los casos es bilateral. Microscópicamente corresponde a un carcinoma de células transicionales en ausencia de componente de TB benigno o borderline. Muy frecuentemente se asocia a otros carcinomas, habitualmente carcinomas serosos pobremente diferenciados5,9 . Inmunohistoquímicamente, los tumores de células transicionales del ovario muestran una diferenciación urotelial con una variable expresión de CK7, CA125, CA19.9 y CEA, pero no expresan CK203,4,15—17 . En cambio, los tumores uroteliales del tracto urinario expresan CK7, CK20 y uroplaquina III (Uro-III). La similitud morfológica entre el CCT del ovario y su contrapartida urinaria no indica una similitud citogenética. Los CCT tienen un perfil inmunohistoquímico como los tumores estromales-epiteliales del ovario, siendo negativos para CK20 y Uro-III, aunque pueden expresar trombomodulina (30% de los casos), además de también ser positivos para vimentina y CA12517 . En una muy reciente publicación encabezada por Cuatrecasas et al se investigaron las alteraciones moleculares de una serie de 19 tumores de células transicionales del ovario. Los resultados demostraron que los TB borderline y malignos pertenecen a la categoría de tumores ováricos de bajo grado con mayor expresión inmunohistoquímica para EGFR, ciclina-D1 y proteínas Ras en contraste con los CCT, que expresan p16, p53 y presentan mutaciones en p53, lo que les confiere una inestabilidad cromosómica, una típica característica de carcinomas de alto grado18 . La frecuente asociación entre epitelio mucinoso y TB es conocida desde el a˜ no 1920. El término tumor de Brenner metaplásico fue introducido en 1985 por Roth et al, y fue definido como TB con inusual grado de formación quística y prominente metaplasia mucinosa19,20 . Al mismo tiempo, los autores supieron diferenciarlo como una entidad diferente del TB asociado a cistadenoma mucinoso, reconociendo en
Tumor de Brenner benigno bilateral asociado a cistadenoma mucinoso este último una distintiva neoplasia mucinosa16 . La asociación entre TB y tumores mucinosos es la más común entre los tumores epiteliales ováricos, y se presenta en aproximadamente el 16% de todos los TB7,9 . La histogénesis y patogénesis es desconocida, pero existe la hipótesis de que comparten un origen en común, a partir de una metaplasia mucinosa y transicional respectivamente del epitelio celómico de la superficie del ovario1,6,7 . Recientemente se ha publicado la presencia de amplificación de 12q4-21 (oncogenes CHOP, GLI, CDK4 HMGIC y MDM2) en un adenocarcinoma mucinoso asociado a TB, sugiriendo una probable relación clonal entre estos dos tipos de tumores21 . Seidman et al, en un estudio de 120 casos investigaron la histogénesis de dicha asociación y su relación con los nidos de Walthard (NW), encontrando una mayor relación entre la coexistencia de tumores mucinosos con NW que estos últimos con TB7,21 . El tratamiento del TB es la escisión local o salpingooforectomia. En mujeres que desean conservar la capacidad reproductiva el procedimiento de elección es la ooforectomía unilateral, con seguimiento ginecológico de rutina posterior. Los TB malignos se manejan como otros cánceres ováricos epiteliales y presentan un excelente pronóstico si se hallan confinados al ovario. El CCT posee peor pronóstico que el TB maligno, con una tasa de supervivencia a los 5 a˜ nos del 35%9 . En conclusión, existe suficiente evidencia de que los tumores de células transicionales constituyen un grupo de neoplasias con diferencias morfológicas, inmunohistoquímicas y genéticas, por lo que es imperativo distinguirlos entre sí, ya que también difieren en el comportamiento clínico y el pronóstico. La bilateralidad y el gran tama˜ no, características ilustradas en el caso presentado, si bien ya han sido previamente documentadas, son inusuales en el TB. La asociación de TB con tumores mucinosos constituye la combinación de tumores epiteliales más frecuente del ovario, en el que parecen compartir un mismo origen histogenético y alteraciones genéticas moleculares, aunque se requieren más estudios que permitan dilucidar esta frecuente asociación.
Agradecimientos Este trabajo cuenta con el apoyo de la Xarxa de Bancs de Tumors, patrocinado por el Pla Director d’Oncologia de Catalunya (XBTC).
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Tumor de Brenner benigno bilateral asociado a cistadenoma mucinoso. Una aproximación a los tumores de células transicionales del ovario Julieta Landeyro ∗ , Analía Elguezabal, Miriam Gené Hijós, Loubna Boutayeb, Joan Francesc Garcia-Fontgivell y Antoni Raventós Estelle Servei d’Anatomia Patològica, Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona, Espa˜ na Recibido el 30 de noviembre de 2010; aceptado el 1 de febrero de 2011 Disponible en Internet el 15 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE Tumor de Brenner; Tumor mucinoso; Tumores de células transicionales; Ovario
KEYWORDS Brenner tumor; Mucinous tumour; Transitional cell carcinoma; Ovary
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Resumen Los tumores de células transicionales del ovario constituyen un raro grupo de tumores epiteliales ováricos que, desde su primera descripción en 1932, han sido sujeto de numerosos trabajos para establecer su histogénesis y comprender su actividad endocrina. Comprenden dos categorías clínico-patológicas: los tumores de Brenner (benigno, borderline o proliferante y maligno) y el carcinoma de células transicionales. Presentamos un caso de tumor de Brenner benigno bilateral y de grandes dimensiones asociado a cistadenoma mucinoso en una mujer de 54 a˜ nos con antecedentes de carcinoma de mama. Discutimos las principales características clínico-patológicas de este grupo de tumores epiteliales ováricos y su asociación con los tumores mucinosos. © 2010 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Bilateral benign Brenner tumour associated with a mucinous cystadenoma. A case report and a reflection on transitional cell tumours of the ovary Abstract Transitional cell tumours constitute a rare group of ovarian epithelial neoplasms, first described in 1932 and still the subject of many studies to determine their histogenesis and endocrine activity. They are classified into two distinct clinicopathological categories: Brenner tumours (benign, borderline or proliferative and malignant) and transitional cell carcinoma. We report a case of a large, bilateral benign Brenner tumour associated with mucinous cystadenoma in a 54 year old woman with a history of breast carcinoma. The main clinical and pathological features of transitional cell ovarian tumours are described and their association with mucinous tumours is discussed. © 2010 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J. Landeyro).
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Figura 1 a-b) Anexectomia derecha. a) Tumor de Brenner y cistadenoma mucinoso (flechas). b) Al corte, el tumor de Brenner presenta un tejido de aspecto fibromatoso. c-d) Anexectomia izquierda. Tumor de Brenner. Se observan extensas áreas calcificadas.
Introducción El tumor de Brenner (TB) fue descrito por primera vez como tumor adenofibroma-like del ovario por Macnaughton-Jones en 18981 . En 1907 Fritz Brenner, de quien lleva su nombre, creyó que era una variante del tumor de la granulosa y lo llamó ooforoma folliculare, y finalmente Meyer introdujo el nombre de tumor de Brenner en 19321,2 . Los tumores de células transicionales representan aproximadamente el 1-2% de todos los tumores ováricos, se presentan entre la cuarta y octava década de la vida sin predominio racial y comprenden el TB benigno, el TB borderline (proliferante), el TB maligno y el carcinoma de células transicionales (CCT)2—5 . Presentamos el caso de un tumor de Brenner bilateral, de grandes dimensiones, asociado a cistadenoma mucinoso, y discutimos los principales aspectos de este raro grupo de tumores ováricos.
Caso clínico Mujer de 54 a˜ nos, con antecedentes patológicos de carcinoma ductal de mama, en la que durante uno de los controles en consultas externas se detectó por ecografía una lesión sólido-quística de 18 cm de diámetro mayor en el ovario derecho. En la analítica los marcadores tumorales eran negativos. Posteriormente se realizó histerectomía con doble anexectomía, sin complicaciones. La pieza de
anexectomía derecha se encontraba constituida por una tumoración ovárica sólido-quística de 21 cm de diámetro mayor cuya parte sólida medía 14 × 10 × 9 cm, presentaba consistencia firme y un tejido de aspecto fasciculado de coloración blanco-amarillenta con extensas áreas calcificadas. La parte quística de la tumoración medía 7 × 6 × 5 cm y presentaba una cavidad internamente tabicada con una pared de 0,2 cm de espesor con abundante contenido mucinoso en su interior (fig. 1 a-b). La pieza de anexectomía izquierda mostraba un parénquima ovárico sustituido por una tumoración sólida de 4,3 × 3,5 × 1,7 cm, constituida por un tejido fasciculado de características similares a la porción sólida de la tumoración ovárica derecha (fig. 1 c-d). Al examen microscópico, ambas tumoraciones ováricas estaban constituidas por nidos epiteliales, alguno de ellos quistificados, de células monoformas de apariencia urotelial, con núcleos ovales y frecuentes hendiduras nucleares confiriéndoles una morfología en grano de café y citoplasma eosinófilo discretamente vacuolado. Los nidos microquistificados presentaban un material eosinófilo PAS positivo intraluminal. La proliferación epitelial se acompa˜ naba de un estroma fibroblástico colagenizado con múltiples focos de calcificaciones distróficas, que predominaba sobre el componente epitelial en la tumoración ovárica izquierda (fig. 2). El estudio inmunohistoquímico mostró positividad de los nidos epiteliales para CK7 y EMA y negatividad para CK20 y CEA (fig. 3). El quiste adyacente descrito macroscópicamente en el ovario derecho se encontraba tapizado por un
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Figura 2 Sección histológica de tumor de Brenner. a-b) Nidos epiteliales sobre un estroma fibroblástico con calcificaciones distróficas (H&E, ×40). c-d) Nidos epiteliales algunos microquistificados, de células transicionales con hendiduras intranucleares (flechas) (H&E, ×100, ×250).
epitelio en monocapa mucinoso sin atipia citológica (fig. 4). En el resto de las piezas quirúrgicas se observaron nidos de Walthard de localización paratubárica derecha y cavidad uterina tapizada por un endometrio atrófico sin otras alteraciones histológicas relevantes. El diagnóstico histológico fue de tumor epitelial mixto constituido por tumor de Brenner
Figura 3 Tumor de Brenner. Positividad de las células transicionales para CK7. Inmunohistoquímica, ×100.
benigno y cistadenoma mucinoso de ovario derecho y tumor de Brenner benigno de ovario izquierdo.
Discusión EL TB corresponde entre el 4 y el 5% de todos los tumores ováricos epiteliales. El origen histogenético es poco claro, e históricamente se propusieron orígenes tales como el epitelio de superficie ovárico, remanentes mesonéfricos, rete ovárica, tumores mucinosos, teratomas y nidos de Walthard. Actualmente la teoría más aceptada es que podrían originarse a partir de una metaplasia urotelial del epitelio celómico de la superficie del ovario2,6—8 . El TB benigno clínicamente suele ser asintomático, aunque si alcanza gran tama˜ no puede presentarse con malestar o dolor abdominal y/o como masa pélvica palpable1,2 . Habitualmente tiene un tama˜ no inferior a 2 cm y frecuentemente constituye un hallazgo microscópico incidental. El 10% de los casos superan los 10 cm de diámetro y raramente los 20 cm, y entre el 6 y el 8% de los casos son bilaterales9 . En cuanto a los hallazgos radiológicos, en una reciente publicación se estudiaron las características ecográficas y por tomografía computarizada de los TB, destacando una predominio de presentación como tumores sólidos sobre los quísticos10 . En nuestro caso sólo se realizó estudio
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Figura 4 Sección histológica de cistadenoma mucinoso y tumor de Brenner. a-b) Cavidad quística tapizada por epitelio mucinoso en monocapa sin atipia citológica junto a los nidos epiteliales de células transcionales (H&E, ×40).
ecográfico, en el que se identificó como un tumor sólidoquístico. Histológicamente, el TB presenta nidos epiteliales de apariencia transicional con células de núcleos ovales con hendiduras intranucleares y citoplasma eosinófilo. El componente epitelial se dispone sobre un estroma fibromatoso con frecuentes calcificaciones, como se observaron en nuestro caso. Algunos de los nidos pueden encontrarse quistificados con revestimiento parcial de epitelio mucinoso. Existe un caso de reciente publicación con cambios microquísticos extensos11 . La luteinización estromal del TB ha sido previamente documentada en mujeres gestantes, probablemente secundario a efectos de la HCG, pero también en mujeres no gestantes, en las que frecuentemente se asocia a actividad estrogénica, aunque no existe evidencia consistente de una posible producción de estrógenos por parte de los TB, y por ende ser causa de patología endometrial12 . Es importante destacar que la presencia de un estroma luteinizado no siempre conlleva manifestaciones endocrinas, existiendo casos en los que se manifiesta clínica de actividad hormonal en ausencia de un estroma luteinizado, y viceversa1,2,6,13,14 . El TB proliferante o borderline es una neoplasia de células transicionales de bajo potencial de malignidad, con mayor atipia citológica epitelial pero sin infiltración estromal. Constituye entre el 3 y el 5% de todos los tumores de Brenner y se presenta en mujeres mayores de 50 a˜ nos que consultan por masa o dolor abdominal. Casi siempre son tumores unilaterales que macroscópicamente presentan un componente sólido similar al tumor de Brenner benigno y un componente quístico con masas polipoides o papilares. Microscópicamente muestran mayor complejidad arquitectural, con papilas de cores fibrovasculares cubiertos por epitelio transicional similares a las neoplasias uroteliales papilares del tracto urinario. El TB maligno se define como un tumor de células transicionales que infiltra el estroma adyacente. Se presenta en mujeres de entre 50-70 a˜ nos, y hasta en el 12% de los casos es bilateral. Macroscópicamente se encuentran típicamente constituidos por un componente sólido y quístico, con masas polipoides, papilares o nódulos sólidos en la pared. Más de la mitad de los casos presentan extensas áreas calcificadas.
Histológicamente corresponde a un carcinoma de células transicionales de alto grado aislado o asociado a un carcinoma epidermoide. En la periferia se reconoce componente de TB benigno o borderline5,9 . El carcinoma de células transicionales (CCT) clínicamente y macroscópicamente se parece a otros carcinomas tipo epitelial-estromal ovárico. En el 15% de los casos es bilateral. Microscópicamente corresponde a un carcinoma de células transicionales en ausencia de componente de TB benigno o borderline. Muy frecuentemente se asocia a otros carcinomas, habitualmente carcinomas serosos pobremente diferenciados5,9 . Inmunohistoquímicamente, los tumores de células transicionales del ovario muestran una diferenciación urotelial con una variable expresión de CK7, CA125, CA19.9 y CEA, pero no expresan CK203,4,15—17 . En cambio, los tumores uroteliales del tracto urinario expresan CK7, CK20 y uroplaquina III (Uro-III). La similitud morfológica entre el CCT del ovario y su contrapartida urinaria no indica una similitud citogenética. Los CCT tienen un perfil inmunohistoquímico como los tumores estromales-epiteliales del ovario, siendo negativos para CK20 y Uro-III, aunque pueden expresar trombomodulina (30% de los casos), además de también ser positivos para vimentina y CA12517 . En una muy reciente publicación encabezada por Cuatrecasas et al se investigaron las alteraciones moleculares de una serie de 19 tumores de células transicionales del ovario. Los resultados demostraron que los TB borderline y malignos pertenecen a la categoría de tumores ováricos de bajo grado con mayor expresión inmunohistoquímica para EGFR, ciclina-D1 y proteínas Ras en contraste con los CCT, que expresan p16, p53 y presentan mutaciones en p53, lo que les confiere una inestabilidad cromosómica, una típica característica de carcinomas de alto grado18 . La frecuente asociación entre epitelio mucinoso y TB es conocida desde el a˜ no 1920. El término tumor de Brenner metaplásico fue introducido en 1985 por Roth et al, y fue definido como TB con inusual grado de formación quística y prominente metaplasia mucinosa19,20 . Al mismo tiempo, los autores supieron diferenciarlo como una entidad diferente del TB asociado a cistadenoma mucinoso, reconociendo en
Tumor de Brenner benigno bilateral asociado a cistadenoma mucinoso este último una distintiva neoplasia mucinosa16 . La asociación entre TB y tumores mucinosos es la más común entre los tumores epiteliales ováricos, y se presenta en aproximadamente el 16% de todos los TB7,9 . La histogénesis y patogénesis es desconocida, pero existe la hipótesis de que comparten un origen en común, a partir de una metaplasia mucinosa y transicional respectivamente del epitelio celómico de la superficie del ovario1,6,7 . Recientemente se ha publicado la presencia de amplificación de 12q4-21 (oncogenes CHOP, GLI, CDK4 HMGIC y MDM2) en un adenocarcinoma mucinoso asociado a TB, sugiriendo una probable relación clonal entre estos dos tipos de tumores21 . Seidman et al, en un estudio de 120 casos investigaron la histogénesis de dicha asociación y su relación con los nidos de Walthard (NW), encontrando una mayor relación entre la coexistencia de tumores mucinosos con NW que estos últimos con TB7,21 . El tratamiento del TB es la escisión local o salpingooforectomia. En mujeres que desean conservar la capacidad reproductiva el procedimiento de elección es la ooforectomía unilateral, con seguimiento ginecológico de rutina posterior. Los TB malignos se manejan como otros cánceres ováricos epiteliales y presentan un excelente pronóstico si se hallan confinados al ovario. El CCT posee peor pronóstico que el TB maligno, con una tasa de supervivencia a los 5 a˜ nos del 35%9 . En conclusión, existe suficiente evidencia de que los tumores de células transicionales constituyen un grupo de neoplasias con diferencias morfológicas, inmunohistoquímicas y genéticas, por lo que es imperativo distinguirlos entre sí, ya que también difieren en el comportamiento clínico y el pronóstico. La bilateralidad y el gran tama˜ no, características ilustradas en el caso presentado, si bien ya han sido previamente documentadas, son inusuales en el TB. La asociación de TB con tumores mucinosos constituye la combinación de tumores epiteliales más frecuente del ovario, en el que parecen compartir un mismo origen histogenético y alteraciones genéticas moleculares, aunque se requieren más estudios que permitan dilucidar esta frecuente asociación.
Agradecimientos Este trabajo cuenta con el apoyo de la Xarxa de Bancs de Tumors, patrocinado por el Pla Director d’Oncologia de Catalunya (XBTC).
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